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PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EN LA RED

ASISTENCIAL DE SALUD DE ARAUCANIA SUR
PROTOCOLO: PIE DIABETICO

Elaborado por: Visado por: Aprobado por:

.-Equipo de Cirugía. Subdirector Médico Director de Servicio
.-Equipo de Cirugía vascular Dr. Jaime Neira Dr. Milton Moya
.-Equipo de Medicina Física y .
Rehabilitación.
. -Equipo de Gestión Clínica de
SSAS.

Fecha: 29/05/2017 Fecha: 01/06/2017 Fecha:

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Fecha de Elaboración y revisión.

Elaborado: Mayo 2017

Versión Nº documento que deja sin

Modificada Descripción de Modificación efecto

Participantes de la elaboración del Documento:

. -Equipo de Cirugía / Cirugía Vascular/ Medicina Física y Rehabilitación del SSAS
. -Equipo de Gestión Clínica de SSAS.
. –Medico APS: Josué Rodríguez.

Declaración de Conflicto de Interés

“Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración/revisión

de este protocolo”.
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Índice
Fecha de Elaboración y Revisión 2
Autores y Comité Revisor 2
Conflicto de Intereses 2
Introducción 4
Mapas de Red 4
Objetivo 5
Población Objetivo 5
Ámbito de Aplicación 5
Definición o Glosario 5
Desarrollo 6
Flujograma. 12
Metodología de Evaluación. 13
Planes de Difusión. 15
Bibliografía 15
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Introducción:
La diabetes Mellitus (DM) ha sido considerada una epidemia mundial debido a su rápido
aumento. En Chile, la prevalencia estimada de diabetes es de 9,4% en la población mayor a
15 años (ENS 2011). Esta cifra colocaría a nuestro país en el segundo lugar de Sudamérica.
La importancia epidemiológica de la DM no depende exclusivamente de su frecuencia, sino
también de la carga de morbilidad y mortalidad que trae asociada, donde el mal control
metabólico de la DM, así como de otros factores de riesgo asociados, aumenta el riesgo de
las complicaciones crónicas (Cardiopatía isquémica, nefropatía, retinopatía, pie diabético), y
por ende un riesgo aumentado de morir con respecto a los no diabéticos.
Se estima que el riesgo acumulado de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de la vida de
las personas con DM es de 15%. La DM es la principal causa de amputaciones no
traumáticas de miembro inferior en Chile. Uno de cada 200 diabéticos tuvo una amputación
el 2014 y más de 16.000 recibieron tratamiento para úlceras de sus pies. En Araucanía Sur
solamente ocurrieron en el año 2016: 126 amputaciones. Por lo anterior, se justifica el diseño
del presente protocolo, que pretende contribuir a formalizar los procesos de manejo clínico y
derivación en los casos de Pie Diabético a nivel primario donde las estrategias de
intervención han demostrado ser costo-efectivas y referir al nivel secundario ambulatorio de
especialidad aquellos problemas que, de acuerdo a sus características y evolución, requieren
de la opinión profesional especializada del área. Además, en este proceso es de alta
relevancia contar siempre con el documento formal de Contrarreferencia por parte del
especialista, ya que ello también permite un mejor manejo a futuro.
Este documento fue elaborado siguiendo las pautas establecidas por el MINSAL en cuanto a
los puntos que deben conformarlo, los cuales reúnen Introducción, mapas de red, objetivo,
población, ámbito de aplicación, responsables, el proceso de distribución para llevar a cabo
la implementación del mismo, y la metodología de evaluación. El desarrollo y flujograma del
tema en sí, se basó en la mejor evidencia disponible (meta análisis y revisiones sistemáticas)
en una búsqueda sistemática de la misma a través de bases electrónicas como Medline,
Bireme, Guideline, Dare-HTA, usando las palabras claves en inglés y español:
"Diabetic Foot" “Primary Health Care”, sumado a estudios que los expertos en el tema
consideraban incorporar por su utilidad, para que finalmente y en base a GRADE como un
método sistemático y explícito para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones, se resaltan las recomendaciones consideradas: “A Favor” de
implementarse, en base a la evidencia, la experiencia de los involucrados y los recursos
disponibles.
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Mapas de Red
Nivel Primario:
• Dirección de Departamentos de Salud Municipal (DSM)
• Dirección de Hospitales de base Comunitaria y Nodo
• Dirección de Establecimientos Atención primaria Salud (CESFAM, CECOSF, Postas
de Salud Rural y Estaciones Médicos Rurales)
• Box médico o Clínico de los distintos establecimientos
• Servicios de Urgencias (Servicio Atención Primaria Urgencia, Servicio de Urgencia
Rural)
Nivel Secundario:
• Unidad de Cirugía, Cirugía vascular y Medicina Física y rehabilitación de Hospitales
Nodo y del HHHA
• Dirección y Sub Dirección Médica de Hospitales Nodo y del HHHA
• Consultorios de Especialidades al HHHA
• Dirección y Subdirección Medica del SSAS

Objetivo
Definir un sistema de referencia y contra referencia en la Red Asistencial de salud de
pacientes portadores de Pie Diabético, para fortalecer la calidad de la atención, el uso de los
recursos y optimizar la comunicación entre los diferentes niveles de atención.

Población Objetivo
Para la atención de todo paciente con Pie Diabético en todos los niveles de atención de salud
de nuestra Red Asistencial.

Ámbito de Aplicación
Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del
Servicio de Salud Araucanía sur, y deberá estar en conocimiento de directores de
establecimientos, Jefes de Servicio, así como jefes de Sector.
Dirigidas a Médicos Generales, Médicos de Familia o Médicos Especialistas (Cirujanos,
Cirujanos Vasculares, Fisiatras, Internistas, Diabetologos) y Kinesiólogos otros profesionales
del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud de la
Araucanía Sur.

Responsables
De la Ejecución:
. -Profesionales: Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas (Cirujanos,
Cirujanos Vasculares, Fisiatras, Internistas, Diabetologos), Kinesiólogos y otros profesionales
del nivel primario y secundario de atención de la Red asistencial del servicio de Salud de la
Araucanía Sur.
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. -De los Deptos./Unidades encargadas:

Direcciones de establecimientos de atención primaria salud y hospitales de base comunitaria;
Servicio de Cirugía, Cirugía Vascular y Medicina Física y Rehabilitación de Hospitales Nodo y
del HHHA; Dirección y subdirección medica de Hospitales Nodo y del HHHA; Dirección y Sub
dirección médica del SSAS.

Definiciones o Glosario de términos

APS: Atención Primaria en Salud
CAE: Consultorio adosado de Especialidades
CECOSF: Centro Comunitario de Salud Familiar
CESFAM: Centro de Salud familiar
CIRA: Consejo Integrado de Red Asistencial
FC: Ficha Clínica
HHHA: Hospital Hernán Henrique Aravena.
SIC: Solicitud de Interconsulta
SOME: Servicio de orientación Medica estadístico.
SSAS: Servicio de Salud Araucanía SUR

Desarrollo

Definición de Pie Diabetico: Es una alteración clínica de base etiopatogenia neuropática e

inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y
previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

Diagnóstico
Es clínico, por lo tanto, todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deberá ser
evaluado en forma integral, con la periodicidad según el estado metabólico, la presencia de
complicaciones y comorbilidades asociadas. La educación debe ser parte del manejo de toda
persona con diabetes en cada contacto con un profesional de la salud.

La Evaluación del pie Diabético, y su educación sobre su cuidado, forma parte de esa
evaluación integral, la detección de factores de riesgo mediante anamnesis y el examen del
pie y el uso de la tabla de Estratificación de Riesgo de la International Working Group on
Diabetic Foot (IWGDF) para clasificar a los pacientes según riesgo de ulceración De igual
manera el uso de la clasificación según escala de Wagner y fisiopatología para el tratamiento
y seguimiento.
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Anamnesis, en relación a este problema: Existen elementos mínimos a indagar, tales como la
antigüedad de la DM y el control metabólico, con valor de la HbA1c; tabaquismo;
antecedentes de ulcera o amputación, complicaciones (neuropáticas, nefropatía, retinopatía)
y red de apoyo existente.

Examen físico Aquí los mínimos elementos a identificar son: Estado de la piel, uñas y
ulceraciones; movilidad articular y anormalidades estructurales; tamizaje de perdida de
sensibilidad protectora con monofilamento 10g; temperatura y pulsos. Otros: tipo de calzado,
superficie interna, material del mismo.

Estudios: Rx simple de pies

Escalas de estratificación
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Clasificación de Wagner

Clasificación fisiopatológica del pie diabético:

1.- Neuropático:
- Pulsos presentes y normales
- Indoloro
- Caliente
- Ubicación plantar de la lesión
- Presencia de callos
- Pérdida de la propiocepción
- Deformidades óseas (pie de Charcot)
- Mal perforante plantar

2.- Isquémico:
- Pulsos ausentes o disminuidos.
- Pie doloroso.
- Pies fríos.
- Ubicación en ortejos o márgenes.
- Alteraciones sensitivas variables.
- Disminución del flujo arterial total.
- Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas.
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3.- Mixto o neuro isquémico:

- Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de
isquémico.

Abordaje en primer nivel de atención: Los factores asociados y que debemos identificar por
estar relacionados con la amputación u otras complicaciones del pie Diabético son: NO
EXAMINAR EL PIE EN CONSULTA, NO DAR ORIENTACIONES SOBRE EL CUIDADO DE
LOS PIES, NO TENER CONTROL ADECUADO SOBRE LA ENFERMEDAD (HB Glicosilda
>9). De aquí que es fundamental abordarlos y además realizar:
a) medidas generales para pacientes con pie diabético:
- EDUCACIÓN DEL PACIENTE
- Manejo oportuno y agresivo
- Enfrentamiento multidisciplinario: Nunca en forma individual (medico, enfermera,
Tens, kinesiólogo).
- Suspender el tabaco
- Controlar la HTA
- controlar las dislipemias
- Identificar al paciente y pie en riesgo
- Tratar las complicaciones metabólicas
- Estimular el autocontrol
- Atención adecuada y periódica

. -Frecuencia de la inspección en APS, según el nivel de riesgo:

Riesgo Frecuencia de Inspección

Bajo Anual
Moderado Cada 3-6 meses (visitas de control)
Alto Cada 1-3 meses
Riesgo máximo Tratamiento individualizado, por Wagner,
derivación a vascular.

b) manejo del pie neuropático:

- El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria, en el primer nivel de atención.
- El manejo se basa en prevenir la ulceración, mantener al paciente en grado 0 de
Wagner, si la ulceración ocurre se debe:
- Lograr el control de los factores sépticos para iniciar la cicatrización del pie.
- Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el aspecto
plantar del pie.
- Estudio podográfico y plantillas termomoldeables en fisiatría
- Atención podológica adecuada y frecuente
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c) manejo del pie isquémico:

1.- Sin lesiones (Wagner 0):

- Pacientes con ITB> 0,65

- Educación del paciente
- Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables)
- Suprimir el tabaco
- Evaluar perfil lipidico (posible uso de estatinas)
- Antiagregantes plaquetarios
- Lubricar piel
- SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

2.- Con lesiones:

- Protección del pie

- Analgesia
- Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario)
- Estudio invasivo (nivel terciario)
- REVASCULARIZACIÓN (nivel terciario
- AMPUTACIÓN (nivel terciario)

3.- Pie isquémico, opciones de manejo:

- La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de microangiopatía),

que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que sólo se difiere la amputación.
- La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con opciones de
éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5 años.

d) Normas de tratamiento general, según clasificación de Wagner a ser realizado por un

equipo de Curaciones avanzadas y capacitados:

Grado 0 (Primer Nivel de Atención):

-Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante (lanolina o urea) después de
correcto lavado y secado de pies, 1 0 2 ves /día. En las fisuras se aplicarán antisépticos.
-Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo…) valorar la posibilidad de protesis
de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.
-Uña encarnada: No se deben cortar las uñas, sino limpiarlas, si es recidivante realizar
tratamiento quirúrgico.
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-En micosis, tratamiento con antimicóticos locales y evitar humedad del pie.

Grado 1(Primer Nivel de Atención):

Ulcera superficial: reposo de pie lesionado o descarga adecuada durante 3-4 semanas.
Limpieza diaria con suero fisiológico y mantener medio húmedo. Valorar la lesión cada 2-3
días. Recomendaciones débiles a favor: uso de antisépticos, factores de crecimiento y
apósitos hidroactivos, según disponibilidad.

Grado 2 (Primer Nivel de Atención):

Ulcera profunda, reposo del pie lesionado o descarga adecuada. Debe sospecharse la
posible existencia de infección. Se realiza desbridamiento para eliminar tejidos necróticos y la
hiperqueratosis que cubre la herida, este puede ser con enzimas proteolíticas o hidrogeles o
el uso de bisturí. Ante signos de infección utilizar compuestos a base de ´plata. Antes
lesiones muy exudativas: alginatos o apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y/o espumas.
Antibióticos a usar en grado 1 y 2: Indicación: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina
. -Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulánico + Clindamicina.
Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel secundario con ORDEN
DE ATENCION a enfermería y médico de la Unidad CARDIOVASCULAR

Grado 3 y 4:
Pacientes que deben ser tratados en nivel secundario, hospitalizados u hospitalización
domiciliaria y en forma agresiva.
Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de
antibióticos sistémicos.
Se intenta retrotraer a grado 2 y posteriormente seguir su manejo en nivel primario (Unidad
Cardiovascular), si no tienen indicación de revascularización.

Grado 5:
Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”, por
lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en
nivel terciario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando una amputación de
aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.

Los estudios con Doppler, Plestimografia, tomografía, angiografía se limitarán a nivel

de especialistas.

Contrarreferencia: Serán referidos a la APS, a la Unidad cardiovascular del mismo, una vez
que involucione a grado 2 o se haya realizado la revascularización, amputación.
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Flujograma
PIE DIABETICO

EVALUAR RIESGO

Sin pérdida de sensibilidad Pérdida de sensibilidad Pérdida de sensibilidad y/o Antecedente de Ulcera o Ulcera superficial o Osteomielitis o Necrosis o
y/o Enf. Arterial enfermedad arterial Amputación Profunda Isquemia
periférica

Wagner Wagner >3

BAJO MODERADO ALTO MAXIMO 1y2
APS

Tratamiento Unidad de
Valoración Cada 3- 6 meses Cada 1- 3 meses
Individualizado Curaciones
Anual en control de
Avanzadas
enfermedad

Curaciones
Unidad Cardiovascular
Avanzadas mas
Secundaria: Enfermera,
Especialistas
2N internista, cirujanos seguir
(cirujano
curaciones avanzadas
vascular)

3N Amputación y/o
Baypass Arterial
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Metodología de Evaluación
Fuente de datos: Ficha clínica y Solicitud de Interconsulta (SIC) de cada establecimiento.
SOME
Formato Auditoría de Implementación de protocolos.
Mediante auditoría de fichas clínica en los establecimientos de la Red involucrados en la
resolución del Protocolo a auditar.
Procedimiento:
1. Seleccionar los pacientes atendidos a nivel secundario con diagnóstico de las
patologías protocolizadas, posterior a difusión de protocolos, de éstos se seleccionará una
muestra representativa (según estadística)
2. Realizar revisión de: Ficha nivel Primario, Interconsulta y Ficha de Nivel secundario,
de acuerdo a la siguiente pauta.
Presencia o no en la ficha de 3 elementos relevantes del protocolo para cada nivel de
atención:
Ficha Nivel Primario: Puntos
1. Antecedentes clínicos
2. Criterio de referencia establecidos en el protocolo
3. Diagnóstico de referencia

Interconsulta:
1. Datos completos del paciente
2. Antecedentes Clínicos solicitados en Protocolo
3. Diagnóstico de Referencia

Ficha nivel secundario:

1. Evaluación clínica
2. Confirmación o Descarte de Diagnóstico
3. Plan o indicaciones terapéuticas

Total: -----------
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Se considerará implementado cuando al menos cumple con un total de 6 puntos presentes y

con 2 puntos en cada nivel para cada proceso de paciente auditado.
De todos los casos auditados por Protocolo se calculará el porcentaje de casos con
evidencia de implementación del total de casos evaluados y se entregará en el siguiente
formato.
Protocolo % Implementación

Especialidad 1
2

Especialidad 1
2
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Plan de Difusión:
. -Envió por correo electrónico en Formato digital a los responsables de la Ejecución del
protocolo.

. -Presentación y entrega a los responsables de los establecimientos.

Bibliografía
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the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE
Working Group. BMC Health Serv Res. 2004; 4 (1): 38.

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.-Curación avanzada de las ulceras de pie diabético. MINSAL .2005.

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.-Miller JD, Carter E, Shih J, Giovinco NA, et al. How to do a 3-minute diabetic foot exam. J
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Diabetes de SEMERGEN.. Evaluation of diabetic foot screening in Primary Care. Endocrinol
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