COVID-19

Dra. Ana Jocelyn Carmona Vargas

Infectología
“ Ha habido en el mundo tantas
pestes como guerras y sin
embargo, pestes y guerras toman
siempre desprevenidas a las
personas”
La Peste – Albert Camus

2
3
CONTENIDO

1. Generalidades
2. Epidemiología
3. Virología
4. Definiciones operacionales
5. Manifestaciones clínicas
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
8. Conclusiones
4
Emergencia de un Nuevo Coronavirus
Dic 2019
• 44 pacientes con
7 Ene 2020
neumonía de causa
desconocida • Se descartó SARS-
CoV, MERS-CoV,
• Nexo epidemiológio
Influenza y otros
11 Mar 2020
a "mercado mojado"
de mariscos y • Identificación y OMS declara a la
animales vivos en descripción de un enfermedad como
Wuhan, China nuevo coronavirus pandemia

31 Dic 2019 28 Feb 2020

• CDC China: •Primer caso en
Equipo de México
respuesta rápida
inicia investigación
epidemiológica

NEJM, Jan 24, 2020,DOI:10.1056/NEJMoa2001017 bmj best practice jan 29, 2020 5
Noticias ONU. El coronavirus es una pandemia.
6
 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

20 septiembre 2021

▰ 220 957 255 casos

▰ 4 571 729 defunciones
▰ Mortalidad global 2%

Coronavirus COVID-19 Global Cases Map by Johns Hopkins Center for Systems Science and Engineering. 7
 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

20 septiembre 2021

▰ Mortalidad 7.5%
8
Información General COVID-19 en México. Dirección General de Epidemiología.
“ ¿Qué tan frecuente es
COVID-19 en
Pediatría?

9
 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

PEDIATRÍA
▰ La frecuencia de COVID-19 en niños es menor que en
el adulto.
▻ China: 44,672 casos confirmados à 2% niños

▰ Se puede presentar en niños de todas las edades,

incluyendo los neonatos.
▻ Edad media de presentación 7 años

Zhang Y. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of COVID-19. China, 2020. Chinese Journal of Epidemiology
Wei M et al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. Jama 2020;14:14. 10
Dong et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020;16:16
 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

PEDIATRÍA
▰ 243 233à 7 % del total de casos
1. 130 400 de 14-19 años (53%)
2. 59 648 de 10-14 años (24%)
3. 30 760 de 5-9 años (12%)

▰ 9 594 hospitalizados (3.9%) - 0 a 4 años (40%)

11
Información General COVID-19 en México. Dirección General de Epidemiología.
 MORTALIDAD EN PEDIATRÍA

10-14
15-19años
años
830 DEFUNCIONES
MUJERES HOMBRES MORTALIDAD: 0.3%
Nacional 7.5%
0-4 años

150 200 250 300 350 400 450

Información General COVID-19 en México. Dirección General de Epidemiología. 12

 VIROLOGÍA

Orden: Nidovirales
Familia: Coronaviridae
Subfamilia: Coronavirinae

▰ Virus envuelto, RNA SS (+)

▰ Son patógenos humanos comunes:
▻ 15-30% de resfriado común
▻ 30-60% población China anticuerpos anti-CoV
▰ Usualmente infección de tracto respiratorio superior
▰ SARS-CoV y MERS-CoV neumonía grave, falla renal y muerte
13
Fung, T. S., & Liu, D. X. (2019). Human Coronavirus: Host-Pathogen Interaction. Annual Review of Microbiology, 73(1).
 OTROS CORONAVIRUS

▰ SARS-CoV
▻ 2002, sur de China, murciélagos-civetas-humanos 8.000 casos,
mortalidad 9.6% (774 personas)
▻ Erradicación 2003

▰ MERS-CoV
▻ 2012, Jeddah (Arabia Saudí) y Korea del Sur (2015) murcielago-
dromedario-humano 2.494 casos, mortalidad 35% (858
muertos)
▻ Sólo en 27 países
14
Codificación de proteínas

88% de similitud con

dos serotipos de SARS

50% de similitud con

MERS

Lu R et all. Lancet 2020 10

 VIROLOGÍA

▰ Hemaglutinina-Esterasa:
▻ Adhesión celular.
▻ Unión a la ECA2.
▰ Proteínas de envoltura:
▻ Spike y Matrix.
▻ Escape inmune.
▰ Proteínas no estructurales.

16
Cui, J., Li, F. & Shi, Z. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol 17, 181–192 (2019).
Annu. Rev. Microbiol. 2019. 73:23.1–23.29
Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases, 9th edition, 2019 16
 18
Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782–793.
 19
Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782–793.
 NÚMERO REPRODUCTIVO BÁSICO

Sarampión 12-18
Viruela 5-7
Poliomielitis 5-7
Rubéola 5-7
VIH 2-5
Tosferina 5.5
SARS 2-5
Influenza estacional 1.3
R0 ↑ 8.9
SARS-CoV-2 2.4-3.1

20
Sanche S et al. High contagiousness and rapid spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis. 2020
21
 VARIANTES RECONOCIDAS POR LA OMS

22
BBC, adaptado de información de la Organización Mundial de la Salud.
 VARIANTE DELTA
Variante más
contagiosa hasta
ahora identificada

23
OMS, 6 julio 2021
 TRANSMISIÓN

▰ Contacto con secreciones respiratorias de

personas infectadas y por objetos ¿?
contaminados.
▰ Gotas à 2 metros
▰ Aerosolización por 3 horas
▻ Plástico y acero > cartón y cobre

Cao Q et al. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc 2020;119(3):670-73.
van Doremalen N. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17.
24
 TRANSMISIÓN

SUPERFICIES

8 horas 2 días 4 días 4 días 4-5 días 5 días

25
 DEFINICIÓN OPERACIONAL

Persona de cualquier edad que en los últimos 7 días haya presentado al menos uno de los siguientes signos y síntomas:
tos, fiebre o cefalea. Acompañados de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

o Dificultad respiratoria (dato de alarma)

o Dolor articular
o Dolor muscular
o Dolor de garganta

o Escurrimiento nasal
o Conjuntivitis (enrojecimiento, prurito y ojos llorosos)
o Dolor en el pecho
• Nota: En menores de 5 años de edad, la irritabilidad puede sustituir a la cefalea.

26
Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.
 DEFINICIÓN OPERACIONAL

RECIÉN NACIDO
Caso sospechoso:
• Todo RN cuya madre tenga historia de infección por COVID-19 entre los días 14 antes del nacimiento y 28
después del mismo.
• RN expuesto a un paciente con COVID- 19: familiar, cuidador, personal médico y visitantes.
• Nota: Independientemente si presentan o no síntomas.

Caso confirmado:
• Muestras positivas para SARS-CoV-2 de tracto respiratorio o sangre, detectadas mediante RT-PCR.
• Secuencia génica del virus en muestras de secreciones del tracto respiratorio o sangre altamente
homólogas a SARS-CoV-2.

27
Naming the Coronavirus Disease (COVID-19) and the Virus That Causes It.” World Health Organization, 2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PEDIATRÍA
• Síntomas menos graves
• 90% asintomáticos o enfermedad leve a moderada
• 5.2% cuadro grave

Las manifestaciones más frecuentes son:

• Tos (48.5%)
• Dolor faríngeo (46.2%)
• Fiebre (41.5%) à 3 días de duración
28
Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics
2020;16:16
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Cuadro grave: disnea, cianosis central y saturación menor de 93%.

• Cuadro crítico: insuficiencia respiratoria, SDRA, choque o falla

multiorgánica (por ejemplo: encefalopatía, falla cardíaca,
alteraciones en la coagulación, y falla renal).

29
Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 2020.
EVOLUCIÓN CLÍNICA

Período Incubación Pico de carga viral

4-5 días Más temprano que

97% Sx día 12 SARS-CoV (10d)
Día 0 Día 8-9

1 2 3 4

Día -5 Síntomas Hasta día 5-6 Casos Graves-SDRA

Fiebre, tos seca Dificultad respiratoria,

menos común hipoxemia
disnea, mialgias, Sobreinfección
artralgias, cefalea, bacteriana
diarrea, naúseas Falla respiratoria, 70%
. de muertes
www.thelancet.com Published online January 29,
2020
Disnea 53-80%
Fatiga 38%
Mialgias 15-44%
Náusea, Vómito o Diarrea 15-39%
Anosmia o ageusia 3% como único síntoma inicial

www.thelancet.com Published online January 29,

2020
JAMA. 2020;324(8):782-793
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Cardíacas (9-52%): falla cardíaca, arritmia, miocarditis

• Gastrointestinales (9-27%): nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal
• Hepáticas (16-53%): ↑ ALT y AST
• Renales (0.5-23%): lesion renal aguda
• Neurológicas (0.5-17%): cefalea, mareo, ataxia, crisis convulsivas, meningoencefalitis, Sd Guillain
Barré, parálisis facial
• Oculares (1-16%): conjuntivitis
• Cutáneas (1-16%): rash polimorfo, isquemia acral, livedo reticularis
• Hematológicas (16-50%): linfopenia, trombocitopenia, coagulopatía, SAF, trombosis
• Otras (5-51%): anosmia, hiposmia, disgeusia

Lai CC, Ko WC, Lee PI, Jean SS, Hsueh PR. Extra-respiratory manifestations of COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 Aug;56(2):106024. 36
 37
Infectio 2020; 24:3 (S1):1-153.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NEONATO
• > 90% RN hijos de madre con COVID-19 asintomáticos
• RN positivos para SARS-CoV-2:
o Fiebre
o Vómito
o Letargia
o Dificultad respiratoria
o Sepsis à RNPT + infección por P. agglomerans
• Otros: sangrado gástrico, SDR, neumotórax y muerte por choque refractario y falla orgánica múltiple
(negativos para SARS-CoV-2 sin evidencia de transmisión vertical)

38
Zeng L et al. Neonatal Early-Onset Infection with SARS-COV-2 in 33 neonates Born to Mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 2020.
 TRANSMISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

TRANSMISIÓN VERTICAL
• Viremia materna
• Infección placentaria
• Viremia en el RN

Zeng L et al. Neonatal Early-Onset Infection with SARS-COV-2 in 33 neonates Born to Mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 2020. 39
 TRANSMISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

▰ RT-PCR negativa en líquido amniótico, sangre de cordón, exudado faríngeo del

neonato y leche materna.

Chen H et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective
40
review of medical records. Lancet 2020.
 TRANSMISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

Wuhan Children’s Hospital

▰ 33 embarazadas
▰ Medidas estrictas de prevención de infecciones
▰ RT-PCR (+) en 3 recién nacidos sintomáticos
▰ ¿Transmisión vertical?

Zeng L et al. Neonatal Early-Onset Infection with SARS-COV-2 in 33 neonates Born to Mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 2020. 41
Jun 2020 42
 TRANSMISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

▰ 19 neonatos con RT-PCR (+) en hisopado nasofaríngeo

▻ 3 febriles
▻ 15 asintomáticos
▻ 1 31 SDG + CID

▰ 4 RT-PCR (+) en placenta y 1 RT-PCR (+) en cordón umbilical à RT-PCR

en hisopado nasofaríngeo (-) en el RN

Pettirosso, E., Giles, M., Cole, S., & Rees, M. (2020). COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and 43
vertical transmission. Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, 60(5), 640-659. doi: 10.1111/ajo.13204
 TRANSMISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

LACTANCIA MATERNA

Transmsión de
anticuerpos

▻ No se ha identificado el virus en leche materna

▻ No se sugiere suspender la lactancia materna.

WHO. Preguntas frecuentes sobre la COVID-19, el embarazo, el parto y la lactancia materna.

Pettirosso, E., Giles, M., Cole, S., & Rees, M. (2020). COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and vertical 44
transmission. Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, 60(5), 640-659. doi: 10.1111/ajo.13204
 EFECTOS EN EL PRODUCTO

Diciembre 2019 - Marzo 2020

▰ 118 embarazadas
▻ 3 abortos espontáneos
▻ 2 embarazos ectópicos
▻ 70 nacimientos à 21% RNPT

Chen, L., Li, Q., Zheng, D., Jiang, H., Wei, Y., & Zou, L. et al. (2020). Clinical Characteristics of Pregnant Women with Covid-19 in Wuhan,
China. New England Journal Of Medicine, 382(25), e100. doi: 10.1056/nejmc2009226
45
 EFECTOS EN EL PRODUCTO

PREMATUREZ
▰ 10-100%
▻ Parto pretérmino
▻ Ruptura prematura de membranas
▻ Sufrimiento fetal
▰ 40% resolución vía abdominal

Pettirosso, E., Giles, M., Cole, S., & Rees, M. (2020). COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and 46
vertical transmission. Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, 60(5), 640-659. doi: 10.1111/ajo.13204
 DIAGNÓSTICO

• RT-PCR à estándar de oro

• Pruebas basadas en antícuerpos
o ↑ IgM 1 semana
o ↑ IgG 2 semanas
o No son de utilidad en fases tempranas de
la enfermedad

Tang YW, Schmitz JE, Persing DH, Stratton CW. Laboratory Diagnosis of COVID-19: Current Issues and Challenges. J Clin Microbiol. 2020
May 26;58(6):e00512-20.
47
“ Hasta este momento, no hay terapia
antiviral efectiva frente a SARS-CoV-2. La
seguridad siempre es importante, por lo
que se deben de evitar la administración
de medicamentos sin evidencia científica.

48
 TRATAMIENTO

Asintomático o Pre sintomático

•No se recomienda tratamiento específico (AIII)

Enfermedad Leve
•Datos Insuficientes para recomendación a favor o en contra de terapia antiviral o
inmunomoduladora

Enfermedad Moderada y Enfermedad Grave

•Revisar datos Clínicos sobre tratamientos antivirales o inmunomoduladores

Enfermedad Crítica
•Terapia de soporte Cuidado Crítico
•Revisar datos Clínicos sobre tratamientos antivirales o inmunomoduladores

COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health.
 MEDICAMENTOS NO RECOMENDADOS

🚫 Ivermectina
🚫 Hidroxicloroquina (Solidarity and Recovery trial)
🚫 Azitromicina
🚫 Doxiciclina
🚫 Plasma convalecente (Recovery)
🚫 Colchicina (Recovery)
🚫 IFN beta 1a (Solidarity trial)
🚫 Lopinavir/Ritonavir (Solidarity)

De igual manera, el uso de ceftriaxona, oseltamivir, dióxido de cloro, entre otras sustancias
NO se recomiendan para tratamiento de la COVID-19.

COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health.
50
“ Entonces…¿qué medicamentos
están aprobados en COVID-19?

51
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Dexametasona
▰ Corticosteroide que se ha demostrado mejora la sobrevida en
pacientes HOSPITALIZADOS.
▰ Se recomienda en pacientes con OXÍGENO SUPLEMENTARIO.
▰ Mayor beneficio: uso después del día 8-14 de enfermedad
(disfunción del sistema inmune)

Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19. The RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med 2021; 384:693-704.
52
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Remdesivir
▰ Fármaco antiviral análogo de adenosina.
▰ Prodroga.
▰ Se une a la RNA polimerasa del virus e INHIBE SU REPLICACIÓN VIRAL,
terminando la transcripción tempranamente.
▰ Actividad IN VITRO contra SARS-CoV-2; en animales reduce niveles de
virus a nivel pulmonar y se ha visto menor daño pulmonar.
▰ Aprobado por la FDA en HOSPITALIZADOS > 12 años.

Kalil AC et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with COVID-19. N Engl J Med 2021; 384:795-807.
53
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Baricitinib
▰ Inhibidor JAK-1 y JAK-2 (Janus kinasa), actualmente como
ALTERNATIVA en caso de no poder usarse esteroides en
pacientes con COVID-19 GRAVE.
▰ INHIBE LA SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR de múltiples
citocinas.
▰ Precauciones: incrementa el riesgo de enfermedades
infecciosas graves y oportunistas.
Kalil AC et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with COVID-19. N Engl J Med 2021; 384:795-807.
54
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Bamlanivimab + Etesevimab (Lilly)

▰ Ac monoclonales neutralizantes IgG1 que se unen a
distintos receptores de la proteína S.
▰ Aprobados por la FDA como uso de EMERGENCIA en >12
años con riesgo de desarrollar enfermedad severa u
hospitalización: IMC >35, DM, ERC, inmunosupresión, >65 a,
>55 a con enfermedad cardíaca, HAS o EPOC.

https://covid19.lilly.com/bamlanivimab/hcp.
55
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Casirivimab + Imdevimab (Regeneron)

▰ Ac monoclonales neutralizantes IgG1 que se unen a
distintos receptores de la proteína S.
▰ Aprobados por la FDA como uso de EMERGENCIA en >12
años con riesgo de desarrollar enfermedad severa u
hospitalización: IMC >35, DM, ERC, inmunosupresión, >65 a,
>55 a con enfermedad cardíaca, HAS o EPOC.

Weinreich DM et al. REGN-COV2, a neutralizing antibody cocktail in outpatients with COVID-19. N Engl J Med 2021.
56
 MEDICAMENTOS APROBADOS

Tocilizumab
▰ Ac monoclonales humano recombinante con actividad contra IL-
6, ejerce función inmunomoduladora ante la respuesta
inflamatoria.
▰ USO CONDICIONAL en ciertas poblaciones.
▰ Continua en estudio su seguridad y eficacia.
▰ Precauciones: incrementa el riesgo de enfermedades infecciosas
graves y oportunistas.
Weinreich DM et al. REGN-COV2, a neutralizing antibody cocktail in outpatients with COVID-19. N Engl J Med 2021.
57
“ Se hace un atento llamado a TODOS los
médicos generales y especialistas a
prescribir con base a INFORMACIÓN
CIENTÍFICA SERIA, publicado en revistas
de alto impacto e INSTITUCIONES que
emiten OPINIONES CON BASE A
EVIDENCIA CIENTÍFICA.”

58
 ¡Gracias!

[email protected]

60