LA DISFONÍA: CLASIFICACIÓN.

“HIATUS CORDAL”
Introducción:

Para comprender el concepto de disfonía será necesario reconocer previamente las

características de la voz eufónica o voz normal. Una voz eufónica es aquella que posee
equilibrio en sus componentes, es decir, una altura tonal (frecuencia) que se corresponda
a la edad y sexo de la persona, una intensidad apropiada que se escuche sin llamar la
atención y un timbre que sea agradable auditivamente.

Por el contrario, en una voz disfónica o anormal se observará un desequilibrio en sus

componentes, por ejemplo, una intensidad muy baja, una frecuencia inapropiada para la
edad del hablante, un timbre desagradable desde el punto de vista auditivo, etc. La
disfonía puede definirse como la manifestación subjetiva de un trastorno momentáneo o
duradero de la función vocal, constituida por un conjunto de signos y síntomas de
alteración en la voz que impiden su producción en forma natural.

La disfonía que siempre es un síntoma de alteración laríngea, en la mayoría de los

casos se adquiere con el tiempo y como consecuencia de un uso vocal inadecuado o
abusivo, situación que puede revertirse si el sujeto modifica sus hábitos fonatorios
mediante una oportuna intervención vocal (logopedia).

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS:

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz

comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez redundará en el beneficio de los
pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementarse1. Las
disfonías pueden ser clasificadas de acuerdo al factor etiológico en tres categorías:
disfonías funcionales, orgánicas y mixtas1 u organicofuncionales2.

Las disfonías funcionales:

Son las disfonías que no presentan alteración visible en cuerdas vocales durante el
examen laringoscópico. Las disfonías funcionales están generadas por el uso incorrecto
de la voz y/o el abuso de la misma. Los trastornos más asiduos en la clínica logopédica
son el hiatus, la fonastenia, la fonación de bandas (disfonía ventricular), ladisfonía
psicógena y los trastornos mutacionales.
De este grupo se abordará en el presente artículo el hiatus cordal por ser una de las
disfonías más frecuentes en la consulta de terapia de voz.

Las disfonías orgánicas:

Son las disfonías producidas por una lesión en cuerdas vocales (congénitas o

adquiridas) por lo tanto, no están relacionadas con el uso de la voz. Las disfonías
orgánicas más habituales en la consulta de logopedia son: el surco cordal (sulcus),
la parálisis recurrencial (uni o bilateral), la disfonía espasmódica (distonía laríngea) y
laslaringectomías parciales y totales.

Las disfonías mixtas:

Son aquellas disfonías que comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se
favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso de la voz.
Las causas más asiduas pueden ser un diagnóstico (ORL) tardío o desacertado y la
ausencia de un tratamiento rehabilitador. Entre las disfonías mixtas u orgánicofuncionales
más frecuentes en la clínica diaria se encuentran los edemas cordales, nódulos y
esbozos nodulares, pólipos,granulomas de contacto y los pseudoquistes (quistes
adquiridos de retención o inclusión).

“HIATUS CORDAL”

Dentro de las disfonías funcionales, el hiatus de cuerdas vocales es un diagnóstico

habitual en la consulta de voz. El concepto general de hiatus se refiere a una separación
entre las cuerdas vocales o cierre glótico insuficientedurante la fonación. Este déficit de
coaptación de las cuerdas vocales obedece a múltiples factores causales los que
determinarán diversos tipos de cierre glótico, como veremos más adelante.

El hiatus de origen funcional (sin lesión cordal) se produce por una incoordinación entre
el aire y la voz, situación que altera el normal mecanismo de cierre y apertura de las
cuerdas vocales en fonación “por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas
vocales que no se cierran”1. Estas modificaciones del patrón vibratorio cordal en el cual
las fases de cierre serían relativamente más cortas, incidirán directamente en el sonido
alterándose en consecuencia la emisión de la voz.

Coincido con Farías (2007, 2011) que es muy importante que el paciente no crea que hay
algo que cerrar ya que en muchos casos esta falsa creencia se trasforma en una obsesión
que puede inducir a emisiones forzadas. Por este motivo será esencial que todo
consultante con diagnóstico de disfonía funcional por hiatus, reciba una explicación
sobre el funcionamiento de la laringe y la Ley de Talbot, para así entender y comparar
las 5 imágenes por segundo que puede percibir el ojo humano versus el número de
vibraciones por segundo de las cuerdas vocales: “alrededor de 100-1000
vibraciones/seg.”3, o unas 200 veces por segundo (aproximadamente) en una mujer
adulta.“Por consiguiente el examinador no puede distinguir los detalles de los patrones de
movimiento de cada ciclo vibratorio”3.

Esta es la razón por la cual no se utiliza para el diagnóstico de hiatus (funcional) el espejo
de García o lanasofibroscopia (sin luz estroboscópica), porque ambos estudios no
llegarían a captar utilizando el ojo humano el número de vibraciones por segundo de las
cuerdas vocales, es decir, las fases de apertura y cierre de las mismas al fonar. “Esta
dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz
parpadeante en la exploración de los patrones de fonación”3. “Los abundantes
diagnósticos de “hiatus” en disfonías funcionales se deben al uso del espejo laríngeo y
nasofibroscopía”1.

El trabajo vocal estará encaminado a recuperar la competencia de la coordinación

entre la voz y el aire, equilibrándose de este modo las fases de cierre-apertura cordal,
vibración que solo es visible como hemos dicho anteriormente mediante
la videoestroboscopia laríngea, el método diagnóstico ideal en estos casos y que
garantizará un correcto abordaje vocal posterior.

Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una
imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es
evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción (Farías 2007, 2011 p. 52-53). Analizaremos
a través de la siguiente figura diferentes tipos de cierre cordal:
 - TIPOS DE CIERRE GLÓTICO -
En la imagen pueden observarse siete tipos de cierre glótico.  De arriba hacia abajo y
de izquierda a derecha, las imágenes laríngeas se corresponden con:
1. CIERRE GLÓTICO COMPLETO. 
2. HIATUS POSTERIOR. 
3. HIATUS ANTERIOR. 
4. HIATUS ANTEROPOSTERIOR. 
5. ABERTURA IRREGULAR. 
6. HIATUS LONGITUDINAL. 
7. HIATUS TRIANGULAR.
La figura expuesta corresponde a la “Figura 12. Patrón de cierre glótico”, perteneciente
a la REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y
CUELLO. 2002; 62: 183-1903.

Estas imágenes se relacionan condistintos diagnósticos (patologías) como veremos a

continuación:
Cierre glótico completo (normal): las cuerdas vocales contactan a lo largo de toda su
longitud, siendo un cierre glotal suficiente.
Hiatus posterior: cierre cordal incompleto de la parte posterior que se corresponde al uso
muscular inadecuado. “La falla de cierre glótico especialmente posterior ha sido por
mucho tiempo reconocida como una variante de normalidad” (Peppard & Bless, 1991
citado en Farías, 2007, 2011 p. 53). Uso muscular inadecuado (Disfonía
músculotensional.)3.
Hiatus anterior: obedece a un defecto estructural que genera la falta de cierre glotal
anterior, por ejemplo, cicatrices de cuerdas vocales, sulcus, etc.  “En general indica
defecto estructural”3.
Hiatus anteroposterior: el hiatus anterior y posterior o en reloj de arena, se debe a
lesiones de masa que ocupan espacio y dificultan el cierre cordal (ej: los nódulos
bilaterales, el pólipo…). Los nódulos también pueden generar un hiatus en los tercios
medio-posterior de la cuerda vocal o en “Y”.
Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas
vocales1. Lesiones de las CV, postquirúrgico3.
Hiatus longitudinal: este hiatus en forma de ojal se corresponde con alteración
estructural de la cuerda vocal como en los diagnósticos de sulcus bilateral, parálisis
cordal, envejecimiento (presbifonía), etc. “Lesión neurológica, uso muscular inadecuado o
presbilaringe”3.
Hiatus triangular o glotis en abducción: se puede ver en cuadros neurológicos (p. ej.:
miastenia gravis), psicógenos, etc. “En casos de afonías por conversión psicógena o
parálisis”3.

A través de la presente figura pueden observarse las diferencias que existen entre ciertos
hiatus reales o cierres glóticos insuficientes de causa orgánica y el “hiatus” funcional,
definido por su propio nombre y que responde favorablemente a la labor vocal efectuada
por el fonoaudiólogo o logopeda. Estas imágenes laríngeas con diferentes tipos de cierre
cordal están generadas por causas orgánicas (congénitas o adquiridas) y
funcionales (uso muscular inadecuado), las que van a producir una fonación
característica que dependerá de la etiología del hiatus, es decir, según haya o no lesión
cordal.

En estos casos al no realizarse adecuadamente el cierre glótico (es insuficiente) la

fonación resultante podrá ser soplada, aireada, con intensidad disminuida, sin proyección
y manifestarse alteraciones en la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). Estos síntomas
vocales se presentarán en el paciente de forma continua o intermitente, variaciones que
estarán condicionadas a cada tipo de lesión y que ameritarán tratamientos diferenciados.

Evidentemente considerar el hiatus longitudinal como un diagnóstico de disfonía funcional

sería incurrir en un error de concepto que llevaría a un posterior abordaje vocal
inapropiado.

Para terminar, considero oportuno analizar brevemente el patrón de cierre cordal al que
se ha hecho referencia, con el objetivo de comprender su normal producción:
Farías (2007, 2011 p. 8) describe el patrón de cierre de las cuerdas vocales (vibración de
mucosa y músculo) y dice: El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta
(acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se separa por la acción del aire, y una
fase cerrada de menor duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas vocales se
aproximan. También señala “[…] la duración de fase cerrada puede disminuir en casos
que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis; puede aumentar
en casos de hiperfunción valvular”1, es decir, en disfonías por tensión muscular, entre
otras causas.

Conclusiones:

En el presente artículo se ha realizado una clasificación de las disfonías considerando el

factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas, estas
últimas también llamadas orgánicofuncionales. También, se han citado y
descripto diferentes tipos de cierre glótico (con y sin lesión cordal), con el fin de
profundizar sobre el tema del hiatus en fonación ya que son diagnósticos habituales en la
práctica logopédica. Asimismo, se realizó un análisis del hiatus cordal de causa
funcional, por ser “el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales”1.

Las disfonías funcionales son el área de competencia del logopeda donde existen más
posibilidades de actuación a través de la terapia vocal sobre las causas de la disfonía,
intervención con alto índice de eficacia. Una disfonía funcional es la manifestación
individual de un uso muscular inapropiado de la función vocal, es decir, el paciente
presenta una disfunción en su voz por mal uso o abuso vocal.
El hiatus (disfonía funcional) está relacionado con una desviación de la conducta vocal
normal, alteración generada por un tono muscular aumentado o disminuido de la
laringe: una hipertonía o hipotonía de las estructuras laríngeas. “Comprender que las
disfonías funcionales dependen del comportamiento vocal del paciente nos remite al
concepto de que la voz es un comportamiento adquirido, como otro cualquiera, y por tanto
sujeto a nuevas reglas de aprendizaje”2.

Los trastornos de laringe producidos por un mecanismo inapropiado de la función vocal

pueden prevenirse y un gran número de casos revertirse con una adecuada técnica vocal
y respiratoria. La educación vocal realizada de formaprecoz o preventiva, evitará que se
desarrolle una lesión laríngea permanente que obligue a la persona a someterse a un
tratamiento médico, quirúrgico y/o de rehabilitación de la voz.

Glosario:
Estroboscopio: es un instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de
movimiento de las cuerdas vocales (C.V.), por medio de una luz, la cual es
periódicamente interrumpida o pulsada3.
Ley de Talbot: Establece que cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta
tarda 0,2 segundos en llegar a la retina. Este fenómeno se llama persistencia de la visión.
Debido a esto, el ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por segundo3.