DOLOR TORÁCICO 1

Tanto en padecimientos cardiovasculares como en afecciones de cualquier otra

índole, el dolor es la manifestación subjetiva que con mayor frecuencia induce al
paciente a consultar al médico.

No escapa a esto el dolor de localización torácica. Suelen, en cambio,

subestimarse o pasar inadvertidas para el enfermo otras manifestaciones como la
disnea, tos, palpitaciones, mareos, cuya jerarquía puede ser similar o superior a la
del dolor.

El consenso que existe en la población general de que un dolor torácico puede ser
expresión de una grave enfermedad cardiovascular contribuye indudablemente a
que dicho síntoma sea un motivo muy frecuente de consulta médica. Sin
embargo, muchas veces el dolor torácico es provocado por causales
extracardíacas.

Los síntomas y signos asociados, adecuadamente evaluados, pueden ser decisivos

para establecer el origen cardíaco o extracardíaco de un dolor torácico.

El principal objetivo debe estar dirigido a descartar las patologías que puedan
poner en riesgo la vida del paciente, para instaurar los tratamientos con urgencia.
POSIBILIDADES ETIOLÓGICAS DEL DOLOR TORÁCICO

El esquema elemental que el clínico debe tener presente ante un dolor torácico
comprende cinco causales fundamentales.

1) Cardiovacular: insuficiencia coronaria, aórtico, pericárdico.

2) Respiratorio: traqueobronquial, pleural, pulmonar.
3) Mediastino esofágico: celular, ganglionar, pleuropericárdico, esofágico.
4) Caja torácica: piel y TCS, muscular, neurorradicular, osteocondral.
5) Extracardíacas: abdominal, organoneurótico.

El dolor, como cualquiera otra manifestación de enfermedad que implique

subjetividad, requiere para su correcta valoración e interpretación que el
interrogatorio sea realizado en forma ordenada y precisa con el objeto de indagar
los atributos que en cada caso le confieren individualidad.
Atributos del dolor:

 Localización
inicial.
 Propagación.
 Intensidad.
 Duración.
 Calidad o tipo.
 Circunstancias
de aparición y o
exacerbación.
 Condiciones que
lo atenúan o
calman.
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Agotado el análisis del síntoma dolor, en una segunda instancia diagnóstica es

imprescindible considerar las modalidades de los síntomas y signos con los que
puede asociarse.

Esto implica determinar el lugar y magnitud de la lesión que provoca el dolor, el

compromiso funcional que puede sobrevenir en el órgano o sistema afectado y la
causa específica que ha provocado esta alteración.

La profusa gama de posibilidades etiológicas de un dolor torácico representa, en

primer término, una dificultad diagnóstica, y en segundo lugar, una importante
responsabilidad médica por cuanto tanta significación tiene interpretar como
trivial un dolor que corresponde a un infarto de miocardio, como calificar de
insuficiente coronario a un enfermo que tan sólo presenta una condritis o una
neuralgia intercostal.

Cuando en un determinado paciente es posible precisar el origen cardiovascular

de un dolor torácico es fundamental tener presente:

1) Que el dolor puede ser la primera manifestación de una enfermedad

cardiovascular o un nuevo síntoma en la evolución de una cardiovasculopatía
ya conocida. En la primera eventualidad, el dolor puede iniciar el cuadro
clínico, tanto en una angina de pecho, infarto de miocardio, como en una
pericarditis; pero su reiteración en el tiempo durante meses o años, orienta
decididamente hacia el diagnóstico ele angina de pecho.

2) Que las características derivan de una isquemia miocárdica en la insuficiencia

coronaria; de una inflamación pericárdica en la pericarditis y de un desgarro
parietovascular en los aneurismas disecantes.

3) Que la pericarditis es la causa más frecuente de dolor en pacientes jóvenes y la

insuficiencia coronaria en adultos y ancianos.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

El dolor torácico de origen cardiovascular puede ser imputable a una insuficiencia
coronaria, a una afección pericárdica o a un padecimiento aórtico.

El dolor torácico tiene en algunos pacientes caracteres tan definidos que,

correctamente evaluados, son suficientes como para atribuirle neta filiación
cardíaca.

En otras circunstancias, la especificidad del dolor surge al asociarlo con otros

síntomas o signos que un enfermo cardiovascular puede presentar.
DOLOR DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA O ISQUEMIA CARDÍACA

Atributos del dolor en la angina de pecho: Dolor localizado inicialmente en la

mitad superior de la región retroesternal o con menor frecuencia en la región
mamaria izquierda, epigastrio o ambos codos y muñecas. Compromete un área y
no un punto.

Se propaga hacia ambos lados de la cara anterior del tórax, alcanzando incluso
los hombros, el cuello, el maxilar inferior. La propagación hacia el brazo izquierdo,
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generalmente en la región cubital, es la más frecuente e incluso el enfermo puede

experimentar dolor en dicha región sin dolor torácico.

La intensidad del dolor es expresión de la magnitud de la insuficiencia coronaria y

de la personalidad del paciente y, por ende fluctúa en una extensa gama que va
de moderado a aflictivo.

La duración del dolor de carácter anginoso es habitualmente breve, oscilando

entre 3 y 10 minutos.

La calidad del dolor es referida como una sensación opresiva, de peso, plancha o
garra en el tórax, y de lazo compresivo o impotencia funcional en los brazos.

Los factores precipitantes son habitualmente bien definidos, y ésta es sin duda la
característica de mayor significación para la orientación diagnóstica hacia la
angina de pecho.

Esfuerzos, emociones, comidas copiosas y enfriamientos, son condiciones que

provocan en forma inmediata el dolor anginoso. Estos factores pueden actuar en
forma combinada o aislada y específica para determinados pacientes,
reiterándose a través de los años.

El reposo y la sedación habitualmente suprimen o atenúan el dolor anginoso. La

trinitrina sublingual lo hace desaparecer en forma instantánea.

Atributos del dolor en el infarto de miocardio: Dolor de localización y propagación

similares a los de la angina de pecho. Habitualmente su intensidad supera a la de
las otras dos formas clínicas de insuficiencia coronaria, aunque pueden existir
infartos sin dolor, contingencia relativamente frecuente en ancianos y diabéticos.

Se prolonga desde minutos a horas o días, y es

de carácter constrictivo, opresivo, en garra o
en plancha.
Suele comenzar con una sensación vaga de
malestar que puede subsistir como tal o
transformarse posteriormente en dolor que
alcanza en forma progresiva su máxima
intensidad.

El dolor, como expresión de infarto de

miocardio, puede suceder a un esfuerzo,
emoción o aparecer, como con frecuencia
ocurre, en pleno reposo.

La trinitrina, los sedantes y la inmovilidad no

atenúan el dolor. Los opiáceos pueden
calmarlo transitoriamente.
El dolor recurrente presentándose horas o días
después del episodio inicial suele indicar extensión de la lesión.
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DOLOR DE ORIGEN PERICÁRDICO

Atributos del dolor en las pericarditis agudas: Dolor localizado en la región

retroesternal o abarcando una zona más amplia de la región precordial. Suele
quedar limitado al sitio de origen o propagarse al miembro superior izquierdo,
cuello y maxilar del mismo lado.

De intensidad variable, puede adquirir una magnitud tal que simule un infarto de
miocardio. Se prolonga horas o días sin solución de continuidad, con
exacerbaciones transitorias.

De carácter punzante o gravativo, se acentúa con los movimientos del tronco, la

inspiración profunda, la tos o la deglución.

Se alivia en determinadas posiciones (inclinando el tórax hacia adelante, en

decúbito ventral) o deteniendo la respiración.
DOLOR DE ORIGEN AÓRTICO

Atributos del dolor torácico en el aneurisma de aorta torácica: El dolor es siempre

una manifestación tardía del aneurisma aórtico torácico.

La localización del dolor torácico depende de la ubicación del aneurisma y la

estructura ósea o nerviosa comprometida. Es anterior cuando un aneurisma de la
aorta ascendente erosiona el esternón o las costillas, y posterior, si el aneurisma del
cayado o de la aorta descendente erosiona las vértebras o costillas.

La intensidad del dolor se vincula con las estructuras vecinas afectadas, mayor en
los nervios y menor en los huesos. En algunos pacientes se mantiene durante meses
o años, y circunstancialmente se intensifica o alivia en determinadas posiciones o
decúbitos.

Atributos del dolor torácico en el aneurisma disecante: Dolor inicialmente

localizado en la región anterior o posterior del tórax, que se propaga en horas o
días en forma descendente hacia el abdomen, miembros y o región lumbar, con
carácter terebrante. Su intensidad es máxima desde el comienzo y se mantiene sin
variaciones hasta la muerte del paciente.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN RESPIRATORIO

El pulmón y la pleura visceral son insensibles al dolor. Para que éste se produzca
deben estar comprometidas la pleura parietal y o la mucosa o submucosa de la
tráquea y grandes bronquios.

Atributos del dolor en las traqueobronquitis: Dolor de localización retroesternal, en

corbata, no propagado, urente o con sensación de desgarro, de moderada
intensidad, producido por la tos y a veces por la inspiración profunda; no es
permanente y alivia espontáneamente.

Son síntomas y signos asociados de valor para confirmar el diagnóstico de

traqueobronquitis la tos, hipertermia, roncus y sibilancias, y la afectación
pseudogripal del estado general.
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Atributos del dolor en las afecciones pleurales: Las pleuresías y el neumotórax en

determinado momento de su evolución (generalmente en el período inicial)
pueden provocar dolor por irritación de la pleura parietal. La sensación dolorosa
que experimenta el paciente, de singular intensidad, es aguda, punzante y
circunscrita (punzada de costado, dolor en puñalada).

El dolor se localiza en la pared torácica si el sector comprometido corresponde a

la porción torácica de la pleura parietal. La región axilar inferior y la zona
subescapular son referidas con mayor frecuencia que la pared anterior como
zonas de ubicación del dolor. En cambio, cuando se compromete la pleura
diafragmática parietal, dos contingencias pueden sobrevenir como consecuencia
de la inervación del diafragma. Si el sector afectado es el externo, el paciente
siente el dolor en el abdomen y puede inducir a confusión con un abdomen
agudo. Si, por el contrario, se compromete el sector central, el dolor se refiere al
cuello u hombro del mismo lado. El dolor es espontáneo, se exacerba con los
movimientos respiratorios, la tos, determinadas posiciones y decúbitos.

Atributos del dolor en los procesos pulmonares: La neumonía y el infarto de pulmón

son los procesos agudos que con mayor frecuencia provocan dolor torácico. En
los casos en que estas afecciones comprometen la pleura parietal, los caracteres
del dolor son similares a los descritos para el dolor pleural.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN MEDIASTINO-ESOFÁGICO

Los procesos inflamatorios del mediastino (celulitis y adenitis), la distensión de los
espacios fasciales o la afectación por contigüidad de las hojas parietales de la
pleura y el pericardio, pueden provocar dolor de origen rnediastínico.

Las inflamaciones, úlceras, tumores, espasmos y divertículos pueden causar dolor

de origen esofágico. La perforación esofágica espontánea o traumática
determina dolor esófago-mediastínico de gran intensidad, conjugando las dos
posibilidades.

Atributos del dolor en los procesos localizados a nivel del mediastino: Los
padecimientos mediastínicos de crecimiento lento (tumores, adenopatías)
determinan dolor en una etapa tardía de su evolución en la que generalmente ya
otros signos o síntomas pueden haber orientado el diagnóstico.

No sucede lo mismo con los procesos agudos que por celulitis o distensión brusca
de las fascias provocan dolor precoz habitualmente retroesternal, de gran
intensidad, angustiante, propagado en algunos casos a hombros, brazos, cuello o
región interescapular. Es persistente y se exacerba con la tos, deglución y
movimientos del tronco.

Atributos del dolor en los padecimientos esofágicos: La coexistencia de dolor y

disfagia en la mayor parte de las enfermedades del esófago suele obviar las
dificultades diagnósticas.
Cuando la disfagia no está presente, como habitualmente ocurre en los espasmos
del esófago, adquieren significación primaria los caracteres del dolor. En estos
casos, con frecuencia, el dolor es retroesternal, breve, no propagado, levemente
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opresivo, aumenta o decrece su intensidad en forma reiterativa; vinculado con la

ingesta y la noche.

El dolor se alivia cuando el paciente se sienta y toma antiácidos, nitritos y

antiespasmódicos.

DOLOR TORÁCICO ORIGINADO EN LA CAJA TORÁCICA

El dolor originado en la caja torácica y sus estructuras (piel y TCS, músculos, nervios,
cartílagos y huesos) se presenta en clínica con frecuencia e implica habitualmente
un diagnóstico benigno.

Atributos del dolor torácico en las afecciones musculares: Las mialgias son la causa
más frecuente ele dolor torácico ele origen parietal.

La fatiga, los esfuerzos no habituales reiterados o desproporcionados, y las

posiciones viciosas son los factores determinantes más comunes de dolor en los
músculos pectorales, dorsales e intercostales.

La sobrecarga funcional a que se ven sometidos principalmente los músculos

intercostales en disneas prolongadas, como acontece en los asmáticos, también
produce mialgias.

Atributos del dolor torácico en las afecciones osteocondrales: La patología de las

costillas, del esternón y de las articulaciones condrocostales puede provocar
dolores torácicos que con frecuencia plantean la necesidad de diferenciarlos de
los dolores de origen coronario.

La localización de los dolores en las vecindades de la región precordial hace

conveniente su análisis.

Los caracteres del dolor, las causas que lo provocan o exacerban, y una
cuidadosa semiología suelen, sin embargo, ser suficientes para individualizarlos
debidamente.

DOLOR TORÁCICO EN LOS PROCESOS EXTRATORÁCICOS

Atributos del dolor de causa abdominal:
1. Un dolor retroesternal bajo, que ocasionalmente propaga al hombro izquierdo y
cuello del mismo lado, quemante u opresivo, desencadenado por una ingesta
copiosa y o el decúbito dorsal, que calma o se atenúa con el eructo, el vómito
o al adoptar la posición de pie, puede ser originado por una hernia de hiato.

2. El dolor cólico de una colecistopatía, cuando se propaga hacia la región

precordial puede simular una angina de pecho. En algunos enfermos, tan sólo
la evolución aclara el diagnóstico.

3. El dolor de la úlcera penetrante de estómago suele, en algunos pacientes,

causar confusión con el infarto de miocardio. También el dolor de la úlcera
perforada puede propagarse hacia el tórax e incluso alcanzar el cuello y
hombro izquierdo, simulando un dolor cardíaco.
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4. El dolor de la pancreatitis aguda puede tener caracteres similares a los del

infarto de miocardio y el aneurisma disecante de la aorta por la brusquedad e
intensidad de su aparición, con localización epigástrica inicial y propagación a
ambos hipocondrios, dorso, ambos hombros (especialmente el izquierdo). Su
instalación suele suceder en una a tres horas a una ingesta abundante, rica en
grasas y no calma con los analgésicos comunes ni opiáceos.

Atributos del dolor localizado en las neurosis: Los dolores precordiales son parte de
la sintomatología polimorfa con la que los ansiosos suelen exteriorizar su neurosis.

En estos casos, el dolor generalmente es submamario, localizado, habitualmente

circunscrito a una zona tan limitada que el paciente la señala con un dedo;
superficial, punzante, con o sin propagación al brazo izquierdo, de moderada
intensidad, de aparición y desaparición caprichosa, vinculado con estados
emocionales o con la tensión permanente en la que estos pacientes suelen vivir.