Universidad Dr.

José Matías Delgado

Facultad de Ciencias y Artes “Francisco Gavidia”

Escuela de Psicología

Prácticas estudiantiles, Hospital Psiquiátrico ‘’Dr. José Molina Martínez’’

Estudiantes:

 Gisel Orellana Marrs (entrevistadora)

 Ricardo A. León Rivas
 Nathaly C. Díaz Delgado

Catedrático; Jesús Guzmán; Catedrática adjunta: Rebeca Meléndez.

Cátedra: Psicopatología II

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Caso #1

Paciente Walter Reyes Rivas

 Datos Personales

El nombre del paciente es Walter Reyes Rivas de sexo masculino, de edad

inconsistente pero su fecha de nacimiento se mantiene el año 1972 (lo cual, se confirmó
más adelante dos veces durante la entrevista, al principio dijo tener 35 años, después dijo
45, sin embargo dijo siempre 1972), lugar en el que reside es Azacualpa, Cabañas (que se
tiene registro solo en Chalatenango y Santa Ana) y dice haber nacido en Pepetos (del cual,
registro de ese nombre solamente se encontró fruta y un pasaje de calle en Ahuachapán),
estado civil Casado, dice tener 10 años con su esposa y dos hijos legítimos, su ocupación
actual es trabajador en agricultura y manifiesta el paciente cultivar cebolla, maíz, frijoles,
ajo, repollo y brócoli.
  Antecedentes y Motivo de Consulta

Se entiende que el primer ingreso fue debido a que el sentía algo en la parte alta de
su cabeza, y el ultimo ingreso (actual) fue porque su padre insistió en llevarlo. Al
preguntarle cuantos ingresos han sido expresa no recordar, pero sí que han sido muchos y
desde hace mucho.

Antecedentes Personales: Expresa llevarse bien con los otros internos, mas no
menciona específicamente a ninguno, se le pregunta por amistades y expresa “no tengo
amigos en la calle”.

Antecedentes Familiares: Su esposa se llama Angela, su hija se llama Lourdes, y

su tía Tania Rivas expresa haber tenido una novia mas no menciono nombre.

Antecedentes Educativos: Estudio hasta 2° grado en ‘’Azacualpa’’, se le pregunta

por su maestro/a, dice recordar que se llamaba Girón, se le pregunta por sus compañeros de
clase y expresa ‘’Yurme, Teresa y Mario’’ expresa haberse llevado bien con ellos y jugar al
futbol.

Antecedentes Médicos: Se le pregunta si en su familia es común padecer de alguna

enfermedad y expreso que “una niña había nacido prematura”; Paciente refiere que “se
había quebrado una canilla” señalando la parte baja de su pierna. Expresa haberse hecho
chequeos médicos dentro del hospital, de orina, de su fractura y “de todo tipo”, agrega que
siente molestias en el pecho, manifiesta que “lo envidian”. Paciente expresa estar medicado
con Haloperidol (medicado en casos de episodios psicóticos y afecciones mentales) y
Carbamazepina (medicada en casos de anticonvulsivos y estabilizador del estado de
ánimo), Paracetamol, Acetaminofén y Alka Seltzer. Mencionó dificultades para dormir, y
se le preguntó si se medicaba para esos casos, expresa que pide a las enfermeras unas
pastillas, al preguntarle si estas se la proporcionan, afirma que sí. Manifiesta que tomar
Haloperidol le causaba malestares, que él ya no quería tomar esa pastilla porque considera
que ya se curó.
  Motivo de Consulta y Quien Refiere

Refiere el padre, quien llevo a Reyes diciéndole ‘’te voy a llevar de nuevo’’ el padre
y el hermano, según manifiesta el paciente, siempre lo visitan al hospital. Al preguntarle al
paciente no recuerda cuando ha sido su primer ingreso, pero que esta es su tercera vez, el
primero habría sido porque ‘’sentía algo en la cabeza’’ y señala la coronilla, además de
escuchar la voz de Dios y verlo, que le decía ‘’no tomes, sigue la vida’’, el paciente
manifiesta que tiene testigos que le comunican, que fue un niño divino y había nacido “por
don de Dios”, además de que vio una luz enorme bajar del cielo de color blanco y subir de
nuevo, agrega que por la noche, Dios se le revela. Paciente menciona, que cuando tiene
miedo lee a ‘’la estrella de la mañana’’ que ve por las letanías de la virgen. El paciente
expresa que la gente piensa que está loco “todos dicen que yo estoy loco”.

 Curso o Evolución

Al preguntarle cuándo inició a escuchar y ver a Dios, expresa: ‘’hace 15 años’’ pero
es notoria su duda con respecto a la cantidad de tiempo, sus manierismos indican ‘’hace
mucho’’. El paciente manifiesta que su familia no puede ver a Dios, solo él. El paciente
expresa haber pensado en hacerse daño: ‘’hace como 10 años cuando vino de allá’’, en su
historia expresa haber tenido dos pistolas que ‘’las dejo’’, su discurso no era claro ni
congruente, después cuenta que lo confunden con detective, pero nunca había querido
matarse (lo pensó, pero no lo hizo), él dice saber dónde estaban las pistolas y sintió miedo,
manifiesta que esto ocurrió hace ‘’15, 20, 18 años’’, no recuerda tiempo exacto. Cuando se
le pregunto ‘’de allá’’ manifestó haber viajado a Estados Unidos, pero que la política es un
tema muy delicado.

Contó la historia de un accidente en carro donde ‘’le arruino’’ la puerta porque iba a
chocar y se le atravesó, pero que él no tenía la culpa ‘’la culpa la tiene la política’’. Se le
pregunto si tenía licencia en este país, menciono que no, que en otro país, al preguntarle
cual dijo Estados Unidos y expreso haber viajado cuando estaba pequeño e iba él solo, esta
historia se confirmó más adelante y afirma no haber ido de niño, sino que hace poco. Se le
preguntan por otros viajes y expresa que le gusta la playa y visitó Esquipulas con su esposa,
hace varios años. Se le pregunta por su ciclo de sueño, expresa a veces dormir y otras no,
que no duerme bien en el hospital pero sí en su casa, expresa que hay viejitos que los lleva
en la cabeza, que se llevan los corbos, expresa tener pesadillas con la naturaleza y estas
ocurren cuando se siente ‘’rendido’’ o cansado, expresa también que durante las noches
siente que lo graban, que estaba algo escondido grabándolo, y que actualmente no habla
con Dios, se le pregunta hace cuanto que tiene o no contacto con Dios, y dice que es hace
mucho, pero manifiesta que quisiera volver a verlo, ya que con él habla de muchas cosas,
Dios no quiere que tome porque él tiene que ser correcto.

El paciente agrego también que, en ocasiones, en su hogar no le interesa hacer nada

más que estar acostado y dormir; manifiesta en primera instancia que antes de ser ingresado
en el hospital no ingería alcohol, pero que ahora puede hacerlo, que cuando saliera del
hospital ‘’uno ahora puede tomar una copa, descansar y dormir cuando este rendido’’
cuando está cansado le dice a su mujer que ‘’quiere una pachita’’, expresa que si su mujer
le dice que no tome, él no toma, se verifica más adelante en la entrevista si el consumía
alcohol u otras drogas antes y expresa que no, en esta respuesta se contradice.

Expresa siempre haber sido trabajador y hacer lo correcto, también expresa que le
preocupa estar ahí y que le hace falta estar con su esposa.

 Examen Mental

Apariencia, Porte y Actitud: el paciente vestía el uniforme del hospital, lucía una
barba y bigote descuidado, el cabello corto con una variedad de canas, uñas cortas, usaba
sandalias, dentadura e higiene descuidada.

Actividad Psicomotora: Durante el inicio de la entrevista el paciente se muestra

con movimientos repetidos de brazos, y se restregaba con fuerza y ambas manos su rostro,
jugaba con sus propios dedos, constantemente miraba hacia atrás, inquieto y tuerce las
manos. Hay presencia de manierismos y movimientos estereotipados.

Afecto: El humor que presentaba el paciente en su mayor parte era tranquilo, sin
embargo, hubo episodios de cierta labilidad emocional, al cambiar rápidamente de alegría y
risa a seriedad y de momento a retraimiento y embotamiento. Sus expresiones faciales
fueron variadas, acompañadas de cambios en tono de voz, uso de manos y movimientos
corporales los cuales variaron en respuesta a ciertas preguntas. La propiedad de sus
respuestas emocionales, se considera adecuada conforme al contexto que expresa, como
cuando explica sus experiencias alucinatorias con Dios, se exalta y alegra hablando
abundantemente, más al hablar de sus medicinas se retrae y embota.

Lenguaje: Paciente mostraba un lenguaje desorganizado, iba de un tema al otro sin

coherencia y, frecuentemente la temática carecía de sentido, durante su discurso, en
repetidas ocasiones miraba fijamente a la puerta y hubo pequeños lapsos de silencio. El
lenguaje del paciente, conforme a cantidad, se considera abundante, con una velocidad de
producción rápida, y calidad pobre, su vocabulario no es muy extenso y carecer de sentido
por largos ratos, aunque no deje de hablar. De tono susurrante y musitado, con un discurso
generalmente presionado presionado.

Senso-Perceptivas: El paciente presenta alucinaciones visuales y auditivas al

expresar que ve a Dios y a la virgen, un objeto blanco que desciende del cielo y asciende de
nuevo rápidamente, que su casa se parte en dos, las circunstancias en las que se presentan
dichas alucinaciones se han presentado durante sus labores diarias en su mayoría y también
en ocasiones cuando el sujeto expresa estar dormido sin señal de despersonalización ni
desrealizacion.

Pensamiento: Por su forma, se establece que el pensamiento del px se reconoce

esquizofasia, debido a que su discurso se vuelve ininteligible, habla espontanea en la que
sus ideas se escabullen unas entre otras, así mismo por su contenido se reconocen delirios
corporales (el sentir algo en la parte alta de su cabeza) delirios místicos religioso (sus
experiencias alteradas sensoperceptivas relacionadas a Dios y a la Virgen) delirios de
grandeza (cuando niño expresa haber sido divino y nacido por bondad de Dios) y con su
curso de pensamiento de tipo sobreabundante, relevante ya que responde a las preguntas sin
embargo las continuidad presenta divagaciones y tangencialidad perturbada.

Alerta y Nivel de Conciencia: En su estado de conciencia se reconoce que hay una

disminución o percepción perturbada de su ambiente, sin embargo, esta no es grave, ya que
es capaz de mantener una conversación y responder a las preguntas que se le hacen.
 Orientación: Orientación alopsiquica del paciente alterada, debido a que no hubo
una consigna con respecto a su edad y fecha de nacimiento, aunque se mantenga el año, sin
embargo sí expresó su nombre completo. Así mismo, su orientación espacial (la cual para
comprobarla se le pregunto si sabía en donde estaba), explico que en el hospital. Se le pidió
que reconociera objetos alrededor suyo y dijo ‘’mesa, ventana y puerta’’’. Referente a su
orientación temporal, para comprobarla se le pregunto el mes, que hora infería por la luz
del día, año, y respondió correctamente con el mes de mayo, ‘’las 10 pasadas’’ y el año
2016, aunque en este último dudo al principio diciendo que era el 2015.

Memoria: Se le pidió al px que repitiera ciertas palabras después de los

entrevistadores ‘’mesa, puerta y ventana’’, las cuales se le preguntaron a mitad de la
entrevista y que recordó correctamente, así mismo el final de la entrevista en la que se le
volvieron a preguntar las mismas tres palabras, se le preguntaron por los nombres de los
entrevistadores y dijo no recordar. En concreto de sus áreas de memoria, en su memoria
remota esta alterada debido a que no saber recordar bien o con suficiente exactitud una
variedad de detalles como su primer ingreso y hace cuanto fue o cuántas veces ha sido
internado, a pesar de que diga recordar compañeros de su escuela, su memoria del pasado
reciente y reciente esta levemente alterada ya que necesita de un objeto de referencia para
recordar ciertos objetos (la mesa, ventana y puerta, los cuales señalo mecánicamente al
pedirle) así mismo, su memoria de trabajo e inmediata presenta perturbación, pues expreso
saber leer y escribir sin embargo al pedirle que deletree ciertas palabras como ‘’casa’’
mostro severa dificultad.

Concentración y Atención: con respecto a su concentración, se le pidió al px que

realizara una variedad de ejercicios, inicialmente se le pidió encontrar las 5 diferencias en
una imagen de las cuales, si pudo mencionarlas todas en un tiempo de 42 segundos,
después se le pidió que resolviera un laberinto y no pudo, se rindió después de un periodo
de 39 segundos, y en un último ejercicio no pudo reconocer ni el dibujo de la flor, ni el
dibujo de un oso y se vio incapaz de unir los puntos. Se concluye que su concentración está
afectada. Con respecto a su atención, se reconoce que el px presenta una distraitibilidad ya
que miraba hacia sus lados y respondía a ciertos estímulos, pero no perdía la total atención
de los entrevistadores.
 Juicio: Se le expresaron al px ciertas situaciones en las que él tendría la opción de
responder o actuar, se le pregunto qué haría si viera una gran cantidad de humo en el
recinto y menciono que abriría la ventana, se le pregunto también que respondería si
notara que el dinero se ha caído del bolsillo de un desconocido frente a él y respondió
‘’llamar a la ambulancia, llamar a sus familiares, ayudar a la persona que está ahí’’. Y,
por último, se le dijo al paciente que ocurriría si frente a él una persona se cae y se daña, el
respondió con una risa fuerte y estruendosa. Se concluye que con respecto a su juicio este
está desviado ya que hay una inhibición del juicio para una exacta lógica o valoración, lo
cual le impide el reconocimiento del error, como consecuencia el individuo permanece
ajeno a la realidad.

 Apreciación Diagnostica

El px Walter Reyes Rivas de edad aproximada de 44 años, casado, con dos hijos,
residente en ‘’Azacualpa’’ , nacido en ‘’Pepetos’’ y de profesión agricultor; Haciendo un
reconocimiento en conjunto a las alteraciones que tiene el paciente se resume en que se ve
afectadas áreas como la actividad psicomotora con manierismos y movimientos
estereotipados e inquietud, con un afecto de cierta labilidad emocional expresiones faciales
variadas y adecuadas conforme al contexto que expresa, en el área desorganizado, sin
coherencia, se considera abundante y de tono susurrante, musitado.

En su área senso-perceptivas hay presencia de alucinaciones visuales y auditivas

que experimenta durante sus labores diarias en su mayoría y también en ocasiones cuando
el sujeto expresa estar dormido, con respecto al área de pensamiento, en el sujeto se
reconoce esquizofasia, habla espontanea, así mismo por su contenido se reconocen delirios
corporales, delirios místicos religioso, delirios de grandeza y con su curso de pensamiento
sobreabundante, relevante con divagaciones y tangencialidad perturbada; con su
consciencia, existe percepción perturbada de su ambiente, sin embargo, esta no es grave ya
que es capaz de mantener una conversación, con respecto a orientación, de naturaleza
alopsiquica esta alterada debido a que no hubo una consigna con respecto a su edad y fecha
de nacimiento, su orientación espacial, explico efectivamente que en el hospital y pasando a
su orientación temporal para comprobarla se le pregunto el mes, que hora infería por la luz
del día, año, y respondió correctamente con el mes de Mayo, ‘’las 10 pasadas’’ y el año
2016, aunque en este último dudo al principio diciendo que era el 2015.

Pasando a su memoria, en concreto de sus áreas, su memoria remota esta alterada

debido a que no saber recordar con suficiente exactitud una variedad de detalles como su
primer ingreso y hace cuanto fue o cuantas veces ha sido internado , su memoria del pasado
reciente y reciente esta levemente alterada ya que necesita de un objeto de referencia para
recordar ciertos objetos así mismo, su memoria de trabajo e inmediata presenta
perturbación, pues expreso saber leer y escribir, sin embargo, al pedirle que deletree ciertas
palabras como ‘’casa’’ mostro severa dificultad, en la próxima área de concentración y
atención se reconoce que hay distraibilidad, mas no una alteración. Sin embargo, la
concentración sí esta perturbada al no poder mantenerla por más de un minuto, y finalmente
en el área de juicio se concluye que está desviado ya que hay una inhibición del juicio para
una exacta lógica o valoración, lo cual le impide el reconocimiento del error, como
consecuencia el individuo permanece ajeno a la realidad.

 Diagnostico Principal (TENTATIVO)

Esquizofrenia

 Diagnóstico Diferenciales (TENTATIVOS)

Trastorno Bipolar: La distinción en este caso de esquizofrenia y trastorno bipolar

con características psicóticas es la temporalidad, en este caso los síntomas han prevalecido
por un tiempo prolongado y no ha ocurrido por episodios que comprendan días, o
sintomatología prevalente de tipo depresiva.

Trastorno Esquizoafectivo: En el paciente no se describe haber experimentado

anteriormente un episodio maniaco o depresivo concurrentes con síntomas o signos de una
fase activa de la esquizofrenia acompañado de síntomas del estado de ánimo.

Trastorno Delirante: En este caso, se distingue un trastorno delirante debido a que

agregados a los delirios se presenta un comportamiento desorganizado, discurso
desorganizado y ciertos síntomas negativos, así mismo las alucinaciones visuales y
auditivas están presentes, estos síntomas no son característicos de un trastorno delirante.
 Trastorno de Personalidad Esquizotipica: En el paciente no predomina una
conducta, carencia o deficiencia en el interés por las relaciones sociales, ni un
comportamiento excéntrico, no existen creencias extrañas (como sexto sentido, energía y
ovnis) pero si existen alucinaciones concretas y delirios, además, una persona esquizotipica
carece de amistades intimas, (y el paciente está actualmente casado), si existiera un
diagnóstico referente a un trastorno de personalidad esquizotipica, tendría que haber
aparecido dichos patrones de comportamiento antes de los síntomas psicóticos persistentes.

 Integración del Diagnostico

Haciendo una integración de la apreciación de todas las alteraciones e información

recabado del paciente W. R. R, se apoya con evidencia el diagnostico tentativo de
Esquizofrenia relacionando las características de presencia de delirios, alucinaciones,
discurso desorganizado (incoherencia frecuente), comportamiento desorganizado lleno de
manierismos y movimientos estereotipados, acompañado de síntomas negativos que
aparecen por episodios, sin embargo el malestar general se ha manifestado por ya un
periodo prologado de tiempo (años), agregándole a estas señales, se presentan afectos
inapropiado, si es fuera del contexto de su realidad ya que no está enteramente conectado al
exterior, existe una disfuncionalidad grave, afectando su capacidad laboral y social, ya que
las funciones ejecutivas como la disfunción en velocidad de procesamiento de estímulos
externos (ejercicios), cognición social, falta de consciencia de enfermedad e introspección.

 Conclusiones

Se concluye entonces que, basándose en la recavida de información, mediante la

entrevista psiquiátrica se puede identificar tentativamente un diagnóstico de esquizofrenia
que, está respaldado por una serie de comportamientos, síntomas y señales características
de este trastorno que han sido descritas anteriormente, así mismo como la evidencia
presentada en el examen mental, se debe hacer énfasis en lo que pudo ser inferido de la
observación al paciente y ha sido descrito a detalle en los rubros indicados como atención,
concentración, afecto, juicio, etc. Es importante recalcar el buen uso de las herramientas y o
ejercicios ajenos a la naturaleza psicométrica para obtener indicadores extra necesarios, así
mismo la inferencia de información proporcionada por el paciente ajena a las preguntas
formales (o que hagan referencia directa a procesos relacionados, funciones ejecutivas
superiores o secciones del examen mental). Durante la entrevista, así mismo, la integración
de lo apreciado en la experiencia con el paciente en contraste al DSM V, puede que no
cumpla exclusivamente con todos los criterios diagnósticos, sin embargo, este no hace al
diagnóstico tentativo menos valido, pues cumple con su descripción en mayor parte, ha sido
de utilidad la teoría puesta en práctica a la enseñanza profesional Psicológica.

 Recomendaciones

- Tomar en cuenta el malestar grave que describe experimentar el paciente al

consumir cierto medicamento (haloperidol), y buscar alternativas en pro al bienestar
del mismo, sea cambiando así el medicamente o la cantidad, y de esto no ser
posible, buscar alternativas que sean más cómodas tanto para la persona como para
quienes le rodean.

- Presentar alternativas de cuido a personas que están a cargo del paciente una vez
ocurra el alta para una correcta re-inserción en su sistema social y familiar, así una
vez re-ocurran los síntomas característicos de la esquizofrenia puedan sus
repercusiones negativas ser disminuidos en la manera de los posible para ambas
partes.

- Implementar un plan preventivo en el contexto familiar, laboral y social del paciente

para que, en una re-ocurrencia de los síntomas esquizofrénicos, se pueda tratar sin la
necesidad de un nuevo ingreso u hospitalización, a no ser que estos signifiquen una
amenaza para la vida del paciente y quienes le rodean.