FICHA CLÍNICA Y SOCIODEMOGRÁFICA

Evaluación Nro. ____ Nombre: Fecha: dd___ mm___ aa___

Rut: Diestro
Edad: F. Nacimiento: Lateralidad
Género: M ___ F ___ _____ Día Mes Año Zurdo
Escolaridad: en años) _________ Tiene quejas de Si
Lugar Nacimiento: __________________ memoria?
No
Grado de educación alcanzado _________
Teléfono: Dirección residencia:

a) Usted padece alguna de las siguientes enfermedades:

Enfermedad Si No ¿Con ¿Se Controla?
Diagnóstico?
Si No Si No
Hipertensión
Diabetes
Glaucoma
Colesterol
Depresión
Hipotiroidismo
Osteoporosis
Artrosis
Problemas psiquiátricos
Demencia
Sarcopenia
ACV
Dislipidemia
Otro. Cual:

b) Usted realiza o no realiza alguna de las siguientes actividades o presenta algunas de las siguientes condiciones.
Ítem Si No Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
¿Usted fuma?
¿Usted consume bebidas alcohólicas?
¿Tiene o ha tenido fracturas?
¿Ha sufrido caídas?
¿Realiza actividades cognitivamente estimulantes?
(sudoko, juegos de destreza mental, manualidades,
lectura, etc.)
¿Realiza actividad física?
¿Práctica o toca algún instrumento musical?
¿Es sedentario? -- -- --
¿Ha sufrido de depresión -- -- --
¿A qué edad tuvo la depresión? -19 años(__) 20-24 años(__) 25-29(__) 30-34(__) 35-39(__) 40-44(__)
45-49 años (__) 50-54(__) 55-59 (__) 60-64(__) 65-69(__) 70 o más? (__)
¿Habla un segundo idioma? -- -- --
¿Es obeso/a? -- -- --
¿Desde cuándo es obeso/a? -19 años(__) 20-24 años(__) 25-29(__) 30-34(__) 35-39(__) 40-44(__)
45-49 años (__) 50-54(__) 55-59 (__) 60-64(__) 65-69(__) 70 o más? (__)
¿Es hipertenso/a? -- -- --
¿Desde cuándo es hipertenso/a? -19 años(__) 20-24 años(__) 25-29(__) 30-34(__) 35-39(__) 40-44(__)
45-49 años (__) 50-54(__) 55-59 (__) 60-64(__) 65-69(__) 70 o más? (__)
 MINIMENTAL ORIGINAL

Puntaje Examen Mínimo del Estado Mental Puntaje

Esperad Mini-Mental State Examination (MMSE) Obtenido
o (Folstein & cols, 1975 – Versión en español Allegri & cols, 1999. – Adaptación para Chile López-Norman
& cols, 2016)
5 Orientación Día…….. Fecha…….. Mes…….. Año…….. Estación……..
5 Lugar…….. Calle…….. Piso…….. Ciudad…….. País……..
3 Memoria (registro) Pelota….. Bandera….. Árbol….. [Nro. De intentos……...]
5 Atención 100…….. 93…….. 86…….. 79…….. 72…….. 65……..
O…….. D…….. N…….. U…….. M……..
3 Memoria (recuerdo) [ ] [ ] [ ]
Lenguaje
1 Repetición “El flan tiene frutillas y frambuesas”
3 Comprensión 1. Tome el papel con la mano…………1
2. Dóblelo por la mitad
3. Póngalo en el suelo
1 Lectura “CIERRE LOS OJOS” (Consigna en hoja aparte)
1 Escritura Oración con sujeto y verbo.
…………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………….

2 Denominación “Lápiz”………. “Reloj”………….….

1 Habilidades Copia de dibujo (Debe hacerse en hoja aparte)
visoespaciales

30 Puntaje Total
1
Solicitar el empleo de la mano inhábil. Al pedir el uso de la mano hábil evitamos el gesto automático y por lo tanto el puntaje
asignado reflejará con mayor certeza el grado de comprensión
 TEST DEL RELOJ

La instrucción es la siguiente: Le voy a pedir que dibuje un reloj, pero lo va a realizar por tiempos, a partir de
lo que yo le diga.

1. “Quiero que dibuje una esfera o círculo. Dibuje la esfera grande y redonda del reloj”. Hay que pedir al
usuario que dibuje un círculo. (versión?….)
2. “Ahora quiero que coloque en el círculo todos los números que corresponden al reloj, tal y como está en un
reloj”. Tenga cuidado que el usuario no coloque alguna hora. Sólo los números.
3. “Por último, quiero que dibuje o coloque la siguiente hora: cuatro menos veinte”. Pídale al usuario que
dibuje las agujas señalando la hora: cuatro menos veinte.

Recuerde: Usted debe entregarle a la persona mayor, un lápiz grafito y una goma. La hoja debe ser presentada
a la persona, en una orientación vertical. (versión?...)

Tiempo máximo: 2 minutos. En promedio tardan 40 segundos en completar esta prueba.

 CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES DE PFEFFER (MODIFICADO)

Pfeffer (del informante) Fecha: ___ ___ ___

0: Normal. 0: Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo.

1: Difícilmente, pero lo hace. 1: Nunca lo ha hecho, y tendría dificultades para hacerlo.
2: Requiere ayuda. 3: Dependiente.
Ítem 0 1 2 3
USTED ES CAPAZ DE:
1. Manejar su propio dinero?
2. Comprar ropa sola (o), cosas para la casa y comestibles?
3. Calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
4. Preparar comida?
5. Mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de la comunidad y el vecindario?
6. Poner atención y discutir (conversar) un programa de radio o TV, diario o revista?
7. Recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8. Manejar sus propios medicamentos?
9. Pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. Saludar a sus amigos adecuadamente?
11. Ser dejado ó quedarse solo en casa en forma segura?
 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS
(A.M. Tromp y Cols.)

Ítem Puntuación
Existencia de caídas previas?
(Ítem presente si ha sufrido caídas en los últimos 12 meses): 5 puntos. De lo contrario, 0
El anciano sufre o tiene Incontinencia urinaria?
3 puntos. Y si no, 0
Presencia de Problemas visuales?
(Ítem presente cuando el sujeto no puede reconocer un rostro más allá de los 4 metros de
distancia, aunque utilice lentes correctoras): 4 puntos.
Presencia de limitación funcional
(Ítem presente cuando el sujeto sufre dificultades para subir escaleras, o utilizar vehículos
propios o públicos, o no puede cortarse él solo las uñas de los pies): 3 puntos.
Total
Nota. El máximo es de 15 puntos, y el corte está establecido en 7 puntos, puntuación a partir de la cual se
considera que el riesgo de caídas múltiples es alto.

PFEIFFER DE MEMORIA

Pregunta a realizar Errores

Total (máximo: 10 puntos)
1 ¿Qué fecha es hoy? (debe decir el día, mes y año)
2 ¿Qué día de la semana es hoy?
3 ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
4 ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)
5 ¿Qué edad tiene?
6 ¿Cuándo nació? (día, mes y año)
7 ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
8 ¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
9 ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
10 Reste de tres en tres desde veinte
Total:

Recuerde:
 Usted va a calificar sólo los errores, dando un punto o marcando con una X por cada respuesta
errónea.
 Para efectos de la calificación final, recuerde lo siguiente: si la persona tiene baja escolaridad
(media incompleta o menos), se le añade un punto al resultado final. Por el contrario, si tiene
alta escolaridad (media completa o más), se le quita o resta un punto del resultado final.
 FOTOTEST

(Recuerde, tener la Lámina en su poder)

1.- Denominación (Den)

Enséñele la lámina con las fotos y pídale que las nombre; dé 1 punto por cada respuesta correcta; en caso de
error o no respuesta, indíquele el nombre correcto y no le dé ningún punto.
(Una vez concluya esta tarea, retire la lámina y apártela de la vista del sujeto)

2.- Fluidez Verbal (FH / FM)

a.- “Ahora quiero que me diga todos los nombres de hombres/mujeres que recuerde” (comience siempre por el
sexo contrario) Información para el clínico: la persona mayor debe decir los nombres del sexo opuesto. Ej. Si
es hombre, decir nombres de mujeres, y viceversa si es mujer.
(No dé ejemplos, conceda 30 segundos y comience a contar el tiempo cuando diga el primer nombre. Dé 1
punto por cada nombre correcto, no puntúe los nombres similares (Mari-María; Pepe-José, Dolores-Lola, etc))
b- “Ahora quiero que me diga todos los nombres de hombres/mujeres (mismo sexo) que recuerde” (termine
preguntando por el mismo sexo). Es decir, los nombres del mismo sexo.
(No de ejemplos, conceda 30 segundos y comience a contar el tiempo cuando diga el primer nombre. Dé 1
punto por cada nombre correcto, no puntúe los nombres similares (Mari-María; Pepe-José, etc))

3.- Recuerdo
a.- Recuerdo Libre (RL): “Recuerda qué fotos había en la lámina que le enseñé antes”. (Máximo 20 segundos);
dé 2 puntos por cada respuesta correcta.
b.- Recuerdo Facilitado (RF): Ofrecerle como pista y ayuda la “categoría” de las imágenes que NO haya
recordado espontáneamente anteriormente, diciéndole por ejemplo: “También había una fruta, ¿la recuerda?”.
Dé 1 punto por cada respuesta correcta. Y 0 puntos si no dice nada.
 ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE
Pregunta a realizar Respuesta

¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO

¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SI

¿Siente que su vida está vacía? SI

¿Se encuentra a menudo aburrido? SI

¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi todo el tiempo? NO

¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SI

¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO

¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SI

¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI

¿Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria que los demás? SI

¿Cree que es agradable estar vivo? NO

¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SI

¿Se siente lleno de energía? NO

¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SI

¿Cree que la mayoría de la gente vive económicamente mejor que usted? SI

Recuerde: Marque sólo las respuestas que coincidan con la respuesta que de la persona mayor.