Intervencionismo Cardiología

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REDAR-1278; No. of Pages 29 ARTICLE IN PRESS

Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar
ARTÍCULO ESPECIAL
Documento de consenso para la Sedación en

procedimientos de intervencionismo en Cardiología
Consensus document for anaesthesiologist-assisted sedation in
interventional cardiology procedures
L. Martinez-Dolz a,∗ , A. Pajares b , M. López-Cantero b , J. Osca c , J.L. Díez d ,

P. Paniagua e , P. Argente b , E. Arana f , C. Alonso g , T. Rodriguez h , R. Vicente b ,
M. Anguita i , J. Alvarez j y Grupo de trabajo de Sedación tutelada en procedimientos de
intervencionismo en Cardiología de la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y
Terapéutica del dolor (SEDAR) y de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)♦
a
Servicio de Cardiología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. CIBERCV, Valencia, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe, Valencia, España
c
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe, Valencia, España
d
Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe, Valencia, España
e
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
f
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
g
Unidad de Arritmias, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
h
Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
i
Servicio de Cardiología, Hospital Reina Sofía de Córdoba., Córdoba, España
j
Servicio Anestesia y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Universidad de Santiago, Santiago de
Compostela, España
Recibido el 21 de febrero de 2020; aceptado el 11 de enero de 2021
Introducción
∗
Autor para correspondencia. El intervencionismo en Cardiología, tanto en el ámbito de
Correo electrónico: [email protected] (L. Martinez- la Hemodinámica como en el de la Electrofisiología, ha cre-
Dolz). cido de forma extraordinaria en los últimos años. En muchos
♦ Más información sobre los componentes del Grupo de trabajo
casos los procedimientos son complejos, no demorables, se
de Sedación tutelada en procedimientos de intervencionismo en realizan sobre pacientes con un riesgo no despreciable de
Cardiología de la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y complicaciones, bien por su patología de base o por las
Terapéutica del dolor (SEDAR) y de la Sociedad Española de Cardio- frecuentes comorbilidades asociadas y requieren de dife-
logía (SEC) está disponible en el anexo.
rentes grados de sedación, que no siempre se realiza en las
https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.01.001
0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: L. Martinez-Dolz, A. Pajares, M. López-Cantero et al., Documento de consenso para la
Sedación en procedimientos de intervencionismo en Cardiología, Revista Española de Anestesiología y Reanimación,
https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.01.001
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L. Martinez-Dolz, A. Pajares, M. López-Cantero et al.
condiciones adecuadas de seguridad para el paciente. El

objetivo del presente documento de consenso es estable-
cer los estándares de sedación en estos procesos, donde
los Servicios de Anestesiología deben asumir el rol de lide-
razgo y de gestión, pero a su vez deben ser flexibles y
adaptables a las diferentes estructuras de funcionamiento
de los diferentes centros. En un escenario de proximidad
de los laboratorios, la presencia específica del anestesió-
logo en los procedimientos de mayor riesgo y la supervisión
del resto, con una enfermería cualificada con formación
específica, facilitaría en gran medida una gestión más efi-
ciente y segura de estos procedimientos. La idea es que
sea un documento práctico, que contenga la información
esencial dirigida a los colectivos implicados en el proceso
asistencial y que esté actualizada conforme a la evidencia
disponible. Este documento está estructurado en 3 bloques,
el primero de los cuales recopila la información más rele-
vante para los anestesiólogos acerca de los procedimientos
del intervencionismo en Cardiología que en la actualidad
precisan sedación, incluyendo una breve descripción y obje- Figura 1 Cardioversión eléctrica con choque bifásico.
tivos del procedimiento, las características generales de los
pacientes a los que se indica, la tasa de éxito, las complica- FA son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome
ciones y su tratamiento, así como los circuitos asistenciales de apnea del sueño, sobrepeso, disfunción tiroidea y altera-
habituales tanto para procedimientos electivos como urgen- ciones estructurales del corazón tales como valvulopatías y
tes. El segundo bloque integra toda la información general miocardiopatías.
referente al procedimiento de sedación, incluyendo la valo-
ración del paciente preprocedimiento, la farmacología de Resultados
los medicamentos empleados, la adquisición y manteni- La tasa de éxito de la CVE es elevada, estimándose alrede-
miento de habilidades técnicas mínimas, la monitorización dor del 90%. La utilización del choque bifásico ha reportado
periprocedimiento, las complicaciones más frecuentes del mayor tasa de eficacia, menor requerimiento de energía y
procedimiento de sedación y su manejo, así como los cri- menor incidencia de lesiones térmicas en la piel y ha sido
terios de recuperación y alta. Por último, el tercer bloque adoptado de forma rutinaria en la práctica clínica (fig. 1).
aborda los aspectos específicos de la sedación en los proce- Estudios aleatorizados han reportado tasas de eficacia global
dimientos intervencionistas por grados de complejidad. del 94% con choque bifásico, frente al 79% con choque mono-
fásico. Dado que la energía máxima que se administra es un
Procedimientos de intervencionismo en parámetro fijo, el determinante principal de la densidad de
corriente que llega al corazón es la impedancia torácica.
cardiología que precisan sedación Algunos factores que pueden modificar la impedancia torá-
cica y por tanto la eficacia de la CVE son el tamaño y la
A. Cardioversión eléctrica posición de los electrodos, la distancia entre ambos electro-
dos y la interfaz electrodo-piel. La posición de los electrodos
Descripción y objetivos del procedimiento recomendada habitualmente es la posición anterolateral en
La cardioversión eléctrica (CVE) es un procedimiento que la que una de las palas se sitúa en el margen superior dere-
se utiliza para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con cho del esternón justo debajo de la clavícula derecha y la
arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular (FA) otra, en la línea medioaxilar izquierda. Algunos estudios han
y flutter auricular. Consiste en la aplicación sincronizada de sugerido que la posición anteroposterior (paraesternal y por
una corriente eléctrica entre dos parches que se colocan en debajo de la escápula izquierda) es más eficaz, sin embargo,
el tórax y a través de la cual se consigue la despolarización otros estudios no han confirmado este hallazgo. La interfaz
de una masa crítica del tejido miocárdico que produce la electrodo-piel es otro factor que puede afectar a la efica-
interrupción de la arritmia y la consiguiente restauración cia de la CVE, de forma que un buen contacto del electrodo
del ritmo sinusal1,2 . En general, el procedimiento de la CVE con la piel disminuye la impedancia transtorácica y aumenta
en sí mismo es de muy corta duración y requiere sedación y la eficacia del choque. En este sentido la administración del
analgesia puesto que la aplicación de la descarga eléctrica choque de forma manual puede ser más efectiva que cuando
es dolorosa. se aplica la descarga a distancia a través de parches adhesi-
vos. Otro factor fundamental es la duración de la arritmia.
Características generales de la población Así, las mayores tasas de eficacia (98%) se reportan cuando
El procedimiento se realiza de forma rutinaria en pacientes la FA tiene una duración inferior a un año y caen hasta el
con FA y flutter auricular persistentes. Las características de 50% cuando la duración de la FA es superior a 5 años.
los pacientes que se someten a una CVE son, por tanto, las En pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores
de los pacientes con FA. La edad media de los pacientes del se recomienda situar las palas al menos unos 15 cm lejos
registro español REVERSE fue de 63 ± 11 años. Las comor- del generador para evitar la administración de la corriente
bilidades más frecuentemente observadas en pacientes con eléctrica directamente sobre el dispositivo. En general, la
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disfunción del dispositivo como consecuencia de una CVE es B. Ablación de flutter auricular común o típico
rara, si bien, se han reportado cambios en el umbral de sen-
sado y estimulación. Es recomendable, no obstante, evaluar Descripción y objetivos del procedimiento
los parámetros del marcapasos después de la CVE. El flutter auricular común es una arritmia auricular por
El tratamiento con fármacos antiarrítmicos (amiodarona, mecanismo de reentrada en la aurícula derecha cuyo trata-
sotalol, vernakalant, flecainida o propafenona) previo a la miento más efectivo es la ablación con catéter. La ablación
CVE puede facilitar la reversión a ritmo sinusal y evitar la del flutter auricular común o típico tiene como objetivo
recurrencia de la arritmia. En este sentido el fármaco más interrumpir el circuito de reentrada en la zona de conduc-
utilizado es amiodarona, que debe iniciarse 2-3 semanas ción lenta que se localiza a nivel del istmo cavotricuspídeo3 .
antes de la CVE. Por tanto, el procedimiento consiste en la realización de una
línea de ablación a lo largo del istmo cavotricuspídeo con el
fin de crear el bloqueo de la conducción a su través. Para
ello, se introducen en el corazón, a través de la vena femo-
Complicaciones relacionadas con el procedimiento ral, generalmente derecha, catéteres de diagnóstico que se
Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son posicionan a nivel del seno coronario y en la pared lateral de
mínimas. No obstante, entre las potenciales complicaciones la aurícula derecha próxima al istmo y, el catéter de ablación
se encuentran: (fig. 2). La ablación del istmo cavotricuspídeo puede llevarse
a cabo tanto si el paciente está en flutter auricular como si
está en ritmo sinusal. Cuando el paciente está en flutter
- Inducción de arritmias ventriculares como consecuencia auricular, la situación de los catéteres nos permite compro-
de la no-sincronización del choque eléctrico con el QRS. bar que la secuencia de activación en la aurícula derecha
- Fenómenos tromboembólicos (1-7%) en el caso de pacien- es compatible con el flutter común (activación en sentido
tes que no están bien anticoagulados. antihorario en el 90% de casos y horario en el 10%) y realizar
- Bradiarritmias: más del 25% de los pacientes presentan maniobras de estimulación para confirmar que se trata de
bradicardia inmediatamente después de la CVE. En gene- un flutter istmo dependiente. En el caso de que el paciente
ral, suele ser transitoria y probablemente relacionada acuda al laboratorio de electrofisiología en ritmo sinusal, se
con cierto aturdimiento del nodo sinusal, el tratamiento realiza la ablación del istmo cavotricuspídeo durante esti-
antiarrítmico previo y el efecto de la propia sedación. mulación de la aurícula derecha desde uno de los catéteres
En ocasiones, puede ser manifestación de una disfunción de diagnóstico cercano al istmo cavotricuspídeo.
sinusal que ha pasado desapercibida. La ablación del istmo cavotricuspídeo puede ser dolorosa,
- Disfunción miocárdica y edema agudo de pulmón: a tener por lo que en esta fase del procedimiento suele ser necesario
en cuenta en pacientes con disfunción ventricular impor- aumentar la analgesia y sedación del paciente. No obstante,
tante de base. la ablación en sí representa una parte del procedimiento, en
- Hipotensión transitoria. general, de breve duración (6-15 minutos), si bien, es varia-
- Quemaduras en la piel como consecuencia de la aplicación ble dependiendo de la anatomía del paciente y del grosor
de la corriente eléctrica. de las fibras musculares a este nivel. El tiempo total de
procedimiento puede oscilar entre 45 y 90 minutos. Habi-
tualmente, el procedimiento suele realizarse con anestesia
local y sedación consciente que normalmente se intensifica
Circuitos asistenciales habituales en el momento de la ablación.
La CVE es, en general, un procedimiento que se realiza de
forma electiva y ambulatoria en pacientes hemodinámica-
Características generales de la población
mente estables. Se requiere anticoagulación previa durante
El flutter auricular coexiste de forma frecuente con la FA. De
al menos 3 semanas antes de la CVE. El paciente debe
hecho, se ha reportado que hasta un 56% de los pacientes con
presentarse en ayunas. El procedimiento se realiza bajo
flutter auricular típico presentan también FA. Es por ello,
monitorización de la presión arterial, ritmo cardíaco y pul-
que las características clínicas de los pacientes con flutter y
sioximetría. Dada la corta duración del procedimiento la
FA son similares. La edad media se sitúa alrededor del 66 ± 8
recuperación es muy rápida, pudiendo el paciente ser alta
años y las comorbilidades asociadas más frecuentemente
a las pocas horas.
son: HTA, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfer-
Existen situaciones clínicas en las que la CVE se ha de rea-
medad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica
lizar de forma urgente o emergente como, por ejemplo, en
y otras cardiopatías estructurales (valvulopatías, miocardio-
pacientes con arritmias ventriculares o supraventriculares
patías, cardiopatías congénitas, etc.).
con mala tolerancia hemodinámica o en casos en los que el
propio tratamiento de la arritmia produce hipotensión arte-
rial y dificulta el manejo con fármacos. En estos casos, si la Resultados
arritmia es una FA de duración ≥ 48 h o de duración indeter- La tasa de éxito del procedimiento reportada en el Regis-
minada y el paciente no está anticoagulado, se debe iniciar tro Español de ablación con catéter correspondiente al año
el tratamiento anticoagulante lo antes posible y valorar la 2018, en el que se realizaron 3.425 procedimientos, fue del
posibilidad de realizar una ecocardiografía transesofágica 94%.
para descartar la presencia de un trombo en la orejuela La tasa de recidivas es baja y se sitúa en torno al 5-10%4 .
izquierda. No obstante, las situaciones urgentes se han de En estos casos, el procedimiento es igual, pero la reablación
abordar de forma individualizada. del istmo cavotricuspídeo suele ser más rápida puesto que
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Figura 2 Istmo cavotricuspídeo y disposición de los catéteres en la ablación del flutter típico.
se trata de identificar el gap de conducción en la línea de y es el cateterismo transeptal una de las principales causas
ablación previa y, por tanto, la aplicación de radiofrecuencia de las complicaciones que pueden aparecer en la ablación
suele ser más corta. de la FA6 .
Los catéteres balón emplean la crioenergía o la ener-
Complicaciones relacionadas con el procedimiento gía láser y en un futuro próximo estarán disponibles los
En general, la ablación del flutter común es un proce- catéteres balón que emplean radiofrecuencia. Independien-
dimiento seguro con una tasa de complicaciones mayor temente del catéter balón empleado, la técnica exige el
del 0,7%, siendo las complicaciones más frecuentes las de inflado del catéter balón en el ostium de las venas pul-
tipo vascular (52%). Otras complicaciones menos frecuen- monares y la aplicación de la energía alrededor de la
tes son: derrame pericárdico, bloqueo auriculoventricular, desembocadura de la vena pulmonar hasta lograr su aisla-
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. miento eléctrico. Dicho aislamiento se confirma mediante la
utilización de un catéter multipolar que se sitúa en el inte-
rior de la vena ablacionada. El procedimiento de ablación
Circuitos asistenciales habituales finaliza con el aislamiento eléctrico de todas las venas pul-
La ablación del flutter común suele ser siempre un procedi- monares. La duración media de este procedimiento oscila
miento electivo y puede realizarse de forma ambulatoria. El entre los 90 y 120 minutos.
paciente suele estar anticoagulado previamente al procedi- La ablación de FA mediante la utilización de catéte-
miento y el manejo de la anticoagulación es variable según res de radiofrecuencia exige la utilización de sistemas de
los diferentes operadores, de forma que algunos operado- navegación electroanatómica o navegadores. Los navegado-
res no suspenden la anticoagulación para el procedimiento res permiten la reconstrucción tridimensional de la aurícula
y otros la suspenden uno o 2 días antes. En general, no se izquierda y de las venas pulmonares para guiar el proce-
suele utilizar paso a heparina, excepto en algunos casos de dimiento de ablación. La ablación se realiza mediante la
pacientes portadores de prótesis valvular mecánica. Tras aplicación puntual de lesiones de radiofrecuencia alrededor
el procedimiento se realiza reposo en cama durante 6 h y de la desembocadura de las 2 venas pulmonares ipsilatera-
posteriormente el paciente es dado de alta a domicilio. les y en ocasiones en la carina situada entre ambas hasta
lograr su aislamiento eléctrico. En esta técnica también se
C. Ablación de fibrilación auricular emplean catéteres diagnósticos multipolares para confirmar
el aislamiento eléctrico de la vena pulmonar y el proce-
Descripción y objetivos del procedimiento dimiento finaliza con el aislamiento eléctrico de todas las
La FA es la arritmia cardíaca más frecuente, afecta a un 1-2% venas pulmonares. La duración de este procedimiento oscila
de la población general y según los datos del Registro Nacio- entre 120 y 180 minutos.
nal de ablación de arritmias cardíacas, la FA es el sustrato Ocasionalmente, la ablación realizada en pacientes con
arrítmico más frecuentemente ablacionado en España desde FA persistente es más amplia añadiéndose al aislamiento
el año 20175,6 . eléctrico de venas pulmonares la ablación de zonas con
El objetivo de la ablación de la FA es el aislamiento eléc- fragmentación de los electrogramas locales, la realización
trico de las venas pulmonares que puede realizarse mediante de líneas de ablación, la ablación de rotores identificados
diversas técnicas y que básicamente se agrupan en 2 tipos mediante otras pruebas o la ablación de zonas de bajos
básicos: ablación punto a punto con un catéter de abla- voltajes identificadas durante el mapeo electroanatómico.
ción de radiofrecuencia empleando sistemas de navegación La eficacia de esta ablación ampliada no está claramente
electroanatómica (fig. 3), o bien ablación con catéter balón demostrada pero su indicación se centra en algunos pacien-
(fig. 4). En ambos casos, la ablación de FA exige el acceso a la tes con FA persistente7 . En estos casos la duración de la
aurícula izquierda mediante una o 2 punciones transeptales ablación puede alcanzar los 240 minutos.
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Figura 3 Ablación punto a punto con radiofrecuencia.
Figura 4 Ablación con catéter balón (criobalón y catéter balón láser).
La técnica empleada es importante desde el punto de tiene su importancia en la valoración de la técnica anesté-
vista de la anestesia. La precisión anatómica que se logra sica, ya que la monitorización diafragmática obliga a evitar
con los sistemas de navegación es muy elevada, pero exige los relajantes musculares.
que el paciente no se mueva durante el procedimiento
de ablación. Por otro lado, la ablación con catéteres de
radiofrecuencia se asocia a dolor durante las aplicaciones, Características generales de la población
especialmente las realizadas en la pared posterior de la La FA puede ser secundaria a una cardiopatía estructural en
aurícula izquierda. Como consecuencia, la ablación punto más del 70% de los casos y supone la manifestación arrít-
a punto mediante radiofrecuencia de la FA obliga a un mica final de una variedad de patologías cardíacas. La causa
mayor grado de sedación/anestesia. La ablación basada en más frecuente de FA es el infarto de miocardio y las cir-
la tecnología de los catéteres balón no emplea sistemas de cunstancias clínicas en las que habitualmente aparece la FA
navegación, es un procedimiento menos prolongado y en son la HTA y la cardiopatía isquémica. Otras comorbilidades
general es menos dolorosa, por lo tanto, no requiere un frecuentemente asociadas a la FA son la obesidad, diabe-
grado tan profundo de sedación/anestesia. Además, durante tes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar
la ablación de las venas pulmonares derechas con catéter obstructiva crónica y otras cardiopatías estructurales (valvu-
balón se debe monitorizar la actividad diafragmática dere- lopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, etc.)6 .
cha mediante la estimulación del nervio frénico derecho. En Sin embargo, la población de pacientes tratados con abla-
el caso de observar una reducción en la movilidad diafrag- ción de FA no siempre muestra este perfil y en muchos
mática se debe interrumpir la ablación. Esta circunstancia casos presentan FA paroxística o FA persistente no asociada a
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ninguna cardiopatía estructural u otros factores clásica- tomar la dosis inmediatamente anterior a la ablación, aun-
mente asociados a la FA. que también se admite que el paciente suspenda la dosis
de la mañana de la ablación.
Resultados - En todos los casos, la anticoagulación se reiniciará a las 3-
La ablación de FA se asocia a unos resultados especialmente 5 h de finalizado el procedimiento salvo contraindicación
positivos en los casos de FA paroxística con una superviven- mayor.
cia libre de recurrencias arrítmicas que alcanza el 70-80%
con uno o 2 procedimientos. Por el contrario, los pacien-
• Manejo durante la ablación de FA:
tes con FA persistente son un grupo más heterogéneo y los
resultados de la ablación dependen de varios factores como
la presencia de alteraciones cardíacas estructurales, dura- - Administración de heparina en todos los pacientes
ción de la FA, fibrosis auricular. . . En las series publicadas se inmediatamente antes o después de la realización del
muestran unas cifras de supervivencia libre de recurrencias cateterismo transeptal para conseguir un ACT superior a
arrítmicas que oscilarían entre el 50% y el 70% con uno o 300 segundos durante toda la ablación.
varios procedimientos6,7 . - Los pacientes no anticoagulados de forma previa a la
ablación, habitualmente con un CHA2DS2-VASc = 0, serán
Complicaciones relacionadas con el procedimiento anticoagulados igualmente durante el procedimiento de
Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecen ablación con el mismo objetivo (ACT > 300 segundos).
en el periprocedimiento de ablación de la FA están en
relación con la aparición de eventos tromboembólicos y
con el manejo del tratamiento anticoagulante; en pri- • Manejo posterior a la ablación:
mer lugar, el ictus, el accidente isquémico transitorio u
otros eventos embólicos y, por otro lado, las complicacio-
- Los pacientes sin indicación previa de anticoagulación
nes vasculares, el taponamiento cardíaco y otros eventos
permanente (CHA2DS2-VASc = 0) recibirán un tratamiento
hemorrágicos. El riesgo tromboembólico es máximo durante
anticoagulante oral durante 2 meses tras la ablación que
e inmediatamente tras la ablación de la FA ya que el
iniciará a las 3-5 h de finalizado el procedimiento de abla-
propio procedimiento facilita un estado protrombótico,
ción.
incluso en pacientes que previamente mostraban un riesgo
- Los pacientes con indicación previa de anticoagulación
tromboembólico bajo. Como consecuencia, el tratamiento
permanente (CHA2DS2-VASc ≥ 2) seguirán con el trata-
anticoagulante constituye una pieza angular en el manejo
miento anticoagulante de forma indefinida.
del paciente de forma previa, durante y tras el proce-
dimiento de ablación de FA7 . El objetivo del tratamiento
anticoagulante sería reducir al máximo las complicaciones Otra complicación relativamente frecuente es el derrame
tromboembólicas sin un aumento excesivo de las complica- pericárdico que aparece con una frecuencia alrededor del 1%
ciones hemorrágicas asociadas al procedimiento7 . y está en relación con el acceso transeptal y tratamiento
Las guías actuales de las sociedades científicas norteame- anticoagulante. El manejo es conservador en la mayoría
ricanas y europea recomiendan 3 semanas de tratamiento de los casos y puede requerir una pericardiocentesis que
anticoagulante previo a la ablación en pacientes con una FA se realiza habitualmente cuando es detectada en el propio
de duración superior a las 48 h o con una duración incierta. laboratorio de electrofisiología por el electrofisiólogo.
Además, las guías de práctica clínica no recomiendan el Una complicación poco frecuente, pero con una elevada
tratamiento anticoagulante en pacientes con un riesgo trom- mortalidad, es la fístula atrioesofágica que puede aparecer
boembólico bajo (CHA2DS2-VASc = 0)8,9 . De esta forma, en unos días después de realizada la ablación. Para prevenir
muchos casos el procedimiento de ablación se realizará sin esta complicación se emplea un termómetro esofágico que
un tratamiento anticoagulante previo, salvo en pacientes monitoriza su temperatura durante la ablación. La detec-
que a pesar de tener un riesgo bajo sufran una FA con dura- ción de una elevación de la temperatura esofágica obligaría
ción superior a las 48 h o con una duración incierta. a interrumpir la aplicación de radiofrecuencia en ese punto.
Actualmente las guías de práctica clínica de Además, en los pacientes se administra un tratamiento con
FA8,9 y el documento de consenso de expertos inhibidores de la bomba de protones, habitualmente 80 mg
(HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE)7 sobre la ablación iv de pantoprazol al inicio de la ablación seguido de un tra-
de la FA recomiendan: tamiento oral durante un mes tras la ablación7 .
Otras complicaciones relacionadas con la ablación de FA
• Manejo preoperatorio: son las relacionadas con el acceso vascular femoral y cuyo
riesgo puede reducirse mediante la punción venosa eco-
- En pacientes anticoagulados con antivitamina K: no se sus- guiada.
pende la anticoagulación y la ablación se realiza si el INR Finalmente, la ablación con catéter balón se asocia a un
se encuentra entre 2 y 3,5. riesgo en torno al 2% de parálisis diafragmática derecha que,
- En pacientes anticoagulados con ACOD (anticoagulantes en muchas ocasiones, es reversible. Como se ha comentado,
orales de acción directa): no se suspende la anticoagula- esta complicación puede evitarse mediante la monitoriza-
ción. En el caso de ACOD de una sola toma diaria, esta se ción de la actividad diafragmática mediante estimulación
realizará el día previo, preferiblemente en la noche pre- del nervio frénico derecho durante la ablación de las venas
via. En el caso de ACOD de 2 tomas diarias, se recomienda derechas.
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Circuitos asistenciales habituales con flutter auricular con una indicación similar a la exis-
La ablación de la FA es un procedimiento electivo y puede tente en la FA. Esta recomendación se aplica de igual forma
realizarse de forma ambulatoria en la mayoría de los casos. en lo relacionado con el procedimiento de ablación de flut-
Como se ha comentado, el manejo del tratamiento anti- ter auricular atípico, especialmente si se realiza la ablación
coagulante es fundamental para prevenir las complicaciones en la aurícula izquierda4,7 .
tromboembólicas asociadas a la ablación de FA. Tras la abla-
ción, el paciente realiza reposo en cama con una duración
variable, habitualmente hasta la mañana siguiente al pro-
cedimiento. E. Ablación de taquicardia ventricular
Descripción y objetivos del procedimiento

D. Ablación de flutter auricular atípico
La taquicardia ventricular (TV) suele aparecer en pacientes
portadores de una cardiopatía estructural, aunque tam-
Descripción y objetivos del procedimiento
bién puede presentarse en pacientes sin patología cardíaca
El flutter atípico es una arritmia cuyo mecanismo es la
asociada (taquicardias ventriculares idiopáticas). Los pro-
macrorreentrada por la que un impulso eléctrico gira con-
cedimientos de ablación que suelen precisar sedación o
tinuamente empleando un circuito en el que, a diferencia
anestesia son los procedimientos realizados en pacientes con
del flutter común, no incluye el istmo cavo tricúspide. Por lo
cardiopatía estructural11,12 .
tanto, podemos distinguir el flutter atípico de aurícula dere-
En la mayoría de las ocasiones, el mecanismo de la TV
cha y el de aurícula izquierda. En escasas ocasiones se ha
en pacientes con cardiopatía estructural es una reentrada
descrito la presencia de un flutter atípico con participación
que aparece en una zona con una escara o cicatriz. La causa
de ambas aurículas10 .
más frecuente de la cicatriz es la presencia de un infarto
El flutter atípico es uno de los sustratos arrítmicos menos
de miocardio antiguo. Sin embargo, también se asocian a
abordados en nuestro país5 y las situaciones clínicas más
la presencia de cicatrices ventriculares la miocardiopatía
frecuentemente asociadas al mismo son el flutter atípico que
dilatada (con fibrosis que afecta al septo o la pared infe-
aparece tras ablación de FA, en cardiopatías congénitas, en
rolateral como localizaciones más habituales), sarcoidosis,
cardiopatías valvulares y tras atriotomía5 .
displasia arritmogénica, enfermedad de Chagas, cicatrices
El procedimiento de ablación incluye, en primer lugar, la
relacionadas con cirugía cardíaca como por ejemplo las rea-
utilización de varios catéteres diagnósticos y de un sistema
lizadas en el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot
de navegación electroanatómica para definir la localización
u otras cardiopatías congénitas. Las zonas de cicatriz o fibro-
del circuito del flutter y diseñar la ablación necesaria. La
sis pueden producir áreas de enlentecimiento y de bloqueo
ablación tiene como objetivo realizar una línea de ablación
del impulso eléctrico, lo que favorece la aparición de la
que interrumpa el circuito del flutter. La selección de la
reentrada. Los circuitos de la TV (circuito de la reentrada)
línea de ablación depende de varios factores como pueden
se localizan en el interior o en la periferia de estas zonas
ser la localización del circuito, estructuras anatómicas que
de fibrosis. La localización más frecuente de los circuitos
puedan actuar como barreras (anillos valvulares, venas. . .),
de las TV es el endocardio del ventrículo izquierdo, aunque
estructuras protésicas como por ejemplo parches o presen-
también pueden localizarse en epicardio (característico en
cia de zonas de fibrosis. Por lo tanto, la ablación del flutter
la displasia arritmogénica del ventrículo derecho) o en el
izquierdo es más compleja que la ablación del flutter común
endocardio de ventrículo derecho12 .
y no se puede estandarizar de la misma forma.
El tratamiento de los pacientes con TV y cardiopatía
La ablación del flutter atípico puede asociarse a la abla-
estructural incluye el implante de desfibrilador automático
ción de FA ya que es frecuente que los pacientes padezcan
implantable (DAI), que ha demostrado ser una terapia efec-
ambas patologías arrítmicas.
tiva reduciendo el riesgo de muerte súbita del paciente.
La duración del procedimiento depende de varios facto-
Sin embargo, el DAI no previene las recurrencias de la
res como la localización del flutter, presencia de anomalías
TV y los pacientes pueden presentar recurrencias arrít-
congénitas o la complejidad del propio circuito de ablación.
micas que trata el DAI mediante choques o estimulación
Globalmente, la duración del procedimiento de ablación
antitaquicardia13 . La ablación de la TV se indica habitual-
puede alcanzar los 240 minutos, con una duración más pro-
mente en pacientes portadores de DAI con recurrencias
longada en los casos más complejos.
arrítmicas13,14 .
El objetivo de la ablación consiste en la interrupción
Resultados del circuito de la TV mediante la aplicación de lesiones
La tasa de éxito de la ablación se encuentra en torno al 70% de radiofrecuencia en puntos críticos del circuito de la
de los casos5 . Sin embargo, las recurrencias son frecuentes TV, habitualmente en el interior de la escara. Los siste-
y se han descrito valores en torno a un 54% de los casos10 . mas de navegación electroanatómica son fundamentales en
la ablación de TV ya que permiten reconstruir la anato-
Complicaciones relacionadas con el procedimiento mía ventricular y las zonas de escaras donde se localiza
La frecuencia de aparición de complicaciones se encuentra el circuito de la TV. Además, la reconstrucción anatómica
alrededor del 3,5%. Las complicaciones más frecuentes son de la escara junto con el hallazgo de unos electrogramas
las relacionadas con el acceso vascular, el derrame pericár- locales con unas señales características permite identificar
dico y los eventos tromboembólicos. En cuanto a este último las partes críticas del circuito de la TV que son el obje-
punto, es fundamental señalar que las guías de práctica clí- tivo de la ablación12,14 . Además del catéter de ablación, se
nica aconsejan el tratamiento anticoagulante en pacientes emplea un catéter multipolar que ayuda a la reconstrucción
7
+Model
tridimensional de la cámara cardíaca y a la detección de incluso mortalidad. En un registro nacional que incluyó datos
escaras y de los circuitos de la TV. de ablación de TV en más de 4.600 pacientes, el 6,9%
El mapeo y ablación de la TV puede realizarse durante mostró complicaciones vasculares, el 4,2% complicaciones
la propia TV o en ritmo sinusal. La ablación durante la TV cardíacas, un 0,5% de complicaciones neurológicas y una
puede estar limitada por la tolerancia hemodinámica del mortalidad hospitalaria del 1,6%15 . En el Registro Español
paciente y es frecuente que durante los procedimientos de de Ablación de 2018 se ha publicado una frecuencia de com-
ablación sea necesario interrumpir la TV mediante un cho- plicaciones del 6,5% con una mortalidad del 0,4%5 .
que eléctrico por la afectación hemodinámica asociada. En Algunas complicaciones son específicas del acceso epicár-
los casos con mala tolerancia hemodinámica a la TV la abla- dico, como la lesión del nervio frénico, lesiones coronarias
ción se realiza en ritmo sinusal tras identificar durante el (se evitaría mediante una coronariografía durante el pro-
mapeo electroanatómico la presencia de zonas patológicas cedimiento), laceración o hematoma hepático y daño del
con una probable localización del circuito de la TV (ablación ventrículo derecho.
de sustrato). La ablación de TV puede asociarse a un fallo progresivo
En pacientes con TV de ventrículo derecho (menos fre- de bomba y a un estado de bajo gasto cardíaco en los pacien-
cuente) el acceso es venoso femoral. Sin embargo, en tes con una insuficiencia cardíaca más avanzada. En general,
las TV de ventrículo izquierdo se puede llegar al mismo estos procedimientos pueden ser muy prolongados, incluso
mediante un acceso arterial vía femoral (acceso retrógrado) más de 5 h, con ablación de escaras múltiples y de gran
o mediante un cateterismo transeptal (acceso anterógrado). tamaño.
En ocasiones es necesario acceder al epicardio en la abla-
ción de TV epicárdicas. Para acceder al epicardio se realiza Circuitos asistenciales habituales
una punción pericárdica mediante acceso subxifoideo. La La ablación de la TV asociada a cardiopatía estructural suele
ablación de radiofrecuencia en epicardio está limitada por ser siempre un procedimiento urgente que se realiza en
la presencia de las coronarias y esta situación obliga a pacientes ingresados por la TV. No es infrecuente que el
realizar una coronariografía antes de iniciar la ablación paciente se encuentre en la Unidad de Cuidados Intensivos
epicárdica12,14 . Cardiológicos. La tormenta eléctrica representa la mayor
La manipulación de catéteres en el ventrículo izquierdo y urgencia para la realización de la ablación de TV y se asocia a
las lesiones creadas por la radiofrecuencia pueden facilitar un grave deterioro en la situación clínica del paciente. Oca-
la trombogénesis, por lo que el tratamiento anticoagulante sionalmente, la ablación de TV es electiva y puede realizarse
se emplea de forma rutinaria durante los procedimientos con una mínima hospitalización.
de ablación de TV. Al igual que en la ablación de la FA se Tras la ablación, el paciente permanecerá ingresado uno
emplea heparina intravenosa con un objetivo de ACT supe- o varios días dependiendo de la situación clínica del mismo
rior a 300 segundos. y la presencia de complicaciones. La ablación de TV puede
Los pacientes con TV asociada a cardiopatía estructural asociarse a un deterioro hemodinámico grave y a la utiliza-
presentan con frecuencia una disfunción sistólica grave del ción de sistemas de soporte hemodinámico, lo que implica
ventrículo izquierdo, lo que puede provocar una inestabili- un aumento de la estancia hospitalaria.
dad hemodinámica que limita el procedimiento de ablación.
En estos casos la utilización de sistemas de soporte hemodi-
námico facilita el procedimiento de ablación de TV12,14 . F. Implante y extracción de dispositivos cardíacos
La ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructu- electrónicos
ral suele ser un procedimiento prolongado con una duración
que oscila entre 180 y 300 minutos. Descripción y objetivos del procedimiento
Los dispositivos cardíacos electrónicos implantables están
diseñados para el tratamiento de las arritmias cardíacas en
Resultados
determinados pacientes. El marcapasos (MP) está destinado
La ablación de la TV es efectiva reduciendo las recurrencias
al tratamiento de las bradiarritmias y el DAI al tratamiento
de TV, reduce la carga arrítmica de los pacientes portadores
de las taquiarritmias. Los sistemas convencionales endove-
de DAI con terapias frecuentes y puede mejorar la supervi-
nosos se componen de un generador que generalmente se
vencia del paciente con tormenta eléctrica10 . La ablación
implanta en la región subclavicular y uno o varios electro-
de la TV se asocia globalmente a un éxito que oscilaría
dos que contactan con el miocardio vía transvenosa. Otras
entre el 60 y 77% de los pacientes isquémicos y el 35-65%
tecnologías incluyen el MP sin cables y el DAI subcutáneo; en
de los pacientes con miocardiopatía dilatada12 . El Regis-
ambos se obvia el electrodo endovenoso y precisan de una
tro Español de ablación muestra un éxito del 84,1% en la
técnica de implante distinta a los sistemas convencionales
ablación de la TV isquémica5 . La recurrencia de la TV tras
(fig. 5).
un procedimiento de ablación en los pacientes con cardio-
Antes del implante el paciente debe ser informado del
patía estructural se asocia a un aumento en el riesgo de
motivo de implante, del tipo de intervención, así como
mortalidad.
de los riesgos del procedimiento (ver adelante), dando
su consentimiento por escrito. El paciente tiene que per-
Complicaciones relacionadas con el procedimiento manecer monitorizado (pulsioximetría, presión arterial y
La ablación de TV muestra un elevado riesgo de compli- electrocardiografía) y, en implantes de DAI o circunstan-
caciones. Las complicaciones más frecuentes incluyen la cias especiales, es necesario disponer de parches cutáneos
afectación del punto de acceso vascular, la perforación de desfibrilación/estimulación. Es necesaria la canalización
cardíaca, el taponamiento cardíaco, tromboembolismo e de una vía periférica para la administración de antibióticos
8
+Model
Figura 5 A) DAI monocameral. Se aprecia un electrodo de mayor grosor con la bobina de desfibrilación en ventrículo derecho
(flecha). El generador (rayo) es más grande que los MP (B y C). B) MP bicameral, con electrodo auricular en orejuela derecha (flecha
blanca) y ventricular en septo de ventrículo derecho (flecha negra). C) MP tricameral, con electrodo en ápex de ventrículo derecho
y en vena lateral del ventrículo izquierdo a través del seno coronario.
profilácticos, analgesia/sedación y posibilidad de realizar subcutáneo) se prefiere hacer un bolsillo más profundo en
venografía en caso de dificultad para el sondaje de la vía de el plano submuscular.
acceso a los electrodos. Por ello, la vía periférica se suele Dependiendo del tipo de estimulación necesaria se
situar en el brazo ipsilateral al del implante. implantarán uno (en ventrículo derecho, sistema monoca-
Antes del procedimiento conviene valorar la necesidad meral), 2 (más electrodo auricular, sistema bicameral) o 3
de estimulación temporal en pacientes con riesgo de asisto- cables (más electrodo de ventrículo izquierdo a través del
lia durante el implante del dispositivo permanente. Así, en seno coronario, sistema tricameral) mediante guía fluoros-
los implantes de MP, es frecuente que el paciente acuda a cópica. En el caso de los DAI, la única diferencia es que el
sala con un dispositivo de estimulación temporal que haya cable de ventrículo derecho es de mayor grosor debido a la/s
sido requerido por bradicardia severa/asistolia. Es recomen- bobinas de desfibrilación, además el generador también es
dable que la vía de acceso de la estimulación temporal esté de mayor volumen que en los MP (8-10 ml en MP vs. > 30 ml
alejada del campo de intervención para el implante del disen DAI). Tras los test de comprobación, se fijan los cables y
positivo definitivo. se conectan al generador, cerrando el bolsillo por planos.
Un gran número de pacientes recibe anticoagulación oral Aunque con los dispositivos actuales no es la norma, en
previa al procedimiento (principalmente por FA, aunque algunos casos es necesario realizar test de desfibrilación
también por prótesis valvulares u otras patologías). Aunque para finalizar el implante de un DAI (implantes derechos,
en otras cirugías es habitual suspender o realizar terapias algunas miocardiopatías. . .). Este test también se realiza
puente con heparina, en el implante de dispositivos cardía- en situaciones que se quiera comprobar el normal fun-
cos electrónicos el riesgo de hemorragia bajo tratamiento cionamiento del sistema de desfibrilación, como en casos
anticoagulante oral es limitado y controlable por el ope- donde un choque no haya sido efectivo durante una taqui-
rador, siendo menor que con las terapias puente. Así, en cardia clínica o para comprobar el adecuado sensado del
pacientes con riesgo trombótico alto las actuales recomen- dispositivo en casos de dudas sobre la detección del sis-
daciones aconsejan realizar el implante bajo tratamiento tema. Para ello se induce fibrilación ventricular desde el
anticoagulante oral controlado16 . programador y se comprueba el adecuado sensado del dis-
positivo, entregando una descarga inferior a la energía
que se programará posteriormente (margen de desfibrila-
Método de implante ción, habitualmente > 10 Julios de diferencia). Esta prueba
Sistema convencional. El procedimiento de implante de un debe hacerse con soporte de un desfibrilador externo de
dispositivo electrónico cardíaco suele ser bien tolerado por rescate en caso de fallo del test y con el paciente anes-
el paciente, realizándose generalmente con sedación cons- tesiado, ya que la situación y la descarga del dispositivo son
ciente y analgesia. molestas.
Tras preparar el campo quirúrgico se procede a la infiltra- En los procedimientos de recambio de generador por ago-
ción con anestésico local de la zona de punción y de incisión tamiento de batería, la técnica se limita a la apertura de
para el bolsillo del generador. Generalmente se prefiere el la bolsa del generador y su sustitución, manteniendo los
lado izquierdo debido a que hay menor ángulo entre la vena electrodos previos. En casos de malfuncionamiento de elec-
subclavia y la innominada que en el lado derecho, facili- trodos, este procedimiento se ve complicado con la adición
tando la manipulación del electrodo. Se obtiene el acceso de nuevos electrodos de modo similar al primoimplante. Los
venoso mediante la técnica de Seldinger (subclavia o axilar) electrodos inservibles se abandonan o se extraen.
o con disección (vena cefálica), preferiblemente con una La duración media de un implante convencional está
punción por cada electrodo a implantar. Posteriormente, se entre los 30-45 minutos de un dispositivo monocameral hasta
hace una incisión subclavicular para crear un bolsillo prepec- los 90 (p25---75 65-120) minutos de un tricameral17 . Los recam-
toral (subcutáneo) para el generador de MP/DAI. En algunas bios convencionales suelen tener una duración aproximada
circunstancias (motivos estéticos o en casos de escaso tejido de 30 minutos.
9
+Model
Figura 6 A y B) DAI subcutáneo. La bobina de desfibrilación es paraesternal subcutánea (flecha negra). El generador se sitúa en la
zona dorsal (rayo). C) MP sin cables (flecha negra) alojado en septo de ventrículo derecho. Se aprecia catéter central vía subclavia
derecha en paciente en hemodiálisis.
Marcapasos sin cables. Es un dispositivo miniaturizado indicaciones más habituales y con mayor evidencia clínica.
(volumen 0,8 ml) que se implanta en el ventrículo derecho, Este tipo de procedimiento requiere una formación y uso
actualmente solo está disponible para estimulación mono- de un material específicos, siendo realizada principalmente
cameral (fig. 6). El método de implante es a través de una por electrofisiólogos o cirujanos cardíacos especializados. En
vaina de 27 Fr que se introduce por vía venosa femoral. Tras la práctica habitual el procedimiento se realiza bajo anes-
ascender la vaina por cava inferior se libera el dispositivo tesia general, con monitorización hemodinámica invasiva
con un catéter deflectable en la zona medioseptal o septo y con vía central. Las complicaciones vasculares mayores
apical del ventrículo derecho. La zona de punción venosa se ocurren en torno al 1-2% y requieren intervención quirúr-
aborda con una sutura provisional y con compresión local. gica inmediata, por ello los centros explantadores tienen
La duración media del procedimiento se estima en unos que disponer de cirugía cardíaca en aviso además de servicio
26 minutos, con un éxito del implante > 99%18 . de hemodinámica19 .
DAI subcutáneo. Este dispositivo evita el acceso venoso
eliminando las posibles complicaciones relacionadas (prin-
cipalmente infecciones, problemas vasculares y rotura de Características generales de la población
electrodo). Está compuesto de un generador que se implanta La población portadora de MP y DAI es distinta. Los trastor-
en la zona dorsal izquierda y un electrodo subcutáneo, que nos severos de conducción y las bradiarritmias sintomáticas
incorpora la bobina de descarga y anillo de detección, que son la principal indicación de MP y ocurren en mayor medida
se tuneliza hasta la zona paraesternal. El procedimiento se en pacientes añosos20 . Así, en el registro nacional de MP de
realiza por marcas anatómicas, no siendo necesario utili- 201821 , la causa más común de implante fue el bloqueo auri-
zar fluoroscopia. Actualmente es necesario realizar test de culoventricular (60%), seguido por la disfunción sinusal (30%)
desfibrilación en el implante de un DAI subcutáneo. Debido y la FA lenta (12%). La edad media al implante del dispositivo
a la necesidad de una mayor manipulación, suele ser más fue de 78 años (85% de los pacientes mayores de 70 años),
doloroso que un implante convencional. El tiempo de proce- siendo el 60% hombres. Las comorbilidades asociadas son las
dimiento no es mayor, estando alrededor de los 60 minutos. propias de la edad, destacando que la mayor parte de los
Otros procedimientos. Con el aumento de la superviven- pacientes tienen una fracción de eyección conservada. La
cia y el desarrollo tecnológico, es cada vez más frecuente mayoría de los procedimientos fueron primoimplantes (77%)
que un paciente se reintervenga para implantar un dispo- con dispositivos bicamerales (62%).
sitivo más complejo («upgrade») porque hayan cambiado El implante de un DAI se realiza en pacientes con
las indicaciones de estimulación/desfibrilación iniciales que enfermedad cardíaca y riesgo de muerte súbita, bien en pre-
presentara. Así, lo común es pasar a un modo de esti- vención primaria (profiláctico) o en prevención secundaria
mulación más complejo (mejora de mono o bicameral a (tras un evento arrítmico grave)22 . Actualmente el 62% de los
tricameral) y/o de MP a DAI. Estos procedimientos suelen implantes son en prevención primaria. En el registro nacio-
ser más laboriosos que los primoimplantes y se asocian a nal de DAI23 , la edad media al implante es de 62,6 años y
una mayor tasa de complicaciones, ya que hay que adaptar la predominan los hombres (> 80%). La disfunción ventricular y
bolsa del generador a otro dispositivo y es necesario implan- la clase funcional avanzada son los factores más relaciona-
tar electrodos nuevos. Actualmente, el 28% de los implantes dos con la muerte súbita, por lo que > 80% de los pacientes
de terapia de resincronización cardíaca en nuestro medio tienen algún grado de disfunción ventricular izquierda (46%
son mejoras de un dispositivo previo17 . disfunción severa) y la mayoría está en clase funcional 2-3
La extracción de electrodos transvenosos merece una de la NYHA. La cardiopatía isquémica crónica es la etiolo-
mención especial por su complejidad. Aunque las indi- gía más común (54%), seguida de la miocardiopatía dilatada
caciones de extracción han aumentado conforme el idiopática (25,6%). Otras patologías como las cardiopatías
procedimiento ha ido mejorando técnicamente, las infec- congénitas (24%), miocardiopatía hipertrófica o canalopatías
ciones del sistema, las complicaciones vasculares y los suponen poblaciones especiales, bien por la complejidad
problemas derivados de electrodos abandonados son las anatómica o por la juventud de los pacientes.
10
+Model
Tabla 1 Complicaciones asociadas al implante de dispositivos cardíacos

Complicación Prevención/tratamiento
Neumotórax:
Global 0,7% casos Casos de pequeño tamaño observación
Varía según ruta de acceso (Subclavia 1-2% vs. axilar o Drenaje mediante tubo torácico en casos de mayor tamaño
cefálica < 0,1%)
Perforación cardíaca:
0,3-1% casos La mayoría se manifiestan como molestias torácicas-pleuríticas
en el seguimiento. Recolocación de electrodo con respaldo de
cirugía cardíaca
Menor incidencia en implantes septales vs. apicales En casos de taponamiento cardíaco agudo, drenaje y
recolocación electrodo. Cirugía en casos de sangrado activo
El taponamiento agudo durante el implante es poco
frecuente, dando signos inmediatos de compromiso
hemodinámico
Hematoma:
2-4% casos Realizar buena hemostasia durante la intervención
La equimosis superficial es común y no tiene Mayoría tratamiento conservador. Intervención en casos de
importancia clínica gran tamaño, tensión, sangrado activo
El riesgo se multiplica con la terapia puente con Realizar implantes controlados bajo tratamiento con
heparina y con doble terapia antiagregante dicumarínicos o NACO. Evitar doble antiagregación y heparinas
Dislocación electrodo:
1,6-4,4% casos Reintervención con recolocación electrodo
Más frecuente electrodo auricular
Puede ser precoz o tardía (generalmente primer mes
de implante)
Infección:
Entre 1-7%, en aumento por incremento de número de Extremar asepsia quirúrgica
reintervenciones (recambios, mejoras dispositivos,
complicaciones. . .)
Más frecuente infección limitada al bolsillo del Profilaxis antibiótica durante procedimiento
generador
La infección sistémica se asocia a importante Identificar pacientes de riesgo:
mortalidad (Fiebre previa al implante, uso marcapasos transitorio,
diabetes, nefropatía, hematoma, reintervenciones)
Mayoría de infecciones suelen ser tardías (>1 mes de Tratamiento: antibiótico dirigido y en general explante de
implante) todo el sistema de estimulación/desfibrilación
Trombosis venosa:
Hasta el 5% de los pacientes Mayoría asintomáticas
Puede provocar obstrucción del sistema venoso Clínica de edema del brazo ipsilateral. Desarrollo de
circulación colateral en obstrucción crónica
El implante de la resincronización cardíaca supone una incluyen el hematoma (acumulación de sangre en bol-
población especial ya que, al ser un dispositivo enfocado al sillo generador), neumotórax (dependiente de la vía de
tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los pacientes sue- acceso elegida), perforación cardíaca/taponamiento (poco
len tener disfunción ventricular severa en su gran mayoría común con los cables actuales) o dislocación de elec-
y una clase funcional avanzada, además el procedimiento trodos. En general, la complejidad del dispositivo se
suele ser más prolongado, por lo que las posibilidades de asocia a mayor probabilidad de complicaciones, siendo los
inestabilización también aumentan. pacientes con DAI tricameral los que presentarían mayor
riesgo.
Las complicaciones tardías incluyen las disfunciones del
Complicaciones relacionadas con el procedimiento sistema (principalmente por el deterioro de los electrodos)
Los sistemas actuales no están exentos de complicacio- y las infecciones. Aunque hay factores individuales favo-
nes (tabla 1). En distintos registros la incidencia de algún recedores de la infección, la complejidad del dispositivo
tipo de complicación se sitúa en el 5-10% en los prime- (DAI o dispositivos tricamerales), la presencia de hematoma
ros meses y en torno a un 10% adicional a largo plazo24 . previo, la reintervención precoz y el número de recambios
Las complicaciones precoces (primeros meses) están direc- realizados son los principales determinantes de la infección
tamente relacionadas con la manipulación quirúrgica e a largo plazo.
11
+Model
Circuitos asistenciales habituales incidencia de complicaciones y optimizar su manejo. En

El implante de dispositivos cardíacos electrónicos no cualquier caso, se recomienda, que la decisión final entre
requiere de una gran infraestructura técnica, realizándose TAVI o SVAo se realice tras consenso del llamado Heart-
tanto en zona de quirófanos como en salas de cateterización Team en el que deben participar, al menos, cardiólogos
(principalmente electrofisiología). El implante en salas de clínicos, cardiólogos hemodinamistas, cirujanos y anestesió-
electrofisiología se relaciona con una menor tasa de compli- logos. Además, es imprescindible que el paciente participe
caciones, reducción de la hospitalización y costes, por ello en la decisión final.
es la norma en la actualidad. Los implantes de MP son pro-
gramados en su mayoría; en el caso de pacientes ingresados Resultados
por bradiarritmia sintomática dependientes o no de fárma- La técnica TAVI ha demostrado su eficacia y seguridad frente
cos/estimulación temporal, el implante debe realizarse lo a la cirugía en varios ensayos clínicos que analizan todo
antes posible para reducir complicaciones, aunque no se el espectro del riesgo quirúrgico26---29 . En estos ensayos se
suele realizar de urgencias. obtuvo una clara mejoría en la clase funcional de los pacien-
En el caso de los DAI debe asistir un electrofisiólogo tes con una mortalidad a los 30 días del implante TAVI que
al implante, por lo que la mayoría se realizan en salas se sitúa entre el 3,4% en los pacientes de alto riesgo y el
de electrofisiología24 . El procedimiento siempre es progra- 0,4% en los de bajo riesgo. Así mismo, la tasa de complica-
mado, incluso en prevención secundaria, ya que es necesario ciones se ha reducido significativamente con el desarrollo
que el paciente esté estable y el tratamiento está enfocado de la técnica.
al alta hospitalaria.
La estancia tras el implante de un MP/DAI suele estar
limitada a las siguientes 24 h, siendo habitual en la actuali- Complicaciones relacionadas con el procedimiento
dad los implantes en régimen ambulatorio, sobre todo para Actualmente las tasas de complicaciones graves con el pro-
implantes de DAI en prevención primaria, recambios y otras cedimiento TAVI se han reducido significativamente, siendo
solicitudes ambulatorias. la necesidad de cirugía urgente (vascular o cardíaca) infe-
rior al 1% en nuestro país30 . En la tabla 2 se describen las
potenciales complicaciones del procedimiento, las medidas
G. Implantación de prótesis aórtica transcatéter recomendadas para su prevención y/o tratamiento y la inci-
(TAVI) dencia publicada31---38 .
Descripción y objetivos del procedimiento Circuitos asistenciales habituales

El procedimiento TAVI se refiere al implante de una próte- El circuito asistencial del proceso TAVI comprende una serie
sis aórtica biológica percutánea, a través de un catéter. La de etapas que se pueden dividir en 3 bloques: fase pre-
vía de acceso vascular arterial de primera elección trans- implante o de selección de los pacientes, procedimiento del
femoral. Como accesos vasculares de segunda elección, se implante, y fase postimplante o de seguimiento.
pueden utilizar el acceso subclavio o transaxilar. En raras En la fase preimplante, se realiza la evaluación de la
ocasiones se utiliza el acceso transapical, transaórtico o gravedad de la estenosis aórtica siendo el ecocardiograma
transcarotídeo. La sustitución de la válvula aórtica mediante transtorácico la base de esta evaluación de acuerdo con los
transcatéter tiene como objetivo aliviar los signos y sín- criterios definidos en las guías de práctica clínica25 . Además,
tomas de la estenosis valvular aórtica y puede mejorar la se realiza una evaluación cuidadosa de la clase funcional del
supervivencia en las personas que no pueden someterse a paciente, así como de sus comorbilidades, grado de fragili-
una cirugía o que tienen un riesgo mayor de complicaciones dad y estado cognitivo. El paciente extremadamente frágil o
quirúrgicas. con deterioro cognitivo significativo no es candidato a TAVI.
Si el paciente es candidato a TAVI, se debe evaluar la ana-
Características generales de la población tomía vascular periférica, para decidir la vía de acceso. Se
Según las guías de actuación clínica en pacientes con basa en la realización de un angioTC. Con el angioTC también
valvulopatías25 , el tratamiento precoz está claramente reco- se miden las dimensiones del anillo de la válvula aórtica, de
mendado para todo paciente sintomático con estenosis la anatomía de la raíz de la aorta y de la anatomía corona-
aórtica grave. Estas guías apoyan que, en pacientes de ria para elegir el modelo y el tamaño de la prótesis39 . Una
riesgo quirúrgico elevado o intermedio, la técnica TAVI se vez aceptado al paciente para implante de TAVI, deberá ser
prefiera sobre la sustitución valvular aórtica (SVAo), espe- evaluado por el Servicio de Anestesia.
cialmente en pacientes mayores de 75 años, priorizándose La fase de implante se realiza habitualmente en la sala
el acceso vascular transfemoral sobre cualquier otro acceso. de hemodinámica. La realización de la técnica en la sala
Por lo tanto, se trata de una población predominante- de hemodinámica es segura y reduce costes y estancias hos-
mente anciana, que con frecuencia presenta comorbilidades pitalarias frente a realizarla en un quirófano40 . La sala de
y/o fragilidad. Dos estudios publicados recientemente han hemodinámica debe estar dotada de todo lo necesario para
demostrado que, también en pacientes con estenosis aórtica poder realizar la técnica y poder tratar de forma inmediata
de bajo riesgo quirúrgico, el TAVI transfemoral se asocia, en cualquier complicación. Además, debe disponer de todo el
el primer año de seguimiento, a un pronóstico similar26 o material necesario para poder llevar a cabo una sedación
incluso más favorable27 que el del recambio valvular qui- y si se precisa, anestesia general. La evolución de la téc-
rúrgico. La previsible extensión de la técnica TAVI a grupos nica, que cada vez se realiza de forma más segura y con
de riesgo bajo, especialmente si son pacientes ancianos, menos complicaciones, ha llevado a que en la gran mayoría
realza la importancia de la planificación para minimizar la de centros se realice con sedación consciente41 .
12
+Model
Tabla 2 Complicaciones relacionadas con el procedimiento TAVI

Complicaciones Incidencia (%) Medidas de prevención y/o tto. Refs.
28,31,32
Relacionadas con el acceso vascular: 5-8 Punción guiada con eco
Acceso vascular secundario
dejando una guía de protección
Hemorragia mayor
Isquemia
31,32
Relacionadas con el avance de la
prótesis por la aorta:
Perforación/disección 0,5 Nuevos sistemas de avance y
liberación
Ictus 1,5 Dispositivos de protección
embólica (DPE)
28,30,33,34,35
Derivadas del implante:
Rotura anillo aórtico 0,5-1 Técnica de implante
Embolización prótesis 0,5 Adecuado tamaño de la
prótesis
Ictus 1,5 DPE
Perforación ventricular 0,5 Manipulación guías y
electrocatéteres
Daño valvular mitral 0,1 Técnica de implante
Obstrucción coronaria 1 Estudio preimplante
Técnica de implante
27,30,36,37,38
Complicaciones tras el implante:
Marcapasos 10 Técnica de implante
Daño renal 9 Minimizar contraste
Endocarditis 0,8 Manipulación
Eliminación de focos sépticos
Fugas periprotésicas (mod/sev) 0,8 Diseño prótesis
Técnica de implante
Trombosis prótesis 0,6 Antiagregación
Anticoagulación
TAVI: implante prótesis aórtica transcatéter.
En la fase postimplante es recomendable la observación casos de acuerdo con la experiencia de cada centro. Una vez
del paciente en una sala con monitorización y vigilancia canulado el acceso venoso, utilizando la vena femoral, se
enfermera, pudiéndo ser trasladado a su habitación a las realiza la punción transeptal en la porción inferoposterior
2-3 h del procedimiento. Una vez en la planta de cardiolo- de la fosa oval. Salvo contraindicación, una vez realizada
gía deberá ser telemonitorizado 24-48 h para la detección la punción transeptal exitosa se administran 100 UI/kg de
precoz de bradiarritmias. Si no ocurren complicaciones, el heparina sódica. Tras ello, se avanza una guía de alto soporte
paciente puede ser dado de alta a las 48 h. hacia la vena pulmonar superior izquierda y se intercam-
bia el introductor transeptal por el introductor del sistema
de liberación. Tras retirar el dilatador y la guía, se avanza
H. Cierre de orejuela izquierda un catéter pigtail hacia el interior de la orejuela izquierda
permitiendo la visualización fluoroscópica de la misma. Tras
Descripción y objetivos del procedimiento una correcta evaluación de la orejuela izquierda se elige
La orejuela izquierda es un remanente embriológico en el el tamaño más apropiado del dispositivo de cierre de ore-
que se detectan > 90% de los trombos originados en pacientes juela que se vaya a utilizar. Una vez liberado el dispositivo
con FA no valvular. En los últimos años, el cierre percutáneo de cierre, se confirma su correcta posición, estabilidad y el
de la orejuela izquierda se ha extendido como alternativa en adecuado sellado de la orejuela izquierda descartando la
la prevención de los eventos trombo-embólicos en pacien- existencia de leaks importantes. Si el resultado es satisfac-
tes con riesgo de ictus y contraindicación para la toma de torio, se libera por completo el dispositivo, y se retira el
fármacos anticoagulantes42---45 . sistema de liberación, así como el introductor del sistema
El cierre percutáneo de orejuela izquierda se realiza de liberación; realizando hemostasia del acceso venoso.
tanto con anestesia general como con sedación para el
procedimiento, dependiendo del protocolo asistencial esta-
blecido en cada centro. El procedimiento es guiado a través Características generales de la población
de ecocardiografía transesofágica (ETE), siendo la ecogra- De acuerdo con la última guía europea de práctica clínica
fía intracardíaca (EIC) una alternativa utilizada en algunos para el manejo de la FA, el cierre de orejuela izquierda se
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+Model
recomienda en pacientes con FA y contraindicación para la hemorragia grave o amenazante para la vida a consecuencia
anticoagulación a largo plazo (clase de recomendación IIb, del tratamiento anticoagulante; y en los que se quiere ase-
nivel de evidencia B)46 . De manera similar, la actual guía gurar una óptima prevención tromboembólica previa al alta
ACC/AHA/HRS recomienda el cierre de orejuela izquierda hospitalaria.
con una recomendación IIb en pacientes con FA y riesgo alto
de ictus8 . Aspectos generales de la sedación en el
intervencionismo cardiológico
Resultados
A. Tipos de sedación. Niveles de sedación y
La tasa de éxito varía, dependiendo de la serie consultada, anestesia
entre el 90,9% y el 100%47 . No obstante, si el procedimiento
resulta fallido (punción transeptal en una posición diferente Se entiende por sedación el estado neurológico producido
a inferoposterior, mal posicionamiento de dispositivo, com- por un fármaco u otro medio para tranquilizar a un paciente
plicaciones intraprocedimiento, etc.) es posible plantear o inducir el sueño. Existen varias formas válidas de definir
un nuevo procedimiento de cierre percutáneo de orejuela y evaluar los niveles de sedación. Clásicamente, se ha utili-
izquierda. zado la versión modificada de la Escala de Ramsay de cinco
niveles donde el nivel 1 corresponde al paciente despierto
Complicaciones relacionadas con el procedimiento y el 5 es sinónimo de anestesia general48,49 . En ocasiones,
Las posibles complicaciones que pueden surgir durante el es difícil establecer las diferencias entre los niveles de
procedimiento son: sedación, pero está claro que conforme avanzamos en la
profundidad del nivel de sedación existe mayor riesgo de
- Derrame pericárdico y/o taponamiento cardíaco. Es posi- eventos adversos potencialmente mortales que requieren un
ble que como consecuencia de la punción transeptal o manejo inmediato y apropiado. Por lo tanto, los niveles de
incluso debido a la perforación de alguna estructura car- sedación más profundos requerirán conocimientos específi-
díaca se produzca derrame pericárdico. Si el derrame cos y habilidades técnicas que se encuentran en general,
pericárdico es de grado leve/moderado y no se acompaña sólo totalmente dominados por un especialista en aneste-
de signos compatibles con taponamiento cardíaco puede siología.
tratarse de manera conservadora. Por el contrario, si este La última guía clínica de la Sociedad Americana de Anes-
es de grado severo o produce signos compatibles con tapo- tesia (ASA)50 ha dividido y definido el proceso continuo entre
namiento cardíaco debe realizarse un drenaje del mismo sedación y anestesia general en 4 fases que se describen a
a través de pericardiocentesis, la cual en la mayoría de continuación (tabla 3).
los casos podrá ser llevada a cabo de manera percutánea, Se entiende por sedación tutelada aquella realizada por
siendo el drenaje quirúrgico sólo necesario en aquellos personal de enfermería que ha adquirido una capacita-
casos en los que no se pueda conseguir el drenaje percu- ción rigurosa y acreditada por un organismo oficial y está
táneo o no sea accesible. supervisada por un anestesiólogo de presencia en el área
- Embolización del dispositivo de cierre de orejuela. Es una donde se realiza el procedimiento, manteniendo comunica-
complicación infrecuente, con una tasa inferior al 2%. No ción directa y posibilidad de acceso inmediato. Este personal
obstante, es una complicación grave que surge como con- sólo debe participar en la sedación.
secuencia de la mala posición/falta de estabilidad del
dispositivo en la orejuela izquierda. Debemos prevenirla a. Sedación mínima (ansiolisis):
realizando cada una de las maniobras aconsejadas en cada
dispositivo para comprobar la estabilidad del mismo una La ansiolisis es un estado inducido farmacológicamente
vez realizado el despliegue del dispositivo en el interior durante el cual los pacientes responden normalmente a
de la orejuela izquierda. órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordi-
- Ictus/AIT. Al igual que en cualquier procedimiento inter- nación física pueden verse afectadas, los reflejos de la vía
vencionista es una complicación que hay que tener en aérea y las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se
cuenta. Se previene realizando una óptima heparinización ven afectadas.
del paciente, y controlando la ACT cada 20-30 minutos
para que sea > 300. b. Sedación/analgesia moderada (sedación consciente):
- Complicaciones hemorrágicas.
- Muerte. La mortalidad intraprocedimiento es excepcional La sedación/analgesia moderada induce una depresión
en los procedimientos de cierre de orejuela izquierda, de la conciencia producida por fármacos durante la cual los
siendo descrita entre el 0% y el 1% de los casos47 . pacientes responden a órdenes verbales, espontáneamente
o con una ligera estimulación táctil. No se realiza ninguna
Circuitos asistenciales habituales maniobra para mantener la vía aérea permeable, y la ven-
El cierre percutáneo de orejuela izquierda es un proce- tilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular
dimiento esencialmente electivo. No obstante, en algunos generalmente se mantiene estable.
casos pueden surgir procedimientos emergentes en pacien- La sedación/analgesia moderada consigue que el
tes que ingresen a consecuencia de patologías que paciente tolere procedimientos desagradables o prolonga-
contraindiquen de manera absoluta la toma de anticoa- dos a través del alivio de la ansiedad, la incomodidad y/o el
gulante, por ejemplo, en pacientes que ingresan por dolor. Si el paciente presenta una sedación más profunda de
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+Model
Tabla 3 Tabla de niveles de sedación y anestesia

Mínima sedación Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general
(ansiolisis) (Sedación consciente)
Respuesta Respuesta normal al Respuesta intencionada Respuesta intencionada Sin respuesta a estímulo
estímulo verbal al estímulo verbal o al estímulo repetido o doloroso
táctil doloroso
Vía aérea No afectada Adecuada Puede ser afectada A menudo requiere
intervención
Ventilación No afectada Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente
espontánea inadecuada
Función cardio- No afectada Habitualmente Habitualmente Puede estar deteriorada
vascular mantenida mantenida
lo previsto, puede asociarse una depresión cardíaca o res- Por todo ello, dado que la sedación es una situación con-
piratoria que debe reconocerse rápidamente y manejarse tinua, no siempre es posible predecir cómo responderá un
adecuadamente para evitar el riesgo de daño cerebral hipó- paciente. En conclusión, en los procedimientos de inter-
xico, parada cardíaca o muerte. Por el contrario, la sedación vencionismo cardiológico que se prevea necesidades de
o analgesia inadecuadas pueden ocasionar molestias o lesio- sedación mayores que la ansiolisis es recomendable la tutela
nes indebidas al paciente, falta de cooperación o respuestas de un anestesiólogo, ya que el paso a sedación consciente
fisiológicas o psicológicas adversas al estrés. es el límite a partir del cual se pueden presentar problemas
La elección adecuada de agentes y técnicas para la seda- respiratorios y consecuentemente cardíacos.
ción/analgesia moderada depende de la experiencia, la Los profesionales sanitarios que colaboren con el aneste-
capacitación y la preferencia individual, los requisitos o las siólogo en el manejo de la sedación deberán poder a su vez
limitaciones impuestas por los problemas médicos asocia- detectar y alertar de la progresión de los niveles de sedación
dos al paciente o el tipo de procedimiento, y el riesgo de para realizar los cambios o implantar medidas necesarias
producir un nivel de sedación más profundo de lo previsto. que reviertan esta situación e impedir el paso a sedación
La sedación moderada o consciente implica la capacidad profunda.
de manejar una vía aérea comprometida o hipoventilación y
apoyar la función cardiovascular en una eventual reanima-
ción cardiopulmonar (RCP) avanzada. B. Valoración anestésica preprocedimiento
La valoración anestésica del paciente antes de la realización

c. Sedación/analgesia profunda: del procedimiento es un requisito para reducir las compli-
caciones relacionados con la sedación51 .
La sedación/analgesia profunda se caracteriza por una Existen estudios observacionales publicados comuni-
disminución del nivel de conciencia inducida por fármacos, cando que ciertas comorbilidades pueden asociar o
durante el cual el paciente no es fácil despertar, pero res- predisponer al desarrollo de problemas durante la adminis-
ponde tras estimulación repetida o dolorosa. El reflejo de tración de una sedación/analgesia moderada.
retirada ante el estímulo doloroso no se considera como una Estas condiciones de riesgo incluyen las edades extre-
respuesta. mas, estado ASA III o superior y patología respiratoria52 ,
La capacidad de mantener independientemente la fun- apnea obstructiva del sueño53 , insuficiencia respiratoria cró-
ción ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes nica, obesidad54 , alergias, tratamiento con antisicóticos55 ,
pueden necesitar ayuda para mantener una vía aérea per- antecedentes de cirugía de bypass gástrico, pacien-
meable y la ventilación espontánea puede ser insuficiente. tes con trastornos de conducta o atención, trastornos
La función cardiovascular generalmente se mantiene. cardiovasculares53 , antecedentes de uso de benzodiacepi-
nas a largo plazo55,56 , ingreso urgente53 , soporte respiratorio
previo53 , traslado desde una unidad de críticos para la rea-
d. Anestesia general: lización del procedimiento53 .
La anestesia general conlleva la pérdida de concien-

cia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no Sistemática en la evaluación del paciente cardíaco
pueden despertarse, incluso por estimulación dolorosa. La
capacidad de mantener independientemente la función ven- La evaluación del paciente debe contener las siguientes
tilatoria se puede ver afectada. Los pacientes, a menudo, medidas:
requieren asistencia ventilatoria para mantener una vía Revisar la historia clínica previa y realizar la visita pre-
aérea permeable pudiendo requerir ventilación con presión procedimiento al paciente o familia para identificar51 :
positiva o incluso administración de un relajante neuromus-
cular para mejorar la ventilación. La función cardiovascular • Historia cardiológica previa: clasificación de la NYHA,
puede verse afectada. intervenciones realizadas, situación basal del paciente,
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+Model
Euroscore II57,58 , cálculo de la fragilidad en el paciente Enfermedad cardiovascular grave (Nivel de evidencia A,
anciano59---61 . grado de recomendación fuerte50,51 )
• Alteraciones en los principales órganos o sistemas (p.ej., Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben ser
alteraciones cardíacas, renales, pulmonares, neurológi- cuidadosamente evaluados y optimizados antes del procedi-
cas, metabólicas, endocrinas). miento. Esto implica una evaluación completa del estado
• Antecedentes adversos con sedación/analgesia, anestesia físico y la situación funcional cardíaca, ya que cuanto
regional y general. mayor sea el grado de la NYHA (utilizada comúnmente como
• Historia de una vía aérea difícil. método para la clasificación funcional de pacientes con insu-
• Tratamiento médico actual (necesidad de ajuste de fár- ficiencia cardíaca), mayor será su riesgo anestésico. Existen
macos), posibles interacciones farmacológicas, alergias a circunstancias que aumentan todavía más el riesgo de sufrir
fármacos u otros. complicaciones durante el procedimiento de sedación y/o
• Historia de consumo de tabaco, alcohol o abuso de drogas. anestesia (PSA) como son la realización del procedimiento
• Exposición frecuente o repetida a analgésicos o ansiolíti- urgente y el abordaje invasivo de este.
cos. Las escalas de riesgo para la evaluación preoperatoria del
riesgo cardiovascular pueden utilizarse como herramientas
clínicas objetivas para evaluar y predecir los riesgos indivi-
Realizar una exploración física del paciente que incluya duales en pacientes sometidos a procedimientos cardíacos y
las constantes vitales, auscultación cardiopulmonar y eva- no cardíacos bajo PSA63---66 .
luación de la vía aérea. En los procedimientos cardiológicos menores o mayo-
Revisar los resultados analíticos y las pruebas comple- res descritos en el apartado anterior, como cardioversión
mentarias realizadas para valoración de su cardiopatía. eléctrica67,68 e implantación de desfibriladores internos69 ,
Evaluar los resultados de estas pruebas antes de iniciar marcapasos o válvulas aórticas transfemorales2,70 , etc., el
la sedación y realizar una estadificación de su situación papel del anestesiólogo es esencial en pacientes con inesta-
funcional con respecto al grado de disnea, tolerancia al bilidad hemodinámica o disfunción cardíaca grave71,72 .
ejercicio.
Solicitar el consentimiento informado para la realiza-
Riesgo documentado de apnea del sueño (SAOS) (Nivel
ción del procedimiento anestésico, informando de la posible
de evidencia B, grado de recomendación fuerte50,51 )
transición de una sedación a anestesia general.
Los pacientes con SAOS tienen mayor vulnerabilidad para
La evaluación previa al procedimiento se realizará
producir depresión cardiorrespiratoria inducida por fár-
con suficiente anticipación para permitir una preparación
macos durante la sedación profunda73 . Existen diferentes
óptima del paciente. Su validez se establece dependiendo
maneras de identificar a este tipo de pacientes, como son
del ASA del paciente (ASA I: 1 año; ASA II: 1 año-6 meses;
los cuestionarios de Berlín74 y STOP-BANG75 . La visita prea-
ASA III: 6-3 meses; ASA IV: 3-1 mes)62 .
nestésica es el momento en que se puede identificar esta
Reevaluar al paciente inmediatamente antes del procedi-
patología (la existencia de ronquidos o apneas durante el
miento para saber si ha habido una progresión de su situación
sueño). Los niveles de sedación bajos (ansiolisis y sedación
previa.
consciente) no parecen relacionarse con complicaciones car-
Advertir de las posibles, aunque excepcionales, compli-
diopulmonares en este tipo de paciente76 .
caciones y posibles alternativas en caso de fallo que también
El manejo de pacientes con SAOS sometidos a PSA
podrían incluir no recibir ningún tratamiento. Todos los ries-
requiere comprensión exhaustiva y apropiada de diferentes
gos concebibles no requieren divulgación.
opciones farmacológicas disponibles, donde se deben evitar
El paciente debe, mediante la firma del documento
los opioides y se deben usar dosis mínimas de hipnóticos.
del consentimiento informado, aceptar el procedimiento
La dexmedetomidina se ha utilizado con un buen perfil de
anestésico al que se va a someter y entender lo que se
seguridad y podría considerarse como una opción alterna-
le explique. Se debe utilizar un formulario de consenti-
tiva para el PSA si se documenta esta patología, aunque
miento informado impreso y el consentimiento informado
el grado de evidencia es bajo y no existe aún un grado de
debe ser presencial. Las exenciones del formulario de
recomendación. En pacientes con SAOS grave, el uso de pre-
consentimiento pueden considerarse aceptables siempre
sión positiva continua en las vías respiratorias nasales (CPAP)
que el paciente no pueda proporcionar un consentimiento
podría reducir los riesgos de complicaciones respiratorias
explícito debido a un dolor intenso o un estado mental
posprocedimiento77 .
alterado.
Deberemos informar al paciente o al tutor legal de todo
lo que debe realizar los días/horas previas al procedimiento Obesidad mórbida50,51 (IMC >40 kg/m2 )
(suspensión de medicación, cambios por otros, higiene pre- Los pacientes con obesidad mórbida tienen un mayor riesgo
via, ayunas. . .). de complicaciones respiratorias durante el PSA por varias
razones. Las más importantes son: presentan una función
deteriorada de los músculos respiratorios, una capacidad
residual funcional reducida, la limitación del flujo espira-
Tipos de pacientes y comorbilidades torio, el consumo de oxígeno incrementado, la producción
aumentada de dióxido de carbono, el trabajo respirato-
Las siguientes comorbilidades son factores de alto riesgo rio aumentado en reposo, el aumento de la resistencia de
para el desarrollo de complicaciones graves relacionadas con las vías respiratorias superiores, y el potencial desarro-
la administración de sedación/anestesia: llo del síndrome de obesidad-hipoventilación, seguido de
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hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha78 . Paciente añoso (mayor de 70 años)50,51 (Nivel de
Aunque el IMC es una herramienta clínica robusta y sim- evidencia A, grado de recomendación fuerte)
ple para la evaluación del problema, sobreestima a los Los estudios realizados en esta franja de edad sugieren que
individuos robustos. Por ello, la obesidad central está más los cambios fisiológicos provocan que la administración de
fuertemente relacionada con un mayor riesgo de insuficien- sedación durante el procedimiento se relacione con mayor
cia respiratoria, que a menudo empeora durante el PSA. riesgo de hipotensión arterial, hipoxemia, arritmias cardía-
Como los pacientes obesos con SAOS son más propensos a cas y aspiración86 .
la obstrucción de las vías respiratorias, se propone también Se debe tener en cuenta, además, que el inicio de acción
en estos el uso de los cuestionarios Berlín74 o STOP BANG75 de todos los fármacos anestésicos utilizados en pacientes
para evaluar la gravedad y la asociación entre estas dos de edad avanzada es mucho más lento y la repetición de
entidades. dosis o las perfusiones continuas deben adaptarse a este
Recomendaciones prácticas en estos pacientes79,80 : metabolismo enlentecido. En los procedimientos largos, las
principales modificaciones deben ir encaminadas al ajuste
de dosis con reducción de hasta un 30% para evitar una
• Evitar la posición supina. sobredosis, evitar la hipoxemia posprocedimiento y conse-
• Coloque al paciente en una posición de silla de playa. guir disminuir el tiempo de recuperación87 .
• Es preferible la intubación endotraqueal como la opción
predeterminada para el manejo de la vía aérea.
ASA III o IV50,51 (Nivel de evidencia B, grado de
• Evitar los sedantes de acción prolongada.
recomendación fuerte)
• Evitar los medicamentos con efectos depresores respi-
Los pacientes de alto riesgo (ASA 3 o superior) someti-
ratorios sobre la frecuencia respiratoria y/o el volumen
dos a PSA tiene un mayor riesgo de hipoxemia debido a la
corriente.
hipoventilación y requieren vigilancia clínica con monito-
• Evitar los medicamentos que inducen la obstrucción de
rización adecuada. La vigilancia de la función respiratoria
vías respiratorias si el paciente no está intubado.
permite prevenir depresiones respiratorias asociadas al pro-
cedimiento.
El propofol para sedación parece estar asociado con com- Todos los estudios que sustentan estas afirmaciones están
plicaciones respiratorias incluso cuando es utilizado por los realizados sobre la experiencia obtenida en las sedaciones
anestesiólogos, por lo que se ha propuesto remifentanilo para procedimientos gastrointestinales; dado que habitual-
y dexmedetomidina (ya autorizada por la Agencia Europea mente estos son menos invasivos, en general, que los
del medicamente [EMA]) para la titulación personalizada de procedimientos de intervencionismo cardiológico, podemos
sedación y analgesia con un control adecuado de la respira- establecer un paralelismo y aceptar estas recomendaciones
ción y la profundidad anestésica78 . para el escenario cardiológico88 .
Dado lo expuesto anteriormente y siguiendo las recomen-
daciones de las guías clínicas de las sociedades europeas y
Insuficiencia renal crónica50,51 (Nivel de evidencia B, americanas de anestesiólogos (ESA y ASA), todos los pacien-
grado de recomendación débil) tes que estén gravemente comprometidos o médicamente
La insuficiencia renal crónica se define cuando el filtrado inestables o si es probable que la sedación se precise hasta
glomerular es menor de 60 ml/min durante más de 3 meses un nivel de anestesia general (sin respuesta a estímulos dolo-
o grado 3a de la clasificación K-DIGO81 . rosos), no serán candidatos para incluirse en el programa de
En estos pacientes se deben tener en cuenta la vía sedación tutelada (tabla 4). Estos pacientes, por lo tanto,
de metabolización del fármaco y su eliminación para evi- seguirán el circuito convencional establecido.
tar los efectos acumulativos de la prolongación de la
sedación/analgesia, así como la sobredosificación. Especial- C. Adquisición y mantenimiento de habilidades
mente sensibles a esto, son los pacientes con insuficiencia técnicas mínimas para personal no anestesiólogo
renal crónica terminal y con necesidad de mantener la
sedación mediante perfusiones continuas para realizar un El papel de los anestesiólogos en los PSA se ha establecido en
procedimiento largo82 . varias guías de recomendación clínica89 , pero aún es cuestio-
nado por algunas sociedades y organizaciones científicas90,91
Insuficiencia hepática crónica (MELD ≥ 10)50,51 (Nivel de

evidencia A, grado de recomendación débil) Tabla 4 Factores de alto riesgo para el desarrollo de com-
La disfunción hepática resultante de una enfermedad hepá- plicaciones graves relacionadas con la administración de
tica puede cambiar significativamente el metabolismo y las sedación/anestesia
propiedades farmacocinéticas de los fármacos hipnóticos.
Enfermedad cardiovascular grave
El riesgo de complicaciones relacionadas con la sedación
Riesgo documentado de apnea del sueño (SAOS)
aumenta en estos pacientes. Se han documentado prolon-
Obesidad mórbida
gación de la vida media de las benzodiacepinas en estos
Insuficiencia renal crónica
pacientes, con lo que la eliminación de los efectos sedantes
Insuficiencia hepática crónica
es mucho más lenta que en un paciente sano83 . El propofol
Paciente añoso
presenta mejor perfil de seguridad para la realización de la
ASA III o >
sedación en estos pacientes84,85 .
17
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que han promovido el uso de fármacos hipnóticos de acción Recomendaciones de esta institución para adquirir la
rápida para los PSA por parte de especialistas no anestesió- certificación94 :
logos.
Los principales problemas encontrados en los pacien- • La capacitación teórica debe adquirirse con el acierto de
tes durante y después del PSA incluyen hipoxemia (40,2%), al menos el 75% de un examen escrito (preferiblemente
vómitos y/o aspiración (17,4%), hipotensión arterial y/o de respuesta múltiple) y la realización de al menos 200
inestabilidad hemodinámica (15,2%), apnea (12,4%) y parada procedimientos con manejo de vía aérea.
cardíaca.
Aunque algunas complicaciones no son fatales, pueden
conducir fácilmente a una parada cardíaca si no se toman
D. Localización: optimización del entorno,
las medidas adecuadas de reversión de la situación, teniendo preparación del paciente y monitorización general
que llegar, incluso, a precisar una RCP para su resolución92 .
Probablemente, la introducción en los últimos años a nivel Los procedimientos terapéuticos se llevarán a cabo en las
europeo y español de la metodología de seguridad para el salas de hemodinámica y cardiología disponibles y habilita-
paciente divulgada por el Sistema Español de Notificación das a tales efectos. La presencia de un anestesiólogo para
en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)93 habrá dirigir la sedación supone una oportunidad real para garan-
hecho que en nuestro entorno estos incidentes hayan dismi- tizar el confort y la seguridad de los pacientes, así como
nuido. para mejorar las condiciones en las que se realizan los pro-
Tanto la ESA como la ASA abordan este tema en las cedimientos. De igual manera, disponer de un ambiente
guías clínicas publicadas para la sedación y establecen los reconocible y funcional que compense los inconvenientes
conocimientos y habilidades mínimas que deben adquirir el que suponen las áreas fuera del bloque quirúrgico, es clave
personal (no anestesiólogo) que administre sedación tute- para la seguridad del paciente y para la adecuada reacción
lada e incluso, lo deseable sería que lo adquiriera todo el ante una eventual aparición de complicaciones95 . En este
personal que participe en el procedimiento50,51 . Es cierto sentido, los ítems que debe reunir el entorno de trabajo se
que no se realiza especificación en la guía americana acerca resumen en los siguientes:
del uso de estas sedaciones en el ámbito cardiológico y
la europea lo hace muy superficialmente. Además, es evi- 1. La sala debe ser suficientemente amplia para permitir
dente que, dependiendo del país y su legislación, existe el acceso a todo el equipo y estar al alcance visual del
un gran abanico de aspectos legales y reglamentarios que anestesiólogo.
deben cumplirse para obtener el certificado de compe- 2. Es recomendable que disponga de una camilla quirúr-
tencia correspondiente y así poder administrar sedaciones gica multiposición, que permita colocar al paciente en
tuteladas por anestesiólogo; pero todos coinciden en que una posición de Trendelenburg, si las circunstancias así
este certificado se debe otorgar unido a la adquisición del lo requirieran.
Diploma del Curso de Soporte Vital Básico avalados ambos 3. Es fundamental disponer de una máquina de anestesia
por un organismo competente. revisada y lista para utilizar, así como su monitorización
Según el Real Colegio Británico de Anestesistas94 la for- hemodinámica y respiratoria correspondiente.
mación mínima para la administración de PSA debe incluir 4. La monitorización mínima debe incluir presión arterial
la adquisición de las siguientes habilidades: incruenta (PANI), electrocardiograma (ECG), monitor de
profundidad anestésica (BIS/entropía), saturación peri-
férica de oxígeno (SpO2 ) y capnografía.
• Capacidad de realizar evaluaciones clínicas previas al pro- 5. Es necesaria la comprobación diaria del carro de aneste-
cedimiento (incluida la evaluación de vías respiratorias sia y reposición del material de obligada presencia, con
superiores y comorbilidades). la utilidad mixta de «carro de anestesia y carro de RCP
• Competencia en la canulación intravenosa. avanzada».
• Habilidades apropiadas para la evaluación rápida de 6. Es imprescindible disponer de equipo de control de la vía
eventos respiratorios y hemodinámicos adversos (por aérea (laringoscopio, tubos orotraqueales, mascarillas
observación clínica directa y monitorización). externas y laríngeas, etc.) y de personal de enferme-
• Manejo de diferentes niveles de sedación. ría entrenado y familiarizado con el material ante una
• Diagnóstico de la vía aérea y su manejo avanzado con eventual complicación.
diferentes dispositivos. 7. Identificación de los teléfonos de emergencias del grupo
• Manejo de la depresión respiratoria y hemodinámica. de Anestesiología de Guardia, y de Cirugía Cardíaca, así
• Conocimiento detallado de la farmacología de los medi- como de banco de sangre. Deben estar a la vista de todos
camentos utilizados para el PSA y para el manejo de los miembros del equipo asistencial.
emergencias.
• Competencia certificada en soporte vital avanzado y La aparición de una vía aérea difícil no prevista, y la
monitorización del paciente. magnitud de su repercusión clínica, exigen una previsión
• Capacidad de evaluar una recuperación adecuada del PSA exhaustiva de un carro de anestesia dotado del material
(Escala de Aldrete). adecuado para resolver la situación y un acceso inmediato
• Realizar el entrenamiento de estas habilidades en otros a los equipos de reanimación. Los problemas de vía aérea
escenarios clínicos tutelados por anestesiólogos. durante una sedación desembocan en pocos minutos en una
• Establecimiento del número mínimo de procedimientos hipoxemia-hipercapnia que conduce a la parada cardiorres-
que asegure el aprendizaje. piratoria y a una situación metabólica que responde muy mal
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+Model
Tabla 5 Tiempo de ayuno y recomendaciones Tabla 6 Pacientes con factores de riesgo para
farmacológicas broncoaspiración
Pacientes adultos 2 h líquidos claros Pacientes y comorbilidades que requieren valoración y
8 h líquidos sólidos manejo de la sedación por especialista en anestesiología
No se recomienda profilaxis
farmacológica sin factores de riesgo Obesidad
sobreañadidos Diabetes mellitus
Pacientes 2 h para líquidos claros Gestantes
pediátricos 4 h para lecha materna ERGE
6 h para leche de vaca y fórmulas Hernia hiato
8 h para alimentos sólidos Íleo u obstrucción intestinal
Alimentación Sonda gástrica 8 h Procedimientos urgentes
enteral Sonda transpilórica 4 h Sondas de nutrición enteral
Sonda yeyunal o paciente con ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
intubación orotraqueal no se necesita
ayuno previo
en situaciones de enfermedades coexistentes que puedan
afectar al vaciamiento gástrico (obesidad, diabetes melli-
a las maniobras de RCP avanzada, hasta que no se consigue tus, enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], hernia
la ventilación y se resuelve la acidosis. En este sentido, todo hiato, íleo u obstrucción intestinal, emergencias y pacientes
el personal sanitario debe estar concienciado de la premura con nutrición enteral) y en los que el manejo de la vía aérea
y la urgencia que suponen estas situaciones y deben tener los se presuponga difícil (tabla 6). En escenarios clínicos de este
conocimientos mínimos para aportar ayuda básica hasta que tipo, se alargarán los tiempos de ayuno para extremar pre-
se localice a un segundo compañero. Se seguirán los algorit- cauciones y siempre valorando el riesgo-beneficio de diferir
mos de manejo de vía aérea de la SEDAR96 y los carros de el procedimiento según la urgencia que suponga el mismo, o
anestesia se dotarán con el material recomendado en dichos considerando otras técnicas anestésicas con control de ais-
algoritmos. lamiento de vía aérea. Las opciones terapéuticas de terapia
coadyuvante para el riesgo de broncoaspiración se resumen
Dotación de carros de anestesia en la tabla 7.
En cuanto a la dotación de los carros de anestesia, procede-
remos a un diseño estandarizado de los carros de almacenaje Monitorización
de medicación para la minimización de riesgos asociados a La observación clínica visual continua del paciente es el nivel
errores en la administración, siguiendo los estándares vigen- básico pero imprescindible de monitorización durante y des-
tes de seguridad en el quirófano (tipificación de fármacos de
uso frecuente y mayor relevancia clínica en la parte anterior
del cajón, retirada de fármacos irrelevantes o de bajo con- Tabla 7 Profilaxis farmacológica para broncoaspiración
sumo, separación de medicamentos con apariencia o nombre Estimulantes gástricos Eficacia demostrada para
similar, y búsqueda de alternativas comerciales en el caso reducir el volumen gástrico
de medicamentos semejantes) y en consenso con supervisión Metoclopramida No se recomienda su uso
de enfermería del área de hemodinámica. sistemático sin factores de
Se informará y formará al resto del equipo del área (auxi- riesgo
liares y enfermería) de la disposición y mantenimiento de los Bloqueantes de la Eficaces para reducir el
carros de medicación. La reposición y revisión del material secreción gástrica volumen gástrico y la acidez
deberá ser diaria, tras la finalización del parte programado. ácida Evidencia insuficiente para
Cimetidina evaluar el efecto de su
Tiempo de ayuno presedación Ranitidina administración sistemática
En líneas generales, la literatura actual demuestra que Omeprazol
el ayuno prolongado no implica un estómago vacío sino Lansoprazol
ocupado por alto contenido en ácido que puede provocar Antieméticos Eficaces para reducir náuseas y
alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y de riesgo de vómitos perioperatorios (NVPO)
neumonía por aspiración ácida. Además, la deprivación de No se recomienda su uso
líquidos previa a una cirugía precipita la presencia de hipo- rutinario
tensión tras la inducción, deshidratación, hipoglucemia y Droperidol DOBLE antiemético si existen
una intensa sensación de sed y hambre que inducen a la irri- Ondansetrón antecedentes de NVPO
tabilidad en niños y adultos. Por tanto, las recomendaciones Anticolinérgicos No se recomienda su uso
de ayuno preprocedimiento se han matizado en los últimos Atropina rutinario
años97 . Las recomendaciones actuales de tiempos de ayunos Escopolamina
presedación se resumen en la tabla 5. Antiácidos Uso rutinario en pacientes con
La profilaxis antiemética y/o procinética farmacológica Citrato sódico factores de riesgo
no está recomendada de manera rutinaria en pacientes sin Bicarbonato sódico
riesgo de broncoaspiración. Deberemos hacer excepciones
19
+Model
Tabla 8 Escala modificada para la valoración de la sedación

Respuesta Puntuación
Agitado 6
Responde rápidamente cuando se le llama por su nombre 5
Letárgico, responde en tono normal al llamarlo por su nombre 4
Respuesta solo tras llamarlo por su nombre con voz fuerte y/o repetidamente 3
Respuesta solo tras estímulo doloroso o agitarlo de forma suave 2
No responde después de un estímulo doloroso o al agitarlo suavemente 1
No responde a ningún estímulo profundo 0
pués de cualquier PSA. La mayoría de las complicaciones mejoras en la oxigenación o reducción de las complicacio-
asociadas a la sedación podrían evitarse si se detectan y tra- nes cardiopulmonares, pero sí se ha asociado con mayor
tan precozmente, para ello debería haber siempre alguien, satisfacción para los pacientes y los operadores porque
diferente a quien practica el procedimiento, como respon- permite ajustar mejor las dosis y acortar los PSA.
sable de la monitorización del paciente. e) Ecografía transesofágica (ETE): La utilización de ecogra-
Nivel de conciencia: El nivel de sedación puede ir cam- fía es innecesaria en la mayoría de los procedimientos
biando durante el procedimiento (de sedación consciente a de intervencionismo estructural que se abordan, siendo
moderada o profunda), y sólo la vigilancia mediante obser- la escopia una guía de imagen suficiente para su rea-
vación directa y respuesta a estímulos de forma continua lización, excepto en el cierre percutáneo de orejuela
permiten detectar estas transiciones. Existen escalas para izquierda y en el MitraClip, donde su uso es sistemático.
valorar objetivamente los niveles de sedación (tabla 8: En algún caso individualizado de procedimientos mixtos
Escala MOAAS). o de complejidad añadida, en los que además se plan-
tee una anestesia general, puede valorarse su uso. Se
puede plantear también en sedaciones profundas, aun-
a) Presión arterial no invasiva y ECG: Son mandatorios la que pueden incrementar el riesgo de broncoaspiración
medida intermitente (5-10 min) de la presión arterial y el e hipoventilación dada la obstrucción de vía aérea que
ECG continuo. Además, en los procedimientos de patolo- supone el dispositivo, además de empeorar el confort del
gía estructural, la medición de la presión arterial invasiva paciente.
(PAI) a través de la línea arterial del introductor es de f) Saturación cerebral regional de O2 (SrO2 ): Su uso es de
gran utilidad en los momentos claves de alteraciones utilidad en TAVI, dada la posibilidad de eventos cere-
hemodinámicas intensas (sobreestimulación ventricular, brovasculares que tienen asociados; sin embargo, la
expansión prótesis, etc.). sensibilidad para la detección de ictus muy focales es muy
b) Pulsioximetría (SpO2 ): Debe usarse en todos los pacientes baja. Su utilidad reside en la detección de las alteracio-
sujetos a un PSA. Permite detectar la hipoxemia rápida nes de perfusión sostenidas de territorios cerebrales más
y eficazmente. Se recomienda tener una determinación extensos en relación con las situaciones de bajo gasto
basal con el paciente respirando al aire. A pacientes hipo- cardíaco, que sí pudieran tener repercusiones clínicas
xémicos previamente no se les debe practicar el PSA sin postoperatorias.
haber aclarado y corregido antes la causa de la hipoxe-
mia. El valor basal también es útil para saber qué valor
es esperable tras la recuperación. Deberemos conservar E. Farmacología de la sedación
siempre audible el latido cardíaco que nos ofrece el pul-
sioxímetro para detectar cambios en la saturación de Para asegurar la adecuada administración de fármacos anes-
forma continua. Hay que tener en cuenta que en casos de tésicos en procedimientos de sedación y analgesia, los
hipotensión puede perderse la precisión de la medida. facultativos y/o enfermería que la administren deberán
c) Capnografía: La complicación más frecuente de los PSA tener un conocimiento detallado de las propiedades farma-
es la depresión respiratoria y/u obstrucción de la vía cológicas de cada fármaco y de los potenciales riesgos de
aérea, por lo que la monitorización de la ventilación las combinaciones entre ellas50,51,60 . Es fundamental tener
mediante observación de los movimientos del tórax está siempre presente las variaciones en los efectos esperados,
ampliamente aceptada. También existe amplio consenso y mantener el nivel de alerta y seguridad que cada paciente
en incluir la capnografía como monitorización están- merece.
dar en cualquier procedimiento de sedación moderada En términos generales, la selección del fármaco óptimo
o profunda para detectar precozmente los episodios de para una sedación debe estar basada en la correcta titula-
depresión respiratoria [E:1A], ya que permite detectar ción de la dosis para alcanzar y mantener un adecuado nivel
de manera más precoz y sensible los episodios de apnea de sedación y analgesia, y en evitar los efectos adversos
y la hipoventilación alveolar. causados por la excesiva dosificación o reacciones adversas
d) Monitores de EEG (BIS): Puede ser considerado en PSA en inesperadas derivadas de la variabilidad individual o de la
los que se utilice propofol en perfusión continua: «target- combinación de varios fármacos.
controlled infusión» (TCI) para medir objetivamente En esta línea, el «fármaco ideal» para una sedación
el nivel de sedación. Su uso no ha podido demostrar debe cumplir las condiciones de alcanzar niveles plasmáticos
20
+Model
Tabla 9 Fármacos sedantes

Dosis sedación Vida media Efectos adversos Depresión
respiratoria
Midazolam 0,01-0,1 mg/kg 1-4 h Se acumulan en tejido Sí, dosis
graso dependiente
Relajación muscular OJO, en EPOC y
ERC
Ketamina 2 mg/kg (IV) HTA, taquicardia No
3-5 mg/kg (IM) Broncodilatador
Sialorrea
Estado disociativo
Propofol 100- Cardiodepresor Sí
300 mcg/kg/min Vasodilatador
Antiemético
Fentanilo 2-150 mcg/kg 30-60 min IV1-2 h IM Bradicardia Sí
Remifentanilo 0,05- 3-10 min Rigidez muscular Sí
2 mcg/kg/min
Dexmedetomidina Bolo Bradicardia-hipotensión No
0,5-1 mcg/kg/h a Náuseas
pasar en 10 min Sed
Infusión a
0,2-0,7 mcg/kg/h
* Naloxona 0,5-1 mg/kg hasta 30-45 min Estimulación simpática No
máximo 0,2 mg/kg Edema pulmonar
** Flumazenilo 1-5 mg/kg 1h Metabolismo hepático No
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; IV: intravenoso; IM: intramuscular.
* Antagonista de opiáceos
** Antagonista de benzodiacepinas
objetivo rápidamente, con corta duración de acción y cuya y calidad de la técnica realizada, a la par que el manteni-
semivida de eliminación sea suficientemente predecible e miento de la seguridad y el confort del paciente durante su
independiente del contexto clínico-metabólico en el que nos realización98,99 .
encontremos. Es decir, debe poseer una buena titulabilidad. Los fármacos más comúnmente utilizados consisten en
Además, debería tener un perfil hemodinámico y respirato- combinaciones de hipnóticos tipo benzodiacepinas (BDZ) o
rio favorable, sin efectos demasiado significativos a estos propofol y opioides (tabla 9), inyectadas en uno o varios
niveles. Dado que la mayoría de los fármacos anestésicos bolos, o en infusiones continuas controladas por objetivos
no cumplen simultáneamente ambos objetivos hipnóticos y plasmáticos. Estas sinergias y nuevas formas de administra-
analgésicos, la combinación de varios fármacos suele reque- ción proporcionan un mayor grado de satisfacción y confort,
rirse en la mayoría de los casos. Por tanto, el personal que tanto al paciente como a los profesionales, que alegan una
lleve a cabo la administración de los fármacos debe enten- optimización en la monitorización de dosis y en la recupe-
der los principios de las interacciones farmacológicas para ración del paciente tras el procedimiento. Otra opción cada
valorar el riesgo-beneficio entre efectos clínicos deseados e vez más utilizada es la dexmedetomidina, un alfa-2-agonista
indeseados. con efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, sin causar
La vía de administración recomendada es la intravenosa depresión respiratoria y una menor incidencia de delirio100 .
debido a que la biodisponibilidad que ofrece esta vía hace Induce un nivel de sedación que difiere de la producida por
que la farmacocinética sea la más predecible de todas las otros sedantes70 , como las BDZ o el propofol que actúan
otras opciones. sobre receptores GABA, ya que el paciente puede abrir los
Debemos distinguir entre los términos de efecto tóxico ojos, responder a órdenes sencillas y cooperar con los pro-
y efecto adverso. Mientras que la toxicidad hace referencia cedimientos, pero al cesar el estímulo, el paciente vuelve a
habitualmente a efectos derivados de una sobredosis y, por dormirse y retorna al nivel de sedación previo. Además, el
tanto, es evitable y no deseable, los efectos adversos vienen patrón respiratorio y los cambios en el EEG que produce son
determinados por la farmacocinética inherente al fármaco muy similares al sueño natural101 , por lo que se utiliza más
en dosis terapéuticas, siendo predecibles, esperables y en comúnmente en procedimientos que no requieran sedación
ocasiones incluso deseables. profunda102,103 .
La elección del régimen anestésico más adecuado para
cada caso se realizará en base a la patología y posibilidad de F. Complicaciones asociadas a los PSA en
colaboración del paciente y a las características del procedi- procedimientos cardiológicos
miento que se va a realizar (duración, grado de inmovilidad
necesario, si es o no doloroso, posición del paciente...). La Algunas de las complicaciones asociadas a los PSA en gene-
calidad de la sedación implica un equilibrio entre la eficacia ral son las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), la
21
+Model
Tabla 10 Secuencia de manejo de las complicaciones respiratorias en los PSA

Animarle o estimularle físicamente para que respire profundamente
Administrar oxígeno suplementario
Aplicar maniobra de subluxación mandibular para desobstruir la vía aérea
Aspirar secreciones
Pedir ayuda (Código para plan de respuesta emergente)
Retirar sonda ETE si la hay
Colocar cánula de Guedel
Proporcionar ventilación positiva con mascarilla facial y ambú si la ventilación espontánea es inadecuada
Si a pesar de todo siguen siendo inadecuadas la ventilación y oxigenación del paciente usar fármacos antagonistas (naloxona
y/o flumacenil) si se han usado benzodiacepinas u opioides
Proceder a colocación de mascarilla laríngea o tubo endotraqueal
Después de usar los antagonistas, el paciente deberá ser observado y monitorizado durante un tiempo prudencial para
asegurar que la depresión cardiorrespiratoria no se repite una vez desaparece el efecto del antagonista
ETE: ecografía transesofágica; PSA: procedimiento de sedación y/o anestesia.
Tabla 11 Propuestas de esquemas de sedación

Grupo 1 (Ansiolisis) • 3 mg MDZ ± 50 mcg fentanilo bolo
Grupo 2 (sedación consciente) • 1-2 mg MDZ + pc DEX 0,6 mg/kg/h ± remifentanilo 0,05 mcg/kg/min o
50/100 mcg fentanilo (bolo) previo a momento doloroso
• 2 mg MDZ + Dosis carga DEX 0,5 mcg/kg en 10’ + pc DEX
0,7 mg/kg/h ± 50/100 mcg de fentanilo en momento doloroso
• 1-2 mg MDZ + pc propofol a 1-2 mg/kg/h
Grupo 3 (sedación profunda) • Larga duración: 1-3 mg MDZ + pc propofol 1,5-4,5 mg//kg/h + 50/100 mcg de
fentanilo previo a momentos dolorosos o remifentanilo en pc a
0,25-0,5 mcg/kg/min
• Corta duración (CVE): 2-3 mg MDZ + bolo etomidato 0,1 mg/kg ± fentanilo
50 mcg
Grupo 4 • Anestesia general balanceada o TIVA
CVE: cardioversión eléctrica; DEX: dexmedetomidina; MDZ: midazolam; pc: perfusión continua intravenosa., TIVA: total intravenous
anesthesia.
obstrucción de la vía aérea, las reacciones alérgicas y la espontánea y en algunos casos será conveniente revertir el
depresión respiratoria. Si consideramos, además, los proce- efecto de los fármacos sedantes. No hay que olvidar que uno
dimientos cardiológicos, encontramos cuadros de arritmias, de cada 10-20 casos de intubaciones fallidas ocurre fuera
episodios de hipotensión o hipertensión, hematomas o seu- del área quirúrgica y su mortalidad es del 3%. La inciden-
doaneurismas en accesos vasculares y otras complicaciones cia de situaciones «no ventilable, no intubable» es de 1 por
severas. cada 60-100 de estos casos. La obstrucción de la vía aérea
Las tasas de complicaciones, aunque poco frecuentes, se traduce en hipoventilación, aunque el paciente esté lo
pueden ser graves. Para las complicaciones cardiovasculares suficientemente despierto para respirar no podrá hacerlo.
es necesario tener disponibles fármacos vasoactivos y anti- Las causas pueden ser: caída de la lengua, presencia de
arrítmicos (efedrina, atropina, amiodarona, adrenalina) y un material extraño, laringoespasmo o edema laríngeo. Si el
equipo de desfibrilación-MCP, así como solicitados, cruzados paciente desarrolla hipoxemia, hipoventilación significativa
y reservados hemoderivados compatibles. También deberían o apnea durante el PSA105 , deberemos proporcionar la asis-
estar a mano, antihistamínicos y corticoides para situaciones tencia necesaria para desobstrucción de vía aérea (cánula
de reacciones alérgicas. guedel, subluxación mandibular, retirar sonda ETE si la hay,
Los problemas más graves se derivan de la depresión etc.), así como revertir con antagonistas de las BDZ o de
respiratoria o la obstrucción de la vía aérea e incluyen la los opioides si hay sospecha de sobredosificación y no se
hipoxemia (40,2%), broncoaspiración (17,4%), apnea (12,4%) consigue la ventilación espontánea (tabla 10).
y paro cardiorrespiratorio. Además, los eventos hemorrá- También debemos estar atentos a posibles reaccio-
gicos a nivel central (hemopericardio) y periférico (lesión nes alérgicas que pueden ir desde reacciones loca-
vascular), entre otros, que pueden suponer una alta tasa de les (rash cutáneo) al shock anafiláctico con hipo-
morbimortalidad104 . tensión severa y broncoespasmo en los casos más
La depresión respiratoria se asocia generalmente a seda- severos. Estos casos son muy graves y requieren de
ciones profundas por dosis excesiva o combinación del una actuación emergente con intubación, reposición
efecto de varios fármacos82 ; deberá asistirse la ventila- de volumen, hidrocortisona, antihistamínicos y adrena-
ción y oxigenación hasta la recuperación de la ventilación lina.
22
REDAR-1278; No. of Pages 29
+Model
Tabla 12 Aspectos concretos de la sedación en los procedimientos de intervencionismo cardiológico
Procedimiento Tipo sedación Tiempo Complicaciones Características especiales
procedimiento
CVE Sedación profunda < 5 minutos • Mínimas
• Tromboembolismoa
• Disfunción sinusal transitoria (25%)
Ablación de Sedación consciente 45-90 minutos • Frecuencia: escasas (0,7%) • Puede incrementarse la sedoanalgesia durante

flutter • Tromboembolismoa la fase de ablación (6-15 min)
común • Complicaciones vasculares • Se realiza generalmente bajo anticoagulación
oral activa
Ablación de Sedación Hasta 240 minutos • Frecuencia: hasta el 3,5% • Flutter de aurícula derecha: suele ser un
flutter profunda/anestesia • Complicaciones vascularesb procedimiento más sencillo
ARTICLE IN PRESS
atípico general • Tromboembolismoa • Flutter de aurícula izquierda: procedimiento
• Hemorragias generalmente más complejo y exige ACT > 300 s
• Flutter izquierdo: complicaciones similares a la
ablación de FA
Ablación de Sedación Crioablación • Frecuencia: entre el 3,5-4% • El riesgo de parálisis diafragmática obliga a
fibrilación profunda/anestesia < 120 minutos • Complicaciones vascularesb monitorizar su actividad durante los
auricular general Radiofrecuencia • Tromboembolismoa procedimientos con catéter balón (evitar
< 180 minutosc • Derrame pericárdico (1%) relajantes musculares)
23
Procedimientos • Parálisis diafragmática (<2%)d • Se realiza generalmente bajo anticoagulación

ampliados hasta 240 • Fístula atrioesofágicae oral activa y exige ACT > 300 s
minutos • Mortalidad: < 0,1%
Ablación de TV idiopática: TV en cardiopatía • Procedimiento con mayor frecuencia y gravedad • Algunos procedimientos de ablación de TV
taquicardia anestesia estructural: de complicaciones exigen el acceso al epicardio y la realización de
ventricular local ± ansiolisis procedimiento • Frecuencia: entre el 6,5-10% una coronariografía
TV asociada a complejo entre 180 y • Complicaciones vascularesb • Exige ACT > 300 s
cardiopatía 300 minutos • Tromboembolismo
estructural: sedación • Derrame pericárdico
profunda/anestesia • Accidente cerebrovascular
generalf • Deterioro hemodinámico
• Lesión del nervio frénico
• Complicaciones propias del acceso epicárdico
(lesión hepática)
• Mortalidad: 0,4-1,5%
Implante de Anestesia local y Entre 30 minutos • Complicaciones precoces < 2-3% (neumotórax, • En pacientes bajo tratamiento anticoagulante
marcapasos y ansiolisis (dispositivos perforación cardíaca o hematoma) oral, se prefiere la estrategia de mantener el
DAI DAI: ocasionalmente monocamerales) y • Complicaciones tardías (dislocación electrodo, tratamiento anticoagulante a emplear la heparina
sedación profundag 120 minutos infección o trombosis venosa) como puente al procedimiento
(tricamerales)
REDAR-1278; No. of Pages 29
+Model
Tabla 12 (continuación)
Procedimiento Tipo sedación Tiempo Complicaciones Características especiales

procedimiento
Implante de Anestesia local y 30 minutos • Complicaciones < 1% • Se implanta a través de una vaina de 27F que se
marcapasos ansiolisis • Las más frecuentes lesiones vasculares introduce por acceso venoso femoral
sin cables • Complicación más grave: perforación cardíaca
Implante de Anestesia local y 60 minutos • Complicaciones precoces < 2% (hematoma local, • A la finalización del procedimiento se realiza un
DAI sedación profundah inestabilidad hemodinámica tras el test de test de desfibrilación
subcutáneo desfibrilación)
Extracción de Anestesia local y Variable, entre 30 y • En procedimientos sencillos son poco frecuentes • En los casos más complejos se emplean
cables de ansiolisis 180 minutos < 1% materiales específicos para la extracción de los
marcapa- Sedación profunda o • En procedimientos más complejos pueden cables como son las vainas de disección

sos/DAI anestesia generali aparecer complicaciones vasculares mayores en (mecánicas o láser)
un 2% y una mortalidad del 3% • El procedimiento puede exigir el acceso femoral
ARTICLE IN PRESS
• Se recomienda disponer de cirugía cardíaca en
aviso en los casos más complejos, incluso con la
colaboración de electrofisiólogo/cirujano cardíaco
en quirófanos híbridos
Implante Sedación consciente y < 90 minutos • Complicaciones vasculares • Se recomienda realizarlo en centros con cirugía
prótesis analgesia • Ictus cardíaca
aórtica Anestesia local • Taponamiento cardíaco
transcatéter • Necesidad cirugía cardíaca urgente (<1%)
24
(TAVI)
Cierre Anestesia general o < 60 minutos • Complicaciones vasculares • Procedimiento habitualmente guiado por ETE
percutáneo sedación • Ictus • Posibilidad de eco intracavitaria o microTEE
de orejuela • Taponamiento cardíaco
izquierda • Embolización del dispositivo (<2%)
CVE: cardioversión eléctrica; DAI: desfibrilador automático implantable; ETE: ecocardiografía transesofágic;a FA: fibrilación auricular; TV: taquicardia ventricular.
a En relación con una anticoagulación inadecuada.
b Las complicaciones vasculares son las complicaciones más frecuentes en estos procedimientos.
c El objetivo de la ablación de la fibrilación auricular es el aislamiento eléctrico de venas pulmonares que se realiza habitualmente mediante el catéter balón de crioablación o mediante
la técnica punto empleando catéteres de radiofrecuencia. En menor medida se emplea el catéter balón láser cuya técnica muestra una duración intermedia. Actualmente se están
desarrollando diversos catéteres para lograr un aislamiento eléctrico de venas pulmonares más rápido.
d En procedimientos con catéter balón (láser o crioablación).
e Para reducir el riesgo se emplea un termómetro esofágico.
f La ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural puede realizarse con sedación profunda en los casos en los que exista un menor grado de disfunción sistólica y la situación
general del paciente así lo permita. Sin embargo, en los pacientes que presentan un mayor deterioro clínico, generalmente con un mayor grado de disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo, se recomienda la anestesia general.
g Actualmente al finalizar el implante de un DAI no se realiza el test de desfibrilación; sin embargo, en algunas ocasiones es necesario, lo que obliga a la sedación profunda durante las
maniobras de inducción de FV y comprobación de la eficacia del DAI para interrumpir la arritmia inducida (el test de desfibrilación muestra una duración de escasos minutos).
h El procedimiento es más doloroso en comparación con el implante de un DAI convencional y a la finalización del implante se debe realizar un test de desfibrilación en todos los casos.
Esto obliga a un mayor grado de sedación y en algunos centros a estrategias de anestesia locorregional como el bloqueo de pared torácica del plano serrato.
i La complejidad y el riesgo del procedimiento es muy variable dependiendo del tiempo transcurrido desde el implante del cable a extraer o del tipo del cable (los cables de DAI son
más difíciles de extraer). Los cables recientemente implantados son fácilmente extraíbles y el procedimiento solo precisa anestesia local y ansiolisis. Por el contrario, el procedimiento
de extracción de los cables con una mayor longevidad (más de 10 años), especialmente los cables de DAI, exige habitualmente la sedación profunda o la anestesia general.
+Model
Todo el personal que practique los PSA debe tener el sufi- tabla 11 resume propuestas de los posibles esquemas de
ciente conocimiento y habilidades para detectar y manejar sedación en términos generales, siempre teniendo en cuenta
este tipo de emergencias y garantizar el control de la vía las consideraciones específicas de cada procedimiento,
aérea, la función respiratoria y el manejo del shock hasta la detalladas en los respectivos apartados. La tabla 12 esque-
resolución del cuadro o puesta en marcha de los circuitos matiza los diferentes procedimientos, tipos de sedación
apropiados para cada situación clínica. Existe una inicia- que deben recibir y tiempo de duración, sus complicacio-
tiva del «International Committee for the Advancement of nes y las características especiales que debemos tener en
Procedural Sedation» para estandarizar el registro de las cuenta.
complicaciones asociadas a los PSA, tanto con la finalidad
de mejorar la calidad de los procedimientos como con fines
de investigación106 . Conflicto de intereses
G. Recuperación posprocedimiento Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados en un

área de recuperación posprocedimiento al menos durante Anexo. Autoría del documento de consenso
30-60 minutos en casos de procedimientos de bajo riesgo que para la Sedación en procedimientos de
no requieran ingreso hospitalario. La ausencia de estimula- intervencionismo en Cardiología
ción durante el procedimiento y el retraso en la eliminación
de los fármacos pueden contribuir a una sedación resi-
Aspectos técnicos de los procedimientos de intervencio-
dual y depresión cardiorrespiratoria durante este periodo,
nismo cardiológico. Grupo de trabajo de la SEC:
siendo esencial la observación visual continua por enferme-
Concepción Alonso Martín. Unidad de arritmias. Hospital
ría entrenada. La Escala de Aldrete Modificada establece
de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
los criterios de alta a sala de hospitalización, URPA o
Joaquín Osca Asensi. Unidad de arritmias. Servicio de
UCI.
Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS
Si se trata de un paciente ambulatorio (procedimientos
La Fe. Valencia.
grupo I) se añaden cualidades como el dolor, la deambu-
Eduardo Arana Rueda. Unidad de arritmias. Servicio de
lación, el flujo urinario y la tolerancia a la ingesta oral,
Cardiología del Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
para determinar la idoneidad de traslado a domicilio107
José Luis Díez Gil. Unidad de Hemodinámica. Servicio
(Puntuación de Aldrete > 18). Así mismo, se requiere que
de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe
el procedimiento sea de bajo riesgo y que no requiera la
(Valencia). IIS La Fe. Valencia.
monitorización de complicaciones relativas al mismo. Se
Tania Rodriguez Gabella. Unidad de Hemodinámica. Ser-
facilitarán por escrito al paciente instrucciones a seguir, así
vicio de Cardiología del Hospital Clínico de Valladolid.
como un teléfono de contacto con el hospital por si apare-
Valladolid.
cieran signos clínicos de alerta.
Coordinadores:
Si el paciente es hospitalario (procedimientos grupo II
Dr. Luis Martínez Dolz. Servicio de Cardiología del Hos-
en adelante) deberá seguir los circuitos establecidos en
pital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. CIBERCV.
cada centro para el manejo postoperatorio (URPA, Uni-
Valencia.
dad de Críticos, cuidados intermedios) de cada una de las
Dr. Manuel Anguita. Servicio de Cardiología Hospital Reina
patologías. Cada unidad deberá implementar protocolos de
Sofía de Córdoba. Presidente de la SEC.
manejo postoperatorio detallando los circuitos y tiempos de
Aspectos específicos de la sedación del intervencio-
ingresos preestablecidos de cada uno de los procedimien-
nismo en cardiología. Grupo de trabajo de la SEDAR:
tos.
Azucena Pajares Moncho. Servicio de Anestesiología y
Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS
Aspectos específicos de la sedación en La Fe. Valencia.
intervencionismo cardiológico Marta López Cantero. Servicio de Anestesiología y Reani-
mación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe.
Las peculiaridades técnicas de los diferentes procedimien- Valencia.
tos, así como sus potenciales complicaciones, hacen que Pilar Paniagua Iglesias. Servicio de Anestesiología y Rea-
debamos discriminar, también, en cuanto a las diversas téc- nimación. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
nicas de sedación. En este sentido, hemos diferenciado los Pilar Argente. Servicio de Anestesiología y Reanimación
procedimientos en grupos según necesidades más o menos del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). IIS La
intensas de profundidad de sedación y de requerimientos Fe. Valencia.
específicos de cuidados anestesiológicos. Coordinadores:
Independientemente del planteamiento inicial del abor- Rosario Vicente. Servicio de Anestesiología y Reanimación
daje y sedación que se plantee, las variaciones en la del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). IIS La
situación clínica del paciente y las eventuales complica- Fe. Valencia.
ciones técnicas y/o clínicas que pudieran surgir obligan Dr. Julián Alvarez. Jefe de Servicio Anestesia y Reani-
a una reconversión estratégica de todo el equipo, por mación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
lo que la vigilancia constante y el exquisito manejo Catedrático Universidad de Santiago. Presidente de la
de estos pacientes tan complejos es mandatoria. La SEDAR. Santiago de Compostela.
25
+Model
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REDAR-1278; No. of Pages 29 ARTICLE IN PRESS

Revista Española de Anestesiología

Documento de consenso para la Sedación en

L. Martinez-Dolz a,∗ , A. Pajares b , M. López-Cantero b , J. Osca c , J.L. Díez d ,

Recibido el 21 de febrero de 2020; aceptado el 11 de enero de 2021

condiciones adecuadas de seguridad para el paciente. El

Figura 3 Ablación punto a punto con radiofrecuencia.

Figura 4 Ablación con catéter balón (criobalón y catéter balón láser).

Descripción y objetivos del procedimiento

Tabla 1 Complicaciones asociadas al implante de dispositivos cardíacos

Circuitos asistenciales habituales incidencia de complicaciones y optimizar su manejo. En

Descripción y objetivos del procedimiento Circuitos asistenciales habituales

Tabla 2 Complicaciones relacionadas con el procedimiento TAVI

Tabla 3 Tabla de niveles de sedación y anestesia

La valoración anestésica del paciente antes de la realización

La anestesia general conlleva la pérdida de concien-

Insuficiencia hepática crónica (MELD ≥ 10)50,51 (Nivel de

Tabla 8 Escala modificada para la valoración de la sedación

Tabla 9 Fármacos sedantes

Tabla 10 Secuencia de manejo de las complicaciones respiratorias en los PSA

Tabla 11 Propuestas de esquemas de sedación

Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx

Procedimientos • Parálisis diafragmática (<2%)d • Se realiza generalmente bajo anticoagulación

Procedimiento Tipo sedación Tiempo Complicaciones Características especiales

L. Martinez-Dolz, A. Pajares, M. López-Cantero et al.

G. Recuperación posprocedimiento Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados en un

Bibliografía patients----who is doing what to whom and how? Eur J Heart

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