Plan PLPV138 4
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DE SALUD PREVISIONAL
Plan PREFERENTE
PLPV 138
PRESTADOR DERIVADO: CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
25%
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la
Hospitalización) De la Cobertura del Plan
Visita por Médico Tratante e Interconsultor Complementario de Salud en
Derecho de Pabellón prestaciones involucradas en Cirugías
Honorarios Médicos Quirúrgicos Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o
Exámenes de Laboratorio Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección,
la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS V REGIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identificados
en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente los prestadores identificados en la oferta preferente y según los topes y porcentajes
identificados en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de dichos
prestadores. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los
prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas
o médicos de llamado queeventualmente se requieran.
(b) Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes será única y exclusivamente otorgado en los prestadores identificados
en la oferta preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo
con médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados
en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y
opera bajo la modalidad de reembolso.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho
prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identificado en la oferta preferente.
Plan PREFERENTE
PLPV 138
- Tratamiento de Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria: La cobertura incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de tirosin kinasa,
como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además el valor de los esquemas
de riesgo alto e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Sólo se dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo
a la autorización sanitaria de dicho organismo.
La isapre otorgara la cobertura financiera que se fije como mínimo a cada una de las prestaciones que conforman los tratamientos de Quimioterapia, a partir de la vigencia de las
respectivas instrucciones y valores otorgados en el Arancel Fonasa en su Modalidad Libre Elección.
El valor de los esquemas corresponde a un ciclo (Período de administración del tratamiento y el de descanso, hasta la siguiente administración) y la cantidad de ciclos necesarios
para el tratamiento lo determinará el médico especialista Oncólogo u Hemato – Oncólogo tratante. Solo en caso de tratamiento con inhibidores de Tirosin kinasa el valor es trimestral.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de
cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto
hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la
prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de
Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida.
- (******) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 25 a 37 años, para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja, considera las
prestaciones para el tratamiento de fertilización asistida que esten incorporadas en el Arancel de Prestaciones, excluyen el tratamiento de inseminación artificial con espermios
de donantes. Las prestaciones PAD no cubre complicaciones que se puedan presentar en la ejecución de este tratamiento, la frecuencia máxima para el tratamiento de baja
complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre y 3 prestaciones para mujer.
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo
menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y
recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del
establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE PLENO PLUS V REGION
(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA
PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte
de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el
punto precedente, Isapre Nueva Masvida las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, Nueva Masvida S.A. será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una
persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir los prestadores identificados en la oferta preferente. En caso de no poder
dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento
Nueva Masvida S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes
referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar
de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. En todo caso,
la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan
Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
((C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente
a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar
calidad, que la Isapre, en conjunto con el prestador identificado en la Oferta Preferente designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan
complementario de Salud.
(D) Prestaciones Específicas que no se otorgan en Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar:
• Cualquier Procedimiento o Cirugía Adultos • Cirugías fetales o neonatales
• Procedimiento y Cirugía Cardiaca, Cardiovascular y Vasculares y Hemodinamias • Cualquier Procedimiento e Intervención Quirúrgica de Neurocirugía
• Cirugía Bariátrica y Artroscopias • Procedimientos y Cirugía Ginecológica y Oncológicas
• Cirugía General Laparoscopia • Procedimientos y Cirugía Oftalmológicas y/o Lasik
• Procedimientos Urológicos, Traumatológicos, Gastroenterológicos y Otorrino • Cualquier tipo de Transplantes de órganos
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
• Unidad de Tratamientos intensivos o coronarios, Obstetricia, Hemodinamias, Angioplastías,
Quemados, Neonatología, Quimioterapia, Oncología y de ventilación Mecánica de Alta Frecuencia. • Medicina Nuclear
• Monografía, Mamografías y Resonancia Nuclear Magnética • Biopsias
Prestaciones Específicas que no se otorgan en Hospital Clínico de Viña del Mar:
• Radiología y procedimientos e intervenciones quirúrgicas en pediatría y neonatales. • Cirugía reconstructiva maxilofacial.
• Procedimientos e intervenciones quirúrgicas en neurología y neurocirugía. • Cirugías de otorrinolaringología.
• Transplantes. • Cirugías plásticas.
• Cirugías traumatológicas de complejidad, columna, etc. • Urología endoscópica.
• Procedimientos y cirugías oftalmológicas. • Otros procedimientos e intervenciones no codificados por FONASA.
Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Cordillera de Santiago:
• Diálisis crónica (hemodiálisis y peritoneo diálisis). • Radioterapia.
• Trastornos Psiquiátricos que requieran hospitalización. • Quimioterapia.
• Trasplante de ningún tipo. • Yodo Radioactivo.
• Cirugías de craneo. • Cardiocirugías (salvo procedimientos de hemodinamia).
• Cirugías Neonatales de ningún tipo. • Broncoscopía.
• Amnioscopía vía abdominal. • Cirugías traumatológicas de columna.
• Transfusiones feto fetales. • Gran Quemado.
• Tratamientos de infertilidad. • Prestaciones médicas no codificadas por Fonasa.
• Hospitalización embarazo patológico.
Prestaciones que no realiza Clínica Vespucio de Santiago:
• Prestaciones no codificadas por Fonasa • Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Pediátricos
• Día Cama Cuidados Intermedios Pediátricos
Prestaciones que no realiza Cl. Dávila y Red Salud Santiago, Cl. Los Leones La Calera, Cl. Bupa Reñaca, Cl. Ciudad del Mar Viña del Mar y Cl. Los Carrera Quilpué:
• Prestaciones no codificadas por Fonasa.
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto a los identificados en la Oferta Preferente, podrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es
condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado
podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas
a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este
Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de
Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Nueva Masvida S.A. comunicará por escrito
a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
(G) Segunda Opinión Médica: Ante una decisión del médico tratante el afiliado podrá obtener una segunda opinión médica de otro profesional del mismo prestador preferente, un
profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados, que Nueva Masvida S.A. designe.
(H) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión
médica, le da derecho al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta del plan
de salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
(I) Modificación del Plan de Salud Preferente Pleno Plus V Región, Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de 2005, Nueva Masvida S.A. ofrecerá
un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al
incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá
que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este
plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Nueva
Masvida S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en
este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(J) Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente de la
Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Nueva Masvida S.A. comunicará
por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste será el 100% de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (IPC), entre enero y diciembre de cada año calendario y será aplicable durante el mes
de febrero siguiente al año calendario considerado.