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    Formulario de Declaración Jurada de Domicilio Actual

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    Xavier La Rosa Cappelletti
    Este documento es un formulario de declaración jurada de domicilio actual que contiene los datos personales y del domicilio actual de Xavier Alexander La Rosa Cappelletti. Incluye su nombre, número de documento, fecha de nacimiento, correo electrónico, nacionalidad, fecha de inicio y fin de su residencia actual en Cochabamba, dirección, teléfono y número de documento de la titular de la residencia. Xavier autoriza a la DIGEMIG a solicitar y consultar información relevante y declara que la información proporcionada es verídica.

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    FORMULARIO DE DECLARACIÓN

    JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

    DATOS PERSONALES
    Tipo Documento: CARNET DE IDENTIDAD O DNI

    Nro Documento: 768595603

    Nombre Completo: XAVIER ALEXANDER LA ROSA CAPPELLETTI

    Fecha Nacimiento: 16/11/2004

    Correo Electrónico: [email protected]

    Nacionalidad: PERU

    DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL


    Fecha Inicio: 03/04/2023

    Fecha Fin: 31/12/2029

    Departamento: COCHABAMBA

    Tipo Domicilio: RESIDENCIAL

    Nombre del titular o dueño de la residencia: CARMINIA LIZARAZU ORANDO

    Dirección: BATALLA DE TARAPACA

    Teléfono: 63901301

    Nro Documento Titular: 5210902

    AUTORIZACIÓN
    Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o
    privadas con el fin de contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la
    consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a la DIGEMIG a consultar información de personas
    naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

    CONFORMIDAD
    Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier
    declaración jurada con información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración,
    certifico que he leído y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expuestos en este documento.

    01/08/2023 - 11:08:01

    ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si presenta raspaduras, anotaciones o enmiendas.

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