Este documento presenta un modelo de historia clínica general que incluye la anamnesis o interrogatorio del paciente, el examen físico general y el examen físico segmentario. La anamnesis detalla la información del paciente, sus motivos de consulta e internación, antecedentes personales y familiares. El examen físico evalúa los signos vitales, el estado nutricional, la conciencia y examina cada parte del cuerpo.
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Este documento presenta un modelo de historia clínica general que incluye la anamnesis o interrogatorio del paciente, el examen físico general y el examen físico segmentario. La anamnesis detalla la información del paciente, sus motivos de consulta e internación, antecedentes personales y familiares. El examen físico evalúa los signos vitales, el estado nutricional, la conciencia y examina cada parte del cuerpo.
Este documento presenta un modelo de historia clínica general que incluye la anamnesis o interrogatorio del paciente, el examen físico general y el examen físico segmentario. La anamnesis detalla la información del paciente, sus motivos de consulta e internación, antecedentes personales y familiares. El examen físico evalúa los signos vitales, el estado nutricional, la conciencia y examina cada parte del cuerpo.
Este documento presenta un modelo de historia clínica general que incluye la anamnesis o interrogatorio del paciente, el examen físico general y el examen físico segmentario. La anamnesis detalla la información del paciente, sus motivos de consulta e internación, antecedentes personales y familiares. El examen físico evalúa los signos vitales, el estado nutricional, la conciencia y examina cada parte del cuerpo.
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MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO A. Filiación o Perfil del paciente Nombre: María Coronel Sexo: Femenino Edad: 53 Estado Civil Casada Dirección: Z. barrio del periodista Ocupación actual: Labores del hogar Fuente de información Confiable, paciente Servicio o sala: Cirugía-Post Operatorio Cama: 19 Fecha de Internación: 15-06-2022 Fecha de Historia Clínica: 20-06-2022
B. Motivo de consulta o Internación: Dolor abdominal, náuseas y
vómitos.
C. Historia de la Enfermedad Actual
Paciente acudió al centro de salud refiriendo dolor en el
mesogastrio donde se le administro analgésicos para aliviar el dolor y luego es transferida a nuestro nosocomio al servicio de emergencia debido a un cuadro clínico de 3 días, dolor en el hipocondrio derecho y epigastrio con una intensidad de 8/10 en la es escala de EVA, severo tipo cólico, paciente refiere nauseas que llegan juntamente a vómitos en 5 ocasiones de aspecto amarillo y flemoso. La paciente es internada para la observación del cuadro de evolución.
D. Antecedentes Personales Patológicos
Internaciones: Si Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: no refiere Antecedentes quirúrgicos: 1 por Cesaría Antecedentes traumáticos: No refiere Antecedentes transfusionales: No refiere Alergias: No refiere Medicamentos que usa: No refiere
E. Antecedentes Personales No patológicos
Procedencia: Prov. Murillo Residencia actual y anterior: El Alto- Z. barrio del periodista Grado de escolaridad: Bachiller Idioma: Castellano Hábitos higiénicos: Día por medio aseo general y el lavado de manos todos los días Deportes: No Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos Alimentación: Carbohidratos, proteína. Religión: Cristiana Profesión u Ocupación anterior, Actual: Labores del hogar Antecedentes de inmunizaciones: 2 dosis (sputnik) Grupo sanguíneo: O (+) Tabaquismo: No Alcoholismo: No
Antecedentes Gineco – Obstetricos
Menarca: 12 años Menopausia: Refiere desde el 2014 Climaterio: Cefaleas, hiperventilaciones intermitentes Ritmo Menstrual: Iregular Fecha de la última menstruación (FUM): 10/10/2014 Fecha del último parto (FUP): 24- 05 – 2005 Gesta: 6 Para: 5 Abortos: 1 (espontaneo) Cesáreas: 1 (prolapso del cordón umbilical) Métodos de planificación Familiar: ninguna Otros: Inicio de vida sexual a los 20 años PAP último en 2021
F. Antecedentes Familiares Antecedentes intrafamiliares: no refiere Abuelos: maternos paternos: aparentemente sanos Padres y madre: padre desconoce y madre aparentemente sana Esposo: aparentemente sano Hijos: sanos
2. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: Presión arterial, 120/80 pulso, 20 frecuencia cardiaca,90 frecuencia respiratoria,18 temperatura (sitio: axilar 36.5). Peso, 54 Talla. 1,46 Estado de Nutrición: 25.3 pre obeso Estado General: Regular Edad aparente: En relación con la edad cronológica 53a Nivel de conciencia: Lucida Psiquismo: ORIENTACION: la paciente orientada en tiempo, persona y espacio. MEMORIA: anterógrada y retrograda conservadas. VOLUNTAD: la paciente responde al interrogatorio y obedece ordenes médicas. IDEACION: lenguaje claro y coherente. Biotipo: mesodérmico (sheldon) Actitud y decúbito: Decúbito dorsal activo Facies: Ictérica Hidratación: Conservada Movimientos anormales, marcha: marcha no valorada por el estado del paciente. Piel y mucosas: melánica, turgencia, elasticidad conservada, sin presencia de lesiones primarias y secundarias de la piel Lesiones dermatológicas: ninguna Uñas, Lecho ungueal, Llenado capilar: Uñas de características normales con llenado capilar normales Tejido celular subcutáneo: Disminuido Edemas: No presenta
3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Simetría, simétrico forma y tamaño, normoencefalo
deformidades, hundimientos, no presenta cabellos, tipo de Implantación, cabellos bien implantados Cara: Simetría, cara simétrica mímica, frente, arrugas y surcos. Mímica conservada
Ojos, Cejas: poco pobladas, cejas bien implantadas en cabeza
cuerpo y cola párpados, movimientos oculares, globo ocular, conservados Agudeza visual, conservadas, reflejos, tono de los globos oculares icterico. Reflejos fotomotores consensual y la acomodación conservados en ambos ojos conservados, Pupilas, isocóricas conjuntivas, esclerotica de coloración amarillenta. Campos visuales: conservados Fondo de ojo. Conservados
Oídos: Simetría, Pabellón auricular, bien implantados
conducto auditivo externo, permeable agudeza auditiva no se palpan zonas ni puntos dolorosos
