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Informe de Caso Referido Por Terceros

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Este informe de caso referido por terceros proporciona datos de identificación de un estudiante de 6to grado y sus representantes legales. También incluye los datos de la persona que refiere el caso, un docente, y un breve reporte del hecho. El informe concluye con las firmas del profesional del Departamento de Consejería Estudiantil y la persona que reporta el caso.

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Descripción original:

IMFORME CASOS VARIOS

Título original

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Derechos de autor

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DIRECCIÓN DISTRITAL O5DO2

UNIDAD EDUCATIVA “LA MANA”


DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS


Institució n educativa:

Informe No.: Fecha:


Nombre del profesional DECE:
1.a. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓ N DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento: Día: mes: añ o:


Edad: # Cedula:

Grado o curso: _ 6to Nacionalidad: ecuatoriana


grado
1.b. DATOS REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA:
Apellidos y nombres:

Direcció n domiciliaria con referencia:

Teléfono de contacto:

2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:


Apellidos y nombres:
Cédula de identidad:
Cargo: Docente
Reporte del hecho:

 Con fecha …..

Firma del profesional del Firma de la/las personas que


Departamento de Consejería Estudiantil reportan el hecho
o
Docente Tutor

Presento evidencia de lo anteriormente expuesto.

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