SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN COMO GARANTÍA DE CALIDAD
SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIÓN DE:
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
F/C/A/G/C/CaCu_12-13E
ACREDITACIÓN: REACREDITACIÓN:

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

Entidad Federativa.
Jurisdicción Sanitaria.
Registro de CLUES.
Número y fecha de expedición de Licencia
Sanitaria.
Nombre del establecimiento.
Domicilio del Establecimiento.
Nombre del(a) Director(a) del establecimiento
Telefono y correo electrónico del Director:
Claves (autorización) de la Comisión Nacional de
Seguridad Nuclear y Salvaguardias para
Radioterapia y para Medicina Nuclear.
Nombre del Ginecólogo responsable del servicio.
N° de camas censables en el establecimiento.
N° de camas no censables.
Otros servicios de Especialidades Médicas que
presta el establecimiento:
Existencia de sistema de referencia mediante
convenio formal y establecido con el
establecimiento prestador del servicio para los
procesos sujetos de subrogación.
Nombre del responsable del servicio evaluado:
Nombre del Auditor Líder de la evaluación:
Fecha de la visita de auditoría
Apego a NOM-016-SSA3-2012
CRITERIOS MAYORES PARA ACREDITAR:
Cirujano oncólogo

NOMBRE DE LOS AUDITORES FEDERALES QUE INTEGRAN AL EQUIPO DE AUDITORÍA:

 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN COMO GARANTÍA DE CALIDAD
SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIÓN DE:
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaCu_12-13E

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

1 Señalización clara. Verificar existencia. 1

Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
paredes ni fugas de agua. 2. Iluminación y ventilación adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones,
2 Condiciones adecuadas del área de consultorio con 4 m de largo. pintura sin zonas de oxidación o deterioro. 4. cumplimiento del la NOM-197-SSA1-2000. Requisitos 5
mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica
especializada.5. Baño y vestidor integrados
3 Mesa ginecológica. Verificar existencia y condiciones. 5
4 Colposcopio. Idem. 5
5 Espejos vaginales. Idem. 5
6 Pinzas de Pozzi y pinzas de anillos. Idem. 5
7 Pinzas para biopsia de cérvix. Idem. 5
8 Acido acético. Verificar existencia y suficiencia. 1
9 Abatelenguas o espátula de aire. Idem. 1
10 Laminillas porta objetos y cubre objetos. Idem. 1
11 Citospray fijador. Idem. 1
12 Guantes para exploración desechables de varios tamaños. Idem. 1
13 Equipo de criocirugía, resector láser y electrocauterio. Verificar existencia y funcionamiento. 1
Verificar que el personal médico y paramédico cuenta con lavabo en buenas condiciones de limpieza y
Lavamanos para que el personal médico se lave las manos antes y
14 mantenimiento para lavarse las manos antes y después de revisar a un paciente. Presencia de cartel 10
después de revisar a un paciente.
técnica y momentos para el lavado de manos.

Existencia de despachador de jabón, alcohol gel y toallas desechables

15 Verificar existencia suficiencia y sistema de abasto de insumos. 10
Consulta externa. en cada consultorio.
16 Vitrina para guarda de material y equipo. Verificar: 1. Existencia, 2. Funcionamiento. 1
17 Vitrina para guarda de medicamentos. Idem. 1
18 Cuarto de aseo. Verificar el transporte de la ropa contaminada 1
19 Lugar para guarda de ropa. Verificar existencia y funcionamiento. 1
20 Lugol. Verificar existencia, suficiencia y vigencia. 1
21 Cloruro de benzalconio tintura. Idem. 1
22 Alcohol desnaturalizado. Idem. 1
23 Gasas 7.5 x 5 cm. Verificar existencia y suficiencia. 1
24 Campo de papel de estrasa. Idem. 1
25 Algodón (torunda). Idem. 1
26 Portaobjetos c/12. Idem. 1
Expediente Clínico completo que incluya la Lista de Verificación de
27 Verificar existencia y apego a NOM-168- SSA1-1998. Expediente clínico. 5
"Cirugía Segura".
Cartas de consentimiento bajo información integradas en los expedientes
28 Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integración al expediente clínico. 5
clínicos.
Contar con protocolos para el manejo de las pacientes en sus diferentes Verificar: 1. Existencia. 2. Actualización vigente. 3. Disponibilidad. 4. Conocimiento del peronal médico y
29 5
etapas. paramédico. 5. Correlación de cumplimiento de la misma registrado en el expediente clínico.

Conocer y cumplir las NOM aplicables. (NOM-014-SSA2-1998.

30 Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia Idem. 5
epidemiológica del cáncer cérvico-uterino).

2 de 15
 Verificar: 1. Existencia, 2. Contenidos, 3. Fecha de actualización no mayor de dos años y 4.
31 Manuales de procedimientos y lineamientos. 5
Consulta externa. Conocimiento y aplicación.
32 Que no exista diferimiento (lista de espera corta). Verificar libretas de citas y mecanismos de control. 5
Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
33 Señalización y Condiciones generales del área. paredes ni fugas de agua. 2. Iluminación y ventilación adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones, 5
pintura sin zonas de oxidación o deterioro.
34 Área de tinciones. Verificar existencia y funcionalidad. 1
35 Soluciones colorantes y fijadoras. Verificar existencia, disponibilidad oportuna y suficiencia. 1
36 Área de lectura. Verificar existencia y funcionalidad. 1
37 Histopatología y citología. Microtomo. Idem. 1
38 Histoquinete. Idem. 1
39 Microscopio de luz y/o binocular. Idem. 1
40 Canastillas para parafina. Verificar existencia y suficiencia. 1
Verificar oportunidad de su realización. La pieza debe contener nombre de la paciente, tipo de pieza y
41 Estudio histopatológico de conización de cérvix. 5
fecha de recolección de la muestra.
42 Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. Idem. 5
Verificar existencia, condiciones y mantenimiento (NOM-146-SSA1-1996, NOM-156-SSA1-1996, NOM-
43 Equipo radiológico con capacidad para estudios con medio de contraste. 5
157-SSA1-1996 y NOM-158-SSA1-1996).
44 Carro rojo completo en el área de estudios contrastados. Calificar en la 1a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Verificar existencia, condiciones y mantenimiento (NOM-208-SSA1-2002. Para la práctica de la
45 Ultrasonografía. 5
ultrasonografía diagnóstica).
46 Equipo de tomografía axial computarizada (TAC). Verificar existencia, condiciones y mantenimiento o convenio de referencia o subrogación. 5
Imagenología Verificar: 1. Que se realice, 2. Calidad del estudio, 3. Identificación clara y visible del paciente. 4.
47 Estudios de urografía excretora. 5
Identificación clara y visible de la fecha de realización. 5. Correlación en el expediente clínico.
48 Radiografía de tórax Idem. 1
49 Dosímetros para el personal. Verificar suficiencia y controles. 5
50 Desperdicio de placas Verificar: 1. Registro, 2. Medición y 3. Acciones de mejora documentadas. 1
51 Insumos para estudios de imagen Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia (sistema de abasto), 3. Disponibilidad y 4. Vigencia de caducidad. 5

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
52 Buenas condiciones generales del área. 1
paredes ni fugas de agua o aire.

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermético para

Control de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos. (R.P.B.I.)
punzocortantes). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental -
53 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos 5
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos - Clasificación y
municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada,
especificaciones de manejo.
convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recolección).

54 Transfer o transferencia de pacientes. Verificar existencia, localización, condiciones y funcionamiento. 5

Unidad quirúrgica.
Verificar: 1. Existencia y localización con apego a la normatividad. 2. Limpieza de las instalaciones, que
55 Vestidor de personal. no exista humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2. Iluminación 1
adecuada. 3. Mobiliario en buenas condiciones, pintura sin zonas de oxidación o deterioro.
56 Transfer para cambio de botas. Verificar existencia, localización, condiciones y funcionamiento. 1
57 Botas, gorro y cubrebocas. Verificar existencia, suficiencia, disponibilidad y condiciones. 5
Personal médico, paramédico y técnico del servicio con uniforme
58 Verificar por muestreo que los integrantes del personal portan uniforme. 1
quirúrgico, sólo en área quirúrgica
Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de CEyE al pasillo de circulación blanca. 2. Existencia
Pasillos de circulación blanca con lavabo, jaboneras de pie con jabón y
59 de rótulo de entrega de material estéril. 3. Lavabo funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado 5
ventana a CEyE y acceso por circulación blanca a las salas de cirugía.
quirúrgico.

3 de 15
 Salas de operaciones con puerta abatible por circulación blanca para el
personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del paciente por Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad en cada sala de quirófano. 2. Que sean abatibles,
60 5
circulación gris, mesa quirúrgica, lámpara cenital con luz fría, mesas de abran en una dirección y tengan mirilla.
riñón y mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m 2).

Inyectores de aire y/o aire acondicionado funcionando y con filtros

61 Verificar existencia, localización y funcionamiento. Verificar en bitácora que se cuente con filtros. 1
limpios.
Verificar: 1. Existencia, condiciones y mantenimiento. 2. Documentación del programa de mantenimiento
62 Extractores de aire funcionando con ductos y filtros. Aire filtrado al 99.9% 5
preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo.
Circuito eléctrico conectado a planta de emergencia con arranque
63 Verificar existencia, condiciones, funcionalidad y bitácora de mantenimiento. 5
máximo de 30 segundos.
Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento
preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 3. Disponibilidad de tomas fijas de
64 Equipo básico de anestesia. 5
oxígeno y aire comprimido grado médico para el equipo de anestesia. 4. Disponibilidad de tomas para
aspiración controlada 100 mm de mercurio con manómetro graduado y accesorios completos.

Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Funcionamiento adecuado de los sistemas de: ventilación y

Máquinas de anestesia con vaporizadores y sistema de ventilación
65 control de gas, circuito de ventilación y respiración, sistema de purificación de gas y sistema de 5
completo y funcional.
monitoreo. 3. Calibración periódica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad.

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia

Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. Funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento
66 respiratoria y tensión arterial (TA) no invasiva, con brazalete de adulto y 5
preventivo.
pediátrico para TA y oximetría de pulso.
Verificar condiciones, funcionamiento y soporte documental de su mantenimiento preventivo. Soporte
67 UNIDAD QUIRÚRGICA. Lámpara para emergencia fija o portátil. 5
documental del mantenimiento correctivo.
68 Requisitos generales. Esfigmomanómetro. Ídem. 1
69 Estetoscopio biauricular. Ídem. 1
70 Capnógrafo. Verificar existencia, condiciones y funcionamiento. 1
71 Oxímetro. Idem. 5
72 Carro rojo completo en sala de operaciones. Calificar en la 2a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad . 2.
73 Área de recuperación postquirúrgica. Tomas de oxígeno y de succión. 3. Oxímetro de pulso. 4. Monitor de tres canales uno por cada espacio 10
funcional y bitácora de mantenimiento de los mismos.

Verificar: 1. Existencia, condiciones y suficiencia. 2. Exista identificación en brazaletes y cabecera por lo

menos con nombre y fecha de nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 3. Membrete en
74 Camas y camillas íntegras y limpias. Identificación de pacientes. 10
soluciones con nombre, fecha y hora de inicio y término. 4. Sondas y catéteres con membrete que
contenga nombre, fecha y hora.
75 Carro rojo completo en recuperación. Calificar en la 3a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Protocolos de manejo de las complicaciones y procedimientos más
76 Verificar existencia y fecha de actualización no mayor de dos años. 5
trascendentes.

77 Apoyo de laboratorio de análisis clínicos para estudios preoperatorios. Verificar:1. Existencia, 2. Disponibilidad y 3. Funcionamiento. 5
78 Ropa para pacientes limpia y en buenas condiciones. Verificar existencia en área de recuperación, condiciones y suficiencia. 1
79 Esfigmomanómetro. Ídem. 1
80 Estetoscopio biauricular. Ídem. 1
Apoyo de imagenología con estudios simples, contrastados y
81 Idem. 5
ultrasonografía.

Verificar: 1. Ubicación estratégica del área. 2. Señalización de acceso restringido. 3. Separación de espacios
funcionales de acuerdo a normatividad: áreas de vestidor filtro para el personal, prelavado, empaquetamiento,
esterilización y almacenamiento. 4. Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones blanca y negra para
82 Área y condiciones generales. entrega de material e instrumental estéril y recepción de instrumental sucio. 5. Estado de infraestructura: limpieza,
5
iluminación, sin humedad ni cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos, sin fugas hidrosanitarias. 6.
Central de Equipos y Sistema de ventilación y extración en buen estado y bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.
Esterilización (CEyE).
Equipo para esterilización en buen estado y de acuerdo con las Verificar en el área: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Registro de productividad de cada aparato de
83 5
necesidades del establecimiento (calor seco, gas, etc). esterilización.
84 Mantenimiento de equipo y estructura. Verificar las bitácoras de mantenimiento preventivo y correctivo. 1
85 Instrumental en buenas condiciones. Verificar, por muestreo, estado y condiciones del instrumental quirúrgico. 5

4 de 15
86 Equipo para cirugía general. Verificar condiciones y que se encuentre completo. 5
87 Equipo de cistoresectoscopio eléctrico o láser . Idem. 1
88 Equipo para cirugía gastrointestinal. Idem. 1
89 Equipo para cirugía urológica. Idem. 1
90 Central de Equipos y Rectosigmoidoscopio. Idem. 5
91 Esterilización (CEyE). Equipo para conización de cérvix. Idem. 5
92 Equipo para histerectomía. Idem. 5
93 Equipo para citoscopía y toma de biopsia. Idem. 5
94 Equipo para endoscopía con toma de biopsia. Idem. 5
95 Equipo para excenteración pelvica. Idem. 5
96 Pinza de disección sin dientes de 18 cm. Verificar existencia, condiciones y funcionamiento. 1
97 Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo. Idem. 1
Equipo de curación simple
98 Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo. Idem. 1
99 Pinza de Kocher de 1 x 2 dientes de 13 cm. Porta aguja Mayo. Idem. 1
Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002-
100 Servicio de teleterapia con bomba de cobalto o acelerador de electrones. 5
SSA2-1994.

Camas con protectores de plomo, con intercomunicador y equipo de video. Identificación de la paciente
101 Hospitalización de braquiterapia. 5
con pulsera que cuente con nombre y fecha de nacimiento.
102 Carro rojo completo en radioterapia. Calificar en la 4a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002-
103 Simulador para el acelerador lineal. 1
SSA2-1994.
104 Buenas condiciones generales del área de teleterapia. Verificar: 1. Existencia, 2. Señalización, 3. Condiciones y 4. Funcionamiento. 1

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermético para

Radioterapia Control de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos. (R.P.B.I.)
punzocortantes). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental -
105 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos 5
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos - Clasificación y
municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada,
especificaciones de manejo.
convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recolección).

Verificar que exista identificación en su cama y expediente clínico. En el expediente debe estar incluída
106 Identificación de pacientes en su persona, cama y expediente clínico. 10
la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía.
107 Isótopos. Con protección avalada por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias. 5
Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002-
108 Área para guarda de isótopos. 5
SSA2-1994.
109 Servicio de braquiterapia. Verificar existencia, condiciones y funcionamiento. 5

5 de 15
 Verificar realización y reportes de resultados en los expedientes clínicos. Contar con evidencia
110 Pruebas sanguíneas cruzadas. 1
documental del control interno y externo.
111 Biometría hemática. Idem. 1
112 Química sanguínea. Idem. 1
113 Examen general de orina. Idem. 1
114 V.D.R.L. Investigación luética sencilla. Idem. 1
115 Laboratorio de análisis Tiempo de protrombina con vitamina K. Idem. 1
116 clínicos. Tiempo de tromboplastina parcial. Idem. 1
117 Tiempo de protrombina. Idem. 1
118 Deshidrogenasa láctica. Idem. 1
119 Transaminasa glutámico pirúvica. Idem. 1
120 Transaminasa glutámico oxaloacética. Idem. 1
121 Colesterol total en sangre. Idem. 1
122 Bilirrubina en sangre. Idem. 1
Contar con separación de los fármacos antineoplásicos del resto de los
123 Verficar: 1. Existencia, 2. Sistema de abasto y 3. Fecha de caducidad. 10
medicamentos existentes en farmacia.
124 Ácido Zoledrónico IV Idem. 5
125 Calcio 500 mg Idem. 5
126 Cefalotina, solución inyectable 1g / 5 ml. Verficar: 1. Existencia, 2. Disponibilidad. 3. Sistema de abasto y 4. Fecha de caducidad. 1
127 Ketorolaco - trimetamina, solución inyectable 30 mg / 1 ml. Idem. 1
128 Nalbufina, solución inyectable 10 mg / 1 ml. Idem. 5
129 Farmacia y botiquín©. Carboplatino, solución inyectable 150 mg. Idem. 5
130 Cisplatino, solución inyectable 10 mg. Idem. 1
131 Dexametazona IV 8 mg Idem. 5
132 Granisetrón IV 3mg Idem. 5
133 Ifosfamida, solución inyectable 1 g. Idem. 5
134 Mesna, solución inyectable 400 mg / 4 ml. Idem. 5
135 Ondansentron, solución inyectable 8 mg / 4ml y tabletas 8 mg. Idem. 1
136 Paclitaxel, solución inyectable 300 mg / 50 ml. Idem. 5
Verificar: Existencia de una bomba por paciente, 2. Funcionamiento adecuado, 3. Bitácora de limpieza.
137 Bombas de infusión. 5
4. Bitácora de mantenimiento.
138 Catéteres para infusión central. Verificar existencia, caducidad, suficiencia, sistema de abasto. 5

139 Catéteres para venoclisis N° 20, 21 y 22 Fr. Verificar existencia y sistema de abasto. 1

140 Equipos para venoclisis. Ídem. 1

141 Aguja desechable 20 G x 32 mm Ídem. 1

142 Aguja desechable 22 G x 32 mm Ídem. 1

143 Jeringas desechables de 5 y 10 ml. Ídem. 1

144 Alcohol etílico. Ídem. 1

145 Algodón. Ídem. 1

146 Guantes de exploración. Ídem. 1

147 Bata desechable de cirujano. Ídem. 1

148 Cubre bocas. Ídem. 1

149 Alcohol gel. Ídem. 1

150 Solución glucosada al 5%. Ídem. 1

151 Antiséptico germicida. Ídem. 1

HOSPITALIZACIÓN.
152 Apósitos 20 x 8 cm. Ídem. 1

153 Gasa 7.5 x 5 cm. Ídem. 1

154 Carro rojo completo en hospitalización. Calificar en la 1a columna de la hoja "Carro Rojo". 20

Verificar limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras, orificios en paredes y
155 Buenas condiciones del área y señalización. 1
plafones ni fugas de agua, aire o gas.
Verificar cumplimiento de la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 , Protección ambiental - Salud ambiental
156 Control de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos. 1
- Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.

6 de 15
 Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de
157 Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificación. 1
identificación. Verificar: 1. Exista identificación en brazaletes y cabecera por lo menos con nombre y fecha de
nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 2. Sondas y catéteres con fecha y hora de colocación
158 Identificación de pacientes en su persona, cama y expediente clínico. 5
y soluciones con hora de inicio y término. En el expediente debe estar incluída la Lista de Verificación de
Lavamanos con agua, sin fugas. Jabonera con dispensador. Bote la Seguridad en la Cirugía.
159 campana o pedal para basurero de uso por el personal médico y de Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento. Cartel con recomendación de lavado de manos 5
enfermería.
Cartas de consentimiento bajo información integradas en los expedientes
160 Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integración al expediente clínico. 5
clínicos.
161 Guarda de material, equipo y medicamento. Verificar existencia y condiciones. 1

162 Guarda de ropa. Ídem. 1

Área específica para la preparación de medicamentos, con mesa de
163 Verificar existencia y condiciones. 1
acero inoxidable.
164 Cuarto séptico. Ídem. 1

1. Existencia, ubicación, señalización, organización y funcionamiento del Servicio, departamento o área

de Cuidados Paliativos. 2. Los establecimientos para la atención médica que proporcionen cuidados
paliativos de carácter ambulatorio u hospitalario, deberán contar con los recursos humanos y materiales
Servicio, departamento o área de Cuidados Paliativos. 5
suficientes e idóneos para el control del dolor y los síntomas asociados que generen un deterioro en la
calidad de vida del paciente. 3. Disponibilidad de protocolos de tratamiento para brindar cuidados
paliativos generales y específicos.

CUIDADOS PALIATIVOS
1. Cumplir con lo establecido en los lineamientos para este tipo de atención. ( En el proyecto de norma
PROY-NOM-011-SSA3-2007 Criterios para la atención de enfermos en fase terminal a través de
cuidados paliativos) 2. Únicamente los médicos especialistas estarán facultados para indicar y prescribir
medicamentos y tratamientos especializados de pacientes terminales 3. Integrar en el expediente clínico
Equipo Profesional Multidisciplinario 5
el consentimiento bajo información específico. 4. Programa anual de capacitación y actualización del
personal profesional, técnico y auxiliar de la salud, que coadyuven en la atención de los pacientes
terminales, sobre los criterios para la aplicación de cuidados paliativos. 5. Registro de las actividades del
Equipo multidisciplinario en su respectiva área: prevención, tratamiento y control del dolor.

Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de

165 Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificación de la institución. 1
identificación.
Verificar en expedientes de personal: 1. Título y cédula, registros profesionales, 2. Actualizaciones y
166 Cirujano oncólogo. capacitaciones. 3.Documento de adscripción al establecimiento. 4. Programación de labores que 10
garantice la cobertura del servicio

167 Médico oncólogo. Idem. 5

168 Médico radioterapéuta. Idem. 5
169 Recursos humanos. Enfermera especialista. Idem. 5
170 Físico matemático. Idem. 5
171 Técnicos en radioterapia. Idem. 5
172 Personal de Inahaloterapia Verificar: 1. Documentos probatorioa de profesionalización. 2. Actualización y/o capacitación 1
173 Personal de Nutrición Idem. 1
174 Personal de trabajo social. Verificar: 1. Registros del personal. 2. Programa de cobertura las 24 horas del día durante todo el año. 1
175 Personal de limpieza. Verificar registros del personal y verificar cobertura las 24 horas del día durante todo el año. 5
176 Personal de mantenimiento. Idem. 1

7 de 15
 Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos necesarios para la
177 Verificar periodicidad y apego a indicaciones del fabricante o NOM y bitácora correspondiente. 1
atención de las pacientes.
Apoyo
Otros mecanismos de protección instrumental y barreras de plomo en
178 Verificar existencia y funcionamiento adecuado. 1
áreas de riesgo.
179 Cédulas de registro de actividades. Verificar existencia y control. 1

Seguridad en el servicio. Verificar: 1. Existencia. 2. Actualización vigente. 3. Disponibilidad. 4. Conocimiento del peronal médico y
180 Guías de diagnóstico y terapéuticas. 5
paramédico. 5. Correlación de cumplimiento de la misma registrado en el expediente clínico.

Verificar: 1. Programas académicos para personal Médico, de Enfermería y Becarios 2. Calendario de

181 Departamento de enseñanza. las evaluaciones. 3. Registros de resultados. 4. Áreas con equipo tecnológico y mobiliario de apoyo para 1
la docencia.
Verificar actas: constitutiva, de reuniones, de acuerdos y seguimiento de acuerdos; registro de
182 Comité de mortalidad hospitalaria. 5
propuestas de mejora, medición, monitoreo y evaluación de los resultados.
Seguridad y calidad en el
Comité de detección, prevención y disminución de infecciones
183 establecimiento. Idem. 5
nosocomiales en el establecimiento.
184 Comité de calidad de la atención médica en el establecimiento. Idem. 5
185 Comité del expediente clínico en el establecimiento. Idem. 5
Programa de enseñanza y capacitación continua para el personal del Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2. Documentos de formación o capacitación, durante
186 5
servicio. todo el año.
Verificar: 1. Ubicación, 2. Señalización, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Que no exista humedad,
cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 5. Iluminación y ventilación adecuadas.
187 Inhaloterapia 5
6. Mobiliario en buenas condiciones, 7. Protocolo de limpieza, mantenimiento y conservación del equipo
(existencia y conocimiento por parte del personal).
188 Nutrición Idem. 1
Verificar: 1. Ubicación, 2. Señalización, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Que no exista humedad,
189 Trabajo Social cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 5. Iluminación y ventilación adecuadas. 1
Servicios de apoyo. 6. Mobiliario en buenas condiciones,

Verificar: 1. Ubicación, 2. Señalización, 3. Limpieza de las instalaciones, 4. Séptico identificado, con

190 Limpieza acceso restringido y separado de áreas de atención al paciente. 5. Protocolos de limpieza 5
estandarizados para las áreas de atención al paciente.
Verificar: 1. Ruta de evacuación con señalización clara, visible, lógica y estandarizada. 2. Extintores:
191 Sistema de prevención de riesgos para el personal 5
Mantenimiento y recarga vigente, accesibles, personal capacitado para su utilización.
Verificar: 1. Ubicación. 2. Señalización, rótulo de acceso restringido a personal ajeno y de peligro. 3.
192 Mantenimiento de equipo médico. 1
Extintores
Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad. 3. Que la bitácora de mantenimiento preventivo
193 Casa de máquinas: Planta de energía eléctrica de emergencia. 5
Servicios de apoyo. incluye al equipo.
194 Programa de sanitización y limpieza de las áreas de aislamiento. Verificar documentos y el manual de procedimientos. 5

8 de 15
 F/C/A/G/C/CaCu_12-13E

HOSP
No.

Área de verificación Concepto Criterio QX REC RADIO QUIM

ADULTOS

Verificar existencia, sistema de abasto,

1 Agua inyectable. control de caducidad de los 5 5 5 5 5
medicamentos y su ubicación.
2 Adenosina solución inyectable 6 mg/2 ml. Ídem. 5 5 5 5 5
Adrenalina (epinefrina) solución inyectable 1
3 Ídem. 5 5 5 5 5
mg / 1 ml.

4 Amiodarona solución inyectable 150 mg / 3 ml. Ídem. 5 5 5 5 5

5 Atropina solución inyectable 1 mg /1 ml. Ídem. 5 5 5 5 5

Bicarbonato de sodio solución inyectable al
6 Ídem. 5 5 5 5 5
7.5% (0.75 g).
7 Diazepam solución inyectable 10 mg / 2 ml. Ídem. 5 5 5 5 5
8 Dobutamina solución inyectable 250 mg. Ídem. 5 5 5 5 5
9 Dopamina solución inyectable 200 mg / 5 ml. Ídem. 5 5 5 5 5
10 Esmolol solución inyectable 2.5 g / 10 ml Ídem. 5 5 5 5 5
11 CARRO ROJO: Contenido Midazolam solución inyectable 5 mg / ml Ídem. 5 5 5 5 5
12 por cajón. PRIMER CAJÓN. Vecuronio solución inyectable 4 mg/ml. Ídem. 5 5 5 5 5
13 Furosemide solución inyectable 20 mg / 2 ml. Ídem. 5 5 5 5 5

14 Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%. Ídem. 5 5 5 5 5

Glucosa solución inyectable al 50% (adultos y

15 Ídem. 5 5 5 5 5
pediatría) 10% (neonatología).

16 Hidrocortisona solución inyectable 100 mg. Ídem. 5 5 5 5 5

17 Metilprednisolona solución inyectable 40 mg. Ídem. 1 1 1 1 1
18 Nitroglicerina solución intravenosa 50 mg /10 ml Ídem. 5 5 5 5 5

19 Nitroprusiato de sodio solución inyectable 50 mg Ídem. 5 5 5 5 5

Sulfato de Magnesio solución inyectable 1g / 10

20 Ídem. 5 5 5 5 5
ml.
21 Lidocaína solución inyectable al 2%. Ídem. 5 5 5 5 5
Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.
Parches para electrodo (adulto, pediátricos,
22 Control de caducidad, 4. Ubicación. 1 1 1 1 1
neonatales).
5.Empaques integros.
23 Catéter venoso central (4-7 fr) Ídem. 5 5 5 5 5
Catéter para vena periférica (17,18, 20, 22, 24
24 CARRO ROJO: Contenido fr) Ídem. 1 1 1 1 1
por cajón. SEGUNDO
25 CAJÓN. Llave de tres vías. Ídem. 1 1 1 1 1
26 Sonda de aspiración. Ídem. 1 1 1 1 1
27 Jeringas de 5, 10, 20 ml. Ídem. 1 1 1 1 1
28 Agujas hipodérmicas. Ídem. 1 1 1 1 1
29 Equipo de venoclisis con microgotero. Ídem. 1 1 1 1 1
30 Equipo de venoclisis con normogotero. Ídem. 1 1 1 1 1
Cánulas endotraqueales: N° 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.
31 4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm. En Control de caducidad, 4. Ubicación. 5. 1 1 1 1 1
caso de neonatos: 2.5 a 4.5 mm. Empaques integros.
32 Cateter umbilical. Ídem. NA NA NA NA NA
33 Aguja intrósea (14,16,18). Ídem. 5 5 5 5 5
Guía metálica para cánulas endotraqueales
34 Ídem. 1 1 1 1 1
(adulto y pediátrico).

Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3.

35 Lidocaína con atomizador manual al 10%. 1 1 1 1 1
Ubicación.
CARRO ROJO: Contenido
por cajón. TERCER CAJÓN. Cánulas de Guedel: 3, 4, 5. Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
36 1 1 1 1 1
Ubicación.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

37 Mango de laringoscopio. Funcionamiento del equipo. 4. 5 5 5 5 5
Ubicación. 5. Pilas de repuesto.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

38 Hojas rectas: 0, 1, 2. 5 5 5 5 5
Ubicación.

39 Hojas curvas: 1, 2, 3, 4. Ídem. 5 5 5 5 5

40 Guantes. Ídem. 5 1 1 1 1
41 Tela adhesiva. Ídem. 5 1 1 1 1
 Bolsa autoinflable para reanimación neonatal, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
42 5 5 5 5 5
pediátrica y adulto. Ubicación.

Mascarillas: neonatales (prematuro, término), 2,

43 Ídem. 5 5 5 5 5
3.
Mascarilla laríngea (1.0,1.5, 2.0,2.5,3.0,4.0). En
44 Ídem. 5 5 5 5 5
UCIN solo número 1 y 1.5.
45 Extensión para oxígeno. Ídem. 1 1 1 1 1
46 Puntas nasales. Ídem. 1 1 1 1 1
Verificar: 1. Existencia. 2. Verificación
Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y periódica de funcionamiento del equipo.
47 5 5 5 5 5
pediátricas. 3. Ubicación. 4. Bitácora de
mantenimiento.
48 Tanque de oxígeno. Ídem. 5 5 5 5 5
CARRO ROJO: Contenido
por cajón. CUARTO CAJÓN
Y ANEXOS.
Verificar existencia, control de caducidad
49 Solución Hartmann inyectable 500 ml. 5 5 5 5 5
de los medicamentos y su ubicación.

Solución de cloruro de sodio inyectable al 0.9%

50 Ídem. 1 1 1 1 1
500 ml.
51 Solución glucosada inyectable al 5% 250 ml. Ídem. 1 1 1 1 1
52 Coloide solución inyectable 500 ml. Ídem. 5 5 NA NA NA
Tabla de reanimación (Por lo menos 50 x 60 x Verificar existencia y ubicación, material
53 1 1 1 1 1
1.0 cm). no conductivo.

Verificar: 1. Bitácora de control de carro

rojo firmada por el responsable de turno.
54 Responsable de la revisión de Carro Rojo. 2. Registro histórico del abastecimiento 5 5 5 5 5
oportuno y completo del contenido del
carro rojo.
RX

5
5
5
5
5
5
5
5

5
1
5

1
1
1
1
1
1

NA
5

5
1
1
5

5
1
1

1
1
NA
1

5
 Tabla 1
Evaluación Puntaje esperado Puntaje alcanzado
Acredita ≥ 90%
688 688
No Acredita < 90%
Califiación 100.00%