FICHA DE ENTREVISTA, 1, DATOS DEFILIACION i JApellides y Hombres 2 [edad . ! 3 [Sexo | Fecha de nacimiento. é 5_|tugar de nacimiento 6 [lugar de procedencia | (2 [Ocuracisn | a 19 | Centro de estudios Grado de instruceiin_ 10 | Estado civil 11 |Reiigién 12 |Informante t i, ANTECEDENTES FAMILIARES ‘igo ¢etomtia | shelar | Exoese Raconsiga B : iz [num ce genersciones | 4 2 | 3 4 ] ade Nombre | Perertesco| dad Instucciin| Ceupesidn | Estado Givi | Onsewaciones | A 2 Is 4 | _ | 5 i é f | a, | c suena (Rear [ua Helacin eon godre Relackin con acre 1 * Relacén on ina elec con boo ! Ralacite eon avo j Ill. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Ascidentes : saat es Entermadadio _ eee ~ Bérdidns de sonecimientoIV, ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Parsntosoe Aagidentes E i [sexo deseado padre madre No. Alimentacisn Duracién Complicaciones Controfes [Estado de anime P: oprofilaxis Si Ne Observaciones | VI. DATOS DEL PARTO Cefalico Podalico Cesirea Instrumental No {Peso Talla Apgar Lanta inmediato_| Demoré {Cianasis Ietericia Tormat Talimentacién materna | artificial Observaciones. Vil, DATOS DEL DESARROLLO Motricidad Pao Se cavers send Se paré oo | Caming Wovirtento estereatpado. Displasia cadera|S| No Teds anes [Si No. oT Fis [Pe Si No ObservecionesLengusie Primers: | 7 ~T ~ l palabras . ~~ Prinses Rass - goetel [eae | [reouaene] —[ecooita| — Irasina | [raaamaneel HAbitos higignicos . ;_ Contra! deesfinteres | Diurno, Nocturne Vesical | i Anal L - Hibitos Alimentictos Apetits [Bueno [Regular | inapetenta insaciable [Pica Anorexia [ | Bulimia ‘Otros _L Suefio vigilia Tranquil tranquilo[ [Pesediia | — [Somalioguio | [Sonsmbulisro [Terrores noctunas L Rituales pare dormir | Ls Manipulacio Gel cuerpo, automutilaciones y otros sintomas Sucetén digita!| | Berrinches | Oalcotegia | Apneaemotiva | [Salanceo | Maniputacion Genital | | Compulsiones L | Miedas [ - Juegos sexueles | _ Otros i Vill. AREA ESCOLAR ‘ Asistia ‘Adentaciin Dieeivtna Rendimiento t Si [No fevers /aeousr [Mais Levens [Reaver [aaa lovers {Roguer [iain Enea Yemprana . Nido oe Coleg J i Materas Pretarigas Moteias Oiftee . _ 1X. AREA DE SOCIALIZACION TT | [Aavesvitas Yetbat Hace quien Fisiee Hecie quien | Ratrainienio Adlios Coetdnecs mascots | iconversadsr | st_[nvo Rechaze af cankselo focal St [Wo | spa de uegos . Tem tneractiarmas: __[aetioe _|nitas [actos amigos]X. NIVEL SOCIOECONOMICO 1 {oasn sonia fense sauisca [eeoaramento pin akuilado 1 ‘Travala Padre, {rabelo Madre aaue Desagve [Desagve [Teletoce Gels i Internet Lame {ase Loves |