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Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

A cumplimentar por el acreedor

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Referencia de la orden de domiciliación: ________________________________________________________________
G96934591
Identificador del acreedor : ___________________________________________________________________________
Nombre del acreedor
TOT PER LA MÚSICA associació cultural
__________________________________________________________________________________________________
Dirección
Daniel Gil, 23 - Box 182
__________________________________________________________________________________________________
Código postal - Población - Provincia
46870
__________________________________________________________________________________________________
País
Espanya
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Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su
cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está
legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse
dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.

Nombre del deudor/es (Si eres músico de la banda escribe tu nombre)


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Dirección del deudor
__________________________________________________________________________________________________
Código postal - Población - Provincia - País
__________________________________________________________________________________________________
Número de cuenta - IBAN
_______________________________________________________________
A cumplimentar por el deudor

Tipo de pago: Pago recurrente


En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES

Teléfono: ________________________ Correo electrónico: ________________________________________________

DNI:__________________

(Marca con una X y rellena si es el caso)


Eres músico de la banda? si __ no __ Banda grande __ Banda joven __

Eres familia de algún músico? si __ no __ Nombre del músico _________________________________

Fecha – Localidad: __________________________________________________________________________________

Firma del deudor: __________________________________________________________________________________

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.


UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.

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