Utilización del sistema "over-the-scope-clip" (Ovesco) en
fístulas tras una gastrectomía tubular endoscópica.
RESUMEN
La gastrectomía tubular endoscópica se ha establecido como la técnica pionera de
cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad. Este procedimiento quirúrgico
consiste en extirpar parte del estómago, reduciendo cerca del 80% de su tamaño y
disminuyendo unos 150- 200cc su capacidad. Una de sus mayores complicaciones son
las fístulas gástricas que tienden asociarse a daño térmico, aumento de la presión
intragástrica en un tubo con baja distensibilidad y alteración en el vaciamiento gástrico.
Hay una diversidad en cuanto al tratamiento, desde un manejo conservador, endoscopía
con clips o colocación de prótesis hasta reintervenciones quirúrgicas. El sistema over-
the-scope-clip (Ovesco), destinado al tratamiento endoscópico en el cierre de fístulas
gástricas, perforaciones colónicas y el control de hemorragia. Presentamos el caso de
una paciente femenino de 55 años con IMC de 44,1%, que al noveno día posoperatorio
de realizarse una gastrectomía tubular endoscópica, ingresa refiriendo dolor abdominal
y fiebre. En la analítica presenta leucocitosis y en la TC abdominal se evidencia
colección en espacio subfrénico izquierdo con extensión craneal al lóbulo hepático
izquierdo y ante la sospecha de una fistula de la línea de grapas se dictaminó por un
tratamiento conservador que fracasó. Decidiendo utilizar el sistema (Ovesco) para cerrar
la fistula tardía. 24h después se realizó una nueva endoscopia observando el correcto
cierre de la fistula y fue dado de alta a los 5 días de la colocación del clip.
Palabras Claves:
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
La gastrectomía tubular laparoscópica fue descrita inicialmente por
Michael Gagner como el primer tiempo de la derivación biliopancreática con cruce
duodenal en pacientes superobesos y de alto riesgo. Esta técnica ha ido ganando
aceptación de forma progresiva hasta convertirse actualmente en la técnica bariátrica
más realizada en el mundo.
La fístula a nivel del ángulo de Hiss y el sangrado de la línea de grapado son las
principales complicaciones de este procedimiento con una incidencia variable entre 0,5-
7%. Existen diversas técnicas descritas para su resolución. Depende tanto del tiempo
transcurrido desde la cirugía como del estado general del paciente y se han referido
desde tratamientos endoscópicos con clips o con prótesis hasta reintervenciones
quirúrgicas que pueden implicar de una conversión a un bypass gástrico en Y de Roux o
una gastrectomía total.
El sistema over-the-scope-clip (Ovesco), técnica innovadora indicada para cerrar
fístulas gastrointestinales, fugas anastomóticas, hemorragia espontánea, hemorragia
iatrogénica, profilaxis de la perforación, reducción del diámetro de la anastomosis
gastroyeyunal luego de la cirugía bariátrica, fijación de stent metálico y el control de
hemorragias. Reportamos el caso de una paciente con fistula de la línea de grapas tras
gastrectomía tubular que se manejó con gran eficacia, a través de el sistema over-the-
scope clip (Ovesco).
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 55 años de edad con IMC de 44,1% (peso 120kg- talla 165cm).
Entre sus antecedentes patológicos personales tenemos, diabetes mellitus tipo II
controlada. Como antecedentes quirúrgicos refiere gastrectomía vertical laparoscópica.
En el noveno día postoperatorio la paciente acudió a Urgencias refiriendo dolor en
hipocondrio izquierdo y fiebre de 38ºC. En la analítica presentaba leucocitosis con
desviación a la izquierda y en la TC abdominal se evidenció colección en espacio
subfrénico izquierdo con extensión craneal al lóbulo hepático izquierdo.
Se decidió colocar drenaje percutáneo. Ante la sospecha de una fistula de la línea de
grapas se dictaminó por un tratamiento conservador con dieta absoluta, antibióticos de
amplio espectro y nutrición enteral con sonda nasoyeyunal. Pese al tratamiento
conservador y tras 1 mes con antibióticos de amplio espectro (Arzomeba 500 mg), la
fístula persistía en los controles por TC abdominal, por lo que se realizó una endoscopia
digestiva alta en la que se visualizó un defecto de 6 mm en la parte superior de la
gastrectomía tubular, decidiéndose colocar sistema (Ovesco) para cerrar la fístula.
Se utilizó gastroscopio terapéutico (Fujinon 250). Se localizó la fistula y se
electrocoagularon los bordes con argón. En el gastroscopio se coloca un clip que acerca
el defecto. Posterior se consigue el cierre de la fístula. Finalmente se revisó la correcta
posición del clip a la retirada del endoscopio. 24h después se realizó una nueva
endoscopia confirmando el correcto cierre de la fístula. Luego de 5 días, fue dado de
alta.
DISCUSIÓN
Hay una diversidad en cuanto al tratamiento tras complicaciones de la gastrectomía
vertical, desde un manejo conservador, endoscopía con clips o colocación de prótesis
hasta intervenirlo quirúrgicamente de nuevo, que puede implicar una conversión a un
bypass gástrico en Y de Roux o una gastrectomía total. La elección del tratamiento va a
depender del tiempo que haya transcurrido desde la cirugía y del estado general del
paciente.
La fístula de la línea de grapado de la gastrectomía vertical se considera una
complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. Su incidencia varía entre
0,7-5% entre las diferentes series publicadas, siendo del 2,2% en un metaanálisis
reciente. Esta complicación se puede manifestar a través de la herida, por el drenaje o en
forma de colección intraabdominal cerca de la línea de grapado. La localización
principal suele ser en la parte superior de la gastrectomía vertical en proximidad a la
unión esofagogástrica, de ahí su dificultad en el manejo.
En la Universidad de Chile clasifican las fístulas posteriores a Manga Gástrica
Laparoscópica de acuerdo con el tiempo de su presentación, en tempranas (de uno a tres
días), intermedias, (de cuatro a siete días) y tardías (> ocho días). Lo común es que las
fugas tempranas sean más fáciles de tratar, con menor mortalidad.
El sistema sobreclip Ovesco es un innovador clip fabricado de una aleación de nitinol
con memoria termomecánica. Se coloca premontado en posición abierta en el extremo
del endoscopio. Cuando se libera, lo hace con gran fuerza de cierre pudiendo atrapar la
totalidad del grosor de la pared del tubo digestivo. Se utiliza para conseguir la
compresión mecánica de tejido en el tracto gastrosintestinal y sus indicaciones son el
sellado de perforaciones, fístulas digestivas, fugas anastomóticas y el control de
hemorragias digestivas no varicosas en los que el tratamiento endoscópico convencional
ha fallado.
