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    DECLARACIONES JURADAS (Reparado)

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    Este documento contiene tres anexos relacionados con los protocolos para la implementación del retorno a la presencialidad en el servicio educativo. El Anexo 1.A es una declaración jurada para identificar a los grupos de riesgo de COVID-19. El Anexo 1.B es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo. Y el Anexo 1.C es una declaración jurada para la realización de actividades presenciales.

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    DECLARACIONES JURADAS (Reparado)

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    Este documento contiene tres anexos relacionados con los protocolos para la implementación del retorno a la presencialidad en el servicio educativo. El Anexo 1.A es una declaración jurada para identificar a los grupos de riesgo de COVID-19. El Anexo 1.B es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo. Y el Anexo 1.C es una declaración jurada para la realización de actividades presenciales.

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    ANEXOS DE LOS PROTOCOLOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL

    RETORNO A LA PRESENCIALIDAD Y/O SEMIPRESENCIALIDAD DEL


    SERVICIO EDUCATIVO

    ANEXO 1.A

    DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE RIESGO A LA


    COVID-19

    Apellidos y nombres Torres Boza Betty

    Unidad
    Orgánica/Oficina

    Teléfono de contacto 950731965

    Domicilio Cayma- Tomilla calle 28 de julio N° 991

    DNI 74309678 EDAD 27 Años

    Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del


    grupo deservidores con riesgo vulnerable a la COVID-19, por tener:

    Aspecto a evaluar Marque lo Observaciones:


    correspondient tratado y/o controlado
    e

    SI NO

    1 Hipertensión arterial refractaria X

    2 Enfermedades cardiovasculares X
    graves

    3 Diabetes mellitus X

    4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X

    5 Cáncer X

    6 Asma moderada o grave X

    7 Enfermedad Pulmonar Crónica X

    8 Insuficiencia Renal Crónica en X


    tratamiento con hemodiálisis

    9 Enfermedad o tratamiento X
    inmunosupresor

    10 Edad mayor de 65 años X

    11 Me encargo de cuidar a una X


    persona con factores de riesgo por
    el COVID-19

    12 Gestación X

    13 Otros (indicar) X

    La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en


    consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su
    falsedad o inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal
    condición a solicitud del Ministerio de Salud.

    Arequipa, 19 de julio del 2022

    FIRMA
    HUELLA

    ANEXO 1.B
    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO TRABAJO

    Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder


    con la verdad. EMPLEADOR: ______________RUC: ------------------------
    Apellidos y Nombre: Torres Boza Betty
    Área de trabajo: Estudiante, DNI: 74308678
    Dirección: Cayma – Tomilla – calle 28 de julio N° 1991
    Número (Celular): 950731965

    En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:


    SI NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre o malestar X

    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X

    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X

    4. Pérdida del gusto y/o del olfato X

    5. Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 X

    6. Me encuentro tomando alguna medicación (Detallar cuál o X


    cuáles): __________________________

    7. Pertenezco a algún grupo de riesgo para la COVID 19 X


    ¿A cuál?:

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública
    asumo las consecuencias.

    Fecha: 19 de Julio del 2022

    Firma

    ANEXO 1.C
    DECLARACIÓN JURADA PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES
    PRESENCIALES

    Yo Betty Torres Boza, identificada con Documento Nacional de Identidad Nº74308678,


    con domicilio en Cayma – Tomilla – calle 28 de julio N° 1991
    , celular 950731965 y correo electrónico [email protected]; declaro lo siguiente:

    1. Marcar con una X

    Ser docente de la I.E.


    ___________________________________________________________
    (tecnológica/pedagógica/CETPRO), de la
    región___________________________, de la carrera profesional/programa de
    estudio/módulo formativo _______________________________________
    __________________, del ciclo académico _____________periodo académico
    (202…-___).*Para docentes.

    Ser estudiante de la I.E.

    Escuela de Educación Superior Pedagógico Público de Arequipa


    (tecnológica/pedagógica/CETPRO), de la región Arequipa, de la carrera
    profesional/programa de estudio/módulo formativo Educación Inicial, del ciclo
    académico IX periodo académico (2022).*Para estudiantes

    Ser padre de familia/tutor o apoderado del(a)


    estudiante,____________________________________
    ______________________________ (indicar nombres y apellidos completos),
    identificada(o) con Documento Nacional de Identidad Nº ________________ de
    la I.E___________________________ _________________________
    (tecnológica/pedagógica/CETPRO), de la región _______________
    _____________, de la carrera profesional/programa de estudio/módulo
    formativo ____________ ___________________, del ciclo académico
    _____________ periodo académico (202…- ___).

    2. Marcar con una X:

    (X) Tener pleno conocimiento que me encuentro ubicado(a) en el grupo de


    riesgo para la COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias
    emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.

    (X) En mi condición de estudiante o docente de la IE se me ha informado y he


    comprendido sobre todos los riesgos que implica el retorno a la modalidad
    presencial o semipresencial a mis actividades educativas, de acuerdo con la
    normatividad vigente1. *Para estudiantes o docentes.

    Deacuerdo con lo establecido por las Disposiciones para la Vigilancia del Control
    (Resolución Ministerial 1275-2021- MINSA, que aprueba la Directiva
    Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021, Directiva Administrativa que
    establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de
    los trabajadores con riesgo de exposición a SARS CoV-2).D

    Tener pleno conocimiento como padre de familiar/tutor o apoderado que mi


    hijo(a) /representado(a) se encuentra ubicado(a) en el grupo de riesgo para la
    COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la
    Autoridad Nacional Sanitaria.

    En condición de familiar/tutor o apoderado, la IE me ha informado y he


    comprendido sobre todos los riesgos que implica el retorno a la modalidad
    presencial o semipresencial a las actividades educativas de mi hijo(a)
    /representado(a), de acuerdo con la normatividad vigente2.

    *Para padres de familia o apoderados.

    3. No obstante, de manera voluntaria, decido retornar / el retorno de mi hijo(a) / el


    retorno de mi representado(a) al SE que presenta la IE de tipo
    ____________________________ y eximir de responsabilidad a la IE.

    4. La IE me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas que se


    han tomado en la institución.

    ___________________________________________.
    Lugar y fecha

    Firma : ___________________________________
    Nombres y apellidos :
    ________________________________________________ DNI :
    _______________________

    2
    De acuerdo con lo establecido por las Disposiciones para la Vigilancia del Control
    (Resolución Ministerial 1275-2021- MINSA que aprueba la Directiva Administrativa
    N° 321-MINSA/DGIESP-2021, Directiva Administrativa que establece las
    disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los
    trabajadores con riesgo de exposición a SARS CoV-2).

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