Consenso de Radioterapia

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
DIVISION DE RECTORIA Y REGULACION SANITARIA
DPARTAMENTO PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
UNIDAD DE CANCER
CONSENSO
RADIOTERAPIA
ONCOLOGICA
2003 - 2004
SANTIAGO DE CHILE
Este documento es propiedad de Ministerio de Salud
ISBN 956-7711-36-4
1ª Edición Octubre 2004

Santiago de Chile
500 ejemplares
Diseño y Diagramación: Lilian Madariaga S.

CONSENSO DE RADIOTERAPIA ONCOLOGICA-PANDA, MINISTERIO DE SALUD 2004
PROLOGO
El acceso a las acciones de diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, es un derecho esencial

de las personas, así como a los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Para hacer realidad ese derecho, está en marcha en Chile una Reforma de Salud.
Es necesario mejorar la salud de toda la población y muy en particular la de aquellos que viven con
enfermedades crónicas, cuyo curso no siempre termina con el control sino que en más de la mitad,
puede resultar en progresión. La definición de objetivos sanitarios para la década, es la evidencia
concreta de nuestro compromiso por prolongar la vida y los años libres de enfermedad, tanto como
favorecer la calidad de vida, el alivio del dolor y paliación; procurando reducir las desigualdades,
otorgando mayor equidad en el acceso y en la satisfacción de las expectativas de la población.
Las transformaciones en salud, han sido siempre procesos de gran complejidad. En el caso
chileno, la Reforma aborda áreas clave como las de Financiamiento, Autoridad de Salud;
Implementación del Plan de Acceso Universal con garantías explícitas; Fortalecimiento y
Modernización de los Prestadores de Servicios de Salud; cambio de modelos de Atención y
Fortalecimiento de la Atención Primaria, entre otras. Todas requerirán de cambios organizacionales
y culturales trascendentes.
Siendo la Radioterapia un pilar fundamental del tratamiento para las personas con cáncer, que
requiere recursos tecnológicos de alta complejidad, instalaciones con especiales características y
muy en particular de recursos humanos especializados y suficientes, es sin lugar a dudas una de
las áreas críticas a resolver. La presente publicación “Primer Consenso de Radioterapia
Oncológica”, es una contribución de los especialistas del sector público y privado al tratamiento con
radioterapia de los tumores malignos. Este es un signo claro de compromiso y calidad con los
derechos de las personas.
En nombre del Ministerio de Salud agradezco a todos los profesionales autores y colaboradores en
la elaboración de estas recomendaciones con base a evidencias, experticias, participación y
consenso; sin duda, constituyen un apoyo relevante en la toma de decisiones clínicas en el proceso
de atención de las personas con cáncer.
Dr. Pedro García Aspillaga

MINISTRO DE SALUD
Santiago de Chile, Octubre 2004
3
AUTORES
Editor
Dr. Ramón Baeza
Coordinadoras
Dra. María Elena Cabrera
PANDA
Enf. María Lea Derio
Unidad de Cáncer MINSAL
Moderador
Dr. Ramón Baeza
Dr. Antonio Solá
Dr. Juan Solé

Radioterapia en Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
Mesa Redonda:
Drs. Enrique Raventós, Mauricio Reyes, Hernán García, Dra. María Elena Cabrera
Radioterapia en Mieloma y leucemia

Dr. Enrique Raventós
Mesa Redonda:
Drs. Eugenio Vinés, Vivianne Lois, Karina Peña, Bárbara Puga
Moderador
Dr. Ramón Baeza
Radioterapia en tumores digestivos, Esófago, Gástrico y Vesícula
Mesa Redonda:
Drs. Silvia Armando, Dr. Sergio Bravo Claudia Gamargo, Sergio Báez, Eduardo Yánez.
Radioterapia en Tumores Digestivos

Colon, Recto y ano
Mesa Redonda:
Drs. Ángela Fernández, Pablo González, Carlos Hermansen, Claudia Gamargo
Dr. Rodrigo Arriagada

Radioterapia en Cáncer de pulmón
Mesa Redonda:
Drs. Wladimir Klivadenko, Álvaro Undurraga, Mónica Campos
Moderador:
Sociedad de Radioterapia Oncológica
Dra. Ana María Ciudad

Radioterapia en cáncer de mama
Mesa Redonda:
Drs. Eugenio Vinés, Karen Goset, César del Castillo, Soledad Torres
Dr. Patricio Olfos

Radioterapia en cáncer Cérvico uterino
Mesa Redonda:
Drs. Mónica Cuevas, Talía Yudin, Eugenio Suárez, Berta Cerda
Dr. Hans Harbst

Radioterapia en tumores urológicos, Testículo, Próstata y Vejiga
Mesa Redonda:
Drs. Víctor Zambrano, Marisa Bustos, Berta Cerda, Claudia Gamargo, Javier Domínguez.
Drs. Silvia Armando y Ángela Fernández

Radioterapia paliativa y manejo de complicaciones agudas y crónicas
PROFESIONALES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO

LUIS ALVARADO ANA MARIA CIUDAD
HEMATOLOGO ONCOLOGO RADIOTERAPIA
HOSPITAL GUSTAVO FRICKE INC
SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
LUZ ARANEDA ENRIQUE CONTRERAS

ENFERMERA CIRUGIA ONCOLOGIA
HBLT HOSPITAL DE TEMUCO
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR
SILVIA ARMANDO ANDRES CORDOVA

RADIOTERAPIA ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA
HBLT CLINICA ALEMANA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR
MONICA CUEVAS
RODRIGO ARRIAGADA RADIOTERAPEUTA
ONCOLOGIA RADIOTERAPIA INC
IRAM
CESAR DEL CASTILLO SANTA MARIA
JEANNETTTE ASTUDILLO ONCOLOGO
ENFERMERA HOSPITAL SAN BORJA
HOSPITAL DE LA SERENA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
SERVICIO DE SALUD COQUIMBO/LA SERENA
M. LEA DERIO
SERGIO BAEZ ENCARGADA CANCER ADULTO
CIRUJANO DIGESTIVO MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL SOTERO DEL RIO
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR ORIENTE JAVIER DOMINGUEZ CRUZAT
UROLOGO
RAMON BAEZA HOSPITAL SOTERO DEL RIO
RADIONCOLOGIA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE
IRAM
ANGELA FERENANDEZ SOTOMAYOR
GUILLERMO BANNURA ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA
CIRUGOA COLOPROCTOLOGÍA HOSPITAL GRANT BENAVENTE
HOSPITAL SAN BORJA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
PATRICIA FUENTES
NINETE BLANCHARD MATRONA
HEMATOLOGA MINSAL
HOSPITAL LA SERENA
SERVICIO DE SALUD COQUIMBO/LA SERENA CLAUDIA GAMARGO
ONCOLOGA
SERGIO BRAVO HBLT
RADIOTERAPIA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR
HOSPITAL LAS HIGUERAS
SERVICIO DE SALUD TALCAHUANO CARLOS GARCIA CIRUGIA
DIGESTIVA
MARISA BUSTOS HOSPITAL SAN BORJA
RADIOTERAPIA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
UNIVERSIDAD CATOLCA DE CHILE
YAZMIN GARCIA
MARIA ELENA CABRERA MATRONA
HEMATOLOGA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
HOSPITAL DEL SALVADOR
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE HERNAN GARCIA LOVAZZANO
HOSPITAL HEMATOLOGO
MONICA CAMPOS MUÑOZ SAN BORJA
ONCOLOGIA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
HOSPITAL SAN BORJA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL CESAR GARCIA SANSOYA
ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA
EDITH CANOVAS HOSPITAL GRANT BENAVENTE
ONCOLOGIA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION
HOSPITAL TALCA
SERVICIO DE SALUD MAULE OLIVIA GONZALEZ
ENFERMERA
RAUL CARTES HOSPITAL DE TALCA
ONCOLOGIA-RADIOTERAPIA SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL DE TEMUCO
SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR PABLO GONZALEZ MELLA
RADIOTERAPIA ONCOLOGIA
BERTA CERDA NAVAL
ONCOLOGIA MÉDICA SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR
INC
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE KAREN GOSET
RADIOTERAPIA
CRISTINA CERDA CLINICA ALEMANA
MATRONA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE CAROLINA GUERRA
HEMATOLOGIA
FERNANDO CISTERNAS HOSPITAL DEL SALVADOR
GINECOLOGIA-ONCOLOGIA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE
HOSPITAL JUAN NOE
SERVICIO DE SALUD ARICA VIVIANA GUERRA CAICEDO
ENFERMERA
SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR
5
CECILIA HALES ROBERTO SALGADO

ONCOLOGIA MEDICA BECADA RADIOTERAPIA
HOSPITAL JUAN NOE INC
SERVICIO DE SALUD ARICA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
HANS HARBST RICARDO SAN MARTIN

RADIOTERAPEUTA GINECOLOGO OBSTETRA
INC HOSPITAL SAN BORJA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
CARLOS HERMANSEN GLORIA SANDOVAL

CIRUJANO COLOPROCTOLOGO ENFERMERA
HBLT HOSPITAL SAN BORJA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
WLADIMIR KLIVADENKO REBECA SCHARTZMANN

HEMATOLOGO BECADA RADIOTERAPIA
INC INC
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
VIVIANNE LOIS MAX SCHORWER

HEMATOLOGA RADIOTERAPIA
HBLT HOSPITAL GRANT BENAVENTE
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR SERVICIO DE SALUD CONCEPCION
TOMAZA MARTINEZ MONICA SILVA

HEMATOLOGIA POST GRADO RADIOTERAPIA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL VAN BUREN
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE SERVICIO DE SALUD VALPARAISO
PATRICIO OLFOS ANTONIO SOLA

RADIOTERAPEUTA RADIOTERAPIA
IRAM INC
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
CLAUDIA PARRA
ENFERMERA JUAN SOLE
HOSPITAL OSORNO ONCOLOGIA RADIOTERAPIA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OSORNO IRAM
KARINA PEÑA EUGENIO SUAREZ
HEMATO ONCOLOGIA
GINECOLOGO OBSTETRA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
HOSPITAL SAN BORJA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
NIURKA PEREZ
FISICO DENIS SUAREZ
ISP ONCOHEMATOLOGO
HOSPITAL SOTERO DEL RIO
LUCIA PUENTE SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE
HEMATOLOGIA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS SOLEDAD TORRES
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE ONCOLOGA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
BARBARA PUGA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
HEMATOLOGIA
HOSPITAL DEL SALVADOR ALVARO UNDURRAGA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE BRONCOPULMONAR
HOSPITAL DEL TORAX
JEAQUELINE QUEZADA SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE
ENFERMERA
HOSPITAL TALCA MARIA SOLEDAD UNDURRAGA
SERVICIO DE SALUD MAULE HEMATOLOGA
HOSPITAL DEL SALVADOR
ENRIQUE RAVENTOS SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE
RADIOTERAPIA
FALP CECILIA VIHINI DE RUYT
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE HEMATO-ONCOLOGA
HOSPITAL TEMUCO
MAURICIO REYES SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA
ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA
INC EUGENIO VINES
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE RADIOTERAPIA
IRAM
ANA MARIA RIQUELME
HEMATOLOGIA EDUARDO YAÑEZ
HOSPITAL SAN BORJA ONCOLOGO MEDICO
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL HOSPITAL TEMUCO
SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR
ENRIQUE RODRIGUEZ
ONCOLOGO TALIA YUDIN
HOSPITAL JUAN NOE RADIOTERAPEUTA
SERVICIO DE SALUD ARICA CLINICA ALEMANA
HERNAN ROJAS VICTOR ZAMBRANO LEMUS

ONCOHEMATOLOGO ONCO-RADIOTERAPIA
HOSPITAL SOTERO DEL RIO HOSPITAL ANTOFAGASTA
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA
6
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES MALIGNOS EN CHILE

Enf. María Lea Derio
Los tumores malignos, un problema de salud pública mundial1

En la actualidad en el mundo ocurren más de 10 millones de nuevos casos de cáncer y fallecen
anualmente más de 6 millones de personas.
De todos los casos nuevos anuales, 4,7 millones ocurren en los países desarrollados y alrededor
de 5, 5 millones de casos nuevos ocurren en los países en vías de desarrollo.
El cáncer es responsable del 12,6 % de las muertes en el mundo, ubicándose en la mayoría de los
países desarrollados en el segundo lugar de las respectivas principales causas.
En las últimas dos décadas el número de muertes aumentó de seis a 10 millones de muertes.
Entre los motivos atribuibles en la actualidad a la magnitud del daño de los tumores malignos se
señalan:
La declinación de las muertes por causas cardiovasculares en los países desarrollados.

El envejecimiento poblacional consecuente al aumento de la expectativa de vida de la
población.
Aumento del consumo de tabaco.
Cambios en la alimentación, disminución de la actividad física, aumento de la obesidad
CANCER EN CHILE: situación general y en particular del adulto.
El cáncer es la segunda causa de muerte general en Chile desde 1970, antecedida sólo por los
problemas cardiovasculares.
Según estimaciones del INE en el año 2001, la población infantil (menores de 15 años) en Chile
ascendía a 4.304.272 y los adultos (mayores de 15 años), a 11.142.476 personas. Para el año
2003, la Población general ascendió a 15.773.504, de ellos, 4.309.303 fueron niños y los adultos
10.782.453; sin variaciones de importancia entre los grupos de edad.
La tasa de mortalidad por cáncer infantil en 1999 y 2000 fue de 3,4 por 100.000 niños, para los
años 2001 y 2002, fue 3,3 por 100.000 menores de 15 años. Se estima2 una incidencia de 12
casos nuevos de cáncer por 100.000 menores de 15 años y se espera cerca de 517 casos nuevos
por año en nuestro país.
La tasa de mortalidad por cáncer del adulto en el 2002, fue 119.4 por 100.000 mayores de 15 años.
Se estima3 una incidencia de 240 - 244 casos nuevos de cáncer por 100.000 mayores de 15 años.
Se esperan cerca de 36.100 casos nuevos de cáncer en el adulto por año en nuestro país.
1
National Cancer Control Programmes, Policies and Managerial Guidelines, World Health
Organization, 2002
2
Según datos de incidencia estimadas en el sector Público 2002
3
Según datos de incidencia del sector Público 2002
7
N° Y TASA DE MORTALIDAD POR CANCER 10 PRINCIPALES LOCALIZACIONES CHILE 2002

LOCALIZACION N° TASA X 100.000
ESTOMAGO 3,139 20,1
PROSTATA 1.347 17,4
MAMA 1.049 13,3
TRA UEA, BRONQUIOS Y PULMON 2.051 13,2
VESICULA BILIAR Y V. BILIARES 1.878 12,0
CUELLO DEL UTERO 632 8,0
LINFOMAS 899 5,7
COLON 860 5,5
PANCREAS 836 5,3
ESOFAGO 714 4,7
TOTAL TUMORES MALIGNOS 19.146 122,8
* tasa específica por sexo
Fuente: INE DAIS MINSAL, Unidad de Cáncer
TASA DE MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS

EN GRUPOS QUINQUENALES DE EDAD Y SEXO
CHILE 2001
3000
Hombres
2500 Mujeres
Total
2000
Tasa x 100.000 Hbts.
1500
1000
500
0
80 Y
0-4 5 - 9 15 - 19 15 - 1920 - 24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
MAS
Hombres 3.26 4.32 4.5 5.75 9.2 9.65 13.57 21.55 34.47 71.69 132.88 256.43 445.79 782.43 1191.9 1700.1 2828.3
Mujeres 2.4 3.08 3.05 5.14 6.39 9.29 18.09 30.24 58.44 95.78 157.74 243.45 322.6 504.09 735 918.08 1749
Total 2.84 3.71 3.79 5.45 7.81 9.47 15.82 25.9 46.53 83.9 145.63 249.66 380.1 628.94 930.75 1229.8 2123.8
Desde sus inicios en 1988, la cobertura del Programa Adulto Nacional de Drogas Antineoplásicas,
PANDA ( dirigido solo beneficiarios FONASA) ha experimentado un aumento gradual, actualmente
atiende al 45% de los tumores mas sensibles al tratamiento con quimioterapia y a todos los casos que
requieren de radioterapia, del sector público.
8
En la actualidad el PANDA tiene los siguientes protocolos:
- Linfoma de Hodgkin
- Linfoma No Hodgkin
- Linfomas en Recaída o Refractarios:
Hodgkin y No Hodgkin
- Leucemia Linfoblástica Aguda
- Leucemia Mieloblástica Aguda
- Leucemia Promielocítica Aguda
- Recaída De Leucemias
- Neutropenia Febril
- Cáncer Testicular y Tumores
Germinales Extragonadales
- Leucemia Linfática Crónica
- Mieloma Múltiple
- Indicaciones de Trasplante
De Progenitores Hematopoyéticos
- Leucemia Mieloide Crónica
- Cáncer Gástrico
- Cáncer Vesicular
- Osteosarcoma
Confirmación, etapificación, tratamiento y seguimiento de:

- Enfermedad Trofoblástica Gestacional
- Cáncer de Colon Y Recto
- Cáncer Anal.
- Cáncer Epitelial De Ovario
- Ovario Germinal
Etapificación, tratamiento y seguimiento de:

- Cáncer de Mama
- Cáncer Cervicouterino
En etapa de Consenso
- Melanoma
- Próstata
- Pulmón
ANTECEDENTES
En el mes de Agosto del año 2003, el Ministerio de Salud a través de la Unidad de Cáncer, el
programa Adulto Nacional de Drogas Antineoplásicas, la Subcomisión de Radioterapia y la
Sociedad Chilena de Radioterapia oncológica, organizaron el “I Taller Radioterapia en los
Protocolos Oficiales PANDA”; se invitó a los miembros de la comunidad Médica de la
9
Especialidad de Radio-oncología a participar, con el objeto de generar consenso frente al uso de

Radioterapia en diversas patologías neoplásicas prevalentes del adulto.
Los objetivos fueron los siguientes:
1. Definir las recomendaciones generales para la radioterapia en cada protocolo.

2. Precisar requisitos de calidad y oportunidad desde la perspectiva de los diferentes
especialistas:
Cirujano oncólogo de mama, de tórax, digestivo alto, digestivo bajo, gineco-
obstetra, gineco - oncólogo, urólogo, oncólogo médico, hemato-oncólogo, para la
aplicación de la radioterapia.
3. Identificar al grupo de especialistas radiooncólogos encargados de la radioterapia en cada
protocolo panda.”
Este Consenso será presentado durante el I Congreso Internacional de Cáncer del Niño y del
Adulto, en Octubre de 2004.
La presentación de cada tema fue seguida por discusión en Mesa Redonda con participación de la
audiencia y finalmente se encargó a uno de los moderadores hacer la redacción final del
documento.
Luego de presentar la magnitud del problema oncológico en Chile, analizar la situación de la

Radioterapia a nivel nacional y presentar la metódica recomendada, el programa se desarrolló en
la siguiente secuencia:
10
I. INTRODUCCION
Dr. Ramón Baeza
Instituto de Radiomedicina, IRAM.
Es necesario precisar que si bien en el Programa inicial habla de “Protocolos” estas son en
realidad recomendaciones de tratamiento ya que no constituyen protocolos propiamente tales
según la acepción oncológica del término, el que deja la palabra protocolo para referirse más bien
a estudios de investigación. En el texto a continuación se usará “Recomendación de Tratamiento”
en lugar de “Protocolo”. En estas recomendaciones la clasificación clínica es la de AJCJ/UICC 6ª
ed., y la Histológica es OMS.
Si bien es obvio, es necesario tener presente que todos los tratamientos de Radioterapia requieren
de simulación, usando contraste cuando es posible y pertinente, conformación de campos ya sea
con bloques conformados o colimador multi-hoja, dosimetría individualizada bi dimensional con
simulador isocéntrico o tridimensional con TAC dedicado, control de tolerancia de órganos de
riesgo (histogramas dosis-volumen), sistemas de fijación, dosimetría in vivo de campos irregulares,
y comprobación de los campos de tratamiento, usando equipos de megavoltage adecuadamente
calibrados, etc., y en el caso de usar equipos de Co-60, el rendimiento (dose rate) para un campo
de 10 cm. x 10 cm. a 80 cm. SSD debe ser al menos 100 cGy/min. Al respecto se refiere al lector al
TEC-DOC 1040 de la AIEA. Los tratamientos se conducen irradiando todos los campos todos los
días a menos que existan justificaciones fundamentadas.
Durante la radioterapia los pacientes son controlados al menos semanalmente por Radio-Oncólogo
y el primer control post tratamiento es habitualmente al mes de finalizado este.
Estas recomendaciones de tratamiento se refieren fundamentalmente a los enfoques estándar,

sin embargo, cada paciente es discutido al inicio del tratamiento para la aprobación del plan de
evaluación y terapia. El objetivo de estas recomendaciones y de la evaluación del paciente es
sistematizar los procedimientos y permitir evaluación de los mismos. De estas evaluaciones salen
modificaciones periódicas. De esto se desprende que estas recomendaciones deben evolucionar
continuamente siguiendo una lógica clínica dada por el análisis de resultados tanto propios como
extra-institucionales.
La evaluación pre-tratamiento (etapificación) se orienta a adquirir el conocimiento más completo

posible de la extensión de enfermedad y de las patologías concomitantes que puedan limitar las
terapias a ofrecer, especialmente si se trata de decidir intención terapéutica curativa o paliativa.
Estos exámenes deben ser orientados para la ayuda de decisión terapéutica. En general, en su
gran mayoría los pacientes han sido vistos y/o discutidos en conjunto con otros médicos en
Comités multidisciplinarios de Tumores previo a su derivación al Centro de Radioterapia, o han
sido evaluados según recomendaciones diseñadas de común acuerdo, sea en forma de
protocolos de rutina o de investigación clínica. Los casos no cubiertos serán motivo de discusión
individual en reunión de planificación o similar, con intención de generar normas o protocolos
para casos similares en el futuro.
Los pacientes deben ser informados del tratamiento a seguir, su racionalidad y resultado
esperable, tanto sobre las probabilidades de control y de eventuales complicaciones. Los
pacientes a quienes se les propone ser incluidos en protocolos de investigación deben firmar
previamente el consentimiento escrito ad-hoc. Los protocolos de investigación aprobados por los
comités de ética serán la opción prioritaria en cada situación clínica.
En cuanto a la radioterapia, todas las dosis mencionadas en estas recomendaciones siguen las
especificaciones internacionales (ICRU), salvo que se explicite lo contrario.
El seguimiento se hace en forma alternada con el médico que refiere el paciente (que debe recibir
la nota de ingreso y la nota de alta especificando el plan de tratamiento propuesto y el realmente
efectuado).
11
Se pone especial énfasis en anamnesis y examen físico periódico. Los exámenes de laboratorio
e imágenes post tratamiento se dividen en dos grupos:
1° aquellos que permiten obtener información que se traducirá en conducta útil para el paciente
Ej., Mamografía en el seguimiento del cáncer de mama, TAC y/o RMN en el seguimiento de
sarcoma de partes blandas, imágenes y marcadores en el seguimiento de cánceres testiculares,
y otros. En resumen, información que permita ofrecer un rescate eficiente.
2°, exámenes según sintomatología ej.: cintigrama óseo en dolor óseo, TAC de cerebro en
sintomatología neurológica, otros. En resumen, exámenes que confirmen sospechas clínicas de
diseminación o progresión de enfermedad.
Dado que el 100% de los cánceres no se curan, es habitual y deseable la existencia de

Protocolos de Investigación. Estos Protocolos, previa aprobación por los Comité de Ética
pertinentes, podrán ser ofrecidos a los pacientes que sean elegibles.
Los Centros de Radioterapia y las entidades clínicas a las cuáles éstos se asocian debieran dar
las facilidades respectivas a los profesionales que conduzcan estos estudios.
Exámenes electivos se harán solamente en el contexto de protocolos de investigación y debieran
ser costeados por el protocolo en cuestión.
12
RADIOTERAPIA EN LINFOMAS
Dr. Juan Solé
Dr. Eugenio Vinés
Dr. Ramón Baeza
Se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias originadas en el sistema inmune. Estas entidades

tienen diversas presentaciones clínicas, gran número de subtipos histológicos, inmunofenotipos y
alteraciones genéticas. Cada uno de estos aspectos hace que el enfoque de esta patología deba
ser altamente individualizado luego de una cuidadosa evaluación anatomopatológica y clínica.
I. LINFOMA DE HODGKIN
Estudio de extensión: Biopsia de tejido comprometido, Inmunohistoquímica, Tomografía Axial

Computada (TAC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis, Spect con Galio, Deshidrogenada Láctica
(LDH), Fosfatasas alcalinas, Hemograma, Velocidad Horaria de Sedimentación (VHS), evaluación
función renal y hepática, determinación de Virus Inmunodeficiencia Humana (HIV), Biopsia de
médula ósea.
Factores de Pronóstico: Al decidir la acción terapéutica deben considerarse la presencia o

ausencia de los siguientes factores que han sido determinados como adversos: Ancho del
mediastino (>1/3), edad > 40 años, Síntomas B, Alza de VHS, Número de linfonodos
comprometidos (>4), sexo femenino (discutible), tipo histológico (muy discutible).
Definición de campos de tratamiento:
EF Campos extendidos
M Manto
Y Y Invertida
INT Irradiación Nodal Total
IST Irradiación nodal subtotal
TBI Irradiación Corporal Total
MM Mini Manto
IF Campos comprometidos
OPCIONES TERAPÉUTICAS:
- Radioterapia exclusiva
Requiere de laparotomía de etapificación, usa campos extendidos de irradiación. Dosis 30 Gy para

enfermedad sub-clínica y 36-44 Gy para enfermedad macroscópica, a 750-900 cGy por semana, 5
fracciones por semana.
Tiene un alto índice de curación en pacientes seleccionados, particularmente de localización
cervical alta exclusiva. Se sugiere utilizar esta indicación.
- Terapia combinada en enfermedad temprana
Se obtiene igual eficacia con menor toxicidad en pacientes curables.

Se asocia a quimioterapia (ABVD o equivalente por 3 ó más ciclos) y la irradiación se restringe a IF
a dosis de 20 Gy en enfermedad subclínica y hasta 36 Gy en enfermedad residual.
- Terapia combinada en enfermedad avanzada
Se asocia a quimioterapia (ABVD o equivalente por 3 a 6 ciclos) y la irradiación se restringe a IF a

dosis de 20 Gy en enfermedad subclínica y hasta 36 Gy en enfermedad residual.
13
Cuando se compara QT con QT+RT, hay un modesto beneficio de esta última, en sobrevida libre
de enfermedad (11% a 10 años), especialmente en pacientes con enfermedad mediastínica
masiva. No hay beneficios en la sobrevida global, ni en estado IV. Un Meta análisis sugiere que
existe aumento de la toxicidad, sin beneficio en la sobrevida, con el uso de terapia combinada en
enfermedad de Hodgkin avanzada. Su uso se restringe a pacientes seleccionados,
fundamentalmente aquellos con mediastino masivo y respuesta parcial a QT. En este último, se
realiza en el año 2001 irradiación a la masa residual.
II. LINFOMA NO HODGKIN
Linfoma de bajo grado:
La mayoría de los estudios publicados demuestran tasas de control >90% con dosis iguales o
inferiores a 3450 cGy, con escasa importancia de la dosis por fracción, lo que permite disminuir la
toxicidad a largo plazo al usar baja dosis por fracción. Los linfomas indolentes pueden tratarse con
radioterapia exclusiva con dosis de 30 Gy en 15-20 fracciones, particularmente aquellos en etapas
tempranas. En etapas avanzadas, la radioterapia prácticamente no tiene indicación, dado que se
considera una enfermedad sistémica.
Los linfomas localizados de bajo grado pueden tratarse con RT exclusiva, usando campos
localizados (IF). Datos retrospectivos sugieren curación con RT Total Central. Datos preliminares
sugieren mayor eficacia con tratamiento combinado.
Linfoma localizado de alto grado:
En general el tratamiento es terapia combinada, con dosis de RT de 30-54 Gy (1,5 a 2 Gy por

fracción) dependiendo de órganos comprometidos y respuesta a la quimioterapia. QT (CHOP x 3)
con RT obtiene similar beneficio que con más ciclos de QT, pero con menor toxicidad.
Otras presentaciones:
MALT Gástrico: RT exclusiva, dosis 30-35 Gy, particularmente en ausencia de H Pylory.

Óseo: CHOP x 4 y RT a hueso en dosis de 54 Gy
SNC: Tratamiento combinado QT+RT, según edad y Performance Status
Cutáneos T: RT localizada o piel total, con electrones, QT según etapa
Cutáneos B: RT localizada exclusiva
SEGUIMIENTO
Linfoma de Hodgkin:
Anamnesis, examen físico, Rx Tórax.
Linfoma no Hodgkin:
Anamnesis, examen físico, LDH, discutible Galio.
Bibliografía
- N.L. Harris: MA ,Boston, Lymphoma Course ASTRO,1997 Categorical

- J Clin Oncol 2003 Aug 11
- J Clin Oncol 1998; 16: 818
- N Engl J Med 2003; 348: 24
- Ann Oncol. 1997; 8 Suppl 1: 111
- Fuks & Kaplan. Radiology 1973; 108: 675
- J Clin Oncol 2003; 21: 2115-22
- Miller TP. N Engl J Med 1998; 339: 21
- Semin Oncol 2003; 30: 375
- Giannini,O., Baeza,M.R., Osorio,G., Vacarezza,R.: Tratamiento del linfoma de Hodgkin. Rev. Med. Chile
117:392-400, 1989.
14
MIELOMA
Dr. Enrique Raventos
Constituye alrededor del diez por ciento de los tumores hematológicos, se presentan a una edad
media 65 años, mediana de sobrevida 3 años. Un 3% de los casos se presenta como
Plasmocitoma Solitario y en otro 3% con Plasmocitoma extra-medular.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Hemograma y VHS, Mielograma y biopsia de Médula ósea, Creatinina, Calcemia, Albuminemia,

Proteína en orina de 24 horas, Electroforesis de proteína en plasma y orina, Cuantificación de
inmunoglobulinas, Radiografías de calota, columna, pelvis, huesos largos, tórax, PCR, Beta 2
microglobulina.
Otros estudios: según clínica
El tratamiento es la quimioterapia. La RT exclusiva está indicada en el Plasmocitoma solitario, (54

Gy).
El uso de radioterapia en el mieloma es principalmente de índole paliativo del dolor, prevención de
fracturas patológicas en huesos que soportan peso y en compresión de médula espinal.
DOSIS DE RT
800 cGy / 1 fracción a 30 Gy en 10 fracciones.

Considerar estado general, tratamientos previos. El uso de irradiación hemi corporal total está
prácticamente reemplazado por la incorporación de Bifosfonatos.
SEGUIMIENTO
Cuantificación de inmunoglobulinas, hemograma, función renal, calcemia.

Estudio radiológico según clínica. Otros: según clínica.
15
RADIOTERAPIA EN TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) – TBI
Dra. Karen Goset
Usada fundamentalmente en leucemias agudas con la intención de combinar inmunosupresión y

erradicación de neoplasia permitiendo mejor sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad.
Es un buen método de condicionamiento para el TMO, con incidencia de Enfermedad Veno

Oclusiva (VOD) menor que al usar condicionamiento con quimioterapia exclusiva.
TRATAMIENTO
12 Gy en seis fracciones en tres días, requiere de protecciones especiales, de correctores de

inhomogeneidad y de “build-up”.
Dada la complejidad y costo de este tratamiento, su uso debiera ser reservado solo para centros
que cuenten con la infraestructura adecuada.
Bibliografía
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- Blood 81:2187-2193,1993
- Bone marrow transplant 12:13,1993
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Duhalde M, Lira P, Grebe G. Trasplante alogeneico de médula ósea en el tratamiento de enfer-
medades hematológicas malignas. Rev Méd Chile 123:605-611, 1995.
16
CÁNCER DE ESÓFAGO
Dr. Sergio Bravo
Dr. Ramón Baeza
Está entre las 10 mayores causas de muerte por cáncer en Chile. Lo larvado de la sintomatología y
las características del esófago hacen que la consulta sea tardía y habitualmente en etapas
avanzadas.
La histología predominante en nuestro medio es la del carcinoma epidermoide, sin embargo, al
igual que en el resto del mundo occidental la incidencia de adenocarcinoma está en aumento.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Historia y examen físico, endoscopía digestiva alta, biopsia, TAC de tórax y abdomen,
broncoscopía especialmente en tumores de los 2/3 superiores, hemograma, evaluación nutricional
y es deseable ultrasonografía endoscópica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es quirúrgico, sin embargo solo una pequeña fracción de los
pacientes es elegible para operación y aun así los resultados son modestos. Radioterapia
exclusiva tiene actualmente una indicación solamente como paliación.
Estudios recientes, de los últimos 15 años, muestran que el tratamiento de elección en
pacientes portadores de cáncer de esófago en los cuales la cirugía no aparece como
alternativa razonable ya sea por ser no resecable, condición médica del paciente o
experiencia del equipo quirúrgico, es la combinación de radioquimioterapia, con cifras de
sobrevida a largo plazo que alcanzan el 25-30%. La quimioterapia usada en forma
simultánea a la irradiación es en base a Cisplatino y 5-FU, que actúan fundamentalmente
como radio sensibilizadores.
Son candidatos a Radio-quimioterapia de intención curativa: Pacientes en estados T1-4,
N0-1, M0, de cualquier histología, Karnofsky 60% o mejor, con Clearance de Creatinina
de >60 ml/min. No previamente irradiados en el tórax.
Dosis. Radioterapia:
4500-5400 cGy/ 5-6 semanas, saliendo de médula espinal a los 4500 cGy o antes,
tratamiento a 180 cGy por fracción, 5 días a la semana. Margen de 5 cm., tanto caudal
como proximal.
Quimioterapia: Cisplatino 75 mg/m2 día 1 y 29, 5-FU 1000 mg/m2/24 horas infusión
continua, día 1-4 y 29-32. Otra opción: Cisplatino, 40 mg/m2 semanal. Discutible:
quimioterapia post radioterapia.
SEGUIMIENTO
Anamnesis y examen físico. Endoscopía esofágica cada 3-4 meses durante los dos
primeros años, con dilatación si es necesario. Otros exámenes, según clínica.
17
Bibliografía
1. Esophagus. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York,
NY: Springer, 2002, pp 91-98.
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18
TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CANCER GASTRICO
Dr. Sergio Bravo

Dr. Ramón Baeza
Dra. Bernardita Cardemil
RACIONALIDAD
Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el hombre y tercera en la mujer, con tasas de
mortalidad de 19,7x100.000 (7). Dada la tardía aparición de síntomas, habitualmente se
diagnostica en etapas avanzadas.
El tratamiento tradicional ha sido la cirugía exclusiva con remoción del primario, gastrectomía
subtotal o total, más resección de las llamadas barreras de nódulos linfáticos tributarios
(primera, segunda y tercera ó D1, D2 y D3) y en ocasiones con remoción de bazo y cola del
páncreas. Sin embargo, el diagnóstico tardío, se traduce en bajas cifras de sobrevida. En
general luego de tratamiento con intención curativa en países occidentales estas cifras no
llegan más allá del 17% (11). En nuestro medio, los resultados son igualmente modestos. (16-
18).
Recientemente tanto a nivel nacional como internacional han aparecido publicaciones mostrando
el impacto de tratamientos adyuvantes en pacientes portadores de tumores gástricos avanzados
completamente resecados. El estudio del Intergroup 0116 (13) demostró la utilidad de la
Radioquimioterapia complementaria en cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica, localmente
avanzado con resección completa “R0”. En este estudio de 603 pacientes con etapificación T3-
4N0-2 se obtuvo una ganancia, en términos de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global
de un 28%. La falla local fue un 7% y la falla regional un 27%. En este trabajo, sólo un 10% tiene
resecciones D2. La decisión de no resecar D2 o mayor, esta basado en evidencia anterior (2,3,6)
en la que, la resección D2 no aporta ganancias versus D1 ni en términos de sobrevida ni control
local, solo aumenta la morbilidad. INT 0116 recomienda la resección D1. En estas condiciones
la Radioquimioterapia adyuvante es evidencia 1 y estándar en pacientes elegibles (15). En
nuestro medio, el agregado de radioquimioterapia post operatoria a pacientes con compromiso
de serosa y/o ganglios, completamente resecados, reporta sobre 50% de sobrevida a 5 años (1),
mostrando así dos cosas:
1.- utilidad del tratamiento adyuvante y
2.- factibilidad de realizarlo en nuestro medio.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Pacientes completamente resecados, con evidencia de compromiso de ganglios y/o serosa.

Confirmación histológica de adenocarcinoma. Sin límites de edad, en ausencia de enfermedad
metastásica a distancia demostrada por estudio mínimo consistente en Rx tórax PA y Lat, TAC
de abdomen preferentemente a Ecografía y con niveles de hemoglobina post op de al menos 12
gr.
Criterios de Exclusión:
Tis, paciente metastásico, Karnofsky < 60, no compatible con Radioquimioterapia, fístula
anastomótica, embarazo, irradiación previa en el abdomen, ataxia telangectasia, VIH activo,
rechazo al tratamiento. La multicentricidad no es excluyente.
Radioterapia:
La Radioterapia estándar es loco regional, en la que se incluye el lecho operatorio y los nódulos
linfáticos tributarios. Recientes estudios (14) indican la necesidad de planificación de tratamiento
19
individualizado, ya que los campos de tratamiento anteriormente sugeridos (10) dejan fuera de
tratamiento hasta un 35% de las áreas en riesgo. Las recomendaciones de simulación se
encuentran detalladamente descritas en las comunicaciones de consenso (14). Estas están
basadas en la probabilidad de falla loco regional, en los patrones de diseminación y en el análisis
de la falla post Radioquimioterapia adyuvante.
Debe realizarse un cuidadoso análisis de la ficha con las características individuales del
paciente, la descripción del protocolo operatorio y la descripción anatomopatológica de la pieza
operatoria.
La simulación se inicia con una radiografía de abdomen simple que nos indica el lugar de los
corchetes de la anastomosis o el lugar de la anastomosis manual si se emplea un medio de
contraste, y los clips radio opacos dejados por el cirujano de las áreas de mayor riesgo. Resulta
de gran interés definir las zonas de adherencias las que se definen por el protocolo operatorio y
la participación del cirujano. En ocasiones debe solicitarse un nuevo TAC post operatorio para
definir situaciones equívocas encontradas al comparar el TAC preoperatorio con la descripción
del protocolo operatorio o con TAC previo. Este nuevo TAC nos indicará además la aparición o
aumento de volumen detectable de una metástasis.
De preferencia usar TAC durante la simulación, de no disponer de ello se deberá recurrir a el

TAC preoperatorio para la localización del primario. Se extrapola la silueta gástrica dando 2
cms., de margen. En la mayoría de los casos es posible identificar el ligamento gastrohepático
(que generalmente esta incluido en el lecho tumoral gástrico) y el hilio esplénico.
El campo de tratamiento incluye el lecho tumoral gástrico y margen de 2 cms., la anastomosis y

margen, (este es especialmente importante en los cánceres de la unión gastroesofágica) y los
grupos de nódulos linfáticos celíacos (nivel L1/2), porta hepáticos, hilio esplénico, mesentéricos
superiores (nivel L1) y mesentéricos inferiores (nivel L3). A todos estos sitios idealmente se les
dará 2 cms., de margen.
De esta forma el borde lateral izquierdo incluye los sitios de nódulos perigástricos y del hilio
esplénico. El borde lateral derecho (que puede quedar hasta 9 cms., de la línea media, en
especial en los cánceres del antro o curvatura menor), el grupo de nódulos porta hepáticos,
subpilóricos y pancreatoduodenales. El borde anterior generalmente corresponde a la pared
abdominal anterior definido por los nódulos perigástricos anteriores preoperatorios. El borde
posterior, cuando se usa, debe abarcar el volumen del primario de los nódulos perigástricos
preoperatorios. Nota: el fondo gástrico en un significativo porcentaje de oportunidades esta
próximo a la porción más anterior de la columna vertebral.
Luego de identificar las áreas a riesgo se confeccionan bloques personalizados con cuidado de
exponer hígado menos del 60% a 3.000cGy, médula espinal a 4.500cGy, menos de 30% de la
silueta cardiaca a 4.000cGy y bloquear ¾ del riñón izq.
Se utilizan unidades de 4Mv o mayor. La dosis total es de 4500 cGy/180cGy/Fr.
En los cánceres de la unión gastroesofágica debe incluirse a lo menos 4 cms., más allá de la
anastomosis y las áreas correspondientes a los nódulos paraesofágicos inferiores.
Radioterapia abdominal total: Una de las vías de diseminación conocida es la transperitoneal,

especialmente importante cuando existe compromiso de la serosa con “serosa expuesta al
peritoneo” y/o N+. Considerando que la falla abdominal persiste como sitio importante a pesar
del tratamiento adyuvante de Radioquimioterapia locoregional, esta alternativa resulta
interesante. Es optativa, y de elegirse como tratamiento debe ser concomitante con el campo
locoregional. La experiencia chilena (1) ha concluido que es segura, no aumenta la morbilidad y
mejora resultados comparado con históricos. Típicamente se realiza con unidades de 4Mv o
20
mayores con campos AP/PA para una dosis de 2.100cGy/100cGy/Fr/21Fr, sin protección
hepática ni renal. En estas condiciones la probabilidad de complicaciones G3 es inferior a un 5%
Quimioterapia:
La quimioterapia efectuada en el proyecto original del INT 0116 incluyó un ciclo de 5-Fu 425 mg/
m2 + LVR 20 mg/m2 x 5 días previo a la Radioterapia, luego concomitante con la Radioterapia
los primeros 4 y los últimos 3 días de la irradiación con igual esquema pero bajando la dosis de
5-Fu a 400 mg/ m2. Luego de la Radioterapia se programan otros 2 ciclos de quimioterapia.
La alta morbilidad hematológica obtenida con este esquema, 54%, con un 17% de pacientes que
no lograron terminar en su tiempo el plan inicialmente definido, ha obligado a un ajuste de dosis,
por lo que en este momento se recomienda a 300 mg/m2 los primeros y últimos 3 días de la
irradiación, sin ciclos pre ni post Radioterapia. Cuando sea posible deberá considerarse la
infusión continua, a razón de 200 mg/ m2 durante la irradiación, o el uso de UFT diario.
Antes de iniciar el tratamiento de Radioquimioterapia hay que evaluar el paciente y alcanzar al

menos nutrición mayor a 1.500kcal/día, si hay retardo en el vaciamiento gástrico.
En la mayoría de las comunicaciones las complicaciones secundarias a la Radioquimioterapia

son nutricionales e infecciones. Deberá mantenerse un historial nutricional, idealmente por
nutricionista, antes y durante el tratamiento adyuvante con especial cuidado a la deshidratación.
Suplemento vitamínico B6. Si se sospecha retardo del vaciamiento gástrico en gastrectomías
subtotales, se puede utilizar Reglan. Ocasionalmente será necesaria una reintervención pre
adyuvancia para corregir estenosis de la anastomosis en casos de retardo de vaciamiento
mecánico severo. La mielosupresión debe controlarse con hemograma completo semanal.
Considerar el uso de antieméticos del tipo del metoclopramida, domperidona o eventualmente
ondansetron. Protectores de mucosa digestiva del tipo bloqueadores H2 ó inhibidores de la
bomba de protones.
Modificación de dosis por toxicidad:

Se utiliza el Criterio Común de Toxicidad del Grupo Cooperativo del Instituto Nacional del
Cáncer, USA (4). Si se produce una toxicidad grado 3 ó mayor, se limita el plan de
Quimioterapia durante la última semana o semanal en con hemograma de control en caso de
infusión continua o UFT diario.
Control de seguimiento:
El primer mes, el tercer mes, cada tres meses los dos primeros años y luego control anual. Este
seguimiento que se basa fundamentalmente en anamnesis, examen físico y endoscopía
digestiva alta anual se complementa con exámenes de laboratorio o imágenes según hallazgos
de la clínica.
Bibliografía
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22
RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE VESÍCULA
Dr. Ramón Baeza

Dra. Nilda Zumelzu
Constituye una de las causas de muerte por cáncer más importantes en nuestro país.
Habitualmente es diagnosticado en forma incidental durante una colecistectomía electiva o
sintomática. Rara vez sospechado en forma pre-operatoria y en estas ocasiones la enfermedad es
localmente muy avanzada. No hay estudios prospectivos que respalden el uso rutinario de
radioterapia en esta patología, sin embargo en la reunión de Consenso de manejo del Cáncer de
Vesícula organizada por la Sociedad Chilena de Cancerología, Noviembre 2002, se presentaron
diversas series nacionales retrospectivas que sugerían beneficio del tratamiento electivo post
operatorio, especialmente con el uso de Radio-quimioterapia en pacientes seleccionados con cifras
de sobrevida que alcanzaban el 50%.
Es vital iniciar luego un estudio randomizado prospectivo para aclarar este punto, considerando la
terapia localizada y extendida, similar al estudio RAToNES. Especial consideración requiere la
evaluación de estudios en torno a Gemcitabina, droga activa en cáncer de vesícula y buen
sensibilizador de la radiación. El manejo de elección del cáncer vesicular es la cirugía, sin
embargo, habitualmente se diagnostica en etapas localmente avanzadas y esto se traduce en la
alta mortalidad. La falla es esencialmente loco-regional y se asocia a la magnitud de la penetración
en la pared y también al compromiso linfático regional.
Son elegibles para tratamiento aquellos pacientes con resección microscópicamente satisfactoria
(R0) y sin evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Al igual que en otros tumores
digestivos, el tratamiento se asocia a quimioterapia, fundamentalmente 5-FU e idealmente en
infusión continua.
Selección de pacientes: compromiso de muscular o mayor y cualquier N

Dosis: 4500 cGy/ 5 semanas con 5-FU, 1000 mg/m2/día, días 1-4 y 22-25. El volumen mínimo a
irradiar incluye lecho vesicular, áreas de drenaje linfático y electivamente hígado, haciendo las
correcciones de dosis y modificaciones de campos pertinentes. Los pacientes requieren de pre-
medicación y medicación similar a la descrita en el caso de radioterapia en cáncer gástrico.
La dosimetría en esta localización es particularmente compleja dada la existencia de estructuras
vecinas de sensibilidad alta (riñón, hígado, médula espinal).
El seguimiento es eminentemente clínico dejando estudios de laboratorio para las situaciones

clínicamente meritorias.
Bibliografía
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upper gastro-intestinal tumors. Rad Onc 43: 844, 1997, Suppl 2.
23
PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA EN CANCER DE RECTO

ENFERMEDAD LOCALIZADA
Dr. Pablo González

Dr. Ramón Baeza
Se entiende por enfermedad localizada aquella limitada al tumor primario y ganglios regionales,
sin evidencia de compromiso metastático a distancia.
Se limitará la discusión a aquellos tumores con histología de adenocarcinoma, y a tumores

localizados en tercio inferior y medio, bajo la reflexión peritoneal, o arbitrariamente bajo los 12 cm.,
desde el margen anal, medidos con rectoscopio rígido. Tumores localizados sobre esta región
deben ser manejados con los criterios aplicados al cáncer de colon. Se acepta que en este punto
hay discusión existiendo evidencia que sugiere considera como límite el promontorio, en atención
al patrón de recidiva loco-regional sería equivalente al del recto medio e inferior (1).
El pronóstico del cáncer de recto está claramente relacionado al nivel de penetración de la

neoplasia en la pared rectal y a la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. De esta
manera, la clasificación TNM de la UICC y AJCC, presta una valiosa ayuda en la toma de
decisiones terapéuticas.
TRATAMIENTO
Tres estudios prospectivos, randomizados y multicéntricos norteamericanos dieron origen a la

Conferencia de Consenso del NIH en 1990 en la cual se recomienda como terapia adyuvante
estándar la radioterapia y quimioterapia postoperatoria en pacientes estadio II y III (2-5).
Posteriormente se demostró que el máximo beneficio se obtiene con la administración

concomitante de quimioterapia, en infusión continua, al compararla con la administración en bolus
(6). Y que la utilización precoz de la radioterapia ofrece los mejores resultados al compararlo con
su utilización luego de algunos ciclos de quimioterapia (7).
Numerosos estudios europeos han mostrado beneficio en términos de control loco-regional con la
utilización de radioterapia preoperatoria. Al menos uno de ellos muestra además beneficio en
sobrevida (8).
Un estudio controlado reciente y un meta-análisis confirma que el máximo beneficio se obtiene con
tratamiento preoperatorio al compararlo con postoperatorio (9,10).
Estudios preliminares en su mayoría retrospectivos mostraron cifras de recidiva loco-regional

suficientemente bajas al realizar la resección total del mesorecto RTM, que algunos autores
dudaron de la justificación de terapias adyuvantes loco-regionales si se utilizaba esta técnica
quirúrgica. Este punto fue estudiado y resuelto por un importante estudio prospectivo y
randomizado con 1861 pacientes al demostrar que la radioterapia preoperatoria, aún sin
quimioterapia concomitante, reduce la recidiva loco-regional en una proporción equivalente a la
observada sin RTM. (11,12)
24
TRATAMIENTO DE ACUERDO A ESTADIOS
Estadio 0 y I:
El pilar de tratamiento reposa en la cirugía exclusiva. No hay evidencia sólida suficiente para
recomendar alguna terapia adyuvante en estos estadios.
Una situación particular está representada por pacientes sometidos a una simple resección local de
pequeños tumores de recto inferior (sin proctectomía), cuando la única alternativa quirúrgica es la
resección abdomino perineal. Se reconoce un riesgo de compromiso ganglionar de 12%, 35% y
44% si la lesión alcanza la submucosa, muscular y grasa perirectal respectivamente (13). Por otro
lado la presencia de permeación vascular linfática o sanguínea, o una histología poco diferenciada
confiere un mayor riesgo de compromiso ganglionar linfático (14). En este contexto se recomienda
aceptar la simple resección local (transparietal), sin terapia adyuvante, sólo en pequeños tumores,
limitados a la mucosa y submucosa, de histología bien diferenciada y sin signos de permeación
vascular linfática y sanguínea. Tumores mayores deberían ser evaluados caso a caso para
consideración de Radio-quimioterapia concomitante post resección local (4500-5000 cGy seguido
de sobreimpresión de 900-1000 cGy y quimioterapia concomitante con 5 FU en infusión continua.
Estadio IIA:
El pilar fundamental del tratamiento reposa sobre la cirugía.

Existe evidencia suficiente para recomendar la realización de radioterapia y quimioterapia
concomitante, en base a fluoropirimidinas, en infusión continua. Si bien es cierto existe beneficio
con la terapia adyuvante (postoperatoria), la magnitud del beneficio, la menor toxicidad del
tratamiento y la mayor posibilidad de realizar una cirugía con preservación del esfínter anal gracias
a un “down staging”, se obtiene con la terapia neoadyuvante (preoperatoria).
Se recomienda entonces radioterapia y quimioterapia concomitante a título preoperatorio o

neoadyuvante toda vez que la evaluación inicial del tumor sugiera al menos un T3. En este punto,
la endosonografía transanal constituye un examen de alto valor predictivo.
Estadio IIB, IIIA, IIIB, IIIC:
El pilar fundamental del tratamiento con intención curativa, reposa en la cirugía.

Existe evidencia suficiente para recomendar radioterapia y quimioterapia concomitante a título
preoperatorio neoadyuvante a estos pacientes. La posibilidad de transformar un tumor irresecable
en un tumor resecable es real.
La radioterapia exclusiva, o radioquimioterapia exclusiva ofrece la posibilidad de tratamiento

sintomático paliativo en pacientes no candidatos a cirugía.
Aspectos técnicos de la radioterapia:
Se recomienda la utilización de acelerador lineal de alta energía. Técnica de múltiples campos,

para una dosis total de 45 a 50.4 Gy, con una dosis por fracción de 1.8 a 2 Gy, cinco sesiones
semanales. Una sobreimpresión hasta 54 Gy puede realizarse en casos seleccionados,
asegurando la exclusión del intestino delgado.
Toda vez que sea posible debe evitarse la irradiación del esfínter anal. No hay justificación para
incluir el esfínter anal en tumores de tercio medio y superior. Esto puede favorecer la función del
esfínter a largo plazo (15).
25
Los campos deben cubrir los territorios de mayor riesgo: el espacio presacro, el tumor primario y
tejido perirectal, ganglios iliacos internos e iliacos primitivos distales. El periné debe incluirse sólo
en pacientes candidatos a resección abdominoperineal. Puede ser necesario incluir ganglios iliacos
externos e inguinales cuando el tumor se extiende hacia distal de la línea pectínea o dentada.
En tratamientos preoperatorios, con fraccionamiento convencional, y particularmente cuando se

busca un down staging, se recomienda someter a cirugía luego de 4 a 6 semanas posterior a la
última sesión de radioterapia. No se obtiene un down staging que permita aumentar la posibilidad
de realizar una cirugía conservadora del aparato esfintereano, cuando el intervalo es inferior a 2
semanas (16).
Bibliografía
1. L. Palman, NEJM, correspondence. 1997. Swedish Rectal Cancer Trial.

2. Thomas PR, et al: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of
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trial. J Clin Oncol 17: 2396-402, 1999.
26
RADIOTERAPIA EN CANCER BRONQUIAL
Dr. Rodrigo Arriagada
Se presenta la evidencia en torno al uso de Radioterapia en diversas situaciones clínicas:
a) Cáncer de Pulmón No Células Pequeñas, CPNCP

- radioterapia pre-operatoria
- radioterapia post-operatoria
- radioterapia exclusiva
- radio-quimioterapia
b) Cáncer de Pulmón Células Pequeñas, CPCP

- radioterapia torácica
- radioterapia preventiva cerebral (IPC)
CPNCP
- Radioterapia pre-operatoria:
Estudios pilotos conducidos en la década del ’60, sugerían mejor resecabilidad y mejor sobrevida
con el uso de radioterapia pre-operatoria. Sin embargo, dos estudios randomizados mostraron
igual resecabilidad y deterioro en la sobrevida. Un estudio reciente en Síndrome de Pancoast en
que se asocia quimio y radioterapia pre-operatoria sugiere efecto favorable.
- Radioterapia post operatoria:
Ampliamente usada por muchos años como único tratamiento adyuvante a la cirugía aceptado
para estados I y II. Sin embargo un meta análisis demostró un efecto deletéreo con el uso de RT
en estas etapas. No mejora la sobrevida en estados III, pero produce un impacto positivo en el
control local.
Por lo tanto, la RT, solamente está indicada en estadios III para mejorar el control local.
- Radioterapia exclusiva:
Enfermedad temprana: Diversas series han mostrado sobrevidas aceptables usando dosis altas de
irradiación y radioterapia localizada (y conformacional).
Está indicada en casos seleccionados.
Enfermedad localmente avanzada: dos estudios randomizados antiguos mostraron discreta
superioridad sobre radioterapia paliativa o retardada. Las dosis recomendadas son sobre 60 Gy
Estudio CHARTWEL mostró beneficio en sobrevida.
Sin embargo en la actualidad está reemplazada por Radio-quimioterapia.
- Radio-quimioterapia:
Un meta análisis basado en más de 3000 pacientes muestró superioridad significativa de la

asociación de radioterapia con quimioterapia basada en Cisplatino. Estudios muestran superioridad
en las asociaciones concomitantes. Hay estudios en curso de asociaciones secuenciales y
concomitantes.
La radio-quimioterapia concomitante con quimioterapia en base a Cisplatino ha sido recomendada
como tratamiento Standard para el CPNCP localmente avanzado.
27
CPCP
- Enfermedad limitada: Un meta análisis de más de 2000 pacientes muestró beneficio en

sobrevida global: 0,86, con el uso de radioterapia torácica. Es el tratamiento indicado
actualmente. La asociación precoz es preferible, respaldado por un meta – análisis de
literatura con más de 1500 pacientes estudiados. Radio-quimioterapia concomitante es
usada ampliamente, pero esto aumenta la toxicidad.
- IPC: un meta análisis con cerca de 1000 pacientes demostró beneficio absoluto en
prevención de metástasis y sobrevida global para pacientes considerados en remisión
completa: 0,84. Es el tratamiento indicado. Actualmente está en estudio la dosis óptima, las
dosis recomendadas fluctúan entre 24 y 30 Gy en fracciones de 3 Gy o menos.
Bibliografía
1. Rusch et al, J Thorac Cardiovascular Surg 121:472-83, 2001.

2. PORT; Lancet 352:257-263, 1998.
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8. Auperin A et al, NEJM 341 :476-484, 1999.
28
RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA
Dra. Ana María Ciudad

Dr. Ramón Baeza
Se analizan diversas situaciones:
- Carcinoma ductal in situ:

- Carcinoma invasor localizado:
- Boost (sobre-impresión)
- Radioterapia post mastectomía
- Secuencia de tratamientos
- Situaciones especiales
- Impacto de la técnica
- Seguimiento.
Carcinoma ductal in situ:
Radioterapia luego de resección local disminuye significativamente tanto las recidivas invasoras
como no invasoras. Se han buscado factores que permitan determinar que pacientes no requieren
de radioterapia post tumorectomía (margen, tamaño, grado, bordes etc.), sin embargo aun no hay
datos de estudios prospectivos que puedan responder esta duda, por lo tanto radioterapia es
tratamiento Standard post resección local en carcinoma ductal in situ. (Respaldado por estudios
randomizados)
Carcinoma invasor localizado:
La Radioterapia reduce en 2/3 la cifra de recidiva local post cirugía. Se ha buscado factores que
permitan determinar que pacientes no requieren de radioterapia post tumorectomía (margen,
tamaño, grado, bordes otros.), sin embargo aun no hay datos de estudios prospectivos que puedan
responder esta duda, por lo tanto la radioterapia es el tratamiento standard post resección local
en el carcinoma invasor. (Respaldado por estudios randomizados)
Boost (sobre-impresión):
La sobre impresión reduce significativamente la cifra de recidiva, aunque con deterioro cosmético.
No se ha identificado en estudios prospectivos, al grupo que no requiere boost. (Respaldado por
estudios randomizados).
Radioterapia post mastectomía:
Radioterapia reduce incidencia de Recidiva local en pacientes N (+) pre y post menopáusicas y
mejora sobrevida en pacientes de alto riesgo. (Respaldado por estudios randomizados). El sub
grupo más claramente beneficiado es el de aquellas con 4 ó más linfonodos comprometidos,
tumores mayores de 5 cm., localmente avanzados. Pacientes con tres o menos linfonodos
comprometidos están siendo motivo de estudios randomizados actualmente en curso. En nuestro
medio, reciben electivamente radioterapia (II Jornada de Consenso Sociedad Chilena de
Mastología, 2003).
Secuencia de tratamientos:
No hay datos sólidos de estudios prospectivos que respalden la secuencia a seguir cuando se usa
radioterapia y quimioterapia. En general retardos de la radioterapia sugieren un mayor riesgo de
falla local y retardos del inicio de la quimioterapia sugieren un mayor riesgo de falla a distancia. Sin
embargo esto no ha podido ser comprobado y las indicaciones de secuencia se basan más en
29
políticas institucionales que en información sólida. En los casos en que se asociará

hormonoterapia, esta se inicia una vez finalizada la radio y la quimioterapia.
Situaciones especiales:
La radioterapia no está indicada en mujeres embarazadas.

RT Previa a mama: no indicada.
La Mama péndula, enfermedades del colágeno, personas con protesis mamaria y Síndrome
Ataxia-telangiectasia, deben evaluarse caso a caso.
Si se decide irradiar hay que reducir dosis por fracción y total.
Impacto de la técnica:
Recientes meta-análisis han demostrado que el uso electivo de radioterapia reduce en forma
significativa las muertes por cáncer, sin embargo se asocia a un incremento, también significativo,
de las muertes por no cáncer. Sin embargo este meta análisis se respalda en una alta proporción
en estudios antiguos que usan equipos, energías, dosis por fracción, dosis total, y en general
técnicas de tratamiento actualmente en desuso. Estudios recientes con técnicas modernas y
seguimiento de 10 años, no han demostrado incremento de muertes por no cáncer, y si han
demostrado beneficios significativos en sobrevida absoluta. Meta-análisis de estos estudios
demuestra lo mismo. Es importante entonces el uso de dosimetría de alta calidad y selección
cuidadosa de volúmenes a tratar.
En general las recomendaciones de dosis son 4500-5000 cGy a mama a 180-200 cGy por fracción,
5 días a la semana, tratando todos los campos todos los días. La sobre-impresión se recomienda
de 1000-1600 cGy en 5-8 fracciones usando haces tangenciales o electrones.
Seguimiento:
Anamnesis y examen físico periódico, mamografía anual. Otros: según clínica.
30
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
DEL CARCINOMA DE CUELLO UTERINO INVASOR
Dr. Patricio Olfos
Comisión Nacional Cáncer Cervicouterino

Ministerio de Salud Chile - Noviembre 1999
Consenso Nacional:
Encargados Programa Cáncer Cervicouterino
Servicios Salud
MINSAL, 1999
Actualización 2003
I. ANTECEDENTES
El cáncer de cuello uterino en Chile constituye un importante problema de salud pública. En el año
2000, la tasa de mortalidad bruta es de 8,9 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad ajustada
por edad es de 15,9 por 100.000 mujeres mayores de 25 años (1). Ocupa el cuarto lugar como
causa de muerte por cáncer en la mujer y el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente
perdidos (AVPP), produciendo un importante impacto social y económico, ya que afecta a mujeres
relativamente jóvenes y en edad productiva.
El Programa de Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino por lo anterior, fundamenta su
intervención en la prevención y las demostradas posibilidades de pesquisarlo y tratarlo
precozmente con una alta costoefectividad.
Anteriormente, ya el grupo de trabajo de cáncer de cuello uterino del Ministerio de Salud, publicó
recomendaciones para pesquisa, control del Cáncer Cervicouterino, tratamiento de lesiones
preinvasoras y consideraciones generales para abordaje del cáncer invasor (2).
En esta segunda etapa se presentan recomendaciones para asegurar el adecuado tratamiento de
las lesiones invasoras
Al establecer una base para el tratamiento del Cáncer Cervicouterino Invasor, es fundamental
considerar los factores pronósticos tradicionales: etapa clínica, volumen tumoral, grado del tumor,
tipo histológico, propagación linfática y la invasión vascular. En un estudio del grupo de oncología
ginecológica de Norte América, sobre clasificación patológica quirúrgica de pacientes en etapa IB,
los factores que predijeron más correctamente la probabilidad de metástasis a ganglios linfáticos y
una disminución en la sobreviva de las pacientes fueron: la extensión del tumor a espacios
capilares linfáticos, el volumen tumoral y la profundidad en la invasión del estroma (3-4). En un
estudio de 1.028 pacientes tratadas con cirugía radical, la supervivencia se correlacionó más
consistentemente con el volumen del tumor, determinado por volumetría precisa, que con la etapa
clínica o histológica (5). En un análisis de diversas variables pronósticas en 626 pacientes con
enfermedad localmente avanzada (principalmente etapas II, III; IV), las cuales fueron estudiadas
por el Grupo de Oncología Ginecológica de Norte América, el estado de los ganglios linfáticos peri
aórticos y pélvicos, tamaño del tumor, edad de la paciente y el estado general de la paciente tenían
una importancia significativa para lograr un mayor intervalo libre de progresión y sobrevida. (6).
Existe controversia sobre, si el adenocarcinoma de cuello uterino lleva en sí mismo un pronóstico
diferente que los carcinomas escamosos del cuello (7). De acuerdo con el Annual Report de la
FIGO en su volumen 19 y hasta la última publicación, el volumen 23 del año 1998, vemos que no
hay diferencias en la sobrevida para Cáncer Cervicouterino Invasor Escamoso, al considerarlo con
otros tipos histológicos. Estado por estado e igual volumen, las sobrevidas son iguales para uno u
otro tipo histológico. La disminución de la supervivencia se debe principalmente a una etapa de la
enfermedad más avanzada o a compromiso ganglionar, no siendo el tipo celular una variable
independiente.
31
II.- RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN ETAPA CLINICA
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IA1:

Opciones terapéuticas recomendadas:
1. Histerectomía total extrafascial, o Tipo I de Piver:
Es el tratamiento de elección en ésta etapa, para aquellos casos en los cuales no hay compromiso
de espacios vasculares ni linfáticos. La frecuencia de compromiso de ganglios linfáticos es lo
suficientemente baja para que no sea necesaria la linfadenectomía pélvica. (8-9-10-11).
2. Conización cervical:
Debe considerarse este tipo de tratamiento en forma excepcional en aquellas pacientes en las
cuales sea imperativo preservar la fertilidad, siempre y cuando los márgenes de la conización
sean negativos para la neoplasia, no haya compromiso de espacios vasculares ni linfáticos y sea
posible asegurar un correcto seguimiento de la paciente (2-11).
3. Radioterapia intracavitaria exclusiva:
Excepcionalmente, en aquellos casos en que la paciente no sea elegible por contraindicación para
un tratamiento quirúrgico (10). Se recomienda una inserción con tandem y ovoides con una dosis
de 6.000 a 7.000 cGy (12).
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IA2:

Recomendaciones de tratamiento:
1. Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (11), es el tratamiento de elección en

esta etapa. Podría optarse por una histerectomía radical modificada tipo Piver II,
resecando parametrio hasta el túnel ureteral sin necesidad de disecar el trayecto
parametrial del uréter. Según diversos estudios el riesgo conocido de metástasis en
ganglios linfáticos es de hasta un 10%.(3).
2. Radioterapia intracavitaria exclusiva: excepcionalmente, en aquellos casos en que la

paciente no sea elegible por contraindicación para un tratamiento quirúrgico (11). Se
recomienda una inserción con tandem y ovoides con una dosis de 6.500 a 8.000 cGy
(13). La radioterapia pélvica externa no está recomendada, la dosis intracavitaria es
suficiente para el control de cadenas linfáticas en riesgo. (17)
NOTA:
Para la etapificación de una paciente en etapa IA1 y IA2, se requiere la realización de una
conización cervical con bisturí frío o asa tipo Leep (10), en casos excepcionales en que se tenga
una muestra de biopsia con estroma suficiente, se podrá aceptar esta para el diagnóstico.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IB1:

Tanto la radioterapia como la cirugía en manos de un experto, permiten obtener un porcentaje de

curación del 85 al 90% de las pacientes (11-25). La selección de uno de estos medios, dependerá
de: factores relacionados con la paciente, con la decisión de la paciente debidamente informada, la
disponibilidad de recursos médicos capacitados, equipamiento y materiales locales.
Las alternativas de tratamiento para este grupo de paciente son:
32
1. Histerectomía radical tipo Piver II, con disección del parametrio hasta el túnel ureteral,
manguito vaginal y linfaadenectomía pelviana completa bilateral En caso que a la
exploración quirúrgica aparezca sospecha de compromiso de ganglios lumbo-aórticos,
estos deberán ser biopsiados si técnicamente es factible.
2. Radioterapia: Irradiación pélvica externa, con dosis de 4.500 - 5000 cGy en 5 semanas, el
campo debe cubrir el tumor primario así como las cadenas linfáticas expuestas al riesgo de
diseminación, no se recomienda cubrir campo lumbo-aórtico (32). En un plazo no mayor de
3 semanas se debe continuar el tratamiento con radioterapia intracavitaria, utilizando
tandem y ovoides considerando una dosis con cantidad suficiente para 7500 a 8.000 cGy
en el volumen a determinar. El volumen a irradiar se debe dar a través de 4 campos con
dosis diaria total que varía entre 180-200 cGy., 5 fracciones semanales. (28-29-30)
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IB2:
Resultados provenientes de cinco estudios prospectivos randomizados que reúnen más de 2000
pacientes, muestran una ventaja estadísticamente significativa, disminuyendo la mortalidad entre
un 30 a un 50 % cuando se emplea cisplatino administrado concomitantemente con la radioterapia.
La población incluyó a mujeres en etapa clínica FIGO IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino y a
mujeres con estadío clínico inicial en que al momento de la cirugía primaria se encontraron factores
pronósticos desfavorables (ganglios pelvianos positivos, enfermedad parametrial o márgenes
quirúrgicos positivos). En base a estos resultados, se debe recomendar el uso de la quimioterapia
con cisplatino concomitante a la radioterapia para todos aquellos casos con tumores clínicamente
mayores de 4 cm., o que a la Anatomía Patológica tengan presente algunos de los factores
desfavorables ya mencionados (14).
En etapa IB2, el compromiso linfático pelviano puede llegar hasta 50–60% (18-19), dependiendo
del tamaño tumoral, lo cual significa que un porcentaje elevado de pacientes pueden requerir
irradiación complementaria a pelvis si primariamente se realiza una cirugía radical y
linfadenectomía. Lo anterior lleva a un incremento en la morbilidad por el uso de dos terapias
radicales (20). No existe evidencia actual que haya demostrado que el agregado de quimioterapia
a la cirugía radical sea igual o superior a la Quimio-Radioterapia en este tipo de tumores.
Quimioterapia concomitante con Cisplatino, 40 mgr / m2, (dosis máxima 70 mgr.), una vez por
semana, mientras dure la radioterapia externa (15).
Radioterapia externa pelviana, 4500-5000 cGy / 5 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA
versus Laterales, calculando la dosis al isocentro. (25) y con un fraccionamiento de 180-200
cGy/día, 5 fracciones por semana; 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario por 45 -50
horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000-8500
cGy, y en fondo vaginal 5000 cGy dosis superficie.
En etapa IB2, la Histerectomía Extrafascial (Tipo I) post radioterapia, reduce en forma significativa
la recidiva local, disminuyendo así las complicaciones secundarias asociadas a la falla local. No
hay evidencia que demuestre una mejoría en la sobrevida absoluta (15-21-22). La decisión de
efectuarla dependerá de la experiencia de cada centro así como de la decisión de la paciente y del
equipo médico tratante.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIA:
El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la Quimio-Radioterapia.
Quimioterapia concomitante con Cisplatino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.), una vez por
semana, mientras dure la radioterapia externa. (16).
33
Radioterapia externa pelviana, 4500 – 5000 cGy / 5 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA
versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día,
5 fracciones por semana; 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario para dar una dosis a
un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy.
Sobreimpresión central de 1000 cGy / 1 semana. (antes o después del Cesio)
Si el volumen tumoral o el componente endocervical es importante, evaluar para una
Histerectomía ampliada tipo 1, con resección proximal de vagina, después de 4 a 6 semanas
de descanso (similar a IB2).
En casos especiales, con tumores cervicales de pequeño volumen y compromiso inicial superficial
vaginal, puede plantearse como alternativa al tratamiento anterior una
Histerectomía Radical modificada tipo II con linfadenectomía pélvica y manguito vaginal (22),
particularmente si se desea preservar función ovárica.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIB:
semana, mientras dure la radioterapia externa.
Radioterapia externa pelviana, 4500–5000 cGy / 5 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA
versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día,
5 fracciones por semana; 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario para dar una dosis a un
volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy.
Sobreimpresión con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 – 1,5 semana en área
inicialmente comprometida. (antes o después del Cesio)
Si el compromiso parametrial es incipiente y hay gran volumen cervical o endocervical, según

caso, evaluar para Histerectomía radical modificada tipo 1.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIA:
semana, durante la radioterapia externa.
Radioterapia externa pelviana, 4500 – 5400 cGy / 5–6 semanas, 4 campos, con peso 3:2
AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro.
Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500 cGy/ 5 semanas
calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios inguinales según TAC.
- Sobreimpresión central y/o parametrial con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 –
1,5 semana.
- Fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana.
- Si es factible, y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario con tandem y
cilindros vaginales por 30 - 60 horas, para dar una dosis a un volumen determinado, con
cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy. y en vagina cantidad suficiente para 7000
cGy. Calculando la dosis a 0,25 cm., de profundidad.
- Si la braquiterapia intracavitaria no es técnicamente factible, completar sobreimpresión
adicional con reducción de campos a nivel del primario hasta alcanzar una dosis total de
6500 – 7000 cGy; y en vagina completar con cantidad suficiente para 7000 cGy.
34
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIB:
semana, durante la radioterapia externa.
Radioterapia externa pelviana, 5000–5400 cGy / 5–6 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA
versus Laterales, calculando la dosis al isocentro.
- Sobreimpresión central y parametrial con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 –
11/2 semana.
- Si es factible, y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario 45 - 60 horas
para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500
cGy.
- Si el Cesio no es técnicamente factible, completar con nueva sobreimpresión con
reducción a nivel de primario y parametrio(s), con cantidad suficiente para 6500 – 7000
cGy .
- La irradiación de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadíos, excepto
en casos demostrados por biopsia, en esta situación se tratarían con 4500 cGy en 5
semanas, campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia pelviana y
quimioterapia, esperando un grado de morbilidad mayor. (23-24). Otra situación sería el
tratamiento como parte de un estudio de investigación.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA:
La correcta evaluación de las condiciones generales de la paciente son fundamentales en esta

etapa para decidir un tratamiento curativo, así como el consentimiento informado dada la alta
morbilidad de éste.
Quimioterapia concomitante con Cisplatino, una vez por semana, mientras dure la radioterapia
externa.
COMISIÓN NACIONAL PANDA
Previo a tratamiento completo Quimio radio y antes de cada ciclo de quimioterapia se debe
evaluar:
Hemoglobina > 10mg/dl

RAN > 1500 células por ml.
Plaquetas > a 100.000 células por ml
Creatinina (clearence de creatinina calculado) > 50ml minuto = 100% de la dosis, para
clearence inferiores, suspender quimioterapia con cisplatino
Posterior a cada ciclo de quimioterapia:

Evaluar signos de ototoxicidad
35
1 CICLO SEMANAL POR 5 SEMANAS4.
Vía y tiempo
Administración Suero/
Secuencia Medicamento Dosis Administración
volumen
Día(s) Semana Observaciones
EV, 30 min. previo,

Asociado a
Betametasona 1
Bloqueadores de los
amp. en hora cero y
receptores 5 - Dosis S.F.
0 1 1° en la hora 4°,
Hidroxitriptamine recomendada 50 ml.
continuar con
(5-HT3)
antieméticos orales
o supositorios
rectales cada 12 h,
por cuatro días.
S EV, infusión 2 hrs.
Fisiologico Proteger Luz
2
40 mg/m (dosis 1, 2, 3,
1 Cisplatino* 1 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
máx 70 mg) 4, 5
gr de 250 ml (tibio) en
cloruro de conección Y,
sodio
1, 2, 3,
2 Ranitidina 150 mg 1a3 VO
4, 5
1, 2, 3,
3 Torecan 6,5 mg 1a5 VO
4, 5
Hidratación con S. glucosalino 1000 cc+ Kcl 2 gr/lt + sulfato de magnesio 1 amp/lt x 4 horas, previa a
quimioterapia y post quimioterapia.
Dado que esta etapa de tratamiento es generalmente ambulatoria, es fundamental informar antes y
educar durante todo el proceso de quimioterapia a la paciente y su familia sobre;
Balance hídrico diario. Registro de volumen de orina en 24 horas.
Ingesta abundante de líquidos (al menos 2 litros diarios)
Alimentación cocida, sin fibras.
CONTROLES DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
A. Durante el tratamiento los pacientes serán controlados semanalmente por oncólogo tratante
con examen clínico general, hemograma, creatinina.
B. Evaluación ginecológica será efectuada por equipo de radioterapia y ginecología.
Pre- tratamiento, durante y al finalizar tratamiento.
Radioterapia externa pelviana, 5400 cGy / 6 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA versus
Laterales, calculando la dosis al isocentro.
- Sobreimpresión central con radioterapia externa de 1000–1500 cGy / 1 – 11/25 semana
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVB:
Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que permita curación de pacientes en esta
etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el dolor o el sangramiento vaginal y mejorar la
calidad de sobrevida. En esta condición es útil el empleo adecuado de fármacos analgésicos, así
4
En algunos casos puede indicarse 6 ciclos.
36
como radioterapia paliativa, lo mismo es aplicable en aquellas pacientes que desarrollan recidivas
post tratamiento, ya sea locales o a distancia.
III. CONTROLES
A. Durante el tratamiento los pacientes serán controlados semanalmente con examen

clínico general, hemograma, creatinina, por equipo de quimioterapia o medico
tratante.
B. Evaluación ginecológica será efectuada por equipo de radioterapia y ginecología. Pre

tratamiento, durante y al finalizar tratamiento.
IV. SEGUIMIENTO
El seguimiento de las pacientes será realizado por el Centro Derivador y efectuada por un
ginecólogo, como se indica:
- Control c/ 3 meses los dos primeros años.

- Control c/ 6 meses del 3° a 5° año.
- Control anual desde el 5° año en adelante.
Los exámenes de seguimiento se realizaran de acuerdo a sintomatología y patología agregada

Lo anterior sin perjuicio de los controles con radioterapeuta, según se determine en evolución
Nota a las recomendaciones para el tratamiento:
Las recomendaciones indicadas en el presente documento, se refieren a conductas terapéuticas

generales; reconociéndose que existen casos individuales, cuyo tratamiento pueda diferir según lo
estipule el correspondiente Comité Oncológico. Así como también pueden desarrollarse protocolos
de investigación que cumplan las condiciones establecidas en cada Centro.
V. RECOMENDACIONES PARA LA ETAPIFICACION DEL CANCER DE CUELLO

UTERINO
Antecedentes
La FIGO, ha establecido que la clasificación por etapas del cáncer cérvico uterino, debe ser clínica.
Sugiere un listado de exámenes además de la biopsia previa, que pudieran emplearse para la
etapificación: Inspección, Palpación, Colposcopía, Curetaje endocervical, Examen bajo anestesia,
Histeroscopía, Cistoscopia, Rectoscopía, Pielografía de eliminación, Radiografía de tórax y TAC. El
compromiso rectal y/o vesical debe comprobarse mediante biopsia (31).
Otros exámenes disponibles como: Linfografía, Laparoscopia, Tomografía axial computarizada,

Ultrasonografía o imágenes por Resonancia magnética; no deben modificar la clasificación clínica.
Pueden eso sí efectuarse y ser útiles, para una planificación más adecuada del tratamiento.
Basándonos en evidencia de la literatura, podemos mencionar los rendimientos de los siguientes

exámenes.
37
Porcentaje Positividad Pre Tratamiento
Rx. Tórax Cistoscopía Rectoscopía E. Baritado

FIGO Ref.
(n= 1406) (n= 1526) (n= 832) (n= 951)
I 0% 0% 0% 0%
II 0,4% 0% 0% 0,3%
III 3,8% 18,3% 16% 4,9% (22)
IV 5,9% 20,7% 16% 25,0%
Total 1,4% 5,9% 2% 3,7%
Examen Positividad Ref.

Cintigrama Oseo 1,8 % (33)
Pielografía 7,4 - 12,0 % (22-33)
Radiografía Tórax 1,8 % (35)
Linfografía 19 % Falsos Negativos (36)
CANCER CERVICOUTERINO INVASOR

TOMOGRAFIA COMPUTADA
VENTAJAS
MENOR REACCION POR MEDIO CONTRASTE

EXACTITUD EVALUACION PARAMETRIAL 55 – 80 %
EXACTITUD DETECCION ADENOPATIAS 77 – 85 5
EXACTITUD ETAPIFICACION 63 – 88 %
DIFERENCIA ETAPIFICACION CLIN.-CIR. 17 – 67 %
Fuente: John T. Soper. Clin. Obst. Ginecol. (3), 20001
Hoskins W.,Perez C., Young R. Ginecologic Oncology.
Third edition. 2001
Rubins S., Hoskins W. Clinical Cancer and Preinvasive Neoplasia.
Lippincott – Raven. 1996
RECOMENDACIONES
Basándonos en la evidencia anterior, los costos que tienen los exámenes y la demora que su
realización produce para iniciar el tratamiento, es recomendable solicitar exámenes de
etapificación, considerando el rendimiento que puedan tener para cada caso en particular.
Se recomienda que el estudio de etapificación incluya:
A. Exámenes de Laboratorio
Hemograma completo
Orina completa y Urocultivo
Glicemia
Protrombinemia
Creatininemia
38
Estos exámenes deberán ser practicados en todas las pacientes.
Otros exámenes: dependiendo de las condiciones individuales de la paciente

A)
B. Estudio con imágenes y endoscopicos
- Para Etapas IA su rendimiento es muy cuestionable, salvo la presencia de patologías

agregadas
- En etapas IB a la IIB se recomienda efectuar solamente TAC Abdomen y Pelvis. Si no hay
evidencia clínica de compromiso omitir cistoscopia y rectoscopia
- Para Etapas III-IV se recomienda TAC abdomen y pelvis, Radiografía de Tórax AP y Lateral,
Cistoscopia y Rectoscopia según examen clínico
Nota:
No se considera la presencia de patologías agregadas que pudieran requerir exámenes
adicionales
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40
RADIOTERAPIA EN CANCERES UROLOGICOS
Dr. Hans Harbst

Dr. Ramón Baeza
Estas recomendaciones han sido tomadas fundamentalmente de las Practice Guidelines in

Oncology del National Comprehensive Cancer Network NCCN. 2004
CANCER DE PROSTATA
El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en Chile. Su incidencia es

desconocida pero con la introducción y masificación del Antígeno Prostático Específico (PSA), su
diagnóstico se hace cada vez con más frecuencia. Esto unido a las mayores expectativas de vida
de la población, y diagnóstico de cáncer de próstata, hacen plantear la necesidad y oportunidad del
tratamiento en un balance cuidadoso de expectativas de vida por patología no tumoral asociada y
morbilidad de los tratamientos oncológicos a usar.
En pacientes con diagnóstico de cáncer prostático, asintomático y con expectativas de vida de 5 o

menos años, especialmente en aquellos con Gleason bajo (=<6), T1/T2a y APE =<10, una
alternativa racional es la observación.
Pacientes con tumores pequeños, (T1-2a), con o sin síntomas, y expectativas de vida de más de
10 años, es oportuno considerar tratamiento, lo mismo en pacientes con tumores de mayor tamaño
(más avanzados).
Estudio previo: se recomienda cintigrama óseo en pacientes con tumores T3a o mayor y/o en
aquellos con PSA > 10 y/o Gleason 8 ó mayor. Es recomendable agregar estudio de imágenes de
pelvis (TAC o RM) en aquellos en que se sospecha compromiso de linfáticos regionales.
El análisis de distintos grupos de estudio de cáncer prostático ha permitido definir grupos de riesgo:
a) bajo riesgo: tumores T1,2a, Gleason hasta 6 y PSA menor de 10 ng/ml

b) riesgo intermedio: tumores T 2b, T2c, Gleason 7, PSA entre 10 y 20 ng/ml
c) riesgo alto: tumores T3a o mayores, Gleason sobre 7, PSA sobre 20 ng/ml
Tratamiento
a) Bajo riesgo:
Estos pacientes pueden ser exitosamente tratados y con similar posibilidad de curación con
prostatectomía radical (PR), braquiterapia o radioterapia externa. Tanto la cirugía como la
braquiterapia requiere de operadores de experiencia y que practiquen este procedimiento con
frecuencia de tal modo de reducir la frecuencia de complicaciones y aumentar las posibilidades de
éxito. La radioterapia externa debe ser conformada y la dosis total mínimo de 6600 cGy en
fracciones de 200-210 cGy ICRU. Hay sugerencias que dosis mayores podrían ser efectivas pero
necesitamos conocer resultados de estudios en curso. Es importante contar con histogramas
dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más de 25% de la dosis máxima a
próstata No se asocia bloqueo hormonal.
b) Riesgo intermedio:
Dada la alta posibilidad de encontrar enfermedad extraprostática y/o borde positivo en caso de
efectuar una Prostatectomía se sugiere radioterapia externa como tratamiento de elección. La
41
dosis de radioterapia es motivo de estudios de escalación de dosis, en general debe ser superior o
igual a 7600 cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos
de dosis total. Es importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis
a recto a no más de 25% de la dosis máxima a próstata.
c) Riesgo alto:
Estudios recientes muestran ventajas del uso de tratamiento combinado de radio-hormonoterapia
(Bloqueo Androgénico Total, BAT). Este bloqueo se mantiene por un mínimo de 2 años y de
preferencia se inicia antes, dos a tres meses del comienzo de la radioterapia En tratamiento
combinado la dosis de radioterapia es entre 7000 y 7600 cGy, en fracciones de 200-210 cGy
ICRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis. Es importante contar con histogramas
dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más de 25% de la dosis máxima a
próstata. Aumentos de dosis no se traducirían en aumentos de control
Indicación de radioterapia en pacientes post-PR:

Una situación especial la constituye el grupo de pacientes que son operados y se encuentra
enfermedad extra-prostática y/o bordes de resección positivos. Estos pacientes están expuestos a
un alto riesgo de falla y eventualmente muerte por cáncer de próstata. Una reciente publicación
demuestra que este riesgo es sustancialmente reducido por el uso de radioterapia post operatoria,
especialmente si esta es precoz. La recomendación es irradiar electivamente estos pacientes, 2 a
3 meses posterior a la cirugía, o en caso que se decide por observar estos pacientes la
radioterapia debe ser indicada antes que el PSA sobrepase la cifra de 0,6 ng/ml La radioterapia
externa debe ser conformada sobre la logia prostática y la dosis total recomendada es de 6600
cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis. Es
importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más
de 25% de la dosis a logia. No se asocia bloqueo hormonal a menos que exista compromiso de
ganglios y/o vesícula seminal
(JAMA: 291: 1325-1332, 2004, y comentario editorial: JAMA 291: 1380-2, 2004.)
Seguimiento:
En pacientes sin bloqueo hormonal, el primer PSA se mide no antes de tres meses y luego cada 6
meses. En pacientes con bloqueo hormonal si bien también incluye PSA, el énfasis está en la
clínica: anamnesis y examen físico.
CANCER DE VEJIGA
El tratamiento Standard ha sido la cistectomía, especialmente en pacientes con tumores T2 ó

mayor, es decir con compromiso de la muscular o mayor. Sin embargo, recientes estudios han
mostrado la eficacia de tratamientos tri-asociados que permiten conservación de estructuras
anatómicas: Cistectomía parcial o RTU máxima, seguida de radio-quimioterapia usando Cisplatino
como radio-sensibilizador. Se excluyen de este enfoque terapéutico aquellas lesiones que
obstruyen el orificio ureteral. La dosis recomendada es de 4500-5000 cGy a la pelvis seguida de
una sobreimpresión de 900-1000 cGy en la pared vesical inicialmente comprometida En casos de
enfermedad residual postoperatoria debe analizarse caso a caso ya que la primera opción es
completar la cirugía con cistectomía radical y posteriormente considerar radio-quimioterapia post
operatoria, especialmente en situaciones de compromiso extra vesical (grasa, tejido conectivo,
linfáticos).
42
CANCER DE TESTICULO
SEMINOMA
La radioterapia es el tratamiento de elección en pacientes en etapas tempranas (etapa I, y II con

linfonodos menores a 5 cm). La radioterapia se dirige a las zonas de riesgo de diseminación
linfática y se adecua al volumen tumoral. En estado I, sin compromiso de cordón se irradia
solamente la región para-aórtica, cuando hay compromiso de cordón se incluye irradiación ilio-
inguinal ipsilateral. Dosis: 2400-2660 cGy / 14 fracciones (dosis ICRU). En etapa II, con masa de
5 cm., o menos se agrega una dosis de sobreimpresión de 900-1000 cGy al volumen tumoral. En
etapas II con masa mayor de 5 cm., el tratamiento de elección es la quimioterapia y la radioterapia
es una opción para eventual masa residual, con discusión caso a caso.
Dada la alta probabilidad de compromiso contra-lateral (4-5%), es imprescindible ecografía escrotal

anual en el seguimiento.
43
RADIOTERAPIA PALIATIVA
Dra. Silvia Armando

Dra. Angela Fernández
INDICACIONES:
- dolor
- compresión de estructuras
- sangramiento
DOLOR
Según estadísticas internacionales, se estima que un 50% de los pacientes diagnosticados con
cáncer requerirán de radioterapia, un 50% de los pacientes tratados desarrollará enfermedad
metastásica y un 80% de los pacientes con metástasis presentarán dolor. En éstos, la Radioterapia
será efectiva en más del 80%.
En metástasis óseas, particularmente en estructuras de alto movimiento y soporte de peso, el
paciente debe ser evaluado cuidadosamente para consideración de fijación quirúrgica pre
radioterapia. Además estos pacientes deben ser considerados para tratamiento asociado con
bifosfonatos.
Dosis y fraccionamiento: estudios randomizados que reúnen miles de pacientes respaldan el uso
de pocas fracciones de radioterapia (1 a 10) y dosis alta por fracción (800 cGy-300 cGy). La
selección de dosis y fraccionamiento requiere evaluación de expectativas de vida y estado general
del paciente. Es irracional someter a pacientes con dolor severo y enfermedad diseminada a
tratamientos largos y complejos.
COMPRESIÓN DE ESTRUCTURAS
A) Medular: es una emergencia y requiere de solución rápida. Con frecuencia se asocia irradiación
a corticoides y requiere siempre de evaluación conjunta con cirujano para seleccionar
descompresión quirúrgica o irradiación. La Cirugía es preferible en casos de daño óseo y/o
inestabilidad de columna, es seguido de irradiación.
B) Síndrome de Vena cava Superior: es una emergencia y requiere de solución rápida. Con
frecuencia se asocia irradiación a corticoides. Considerar uso de anti coagulantes ya que hay
frecuente asociación con trombosis. Dosis: 2000-3000 cGy en 4 a 10 fracciones. La selección de
dosis y fraccionamiento requiere evaluación de expectativas de vida y estado general del paciente.
Una proporción de estos pacientes vivirá largo tiempo.
C) Cerebro: evaluación caso a caso, en situaciones de metástasis tardías y de pequeño tamaño y

eventualmente “única”, considerar uso de radiocirugía a radioterapia externa, particularmente en
ausencia de enfermedad diseminada extra craneana. En esta situación es altamente recomendable
biopsia pre-tratamiento. Dosis: en general se prefiere dosis de 3000 cGy en 10 fracciones, pero
puede ser considerado un hipofraccionamiento mayor.
D) Obstrucción bronquial: hipofraccionamiento es efectivo y simple para descomprimir,

desobstruir y parar sangramiento que acompaña frecuentemente esta presentación.
44
SANGRAMIENTO
En general, sangramientos bronquiales, rectales, ginecológicos etc., en el contexto de pacientes

con patología muy avanzada son eficientemente paliados con el uso de hipofraccionamiento en el
control de la hemorragia. Requiere de cuidadosa evaluación de estado general y expectativas de
vida.
45
MANEJO DE LOS EFECTOS AGUDOS Y TARDÍOS

DE LA RADIOTERAPIA
Dr M Ramón Baeza B
Instituto de Radiomedicina, IRAM.
Como todo elemento terapéutico la radioterapia produce efectos indeseados sobre los tejidos
normales, la relación entre efectos y control tumoral determina la relación terapéutica, la que es
específica no solo para cada tejido, sino que también para cada paciente y situación clínica en
particular. La frecuencia de complicaciones o efectos post tratamiento debe evaluarse en relación a
la magnitud del efecto curativo que se pretende conseguir en el contexto de cada paciente. Es
necesario conocer cómo evitar o disminuir estos efectos a través de la selección y preparación del
paciente (por ejemplo manejo odontológico pre radioterapia en pacientes que serán irradiados por
cánceres de cabeza y cuello), planificación adecuada, y control post tratamiento evitando
conductas que puedan exacerbar una situación de fragilidad. Es así cómo la frecuencia y magnitud
de complicaciones post tratamiento en el manejo de un cáncer in situ de cuerda vocal son
radicalmente distintas a las toleradas en el manejo de un cáncer epidermoide IIIB de cuello uterino,
cómo también son distintas en pacientes anémicos, desnutridos, diabéticos descompensados etc.
Es decir en situaciones en las que patologías requieren de corrección o estabilización previo al
inicio de la radioterapia, o en situaciones post irradiación en la que la indicación de una eventual
biopsia en tejido irradiado, o procedimientos odontológicos en pacientes tratados por cáncer de
cabeza y cuello, éstedebe ser cuidadosamente evaluada frente a la eventual complicación del
procedimiento: necrosis, fístula, ulceración etc. Particularmente pacientes portadores de cánceres
de cabeza y cuello que son candidatos a irradiación deben ser advertidos que la continuación del
uso de tabaco y/o alcohol se asocia a un altísimo riesgo de complicaciones que llegan hasta la
necrosis ósea.
Indudablemente, los efectos de la radiación dependen en gran parte del tratante, es decir en la
selección de técnicas, dosis, fraccionamientos, asociación de terapias adecuadas no solamente
para el tumor sino que también para el paciente. Es crítico contar con equipos de energías
apropiadas y adecuadamente calibrados, con dose-rate (rendimiento) apropiado, simulación
cuidadosa, dosimetría al menos 2-D, uso de conformación cuando está indicado, moldes y/o
bloques, control de calidad etc.
Los efectos de la radiación, y su manejo, son ampliamente conocidos por la comunidad radio-
oncológica. Sin embargo, es evidente que tanto la prevención como el manejo de los efectos de la
radioterapia requieren una estrecha colaboración con el equipo multidisciplinario que enfrenta al
paciente con cáncer. Por esto se enumeraran brevemente algunos de los efectos post radioterapia,
su frecuencia esperable tanto en cantidad cómo en tiempo y el eventual manejo sugerido.
En la identificación de efectos post radiación se han generado diversas escalas y sistemas de

clasificación de estos. Los más usados son LENT/SOMA (Late Effects on Somatic Tissues/
Subjective, Objective, Management and Analytic) del RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology
Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer). Esta presentación seguirá
las descripciones y recomendaciones LENT/SOMA y se limitará a los efectos en adultos. Se
incluyen solamente las estructuras tratadas con mayor frecuencia, para información más amplia o
detallada se aportan referencias.
Los síntomas o efectos post radiación se pueden clasificar en grados:

- grado 1: síntomas menores que no requieren tratamiento.
- grado 2: síntomas moderados que requieren manejo conservador.
- grado 3: síntomas graves, que tienen impacto negativo en las actividades diarias y que
requieren de tratamientos más agresivos.
46
- grado 4: representa daño funcional irreversible, requiere de intervenciones terapéuticas

mayores.
ÓRGANOS Y/ESTRUCTURAS ESPECÍFICAS
1.- Sistema Nervioso Central y médula espinal:
Síntomas
Cerebro: cefalea, somnolencia, déficit intelectual, pérdidas funcionales neurológicas, alteraciones
de memoria. Ocurren con mayor frecuencia, después de 6 meses del tratamiento, si bien pueden
aparecer antes. Hay estrecha relación con región irradiada y dosis.
Médula espinal: parestesias, Síndrome de Lhermitte, menor fuerza, pérdida de control de
esfínteres, las que pueden progresar desde Síndrome Brown-Séquard hasta paraparesia y
paraplejia.
Tiempo
Cerebro: hipersomnia precoz, durante el tratamiento, traduce el edema producido ya sea por el
tumor y/o la terapia. La necrosis o gliosis, se produce más tardiamente, entre el 6° a 12° mes.
Médula espinal: síndrome de Lhermitte requiere de 2 a 4 meses y puede persistir hasta los 6
meses. Las paresias, anestesia, alteración de control de esfínteres aparecen a partir de los 6 a 12
meses progresando hasta la aparición de sección medular por radiación.
Dosis/tiempo/volumen
Cerebro: Dosis a todo cerebro de 5000 cGy en fracciones de 180-200 cGy es bien tolerada. Se ha
descrito como dosis umbral para presentar necrosis (TD5) la dosis de 5760 cGy en fracciones de
180 cGy. Con irradiación focalizada la TD50 es de 7000-8000 cGy.
Médula espinal: la dosis más aceptada como límite es 4500 cGy en 22 a 25 fracciones, el nivel TD5
está aparentemente entre 5700 y 6100 cGy y el TD50 entre 6800 y 7300 cGy. No se ha demostrado
efecto volumen. Reducir el intervalo entre dosis a menos de 24 horas, reduce la tolerancia de la
médula espinal en 10 a 15%.
Modificadores biológicos/químicos
Cerebro: el uso de metotrexato, simultamea o posteriormente puede aumentar el efecto deletero.
Interferon beta concomitante puede producir necrosis tumoral y del tejido cerebral circundante.
Médula espinal: los agentes usados en forma concomitante que tienen neuro toxicidad conocida
son: metotrexato, cis-platino, etoposido, citarabina etc.
Imágenes
Cerebro: cambios en TAC y RM se confinan a las regiones de mayor dosis, con cambios en
sustancia blanca y desmielinización.
Médula espinal: TAC no es útil, la RM muestra engrosamiento o atrofia de la médula, con menor
intensidad en T1 o mayor intensidad en T2.
Diagnóstico diferencial
Cerebro: la diferenciación entre recurrencia y daño es difícil, PET podría ser útil.
Médula espinal: debe excluirse posibilidad de infiltración tumoral y enfermedades degenerativas.
Diagnóstico Anátomo patológico

Es de alto riesgo y está indicado solamente para confirmar recurrencia o persistencia tumoral.
Tratamiento
Cerebro: sintomático, puede requerir del uso de anticonvulsivantes como fenitoína. Si los síntomas
como cefalea o déficit neurológicos aumentan se requiere del uso de corticoides. Re-operación
puede ser considerada para eliminar foco de necrosis. Oxígeno hiperbárico debe ser también
considerado.
47
Médula espinal: corticoides en dosis alta por vía endovenosa.
Seguimiento
Diario o semanal hasta alivio de síntomas y luego cada 1 a 3 meses.
2.-Pulmón
Síntomas
La forma aguda de neumonitis actínica aparece en el 4 al 20% de los pacientes con irradiación
pulmonar. Hay tos seca, disnea, dolor pleural, fiebre, ruidos pulmonares y una radiografía con
cambios no explicados por otra patología. La forma tardía puede aparecer muchos meses después
y es a menudo asintomática.
Tiempo
La forma aguda aparece 8 a 16 semanas post radioterapia. Si se ha usado quimioterapia previa
(como en condicionamiento previo a Irradiación Corporal Total en Transplante de Médula Ósea),
los síntomas pueden aparecer durante el tratamiento.
Los tres factores son importantes. Hay dependencia del volumen irradiado. Con dosis de 3000-
5000 cGy se ven cambios radiológicos en 30 a 90% de los pacientes. En irradiación de pequeños
volúmenes como en irradiación de mama, la frecuencia de cambios radiológicos es de menos del
3%.
Se recomienda considerar V20 (volumen pulmonar que recibe 20 ó más Gy) como tejido no
funcional en predicción de VEF post radioterapia.
Drogas cómo actinomicina D, doxorubicina, bleomicina, busulfan, ciclofosfamida BCNU e
interferon, pueden producir neumonitis, y asociadas a radioterapia potencian su efecto.
Probablemente también el uso de taxanos.
Imágenes
Clásicamente el efecto se limita al campo irradiado con bordes geométricos, la neumonitis aguda
puede ser confundida con tumor.
Laboratorio
La disminución de la función pulmonar predice fibrosis tardía.
El uso de tratamientos combinados puede cambiar los tiempos en que normalmente se expresa
esta patología, por lo que el diagnóstico es difícil. Se debe considerar en el diagnóstico infiltración
linfangiomatosa, recidiva o infección intercurrente. Todas ellas dan imágenes similares.
Diagnóstico anátomo patológico

Raramente se indica biopsia a menos que se sospeche recurrencia o tumor.
Tratamiento
Corticoides en dosis altas logran hacer desaparecer los síntomas en 24-48 horas, deben ser
discontinuados lentamente a lo largo de un mes o más. También han sido usados Pentoxifilina y
Tocoferol.
Seguimiento
El uso de corticoides como la pentoxifilina puede ser necesario durante meses.
48
3.- Piel y partes blandas
Síntomas
Agudos: eritema, descamación, alopecia, hipersensibilidad, edema, hiperpigmentación.
Tardíos: teleangiectasias, fibrosis, atrofia de glándulas sebáceas, pigmentación alterada,
ulceración.
Tiempo
Eritema aparece a la segunda o tercera semana de un tratamiento convencional, con equipos de
mega voltaje modernos. La depilación está en relación a la dosis, se inicia a la tercera semana de
tratamiento y la regeneración del pelo aparece a partir de las 9 semanas. Los cambios tardíos
pueden aparecer meses o años post tratamiento. El tiempo de latencia para fibrosis es de 3 años y
para teleangiectasia de 5 años.
Dosis de 250 cGy o más por fracción aumentan la toxicidad tardía, tanto la incidencia de fibrosis
como la de necrosis aumentan con la dosis.
Metotrexato, actinomicina y doxorubicina aumentan el eritema post radiación.
Imágenes
Engrosamiento de piel y partes blandas.
Fibrosis y eritema pueden confundirse con cáncer inflamatorio de mama, otros tumores que infiltren
piel, infecciones, celulitis o alergia. Necrosis grasa puede confundirse con recidiva. Ulceraciones
tardías pueden producirse por radiación, tumor recidivado o primario. Mesenquimopatías pueden
producir cambios similares.

Cambios agudos son esencialmente inflamatorios y los tardíos incluyen atrofia y aumento de la
fibrosis. Hay que tener presente que biopsias de lesiones sospechosas en terreno previamente
irradiados pueden aumentar reacción llegando hasta la ulceración.
Tratamiento
En la etapa aguda el uso de antiinflamatorios no esteroidales es de ayuda. Tocoferol y pentoxifilina
se han descritos como útiles en el manejo de la fibrosis. En los casos de ulceración se usa oxígeno
hiperbárico. Según el caso, se puede llegar a la corrección quirúrgica con injerto como último
recurso.
Seguimiento
Frecuente durante el período de cicatrización.
4.- Corazón
Síntomas
Son similares a cuadros cardíacos no inducidos por radiación: insuficiencia coronaria, pericarditis,
miocardiopatía, daño valvular, arritmias.
Tiempo
Pericarditis aparece entre 6 meses y un año post radioterapia y puede progresar a un cuadro
constrictivo posteriormente. La enfermedad coronaria puede aparecer 10 a 15 años post
radioterapia pero puede ser acelerada por los factores que habitualmente la producen, como el
tabaco, la hipertensión arterial o dislipidemias.
49
La incidencia decrece sustancialmente con el uso de bloques sub carinales a los 2000 a 3000
cGy, en general no se recomienda dar más de 4000 cGy al 25% del corazón y no más de 3000
cGy a volúmenes mayores. Las dosis y volúmenes de tolerancia se reducen con el uso de
antraciclinas y probablemente también con taxanos.
Las antraciclinas son conocidos tóxicos cardíacos y al ser usados en combinación con radioterapia
las dosis conocidas de tolerancia, (500 mg/m2 ) deben ser reducidas sustancialmente.
Imágenes
Radiografías convencionales, ecocardiogramas, estudios de medicina nuclear incluyendo talio son
de ayuda para establecer daño cardíaco.
Tumores mediastinicos altamente sensibles a la radiación pueden desencadenar sintomatología
similar hacia el final del tratamiento cuando estos han invadido el pericardio. Recidiva de cánceres
de pulmón, esófago y linfomas pueden dar cuadros similares. Hay que recordar que la enfermedad
coronaria no es exclusiva ni distinta en el paciente irradiado.

Se recomienda biopsia de pericardio en el diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva e
infiltración tumoral.
Tratamiento
Con frecuencia la pericarditis es asintomática, pero si hay tamponamiento hay que proceder a la
descompresión. En el caso de enfermedad coronaria, se recomiendan medidas de prevención.
Seguimiento
Evitar factores de riesgo y el seguimiento debe mantenerse por años.
5.- Hígado
Síntomas
Dolor en hipocondrio derecho, seguido de distensión abdominal (ascitis).
Tiempo
Ascitis anictérica que aparece 2 a 4 meses post irradiación, Si se ha usado quimio-radioterapia
este plazo es considerablemente más breve.
El hígado puede recibir 2000 a 3000 cGy con un umbral superior de 3300 a 3500 cGy antes de la
aparición de la hepatopatía post radiación. 4000 cGy a 1/3 del hígado no producen complicaciones.
Numerosos agentes usados en quimioterapia aumentan la toxicidad: BCNU, combinaciones cómo
metotrexato, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP), metotrexate,
ciclofosfamida, prednisona, etoposido, ciclofosfamida y MOPP (ProMace-Mopp).
Imágenes
TAC muestra hepatomegalia en casos moderados a severos.
50
Laboratorio
Alza de SGOT y fosfatasas alcalinas con bilirrubina baja en radioterapia sola mientras que en
terapia combinada hay alza de bilirrubina con enzimas bajas.
Enfermedad metastásica.
Diagnóstico anatomo patológico

La lesión característica es la enfermedad veno oclusiva.
Tratamiento
No hay tratamiento efectivo.
Seguimiento
Requiere seguimiento intensivo para el manejo de la sintomatología.
6.- Riñón
Síntomas
Es de muy rara ocurrencia, los síntomas no difieren a los de cualquier otra nefropatía.
Tiempo
Hay una latencia de 6 a 12 meses antes de la expresión de la nefropatía. Neuropatía crónica e
hipertensión no aparecen antes de 12 a 18 meses. En la mitad de los pacientes se ha reportado
tiempos de latencia superiores a los 10 años. Esto es sugerente de la suma de los efectos de la
edad a los de la radiación.
El umbral convencional es a los 1500 cGy. Cuándo ambos riñones son irradiados la TD5/5 (5% de
incidencia a 5 años) es de 2000 cGy. Se considera que altas dosis de radiación a un riñón
protegiendo el otro, son bien toleradas.
Agentes quimioterapéuticos o radiosensibilizadores (BCNU, Cis Platino, ácido retinoico,
actinomicina D) potencian el efecto.
Imágenes
99
Renogramas con Tc identifican alteraciones del flujo sanguíneo. Atrofia puede ser identificada en
TAC.
Laboratorio
Alteraciones en clearance de creatinina y Nitrógeno ureico raramente pueden ser observadas en
los seis primeros meses, pero su evolución posterior si puede notarse. Aparece hematuria
microscópica, proteinuria.
Es improbable que tumores produzcan cambios similares, salvo infiltración linfomatosa. Deben
investigarse las causas benignas de neuropatía como parte del estudio.

Patrones de degeneración tubular y obliteración glomerular son característicos.
Tratamiento
Reposo, baja en la ingesta proteica, restricción de sal y líquidos. Corrección de anemia,
eventualmente diálisis: Se ha usado además corticoides, oxígeno hiperbárico, aspirina.
51
Seguimiento
Examen repetido de orina, sangre y presión sanguínea.
7.- Tracto gastro-intestinal
Síntomas
Agudos: diarrea, tardíos: melena, obstrucción, pérdida de peso, sangramiento bajo.
Tiempo
Los síntomas agudos, que aparecen durante el tratamiento, no guardan relación con la aparición
de síntomas tardíos, los que se expresan 6 meses a tres años post tratamiento. Las reacciones
tardías en recto y ano son esencialmente secundarias al daño sobre el tejido conectivo y vascular y
se manifiestan como fibrosis, fístulas, proctosigmoiditis, incompetencia esfinteriana y estenosis.
Aparecen 6 meses hasta varios años post tratamiento.
Las dosis de tolerancia fluctúan entre 4500 y 6000 cGy. En general el estómago y el intestino
delgado se limitan a 4500 cGy y el colon a 5000-5400 cGy mientras que el esófago y el recto
pueden tolerar dosis de 6000 a 7000 cGy.
En esófago, dosis de 5000 cGy se asocian a un riesgo de complicación tardía del 1%, este sube a
6-12% cuando las dosis suben a 6000 cGy, si se asocia quimioterapia, dosis de 5600-6000 cGy se
asocian a un riesgo de complicación tardía del 18%. Hay una dependencia longitudinal del largo de
esófago irradiado. Estas complicaciones son raras ya que no hay estudios que justifique el uso de
dosis mayores de 5400 cGy en el tratamiento del cáncer de esófago con radio-quimioterapia. La
complicación tardía observada con más frecuencia es la estrechez esofágica, que aparece a los 3
a18 meses post tratamiento, pero pueden aparecer años más tarde. La aparición de úlceras es
raro, a menos que se haya usado braquiterapia. Estas aparecen muchos meses después de haber
finalizado la terapia.
En recto-sigmoide y ano, dosis de 4500 a 7000 cGy se asocian a complicaciones en el 1 a 30% de
los pacientes dependiendo de la dosis por fracción, uso de quimioterapia, tipo de fraccionamiento y
dosis total. Volúmenes pequeños pueden ser tratados a dosis mayores con complicaciones
aceptables.
Dosis de 5-FU se toleran bien al ser usadas en conjunto con la irradiación. Pero dosis prolongadas
o mantenidas pueden llegar a producir daño, especialmente cuando se ha usado dosis de
radiación cercanas a las dosis umbral. Pacientes con enfermedades pre existentes (diabetes,
enfermedades inflamatorias) o cirugía previa tienen tolerancia disminuida.
Imágenes
Dilatación, pérdida de la estructura superficial de la mucosa, estenosis, fístulas, ulceración.
Laboratorio
Síndrome de mala absorción.
Debe excluirse la presencia de obstrucción por tumor. Las hemorroides son causa de
sangramiento más frecuente que el daño rectal actínico.

Infarto-necrosis, trombosis arterial, asociada a esclerosis o gliosis y obliteración de la
microvasculatura de la pared intestinal. Telangiectasias sub mucosas se correlacionan con
sangramiento rectal. La biopsia puede precipitar expresión de daño y/o aumentarlo, por lo que se
52
recomienda usarla en casos estrictamente necesarios en los cuales el diagnóstico va a cambiar

sustancialmente el manejo del paciente.
Tratamiento
Conservador con anti eméticos y antidiarreicos en la fase aguda. El sangramiento rectal bajo es
transitorio y responde a corticoides. Sangramientos mayores pueden requerir transfusión y
procedimientos de coagulación. Si se produce ulceración con perforación, es necesario resecar el
segmento comprometido.
Seguimiento
Una vez detectado, se requiere de cuidadoso seguimiento para evitar progresión a efectos
mayores.
8.- Médula hematopoyética
Síntomas
Dependen del volumen irradiado, quimioterapia previa y reserva medular.
Tiempo
Efectos agudos a la 1ª ó 2ª semana, con radiación en dosis alta y única, efectos con radiación
fraccionada se pueden expresar por meses en baja de leucocitos y plaquetas. Rara vez hay efecto
sobre eritrocitos.
Se requieren dosis de más de 3000- 4000 cGy para obtener efecto.
Una gran variedad de agentes quimioterapéuticos son mielotóxicos y éstos afectan el efecto post
radiación.
Imágenes
Cintigrafía con 99Tc-S permite visualizar las zonas comprometidas. Para evaluar volúmenes
reducidos se recomienda la Resonancia magnética.
Con diseminación metastásica de carcinomas y linfomas, debe además descartarse efecto por
quimioterapia.

Dependiendo del tiempo transcurrido hay pérdida de células progenitoras.
Tratamiento
Citokinas.
Seguimiento
Cintigrafía con 99Tc-S y conteos de sangre periférica.
9.- Cabeza y Cuello
Síntomas
Dependen del órgano comprometido. Mucosa: eritema, mucositis, alteración del gusto, en glándula
salival hay disminución de saliva y aumento de consistencia de la misma, llegando a xerostomía.
Ulceración de mucosa, infección. Aumento de caries y eventualmente necrosis de partes blandas o
53
hueso. Efectos tardíos como fibrosis y eventualmente ulceración y necrosis son fuertemente
afectados por estado nutricional y hábitos del paciente (tabaco, alcohol).
En laringe, el edema desaparece habitualmente a las seis semanas post radiación, la persistencia
del edema debe hacer plantear persistencia de tumor.
Tiempo
Con fraccionamiento convencional, eritema de mucosa aparece a los 2000-3000 Cgy, 1000 cGy
después aparece mucositis confluente. La piel va 1 a 2 semanas más atrasada que la mucosa en
reacciones, pasando de descamación seca a descamación húmeda. Hipogeusia aparece a los
2000 cGy pero la magnitud varía de paciente en paciente. Muchas de las células responsables de
este cuadro se regeneran a partir de 4 meses post radiación.
En laringe, las complicaciones tardías aparecen 3 meses a un año posterior al tratamiento.
Efectos tardíos como teleangiectasias, ulceración crónica son irreversibles y pueden aparecer
hasta 1 a 5 años post irradiación.
La dosis TD5/5 para edema laríngeo es de 4500 cGy y para TD50/5 es de 8000 cGy cuando se
irradia toda la laringe. En laringe, las dosis por fracción y dosis totales son críticas tanto para
obtener curación como para evitar complicaciones. Con dosis y fraccionamiento adecuado la
incidencia de daño grave a cartílago es de 0,4%.
Discreta atrofia de mucosas y pérdida de motilidad de mucosa es común con dosis de 6000 a 7000
cGy en fraccionamiento convencional. Necrosis, ulceración crónica, exposición ósea ocurren
raramente a menos que las dosis excedan de 7000 cGy. Para glándula salival la TD5/5 es de 5000
cGy la TD50/5 de 7000 cGy. Si se excluye el 50% de la glándula del campo la complicación se
puede evitar.
Drogas como 5-FU, metotrexato, bleomicina y doxorubicina producen toxicidad de mucosas. Sin
embargo drogas como Cis Platino, no la producen y por lo tanto se prefieren en el tratamiento
concomitante.
Imágenes
El examen clínico es crítico, puede ser ayudado fundamentalmente por Resonancia Magnética.
Recidiva o persistencia tumoral, infección.
En mucosa los cambios son similares a los observados en piel y en vasos sanguíneos aparece
trombosis y fibrosis. Es altamente recomendable diferir la biopsia para el caso en que el
diagnóstico influya radicalmente en el tratamiento o exista una fuerte sospecha de recidiva o
persistencia tumoral. Atipía epitelial tardía en el caso de laringe hace plantear un difícil diagnóstico
diferencial con tumor. El trauma biópsico puede gatillar severas complicaciones que pueden llegar
hasta la necrosis ósea.
Tratamiento
Una vez producido el daño, los recursos terapéuticos son escasos. Anestésicos locales,
analgésicos, higiene meticulosa. Antibióticos son de escasa utilidad a menos que exista una
54
infección evidente. Pentoxifilina se recomienda en la prevención y tratamiento del daño, su uso

sigue siendo materia de investigación. Se considera también el uso de oxígeno hiperbárico.
Fibrosis se trata con ejercicio.
La xerostomía ha sido tratada frecuentemente con hidrocloruro de pilocarpina en dosis de >2,5 mg
tres veces al día por 8 a 12 semanas.
Seguimiento
El seguimiento es indefinido tanto por la fragilidad de las estructuras como por la alta posibilidad de
aparición de nuevos tumores primarios en la región.
10.- Vejiga
Síntomas
Agudos: Disuria, aumento de la frecuencia miccional, urgencia miccional.

Tardíos: hematuria, derivados de la contracción vesical, cistitis. La incontinencia es un evento raro.
Fistulización.
Tiempo
Los síntomas agudos aparecen durante la radiación o entre 3 a seis meses post radiación.
Desaparecen habitualmente a las pocas semanas post radiación.
El riesgo de daño es bajo (0-10%) con dosis y técnicas estándar. La mayoría de la vejiga puede
irradiarse con dosis de 3000-5000 cGy y pequeños volúmenes de la vejiga pueden recibir hasta
6000-6500 cGy con muy bajo riesgo de complicación tardía seria. Volúmenes pequeños pueden
ser tratados a dosis mayores con complicaciones aceptables. El riesgo aumenta en forma
dramática al aumentar la dosis por fracción. Este riesgo también aumenta al tratar un campo por
día.
Drogas como ciclofosfamida e ifosfamida son citotóxicos. En tratamientos combinados de radio-

quimioterapia en que el agente más usado es el Cis platino, no se observa un aumento de daño
vesical. Los síntomas son los mismos que se observan post radiación exclusiva.
Imágenes
Evaluación urodinámica en pacientes con graves síntomas relacionados con efectos tardíos post
radiación: incontinencia, inhabilidad de vaciar no secundaria a obstrucción anatómica, graves
síntomas miccionales no relacionados a infección o tumor.
Recidiva tumoral, infección.
Es altamente recomendable diferir la biopsia para el caso en que el diagnóstico influya

radicalmente en el tratamiento o exista una fuerte sospecha de recidiva o persistencia tumoral. El
trauma biópsico puede gatillar graves complicaciones que pueden llegar hasta la fístula.
55
Tratamiento
Síntomas agudos: fenazopiridina (fenilazo diaminopiridina) 200 mg, tres veces al día.
Antiespasmódicos.
Hemorragia: cistoscopia con cauterización selectiva seguida de irrigación con nitrato de plata, o
formalina diluída (al 1%).
Fístulas vesicovaginales. Corrección quirúrgica.
Síntomas tardíos: excepcionalmente cistectomía.
Seguimiento
Cuidadoso ya que con frecuencia síntomas atribuidos a daño post radiación corresponden en
realidad a cáncer vesical.
BIBLIOGRAFÍA
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normal tisúes, In Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK: Principles and Practice of
th
Radiation Oncology, 4 Ed, pp 357-390, Lippincott Williams & Wilkins, 2004
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4. Rubin P, Special Issue: Late effects on normal tissues (LENT) Consensus Conference, including
RTOG/EORTC/SOMA scales, San Francisco California, August 26-28. 1992 Int J Radiat Oncol Biol
Phys 31:1035-1360, 1995.
56

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PROFESIONALES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO

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EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES MALIGNOS EN CHILE

Los tumores malignos, un problema de salud pública mundial1

 La declinación de las muertes por causas cardiovasculares en los países desarrollados.

CANCER EN CHILE: situación general y en particular del adulto.

N° Y TASA DE MORTALIDAD POR CANCER 10 PRINCIPALES LOCALIZACIONES CHILE 2002

TASA DE MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS

En la actualidad el PANDA tiene los siguientes protocolos:

Confirmación, etapificación, tratamiento y seguimiento de:

Etapificación, tratamiento y seguimiento de:

Especialidad de Radio-oncología a participar, con el objeto de generar consenso frente al uso de

Los objetivos fueron los siguientes:

1. Definir las recomendaciones generales para la radioterapia en cada protocolo.

Luego de presentar la magnitud del problema oncológico en Chile, analizar la situación de la

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Dado que el 100% de los cánceres no se curan, es habitual y deseable la existencia de

Se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias originadas en el sistema inmune. Estas entidades

Estudio de extensión: Biopsia de tejido comprometido, Inmunohistoquímica, Tomografía Axial

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Definición de campos de tratamiento:

Requiere de laparotomía de etapificación, usa campos extendidos de irradiación. Dosis 30 Gy para

Se obtiene igual eficacia con menor toxicidad en pacientes curables.

- Terapia combinada en enfermedad avanzada

Se asocia a quimioterapia (ABVD o equivalente por 3 a 6 ciclos) y la irradiación se restringe a IF a

II. LINFOMA NO HODGKIN

Linfoma de bajo grado:

Linfoma localizado de alto grado:

En general el tratamiento es terapia combinada, con dosis de RT de 30-54 Gy (1,5 a 2 Gy por

MALT Gástrico: RT exclusiva, dosis 30-35 Gy, particularmente en ausencia de H Pylory.

- N.L. Harris: MA ,Boston, Lymphoma Course ASTRO,1997 Categorical

Hemograma y VHS, Mielograma y biopsia de Médula ósea, Creatinina, Calcemia, Albuminemia,

El tratamiento es la quimioterapia. La RT exclusiva está indicada en el Plasmocitoma solitario, (54

800 cGy / 1 fracción a 30 Gy en 10 fracciones.

Cuantificación de inmunoglobulinas, hemograma, función renal, calcemia.

La declinación de las muertes por causas cardiovasculares en los países desarrollados.