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    Murcia

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    Maria Paula Loaiza Murcia
    Este documento es una pre-autorización médica para Carolina Murcia Paredes de 45 años. Se solicita la realización de un ecocardiograma de estrés con prueba de esfuerzo o farmacológica en el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá. La pre-autorización fue expedida por COLSUBSIDIO Caja Colombiana de Subsidio Familiar y es válida por 90 días.

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    Título original

    2601966_murcia (1)

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

    Solicitada el: 12/04/2021 12:26:55 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Preautorizada el: 22/04/2021 12:28:16 No. Pre-Autorización: (POS) 285-72962626
    Impresa el: 22/04/2021 12:28:20 Código EPS: EPS017
    Afiliado: CC.52342418 MURCIA PAREDES CAROLINA

    Edad: 45.9.2 Fecha Nacimiento: 20/07/1975 Típo afiliado: COTIZANTE (A)


    Dirección Afiliado: CARRERA 88 58 F 13 SUR SAN MATEO APARTAMENTO 2 PISODISTRITO CAPITAL (11)
    Departamento: Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono afiliado: 1 - 4312455 Teléfono celular afiliado: 3153368353
    Correo electrónico: [email protected]

    Solicitado por : COLSUBSIDIO CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

    Nit: 860007336 - 1 Código:


    Dirección: CL 26 NO. 25-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono: 1 -

    Ordenado por: GARZON , DIANA

    Remitido a : HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL - BOGOTA

    Nit: 860015888 - 9 Código: 110010566801


    Dirección: KR 8 17 45 BR SOCIEGO Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
    Teléfono: 1 - 3282350

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
    * CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
    ISS-2001-881210 1 ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON PRUEBA DE ESFUERZO O CON PRUEBA FARMACOLOGICA NO APLICA 881210

    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    OM 12/04/2021 T-2601966, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

    Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


    Autorizador:
    Autorizador: LAURA MARCELA ROMERO TELLEZ
    Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
    tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
    VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

    * * Referencia - Cuenta Medica: 285-72962626


    CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: LAURA MARCELA ROMERO TELLEZ

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