DENGUE

Guía para manejo del paciente

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Asunción- Paraguay
2012
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Autoridades

Prof. Dr. Antonio Arbo

Ministro de Salud

Dr. Félix Ayala

Vice-Ministro de Salud

Dra. Celia Martínez de Cuellar

Directora General de Vigilancia de la Salud

Dr. Julio Borba

Dirección General de Servicios de Salud y Redes

Dr. Gustavo Chamorro

Director de Laboratorio Central de Salud Pública
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Esta Guía está basada en la Guía de DENGUE: Guías de Atención

para enfermos en la región de las Américas, OPS 2009 y en la
Guía de Manejo de Dengue del Instituto de Medicina Tropical,
2011:

Han contribuido en la revisión:

Dra. Dolores Lovera Morán Sociedad Paraguaya de Pediatría

Dra. Viviana Pavlicich Sociedad Paraguaya de Pediatría

Dr. Ricardo Iramain Sociedad Paraguaya de Pediatría

Dra. Norma Bogado Sociedad Paraguaya de Pediatría

Dr. Silvio Apodaca Instituto de Medicina Tropical

Dr. Oscar Merlo Instituto de Medicina Tropical

Dra. Katia Peralta Instituto de Medicina Tropical

Dra. Aurelia Taboada Instituto de Medicina Tropical

Prof. Dr. Antonio Arbo Instituto de Medicina Tropical

Dr. Gustavo Benítez Sociedad Paraguaya de Infectología

Dra. Cinthia Vázquez Laboratorio Central de Salud Pública

Dra. Celia Martínez de Cuellar Dirección General de Vigilancia de la Salud

Dra. Patricia Santa Olalla Organización Panamericana de la Salud

Dra. Vidalia Lesmo Organización Panamericana de la Salud

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INTRODUCCION
El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolución clínica
impredecible. La infección es causada por un arbovirus, el virus del dengue, con cuatro serotipos
denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infección en una misma persona. La
infección por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses
contra los demás serotipos.

El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta
tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la enfermedad (habitualmente los
primeros 5 dias desde el inicio de la fiebre). Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino de
la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la
enfermedad a los seres humanos.

En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las infecciones
son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de
factores de riesgo, como una segunda infección por el virus del dengue, edad, raza, y comorbilidades
(asma, diabetes meliitus, inmunosupresión entre otras). Además, los niños tienen mayor riesgo de
desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue.

Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad comienza bruscamente y es

seguida por 3 fases: febril, crítica y de recuperación.

I. FASES DE LA ENFERMEDAD
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico incluyendo desde cuadros inaparentes hasta
cuadros graves, que pueden evolucionar a la muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola
enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves se destaca la hepatitis, la
insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque.

El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en
casi el 90% de los casos). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y puede también
agravarse de manera súbita; por lo cual el enfermo necesita que el médico realice el seguimiento
del mismo, preferentemente en forma diaria.

Después del período de incubación de 4 a 10 días, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres
fases (figura 1):

 Fase febril
 Fase crítica
 Fase de recuperación.
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Fase febril

 Es de inicio brusco
 Usualmente dura 2-7 días
 Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea.
Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo.
 Son comunes las nauseas, vómitos y a veces diarreas.
 La clínica es parecida a otras virosis.
 La prueba del lazo o test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue.
 Puede ocurrir sangrado de encías, epistaxis o petequias, sangrado vaginal o gastrointestinal
masivos no son comunes, pero posibles en esta fase.
 El hígado puede ser palpable y es frecuente la caída temprana del recuento de leucocitos.
 En esta fase debe monitorearse estrictamente por la defervescencia (determinar con precisión la
fecha de inicio de la fiebre) y para detectar precozmente la aparición de los signos de alarma, que
son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica

Fase crítica

 Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los días 3 – 7 de la

enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38°C o menos, y permanece en esos niveles),
puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de
la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio
de la fase crítica.

 Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, pueden aparecer equimosis

espontáneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopunción. En ocasiones puede
aparecer un exantema eritematoso, maculopapular o hemorrágico, edema de párpados u otro
sitio; pueden haber cianosis periférica ó peribucal.

 El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los leucocitos y las
plaquetas suele preceder al escape de líquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja
fielmente la importancia del escape plasmático y sirve como guía para la reposición de
fluidos. En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape
de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente.

 Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de la presión de pulso

(diferencia entre la presión sistólica y diastólica de 20 mm Hg o menos), el cual se lo ha
relacionado como un marcador de severidad. Por ello es importante buscarlo.

 Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento, la respiración se hace rápida y

dificultosa, el pulso se vuelve débil, rápido y filiforme y los ruidos cardíacos apagados; es
frecuente hallar hepatomegalia, constatándose derrames en cavidades serosas, ascitis o
hidrotórax. La Radiografía de tórax y/o ecografías pueden ser necesarios para confirmar el escape
de líquidos.
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 Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre
las presiones sistólica y diastólica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión
capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos.
Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede
indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a
menudo se complica por sangrado importante.

 El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolémico con hipoperfusión tisular, daño
orgánico múltiple, acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo causa
además mayor hipotensión y leucocitosis (con caída brusca del hematocrito).

 Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de
órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma.

 Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y en estos pacientes debe
usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parámetros de diagnóstico de la
fase crítica.

 De acuerdo a la nueva clasificación de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no

desarrollan escape de plasma o daño de órganos son clasificados como pacientes con Dengue sin
signos de alarma, mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como
Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o daño grave
de órganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.

Fase de recuperación

 En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras las 24-48 h de la fase
crítica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al
compartimiento extravascular y este fenómeno se acompaña de una sensación de bienestar,
recuperación del apetito, desaparición de las molestias gastrointestinales, estabilización de los
signos vitales y aumento de la diuresis.

 Algunos pacientes desarrollan un exantema característico descrito como de “islas blancas en un

mar rojo”.

 Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, particularmente en palma de manos y

planta de los pies.

 La bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa.

 El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorción de líquidos.

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 Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, característicamente, al aumento de las plaquetas.

 Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir distrés

respiratorio, edema pulmonar, o falla cardíaca congestiva a partir de la reabsorción del derrame
pleural y la ascitis.

Figura 1. Fases de la Enfermedad

Fase Febril Fase Crítica Fase de Recuperación

Choque
Sangrados

El paciente con Dengue puede presentar diversos problemas clínicos durante las diferentes fases de la
enfermedad que se resumen a continuación en la tabla 1.
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Tabla 1. Fases febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos.

FASE PROBLEMAS CLINICOS

Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y

Febril
convulsiones en los niños pequeños.

Crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio

de órganos.

Recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha

extendido en este período)

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Debe considerarse como caso sospechoso de dengue ante la presencia de:

 El paciente vive o ha viajado recientemente a áreas endémicas de dengue

 Tiene fiebre menos de 7 días de evolución y por lo menos dos de los

siguientes:
• Náuseas, vómitos
• Erupción cutánea
• Malestar general y dolores (cefalea y/o dolor retroocular, artromialgias)
• Algún sangrado o hemorragia (ej. prueba del lazo positivo, epistaxis)
• Presencia de signos de alarma
• Leucopenia

 Confirmación laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma) *

* solicitar según momento epidemiológico

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IV. CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE

La Organización Mundial de la Salud (OMS), basada en los datos recogidos por el estudio DENCO
(dengue control) ha elaborado por medio de un grupo de expertos, una nueva clasificación del dengue, de
acuerdo a las manifestaciones clínicas de la enfermedad y en particular a la presencia de datos clínicos de
severidad (signos de alarma) (figura 2 y tabla 2). La identificación de la presencia de signos de alarma
indica el momento del pasaje a las formas graves de la enfermedad. Esta nueva clasificación facilita la
toma de decisiones terapéuticas en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y se
considera que representa un avance significativo para la reducción de la morbi-mortalidad asociada al
dengue.

Figura 2. Diagrama de clasificación de dengue

Dengue ± Signos de Alarma Dengue Grave

1. Escape importante de
fluidos
Sin Con signos
signos de de alarma 2. Hemorragia grave
alama
3. Daño importante de
órganos

Dengue sin signos de Dengue con signos de Dengue grave:

Alarma: alarma*: 1) Escape importante de
- Vive en áreas endémicas de - Dolor abdominal intenso y plasma que lleva a:
dengue o viajó a ellas. continuo - Choque (SCD)
- Fiebre y dos o más de las - Vómito persistente - Acumulación de fluidos en
siguientes manifestaciones: - Acumulación de líquidos pulmón y disnea
- Náuseas, - Sangrado de mucosas
- vómitos - Letargia; irritabilidad 2) Sangrado grave según
- Exantema - Hepatomegalia mayor de 2 evaluación del clínico
- Mialgias y artralgias cm
- Petequias o test positivo - Laboratorio; Aumento del 3) Daño orgánico grave
del torniquete hematocrito junto con rápida - Hígado: AST o ALT mayor o
- Leucopenia Caída de las plaquetas igual a 1.000
- SNC; alteraciones sensitivas
Confirmado por laboratorio *Requiere observación estricta e - Corazón y otros órganos
(Importante si no hay escape de intervención médica
plasma)
SCD: Síndrome choque de dengue
AST: Aspartato aminotransferasa
AL T: Alanina aminotransferasa
SNC: Sistema nervioso central
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Dengue sin signos de alarma

En adultos, el cuadro clínico puede ser muy florido y "típico", que pueden presentar muchos de estos
síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una
convalecencia que puede durar varias semanas.

En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril
inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es
determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.

Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la
enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el
resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica:

Dolor abdominal intenso y continuo: debido a la gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas
pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal.

La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de
volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localización. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis,
colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico o infarto intestinal).

Vómitos persistentes: tres o más episodios en una hora, o cinco o más en seis horas. Impiden una
adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente constituye un signo clínico
de gravedad.

Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se
detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinámico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave.

Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis,
melena) o riñón (hematuria).

Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia o

letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.

Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal.

Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva de las plaquetas,
al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.
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Signos de Alarma en Dengue

• Dolor abdominal intenso y sostenido (o la palpación)

• Vómitos persistentes
• Sangramiento de mucosas o hemorragias espontáneas
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Mestruación excesiva / sangrado vaginal
• Acumulación clínica de líquidos (ascitis, derrame pleural)
• Cambio de fiebre a hipotermia con sudoración profusa, postración o lipotimia
• Cambios del estado mental: Letargia/intranquilidad
• Dolor precordial
• Hepatomegalia >2cm (adultos)
• Trombocitopenia <100.000/mm3

Dengue grave

Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:

- choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas;
- sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o
- compromiso grave de órganos.

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia

empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto día (rango de
tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa
inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica
también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da
lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar.

El médico puede obtener en la medición una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del
enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si
se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que
resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media.

En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la
hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgánica múltiple y a un curso clínico muy difícil.
El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial.
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Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las
presiones sistólica y diastólica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar
(extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. Debemos tener en
cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque más grave.
La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado
importante. También, es útil el seguimiento de la presión arterial media para determinar la hipotensión. En
el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presión arterial media por debajo de 70
mm Hg se considera hipotensión.

Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y
fibrinólisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber
alteraciones de la coagulación, pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves.

Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinación
con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgánica múltiple y coagulopatía de consumo. Puede
ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue
grave si el médico tratante lo considera así. Ese tipo de hemorragia se presenta también cuando se
administra ácido acetilsalicilico, AINE o corticosteroides.

Puede presentarse insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía o encefalitis, incluso en

ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este compromiso serio de órganos es por sí solo
criterio de dengue grave. La manifestación clínica es semejante a la de la afectación de estos órganos
cuando se produce por otras causas.

Hepatitis grave por dengue: el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la
enfermedad dengue), aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente,
prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas.

Miocarditis por dengue: el paciente presenta bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular),

inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así como
disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por convulsiones y
trastornos de la conciencia.

Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces,
la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos.

V. DIAGNÓSTICO DEL DENGUE (tablas 3 y 4)

Durante la fase febril, antes del día 5, la infección puede ser diagnosticada por cultivo viral, detección del
ARN nucléico viral por PCR, por la detección de antígenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test
rápidos.
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El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de determinar el

serotipo causal del brote.

El PCR identifica ARN viral en 24–48h pero requiere de equipos y reactivos costosos además de personal
altamente entrenado.

Los kits de reactivos para antígeno viral (NS1) dan resultados en pocas horas. Tienen sensibilidad variable
según las marcas comerciales.

Los test rápidos están aún bajo evaluación.

Tabla 3. Comparación de los diferentes métodos de diagnóstico del dengue

Momento de
la toma de
Métodos de Diagnóstico Tiempo de muestra
Espécimen
diagnóstico de Infección resultados desde el
inicio de
síntomas
Detección de ARN Sangre completa,
Confirmado 1 – 2 semanas 1 – 5 días
por PCR suero, tejidos
Aislamiento viral e
Sangre completa,
identificación del Confirmado 1 – 2 semanas 1 – 5 días
suero, tejidos
serotipo
No determinado
1 día Suero 1 – 6 días
Detección de
Antígeno (NS1) Tejido para
Confirmado  1 día No aplicable
inmunoquímica
IgM ELISA
1 – 2 días
Sangre completa,
Probable Después de 5 días
IgM test rápido suero, plasma
30 minutos
Suero agudo, 1 –
IgG pareado por
Sangre completa, 5 días
ELISA, IH o test Confirmado 7 o más días
suero, plasma Convalecencia
de neutralización
luego de 15 días
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Tabla 4. Interpretación de los diferentes métodos diagnósticos en dengue (adaptados

del Estudio DENCO)

Altamente Sugestivo Confirmado

Uno de los siguientes: Uno de los siguientes:

1. IgM  en una muestra de suero 1. PCR 
2. IgG  en una muestra de suero con título 2. Cultivo viral 
de 1.280 o mayor por IH 3. Seroconversión de IgM en suero pareado
4. Seroconversión de IgG en suero pareado
o aumento en 4 veces en suero pareado

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE

Varios cuadros infecciosos y no infecciosos plantean el diagnóstico diferencial del dengue tanto en fase
epidémica como en fase interepidémica.
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Tabla 5. Diagnóstico diferencial del dengue

Condiciones que simulan la fase febril del Dengue

Síndrome tipo influenza Influenza, sarampión, mononucleosis,
seroconversión del VIH
Enfermedades que cursan con rash Rubeola, sarampión, escarlatina, infección
meningocóccica, alergia a drogas

Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entéricas

Enfermedades con manifestaciones Meningoencefalitis/convulsiones febriles

neurológicas

Condiciones que simulan la fase crítica del Dengue

Infecciosas Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis,
tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, sepsis
bacteriana, shock séptico.

Neoplasias Leucemias agudas y otras neoplasias

Otras condiciones clínicas Abdomen agudo

- Apendicitis aguda
- Colesistitis aguda
- Perforeción de víscera hueca
Cetoacidosis diabética
Acidosis láctica
Leucopenia y trombocitopenia ± sangrado
Desórdenes de plaquetas
Falla renal
Distress respiratorio
Lupus sistémico
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VII. ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS

La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el
reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisión, cuando sea necesario.

El componente esencial de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles
de atención, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin
requerir hospitalización, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de
triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención primario y secundario, donde los
pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en
riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan atención hospitalaria. Esto debe complementarse con un
oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los centros de referencia.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente:
- Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.
- Notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente atendido es un caso
sospechoso de dengue.
- Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.
- Identificación de los estudios tempranos de la extravasación de plasma o fase crítica para iniciar la
terapia de hidratación.
- Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su
hospitalización o para terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si fuere
necesario se debe iniciar la hidratación intravenosa desde el primer nivel de atención.
- En el caso de requerir hidratación intravenosa (ver indicaciones más adelante) el paciente deber
iniciar con hidratación parenteral sin antes esperar ser trasladado.
- Identificación y manejo oportuno y adecuado de la extravasación grave de plasma y el choque, el
sangrado grave y la afectación de órganos, para su remisión adecuada una vez se logre la
estabilidad hemodinámica.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Los niveles de atención primarios y secundarios son responsables en las aéreas de emergencia o
ambulatorias de un adecuado triage/RAC (selección de pacientes) para un tratamiento apropiado, con el
fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte),
aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que
puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue
grave, ni signos de alarma).

Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si un paciente con dengue
progresará a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que
progresa la enfermedad hasta la fase crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un
mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse
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diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de

alarma y las manifestaciones del dengue grave.

Es importante brindar educación al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la
enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud más cercano.

Los trabajadores de salud en el primer nivel de atención deben aplicar un enfoque escalonado, como se
sugiere en la tabla 6.

Tabla 6. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue

PASO I. Evaluación general

I.a Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales

I.b Examen físico completo, que incluye examen neurológico
I.c Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue

PASO II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad

PASO III. Tratamiento

III.a Notificación de la enfermedad

III.b Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
• recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),
• ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o
• necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C)

CENTROS DE HOSPITALIZACION
Los centros de hospitalización que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser
capaces de proporcionar una atención rápida a los casos remitidos.

Deben garantizar camas para los pacientes con criterios de hospitalización remitidos desde otros centros.
Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un área o unidad asignada para el tratamiento de
pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con personal médico y de enfermería entrenados
para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el seguimiento y tratamiento apropiados.
Además, estas unidades deben contar con los insumas y el apoyo diagnóstico adecuado.
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Principales criterios de remisión a la unidad de cuidados intensivos:

• Choque que no responde al tratamiento

• Importante extravasación de plasma
• Pulso débil, a pesar de las expansiones debidamente realizadas en el Grupo B2.
• Hemorragia grave
• Sobrecarga de volumen
• Disfunción orgánica (daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones
inusuales)

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

A continuación se presenta el abordaje de pacientes con dengue, paso a paso

Paso 1. Evaluación general

Anamnesis
La anamnesis debe incluir:
• Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
• Cantidad de ingestión por vía oral
• Búsqueda de signos de alarma (página 11)
• Evacuaciones líquidas
• Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos,
convulsiones y vértigo,
• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción)
• Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a
áreas endémicas de dengue
• Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo,
obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión, etc.
• Caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico
diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea)
• Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considerar el síndrome de
seroconversión por VIH).

Examen físico
• Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow
• Evaluar el estado de hidratación
• Evaluar el estado hemodinámico. Tomar el pulso y la presión arterial. Determinar la presión arterial
media y la presión del pulso o presión diferencial.
• Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul
• Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia
• Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman "mar rojo con islas blancas"
• Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas
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• Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en las
personas obesas y durante el choque (ANEXO 7).

Laboratorio

En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnóstico, los
estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente:

• Hemograma completo inicial:

- El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente.
- Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue.
- Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un hematocrito que
aumenta en relación con el basal, es sugestiva de progresión a la fase crítica de extravasación
plasmática.

• Estudios adicionales (en casos de presencia de signos de alarma, comorbilidad o casos graves):
- Pruebas de funcionamiento hepático
- Glucemia
- Albúmina
- Electrolitos séricos
- Urea y creatinina séricos
- Bicarbonato o lactato séricos
- Enzimas cardiacas
- Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

• Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico: no son necesarias para el manejo clínico de
los pacientes en etapa de epidemia pero sí en fase interepidémica
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Paso 2. Diagnóstico, y evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad

A partir de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio (Hemograma y hematocrito), los
médicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas:

- ¿Es dengue?
- ¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
- ¿Hay signos de alarma? ¿Hay comorbilidad?
- ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque?
- ¿El paciente requiere hospitalización?

Véanse los criterios de ingreso hospitalario (ANEXO 2)

Paso 3. Tratamiento

- Notificación obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiología)

- Determinar el valor de IgM a partir del sexto día.
- Decisiones de tratamiento clínico: según las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes
pueden requerir:
- tratamiento en el hogar (grupo A),
- remisión para manejo en un hospital o sala de dengue (grupo B) o
- inicio de tratamiento de urgencia y remisión de emergencia (grupo C).

Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar

Se realizará tratamiento en el hogar a los pacientes que:
- Toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado, por lo menos, una vez
cada seis horas,
- No tienen signos de alarma y no están en el día en que baja la fiebre.
- No tienen ninguna condición clínica asociada ni riesgo social.
- Debe aconsejarse a los pacientes o a los responsables de ellos que regresen urgentemente a un
hospital si se presenta alguno de los signos de alarma.

Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al
menos, cada 48 horas, para observar la progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas
después del descenso de la fiebre y cuando baje la fiebre, se deben buscar signos de alarma.
 20

¿Qué se debe hacer?

1. Reposo en cama
2. Líquidos:
Adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos de 250cc o más al día (por lo
menos 2 litros), para un adulto promedio (precaución con jugos azucarados en diabéticos)
Niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaución en
diabéticos), suero oral (sales de rehidratación oral).

Observación: se debe tener precaución con el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidro-
electrolítico.

3. Paracetamol:
Adultos: 500 a 1.000 mg por vía oral. No administrar antes de seis horas. Dosis máxima diaria de 4
gramos.
Niños: dosis de 10 a 15 mg/kg/por vez, hasta cada seis horas. Utilizar además medios físicos.
En casos de niños con antecedente de convulsión febril o extremo disconfor por la fiebre:
Dipirona – 10-15 mg/kg/dosis (en adultos 500 mg/dosis) hasta cada 6 horas

Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de mosquitos en la casa y sus alrededores. Uso de
mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto
entrenado en cuidados de dengue.
Orientar al paciente sobre los signos de alarma y recomendar que consulte inmediatamente ante la
aparición de signos de alarma.

• Están absolutamente contraindicados medicamentos para evitar el dolor y la

inflamación, por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico,
diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides
• Los antibióticos no son de ninguna utilidad, excepto en casos de patología infecciosa
concomitante o sobreinfección bacteriana
• Está contraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular.

Medicaciones sintomáticas
Domperidona:
0.3 mg/kg/dosis (una gota/kg/dosis). Dosis en adultos: 10 mg
Metoclopramida
Antieméticos
Absolutamente contraindicada en niños menores de 1 año
No utilizar en niños y adolescentes menores de 18 años. Mayor frecuencia de
reacciones extrapiramidales entre los 1 y 18 años
Dosis en adultos: 10 mg/dosis hasta 3-4 veces al día
El prurito en el dengue suele durar entre 36 a 72 horas. La respuesta a la
Anti-pruriginosos terapéutica antipruriginosa suele no ser satisfactoria y puede enmascarar los
signos neurológicos. Por tanto, más que antihistamínicos se recomienda
medidas locales como baño esponjas frías para alivio del prurito.
 21

Grupo B. Pacientes con signos de alarma o condiciones asociadas a

casos de dengue grave
El objetivo es prevenir el choque o formas graves de dengue
En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o más de los siguientes puntos:

- Signos de alarma.

- Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo

pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, niño menor de dos años, adultos mayores de 60 años,
obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.

- Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte,
pobreza extrema.

B1. Pacientes con dengue con comorbilidad, sin signos de alarma

Nivel de atención: El paciente debe ser internado en un Hospital Distrital, Regional o de
Referencia

- Hospitalizar en sala de observación

- Líquidos VO como en el Grupo A (supervisado)
- Si no tolera la vía oral o bebe poco líquido, hidratar por vía IV a dosis de mantenimiento, excepto
si está deshidratado. Se debe comenzar la terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de
Holliday y Seagar), con solución salina normal al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa al 2% o
sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.
- Re-evaluar de acuerdo a evolución clínica.
- Epistaxis: considere taponamiento
- Sí durante la re-evaluación se detectan signos de alarma pasa a Grupo B2.

Evaluar lo siguiente:

Control clínico y de laboratorio, según el tipo de condición asociada:

• Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)

• Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas
• Diuresis: volumen y frecuencia
• Signos de alarma
• Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos
 22

B2. Pacientes con dengue con signos de alarma y signos iniciales de shock
compensado
Nivel de atención: Hospitales, regionales o de referencia (pero el tratamiento se inicia donde el
paciente entre en contacto con el sistema de salud)

- Estabilice al paciente, en el lugar del diagnóstico y durante el traslado

- Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.

El no disponer de un hematocrito (laboratorio) no debe retrasar el inicio de la hidratación

- Oxígeno, 2-3 litros, por cánula nasal, en pacientes con signos tempranos de choque.

- Administre líquidos IV: Lactato de Ringer o Solución Salina Isotónica: pasar una carga de 10
ml/kg/hora por 2 horas. RE-EVALUAR.

- Sí el paciente se estabiliza, seguir con Solución Salina o lactato de Ringer

– 7 ml/kp/hora (≤15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas

– 5 ml/kp/hora (≤15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas

- Obtener un 2do hematocrito (en el paciente estable a las 6 hs y si no se constata mejoría luego a las 2
horas):
– Hto igual o en descenso: Hidratación de mantenimiento
– Hto en ascenso: Nueva carga de Suero Fisiológico a 10ml/kp en una hora

- Laboratorio:
– Hto y Hb al ingreso, después de reemplazar de fluidos y luego c/6-12 hs o antes si fuera
necesario
– Plaquetas c/24h o antes según sangrado moderado o grave persistente (incluir crasis
sanguínea)
– Tipificación
– Urea, creatinina
– GOT, GPT
– Gasometría
– Acido láctico
– Electrolitos
– Proteínas-albúmina
– Proteína C reactiva
– Orina simple si es necesario
– Ecografía tóraco-abdominal
– Radiografía de tórax seriada según indicación clínica
– Valorar ecocardiografía
 23

- Monitoreo estricto (ANEXO 6):

‒ Signos vitales c/15-30 minutos, hasta estabilización
‒ Observar para detectar cianosis
‒ Balance hídrico y diuresis horaria
‒ Reiniciar la vía oral apenas sea posible
‒ Hemorragias moderadas con Hto y Hb estables: se tratan con soluciones cristaloides
‒ Sí no hay respuesta: refiera urgentemente al nivel correspondiente con líquidos IV a 20 ml/kp/hora
‒ Sí no puede remitir, trate como Grupo C
‒ En niños menores de 2 años que no toleran la vía oral colocar un plan de HP simultáneo con
Dextrosa al 5% o 10% para mantener normoglucemia.
‒ Precaución en pacientes con enfermedad de base y adultos mayores.

Evalúe permanentemente el estado clínico del paciente y repita el hematocrito

a las 2hs-6 hs según el caso. Si hay deterioro de los signos vitales o
incremento rápido del hematocrito después de tres cargas, maneje el caso
como si fuera un choque

La mejoría está indicada por:

– Presión arterial normal, perfusión adecuada, sensorio normal

– Diuresis adecuada (0.5 m/kg-3mg/kg/hora);
– Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable;

Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/médicos):

Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas
después de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y electrolitos.
 24

Grupo C. Paciente en choque

Evaluación hemodinámica: cambios hemodinámicos continuos

Parámetros Hemodinamia Choque Choque

estable compensado hipotensivo

Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido Inquieto, combativo

Llenado capilar Vigoroso (<2 segundos) Prolongado (2 Muy prolongado, piel
segundos) jaspeada

Extremidades Caliente y rosada Extremidades frías Frías, húmedas

Volumen de pulso Buen volumen Débil & filiforme Débil o ausente

periférico

Frecuencia cardiaca Normal para la edad Taquicardia Taquicardia severa o

bradicardia en shock
tardío

Presión arterial Normal para la edad PAS normal, pero PAD Estrechamiento de la
Pulso normal para la elevada presión del pulso (<20
edad Estrechamiento de la mm Hg)
presión diferencial Hipotensión
Hipotensión postural Presión arterial no
medible

Frecuencia respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea o respiración

de Kussmaul (acidosis
metabólica)
Tendencia a la reducción Oliguria o anuria
Diuresis Normal

– Nivel de atención: Terciario, en hospitales con UTI. Tener en reserva Glóbulos Rojos
Concentrados (GRC), Plaquetas y Plasma Fresco Congelado (PFC).
– Iniciar el tratamiento en el lugar de primera atención del paciente
– Oxígeno a alto flujo. Considerar uso de CPAP nasal, siempre que no haya datos de sobrecarga
(Grado de Evidencia B).
– Administre líquidos IV: Ringer lactato o solución salina a 20 ml/kg/bolo (en 3 a 5 minutos), puede
repetirse c/20 minutos hasta un volumen de 60 ml/kg/h o más y refiera a hospitales de referencia
– Estabilice al paciente, en el lugar del diagnóstico y durante el traslado
– Hospitalizar en UTI
 25

– Monitoreo minuto a minuto

– Si se le ha administrado 3 bolos o más y no se ha estabilizado, medir la PVC y solicitar
ecocardiografía
– Si la PVC es menor de 8 considere más cristaloides, los necesarios para recuperar la presión
arterial o una diuresis ≥ de 1cc/kg/h
– Recuerde que la PVC en el choque por Dengue es útil en caso de que esté disminuida. A veces
puede estar aumentada por aumento de la sobrecarga (derrame pleural, etc) e igualmente requerir
líquidos.
– Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia
– Sí el paciente se estabiliza (el pulso es palpable), seguir con Solución Salina:
• 10 ml/kp/hora por 2 horas
• 7 ml/kp/hora (≤15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas
• 5 ml/kp/hora (≤15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas
– Si sigue estable, pasar a Hidratación de mantenimiento (2-3 ml/kp/hora) por 24-48 hs
– Si el choque persiste a pesar del tratamiento intensivo, tomar un segundo Hematocrito
– Hematocrito en ascenso: utilizar coloides como
• Hemacel
• Albúmina
• Plasma Fresco Congelado
– No utilizar dextran
– Hematocrito en descenso y paciente en choque: Transfusión de sangre
– Si persisten los signos de choque valorar:
• Pérdidas ocultas
• Insuficiencia cardiaca por miocardiopatía
• Sangrado del SNC
• Falla de bomba: considere el uso de inotrópicos
– Hemorragias graves (caída del Hto con respecto al nivel basal a >40% en niños y mujeres y
>45% en adultos y/o Hb <10 gr/dl): transfundir concentrado globular de eritrocitos
– En caso de persistencia de sangrado moderado o grave a pesar de transfusión de GRC:
transfundir plaquetas
– Laboratorio:
• Tipificación
• Hematocrito antes de la expansión, después de la expansión, y luego cada c/ 2-4hs hasta
que el paciente se estabilice
• Plaquetas c/12-24hs hasta que el paciente se estabilice
• TP, TPTA
• Fibrinógeno
• Hemograma
• Urea, creatinina
• GOT, GPT
• Gasometría
• Acido láctico
• Electrolitos
• Proteínas-albúmina
• Proteína C reactiva
• Rx de tórax seriada según indicación clínica
 26

• Ecografía tóraco-abdominal
• Ecocardiografía precoz
• Orina simple si es necesario
• Inicie el tratamiento en el primer lugar de atención
• Obtener un hematocrito al ingreso

El paciente con dengue con choque debe ser monitorizado permanentemente durante el periodo
crítico. Debe realizarse un balance detallado de ingresos y egresos. Los parámetros a evaluarse incluyen
los signos vitales y la perfusión periférica cada 15-30 min hasta que el paciente este fuera del
choque y luego cada 1-2 horas. En general cuanto más requerimiento de líquidos necesite el paciente, el
monitoreo debe ser más estricto para evitar la sobrecarga de líquidos mientras se asegura un reemplazo
adecuado de líquidos.

La diuresis debe ser monitorizada regularmente (cada hora hasta que el paciente este fuera del
choque). Puede requerirse colocar al paciente sonda vesical. Una diuresis aceptable es 0.5 ml/kp/hora
como mínimo. Como se mencionó anteriormente el Hematocrito debe controlarse antes de la
expansión (si no se puede controlar no debe ser impedimento para la hidratación del paciente),
luego de la expansión y luego cada 4-6 hs según evolución. En la medida que el paciente se estabilice
los controles pueden espaciarse.

Importante
Conceptos generales de importancia en el manejo de casos de dengue

‒ La corrección del shock Hipovolémico en el shock por Dengue tiene 2 fases. La 1ª FASE
apunta a revertir el shock con la rápida restauración del volumen circulación efectivo. Escenario 3
= Grupo C
‒ La 2º Fase de Terapia Fluídica: Es necesaria para mantener la normovolemia intentando igualar
las pérdidas continuas. O sea el escape capilar continuo. Un específico problema que se presenta en
este estadio es la tendencia a la sobrecarga de líquidos. En esta fase, el objetivo es tener un
volumen circulatorio aceptable.
‒ Por ello es importante:
‒ Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo
menos 1 ml/kg/hr
‒ Si se constata un ritmo diurético de más de 3 ml/kp/hr ello puede ser un marcador temprano de
sobrecarga hídrica.
‒ A partir de 2 ml/kp/hr de diuresis se puede ir disminuyendo la infusión de líquidos, para evitar la
sobrecarga.
‒ Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 hr
‒ Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye, cerca del
final de la fase crítica indicado por:
‒ La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
 27

‒ El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable

El cálculo de los líquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el ANEXO 3 y,
para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el ANEXO 4; el peso corporal ideal (PCI) para
pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el ANEXO 5.

En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de
mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar
la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glóbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg),
cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente.

Además, es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente (tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/ dI,
se debe priorizar la transfusión de crioprecipitados (1 u/lO kg). Si el fibrinógeno es mayor de 100 mg y la
TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusión de plasma
fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no

está indicado el uso profiláctico de plaquetas. En caso de grave trombocitopenia en ausencia de
hemorragia significativa, la transfusión de plaquetas no altera el resultado (ANEXO 8).

La transfusión de plaquetas está indicada:

• En caso de sangrado importante y persistente no controlado (sangrado en SNC, tubo digestivo,

metrorragia), después de haber corregido el estado de choque.

• En caso de operación cesárea de urgencia con riesgo de sangrado.

Sobrecarga de fluidos

Una de las complicaciones más riesgosas para el paciente con dengue grave es la sobrecarga de fluidos,
debido a un exceso en la reposición de líquidos durante la resucitación y/o la reabsorción masiva de
grandes volúmenes de fluidos extravasados durante la fase crítica. Las complicaciones asociadas a la
sobrecarga hídrica son el distrés respiratorio, la ICCG y el edema agudo de pulmón.

Son signos tempranos más frecuentes de sobrecarga hídrica:

– dificultad para respirar, distrés respiratorio
– taquipnea
– tiraje intercostal
– sibilancias, antes que los rales subcrepitantes
– grandes derrames pleurales
– ascitis tensa
– aumento de la presión de la vena yugular
 28

Son signos tardíos de la sobrecarga:

– edema pulmonar (tos con esputo espumoso y sanguinolento, rales crepitantes difusos, cianosis)
– choque irreversible (ICC, a menudo en combinación con hipovolemia)

El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el paciente:

1. En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase crítica (>48h de la
defervescencia) debe suspenderse la administración de fluidos. De ser necesario, dar furosemida VO
o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada 12-24 h o una infusión continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora.

- Monitorear niveles de potasio.

Se considera que un paciente ya salió de la fase crítica (escape de fluidos) si presenta los siguientes
datos:
– PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno
– El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso
– Está afebril por más de 24–48 h (sin uso de antipiréticos);
– Los síntomas intestinales resolvieron
– La diuresis mejoró

2. Si el paciente tiene hemodinamia estable pero aún está en la fase crítica:

- Reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diuréticos durante la fase de escape de
fluidos para evitar aumentar la depleción del volumen intravascular.

3. Si el paciente está aún en choque, con hematocrito normal o bajo, y muestra signos de sobrecarga,
debe sospecharse hemorragia importante.
- El aporte de más fluidos empeora el pronóstico. Debe transfundirse sangre completa,
fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en choque y el hematocrito se eleva, considerar
bolos de coloides, en las dosis antes indicadas.

Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes:
- Afebril 24 – 48 h
- Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no
distrés respiratorio)
- Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
- Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas

La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente
permanece estable con la reanimación con líquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo.
 29

Por lo general, el sangrado mejora rápidamente durante la fase de recuperación. En los casos de
trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de protección contra
traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para
evitar hematomas.

Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas,

vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera
evacuación con melenas.

Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquéllos con:

• choque prolongado o resistente al tratamiento;
• choque, hipotensión e insuficiencia renal o hepática, y acidosis metabólica grave y persistente;
• uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos;
• enfermedad ulcerosa péptica preexistente;
• tratamiento anticoagulante;
• alguna forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular.

Cuando existen alteraciones hemolíticas, se corre el riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y se
puede requerir transfusión de sangre.

Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

• hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinámica,
independientemente del nivel de hematocrito;
• descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con inestabilidad
hemodinámica;
• choque persistente que no responde al tratamiento con líquidos consecutivos de 40 a 60 ml/kg;
• choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos.

La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una
hemorragia grave. Sin embargo, la transfusión de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el
riesgo de sobrecarga de líquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de
decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendación de las Guías de
campaña para la supervivencia a la sepsis 31, de considerar un hematocrito menor de 30% como
indicación inmediata de transfusión sanguínea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razón
de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se presenta después de un período de choque
prolongado, precedida

Otras complicaciones

- El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglicemia (especialmente en los
niños), aún en ausencia de diabetes. Son comunes los desbalances electrolíticos y ácido-básicos
relacionados a los vómitos, diarreas o al uso de soluciones hipotónicas durante la resucitación.
 30

- Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis metabólica. NO se recomienda
el uso de bicarbonato con ≥ 7.15)

- Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias

- Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltración venovenosa (CVVH).

- No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gammaglobulinas hiperinmunes IV o esteroides.

- El uso de la drotrecogina está contraindicado por el riesgo de sangrado.

 31

ANEXO 1
Recursos necesarios
En la detección y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena atención médica
en todos los niveles. Incluyen los siguientes:

Recursos humanos: El recurso más importante es el humano: médicos y enfermeras capacitados. Debe
asignarse al primer nivel de atención personal entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia.
Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podrían ser transformadas
en un centro de remisión para recibir pacientes durante los brotes de dengue.

Áreas especiales: se debe asignar un área bien equipada y con personal entrenado para proporcionar
atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica intravenosa hasta que
puedan ser remitidos.

Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemático y hematocrito en, al
menos, dos horas.

Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administración de soluciones intravenosas.

Medicamentos: existencia suficiente de paracetamol y sales de hidratación oral (carro rojo o caja de
soporte vital).

Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atención.

Banco de sangre: hemocomponentes fácilmente disponibles, cuando sea necesario.

Materiales y equipos: tensiómetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente),
termómetros, estetoscopios, balanzas, etc.
 32

ANEXO 2
Criterios de Hospitalización

Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Signos relacionados con hipotensión - Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales
(posible extravasación de plasma) - Mareos o hipotensión postural
- Sudoración profusa, síncope, postración durante el
descenso de la fiebre
- Hipotensión arterial o extremidades frías
- Derrame pleural y ascitis
Hemorragia - Sangrados espontáneos, independientemente del recuento
de plaquetas
Disfunción orgánica - Renal, hepática, neurológica, cardíaca
- Hepatomegalia dolorosa
- Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis
Hallazgos de laboratorio y métodos - Elevación del hematocrito
auxiliares de diagnóstico - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomático de la
pared de la vesícula biliar

Condiciones concomitantes - Embarazo

- Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera péptica,
anemias hemolíticas o de otro tipo, etc.
- Neumopatías (asma, EPOC, etc)
- Obesidad o sobrepeso
- Menor de un año o edad avanzada
Circunstancias sociales - Vivir solo
- Vivir lejos de la unidad de salud
- Sin medios adecuados de transporte
 33

ANEXO 3

Cálculos para la infusión de fluidos IV de mantenimiento normal

 El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento por hora puede ser calculado en
base a la siguiente formula * (Equivalente a la fórmula de Halliday – Segar):

4 mL/Kg/h para los primeros 10 kg de peso corporal

+ 2 mL/Kg/h para los siguientes 10 Kg de peso corporal
+ 1 mL/Kg/h para los subsiguientes Kg

* Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el mantenimiento normal de fluidos sobre la base del peso
ideal (IBW)

Cálculo rápido para el régimen de Mantenimiento Normal

 Para adultos con IBW (peso ideal) 50Kg: 1,5 – 2 ml/Kg/h

 Para adultos con IBW (peso ideal) <50Kg: 2 – 3 ml/Kg/h

Estimación del peso corporal ideal (IBW)

El peso ideal (IBW) para adultos con sobrepeso u obesos puede ser
estimado en base a la siguiente fórmula:

 Mujeres: 45.5 Kg + 0.91 (estatura – 152.4) cm

 Varón: 50.0 kg + 0.91 (estatura – 152.4) cm
 34

ANEXO 4

IBW para pacientes con sobrepeso u obesos

Tabla de referencia rápida

Estatura (cm) Mujeres (Kg) Varones (Kg)

150 45.5 50
160 52 57
170 61.5 66
180 70 75
 35

ANEXO 5

Peso corporal ideal Fluido de Régimen de fluidos Régimen de fluidos

estimado o IBW (Kg) mantenimiento en base a 2 – 3 en base a 1.5 – 2
normal (ml/h) en base ml/kg/h (ml/h) ml/kg/h (ml/h)
a la fórmula Holliday
– Segar
5 10 10 - 15
10 20 20 – 30
15 30 30 – 45
20 60 40 – 60
25 65 50 – 75
30 70 60 – 90
35 75 70 – 105
40 80 80 – 120
50 90 100 - 150
60 100 90 – 120
70 110 105 – 140
80 120 120 - 150
Para adultos con IBW 50 KG, 1.5 – 2 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido del régimen de
mantenimiento horario.
Para adultos con IBW ≤50 KG, 2 - 3 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido del régimen de
mantenimiento horario.
 36

ANEXO 6

Ficha de Monitoreo Clínico

Parámetros Hora y Fecha
Temperatura
FR
FC
PA
Presión de
pulso
Tiempo de
llenado capilar
T° de
extremidades
Dolor
abdominal
Vómitos
 37

ANEXO 7

Técnica para la determinación de la Prueba del lazo o torniquete

1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la presión arterial.

2. Calcular presión arterial media (la mitad de la presión arterial sistólica y diastólica).

3. Insuflar nuevamente el manguito hasta la presión arterial media y mantener a ese nivel insuflado
por 5 minutos en adultos (3 minutos en niños) o hasta que aparezcan petequias o equimosis.

4. Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva cuando se cuentan 20

petequias o más en el adulto o 10 o más en los niños.
 38

ANEXO 8.

Uso de plaquetas durante una epidemia de Dengue

La trombocitopenia que frecuentemente aparece en el cuadro clínico del dengue hemorrágico se debe a
una coagulopatía de consumo, determinada por el virus, y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios.
Estos anticuerpos surgen probablemente como resultado de una reacción cruzada entre antígenos virales
y antígenos presentes en las plaquetas. Por eso, la transfusión profiláctica de plaquetas no está
indicada para el dengue hemorrágico.

Poco después de la transfusión, las plaquetas son destruidas rápidamente por los anticuerpos
antiplaquetarios o consumidas en un proceso semejante al que se produce en la coagulación intravascular
diseminada. No circulan, no aumentan el recuento de plaquetas y, por consiguiente, no alcanzan el
objetivo de prevenir hemorragias.

La transfusión de plaquetas está indicada en el dengue sólo en los casos de trombocitopenia y

presencia de hemorragia activa o indicios, aunque difusos, de hemorragia cerebral. En estos casos,
el recuento de plaquetas tampoco aumenta después de la transfusión, pero las plaquetas ayudan a
taponar la brecha o las brechas vasculares y, por consiguiente, a parar la hemorragia.

El procedimiento que recomendamos para la transfusión de plaquetas en esta situación clínica consiste en
transfundir concentrados de plaquetas, en la dosis de 1 unidad por cada 7 kg de peso del paciente,
siempre que el recuento de plaquetas sea inferior a 50.000/ml con hemorragia activa.

Esta transfusión puede repetirse cada 8 o 12 horas hasta que se logre controlar la hemorragia. Sólo
excepcionalmente estará indicado transfundir plaquetas durante más de un día; en general una dosis o
como máximo dos son suficientes. No es necesario efectuar un recuento de plaquetas después de la
transfusión para determinar la eficacia de la transfusión; en el dengue hemorrágico, esta eficacia se mide
por la respuesta clínica es decir por la disminución o interrupción de la hemorragia.
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Referencia
1. Dengue: Tratamiento, Prevención y control. Nueva Edición 2009. A joint publication of the World
Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical
Diseases (TDR)

2. Guías de Atención para enfermos de la Región de las Américas. 2010. Organización

Panamericana de la Salud.

3. Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Instituto Nacional de Salud.
Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. 2010.

4. Dengue diagnóstico e manejo clínico. Criança. Ministério da Saúde. 2011