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    Declaración Jurada de Recepción Del Informe Medico

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    Miguel Osorio
    El documento es una declaración de recepción de un informe médico ocupacional y autorización para compartir información médica. El trabajador declara haber recibido el informe de su examen médico ocupacional y que todas sus preguntas fueron respondidas. Autoriza al servicio de salud ocupacional a compartir información sobre su salud con la empresa para fines administrativos, de acuerdo con la ley.

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    Declaración Jurada de Recepción Del Informe Medico

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    Miguel Osorio
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    El documento es una declaración de recepción de un informe médico ocupacional y autorización para compartir información médica. El trabajador declara haber recibido el informe de su examen médico ocupacional y que todas sus preguntas fueron respondidas. Autoriza al servicio de salud ocupacional a compartir información sobre su salud con la empresa para fines administrativos, de acuerdo con la ley.

    Título original

    Declaración Jurada de Recepción del Informe Medico

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    El documento es una declaración de recepción de un informe médico ocupacional y autorización para compartir información médica. El trabajador declara haber recibido el informe de su examen médico ocupacional y que todas sus preguntas fueron respondidas. Autoriza al servicio de salud ocupacional a compartir información sobre su salud con la empresa para fines administrativos, de acuerdo con la ley.

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    El documento es una declaración de recepción de un informe médico ocupacional y autorización para compartir información médica. El trabajador declara haber recibido el informe de su examen médico ocupacional y que todas sus preguntas fueron respondidas. Autoriza al servicio de salud ocupacional a compartir información sobre su salud con la empresa para fines administrativos, de acuerdo con la ley.

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    DECLARACIÓN DE RECEPCIÓN DEL INFORME MÉDICO OCUPACIONAL Y

    ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

    Yo, ………………………………………………………………………………………., identificado(a)


    con Documento de Identidad N° …………………………, trabajador de la empresa GLOBAL
    MAPPING S.A.C., declaro que se me ha realizado el Examen Médico Ocupacional:
    Pre-Ocupacional Periódico Retiro

    Declaro que se me hizo entrega del informe médico ocupacional correspondiente a la


    evaluación médica ocupacional realizada el día ………………………… en la clínica
    ………………………………………………….., que he sido informado sobre los resultados de la
    evaluación y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido resueltas.(1)

    Asimismo, en forma libre y voluntaria, de acuerdo a la Ley General de Salud (2), autorizo al
    Responsable del Servicio de Salud Ocupacional de la empresa GLOBAL MAPPING S.A.C. a
    proporcionar información con respecto a mi estado de salud, resultados de exámenes auxiliares,
    resultados de evaluaciones médicas ocupacionales contenidas en mi Historia Clínica y a
    enviar dichos resultados al Servicio de Salud Ocupacional de la empresa GLOBAL MAPPING
    S.A.C., a la cual presto servicios, para la administración y archivo de la misma dentro de los
    parámetros que establece la Norma Técnica de Historia Clínica para los establecimientos
    de salud tanto privados como públicos del sector salud.(3)

    …………………………………, …….. de ……………………….., de 20…..

    Huella digital

    Medico Ocupacional Firma del Colaborador

    1. D.S. 005-2012-TR: Artículo 102.- De acuerdo a lo previsto en el artículo 71 de la Ley, los resultados de los exámenes
    médicos deben ser informados al trabajador únicamente por el médico del Servicio de Seguridad y Salud en el
    Trabajo, quien le hará entrega del informe escrito debidamente firmado.
    2. Ley 26842: Artículo 25. Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene
    carácter reservado. Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en
    los casos siguientes:
    a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente.
    3. N.T.P Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: En los casos de entrega de información a terceros, se debe tener por escrito la
    autorización del paciente. Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa
    de proporcionar.

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