ITESM

Access Provided by:

Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e

Capítulo 71: Dolor abdominal agudo

Mary Claire O'Brien

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos cada año acude una gran cantidad de pacientes adultos a los servicios de urgencias por "dolor de estómago y abdominal, cólicos o espasmo" más que por cualquier
otro motivo de consulta. Los aspectos demográficos (edad, género, grupo étnico, antecedentes familiares, orientación sexual, prácticas culturales, geografía) influyen tanto en la
incidencia como en la expresión clínica de la enfermedad abdominal. La anamnesis, signos vitales y estudios de laboratorio pueden ser de utilidad, pero a menudo se necesitan
estudios de imagen para establecer el diagnóstico específico. Es fundamental la sospecha clínica para casos de enfermedades graves, en especial en pacientes de grupos de alto riesgo.

FISIOPATOLOGÍA
En forma tradicional, el dolor abdominal se divide en tres categorías neuroanatómicas: visceral, parietal y referido.

DOLOR VISCERAL

Éste suele ser causado por la distensión de fibras no mielinizadas que inervan las paredes o cápsulas de los órganos producida por obstrucción, isquemia o inflamación. El dolor
visceral a menudo se describe como "cólico, sordo o continuo" y puede ser estable o intermitente (cólico). Debido a que las fibras aferentes viscerales siguen una distribución
segmentaria, por la corteza sensorial se localiza el dolor visceral en un nivel aproximado de la médula espinal, lo que depende del origen embriológico del órgano afectado (cuadro
71­1).

CUADRO 71­1
Características del dolor visceral

Origen embriológico Órganos afectados Localización del dolor visceral

Intestino anterior Estómago, primera y segunda secciones del duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas Región epigástrica

Intestino medio Tres cuartas partes del duodeno, yeyuno, íleon, ciego, apéndice, colon ascendente, dos terceras partes del colon transverso Región periumbilical

Intestino posterior Tercio distal del colon transverso, colon descendente, sigmoides, recto, órganos genitourinarios peritoneales Región suprapúbica

Los órganos intraperitoneales reciben inervación bilateral, por lo que los estímulos se envían a ambos lados de la médula espinal y ocasionan que el dolor visceral intraperitoneal se
perciba en la línea media, independientemente de que se origine en el lado anatómico derecho o izquierdo. Por ejemplo, los estímulos procedentes de las fibras viscerales en la pared
apendicular penetran la médula espinal al nivel de T10. Cuando una obstrucción causa distensión apendicular en la apendicitis temprana, el dolor al inicio se percibe en la región
periumbilical en la línea media, lo que en términos generales corresponde a la ubicación del dermatoma cutáneo T10.

DOLOR PARIETAL

El dolor abdominal parietal (somático) es causado por la irritación de las fibras mielinizadas que inervan el peritoneo parietal, por lo común en la porción que cubre la pared
abdominal anterior. Como las señales parietales aferentes se envían desde un área específica del peritoneo, el dolor parietal, a diferencia del dolor visceral, puede ubicarse en el
dermatoma superficial al sitio en que se produce el estímulo doloroso. Conforme avanza el proceso patológico, los síntomas de dolor visceral se modifican a signos de dolor parietal,
lo que ocasiona resistencia muscular involuntaria y dolor a la palpación. A medida que la peritonitis avanza, aparece rigidez abdominal y signos de rebote. Los pacientes con peritonitis
por lo general prefieren permanecer inmóviles.

DOLOR REFERIDO

El dolor referido se percibe en una ubicación distante al órgano enfermo. Los patrones de dolor referido también dependen del desarrollo embriológico. Por ejemplo, el uréter y los
testículos en algún momento fueron contiguos desde el punto de vista anatómico, por lo que comparten la misma inervación segmentaria. Así, la obstrucción ureteral aguda a menudo
se asocia a dolor testicular ipsolateral. El dolor referido suele percibirse en el mismo lado del órgano afectado, porque no es mediado por fibras que proporcionan inervación bilateral
a la médula espinal. El dolor referido se percibe en la línea media sólo si el proceso patológico también se ubica en esta línea.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RIESGO CLÍNICO
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Para determinar la urgencia y el método diagnóstico, se recomienda utilizar un esquema pragmático que tenga en cuenta el cuadro agudo del paciente y la identificación de los
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 1 / 16
factores de riesgo.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Estado agudo del paciente: ¿El paciente tiene una enfermedad grave? De ser así, reanimar y valorar de manera simultánea.
testículos en algún momento fueron contiguos desde el punto de vista anatómico, por lo que comparten la misma inervación segmentaria. Así, la obstrucción ureteral aguda a menudo
ITESM
se asocia a dolor testicular ipsolateral. El dolor referido suele percibirse en el mismo lado del órgano afectado, porque no es mediado por fibras que proporcionan inervación bilateral
a la médula espinal. El dolor referido se percibe en la línea media sólo si el proceso patológico también se ubica en esta línea. Access Provided by:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RIESGO CLÍNICO

Para determinar la urgencia y el método diagnóstico, se recomienda utilizar un esquema pragmático que tenga en cuenta el cuadro agudo del paciente y la identificación de los
factores de riesgo.

Estado agudo del paciente: ¿El paciente tiene una enfermedad grave? De ser así, reanimar y valorar de manera simultánea.

Factores de riesgo: ¿hay situaciones especiales o factores de riesgo que afecten el riesgo clínico u oculten el proceso patológico?

Estado agudo del paciente: ¿El paciente tiene una enfermedad grave?

Los pacientes con enfermedades graves necesitan estabilización inmediata. Los datos de alerta incluyen extremos de la vida, dolor intenso de inicio rápido, signos vitales
anormales, deshidratación y datos de afectación visceral (p. ej., palidez, diaforesis, vómito). La intensidad del dolor abdominal no siempre guarda relación con la gravedad de la
enfermedad. Puede haber una enfermedad grave incluso cuando los signos vitales son normales, en particular en grupos de alto riesgo como ancianos e individuos con
inmunodepresión. El estado de choque que se establece con rapidez después del inicio del dolor abdominal agudo suele ser consecuencia de hemorragia intraabdominal. No se
reduce la presión arterial sistólica hasta que la hemorragia alcanza 30% a 40% del volumen sanguíneo normal. La taquicardia es un parámetro que ayuda a valorar la pérdida de
volumen, pero su ausencia no descarta la pérdida de sangre o de líquidos. Si el pulso y la presión arterial están dentro de límites normales, pero hay motivos para sospechar pérdida
de volumen intravascular, se deben obtener los signos vitales ortostáticos. Un incremento de la frecuencia cardiaca de 30 latidos por minuto (lpm) después de permanecer de pie 1 min
(o si se desarrolla síncope con aumentos menores) sugiere la pérdida de 1 L de sangre o su equivalente (20% de pérdida de sangre para un adulto promedio; alrededor de 3 L de
solución salina)1. La presencia de taquicardia ortostática es útil, pero su ausencia no descarta hemorragia grave. La hipotensión ortostática es la última manifestación y representa la
incapacidad de la taquicardia simpática refleja de conservar el gasto cardiaco. El umbral de 20 puntos en el cambio del pulso podría no ser aplicable a individuos que reciben fármacos
como β­bloqueadores, diabéticos (quienes podrían tener neuropatía autonómica) y personas ancianas (por los efectos del envejecimiento sobre el sistema de conducción). La prueba
de hipotensión ortostática no debe realizarse en pacientes que ya presentan hipotensión. La taquipnea puede indicar una enfermedad cardiopulmonar, acidosis metabólica, ansiedad
o dolor. La temperatura corporal no es sensible ni específica para el proceso patológico o estado del paciente. La presencia o ausencia de fiebre no puede utilizarse para diferenciar
una enfermedad médica de un trastorno quirúrgico. La reanimación de un paciente grave con dolor abdominal incluye: vigilancia cardiaca, oxígeno (2 a 4 L/min por catéter nasal o
mascarilla), acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre y la administración de soluciones isotónicas con dosis ajustada para la edad, peso y estado cardiovascular. En
individuos con enfermedad grave, las muestras de sangre deben obtenerse al momento de la colocación del catéter IV, lo que incluye como mínimo: electrólitos, nitrógeno úrico
sanguíneo, creatinina, biometría hemática completa con plaquetas, estudios de coagulación y tipo sanguíneo. Se realizan pruebas cruzadas si la impresión diagnóstica inicial sugiere
una causa hemorrágica o se anticipa una transfusión de urgencia. En presencia de colapso circulatorio, la visualización de una aorta agrandada se considera una evidencia de fuga o
rotura, y es necesaria una cirugía inmediata. La ecografía en la cama en el servicio de urgencias permite visualizar y medir la aorta abdominal.2,3 Se realiza ecografía en la cama
para identificar aneurismas de aorta abdominal, y se realiza FAST si se sospecha hemorragia intraabdominal.2,3

Factores de riesgo: ¿Hay situaciones especiales o factores de riesgo que afecten el riesgo clínico u oculten un proceso patológico?

Se identifican los antecedentes médicos pertinentes (diabetes, cardiopatía, hipertensión, hepatopatía, nefropatía, infección por el virus de inmunodeficiencia humana, enfermedades
de transmisión sexual), cirugías abdominales previas, antecedentes ginecoobstétricos (partos, abortos, embarazos ectópicos), fármacos (esteroides, inmunodepresores, ácido
acetilsalicílico/fármacos antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, laxantes, narcóticos, inductores de la fertilidad, dispositivos intrauterinos, quimioterapéuticos), alergias y
traumatismos recientes. Se investiga sobre episodios de dolor abdominal similar, diagnósticos y tratamientos. Se revisan los expedientes médicos previos y se investigan antecedentes
personales, como hábitos (tabaquismo, alcohol, consumo de drogas), ocupaciones, posibles exposiciones a sustancias tóxicas, vivienda (indigencia, calefacción, agua corriente,
personas que viven solas, otros miembros de la familia con síntomas similares).

Hay trastornos que pueden ocultar enfermedades graves en pacientes con dolor abdominal agudo. Dentro de los grupos de alto riesgo están las personas con deterioro cognitivo
secundario a demencia, intoxicaciones, psicosis, retraso mental o autismo; los pacientes que no pueden comunicarse de forma eficaz por afasia o por barreras del lenguaje; los
individuos en quienes los datos de la exploración física o de laboratorio podrían ser mínimos (personas ancianas) o ser de difícil interpretación (pacientes con lesión de la médula
espinal); personas con asplenia, neutropenia, receptores de trasplantes; pacientes con alteración del sistema inmunitario por enfermedades (virus de inmunodeficiencia humana,
nefropatía crónica, diabetes, cirrosis, hemoglobinopatías, desnutrición, cáncer crónico, enfermedades autoinmunitarias, infecciones micobacterianas), y pacientes que reciben
inmunodepresores o inmunomoduladores, como esteroides, inhibidores de la calcineurina, inhibidores del factor de necrosis tumoral, antimetabólicos, anticuerpos monoclonales y
policlonales y quimioterapéuticos.

En general, los pacientes con disfunción inmunitaria moderada tienen presentaciones tardías o atípicas de enfermedades comunes. Las personas con disfunción inmunitaria grave
están más propensas a presentar infecciones oportunistas. Los recuentos de CD4 son la medida más importante de buena respuesta inmunitaria en individuos con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Los pacientes con recuentos de CD4 de más de 200 células/mm3  tienen una probabilidad mucho menor de padecer infecciones
oportunistas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se obtiene una descripción clara del dolor (que incluya factores que lo aumenten o lo disminuyen, características, irradiación, síntomas asociados, momento en el
que ocurre y qué ha tomado el paciente para el control del dolor).

Antes de concluir la exploración física, hay que dedicar unos momentos a ganarse la confianza del paciente, lo que puede conseguirse si se le explica qué es necesario hacer, se
descubre sólo el área del cuerpo que se explora y se cubren de nuevo las partes del cuerpo expuestas cuando se concluye el procedimiento. Se le ofrece privacidad al paciente. Se
observa la piel (color, temperatura, turgencia, estado de perfusión) y se realiza una exploración cardiaca y pulmonar dirigidas.

Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Inspección
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 2 / 16
Se inspecciona el abdomen en busca de datos de distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), masas evidentes (hernias, tumores, aneurismas, distensión vesical), cicatrices
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
quirúrgicas (adherencias), equimosis (traumatismos, diátesis hemorrágicas) y estigmas de enfermedad hepática (telangiectasias, cabezas de medusas).

Auscultación de los ruidos intestinales
Se obtiene una descripción clara del dolor (que incluya factores que lo aumenten o lo disminuyen, características, irradiación, síntomas asociados, momento en el
que ocurre y qué ha tomado el paciente para el control del dolor). ITESM
Access Provided by:
Antes de concluir la exploración física, hay que dedicar unos momentos a ganarse la confianza del paciente, lo que puede conseguirse si se le explica qué es necesario hacer, se
descubre sólo el área del cuerpo que se explora y se cubren de nuevo las partes del cuerpo expuestas cuando se concluye el procedimiento. Se le ofrece privacidad al paciente. Se
observa la piel (color, temperatura, turgencia, estado de perfusión) y se realiza una exploración cardiaca y pulmonar dirigidas.

Inspección

Se inspecciona el abdomen en busca de datos de distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), masas evidentes (hernias, tumores, aneurismas, distensión vesical), cicatrices
quirúrgicas (adherencias), equimosis (traumatismos, diátesis hemorrágicas) y estigmas de enfermedad hepática (telangiectasias, cabezas de medusas).

Auscultación de los ruidos intestinales

Éstos son signos diagnósticos inespecíficos. La disminución de los ruidos intestinales sugiere íleo, infarto mesentérico, consumo de narcóticos o peritonitis. Puede haber ruidos
intestinales hiperactivos en la obstrucción de intestino delgado.

Percusión

Puede valorarse el tamaño del hígado por la presencia de matidez a la percusión al nivel de la línea mesoclavicular, con excepción de los casos de distensión intestinal grave. Un signo
de la onda sugiere ascitis, y el timpanismo puede sugerir dilatación de asas intestinales.

Palpación

La mayor parte de la información clínica se obtiene por medio de la palpación suave, en la que se utilizan los dedos índice, medio y anular, y se deja al final la exploración de la vía
dolorosa. La resistencia muscular voluntaria (contracción de la musculatura abdominal en anticipación o en respuesta a la palpación) puede disminuirse si se pide al paciente que
flexione las rodillas. Aquellos individuos que permanecen con resistencia después de esta maniobra a menudo se relajan si el médico coloca la mano sobre la mano del paciente y le
pide a éste que utilice su propia mano para realizar la palpación del abdomen. Distraer al paciente con la conversación puede desviar la atención del proceso de exploración. Lo óptimo
sería que el dolor a la palpación estuviera confinado a uno de los cuatro cuadrantes abdominales tradicionales (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo, inferior
izquierdo), y la ubicación del dolor puede utilizarse para el diagnóstico diferencial. A menudo esto no ocurre y el dolor es más difuso y afecta uno o más de los cuatro cuadrantes
abdominales. Datos como rigidez (contracción involuntaria o espasmo de los músculos abdominales), al igual que el dolor irradiado al punto de dolor máximo cuando se palpa un
cuadrante adyacente, sugieren irritación peritoneal. El dolor de rebote a menudo se considera un dato inequívoco de peritonitis, pero tiene limitaciones importantes. En pacientes con
peritonitis, la combinación de rigidez, dolor referido y dolor con la tos suelen proporcionar suficiente información diagnóstica, por lo que se obtiene poca información adicional
cuando se propicia dolor innecesario con la maniobra de rebote. Más de una tercera parte de pacientes con apendicitis demostrada durante una intervención quirúrgica no tienen
signo de rebote.4 Se pueden obtener resultados positivos falsos sin peritonitis, tal vez por una respuesta inespecífica de sobresalto. El médico podría cuestionarse de manera
razonable si el signo de rebote tiene suficiente valor predictivo para justificar la incomodidad que causa al paciente.

La valoración de la aorta abdominal es esencial, en particular en pacientes >50 años de edad que presentan dolor agudo abdominal, en el flanco o lumbar. La palpación no puede
descartar con fiabilidad un aneurisma aórtico abdominal, y la presencia o ausencia de pulso femoral por lo general no ayuda a establecer el diagnóstico clínico de aneurismas de la
aorta abdominal.

Es prudente realizar exploración ginecológica en la valoración del dolor en la parte baja del abdomen en mujeres en edad reproductiva que no han sido sometidas a histerectomía. La
presencia de signos de irritación peritoneal, dolor a la movilización del cuello uterino y dolor unilateral o bilateral en la exploración abdominal o ginecológica sugieren infección
pélvica o embarazo ectópico en una mujer embarazada. En los varones, la exploración de alguna hernia, prostática y testicular está indicada porque los trastornos de estas estructuras
pueden causar dolor en la porción baja del abdomen.

El tacto rectal no aumenta la exactitud diagnóstica además de lo que ya se obtuvo con otros componentes de la exploración física. La principal utilidad del tacto rectal es detectar la
presencia de sangre macroscópica o de heces melénicas o de color oscuro.Un método común para la valoración del dolor abdominal agudo consiste en que la ubicación del dolor
(difuso, cuadrante superior derecho del abdomen, cuadrante inferior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior izquierdo) guíe el diagnóstico diferencial (fig. 71­1)5.

FIGURA 71­1

Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo con base en su ubicación. AKA, cetoacidosis alcohólica; DKA, cetoacidosis diabética; LLL, lóbulo inferior izquierdo; RLL, lóbulo
inferior derecho

Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 3 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(difuso, cuadrante superior derecho del abdomen, cuadrante inferior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior izquierdo) guíe el diagnóstico diferencial (fig. 71­1)5.
ITESM
FIGURA 71­1
Access Provided by:

Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo con base en su ubicación. AKA, cetoacidosis alcohólica; DKA, cetoacidosis diabética; LLL, lóbulo inferior izquierdo; RLL, lóbulo
inferior derecho

Otro método consiste en agrupar las crisis abdominales por la sintomatología de presentación: dolor, vómito, distensión abdominal, rigidez muscular y choque (cuadro 71­2).

CUADRO 71­2
Enfermedades abdominales conocidas agrupadas por los síntomas

Dolor/vómito/+­ rigidez abdominal Dolor/vómito/distensión Dolor (+­ vómito)

Pancreatitis aguda Paresia gástrica diabética Obstrucción intestinal Diverticulitis aguda
Cetoacidosis diabética Vólvulo cecal Torsión de anexos
Hernia encarcelada Isquemia mesentérica
Isquemia miocárdica*
Torsión testicular

Dolor/estado de choque Dolor/estado de choque/rigidez de la pared abdominal Distensión (+­ dolor)

Infección intraabdominal Apendicitis perforada Persona de edad avanzada con obstrucción intestinal/vólvulo
Disección aórtica Divertículo perforado
Pancreatitis hemorrágica Úlcera perforada
Perforación o rotura de aneurisma aórtico abdominal Perforación de esófago
Isquemia mesentérica (tardía) Rotura esplénica
Isquemia miocárdica*
Embarazo ectópico roto

Nota: Estos síntomas y la agrupación con base en las causas son una guía y no pretenden ser una regla.

*
Los síntomas de isquemia miocárdica son variables.

Si bien la ubicación del dolor y el conjunto de los síntomas puede ayudar a diferenciar entre diversas enfermedades, es fundamental la sospecha clínica y el conocimiento de cada uno
de los casos, porque las causas de dolor abdominal agudo pueden variar mucho con las características demográficas del paciente. Por ejemplo, los pacientes ancianos tienen más
propensión que los adultos jóvenes a padecer enfermedades biliares, diverticulitis y obstrucción intestinal. La apendicitis ocurre más a menudo en adultos jóvenes. En palabras de sir
William Osler, es importante saber "qué tipo de paciente tiene la enfermedad".

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO ADICIONAL
En este momento, debe proporcionarse alivio sintomático. La administración de analgésicos opioides alivia el dolor y no modifica los datos de la exploración
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
abdominal, no retrasa el diagnóstico ni aumenta la morbilidad o mortalidad.6,7 No se interrumpen los analgésicos en pacientes con dolor abdominal agudo inespecífico. La
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien
información sobre la seguridad de los opioides no puede extrapolarse a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como el cetorolaco parenteral, porque los fármacos
Page 4 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
antiinflamatorios no esteroideos no son analgésicos puros y pueden ocultar una inflamación peritoneal temprana.

Se administran antieméticos según sea necesario. Una revisión Cochrane8 informó que el ondansetrón y metoclopramida reducen la náusea y el vómito posoperatorios.8
de los casos, porque las causas de dolor abdominal agudo pueden variar mucho con las características demográficas del paciente. Por ejemplo, los pacientes ancianos tienen más
ITESM
propensión que los adultos jóvenes a padecer enfermedades biliares, diverticulitis y obstrucción intestinal. La apendicitis ocurre más a menudo en adultos jóvenes. En palabras de sir
William Osler, es importante saber "qué tipo de paciente tiene la enfermedad". Access Provided by:

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO ADICIONAL
En este momento, debe proporcionarse alivio sintomático. La administración de analgésicos opioides alivia el dolor y no modifica los datos de la exploración
abdominal, no retrasa el diagnóstico ni aumenta la morbilidad o mortalidad.6,7 No se interrumpen los analgésicos en pacientes con dolor abdominal agudo inespecífico. La
información sobre la seguridad de los opioides no puede extrapolarse a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como el cetorolaco parenteral, porque los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos no son analgésicos puros y pueden ocultar una inflamación peritoneal temprana.

Se administran antieméticos según sea necesario. Una revisión Cochrane8 informó que el ondansetrón y metoclopramida reducen la náusea y el vómito posoperatorios.8
Ambos fármacos tienen efectos equivalentes. La dosificación IV de ondansetrón es de 4 u 8 mg (0.45 mg/kg en dosis diaria total) hasta un máximo de 32 mg/día. Se ha informado de
cefalea como efecto secundario. La dosificación de metoclopramida IV es de 10 mg administrados con lentitud para reducir al mínimo los efectos secundarios extrapiramidales. En
ocasiones se administran 25 a 50 mg de difenhidramina IV, como profilaxis contra la distonía. Algunos pacientes con acatisia o reacciones distónicas por metoclopramida no toleran
ningún otro fármaco de la misma clase y deben recibir ondansetrón. Tales reacciones son muy poco comunes con el ondansetrón (véase un análisis más completo sobre los
antieméticos en el capítulo 72, Náusea y vómito).

Se valora la colocación de catéteres urinario y nasogástrico. La aspiración nasogástrica puede confirmar una hemorragia de tubo digestivo alto, y es útil la succión
nasogástrica para descomprimir una obstrucción intestinal. Un catéter urinario puede aliviar la obstrucción vesical, y la medición de la diuresis horaria ayuda a valorar la perfusión
renal.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio no sustituyen la anamnesis ni la exploración física exhaustivas, y no hay evidencia que respalde la utilidad de las "pruebas de laboratorio
sistemáticas" por dolor abdominal. La información que se obtiene con los exámenes de laboratorio debe ayudar a ajustar el diagnóstico diferencial o modificar el plan de tratamiento.
En el cuadro 71­3 se enumeran las pruebas de laboratorio que podrían ser apropiados en la valoración del dolor abdominal agudo, con base en la sospecha clínica. Se solicita un
electrocardiograma para pacientes con dolor abdominal alto, en especial en personas ancianas.

CUADRO 71­3
Estudios de laboratorio sugeridos con pruebas clínicas dirigidas en casos de dolor abdominal agudo

Prueba de laboratorio Sospecha clínica

Amilasa Pancreatitis (si no se dispone de lipasa)

Lipasa Pancreatitis

Gonadotropina coriónica humana β Embarazo
Embarazo ectópico o molar

Estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial) Hemorragia de tubo digestivo
Hepatopatía en etapa terminal
Coagulopatía

Electrólitos Deshidratación
Trastornos endocrinos o metabólicos

Glucosa Cetoacidosis diabética
Pancreatitis

Pruebas para gonococo/clamidia Cervicitis/uretritis
Enfermedad inflamatoria pélvica

Hemoglobina Hemorragia de tubo digestivo

Lactato Isquemia mesentérica

Pruebas de función hepática Colecistitis
Colelitiasis
Hepatitis

Plaquetas Hemorragia de tubo digestivo

Pruebas de función renal Deshidratación
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda

Examen de orina Infección de vías urinarias
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1 Pielonefritis
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Nefrolitiasis
Page 5 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ECG Isquemia o infarto del miocardio
PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio no sustituyen la anamnesis ni la exploración física exhaustivas, y no hay evidencia que respalde la utilidad de las "pruebas de laboratorio
ITESM
Access Provided by:
sistemáticas" por dolor abdominal. La información que se obtiene con los exámenes de laboratorio debe ayudar a ajustar el diagnóstico diferencial o modificar el plan de tratamiento.
En el cuadro 71­3 se enumeran las pruebas de laboratorio que podrían ser apropiados en la valoración del dolor abdominal agudo, con base en la sospecha clínica. Se solicita un
electrocardiograma para pacientes con dolor abdominal alto, en especial en personas ancianas.

CUADRO 71­3
Estudios de laboratorio sugeridos con pruebas clínicas dirigidas en casos de dolor abdominal agudo

Prueba de laboratorio Sospecha clínica

Amilasa Pancreatitis (si no se dispone de lipasa)

Lipasa Pancreatitis

Gonadotropina coriónica humana β Embarazo
Embarazo ectópico o molar

Estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial) Hemorragia de tubo digestivo
Hepatopatía en etapa terminal
Coagulopatía

Electrólitos Deshidratación
Trastornos endocrinos o metabólicos

Glucosa Cetoacidosis diabética
Pancreatitis

Pruebas para gonococo/clamidia Cervicitis/uretritis
Enfermedad inflamatoria pélvica

Hemoglobina Hemorragia de tubo digestivo

Lactato Isquemia mesentérica

Pruebas de función hepática Colecistitis
Colelitiasis
Hepatitis

Plaquetas Hemorragia de tubo digestivo

Pruebas de función renal Deshidratación
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda

Examen de orina Infección de vías urinarias
Pielonefritis
Nefrolitiasis

ECG Isquemia o infarto del miocardio

Reproducido con autorización de Fitch M: Utility and limitations of laboratory studies, en Cline DM, Stead LG (eds): Abdominal Emergencies. New York, McGraw­Hill Medical, 2008, p. 19.

Hay que conocer las limitaciones de los estudios de laboratorio. La biometría hemática completa no ofrece un cociente de probabilidades con la potencia suficiente para modificar la
probabilidad de la enfermedad. En un estudio a pacientes adultos con apendicitis, sólo 65% tuvo recuento de leucocitos ≥12 000/mm3.9 Una leucocitosis más alta no conllevó
perforación. Un método consiste en utilizar el recuento de leucocitos sólo para detectar anomalías de umbral alto (p. ej., un recuento muy elevado de leucocitos [>20 000/mm3]) y
resistir a la tentación de solicitar una nueva muestra para obtener un recuento leucocítico "normal" con el fin de tranquilizar al médico. Un solo recuento de leucocitos no
descarta una enfermedad quirúrgica. En pacientes con isquemia mesentérica aguda, hasta en 25% de los casos hay concentraciones normales de lactato sérico en la presentación
inicial,10 y los estudios de la utilidad de las concentraciones séricas de lactato se ven limitados por los amplios intervalos (entre otras cosas) entre el inicio de los síntomas y la
presentación a los servicios de urgencias. En un estudio grande de personas con pancreatitis aguda, la lipasa sérica tuvo la sensibilidad de 90% y especificidad de 93% cuando se
obtuvo la muestra al momento de presentarse a la sala de urgencias. 11. Fueron 19 los pacientes que tuvieron pancreatitis con concentraciones iniciales normales de lipasa; 14 de tales
individuos presentaron concentraciones altas de lipasa cuando la prueba se repitió más tarde el mismo día de la hospitalización.11

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen no sustituyen la anamnesis ni la exploración física exhaustivas. No todos los pacientes con dolor abdominal necesitan estudios de imagen. Además, si la
impresión clínica sugiere que es evidente la necesidad de intervención quirúrgica, no es necesario esperar los estudios de imagen antes de la valoración quirúrgica.
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien
Radiografías simples Page 6 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En algunas instituciones las "series abdominales" incluyen una radiografía en posición vertical y en otros casos una radiografía de tórax en posición vertical; otros más solicitan sólo
una radiografía de abdomen en decúbito. Si se solicitan radiografías simples, es necesario asegurarse de que se incluya la región inguinal para ayudar a identificar hernias
obtuvo la muestra al momento de presentarse a la sala de urgencias. 11. Fueron 19 los pacientes que tuvieron pancreatitis con concentraciones iniciales normales de lipasa; 14 de tales
individuos presentaron concentraciones altas de lipasa cuando la prueba se repitió más tarde el mismo día de la hospitalización.11
ITESM
Access Provided by:
ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen no sustituyen la anamnesis ni la exploración física exhaustivas. No todos los pacientes con dolor abdominal necesitan estudios de imagen. Además, si la
impresión clínica sugiere que es evidente la necesidad de intervención quirúrgica, no es necesario esperar los estudios de imagen antes de la valoración quirúrgica.

Radiografías simples

En algunas instituciones las "series abdominales" incluyen una radiografía en posición vertical y en otros casos una radiografía de tórax en posición vertical; otros más solicitan sólo
una radiografía de abdomen en decúbito. Si se solicitan radiografías simples, es necesario asegurarse de que se incluya la región inguinal para ayudar a identificar hernias
encarceladas. Pueden observarse datos radiográficos de obstrucción de intestino delgado desde 6 a 12 h antes de que aparezcan los síntomas. Sin embargo, hasta en 50% de los
pacientes con obstrucción de intestino delgado en evolución no tiene signos.12,13 Aunque la radiografía de tórax en posición vertical es mejor para detectar aire libre en las radiografías
de abdomen, la sensibilidad para cantidades pequeñas de aire libre es de sólo 30%.12,13 El uso de radiografías simples de abdomen debe limitarse a la detección de obstrucción,
vólvulo de sigmoides, perforación o estreñimiento grave.

Ecografía

En adultos, la ecografía abdominal permite visualizar la vesícula biliar, páncreas, riñones y uréteres, volumen urinario vesical y las dimensiones de la aorta. La ecografía abdominal no
es útil para diagnosticar trastornos de intestino delgado o colon. La detección de aire libre o de apendicitis con la ecografía depende del operador y se ve limitada por obesidad del
paciente y por la presencia de gas intestinal.14

La ecografía es la modalidad preferida para la valoración de las vías biliares. Cuando se sospecha colecistitis aguda o discinesia vesicular, pero la ecografía es normal, se recomienda
una gammagrafía de vías biliares. Hay que usar la ecografía en la cama para identificar la vejiga urinaria y determinar si la retención aguda de orina es la causa del dolor y distensión
abdominales.

CT pélvica y abdominal

La CT es un método sensible y específico para el diagnóstico de muchas causas de dolor abdominal. Hay que sopesar su utilidad clínica frente a los retrasos del tratamiento quirúrgico,
mayor estancia en los servicios de urgencia si se utilizan medios de contraste oral y la dosis de radiación.15 La dosis de radiación de una CT abdominal es de casi 10 msV, casi 10 veces
más que con las radiografías simples de abdomen.12

Las alternativas de la CT son los estudios sin medio de contraste, o el contraste por vía oral, rectal o IV. Los protocolos varían de acuerdo con los protocolos institucionales,
radiológicos y quirúrgicos; la probabilidad previa de trastornos digestivos específicos en los pacientes atendidos, y las preferencias de cada radiólogo. Hay muchos estudios
contradictorios sobre cuál es el mejor método, en especial para el dolor abdominal inespecífico, para el cual el diagnóstico diferencial es amplio. La mayor parte de los estudios se
centran en la CT para el diagnóstico de apendicitis. 16

La CT pélvica abdominal sin medio de contraste tiene una especificidad cercana al 97% para el diagnóstico de apendicitis aguda, con la posible excepción de pacientes con índice de
masa corporal bajo (<25). La CT sin medio de contraste es la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de cálculos renales o ureterales.

Se ha cuestionado el uso de medios de contraste orales en el servicio de urgencias para el diagnóstico de dolor abdominal agudo como protocolo general.16,17 Los factores que afectan
la utilidad de los medios de contraste oral incluyen pacientes con vómito, tipo y volumen del medio de contraste oral administrado, tiempo de tránsito hasta el colon distal (variable y
puede ser de varias horas), tiempo de vaciamiento gástrico (inducción tardía de anestesia, varias horas), opacificación inadecuada del intestino y estancia prolongada en el servicio de
urgencias.16 Sin embargo, la CT con medio de contraste oral es la modalidad de imagen preferida en muchas instituciones cuando se sospecha absceso gastrointestinal, perforación o
fístulas.

La CT con medio de contraste rectal permite identificar obstrucción distal de colon si existe la duda.

La CT con medio de contraste IV ofrece una mejor visualización de la mucosa intestinal, órganos viscerales y estructuras vasculares. Puede identificarse obstrucción de intestino
delgado y colon y el punto de transición. Es la prueba inicial preferida cuando se sospecha rotura de aneurisma de aorta abdominal o isquemia mesentérica. Los riesgos del medio de
contraste IV son nefrotoxicidad y reacciones alérgicas. Si las concentraciones séricas de creatinina son >1.5 o la tasa de filtración glomerular es <60, no se recomienda
en términos generales el uso de medio de contraste IV, con excepción de situaciones en las cuales se ponga en riesgo la vida. Los pacientes que reciben medio de
contraste IV deben ser hidratados con 1 a 2 L de solución salina isotónica en tanto no existan contraindicaciones para la hidratación intensiva. La administración de medio de contraste
IV está contraindicada en personas con antecedente de alergia a los medios de contraste IV o al yodo. No hay ninguna publicación médica que sustente como contraindicación para el
uso de medios de contraste IV la alergia a los mariscos.

En el cuadro 71­4 se enumeran los diagnósticos comunes para el dolor abdominal agudo.

CUADRO 71­4
Diagnósticos frecuentes para dolor abdominal agudo en adultos

Ubicación Irradiación Características Exámenes de Estudios de

Diagnóstico Epidemiología Datos útiles Precauciones Complicaciones
típica típica del dolor laboratorio imagen

Apendicitis Edad máxima: Al inicio: ­ Al inicio sordo y Dolor en el Anorexia: 84% No existe una Se prefiere la Perforación

adolescentes y adultos periumbilical; más tarde se cuadrante inferior de prueba única que CT en adultos
jóvenes tardío: torna intenso derecho del sensibilidad; sea lo y mujeres no
cuadrante abdomen; el dolor vómito 50% de suficientemente embarazadas
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
inferior migra de la región sensibilidad; sensible o
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 7 / 16
derecho. Si el periumbilical; el fiebre: 67% de específica; puede
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
apéndice se dolor inicia antes sensibilidad; ser de utilidad la
encuentra que el vómito con aumento del proteína C
retro cecal o sensibilidad de recuento de reactiva
 Ubicación Irradiación Características Exámenes de Estudios de
Diagnóstico Epidemiología Datos útiles Precauciones Complicaciones
típica típica del dolor laboratorio imagen ITESM
Access Provided by:
Apendicitis Edad máxima: Al inicio: ­ Al inicio sordo y Dolor en el Anorexia: 84% No existe una Se prefiere la Perforación
adolescentes y adultos periumbilical; más tarde se cuadrante inferior de prueba única que CT en adultos
jóvenes tardío: torna intenso derecho del sensibilidad; sea lo y mujeres no
cuadrante abdomen; el dolor vómito 50% de suficientemente embarazadas
inferior migra de la región sensibilidad; sensible o
derecho. Si el periumbilical; el fiebre: 67% de específica; puede
apéndice se dolor inicia antes sensibilidad; ser de utilidad la
encuentra que el vómito con aumento del proteína C
retro cecal o sensibilidad de recuento de reactiva
se presenta 100% y leucocitos:
en el tercer especificidad de 70% a 90% de
trimestre del 66%; rigidez sensibilidad
embarazo, el abdominal
dolor puede
presentarse
en el
cuadrante
superior
derecho

Cólico biliar Mujeres > > varones Cuadrante Región Inicialmente de La distensión y ­ Sospecha de Ecografía: 86% Colecistitis

antes de los 60 años de superior subescapular tipo cólico, más dispepsia no cálculo en la vía a 96% de
edad; latinomericanos > derecho > derecha tarde se torna suelen estar biliar si hay sensibilidad;
caucásicos > individuos epigastrio continuo; el relacionadas con elevación de las 78% a 98% de
de raza negra cólico por lo cálculos biliares bilirrubinas especificidad
común cede <6h

Obstrucción Hipertrofia prostática Suprapúbico ­ ­ ­ ­ ­ Ecografía al ­

vesical benigna lado de la
cama

Obstrucción Antecedente de cirugía Difuso ­ Cólico Vómito, distensión ­ ­ Radiografías Encarcelamiento,

intestinal abdominal abdominal simples: 77% estrangulamiento
de
sensibilidad;
CT 93% de
sensibilidad

Colecistitis Es la causa la más Cuadrante Región Continuo El signo de Hasta 90% Ninguna prueba Ecografía: 91% Obstrucción de la
frecuente de dolor superior subescapular Murphy (+) cursan sin aislada puede de vía biliar común;
abdominal que requiere derecho del derecha incrementa la fiebre; excluir el sensibilidad; colangitis
tratamiento quirúrgico abdomen > probabilidad de incremento del diagnóstico; gammagrafía ascendente;
en personas de edad epigastrio colecistitis (razón recuento de incremento en hepatobiliar gangrena
avanzada de probabilidades leucocitos de las con ácido
de 2.3 a 2.8); la sólo 63% de concentraciones iminodiacético:
ictericia sugiere sensibilidad y de bilirrubinas, sensibilidad de
obstrucción 57% de aminotransferasa 97%,
especificidad. de aspartato o especificidad
Colangitis: fosfatasa alcalina de 90%
incremento del tienen una
recuento de sensibilidad, cada
leucocitos una, de 70% y
sensibilidad de especificidad de
sólo 80% 42%

Diverticulitis Varones > mujeres antes Sigmoides ­ ­ En 50% de los La Puede ser CT: Perforación;

de los 40 años de edad; (85%): casos hubo un temperatura normal el sensibilidad de absceso, fístula,
la incidencia se cuadrante reporte de puede ser recuento de 93% a 100%; obstrucción
incrementa con la edad inferior episodio similar normal; en leucocitos especificidad
izquierdo; de dolor 25% de los de 100%
cecal/de casos
Meckel: resultado (+)
cuadrante en la prueba
inferior de sangre
derecho
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1 oculta en
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien heces Page 8 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Inflamación Edad madura; varones > Cuadrante ­ ­ Fiebre con poca En general, los ­ CT ­
de apéndices mujeres inferior frecuencia; n/v pacientes no
epiploicos izquierdo infrecuente; tienen datos
 la incidencia se cuadrante reporte de puede ser recuento de 93% a 100%; obstrucción
incrementa con la edad inferior episodio similar normal; en leucocitos especificidad ITESM
izquierdo; de dolor 25% de los de 100%
Access Provided by:
cecal/de casos
Meckel: resultado (+)
cuadrante en la prueba
inferior de sangre
derecho oculta en
heces

Inflamación Edad madura; varones > Cuadrante ­ ­ Fiebre con poca En general, los ­ CT ­

de apéndices mujeres inferior frecuencia; n/v pacientes no
epiploicos izquierdo infrecuente; tienen datos
diarrea 25% de enfermedad
sistémica

Oclusión de Fibrilación auricular Cualquiera ­ Grave El dolor es Fibrilación Lactato: 75% a Angiografía Acidosis

la arteria desproporcionado auricular 90% de selectiva con metabólica
mesentérica con los datos a la sensibilidad; CT:
exploración física; inespecífico; sensibilidad de
náusea: 56 a 93%; aumento de 96%
vómito: 38 a 80%; leucocitos: 90%
diarrea: 31 a 48%

Trombosis Estados de Más común: ­ ­ ­ ­ ­ CT con medio ­

mesentérica hipercoagulabilidad, generalizado de contraste
venosa hepatopatía o epigástrico

Isquemia Pacientes con ­ ­ ­ ­ ­ ­ Angiografía ­

mesentérica enfermedades graves;
(no oclusiva) fármacos vasoactivos

Isquemia ­ Porción ­ Estable, sordo ECG anormal El ECG puede Troponina: ­ ­

miocárdica superior del ser normal sensibilidad de
abdomen en 80% a las 4 h
la línea desde el inicio de
media los síntomas

Pancreatitis Varones > mujeres. Epigástrico Región Intenso, Son comunes la Puede haber Lipasa: La ecografía Hemorragia;
Factores de riesgo: dorsal constante náusea y el febrícula sensibilidad de puede mostrar seudoquistes;
alcohol, enfermedades vómito 90% durante las edema; CT: síndrome de
biliares, fármacos, primeras 24 h 78% de insuficiencia
colangiopancreatografía sensibilidad, respiratoria del
endoscópica retrógrada 86% de adulto,
especificidad septicemia

Enfermedad Enfermedades de Cuadrantes ­ ­ Leucorrea, Para Para el ­ Absceso

inflamatoria transmisión sexual, inferiores dispareunia, dolor establecer el diagnóstico no es tuboovárico,
pélvica antecedentes de PID derecho, a la movilización diagnóstico no necesario que perihepatitis,
previa, múltiples izquierdo o del cuello uterino es necesario haya incremento infertilidad,
parejas sexuales ambos que haya en el recuento de embarazo
fiebre leucocitos ectópico, dolor
crónico

Enfermedad Incremento máximo por Epigástrico ­ Intenso, Vómito, Dispepsia no ­ ­ Perforación;

ulcerosa edad: sexta década de la persistente taquicardia ulcerosa, más hemorragia
péptica vida; varones > mujeres; probable si:
consumo crónico de edad < 40
ácido acetilsalicílico o años, sin
NSAID; tabaquismo, pérdida de
alcoholismo, peso, sin dolor
Helicobacter pylori nocturno, sin
vómito

Perforación ­ Cualquiera ­ Intenso ­ ­ ­ Radiografía de

visceral tórax en
posición
vertical: 80%
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1 de sensibilidad
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien para detectar
Page 9 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility aire libre

Torsión ­ Cuadrantes Región Dolor de inicio Tumoraciones en ­ ­ Ecografía Disminuye la

 Helicobacter pylori nocturno, sin
vómito ITESM
Access Provided by:
Perforación ­ Cualquiera ­ Intenso ­ ­ ­ Radiografía de
visceral tórax en
posición
vertical: 80%
de sensibilidad
para detectar
aire libre

Torsión ­ Cuadrantes Región Dolor de inicio Tumoraciones en ­ ­ Ecografía Disminuye la

ovárica inferiores dorsal, súbito, intenso los anexos pélvica con posibilidad de
derecho, flancos, agudo; puede Doppler de rescate ovárico
izquierdo o región haber náusea y flujo con el retraso en
ambos inguinal vómito el diagnóstico

Cólico renal/ Edad promedio: 30 a 40 Flanco Región Intenso, de tipo 85%­90% tiene ­ Examen de orina CT helicoidal Obstrucción,

ureteral años de edad; derecho o inguinal o cólico; la náusea hematuria; sólo infección
caucásicos > individuos izquierdo escroto y vómito son 30% tiene
de raza negra; ipsolaterales comunes hematuria
antecedentes familiares macroscópica
de cálculos

Embarazo Embarazo ectópico Cuadrantes ­ Dolor de inicio Tumoración La exploración Prueba de Ecografía trans Shock

ectópico roto previo; PID, tratamiento inferiores súbito; dolor pélvica pélvica puede embarazo vaginal
de infertilidad, derecho o intenso ser normal
dispositivo intrauterino izquierdo
<1 año de evolución;
cirugía de las trompas
de Falopio

Aneurisma Personas ancianas; Dolor en Región Inicio súbito, Tumoración Sólo en el 50% ­ Ecografía al Shock

aórtico varones; enfermedad flanco o dorsal, intenso, pulsátil detectada: de los casos lado de la
abdominal ateroesclerótica; mesogastrio inguinal o constante sensibilidad de hay cama:
roto/con tabaquismo; muslo 22% a 96% hipotensión al sensibilidad de
fuga antecedentes momento de 100%
heredofamiliares la
positivos presentación

Absceso PID Dolor ­ ­ ­ Puede no Puede no haber ­ Rotura,

tuboovárico unilateral o haber fiebre leucocitosis peritonitis, estado
bilateral de choque

Abreviaturas: >, más que; > >, mucho más que; <, menor que; +, positivo; n/v, náusea y vómito; PID, enfermedad inflamatoria pélvica; NSAID = antiinflamatorios no esteroideos.

TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos están indicados cuando se sospecha infección intraabdominal y peritonitis. La flora intestinal endógena causa infecciones abdominales de los aparatos genitourinario
o gastrointestinal. Todas las infecciones intraabdominales no ginecológicas deben recibir antibióticos con actividad contra anaerobios y gramnegativos anaerobios facultativos. Una
excepción a esta generalización es la necesidad de proporcionar protección adicional contra bacterias aerobias grampositivas (p. ej., Pneumococcus) en peritonitis bacteriana
espontánea (primaria). En el cuadro 71­5 se resume el tratamiento con antibióticos.

CUADRO 71­5
Regímenes de antibióticos para infecciones intraabdominales

Antibiótico Comentario

Aminoglucósidos Tratamiento tradicional, si no existe renuencia para el uso de aminoglucósidos; a menudo se eligen para los individuos más graves, de mayor edad, con
Gentamicina o inmunodepresión o con hipotensión; se utiliza el peso corporal ideal para determinar la dosis en mg/kg; se ajusta la dosis en casos de disminución de la tasa de
tobramicina, 1.5 mg/kg filtración glomerular.
por vía IV cada 8 h
o
Amikacina, 5 mg /kg IV c/8
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
h
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien
y Page 10 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Metronidazol, 1 g IV
seguido de 500 mg IV c/6
h
ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos están indicados cuando se sospecha infección intraabdominal y peritonitis. La flora intestinal endógena causa infecciones abdominales de los aparatos genitourinario
ITESM
Access Provided by:
o gastrointestinal. Todas las infecciones intraabdominales no ginecológicas deben recibir antibióticos con actividad contra anaerobios y gramnegativos anaerobios facultativos. Una
excepción a esta generalización es la necesidad de proporcionar protección adicional contra bacterias aerobias grampositivas (p. ej., Pneumococcus) en peritonitis bacteriana
espontánea (primaria). En el cuadro 71­5 se resume el tratamiento con antibióticos.

CUADRO 71­5
Regímenes de antibióticos para infecciones intraabdominales

Antibiótico Comentario

Aminoglucósidos Tratamiento tradicional, si no existe renuencia para el uso de aminoglucósidos; a menudo se eligen para los individuos más graves, de mayor edad, con
Gentamicina o inmunodepresión o con hipotensión; se utiliza el peso corporal ideal para determinar la dosis en mg/kg; se ajusta la dosis en casos de disminución de la tasa de
tobramicina, 1.5 mg/kg filtración glomerular.
por vía IV cada 8 h
o
Amikacina, 5 mg /kg IV c/8
h
y
Metronidazol, 1 g IV
seguido de 500 mg IV c/6
h
o
Clindamicina, 900 mg IV
c/8 h

Cefalosporinas de A menudo elegido para individuos menos graves
segunda generación
Cefoxitina, 2 g IV c/6 h
o
Cefotetán, 2 g IV c/12 h

Ampicilina­sulbactam, 3 g
IV c/6 h
o
Ticarcilina­clavulanato,
3.1 g IV c/6 h

Piperacilina­sulbactam Piperacilina­tazobactam a menudo se elige cuando se sospecha de septicemia biliar
3.375 g IV c/ 6 h
o
Imipenem­cilastatina 1 g
IV c/8 h

Aztreonam, 2 g IV c/8 h en Para pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporinas
dosis máxima
o
Clindamicina o
metronidazol (véase
dosis antes)

Ceftriaxona, 2 g IV cada 12 Para peritonitis bacteriana espontánea, antibióticos con espectro para Pneumococcus y para Escherichia coli
h en dosis máxima
o
Cefotaxima, 2 g IV cada 6
h

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) necesita una combinación diferente de antibióticos de la que se administra para infecciones
genitourinarias o gastrointestinales. (Para una revisión detallada, véase el cap. 103, Enfermedad inflamatoria pélvica.)

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
Se necesita una valoración quirúrgica una vez que se establece el diagnóstico quirúrgico. De lo contrario, debe considerarse la hospitalización u observación de todo paciente de alto
riesgo con dolor abdominal agudo. Las personas ancianas, con inmunodepresión, incapaces de comunicarse o con deterioro cognitivo se encuentran en riesgo particularmente alto.
Las personas con mal estado general que tienen dolor o vómito intratables, que no están en condiciones de seguir las instrucciones del alta o de la vigilancia o aquellos que carecen de
red social apropiada deben ser hospitalizados. A los pacientes con diagnóstico poco claro al momento del alta (o en aquellos casos en que la respuesta al tratamiento
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
es motivo de preocupación) se les debe pedir que regresen a la sala de urgencias o con su médico de atención primaria para revaloración en las 12 h siguientes.
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 11 / 16
Las instrucciones al momento del alta deben incluir recomendaciones alimentarias (p. ej., sólo consumir líquidos claros, dieta líquida, evitar alimentos grasosos, evitar alimentos
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ácidos) y fármacos (p. ej., antiácidos, analgésicos, evitar el consumo de narcóticos). Los enfermos y sus familiares deben saber que no existe una certeza diagnóstica y deben recibir
información sobre cuáles son los síntomas que constituyen indicación para regresar al servicio de urgencias (p. ej., aumento o modificación del dolor, fiebre, vómito, síncope,
hemorragia).
DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE ITESM
Access Provided by:
Se necesita una valoración quirúrgica una vez que se establece el diagnóstico quirúrgico. De lo contrario, debe considerarse la hospitalización u observación de todo paciente de alto
riesgo con dolor abdominal agudo. Las personas ancianas, con inmunodepresión, incapaces de comunicarse o con deterioro cognitivo se encuentran en riesgo particularmente alto.
Las personas con mal estado general que tienen dolor o vómito intratables, que no están en condiciones de seguir las instrucciones del alta o de la vigilancia o aquellos que carecen de
red social apropiada deben ser hospitalizados. A los pacientes con diagnóstico poco claro al momento del alta (o en aquellos casos en que la respuesta al tratamiento
es motivo de preocupación) se les debe pedir que regresen a la sala de urgencias o con su médico de atención primaria para revaloración en las 12 h siguientes.
Las instrucciones al momento del alta deben incluir recomendaciones alimentarias (p. ej., sólo consumir líquidos claros, dieta líquida, evitar alimentos grasosos, evitar alimentos
ácidos) y fármacos (p. ej., antiácidos, analgésicos, evitar el consumo de narcóticos). Los enfermos y sus familiares deben saber que no existe una certeza diagnóstica y deben recibir
información sobre cuáles son los síntomas que constituyen indicación para regresar al servicio de urgencias (p. ej., aumento o modificación del dolor, fiebre, vómito, síncope,
hemorragia).

POBLACIONES ESPECIALES
MUJERES

Los trastornos ginecológicos y los no ginecológicos pueden causar dolor abdominal bajo o pélvico en mujeres (cuadro 71­6).

CUADRO 71­6
Causas ginecológicas comunes de dolor abdominal hipogástrico o pélvico.

Torsión de los anexos*
Endometriosis
Endometritis/salpingitis (enfermedad inflamatoria pélvica)*
Mioma (en degeneración)
Embarazo ectópico roto*
Quiste de ovario roto*
Absceso tuboovárico*
Masas uterinas o en anexos

*
Podría poner en riesgo la vida.

La hemorragia por un embarazo ectópico es la principal causa de muerte materna relacionada con el embarazo en el primer trimestre, pese a los adelantos en las modalidades
diagnósticas y terapéuticas. Toda mujer en edad reproductiva con dolor abdominal que no ha sido sometida a histerectomía debe someterse a prueba cualitativa o
cuantitativa de embarazo, en suero o en orina. Si la prueba cualitativa de gonadotropina coriónica humana (hCG) es positiva, la siguiente prueba diagnóstica debe ser una
ecografía transvaginal para responder la pregunta: ¿el embarazo está en el interior del útero? Ya sea dentro o fuera del útero, por lo general se puede observar un saco gestacional si
las concentraciones séricas de hCG β en suero de la paciente se encuentra >1 500 mUI/mL ("zona de discriminación" dependiente del operador). En el capítulo 98, Embarazo ectópico y
urgencias en las primeras 20 semanas de gestación, se presenta un análisis detallado del embarazo ectópico. Debe sospecharse embarazo ectópico en mujeres en edad
reproductiva con colapso hemodinámico. La presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen en una mujer sin antecedente de apendicectomía constituye un
dilema diagnóstico frecuente. En términos generales, los resultados de la exploración ginecológica, la consideración de los factores de riesgo de la paciente de padecer enfermedades
ginecológicas o del tubo digestivo y la mejor estimación del médico de la probabilidad antes de las pruebas diagnósticas de un trastorno ginecológico o de tubo digestivo son las
mejores guías para la realización de estudios de imagen adicionales. Si la probabilidad antes de los estudios diagnósticos favorece la enfermedad ginecológica, la ecografía
transvaginal debe ser el paso siguiente. Si las probabilidades antes de las pruebas diagnósticas favorecen las enfermedades del tubo digestivo o apendicitis, el paso siguiente sería la
CT abdominopélvica.

PACIENTES ANCIANOS

Los síntomas en las personas ancianas tienden a ser leves y vagos, o no se refieren en su totalidad, y su presentación es tardía y atípica. En individuos >80 años de edad la mortalidad
casi se duplicará si se establece el diagnóstico incorrecto al momento de la hospitalización.18 La hipoacusia, la disminución de la visión y el deterioro cognitivo pueden impedir que el
paciente ofrezca una anamnesis adecuada. Las complicaciones quirúrgicas son mucho más frecuentes e incluyen perforación visceral, necrosis de la vesícula biliar, pancreatitis
necrosante, hernia estrangulada e infarto intestinal. La fiebre no es un marcador fiable de enfermedad grave, y los individuos de edad avanzada pueden cursar con hipotermia en
presencia de infección abdominal grave. Menos del 20% de los ancianos con apendicitis perforada tiene la presentación "clásica".19 El recuento de leucocitos tiene poco valor
pronóstico para enfermedades quirúrgicas en personas de edad avanzada. Si bien hay algunas variables que se han relacionado con malos resultados (edad >84 años,
desviación a la izquierda, aire libre), y otras, con la necesidad de intervención quirúrgica (hipotensión, ruidos intestinales anormales, dilatación masiva de asas
intestinales, leucocitosis extrema), la ausencia de estas variables no descarta una enfermedad grave.

La colecistitis es la entidad quirúrgica más frecuente en personas ancianas con dolor abdominal, seguida de obstrucción de intestino delgado, perforación visceral, apendicitis y
obstrucción colónica. La gastroenteritis viral es poco común en personas de edad avanzada, pero hay diarrea en 31% a 40% de los pacientes con isquemia mesentérica.10,20

Todo dolor abdominal agudo es importante en un paciente anciano. Ninguna prueba por sí sola permite diferenciar entre los pacientes que deben hospitalizarse y aquellos que
pueden ser dados de alta con seguridad. Se recomienda un criterio liberal de observación respecto de la hospitalización y los estudios de imagen cuando existan
dudas en el diagnóstico o no haya certeza de que el paciente cumplirá con las consultas posteriores de vigilancia.

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA

El objetivo de la cirugía bariátrica es disminuir la absorción de nutrientes de los alimentos ingeridos mediante la reducción del tamaño del estómago, con un determinado grado de
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
malabsorción asociada, o sin ella (cuadro 71­7). En el capítulo 298, El paciente con obesidad mórbida se proporciona una revisión detallada de las complicaciones de la cirugía
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 12 / 16
bariátrica.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
CUADRO 71­7
Tipos de procedimientos de cirugía bariátrica
Todo dolor abdominal agudo es importante en un paciente anciano. Ninguna prueba por sí sola permite diferenciar entre los pacientes que deben hospitalizarse y aquellos que
ITESM
pueden ser dados de alta con seguridad. Se recomienda un criterio liberal de observación respecto de la hospitalización y los estudios de imagen cuando existan
Access Provided by:
dudas en el diagnóstico o no haya certeza de que el paciente cumplirá con las consultas posteriores de vigilancia.

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA

El objetivo de la cirugía bariátrica es disminuir la absorción de nutrientes de los alimentos ingeridos mediante la reducción del tamaño del estómago, con un determinado grado de
malabsorción asociada, o sin ella (cuadro 71­7). En el capítulo 298, El paciente con obesidad mórbida se proporciona una revisión detallada de las complicaciones de la cirugía
bariátrica.

CUADRO 71­7
Tipos de procedimientos de cirugía bariátrica

Restrictivos Principalmente con malabsorción; poco restrictivos Principalmente restrictivos; poca malabsorción

Gastroplastia con banda vertical ("grapado gástrico") Derivación biliopancreática Derivación gástrica en Y de Roux

Colocación de banda gástrica ajustable por vía laparoscópica Intercambio duodenal

La dehiscencia de la línea de grapado después de la gastroplastia y el deslizamiento de la banda después del procedimiento de colocación de la banda gástrica ajustable por vía
laparoscópica pueden manifestarse como intolerancia súbita a los alimentos o reflujo gastroesofágico. Puede haber obstrucción y erosión en el sitio de la banda gástrica. La diarrea es
un síntoma frecuente con procedimientos predominantemente de malabsorción; en el largo plazo, la malabsorción puede ocasionar pérdida de proteínas y deficiencias de vitaminas
(en particular de vitaminas liposolubles: A, D y K).

Los pacientes que fueron sometidos a cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, Roux­en­Y gastric bypass) son susceptibles a varios problemas específicos (cuadro 71­8).

CUADRO 71­8
Complicaciones después de la derivación gástrica en Y de Roux

Fuga por la anastomosis
Obstrucción intestinal (incluye hernia interna y vólvulo del asa en Y de Roux)
Colelitiasis
Síndrome de vaciamiento gástrico rápido
Fuga de contenido entérico
Úlcera marginal
Complicaciones metabólicas (deficiencias de vitamina B12, hierro, tiamina, vitaminas y minerales; hiperoxaluria)
Estenosis del sitio de la gastroyeyunoanastomosis

La obstrucción intestinal después de RYGB puede ser causada por hernia interna, estenosis anastomótica o adherencias; los síntomas pueden ser inespecíficos (náusea, distensión
abdominal, dolor abdominal). La obstrucción intestinal en el periodo posoperatorio inmediato después de RYGB es una urgencia quirúrgica, porque la distensión de la rama
biliopancreática y de la porción distal del estómago puede ocasionar perforación gástrica y peritonitis. El vómito bilioso después de RYGB es patognomónico de obstrucción de los
conductos biliares y exige intervención quirúrgica inmediata.21 La formación de cálculos se incrementa durante el periodo de pérdida de peso rápida después de la cirugía bariátrica.

El síndrome de vaciamiento gástrico rápido es una complicación bien conocida de la derivación gástrica que es causado por vaciamiento gástrico rápido posprandial con liberación de
hormonas gástricas y vasodilatación esplácnica. Los pacientes con síndrome de vaciamiento gástrico temprano refieren náusea, vómito, distensión abdominal, cólicos, diarrea y
diaforesis 30 a 60 min después del consumo de alimentos. El síndrome de vaciamiento gástrico rápido tardío ocurre 1 a 3 h en el periodo posprandial. Es un estado de hiperinsulinismo
e hipoglucemia. El tratamiento inicial consiste en la modificación del régimen alimentario; debe recomendarse a los pacientes que eviten alimentos muy concentrados y que separen el
consumo de bebidas y de alimentos. Existen varios casos de tratamiento exitoso de síndrome de vaciamiento gástrico rápido con la administración subcutánea de octreótido.22 El
diagnóstico de fuga entérica exige un alto índice de sospecha, porque la presentación clínica varía mucho.23 En los casos de RYGB las fugas ocurren muy a menudo en la anastomosis
nasoyeyunal. Las personas con fuga entérica por lo común presentan características indicativas de septicemia (taquicardia, fiebre, dolor abdominal). La CT helicoidal muestra
extravasación del medio de contraste oral, un dato que sugiere fuga en el periodo posoperatorio temprano. La reparación primaria es el tratamiento preferido. La mortalidad por fuga
entérica no diagnosticada es en extremo alta.

INFLAMACIÓN DE LOS APÉNDICES EPIPLOICOS

Los apéndices epiploicos son estructuras adiposas pedunculadas, por lo común de 3 cm de longitud, que se encuentran en la superficie serosa del colon normal. Se desconoce su
función, pero se calcula que cada persona tiene 50 a 100 apéndices epiploicos, más a menudo en el colon sigmoides y ciego.24 La inflamación aguda de los apéndices epiploicos es una
enfermedad inflamatoria que cede en forma espontánea; por lo general es causada por la torsión de un apéndice epiploico. Rara vez se han reportado trombosis venosa espontánea y
encarcelamiento de apéndices epiploicos en hernias. El signo cardinal es el dolor, que puede simular la diverticulitis aguda o apendicitis aguda. En términos generales, los pacientes no
tienen mal estado general y es poco común la fiebre. La náusea y vómito son muy poco frecuentes, pero se ha reportado diarrea hasta en 25% de los casos.24 En la ecografía, la
inflamación de los apéndices epiploicos tiene el aspecto de una masa hiperecoica de forma ovalada no susceptible de compresión en el sitio de dolor abdominal máximo, cuando no se
utiliza Doppler a color para valorar el flujo sanguíneo.25 Los apéndices epiploicos normales no se observan en la CT de abdomen en ausencia de una cantidad significativa de líquido en
la cavidad peritoneal (p. ej., hemoperitoneo, ascitis).25 La inflamación de los apéndices epiploicos se observa en la CT como una masa adiposa ovalada con un borde ligeramente
hipertenso y con engrosamiento del mesenterio circundante, lo que sugiere inflamación.25 Puede haber calcificación central por necrosis adiposa. En ocasiones, la base del pedículo
de un apéndice epiploico puede romperse, lo que da origen a un cuerpo intraperitoneal libre. El tratamiento es de sostén y no se necesita intervención quirúrgica. Se proporcionan
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien
analgésicos; no están indicados los antibióticos y la mayor parte de los casos se resuelven en forma espontánea en una o dos semanas. Page 13 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
EL PACIENTE POSTOPERADO CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
enfermedad inflamatoria que cede en forma espontánea; por lo general es causada por la torsión de un apéndice epiploico. Rara vez se han reportado trombosis venosa espontánea y
encarcelamiento de apéndices epiploicos en hernias. El signo cardinal es el dolor, que puede simular la diverticulitis aguda o apendicitis aguda. En términos generales, los pacientes no
ITESM
tienen mal estado general y es poco común la fiebre. La náusea y vómito son muy poco frecuentes, pero se ha reportado diarrea hasta en 25% de los casos.24 En la ecografía, la
Access Provided by:
inflamación de los apéndices epiploicos tiene el aspecto de una masa hiperecoica de forma ovalada no susceptible de compresión en el sitio de dolor abdominal máximo, cuando no se
utiliza Doppler a color para valorar el flujo sanguíneo.25 Los apéndices epiploicos normales no se observan en la CT de abdomen en ausencia de una cantidad significativa de líquido en
la cavidad peritoneal (p. ej., hemoperitoneo, ascitis).25 La inflamación de los apéndices epiploicos se observa en la CT como una masa adiposa ovalada con un borde ligeramente
hipertenso y con engrosamiento del mesenterio circundante, lo que sugiere inflamación.25 Puede haber calcificación central por necrosis adiposa. En ocasiones, la base del pedículo
de un apéndice epiploico puede romperse, lo que da origen a un cuerpo intraperitoneal libre. El tratamiento es de sostén y no se necesita intervención quirúrgica. Se proporcionan
analgésicos; no están indicados los antibióticos y la mayor parte de los casos se resuelven en forma espontánea en una o dos semanas.

EL PACIENTE POSTOPERADO CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ÍLEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POSTOPERATORIA TEMPRANOS

La anestesia y la manipulación quirúrgica del intestino disminuyen la actividad compulsiva normal del intestino. En ausencia de factores precipitantes, no es necesario ningún
tratamiento específico, y la función intestinal normal se restablece dos o tres días después de la operación. La presencia de cólicos leves y de flatos indica el restablecimiento de la
peristalsis. El retraso en el restablecimiento de la función gastrointestinal normal puede ser causado por anomalías electrolíticas, inflamación o infección intraabdominal, pancreatitis
o fármacos (en particular opioides, anticolinérgicos, fenotiazinas y psicotrópicos). Las manifestaciones clínicas de íleo adinámico postoperatorio son náusea, vómito, distensión
abdominal, cólicos y estreñimiento. Las radiografías simples de abdomen muestran dilatación difusa de asas intestinales con aire en la porción distal del colon y en el recto. El íleo
adinámico se trata en forma expectante mediante la corrección de los factores desencadenantes.

Puede ser difícil la diferenciación clínica del íleo adinámico y de la obstrucción intestinal mecánica. Los pacientes con obstrucción pueden reportar un restablecimiento transitorio de
la función gastrointestinal en el periodo postoperatorio. Los síntomas de obstrucción son similares a los del íleo adinámico, pero varían con la ubicación y extensión de la obstrucción.
La obstrucción proximal suele relacionarse con vómito temprano y menor distensión abdominal; la obstrucción intestinal distal se manifiesta con vómito tardío (en ocasiones bilioso o
fecaloide) y distensión abdominal significativa. Los ruidos intestinales agudos sugieren obstrucción mecánica. Las radiografías simples de abdomen muestran niveles hidroaéreos
(que sugieren, pero no son patognomónicos de obstrucción), engrosamiento de las válvulas coniventes proximales al sitio de la obstrucción y poco aire en sitios distales al punto de la
obstrucción. La cantidad de asas intestinales dilatadas es variable. La CT de abdomen puede identificar de manera fiable el punto de transición entre el intestino normal y enfermo, el
grado de obstrucción mecánica y la presencia de complicaciones (perforación, absceso). En ausencia de complicaciones, la obstrucción intestinal parcial se trata con observación. En
general, se necesita la intervención quirúrgica para la obstrucción grave o en casos de peritonitis. La obstrucción intestinal mecánica muy a menudo es causada por adherencias.

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

La retención aguda de orina después de cirugía ambulatoria debe ser un diagnóstico evidente cuando el paciente refiere incapacidad para orinar. La ecografía vesical en la cama
confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en el cateterismo vesical.

REFERENCIAS

1. Sinert  R, Spekto  M: Clinical assessment of hypovolemia. Ann Emerg Med  45: 327, 2005. 
[PubMed: 15726060] 

2. Costantino  TG, Bruno  EC, Handly  N, Dean  AJ: Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. J Emerg Med  29: 455, 2005. 
[PubMed: 16243207] 

3. Dent  B, Kendall  RJ, Boyle  AA, Atkinson  PR: Emergency ultrasound of the abdominal aorta by U.K. emergency physicians: a prospective cohort study. Emerg Med J  24: 547, 2007. 
[PubMed: 17652674] 

4. Paulson  EK, Kalady  MF, Pappas  TN: Clinical practice: suspected appendicitis. N Engl J Med  348: 236, 2003. 
[PubMed: 12529465] 

5. Wagner  DK: Approaches to the patient with acute abdominal pain. Curr Top  1: 3, 1978.

6. http://archive.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap37a.htm (Brownfield E: Pain management: use of analgesics in the acute abdomen. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
U.S. Department of Health and Human Services). Accessed June 2009.

7. Silen  W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen , 22nd ed . New York. Oxford University Press; 2010.

8. Carlisle  J, Stevenson  CA: Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev  3: CD004125, 2006. 
[PubMed: 16856030] 

9. Lee  SL, Ho  HS: Acute appendicitis: is there a difference between children and adults? Am Surg  72: 409, 2006. 
[PubMed: 16719195] 

10. Kassahun  WT, Schulz  T, Richter  O, Hauss  J: Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. Langenbecks Arch Surg  393: 163, 2008. 
[PubMed: 18172675] 

11. Smith  RC, Southwell­Keely  J, Chesher  D: Should serum pancreatic lipase replace serum amylase as a biomarker of acute pancreatitis? ANZ J Surg  75: 399, 2005. 
[PubMed: 15943725] 

12. Ahn  S, Mayo­Smith  W, Murphy  B  et al.: Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology  225: 159, 2002. 
Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
[PubMed: 12355000] 
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 14 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
13. Musson  RE, Bickle,  Vijay RKP: Gas patterns on plain abdominal radiographs: a pictorial review. Postgrad Med J  87: 274, 2011. 
[PubMed: 21242574] 
10. Kassahun  WT, Schulz  T, Richter  O, Hauss  J: Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. Langenbecks Arch Surg  393: 163, 2008. 
[PubMed: 18172675]  ITESM
Access Provided by:
11. Smith  RC, Southwell­Keely  J, Chesher  D: Should serum pancreatic lipase replace serum amylase as a biomarker of acute pancreatitis? ANZ J Surg  75: 399, 2005. 
[PubMed: 15943725] 

12. Ahn  S, Mayo­Smith  W, Murphy  B  et al.: Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology  225: 159, 2002. 
[PubMed: 12355000] 

13. Musson  RE, Bickle,  Vijay RKP: Gas patterns on plain abdominal radiographs: a pictorial review. Postgrad Med J  87: 274, 2011. 
[PubMed: 21242574] 

14. Gee  P: Shifting gas artefact sign: early sonographic detection of pneumoperitoneum. Emerg Med Australasia  23: 647, 2011.

15. Bhargavan  M: Trends in the utilization of medical procedures that use ionizing radiation. Health Phys  95: 612, 2008. 
[PubMed: 18849695] 

16. Anderson  SW, Soto  JA: Multi­detector row CT of acute non­traumatic abdominal pain: contrast and protocol considerations. Radiol Clin North Am  50: 137, 2012. 
[PubMed: 22099492] 

17. Brenner  DJ, Hall  EJ: Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med  357: 2277, 2007. 
[PubMed: 18046031] 

18. van Geloven  AA, Biesheuvel  TH, Luitse  JS  et al.: Hospital admissions of patients aged over 80 with acute abdominal complaints. Eur J Surg  166: 866, 2000. 
[PubMed: 11097153] 

19. Paranjape  C, Dalia  S, Pan  J, Horattas  M: Appendicitis in the elderly: a change in the laparoscopic era. Surg Endosc  21: 777, 2007. 
[PubMed: 17285390] 

20. Kougias  P, Lau  D, El Sayed  HF  et al. : Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg  46: 467, 2007. 
[PubMed: 17681712] 

21. Koppman  JS, Li  C, Gandsas  A: Small bowel obstruction after laparoscopic Roux­en­Y gastric bypass: a review of 9,527 patients. J Am Coll Surg  206: 571, 2008. 
[PubMed: 18308230] 

22. Arts  J, Caenepeel  P, Bisschops  R  et al.: Efficacy of the long­acting repeatable formulation of the somatostatin analogue octreotide in postoperative dumping. Clin Gastroenterol
Hepatol  7: 432, 2009. 
[PubMed: 19264574] 

23. Durak  E, Inabnet  WB, Schrope  B  et al.: Incidence and management of enteric leaks after gastric bypass for morbid obesity during a 10­year period. Surg Obes Relat Dis  4: 389, 2008.
[PubMed: 18407803] 

24. Rodríguez  Gandía MA, Moreira  Vicente V, Gallego  Rivera I  et al.: Epiploic appendicitis: the other appendicitis. Gastroenterol Hepatol  31: 98, 2008. 
[PubMed: 18797799] 

25. Singh  AK, Gervais  DA, Hahn  PF  et al.: Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics  25: 1521, 2005. 
[PubMed: 16284132] 

Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 15 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 ITESM
Access Provided by:

Downloaded 2023­7­17 6:6 P  Your IP is 132.254.242.1
Capítulo 71: Dolor abdominal agudo, Mary Claire O'Brien Page 16 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility