LABMEDENT IRME90 23/07/26

FT0985002 VISUALIZAR REGISTRO MEDICO SADMINISA2 16:56:14

Paciente.: C 0921971909 CONFORME LINO SEBASTIAN STEMBER H.C.: 19314
Género : M MASCULINO F.Nac 1984/01/20 Edad: 39 años 6 meses 6
Dependenc: 2108000400 585 MEDICINA INTERNA (CE)
Médico...: MT0985040 12048856 CHACHO PLAZA MARTHA LILIAN F: 2023/04/13 12:07
MOTIVO DE CONSULTA
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Descripción (Motivo de Consulta)
DISURIA, NICTURIA, RETARDO EN EL INICIO DE LA MICCION, LETARGIA
SIGNOS VITALES
Código Descripción Resultado U. Medida
001 Temperatura (T) 36.2 °C
002 Tensión Arterial (TA) 118/69 mmHg
003 Pulso (P) 68.0 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 18.0 r/m
005 Peso 57.0 kg
006 Talla 151.0 cm
009 IMC 25.0 -
013 Saturacion Oxigeno 97 %
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Formularios Historia Clínica
002 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES CE
002 EVOLUCION
ENFERMEDAD ACTUAL
DISURIA, NICTURIA, RETARDO EN EL INICIO DE LA MICCION, LETARGIA
EVOLUCION
PACIENTE MASCULINO DE 39 AÑOS DE EDAD ACUDE A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA A
ESTA CADA DE SALUD POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 7 DIAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR SIGNOS DE IRRITACION VESICAL: DISURIA AL FINAL DE
LA MICCION, POLIAQUIURIA, TENESMO VESICAL, URGENCIA URINARIA Y NICTURIA,
ACOMPAÑADOS DE SINTOMAS DE OBSTRUCCION URINARIA: PUJO VESICAL, RETARDO EN EL
INICIO DE LA MICCION, DISMINUCION EN EL CALIBRE DEL CHORRO DE LA ORINA, CHORRO
INTERMINTENTE Y GOTEO POSTMICCIONAL. AL INTERROGATORIO PACIENTE TAMBIEN
REFIERE, SUDORACION FRIA ESPORADICA, LETARGIA Y CANSANCIO EXCESIVO SIN NINGUNA
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EXPLICACION.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS: NO REFIERE
HABITOS TOXICOS: NO REFIERE
USO DE MEDICINA ALTERNATIVA: NO REFIERE
IMNUNIZACIONES COVID 19: DOS DOSIS
ANTECDENTES FAMILIARES: NO REIFERE
EXAMEN POR SISTEMAS:
PIEL Y FANERAS: NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA RESPIRATORIO NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA CARDIOVASCULAR: NADA QUE LLAME LA ATENCION
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SISTEMA GASTROINTESTINAL: NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA GENITOURINARIO: NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA ENDOCRINO: NADA QUE LLAME LA ATENCION
SISTEMA NEUROLOGICO: NADA QUE LLAME LA ATENCION
EXAMEN FISICO:
PIEL: CONTEXTURA NORMAL, HIDRATADA, SIN LESIONES
CABEZA: NORMOCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO
OREJAS: SIMETRICAS, SIN LESIONES, OJOS: CONJUNTIVA NORMAL, SIN LESIONES
NARIZ: CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN LESIONES
BOCA ABIERTA: OROFARINGE DE ASPECTO NORMAL
BOCA CERRADA: DE ASPECTO NORMAL, SIN LESIONES
CUELLO: MOVIL, CENTRAL, SIN ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, SIN LESIONES CSPS: VENTILADOS, RSCS: RITMICOS
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ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RSHS (+), PUNTOS
URETERALES (-)
COLUMNA VERTEBRAL: CENTRAL, SIN DESVIACION, NI LESIONES, PUÑOPERCUSION: (-)
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS: SINCRONICOS PERCEPTIBLES
PLAN DE TRATAMIENTO:
MEDIDAS HIGIENICAS: ASEO DIARIO.
CONSEJERIA DIETETICA - NUTRICIONAL: REDUCIR EL CONSUMO DE ALIMENTOS CON ELEVADA
CANTIDAD DE SAL, AZUCARES Y LIPIDOS.
HIDRATACION ADECUADA A LIBRE DEMANDA.
ACTIVIDAD FISICA: 30 MINUTOS DIARIOS DURANTE AL MENOS 5 DIAS A LA SEMANA.
MEDIDAS DE PREVENCION PARA EL CONTAGIO DE COVID 19.
SIGNOS DE ALARMA, EN CASO DE IDENTIFICARLOS ACUDIR AL AREA DE EMERGENCIAS.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: BIOMETRIA HEMATICA, EMO, TSH. FT3,FT4, PSA LIBRE Y
TOTAL
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ECOGRAFIA PROSTATA
CONTROL SUBSECUENTE
ESCALA MORSE: 0 BAJO RIESGO
OBSERVACIONES GENERALES
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. E079 OTROS TRASTORNOS TIROIDEOS
TRASTORNO DE LA GLANDULA TIROIDES, NO ESPECIFICADO
TRASTORNO DE LA GLANDULA TIROIDES, NO ESPECIFICADO
2. N40 HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. Z039 OBSERVACION Y EVALUACION MEDICAS POR SOSPECHA DE ENFERMEDADES Y AFECC
IONES
OBSERVACION POR SOSPECHA DE ENFERMEDAD O AFECCION NO ESPECIFICADA
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OBSERVACION POR SOSPECHA DE ENFERMEDAD O AFECCION NO ESPEC
IFICADA
SERVICIO: Laboratorio - Lab. General
N° ORDEN: 64520 ESTADO: Activa
EXAMEN: 270140 - PSA LIBRE Y TOTAL - INMUNOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 290002 - FT4 - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 290004 - TSH - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 290005 - FT3 - ENDOCRINOLOGIA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 340077 - BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA
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(No se ha asignado un turno para este ITEM)
EXAMEN: 380012 - EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - OTROS ANALISIS
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
SERVICIO: Imagenología
N° ORDEN: 64521 ESTADO: Activa
EXAMEN: ULTRASONIDO
810014 - ECOGRAFIA DE PROSTATA
(No se ha asignado un turno para este ITEM)
Comentarios:
DOLOR

Final
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