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    CC SEPSIS Cirugia

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    El documento presenta el caso de un paciente masculino de 64 años con diagnóstico de sepsis de origen infeccioso en el pie izquierdo. El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e isquemia cardíaca. Se realizaron exámenes que mostraron anemia, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas y disminución de albúmina. Fue diagnosticado con sepsis séptica, cardiopatía hipertensiva e isquémica, diabetes mellitus tipo 2 descontrolada e hipertensión arterial. Se

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    El documento presenta el caso de un paciente masculino de 64 años con diagnóstico de sepsis de origen infeccioso en el pie izquierdo. El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e isquemia cardíaca. Se realizaron exámenes que mostraron anemia, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas y disminución de albúmina. Fue diagnosticado con sepsis séptica, cardiopatía hipertensiva e isquémica, diabetes mellitus tipo 2 descontrolada e hipertensión arterial. Se

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    CC SEPSIS cirugia,

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    El documento presenta el caso de un paciente masculino de 64 años con diagnóstico de sepsis de origen infeccioso en el pie izquierdo. El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e isquemia cardíaca. Se realizaron exámenes que mostraron anemia, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas y disminución de albúmina. Fue diagnosticado con sepsis séptica, cardiopatía hipertensiva e isquémica, diabetes mellitus tipo 2 descontrolada e hipertensión arterial. Se

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    El documento presenta el caso de un paciente masculino de 64 años con diagnóstico de sepsis de origen infeccioso en el pie izquierdo. El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e isquemia cardíaca. Se realizaron exámenes que mostraron anemia, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas y disminución de albúmina. Fue diagnosticado con sepsis séptica, cardiopatía hipertensiva e isquémica, diabetes mellitus tipo 2 descontrolada e hipertensión arterial. Se

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    SEPSIS

    Renny R. Hernández E.

    Caso Clínico
    Cirugía
    HRUJMCB
    Sepsis
    Renny R. Hernández E.
    Información del paciente
    Datos generales
    ➢ Nombre: V. S. ➢ Estado civil: unión libre
    ➢ Sexo: masculino ➢ Escolaridad: Bachiller
    ➢ Edad: 64 años ➢ Ocupación: catolico
    ➢ Nacionalidad: dominicano ➢ Religión: catolico

    Motivo de consulta
    1. Salida de secreciones en miembro inferior izquierdo
    2. Debilidad generalizada
    3. Desorientación

    Historia de la Enfermedad Actual (HEA)


    Paciente masculino de 64 años de edad, con antecedente mórbidos conocidos de DM tipo 2
    de 15 años de diagnosticada con manejo a base de insulina NPH 18 unidades en la mañana y
    8 unidades en la noche, metformina 850 mg y Vildagliptina 50 mg cada 24 horas,
    hipertensión arterial de igual data manejado con Lisinopril 10 mg y Amlodipina 5 mg e
    historia e historia no clara de cardiopatía isquémica que amerito cateterismo (sin aparente
    colocación de stent) en 2 ocasiones, siendo la última vez hace aproximadamente 1 año y
    medio, el cual se encontraba ingresado por nuestro departamento por un periodo de 1 mes y
    10 días en el contexto de shock séptico. Además de insuficiencia renal aguda que amerito
    terapia renal sustitutiva tipo diálisis peritoneal. Posterior a su egreso permaneció en su hogar
    con realización de diálisis peritoneal y curas diarias para ulcera en el mismo miembro inferior
    izquierdo, hasta hace 5 días previos a su ingreso cuando tras evidenciar salida vía consulta de
    cirugía, donde evidencian cifras tensionales disminuidas, por lo que deciden referir al
    departamento de emergencia, donde luego de ser evaluado es ingresado por el departamento
    de cirugía con fines diagnosticos y terapeuticos.

    Antecedentes
    ➢ Personales Patológicos:
    ○ Niñez: negados
    ○ Adolescencia: negados
    ○ Adultez: DM2, HTA, cardiopatía isquémica

    ➢ Personales no Patológicos:
    ○ Quirúrgicos: cateterismo en 2 ocasiones, último colocado hace un año y
    medio. Amputación del 2do ortejo de data no especifica
    ○ Traumáticos: fractura de rodilla derecha por accidente de vehículo de motor
    ○ Transfusionales: negados
    ■ Grupo sanguíneo: B+
    ○ Hospitalizaciones: si, para amputación de 2do ortejo del MII
    ○ Inmunológicos: refiere todas sus vacunas
    ○ Tóxicos:
    ■ Café: negado
    ■ Té: 1 taza al dia
    ■ Alcohol: ¼ de litro tipo ron y cerveza de manera ocasional hasta llegar
    a la embriaguez, sin pérdida del conocimiento, abandonado hace 3
    años
    ■ Tabaco: negados
    ■ Drogas: negados
    ■ Medicamentosos: insulina NPH, metformina 850 mg y Vildagliptina
    50 mg, Lisinopril 10 mg y Amlodipina 5 mg
    ■ Alérgicos: negados

    ➢ Heredo-familiares:
    ○ Padre: Fallecido (refiere causa desconocida)
    ○ Madre: Fallecida (causa desconocida)
    ○ Hermanos: 6, vivos (2 referidos con HTA y DM2, 4 aparentemente sanos)
    ○ Hijos: 6 vivos, aparentemente sanos

    ➢ Sociales:
    ○ Sueño: 7 horas de sueño al dia
    ○ Alimentación: alta en carbohidratos
    ○ Actividad física: no realiza actividad fisica
    Evaluación física
    Paciente mesomórfico, alerta, eupneico, afebril, quien luce aguda y crónicamente enfermo

    maneja los siguientes signos vitales


    Signos vitales
    ➢ TA: 90/60 mmHg
    ➢ FC: 90 Lpm
    ➢ FR: 21 Rpm
    ➢ Temp.: 37oC
    ➢ Sat. O2: 98%

    Examen físico (hallazgos positivos)


    ➢ General: Asténico, desorientado
    ➢

    Resultados de pruebas
    Hemograma

    Parámetro Resultado - Unidad Rango

    WBC 4.96 x 103/ul 5.00 - 10.00 x 103/ul

    RBC 3.76 x 106/ul 4.0 - 5.50 x 106/ul

    HGB 11.6 IU/mL 12.0 17.0 g/dL

    HCT 34.6 % 37.0 - 50.0%

    MCV 92 fL 80.0 - 98.0 fL

    MCH 30.9 pg 26.0 - 38.0 pg

    MCHC 33.3 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL

    RDW-SD 48.3 fL 37.0 - 54.0 fL

    RDW-CV 15 % 11.0 - 16.0 %

    PLT 89 x 103/ul 150 x 103/ul

    DIFERENCIAL

    Neut% 34.6 % 37.0 - 72.0 %


    Lymph% 48.2 % 20.0 - 50.0 %

    Mixed% 11.2 % 0.0 - 20.0 %

    Neut # 1.72 x 103/ul 1.50 - 7.00 x 103/ul

    Lymph # 2.39 x 103/ul 1.00 -3.70 x 103/ul

    Mixed # 1.1x 103/ul 00. 2.00 x 103/ul

    MPV 12.3 fL 9.0 - 13.0 fL

    Química

    Prueba Concentración Unidad Resultados Referencias

    Glicemia 189.50 mg/dL Alto 74 - 106

    Urea 62.14 mg/dL Alto 15 - 39

    BUN 29.02 mg/dL Alto 7 - 18

    Creatinina 0.77 mg/dL Normal 0.5 - 1.3

    AST/TGO 99.80 U/L Alto 0 - 38

    ALT/TGP 315 U/L Alto 0.00 -40

    Amilasa 39.87 U/L Normal 25 - 115

    Calcio 8.0 mg/dL Bajo 8.5 10.1

    Colesterol total 121 mg/dL Normal 0 - 200

    Triglicéridos 58.60 mg/dL Normal 30 - 150

    Colesterol 46.97 mg/dL Normal 40 - 60

    HDL 62 mg/dL Normal 0 - 130

    LDL 2.6 mg/dL Normal 0.0 - 5.0

    Albúmina 2.12 g/dL Bajo 2.8 - 5.4

    Potasio en 3.9 mmol/l Normal 3.5 - 4.9


    suero

    Magnesio 2.41 mg/dL Normal 1.58 - 2.56

    Sodio 141.3 mmol/l Normal 136 - 149


    Fósforo 2.0 mg/dL Bajo 2.50 - 4.50

    Lipasa 25.00 u/l Normal 13.00 - 60.00

    Cloro 95 mmol/l Bajo 98 - 109

    Virus
    Negados
    Imágenes
    Se le realizaron estudios de imágenes, un EKG con ritmo sinusal,

    Diagnóstico/s
    1. Shock séptico de probable origen infeccioso de piel y tejido blando del miembro
    inferior izquierdo, pie diabetico grado 3 según la escala IDSA
    2. Cardiopatía hipertensiva e isquémica
    3. Hipertensión arterial y sistémica
    4. Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada
    Manejo

    Fármaco / Presentación Dosis / Frecuencia Uso

    Solución salino 0.9% 1000 cc, c/12hrs Hidratación

    Noradrenalina 16 mg, c/8hrs en 100 cc de Mantener cifras tensionales


    solución salina

    Omeprazol 40 mg, c/24hrs Protector gástrico

    Hidrocortisona 100 mg, c/8hrs Anti-inflamatorio

    Heparina sódica no 5,000 unidades, c/12hrs anticoagulante


    fraccionada

    Insulina regular 140-180 mg/dl 6 unidades Control de glucemia


    (rango dependiente de la
    glucemia)

    Seguimiento
    Se le realizó un urocultivo el cual presentó candida albicans, se seguira monitoreando para
    ver la evolución, revisar diuresis, mantener hidratado, vigilar síntomas gastrointestinales.
    Comentario / Discusión
    La sepsis representa alrededor de un 20% de la mortalidad, donde el 90% de estas se

    produce por heridas inadvertidas como ocurre con los diabéticos al herirse los pies o

    lesiones que se pueden pasar por desapercibidas por realizar un examen físico incompleto.

    por eso es de suma importancia intentar disminuir el riesgo de sepsis.

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