HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

(Anamnesis)

I. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombres y Apellidos :
Sexo :
Edad :
Fecha y lugar de nacimiento :
DNI :
N° HC :
Grado de Estudio :
Ocupación :
Dirección actual :
Estado civil :
Religión :
Entrevistador :
Fecha de entrevista :

II. MOTIVO DE CONSULTA.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA.

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IV. HISTORIA FAMILIAR.

 DATOS DE FILIACIÓN.

PADRE ¿Vive?
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Lugar de Trabajo :
Enfermedades :
Apreciación de la personalidad del padre __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

MADRE ¿Vive?
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Lugar de Trabajo :
Enfermedades :
Apreciación de la personalidad de la madre ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

CÓNYUGE ACTUAL
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Lugar de Trabajo :
Enfermedades :
Apreciación de la personalidad del cónyuge ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PADRES.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Otro compromiso?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
  HERMANOS.

Eda Vive con

Nombre Instrucción Ocupación Salud
d el niño

 OTROS FAMILIARES QUE VIVEN EN EL HOGAR.

Parentesc Ocupació
Nombre Edad Instrucción Salud
o n

Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedad física o mental, alcoholismo, epilepsia, defecto de

audición y/o lenguaje (especificar relación de parentesco) _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA.

 VIVIENDA.
 ¿Inquilino? ____ ¿Propietario? ____ ¿Invasión? ____ N° Habitaciones __

Material: Noble ____ Servicios: Agua ____

Estera ____ Desagüe ____
Otros ____ Luz ____

Cambios de vivienda __________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA.

Ingresos: Padre ________ Madre ________ Otros ________

¿Trabajó el niño? (cuándo y dónde) ______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Si el niño no vive con el núcleo familiar básico, ¿con quién vive? ________________
___________________________________________________________________

¿Desde cuándo? _____________________________________________________

¿Ha estado a cargo de otra persona o Institución? (cuál y cuánto tiempo) _________
___________________________________________________________________

 APRECIACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. HISTORIA PERSONAL.

 EMBARAZO.

¿Deseado? _____________________________ ¿Sexo deseado? ______________

¿Intento de aborto? ___________________________________________________
¿Hubo control médico durante el embarazo? _______________________________
Enfermedades o accidentes _____________________________________________
___________________________________________________________________

¿Tomó medicamentos durante el embarazo? (cuáles y cuánto) _________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de rubeola y/o otras

enfermedades? (cuándo) _______________________________________________
___________________________________________________________________
 ¿Ocurrió durante el embarazo alguno de estos síntomas? (especificar en qué mes)
Anemia ___________________________ Hemorragias ______________________
Vómitos excesivos ___________________Toxemia __________________________
Otras complicaciones __________________________________________________

¿Se hicieron radiografías? (cuándo)

_______________________________________

Estado nutricional de la madre ___________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Estado psicológico de la madre

___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Relación de pareja ____________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 PARTO.

¿Dónde se llevó a cabo?

________________________________________________

¿A los cuántos meses de gestación nació?

__________________________________
Espontáneo __________ Inducido o cesárea __________ Parto seco ____________

¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?

___________________________________

¿Cuál fue la presentación? Cefálica ________________ Podálica _______________

Pie ________________ Mano ______________ Transversa ____________

¿Se usaron instrumentos?

_______________________________________________

¿Hubo circular en el cordón?

_____________________________________________

 NACIMIENTO.

¿Lloró enseguida? _____ ¿Cuánto tiempo demoró en llorar?

____________________
¿Se usó oxígeno?______

¿Se usó incubadora? __________________________________________________

 ¿De qué color nació? __________________________________________________

¿Hubo evidencia de anormalidades? ______________________________________

___________________________________________________________________

Peso al nacer ___________________ Talla _____________________________

 PERIODO DEONATAL.

¿Alimentación materna? ________ ¿Cuánto tiempo? _________________________

¿Alimentación mixta? __________ ¿Cuánto tiempo? _________________________

Dificultades al inicio de la lactancia

________________________________________
___________________________________________________________________
Fin de la lactancia
_____________________________________________________

¿Chupón? ______________ ¿Cuánto tiempo? ______________________________

¿Cómo dormía? Mucho ______ Poco ______ Normal ______

Tranquilo _________________ Intranquilo _____________________
Llanto frecuente ____________ Quejumbroso __________________

 DESARROLLO PSICOMOTOR.

(Especificar el mes)
Sostuvo la cabeza
_____________________________________________________
Sentado con apoyo
____________________________________________________
Gateó __________________________ Parado con apoyo
_____________________
Parado sin apoyo _____________________________________________________
Caminó _____________________________________________________________
Adquisición de movimientos finos
_________________________________________

Dificultades en el desarrollo motor ________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Mano referida: D ___ S ___ A ___

 LENGUAJE SOCIAL.

(Especificar el mes)
Sonrisa _________________________ Reconoce personas ___________________
Balbuceo ________________________ Primeras palabras ____________________
Primera frase ________________________________________________________

Dificultades en el lenguaje (señalar edad)

___________________________________
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Defectos de pronunciación ______________________________________________

Tartamudez _________________________________________________________

 CONTROL DE ESFÍNTERES.

Vesical (edad) Diurno __________ Nocturno __________

Anal (edad) Diurno __________ Nocturno __________

Método de enseñanza _________________________________________________

___________________________________________________________________

¿Hay enuresis? Diurna __________ Nocturno __________

¿Hubo enuresis? (hasta qué edad)
________________________________________
Reacción del niño frente a la enuresis
______________________________________

¿Hubo encopresis? (hasta qué edad)

______________________________________

 DESARROLLO SOCIO – EMOCIONAL.

Carácter: Agresivo ______ Dependiente ______ Retraído ______

Sumiso ______ Tranquilo ______ Líder ______
Independiente ______ Sociable ______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Métodos disciplinarios _________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

La relación que el niño establece con:

El padre ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La madre
____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Los hermanos
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

El nuevo cónyuge _____________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otros familiares
_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otros niños __________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otras personas o extraños ______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Ha estado separado de la madre? ______ ¿Cuánto tiempo? _____________

¿A qué edad? ______ ¿Motivo?
__________________________________________

Impresiones fuertes (muertes, accidentes, terremotos, etc.)

_____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Ha recibido agresiones violentas? _______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Temores o miedo _____________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Juegos preferidos _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Trastornos de los hábitos:

¿Se come las uñas? ___________________________________________________
¿Miente?____________________________________________________________
¿Ha cometido pequeños hurtos? _________________________________________
¿Tics? (de qué tipo) ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 EDUCACIÓN SEXUAL.

¿Qué información ha recibido?

___________________________________________
___________________________________________________________________
¿Quién se la ha proporcionado?
__________________________________________

¿Con quién duerme el niño?

_____________________________________________

Juegos sexuales (especificar de qué tipo y con quién)

_________________________
___________________________________________________________________
Masturbación ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actitud de los padres y/o familiares frente a los juegos sexuales y la masturbación
___
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Experiencia sexual (explicar) ____________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 EDUCACIÓN RELIGIOSA.

¿Qué religión practica la familia? _________________________________________

 CONDICIONES GENERALES DE SALUD.

Enfermedades (especificar edad)

Meningitis _______________________ Sarampión ________________________
Varicela ________________________ Rubeola __________________________
Paperas ________________________ Tos convulsiva _____________________
Otras
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Alergias (especificar) __________________________________________________

Convulsiones _____________________ Desmayos ________________________

Ausencias ___________________________________________________________
¿Cuántas veces y asociados a qué causas?
_________________________________
___________________________________________________________________

¿Sigue algún tratamiento médico? ________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Operaciones _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hospitalizaciones _____________________________________________________
___________________________________________________________________
Vacunaciones: Polio ________ Triple ______ BCG ______
Deficiencias sensoriales: Vista __________ Oído __________
Incapacidad física _____________________________________________________
Malformaciones ______________________________________________________

Menarquía:
¿A qué edad inició? __________ ¿Se le dio información?
____________________
Reacción de la niña
____________________________________________________
Duración del periodo
___________________________________________________
Dificultades __________________________________________________________

Sueño:
¿Ha mostrado algún problema referido al sueño?
_____________________________
¿Cuándo? ___________________________________________________________
Actualmente su sueño es: Tranquilo __________ Interrumpido ___________
Terror nocturno _________ Sonambulismo ______ Habla dormido _________
¿Cuáles son sus hábitos de sueño?
_______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Usualmente ¿llora cuando se va a dormir? _______ ¿Cuánto tiempo?
____________
¿Tiene alguna manera especial de ayudarle a que duerma?
____________________
___________________________________________________________________
¿Duerme en su propia cama? ______ ¿Con quién? ______________________

Alimentación:
¿A qué edad empezó a recibir alimentos sólidos?
_____________________________
¿Ha tenido algún problema de alimentación? (explicar)
________________________
 ___________________________________________________________________
¿Tiene buen apetito? __________________________________________________
¿Qué alimentos prefiere? _______________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué alimentos rechaza?
_______________________________________________
___________________________________________________________________
¿Ha notado alguna sensibilidad especial a ciertos alimentos? (explicar)
___________
___________________________________________________________________
Fórmula_____________ ¿Le da alguna preparación?
______________________
Uso de cubiertos
______________________________________________________

V. ESCOLARIDAD.

Iniciación (fecha, edad, reacción al ingreso)

_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Colegios en los que ha estudiado (señalar nombre del Centro de Educativo)
______________
_________________________________________________________________________
Grado que repitió ___________________________________________________________
Adquisición de la lecto – escritura (especificar edad y quién le enseñó)
__________________
_________________________________________________________________________
Adquisición del cálculo (especificar edad y quién le enseñó)
__________________________
_________________________________________________________________________
Materias en las que sobresale _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relación con los maestros ____________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dificultad en el aprendizaje:
Lectura ___________________________________________________________________
Escritura __________________________________________________________________
Otros ____________________________________________________________________

A criterio del maestro, ¿requiere nivelación? ______________________________________

¿Complementación? ________________________________________________________
Observaciones _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________