MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 7 : A M

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: NIT X 8 9 0 9 0 0 5 1 8 - 4
Clinica el buen vivir y asociados CC Número
Código 0 0 2 Dirección prestador:
0 4 4 4 8 2 6 2 6 CALLE 63 # 12 – 119
Teléfono:
indicativo número Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: 0 0 2

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos
X Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
HENAO RAMIREZ MARCELA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte ### 1 0 1 1 6 4 3 6 6
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 8 - 0 5 - 2 4
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: 4 6 5 7 8 5
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: CARMEN DE VIVORAL

Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
X Primer Apellido Primer Apellido: L O P E Z
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones
PACIENTE QUE TIENE INCONSISTENCIA EN EL PRIMER APELLIDO

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 3 1 5 9 0 0 0 7 1 1 4

Yulieth Leal indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIR ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular:

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 7 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 8 9 0 9 0 0 5 1 8 - 4
SAMVICENTE DE PAUL CC Número DV
Código 0 0 2 Dirección prestador:

6 0 4 4 4 8 2 6 2 6 CALLE 64 · 51D – 154

Teléfono:
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: 0 0 2

DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ VEGA LAURA MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 8 - 0 5 - 2 4
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: 4 6 5 7 8 5
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: CARMEN DE VIVORAL
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 7 : 0 0 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código 0 0 2

SANVICENTE DE PAUL
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN
Motivo de consulta:
PACIENTE EN ESTADO DE GESTACION CON DOLR ABDOMIANL

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal O 8 8 0 EMBOLIA GASEOSA OBSTRETICA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio X Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono

Katherine Avila indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
 n
s
e
r MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
v
iSOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
c
i
NUMERO DE SOLICITUD 4 5 6 2 3 4 2 Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 7 : A M
o
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante) c
Nombre NIT X 8 9 0 9 0 0 5 1 8 - 4
o
HOSPITALSANVICENTE DE PAUL CC Número DV
m
Código 0 0 2 Dirección prestador:
p
6 0 4 4 4 8 l2 6 2 6
Teléfono:
indicativo e
número
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN
ji
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO: 0 0 2
d
DATOS DEL PACIENTE
a
LOPEZ d VEGA LAURA MARIA
1er Apellido m 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación e
Registro Civil d
Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad i
Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía a
Menor sin identificación
Cédula de extranjería n Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 5 - 2 4
Dirección de Residencia Habitual:
a
CARMEN DE VIVORAL Teléfono: 4 6 5 7 8 5
,
Departamento: ANTIOQUIA Municipio: CARMEN DE VIVORAL
h
Teléfono celular 3 1 5 3 6 8 2 4 6 9 Correo electrónico
a
Cobertura en salud
b
Regimen Contributivo Regimen
it Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total a pobre No asegurada con SISBEN
Población Desplazado Otro
c
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
i
ó Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
n
X Enfermedad General b de trabajo
Accidente Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional i de tránsito
Accidente Servicios electivos No prioritaria
p
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
e
Consulta Externa X Hospitalización Servicio Cama
r
Urgencias
s
Manejo integral según Guía de : o
n
Código CUPS Cantidad Descripción
a
1 S 1 1 2 0 2 0 0 1 l INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL
2 7 4 0 1 0 0 1 CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL
3 S 1 2 2 0 3 0 0 1 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTOS
4
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6
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10
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20

Justificación Clínica:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal 0 8 8 0 EMBOLIA GASEOSA OBSTETRICA
Diagnóstico relacionado 1 P 3 6 9 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 6 0 4 3 1 5 9 0 0 0 7 1 1 4

ALEJANDRO LOPEZ indicativo número extensión
Cargo o actividad: AUXILIAR DE AUTORIZACIONES Teléfono celular: 3 1 5 2 6 3 4 8 9 7
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 8 9 5 3 1 5 6 2 1 4 Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 1 0 : 0 0 A M

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT x 8 9 0 9 0 0 5 1 8 - 4
HOSPITALSANVICENTE DE PAUL CC Número DV
Código 0 0 2 Dirección prestador:
CALLE 64 · 51D – 154
Teléfono:
indicativo número Departamento: Municipio:
DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ VEGA LAURA MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 5 - 2 4
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: 4 6 5 7 8 5
Departamento: Municipio:
Teléfono celular 3 1 5 3 6 8 2 4 6 9 Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa x Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 1 1 2 0 2 1 internación en servicio complejidad mediana, habitación bipersonal

2 7 4 0 1 1 cesárea segmentaria transperitoneal
3
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NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
X Cuota de recuperación 5 2 2 4 0 2
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 5 1 3 6 9 5 8 1 8 1 0
Isabel Guisao indicativo número extensión
Cargo o actividad: AUXILIAR DE REGULADOR Teléfono celular: 3 2 3 6 5 8 4 9 7 6
MPS-ASS V5.0 2008-07-11