RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA

HIPOGONADISMO

Eje gonadal masculino

Circulación de la testosterona

La testosterona circula libre o ligada a la albúmina (mucha capacidad, poca afinidad), o a la SHBG (poca capacidad y
mucha afinidad).

SHBG:
- Aumenta: hiper roidismo, estrógenos, edad, hepa s, cirrosis, HIV, an convulsivantes.
- Disminuye: hipo roidismo, andrógenos, obesidad, cushing, hiperPRL, acromegalia, insuficiencia hepá ca,
síndrome nefró co, hiperinsulinemia.

T - E2 - DHT

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La testosterona puede expresar su acción de manera directa o indirecta por sus metabolitos, el estradiol y la DHT. Así, los
efectos de la testosterona y el estradiol en par cular pueden ser adi vos (por ejemplo, disminución de lipoproteína A) o
contrarios (por ejemplo, concentración de HDL).

Vías de acción de la testosterona

- Acción directa de la T sobre el receptor: músculo, hueso, tes culo, hígado.

- Acción sobre el receptor a través de DHT: genitales externos, próstata, epidídimo, piel.
- Aroma zación a E2 y acción mediada a través del receptor estrogénico: centros cerebrales, tejido adiposo,
hueso.

Hipogonadismo

- Disminución de la testosterona total.

- Disminución de la testosterona biodisponible:
● T libre + T ligada a la albúmina.
● T no ligada a SHBG.

Clasificación

- Primario: disminución de testosterona, espermatozoides e inhibina B; con GnRH y LH/FSH aumentadas.

- Secundario: disminución de testosterona, espermatozoides e inhibina B; con GnRH y LH/FSH disminuídas.

A su vez, puede ser congénito o adquirido.

HIPOGONADISMO PRIMARIO HIPOGONADISMO SECUNDARIO

CONGÉNITAS - Síndrome de Klinefelter - Deficiencia aislada de GnRH

- Mutaciones en los genes de (síndrome de Kallmann)
los receptores de FSH y LH - Síndrome de deficiencia de
- Varicocele GnRH (trastornos gené cos
- Distrofia miotónica con obesidad y problemas de
- Tes culos no descendidos aprendizaje)

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 ADQUIRIDAS - Infección de tes culos, p. - Tumores pituitarios que
paperas incluyen adenoma,
- Radiación craneofaringioma,
- Fármacos: ketoconazol, meningioma, glioma,
suramina, agentes citotóxicos depósitos metastásicos
- Cor costeroides - Administración de
- Trauma o torsión tes cular andrógenos exógenos
- Daño autoinmune a los - Trastorno infiltra vo:
tes culos sarcoide, hemocromatosis
- Enfermedad sistémica - Enfermedad aguda grave
crónica que incluye cirrosis, - Enfermedades sistémicas
insuficiencia renal, crónicas
emaciación por SIDA - Apoplejía hipofisaria
- Hiperprolac nemia
- Anorexia nerviosa

Población de riesgo

DBT II, obesidad, dislipidemia, apnea de sueño obstruc va, enfermedad de arteria coronaria, insuficiencia cardíaca
conges va, artri s reumatoidea, EPOC, osteoporosis, HIV - an retrovirales, opioides, cor coides, quimioterapia,
radioterapia.

Andropausia

- Hipogonadismo masculino.
- Climaterio viril.
- ADAM.
- PADAM.
- Declinación de la vejez masculina.
- Hipogonadismo de inicio tardío.

Cambios endocrinos con la edad

La T además de disminuir por la edad, disminuye por el aumento de la SHBG (menos testosterona disponible).
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Síntomas de hipogonadismo

- Cambios del humor. - Caloradas.

- Alteraciones del sueño. - Menor habilidad para concentrarse.
- Menor libido. - Disminución de la memoria.
- Menor energía. - Falta de erecciones ma nales.
- Menor fuerza muscular. - Menos erecciones rígidas.
- Dolor muscular. - Disminución del volumen eyaculado.
- Fa ga. - Infer lidad.

Signos sicos de hipogonadismo

- Cambios de la composición corporal con aumento de grasa central.

- Ginecomas a.
- Atrofia tes cular.
- Fractura osteoporó ca.
- Pérdida de altura.
- Pérdida del vello facial, axilar y público.

No hay un solo cuadro de hipogonadismo:

Signos y síntomas

- Sexuales: líbido (tengo que descartar la testosterona baja o prolac na alta), disfunción sexual eréc l (DSE).
- Físicos: disminución de la fuerza muscular, cambios en la distribución grasa/músculo.
- Cogni vos: memoria, orientación espacial, concentración.
- Metabólicos: eritropoye na, cambios del perfil lipídico, osteoporosis.
- Sociales: irritabilidad, cambios del humor, depresión.

En la consulta se puede u lizar un cues onario → ADAM.

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Diagnós co

- Disminución de la testosterona libre y la ligada a albúmina → NO es patognomónico que tengan baja la

testosterona.
- Cues onario ADAM → Evalúa alteraciones sexuales, sicas, cogni vas, sociales y metabólicas.

Androgenoterapia

Recursos disponibles para aumentar los niveles séricos de testosterona:

- GnRH pulsá l.
- LH (hCG).
- An estrógenos.
- Testosterona.

Sistema ideal para administrar andrógenos:

- Corregir signos y síntomas de hipogonadismo.
- Fácil de administrar.
- Aceptable para el paciente.
- Farmacociné ca predecible.
- Sin efectos adversos.
- Poca posibilidad de uso abusivo.
- Económico.
- Niveles fisiológicos de andrógenos.

Formas farmacéu cas:

- Bucal / sublingual.
- Inyectable: enantato de T, undecanoato de T (trimestral).
- Transdérmico: gel (1 sobre/día).

Efectos colaterales de la androgenoterapia

- Ginecomas a (en pacientes con cirrosis hepá ca).

- Retención de sodio / edema (en insuficiencia cardíaca conges va e insuficiencia renal).
- Hepatoma (en pacientes con anemia de Fanconi).
- Cáncer de próstata.
- Apnea del sueño.
- Elevación del hematocrito.
- Priapismo.

Ventajas de la androgenoterapia

Primera ventaja:
- Cardiovascular: rol preven vo en la enfermedad cardiovascular (cardioprotector). Efecto an isquémico y
an aterogénica.
● EA por abuso de andrógenos: IAM, HTA, arritmia, IC, TEP, ACV, stroke, MS, estado protrómbo co.
- Metabólico: disminuye el síndrome metabólico.

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 ● Los niveles de testosterona enen una correlación posi va con las concentraciones de lipoproteínas de
alta densidad, y una relación inversa con los triglicéridos, colesterol, lipoproteína de baja densidad,
fibrinógeno y PAI 1. A su vez, ene relación nega va con el BMI, la circunferencia de cintura, can dad de
grasa visceral, niveles de lep na, insulina y ácidos grasos.

Segunda ventaja:
- Ósea: es mulación de la ac vidad osteoblás ca, inhibición de la ac vidad osteoclás ca. Efectos anabólicos y
an rresor vos.

Tercera ventaja:
- Función cogni va: la androgenoterapia mejora el humor, la libido, habilidad mental, brinda bienestar y vigor,
disminuye ansiedad, propiedad an depresiva.

Contraindicaciones

- Policitemia → hematocrito > 50% → consultar con el hematólogo.

- Cáncer prostá co metastásico.
- Antecedente de cáncer de mama.
- Insuficiencia cardíaca conges va mal controlada.
- Apnea del sueño obstruc va severa no tratada.
- Deseo de fer lidad > al tratamiento sintomá co.

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 ESTERILIDAD MASCULINA

Incapacidad de una pareja sexualmente ac va y que no u liza contracepción, para lograr el embarazo en un año.

- Esterilidad: se produce cuando la pareja no logra la fecundación.

- Infer lidad: se produce cuando la pareja logra la fecundación pero el embarazo no llega a término.

Espermograma

VOLUMEN > 1,5

CONCENTRACIONES > 15

MOVILIDAD > 40 %

El espermograma debe ser efectuado en un laboratorio especializado. Se debe realizar más de un espermograma antes
de llegar a una conclusión.

Hipospermia → bajo volumen.

Oligospermia → baja concentración.
Astenospermia → baja movilidad.
Teratospermia → baja morfología.
Azoospermia → no hay espermatozoides.
Leucocitospermia → muchos leucocitos.
Necrospermia → muchos espermatozoides muertos.

Fer lidad

La fer lidad es una cues ón de pareja.

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 - La fer lidad resulta de la suma del potencial femenino y masculino.
- La paternidad no implica tener un semen normal.

Espermograma y fer lidad

- El 5 - 10% de la población fér l ene menos de 5 millones de espermatozoides.

- La producción espermá ca es variable.
- La posibilidad de embarazo depende de la sumatoria del potencial de fer lidad del hombre y la mujer.
- Los valores del espermograma no son categóricos de fer lidad o infer lidad.

Síndrome de Klinefelter

- Hipogonadismo hipergonadotrófico.
- Hábito eunucoide.
- Desproporción de extremidades.
- Pobre virilización.
- Ginecomas a.
- Tes culos pequeños firmes.
- Pene pequeño.

Se realiza cario po para el diagnós co, es XXY. Pueden recuperar espermatozoides.

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Azoospermia

Ausencia de espermatozoides en una muestra de semen centrifugado en un hombre con función eyaculatoria normal.
Representa el 7 - 20% de las consultas por trastornos de fer lidad.

Esta puede ser:

- Pre-tes cular: por falla en el eje hipotálamo hipofisario.
- Tes cular: propia del tes culo.
- Post-tes cular: por falla en la vía espermá ca.

Azoospermia secretora

- Anomalías congénitas: anorquia, aplasia germinal, etc.

- Anomalías cromosómicas: síndrome de Klinefelter.
- Patologías adquiridas: orqui s, torsión tes cular, agentes tóxicos, radiaciones, etc.

Azoospermia obstruc va

PROXIMAL DISTAL

VOLUMEN SEMINAL NORMAL DISMINUIDO

FRUCTOSA NORMAL DISMINUIDO

pH NORMAL ÁCIDO

Azoospermia excretora

- Obstrucción epididimaria: congénita, infecciosa, iatrogénica.

- Obstrucción deferencial: congénita, TBC, iatrogénica.
- Obstrucción de conductos eyaculadores: congénita, infecciosa.
- Agenesia de deferentes y vesículas seminales.

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Hormonas en azoospermias:

TESTOSTERONA LH FSH

Hipotálamo-hipófisis BAJA BAJA BAJA

Falla gonadal BAJA ALTA ALTA

Alteración del epitelio NORMAL NORMAL ALTA

germinal

Síndrome de Kallman

- Hipogonadismo hipogonadotrófico.
- Eunucoide.
- Disminución de la libido.
- Tes culos hipotróficos.
- Escasa masa muscular.
- Osteoporosis.

Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotrófico:

- Virilización: testosterona.
- Iniciación y mantenimiento de la espermatogénesis: hCG, FSH, GnRH.

Varicocele

Tríada caracterís ca de oligoastenoteratospermia: afectación de la movilidad, concentración y morfología del

espermatozoide.

Es una várice en la vena espermá ca que provoca reflujo venoso hacia el tes culo, al no drenar los metabolitos de
desecho y al aumentar la temperatura provoca alteraciones en la espermatogénesis.

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Infección - leucocitospermia

Eyaculación amarillenta opalescente, licuefacción parcial alterada por microorganismos, morfología alterada, presencia
de macrofagos, fructosa disminuida o normal, ácido cítrico normal o disminuido Realizar cu vo con primer chorro de
orina, recuento de colonias y an biograma para gérmenes más comunes, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma.

Diagnós co

- Clínica.
- Espermatograma → se debe realizar más de 1 para llegar al diagnós co, mide volumen, concentración y
movilidad. Se debe entregar la muestra dentro de los 60 minutos de la recolección.
- Biopsia tes cular → ICSI → inyección intracitoplasmá ca de espermatozoides.
- Cario po.
- Ecogra a transrectal → confirma agenesia.
- Test de Tunel:
● La fragmentación del ADN espermá co se refiere a roturas o lesiones en el material gené co del
espermatozoide. A mayor fragmentación, menor será la integridad del material gené co y las
probabilidades de que se produzca un embarazo a término.
● Indicaciones:
➔ Infer lidad idiopá ca.
➔ Fallos repe dos en TRA.
➔ Mala calidad embrionaria y abortos a repe ción (pérdidas gestacionales tempranas).
➔ Varicocele.
➔ Varones > 45 años.
➔ Congelación de semen.
➔ Teratozoospermia severa (índice de Kruger < 4%).
➔ Tratamiento con quimio o radioterapia.
➔ Exposición a factores tóxicos (alcohol, tabaco, agroquímicos, altas temperaturas, etc).
- Orina:
● Cul vos: primer chorro de orina, recuento de colonias y an biograma para gérmenes más comunes:
chlamydia, mycoplasma, ureaplasma.
● Retroeyaculación: espermatozoides en orina.

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 HIPERTIROIDISMO

- Hiper roidismo: se refiere al aumento en la síntesis y secreción de hormona roidea.

- Tirotoxicosis: es el síndrome clínico y bioquímico en el que los tejidos se exponen a altas concentraciones de
hormona roidea. Por ej. pacientes que consumen hormona roidea.

Causas

- Enfermedad de Graves - Basedow.

- Bocio nodular o polinodular tóxico.
- Tirotoxicosis destruc vas:
● Tiroidi s subaguda dolorosa.
● Tiroidi s silente → reacción inmunitaria.
● Tiroidi s por iodo.
- Iatrogénica.
- Tumores o tejido ectópico.
- Medicamentos (amiodarona).
- Gestacional.
- Hiper roidismo secundario.

Hiper roidismo produc vo

Hormonas roideas elevadas. Captación de iodo alta.

Enfermedad de Graves

- Es la causa más frecuente de rotoxicosis.

- Mayor prevalencia en mujeres.
- Se inicia más frecuentemente entre los 20 - 50 años.
- Es una enfermedad autoinmune provocada por an cuerpos contra receptor de TSH (TRAb).
- Caracterís cas clínicas: bocio difuso, o almopa a, mixedema pre bial, acropaquia.

Enfermedad de Plummer

- Mayor prevalencia en mujeres.

- Se inicia más frecuentemente después de los 50 años.
- Es una enfermedad en donde uno o más nódulos adquieren autonomía de TSH (nódulos calientes) y con el
empo provocan hiper roidismo. Se originan por mutaciones hiperac vantes del receptor de TSH o vinculadas a
la proteína G (vía de la adenilato ciclasa).
- Bocio nodular tóxico o polinodular tóxico.
- Ausencia de autoinmunidad.
- Centellograma con iodo: concentración en nódulos “calientes”.

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Hiper roidismo con TSH normal o alta

- Tirotropinoma 0,5 - 1% de los tumores de hipófisis. 2,8 casos por millón en población general.
- 75% macros y ⅔ con extensión extraselar.
- Adenoma (vs resistencia):
● Aumento de la subunidad alfa, aumenta SHGB, baja respuesta al TRH.
● Imagen en RMN, respuesta al octeotrido, otras alteraciones hormonales: GH, PRL.
● En resistencia tener en cuenta historia familiar (mutación del receptor beta de hormona roidea).
● En la secuencia diagnós ca tener en cuenta repe ción de TSH por otro método y descartar an TSH
heterófilos.

Tirotoxicosis destruc vas e iatrogénica

Hormonas roideas elevadas. Captaciones de iodo bajas.

Primera etapa: de liberación de la hormona a la circulación, transitoria (porque una vez que libero todo lo que tenía que
liberar termina esta etapa). Segunda etapa: de hipo roidismo, transitoria (la glándula se desinflama y se recupera).
Tercera etapa: recuperación.

Amiodarona

- La amiodarona es una droga con alto contenido en iodo (75 mg cada 200 mg de la droga → la ingesta diaria de
iodo es de 150 microgramos).
- Se describe:
● Hiper roidismo po I: enfermedad de Graves o Plummer previos “ga llados” por amiodarona. Cursan
con captaciones normales o bajas (> 5%) de iodo.
● Hiper roidismo po II: destruc vo, por acción tóxica del iodo sobre la roides. Cursa con captaciones
muy bajas (< 5%) de iodo.
● Hiper roidismo mixto: con componentes de ambos.

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Cuadro clínico

Síntomas

- Hiperac vidad, irritabilidad.

- Intolerancia al calor y sudoración.
- Palpitaciones.
- Fa ga, debilidad.
- Pérdida de peso con incremento del ape to:
● DBT po I.
● Síndrome de malabsorción (por ej, por parásitos).
- Diarrea.
- Poliuria.
- Alteraciones del ciclo (oligomenorrea, amenorrea).

Signos

- Taquicardia, arritmias (FA - por ej. estenosis mitral, consumo de drogas).

- Temblor distal.
- Piel caliente y sudorosa.
- Debilidad muscular y miopa a (parálisis periódica hipokalémica).
- O almopa a.
- Dermatopa a.

*OFTALMOPATÍA

O almopa a: clasificación NO SPECS:

O almopa a endocrina:
- Tipos:
● Conges va (30%).
● Miopá ca (10%).
● Mixta (60%).
- Pueden ser:
● Leve: retracción < 2 mm, edema leve, exo almos de menos de 3 mm por encima de 21 mm, rojo y seco,
no diplopía.
● Moderada: retracción > 2 mm, edema moderado, exo almos > 3 mm, diplopía inconstante o constante.
● Grave: neuropa a óp ca (visión de los colores), ruptura corneal.

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Puntaje de ac vidad clínica (PAC):
1. Dolor retrobulbar espontáneo.
2. Dolor al intentar mirar hacia arriba o abajo.
3. Enrojecimiento palpebral.
4. Enrojecimiento conjun val.
5. Edema palpebral.
6. Inflamación de la carúncula.
7. Quemosis.

Un PAC de 3 o más indica ac vidad clínica.

Uñas en vidrio de reloj, dedos en palillo de tambor. Mixedema pre bial.

Mixedema pre bial (rojo violáceo sin godet). Mixedema en forma elefantasia.

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Tratamiento

- Terapia an roidea:
● Fármacos.
● Iodo radioac vo.
● Tiroidectomía.
- Disminución de la sintomatología: beta-bloqueantes.
- Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3: iodados orgánicos (sustancias radiográficas de contraste).

Ventajas de an roideos

- Tratamiento conservador.
- No requiere hospitalización.
- Bajo riesgo de hipo roidismo subsecuente.
- Sin exposición a radiación.
- Sin efectos adversos sobre la o almopa a.
- Uso en embarazo y lactancia.

Desventajas de an roideos

- Alta tasa de recurrencia.

- Controles frecuentes.
- Pobre adherencia.
- Efectos colaterales.
- Malformaciones por uso en 1er trimestre de embarazo.

Fármacos

Me mazol (MMZ) y propil ouracilo (PTU).

- Inhiben la síntesis de hormonas roideas al bloquear la función de la peroxidasa roidea (oxidación y

organificación del iodo inorgánico y acoplamiento de la iodo rosinas).
- El PTU inhibe la conversión extra roidea de T4 a T3.

METIMAZOL PROPILTIOURACILO

- Comprimidos de 5 mg y 20 mg - Tableta de 50 mg
- Dosis de inicio: 20 a 30 mg/día. - Dosis de inicio: 200 a 300 mg/día
- Dosis mayores: hiper roidismos muy severos - Dosis mayores: hiper roidismos muy severos

- La mejoría clínica se observa en dos semanas. Tiempo para alcanzar el eu roidismo: entre 4 y 6 semanas, la gran
mayoría.
- Al ir mejorando, la dosis debe reducirse en 25 a 50% (tratamiento tulado sólo con an roideos) o agregarse
hormona roidea (tratamiento combinado o de reemplazo-bloqueo).
- Tratamiento de 12 a 18 meses o más (ajustar dosis de MMZ o PTU y de hormona roidea en caso de tratamiento
combinado, para evitar el hipo roidismo bajo tratamiento).

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 - Suspensión del tratamiento: TRAb nega vos y TSH dosable con baja dosis de an roideos.
- Porcentaje de remisión con cualquiera de los esquemas: alrededor del 50 % (dependiendo del tamaño del bocio,
niveles de TRAb).

Efectos adversos:
- Menores (leves, moderados):
● Comunes (5 - 20% de los pacientes especialmente en los primeros 3 meses del tratamiento): prurito,
ur caria, artralgias, mialgias, leucopenia (dar an histamínicos o AINES o cor coides sin suspender el
tratamiento).
● Pocos frecuentes: náuseas, trastornos GI, artri s, disgeusia.
- Graves:
● Poco frecuentes (0,2 - 0,5% de los pacientes): agranulocitosis (menos de 500 neutrófilos).
● Muy infrecuentes: anemia aplásica, trombocitopenia, hepa s (PTU), colestasia (MMZ), vasculi s (lupus
- like).

Beta-bloqueantes.

- Alivian rápidamente los síntomas adrenérgicos: temblor, taquicardia, sudoración, etc.

- Drogas de elección: propranolol (dosis 60 a 120 mg/día) o atenolol (25 a 50 mg/día).
- Indicaciones: control de las manifestaciones adrenérgicas, único tratamiento del hiper roidismo transitorio,
tratamiento preoperatorio.

Agentes radiográficos de contraste

- Ácido iopanoico, ipodato de sodio.

- Bloquean la conversión de T4 a T3 y la liberación de hormona roidea de la glándula.
- La administración de 1 gr/día de ipodato produce un descenso del 50% de la T3 circulante en 24 hs.
- Se los emplea en hiper roidismos severos, incluyendo la crisis rotóxica.

Iodo 131

Indicaciones de dosis - iodo:

- Fracaso al tratamiento con an roideos.
- Contraindicación para cirugía.
- Bocios pequeños o moderados.
- Vejez.
- Enfermedad de Plummer.

Ventajas de dosis de iodo:

- Tratamiento defini vo.
- No requiere hospitalización.
- Bajo costo.

Desventajas de dosis de iodo:

- Alto riesgo de hipo roidismo.

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 - Exposición a radiación.
- Aislamiento.
- Lento control del hiper roidismo.
- Progresión o aparición de o almopa a.
- Contraindicado en embarazo y lactancia.

Iodo radioac vo

- Reduce la can dad de tejido roideo en funcionamiento.

- El cálculo de la dosis a administrar dependerá del tamaño del bocio y de la captación de iodo.
- Dosis habituales para enfermedad de Graves: 5 -10 mCi.
- Dosis habituales para enfermedad de Plummer: 20 a 50 mCi.
- El paciente presenta normalización de los niveles de T3 y T4 hasta un mes después de ser aplicado.
- Deben discon nuarse las drogas an roideas antes de la dosis de iodo (el mayor empo que el paciente lo
permita).
- Dosis mayores de iodo si hubo MMZ inmediatamente previo.
- El paciente no debe tener contacto directo con bebés ni embarazadas por 2 semanas y las mujeres
premenopáusicas no deben embarazarse en los siguientes 6 a 12 meses.

Efectos adversos:
- Sialoadeni s, roidi s por irradiación, exacerbaciones de la rotoxicosis.
- Agravamiento de la o almopa a (en el 15-20% de los casos). Puede prevenirse dando prednisona 0.3 - 0.5
mg/kg desde 1 a 3 días post iodo e ir bajando progresivamente hasta suspender a los 2 meses (1-3 meses). Darlo
en pacientes con hiper severo (esp. con T3 muy alta), muy altos TRAb, con o almopa a preexistente ac va.
- El hipo roidismo post Iodo 131 se presenta en el primer año en el 20% de los casos según la dosis y
posteriormente a razón de 0.5 a 2% anual, independientemente de la dosis aplicada, pudiendo llegar al 40% a
los 10 años.

Asegurarse que la paciente no está embarazada cuando va a recibir I131 (b HCG - inmediatamente anterior a recibirlo).
El I131 cruza la placenta y puede destruir la roides fetal después de la décima semana de gestación.

Tiroidectomía

Indicaciones:
- Grandes bocios difusos o nodulares.
- Nódulos sospechosos asociados.
- Indicación de tratamiento defini vo cuando no pueda emplearse iodo.
- Búsqueda de fer lidad a corto plazo en enfermedad de Graves con tulo muy altos de TRAb.
- Agranulocitosis por an roideos en embarazadas.

Preparación para la roidectomía:

- An roideos previos para lograr eu roidismo pre-quirúrgico.
- Iodo inorgánico (lugol) 7 días antes de la cirugía de los pacientes con enfermedad de Graves.
- Beta-bloqueantes.
- Iodo orgánico (sustancias de contraste).

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Ventajas:
- Tratamiento defini vo.
- No exposición a radiación.
- Rápido control del hiper roidismo.

Desventajas:
- Hipo roidismo posterior.
- Eventos adversos relacionados con la cirugía o la anestesia.
- Hospitalización.
- Alto costo.
- Cicatriz permanente.

Tratamiento de la o almopa a

- Cesación del tabaquismo.

- Restauración y mantenimiento del eu roidismo (an roideos solos o con LT4, roidectomía total o dosis de
iodo).
- Tratamiento ocular específico de acuerdo a la gravedad y la severidad de la o almopa a:
● Leve e inac va: conducta expectante.
● Leve y ac va: lágrimas ar ficiales, geles nocturnos, an faz nocturno, selenio, pentoxifilina.
● Moderada e inac va: cirugía de rehabilitación (descompresiva, estrabismo, blefaroplas a, tratamiento
de la miosi s, etc).
● Moderada y ac va: glucocor coides EV, radioterapia de órbita (puede ser ú l asociada a
glucocor coides o si existe contraindicación para los mismos).
● Severa e inac va: cirugía de rehabilitación.
● Severa y ac va: riesgo de pérdida de visión, glucocor coides EV, descompresión orbitaria. NO usar
radioterapia sola si existe neuri s óp ca.

Tratamiento de la crisis rotoxica

- Hospitalización.
- Dosis altas de an roideos (90 a 120 mg /MMZ) y betabloqueantes.
- Yodo orgánico (sustancias de contraste) o inorgánico (lugol) para bloquear la conversión de T4 a T3 y evitar la
salida de hormona roidea, respec vamente.
- Esteroides a dosis altas (300 mg/día de hidrocor sona).

Tirotoxicosis destruc vas: glucocor coides (15 a 40 mg/día de me lprednisona), beta-bloqueantes en los episodios de
hiperac vidad.

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 NODULO TIROIDEO

HISTORIA MOTIVO DE Formación en región anterior del cuello

CLÍNICA CONSULTA

ENFERMEDAD ¿Cómo notó esa formación?

ACTUAL - Paciente
- Médico: al palpar el cuello o al realizarse un estudio por imágenes
por otro mo vo (incidentaloma)
¿Desde cuándo la ene?
- Reciente aparición y trae dolor leve → pensar en hemorragia
intraquís ca (líquido a tensión)
- Dolor intenso, con fiebre y procedido una semana antes de infección
de vías aéreas → pensar en roidi s subaguda viral ( roidi s de De
Quervain)
- Si es de larga data ¿por qué consulta ahora?¿creció?¿se hizo
dolorosa o le está ocasionando otros síntomas? → como disfagia o
disnea, interrogar por síntomas de hipo/hiper roidismo (aunque la
gran mayoría de los nódulos cursan con eu roidismo)

ANTECEDENTES Lugar de nacimiento (área endémica con déficit de iodo), antecedente de

PERSONALES radioterapia en la infancia, antecedente de enfermedad autoinmune,
medicaciones (amiodarona, li o)

ANTECEDENTES Antecedentes de cáncer de roides (medular → familiar aislado o asociado a

FAMILIARES MEN2: con feocromocitoma e hiperpara roidismo), antecedentes de
autoinmunidad roidea o extra roidea

EXAMEN FÍSICO Localizarla desde el hueco supraesternal y de ahí subir unos 2 traveses de
dedo, el peso es alrededor de 15 gr.

Para palparla, el médico se ubica por detrás del paciente y realiza primero
una palpación superficial bimanual y luego una más profunda unimanual
sobre cada lóbulo en condiciones basales y con la deglución.

Se debe anotar en la HC el tamaño, consistencia (blanda, elás ca o dura),

superficie (lisa, irregular), si excursiona o no con la deglución, si a la
palpación despierta dolor; inves gar si existen adenopa as en el cuello

EXÁMENES ANÁLISIS GENERALES Pueden estar alterados en caso de que el nódulo se acompañe de
COMPLEMEN hiper/hipo roidismo (la mayoría son eu roideos), eritro mayor de 50 con
TARIOS dolor de glándula sugiere roidi s de De Quervain.

ANÁLISIS Pedimos T3-T4-TSH y aTPO, se pide T4L si se sospecha que la T4 total está
HORMONALES afectada por medicaciones como an concep vos, hipolipemiantes, etc. El
pedido de aTPO es para descartar Hashimoto. En la mayoría de los casos los
dosajes van a ser normales.

ECOGRAFÍA TIROIDEA Nos brinda información sobre: nódulos palpables y no palpables, tamaño
(long, transv, anteroposterior), consistencia (sólida, quís ca o mixta),
ecogenicidad (hipo, iso o hiperecoica), bordes (regulares o irregulares),
calcificaciones (micro y macro), vascularización (periférica, central o mixta).

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 Es sospechoso de malignidad el aumento del diámetro AP, hipogenicidad,
bordes irregulares, microcalcificaciones, vascularización central o
mixta

CENTELLOGRAMA Tiene poca relevancia, permite determinar si el nódulo es hipercaptante de

TIROIDEO iodo (nódulo caliente) o hipocaptante (frío) o isocaptante ( bio). El nódulo
caliente pocas veces se asocia a malignidad y se puede asociar a
hiper roidismo cuando adquiere un tamaño suficiente (Plummer), la
presencia de un nódulo frío no es sinónimo de malignidad (solo un 20% son
malignos)

PUNCIÓN TIROIDEA Es la prác ca más relevante, se aspiran células del nódulo y los resultados se
CON AGUJA FINA informan por el citólogo en categorías (Bethesda):
(PAF) 1. Insuficiente, repe r PAF
2. Benigno (hiperplasia nodular, bocio coloide, Hashimoto), se debe
hacer control periodico con palpación, análisis y ecogra a anual,
solo si es grande y comprime se indica lobectomía
3. A pia folicular de significado incierto
4. Proliferación folicular. Tanto el 3 como el 4 se considera dx
indeterminado, las probabilidades de malignidad son de 30%, se
puede realizar cirugía y por biopsia determinar intra
quirúrgicamente si son o no malignos. Si es benigno se hace
lobectomía, si es maligno roidectomía total y iodo. Otra posibilidad
es hacer PAG y aplicarlo en un panel gené co para definir si es
benigno o no, el tema es que es costoso y no se hace en Argen na
5. Sospechoso de CPT con 80% de malignidad, la conducta es cirugía,
si se confirma intraquirurgicamente que es maligno se hace
roidectomía total, si es benigno se hace lobectomía
6. Maligno, puede ser folicular o parafolicular; el folicular puede ser
diferenciado (90%) o indiferenciado. El papilar es el más frecuente
de los diferenciados (95%) y el folicular representa el 5%. La
incidencia de carcinoma de roides aumentó por el hallazgo de
incidentalomas en estudios por imágenes y por factores
medioambientales como radiaciones, disruptores endocrinos.
a. Diferenciado: el carcinoma ene un curso indolente con una
sobrevida del 95%, es de crecimiento lento, suele
metasta zar a ganglios del cuello y más tardíamente a
pulmón y hueso. El tratamiento es roidectomía total +
resección de ganglios afectados, al mes de la cirugía se
evalúa si es necesario terapia con iodo para eliminar restos
roideos, si el tumor es intra roideo menor a 1 cm no se
puede dar iodo, si es mayor a 1 cm e intra roideo se da
30-100 mCi de iodo, si se extendió a ganglios de 100 a 150
mCi, si hace metástasis a distancia 120-200 mCi. A los 7 días
de la dosis de iodo se hace un rastreo para evaluar la
distribución de iodo en el organismo, luego se inicia
levo roxina a 2,2 mcg/kg/día. Marcador tumoral
roglobulina.
b. Indiferenciado: pésimo pronós co con alto porcentaje de
mortalidad a los pocos meses del dx, tratamiento lo realiza
oncología, consiste en cirugía y/o quimio y/o radioterapia
c. Parafolicular/medular: la mayoría son esporádicos, un 25%
asociado a MEN2A con feocromocitoma e

21
hiperpara roidismo o de un MEN2B con feocromocitoma y
neurinomas. El dx es gene co, buscar mutaciones del RET
protooncogen ubicado en el cromosoma 10, si existe
mutación se debe inves gar a los familiares directos, todo
aquel que presente la mutación se deberá tratar como si
tuviera cáncer medular aunque no se haya manifestado.
Tiene un 13% de mts a distancia, peor pronós co que
carcinoma diferenciado. Tratamiento roidectomía total +
vaciamiento de los ganglios, luego levo roxina 2,2
mcg/kg/día. Marcador tumoral calcitonina

22
 DIABETES INSÍPIDA Y SECRECIÓN INADECUADA DE ADH (SIADH)

Fisiología de la ADH/AVP

- La neurohipófisis (glándula pituitaria posterior) está formada por los axones distales de las neuronas
magnocelulares hipotalámicas cuyos cuerpos neuronales se encuentran en el núcleo supraóp co (NSO) y
paraventricular (NPV).
- Los axones terminales con enen gránulos que almacenan hormona para su posterior liberación.
- La irrigación es directa por las arterias hipofisarias inferiores (ramas de la comunicante posterior y caró da
interna).
- Drenaje venoso: seno cavernoso y yugular interna.
- RMN en T1: señal brillante que se debe a las hormonas almacenadas en los gránulos neurosecretores. Presente
en el 80% de la población normal y ausente en la mayoría de los pacientes con DI central.

AVP (ADH) o vasopresina

- Principal hormona de regulación hídrica. Tiene la capacidad de modificar la osmolaridad plasmá ca.
- Síntesis y secreción está regulada por el sistema osmó co y de presión/volumen.
- 0,5 - 2 pg/ul. Vida media 15 minutos.
- 3 receptores:
● V1a: vasos sanguíneos → efecto vasopresor.
● V1b: es mula la secreción de ACTH en AH.
● V2: epitelio renal de conductos colectores → efecto an diuré co.

Regulación 1: presión volumen:

- Barorreceptores de presión elevada (seno caro deo y cayado aór co) y de presión baja (sistema venoso
pulmonar y aurículas).
- Este sistema es menos sensible que el osmó co, se requiere una variación del 10 - 15% para es mular la
liberación de ADH.
- La ADH liberada actúa sobre receptores V1 produciendo constricción arterial y venosa sobre receptores V2 en
riñón produciendo retención de agua.
- Poco efecto sobre la ADH salvo que la presión arterial no pueda ser mantenida por los sistemas reguladores
principales (SRAA, simpá co).

Regulación 2: osmó ca:

- Osmorreceptores en el órgano vasculoso de la lámina terminal y zona hipotalámica anterior (órganos
circunventriculares, sin BHE).
- Cambios del 1% de la osmolaridad es mulan la liberación de ADH. Relación lineal entre la osmolaridad y la
liberación.
- Actúa sobre receptores V2 en túbulo colector (ac va adenilatociclasa, aumento de AMPc que es mula la fusión
de vesículas que con enen acuaporinas 2, con la membrana apical).
- Resultado: aumenta la reabsorción de agua a nivel del túbulo colector y disminuye el volumen urinario
aumentando la osmolaridad urinaria (meseta 800-1200).

23
Riñón

- El agua se reabsorbe: asa de Henle y conducto colector.

- Asa de Henle: genera una osmolaridad medular elevada gracias al sistema mul plicador contracorriente (Na/Cl,
urea).
- ADH: aumenta la permeabilidad al agua y urea en el conducto colector equilibrando la osmolaridad urinaria con
la de la médula renal (1200).

Esto va a generar:
- Disminución del volumen urinario.
- Aumento de la osmolaridad urinaria.
- Disminución de la osmolaridad plasmá ca.

La osmolaridad del LEC determinada principalmente por el sodio varía entre 280-295 mOsm/kg. Pequeños cambios en la
misma producen cambios en la vasopresina y luego en el volumen y osmu. Las vesículas con aquaporina permanecen
debajo de la membrana apical pudiendo transportarse rápidamente según cambios en la conc. de AMPc.

24
 Pequeños cambios en OSMp producen cambios en la concentración de vasopresina.
La vasopresina produce un aumento de OSMu desde orina diluida hasta concentrada pero valores > 6 pg/ml no
aumentan más ya que el máximo está determinado por la osm de la médula renal
El volumen urinario cambia poco a no ser que haya ausencia casi completa de AVP después de lo cual aumenta (18-20
litros).

Diabetes insípida

- Cuadro clínico resultante de alteración en: la secreción de ADH (central) o en alteración en la respuesta renal a
ADH (nefrogénica).
- Excreción de grandes volúmenes de orina hipotónica (< 250 mmol/kg).
- Genera imposibilidad de mantener una adecuada osmolalidad plasmá ca mediante concentración de la diuresis
que se hace dependiente del mecanismo de la sed.

Existen 4 procesos con alteración de ADH que cursan con poliuria y polidipsia:
1. DBT insípida central.
2. DBT insípida nefrogénica.
3. DBT insípida transitoria del embarazo.
4. Polidipsia primaria → gran diagnós co diferencial generalmente es psiquiátrica → potomanía.

Diabetes insípida central

- Falta total o parcial de secreción de ADH con concentración de ADH inadecuadamente baja para la alta
osmolalidad plasmá ca.
- Requiere destrucción / disfunción del 90% de las neuronas.
- Raro (prevalencia 1:25.000), igual en mujeres que en hombres.

Aunque podría llevar a deshidratación, ante mecanismos de sed conservados y acceso libre al agua la mayoría de los
pacientes man enen un adecuado balance hídrico. Tener presente que ante daño hipotalámico la sed puede no estar
conservada.

Clasificación:
- Primaria: gené ca (5%), síndromes del desarrollo.
- Secundaria:
● Idiopá ca (50%).
● Trauma: TEC, post qx → DI por daño al hipotálamo, tallo u neurohipófisis. Hasta un 50 - 60% de los
pacientes pueden tener DI transitoria post qx.
● Tumor: tumores supraselares.
25
 ● Inflamatorias.
● Vascular.
● Toxinas.

DI nefrogénica

Respuesta inadecuada del riñón a la vasopresina. Resistencia renal a efectos an diuré cos.

- Primaria (infrecuentes): gené cas.

- Secundaria: en la mayoría de los casos es por down regula on de la expresión de los canales de AQP2.
● Idiopá ca.
● IRC.
● Enfermedad metabólica: aumento del Ca, disminución del K.
● Por fármacos: li o, etc.
● Osmó cos: glucosa, manitol.
● Enfermedades sistémicas.
● Embarazo.

La DI nefrogénica leve es un trastorno rela vamente común en ancianos, IRA, IRC por la incapacidad de concentrar la
orina que en estos pacientes desciende a un valor de 350 - 600 Osmu.

La DI nefrogénica moderada a grave presenta:

- Poliuria (> 3 lts).
- Nicturia: se pierde la respuesta al aumento de ADH fisiológico durante el sueño.
- Polidipsia.

Las causas más comunes son hereditarias en niños, li o e hipercalcemia.

● Li o: 20%, se da por la entrada de li o a las células principales del túbulo colector por ENAC y genera disfunción
del canal de acuaporina 2.
● Hipercalcemia: clínicamente aparente con calcemia > 11. Afecta la reabsorción de ClNa por la rama ascendente
gruesa del asa de Henle. Podría disminuir el número de canales de agua en túbulo colector.

Polidipsia primaria

- Más frecuente en mujeres de mediana edad.

- Puede inducirse por lesión del hipotálamo que altere el centro de la sed (sarcoidosis), por fármacos que causen
sequedad de boca (feno azinas) o cualquier trastorno periférico que provoca elevación de la renina,
angiotensina o ambas.
- Frecuente asociación con enfermedades psiquiátricas (polidipsia psicógena).
- Se puede tratar con propranolol (inhibe el SRAA → mejora la retención de volumen). Generalmente es
psiquiátrico por lo que lo derivamos a un profesional.

DI en el embarazo

- Disminución de la OSMp con aumento del volumen plasmá co y reajuste del osmostato desde la semana 5 hasta
2 semanas posparto.
- La placenta produce la enzima cisteína aminopep dasa que se libera al plasma (oxitocinasa/vasopresinasa).

26
 - En el extremo patológico puede generarse DI por metabolismo acelerado de la vasopresina.
- Tratamiento: desmopresina (no es destruida por la enzima).

Diagnós co

- Generalmente el ionograma es normal por lo cual es di cil hacer diagnós co de DI.

- Hay algunas cosas que pueden ayudarnos / orienta vas.
● Inicio de la poliuria: es más abrupto al comienzo en la DI central del adulto que en la polidipsia primaria
o en la DI nefrógena.
● Nicturia: muchas veces el 1er síntoma (descartar HPB, DBT mellitus, infección urinaria, etc).
● Na < 137 mEq/l con una baja Osmu (por ej, menos de la mitad de la osmolalidad plasmá ca) suele ser
indica va de polidipsia primaria.
● Na > 142 mEq/l apunta hacia DI, par cularmente si la Osmu es < Osmp.
● Osmu > 600 mOsml/kg excluye el diagnós co de DI.
● Na > 160: DI adípica con lesión del centro de la sed.
- HC, EF y laboratorio convencional poco ú les → no hay datos patognomónicos.
- Medir la producción de orina (monitoreas dirueseid de 24 hs).
- Confirmar DI:
● Prueba de restricción hídrica.
● Medición de ADH/medición ADH bajo es mulo hipertónico.
- Determinar si es central o periférica.
- Determinar e ología: RM selar en DIC para excluir tumor selar/paraselar (repe ción en 1-2 años para descartar
tumores de crecimiento); excluir falta de señal hiperintensa en T1 (no hace diagnós co de DI).

Prueba de restricción hídrica:

- Contraindicaciones:
● Insuficiencia renal.
● DBT mellitus no tratada.
● Hipovolemia de cualquier causa/deshidratación.
● Deficiencias no tratadas de hormonas adrenales o roideas.
- Prerrequisitos (si no se cumplen realizar directamente la prueba de desmopresina):
● Na u < 145 mEq/l / Osmp < 295 mOsm/kg.
● Osmu < 300 mOsm/kg.

Observar al paciente para prevenir ingestas subrep cias de líquido y es mulantes no osmó cos como el tabaquismo, la
hipotensión ortostá ca, reacciones vasovagales u otros episodios de náusea e hipotensión (si un episodio transitorio
hipotensión ocurriera, la totalidad de la prueba queda invalidada).

- Se indica que deje de beber y comer 2 hs antes de comenzar la prueba.

- Medición de Osm y volumen urinario horario.
- Medición de Nap y Osmp cada 2 hs u horaria.

Con nuar hasta que:

- Osmu alcanza un valor claramente normal (superior a 600 mOsm/kg), lo que indica que tanto la liberación como
el efecto de la ADH están intactos.
- La Osmu es estable en dos o tres mediciones sucesivas por hora a pesar del aumento de la Osmp.
- Osmp > 295 a 300 mOsm/kg o Na > 145 mEq/l o más (descenso del 5% del peso corporal).

27
Entonces si la prueba de restricción da + le damos desmopresina y medimos la Osm y el volumen urinario cada 30
minutos:
- La DI central suele ser parcial y, la AVP como la OSMu pueden aumentar a medida que la osmolalidad del plasma
aumenta pero submáxima(300-600). La desmopresina conducirá a un aumento en OSMu > 100% en la DI central
completa y del 15-50 % en la DI central parcial.
- DI nefrogénica aumenta la OSMu, OSMp y ADH y con desmopresina no hay respuesta en la total y hay 45% en la
parcial (en estos en general es < 300 a diferencia de DI parcial).
- Polidipsia primaria: Aumento de la OSMu a 500 aprox sin cambios al administrar desmopresina ya que esta se
encuentra intacta. El valor máximo de concentración es menor que el de un sujeto normal (800-1200) debido al
lavado del gradiente medular y a una regulación nega va de secreción de ADH.

Tratamiento

*DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

- Obje vo: disminuir la producción de orina.

- 3 opciones según gravedad:
● Desmopresina, que es un análogo de ADH y es el medicamento preferido en casi todos los pacientes. Se
da intranasal, oral, subcutánea o sublingual. Primero damos dosis para controlar nicturia y luego se baja
para controlar durante el día. Segura durante el embarazo.
28
 ● Otras drogas, como clorpropamida, carbamazepina, diuré cos azídicos y medicamentos
an inflamatorios no esteroideos.
● Una dieta baja en soluto (principalmente baja en sodio y baja en proteínas).

Efectos adversos → hiponatremia:

- Riesgo con desmopresina, clorpropamida y carbamazepina.
- Efecto de ADH no suprimible al ingerir líquidos.
- Se sugiere medir Nap 1 o 2 días después de iniciar desmopresina y si es normal a los 4 días. Con dosis estable
control anual.
- Educar acerca de los síntomas: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo y, si son graves, convulsiones y coma.
- Usar la dosis mínima requerida para evitar poliuria.
- 1era dosis: comprimido de 0,1 o 0,2 mg o de 5 a 10 mcg del aerosol nasal en la noche. Si controla la nicturia la
mitad puede ser suficiente en el día.
- Si disminuye la poliuria y la causa es quirúrgica se puede ir disminuyendo.

*DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

- Puede administrarse solos o combinados (sabiendo que la rta máxima esperable es ↓ diuresis ≤50%):
● DDAVP a altas dosis para DIN parcial.
● TZD (HCT 25 mg/día), AINES (ibuprofeno 200 mg/día; IM )o dieta hiposódica (producen contracción de
vol del lec, ↓ TFG , aumenta reabsorción proximal de Na y agua y reducción de la llegada de fluidos al
túbulo colector).
● Amilorida (si es causada x li o xq bloquea la recaptación de LI en el T colector.

Secreción inadecuada de ADH (SIHAD)

- Hiponatremia hipoosmolar.
- Concentraciones plasmá cas de ADH elevadas en condiciones en que la secreción fisiológica debería estar
suprimida.
- Si la ingesta de agua excede la producción de orina reducida habrá hiponatremia.
- La anomalía clínica consiste en una disminución de la presión osmó ca, de modo que el marcador del SIADH es
la hipoosmolaridad.
- La hipoosmolaridad es el trastorno más frecuente del medio interno que se observa en pacientes hospitalizados.
- La hipoosmolaridad plasmá ca puede producirse tanto por:
● Exceso de agua corporal, que da lugar a dilución de los solutos corporales restantes.
● Depleción de solutos corporales, ya sea Na+ o K+ , en relación con el agua.

Fisiopatología

- Dado que no hay alteración en las hormonas reguladoras del volumen (aldosterona y pép dos natriuré cos), los
pacientes con SIADH están euvolémicos.
- A menos que haya un segundo problema que lleve a la pérdida de sal (por ejemplo: vómitos, diarrea o
diuré cos).

29
Clasificación

Secreción de ADH:
- Paraneoplásica (ectópica).
- Hipersecreción hipofisaria de la misma.

Causas

Clínica

- Varía de acuerdo al grado de hiponatremia , velocidad de instalación y edad del paciente, siendo los de edad
extrema los más propensos a desarrollarla.
- Los síntomas atribuibles a la hiponatremia se producen principalmente con reducciones agudas (por lo general
menos de 24 hs) y marcadas en la concentración sérica de sodio y reflejan la disfunción neurológica inducida por
edema cerebral.
- Las náuseas y malestar general, son los primeros hallazgos, se pueden observar con Na < a 130 mEq/l.
- Dolor de cabeza, letargo, obnubilación y, finalmente, convulsiones, coma y paro respiratorio Na <120 mEq/l.
Edema pulmonar no cardiogénico también se ha descrito.
- Encefalopa a por hiponatremia aguda puede ser reversible, pero puede producir daño neurológico permanente
o la muerte, sobre todo en las mujeres premenopáusicas. La muerte se produce por herniación cerebral,
compresión del tronco.
- La rápida corrección también puede ser perjudicial.

30
Diagnós co

De exclusión, descartar causas de hiponatremia

Diagnós co diferencial:
- Hipo roidismo:
● Severo puede causar hiponatremia sobre todo en px con hipo roidismo primario y coma mixedematoso.
● La mayoría de los pacientes, enen una alteración en la excreción de agua libre causando hiponatremia
dilucional de causa no clarificada.
● Disminución del Cl de agua libre (disminuye oferta de agua a segmentos distales del riñón).
● HipoNa está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes en coma mixedematoso.
● Existe una elevada prevalencia de hipo roidismo en pacientes con nefropa as crónica. La deficiente
excreción renal de agua y su retención dan lugar a un agua corporal total que podría explicar la
hiponatremia.
● Puede asociarse también a insuficiencia suprarrenal concomitante.
- Déficit de cor sol: primaria (glándula), secundaria (hipófisis).
➔ En la primaria: hay déficit de aldosterona y cor sol por alteración en la corteza adrenal. Cómo se altera
esto también hay disminución de aldosterona que genera déficit de Na y disminución de TA. →
es mulación para aumentar la ADH.
➔ En la secundaria: el SRAA está indemne por lo que no falta la aldosterona, pero hay hiponatremia
porque normalmente el aumento de ADH es mula la liberación de ACTH y por lo tanto el cor sol, como
no hay cor sol no hay feedback y hay es mulo para liberar la ADH.

Tratamiento

- Tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible.

- Tratamiento inicial para elevar el sodio sérico.
- Tratamiento prolongado en pacientes con SIHAD persistente.

Opciones terapéu cas: restricción hídrica, administración de sales, administración de urea, antagonistas del Rc de
vasopresina (vaptanos)

Según síntomas:
- Hiponatremia severa (Na < 120 mEq/l) o síntomas graves:
● Solución salina hipertónica (3%) 100 ml en bolo. Si persiste se repite una o dos veces más cada 10 min.
Obje vo: no elevar [Na] > 8 mEq/dia si no se produce el síndrome de desmielinización osmó ca.
Destruye la vaina de mielina.

31
 - Hiponatremia aguda (Na: 120 – 129 mEq/l) o síntomas moderados – leves:
● Solución hipertónica con nua o un bolo 50 ml a 100 ml en confusión y letargo.
● Restricción de líquidos, tabletas de sal oral o urea.
● Vaptanos a largo plazo acá no se usa.

Conclusiones

- La NH está formada por los axones distales de neuronas magnocelulares de los NPV y NSO y con enen gránulos
que almacenan hormona para su posterior liberación.
- La regulación fisiológica de la síntesis y secreción de AVP implica el sistema osmó co (altamente sensible,
variaciones del 1% ) y el sistema de presión/volumen (cambios 10/15%).
- AVP actúa sobre V1a produciendo vasoconstricción, V1b es mulando la liberación de ACTH y V2 aumentando el
desplazamiento de aquaporina 2 a la membrana apical con la consecuente reabsorción de agua en conducto
colector.
- La DI puede ocasionarse por falta en la secreción de AVP o por falta en la respuesta a la misma (central VS
nefrogénica) ocasionando poliuria, polidipsia y en casos de adipsia aumento de la osmp y de la natremia.
- La prueba de restricción es el gold standard para diferenciar DI de polidipsia. Una OSMu > 600 descarta DI,
OSMp > 300 o Na > 145 indica DI central o nefrogénica total (dif. desmopresina) y una OSMu estable < 600
puede deberse a DI central o nefrogénica parcial o polidipsia.
- El aumento de un 100% de OSMu al administrar desmo indica DI central VS no respuesta en nefrogénica.
- El SIADH se produce por aumento de ADH en condiciones inadecuada y se caracteriza por hiponatremia,
hipoosmolaridad y orina con osmolaridad aumentada y sodio urinario > 40 meq/l.
- La sintomatología está determinada por el grado de hiponatremia, la edad del paciente y la velocidad de
instalación de la misma.
- Síntomas graves: solución fisiológica hipertónica al 3% con monitoreo estricto para no elevar el sodio más de 8
meq/l/día. Síntomas leves a moderados: restricción de líquidos, urea, tabletas de sal y vaptanos.

32
 AMENORREA

Ciclo menstrual normal

Amenorrea

- Primaria: ausencia de menarca a la edad de los 15 años o más.

- Secundaria: ausencia de menstruación durante más de 3 meses en mujeres que previamente tenían ciclos
menstruales regulares o 6 meses en aquellas con ciclos irregulares.

Puede darse por alteración hipotalámica, hipofisaria, ovárica, útero o vagina. Puede ser transitoria – intermitente –
permanente.

La falta de un solo periodo menstrual puede no evaluarse, pero la oligomenorrea (< 9 ciclos / año o ciclos cada + de 35
días) requiere inves gación. Las causas y el diagnós co es igual a la amenorrea secundaria

Un intervalo > 45 días habiendo pasado 2 años de la menarca se considera anormal.

Amenorrea secundaria

Primero siempre descartar embarazo → principal causa. Si bien se interroga acerca del MAC, se recomienda dosar
subbeta (método más sensible).

Causas más comunes:

- Hipotalámicos funcionales.
- Síndrome ovario poliquís co (SOP).
- HiperPRL.
- Insuficiencia ovárica primaria.

33
Clasificación

GRUPO AMENORREA HORMONAS

GRUPO I Amenorrea con hipogonadismo - FSH y LH bajas o normales

hipogonadotrófico - E2 bajo (laboratorio normal

GRUPO II Amenorrea con hipogonadismo - FSH y LH altas

hipergonadotrófico - E2 bajo (IOP)

GRUPO III Amenorrea normogonadotrófica - FSH y LH normal

- Con hiperandrogenismo - E2 normal (SOP)
- Sin hiperandrogenismo

GRUPO IV Otras causas

Diagnós co

*ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

- Estrés, peso, dieta o ejercicio restric vo, enfermedad sistémica grave, trastornos nutricionales.
- Medicamentos: ACO recién iniciados o discon nuados, el danazol, progesterona exclusiva, DIU. Metoclopramida
(reliveran), an psicó cos (fármacos que elevan la PRL), an depresivos aumentan la PRL. Ver galactorrea.
- Síntomas de enfermedad hipofisaria: hemianopsia bitemporal, cefalea, poliuria y polidipsia. Es gmas de Cushing
(obesidad central, facie de luna llena, DBT, HTA, debilidad muscular, etc) o síntomas y signos de acromegalia
(aumento de tamaño manos, pies, cabeza, nariz, engrosamiento de labios, apnea del sueño, dolor ar cular, HTA,
DBT).
- Síntomas asociados a hipogonadismo o baja de estradiol: similares a menopausia → sofocos, sequedad vaginal,
disminución de la líbido. Estos síntomas se asocian con IOP. Las mujeres con amenorrea hipotalámica no suelen
tener estos síntomas, a pesar de la presencia de concentraciones séricas de estradiol (E2) igualmente bajas.
- Evaluar hiperandrogenismo: hirsu smo, acné, insulinoresistencia.
- Interrogar partos, hemorragia severa o endometri s u otra infección que pueda haber causado cicatrización
anómala del reves miento endometrial.

*LABORATORIO INICIAL

- PRL.
- FSH.
- TSH.
- Algunos médicos agregan ESTRADIOL → este es variable a lo largo del ciclo, por ende valorar con ecogra a el
grosor endometrial. Este bajo sugiere IOP mientras que normal o bajo asociado a FSH normal o bajo sugiere
causa hipotalámica.
● E2 bajo en laboratorio → es variable a lo largo del ciclo y puede ser normal o bajo en el hipogonadismo
hipogonadotrófico.
● E2 bajo → se evidencia en la ecogra a con endometrio lineal, en el PAP, en la clínica, en la DMO. Está
siempre bajo en el hipogonadismo hipogonadotrófico.

34
Hiperandrogenismo: medir testosterona total. Algunos miden DHEA-2 y otros 17-OHPg para descartar HSC no
(hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío).

Causas de FSH en suero normal o baja / E2 bajo: hipogonadismo hipogonadotrófico

- Orgánica: adenomas hipofisarios, otros tumores de la región selar, RDT , cirugías, síndrome de silla turca vacía,
síndrome de Sheehan
- Funcional: estrés, trastornos de alimentación, ejercicio sico excesivo, enfermedades sistémicas (FQ, HIV, IRC,
DBT I, celiaquía).

Estudios adicionales: evaluación de resto de los ejes + RMN de cerebro y región selar sin gadolinio.

Tratamiento:
- Dirigido a e ología.
- THR.
- Soporte psiquiátrico y nutricional.

Amenorrea hipotalámica funcional:

- Déficit de GnRH funcional. Excluye enfermedad patológica.
- Secreción anormal de pulsos de GnRH con disminución de pulsos de gonadotropinas, aumentos repen nos de
LH, ausencia de desarrollo folicular normal, anovulación y disminución de E2.
- Laboratorio: LH variable con FSH normal o baja que con frecuencia supera LH (diferencia SOP) similar a lo
prepuberal.
- Preocupación: pérdida ósea por hipoestrogenemia.
- Factores de riesgo: t. alimentarios, ejercicio excesivo y el estrés. A veces no es evidente un factor de
precipitación.
- En 2 estudios la dieta y el IMC eran iguales al grupo control con ciclos regulares, pero en contraste con estas
úl mas tenían menor consumo de grasa en la dieta y menor grasa corporal.
- Otras causas son la celiaquía y la DBT I (II asoc SOP).
- El estrés emocional y el estrés inducido por una enfermedad (Ej: IAM, quemaduras graves). El eje se recupera
una vez que la enf. de base mejora (transitoria).

Causas de FSH normal o baja / E2 no bajo

- Con hiperandrogenismo:
● SOP.
● HSC no clásica: 17-ohpg en FFT (acá en cualquier momento) < 2 excluye, 2-10 Synacthen, > 10 confirma).
● Tumores virilizantes (to total> 150 ng/dl/200 nd/dl).
● Enfermedad de Cushing.
- Sin hiperandrogenismo:
● Hiper roidismo como hipo roidismo.
● Causas uterinas:
➔ Las adherencias (AIU/IUAs) o sinequias → bandas de tejido fibroso cicatrizal que se forman en la
cavidad endometrial, a menudo en respuesta a un procedimiento uterino.
➔ Las secuelas incluyen infer lidad, pérdida de embarazos, alteración del ciclo y dolor.
➔ AIU y síntomas = síndrome de Asherman.
➔ La prueba de progesterona y estrógenos es nega va.

35
 ➔ La evaluación incluye la histeroscopia, que iden ficaría las causas uterinas.
➔ Prueba PG y EG sin sangrado: AIU, anomalía cervical o uterina, o una estenosis cervical.
➢ Estenosis cervical: dolor cíclico por obstrucción de sangrado menstrual. La dificultad al
pasar el instrumento a través del cuello externo o interno puede indicarlo pero no se
recomienda la exploración a ciegas.

Síndrome de ovario poliquís co (SOP):

- Pacientes con oligo o amenorrea o anovulación (consultan por infer lidad) y que enen clínica/bioquímica de
hiperandrogenismo y en la ecogra a ene la caracterís ca de ovario poliquís co (muchos folículos con ovarios
grandes > 10 cc pero que no llegan al desarrollo).
- Prevalencia: 5-12% mujeres.
- Asociación: DLP, CV, IMC alto, hígado graso, AOS, PTOG alt o DBT, trast. Del estado de ánimo y de la alimentación.
- Solo por hallazgo en eco no se deben estudiar, debe cumplir 2 de 3 criterios.
- Problemas metabólicos / CV: 40 -85 % SOP sobrepeso u obesidad. La resistencia a la insulina está presente en
mujeres delgadas y obesas con SOP (30 y 70 %)
- A favor de testosterona total, 170 H PG en FFT (HSC no clásica) y HAM (normal o alta en SOP). No de
testosterona libre ni DHEA-s (salvo sospecha de Cá adrenal). No se puede hacer si están con ACO, me ormina o
espironolactona. Suspender si se considera necesario.

Causas de FSH alta: insuficiencia ovárica primaria

- IOP: insuficiencia ovárica. Preguntar tanto siempre la clínica de sofocos y sequedad vaginal (exclusiva del dx),
otras causas como QMT, enfermedades AI, antecedes familiares
- Turner: IO, AI, cario po

Evaluación adicional:
- DMO.
- AI: an cuerpos.
- Cario po.

Tratamiento: reemplazo hormonal (darle estradiol y progesterona) y valorar deseo de fer lidad.

Síndrome de Turner:
- 15 – 30% telarca y menarca seguida de un paro de la pubertad o una pubertad completa y luego amenorrea
secundaria.
- Un < %: desarrollo PUBERAL NORMAL y una MENSTRUACIÓN REGULAR. Estos feno pos + leves son más
comunes en niñas con MOSAICISMO.
- Debe considerarse en cualquier niña con baja estatura inexplicable, incluso si tuvo pubertad y está teniendo
ciclos menstruales.

Insuficiencia ovárica primaria:

- IOP: hipogonadismo Hipergonadotrófico < 40 años.
- Antes: Menopausia prematura o IO prematura.
- Pérdida de ovocitos, falla en la foliculogénesis y la producción de estrógenos ováricos e infer lidad.
- > 50% enen reanudación parcial de la ac vidad ovárica según laboratorio, US o concepción.
- Incidencia: 1/250 a los 35 años y 1/100 a los 40.

36
 - Varía desde un IOP oculto (reserva ovárica disminuida con infer lidad pero ciclos regulares) hasta IOP abierto
(ciclos irregulares, FSH elevadas y fer lidad reducida.

Clínica

- Amenorrea secundaria – oligomenorrea:

● Síntoma principal. Puede darse con ciclos regulares previos de forma aguda o con un pródromo
prolongado de amenorrea.
● A veces, se manifiesta cuando la menstruación no regresa después de suspender los ACO (2-3 meses) o
después de un embarazo. El ACO enmascara la mayoría de las caracterís cas del IOP (la irregularidad de
ciclos, sofocos, la elevación de gonadotrofinas)
- Esterilidad: esto genera trastorno del estado de ánimo.
- Síntomas hipoestrogenismo:
● Sequedad vaginal, dispareunia, OSTEOPOROSIS, MAYOR MORBILIDAD CV, IAM, ACV ?. Debido a que la
función ovárica intermitente ocurre en aproximadamente el 50-75% de las mujeres con IOP su exclusión
no se descarta en una mujer con irregularidad. HIPOESTROGENISMO AGUDO: Síntomas
vasomotores(sofocos, sudoración nocturna). NO ES POR AUMENTO DE FSH
- Vagini s atrófica en la citología .
- Turner - X frágil.
- Síntomas y signos de enfermedades autoinmunes concomitantes.

E ología

- 75-90% idiopá ca.

- Ooforectomía, RDT, QMT.
- Historia familiar de AI: roidea, AR, DBT, vi ligo, PTI, hipopara roidismo, celiaquía, miastenia gravis . La oofori s
autoinmune puede ocurrir como parte de los SPA po I o po II . ISR 1 ª: 3 % IOP, aumento de 300 veces en
comparación con la población.
- AF de síndrome de X frágil, retraso mental, ataxia o demencia, síndrome de temblor/ ataxia. Solicitar pre
mutaciones en el gen FMR1.
- Síndrome de Perrault: AR, puede asociarse con sordera.
- Turner: descartarlo con o sin es gmas del síndrome. Ni la edad de inicio ni la paridad previa descartan una
anomalía cromosómica.
- Infecciones: paperas, CMV

Laboratorio = menopausia

- Aleatorias: FSH alta y concentraciones bajas de estradiol compa bles con la menopausia, pero poco después, la
FSH y el estradiol pueden volver al rango premenopáusico normal
- Un estudio informó que una FSH sérica aleatoria> 25 unidades internacionales / L es caracterís ca de la
transición menopáusica tardía.
- Disminución progresiva de la inhibina B sérica.
- Disminución de la HAM (producida por la granulosa)
- Los folículos antrales ováricos que miden de 2 a 10 mm disminuyen constantemente.
- Disminución gradual del sangrado menstrual aunque ciclos anovulatorios pueden asociarse a abundante
sangrado.

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Tratamiento

Debe enfocarse en:

- Salud emocional.
- Deseo fer lidad.
- Sexual.
- Salud ósea y CV.
- Riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal primaria AI.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH):

- Le damos estrógenos y progesteronas (transdérmica / vaginal / VO) salvo Ci absoluta para:
● Aliviar síntomas vasomotores.
● Evitar atrofia urogenital.
● Reducir riesgo de OP.
● Reducir riesgo de enf CV.
● Mantener salud sexual y calidad de vida.

Lo más apropiado: 100 mcg de estradiol transdérmico o en anillo vaginal/día o 2 mg diarios de estradiol micronizado VO
(dosis más altas que en postmenopausia) y Pg micronizada 100 mg /día durante 12 días/mes o 10 mg de acetato
medroxiprogesterona VO/ día durante 12 días del mes.

- Más fisiológico: transdérmico o anillo vaginal! 17beta E2 y pg micronizada.

- < riesgo de TVP y TEP y enf. Vesícula biliar (poca evidencia).
- Dosis < que mejore síntomas y DMO.

Fer lidad

- Aleatorias: FSH alta y concentraciones bajas de estradiol compa bles con la menopausia, pero poco después, la
FSH y el estradiol pueden volver al rango premenopáusico normal
- Un estudio informó que una FSH sérica aleatoria > 25 unidades internacionales/l es caracterís ca de la transición
menopáusica tardía.
- Disminución progresiva de la inhibina B sérica.
- Disminución de la HAM (producida por la granulosa).
- Los folículos antrales ováricos que miden de 2 a 10 mm disminuyen constantemente.
- Disminución gradual del sangrado menstrual, aunque ciclos anovulatorios pueden asociarse a abundante
sangrado.

38
Algoritmo

Conclusiones

- La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante > 3 meses en aquellas que tenían
ciclos menstruales regulares o > 6 m en las que tenían irregulares.
- La anamnesis y el examen sico debe incluir medicación, galactorrea, cefaleas, sofocos, sequedad vaginal,
hiperandrogenismo, sobrepeso o bajo peso y es gmas de Cushing o acromegalia.
- El laboratorio inicial debe incluir: FSH, TSH, PRL y (E2) y en presencia de hiperandrogenismo testo DHEAS 17
ohpg y androstenediona.
- Causas + fc: EMBARAZO, SOP, IOP, Hipotalámica funcional.
- SOP 2/3: irregularidades en ciclo/ecogra a/hiperandrogenismo, diagnós co de exclusión.
- IOP : hipogonadismo hipergonadotrófico en < de 40 a. de múl ples causas: AI, gené cas (Turner, X frágil), Qx ,
RDT o QMT, alt. En la producción enzimá ca aunque un 75-90% son idiopá cas!. Tratamiento: THR + fer lidad.

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 HIPOTIROIDISMO

Es la alteración de la producción de hormonas roideas debido a diversas anomalías estructurales y funcionales.

Epidemiología

- Hipo roidismo clínico: 0,3%.

- Hipo roidismo subclínico: 4,3%.
- Hipo roidismo congénito: 1:2000.

Clasificación

Según nivel de lesión:

- Primario: alteración a nivel de la roides representa el 99%.
- Secundario: alteración a nivel hipofisario.
- Terciario: alteración a nivel hipotalámico.
- Periférico: RHT, expresión de D3 en hemangiomas.

Según severidad:
- Clínico.
- Subclínico.

Según edad de aparición:

- Congénito.
- Adquirido.

Según evolución:
- Transitorio.
- Defini vo.

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Clasificación según severidad

ESTADIO T3 T4 TSH

1 Normal Normal 4,5 - < 10

2 Normal Normal >10

3 Normal Baja Alta

4 Baja Baja Alta

Estadios 1 y 2 → hipo roidismo subclínico.

Estadios 3 y 4 → hipo roidismo clínico y el coma mixedematoso es el úl mo estadio más grave.

Causas

- Hipo roidismo bociógeno.

- Hipo roidismo atrófico.
- Hipo roidismo transitorio.
- Hipo roidismo por consumo.
- Resistencia a la hormona roidea (RHT).
- Hipo roidismo central.

Hipo roidismo bociógeno

Congénitas → poco frecuentes, se dan en la infancia pero no aparecen en el nacimiento. Se acompañan de hipoT precoz
o cre nismo excepto en el síndrome de Pendred.
- Defecto en el transporte o u lización del yodo.
- Déficit de yodo rosina deshalogenasa.
- Trastornos de la organificación.
- Defectos en síntesis o procesamiento de la Tg.
- Síndrome de Pendred.

Adquiridas:
- Tiroidi s de Hashimoto → causa más frecuente de hipoT en zonas con yodo suficiencia.
- Déficit de yodo (bocio endémico).
- Exceso de yodo.
- Fármacos que bloquean la síntesis o liberación.
- Bociógenos alimentarios.
- Citocinas.
- Infiltración roidea, roidi s de Reidel.

*TIROIDITIS DE HASHIMOTO

- Causa más frecuente de hipo roidismo en zonas con yodo suficiencia.

- Autoinmunidad roidea: fuertemente relacionada con enf de Graves, comparten haplo pos de HLA, se dan en
una misma familia o persona. Ambas pueden tener TRAb+ y aTPO+.
41
 - Incidencia: mujeres 3,5/1000, hombres 0,8/1000.

Fisiopatología:
- Destrucción apoptó ca de células roideas.
- Aumenta la liberación de TG por lisis celular.
- aTPO y aTG son an cuerpos citotóxicos y fijadores de complemento.
- Apoptosis unión Fas (célula roidea) y Fas ligando (linfocitos T).
- Infiltración de cel T y B sensibles para Ag roideos.
- Suscep bilidad hereditaria que permite supervivencia y persistencia de linfocitos sensibles a Ag roideos.

Factores de riesgo:
- Suscep bilidad gené ca: HLADR3- DR5 y DQ, polimorfismos en gen CTLA4.
- Embarazo: roidi s transitoria postparto 8-10%, algunas disfunción permanente.
- Yodo: aumento de yodación de la TG aumenta su inmunoreac vidad.
- Citoquinas (IL 2 e IFN): roidi s o graves en personas con aTPO+.
- Irradiación: induce autoinmunidad.
- Edad: aumenta la prevalencia con la edad, aumenta la pérdida de la auto tolerancia.
- Infección.

Caracterís cas:
- Bocio: lenta evolución, firme, asimétrico, superficie, irregular.
- Variante atrófica: con fibrosis.
- TSH ++; T4-T3 N o -; aTPO/aTG ++.
- Diagnós co diferencial: Hashimoto eu roideos con BMNNT, BDNT y cáncer de roides.
- Tratamiento: LT4. en bocio compresivo o an esté co que no revierte con tratamiento, cirugía.

*DÉFICIT DE YODO (BOCIO ENDÉMICO)

- Bocio endémico es el bocio que se produce en una zona en la que el bocio es prevalente.
- TSH N o +, T4 normal baja o baja, T3 N. Aumenta la producción de T3, D1 y D2.
- Bocio puede ser compresivo, puede ser difuso o nodular.
- Actualmente sal con yoduro potásico 0,01% para asegurar ingesta de 150-300 mcg/d.

Exceso de yodo:
- Grandes can dades de yodo inducen también bocio e hipoT (AMD, yoduro potásico como expectorante y
contraste yodado).
- Generalmente se acompaña de disfunción roidea subyacente.
- Se genera por el efecto Wolff Chaikoff con un fallo en el mecanismo de escape cuando hay exceso de Yodo se
frena la liberación y la organificación, y disminuye la síntesis de hormona roidea, pero ene un mecanismo de
“escape”. Se produce el hipoT cuando hay un defecto.
- Es reversible luego de la suspensión del yodo.
- R.N es más suscep ble a la aparición de bocio inducido por yodo con la consiguiente asfixia neonatal. No debe
administrarse yodo ni compuestos que los contengan a mujeres embarazadas.

Fármacos bociogénicos: bloquean la síntesis o la liberación de hormonas roideas produciendo bocio con/sin hipoT.
- Yodo: amiodarona.
- Li o: bloquea la liberación y en dosis elevadas la organificación del yodo.

42
 - Tionamidas.
- Tabaco ( ocianato, hidroxipiridina y derivados del benzopireno).

Desaparecen ante la suspensión del contacto con la sustancia. Puede ser necesario el o con LT4 para acelerar la
desaparición del bocio.

Hipo roidismo atrófico

Congénitas:
- Agenesia o aplasia roidea → defectos en el desarrollo. Tiroides ectópica. Dx por gammagra a.
- Aplasia roidea por falta de respuesta al Rc de TSH:
● Defectos en los Rc de TSH.
● Anomalías en la proteína Gs roidea.
● Falta de respuesta idiopá ca a la TSH

Hipo roidismo transitorio

- Tiroidi s: post parto ( ene dolor), silente (AI), subaguda (AI).

Hipo roidismo por consumo

- Destrucción rápida de hormona roidea por la expresión de D3 en hemangiomas.

Resistencia a la hormona roidea (RHT)

- Generalizada.
- Dominante “hipofisario”.

Hipo roidismo central

Adquiridas:
- Causa hipofisaria (secundaria).
- Causa hipotalámica (terciaria).
- Dopamina y/o enfermedad Grave.

Congénitas:
- Déficit o alteración estructural de TSH.
- Déficit de Rc de TRH.

Causas congénitas o adquiridas hipofisarias (secundario) o hipotalámicas (terciario).

Disminución en la secreción de TSH se suele acompañar de déficit de otras hormonas, cuadro clínico de hipoT está
enmascarado por los déficits de los otros ejes. Raro déficit de TSH aislado.

Suele ser más leve que el primario: por secreción 15% hormona roidea independiente de TSH.

Causas: tumores, fármacos (dopamina, somatosta na, NTI), defectos congénitos.

43
*HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS Y CRETINISMO

- Es importante hacer el dx en niños e iniciar el tratamiento una vez diagnos cado. Cribado sistemá co en RN:
porque no existe manifestación clínica.
- Retraso del desarrollo y del crecimiento.
- Trastornos en la alimentación.
- Estreñimiento, llanto ronco, somnolencia, dificultad para sentarse, protrusión abdominal, piel seca, retraso
aparición dientes, lento crecimiento del pelo y uñas.
- Fracaso en alcanzar las fases normales de desarrollo mental y sica.
- Retraso de cierre de fontanelas.
- Enanismo. Retraso del crecimiento lineal. Disgenesia epifisaria. Epífisis punteada.
- Nariz ancha y plana, ojos separados, inflamación periorbitaria, lengua protruyente, cuello corto.
- Edad ósea retrasada.
- Cre nismo endémico: sordomudez, espas cidad, alteración de los ganglios de la base con alteraciones motoras.

Clínica

Signos y síntomas

- Fa ga. - Alteraciones menstruales.

- Depresión. - Piel seca y amarillenta.
- Hipersomnia. - Abotagamiento facial.
- Disminución de la memoria y atención. - Cabello seco.
- Intolerancia al frío. - Bocio.
- Calambres. - Impronta dentaria.
- Caída del cabello. - Bradicardia.
- Cons pación. - Hipertensión.
- Ape to disminuido. - Otras inmunopa as: vi ligo, alopecia.
- Ganancia de peso. - Hiporreflexia.
- Artralgias y mialgias. - Galactorrea.

Secundarios: déficit de otras hormonas hipofisarias, síntomas dependientes de la patología de base, ej. tumor
hipofisario.

Piel y anexos

- Pálida – amarillenta: vasoconstricción, anemia e hipercarotenemia.

- Seca – áspera – rugosa: hiposecreción sebácea y sudorípara.
- Lenta cicatrización de heridas.
- Cabello: seca, opaco, quebradizo, alopecia difusa. Disminución vello corporal y pérdida de la cola de las cejas.
- Uñas frágiles, estriadas, sin brillo, crecimiento lento.
- Dermis: proliferación fibroblás ca e infiltración mucopolisacáridos.
- Edema que no deja Godet en dorso de manos y pies, orbitario, fosas supraclaviculares.
- Engrosamiento de los rasgos, aumento de la lengua, membranas faríngeas y laríngea.

44
Cardiovascular

- Reposo: baja FC y VS, bajo GC. Volumen sanguíneo disminuido. Aumento de la resistencia vascular periférica.
Baja TA diferencial. Aumenta el empo de circulación sanguínea.
- Ejercicio: baja RVP y aumenta el gasto cardiaco.
- Aumento de la silueta cardiaca.
- Derrame pericárdico (rico en proteínas).
- Ecocardiograma: hipertrofia septal.
- Tonos hipofoné cos.
- ECG: prolongación del PR, aplanamiento ondas P, QRS y T. bradicardia sinusal.
- Lab: aumento de CPK, LDH y GOT.

Trastorno gastrointes nal

- Estreñimiento: disminución del peristal smo (miopa a intes nal + neuropa a autonómica).
- Íleo mixedematoso (distensión, dolor cólico).
- Hiporexia o anorexia. Aumento de peso (<10%).
- Disminución sensación gusta va.
- Aclorhidria: gastri s atrófica, ac an cel parietales 1/3, 12% anemia perniciosa.
- Asci s rara vez.
- Coexistencia con enf celiaca 10%, CBP, hepa s crónica ac va.
- Contracción vesicular lenta, estasis.

SNC y SNP

- Durante el desarrollo disminución de mielinización, vascularización, hipoplasia de neuronas cor cales.

- Bradipsiquia, bradilalia, aletargamiento, somnolencia.
- Disminución de la memoria y la atención.
- Psiquiátricos: demencia, depresión, agitación.
- Parestesias, movimientos torpes, ataxia.
- Síndrome del túnel carpiano.
- Disminución del gusto y la audición.
- ROT lentos, a predominio de la fase de relajación.

ENCEFALOPATÍA DE HASHIMOTO: poco frecuente:

- Alteración súbita del estado mental, confusión, demencia, alucinaciones, mioclonias y coma.
- Se da con Acs + sin estar necesariamente hipo roideos.
- Respuesta al tratamiento cor coideo

COMA MIXEDEMATOSO: coma + hipotermia + hipercapnia + hiponatremia:

Músculo esquelé co

- PTH y Vit D algo aumentadas. Resistencia ósea a la PTH. Ca normal o alto, P normal. Densidad ósea aumentada.
- Ac vidad ósea disminuida: disminución de la ac vidad OB y OC. Disminución en el recambio óseo.
- Cansancio y agotamiento muscular a predominio proximal.
- Masa muscular disminuida o aumentada y firme (por edema).

45
 - Rigidez y dolores musculares que aumentan con el frío y la humedad.
- Desarrollo: retraso y desarrollo anormal de centros epifisarios. Disminución del crec lineal, enanismo con
extremidades desproporcionadamente cortas para el tronco. Car lago de crecimiento respetado. Retardo en la
den ción.
- Disminución de sx de proteínas, de GH y de IGF1.

Riñón

- FG y capacidad tubular y secretoras disminuidas. Diuresis disminuida. Retraso en la excreción de H2O.

- Nicturia.
- Proteinuria e incapacidad leve de concentrar orina.
- Hiponatremia: disminución de la excreción de agua libre y SIHAD.
- Hiperuricemia: disminuye la excreción de uratos.

Respiratorio

- Disfunción diafragma y otros músculos respiratorios: miopa a, menor contrac lidad, fibrosis y desmielinización
del nervio frénico.
- Disminución de la rta a es mulos hipóxicos o hipercápnicos: hipo ven lación alveolar.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Apnea del sueño.
- Alteración de membrana alveolo capilar.
- Derrame pleural crónico (no produce disnea).
- Hiperreac vidad bronquial.
- Volúmenes respiratorios normales.
- Capacidad respiratoria máxima y capacidad de difusión disminuidas.

Sistema hematopoyé co

- Disminución de masa eritrocitaria: disminución de consumo de O2.

- Anemia microcí ca: aclorhidria con disminución de absorción de Fe ++ o metrorragias.
- Anemia macrocí ca: anemia perniciosa, malabsorción con déficit de folato o dieta inadecuada
- Diátesis hemorrágica: alteración en la adhesión plaquetaria, déficit vía intrínseca de la coagulación (factor VIII y
IX) y fragilidad capilar.

Función hipofisaria y suprarrenal

- HipoT 1ario larga evolución hiperplasia cel rotropas.

- Aumento de PRL(por es mulo TRH) con galactorrea. Cuadro cede con tratamiento de hipoT.
- Respuesta subnormal a GH en niños hipo roideos
- Función adrenal e hipofisaria puede estar disminuida. Precipitar ISR aguda por estrés o dosis T4 sus tu va.

Función reproductora

- Inmadurez sexual (infancia). Amenorrea primaria, pubertad retrasada (más frecuente).

- Desarrollo sexual precoz (raro).
- Galactorrea por es mulación de TRH sobre lactotropo.

46
 - Disminución de la libido.
- Oligo-amenorrea o hipermenorrea- menometrorragia.
- Sangrado por deprivación.
- Fer lidad reducida, abortos espontáneos, partos pre término.
- Impotencia.
- Oligospermia.

Metabolismo HC, lípidos, proteínas

- Bajo metabolismo basal.

- Intolerancia al frío.
- Disminución del ape to.
- Disminuye sx y degradación de proteínas a predominio de esta úl ma.
- Menor gluconeogénesis.
- Menor expresión GLUT 4.
- Aumento a la sensibilidad a la insulina exógena (disminución de degradación).
- Disminuye la sx y la degradación de lípidos.
- Aumento LDL y colesterol total.
- Aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas.
- Disminución de la respuesta adrenérgica.
- Hipercaro nemia por aumento de lipoproteínas transportadoras y disminución de transformación hepá ca.
- Disminución de adaptación a la visión nocturna.

Diagnós co

Clínica: desarrollo gradual y lento si es hipoT primario, desarrollo brusco de los síntomas luego de la suspensión del
tratamiento sus tu vo o post roidectomía, síntomas inespecíficos y requerimiento de laboratorio.

Diagnós co diferencial:
- Envejecimiento.
- IRC.
- Síndrome nefró co.
- NTI agudo o en fase de recuperación.
- Anemia perniciosa.

Examen clínico: ú l en casos severos pero es inespecífico.

Laboratorio basal: requiere confirmación bioquímica:

- TSH ultrasensible descarta el hipoT primario.
- T4 total o libre con sospecha de hipoT central.

Diagnós co e ológico:
- Primario:
● TPO Ab.
● Tg Ab.
● Historia clínica.
● Ecogra a.

47
 - Secundario:
● Historia clínica.
● RMN.
● Estudios funcionales.

Tratamiento

T4 o levo roxina:
- T4: vida media de 7 días. Absorción lenta del 80%.
- Dosis: 1,6 mcg/kg de peso.
- Control de dosis con laboratorio luego de 6 semanas de tratamiento.

En el hipoT congénito, control con primario TSH en el hipo roidismo primario, T4L en hipoT central. Obje vo TSH normal
en el primario y T4L en límite superior de lo normal en el hipo roidismo central.

- Adultos sanos sin enfermedad CV sus tución 1,6 mcg/kg.

- Ancianos o con enfermedad CV: 12,5-25 mcg y aumentar de a 12,5 mcg cada 2-3 sem.

En el hipoT congénito la dosis inicial será de 12 a 15 ug/kg/día en niños de término.

En el HipoT por fármacos: suspender fármaco si es posible. Si es causado por AMD sus tuir con T4 por largo empo de
eliminación del fármaco pese a la suspensión.

Coma mixedematoso

Es el úl mo estadio de un hipo roidismo no tratado o insuficientemente tratado.

Epidemiología

- Predominio en mujeres.
- Mayores de 60 años.
- Insuficiencia roidea conocida o no.
- 200 casos hasta 1971. 87 casos más entre 1970 y 1999.
- Incidencia: 0.22 casos/1000000/año.
- 1,08 casos / 1000000/año en Japón.
- Posibilidad de subdiagnós co.
- Mortalidad 20-25%.

48
Factores desencadenantes

- Infecciones (respiratorias, urinarias), intervenciones quirúrgicas (anestesia).

- Medicamentos: benzodiazepinas, barbitúricos, opioides, azidas, β bloqueantes.
- Exposición al frío, Trauma smos, ACV, IAM, Sangrado gastrointes nal.

Factores metabólicos que exacerban

- Hipoglucemia.
- Hiponatremia.
- Acidosis.
- Hipoxemia.
- Hipercapnia.

Clínica

- Facies abotagadas.
- Edema periorbitario.
- Pérdida de la cola de las cejas.
- Piel pálida amarillenta.
- Letargo.
- Bradipsiquia.
- Excitación, delirio, psicosis, obnubilación, estupor, coma.
- Hipotermia, (<35°, a veces<30º C), Temperatura puede ser normal cuando existen infecciones.
- Dolor abdominal, distensión, asci s, Íleo, hemorragias diges vas.
- Insuficiencia respiratoria, derrame pleural bilateral, hipoxia e hipercapnia.
- Anemia, coagulopa a por consumo y déficit de factores de coagulación.
49
 - Bradicardia, ondas T planas o inver das, diversos grados de bloqueos, QT prolongado. Derrame pericárdico,
infiltración mixedematosa del miocardio.
- Hiponatremia dilucional. Secreción inapropiada de HAD. Disminución en la tasa de filtración glomerular y el flujo
plasmá co renal, y aumento del agua corporal total.

Diagnós co

Laboratorio con:
- Anemia.
- Glucemia normal o baja.
- Hipo Na con K normal.
- Hipercolesterolemia.
- Hipoxia, hipercapnia, aumento de CPK, TGO y LDH, disminución del factor VIII, disminución del factor IX.
- T4 baja, T3 baja, TSH alta.
- Cor sol normal o bajo.

Sistema de puntuación para el dx:

Una puntuación de 60 o superior es altamente suges vo/diagnós co de coma mixedematoso, entre 25 - 59 sugiere
riesgo de coma mixedematoso, < 25 el diagnós co es poco probable.

Otros cambios en el ECG: QT prolongado, o complejos de bajo voltaje, o bloqueo de rama, o cambios no específicos del
ST–T, o bloqueo cardíaco.

Mal pronós co

- Edad avanzada.
- Hiponatremia inferior a 120 mEq/l.
- Hipotermia menor a 32°.
- T3 persistentemente no dosable.
50
 - Complicaciones especialmente respiratorias y CV.
- Altas dosis > 500 microgramos de LT4 endovenosa o > 75 microgramos de LT3.
- Escala de Glasgow < 8.
- APACHE II > 20.
- SOFA de más de 8 al 3 dia.
- ARM.
- Catecolaminas.
- Causas más comunes: insuficiencia respiratoria, sepsis, sangrado GI.

Tratamiento

- Internación en UTI.
- Medidas generales:
● Corrección del factor desencadenante.
● Vía aérea permeable. Adecuada oxigenación. Corregir hipoxemia e hipercapnia; si es necesario ARM.
● Hiponatremia: Si es menor a 120 mEq/L corregir Na, Si es mayor a 120 mEq/L restricción hídrica.
● Hipotermia: el calentamiento rápido puede llevar a vasodilatación y shock por lo que debe realizarse
con mantas y en forma progresiva.
● Hipotensión: cuidadosa reposición de fluidos (solución glucosada y salina) si es necesario vasopresores
(precaución arritmias).
● Hipoglucemia: solución glucosada.
● Hidrocor sona 100 mg c/ 8 horas.
- Reposición de hormonas roideas:
● Dosis de carga: 200 a 400 mcg de levo roxina EV, con dosis más bajas pacientes de edad avanzada y
aquellos con antecedentes de enfermedad coronaria o arritmia.
● Dosis de reemplazo: 1,6 mcg kg de peso, reducido a 75%, cuando se administra por vía intravenosa.
● Dado que la conversión de T4 a T3 puede estar disminuida, se puede asociar T3 EV a la T4.
● Evitar el tratamiento con dosis altas de hormonas roideas dado que incrementan la mortalidad.
● La terapia oral u otra terapia enteral si la vía oral no se puede emplear pueden ser ins tuidas después de
la mejora clínica del paciente.

51
 PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

Eje hipotálamo hipófiso adrenal

El cor sol es una hormona metabólica, inotrópica, cronotrópica.

Concentración diaria de cor sol

Pico a las 8-9 de la mañana. A la noche es nula la can dad de cor sol en sangre.

Patologías de la glándula suprarrenal

- Corteza suprarrenal:
● Hiperfunción:
➔ Síndrome de cushing.
➔ Hiperaldosteronismo.
➔ Hiperplasia adrenal congénita.

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 ● Hipofunción:
➔ Insuficiencia adrenal.
- Médula suprarrenal:
● Feocromocitoma.
- Otro:
● Incidentaloma adrenal.

Síndrome de Cushing (SC)

Conjunto de signos y síntomas como resultado de la exposición crónica a un exceso de glucocor coides. Este puede ser
endógeno o exógeno.

- Síndrome de Cushing: término empleado para describir todas las causas de Cushing.
- Enfermedad de Cushing: se reserva para los casos de síndrome de Cushing dependientes de la hipófisis.

Causas de SC

Principal causa del síndrome de Cushing: iatrogénica.

ACTH dependiente (80%) → ACTH alta:

- Enfermedad de Cushing (80%): adenoma hipofisario productor de ACTH.
● Causa más frecuente del síndrome de Cushing endógeno: aproximadamente el 70% de los casos.
● Predomina en sexo femenino.
● La mayoría son microadenomas, el 10% macroadenomas.
● Glándulas suprarrenales muestran hiperplasia bilateral.
● Sello dis n vo: resistencia rela va de la secreción de ACTH a la inhibición por RA normal de los GC.
Funcionan con un ajuste más alto de la RA por cor sol.
- Tumores ectópicos secretores de ACTH o CRH: SCLS, carcinoide bronquial, mo, páncreas, carcinoma medular
de roides, feocromocitoma.
● El 15% de los casos de síndrome de Cushing está asociado a tumores no hipofisarios secretores de ACTH.
● Los tumores que se asocian con mayor frecuencia surgen de los tejidos neuroendocrinos: células APUD
(descarboxilar aminas).
● 2 en dades:
➔ Tumores muy agresivos: cáncer broncogénico de células pequeñas. Clínica + símil Addison que
SC.
➔ Indolentes: tumores neuroendocrinos (ej. carcinoides bronquiales sólo el 20% de las secreciones
ectópicas).
- Hiperplasia SR macronodular (EC de larga evolución).

Por lo tanto, establecido el diagnós co de SC el principal problema es diferenciar entre EC y SC por ACTH ectópica por tu
indolente.

ACTH independiente (20%) → ACTH disminuida:

- Tumores adrenales: adenomas o carcinomas (más frecuente en niños).
● Los adenomas son el 10-15%, los carcinomas < 5%.
● En los niños el 65% de los casos de SC enen e ología suprarrenal (15% adenomas y 50% carcinomas).

53
 ● La clínica es gradual en los adenomas y rápida en los carcinomas.
● Además del cuadro de hipercor solismo pueden presentar dolor en fosas renales o en abdomen y se
puede palpar el tumor.
● El tumor puede segregar otros esteroides como andrógenos o mineralocor coides. Puede haber
virilización (con hirsu smo, clítoromegalia, atrofia mamaria, voz grave y acné).

Clínica SC

SC ectópico: hipokalemia e hiperpigmentación.

Diagnós co de SC

2 de 3 hace diagnós co de:

1. Cor sol libre urinario 24 hs (CLU): aumento de la producción de cor sol, 2 muestras. 120 mg/24 hs.
2. Test de NUGENT: falta de inhibición a dosis baja de dexametasona, 1 mg a las 23 hs el día previo. Se mide
cor sol a las 8 am → cor sol > 1,8 mcg/dl.
3. Cor sol en saliva a las 23 hs: pérdida de ritmo circadiano.

Síndrome de Cushing confirmado → diagnós co e ológico:

54
Diagnós co e ológico ACTH dependiente:
- RM de hipófisis con o sin gadolinio.
- Test de supresión con dexametasona a altas dosis (Forsham).
- Cateterismo de los senos petrosos → nos sirve para diferenciar entre ectópico y enfermedad de Cushing.

*RM DE HIPÓFISIS CON O SIN GADOLINIO

Ideal solicitar RM 3 tesla. Si la imagen es < 6 mm no puedo confirmar la e ología.

*TEST DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A ALTAS DOSIS (FORSHAM)

- Se mide cor sol basal.

- Se le da al paciente 8 mg de dexametasona a las 23 hs de ese mismo día.
- Se dosa cor sol ma nal: la prueba es posi va cuando el cor sol desciende a un 50% del valor basal.
- Respuesta posi va en enfermedad de Cushing.
- Falta de respuesta en pacientes ACTH independiente y en ectópicos.

Tratamiento

- Cirugía: tratamiento de elección en enfermedad de Cushing y síndrome de Cushing adrenal.

● En SC adrenal la vía es laparoscópica.
● En EC la vía es la trans nasal:
➔ La remisión inicial es del 65 - 90% en microadenomas pero en macroadenomas es < 50%.
➔ La recidiva es del 20% en primer año.

55
 - Tratamiento médico:
● Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal.
● Ketoconazol: inhibe CYP17: comienzo rápido, escape. Efec vidad: 50 - 74%.

Síndrome de Cushing iatrogénico

- Actualmente el 1 - 3% de la población u liza cor coides sistémicos en forma crónica.

- Cor coterapia prolongada: terapias > 3 semanas y a dosis suprafisiológicas:
● Prednisona 5 mg.
● Meprednisona 4 mg.
● Hidrocor sona 15 mg.
● Dexametasona 0,75 mg.
- La vía de administración más frecuente es la oral, pero también existen otras como la inhalatoria, dérmica,
intraar cular, etc. También en terapias alternantes pero de larga evolución (asma).
- Consecuencias de la cor coterapia prolongada:
● Síndrome de Cushing exógeno o iatrogénico.
● Insuficiencia adrenal secundaria.
- Mismos signos y síntomas que el SC endógeno pero con algunas diferencias:
● Aparición más repen na.
● HTA menos frecuente, al igual que la hipokalemia.
● No presentan hirsu smo ni hiperandrogenismo.
● Aumento de la incidencia de glaucoma y cataratas.
● Más frecuencia de necrosis avascular de la cabeza femoral.
● Osteoporosis: aumento del riesgo de fracturas vertebrales y costales (hueso trabecular).
- Laboratorio: cor sol y ACTH disminuidos.

Insuficiencia suprarrenal

Cuadro clínico caracterizado por falla de la función adrenocor cal con deficiente producción de:
- Glucocor coides.
- Mineralocor coides.
- Andrógenos.

Puede ser:
- Primaria: incapacidad de la corteza adrenal para la producción hormonal. Déficit de GC, MC y A2.
- Secundaria: incapacidad de la hipófisis de secretar ACTH → déficit de GC y A2.
- Terciaria: incapacidad del hipotálamo de secretar CRH → déficit de GC y A2.

El déficit de mineralocor coides da la clínica de guardia/terapia intensiva. El déficit de cor sol puede llevar a ese cuadro
pero es menos frecuente.

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*INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA - ENFERMEDAD DE ADISSON

Causas:
- Autoinmune.
- Infecciones → más frecuente en Argen na.
- Hemorragia bilateral adrenal.
- Metástasis bilateral adrenal.
- Infiltración bilateral adrenal.
- Adrenalectomía bilateral.
- Insuficiencia adrenal inducida por drogas.

*INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

- Luego de suspensión de tratamiento con glucocor coides exógenos.

- Luego de la cura del síndrome de Cushing.
- Enfermedad H-H:
● Tumores hipofisarios.
● Radioterapia.
● Apoplejía hipofisaria.
● Enfermedad granulomatosa.
● Metástasis (mama, pulmón).
● Necrosis hipofisaria post parto.
● TBI, TEC.
● Silla turca vacía.

Manifestaciones clínicas

Dependen de la intensidad del déficit suprarrenal, de la preservación de la producción de mineralocor coides, y del nivel
de estrés.

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Formas de presentación:
- Crisis adrenal (ISR aguda).
- IS primaria crónica.
- IS secundaria.

El inicio de la insuficiencia suele ser gradual, y permanece sin dx hasta que alguna enfermedad / estrés precipita la crisis
adrenal.

Caracterís cas clínicas de la ISR primaria:

- Síntomas:
● Debilidad, cansancio, fa ga.
● Anorexia y descenso de peso.
● Síntomas GI.
● Deseo de ingerir sal.
● Mareo postural.
● Mialgias o artralgias.
● Manifestaciones psiquiátricas (IRS severa o de larga data): pérdida de memoria, depresión, psicosis.
- Signos:
● Pérdida de peso.
● Hiperpigmentación.
● Hipotensión.
● Vi ligo.
● Calcificación auricular.
● Disminución del vello axilar y pubiano, y disminución de la líbido por déficit de andrógenos en mujeres.
● Amenorrea en 25% de las mujeres (enfermedad crónica, pérdida de peso, IOP, AI).
- Datos de laboratorio:
● Hiponatremia (pérdida de Na y depleción de volumen por el déficit de mineralocor coides y aumento de
ADH por el déficit de cor sol).
● Hiperpotasemia.
● Hipercalcemia.
● Azoemia.
● Anemia (normo-normo).
● Eosinofilia.
● Los valores de TSH suelen estar elevados con frecuencia por efecto directo del déficit del GC.

Crisis suprarrenal

- Deshidratación, hipotensión, shock (desproporcionados con la gravedad de la enfermedad actual).

- Náuseas, vómitos, pérdida de peso, anorexia.
- Dolor abdominal.
- Debilidad, fa ga.
- Letargo, confusión, coma.
- Fiebre.
- Hipoglucemia (poco frecuente).
- Alteraciones electrolí cas: hipoNa, hiperK, azoemia, hiperCa o eosinofilia.

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Desencadenantes:
- Estrés agudo (infección, fiebre, GI) en paciente con ISR no diagnos cada previamente.
- Tratamiento sus tu vo GC inadecuado ante el estrés en pte con ISR 1°.
- Infarto/hemorragia adrenal bilateral.
- Menos frecuente: ISR 2° o 3° (apoplejía hipofisaria).
- Suspensión abrupta de cor coterapia prolongada
- El factor precipitante más importante es el déficit mineralocor coide.

Adrenali s autoinmune

- >70% de los casos de ISR 1° en occidente.

- Glándulas atróficas, pérdida de corteza y médula intacta.
- 86% presentan autoan cuerpos frente a enzimas esteroidogénicas (principalmente 21 hidroxilasa) y las tres
capas de la corteza.
- 50-65% enen otra enfermedad autoinmune asociada.
- TBC:
● Destrucción gradual de la SR. Primero aumentan de tamaño (infiltración células inflamatorias y
granulomas). Luego fibrosis, y al cabo de 2 años disminuyen de tamaño.
● 50% calcificaciones adrenales.
● No suelen recuperar la función adrenal con el tratamiento an -TBC.
- Infecciones fúngicas diseminadas: histoplasmosis - paracoccidioidomicosis.
- HIV:
● Infecciones oportunistas (CMV- MAC).
● Neoplasias.
● Enfermedades sistémicas concomitantes.

Diagnós co

- Cor sol basal:

● Debe determinarse a las 8:00 hs.
● Valor < 5 ug/dl es fuertemente suges vo de ISR.
● Valor > 15 ug/dl predice una prueba de ACTH normal (> 18 ug/dl).
- ACTH:
● Aumenta en ISR primaria.
● Disminuye o es normal en ISR secundaria o terciaria.

ISR AGUDA: sospecha clínica (ej: en todo paciente en estado crí co con hipotensión arterial refractaria al tratamiento
vasopresor, el nivel de conciencia disminuido y fiebre).

Diagnós co e ológico:
- Autoan cuerpos frente a 21-hidroxilasa (causa autoinmune).
- TC abdomen.
- En caso de TBC: RX tórax, PPD, examen de orina.
- Biopsia suprarrenal guiada por TC.
- RM hipófisis.

59
Tratamiento

En insuficiencia primaria y secundaria/crónica:

- Tratamiento de mantenimiento:
● Sus tu vo de glucocor coides: hidrocor sona 2 – 3 veces por día (dosis total diaria de 20 – 25 mg/día).
● Tratamiento con mineralocor coides → solo en ISR primaria:
➔ Fludrocor sona 0,05 – 0,2 mg día VO. Única toma por la mañana.
➔ Monitorizamos TA, FC, edema, K, etc
● Reemplazo de andrógenos: evidencia insuficiente.

En crisis suprarrenal: medidas de emergencia: ante sospecha de insuficiencia adrenal extraer muestra de sangre y
comenzar el tratamiento de inmediato.
- Colocación de vía central.
- Laboratorio (ionograma, glucemia, cor sol y ACTH).
- Administración 2 a 3 litros de solución fisiológica para reponer sodio.
- Hidrocor sona EV 100 mg en bolo y luego 100 a 200 mg en 24 horas o 50 mg cada 8 horas.

Pautas de alarma:

Suspensión de cor coterapia: ISE:

- Tratamiento con dosis suprafisiológicas de cor coides producen supresión del eje HHA.
- Le damos hidrocor sona (10 mg a la mañana y 5 mg a la tarde → ritmo circadiano):
● Elección para suspender cor coterapia.
● Permite evaluar suficiencia adrenal.
● Cruza en ensayo con cor sol: suspender 24 horas previo.

60
HTA endocrina

- La HTA afecta aproximadamente al 35% de la población Argen na.

- En su mayoría es esencial o primaria.
- Secundaria: 30% de los adultos jóvenes (40 años), > del 50% en niños → mayor prevalencia de causas renales y
endocrinas.

Feocromocitoma

- T. neuroendocrino que deriva de las células cromafines de la médula adrenal. La mayoría son benignos (90%).
- 80 - 85% de tumores de células cromafines.
- 15 - 20% de tumores cromafines restantes son los paragangliomas.
- Síntesis excesiva de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina).
- Prevalencia: mayor en los HTA y los que enen incidentalomas.
- 30% asociado a síndromes gené cos (MEN2, VHL, NF).

Clínica

En general 1 de cada 10 es completamente asintomá co (especialmente en incidentaloma SR o evaluados durante las

pruebas de detección en familias).

Tríada clásica: cefalea intensa, sudoración profusa y palpitaciones, en episodios que duran desde minutos hasta 1 hora
con completo alivio entre episodios (frecuencia: varias veces al día o varias por mes, ya sea espontáneamente o
provocada).

El signo más frecuente es la hipertensión que puede ser sostenida, paroxís ca (la liberación de catecolaminas desde el
tumor es en forma de paroxismo es decir en forma de episodios), o lábil.

Otros signos y síntomas: disminución de peso, DBT, flashing, disnea, cons pación.

61
Diagnós co

¿Quién debe ser examinado? → no se recomienda evaluar a todo paciente hipertenso → tener en cuenta que la falta de
diagnós co puede llevar a la muerte.

Indicaciones:

Diagnós co bioquímico:

Interpretar VN según sexo y edad (mayor en edad avanzada).

Metanefrinas libres en plasma >3 veces LSN o metanefrinas fraccionados en orina >2 veces LSN son predictores
altamente confiables de la presencia de un PPGL (NMN>900 mcg/24 h o MN >400 mcg/24 h).

- Falsos posi vos: pacientes crí camente enfermos (u ), aumento de ac vidad simpá ca (reposo antes de
extracción, si no es posible medición en orina), fármacos.
- Falsos nega vos: excluye (excepto: portadores de genes de suscep bilidad, alta sospecha por clínica y mala
recolección/extracción). Se aconseja nueva medición.

Fármacos que pueden incrementar la medición de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas:

- ATC.
- Levodopa.
- Agonistas adrenérgicos.

62
 - Anfetamina, heroína, cocaína.

Diagnós co por imágenes: se sugiere TC como primera elección, antes que RNM, por su excelente resolución espacial
para tórax, abdomen y pelvis.
- TC: Tumores grandes, heterogéneos, con necrosis o calcificaciones, sólido o quís co, 87-100% densidad
espontánea > 10 UH.
- RM: hiperintensidad en T2 es infrecuente pero de alto valor para sospechar.

Tratamiento

- Siempre es quirúrgico. Preparación:

● 10 días previos: α bloqueantes (doxazosina 2 a 32 mg/día).
● 7 días previos: dieta libre de sodio.
● 4 días previos: β bloqueantes (propranolol 60 a 120 mg/día).
● 1 día previo: hidratación EV.

Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)

- Se caracteriza por un aumento de aldosterona no suprimible frente a una sobrecarga de sodio.

- El hiperaldosteronismo produce:
● Retención de sodio.
● Supresión de renina.
● Aumento de excreción renal de potasio, que cuando se prolonga y es severo se puede asociar a
hipokalemia (30%).
● Alcalosis metabólica por aumento de excreción de H +.
● HTA (todos).
● Daño cardiovascular.

La causa puede ser adenoma SR uni o bilateral, hiperplasia adrenal bilateral (BAH, más frecuente) u otras causas más
raras hereditarias, que producen Aldosterona en forma independiente a SRA.

Manifestaciones clínicas

- 5 a 10% de los pacientes HTA ene hiperaldosteronismo → deberíamos estudiarlos pero realmente no se hace
- La mayoría son normoK (indis nguible de px con HTA esencial).
- HipoK (9 a 37%): síntomas NM (calambres, parestesias, debilidad, etc), DBT insípida nefrogénica, arritmias (QTc
prolongado), intolerancia a la glucosa.
- Buena respuesta a tratamiento médico dirigido y a tratamiento quirúrgico.

Exceso de aldosterona produce fibrosis miocárdica, HTVI y disfunción endotelial.

Exceso aldosterona induce lesiones en tejidos CV y renales que producen efectos metabólicos adversos, independiente
de su efecto sobre la TA:
- AUMENTO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN HTA ASOCIADA HAP VS HTA ESENCIAL (macheados por edad y
sexo).
● Enfermedad renal.
● Apoplejía.

63
 ● IAM no fatal.
● FA.

La morbilidad CV se revierte después del tratamiento, lo que proporciona un apoyo convincente para la detección
temprana de HAP.

Diagnós co

- Concentración plasmá ca de aldosterona (CPA) > 15 ng/dl.

- Ac vidad de renina plasmá ca (ARP) < 1 ng/ml*h (CR 8,2 mU/lt).
- Relación CPA/ARP (ARR) > 30. ELECCIÓN.

CONDICIONES PARA BUENA EXTRACCIÓN:

- Deambulación tranquila 2 horas previas. 15 min sentado.
- Días previos a la extracción dieta normosódica.

POTASIO: debido a que la mayoría no son hipok, su medición carece de sensibilidad. Puede apoyar al diagnós co ante
una hipok (especialmente si no está inducida por diuré cos).

Interpretación de ARR (CPA / ARP):

Confirmación bioquímica de HAP:

64
Tratamiento

- Tratamiento quirúrgico.
- Tratamiento farmacológico.

Incidentaloma adrenal

- Masa suprarrenal detectada en imágenes no realizadas por sospecha de enfermedad adrenal. No se consideran
IA < 1cm.
- Se excluye en aquellos pacientes que presentan:
● MC de disfunción SR.
● Pacientes asintomá cos con predisposición gené ca para tumores SR.
● Pacientes con cáncer extraadrenal en proceso de estra ficación.
- Prevalencia:
● 6% en autopsias.
● 4% en TC.
● Aumenta con la edad: < 1% en menores de 30 años. 7% en mayores de 70.
● 98% son benignos y pequeños, 1,4% son CCA y 0,6% son metástasis.
● 90% son unilaterales.
- E ología:
● Corteza adrenal: adenoma, hiperplasia nodular, carcinoma.
● Médula adrenal: feocromocitoma, ganglioneuroma.
● Otros.
- Diagnós co → imágenes adrenales:
● TC con o sin contraste.
● RM.

65
 TUMORES DE REGIÓN SELAR Y PARASELAR

Glándula pituitaria

Se sitúa en la silla turca, que se encuentra en la base del cráneo, en la fosa cerebral media del hueso esfenoidal.

La adenohipófisis a diferencia de la neurohipófisis es una glándula que almacena hormonas:

- Derivados de la proopiomelanocor na (POMC): alfa-MSH, ACTH, beta-LPH, beta-endorfina.
- Hormonas glicoproteicas (FSH, LH, TSH).
- Somatomamotrofinas: prolac na, hormona de crecimiento.

Estas van a ser es muladas por:

- CRH: hormona liberadora de cor cotropina.
- TRH: hormona liberadora de rotropina.
- GRH: hormona liberadora de hormona del crecimiento.
- GIH: hormona inhibidora de HC (somatosta na).
- GnRH: hormona liberadora de gonadotrofina.
- PRH: hormona liberadora de prolac na.
- PIH: hormona inhibidora de prolac na → es la dopamina.

Relaciones y límites de la hipófisis

Corte de la región selar:

La hipófisis ene menor presión en su parte superior por lo que es más suscep ble a lesiones:
- Quiasma óp co: hemianopsia bitemporal.
- Tallo: hiperprolac nemia desconec va (prolac na hasta 100 ng/ml).
- Senos esfenoidales: rinorrea → LCR.

66
Los adenomas pituitarios es la causa más común de masa selar desde la 3era década de vida. No olvidar que también
puede producirse por diversas causas.

Clasificación

- Tamaño tumoral por RMN:

● Micro < 1 cm.
● Macro > 1 cm.
● Gigante > 5 cm.
- Tipo tumoral por IH:
● PRL.
● GH.
● ACTH.
● LH-FSH.
● TSH.
- Grado tumoral → basado en:
● Invasión a SC y esfenoidal por histología, RNM.
● Proliferación 2 - 3 criterios posi vos:
1. Mitosis > 2 HPF.
2. Ki 67 > 3%.
3. P53 +.

Manifestaciones clínicas de masas selares

- La clínica varía según ac vidad hormonal, tamaño y evolución del tx.

- Los adenomas funcionantes dan tempranamente signos y síntomas, los no funcionantes pequeños son
asintomá cos y cons tuyen un hallazgo en RM y TC.
- Los macroadenomas no funcionantes producen síntomas comprensivos.

Los tumores de la región selar pueden presentarse de 3 formas:

1. Con síntomas por efecto de masa: cefalea, síntomas por compresión de estructuras vecinas, hipopituitarismo.
2. Alteración hormonal: hallado por clínica o por laboratorio.
3. Incidentalomas: hallazgos causales por realización de RM por otra causa.

La evaluación se basa en clínica, laboratorio e imágenes.

Hiposecreción hormonal

- La hipersecreción hormonal puede ser causada por cualquier lesión hipotalámica o pituitaria, por lo que no ene
ningún valor en el diagnós co diferencial de una masa selar → una excepción es el desarrollo espontáneo de la
DI central.
- Indica que la lesión afecta al hipotálamo o tallo y por lo tanto NO es una lesión pituitaria.
- Se debe evaluar en todo paciente con masa selar para iden ficar y reemplazar déficit hormonal.

La presencia de DBT insípida indica en principio que no se trata de un adenoma hipofisario.

67
Adenomas hipofisarios

- Son tumores benignos de la hipófisis anterior.

- Todos los adenomas hipofisarios formas un 4%:
● Adenomas lactotropos (2,2%).
● Adenomas no funcionantes (1%).
● Adenomas somatotropos (0,34%).
● Adenomas cor cotropos (0,17%).

Diagnós co

Laboratorio para evaluación hormonal

Hipersecreción hormonal:
- Prolac noma → más frecuente. Prolac na > 200 ng/ml.
- Acromegalia.
- Enfermedad de Cushing.
- Adenomas gonadotropos.
- Adenomas rotropos.

Estudios por imagen

- RNM (gold estándar) sin y con contraste: es el estudio de elección para evaluar partes blandas. Pedir RNM
centrada en hipófisis porque en la cerebral no se puede evaluar bien.
- TC: técnica de elección para evaluar partes óseas y calcificadas.
- Rx: evalúa partes óseas y detecta calcificaciones.

Prolac nomas

PRL > 200 ng/ml.

- Tumor hipofisario más frecuente.

MUJERES HOMBRES

- Hipogonadismo hipogonadotrófico: infer lidad, - Hipogonadismo hipogonadotrófico: disminución

oligomenorrea o amenorrea (los síntomas de la líbido, impotencia, infer lidad, ginecomas a
correlacionan con la magnitud de la HPRL) o muy raramente galactorrea (correlación con el
- Disminución de la densidad ósea grado de HiperPRL)
- Galactorrea - Disminución de la testosterona
- A largo plazo: disminución de la masa muscular, el
vello corporal, osteoporosis

Laboratorio

- PRL basal (VN: 5 - 20 ng/ml).

- La prueba de TRH no ene valor con el diagnós co.
68
 - Otros ejes hipofisarios: TSH, T4L, TPO / LH, FSH, E2, testosterona / cor sol, GH, IGF-1.

Diagnós co

- Diagnós co por imágenes: Rx simple de silla turca, TAC, RNM: microadenoma (65%), macroadenomas (35%).
- Diagnós co neuro-o almológico: campo visual con cúpula de Goldman, campo visual computarizado.

Tratamiento médico

- Agonistas dopaminérgicos: cabergolina → inhiben a la PRL. Son la primera línea de tratamiento tanto en micro
como macroprolac nomas.
- Cirugía.
- Radioterapia.
- Expectante.

Adenomas no funcionantes

PRL < o = 100 ng/ml.

Diagnós co:
- Cefaleas.
- Alteraciones del campo visual.
- Hipopituitarismo:
● Hipogonadismo hipogonadotrófico.
● Hipo roidismo.
● Hipercor solismo.
● Déficit de GH.

HiperPRL y drogas

- Es la causa más frecuente de hiperPRL no tumoral.

- 40 - 90% de pacientes que reciben an psicó cos picos y 50 - 100% de pacientes que reciben risperidona enen
hiperPRL.
- PRL se eleva lentamente tras la administración del fármaco vía oral, y generalmente tarda 3 días en regresar a
valores normales tras la suspensión.
- Aunque algunos pacientes permanecen asintomá cos, las mujeres podrían desarrollar galactorrea y amenorrea;
y los hombres disminución de la libido y disfunción eréc l.

Lesiones paraselares

- Craneofaringioma.
- Meningioma.
- Tumores malignos.
- Quistes.
- Abscesos.

69
 ACROMEGALIA

Síndrome clínico producido por aumento crónico, inapropiado y sostenido de GH, que por sí misma, o mediante el
es mulo de la producción de IGF-1, promueve el crecimiento grotesco y exagerado de partes acras, el crecimiento y la
alteración funcional visceral, como así también trastornos metabólicos.

Se asocia a morbilidad mul sistémica y aumento de la mortalidad.

Cuando este cuadro se produce en la infancia, antes del cierre de los car lagos de crecimiento, se denomina gigan smo.

Epidemiología

- Igual en hombres que en mujeres → 4ta - 6ta década de la vida.

- Poco frecuente.
- Evolución lenta e insidiosa.
- Retraso diagnós co: 7 - 10 años post al inicio de síntomas (media 9).

Causas

- Adenoma hipofisario → es el más frecuente (98%).

- Ectópico de GHRH.
- Ectópico de GH < 1%.
- Carcinoma hipofisario.

Síndromes familiares con acromegalia

- MEN-1: asociado a tumores para roides, pancreá cos e hipofisarios.

- Complejo de Carney.

70
 - Síndrome McCune - Albright.
- Acromegalia familiar.

Manifestaciones clínicas

Se producen por:
- Efecto de masa (macroadenomas 65 - 77%): cefaleas, alteración del campo visual, hipopituitarismo.
- Hipersecreción de GH e IGF-1: actúan sinérgicamente e independientemente para generar las manifestaciones.
● Manifestaciones somá cas: agrandamiento acral, manos en forma de pala, facies tosca con hipertrofia
de huesos frontales, progna smo, nariz y labios grandes y carnosos, aumento del tamaño de las orejas,
alteración en la voz, aumento del tamaño del zapato, anillo, etc.
● Artropa a acromegálica: agrandamiento ar cular, túnel carpiano.
● Afectación ósea: sobrecrecimiento óseo.
● Manifestaciones neurológicas: síndrome del túnel carpiano.
● Manifestaciones dermatológicas: engrosamiento cutáneo, hiperhidrosis.
● Visceromegalias: bocio mul nodular.
● Manifestaciones respiratorias: apneas del sueño → aumento en la morbimortalidad, dificultad en
intubación, alteración del mbre de la voz.
● Manifestaciones metabólicas: hiperglucemia, hiperTGL, hipernatremia.
● Manifestaciones endocrinológicas: hiperPRL (por compresión de tallo, tumor mixto).
● Manifestaciones cardiovasculares: hipertrofia biventricular a predominio izquierdo.
● Otras manifestaciones: astenia, fa ga, cambios psicológicos.
● Neoplasias: aumento de incidencia de cáncer de colón, aumento de prevalencia de pólipos colónicos.

Es una enfermedad subdiagnos cada.

Pronós co

Mortalidad es 2 veces > debido a: DBT, HTA, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
respiratoria, neoplasias asociadas.

ECV y respiratoria → es la primera causa de muerte.

Normalización de GH y/o IGF-1 normaliza el riesgo.

Diagnós co

- Determinar niveles de IGF-1.

- Prueba de tolerancia a la glucosa (gold estándar):
● Se administra 75 gr de glucosa: se mide GH basal a los 30, 60, 90 y 120 minutos.
● Respuesta:
➔ Adecuada: GH es = o < 1 ng/ml (a 120 minutos).
➔ Patológica: GH es > 1 ng/ml (a 120 minutos).
● Si GH o IGF-1 están muy elevados, no sería necesaria la PTOG.
● Falsos: estados de malnutrición, anorexia, DBT, IR, insuficiencia hepá ca.
● En pacientes DBT no hacer la prueba.

71
Diagnós co por Imágenes

- RNM selar con contraste → gold estándar.

- Evalúa presencia, tamaño, apariencia, localización y extensión.

Campo visual computarizado

Se sugiere realizar pruebas de campo visual, cuando el tumor se encuentra en contacto con quiasma óp co
(demostrable por clínica o por imágenes).

Tratamiento

SIEMPRE QX:
- Cirugía transesfenoidal → tratamiento de 1era línea en la mayoría de los casos.
- Tratamiento médico:
● Análogos de somatosta na.
● Antagonistas del receptor de GH.
- Radioterapia: tarda en actuar entre 2 años. Generalmente es para tumores agresivos.

72
 HIPOPITUITARISMO

Se refiere a la falla parcial o completa de la secreción de adeno y/o neurohipofisaria.

Puede ser el resultado de defectos congénitos en el desarrollo normal de las células de la hipófisis anterior o de la
función hipotalámica ; o bien adquirida por enfermedad hipofisaria , hipotalámica o lesiones del infundíbulo que
interfieran en el control hipotalámico de la hipófisis.

Puede ser:
- Unihormonal: afectación de una hormona.
- Insuficiencia hormonal múl ple: afectación de más de una hormona.
- Panhipopituitarismo: afectación de todas las hormonas.

Puede ser secundaria a: factores gené cos hereditarios, agresiones anatómicas, inflamación, lesiones vasculares.

Causas

- Congénitas.
- Adquiridas: neoplasias, vasculares, inflamaciones/infiltra vas, infecciones, post irradiación, misceláneas.

Silla turca vacía:

- Lesión del diafragma dural de la silla turca con herniación aracnoidea hacia el espacio selar.
- Insuficiencia hipofisaria ai compresión es > 90% de tejido hipofisario.
- Puede ser:
● Primaria: se caracteriza por un defecto en el diafragma selar.
● Secundaria: se asocia la silla turca vacía con una enfermedad iden ficable de la glándula pituitaria (TEC,
resección de adenoma, RT).

Diagnós co

- Evaluar función hipofisaria.

- Masa tumoral (imágenes: RNM).
- Campo visual.

Hipo roidismo central

- Signos y síntomas de hipo roidismo.

- T4L baja (VN: 0,8 - 1,8 ng/ml).
- TSH puede estar normal, baja o aún elevada.
- La prueba de TRH plana no es necesaria para el diagnós co.

Insuficiencia adrenal secundaria

Signos y síntomas:
- Debilidad, cansancio, fa ga.
- Anorexia y descenso de peso.

73
 - Síntomas GI.
- Mareo postural.
- Mialgias o artralgias.

En una enfermedad de Adisson el paciente va a estar hiperpigmentado, en cambio en una insuficiencia adrenal
secundaria no va a estar hiperpigmentado porque la ACTH va a estar baja.

Hipopituitarismo - eje gonadal

- Mujer:
● LH, FSH normales o bajas, E2 bajo.
● LH-FSH decapitadas en menopáusicas.
- Varón:
● LH, FSH normales o bajas.
● Testosterona total y/o biodisponible baja.

Evaluación de los ejes

1. Eje adrenal → medimos el cor sol sérico.

2. Eje roideo → perfil roideo.
3. Eje somatotropo → prueba de (+) de GH, IGF-1.
4. Eje gonadal → testosterona, SHBG, E2, LH, FSH, progesterona.
5. Eje lactotropo → PRL.
6. DI → Osm plasmá ca y urinaria.

Tratamiento

- Sus tu vo: ACTH (hidrocor sona), TSH (T4), FSH, LH, PRL, GH, DI (desmopresina).
- Es urgente sus tuir el adrenal.

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Conclusiones

- Combinación de deficiencias hormonales de la hipófisis anterior y/o posterior.

- Puede ser: unihormonal, insuficiencia hormonal múl ple o panhipopituitarismo.
- Causas:
● Hipotálamo: tumores, RT, lesiones infiltra vas, infecciones, ACV, TEC.
● Hipófisis: masas, cx, radiación, hipófisis, apoplejía, infarto, hemocromatosis, PSIS, silla turca vacía,
desórdenes gené cos.
- Clínica: según el déficit hormonal. Semejante al déficit primario.
- Diagnós co: evaluación de la función hipofisaria masa (imágenes), CV.
- Tratamiento: sus tu vo.

75
 METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

Metabolismo mineral

- Ca + P → 65% peso óseo.

- Ca, P y Mg → papel crucial en procesos fisiológicos.
- Principales hormonas en homeostasis mineral: parathormona, calcitonina y 1,25 OH vitamina D.

Calcio

Funciones del calcio

- Señalización celular.
- Neurotransmisor.
- Contracción muscular.
- Coagulación sanguínea.
- Secreción endocrina y exocrina.
- Cofactor enzima co.
- Segundo mensajero.
- Sustrato principal para la mineralización del car lago y hueso.

Calcio corporal total

- 1000 gr.
- 99% en fase mineral.
- 1% en fluidos extracelulares y tejidos blandos:
● Ca plasmá co (8,5 - 10,4 mg/dl): libre o unido a proteínas (albúmina en su mayoría → unión pH
dependiente → la alcalosis hace que haya mayor unión de Ca a la proteína y la acidosis lo contrario).
● Ca intracelular: mitocondrias y estructuras microsomales.

Absorción de calcio

- Principalmente en duodeno y yeyuno.

- Principal determinante de absorción intes nal → 1,24 OH vitamina D.
- Absorción intes nal de calcio = calcio dietario - excreción fecal.

Aumento de la absorción → con aumento de la vitamina D:

- Renal::
● Fisiológicas: crecimiento, embarazo, lactancia.
● Patológicas: hiperPTH primario, hipercalciuria idiopá ca.
- Extrarenal: sarcoidosis, linfoma de CB.

Disminución de la absorción:
- Dieta insuficiente.
- Vitamina D baja: raqui smo, IRC, hipoPTH, envejecimiento.
- Vitamina D normal: exceso de GC, hiper roidismo, síndromes de malabsorción intes nal.

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Excreción renal de calcio

El 98% del Ca filtrado se reabsorbe:

- 65 - 70% TCP → PTH a este nivel es mula producción de 1,25 OHD).
- 20% asa gruesa de Henle.
- 8 - 15% TCD → principal mecanismo regulador de PTH.
- < 5% T colector.

Fósforo

Funciones del fósforo

- ADN, ARN.
- ATP.
- Fosfoproteinas estructurales y enzimá cas.
- Hidratos de carbono.
- Fosfolípidos.
- Cofactor (nucleó do) de enzimas y proteína G.
- Sustrato principal para mineralización del car lago y hueso.

Magnesio

Funciones del magnesio

- Cofactor enzimá co.

- Estabilizante de ADN, ARN y ribosomas.
- Ac vador de transporte iónicos.
- Metabolismo mitocondrial oxida vo.
- Conducción nerviosa.
- Excitabilidad neuromuscular.

Glándulas para roides

- Cuello en superficie posterior de glándula roides.

- 30 mg c/u.
- 5x2x3 mm.
- Las inferiores en contacto con el nervio laríngeo recurrente y art roidea inferior.
- Las superiores → arteria roidea superior.
- Rodeadas por una cápsula.
- Histológicamente hay 3 pos de células: principales, oxi licas, acuosas.

Parathormona

Aumenta el Ca y disminuye el P.

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Va a actuar:
- Hueso: aumenta la formación y resorción ósea (aumenta M-CSF y RANKL y disminuye OP), libera Ca y P del
hueso.
- Riñón: aumenta la síntesis de 1,25 OH D3, es mula reabsorción de calcio (TCD), inhibe la reabsorción de fósforo
(TCP).
- Intes no: PTH es mula la síntesis de vitamina D en riñón, aumenta (indirectamente) la absorción intes nal de
Ca.

Vitamina D

Vitamina D: 30 ng/ml.

Es una vitamina que deriva del colesterol y se forma a través de la exposición solar → previtamina D3 → en piel se
convierte en vitamina D3 → está en el riñón se convierte en su forma ac va.

Metabolismo

- Hígado:
● 25-hidroxilación por enzima po citocromo P450.
● Indicador más confiable de los niveles de vitamina D.
● 25-OH D3 → vida media de 2 a 3 semanas.
- Riñón: 1-alfa-hidroxilación:
● Es mulada por: PTH e hipopara roidismo e hipocalcemia.
● Inhibida por: hipercalcemia y 1,25 OH 2 vitamina D3.
● También se encuentra en quera nocitos, capa trofoblás ca de la placenta, en algunos linfomas y el
granuloma sarcoideo. En el tejido granulomatoso no ene regulación.
● 1,25 OH D3 → vida media de 6 a 8 hs.

78
 ● 24-hidroxilación: es mulada por: 1,25(OH)2 vitamina D3 (la inac va). Presente en riñón, car lago y el
intes no.

Acciones de vitamina D

- Acciones genómicas: la mayoría de los efectos de la vitamina D están mediados por receptores nucleares (VDR):
● Intes no: aumenta absorción transcelular de Ca.
● Hueso: acción indirecta al aumentar absorción de Ca y P.
● Riñón: potencia reabsorción de Ca y P, inhibe al 1-alfa-hidroxilasa.
● Para roides: inhibe síntesis y secreción de PTH.
- Acciones no genómicas: algunas de las acciones son más rápidas y están mediadas por unión a Rc de
membrana:
● Vitamina D y DBT: es mula la secreción de insulina.
● Enfermedad cardiovascular: reduce inflamación del endotelio por aterosclerosis.
● Cáncer: efectos an prolifera vos.
● Mejora la inmunidad.

Déficit de vitamina D

- Deficiencia → < 20 ng/ml.

- Insuficiencia → 20 - 30 ng/ml.
- Óp mos → > 30 ng/ml.
- Intoxicación → > 150 ng/ml.

Se u liza la medición de la 25-hidroxivitamina D3, que corresponde con los depósitos y estado de suplencia.

Calcitonina

Es sinte zada por las células parafoliculares de la roides. Tiene como efecto disminuir el Ca.

Acciones

- Riñón: reduce la reabsorción tubular de Ca.

- Hueso: disminuye la resorción ósea (acción directa sobre los osteoclastos).

U lidad clínica

- Tratamiento de OP, Paget, hipercalcemia maligna (puede hacer taquifilaxia).

- Efectos analgésicos.
- Marcador tumoral.

Hipercalcemia

Calcemia > 10,2 mg/dl. Calcio iónico > 5 mg/dl.

79
Fisiopatología

- Resorción ósea aumentada → PTH, PTHrp (carcinomas escamosos), citoquinas.

- Aumento de reabsorción tubular de calcio → azidas. PTH primario, PTHrp.
- Absorción gastrointes nal excesiva de calcio: intoxicación con vitamina D, sarcoidosis, linfoma.

Tumores que expresan PTHrp:

- Carcinomas escamosos.
- Carcinoma de mama.
- Carcinoma renal.
- Linfomas no Hodgkin / enfermedad de Hodgkin.
- Leucemias.

En los pacientes oncológicos es una complicación grave, 90% de hipercalcemia en internados.

Tratamiento

- Hidratación.
- Diuré cos de asa no deben usarse hasta asegurar la hidratación.
- Calcitonina.
- Bifosfonatos: pamidronato, ZLD. En general hacen el pico de acción a los 7 - 14 días. Normalizar la calcemia en el
70% de los casos. En caso de que no normalice se puede repe r.
- Diálisis.

Cor coides: se dan en hipercalcemia asociada a: intoxicación por vitamina D, enfermedades granulomatosas,
enfermedades malignas hematológicas (linfoma), quelantes, reducción ingesta de calcio.

Manejo de hipercalcemia:
- Ambulatorio
- Internación:
● Hipercalcemia sintomá ca.
● Hipercalcemia > 14 mg/dl.

Hipocalcemia

Calcio total < 8,5 mg/dl. Calcio iónico < 4,5 mg/dl.

- Disminución del calcio sérico por debajo del límite inferior de la normalidad (varía según el método).
- Principales determinantes del calcio sérico: proteínas, pH.
- Medir calcio ionizado en enfermedad aguda o hipoalbuminemia grave.

Clínica

- Aguda: derivados de la irritabilidad NM (parestesias periorales, espasmos, tetania, signos de Chvostek y de

Trousseau), alteraciones en ECG: prolongación del QT, cambios en QRS, ST, arritmias ventriculares.

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 ● Hipocalcemia profunda o descenso agudo:
➔ Convulsiones de gran mal.
➔ Laringoespasmo.
- Crónica: puede ser asintomá ca, se ve en raqui smo (niños) u osteomalacia (adultos) → déficit de vitamina D.
Síntomas más ligeros, signos de irritabilidad NM, larga data produce calcificación de ganglios basales y trastornos
EP. Calcificaciones del cristalino: cataratas.

Causas

- Trastornos relacionados con la PTH:

● Destrucción de la para roides → más frecuente en adultos:
➔ Post quirúrgicos ( roidectomía, disección radical del cuello, interrupción de la irrigación
sanguínea).
➔ Yodo radioac vo (Graves).
➔ Enfermedades infiltra vas (hemocromatosis, talasemia mayor, enfermedad de Wilson,
enfermedades metastásicas).
● Trastornos para roideos congénitos.
● Anormalidades en el gen de la PTH.
● Secreción alterada de la PTH.
● Pseudohipopara roidismo.
- Trastornos relacionados con la vitamina D.
- Otras causas.

Tratamiento

- Pacientes con síntomas severos / hipocalcemia < o = 7,5 mg/dl → endovenoso.

● Síntomas: tetania, convulsiones, broncoespasmo, laringoespasmo, insuficiencia cardíaca, alteraciones
neurológicas.
● Hasta que desaparezcan los síntomas y signos.
- Pacientes agudos → carga: 3 ampollas en 3 horas, mantenimiento es 15 mg en 24 horas.
● Trousseau + antes del minuto: carga y mantenimiento.
● Trousseau + luego del minuto: mantenimiento.
- Pacientes crónicos: calcio exógeno y vitamina D.

Hiperpara roidismo primario

Secreción inapropiadamente elevada y autónoma de PTH por una anormalidad primaria del tejido para roideo.

E ología

- Aproximadamente el 85% son adenomas solitarios.

- 4% adenoma doble.
- 10% hiperplasia para roidea difusa (mul glandular).
- 1% carcinoma para roideo.
- Síndromes hereditarios: MEN-1 / MEN-2A: hiperplasia para roidea.

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Epidemiología

- Causa más común de hipercalcemia en el consultorio (en internados es la hipercalcemia maligna).

- Esta condición puede ocurrir a cualquier edad, pero afecta más comúnmente a los mayores de 50 años y las
mujeres posmenopáusicas. 3 veces más común en mujeres que en hombres.

Fisiopatología

Consecuencias derivadas de las acciones de PTH en los dis ntos órganos:

- Riñón:
● Reabsorción tubular de calcio (TCD): hipercalcemia.
● Síntesis de vitamina D ac va(TCP, 1 alfa hidroxilasa): aumenta la absorción de calcio y fosfato a nivel
intes nal.
● Inhibición de reabsorción de fosfato: hipofosfatemia y fosfaturia.
- Hueso: predomina resorción ósea por ser dosis altas y con nuas: pérdida ósea principalmente cor cal e
hipercalcemia.

Resultado:
- Hipercalcemia.
- Hipofosfatemia e hiperfosfaturia.
- Hipercalciuria (la oferta de calcio para el filtrado glomerular está aumentada entonces por más que aumente la
reabsorción renal no es suficiente para evitar la hipercalciuria).

Clínica

- Afectación ósea (osteí s fibrosa quís ca):

● Desmineralización generalizada del hueso, con disminución de DMO, resorción subperiós ca, quistes
óseos, tumores pardos (osteoclastomas), fracturas patológicas.
● Síntomas óseos: dolor y sensibilidad ósea, arqueamiento de la espalda, cifosis, pérdida de talla, colapso
cos llas y pelvis.
● Imágenes: aspecto sal y pimienta en el cráneo, tumores pardos, resorción subperiós ca.
- Afección renal → piedras renales:
● Nefroli asis cálcica recurrente.
● Calcinosis renal.
● Alteración de la función renal → IRC.
● Poliuria, polidipsia, dolor abdominal recurrente.
- Síndrome neuromuscular.
- Otras: queratopa a en banda, HTA.

La forma más frecuente de presentación es la hipercalcemia asintomá ca (siendo los niveles de calcemia no > a 1 mg/dl
por encima del límite superior).

Diagnós co

El diagnós co es bioquímico: hipercalcemia + PTH alta o normal - alta (inapropiada para el calcio).

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Pesquisa en población de riesgo:
- Mujeres postmenopáusicas.
- Pacientes con uroli asis/nefroli asis.
- Pacientes con osteopenia/osteoporosis.
- Familiares de pacientes jóvenes con HPP o MEN I o IIA.

Laboratorio:
- Hipercalcemia.
- PTH alta o inapropiada para la calcemia.
- Calciuria en 24 hs.
- Hipofosfatemia e hiperfosfaturia, por inhibición de RTP.
- Aumento de vitamina D3.

Métodos de localización:
- Ecogra a para roidea.
- Centellograma de para roides con SESTAMIBI-TC99m.

Tratamiento

El tratamiento defini vo del HPTP sintomá co y asintomá co es la para roidectomía.

La crisis hipercalcémica se trata mediante la reposición de volumen, la administración de diuré cos de asa una vez que el
paciente esté normovolémico y el pamidronato o zoledronato para disminuir la resorción ósea.

Indicación:
- Pacientes con síntomas clásicos o complicaciones.
- Asintomá cos con 1:
● Menores de 50 años.
● Calcemia > 1 mg/dl del límite superior.
● FG > 30.
● DMO < -2,5.

Obje vo → normalización de los niveles de calcio y PTH séricos con mínima morbilidad asociada.

Hiperpara roidismo secundario

PTH alto y Ca total normal o bajo.

Condición en la cual las glándulas para roideas responden normalmente a una disminución de las [Ca] extracelular con
un aumento de la secreción de PTH. Si el aumento de PTH no puede corregir la hipocalcemia por falta de disponibilidad
de calcio, sobreviene la hipocalcemia.

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Causas

- Disminución de absorción de calcio intes nal:

● Baja ingesta.
● Baja absorción.
● Intolerancia a la lactosa.
● Filatos: secuestro de calcio.
● Déficit de vitamina D
- Disminución de la acción de la PTH:
● Fallo renal (IRC): disminución de síntesis de calcitriol (vit D ac va) y de la excreción de P.

● Disminución de la absorción.
- Pérdidas renales:
● Hipercalciuria.
● Hipernatriuria → el sodio se lleva al calcio.
● Uso de diuré cos producen hipercalciuria y aumenta la PTH.

Tratamiento

- Aporte de calcio: 1200 mg en adultos y 800 mg en niños.

- Vitamina D.

Hiperpara roidismo terciario

Aumento de la PTH y del Ca.

- Hiperac vidad cons tu va de células para roideas.

- Se desarrolla luego de periodos extensos de HP secundarios (generalmente por IRC).
- Se genera por hiperplasia y autonomía de una o más glándulas (tratamiento: para roidectomía subtotal o total
con autotrasplante).

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Tratamiento

- Es quirúrgico:
● Adenoma → cirugía completa.
● Hiperplasia → 3 y media, se le deja parte de la para roides.

En resumen

- Hiperpara roidismo primario (HPP): hipersecreción que no responde a condición hipocalcemiante, es

AUTÓNOMA y la patología reside en la para roides.
- Hiperpara roidismo secundario (HP2): hipersecreción que SI responde a condición hipocalcemiante, es una
RESPUESTA PARATIROIDEA NORMAL y la patología NO reside en la para roides.
- Hiperpara roidismo terciario (HP3): hipersecreción que respondió inicialmente a una condición
hipocalcemiante, pero logró volverse AUTÓNOMA y la patología reside ACTUALMENTE en la para roides.

85
 HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Hipo roidismo subclínico

Hipo roidismo subclínico (HSC) se define como un aumento de los niveles séricos de TSH con concentraciones
circulantes de roxina (T4) y triyodo ronina (T3) dentro del rango de referencia de la población.

Dado que se han demostrado anormalidades transitorias de TSH sérica, la inves gación de TSH elevada requiere
repe ción para establecer un diagnós co firme.

Epidemiología

La prevalencia de hipo roidismo subclínico (HSC) en una población adulta depende de la edad, el sexo y la ingesta de
yodo.

Causas

- Tiroidi s de Hashimoto.
- Inadecuado reemplazo hormonal.
- Terapias con li o.
- Iodo ,contrastes iodado ,amiodarona.
- Radiación externa del cuello.

Diagnós co diferencial (TSH altas sin hipo roidismo): NTI, an cuerpos heterófilos, metoclopramida, domperidona,
tumores secretores de TSH (la T4 y la T3 altas).

Clasificación según severidad

ESTADIO T3 T4 TSH

1 Normal Normal 4,5 - < 10

2 Normal Normal >10

3 Normal Baja Alta

4 Baja Baja Alta

Estadios 1 y 2 → hipo roidismo subclínico.

Estadios 3 y 4 → hipo roidismo clínico y el coma mixedematoso es el úl mo estadio más grave.

Síntomas

- Piel seca.
- Alteración de la memoria.
- Pensamiento lento.
- Debilidad muscular.

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 - Mayor cansancio.
- Calambres musculares.
- Sensación de frío.
- Voz más grave y más ronca.
- Edema palpebral.
- Estreñimiento.

Importancia clínica del hipo roidismo subclínico

- Dislipemia.
- Riesgo cardiovascular.

Diagnós co

- TSH.
- T4 total o libre (en el hipo roidismo clínico es la principal hormona que baja, si esta normal pensamos en
subclínico).

Repe r a los 2 o 3 meses para descartar hipo roidismos transitorios.

- aTPO.
- Historia clínica.
- Ecogra a roidea.

Tratamiento

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Manejo de los pacientes con hipo roidismo SCL y riesgo de enfermedad cardíaca:
- Tratar/considerar tratamiento con TSH > 10 persistente.
- Considerar tratamiento en pacientes con TSH 4,5-10 con enfermedad CV ateroescleró ca, insuficiencia cardíaca
o FR para estas enfermedades.
- < 65 años con RCV aumentado (par cularmente con TSH persistente > 7.

Resumiendo:
- Hipo roidismo subclínico 2 persistente → tratar:
● Se han documentado resultados cardiovasculares nega vos, con un mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca, enfermedad coronaria y mortalidad en pacientes no tratados con HSC severo.
● Se vio que con TSH altas o > de 10 y aTPO+, progresan más frecuente al hipo roidismo clínico
.Progresión suele ser lenta, salvo en ancianos (con infección concomitante, AMD, Li o I).
● Dosis de T4 1 - 1,2 mcg/kg /día.
● Tratamiento con seguimiento cuidadoso en ancianos por riesgo de desarrollar arritmia u osteoporosis.
- Hipo roidismo subclínico 1: debate con nuo:
● TSH < 10 considerar tratamiento si ene bocio , síntomas de hipo roidismo, ATPO posi vos, enfermedad
cardiovascular o está en plan de embarazo para ATA y para ETA (esta úl ma hace diferencia con mayores
y menores de 70 años).
● Algunos autores recomiendan tratar con TSH > 7 por mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y
mortalidad.
● The TRUST Study no encuentra diferencias en el score de síntomas y cansancio entre pacientes de > 65
años tratados y placebo luego de 12 meses de tratamiento.
● El tratamiento depende del caso en par cular.
● Obje vo: TSH 1-3 mUI/L y de 2-5 mUI/L en ≈ 70-80 años.

Obje vos del tratamiento:

- Evitar la progresión a hipo roidismo clínico.
- Corregir síntomas y signos.
- Normalizar la dislipemia.
- ↓ morbimortalidad CV.
- Mejorar la función cogni va.

88
Hiper roidismo subclínico

Se define como hiper roidismo subclínico a la supresión crónica del nivel sérico de TSH con normalidad de los niveles
periféricos de hormonas roideas libres.

Prevalencia

La prevalencia de hiper roidismo subclínico (HS) en una población adulta depende de la edad, el sexo y la ingesta de
yodo.

Historia natural

- Progresión a hiper roidismo clínico 0,5 % a 7%/año.

- La progresión de HS de grado 1 a HC es poco frecuente, con un rango de 0.5 a 0.7%.
- 5 a 8% de los pacientes con HS grado 2 pueden progresar hacia una HC.
- En un gran estudio retrospec vo, HS progresó a HC en el 20% de los pacientes con HS grado 2 frente al 6,8% con
HS grado 1 (p <0,001) durante 7 años de seguimiento.
- Remisión espontánea 5% a 12%/año.
- Los niveles bajos de TSH en suero pueden normalizarse en 25– 50% de los pacientes con HS de grado 1.

E ología

- Causa endógena: enfermedad de Graves, BMNT, adenoma tóxico.

- Causa exógena: tratamiento hormonal inhibitorio, exceso en reemplazo hormonal.
- Causa de HS transitorios: hiper roidismo en tratamiento con an roideos, roidi s.
- Causa de TSH baja sin HS: insuficiencia hipofisaria o hipotalámica, drogas, NTI, final del 1er trimestre de
embarazo, fumadores, diferencias raciales.

89
Diagnós co

Clínica

Puede estar asociado con síntomas y signos de exceso leve de hormona roidea:
- Palpitaciones.
- Temblor.
- Intolerancia al calor.
- Sudoración.
- Nerviosismo.
- Ansiedad.
- Intolerancia reducida al ejercicio.

Importancia clínica del HS

- Riesgo cardiovascular del HS.

- Riesgo de muerte.
- Riesgo de osteoporosis y fractura.
- Función cogni va.

Tratamiento

- Control de los síntomas con beta-bloqueantes.

- Drogas an roideas: MMI.
- Yodo radioac vo.
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 - Cirugía.
- Monitoreo post tratamiento.

Obje vos del tratamiento:

- Evitar la progresión a hiper clínico.
- Corregir síntomas y signos.
- ↓ el riesgo CV.
- ↓ la pérdida de DMO.
- Mejorar la función cogni va.
- ↓ el riesgo de mortalidad.

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