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RECEPCIÓN

DECLARACION JURADA DE
PENSIONISTAS
Art. 19 del T.U.O de la ley de tributación

DJP Municipal – D.S. N° 156-2004-EF

I. IDENTIFICACIÓN DEL PENSIONISTA


TIPO Y N° DOC. IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES

IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE (en caso corresponda)


TIPO Y N° DOC. IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES

DOMICILIO DEL PENSIONISTA

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR TELÉFONO FIJO

II. DATOS DE LA PENSIÓN

MONTO DE PENSIÓN TIPO DE PENSIÓN SISTEMA PENSIONARIO


(Ingresos brutos mensuales) (Viudez, orfandad, invalidez, sobrevivencia) Señalar (AFP, ONP, Otros) Señalar

III. DATOS RELATIVOS AL PREDIO


CONDICIÓN DE PROPIEDAD (marque el recuadro que corresponda)

PROPIETARIO ÚNICO SOCIEDAD CONYUGAL CONDOMINIO

IV. DECLARO BAJO JURAMENTO

TENER UNA ÚNICA PROPIEDAD A NIVEL NACIONAL

-Se considera que cumple con el requisito de única propiedad, cuando además de la vivienda, el pensionista posea otra unidad inmobiliaria constituida por la
cochera.

EL PREDIO SE ENCUENTRA DESTINADO A VIVIENDA

-El predio puede destinar uso parcial del inmueble con fines productivos, comerciales y/o profesionales, con aprobación de la Municipalidad.
V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

EXHIBICIÓN DEL DOC. DE IDENTIDAD COPIA DE LA ÚLTIMA BOLETA DE PENSIÓN

RESOLUCIÓN QUE LO DECLARA PENSIONISTA OTROS:

ADEMÁS AFIRMO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CORRECTOS Y QUE ESTÁ DECLARACIÓN SE HA REALIZADO SIN OMITIR NI
FALSEAR DATOS, SIENDO FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD. ME COMPROMETO A INFORMAR DE INMEDIATO CUALQUIER CAMBIO EN LA
SITUACIÓN SEÑALADA
Firma y huella digital

Titular ( ) Representante ( )

DECLARO CONOCER QUE EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, ASÍ COMO LA DOCUMENTACIÓN DE SUSTENTO SON
SUSCEPTIBLES DE SER VERIFICADAS Y QUE EN CASO DE FRAUDE O FALSEDAD, ES DE APLICACIÓN LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 32 DE
LA LEY N° 27444 EN LO QUE CORRESPONDA.

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