CIRUGIA GENERAL 4

USAMEDIC

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL COLON

Dr. Santos Correa Tineo

IRRIGACION DEL COLON DERECHO

ART. MESENTÉRICA SUPERIOR

• Cólica media: ramas

• Ascendente o sup.(arco de
Riolano)
• Descendente o inf.

• Cólica derecha: ramas.

• Ascendente o sup.
• Descendente o inf.

• Ileocólica
• Recurrente ileal
• Cecal anterior
• Cecal posterior
• Apendicular

• ARCO DE TREVES: recurrente ileal

de la Ileocólica y la última rama
ileal de la MS

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COLON IZQUIERDO

• 1/3 DE COLON TRANSVERSO – 20cm y 5cm de ancho

• Intraperitoneal , móvil
• Mesocolon transverso

• ANGULO IZQUIERDO
• Superior y posterior
• Ligamento frenocólico y lienocólico
• R.Izq. y bazo

• COLON DESCENDENTE de 10 a 15 cm, 4cm cm de ancho

• Es fijo
• Retroperitoneal
• Fascia de Told

• SIGMOIDES : 50 cm x 5cm de ancho

• Intraperitoneal , móvil
• Mesosigmoides.
• Austras, tenias
• Termina en S3
•MANIOBRA DE MATTOX

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 CIRUGIA GENERAL 4

IRRIGACION DEL COLON IZQUIERDO

ART. MESENTERICA INFERIOR

• Cólica izquierda

• Rama ascendente o superior

• Punto crítico de Griffint
• Rama descendente o inferior

• Arterias sigmoideas : 3

• Rectal o hemorroidal superior

• Punto crítico de Sudek : entre tercera

sigmoidea y rectal superior

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 CIRUGIA GENERAL 4

¿ Quien irriga al colon ?

ARCO MARGINAL DE DRUMMOND

Anastomosis de las arterias

• ileocólica
• Cólica derecha
• Cólica media
• Cólica izquierda
• Sigmoideas

ARCO DE RIOLANO – COLON

TRANSVERSO
Anastomosis de las arterias:

• Cólica media superior

• Cólica izquierda superior

• Vasos rectos
• Cortos
• Largos
APENDAGITIS

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 CIRUGIA GENERAL 4

DRENAJE VENOSO DEL I.D E I.G

VENA MESENTERICA SUPERIOR

recibe a:

• Pancreaticoduodenal inferior anterior y

posterior
• Yeyunales e ileales
• Colon derecho
• V. cólica derecha
• V. Cólica media

VENA MESENTERICA INFERIOR

Recibe a :

• Rectal superior.
• Sigmoideas
• Cólica izquierda

DRENAJE LINFATICO DEL COLON

•G. epicólicos :
de plexos submucos
hasta subseroso .

•G. Paracólico. Entre el

borde mesentérico del
colon y arco de
Drummond.

•G. Intermedios: siguen a

los vasos cólicos.

•G. Principales: raíz de

las arterias mesentéricas

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 CIRUGIA GENERAL 4

RECTO

• Límite superior : Unión recto- sigmoidea:

• S – 3 anatómicamente

• Quirúrgicamente el promontorio

• a 16 cm del margen anal

• Longitud: 12 a 15 cm. Diámetro 6 a 8cm

• NO TIENE : mesenterio, tenias, haustras, ni

apéndices epiploicos .

• Capa muscular longitudinal externa

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 CIRUGIA GENERAL 4

PERITONEO PELVICO Y RECTO

1/3 Sup : intra peritoneal con

revestimiento peritoneal completo
anterior , laterales y posterior

• 2/3 inferiores extraperitoneaL

• 1/3 medio : solo anterior
• 1/3 Inf : Sub peritoneal , no
cubierto por peritoneo.

MEDIOS DE FIJACION DEL RECTO

• Suelo pélvico – diafragma pélvico-

elevador del ano
•Peritoneo.
• Ligamentos laterales del recto o aletas
del recto ( fascia endopelvica visceral.
•Fascia rectosacra

FASCIA DEL RECTO

• FASCIA PROPIA : cubre al mesorecto

•MESORECTO: tejido perirectal:

• grasa.
• Linfáticos
• vasos sanguíneos
• Plexo nervioso hemorroidal

• FASCIA PRESACRA: detrás de la fascia

propia delante del sacro. Está la fascia de
Waldeyer

• FASCIA DE DENONVILLIER : prerectal

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 CIRUGIA GENERAL 4

RELACIONES DEL RECTO

ANTERIOR POSTERIOR
• Fascia de Dennonvillier • Fascia propia
• Próstata , vesícula seminal, • Mesorecto
conducto eyaculador • Fascia presacra de Waldeyer
• plexo sacro, cadena simpática
• Vejiga
pélvica

IRRIGACION ARTERIAL DEL RECTO

• Rectal superior derecha e izquierda de la mesentérica inferior hasta

columnas anales .
• Rectal o hemorroidal media de la art. Hipogástrica incosnstante (60%)
• Rectal o hemorroidal inferior de la art. Pudenda interna para el ano

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 CIRUGIA GENERAL 4

DRENAJE VENOSO DEL RECTO Y

CONDUCTO ANAL

• De línea dentada hacia arriba por vena rectal superior hacia la porta
• Vena rectal media a iliaca interna a VCI
• V. rectal inferior a v. pudenda interna a iliaca interna a VCI

DRENAJE LINFATICO DEL RECTO Y ANO

TERCIO SUPERIOR:
Linfáticos que siguen a vasos
hemorroidales sup. Hacia mesentéricos
inferiores

TERCIO MEDIO.
Van lateralmente , siguen a vasos
hemorroidales medios, vasos iliacos
internos. V.C.I

TERCIO INFERIOR:
Hacia abajo , linfáticos para rectales
distales, conducto anal piel perineal,

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 CIRUGIA GENERAL 4

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Que es la enfermedad diverticular?.

Enfermedad adquirida, por la presencia
de Pseudodivertículos en la pared del
colon con o sin manifestación clínica

QUÉ ES UN PSEUDODIVERTÍCULO?

Es la protrusión (herniación) sacular de la mucosa y submucosa (NO TIENE

CAPA MUSCULAR) por un punto débil de la pared colónica que suele ser el
ingreso de un vaso recto l y está cubierto de serosa

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 CIRUGIA GENERAL 4

ETIOPATOGENIA
• Debilidad de la pared intestinal:
Anormalidad mioelectrica
• Aumento de la presión intraluminal
• a < fibra en dieta ESTREÑIMIENTO

• < volumen de heces

• > movimientos de segmentación –

mecanismo responsable de la patogenia

Zonas de alta presión intraluminal

• Pulsión de mucosa, sub mucosa y serosa en

puntos débiles penetración de vasos rectos cortos y
largos

• LEY DE LAPLACE “ tensión de un cilindro hueco es

inversamente proporcional a su radio multiplicado
por la presión dentro del cilindro” a < DIAMETRO >
PRESIÓN – sigmoides tiene mayor presión
intraluminal 90 mm de Hg ( VN 10 mm de Hg)

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 CIRUGIA GENERAL 4

MAS FRECUENTE EN SIGMOIDES 60 A 80%

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Todos los casos en que los divertículos causen manifestación
clínica como sangrado o inflamación

DIVERTICULOSIS : Presencia de divertículos en colon sin inflamación y son

asintomáticos

DIVERTICULITIS : Oclusión del cuello de divertículo incrementando

la presión en la luz de este produciéndose proceso inflamatorio y
sobreinfección luego micro o macro perforación que puede ser
simple o complicado

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: DIVERTICULITIS COMPLICADA

Diverticulitis con micro perforación que
ocasiona peridiverticulitis o flemón. • Perforación (macro libre) del
Pseudodivertículo
• Flemón 50%
• Absceso local o a distancia
• Peritonitis purulenta difusa
• Peritonitis fecal
• Fístulas a otros órganos
• Obstrucción intestinal parcial o total en
10%

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 CIRUGIA GENERAL 4

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD

DIVERTICULAR NO COMPLICADA

• DIVERTICULOSIS – ASINTOMATICOS, Examen físico NORMAL

• DOLOR COLICO: síntoma cardinal mas frecuente en 93%

• Por excesiva segmentación del sigmoides por estrechez de la luz
• Cuadro doloroso que ceden por enf. diverticular no inflamatoria.
• Dolor que persiste : es por enf. Diverticular inflamatoria
• Distensión abdominal

• Fiebre 57 a 100% , Nauseas y vómitos de naturaleza refleja por

inflamación o causa mecánica
• Anorexia, flatulencia.
• Alteración de hábitos intestinales :Episodios de diarrea alternados de
constipación ( por estrechez de la luz del sigmoides)
• TR: no revelador.

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 CIRUGIA GENERAL 4

METODOS DIAGNOSTICOS DE LA ENFERMEDAD

DIVERTICULAR NO COMPLICADA
Colon con enema a doble contraste
• No en agudos, Neumoperitoneo inestables hemodinamicamente
• E: 86%
• Muestran divertículos, fistulas o estenosis mas no inflamación

COLONOSCOPIA
• En plan de estudio por dolor abdominal
• Contraindicado en fase aguda puede convertir a una perforación contenida en
libre por el mismo instrumento o insuflación de aire
• Tras proceso agudo para diferenciar EII, lesión tumoral o evaluar la estrechez

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 CIRUGIA GENERAL 4

FISIOPATOLOGIA DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Peridiverticulitis
FORMAS AGUDAS
•Absceso : mesentérico ,
abdominal, pelviano,
Pericolitis retroperitoneal
• Perforación : peritonitis
• local , pélvico
Masa inflamatoria del • Generalizada (purulenta,
mesosigmoides NO CEDE LA fecal)
(flemón plastronado epiplón, INFLAMACIÓN
intestino , vejiga)
FORMAS EVOLUTIVAS:
SUBAGUDAS O CRONICAS
• Estenosante u obstructiva
CEDE LA INFLAMACIÓN • Tumoral
Revierte el cuadro • Fistulas interna : por abscesos
que se pegan: colovesical,
Infamaciones a repetición causan colovaginal, coloentérica,
fibrosis de pared del sigmoides externas : colocutáneas
(85%) y estrechez de la luz

CLASIFICACION DE HINCHEY (MODIFICADO POR WARSAVARY)

HINCHEY II
HINCHEY 1a FLEMON HINCHEY Ib • Absceso pélvico
• Inflamación localizada ABSCESO PERICOLICO

HINCHEY III –PERITONITIS HINCHEY IV PERITONITIS FECAL

purulenta generalizada • Perforación libre del lumen
• 2%

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 CIRUGIA GENERAL 4

CUADRO CLINICO DE ENFERMEDAD

DIVERTICULAR COMPLICADA

• Dolor persistente en FI y flanco

izquierdo – masa palpable con signos
peritoneales
• > Distensión abdominal , < RHA
•TR: masa dolorosa, absceso
pelviano – reacción peritoneal

• Manifestación de SIRS y /o Sepsis

intrabdominal

• Signos de perforación intestinal :

Neumoperitoneo

• Cuadro de ITU : disuria , polaquiuria,

neumaturia, fecaluria urosepsis

• Cuadro de obstrucción intestinal baja

parcial o total

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 CIRUGIA GENERAL 4

ECOGRAFIA
CERTEZA DIAGNOSTICA DEPENDE DE LA
EXPERIENCIA DEL RADIOLOGO

• S: 80 a 97%

•Alteraciones inflamatorias de la grasa peri

cólica

• Hiperecogenisidad por inflamación

•Masa intramural o peri cólica abscedada o

no

• Engrosamiento de pared > 4mm del colon

• Colecciones líquidas en fondos de saco.

• Abscesos pélvico, Morrison , cavidad

abdominal

• Sirve para drenaje percutáneo

TAC – TEM CON CONTRASTE

Es el mejor método diagnostico para Diverticulitis aguda localiza y estadifica
con S: 90 a 95%, E: 72%

• Inflamación, Infiltración de la grasa

peri cólica - flemón (100%)
• Engrosamiento pared colon si > 4 mm
• Visualización de los divertículos (80%)
• Plastrón peri sigmoideo
• Plastrón Abscedado
• Absceo retroperitoneal
• Estenosis
• Aire libre en cavidad
• Líquido libre
• Falta de progresión del contraste
• Guía para drenaje percutáneo

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 CIRUGIA GENERAL 4

Complicación crónicas
FISTULAS INTERNAS

• Colovesical (50-65%).
• Colovaginal (25%)
• Colouterina
• Coloentéricas
• Colocutánea

Qx electiva

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 CIRUGIA GENERAL 4

FISTULA COLOVESICAL
• Fístula interna mas común en
la EDC

• Más frecuente en hombres

por contacto directo de
sigmoides con vejiga.

• Menos frecuente en mujeres

por que se interpone el útero
• Métodos de destudio:
• Cistoscopia es de
elección
• Cistografía
• Colonoscopía
•TAC

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 CIRUGIA GENERAL 4

FÍSTULA COLOENTERICA FÍSTULA COLOVAGINAL

Complicación crónicas
OBSTRUCCION INTESTINAL

• Parcial o completa del sigmoides por

fibrosis retráctil y estenosis mural

• Generalmente es obstrucción parcial

• Total, ayudado por impactacion fecal

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 CIRUGIA GENERAL 4

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• ADC de colon ( el más importante)

• Colitis ulcerativa
• Enfermedad de Crhon
• Colitis isquémica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Pielonefritis
• Apendicitis aguda

Manejo

Formas leves y moderadas Cuadros severos

Hinchey I y II Hinchey III y IV

 internamiento  igual tratamiento inicial

 NPO- SNG  Considerar pase a UCI
 hidratación parenteral
 atb: gram (-) y anaerobios
 meperidina, NO MORFINA
Cirugía urgente
70-100% de remisiones en 1° episodio

si el cuadro séptico no remite

si remite
Tac. D/C absceso
peri cólico drenaje percutáneo
alta y evaluación diferida

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 CIRUGIA GENERAL 4

CIRUGIA ELECTIVA

•Cirugía electiva después de 6 a 8 semanas del

episodio agudo.
• 2 o mas ataques de Diverticulitis A. : dolor
abd. masa abd. fiebre , leucocitosis
• Diverticulitis con: extravasación del medio de
contraste , síntomas obstructivos o urinarios
• Mas de 2 episodios de DA severa que requirió
hospitalización
• Inmunocomprometidos o que reciben cortico
terapia

•DE ELECCION SIGMOIDECTOMIA Y

ANASTOMOSIS PRIMARIA COLORECTAL T-T

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 CIRUGIA GENERAL 4

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE URGENCIA

DE LAS COMPLICACIONES DE AL EDC

OBJETIVOS

• Control de la Sepsis : aspiración , lavado, drenaje laparoscópico o abierto

• Resección del segmento afectado: foco infeccioso

• Restauración de la continuidad intestinal con o sin ostomia (cirugía de

un tiempo)

• Resección y anastomosis primaria c/s ostomia descompresiva

•(Operación de Hartmann ( cirugía en 2 tiempos)
• Cirugía en 3 tiempos

Conducta ante absceso localizado

perisigmoideo

• 1er opción: drenaje Percutáneo

guiado Por eco o TAC

• 2da opción : Cirugía lap o abierta

• Enviar muestras para cultivo

• Retiro de drenaje 15 a 20 días previos

controles TAC

• Resolución, alta control, cirugía

electiva

• Si resolución: laparotomía, D/C NM

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 CIRUGIA GENERAL 4

RESECCION Y ANASTOMOSIS PRIMARIA

con o sin ostomia

OPERACIÓN DE HARTMANN –
2 TIEMPOS

• Sigmoidectomia

• Colostomía terminal
temporal

• Cierre del muñón distal

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 CIRUGIA GENERAL 4

Colorrafia, Lavado y Drenaje abierto o Lap

con ostomia

• No satisfactorio • Se queda el foco séptico en la

• Colon edematoso, friable, cavidad.
indurado • Alta morbimortalidad

Elección entre anastomosis y Hartmann

A favor de anastomosis: Proteger con colostomía proximal
 Paciente estable  Desnutrición
 Peritonitis leve o moderada  inmunocomprometido
de corta duración  Inestabilidad hemodinámica o FO
 Cabos sanos de enfermedad  Dominio y experiencia del grupo
 Ambiente peritoneal peri quirúrgico
anastomótico limpio

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 CIRUGIA GENERAL 4

DIVERTICULITIS Y NM DE COLON

 10 -25 % de las piezas resecadas de

urgencia tienen una neoplasia asociada
o responsable de la perforación

El diagnóstico diferencial
intraperatorio es difícil
 Resección con criterio oncológico *

 Distalmente se debe llegar siempre al

recto

 Ligadura del pedículo mesentérico inf.

 Identificación sistemática del uréter izq.

 Anastomosis primaria o Hartmann ?

 Lavado peritoneal

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIÓN :

• Sangrado que se da por debajo del ángulo de

Treitz hasta el ano.

• Sangrado que sucede después de la válvula

ileocecal

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 CIRUGIA GENERAL 4

EPIDEMIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA
• La HDB es el 20 al 40% de las HD
• Perú: HERM, 20%
• Incidencia: 20 a 150 casos x cada 100,000
habitantes x año
• Mas frecuente en hombres que en mujeres.
• Prevalencia: 20 a 80 años
• 10% de la HDB son HDA
• El 20% de las HDB son HDBG
• Manejo conservador es exitoso en el 80% de las
HDB
• Tasa de mortalidad de HDB es 2 a 4%
• Mortalidad de HDBG hasta 30%

CLASIFICACION DE LA HDB

Por su Localización Por su forma de presentación

• 80% colorectal • Aguda

• 10% de ID • Crónica
• 10% de causa no
determinada

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 CIRUGIA GENERAL 4

CLASIFICACION DE LA HDB DE ACUERDO AL VOLUMEN

SANGRADO
Grado Volumen FC PAS F. urinario FR Conciencia
ACS cc / 24 hs mlxh
LEVE I 15%- 750cc Menor a Mayor 100 Normal 14-20 Normal o
No anemia ni 100 leve
DH ansiedad
MODERADO II 15-30% 100 a110 90 1 a 100 Menor de 20-30 Ansiedad
Anemia y 750cc a 30cc
descompensaci 1500cc
ón
hemodinamica
GRAVE III 30 a 40% Mayor a Menor de 90 Menor de 30-40 Confuso
Anemia, DH, 1500 a 100 P ortostática 20cc
hipoxemia 2000cc
MASIVA IV Mayor 40% Mayor a Menor de 100 0 a 10cc Mayor Deprimido o
Exsanguin Mayor de 120 No PAD de 40 ausente
ante 2000 cc filiforme Shock

CAUSAS DE HDB

ANATOMICAS. NEOPLASIAS

• Enfermedad diverticular (20% al 50%) • NM colo-rectal ( 10% al 20%)

• Hemorroides, fisura anal ( 4%) • Pólipos colorectales

VASCULARES
INFECCIOSAS : menor del 10%
• Angiodisplasia (10% al 30%)
• Colitis isquémica menor del 10% • Colitis
• E. coli
INFLAMATORIAS : 15% al 20% • Yersinia
• Amebiasis
• Enf, de Crohn, CU
• Proctitis pos radiación (1- 5% )

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 CIRUGIA GENERAL 4

ETIOLOGIA DE LA HDB SEGÚN LA EDAD

Niños Adolescentes Adultos >65 años

Div de Meckel Div de Meckel EII Enf diverticular.

Pólipos EII Divertiulosis Angiodisplasia.
juveniles Cáncer de
colon
Reduplicación F. Tifoidea. Cáncer
intestinal colorrectal
Malf. Malf. Vasculares F. Tifoidea.
Vasculares. Angiodisplasia
.

Etiología: Diverticulosis

• Complicación NO INFLAMATORIA de la
EDC causas de HDB 20 al 50%.

• 5 al 15% de las diverticulosis pueden

sangrar.

• 5% como HDBG

• 80% de los Pseudodivertículos en

sigmoides

• Sangrado del colon derecho: 70 a 80%

• Mayores de 60 años

• Remiten espontáneamente 80%.

• Consumo de AINES triplica el riego de

sangrado

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 CIRUGIA GENERAL 4

PORQUE SANGRAN LOS PSEUDODIVERTICULOS ?

• TEORIA MECANICA: Erosión

traumática de la mucosa en el cuello
del Pseudodivertículo, el vaso solo
esta cubierto por una fina capa de
mucosa y serosa , es el sitio mas
vulnerable .

• TEORIA DEGENERATIVA: la mas

aceptada.
La ruptura vascular es precedido
por cambios histológicos
progresiva que debilitan la capa
muscular media e íntima de ls
arteria.

RESANGRADO DE LA DIVERTICULOSIS

• Primer año: 9%
• Segundo año 10%
• Tercer año: 19%
• Cuarto año: 25%

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 CIRUGIA GENERAL 4

CLASIFICACION DE LAS
MALFORMACIONES VASCULARES

• Tipo 1:
• Son los más comunes en pacientes añosos,
• Son dilataciones venosas adquiridas llamadas
ANGIODISPLASIAS o ANGIOECTASIAS.
• Tipo 2:
• De mayor tamaño que el tipo 1.
• Son congénitas
• Ubicados en diferentes sitios del tubo digestivo
sobre todo en ID.
• Tipo 3:
• Son telangiectasias hereditarias que se presentan
en síndromes como Rendi-Osler-Weber.

ANGIODISPLASIAS

• Malformaciones vasculares como: ectasias,

dilataciones de las venas submucosas

• Mayor frecuente en mayores de 65 años

• Mas frecuente en colon derecho, pueden ser

múltiples y difusos y de diferentes tamaños de
2 a 10 mm

• El sangrado es intermitente y recurrente en el

80%

• Sensibilidad diagnóstica por colonoscopia es

80%

• Frecuente en IRC

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 CIRUGIA GENERAL 4

Cáncer de Colorectal - ADENOCARCINOMA

• Causa el 5 al 33% de la HDB

• Generalmente es sangrado oculto.

• Anemia crónica, baja de peso , cambio de

hábitos habituales .

• Raro que ocasione HDBG

• NM de colon derecho: anemia crónica,

hipocrómica con thevenon positivo

• NM de colon izquierdo: Hematoquezia o

proctorragia de escasa cantidad.

Pólipos colorectales
• Causa el 5 al 10% de la HDB
• Mas frecuente en el colon izquierdo y recto.
• Sangrado fresco variable, coágulos al final de la defecación.
• Sangrado mas frecuente en pólipos mayores de 1 cm por trauma
(heces) isquemia o infarto localizado.

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 CIRUGIA GENERAL 4

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Causas de HDB menor del 10% y son leves.
• CU - Causa de HDBG de 3 al 6% , terminan en Colectomia.
• Después del primer episodio: recurrencia de sangrado 35%
• Diagnóstico es endoscópico

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Enfermedad de Crohn .
• Sangrado es menos frecuente
• Mayor probabilidad si compromete colon
• Como hemorragia masiva 1 a 2%

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 CIRUGIA GENERAL 4

PATOLOGIA ANO RECTAL BENIGNA

• Del 4 al 10% de las HDB se

originan de hemorroides, fisuras
o fistulas anales.

• El sangrado puede estar

asociado al dolor,

• Con frecuencia son recurrente

• Raras veces causas hemorragias

masiva

LABORATORIO

• Hemograma completo
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh
• Úrea y creatinina.
• Estudio de coagulación: TP, INR

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 CIRUGIA GENERAL 4

METODOS DIAGNÓSTICOS
COLONOSCOPIA

• Método de elección y es la prueba inicial

diagnóstica.

• Permite la ubicación del sangrado, tomar

biopsia, terapéutica.

• Mejor en pacientes estables

hemodinamicamente.

• Mayor probabilidad de ubicar el sangrado si

es dentro de la primeras 24 horas de iniciado
el sangrado: 72 86% de efectividad.

• Para ser efectivo y eficaz debe de tener una

preparación del intestino mínimo de 6 horas
e HDB leve o moderada.

ANGIOTEM
• Cuando no se puede realizar colonoscopia
o no dio resultados
• Puede detectar sangrado: 0.3 a 0.5 cc/ mit,
• Ante sangrado: Embolización o cirugía
• S: 85%, E: 92%
• Si no ubica el punto de sangrada realizar
Centellografía
• Ventajas:
• Es rápido.
• Minimamente invasivo
• Da detalles anatómicos del punto de
sangrado.
• Es accesible y no requiere preparación.
• Desventajas
• No es terapéutico
• Radiación
• Reacción alérgica al yodo

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 CIRUGIA GENERAL 4

GAMMAGRAFIA - CENTELLOGRAFIA

• Detecta hemorragias con un débito tan bajo de 0.1 a 0.5cc x Min. .

• Más sensible que la angiografía, pero menos específica que la endoscopia o la

angiografía

• HDB que puede ser episódica, se puede realizar a intervalos de 30 minutos hasta 24 h
que permite la detección de hemorragia intermitente

• Las tasas de precisión muy variable de 24 - 91% .

• Gammagrafía se realiza generalmente antes de la angiografía.

• Pacientes hemodinamicamente inestables con sangrado constante renunciar a la

gammagrafía y someterse a la reanimación y la angiografía tan pronto como sea
posible (grado C evidencia).

• Gammagrafía positiva , requerir una angiografía de urgencia, que debe realizarse 1 h

post gammagrafía positiva

• Hematíes marcados con Tc 99 permanece en sangre 24 h

ANGIOGRAFIA

• Permite diagnóstico y tratamiento

• Localiza el vaso sangrante y hay

extravasación del contraste , denota
hemorragia activa cuando la velocidad
de sangrado es mayor de 1 cc/m

• S:50 E: 100%

• Complicaciones 2 a 4%

• En paciente con HDB persistente o

recurrente cuando la colonoscopia
precoz es negativa

• Inconvenientes: disponibilidad y
posibles complicaciones

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 CIRUGIA GENERAL 4

ANGIOGRAFIA

VENTAJAS DE LA ARTERIOGRAFIA.

• No requiere preparación del cólon.

• Si hay buen flujo, localiza la lesión

• Permite hacer diagnóstico y

tratamiento

• Administrando vasopresina
intraarterial :

• Embolizaciòn Arteria Mesentèrica

Superior

• 13 – 33% : infarto intestinal

ENTEROSCOPIA ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON

• Si otras técnicas diagnósticas son • Endoscopia de pulsión-tracción

negativas
• Avanza por el intestino hinchando y
• Sise sospecha que es del ID deshinchan los balones

• Enteroscopia intraoperatoria: • Permiten tratamiento: Coagulación,

Hecho por el cirujano hacer polipectomia, esclerosis, biopsia
prohresar hasta la válvula
ileocecal

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 CIRUGIA GENERAL 4

CAPSULA DE VIDEOENDOSCOPICA

• Si la colonoscopia, endoscopia alta

y gammgrafia son negativos .

• Regla de oro: Indicado para

evaluación del ID.

• Es de 26 x 11 mm

• Ingesta oral permite imágenes del

TD durante su recorrido fisiológico

• Contraindicado en el divertículo de
Zenker y en obstrucción intestinal.

• Efectividad : 55 al 65% de los

examinados

Tratamiento medico
• Es multidisciplinario
• Se auto limitan espontáneamente en 80 a 90%
• Corregir el shock y lograr la estabilidad hemodinámica
• Prevenir las complicaciones de la HDB con controlada.
• Hipoxia
• Isquemia
• Triada de la muerte : Hipotermia, coagulopatia e
hipotermia
• Reposición de volumen Guido por indicadores cuanti y
cualitativos
• Qué fluido se usará?
• Buena saturación: Cristaloides , coloides
• Mala saturación: sangre y derivados, paquete
globular
• Mejor vía de infusión:
• Catéter grueso y corto # 16 0 18en vena periférica
• Cuando CVC?
• No hay respuesta a las medidas iniciales
• Monitorizar PVC
• Manejo de inotrópicos: si no mejora GC y la PA

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 CIRUGIA GENERAL 4

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

• Termo coagulación
• Sonde de calor o
electrocoagulación bipolar
• Inyección de adrenalina:
hemostasia definitiva 95%
• Uso de polímeros acrílicos
• Clips
• Se utiliza en:
• Hemorragia diverticular.
• Angiodisplasias.
• Lesiones ulceradas en pólipos.
• Cáncer.
• Hemorroides.

Cirugía:
• Indicaciones:
• Hemorragia masiva no
controlada
• Sangrado persistente que
requiera 4-6 U de sangre en 24
horas. O más de 10 U en su
internamiento
• Persistencia de hemorragia
durante 72 horas.
• Recidiva del sangrado grave.
• Grupo sanguíneo raro

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 CIRUGIA GENERAL 4

Cirugía

RECOMENDACIONES
PERIOPERATORIAS

• Posición Lloyd-Davis
• Colonoscopia intraoperatoria
• Sutura mecánica
• Si se realiza endoscopía: oscurecer el
quirófano, facilita el diagnóstico por
transiluminación de lesiones vasculares
en la pared del intestino

RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIAS
• Observar presencia de sangre en el ID
• Palpación:
• Hígado: cirrosis.
• Colon: Tumores, pólipos grandes
• Aneurisma de aorta
• Transiluminación : efectivo 70 a 90% si no hay adherencias interasas
• Yeyuno e ileon : malformaciones vasculares
• Enteroscopia intraoperatoria y marcaje
• Colonoscopia intraoperatoria c/s lavado intraoperatorio
• Guiar el colonoscopio hasta el ciego

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 CIRUGIA GENERAL 4

Cirugía

CON DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.

• Ocurre entre el 50 a 90% de los casos

• Resección segmentaria
• Bajos índices de resangrado de 0 a 22%
• Mortalidad

Cirugía
SIN DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.

• Ocurre entre el 10 a 40%

• Dilema terapéutico difícil de resolver
• Alternativas:
• Resecciones segmentarias del ID
• Colectomia parcial
• Colectomia derecha
• Colectomia izquierda
• Colectomia subtotal
• Colectomia total
• Índice de re sangrado en resecciones segmentarias : 35 a 75%
• Mortalidad 57%
• Índice de re sangrado en colectomias sub totales o totales: 0 a 8%
• Mortalidad 20 a 30%

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TRATAMIENTO DE HDB POR EDC

• Vía central, monitoreo.

• Transfusiones: 4 o más U en / 24hs
• Embolización del punto de sangrado con arteriografía, riesgoso por
producir isquemia intestinal
• QUE HACER ?
• Depende del estado del paciente
• RESECCION SEGMENTARIA :si los estudios localiza el punto de
sangrado
• COLECTOMIA SUBTOTAL : Si no se determina el punto de sangrado.
• SANGRADO DIVERTICULAR con divertículos en todo el colon
• Angiodisplasia en colon derecho y divertículos en el izquierdo
• Hemorragia masiva del colon
• TASA DE MORTALIDAD HASTA 50%

S. Correa

VOLVULO DE SIGMOIDES
Rotación o torsión del sigmoides sobre
el mesosigmoides en un grado que
puede producir obstrucción parcial o
total de su luz, produciéndose
alteraciones circulatorias,
estrangulación y/o necrosis.

CONDICIONES
• Dolicomega sigmoides
• Mesosigmoiditis retráctil por proceso
inflamatorio a repetición.
• Sobrecarga fecal crónica.
• Mayor cantidad de gases en el colon por
menor presión propia de la altura.
• Ingesta de vegetales de alto contenido
en fibra (maíz, cebada, tuna, guayaba).

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 CIRUGIA GENERAL 4

Distensión sigmoides

Alargamiento borde antimesenterico

Enroscamiento (para compensar) Fibrosis

Fibrosis crónica
crónica

Vaciado hiperperistaltico de colon proximal

Distensión de lazo trenzado (enroscado)

Fermentación gaseosa bacteriana
Cosecha, maíz, papa. cebada, tuna
> distensión
Síndrome Presión intraluminal
compartimental Torsion de vasos mesentericos
> Torsión Trombosis venas mesosigmoides

Isquemia
Obstrucción mecánica
Cuello volvulo
Translocación bacteriana necrosis Alrededor del volvulo
Toxemia En porcion obstruida

PERITONITIS, FO

CLINICA
• La frecuencia de los síntomas depende de la zona endémica y no endémica
• Depende más de la rapidez de giro del colon que el grado de torsión.
• A > tiempo de enfermedad Mejor pronostico
• Distensión abdominal, dolor
88% zonas endémicas
• estreñimiento

Presentación típica
• Fulminante (inicio súbito, dolor severo, vómitos
temprana, rápidamente fatal).
• Indolentes (inicio insidioso, curso progresivo
lento,
menos dolor, vómitos tardíos).
• Recurrente (tanto estos dos tipos puede
reaparecer después de una destorsión
espontáneos o terapéuticos).

Presentación atípica
(Síntomas con frecuencia son engañosas y por lo
menos sugestivos de obstrucción del colon)

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 CIRUGIA GENERAL 4

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Radiografías son dx 57-90%

TAC y RMN se acerca 100%
Reconstrucción 3D de TAC y RMN
Ultrasonografia
Eco Doopler Predecir isquemia colónica
Colonoscopia
Pliegues radiados de la mucosa (signo remolino)
Colonoscopia Osbtrucción luminal

La torsión es anti horaria alrededor del eje del mesenterio, puede ser 180°, 360°,
540° de obstrucción, estrangulación y necrosis del colon.
Vólvulo moderado las alteraciones se presentan por distensión en el sigmoides,
puede haber pasaje de gases. H:M 4:1 SIGNO EN OMEGA O DEL GRANO DE CAFÉ

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 CIRUGIA GENERAL 4

Signo de tubo de aire

doblado Signo de pico de pájaro Signo de la cobra

 Medidas pertinentes de reanimación

Sigmoidoscopia flexible
1. Descompresión endoscópica Colocacion de sonda rectal

Baja tasa de morbilidad y

2. Resección electiva + anastomosis primaria mortalidad en pacientes estables

Gangrena
Perforación
 Cirugía de emergencia
Peritonitis

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 CIRUGIA GENERAL 4

COLONOSCOPIA

Patrón espiral dela mucosa

• Pliegues radiados de la
mucosa (signo remolino)
• Osbtrucción luminal
• Mucosa ligeramente
edematosa
• Manchas cianoticas,
petequias,
• Liquido serohemorragico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

- Control de sepsis
- Resección de tejido enfermo
- Resección y anastomosis primaria depende :
• Hallazgos IO.
• Grado de contaminación peritoneal: peritonitis purulenta? Fecal?
• Estado general del paciente y comorbilidades, estado nutricional, anemia
• Estado hemodinámico, séptico, FO? , coagulopatia?
• Viabilidad, vascularización del intestino a anastomosarse .
• Operación de Hartmann

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HALLAZGOS INTRAOPERATORIO

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 CIRUGIA GENERAL 4

VOLVULO DEL CIEGO

• Torsión del ciego y del ileón 2% -10% del total de vólvulos.

• Edad 40 - 45 años mayor en sexo M :F2:1
• Dolor en FID, estreñimiento, náuseas, vómitos,
• Distención abdominal ,timpánico. RHA aumentados
• Dx es por radiología
• Tratamiento: destorsion , pexia, resección, Colectomia derecha
e ileotranasverso anastomosis

APENDICITIS AGUDA
• Es la patología quirúrgico mas frecuente
• Causa más común de abdomen agudo quirúrgico
• Todas las edades - pico de 10 a 30 años
• Más frecuente entre la 2da y 3era década de la vida
• El 7 a 8% de la población en general pueden hacer apendicitis
• Menos frecuente en los extremos de la vida
• Relación H:M 3:1

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 CIRUGIA GENERAL 4

ANATOMIA DEL APÉNDICE

• La posición de ciego por la rotación intestinal varia
• FID
• Embarazo
• Posición de base apendicular posteromedial del ciego
• En la confluencia de las tres tenias
• Es un órgano cilíndrico se origina en la válvula de Gerlach .
• Cerrado en su extremo distal
• Totalmente revestido de serosa
• La luz apendicular sólo tiene una capacidad de 0.1 c.c (si se
acumulara 0.5cc generaría hasta P de 50cm H20
• Adulto ( desde los 2 a 20cm) promedio 10 a 15 cm. Y de 3 a
5 mm de diámetro
• Mucosa , folículos linfoideos o amígdalas de Roux, varia con
la edad:
• Es reducido al nacer
• 200 á 250 folículos entre los 10 y 20 años.
• A los 30 años 50%
• Mayores de 60 años : atrofia, fibrosis progresiva y
obstrucción
• Irrigación arterial ,venosa y linfática

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 CIRUGIA GENERAL 4

POSICIONES DEL APÉNDICE

• Retrocecal (subserosa) 65%

• Pélvica ( dolor supra púbico,

disuria- 32%

• Parececal externa ( dolor flanco

derecho)

• Subcecal : 2 %

• Preilial: 1%

• Retroilial : 0.5% dolor testicular

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PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA

OBSTRUCCION DE LA LUZ – 30 a 40%

• Hipertrofia de los folículos linfoideos 60%

• Apendicolito o fecalito 35%
• Cuerpos extraños 3%
• Parásitos 1%
• Oxiurus
• Ascaris.
• Ameba
• Tumores 1%

ULCERACIÓN DE LA MUCOSA 60 a 70%

• Acontecimiento inicial
• Infección por virus, parásitos,
• Ulcera superficial
• Infestación bacteriana de la flora normal

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 CIRUGIA GENERAL 4

PATOGENIA DE LA APENDICITIS AGUDA

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Y CLÍNCA DE LA APENDICITIS A.

• Catarral o congestiva
• Supurada o flemonosa
• Gangrenosa o necrótica
• Perforada

Apendicitis Aguda Catarral o congestiva

• Obstrucción
• Acumulacion bacteriana,
• ´Reacción linfoide: exudadp plasmoleucocitario
denso infiltrando capas superficiales.
• Macroscópicamente: Edema y congestión de la
serosa

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CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Y CLÍNCA DE LA APENDICITIS A.

Apendicitis Flemonosa o supurada
• Ulceraciones de mucosa
• Invasión bacteriana
• Exudado mucopurulento en la luz
• Infiltrado de leucocitos, neutrófilos y
eosinófilos de mucosa a serosa
• Macroscópicamente: edema, color rojizo
• Exudado fibrino purulento en la superficie
serosa y a la cavidad peritoneal – dolor
somático

Apendicitis Gangrenosa o necrótica

• Rémora local acumulada
• Distensión del órgano
• Anoxia de pared y mayor virulencia
bacteriana
• Incremento de anaerobios y necrobiosis total
• Trombosis venosa y oclusión arterial,
coloración púrpura, verde, gris, rojo oscuro
• Micro perforaciones
• Líquido peritoneal purulento, olor fecaloideo

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Y CLÍNCA DE LA APENDICITIS A.

Apendicitis perforada ( apendicitis complicada)

• El infarto produce agrandamiento de micro perforaciones en borde anti mesentérico
• Escape de bacterias y liquido mucopurulento
• Liquido purulento francamente purulento, olor fétido

Peritonitis local : contaminación de un espacio de la cavidad

Peritonitis generalizada : contaminación de 2 o mas espacios de la cavidad

Plastrón apendicular ; cobertura de la perforación y foco infeccioso por epiplón y asas

intestinales

Plastrón o Masa apendicular : Reacción plástica cubre la perforación y foco infeccioso ,

(flemón ) por epiplón y asas intestinales con exudado fibrinoleucocitario de más de 5 días
de evolución con masa palpable indurada en FID

Pileflebitis o trombosis portal séptica : Complicación mas grave de la apendicitis aguda

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BACTERIOLOGÍA

• Escherichia coli 80% ES LA MAS COMUN EN

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA
• Bacteroides fragilis 70%: ES LA MAS COMUN EN
APENDICITIS AGUDA PERFORADA
• Pseudomona 40%
• Lactobacilus

CUADRO CLINICO DE LA APENDICITIS AGUDA

CRONOLOGIA DE MURPHY. 50% ANOREXIA: 92 a 97%: Síntoma más común

• Dolor abdominal: síntoma principal pero menos sensible
• Dolor visceral ( 6 a 8hs)
• Dolor somático DIARREA: 18%
• Nauseas y vómitos Estreñimiento 28%
• Dolor en FID
Marcha claudicante
TRIADA DE DIEULAFOY
• Hiperestesia cutánea en FID
• Defensa muscular en FID
• Dolor asociado en FID

TRIADA DE MURPHY
• Dolor abdominalNauseas y vómitos
• Nauseas y vómitos 75%
• Fiebre Dolor en FID

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EXAMEN CLINICO

• Signos de deshidratación
• Podria estar febril
• Abdomen: puede estar
• No distendido
• Distendido
• En tabla , rigidez muscular
• Signos apendiculares
• Mc Burney
• Lanz
• Morris
• Triángulo apendicular
• Blumberg
• Localización variable – signos atípicos
• Signo de Gueneau de Musssy -

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 CIRUGIA GENERAL 4

EXAMENES DE LABORATORIO

• Hemograma
• Leucocitos N, incrementados o
disminuidos
• Hb, Hto
• Examen de orina: N
• Perfil de coagulación

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ECOGRAFIA CON COMPRESIÓN GRADUAL

• S:85%, e: 95%
• Criterios de certeza
• Estructura tubular aperistaltica
• Mayor de 6 mmm
• Pared mayor de 2mm
• Signo de la dona
• Apendicolito en su interior
• Criterios de probabilidad
• Hiperecogenisidad de grasa periapendicular
• Colección pericecal

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TEM C/C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
APENDICECTOMIA INCISIONAL

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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
• Ventajas

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