ANESTESIA REGIONAL

1- IMPORTANCIA Creciente utilizacin en anestesilogia. Ofrece ventajas frente a la anestesia general; evitando riesgos relacionados al manejo de la va area menor incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias permite monitorizar conciencia en el intraoperatorio. analgesia postoperatoria. Menor incidencia de enfermedad tromboembolica disminuye la respuesta neuroendocrina al strees quirurgico. Menores costos 2- DEFINICION Administracin de un agente anestsico local prximo a un nervio o conjunto de nervios que conduce a bloqueo reversible de la conduccin nerviosa y anestesia en un territorio determinado. La administracion en el espacion subaraconoideo define la anestesia raquidea y en el espacio epidural la anestesia epidural. Se obtiene un bloqueo sensitivo, motor y vegetativo reversible del territorio implicado 3- BASES ANATOMICAS Raquis: Formado por 33 vertebras; 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccigeas fusionadas. Tiene 4 curvaturas anteroposteriores, 2 de concavidad anterior, cifosis dorsal y sacrocoxigea y 2 de convexidad posterior, lordosis cervical y lumbar. Canal raquideo: va desde el foramen mgnum hasta el hiato sacro, limitado por los cuerpos vertebrales por delante, los pedicuros lateralmente y las laminas y apfisis espinosas por detrs. Ligamentos: Longitudinal anterior y posterior, unen los cuerpos vertebrales, supraespinoso que se extiende entre bordes dorsales de apfisis espinosas, interespinoso que une y estabiliza las apfisis espinosas y el amarillo que se extiende entre las laminas vertebrales. Medula espinal: se extiende por el canal vertebral hasta L3 al nacimiento alcanzando a los 2 aos la posicin del adulto, L1. Por debajo queda la cola de caballo, formado por el cono medular y nervios raquideos lumbares, sacros y coccigeos. En esta zona por debajo de L2 (saco dural) se realizan las punciones subaracnoideas dado el menor riesgo de dao nervioso. La medula esta revestida por: Meninges: Duramadre, es la mas externa y mas fibrosa, se extiende hasta S2 en adulto( fondo saco dural). Aracnoides, por dentro de duramadre, es avascular. Piamadre, adherida a la medula espinal, Espacio peridural: Espacio virtual localizado entre las meninges y el conducto raqudeo. Se extiende desde el foramen magono hasta la

membrana sacrocoxigea. Su limite anterior es el ligamento longitudinal posterior, los laterales los pedicuros vertebrales y agujeros de conjuncin y posterior el ligamento amarillo y cara anterior de las laminas. Contenido: Grasa, Plexo venoso de Baston, arterias segmentarias, linfaticos, races nerviosas. El espesor es mayor a nivel lumbar; 5-6 mm. La presin es negativa alrededor de -10 mmHg, variando ante diversos factores: posicin, variaciones presin pleural e intraabdominal, ciclo respiratorio Espacio subaracnoideo: Limitado por dentro por la piamadre y por fuera por la aracnoides. Se extiende desde ventrculos cerebrales hasta S2. Se conecta con espacio peridural a travs de manguitos durales que cubren los nervios raquideos (permiten difusin de anestesico local desde espacio peridural a subaracnoideo). Contiene la medula espinal, nervios, liquido cefalorraquideo (LCR) y vasos sanguineos. El LCR se forma en los plexos coroideos y se absorbe por va linfatica. Volumen total es 100-150 ml, de los cuales 25-35 ml estn en el espacio subaracnoideo. Fibras nerviosas: Conducen impulsos nerviosos desde y hacia el SNC. Se agrupan formando nervios craneanos y nervios espinales. Pueden ser de dos tipos; mielinicos o amielinicos, los primeros con mayor velocidad de conduccin (a travs de conduccin saltatoria por nodulos de ranvier). Las fibras mas finas y mielinicas se bloquean mas facilmente Dermatoma: Area de piel inervada por un nico nervio espinal y su segmento medular correspondiente. Permite determinar el nivel de bloqueo. Referencia para determinar el nivel de bloqueo: lnea mamilar (D4), apfisis xifoide (D7), ombligo (D10), espinas iliacas (D12). 4- INDICACIONES DE BLOQUEO PERIDURAL - Quirurgicas: Ciruga abdominal ( fundamentalmente hemiabdomen inferior), pelvis, perin, miembros inferiores y csarea. - Tratamiento del dolor: agudo posoperatorio, crnico, oncolgico, isqumico. Analgesia del parto - Tcnicas de diagnostico 5- CONTRAINDICACIONES Absolutas: Negacin del paciente - Hipertensin endocraneana - Hipovolemia y shock - Infeccin en sitio de puncin o sepsis - Discrasias sanguneas, trombocitopenia o coagulopatia; se acepta un tiempo de protrombina mayor a 50%, plaquetas mayor a 80.000 y tiempo de sangria menor a 8 min. - Alergia a los anestsicos locales Relativas: Patologa de columna - Paciente psiquiatrico, o incapaz de quedarse quieto - Enfermedad neurologica preexistente 8principalmente las que cursan en empujes y remiciones)

Pacientes anticoagulados: Medicados con heparina estndar i/v o s/c se debe esperar 4-6 hrs y controlar con KPTT previa tcnica. Con HBPM en dosis de isocoagualcin esperar 12 hrs y para dosis de anticoagulacin 24 hrs. Con ACO 3 a 5 das, con AAS 7 a 10 das y con otros AINES 3 das.

6- VALORACION PREOPERATORIA Pesiquizar patologas medicas de implicancia en anestesia - Descartar contraindicaciones - Ex minucioso de columna vertebral - Documentar secuelas neurolgicas - Premedicacin, Ayuno - Consentimiento informado 7- PREOPERATORIO INMEDIATO - Colocacin de va venosa perifrica para reposicin (no es sistemtico) - Monitorizacin estandar ASA - Preparacin material anestesico (igual anestesia general) Posicin: decubito lateral, con la espalda paralela al borde de la mesa, flexin de muslo sobre abdomen y frente proxima a las rodillas Otras, decubito prono, sentado (anestesia en silla de montar) - Asepsia en zona de puncin - Infiltracin con lidocaina al 1% en piel y espacio interespinoso elegido 8- VIAS DE ABORDAJE Medial (Lumbar o Dorsal): En el espacio elegido se introduce la aguja en el sector medio con ligera inclinacin ceflica. La aguja atraviesa la piel, celular, ligamento supraespinoso y amarillo, llegando al espacio peridural. La distancia entre la piel y ligamento amarillo es entre 3 a 7 cm. Al atravesar la duramadre se llega al espacio subaracnoideo reconocido por la salida de LCR. Ventajas: Simple, atraumatica, menor riesgo de puncin intravascular. Paramedial (Lumbar o Dorsal): La aguja se introduce lateral al ligamento interespinoso atravesando la masa muscular dorsal paraespinal, llegando al ligamento amarillo y as entrar al espacio peridural y luego raquideo (si es raquidea). Ventajas: No requiere colaboracin del paciente, til en obesos, patologa de columna y ancianos. Desventajas: Riesgo de trauma vascular. Otras: De Taylor, Peridural Caudal (mas usada en nios) 9- EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BLOQUEO REGIONALEl efecto fisiolgico mas importante es a nivel CV. Las respuestas estn mediadas por denervacin autonmica y bloqueos nerviosos altos por la intervencin del vago.

Denervacin simptica es el determinante principal de la respuesta hemodinmica, cuanto mas alto es el bloqueo mayor repercucion.. a) Cardiovascular: Vasodilatacion arterial y arteriolar, hipotension, bradicardia Descenso del GC, b) Respiratorios: Sin cambios significativos en bloqueos bajos. c) Gastrointestinal: nauceas y vomitos d) Endocrino: Reduccin de la respuesta metabolica al estres e) Termorregulacin: Perdida de calor por vasodilatacin cutnea f) Renal: se mantiene el FSR.

ANESTESIA PERIDURAL
Existen dos tecnicas, puncin unica o colocacin de catter. AGUJAS: Tuohy: presenta un orificio lateral con punta roma, menor riesgo de puncin dural. Permite el pasaje de un catter peridural, ideal para tcnica de catter continuo. Crawford:,presenta un orificio en extremo distal y punta recta Util en tcnica de dosis nica, tiene mayor riesgo de puncin dural. Cateter peridural: puede ser de nylon o tefln, transparente o radioopaco, graduados en cm y son de punta roma. 3- ABORDAJE lumbar, dorsal, cervical o caudal. Por tecnica Medial o paramedial. 4- IDENTIFICACION DEL ESPACIO PERIDURAL Luego de introducida la aguja touhy 2-3 cm, se procede a la busqueda del espacio peridural. Tecnica de perdida de resistencia (de eleccin), se adapta al pabelln de la aguja una jeringa con SF. Se aplica una presin constante en el embolo mientras se atraviezan los planos, al pasar el ligamento amarillo se percibe una brusca disminucin de la resistencia. Tcnica de gota pendiente de Gutierrez (en desuso). Una vez identificado el espacio peridural se realiza Dosis Test de prueba (AL + adrenalina) despistando inyeccin intravascular o subaracnoidea. Se evita la adrenalina en embarazada. Luego de 5 min si es negativa se prosigue con la tcnica. La dosis de AL calculada puede administrarse por la aguja o colocar un catter. Colocacin del catter- Se introduce por dentro de la aguja no mas de 3 cm. Se realiza una segunda dosis test y se administra el AL en dosis fraccionada, valorando la progresin del bloqueo y la repercusin hemodinmica. Debe fijarse y colocar filtro antibacteriano. Permite bloqueos prolongados y brinda analgesia posoperatoria.

5- CONTROL CLINICO DEL BLOQUEOBloqueo de ascenso progresivo, mxima extensin y fijacin en 20-30 min. Orden de bloqueo: Vegetativo, sensitivo, motor. La recuperacin es en orden inverso. 6- SELECCIN DE FARMACOSLa eleccion depende del procedimiento quirurgico, duracion y grado de bloqueo requerido Lidocaina:- Analgesia; al 0,5 a 1%. Anestesia 2% - Dosis: 30 mg/metmera a bloquear, mayores de 40 aos disminuir 10% por dcada.. - Dosis mx: 4 mg/kg. Con adrenalina 7mg/kg - I.A rapido (10 a 15 min), - DA: - s/adrenalina 80-100 min, aumenta con adicion adrenalina. - Bloqueo motor de mayor intensidad que bupivacaina Bupivacaina:- Analgesia al 0,125 - 0,25 % -Anestesia 0,5 - 0,75% (C.I en embarazadas por cardiotoxicidad) - Dosis: 6,8 mg/metmera, en mas de 40 aos disminuir 10% por cada decada - Dosis max: 1-2 mg/kg. Con adrenalina 3 mg/kg - IA: en 20 min. - DA: 180 min, adicion de adrenalina no prolonga significativamente el bloqueo. - Mayor bloqueo sensitivo (analgesia) Coadyuvantes: Adrenalina: Prolonga la Duracion del bloqueo. Aumenta la intensidad de la analgesia. Disminuye la absorcion sistemica y taquifilaxia. Opiaceos: Mejoran la calidad de la analgesica. Reducen latencia y aumentan la duracin del bloqueo. Morfina: 2mg/12 hrs, dura 12-24 hrs Fentanil: 50 a 100 gamas, dura 2-4 hrs 8- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EXTENSION DEL BLOQUEO 1. Volumen de AL: es el factor mas importante. La concentracion determina el grado de bloqueo. 2. Sitio de inyeccin: factor determinante 3. Velocidad de inyeccin 4. Edad y Embarazo: las dosis deben reducirse 5. Posicin. Menos imortante que en anestesia raquidea. 10- COMPLICACIONES Intraoperatorias: - Anestesia raquidea total - Toxicidad por AL - Nauseas y vomitos - Parches asimetricos en la anestesia

Por catter: dificultad insercin. introduccin intravascular o dural. Acodadura, rotura o retencin. Posoperatorias: Retencin aguda de orina Dolor lumbar Infeccines Temblores Cefalea post puncin dural

11- VENTAJA SOBRE LA ANESTESIA RAQUIDEA Permite la colocacin de catter para analgesia pre, intra y postoperatoria. Bloqueo simpatico menos brusco con menor alteracin hemodinmica. Menor bloqueo motor.