Garrido Márquez Martínez Martínez

I,
1 C,
2Moya
Sánchez E , Sánchez Torrente A , Torrecillas
1 1

Cabrera MM .1

1HospitalUnivesitario Clínico San Cecilio, Granada;

2Hospital Santa Ana, Motril (Granada).
ÍNDICE
1.Introducción. Anatomía del ovario.
2.Cambios ováricos según la edad fértil.
3.Técnicas de imagen para el estudio de patología anexial: RM y secuencias básicas.
4.Localización de la lesión.
5.Clasificación según la histología.
6.Patología tumoral ovárica benigna.
7.Patología tumoral ovárica maligna.
8.Tumores borderline.
9. Estadificación FIGO 2018.
10.Conclusiones.

OBJETIVOS
• Breve recuerdo anatómico del ovario y sus cambios en función de la edad de la mujer.
• Principales técnicas diagnósticas para patología anexial y demostrar la utilidad de la
RM en la caracterización de la misma.
• Secuencias básicas para el estudio de la patología ovárica por RM.
• Realizar una guía de imagen y metodológica que recoja las características típicas por
RM de la patología anexial tumoral, tanto benigna como maligna, recordando las
principales entidades y los hallazgos típicos por RM.
INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA DEL
OVARIO
• El cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente y la causa
más frecuente de muerte por patología ginecológica maligna debido a su
diagnóstico tardío.
• Etiopatogenia multifactorial  90-95% esporádico (nuliparidad, menarquia
temprana, menopausia tardía); 5-10% factor hereditario (BRCA 1 y 2).
• Diagnóstico:
Marcador en suero  Ca 125.
Técnicas de imagen  ecografía, TC y RM.
• Los tumores más frecuentes son los teratomas maduros, que son neoplasias
benignas.
• Las neoplasias epiteliales son las neoplasias malignas más frecuentes.
• Las neoplasias del estroma gonadal pueden tener actividad gonadal.

• Los ovarios tienen una forma ovoidea, con el eje longitudinal paralelo a los vasos
iliacos internos, que se disponen lateralmente a los ovarios y sirven de referencia
útil para su localización ecográfica. Para identificarlos con fiabilidad en TC o RM se
debe seguir el trayecto caudal de las venas ováricas.
• Ligamentos insercionales ováricos: mesoovario (hoja posterior del ligamento
ancho), ligamentos uteroovárico, tuboovárico e infundibulopélvico.
• En las mujeres nulíparas el ovario se localiza en la FOSA OVARICA. Sus límites son:
• Anterior: arteria umbilical obliterada.
• Posterior: uréteres, Arteria Ilíaca Interna.
• Lateral-superior: Vena Ilíaca Externa.

*Imágenes de Anatomía del Aparato Reproductor Femenino, Atlas de Anatomía Humana, Netter F. 2014.
CAMBIOS OVÁRICOS SEGÚN LA
EDAD FÉRTIL
Paciente premenopausia
•Ovario de ecoestructura homogénea con una médula central más ecogénica y folículos
periféricos en la corteza.
•Volumen medio 10 cc ± 6 cc (máximo 22 cc)

Paciente postmenopausia
•Ovario se atrofia y los folículos desaparecen, por lo que es difícil visualizarlo.
•Volumen medio 2,6 cc (máximo 8 cc)

TÉCNICAS DE IMAGEN: RM Y
SECUENCIAS
Indicaciones:
• Masa anexial compleja con rasgos malignos dudosos.
• Gran masa pélvica de origen desconocido.
• Masa adyacente al útero de origen equívoco.
• Masa anexial sólida.

Secuencias:
• T1: Axial. Si se observan hiperseñales intralesionales orientarán a grasa, sangre,
proteínas o mucina.
• T1 con saturación grasa: Sagital u oblicuas. Si vemos pérdida de señal en lesiones
hiperintensas en T1 nos indicará contenido graso. Además nos sirve como estudio basal
antes del estudio con contraste.
• T1 con saturación grasa + contraste dinámico: Axial u oblicuo. El realce precoz nos
ayuda a diferenciar entre lesiones benignas y malignas.
• Difusión y ADC: Axial. Lesiones hipointensas en difusión y en las secuencias T2
sugerirán benignidad.
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
LESIÓN INTRA O EXTRAPERITONEAL:
SIGNOS DE LOCALIZACIÓN SIGNOS DE LOCALIZACIÓN
EXTRAPERITONEAL INTRAPERITONEAL
•Desplazamiento anterior o medial de •Desplazamiento posterior o lateral de
los uréteres. los uréteres (también se puede dar en
•Desplazamiento anterior o lateral del el caso de masas uterinas y vesicales).
recto. •Desplazamiento lateral de los vasos
•Vasos ilíacos englobados, estenosados ilíacos, útero y asas intestinales.
o desplazados anteromedialmente. •Planos grasos con la musculatura
•Borramiento de los planos grasos con la pélvica generalmente conservados.
musculatura pélvica.

LESIÓN OVÁRICA O NO OVÁRICA:

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA HISTOLOGÍA
PATOLOGÍA TUMORAL
OVÁRICA BENIGNA
TERATOMA QUÍSTICO MADURO
Es la neoplasia ovárica más frecuente: maduros (más del 95%), inmaduros (menos
del 1%), monodermal.
Su complicación más frecuente es la torsión. La degeneración maligna es rara (<
1%).
El componente sebáceo de los quistes dermoides tiene una intensidad de señal muy
alta en imágenes potenciadas en T1, similares a la grasa retroperitoneal.

La intensidad de la señal del componente sebáceo en T2 es variable, por lo general

que se aproxima de grasa.

Esta combinación de las diferentes intensidades de señal en T1 y T2 no es específico

de grasa y debe distinguirse de la hemorragia intraquística, que puede causar
disminución de la señal en T1 y T2 del líquido del quiste.

Figuras. Imágenes de RM de pelvis, secuencias axial T1

(arriba izquierda), sagital T2 (arriba derecha) y axial T1
supresión grasa + civ (abajo derecha). Imagen quística
anexial izquierda, bien delimitada, con señal interna alta
en T1, intermedia en T2 y homogenéamente hipointensa
en supresión grasa, sin realce.
CISTOADENOMA SEROSO
20-25% de los tumores benignos de ovario.
Es más frecuente en mujeres de entre 20 - 50 años.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Quistes uniloculados de paredes finas que pueden presentar proyecciones papilares
de pequeño tamaño. Cuanto mayores sean las proyecciones mayor probabilidad de que
la lesión sea maligna.
• Frecuentemente unilaterales (80%).
• Hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
• Proyecciones papilares  gadolinio.
• Se pueden confundir con quistes funcionales simples o con neoplasias o hidrosalpinx
si presentan complicaciones o son multiloculadas (si observamos estructuras tubulares
con septos incompletos nos orientarán hacia el hidrosalpinx).

Sospecharemos un cistoadenoma seroso en un quiste simple que persiste en el

tiempo y que presenta un crecimiento lento.

Figuras. RM de pelvis, secuencias axial T1 supresión

grasa + civ (abajo) y sagital T2 (derecha). Lesión
quística con contenido marcadamente hiperintenso en
T2, e hipointenso en T1, delimitado por cápsula, de
origen anexial derecho.
Tras la administración del CIV se aprecia realce difuso
de la pared de la lesión, sin evidenciar septos internos,
captaciones nodulares ni proyecciones papilares.
CISTOADENOMA MUCINOSO
20-25% de los tumores benignos de ovario.
Se dan con más frecuencia en mujeres mayores de 40 años.
Hallazgos por imagen más característicos:
• Lesiones multiloculadas y de gran tamaño.
• Es raro que sean bilaterales.
• El comportamiento en las diferentes secuencias de RM puede variar dependiendo de
la cantidad de contenido proteináceo que presenten y de si presentan contenido
hemorrágico o no.
• A mayor número y tamaño de proyecciones papilares mayor probabilidad de que se
trate de un proceso maligno.

Hay que considerar este diagnóstico en una lesión quística multiloculada, de gran
tamaño, con septos menores de 3mm y sin componentes sólidos.

Figuras. RM de pelvis, secuencias coronal y axial T2. Voluminosa masa pélvica y abdominal, que parece depender del anejo
derecho. Es predominantemente quística y multiloculada con septos internos finos. Su intensidad de señal es homogéneamente
alta en secuencias potenciadas en T2. Tras la administración de contraste iv. no se observan polos sólidos, existiendo un discreto
realce de los septos. No restringe en secuencias de difusión.
FIBROTECOMA
Son los tumores estromales del cordón sexual más frecuentes, suponen un 5% de
los tumores ováricos.
Pueden aumentar la producción de estrógenos causando pubertad precoz o
hemorragias uterinas en las mujeres adultas.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Masas anexiales hipointensas en T2 que no presentan realce o que lo presentan
de forma tardía.
• Son hipointensas en T1 y pueden presentar focos hiperintensos en T2 que
representan edema o degeneración quística.
• Casi en la totalidad de los casos son unilaterales.
• Muy leve realce tras la administración de contraste.
• En un 1% de los casos se asocia al síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural)
que se resuelve si se extirpa el tumor.
•Presencia de pequeños folículos en la periferia de la masa ayuda a definir su
origen ovárico.

Figuras. RM de pelvis, secuencias coronal T2 (izquierda) y axial T1 supresión grasa + civ (derecha). En la fosa ovárica
izquierda no se identifica ovario normal, estando reemplazado por una estructura nodular de 4 x 3.6 cm, intensamente
hipointensa en T2, sin restricción de difusión y aspecto fibrótico, que sugiere fibroma/fibrotecoma.
TUMOR DE BRENNER
2-3% de todos los tumores ováricos y rara vez son malignos.
Proceden del epitelio superficial del ovario, están compuestos por células transicionales
con un estroma denso.
Generalmente son menores de 2 cm y asintomáticos, aunque pueden presentarse como
masas palpables y/o dolorosas.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Presencia de extensas calcificaciones amórficas en el componente sólido.
• Se comporta en RM de forma similar al resto de los fibromas (baja señal en T1 y en
T2).
• Los de pequeño tamaño se observan como masas sólidas pero si son grandes pueden
presentar áreas quísticas.
• Las áreas sólidas presentan realce variable con gadolinio en RM.
PATOLOGÍA TUMORAL
OVÁRICA MALIGNA
TERATOMA QUÍSTICO INMADURO
Representa menos del 1% de todos los teratomas, contiene tejido inmaduro de las
tres capas de células germinales y puede invadir localmente y a distancia.
Se presenta generalmente durante las dos primeras décadas de vida y se acompaña
de elevación de la a-fetoproteína.

Hallazgos por imagen más característicos:

•Masa grande, unilateral, con gran componente sólido que puede presentar necrosis
o hemorragia grasa y calcificaciones distribuidas por toda la lesión.
•Se observa realce importante del contraste a diferencia del teratoma maduro.
•La cápsula del tumor suele estar interrumpida y mal definida.

Figuras. RM de pelvis, secuencias axial T2 (arriba

izquierda), difusión (arriba derecha), ADC (medio
derecha), T1 supresión grasa + civ (abajo derecha).
Masa anexial izquierda heterogénea que presenta
áreas de alta señal T2 con caída de señal en
secuencias con supresión grasa, áreas de aspecto
quístico central y focos de vacío de señal en
probable relación con componente calcificado.
Muestra marcada restricción en secuencias de
difusión y escaso realce, de predominio central en
secuencias de contraste.
CISTOADENOCARCINOMA
SEROSO
45-50% de las neoplasias malignas de ovario.
Más frecuentes en mujeres peri o postmenopáusicas.
Se origina en las células serosas.
Suele ser una masa sólido quística unilocular con proyecciones papilares sólidas que
realzan con contraste intravenoso.
El 30% contiene calcificaciones intratumorales conocidas como cuerpos de
psammoma.

Hallazgos por imagen más característicos:

•Proyecciones papilares que surgen de las paredes y de los tabiques.
•50% bilaterales.
•Producen frecuentemente carcinomatosis peritoneal, ascitis y linfadenopatías.

Figuras. RM de pelvis, secuencias coronal T2 (arriba izquierda),

difusión (arriba derecha), ADC (medio derecha), T1 supresión
grasa axial + civ (abajo derecha). Voluminosa lesión que ocupa
pelvis y hemiabdomen inferior extendiéndose cranealmente
hasta L3, que parece depender del ovario izquierdo, de
morfología ovalada y bien delimitada, uniloculada, con paredes
finas, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, de aspecto quístico.
En su interior presenta finas estructuras lineales sólidas
hipointensas en T2, que restringen la difusión, si bien tras la
administración de contraste, no se aprecia realce significativo.
Sugiere cistoadenocarcinoma seroso (probablemente borderline).
CISTOADENOCARCINOMA
MUCINOSO
Son tumores con origen en las células mucinosas, son más agresivos que los serosos.
Suponen el 20% de los tumores epiteliales malignos.
Más frecuentes en mujeres peri o postmenopáusicas.

Hallazgos por imagen más característicos:

•Lesiones multiloculadas que pueden presentar mayor cantidad de áreas sólidas,
hemorrágicas y necróticas que los tumores serosos.
•Suelen ser de gran tamaño y unilaterales.
•Debe sospecharse en masas anexiales quísticas multiloculadas en las que la señal de
su contenido es variable y si observamos un pseudomixoma peritoneal asociado:
ruptura o invasión capsular del tumor, provocando la diseminación intraperitoneal de
ascitis mucinosa con afectación peritoneal difusa.

Figuras. RM de pelvis, secuencias sagital T2 (arriba

izquierda), difusión (arriba derecha), ADC (medio derecha),
T1 supresión grasa axial + civ (abajo derecha). Voluminosa
lesión en hipogastrio y pelvis, predominantemente
quística, con pequeños quistes de menor tamaño en la
porción superior y polos sólidos que muestran realce tras
la administración de contraste i.v. y restricción de la
difusión.
Dicha lesión parece depender del ovario derecho.
TUMOR ENDOMETRIOIDE
Son tumores con origen en las células endometrioides.
Suponen el 15% de los tumores epiteliales malignos, siendo el tercero en frecuencia
por detrás de los cistoadenocarcinomas serosos y de los mucinosos.
Son tumores invasivos que se originan de novo o de un foco de endometriosis. El 1%
de los endometriomas maligniza a carcinoma endometrioide o a carcinoma de células
claras.
Hasta en un 30% de los casos se asocian a hiperplasia endometrial o a un carcinoma de
endometrio.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Lesiones quísticas endometrioides con nódulos murales que realzan.
• Menos frecuentemente se observan como lesiones sólidas puras.
• Muy rara vez presentan proyecciones papilares.
• Un 30% son bilaterales.

Figuras. RM de pelvis, secuencias coronal T2 (arriba,

izquierda), axial difusión y ADC (arriba, derecha) y T1
supresión grasa + civ (abajo, derecha). Voluminosa lesión que
ocupa pelvis y hemiabdomen inferior extendiéndose
cranealmente hasta L5, de morfología ovalada y bien
delimitada, uniloculada, con paredes finas, hiperintensa en T1
e hipointensa en T2. En su interior presenta varias estructuras
lineales y redondeadas hiperintensas en T2, con dudosa
restricción de la difusión y dudoso realce. Este hallazgo
sugiere endometrioma gigante, sin poder descartar focos de
malignidad border-line en su interior.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Son tumores con origen en las células claras, constituyen sólo el 5% de los tumores
ováricos malignos.
Se asocian frecuentemente a endometriosis, complicaciones tromboembólicas y a
hipercalcemia.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Grandes masas anexiales uniloculadas con uno o más nódulos parietales.
• Frecuentemente unilaterales.
• El componente quístico puede presentar hemorragia.
• Pueden confundirse con tumores serosos.

DISGERMINOMA
Es el tumor maligno con origen en las células germinales más frecuente.
Debe sospecharse en mujeres jóvenes con una masa pélvica, ascitis y derrame pleural.

Hallazgos por imagen más característicos:

• Masa anexial sólida multilobulada con un septo prominente fibrovascular en su
interior.
• Frecuentemente unilaterales (85%).
• Se pueden observar calcificaciones moteadas.
• La diseminación peritoneal es rara siendo lo más habitual la extensión por vía
linfática.
METÁSTASIS
El colon y el estómago son los tumores primarios que con más frecuencia
metastatizan en ovario, seguidos de mama, pulmón y el ovario contralateral.

Los tumores de Krukenberg son tumores metastásicos en el ovario de tumores

primarios que contienen células en anillo de sello, normalmente de origen
gastrointestinal.

Los signos sugestivos de metástasis ováricas en los estudios de imagen son masas
sólidas bilaterales con realce de contraste, también puede presentarse como masas
sólido quísticas o incluso quísticas, indistinguibles de un tumor ovárico primario.
Suelen asociar ascitis e implantes peritoneales.

Baja intensidad de la señal en las imágenes potenciadas en T2.

Figuras. Paciente de 48 años con cáncer de colon. RM de pelvis, secuencias T2 coronal (izquierda), difusión y ADC (derecha,
arriba) y T1 axial supresión grasa + civ (derecha, abajo). Lesiones nodulares sólidas localizadas en espacio sacro-uterino
ejerciendo efecto masa sobre la pared posterior del útero sin infiltrarla, ambas presentan similares características: isointensas
con el músculo en secuencias T1 sin focos hiperintensos que sugieran hemorragia/ grasa y de IS señal heterogénea en secuencias
T2 ( ligeramente hiper e hipointensidad interna) delimitadas por un halo fino hipointenso; no muestran perdida de la IS en
secuencias T2/SPAIR, observando extensos focos de restricción de la difusión y moderada caída en ADC. En el estudio
postcontraste se aprecia realce heterogéneo de las mismas.
 TUMORES BORDERLINE
Representan entre un 15-20% de los tumores de ovario de estirpe epitelial siendo
mucho más frecuentes en los tipos seroso y mucinoso.
Histológicamente se caracterizan por mostrar proliferación celular y moderada atipia
nuclear pero sin invasión del estroma.
Mujeres más jóvenes y en edad fértil, con niveles de CA125 normales o mínimamente
elevados.

Entre las características por imagen que sugieren un tumor border-line se incluyen:
•Al menos un hallazgo sugerente de malignidad (bilateralidad, tumor mayor de 4 cm,
(aunque suelen ser tumores más pequeños que los malignos), masa
predominantemente sólida o tumor quístico con proyecciones papilares que realzan
tras contraste).
•Lesión predominantemente quística de pared fina regular.
•Presencia de estroma ovárico normal ipsilateral.
•Ausencia de ascitis, enfermedad peritoneal, omental o adenopatías.
•Proyecciones papilares exofíticas.
ESTADIFICACIÓN FIGO 2018

*Imagen de SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica)

 CONCLUSIONES
• Las lesiones ováricas son con frecuencia un hallazgo identificado por el radiólogo.
• Conocer la información clínica, edad, estado hormonal, valores analíticos
incluyendo marcadores tumorales y la existencia de pruebas de imagen previas de
la paciente, nos ayuda a realizar un diagnóstico correcto.
• El manejo de la patología ovárica dependerá en gran medida de una buena
interpretación de los hallazgos por imagen, que permitan un recomendación
adecuada para la gestión de la paciente.
• Los tumores ováricos benignos son más frecuentes que los malignos, sobre todo, las
lesiones quísticas (existen múltiples de distintas etiologías).
BIBLIOGRAFÍA

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