Formulario Admision

Versión:0002 - RCD N°10/2023
MUTUAL NACIONAL DE FUNCIONARIOS

DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL.
Personería Jurídica según Decreto Nº 11.292 de fecha 23 de Noviembre de 2.000
SOLICITUD DE ADMISIÓN
____________________,_______ de __________________de 20_____-
Señor,
PRESIDENTE DE LA COMISION DIRECTIVA
Mututal Nacional De Funcuncionarios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
El/la que suscribe, tiene el agrado de dirigirse a usted y por su digno intermedio a los Miembros de la Comisión Directiva, con el objeto de
SOLICITAR ADMISIÓN como Socio/a activo/a de la Mutual Nacional de Funcionarios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, declarando
los siguientes datos:
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
C.I N°: Contribuyente: SI ( ) NO ( )RUC.N°: Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:____/____/______ Nacionalidad: Estado civil: Sexo: F ( ) M ( )
Telefono: Celular: Correo electrónico:
Nivel Educativo: Primaria ( ) Secundaria ( ) Universitaria ( ) Profesión:
Dirección: N° Barrio:
Ciudad: Tipo de vivienda: Propia ( ) Alquiler ( ) Familiar ( )Otros ( )
Ejerce o Ejerció cargo público destacado: Si ( ) No ( ) Periodo: Desde ___/___/___ Hasta ___/___/___ Parientes: Si ( ) No ( )
DATOS LABORALES
Institución y/o Lugar de trabajo: Tel.:

Dirección:
Cargo/Ocupación: Rubro: Permanente ( ) Contratado ( ) Otros ( ) _____________
Fecha de Ingreso: Salario: Giraduría:

DATOS FAMILIARES
Vinculo Nombre y Apellido C.I. N° Fecha de Nacimiento Lugar de Residencia Teléfono

Conyuge
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Madre
Padre
REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO N° DE TEL. PARENTESCO (ESPECIFICAR)
REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES
ENTIDAD N° DE TEL. RESPONSABLE
DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS
INMUEBLES:
N° DE FINCA / CTA.
TIPO DE INMUEBLE DISTRITO ESCRITURA EDIFICADO VALOR ACTUAL
CATASTRAL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
RODADOS:
TIPO MARCA/MODELO ASEGURADO CON TITULO VALOR ACTUAL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
OTROS BIENES:
DETALLE VALOR ACTUAL
Versión:0002
MUTUAL NACIONAL DE FUNCIONARIOS
DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL.
Personería Jurídica según Decreto Nº 11.292 de fecha 23 de Noviembre de 2.000
SOLICITUD DE ADMISIÓN
INGRESOS MENSUALES: EGRESOS MENSUALES:
CONCEPTOS IMPORTE CONCEPTOS IMPORTE

Gastos Familiares (Comida,
Ingresos Solicitante
vestimenta,escolaridad, transporte, etc.)
Cuotas de créditos/ Tarjetas de Créditos/
Ingresos del Conyuge
Aportes a Cooperativas
Alquileres/Intereses Cuota casa propia o alquiler
Otros Otros
Total Total
UBICACIÓN DE VIVIENDA DEL SOLICITANTE
Marcar en el croquis la
dirección declarada como "fija"
indicandola calle principal y las
referencias más cercanas, como:
escuela, colegio, Iglesia, cancha
de fútbol, Entidades Públicas,
Privadas, etc.
Obs:____________________________________________________________________________________________________________________
DECLARO EXPRESAMENTE
- Que todos los datos asentados en la presente solicitud, los consigno en carácter de declaración jurada con las responsabilidades civiles y penales que conlleve la
falsedad de los mismos.
- Que he leído el Estatuto Social, todos los reglamentos vigentes y me comprometo a someterme y cumplir fielmente las disposiciones contenidas en lo citado y las
decisiones emanadas de las Asambleas y de la Comisión Directiva.
- Que en caso de fallecimiento, los aportes y demás haberes hereditarios que me corresponden serán entregados a mis derechos habientes conforme la declaratoria
de herederos.
- Que toda modificación de los datos contenidos en esta solicitud serán comunicados para su actualización.
AUTORIZACIÓN
- Autorizo suficiente e irrevocablemente a la Mutual Nacional de Funcionarios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social a descontar de mi
salario/pensión/jubilación el importe de las cuotas correspondientes a mis obligaciones societarias y económicas asumidas como socio, de acuerdo a la planilla vía
giraduría y/o banco donde tengo habilitado una cuenta para el cobro de mi salario/pensión/jubilación, hasta la cancelación de mi deuda, como así también me
comprometo al pago de todas mis obligaciones societarias y económicas por los medios de pago habilitados por la Mutual, en caso de imposibilidad de cobro vía
descuento directo por giraduría o por descuento bancario.
- Igualmente autorizo suficientemente, a la Mutual Nacional de Funcionarios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social a obtener información sobre mi
persona, de cualquier persona o entidad pública o privada que almacena, procesa y difunde este tipo de información para corroborar los datos asentados en la
presente solicitud.
_______________________ _______________________ __________________________________ ______________________________
Firma del Solicitante Cédula de Identidad Aclaración de Firma Uso Interno/Recepcionado por
ANÁLISIS DE LA SECCIÓN DE ADMISIÓN
Reune los recaudos necesarios: SI ( ) NO ( ) A CONSIDERACIÓN ( )

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________
__________________________
Responsable del Análisis.
DICTAMEN DEL COMITE DE ADMISIÓN

ACTA N° _______________ APROBADO ( ) RECHAZADO ( ) FECHA ________/________/________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________ _______________________________
MIEMBRO DEL COMITÉ COORDINADOR/A DEL COMITÉ
RESOLUCIÓN DE LA COMISIÓN DIRECTIVA
Esta solicitud fue APROBADA ( ) o RECHAZADA ( ) por Comisión Directiva RESOLUCIÓN N° _________________
en fecha ________/________/__________-

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C.I N°: Contribuyente: SI ( ) NO ( )RUC.N°: Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:____/____/______ Nacionalidad: Estado civil: Sexo: F ( ) M ( )

Telefono: Celular: Correo electrónico:

Nivel Educativo: Primaria ( ) Secundaria ( ) Universitaria ( ) Profesión:

Ciudad: Tipo de vivienda: Propia ( ) Alquiler ( ) Familiar ( )Otros ( )

Institución y/o Lugar de trabajo: Tel.:

Cargo/Ocupación: Rubro: Permanente ( ) Contratado ( ) Otros ( ) _____________

Fecha de Ingreso: Salario: Giraduría:

Vinculo Nombre y Apellido C.I. N° Fecha de Nacimiento Lugar de Residencia Teléfono

NOMBRE Y APELLIDO N° DE TEL. PARENTESCO (ESPECIFICAR)

REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES

ENTIDAD N° DE TEL. RESPONSABLE

DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS

CONCEPTOS IMPORTE CONCEPTOS IMPORTE

dirección declarada como "fija"

indicandola calle principal y las

referencias más cercanas, como:

escuela, colegio, Iglesia, cancha

de fútbol, Entidades Públicas,

_______________________ _______________________ __________________________________ ______________________________

ANÁLISIS DE LA SECCIÓN DE ADMISIÓN

Reune los recaudos necesarios: SI ( ) NO ( ) A CONSIDERACIÓN ( )

DICTAMEN DEL COMITE DE ADMISIÓN

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