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ANEXO

Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud presentada por el Centro Oncológico de Antioquia para María Candelaria Ramos Cortés, quien padece de un tumor maligno en la glándula tiroides que se ha metastatizado a la tirogloso. Se solicitan una consulta de primera vez con un especialista en medicina nuclear y una consulta de seguimiento con un especialista en cirugía. El cirujano oncólogo José Luis Quintero González es quien presenta la solicitud.

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ANEXO

Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud presentada por el Centro Oncológico de Antioquia para María Candelaria Ramos Cortés, quien padece de un tumor maligno en la glándula tiroides que se ha metastatizado a la tirogloso. Se solicitan una consulta de primera vez con un especialista en medicina nuclear y una consulta de seguimiento con un especialista en cirugía. El cirujano oncólogo José Luis Quintero González es quien presenta la solicitud.

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Número de Solicitud: 18925 Fecha: 2022-07-01 Hora: 11:05

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante) NIT X 900236850 - 2


Nombre: CENTRO ONCOLOGICO DE ANTIOQUIA S.A CC Número DV
Código: 052661046103 Dirección Prestador: CARRERA 48 # 46 A SUR - 107
Teléfono: 2 3221024
Indicativo Número Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: ENVIGADO ANTIOQUIA 266
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) ALIANZA MED ANT EPS-SUBSIDIADO Código: EPS001
DATOS DEL PACIENTE
RAMOS CORTES MARIA CANDELARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 21646712
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número Documento Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1950-01-10
Dirección de la Residencia Habitual: Carrera 13 B # 14 - 45 Barrio Clemente Arrieta Teléfono: 3128365874
Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: CAUCASIA ANTIOQUIA 154
Teléfono Celular: 3218157667 Correo Electrónico: [email protected]
Cobertura en Salud
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado - parcial Población pobre No asegurada sin SISBEN Plan adicional de Salud
X Régimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACIÓN DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Prioridad de la
Origen de la Atención Tipo de Servicio Solicitado Atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de Urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X Servicios Electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización
X Consulta Externa Hospitalización Servicio CONSULTA EXTERNA Cama
Urgencias

Manejo Integral según Guía de:


Código Cantidad Descripción
890267 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR
890337 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CIR

Justificación Clínica:
ca de tiroides metastasiso a tirogloso

Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción


Diagnóstico Principal C73X TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA TIROIDES
Diagnóstico Relacionado 1
Diagnóstico Relacionado 2
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien Solicita: JOSÉ LUIS QUINTERO GONZALEZ - 15-4374-98 Teléfono:
indicativo número extensión
Cargo o Actividad: CIRUJANO ONCOLOGO Teléfono celular:

MPS-SAS V5.0 2008-07-11

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