Rinitis
Rinitis
Rinitis
Rinitis
El término rinitis se refiere a un estado inflamatorio de la mucosa nasal que se manifiesta en
clínica en la forma de rinorrea, prurito, estornudos y obstrucción nasal.
Con frecuencia se acompañan de síntomas oculares, como prurito y lagrimeo.
La rinitis puede ser causada por una variedad de diferentes estados alérgicos y no
alérgicos.
Rinitis alérgica
Consideraciones generales
La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales ocasionada por
una reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) a uno o más alérgenos, ocurre después
del contacto repetido con sustancias por lo general inofensivas, como pólenes, esporas
fúngicas, caspa animal, ácaros del polvo, alimentos e insectos con aguijón.
La prevalencia de rinitis alérgica puede variar entre grupos de edad y poblaciones, su
incidencia primaria es mayor en adolescentes, y va disminuyendo con la edad.
Es una afección común que afecta entre el 10 y 40% de la población mundial. En el libro de
jesus ramon escajadillo, dice que hay estudios en comunidades completas han mostrado
una frecuencia de rinitis alérgica de 0.5 a 2% de la población, con prevalencia anual de
7.5% en varones y 8.2% en mujeres; sin embargo, tanto en niños como en adultos jóvenes,
la frecuencia de rinitis es mayor en el sexo
en relación de 2:1.
Patogenia
La respuesta alérgica está mediada principalmente por una reacción de hipersensibilidad
tipo I. Esta respuesta implica la producción excesiva de anticuerpos IgE y se denomina
reacción atópica.
En sujetos con predisposición atópica (un rasgo genético), la reacción alérgica inicia con:
1. la sensibilización a un alergeno específico (en la rinitis alérgica, éstos por lo general
son aéreos), como en toda respuesta inmune específica, los anticuerpos tienen que
producirse tras una o varias exposiciones previas al alérgeno, durante las cuales se
tolera su contacto. En esta fase se generan anticuerpos IgE que reconocen al
alérgeno, de forma que en posteriores contactos se desencadena la reacción.
¿Cómo ocurre esto? pues va a ser a través de la cascada de células T, B y plasmáticas que
vemos en la imagen. En una exposición subsiguiente al alérgeno, el antígeno específico se
va a adherir a los anticuerpos específicos IgE unidos a la superficie de los mastocitos
(recordemos que estos prevalecen en la submucosa de los aparatos respiratorio y digestivo,
subconjuntiva del ojo, y la capa subcutánea de la piel).
Como consecuencia, esta reacción mediada por IgE va a causar la degranulación de los
mastocitos, lo cual entonces provoca una respuesta inflamatoria con liberación de
mediadores, como:
● histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor activador plaquetario.
Esto sería la fase 2 inmediata y aparece en un lapso de 10 a 15 min después de la
exposición al alergeno; la liberación de histamina va a ocasionar los síntomas de
estornudos, rinorrea, prurito, permeabilidad vascular, vasodilatación y secreción glandular.
Causas
La aparición de atopia quizás esté influido por lo siguiente:
● 1) susceptibilidad genética (es decir, antecedentes familiares)
● 2) factores ambientales (p. ej., exposición a polvo o moho)
● 3) exposición a alérgenos (como pólenes, caspa animal y alimentos)
● 4) exposición pasiva al humo de cigarrillo (en especial durante la infancia temprana)
● 5) partículas de desecho de diesel (en áreas urbanas), entre otros factores.
En la infancia y la niñez, los alérgenos alimenticios como la leche, huevo, soya, trigo, ácaros
del polvo y las alergias por inhalación, como a la caspa animal, son las fuentes más
importantes de rinitis alérgica pero también de otras comorbilidades como dermatitis atópica
y asma.
Clasificación
La rinitis alérgica se subdividió previamente, basándose en la duración de la exposición, en
estacional y perenne. Esta subdivisión no es del todo satisfactoria.
Sin embargo, las actuales guías ARIA avalan una nueva clasificación: esta se basa en la
duración, y se subdivide en "intermitente" o "persistente"; • se basa en la gravedad, y se
subdivide en "leve" o "moderada y grave".
B. Exploración física
Ésta debe incluir inspección de oídos, garganta y pasajes nasales (incluso después del uso
de descongestionantes tópicos).
● A nivel de los párpados pueden observarse las denominadas ojeras alérgicas,
consecuencia de la obstrucción venosa por la congestión nasal.
● La presión sobre los senos paranasales puede causar dolor en presencia de
sinusitis.
● Como consecuencia de rinitis persiste aparecen alteraciones a nivel de boca y
faringe como hiperplasia gingival y anomalías dentarias.
● Los hallazgos clásicos en la nariz de los sujetos con rinitis alérgica estacional
incluyen cornetes azulados, pálidos, edematizados(hinchados); mucosa tumefacta
(Aumento del volumen de una parte del cuerpo por inflamación, edema o
tumor.), húmeda, así como congestión y obstrucción nasal.
● El saludo nasal” (frotado constante de la punta de la nariz con la mano) junto con el
pliegue alérgico nasal horizontal característico, línea de Dennie (pliegue adiccional
en párpado inferior).
Diagnóstico complementario
1.- Test in vivo: pruebas cutáneas (PRICK e intradermoreacción) y test de provocación
nasal
Pruebas cutáneas— Éstas pueden ser epicutáneas, intradérmicas o una
combinación de ambas.
a. Pruebas cutáneas por punción/PRICK-test: La prueba cutánea por punción es el
estudio epicutáneo más común. En general, es una valoración rápida, específica, segura y
barata.
Es la técnica más realizada. Consiste en realizar una punción de la superficie epidérmica
con una lanceta impregnada en una gota del alérgeno en cuestión. Suele realizarse con los
principales neumoalergenos domésticos y polínicos.
b. Prueba intradérmica— Esta prueba, consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05
ml del antígeno en la epidermis, midiéndo los resultados por la formación de una pápula
entre 10 y 20 minutos.
Este va a ser de mayor sensibilidad por lo tanto se van a utilizar soluciones de los
antígenos más diluidos que en el prick. Estas deben de hacerse sólo si previamente los
resultados en prick son negativos o dudosos, ya que su realización en pacientes muy
sensibilizados puede dar lugar a reacciones anafilácticas.
También está la de PROVOCACIÓN NASAL que es básicamente la administración
intranasal de alérgenos con el fin de determinar la sensibilidad nasal a una sustancia,
principalmente en los casos en que existe discordancia entre la historia clínica y la IgE
específica.
Prueba in vitro— Ella busca IgE sérica específica para alérgenos y es un método fácil y
preciso para confirmar la presencia de alergia atópica. Son rápidos y fáciles y, por tanto, se
prefieren, en especial en niños y en sujetos ansiosos y en casos de afección cutánea
generalizada que impide la realización de pruebas cutáneas, o si estas no son concluyentes
.
Tratamiento
El tratamiento de la rinitis alérgica debe considerar los síntomas principales, su gravedad, la
calidad de vida del sujeto y el costo de las medidas terapéuticas, así como los alergenos
implicados para individualizar las opciones para el tratamiento del paciente.
En general, están disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica:
1) evitar y controlar los factores ambientales
2) farmacoterapia
3) inmunoterapia.
A. Controles ambientales
Tratar de encontrar métodos para minimizar la exposición al polen son evitar las actividades
al aire libre durante las temporadas pertinentes de polinización (como la jardinería y cortar el
césped), mantener las ventanas de la casa y el automóvil cerradas, y utilizar aire
acondicionado cuando sea posible.
Para controlar los ácaros del polvo, el moho y la caspa animal, deben realizarse las
siguientes prácticas: 1) reducir la humedad a menos de 50%; 2) lavar las ropas de cama en
agua caliente; 3) retirar alfombras, tapetes y mascotas de las áreas más utilizadas, en
especial las habitaciones; 4) envolver las almohadas, los colchones y sus bases con
cubiertas hipoalergénicas (protección contra ácaros del polvo), y 5) en sitios urbanos y de
pobreza, eliminar las cucarachas (cuadro 13-2).
Medidas farmacoterapéuticas
Al seleccionar un tratamiento farmacológico para la rinitis alérgica, debe considerarse el
estado de base del paciente, la fisiopatología probable, los síntomas dominantes, la edad
del sujeto y sus afecciones.
Antihistamínicos— Éstos se utilizan con frecuencia como medida terapéutica de primera
elección y la mayoría estan disponibles sin prescripción.
Estos bloquean los sitios del receptor H1 y previenen las reacciones inducidas por la
histamina, por lo que Van a ser eficaces en la reacción de fase temprana y, por tanto,
reducen estornudos, rinorrea y prurito.
Pero tienen poco efecto en la congestión nasal, un fenómeno de fase tardía.
Algunos efectos adversos pueden causar sedación como la acrivastasinay alterar el
desempeño. Muchos tienen efectos anticolinérgicos y causan boca seca.
Los antihistamínicos de segunda generación son los recomendados ya que tienen mejor
perfil de seguridad con poca, si acaso ninguna, sedación, ya que tienen escasa afinidad por
los receptores H1 centrales.
Son de absorción rápida, con rápido inicio de acción y alivio de los síntomas en un lapso
general de una hora sobre síntomas nasales y oculares. Los antihistamínicos de segunda
generación casi siempre se dosifican una vez al día y es infrecuente que se vinculen con
tolerancia farmacológica por uso prolongado.
Estos dos últimos que vemos en el Lalwani y escajadillo son los Anticolinérgicos
intranasales— Estos fármacos tienden a controlar sólo la rinorrea y no generan otros
efectos sobre los síntomas alérgicos. Uno de los anticolinérgicos intranasales más usados
es el bromuro de ipratropio un antagonista colinorreceptor que bloquea de modo eficaz los
receptores colinérgicos glandulares y el reflejo mediado por la hipersecreción de las
glándulas nasales. Estos medicamentos pueden combinarse con otros fármacos
antialérgicos para controlar la rinorrea en la rinitis alérgica perenne.
7. Inhibidores de leucotrienos— Montelukast es un nuevo medicamento para el
tratamiento de la rinitis alérgica. Hasta la fecha, los estudios clínicos han demostrado que su
eficacia es mayor a la de placebo, pero menos útil que los antihistamínicos y los esteroides
intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica (cuadro 13-4).