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Un enfoque práctico de los cuidados especiales en odontología
Un enfoque práctico de los cuidados especiales en odontología
Editado por
Pedro Diz Dios, MD, DDS, PhD, EDiOM, FDSRCS (Edin)

Unidad de Odontología de Cuidados Especiales, Facultad de Medicina y Odontología,
Universidad de Santiago de Compostela y Servicio Gallego de Salud (SERGAS), Santiago de
Compostela, España
Navdeep Kumar, BDS, FDSRCS (inglés), PhD, Cert RDP, Cert Surg & Pros Implantología
Royal National Ear, Nose and Throat & Eastman Dental Hospitals,
University College London Hospitals NHS Foundation Trust/University
College London, Londres, Reino Unido
Editores de contenido
Stephen Porter, BSc, MD, PhD, FDSRCS (inglés), FHEA

UCL Eastman Dental Institute
Londres, Reino Unido
Jacobo Limeres Posse, DDS, MSc, PhD

Unidad de Odontología de Cuidados Especiales, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Santiago de Compostela
Santiago de Compostela, España
Esta edición se publicó por primera vez en
2022 © 2022 John Wiley & Sons Ltd
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso solicitados
[Tapa dura ISBN 9781119600046]
Diseño de portada: Wiley

Imagen de portada: © Pedro Diz Dios
Ambientado en 9,5/12,5pt STIXTwoText por Straive, Pondicherry, India
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
v
Contenido
Sobre los autores ix

Lista de Colaboradores X
PrefacioXIII
1 Discapacidad física 1
1.1 Parálisis cerebral 1
1.2 Epilepsia8
1.3 Distrofia muscular 17
2 Deterioro Cognitivo24
2.1 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) 24
2.2 Trastornos del espectro autista31
2.3 Síndrome de Down38
3 Discapacidad sensorial 47
3.1 Déficit visual47
3.2 Déficit auditivo 54
4 Enfermedades infecciosas 61
4.1 Tuberculosis 61
4.2 Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA 68
4.3 Hepatitis virales77
5 Enfermedades endocrinas85
5.1 Diabetes Mellitus 85
5.2 Hipotiroidismo 94
5.3 Hipertiroidismo 101
6 Enfermedades Hepatorrenales 108

6.1 Cirrosis hepática 108
6.2 Enfermedad renal crónica (diálisis) 115
7 Enfermedades óseas125
7.1 Osteoporosis 125
7.2 Enfermedad de Paget 132
7.3 Artritis reumatoide 137
viContenido
8 Enfermedades cardiovasculares146
8.1 Hipertensión Arterial 146
8.2 Angina de pecho156
8.3 Historia de infarto de miocardio 164
8.4 Portador de marcapasos coronario 172
8.5 Portador de Prótesis Valvular 181
8.6 Portador de stent coronario190
9 Enfermedad respiratoria196
9.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)196
9.2 Asma205
10 Trastornos hemorrágicos 216

10.1 Hemofilia 216
10.2 Tratamiento con heparina 229
10.3 Tratamiento con Warfarina (Acenocumarol) 238
10.4 Tratamiento con anticoagulantes orales directos 247
10.5 Tratamiento con Antiplaquetarios254
11 Discrasias sanguíneas263
11.1 Talasemia263
11.2 Anemia de células falciformes 271
11.3 Neutropenia279
11.4 Trombocitopenia 286
11.5 Leucemias 293
11.6 Linfoma 304
11.7 Trasplante de médula ósea 314
12 Inmunosupresión323
12.1 Corticosteroides sistémicos323
12.2 Agentes antineoplásicos (quimioterapia) 332
12.3 Inmunosupresores (trasplante de órganos sólidos) 346
13 Cáncer de cabeza y 358

cuello 13.1 Cirugía358
13.2 Radioterapia 366
13.3 Sobreviviente de cáncer oral 374
14 Trastornos neurológicos y accidentes 382

382
cerebrovasculares 14.1 Enfermedad de Alzheimer
14.2 Enfermedad de Parkinson 391

14.3 Esclerosis múltiple 400
14.4 Enfermedad de la motoneurona 409
14.5 carrera418
15 Desórdenes psiquiátricos428
15.1 Ansiedad y fobia 428
15.2 Depresión439
15.3 Esquizofrenia448
15.4 Uso de drogas recreativas 457
15.5 Alcoholismo468
Contenidoviii
dieciséis Otras consideraciones especiales477

16.1 Alergias477
16.2 Fármacos antirresortivos y antiangiogénicos 486
16.3 Embarazo y lactancia497
16.4 Pacientes bariátricos504
16.5 Falta de vivienda513
16.6 Fin de vida521
Apéndice 529
Apéndice A Modelo de mezcla de casos529
apéndice B Manifestaciones orales comunes de enfermedades sistémicas 530

Apéndice C Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Escala 533
Apéndice D de Coma de Glasgow (GCS)534
Apéndice E Escalera de tres peldaños de la OMS para el alivio del dolor535
Apéndice F Afecciones médicas asociadas con un mayor riesgo de sangrado Clases de 536
Apéndice G medicamentos asociadas con un mayor riesgo de sangrado Riesgo de 537
Apéndice H sangrado asociado con procedimientos dentales538 Agentes
Apéndice I hemostáticos tópicos para procedimientos dentales invasivos 539
Índice541
ix
Sobre los autores
Dr Pedro Diz Dios Dra. Navdeep Kumar

MD, DDS, doctorado, EDiOM, FDSRCS (Edin) BDS, FDSRCS (inglés), PhD, Cert RDP, Cert Surg & Pros
Profesor, Consultor y Jefe de la Unidad de Necesidades Implantología
Especiales de la Facultad de Medicina y Odontología de la Consultor en Odontología de Cuidados Especiales, Profesor
Universidad de Santiago de Compostela (España). Es miembro Titular Honorario y Director Clínico Divisional RNENT & EDH,
del Grupo de Trabajo de Currículo de la Asociación en el University College London Hospitals NHS Foundation
Internacional de Discapacidad y Salud Oral (IADH) y del Comité Trust. Durante los últimos 20 años, el Dr. Navdeep Kumar se
Científico de la IADH, y Profesor Visitante Honorario en el UCL- ha comprometido con la odontología de cuidados especiales
Eastman Dental Institute (Reino Unido). Ha escrito y editado (SCD) y ha adquirido una amplia gama de experiencia clínica,
10 libros, más de 40 capítulos de libros y más de 220 artículos docente y de investigación en el área para garantizar la
citados en MEDLINE. Es el Editor en Jefe deRevista de prestación de cuidados bucales de alta calidad para personas
odontología de cuidados especiales, editor asociado deDiario con una discapacidad o discapacidad. Tiene una experiencia
de enfermedades bucalesy deMedicina Oral Cirugía Oral considerable en el manejo clínico de pacientes médicamente
Patología Bucal, y miembro del Consejo Editorial de laRevista comprometidos y el manejo de complicaciones orales de
de discapacidad y salud oral. enfermedades sistémicas. Ella tiene un papel integral en la
capacitación de otros interesados en SCD, examinando en
este campo y está activamente involucrada en la promoción
del cuidado bucal para esta cohorte vulnerable.
X
Lista de Colaboradores
Fátima Al Sarraf Lim Guang Xu David

BDS (Hons)-NUI, MFDS (RCSI), KBAGD, MGDS BDS, MSc, PGDip, ACLP, MFDS (edición RCS)
(RCSI), MSC (SCD), FGDS (RCSI) Clínica gratuita Tzu Chi, Fundación Tzu Chi de alivio de la compasión
Odontología avanzada general y de cuidados especiales, Ministerio budista, Clínica de odontología geriátrica y con necesidades
de Salud de Kuwait, Ciudad de Kuwait, Kuwait especiales, Centro dental nacional de Singapur, Terapia de salud
bucal, Politécnico de Nanyang, S
Sofia Bonvallet Comentario Javier Fernández Feijoo MD, DDS,

BSD, PgDip, MSc maestría, doctorado, PCD
Universidad de Valparaíso & Valparaíso Servicio de Unidad de Odontología de Cuidados Especiales, Facultad de
Salud San Antonio, Valparaíso, Chile Medicina y Odontología, Universidad de Santiago de Compostela,
EOXI Santiago de Compostela, Servicio Gallego de Salud (SERGAS),
Santiago de
Lista de Colaboradoresxi
Márcio Diniz Freitas Jee Yun Leung

DDS, Maestría, FDS, Doctorado BDSc (Hons), MSc (SCD), DSCD (RCS Eng) Adelaide Dental
Unidad de Odontología de Cuidados Especiales. Facultad de Medicina y School, Universidad de Adelaide, Unidad de necesidades
Odontología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de especiales, Adelaide Dental Hospital, SA Dental, Adelaide,
Compostela, España Australia
emma vazquez garcia Lucía Lago Méndez

DDS, Maestría, Doctorado, PCD DDS, maestría, FDS, doctorado, PCD
EOXI Pontevedra-Salnés, Servicio Gallego de Salud EOXI Santiago de Compostela, Servicio Gallego de Salud
(SERGAS), Pontevedra (SERGAS), Santiago de
María Consuelo Cousido González Ricca Mae Roco-Bernardino

MD, doctorado, BDS, BDM, PCD DMD, Maestría (SCD)
EOXI Coruña-Cee, Servicio Gallego de Salud (SERGAS), La The Medical City y Philippine Children's Medical
Coruña, España Center, Metro Manila, P
XIII
Prefacio
La Odontología de Cuidados Especiales (SCD, por sus siglas en inglés) Esto permite la consideración sistemática de las
se definía previamente por las características del paciente, como su modificaciones apropiadas que deben implementarse antes
condición médica o problemas de comportamiento. Sin embargo, ha del inicio del tratamiento dental, lo que reduce las
cambiado en las últimas décadas para reflejar la complejidad de complicaciones y los errores de planificación del tratamiento.
brindar atención oral holística a pacientes con múltiples Posteriormente, se discuten los principales hallazgos orales y las
comorbilidades que pueden provocar deficiencias físicas y/o consideraciones específicas para el manejo odontológico de cada
intelectuales, sensoriales, mentales o sociales. Aunque comúnmente se condición/enfermedad. El mnemotécnico ACCESS se utiliza para
relaciona con adultos, en algunos países también incluye el cuidado garantizar que se consideren seis dominios que abordan diferentes
bucal de niños con discapacidades. aspectos de la atención:
Existe una variación geográfica significativa en el acceso a SCD
1)Aacceso
relacionada con la falta de capacitación, infraestructura adecuada y
2)Ccomunicación
factores financieros. Sin embargo, está creciendo rápidamente debido
3)Cconsentimiento
al aumento de la demanda y ahora se reconoce como un campo
4)mieducacion
esencial de la odontología en todo el mundo. Las mejoras drásticas en
5)Scirugía
la medicina, principalmente en áreas relacionadas con el diagnóstico
6)Spreámbulo de infección
precoz y los nuevos enfoques terapéuticos, han dado como resultado
un aumento de la esperanza de vida y la calidad de vida de los Por último, cada capítulo concluye con los antecedentes
pacientes con enfermedades crónicas y las personas con discapacidad de cada afección/enfermedad, con contenido médico
grave. Por lo tanto, las personas que requieren atención no se limitan a actualizado sobre su definición, etiopatogenia,
los pacientes hospitalizados y más comúnmente incluyen a los que presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
viven en la comunidad, ya sea de forma independiente o con apoyo. En 2006, bajo la dirección del profesor Crispian Scully,
En consecuencia, es fundamental que los estudiantes de publicamos el libro tituladoNecesidades especiales en odontología
pregrado, postgrado y odontólogos generales adquieran (Manual de salud bucal). Unos años más tarde, en diciembre de
conocimientos específicos en el campo de la MSC, para que 2015, recibimos un correo electrónico que anunciaba que '¡El libro
puedan integrar esta disciplina en su práctica diaria. Para permitir de Odontología de Cuidados Especiales cumplirá 10 años el
esto, hemos creado este libro, que contiene 61 temas basados en próximo año! Tengo la intención de producir algo que se centre en
casos clínicos de todo el mundo, que reflejan las condiciones las generaciones más jóvenes y que pueda actualizarse
clínicas más comunes que pueden presentarse en la práctica regularmente'. La trágica y prematura pérdida del profesor Scully
dental general. Este enfoque basado en escenarios permite la nos privó de su orientación académica, experiencia editorial y
aplicación de elementos de aprendizaje basado en problemas y enorme conocimiento. Por ello, hemos puesto todos nuestros
razonamiento clínico estructurado, lo que permite al lector esfuerzos en esta nueva publicación, que se lanza hoy gracias a la
apreciar que los pacientes rara vez se presentan con una sola contribución de un grupo de colaboradores relevantes. Esperamos
afección médica o factor de riesgo, y que se deben tener en cuenta que sirva como homenaje a nuestro maestro, mentor y amigo.
múltiples factores al brindar atención. .
Cada caso incluye la aplicación de un marco de evaluación Pedro Diz Dios y Navdeep Kumar
de riesgos de factores de riesgo médicos, sociales y dentales.
1
1
Discapacidad física
1.1 Parálisis cerebral
Sección I: Escenario Clínico y Historia social
Consideraciones Dentales - Vive solo y actualmente no trabaja

- Divorciada y no tiene una buena relación con la familia
Escenario Clínico de su ex marido; sin hijos ni familia cercana
- Un cuidador visita todas las mañanas para ayudar con las actividades básicas de
Un paciente de 24 años acude a su consulta odontológica la vida diaria.
con dolor agudo en un molar inferior derecho. Dos cursos - Usuario de silla de ruedas (Figura 1.1.1)
de antibióticos prescritos por el médico general han sido - Recursos financieros limitados
ineficaces. Acude sola y ha utilizado un taxi privado que ha
podido acomodar su silla de ruedas.
Examen oral
Historial médico - Movimientos involuntarios de la mandíbula.
- Parálisis cerebral espástica - Sialorrea moderada: la saliva no se derrama sobre el borde
- Enfermedad degenerativa del disco y espondilosis de la columna bermellón
cervical - Reflejo nauseoso pronunciado
- Trastorno adaptativo (presentado después del divorcio; en - Boca en muy mal estado, con numerosos dientes
seguimiento por psiquiatría) cariados y depósitos de cálculo (Figura 1.1.2)
- Caries: #11, #15, #17, #21, #22, #25, #26, #27, #35, #37,
medicamentos #41, #42, #44, #45 y #48
- Clorhidrato de trihexifenidilo - Sensibilidad a la palpación: #48; sin hinchazón asociada
- baclofeno - Dientes faltantes: #36, #46 y #47
- bromazepam
- Lormetazepam
- mirtazapina Examen radiológico
- omeprazol - Ortopantomografía – artefactos debido al movimiento del
paciente
Historia dental - Complementada con radiografía periapical de cono largo en la parte
- Asistente dental irregular: evitó asistir porque está ansiosa de anterior
que el tratamiento dental le provoque arcadas. - Tratamiento endodóntico de #11 y #21 (obturación satisfactoria;
- Sin experiencia en anestesia local para permitir el tratamiento dental sin áreas radiotransparentes periapicales)
en el entorno de la clínica dental - Caries extensa, profunda e irrecuperable en #15 y #48
- Tratamiento dental previo realizado bajo anestesia (con afectación pulpar)
general en 2 ocasiones, cuando era niña - Caries restaurables en #17, #22, #25, #26, #27, #35, #37,
- Buen nivel de cooperación. # 41 y # 44
- Ella misma se cepilla los dientes regularmente, aunque admite - Caries recurrente asociada con los empastes dentales en
dificultad para acceder a los dientes posteriores debido a su reflejo #16, #42 y #45
nauseoso y movimientos involuntarios. - Dientes faltantes #36, #46 y #47
Un enfoque práctico de los cuidados especiales en odontología, Primera edición. Editado por Pedro Diz Dios y Navdeep Kumar. ©
2022 John Wiley & Sons Ltd. Publicado en 2022 por John Wiley & Sons Ltd.
21 Físico D
- Es importante tratar la infección dental con urgencia para

reducir el riesgo de morbilidad significativa y secuelas
potencialmente mortales, incluida la angina de Ludwig.
- Sin embargo, en los últimos 20 años, la resistencia a los
antimicrobianos se ha convertido en un problema importante, ya
que las dosis/los antibióticos prescritos son ineficaces.
- De ahí la importancia de eliminar el foco de infección,
establecer drenaje y prescribir analgésicos.
- Otros antibióticos efectivos también pueden permitir una
intervención dental exitosa en una fecha posterior, a saber,
anestesia local efectiva seguida de la extracción del
contenido pulpar infectado o la extracción del diente.
- También se debe considerar el drenaje de un absceso
asociado si se desarrolla hinchazón.
2)El paciente ha recibido antibióticos apropiados y en
dosis altas y solicita que intente extraer el diente el
mismo día. Aunque no tiene experiencia previa con
la anestesia local, parece cooperar y tiene capacidad.
¿Qué discutirías con ella?
- La extracción de #48 es la opción de tratamiento preferida como:

– El uso de instrumentación rotatoria para la remoción de
caries se asocia con mayor riesgo debido a la posición
posterior del diente, movimientos descontrolados y
aumento del reflejo nauseoso
– Hay acceso limitado para permitir el tratamiento de
Figura 1.1.1 Paciente con parálisis cerebral espástica y endodoncia (por ejemplo, debido a dificultades para acceder a
capacidad intelectual preservada en la práctica dental.
las secciones posteriores de la boca)
– La paciente lucha por acceder a sus dientes posteriores para la
limpieza.
- Como se trata de un procedimiento urgente, la extracción dental
se puede intentar en el sillón dental.
- Dadas sus considerables necesidades de tratamiento dental,
esto puede ser seguido por la provisión de procedimientos no
urgentes (por ejemplo, restauraciones) proporcionados en un
entorno hospitalario bajo anestesia general.
- La rehabilitación protésica y las posteriores sesiones de
seguimiento/tratamiento deben realizarse en la clínica
dental, si es posible.
3)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
del manejo de este paciente?
- Social
Figura 1.1.2Caries extensa en incisivos centrales superiores.
– Falta de escolta disponible
– Dificultades de transporte al asistir a la clínica dental /
Aprendizaje estructurado
hospital
1)El #48 es doloroso a la palpación y sospecha – Medios económicos limitados
periodontitis periapical. La temperatura del paciente no - Médico
está elevada y no hay agrandamiento de los ganglios – Posición del cuello comprometida por el sillón dental y por
linfáticos asociado. ¿Qué gestión de emergencias problemas en la columna cervical; considerar la opción de
propondría y por qué? tratar a la paciente en su silla de ruedas
1.1 Parálisis cerebral3
– Los riesgos asociados con la anestesia general pueden - El clorhidrato de trihexifenidilo es un fármaco anticolinérgico y,
aumentar en pacientes con parálisis cerebral (hipotermia, por lo tanto, reduce la producción de saliva.
hipotensión) - Este medicamento también puede ser eficaz para reducir la distonía o
– El trastorno de adaptación puede reducir el cumplimiento y mejorar la función de la parte superior del brazo en pacientes con
manifestarse como un aumento de la ansiedad/llorar parálisis cerebral.
- Dental 7)¿Cuáles son las modalidades terapéuticas más utilizadas
– Los estímulos locales y el estrés pueden aumentar los movimientos para la sialorrea?
involuntarios - Fisioterapia de la deglución y reeducación postural
- Reflejo nauseoso
– Acceso limitado a la cavidad oral - Fármacos: agentes anticolinérgicos (escopolamina,

– La sialorrea compromete el aislamiento del campo operatorio atropina, glicopirrolato) o toxina botulínica
– Mala autolimpieza de la cavidad oral - Cirugía: reubicación del conducto de Wharton, escisión de una
– Hábitos de higiene bucal no supervisados glándula submandibular o neurectomía selectiva
4)El paciente solicita premedicación/sedación. ¿Qué
debe tener en cuenta al seleccionar el enfoque
Consideraciones dentales generales
correcto?
- El paciente ya está tomando benzodiazepinas orales. Hallazgos orales
- Por lo tanto, se requiere una consulta médica antes de proceder, - Retraso en la erupción de la dentición temporal
dado el riesgo de sinergia con algunos de los medicamentos que - hipoplasia del esmalte
está tomando el paciente, es decir, los efectos pueden aumentar - Bruxismo y desgaste dental anormal
cuando se combina midazolam con bromazepam. - Gingivitis y enfermedad periodontal
- Dada la ausencia de problemas respiratorios crónicos, se - Traumatismo de los dientes anteriores por caídas
puede utilizar óxido nitroso - Luxación espontánea o subluxación de la articulación

5)La paciente solicita rehabilitación protésica oral después de temporomandibular
la extracción/estabilización de sus dientes. ¿Qué opciones - Maloclusión (mordida abierta anterior y clase de Angle II-1)
discutirías? (Figura 1.1.3a)
- Si la higiene bucal mejora: - Sialorrea/babeo, promovida por la posición de la cabeza
– Las prótesis removibles pueden ser difíciles de insertar y, y dificultad para tragar saliva (Figura 1.1.3b)
con discinesias orales, son más inestables, lo que puede
causar lesiones en la mucosa/obstrucción de las vías
Manejo Dental(Figura 1.1.4)
respiratorias si se desalojan.
- El plan de tratamiento dental está más determinado por la gravedad
– Son preferibles las prótesis fijas implantosoportadas o
de la enfermedad (por ejemplo, la gravedad de la espasticidad) y sus
dentosoportadas; estos pueden limitarse a las zonas
comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia respiratoria) que por el
anteriores/estéticas para permitir una mejor
tipo de parálisis cerebral (Tabla 1.1.1)
apariencia y un acceso más fácil para la limpieza
- La manipulación dental y el estrés pueden intensificar los
– El costo de estas opciones debe ser considerado
movimientos descontrolados
- Si la higiene bucal sigue siendo deficiente y el riesgo de caries dental
sigue siendo alto:
– Puede ser preferible aceptar los espacios en lugar de
comprometer más dientes Sección II: Información de
– Alternativamente, se puede intentar una prótesis Antecedentes y Directrices
dental removible ya que es reversible y se puede
quitar para permitir el acceso para la limpieza
– Además, se pueden agregar dientes a la dentadura
Definición
postiza parcial, si se hacen necesarias más
extracciones dentales La parálisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes
– Esto puede ser mejor que las medidas apoyadas por del desarrollo del movimiento y la postura, que resultan de
implantes si existen limitaciones financieras alteraciones no progresivas (anomalías estructurales) que
6)El babeo (sialorrea) es una consecuencia común de la parálisis ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Es la
cerebral entre los pacientes con dificultades para tragar saliva. forma más común de discapacidad motora crónica en la
¿Qué medicamento está tomando este paciente que podría ser infancia, con una prevalencia estimada de 2,0 a 3,5 casos por
beneficioso? 1000 nacidos vivos en los países desarrollados.
4 1 Discapacidad Física
(a)
(b)
Figura 1.1.4Los pacientes que se presenten en sillas de ruedas

pueden recibir tratamiento sin traslado.
En más del 50% de los pacientes, se acompaña de alteraciones

de la sensación (defectos visuales y auditivos), percepción,
cognición, comunicación y comportamiento.
- La epilepsia y los problemas musculoesqueléticos también pueden estar
Figura 1.1.3 (a) Maloclusión grave con mordida abierta anterior.
presentes.
(b) Sialorrea/babeo.
Diagnóstico
etiopatogenia
- No existen pruebas específicas para confirmar o descartar el
- La condición se atribuye a anomalías cerebrales estructurales e
diagnóstico de parálisis cerebral
hipoxia debido a insuficiencia cerebrovascular.
- El diagnóstico de sospecha se basa en los hallazgos clínicos y en la
- Esto puede ocurrir durante los períodos prenatal, perinatal o
imposibilidad de alcanzar los hitos del desarrollo apropiados para la
posnatal.
edad del paciente.
– Prenatal: infecciones, exposición a tóxicos y embarazos
- Existe un consenso general de un límite de edad superior de
múltiples
2 años para el inicio de la alteración cerebral no progresiva
– Perinatales: partos traumáticos y prematuridad
y de cinco años para un diagnóstico clínico o del desarrollo.
(especialmente para niños de menos de 2500 g)
– Postnatal: infecciones, hemorragias intracraneales y
- Las pruebas de diagnóstico por imágenes cerebrales, incluidas la
kernicterus
tomografía computarizada y la resonancia magnética, pueden ser
útiles
Presentación clínica - También se puede realizar un electroencefalograma,
- La parálisis cerebral se subdivide en formas espástica, análisis genético y pruebas metabólicas.
discinética (incluida la distónica) y atáxica, según el área del
cerebro que esté principalmente afectada (Tabla 1.1.2; administración
Figura 1.1.5) - Fisioterapia y ocasionalmente cirugía ortopédica
Tabla 1.1.1Consideraciones para el manejo dental.
Evaluación de riesgos - Movimientos y contracciones involuntarios: estos pueden aumentar aún más con el estrés y los estímulos locales.
- Reflejo de mordedura/náusea anormal
- Reflejo de tos y deglución anormal

- Riesgo de aspiración
- Epilepsia
Criterios de referencia - La derivación a una clínica u hospital especializado viene determinada por:
– Factores relacionados con la gravedad del estado general del paciente (por ejemplo, dificultad respiratoria,
convulsiones no controladas)
– Factores que limitan significativamente el acceso para procedimientos dentales (por ejemplo, reflejos patológicos
y movimientos incontrolados)
Acceso/posición - A los pacientes que se presentan en sillas de ruedas se les puede brindar tratamiento sin transferencia, particularmente si
hay una plataforma para silla de ruedas disponible (Figura 1.1.4)
- Si son trasladados al sillón dental, será necesario estabilizar a los pacientes con almohadas
- Considere la inmovilización segura de la cabeza usando cojines/soportes de vacío con consentimiento
Comunicación - Dificultades frecuentes en la comunicación verbal.

- El lenguaje no verbal a veces puede necesitar ser interpretado
- El nivel de comprensión puede ser normal.
- La concentración puede ser pobre
Consentimiento/capacidad - La capacidad puede estar intacta
- No haga suposiciones debido a los signos/síntomas físicos o problemas de comunicación verbal.

- Es posible que se requiera retención clínica (p. ej., para reducir los movimientos involuntarios del brazo); esto debe
evaluarse adecuadamente el riesgo, ser realizado por personal capacitado, consentido y documentado
- La medicación regular puede ser sedante y, por lo tanto, afectar la capacidad.
Anestesia/sedación - anestesia local

– No está contraindicado, aunque los movimientos involuntarios pueden dificultar el parto
- Sedación
– La sedación consciente puede ayudar a controlar la ansiedad, las náuseas y la distonía lingual
– Se recomienda la consulta médica si el paciente toma neurolépticos, ya está tomando

benzodiazepinas o tiene dificultades respiratorias
- Anestesia general
– Puede estar indicado si los movimientos son incontrolables o hay falta de cooperación (se debe
evaluar el riesgo/beneficio)
Tratamiento dental - Antes
– Se debe anticipar la necesidad de sedación consciente y dar consentimiento para cualquier intervención realizada
antes de esta
– La planificación del tratamiento de ortodoncia debe considerar el impacto del aumento del tono muscular
- Durante
– Considerar el uso de abrebocas atraumáticos, dedales protectores y espejos de acero inoxidable/plástico
(contracciones involuntarias)
– En general, las prótesis fijas son preferibles a las removibles (debido a las dificultades para colocar la
prótesis, los movimientos involuntarios y el riesgo de fractura en pacientes con epilepsia)
- Después
– Seguimiento estrecho después de completar la terapia de ortodoncia ya que la recaída es más frecuente
prescripción de medicamentos - Considere las complicaciones sistémicas asociadas y los medicamentos concurrentes
- Precaución con el uso de benzodiazepinas si el paciente ya está tomando medicación sedante
Educación/prevención - Involucrar a los familiares y cuidadores cuando sea posible
- Se debe considerar un cepillo de dientes eléctrico o manual adaptado

- Profilaxis oral periódica/eliminación de cálculos
- Tratamiento de fluoruro
- Asesoramiento dietético
Tabla 1.1.2Clasificación y características de la parálisis cerebral.
Escribe
(ubicación de la lesión) Frecuencia Presentación clínica Subtipo/área involucrada
Espástico 70–80% Hipertonía muscular - Monopléjico: una extremidad

(neurona motora superior) contractura - Parapléjico: piernas
hiperreflexia - Hemipléjico: un brazo y una pierna ipsilateral

- Doble hemipléjico: todas las extremidades pero más en los
brazos
- Dipléjico: todas las extremidades pero más en las piernas
- Tetrapléjico: todas las extremidades
atetoide 15% Movimientos vermiformes - Corea (inquieto, inquieto, movimiento de baile): cara,
(ganglios basales) Hipertonía muscular pecho y extremidades
- Atetosis (movimiento lento y retorcido): manos y pies
- Coreoatetosis: generalizada
Atáxico (cerebelo) 10% Equilibrio y marcha anormales
- Tratamiento farmacológico para trastornos del tono/ - Si el funcionamiento motor grueso y fino, la alimentación independiente, las
movimiento, incluidos baclofeno, trihexifenidilo, gabapentina, capacidades mentales y visuales están gravemente afectadas, la supervivencia
diazepam, clonidina y toxina botulínica hasta los 40 años de edad puede ser tan baja como el 40 %
- Intervenciones neuroquirúrgicas, incluida la rizotomía selectiva - Las causas de muerte prematura pueden incluir aspiración
y la implantación de electrodos en los ganglios basales pulmonar y neumonía, accidentes, trastornos asociados (p. ej.,
- Control de epilepsia, logopedia y apoyo auditivo y cardiopatía congénita) y retraso en el reconocimiento de la
visual enfermedad.
- Educación especial y terapia ocupacional
Una visión mundial/transcultural
Pronóstico - La prevalencia de la parálisis cerebral se estima en

- La esperanza de vida para la parálisis cerebral puede reducirse 1,9/1000 nacidos vivos en China, 2,1/1000 en Europa y
en relación con el número y la gravedad de las discapacidades 3,6/1000 en EE. UU. Esta variabilidad es probablemente una
asociadas expresión de los factores etiológicos predominantes. Para examen-
(a)
Figura 1.1.5(a) Parálisis cerebral espástica. (b) La deformidad de la mano requiere herramientas de adaptación (por ejemplo, mango de cepillo de dientes adaptado).
Por ejemplo, la parálisis cerebral entre la población judía se debe términos de los principios de la Clasificación Internacional
principalmente a nacimientos prematuros, mientras que entre la de Funcionamiento, Discapacidad y Salud, mientras que en
población árabe, la condición se atribuye especialmente a la países de mayores ingresos como Canadá, los padres de
consanguinidad y factores genéticos. niños con parálisis cerebral perciben un entorno más
- En países de bajos y medianos ingresos como India, propicio y expresan una visión más social sobre la salud de
hay deficiencias educativas y de salud en sus hijos
Lectura recomendada
Abeleira, MT, Outumuro, M., Diniz, M. et al. (2016). Colver, A., Fairhurst, C. y Pharoah, PO (2014). Cerebral
Tratamiento de ortodoncia en niños con parálisis cerebral. En: parálisis.Lanceta383: 1240–1249.
Parálisis cerebral: pasos actuales(edición MK Gunel), 129–140. Jan, BM y Jan, MM (2016). salud dental de los niños
Rijeka, Croacia: Intech. con parálisis cerebral.Neurociencias.21: 314–318. Rai,
Bensi, C., Costacurta, M. y Docimo, R. (2020). Salud bucal T., Ym, K., Rao, A. et al. (2018). Evaluación de la
en niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática y eficacia de un cepillo de dientes hecho a medida para mantener la higiene oral
metanálisis.Especificaciones. Dentista de atención.40: 401–411. y la salud gingival en pacientes con parálisis cerebral. Especificaciones.
Cahlin, BJ, Lindberg, C. y Dahlström, L. (2019). Cerebral Dentista de atención.38: 367–372.

parálisis y bruxismo: efectos de las inyecciones de toxina Vpk, V., Mohanty, VR, Balappanavar, AY et al. (2020).
botulínica: un ensayo controlado aleatorio.clin. Exp. Mella. Res.5: Eficacia de diferentes intervenciones para padres sobre la higiene
460–468. bucal de niños con parálisis cerebral: un ensayo controlado aleatorio.
Cardoso, AMR, de Medeiros, MMD, Gomes, LN et al. Especificaciones. Dentista de atención.40: 335–343.
(2018). Factores asociados a la salud y calidad de vida relacionada
con la salud bucal de niños y adolescentes con parálisis cerebral.
Especificaciones. Dentista de atención.38: 216–226.
8
1.2 Epilepsia
Sección I: Escenario Clínico y Examen oral

Consideraciones Dentales - Cicatrización de la mucosa por traumatismo previo relacionado con convulsiones
- Desplazamiento, proinclinación y movilidad significativa de los

incisivos centrales superiores (Figura 1.2.2)
Escenario Clínico
- Áreas localizadas de agrandamiento gingival
Una mujer de 17 años acude al servicio de urgencias de un
hospital tras sufrir un traumatismo facial durante una
crisis epiléptica (Figura 1.2.1). Se queja de dolor y Examen radiológico
movilidad en los incisivos centrales superiores. Se busca su - No realizado por falta de cooperación
opinión dental.
Historial médico Aprendizaje estructurado

- Epilepsia refractaria (3 a 5 convulsiones al día con presentación
1)Se tomó la decisión de realizar un examen detallado y
variable, incluidas convulsiones tónico-clónicas generalizadas). El
administrar cualquier tratamiento dental requerido bajo
paciente está pendiente de valoración para la inserción de un
anestesia general en un entorno hospitalario. ¿Por qué?
estimulador del nervio vago
- La epilepsia del paciente no está bajo control.
- Desarrollo psicomotor retrasado
- El grado de cooperación del paciente es limitado debido a la
- Discapacidad intelectual (moderada)
discapacidad intelectual.
medicamentos
2)¿Qué factores son importantes a considerar al evaluar el
- etosuximida riesgo del manejo de este paciente?
- lamotrigina - Social
- Clonazepam – Disponibilidad de acompañantes/familiares para acompañar al
- Valproato de sodio paciente (el hermano menor requiere supervisión)

– Evaluación de capacidad requerida: si se evalúa que el paciente
Historia dental carece de capacidad en relación con el procedimiento
- Convulsiones que resultan en traumatismos repetidos en la región propuesto, se requerirá una decisión de interés superior; esto
orofacial: afectación de la dentición temporal y permanente debe involucrar a los miembros de la familia, los servicios
- Cooperación limitada: en el pasado solo eran posibles los sociales, cualquier profesional de la salud y de la atención
exámenes dentales; sin radiografías dentales previas o social que participe en el cuidado del adulto, los cuidadores
tratamiento dental realizado – Las normas de privación de libertad no se pueden
- Paciente se cepilla los dientes dos veces al día, supervisada por su aplicar si la paciente ingresa por ser menor de 18
madre años.
– Medios financieros (cobertura de seguro) para cubrir
Historia social los costos del tratamiento en un entorno hospitalario
- Vive con sus padres y un hermano menor. bajo anestesia general (varía entre países)
- Durante el día, el paciente acude a un centro de terapia - Médico
ocupacional – Riesgos aumentados en general asociados con la anestesia
- Paciente requiere ayuda para actividades básicas de la vida diaria general
1.2 Epilepsia9
– Alto riesgo de trauma dental adicional

– Riesgo de caries relacionado con la sequedad bucal inducida por los
fármacos anticonvulsivos
– Eficacia limitada del cepillado exacerbada por el
agrandamiento gingival (secundario a etosuximida,
valproato de sodio, lamotrigina)
– Potencial tendencia al sangrado (valproato de sodio)
– Dificultad para el seguimiento de la paciente por su falta
de colaboración
3)Usted determina que es probable que los incisivos desplazados necesiten

extracción. ¿Por qué es recomendable un hemograma completo y una
prueba de coagulación antes de esto?
- En la mayoría de los países, es obligatorio realizar un hemograma
completo preoperatorio de rutina para los pacientes que se someten
a anestesia general.
- El paciente está tomando valproato de sodio: esto puede causar
discrasias sanguíneas, que incluyen trombocitopenia, anemia
aplásica, aplasia pura de glóbulos rojos, macrocitosis, neutropenia y
trastornos hemorrágicos (defectos de la coagulación)
4)Durante la conversación sobre el mejor interés, la familia del
paciente insiste en que la rehabilitación protésica se realice
durante la misma sesión de anestesia general que las
extracciones dentales. ¿Por qué no se recomienda esto?
- Existe un alto riesgo de fractura de prótesis dental debido a un
Figura 1.2.1 Paciente con epilepsia no controlada
w trauma adicional
- Es recomendable retrasar este procedimiento hasta que se
controle la epilepsia (al menos esperar hasta que se haya
observado la eficacia del estimulador del nervio vago)
- También es preferible esperar a que se complete la
remodelación de la cresta ósea y descartar daño de los
dientes contiguos.
) Durante el examen intraoperatorio se descubre una
fractura conminuta de la tabla externa del hueso
maxilar. ¿Cuál es el enfoque ideal?
- Intentar preservar el alvéolo y mantener la
integridad de la cresta ósea.

- Considere aplicar técnicas de regeneración ósea (con
hueso o biomateriales de relleno y membranas de
barrera) (Figura 1.2.3)
- El riesgo de retraso en la cicatrización y exposición de la
membrana debe evaluarse antes de proceder.
Figura 1.2.2Desplazamiento severo de los incisivos centrales superiores después 6)¿Qué antibiótico se debe prescribir después de completar el
de un traumatismo facial. procedimiento quirúrgico?
- La recomendación es para betalactámicos,
– Alto riesgo de convulsiones perioperatorias debido a la epilepsia lincosamidas y macrólidos
refractaria; por lo tanto, se necesita cama para pacientes - Deben evitarse el metronidazol y las quinolonas (riesgo de
hospitalizados y apoyo neurológico durante la admisión desencadenar convulsiones)
- Dental
– Urgencia de tratamiento dental (debido al dolor/movilidad de
los dientes anteriores) – no se puede retrasar hasta que el
paciente esté más estable después de colocar el estimulador Hallazgos orales/periorales
del nervio vago - Como resultado de un traumatismo durante las convulsiones.

(a) (a)
(b)
(b)
Figura 1.2.3(a) Extracción de dientes y remoción de fragmentos óseos

maxilares. (b) Aplicación de técnicas de regeneración ósea.
– Trauma facial (Figura 1.2.4a)

– Fracturas, luxaciones o avulsiones de dientes (Figura 1.2.4b)
– Subluxación de la articulación temporomandibular
– Laceraciones de la lengua o mucosa bucal
- Efectos adversos de los fármacos antiepilépticos
– Agrandamiento gingival (fenitoína, valproato de sodio,

fenobarbital, vigabatrina, primidona, mefenitoína y Figura 1.2.4 (a) Secuelas de lesiones faciales repetidas secundarias
etosuximida) (Figura 1.2.5) a los ataques epilépticos. (b) Intrusión dental como resultado de un trauma oral durante
– Úlceras (carbamazepina) una convulsión.
– Petequias y sangrado gingival (carbamazepina,

fenitoína y valproato)
– Síndrome de Stevens-Johnson (carbamazepina,
– Xerostomía (carbamazepina)
lamotrigina)
– Abscesos dentales (fenitoína, carbamazepina y
valproato)
– Cicatrización retardada (fenitoína, carbamazepina y Manejo Dental
valproato) - Como ocurre con muchas otras enfermedades neurológicas, el plan de
– Erupciones (lamotrigina) tratamiento dental estará más determinado por el grado de control de la
– Hiperpigmentación (fenitoína) enfermedad que por el tipo de enfermedad (Tabla 1.2.1)
1.2 Epilepsia11
- El equipo dental debe estar capacitado para brindar atención de a veces pérdida de conciencia. Aproximadamente 50 millones de personas
emergencia a las crisis epilépticas en un entorno dental; esto es en todo el mundo tienen epilepsia, lo que la convierte en una de las
particularmente importante ya que los estímulos típicos en la clínica enfermedades neurológicas más comunes a nivel mundial.
dental (estrés, luces, ruido) pueden desencadenar un ataque
epiléptico (Tabla 1.2.2) etiopatogenia
- La epilepsia es idiopática en casi dos tercios de los casos y
típicamente se presenta en la niñez
- La enfermedad también se ha asociado con hipoxia cerebral, infecciones,
Sección II: Información de
traumatismos, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades
Antecedentes y Directrices neurológicas, tumores cerebrales y algunos trastornos genéticos.
- Los factores desencadenantes incluyen la privación de alimentos y sueño,
cambios hormonales, trastornos metabólicos, estímulos sensoriales y una
Definición
serie de drogas legales e ilícitas.
La epilepsia es un trastorno neurológico en el que hay una - La patogenia de la epilepsia incluye un desequilibrio entre la
actividad cerebral anormal paroxística, recurrente, que causa actividad excitatoria (glutamato) y la inhibitoria (ácido
convulsiones y/o períodos de comportamiento, sensaciones y gamma-aminobutírico) dentro de una red neuronal
Evaluación de riesgos - Las convulsiones pueden desencadenarse por estrés, luces brillantes (incluidas las luces de polimerización), fatiga,
vibración (cepillos de dientes eléctricos)
- El paciente puede parecer confundido y cansado si se presenta para recibir atención después de una convulsión reciente.
- Mayor riesgo de trauma, incluido el trauma dental

- Los medicamentos antiepilépticos se han asociado con efectos adversos en el sistema de
coagulación: la carbamazepina, la fenitoína y el ácido valproico pueden causar trombocitopenia.
Criterios de referencia - Los pacientes con epilepsia intratable o mal controlada deben ser tratados en un entorno
hospitalario.
- Se recomienda consejo médico para pacientes que usan estimuladores del nervio vago.
Acceso/posición - Realizar el tratamiento dental durante una fase estable cuando la frecuencia de las convulsiones esté controlada
(preferiblemente al menos 6 meses sin convulsiones)
- Evite la hora del día en que las convulsiones son más frecuentes
- Considere minimizar el estrés con sedación farmacéutica tomada por el paciente antes de
la visita dental (puede ser recetada por el médico)
- Si el paciente usa un casco protector, no se lo quite.
- Considere el uso de protectores de dedales si las convulsiones están asociadas con
apretar la boca
Comunicación - Algunos pacientes pueden tener deterioro cognitivo asociado

- Los anticonvulsivos pueden causar bradipsiquia, dificultar el habla y, por lo tanto, impedir la capacidad de
comprender
Consentimiento/capacidad - La capacidad puede verse afectada por el uso de medicamentos sedantes que se toman para reducir el estrés o la
ansiedad.
- Después de una convulsión reciente, los pacientes pueden sentirse cansados y experimentar pérdida de memoria.

– La lidocaína puede tener efectos proconvulsivos, especialmente si se administra en grandes
cantidades o si se inyecta por vía intravenosa sin darse cuenta
– Se ha sugerido que se debe evitar la analgesia dental electrónica

- Sedación
– Se ha sugerido que deben evitarse el midazolam y el óxido nitroso
- Anestesia general
– Sevoflurano, enflurano, etomidato, metohexital y ketamina deben emplearse con
precaución
(Continuado)
Tabla 1.2.1(Continuado)

– Asegúrese de que la medicación anticonvulsiva se haya tomado según lo prescrito
– Minimice los desencadenantes de las convulsiones (p. ej., reduzca el estrés y la ansiedad explicando los procedimientos antes
de comenzar, mantenga la luz brillante fuera de los ojos del paciente y proporcione anteojos oscuros para que los use el
paciente)
– Para los pacientes que toman valproato o fenitoína, se deben solicitar los resultados de un
hemograma completo/análisis de coagulación antes de realizar un procedimiento invasivo
– Los pacientes que usan un estimulador del nervio vago deben tener un protocolo establecido
antes de la operación y acudir con el imán suministrado
- Durante
– La gingivectomía puede ser necesaria para tratar el agrandamiento gingival
– Evite los dispositivos de diatermia en pacientes que usan estimuladores del nervio vago (se
prefieren los sistemas bipolares)
– Se recomiendan prótesis fijas con estructura metálica aunque las caras anteriores
pueden ser de resina para facilitar las reparaciones
– Si se opta por una prótesis removible, debe ser de material radiopaco, con bases
metálicas o al menos de acrílico reforzado con malla metálica; el diseño también
debe tener en cuenta el peligro de asfixia
– Considere la construcción de un protector bucal bilaminado si hay antecedentes de
trauma repetido en los dientes
- Después
– Antes del alta, confirme que el paciente está bien sin evidencia de inicio de
convulsiones
prescripción de medicamentos - Deben evitarse los siguientes fármacos (interfieren con los anticonvulsivos y/o aumentan
sus efectos adversos): aspirina, tramadol, metronidazol, quinolonas, antifúngicos azólicos
Educación/prevención - Evite los cepillos de dientes eléctricos si se sabe que las vibraciones son un desencadenante de las convulsiones.
- Una buena higiene bucal y la eliminación periódica de cálculos reducen la tasa y la gravedad del
agrandamiento gingival
- Si el agrandamiento gingival asociado a medicamentos es recurrente, se debe consultar al

médico para cambiar el medicamento antiepiléptico.
- Puede ser necesaria la modificación de la técnica de cepillado si hay un aumento del sangrado
como efecto secundario de algún medicamento antiepiléptico.
Figura 1.2.5Hiperplasia gingival severa en un paciente con fenitoína.

1.2 Epilepsia13
Tabla 1.2.2Manejo de la crisis epiléptica en la clínica dental.
Recomendaciones No recomendado
- Suspender el tratamiento dental. - Sentar al paciente

- Retire la instrumentación de la boca. - Transferir al paciente al piso.
- El paciente debe permanecer en decúbito supino - Colocar al paciente en decúbito lateral
- La aplicación manual del imán de estimulación del nervio vago puede - Restringir sus movimientos
ser útil - Pon tus dedos en su boca
- Afloje la ropa del paciente y los accesorios ajustados. - Insertar un abrebocas o similar
- Mantenga la vía aérea permeable y coloque la cabeza lateralmente para evitar la - Administre benzodiazepinas al comienzo de la convulsión (debe
aspiración. esperar hasta 5 minutos; las pautas nacionales varían)
- Tiempo de la incautación - Dar comida y bebida si no se han recuperado por completo.
- Llamar a asistencia médica si la convulsión dura más de 5 min/se - Envíe a todos los pacientes a un hospital (no se requiere para un
repite (más de 3 en una hora) paciente con epilepsia conocida que tiene una convulsión
- Administrar oxígeno (10-15 L/min) autolimitada con actividad física normal y se ha recuperado bien,
- Administrar midazolam (la vía/dosis varía según las pautas nacionales; está acompañado y orientado)
generalmente se recomiendan 10 mg de midazolam bucal para adultos;
alternativamente, en algunos países se recomiendan 10 mg de diazepam por
vía intramuscular o rectal)
- Valorar el traslado del paciente a un hospital
Presentación clínica – Los nuevos tipos de convulsiones generalizadas son ausencia con
- En marzo de 2017, la Liga Internacional contra la Epilepsia mioclonía palpebral, ausencia mioclónica, mioclónica-atónica,
(ILAE), un grupo de los principales profesionales de la epilepsia mioclónica-tónica-clónica
del mundo, introdujo un nuevo método para agrupar las – Las convulsiones de inicio desconocido pueden tener características que aún
convulsiones (Tabla 1.2.3). Los principales cambios son: pueden clasificarse
– 'Parcial' se convierte en 'focal'
- En vista de esto, las incautaciones se dividen en 3 grupos principales
– 'Conciencia' se utiliza como clasificador de crisis focales
dependiendo de:
– Se eliminan los términos discognitivo, parcial simple, parcial
– Sitio de inicio en el cerebro: focal/generalizado/desconocido
complejo, psíquico y secundariamente generalizado
– Nivel de conciencia: consciente/deteriorado
– Los nuevos tipos de convulsiones focales incluyen automatismos, detención
– Presencia de otros síntomas: motores/no motores
del comportamiento, hiperquinéticos, autonómicos, cognitivos y
- Esto se resume en la Tabla 1.2.4
emocionales.
– Los espasmos atónicos, clónicos, epilépticos, las convulsiones

mioclónicas y tónicas pueden ser de inicio focal o generalizado Diagnóstico
– La convulsión focal a tónico-clónica bilateral reemplaza a la convulsión - El diagnóstico se establece principalmente con base en los
generalizada secundaria hallazgos clínicos y electroencefalogramas (EEG) (Figura 1.2.6)
Tabla 1.2.3Nueva clasificación de la epilepsia.
Escribe tipo de epilepsia

de incautación (Actividad EEG) Etiología
- Focal - Focal - Estructural

- generalizado - generalizado - Genético
- Desconocido - Generalizado y focal - Infeccioso
- Metabólico
- Inmune
- Desconocido
Fuente: Adaptado de Scheffer, IE, Berkovic, S., Capovilla, G. et al. (2017). Clasificación ILAE de las epilepsias: Documento de posición de la
Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE.epilepsia58: 512–21.
Tabla 1.2.4Presentación clínica de las convulsiones.
tipo de incautación Características Signos/síntomas
Inicio focal - Conciencia focal o conciencia focal Síntomas motores

(puede afectar un lóbulo o una gran alterada - Automatismos (chasquido de labios, movimientos de masticación, correr,
parte de un hemisferio) - Inicio motor o inicio no motor andar en bicicleta, patear, recoger objetos repetidamente o tirar de la
- Puede ser seguido por una convulsión ropa)
tónico-clónica bilateral - Grito o grito fuerte

- Movimientos de espasmos, sacudidas o rigidez de una parte del cuerpo
- Pérdida repentina del tono muscular o rigidez repentina de las extremidades
Síntomas no motores
- Cambios en sensaciones, emociones, experiencias.
- Sensación de déjà vu (sensación de haber estado aquí antes)
- Olor o sabor inusual
- Súbita sensación intensa de miedo o alegría
- Entumecimiento u hormigueo
- Alteraciones visuales (luces de colores/parpadeantes o

alucinaciones)
Inicio generalizado - Motor (tónico-clónico/otro) o Tónico-clónico

no motor (ausencia) - Por lo general, dura de 1 a 3 minutos
- Al comienzo de la convulsión:
– La persona pierde el conocimiento
– El cuerpo se pone rígido y pueden caerse
- Puede gritar
– Puede morderse la lengua o la mejilla
- Durante la incautación:
– Sacudirse y sacudirse mientras sus músculos se relajan y se contraen

rítmicamente
– La respiración puede verse afectada y volverse difícil

o ruidosa
– La piel puede cambiar de color y volverse muy pálida o azulada
– Puede ocurrir incontinencia
- Después de la incautación:
– A menudo se siente cansado, confundido, tiene dolor de cabeza o quiere

dormir
Ausencia
- Más común en niños
- puede ser frecuente
- Dura unos segundos

- Ausencias típicas: 'soñar despierto', en blanco, sin responder,
se puede perder
- Atípico: comienza y termina más lentamente, puede durar más tiempo,
también puede incluir reducción del tono muscular
Inicio desconocido - Motor (tónico/clónico/espasmos - Síntomas variables como se describe anteriormente

epilépticos) o no motor
Desclasificado - Debido a información inadecuada/incapacidad para ubicarse en las categorías anteriores
Fuente:Adaptado de Scheffer, IE, Berkovic, S., Capovilla, G. et al. (2017). Clasificación ILAE de las epilepsias: Documento de posición de la
Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE.epilepsia58: 512–521.
Figura 1.2.6Electroencefalograma (EEG) que muestra actividad epileptiforme.
- Las imágenes estructurales de alta resolución (resonancia magnética - Cirugía para la epilepsia focal resistente a los medicamentos
de alto campo) y las imágenes de radionúclidos funcionales (resección o desconexión de un área cerebral circunscrita o
(tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada estimulación del nervio vago)
por emisión de fotón único) pueden ser útiles (Figura 1.2.7)
- Las pruebas genéticas han ganado importancia en el diagnóstico de Pronóstico
algunas formas de epilepsia - El pronóstico está determinado por la enfermedad
subyacente, la extensión del daño cerebral y la gravedad y
frecuencia de las convulsiones.
administración
- La mortalidad estimada del estado epiléptico (crisis tónico-
- Tratamiento farmacológico con inhibidores del glutamato (por
clónicas generalizadas que duran más de 5 minutos) es de
ejemplo, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína y topiramato)
aproximadamente 20%
- Potenciadores del ácido gamma-aminobutírico (por ejemplo,
- El riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es
barbitúricos, benzodiazepinas, gabapentina, primidona, tiagabina,
hasta 3 veces superior al de la población general
valproato)
- Aproximadamente el 80% de las personas con epilepsia viven en

países de ingresos bajos y medios.
- Desafortunadamente, el 75% de las personas con epilepsia que viven en
países de bajos ingresos no reciben el tratamiento que necesitan.
- En muchas partes del mundo, las personas con epilepsia
y sus familias sufren estigma y discriminación.
- Las creencias religiosas predominantes en algunos países han hecho
que una parte de la población siga creyendo que la epilepsia es
causada por una posesión sobrenatural, recurriendo a la sanación
religiosa para su tratamiento.
- En África, Asia y América Latina, las terapias alternativas, como
las hierbas medicinales, se usan a menudo para tratar la
epilepsia (p. ej., rizomas deAcorus cálamoy sale de la Bacopa
monnieriplanta), la mayoría de los cuales no han sido evaluados
farmacológicamente
- El entorno socioeconómico y cultural afecta significativamente la
accesibilidad al tratamiento de drogas, lo que puede poner en
Figura 1.2.7 La resonancia magnética nuclear (RMN) puede identificar

peligro el acceso del 75% al 90% de las personas con epilepsia
cambios estructurales en el cerebro que pueden causar convulsiones. potencialmente tratable en países de bajos ingresos.
dieciséis 1 Discapacidad Física
Lectura recomendada
Aragón, CE y Burneo, JG (2007). Entendiendo el epilepsia: un estudio de cohorte retrospectivo.En t. J. Pediatría. Mella. 29:
paciente con epilepsia y convulsiones en la consulta dental. 79–85.
J. Can. Mella. Asoc.73: 71–76. Robbins, Sr. (2009). Manejo dental de necesidades especiales
Cornacchio, AL, Burneo, JG y Aragón, CE (2011). los pacientes que tienen epilepsia.Mella. clin. am del norte53:
Efectos de los fármacos antiepilépticos en la salud oral.J. Can. Mella. 295–309.
Asoc.77: b140. Schöpper, M., Ludolph, AC y Fauser, S. (2016). Dental
Davidson, GT, Eaton, M. y Paul, SP (2016). Infancia atención en pacientes con epilepsia: una encuesta de 82
epilepsia: una actualización clínica.Practica Comunitaria89: 25– pacientes y sus dentistas y neurólogos en el sur de
29. Fiske, J. y Boyle, C. (2002). Epilepsia y cuidado bucal.Mella. Alemania.En t. Mella. j66: 366–374.
Actualizar29: 180–187. Thijs, RD, Surges, R., O'Brien, TJ y Sander, JW (2019).
Morgan, HI, Abou, EFRK, Kabil, NS y Elagouza, I. Epilepsia en adultos.Lanceta393: 689–701.
(2019). Evaluación del estado de salud bucal de los niños con
17
1.3 Distrofia muscular
Sección I: Escenario Clínico y - Requiere transporte hospitalario especialmente

Consideraciones Dentales organizado para asistir a sus citas con sus dos abuelos
asistiendo con él
- discapacidad intelectual leve
Escenario Clínico
- Asiste a una escuela pública
Un paciente de 15 años es referido por el especialista en Oído, Nariz y
Garganta (ENT) para una evaluación de ortodoncia. Existe la Examen oral
preocupación de que la morfología del paladar del paciente pueda ser - Higiene bucodental justa
responsable de su dificultad respiratoria nasal crónica (Figura 1.3.1). - Caries en #36 y #46
- Paladar de arco alto/puntiagudo (ojival)
Historial médico - Mordida abierta anterior (Figura 1.3.2)
- Hijo de una madre primípara que tenía miopatía miotónica de
Steinert (también conocida como distrofia miotónica tipo 1)
- Paciente diagnosticada de distrofia muscular miotónica,
Examen radiológico
- Ortopantomografía – confirmó los hallazgos clínicos
confirmada durante los primeros días de vida
- Miocardiopatía hipertrófica (Figura 1.3.3)
- Patrón de crecimiento mandibular vertical (cefalograma lateral)
- Infecciones respiratorias recurrentes
- Apnea obstructiva del sueño
- Cifoescoliosis
- Hipermetropía (visión larga)
medicamentos del manejo de este paciente?
- atenolol - Social
- prednisona – Arreglos de transporte para asistir a citas
dentales
Historia dental – Excesiva protección por parte de sus tutores (los
- Buen nivel de cooperación. abuelos ya han perdido a su hija por la
- Asistente dental regular (anualmente) enfermedad)
- No ha recibido tratamiento dental previo - Médico
- El paciente se cepilla los dientes regularmente sin – Miotonía asociada a distrofia miotónica tipo 1 y daño
supervisión multiorgánico; debilidad muscular, trastornos del
sueño
Historia social – El diagnóstico confirmado al nacer generalmente se asocia
- Madre fallecida a consecuencia de complicaciones relacionadas con con un mal pronóstico
la miopatía – Riesgo derivado de miocardiopatía e
- padre separado insuficiencia respiratoria
- Vive con sus abuelos ancianos, quienes son sus principales – Posición en el sillón dental comprometida por la
cuidadores y son muy protectores con él. cifoescoliosis
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
181 enfermedad física
Figura 1.3.1Miopatía facial con boca abierta severa.
Figura 1.3.3Cefalograma lateral que muestra un patrón de crecimiento

dolicocefálico (cráneo relativamente largo).
- Mayor riesgo de infección significativa

- La crisis suprarrenal puede ser desencadenada por intervenciones
quirúrgicas debido a la supresión crónica del eje hipotálamo-
pituitario-suprarrenal; se requiere un protocolo de suplementos de
corticosteroides para prevenir esto (consulte el Capítulo 12.1)
) ¿Qué precauciones se deben tomar ante el antecedente
de miocardiopatía hipertrófica del paciente?
- Limite la administración de anestésicos que contengan
adrenalina y evite las inyecciones intravasculares
- Algunos cardiólogos pueden no estar de acuerdo con las
pautas de consenso internacional y, por lo tanto,
Figura 1.3.2 Mordida abierta anterior.
recomendar que estos pacientes reciban profilaxis
antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana si se
- Dental
planea un procedimiento dental invasivo.
– Riesgo de aspiración durante el procedimiento dental
- Varios medicamentos, como el atenolol, pueden causar
– Hábitos de higiene bucal no supervisados
hipotensión ortostática.
– Dificultades de seguimiento por situación social
4)Los abuelos del paciente insisten en que se coloque un
2)El paciente está tomando prednisona a una dosis de 20 mg/día. aparato de ortodoncia ya que sienten que el paladar se
¿Cuáles son las implicaciones de esto al realizar un está arqueando más. ¿Qué requisitos debe cumplir el
procedimiento dental invasivo? paciente antes de proceder con el tratamiento de
- Curación retrasada ortodoncia?
1.3 Distrofia muscular19
- La higiene bucal debe ser extremadamente buena. (a)

- La dentición debe estabilizarse, incluida la restauración del
n. ° 36 y el n. ° 46.
- El paciente debe ser capaz de aceptar y tolerar tanto los
aparatos intraorales como los extraorales.
- Se requiere una estrecha relación con el equipo
médico para evaluar el riesgo/beneficio de proceder,
teniendo en cuenta la progresión de la distrofia
muscular.
5)¿Qué tipo de electrodomésticos se recomiendan?
- En general, no se recomiendan los dispositivos de ortodoncia
funcional porque las fuerzas biológicas de los músculos suelen
verse afectadas.
- Los dispositivos que se pueden prescribir para este paciente
incluyen un expansor palatino, aparatos de múltiples
brackets (para alinear los dientes), una barra transpalatina
con un estimulador/perla lingual y/o un protector de lengua
y aparatos extraorales como un protector de barbilla de
tracción vertical
- Sin embargo, debido a la edad de este paciente, es posible que no
sean efectivos.
6)¿Cuál es el pronóstico del tratamiento de ortodoncia?
- El pronóstico de la mordida abierta y el crecimiento mandibular
vertical es pobre.
- El defecto no se puede corregir en muchos pacientes y la
tasa de recurrencia es alta.
(b)
7)¿Por qué es especialmente importante la prevención y el seguimiento
periódico de este paciente?
- El paciente tendrá cada vez más dificultad para realizar
técnicas mecánicas de higiene bucal.
- La limpieza bucal fisiológica empeorará con el tiempo.
- La carga bacteriana de la cavidad oral puede promover
infecciones respiratorias
- El manejo del paciente en la clínica dental será cada
vez más complejo
Hallazgos orales
- Dificultades en la masticación, deglución y fonación Figura 1.3.4(a) Miopatía facial (hipotonía, dolicocefalia y boca
- Miopatía facial (hipotonía, dolicocefalia, boca abierta) abierta). (b) Maloclusión con mordida abierta anterior.
(Figura 1.3.4a)
- Maloclusión con mordida abierta anterior, mordida cruzada - Acumulación de placa dental y cálculo, lo que lleva a la
posterior y tendencia a clase III de Angle (Figura 1.3.4b) gingivitis
- Incompetencia labial, respiración bucal, macroglosia - Trastornos óseos de la articulación temporomandibular,
y protrusión lingual apertura bucal limitada y subluxación articular ocasional
- Retraso en la erupción de los dientes - Manifestaciones bucales secundarias a fármacos como
- Agenesia, microdoncia e hipoplasia, típicamente de los corticoides, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos,
premolares benzodiacepinas y antagonistas del calcio
201 Discapacidad Física
Manejo Dental etiopatogenia

- El plan de tratamiento odontológico vendrá determinado por los - Se ha sugerido que la distrofia muscular es el resultado de
grupos musculares implicados, la gravedad de la enfermedad y la una mutación en los genes que programan proteínas
esperanza de vida del paciente (Tabla 1.3.1) críticas para la integridad muscular, como la distrofina
- La prevención es el enfoque clave porque las dificultades para - La distrofina se encuentra no solo en el músculo esquelético, sino
realizar procedimientos dentales en estos pacientes tienden a también en los músculos liso y cardíaco, y también en el cerebro.
empeorar con el tiempo. - El patrón de herencia es variable:
– Distrofias musculares ligadas al sexo – Duchenne, Becker,
Emery-Dreifuss
– Autosómico dominante – facioescapulohumeral, distal,
ocular, oculofaríngeo
Antecedentes y Directrices – Autosómico recesivo – forma de cintura escapular
Definición
Presentación clínica
La distrofia muscular consiste en un grupo heterogéneo de - Hay más de 30 tipos diferentes de distrofia muscular,
enfermedades hereditarias caracterizadas por debilidad progresiva y que varían en síntomas y gravedad.
deterioro de los músculos esqueléticos. Estas enfermedades son las - Hay nueve categorías diferentes utilizadas para el diagnóstico
principales enfermedades degenerativas en la infancia. La distrofia (Tabla 1.3.2)
muscular de Duchenne es el tipo más prevalente, con 1 caso por cada - Las manifestaciones clínicas están determinadas por el tipo de
3500 nacimientos, sin preferencias geográficas ni étnicas. distrofia muscular.
Evaluación de riesgos - Deterioro progresivo/mal pronóstico (según el subtipo)

- Pueden presentarse comorbilidades (p. ej., cardiomiopatía, arritmia, hipoventilación y
trastornos neuropsiquiátricos)
- Riesgo de aspiración por pérdida de reflejos protectores
- Puede haber úlceras por presión (decúbito)
- El uso a largo plazo de corticosteroides puede resultar en supresión adrenocortical
- Riesgo de rabdomiolisis asociado a la anestesia general
Criterios de referencia - Los pacientes a menudo pueden ser tratados en una clínica dental convencional, especialmente durante las
etapas iniciales de la enfermedad.
- La derivación a una clínica o centro hospitalario especializado viene determinada por el estado
general del paciente (por ejemplo, dificultad respiratoria, cardiopatía grave y estadios muy
avanzados de la enfermedad)
- Los pacientes con contracturas musculares severas y/o complicaciones médicas generalmente
deben ser tratados en un entorno hospitalario.
Acceso/posición - Asistencia física para el traslado

- Se pueden usar dispositivos ortopédicos
- El uso de sillas de ruedas es común.
- Sesiones cortas (cambios frecuentes de posición)

- Sillón dental posicionado a 45°
- En las fases avanzadas de la enfermedad, la atención odontológica de emergencia puede brindarse en un
entorno domiciliario (domiciliario) u hospitalario.
Comunicación - Es recomendable una consulta con el médico del paciente para determinar el grado de
control de la enfermedad y la presencia de complicaciones
- En ocasiones, la enfermedad se acompaña de discapacidad intelectual.
- La comunicación verbal puede verse obstaculizada debido a la disartria entre sus
manifestaciones (por ejemplo, distrofia muscular oculofaríngea)
Consentimiento/capacidad - En la mayoría de los casos, la capacidad no se ve afectada
- Informar al paciente que el plan de tratamiento dental deberá considerar la progresión

esperada y la esperanza de vida en relación con la distrofia muscular.
(Continuado)

– Se recomienda precaución al utilizar anestesia local con vasoconstrictores en
pacientes con miocardiopatía y arritmias
- Sedación
– Evitar opioides y benzodiacepinas para sedación consciente (depresión
respiratoria)
- Anestesia general
– Puede estar contraindicado en casos de cardiomiopatía o enfermedad respiratoria grave
– La intubación endotraqueal puede ser un desafío (debido a cifoescoliosis o flexión del
cuello)
– Los bloqueadores neuromusculares y algunos anestésicos inhalados producen depresión
respiratoria
– La administración de succinilcolina en pacientes con distrofias musculares de Duchenne

y Becker se asocia con rabdomiólisis e hiperpotasemia potencialmente mortales
– Riesgo de regurgitación, hipoventilación prolongada y neumonía por aspiración post

intubación
– Evaluar el requerimiento de suplementación con corticoides
– Evaluar la necesidad de accesorios bucales
– Se puede considerar la terapia de ortodoncia para mejorar la función masticatoria y las vías
respiratorias
– Se puede considerar la rehabilitación con prótesis dentosoportadas e

implantosoportadas (se han publicado casos aislados)
- Durante
– Si se dificulta la apertura de la boca, considere el uso cuidadoso de accesorios bucales (tenga
mayor precaución ya que se pueden perder los reflejos protectores)
– Utilizar dique de goma (disminución de los reflejos protectores)
– Use una succión de alto volumen para evitar la aspiración

- Después
– Asegúrese de que la cavidad oral esté libre de todos los desechos
prescripción de medicamentos - Considere las interacciones farmacológicas con medicamentos utilizados para tratar comorbilidades (p.
ej., los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inhiben varias familias de enzimas
hepáticas, lo que puede retrasar la biotransformación de la codeína en su metabolito activo)
Educación/prevención - Dificultades para mantener una buena higiene oral mecánica

- Considere el uso de flúor tópico y barniz de flúor

- Los selladores de fisuras pueden ser considerados
- Establezca visitas de control periódicas para controlar la placa/sarro: aumente la frecuencia a medida
que se deteriore el control muscular
- La distrofia muscular de Duchenne es la más común – Confinado a una silla de ruedas antes de la pubertad
entre los niños y se caracteriza por: – Miocardiopatía

– Herencia (ligada al cromosoma X) – Insuficiencia respiratoria
– Inicio en los primeros años de la infancia – En algunos casos, la discapacidad intelectual puede estar presente
– Afectación de todos los músculos (debilidad muscular – Muerte en los primeros años de la etapa adulta
generalizada)
– Pseudohipertrofia muscular (agrandamiento)
Diagnóstico
– Deterioro de los músculos de la cintura pélvica
– Dificultad para ponerse de pie (signo de Gowers) - El diagnóstico inicial se basa en los hallazgos clínicos (por ejemplo,
– Lordosis lumbar severa y forma de andar peculiar ('parecida a un pato') debilidad muscular generalizada)
Tabla 1.3.2Clasificación y características de la distrofia muscular.
Escribe Sexo Edad de inicio Músculos implicados Complicaciones asociadas Esperanza de vida
Distrofia muscular de Duchenne machos 3–5 años Todos Miocardiopatía Morir al final de la
Discapacidad intelectual adolescencia
distrofia muscular de Becker machos 10–20 años Todos Miocardiopatía Normal

(poco común)
Distrofia muscular de machos <10 años Todos Miocardiopatía Morir a los 30-50 años
Emery-Dreifuss (severo)
Distrofia muscular de cinturas Ambos sexos 15–20 años cintura pélvica y Miocardiopatía Variable
espalda
Distrofia muscular Ambos sexos 15–20 años cara y hombros Miocardiopatía Normal
facioescapulohumeral (poco común)
Distrofia muscular miotónica - Ambos sexos 20–30 años Todos Miocardiopatía Muere a los 30–50 años
tipos 1 y 2 Distrofia cutánea (antes para el tipo 1)
Trastornos oculares
Discapacidad intelectual
Distrofia muscular congénita Ambos sexos Nacimiento Todos Dificultad respiratoria Variable
Discapacidad intelectual
Distrofia muscular Ambos sexos 40–50 años párpados superiores, Problemas de la vista Normal
oculofaríngea faringe, lengua disfagia
Miocardiopatía
Distrofia muscular distal Ambos sexos 40–60 años Distal Dificultad respiratoria Normal
(en fases avanzadas)
- Análisis de sangre: niveles séricos de creatina administración

fosfoquinasa (CPK), aspartato transaminasa (AST) y - Terapia física
lactato deshidrogenasa (LDH) - Ocasionalmente cirugía ortopédica para ayudar a corregir el
- Electromiografía shor
- Biopsia muscular (análisis histopatológico e
inmunológico del músculo) (Figura 1.3.5)
- En algunos tipos de distrofia muscular, el análisis genético
puede ser útil
Figura 1.3.5Biopsia muscular diagnóstica que muestra variación aleatoria en el

tamaño de las fibras, aumento de la fibrosis y degeneración de las fibras
musculares (tinción tricrómica de Masson, ×20). Figura 1.3.6 Cirugía ortopédica para mejorar la escoliosis.
- Además, se puede requerir cirugía cardíaca y/o cirugía - En la mayoría de los casos, los pacientes fallecen al final de la
para reparar cataratas. adolescencia o al inicio de la edad adulta, como consecuencia de una
- Corticoides, cardioprotectores, antidepresivos, neumonía o insuficiencia cardiopulmonar.
ventilación con presión positiva no invasiva
- Aunque no existe una cura conocida, ha habido un progreso notable Una visión mundial/transcultural
en la corrección de las mutaciones genéticas subyacentes. - Existen grandes diferencias entre países en cuanto a la
prevalencia de la distrofia muscular. Por ejemplo, la tasa de
distrofia muscular de Duchenne en Sudáfrica se estima en 1
Pronóstico
caso/100 000 hombres en comparación con
- El pronóstico de la distrofia muscular depende del tipo y la
aproximadamente 17 casos/100 000 hombres en Suecia.
gravedad de los síntomas.
- La supervivencia de personas con algunas variedades de
- Sin embargo, la mayoría de las personas pierden la capacidad de caminar y
distrofia muscular ha aumentado significativamente en
eventualmente requieren una silla de ruedas.
países con acceso a corticoterapia, tratamiento médico
- La esperanza de vida se reduce si hay disfunción
cardíaco y ventilación mecánica.
pulmonar y/o compromiso cardíaco
Lectura recomendada
Balasubramaniam, R., Sollecito, TP y Stoopler, ET Morinushi, T. y Mastumoto, S. (1986). Hallazgos orales y

(2008). Consideraciones de salud bucal en las distrofias musculares. propuesta de un programa de atención de salud dental para pacientes con
Especificaciones. Dentista de atención.28: 243–253. distrofia muscular tipo Duchenne.Especificaciones. Dentista de atención.6:
Flanigan, KM (2014). Duchenne y Becker muscular 117–119.
distrofiasNeurol. clin.32: 671–688. Symons, AL, Townsend, GC y Hughes, TE (2002).

Goiato, MC (2016). Distrofia muscular de Duchenne y la Características dentales de pacientes con distrofia muscular de
sistema estomatognático.desarrollo Medicina. Niño Neurol.58: Duchenne.ASDC J. Dent. Niño.69: 277–283. Waldrop, MA y
650. Mielnik-Błaszczak, M. y Małgorzata, B. (2007). Duchenne Flanigan, KM (2019). Actualizar en
distrofia muscular: un programa de salud dental.Especificaciones. Distrofia muscular de Duchenne y Becker.actual Opinión
Dentista de atención.27: 23–25. Neurol.32: 722–727.
24
2
Deterioro Cognitivo
2.1 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Sección I: Escenario Clínico y - menor de cinco hermanos

Único miembro de la familia con discapacidad de aprendizaje y
Consideraciones Dentales -
TDAH
- Asiste a una escuela de educación especial.
Escenario Clínico
- Malos hábitos alimentarios, meriendas frecuentes de galletas y
Un niño de 13 años se presenta a la clínica dental con su
dulces, consume bebidas gaseosas a diario
madre. Está preocupada por los dientes de su hijo y afirma
que "están descoloridos y se siguen cayendo". Otros
dentistas no han podido examinar a su hijo y se han Examen oral
(realizado dentro de 2 visitas de desensibilización)
negado a atenderlo.
- Placa generalizada, cálculo, inflamación gingival y
Historial médico
sangrado espontáneo
- Desmineralización del esmalte en los márgenes gingivales más
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
pronunciada en la cara bucal de los dientes superiores
diagnosticado a los 5 años
- Punta incisal fracturada del diente #21 – simple sin exposición
- Autolesión predominantemente asociada con el estrés
pulpar, sin movilidad (Figura 2.1.1)
- Discapacidad de aprendizaje leve
- ansiedad dental
- Caries: #54, #53, #65, #75, #84 y #85 (Figuras 2.1.2 y
2.1.3)
- Fisuras teñidas: #16 y #26
medicamentos
- El abultamiento del canino maxilar se puede palpar bucalmente en ambos lados
- Metilfenidato
Historia dental
Examen radiológico
- Se las arregló para que le colocaran un solo empaste de amalgama
- El paciente requirió citas de aclimatación para permitir
en un diente temporal cuando tenía 9 años.
radiografías de aleta de mordida (Figura 2.1.4)
- La última visita al dentista fue hace 18 meses cuando se intentó
- Por lo tanto, #54 y #65 están presentes en las imágenes clínicas pero
reparar una punta incisal fracturada; el diente es asintomático
faltan en las imágenes radiográficas, ya que se habían exfoliado de forma
en la actualidad
natural en el momento en que se tomaron las imágenes.
- La madre informa que esta fue una experiencia traumática para su
- El paciente no aceptó el ortopantomograma, por lo que no es
hijo, ya que la enfermera dental sujetó a su hijo para permitir que el
posible una evaluación adicional
dentista examinara el diente.
- Desde entonces, los dentistas se han negado a brindar atención ya
que el paciente se ha negado a cooperar con el examen y el
tratamiento.
- Ahora un asistente irregular 1)¿Qué factores pueden estar afectando la mala salud oral de este
- Solo se cepilla los dientes una vez al día o cuando se acuerda y se niega a paciente y el aumento del riesgo de caries?
recibir ayuda. - Cuestiones de cumplimiento en la vida diaria
- Falta de necesidad percibida

Historia social - Dificultades cognitivas debido a problemas de aprendizaje
- Vive con los padres - Problemas motores por hiperactividad
Figura 2.1.1Dentición: placa generalizada, cálculo e inflamación
gingival
Figura 2.1.3Mandíbula: caries en dientes #75, #84 y #85; cálculo

en la cara lingual de los incisivos inferiores; Desmineralización del
esmalte bucal.
- Reducir el riesgo de caries: análisis dietético, educar a los

padres, reforzar la higiene bucal, considerar la
suplementación con flúor
- Aclimatar aún más al paciente: ya ha demostrado una
mejora en el cumplimiento al permitir radiografías de aleta
de mordida
- Vuelva a intentar un ortopantomograma y consulte con un
ortodoncista ya que el paciente se encuentra en una etapa de
dentición mixta
- Si el cumplimiento es limitado, planee permitir que los
Figura 2.1.2 Maxilar: caries en dientes #54, #53, #65, manchados dientes deciduos se exfolien si son asintomáticos y
fisuras en #16 y #26. concéntrese en la dentición permanente.
- Colocar selladores de fisuras e intentar restauraciones (se
- Malos hábitos de salud bucal y alimentación. pueden recomendar restauraciones temporales y evitar
- Revisiones dentales irregulares debido a la ansiedad dental y la cualquier anestésico local para que el paciente se
falta de acceso acostumbre)
- Sequedad bucal por metilfenidato 3)El paciente le pide que repare la punta incisal fracturada
- Cambios en el comportamiento de salud oral durante la adolescencia #21 ya que no le gusta su apariencia. que factores
2)Cómo
Figura 2.1.4Radiografías de mordida derecha e izquierda: dentición mixta; caries en #75, #84 y #85.
262 Deterioro cognitivo
- Más información sobre cómo y cuándo ocurrió la - Aumento de caries y enfermedad periodontal
fractura y cualquier síntoma relacionado - bruxismo
- Capacidad del paciente para comprender lo - Mayor riesgo de trauma dental/bucal debido a la falta de atención,
planificado impulsividad
- En relación con la colocación anterior exitosa de empastes - Los adultos tienen un riesgo potencialmente alto de enfermedad
dentales a la edad de 9 años: periodontal y cáncer oral debido a las altas tasas de tabaquismo
– ¿Dónde y cómo se llevó a cabo? - Efectos secundarios relacionados con la medicación, incluidos
– ¿Cuán cooperativo fue el paciente? xerostomía, disfagia, disgeusia, bruxismo, angioedema, glositis
– ¿Qué herramientas de modificación del comportamiento se utilizaron? y discinesias orofaciales
- En relación con el tratamiento fallido hace un año:
– ¿Por qué se utilizó la sujeción clínica, es decir, fue para ayudar Manejo Dental
con los movimientos incontrolados? - El cumplimiento de la prestación de atención dental puede variar
– ¿Se acordó y hubo consentimiento? (Tabla 2.1.1)
– ¿Por qué salió mal? - El tratamiento debe modificarse en función de la
- Con esta información, confirme el plan modificado reevaluación del paciente el día de la cita.
4)La madre del paciente también ha notado que su hijo hace un
ruido fuerte con los dientes predominantemente por la noche.
¿Cuál podría ser la causa y por qué?
- El bruxismo diurno y del sueño se ha relacionado con el TDAH Sección II: Información de
- También puede ser un efecto secundario de los medicamentos Antecedentes y Directrices
utilizados para controlar la afección, incluido el metilfenidato.
5)¿Qué otros factores podrían estar contribuyendo a la pérdida de superficie
Definición
dental?
- Xerostomía por metilfenidato El TDAH, alguna vez llamado hipercinesia o disfunción cerebral
- Ácido dietético/erosión debido a la alta ingesta de azúcar y mínima, es un trastorno que interfiere con la capacidad de
ácido persistir en una tarea y ejercer la inhibición apropiada para la
6)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo edad. Afecta al 3-5% de los niños y es dos veces más común en
del manejo de este paciente? niños que en niñas. A menudo continúa en la adolescencia y la
edad adulta.
- Social
– Asistente irregular, ansiedad dental
etiopatogenia
– Dificultad de aprendizaje, bajo cumplimiento y
- La causa principal no está clara
tolerancia
- Desencadenantes físicos: síndrome hipercinético, daño cerebral, baja
– Comportamiento auto agresivo
inteligencia, estados de ansiedad, abuso de drogas, alto consumo de
– Disponibilidad de escolta
azúcar refinada y aditivos alimentarios (por ejemplo, sensibilidad a la
- Médico
tartrazina)
– Los posibles efectos secundarios asociados con el
- Desencadenantes sociales: relación padre-hijo, rechazo o
metilfenidato incluyen dolor de cabeza o náuseas
sobreprotección, disciplina inconsistente, falta de amor de los
– Señales de trauma/autoagresión
padres, desarmonía marital, depresión, institucionalización,
- Dental
demandas excesivas de la escuela
– Bruxismo que conduce a la pérdida de la superficie dental
- Evidencia de predisposición familiar
– Mayor riesgo de caries por xerostomía inducida
por metilfenidato
– Alto índice de caries
- El TDAH se caracteriza por falta de atención e hiperactividad
– Dieta cariogénica
y/o impulsividad, que son excesivas, prolongadas y
– Historia de trauma dental
generalizadas.
- Los signos de falta de atención incluyen:
– Distraerse fácilmente con imágenes y sonidos

irrelevantes
Hallazgos orales – No prestar atención a los detalles y cometer errores por
- Higiene oral deficiente debido a la reducción de la capacidad de atención y el descuido
cumplimiento del cepillado de dientes. – Rara vez sigue las instrucciones cuidadosa y completamente
2.1 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)27
Evaluación de riesgos - Comportamiento inapropiado con movimientos descontrolados o agresión.

- Falta de atención con tendencia a levantarse de repente y explorar los alrededores/abandonar la sala de la clínica
- Esto puede causar angustia y posibles lesiones al personal y al paciente.
- La contaminación de las superficies puede ocurrir cuando el paciente explora y examina el contenido de la cirugía y los
armarios.
- El tratamiento dental puede considerarse una experiencia agotadora tanto para el paciente como para el equipo dental.
- Interacción potencial de los anestésicos locales dentales con medicamentos utilizados para controlar el TDAH
Criterios de referencia - Los pacientes con un comportamiento muy disruptivo que pueden requerir complementos farmacológicos para permitir que el
tratamiento dental se lleve a cabo de manera segura pueden ser tratados en servicios dentales especializados.
Acceso/posición - Asegúrese de que haya una escolta adecuada disponible
- Consultar a los padres/acompañantes sobre el momento del día más adecuado para concertar una cita
- No interrumpas las comidas ni las actividades programadas
- Las citas deben ser cortas, sin tiempo de espera antes de ver al paciente.
Comunicación - Asegúrese de que el lenguaje y las oraciones sean breves y simples.
- Use ayudas visuales como imágenes o videos para que los padres puedan realizar "sesiones de capacitación" en el hogar sobre el
proceso de visitar al dentista.
- El apoyo psicológico del equipo de atención del paciente también puede estar disponible.
Capacidad/consentimiento - La explicación del procedimiento planeado debe proporcionarse usando terminología simple y oraciones
cortas.
- Los padres/tutores (para niños)/acompañantes apropiados deben participar en el proceso de consentimiento

– Se debe evitar, en lo posible, la administración de soluciones de anestesia local que contengan vasopresores,
como levonordefrina, epinefrina o norepinefrina, a pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos o
inhibidores de la monoaminooxidasa, ya que puede producir hipertensión grave y prolongada y taquicardia.
– En situaciones en las que es necesaria una terapia concurrente, es esencial un control cuidadoso del paciente
– El paciente puede necesitar tranquilidad manejable
– 'Decir-mostrar-hacer' puede ser valioso, especialmente cuando lo aplica un dentista capacitado en psicología infantil
– Si no se puede administrar de manera segura, se deben considerar enfoques alternativos
- Sedación
– Deben evitarse los agentes administrados por vía oral, como el diazepam, ya que exacerban la hiperactividad en
lugar de deprimirla.
– Puede ser útil la analgesia relativa con óxido nitroso y oxígeno
– Aunque se puede utilizar sedación intravenosa, el éxito de la sedación es impredecible, siendo el resultado de
sedaciones previas el mejor indicador de pronóstico
- Anestesia general
– Los pacientes que requieran un tratamiento odontológico complejo y los que no se controlen con sedación podrán ser
tratados con anestesia general
– La admisión al hospital puede ser problemática y puede ser necesaria una habitación lateral individual

– Asegúrese de que se haya completado una evaluación de riesgos y que se haya informado al equipo sobre cualquier
comportamiento disruptivo/agresivo
– Si corresponde, el consentimiento y los arreglos para una estancia clínica segura y aprobada deben registrarse y
revisarse formalmente el día del tratamiento.
– Retire todos los equipos y elementos de la cirugía que no sean necesarios
- Durante
– Precaución adicional al realizar procedimientos invasivos
– Terminar el tratamiento si el paciente se angustia o si hay problemas de seguridad
- Después
– Dar tranquilidad positiva

– Reevaluar los próximos pasos
prescripción de medicamentos - Se han observado reacciones idiosincrásicas a diazepam y midazolam.
(Continuado)
28 2 Deterioro cognitivo
Educación/prevención - La mayoría de los pacientes necesitan ayuda para cepillarse los dientes.
- Los cepillos de dientes electrónicos a menudo no se toleran bien debido a la vibración y el sonido.
- Implementar suplementos de flúor de acuerdo con el riesgo de caries dental

- Consejos dietéticos para reducir el riesgo de caries
- Se recomiendan revisiones más regulares e intervalos de revisión más cortos
– Perder u olvidar cosas como juguetes, lápices, libros y enviado antes de los 12 años (5 años después del marcador de 7 años
herramientas necesarias para la tarea establecido por el DSM-IV)
- Los signos de hiperactividad e impulsividad incluyen: - Además, ya no existe el requisito de que los síntomas
– Movimiento persistente y parecen incapaces de controlar sus creen un deterioro a los 12 años, solo que estén
reacciones inmediatas o pensar antes de actuar presentes.
– Sentirse inquieto - Los subtipos de TDAH incluyen:
– A menudo jugueteando con las manos o los pies. – Predominantemente inatento
– retorciéndose – Predominantemente hiperactivo-impulsivo
- Correr – Subtipo combinado
- Escalada - Puede clasificarse además como leve, moderado o grave.
– Dejar un asiento cuando se esperan situaciones en las que se espera un
comportamiento sentado y tranquilo

administración
– Soltar una respuesta antes de escuchar la pregunta
- Se requiere terapia conductual, asesoramiento emocional,
– Dificultad para esperar en una cola o para un turno
ayuda educativa especializada y apoyo práctico junto con la
- Los trastornos comúnmente asociados pueden incluir:
educación de los padres.
– Trastornos negativistas desafiantes
- Medicación (Tabla 2.1.2)
– Trastornos del desarrollo del lenguaje
– La selección de medicamentos para manejar el TDAH depende de las
– Dificultades motrices y de coordinación
características que se presenten
- Discapacidad de aprendizaje
– Los estimulantes son el tratamiento más eficaz tanto en niños
– Síndrome de Tourette: un trastorno neurológico
como en adultos
hereditario caracterizado por movimientos corporales
– Se deben evitar los sedantes y tranquilizantes, ya que pueden
repetidos e involuntarios (tics) y sonidos vocales y
afectar cualquier capacidad de aprendizaje asociada o causar una
palabras incontrolables (coprolalia)
reacción paradójica, como un comportamiento agresivo.
– Epilepsia; ~20% de los niños con epilepsia tienen
– En algunos casos también se han administrado con
TDAH
éxito antidepresivos y antihipertensivos
– Sueño no reparador por insomnio, apnea del sueño,
alteraciones del ritmo circadiano, síndrome de piernas
inquietas y parasomnias Pronóstico
- Aunque los padres describen con frecuencia a sus hijos como - El TDAH puede tener un impacto grave y duradero en la vida de una
"hiperactivos", el término debe limitarse a aquellos que persona
demuestran anomalías de comportamiento graves, que - A la edad de 25 años, se estima que el 15 % de las personas
incluyen actividad descontrolada, impulsividad, problemas de diagnosticadas con TDAH cuando eran niños todavía tienen una amplia
concentración, inquietud motora e inquietud extrema. gama de síntomas, y el 65 % todavía tiene algunos síntomas que afectan
- Estas actividades se ven particularmente cuando se requiere su vida diaria
orden, por ejemplo, en una sala de espera o cirugía. - Cuando los síntomas se manejan de manera efectiva, la calidad
de vida de la persona mejora, lo que a su vez conduce a una
Diagnóstico mayor confianza y motivación para continuar un camino
- El diagnóstico se establece principalmente en los hallazgos clínicos. saludable hacia una vida plena y significativa.
- En el DSM-V, el TDAH se incluye en la sección sobre trastornos - El TDAH no tratado es muy disruptivo para el funcionamiento diario
del neurodesarrollo, en lugar de agruparse con los trastornos de una persona y puede causar consecuencias negativas en el hogar,
del comportamiento disruptivo; este cambio refleja mejor la el trabajo y la escuela.
forma en que se conceptualiza actualmente el TDAH. - Los adultos con TDAH no tratado tienen más probabilidades de
- El DSM-V también ha revisado la edad de los criterios de inicio a desarrollar un trastorno por abuso de sustancias, ya que dependen de las
"varios síntomas de falta de atención o hiperactivo-impulsivos pre- drogas legales e ilegales para controlar sus síntomas.
2.1 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)29
Tabla 2.1.2 Manejo médico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Síntoma Medicamento Efectos secundarios sistémicos Efectos secundarios orales
Hiperactividad, falta de atención, estimulantes Taquicardia xerostomía

impulsividad - Anfetamina Aumento de la presión arterial disgeusia
- dextroanfetamina Tics motores bruxismo
- Metilfenidato Discinesias
- Dexmetilfenidato Eritema multiforme
no estimulantes Taquicardia xerostomía
- atomoxetina Aumento de la presión arterial
antihipertensivos Somnolencia xerostomía

- clonidina Mareo disgeusia
- guanfacina disfagia
Hiperactividad, falta de atención y Antidepresivos atípicos Riesgo de suicidio xerostomía
conductas repetitivas - bupropión angioedema disgeusia
disfagia
bruxismo
Estomatitis
glositis
Antidepresivos tricíclicos (ATC) Visión borrosa xerostomía
- amitriptilina Estreñimiento disgeusia
- desipramina Aumento de peso Estomatitis
- imipramina Taquicardia sialadentitis
Riesgo de suicidio
Comportamientos agresivos Antipsicóticos Rigidez xerostomía

- Olanzapina Inquietud sialorrea
- risperidona Aumento de peso disfagia
- paliperidona Estreñimiento disgeusia
Estomatitis
discinesia de la lengua
anticonvulsivos Náuseas xerostomía

- Carbamazepina vómitos disgeusia
- Valproato Mareo Estomatitis
- lamotrigina angioedema glositis
- Los comportamientos impulsivos causan desafíos laborales, - Estudios recientes han concluido que la tasa global de TDAH es
financieros y legales de aproximadamente el 5%
- Existe una asociación positiva entre el TDAH y las tendencias suicidas en - Sin embargo, existen diferencias significativas en cómo se ha
ambos sexos y en todos los grupos de edad diagnosticado el TDAH y el apoyo que está disponible en
diferentes países y regiones. Esto se debe en gran medida a
Una visión mundial/transcultural factores culturales variables y a cómo se ven en todo el mundo
- El concepto de TDAH surgió por primera vez en los EE. UU. y desde las condiciones asociadas con los desafíos educativos y de
allí se extendió a todas partes del mundo a fines de la década de comportamiento.
1950, para convertirse en un fenómeno global.
Lectura recomendada
Bimstein, E., Wilson, J., Guelmann, M. y Primosch, R. Blomqvist, M., Holmberg, K., Fernell, E. et al. (2006). Oral
(2008). Características bucales de los niños con trastorno por déficit de Problemas de salud, ansiedad dental y manejo del comportamiento
atención con hiperactividad.Especificaciones. Dentista de atención.28: en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad.EUR.
107–110. J. ciencia oral.114: 385–390.
Broadbent, JM, Ayers, KM y Thomson, WM (2004). Kerins, CA, McWhorter, AG y Seale, NS (2007).
¿Es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad un factor de Manejo farmacológico del comportamiento de pacientes dentales
riesgo de caries dental? Un estudio de casos y controles.Caries Res.38: 29– pediátricos diagnosticados con trastorno por déficit de atención/
33. trastorno por déficit de atención con hiperactividad.pediatra Mella.29:
Friedlander, AH, Yagiela, JA, Mahler, ME y Rubin, R. 507–513. Souto-Souza, D., Mourão, PS, Barroso, HH et al. (2020). Es
(2007). La fisiopatología, el manejo médico y las implicaciones ¿existe una asociación entre el trastorno por déficit de atención
dentales del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en con hiperactividad en niños y adolescentes y la aparición de
adultos.Mermelada. Mella. Asoc.138: 475–482. bruxismo? Una revisión sistemática y metanálisis.Sueño Med.
Kemper, AR, Maslow, GR, Hill, S., et al. Deficit de atención Rvdo.53: 101330.
Trastorno de hiperactividad: diagnóstico y tratamiento en Weibel, S., Menard, O., Ionita, A. et al. (2020). Práctico
niños y adolescentes. Informe N° 18-EHC005-EF. Rockville, Consideraciones para la evaluación y manejo del
MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Médica. (2018). (TDAH) en adultos.Encéfalo46: 30–40.
31
2.2 Trastornos del espectro autista
Sección I: Escenario Clínico y - No verbal: utiliza pictogramas para la comunicación.

Evita el contacto visual
- No le gustan los sonidos fuertes ni las vibraciones.

- Solo come 'alimentos blancos', predominantemente pan, arroz, pescado blanco,
Escenario Clínico
leche; se agrega azúcar a todos los alimentos porque le resulta desagradable el
Un paciente de 28 años acude a su clínica dental por sabor de la sal y las especias.
autolesionarse el paladar con un tenedor; lo acompaña su madre.
Ella sospecha que el dolor de muelas es el desencadenante, ya que Examen oral
su hijo se había estado poniendo los dedos en la comisura de la - Cooperación facilitada con el uso de pictogramas
boca y golpeándose la cara en el lado derecho. (Figura 2.2.1)
- Buena higiene bucal
Historial médico - Fractura del borde incisal de la corona del #11 y fracturas de
- Desorden del espectro autista cúspide en el #14, #24, #26, #27 y #44 (Figura 2.2.2)
- Trastorno crónico del sueño - Fractura coronaria por caries extensa, profunda y no
- Episodios de autolesiones restaurable en el #47; sensible a la palpación
- Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) - Caries restaurables: #17, #18, #35 y #45
- Cirugía de niño para corregir una estenosis aórtica - Dientes perdidos: #16
medicamentos
- haloperidol Examen radiológico

- levomepromazina - Ortopantomografía realizada con éxito
- Además de los hallazgos clínicos, se observaron caries recurrentes
- Biperideno
en los números 37 y 38 y caries profundas con probable afectación
pulpar en el número 47.
Historia dental
- Tratamiento dental bajo anestesia general 10 años
antes Aprendizaje estructurado
- Sin tratamiento odontológico previo provisto con
1)¿Qué factores pueden haber contribuido a la alta tasa de
anestesia local
caries?
- El paciente se cepilla los dientes él mismo 3 veces al día
- La falta de acceso a la atención dental regular
(supervisado/asistido por su madre dos veces al día, es decir, por la
- Alto contenido de azúcar en los alimentos.
mañana y por la noche)
- Todavía uso una pasta de dientes para niños: el contenido de flúor no
- Todavía usa la misma marca de pasta de dientes para niños, ya que las pastas
es óptimo para un adulto
de dientes para adultos le parecen demasiado fuertes.
- Sequedad bucal secundaria a medicación
(levomepromacina y biperideno)
Historia social 2)¿Cuál podría ser la causa de las fracturas dentales incisales/
- Vive con sus padres coronales en este paciente?
- Su madre está muy involucrada en cuidarlo. - bruxismo
- Durante el día, el paciente acude a un centro especializado y - Autolesiones
participa en talleres artesanales - Pica (por ejemplo, litofagia/ingesta de piedras)
322 cognición
– Cooperación limitada que puede empeorar en

entornos desconocidos o ruidos fuertes
- Autolesiones
- Médico
– La estenosis aórtica corregida no debería afectar la
entrega del tratamiento dental
– Vómitos/náuseas como posible efecto secundario de
biperideno
– Mareos, aturdimiento, dolor de cabeza como efecto
secundario del haloperidol
- Dental
– Se requiere tratamiento dental urgente para el n.° 47
– Los estímulos locales (por ejemplo, el ruido de la instrumentación rotatoria) y el
estrés pueden tener un impacto negativo en el comportamiento
– Tolerancia al dolor desconocida

Figura 2.2.1 El examen oral se llevó a cabo con la ayuda de – Pérdida de superficie dental/bruxismo
pictogramas.
– Mayor probabilidad de caries adicionales/recurrentes
debido a la dieta altamente cariogénica y niveles de
(a)
fluoruro subóptimos en la pasta de dientes
) Después de un curso de antibióticos para controlar la
infección aguda asociada con el #47, el paciente
regresa para la extracción de este diente. ¿Qué
considerarías?
- Aunque este paciente no tiene experiencia previa con
anestesia local, es posible intentar procedimientos

más urgentes (p. ej., extracción del n.º 47) en la clínica
dental; se deben organizar visitas de aclimatación,
con los ajustes apropiados en el lugar (minimizar los
ruidos fuertes, usar pictogramas)
- Dadas las considerables necesidades de tratamiento dental
y dependiendo de la capacidad del paciente para cooperar
(b) con el tratamiento con anestesia local, esto puede ir seguido
de un tratamiento dental completo con una sesión de
anestesia general en un entorno hospitalario cuando esté
disponible; esto evitará la activación repetida de vibración/
ruido del taladro dental
- Se deben intentar sesiones sucesivas de seguimiento/
tratamiento en la clínica dental para garantizar que se realicen
revisiones dentales periódicas.
) ¿Qué debe tener en cuenta al programar visitas
dentales para evaluación y aclimatación?
- Puede ser útil crear un libro de cuentos con
pictogramas para anticipar lo que va a pasar.

- Mantener las citas en la misma franja horaria/día de
la semana, procurando que no interfieran con las

Figura 2.2.2 (a) Fractura del borde incisal de la corona de visitas al centro especializado o actividades
diente #11. (b) Fracturas de múltiples cúspides. importantes para el paciente (p.ej. ir a la piscina)
- Implementar siempre la misma rutina de estudio (por
3)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo ejemplo, lugar de reunión, exposición progresiva al entorno
del manejo de este paciente? e instrumentación)
- Social - No cambie las salas de tratamiento dental ni los sillones
– Problemas de comunicación (no verbal y verbal) dentales.
- Reclutar siempre al equipo profesional (tanto dentista como - Evitar azitromicina debido a la interacción con
personal de apoyo) levomepromazina (riesgo de prolongación del intervalo QT)
- No cambie de vestimenta (por ejemplo, el color del uniforme de trabajo)
6)Si el paciente necesitara ser sedado, ¿qué técnica

utilizaría?
- Los pacientes con autismo a menudo no toleran la Hallazgos orales
mascarilla nasal para aplicar óxido nitroso/pueden no - Prevalencia de caries y enfermedad periodontal similar a la
aceptar el contacto físico en partes de su cara (aunque esto población general
se puede entrenar en algunos casos) - Bruxismo más común
- Debido al riesgo de sinergia con los fármacos antipsicóticos - A menudo se observan lesiones traumáticas
que está tomando el paciente, se debe acceder a la opinión - Sequedad de boca y ocasionalmente hipersalivación de origen
de una consulta médica si se están considerando sedantes farmacológico
(por ejemplo, benzodiazepinas). - La erosión del esmalte debido a la enfermedad por reflujo
- Las reacciones paradójicas a la sedación con medicamentos son comunes. gastroesofágico no es infrecuente
7)Después de completar la extracción, nota que hay
una secreción purulenta extensa del alveolo y Manejo Dental
prescribe un analgésico y un antibiótico. ¿Cuál - La mala comunicación y las habilidades interpersonales pueden
deberías evitar? malinterpretarse como un comportamiento disruptivo.
- Se puede prescribir cualquier analgésico antiinflamatorio no - Es posible que se requieran complementos farmacológicos, y algunos pacientes
esteroideo. requieren anestesia general para administrar el tratamiento dental de manera
- No administre analgésicos opioides (p. ej., codeína o segura.
tramadol) debido a las posibles interacciones con los - Se requiere un enfoque individualizado para permitir la
fármacos antipsicóticos. prestación de atención dental (Tabla 2.2.1; Figuras 2.2.3 y 2.2.4)
Evaluación de riesgos - Comportamiento/presentación variable (requiere un enfoque individualizado)

– Estereotipia/movimientos incontrolados
– Rutinas/actividades repetitivas
– Autoagresión, particularmente cuando está angustiado
– Intolerancia al contacto físico, ruido, vibraciones, luces brillantes, sabores/olores fuertes

- Alta sensibilidad al dolor (es posible que no responda al realizar pruebas de dolor/vitalidad pulpar)
Criterios de referencia - Muchos pacientes pueden ser tratados en una clínica dental convencional, aunque generalmente necesitan
varias sesiones previas de desensibilización
- La remisión a una clínica especializada o un centro hospitalario está indicada principalmente por el grado de
cooperación y, por lo tanto, los complementos farmacológicos requeridos, y/o el alcance de las necesidades de
tratamiento.
Acceso/posición - Es deseable la presencia de un familiar/cuidador para dar tranquilidad al paciente y

también para orientar al odontólogo
- Organizar visitas de aclimatación, asegurando que se siga una rutina predecible con la misma
clínica dental y dentista
- Minimizar el tiempo de espera
- Sesiones cortas
Comunicación - En muchos casos, la comunicación tanto verbal como no verbal se ve afectada.

- Mantenga el lenguaje y las oraciones simples: evite las metáforas, el humor puede malinterpretarse
- Permitir tiempo adicional para procesar la información.
- La desensibilización en la escuela o en el hogar con apoyo visual y manual puede ser útil
– Uso de pictogramas
– Simulación de procedimientos
– Repetición de pedidos
- Las técnicas de decir-mostrar-hacer y de refuerzo inmediato positivo/negativo pueden ser útiles
(Continuado)
Consentimiento/capacidad - Se requiere una evaluación de la capacidad ya que algunos pacientes pueden tomar decisiones informadas (p. ej.,
síndrome de Asperger)
- Si se confirma que la capacidad está disminuida, se requiere una decisión de interés superior, que involucre a
los padres o tutores del paciente.
- El proceso de consentimiento/discusión sobre el interés superior debe incluir la posibilidad de

reacciones inesperadas a ciertos estímulos (p. ej., dolor y ruido)

– La tolerancia al dolor puede estar presente y la anestesia local puede evitarse en algunos
procedimientos (p. ej., algunas limaduras)
– La aclimatación con la repetición del mismo proceso puede ser efectiva

– Si la anestesia local no se puede administrar de manera segura, se deben considerar enfoques alternativos
- Sedación
– La eficacia de la sedación consciente es impredecible (pueden producirse efectos paradójicos)
– Es posible que no se acepte la sedación inhalatoria con óxido nitroso y oxígeno debido al uso de la
capucha nasal/contacto con la cara
- Anestesia general
– Puede ser necesario para pacientes que necesitan un tratamiento dental complejo y aquellos en los
que la sedación no es efectiva
– Es preferible una habitación lateral individual en lugar de una cama en una sala abierta
– Es deseable la modalidad de estancia diurna

– Se requiere una evaluación de riesgos individualizada para identificar los desencadenantes potenciales que pueden causar
angustia
– Considerar la posibilidad de insensibilidad al dolor

- Durante
– En caso de intolerancia al ruido de la instrumentación rotatoria, se pueden emplear técnicas
de eliminación de caries químico-mecánicas; los auriculares también pueden ayudar.
– Es posible que tampoco se tolere la luz del sillón dental; las gafas oscuras para los pacientes pueden ayudar;
alternativamente, considere piezas de mano de fibra óptica y/o fuentes de luz más pequeñas
– Terminar la cita si el paciente muestra signos de ansiedad/estrés, ya que esto puede convertirse
rápidamente en un comportamiento desafiante
- Después
– Concertar otra cita, idealmente a la misma hora, con el mismo dentista y en el mismo
consultorio dental
prescripción de medicamentos - Es posible que los pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no
experimenten un alivio adecuado del dolor con la codeína o sus derivados (los ISRS inhiben varias familias
de enzimas hepáticas, lo que puede retrasar la biotransformación en el metabolito activo de la codeína)
Educación/prevención - Involucrar a los familiares y cuidadores cuando sea necesario
- Usa pictogramas
- Tenga en cuenta que algunos pacientes no pueden tolerar los cepillos de dientes eléctricos debido al ruido y la
vibración.
- Considerar el uso de dentífricos y enjuagues bucales sin sabor/de sabor suave; las pastas dentales que no
hacen espuma también pueden ser mejor aceptadas
trastornos del espectro35
Figura 2.2.3 La desensibilización con apoyo visual puede ser útil.
Figura 2.2.4 Un temporizador visual puede mejorar la cooperación.

Sección II: Información de - Comportamiento antisocial
Dificultad para comunicarse (evitar el contacto visual, pueden

Antecedentes y Directrices -
presentarse trastornos del habla)

- Resistencia obsesiva al cambio.
Definición - Acciones repetitivas (movimientos de manos, aleteo, equilibrio
Los trastornos del espectro autista son una serie heterogénea de

corporal)
- Falta de respuesta a estímulos externos.
trastornos del desarrollo caracterizados por habilidades sociales
deficientes, falta de relaciones interpersonales, intereses restringidos y
- Comportamiento ritualista o compulsivo (Figura 2.2.5b)
comportamiento compulsivo o ritualista con actividades repetitivas

estereotipadas. Su prevalencia estimada en la población general es del
1%, afectando preferentemente a varones, y el 70% de los pacientes Cuadro 2.2.2Condiciones concurrentes comunes en los trastornos del
presenta otras comorbilidades. espectro autista.
etiopatogenia Categorías Ejemplos de condiciones
- la causa es desconocida
- Se han identificado varios factores de riesgo, incluida la De desarrollo Discapacidad intelectual (70%)
anormalidades Hiperactividad y trastorno por déficit de
edad materna avanzada (mayor incidencia de
atención (35%)
mutaciones germinales) y factores gestacionales que
Tics (25%)
afectan el neurodesarrollo (incluidas infecciones,
Déficits motores (75%)
deficiencias vitamínicas y exposición a agentes químicos
Trastornos médicos Epilepsia (25%)
durante el embarazo)
Trastornos del sueño (65%)
- También se ha sugerido que el autismo es una expresión de
Enfermedades gastrointestinales (40%)
conectividad neuronal atípica, en la que se han implicado
Desórdenes psiquiátricos Ansiedad (50%)
determinadas anomalías genéticas (principalmente de genes
Depresión (40%)
localizados en los cromosomas 5 y 7)
Trastorno obsesivo-compulsivo (25%)
Problemas de conducta Agresividad (60%)
Autolesión (50%)
- Aislados en su propio mundo (fascinados por algún objeto
pica (30%)
inanimado, Figura 2.2.5a)
(a) (b)
Figura 2.2.5(a) Fascinación por un objeto inanimado. (b) Comportamiento ritualista y fijación con un juguete.
- Hipersensible a los estímulos sensoriales (pero ocasionalmente Pronóstico

insensible al dolor y al frío) - El riesgo de mortalidad es 2,8 veces mayor que en la población
- Condiciones concurrentes comunes (Tabla 2.2.2) general de la misma edad y sexo, debido principalmente a la
coexistencia de otros determinantes médicos
Diagnóstico
- No existen pruebas diagnósticas genéticas, médicas o de laboratorio
- En los EE. UU., los niños de minorías étnicas raciales, de familias
específicas
de bajos ingresos y/o que no hablan inglés con trastornos del
- Diagnóstico basado en hallazgos clínicos sugestivos de
espectro autista son diagnosticados más tarde que los niños
deficiencias en el área de comunicación, socialización o
blancos y tienen mayores dificultades para acceder a los centros
comportamiento restringido
de atención médica.
- Los rasgos autistas y sus descriptores no son universales debido
administración
a las diferencias culturales. Por ejemplo, preguntar si el paciente
- Intervenciones conductuales y apoyo
'disfruta de los eventos sociales' tiene un excelente valor
- Programas de educación especial
predictivo en el Reino Unido y Japón, pero no es aplicable en la
- Fármacos antipsicóticos (p. ej., risperidona), inhibidores selectivos de
India.
la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina) y estimulantes (p. ej.,
metilfenidato)
Lectura recomendada
Chandrashekhar, S. y Bommangoudar, JS (2018). Limeres-Posse, J., Castaño-Novoa, P., Abeleira-Pazos, M. y

Manejo de pacientes autistas en el consultorio dental: una Ramos-Barbosa, I. (2014). Aspectos conductuales de pacientes con
actualización clínica.En t. J. Clin. pediatra Mella.11: 219–227. Trastornos del Espectro Autista (TEA) que afectan su manejo
Corredor, D., Zumbo, G., Corvino, I. et al. (2020). Predominio odontológico.Medicina. Patol Oral. Cirugía Oral. bucal19: e467–
de enfermedades orales y tipos de tratamiento propuestos a e472.
niños afectados por trastorno del espectro autista en Nelson, T., Chim, A., Sheller, BL y col. (2017). predecir
odontopediatría: una revisión sistemática.clin. Ter.171: e275– Exámenes dentales exitosos para niños con trastorno del espectro
e282. Delli, K., Reichart, PA, Bornstein, MM y Livas, C. autista en el contexto de un programa de desensibilización dental.
(2013). Manejo de niños con trastorno del espectro autista en Mermelada. Mella. Asoc.148: 485–492. Rouches, A., Lefer, G., Dajean-
el entorno dental: preocupaciones, enfoques conductuales y Trutaud, S., and Lopez-
recomendaciones.Medicina. Patol Oral. Cirugía Oral. bucal18: Cazaux, S. (2018). Herramientas y técnicas para mejorar la salud
e862–e868. bucal de los niños con autismo.Arco. pediatra25: 145–149.
Lai, MC, Lombardo, MV y Baron-Cohen, S. (2014).
Autismo.Lanceta383: 896–910.
38
2.3 Síndrome de Down
Sección I: Escenario Clínico y - El paciente se cepilla los dientes de forma independiente dos veces
al día utilizando un dentífrico fluorado (sin supervisión)
Consideraciones Dentales
Historia social
Escenario Clínico
- Padres fallecidos; vive con una de sus hermanas
Un paciente de 48 años acude a la clínica dental quejándose de - Independiente para las actividades de la vida diaria.
que su prótesis parcial superior removible es inestable y 'no le - Asiste a un centro donde participa en talleres de
funciona al comer'. Al paciente se le han colocado varias estimulación cognitiva y manualidades.
dentaduras postizas en los últimos años, pero ninguna de ellas ha
tenido éxito. Examen oral
- muy cooperativo
Historial médico - Fisuras labiales
- Síndrome de Down - lengua fisurada

- Comunicación interauricular corregida en la infancia - Higiene bucodental justa
- Infecciones respiratorias recurrentes - microdoncia

- Pérdida auditiva leve - Espaciado dental
- Reflujo gastroesofágico - Faltan dientes maxilares: #14, #15, #16, #17, #21, #22,
- anemia crónica #23, #24, #25 y #26
- Hiperuricemia - Los dientes maxilares restantes tienen una recesión gingival
significativa con exposición cervical y movilidad de grado 1-2
- Dientes mandibulares faltantes: #32, #35, #42 y #45
medicamentos
(posiblemente debido a agenesia, según los hallazgos de
- budesonida
radiografías anteriores)
- teofilina
- Cresta ósea alveolar irregular en cuadrante superior
- alopurinol
izquierdo, con importante defecto óseo como secuela de la
- lansoprazol
cistectomía (revestimiento mucoso intacto de aspecto
- Hierro y ácido fólico
normal) (Figura 2.3.1a)
- Prótesis parcial superior inestable (Figura 2.3.1b)
Historia dental
- Auxiliar habitual de odontología
- Tratamiento odontológico previo con anestesia local Examen radiológico

tolerado en numerosas ocasiones sin necesidad de - Ortopantomografía y tomografía computarizada de haz
complementos farmacológicos (eliminación de cálculos, cónico (Figura 2.3.2) realizadas
extracciones, empastes, endodoncia, tratamiento - No hay evidencia radiológica de recurrencia del quiste
periodontal no quirúrgico y rehabilitación protésica) odontogénico, pero hay pérdida de densidad mineral ósea
- Hace tres años, la paciente fue sometida a la extirpación de - El único volumen óseo disponible para la inserción directa de
un quiste odontogénico maxilar (5 × 2,5 cm) bajo anestesia implantes dentales identificados en las posiciones correspondientes
general a los dientes #14 y #26
(a) - La discapacidad auditiva

– Pueden surgir complicaciones debido a otras comorbilidades
asociadas con el síndrome de Down (por ejemplo,
envejecimiento prematuro y deterioro cognitivo)
- Médico
– Disfunción respiratoria
– Fatiga/disminución de la tolerancia al tratamiento en relación con la
anemia
– La comunicación interauricular corregida no se asocia con
riesgo al realizar una intervención dental
- Dental
– Múltiples intentos fallidos de proporcionar prótesis
parciales removibles
– La higiene bucal podría mejorarse
– Múltiples dientes faltantes pero baja tasa de caries; enfermedad
periodontal crónica causa probable de pérdida de dientes
(b) – Pronóstico de los dientes remanentes protegidos

– Implicación para el éxito de los implantes dentales
osteointegrados
– Riesgo de erosión dental relacionado con el reflujo gastroesofágico
– Efectos secundarios orales relacionados con la anemia (mucosa

pálida, glositis, ulceración oral)
) ¿Qué factores determinan el pronóstico de los implantes

dentales en este paciente (Figura 2.3.3)?
- El volumen óseo disponible es limitado.
- osteopenia
- Susceptibilidad a infecciones (defectos potenciales en la
quimiotaxis de neutrófilos debido al síndrome de Down)
- Una higiene bucal subóptima y antecedentes de enfermedad
periodontal pueden favorecer la aparición de periimplantitis.
Higiene oral continua/apoyo periodontal proporcionado debido
al cumplimiento variable
Figura 2.3.1 (a) Paladar irregular, con eritema de la dentadura - Mayor tasa de fracaso observada: en pacientes con
mucosa portadora (clínicamente sugestiva de candidiasis). (b) Prótesis
síndrome de Down, 1 de cada 5 implantes dentales falla
parcial superior inestable.
4)Si se considera el uso de premedicación/sedación dental para
colocar implantes dentales, ¿qué factores adicionales se deben
tener en cuenta?
1)¿Qué son las fisuras labiales y qué las causa? - Las benzodiazepinas no deben prescribirse en pacientes
- Las fisuras labiales son un hallazgo frecuente en pacientes con con disfunción respiratoria grave o hipotonía (efecto
síndrome de Down (>25%), especialmente en hombres, con un musculoesquelético del síndrome de Down)
pico de prevalencia en la tercera década, y se presentan - La teofilina revierte el efecto sedante de las
preferentemente en el labio inferior benzodiazepinas
- Su etiología es desconocida (se han implicado 5)¿Está justificada la administración de profilaxis antibiótica antes de un
defectos embriológicos, prognatismo mandibular y procedimiento quirúrgico como la inserción de un implante?
eversión labial) - La comunicación interauricular corregida no justifica la
- En la mayoría de los pacientes, las lesiones coexisten con prescripción de profilaxis antibiótica para la prevención
queilitis angular y están colonizadas porCandida albicans de la endocarditis bacteriana
2)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación de los - Sin embargo, los defectos inmunológicos observados en el
riesgos del manejo de este paciente? síndrome de Down pueden constituir una indicación para la
- Social administración de antibióticos antes del procedimiento
– Ambiente familiar favorable quirúrgico y para mantenerlos en el postoperatorio.
Figura 2.3.2Tomografía computarizada de haz cónico que muestra un defecto óseo en el cuadrante
superior izquierdo.
(a) (b)
(C) (d)
Figura 2.3.3(a–d) Rehabilitación prostodóncica con nueva prótesis dental superior apoyada en los dientes remanentes y 2
implantes osteointegrados.
6)¿Qué antibióticos se deben evitar en este paciente? - Fisuras labiales (Figura 2.3.4a)
- Macroglosia o pseudomacroglosia (Figura 2.3.4b)
- La toxicidad de la teofilina aumenta con los antibióticos
- Protrusión lingual
macrólidos y las quinolonas
- lengua fisurada
- Aumento de la incidencia del reflejo nauseoso
- Agenesia dental (especialmente de los incisivos laterales
Hallazgos orales superiores)
- Hipotonía de los músculos orofaciales - Erupción dental retrasada
- Mal sellado labial/postura de boca abierta (puede provocar - Anomalías en la morfología dental (microdoncia, hipoplasia
xerostomía) del esmalte e hipocalcificación)
(a) (b)
(C)
(d)
Figura 2.3.4(a) Fisuras labiales. (b) Agenesia dental, microdoncia y macroglosia. (c) Enfermedad periodontal grave. (d)
Maloclusión clase III de Angle.
- Baja prevalencia de caries Sección II: Información de

- Enfermedad periodontal severa (Figura 2.3.4c) Antecedentes y Directrices
- Pérdida temprana de dientes (el sistema inmunológico comprometido y los
dientes con raíces cónicas cortas conducen a la pérdida temprana de dientes
por enfermedad periodontal) Definición

- bruxismo
El síndrome de Down es un trastorno congénito de origen
- Hipoplasia del tercio medio de la cara, con maloclusión clase III
cromosómico caracterizado por discapacidad intelectual,
de Angle y mordida cruzada posterior (Figura 2.3.4d)
anomalías sistémicas y un fenotipo particular. La prevalencia
estimada es de 1 caso por 800 nacidos vivos.
Manejo Dental
- El plan de tratamiento vendrá determinado por las etiopatogenia
manifestaciones orales del paciente, el grado de cooperación y - La edad de la madre (>35 años) se considera un factor de riesgo
la presencia de comorbilidades (Tabla 2.3.1; Figura 2.3.5) - En el 95% de los casos, el síndrome se debe a la presencia de una
- La terapia de ortodoncia se puede realizar en casos seleccionados copia adicional del cromosoma 21 en todas las células ('trisomía 21')
Evaluación de riesgos - Infecciones postoperatorias (deficiencias inmunológicas)

- Riesgo de endocarditis bacteriana (cardiopatía congénita)
- Cooperación variable
- Trastornos del habla e inteligibilidad
- Pérdida de la audición
- Inestabilidad atlantoaxial
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en una clínica dental convencional
- La derivación a una clínica especializada o un centro hospitalario está determinada principalmente por la cooperación del
paciente y el grado de comorbilidades (p. ej., cardiopatía grave)
Acceso/posición - Prevenir la hiperextensión del cuello (inestabilidad atlantoaxial)
- El acceso a los dientes puede verse obstaculizado por la protrusión lingual.
- Minimizar el tiempo de espera
- Considere sesiones más cortas
Comunicación - Adaptar en relación con la cognición

- Si se usan audífonos, asegúrese de que estén presentes y encendidos en las citas con el dentista
Consentimiento/capacidad - Se requiere una evaluación de la capacidad (debe ser una decisión específica)
- La discusión de los riesgos debe incluir los relacionados con las comorbilidades (p. ej., predisposición a las
infecciones) y el nivel de higiene bucal.
- La demencia puede ocurrir a una edad temprana y tener un impacto adicional en la reducción de la capacidad

– Esto puede ser difícil de administrar en relación con la cooperación del paciente, la anatomía alterada y la
protrusión lingual
- Sedación
– El capuchón nasal utilizado para la sedación por inhalación puede no ajustarse bien debido a la hipoplasia del tercio medio
de la cara
– Deben valorarse las comorbilidades asociadas, incluido el grado de hipotonía, la cardiopatía

asociada y la disfunción respiratoria
- Anestesia general
– Dificultades en la intubación endotraqueal (hipoplasia del tercio medio de la cara, cuello corto,
hipertrofia de adenoides, subluxación atlantoaxial)
– Mayor riesgo debido a complicaciones cardíacas (debido a una enfermedad cardíaca subyacente y/o anemia),
disfunción respiratoria e infecciones (mayor susceptibilidad)
(Continuado)

– El tratamiento periodontal temprano y el uso de enjuagues bucales antimicrobianos adyuvantes son efectivos
para mejorar la salud periodontal
– No se recomiendan tratamientos pulpares en dentición temporal
– El pronóstico para la terapia de ortodoncia está determinado por el grado de colaboración del paciente,
el nivel de higiene oral, la presencia de parafunciones y el estado del periodonto
– La rehabilitación con prótesis fija se puede realizar si la higiene bucal es óptima, la morfología dental es
adecuada y el estado periodontal es aceptable; en caso contrario, optar por una prótesis removible (no
siempre bien aceptada por los pacientes)
– La estimulación de las placas palatinas combinada con ejercicios de fisioterapia orofacial y
logopedia mejora el tono muscular y las anomalías orofaciales
- Durante
– Considere el uso de protectores de lengua, complementado con succión de alto volumen para mejorar la
visión/acceso a la dentición
- Después
– Los tratamientos de ortodoncia, tanto con aparatos removibles como fijos multibracket, suelen durar
más que en la población general (ritmo de activación lento), y las complicaciones son más frecuentes
(sobre todo úlceras traumáticas)
– El pronóstico de los implantes dentales en estos pacientes es peor que en la población general, con una tasa de
fracaso estimada del 20% (generalmente, las pérdidas se producen antes de completar la rehabilitación protésica)
prescripción de medicamentos - Considere las interacciones farmacológicas con medicamentos utilizados para tratar comorbilidades (por ejemplo, evite los
antibióticos macrólidos para pacientes que toman antihipertensivos como verapamilo/diltiazem)
Educación/prevención - Educación sobre higiene bucal
- Involucrar a los familiares y cuidadores

- Mayor frecuencia de revisiones (cada 3 meses) para monitorear de cerca la enfermedad periodontal
- Eliminación periódica de cálculos
En el 5% de los casos restantes, el síndrome expresa una

translocación o mosaicismo
presentación clínica
Aparte de las características faciales clásicas (85%), múltiples
Los sistemas pueden verse afectados en el síndrome de Down (Tabla 2.3.2)
Diagnóstico
La sospecha de diagnóstico prenatal (técnicas de imagen y

pruebas invasivas) se confirma con el estudio del ADN de células
fetales
En recién nacidos, el diagnóstico se sospecha en base a
las características fenotípicas y se confirma con el
cariotipo.
administración
- Fisioterapia para combatir la hipotonía
- Programas de estimulación temprana (incluida la terapia del habla)
Figura 2.3.5 La terapia de ortodoncia se puede realizar con éxito - Tratamiento de comorbilidades
en pacientes seleccionados. - Educación especial y terapia ocupacional
Pronóstico - La aceptación social de la apariencia fenotípica es

- La edad promedio de muerte ha aumentado de 25 años en la década variable: los padres encuestados en África
de 1980 a 55 años, y muchos viven hasta los 60 y 70 años. subsahariana demostraron actitudes favorables hacia
- La mortalidad por enfermedades infecciosas, especialmente la cirugía plástica de sus hijos con síndrome de Down,
neumonía, es 12 veces mayor que en la población general aunque admitieron su falta de conocimiento sobre el
procedimiento
Una visión mundial/transcultural - Incluso después de varias décadas, el uso de la terapia
- Existe disparidad racial en la mortalidad de pacientes con síndrome de de estimulación orofacial no se ha generalizado y se
Down; esto puede estar relacionado con el acceso a la atención médica, aplica de forma regular solo en varios países de América
por ejemplo, derivación temprana a cardiología para permitir una del Sur y del norte de Europa.
intervención quirúrgica oportuna
Cuadro 2.3.2 Condiciones sistémicas más comunes en el síndrome de Down.
Sistemas Condiciones
Cardíaco - Los defectos cardíacos congénitos son comunes (40-50%)

- Defecto del cojín endocárdico (43%)
- Defecto ventriculoseptal (32%)
- Comunicación interauricular tipo secundum (10 %)
- Tetralogía de Fallot (6%)

- Conducto arterioso permeable aislado (4%)
Hematológico - El riesgo de leucemia es de 1 a 1,5 %, mucho más alto que en la población general (10 a 15
veces más riesgo)
- El 65% de los recién nacidos tienen mielodisplasia transitoria
inmunológico - Niveles anormales de IgA
- Función anormal de células T

- Neutrófilos disfuncionales y de vida corta.
Infecciones - Mayor riesgo (×12) de desarrollar enfermedades infecciosas, que incluyen:
– Respiratorio (neumonía)
– Gastrointestinales
– Mucosa
– Dérmico
– Infecciones orales (enfermedad periodontal, candidiasis, gingivitis ulcerosa necrosante aguda)
Gastrointestinal - Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- vómitos
- Atresia o estenosis duodenal, asociada a páncreas anular en el 2,5% de los casos
- Atresia esofágica
- Enfermedad de Hirschsprung (obstrucción del colon)
- ano imperforado
- Enfermedad celíaca (aumento de 5 a 16 veces en comparación con la población general)
Endocrino - Hipotiroidismo (~15%)

- Aumento de la incidencia de diabetes
- Disminución de la fertilidad
Reproducción - Las mujeres con síndrome de Down son fértiles y pueden quedar embarazadas
- Casi todos los hombres con síndrome de Down son infértiles debido a un deterioro de la espermatogénesis.
(Continuado)
Cuadro 2.3.2(Continuado)
Sistemas Condiciones
Trastornos neuropsiquiátricos - Discapacidad intelectual (100%)

- Prevalencia media de demencia 50% (7-50%); el riesgo aumenta cuando la persona tiene más de 35 años
- Convulsiones tónico-clónicas
- Desórdenes psiquiátricos:
- Trastorno obsesivo compulsivo

– autismo
- Desorden hiperactivo y deficit de atencion
- Síndrome de Tourette
- Desorden depresivo
Esquelético - Baja estatura (85%)
- Mayor flexibilidad articular (80%)
- Columna vertebral
– Inestabilidad atlantoaxial (14%), con excesiva movilidad del atlas (C1) y axis (C2); puede conducir a la
subluxación de la columna cervical/compresión de la médula espinal
– Displasia pélvica (70%)
- Cráneo
– Braquicefalia (80%), microcefalia, frente inclinada

– Fontanelas grandes con cierre tardío, sutura metópica permeable
– Ausencia de senos frontales y esfenoidales
– Hipoplasia de senos maxilares, tercio medio facial hipoplásico con relativa prognatia
- Nariz
– Hueso nasal hipoplásico y puente nasal plano son características típicas
- Manos
– Manos cortas y anchas
– Clinodactilia del quinto dedo (45%)
– Pliegue de flexión simple 'simian' (20–40%)
- Pies
– Amplio espacio entre el 1er y 2do dedo del pie
Músculos - Hipotonía (80%)

Ojos - Fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, pliegues epicánticos bilaterales
- Manchas de Brushfield (35–90%)
- Error refractario (35–76%)

- Estrabismo (25–57%)
- Nistagmo (18–22 %)
- Catarata (5% de los recién nacidos)
Orejas - Orejas pequeñas con hélices plegadas

- Pérdida de audición (75%)
- Otitis media
- Mayor riesgo de retinoblastoma
Piel - Soriasis
- Eczema
- hiperqueratosis palmoplantar
- Dermatitis seborreica
Otros - apnea obstructiva del sueño
- hipotonía
- Envejecimiento prematuro
- Obesidad
- Cabello fino y suave
Lectura recomendada
Abeleira, MT, Pazos, E., Limeres, J. et al. (2016). Fijado Síndrome de Down: una serie de casos.J. Prótesis. Mella.116:
La terapia dental con múltiples brackets presenta desafíos, 880–884.
pero se puede realizar con éxito en personas jóvenes con Mubayrik, AB (2016). Las necesidades dentales y el tratamiento de
síndrome de Down.Deshabilitar rehabilitación38: 1391–1396. pacientes con síndrome de Down.Mella. clin. am del norte60:
Ferreira, R., Michel, RC, Greghi, SL et al. (2016). 613–626.
Prevención y tratamiento periodontal en pacientes con Nóvoa, L., Sánchez, MDC, Blanco, J. et al. (2020). los
síndrome de Down: una revisión sistemática.Más uno11: microbioma subgingival en pacientes con síndrome de Down
e0158339. Hickey, F., Hickey, E. y Summar, KL (2012). Médico y periodontitis.J. Clin. Medicina.9: 2482. Outumuro, M.,
actualización para niños con síndrome de Down para el Abeleira, MT, Caamaño, F. et al. (2010).
pediatra y médico de familia.Adv. pediatra59: 137–157. Terapia de expansión maxilar en niños con síndrome de
Down.pediatra Mella.32: 499–504.
Limeres Posse, J., López Jiménez, J., Ruiz Villandiego, JC Roizen, NJ y Patterson, D. (2003). Síndrome de Down.
et al. (2016). Supervivencia de los implantes dentales en pacientes con Lanceta361: 1281–1289.
47
3
Discapacidad sensorial
3.1 Déficit visual
Sección I: Escenario Clínico y - Antecedentes familiares: la madre de la paciente abortó un

embarazo anterior porque el feto tenía una cardiopatía grave
- La madre es enfermera y está muy motivada para apoyar y
proteger a su hija.
Escenario Clínico
- Asiste a una escuela convencional; asistido por un profesor de
Una niña de 9 años acude a su clínica dental para un apoyo
examen bucal. Observa que tiene baja inserción y
engrosamiento del frenillo labial superior en la región Examen oral
interincisal. Esto está asociado con un diastema en la línea - Excelente cooperación durante el examen oral.
media que la madre del paciente quiere corregir. - Maloclusión clase III de Angle mixto (hipoplasia del
maxilar superior y prognatismo mandibular)
Historial médico - Frenillo labial superior engrosado (Figura 3.1.1)
- Encefalocele esfenoidal reparado al nacer - Línea media superior, diastema interincisal
- Ceguera (pérdida completa de la visión), - Excelente higiene bucal
panhipopituitarismo y diabetes insípida sospechosas de ser - Caries incipiente/temprana en #36 y #46 (requiere restauración)
secuelas posquirúrgicas - Caries profunda en #85
- Foramen oval permeable (resuelto percutáneamente al nacer)
- Meningitis bacteriana a los 3 meses de edad
Examen radiológico
La tomografía computarizada de haz cónico confirma un defecto
medicamentos
de fusión en el maxilar superior, asociado a la presencia de un
- Desmopresina
paladar hendido que no había sido detectado previamente (Figura
- hidrocortisona
3.1.2)
- levotiroxina
- somatropina
- vitamina D3
Historia dental 1)Aunque es probable que la ceguera del paciente sea una secuela
- Auxiliar habitual de odontología de la cirugía, ¿qué otras causas deben excluirse en
- Sin antecedentes de tratamientos odontológicos previos con colaboración con el médico del paciente?
anestesia local - Tras la detección del paladar hendido, es importante
- El dentista anterior había notado que el frenillo labial superior considerar la presencia de un síndrome hereditario
estaba bajo/engrosado, pero solo había recomendado subyacente
observación. - Los síndromes subyacentes se identifican en ~20% de los casos
- La paciente se cepilla los dientes 3 veces al día (supervisada por de labio hendido y ~40% de los casos de paladar hendido aislado
su madre por la mañana y por la noche)
- Además, un síndrome asociado, como el síndrome
Historia social polimalformativo, puede ser responsable de algunas de
- Vive con sus padres y su hermano (3 años mayor que las otras afecciones del paciente, incluida la discapacidad
ella, sin problemas médicos) visual.
483 Deterioro sensorial
Figura 3.1.1Frenillo labial superior engrosado.
Figura 3.1.2Tomografía computarizada de haz cónico que muestra una importante fisura palatina aislada.
2)La madre de la paciente insiste en que se debe 5)Decide realizar los empastes dentales antes de intentar
corregir el diastema de la línea media de su hija. una frenectomía. Después de una inyección de
¿Qué debe determinar al decidir si proceder? anestésico local, el paciente empieza a llorar y se pone
- ¿La paciente es consciente del diastema (en vista de su ansioso. ¿Cuál sería tu enfoque?
discapacidad visual) o es más una preocupación para su - El umbral del dolor para los niños con ceguera puede ser
madre que está muy involucrada en su cuidado? significativamente más bajo que el de los niños sin
- ¿Cuáles son los deseos de la paciente? Aunque tiene 9 años, ceguera
cualquier tratamiento electivo/cosmético debe discutirse con - Detener y realizar citas de aclimatación,
ella para determinar su punto de vista. permitiendo que el paciente sienta y toque el
- La edad de la paciente: aún está en etapa de dentición equipo (sin componentes afilados/aguja)
mixta - Asegúrese de explicar lo que va a hacer en cada etapa del
- El tamaño del diastema y si está aumentando de tratamiento y reconozca que esto es necesario para todos
tamaño. los pasos ya que el paciente es ciego
- Opciones de tratamiento en relación con el cumplimiento del - Considere complementos para reducir las molestias asociadas
paciente (frenectomía, ortodoncia, tratamiento restaurador) con las infiltraciones de anestesia local (p. ej., administración de
3)¿Qué consideraciones dentales existen para esta paciente en anestesia local controlada por computadora)
relación con su diabetes insípida subyacente? - Considere el uso de sedación.
- La diabetes insípida y la diabetes mellitus son entidades 6)Al intentar restaurar el #85, la caries dental es más extensa
diferentes; aunque ambos pueden presentarse con sed de lo que se pensaba anteriormente. El diente no es
constante y poliuria, la diabetes insípida central es una restaurable y requiere extracción. El paciente está
deficiencia de la hormona antidiurética causada por daño en tomando 20 mg de hidrocortisona al día. ¿Qué régimen de
el hipotálamo o, como en este caso, la glándula pituitaria suplementos de corticosteroides se debe administrar para
- Algunos pacientes pueden presentar fluorosis dental (debido a la prevenir una crisis suprarrenal (ver Capítulo 12.1)?
ingesta excesiva de flúor en el agua de bebida) y/o boca seca - La hidrocortisona es un glucocorticoide de acción corta
(debido a la pérdida excesiva de líquidos) - La dosis equivalente a 20 mg de hidrocortisona es de 5 mg
- Estos pacientes son susceptibles a episodios de de prednisona o prednisolona (acción intermedia)
hipotensión ortostática - Por lo tanto, no se necesita ningún régimen de suplementación.
- Social
– Deterioro de la comunicación debido a la pérdida de la visión; puede Hallazgos orales
verse afectado aún más debido al paladar hendido (puede provocar un - Se ha sugerido que los niños con déficits visuales severos
habla poco clara, problemas de audición debido a infecciones del oído tienen más caries, más traumatismos dentales y, en
medio) general, una peor salud bucal en comparación con los niños
– Potencial de sobreprotección debido a la trayectoria sin déficits visuales.
profesional de la madre - Sin embargo, en la mayoría de los estudios controlados con un
- Médico entorno socioeconómico favorable y una estrecha supervisión
– Complicaciones agudas resultantes de de los padres/cuidadores/equipos dentales, la salud bucal de los
panhipopituitarismo y diabetes insípida (por ejemplo, pacientes con ceguera o déficit visual severo es similar a la de la
hipoglucemia, hipotensión, agitación) población general, excepto por una mayor acumulación de
– La cardiopatía congénita se ha resuelto y, por lo tanto, placa dental y una mayor prevalencia de gingivitis
no requiere mayor consideración en relación con el - En general, los niveles de placa dental están determinados por
tratamiento dental planificado el grado de déficit visual y son más bajos en pacientes con
- Dental ceguera adquirida que en aquellos con ceguera congénita
– El paladar hendido puede estar asociado con una mala - Los adultos y ancianos con ceguera a veces tienen mejores
alineación de los dientes y/o regurgitación nasal prácticas de higiene bucal que la población general y alcanzan
– Complejidad del tratamiento de ortodoncia y cirugía índices de higiene bucal similares, pero son incapaces de
necesarios para tratar el paladar hendido detectar enfermedades bucales de manera temprana.
Manejo Dental
- Muchos pacientes con déficit visual se han quejado de las
deficiencias en la disponibilidad de servicios de salud bucal
accesibles.
- El déficit visual puede comprometer la higiene bucal y el
éxito de determinados procedimientos (por ejemplo, la
inserción/retirada de prótesis dentales removibles y la
limpieza de espacios interdentales en prótesis fijas)
- Se requiere un enfoque específico para garantizar que se
implementen las adaptaciones adecuadas para el manejo dental
(Tabla 3.1.1)
- El tratamiento de ortodoncia se puede realizar para pacientes
seleccionados (Figura 3.1.3)

Antecedentes y Directrices
Definición
Se considera que un paciente tiene un déficit visual si tiene
una dificultad considerable para diferenciar objetos a una
distancia de 40 cm incluso utilizando la mejor corrección
posible. La ceguera se define como la ausencia total de Figura 3.1.3 Tratamiento de ortodoncia para un paciente con
visión o percepción leve de la luz pero no en forma de discapacidad visual.
objetos (agudeza visual inferior a 3/60). Se estima que 124
millones de personas en todo el mundo tienen un déficit etiopatogenia
visual severo (2% de la población) y que 37 millones tienen - En los países industrializados, las principales causas del déficit visual
ceguera (0,6% de la población). en adultos son la degeneración macular asociada a la edad,
Evaluación de riesgos - Considere los riesgos asociados con una enfermedad subyacente relacionada (por ejemplo, síndromes
polimalformativos y diabetes)
- El contacto inesperado, el ruido, la vibración y la luz pueden asustar al paciente y provocar movimientos
inesperados
- Los niños con ceguera pueden tener un umbral del dolor significativamente más bajo
Criterios de referencia - Rara vez se requiere la derivación a una clínica u hospital especializado y estará determinada por el grado
de cooperación del paciente o la presencia de comorbilidades significativas (p. ej., diabetes mal
controlada)
Acceso/posición - Evita la sobreprotección
- Pregunte antes de ofrecer ayuda (no intente tocar al paciente sin permiso)
- Al guiar a un paciente con ceguera, camine medio paso delante de él para que pueda agarrarse a su
brazo si es necesario (opcionalmente, puede agarrarse a su hombro o muñeca), del lado opuesto al
que sostiene el bastón.
- A un paciente que usa un perro guía se le debe preguntar si quiere sujetarlo o si prefiere
seguirlo (el perro puede ingresar a la sala dental)
- Mientras camina hacia el consultorio dental, se puede proporcionar información sobre los alrededores.
- Bajo ninguna circunstancia se debe sujetar el bastón o la ropa del paciente, ni se debe empujar al
paciente por detrás.
(Continuado)
Comunicación - Hable con el paciente mientras lo mira a la cara.

- Dirigirse directamente a la persona con déficit visual y no a su acompañante
- Use el nombre del paciente para que quede claro que le está hablando
- Preséntate para que sepan quién les habla
- Hágales saber si hay otras personas presentes en la habitación.
- Hable en un tono normal, lento y claro; no grites ni levantes la voz
- Sea preciso en los mensajes
- No use gestos como sustituto de las palabras habladas.
- El consentimiento debe escribirse en letra grande (idealmente en Braille para aquellos pacientes que tienen ceguera
total)
Consentimiento/capacidad - Los pacientes mayores de edad generalmente pueden firmar personalmente el consentimiento informado
- Es esencial que este formulario esté impreso en letra lo suficientemente grande o incluso tenga una versión en braille.
- Si el paciente no sabe leer, un familiar cercano/amigo que actúe como testigo puede leerlo por él (en
algunos países, la presencia de este testigo es obligatoria)
– Algunos pacientes tienen poca tolerancia al dolor (sensibilidad táctil aumentada)
- Sedación
– En caso de glaucoma, no se deben emplear benzodiazepinas para inducir la sedación
consciente
- Anestesia general
– Para pacientes con glaucoma que requieran anestesia general, evitar el uso de atropina
– Considere el uso de ayudas de audio a las que el paciente pueda acceder en casa para recordarle el
tratamiento planificado
– Permita que el paciente toque la silla y el equipo
– Explicar todos los procedimientos dentales que se realizarán
– La técnica 'decir-sentir (contacto físico)-hacer' puede ser útil
– Antes de planificar la rehabilitación con una prótesis removible, asegúrese de que el paciente sea
suficientemente capaz de reconocer, insertar y retirar la prótesis
– En la planificación de prótesis, tener en cuenta que algunos pacientes con déficit visual no toleran
bien las prótesis mucosoportadas
– Para pacientes seleccionados, se pueden realizar tratamientos de ortodoncia (incluidos los aparatos de soporte
múltiple) para mejorar la función y la estética si esto es una preocupación.
- Durante
– Avisar al paciente si necesita salir del consultorio dental y cuándo regresará
– Durante todo el procedimiento, avisar al paciente de cada maniobra que se va a realizar,
explicando con antelación los contactos, ruidos, vibraciones y luces previstos
– Tenga especial cuidado con la instrumentación rotatoria y las inyecciones
– Reforzar comportamientos positivos
- Después
– El éxito de las prótesis fijas puede verse afectado por una mala higiene bucal
– Reforzar comportamientos positivos
– Las instrucciones posoperatorias deben escribirse en letra grande (idealmente en Braille para ceguera
total) o proporcionarse en formato de audio
prescripción de medicamentos - Para pacientes con glaucoma, los agentes anticolinérgicos (como la atropina, la escopolamina y el
glicopirrolato, que se recetan para controlar el babeo), la carbamazepina, el diazepam, los
corticosteroides y los antidepresivos tricíclicos están contraindicados.
Educación/prevención - Las técnicas de entrenamiento auditivo, táctil y supervisado y las instrucciones en Braille son útiles para mejorar
la higiene bucal de las personas con déficit visual (cuya motivación suele estar magnificada)
- Estos enfoques modificados de los programas educativos sobre promoción de la salud bucodental tienen una
eficacia demostrable
- Los cepillos de dientes eléctricos pueden ser más efectivos que los cepillos de dientes manuales siempre que se tolere la
vibración.
glaucoma y retinopatía diabética; la ceguera pediátrica se debe

principalmente a la retinopatía del prematuro
- En los países en desarrollo, las causas más comunes son las
cataratas y el tracoma; en los niños, las cataratas congénitas
aparecen con frecuencia en el contexto de un síndrome
polimalformativo (un patrón reconocible de anomalías
congénitas que se sabe o se cree que tienen una relación
causal)
- Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la
lesión que provoca la discapacidad visual (p. ej., las lesiones del
nervio óptico suelen ser irreversibles) y de su etiología (p. ej., las
cataratas congénitas pueden estar asociadas a la epilepsia)
- Los síntomas más sugestivos de déficit visual incluyen

los siguientes:
– Problemas de adaptación visual en ambientes oscuros
– Dificultad para enfocar objetos cercanos o lejanos
– Excesiva sensibilidad a la luz
– Enrojecimiento o inflamación de los ojos
– Dolor repentino en los ojos
- Visión doble
– Pérdida repentina de la visión en un ojo
– Aparición de una mancha oscura en el centro del campo visual figura

por
– Pérdida de la visión periférica
– Visión borrosa repentina
Diagnóstico
- Las pruebas de agudeza visual incluyen la prueba de Snellen (capacidad

para percibir las formas de los objetos y distinguir sus detalles)
- Pruebas de campo visual y visión periférica (capacidad de
percibir objetos colocados fuera del área de visión central)
- Oftalmoscopia/fundoscopia (examen de la retina)
- Otros: p. ej., tonometría, lámpara de hendidura, fotómetros
administración
- Cirugía de cataratas
- Gafas graduadas para corregir errores de refracción
- Medicamentos para la degeneración macular relacionada con la edad
- Las medidas de apoyo incluyen braille (un sistema de

lectura y escritura táctil), métodos electrónicos para
identificar el color y, en casos extremos, perros guía
(Figuras 3.1.4 y 3.1.5)
- Se especula sobre la posibilidad futura de curar la
ceguera con células madre
Pronóstico
- La esperanza de vida puede verse afectada por la coexistencia de una
enfermedad subyacente (por ejemplo, síndromes polimalformativos, Figura 3.1.5 Cuando el paciente invidente utilice un perro guía, evite
diabetes) interferir con el perro.
Una visión mundial/transcultural en Sudán al 1,5% en India; paradójicamente, estudios en la India

- Alrededor del 75% de la población con déficit visual vive en las han confirmado la eficacia de diversos programas preventivos
regiones más pobres de Asia y África basados en la promoción de técnicas de higiene bucal
- Entre los países de ingresos más bajos, la proporción de adaptadas
niños con ceguera pero sin caries oscila entre el 53,2%
Lectura recomendada
GBD 2019 Ceguera y Deficiencia Visual Colaboradores; Schembri, A. y Fiske, J. (2001). Las implicaciones de lo visual
Grupo de expertos en pérdida de la visión del Estudio de la carga Deterioro en una población anciana para reconocer la enfermedad bucal
mundial de morbilidad (2020). Causas de ceguera y discapacidad y mantener la salud bucal.Especificaciones. Dentista de atención.21: 222–
visual en 2020 y tendencias durante 30 años, y prevalencia de 226.
ceguera evitable en relación con VISIÓN 2020: el derecho a la vista: Shivanna, V., Jain, Y., Valluri, R. et al. (2019). Estimación de
un análisis para el estudio de la carga mundial de la enfermedad. Niveles de ansiedad dental antes y después de la visita al dentista en niños
Globo de Lancet. Salud: S2214-109X(20)30489-7. Hidaka, R., Furuya, con discapacidad visual utilizando una escala de ansiedad dental
J., Suzuki, H. et al. (2020). encuesta sobre modificada en texto Braille.J. Int. Soc. Anterior Abolladura comunitaria.10:
el estado de salud oral de las personas mayores con discapacidad visual 76–84.
que viven en la comunidad.Especificaciones. Dentista de atención.40: 192– Tiwari, BS, Ankola, AV, Jalihal, S. et al. (2019).
197. Efectividad de diferentes intervenciones de educación en salud bucal en
Jain, A., Gupta, J., Aggarwal, V. y Goyal, C. (2013). A escolares con discapacidad visual.Especificaciones. Dentista de atención.39:
evaluar el estado comparativo de las prácticas de salud bucal, la higiene 97–107.
bucal y el estado periodontal entre los estudiantes videntes y con Watson, EK, Moles, DR, Kumar, N. y Porter, SR (2010).
discapacidad visual.Especificaciones. Dentista de atención.33: 78–84. El estado de salud bucal de los adultos con discapacidad visual, su cuidado
dental y las necesidades de información sobre salud bucal.Hermano Mella. j
Lee, SY y Mesfin, FB (2020). Ceguera. www.statpearls.com/ 208: E15.

54
3.2 Déficit auditivo
Sección I: Escenario Clínico y - Falta de lenguaje hablado pero se comunica a través del
lenguaje de señas
- Escolarizados desde los 4 años (cuenta con un maestro de apoyo
especializado para niños sordociegos)
Escenario Clínico
Una niña de 6 años se presenta en su clínica dental con su Examen oral

madre adoptiva que solicita manejo del apiñamiento dental - Buena higiene bucal
del paciente. - Compresión bimaxilar que da como resultado un paladar estrecho,
puntiagudo/arqueado ojival (Figura 3.2.1)
Historial médico - Mordida cruzada posterior; oclusión de borde a borde de los dientes
- Síndrome de alcoholismo fetal (su madre biológica tenía una anteriores
adicción a las drogas y al alcohol, y ha fallecido) - Apiñamiento de dientes anteriores, tanto maxilares como mandibulares
- Hipoacusia mixta bilateral/deficiencia auditiva por daño - Erupción dentaria retardada
neurosensorial y disfunción de la trompa de Eustaquio; - No se detecta caries
umbrales auditivos de 90 dB en el oído derecho y 80 dB en
el oído izquierdo; ha usado audífonos desde la edad de 8
meses pero le resulta difícil tolerarlos
Examen radiológico
- Se realizó un ortopantomograma (mala calidad por falta
- Retinopatía pigmentaria e hipoplasia del nervio óptico que
resulta en una discapacidad visual parcial
de cooperación del paciente)
- Retraso demostrado en el desarrollo dental y la erupción de los
- Osteopenia en las vértebras lumbares
dientes de aproximadamente 18 a 24 meses
- Retraso general del crecimiento, con déficit intelectual
leve - Agenesia de #34, #35, #44 y #45
- Problemas de comportamiento, con episodios agresivos
ocasionales. Aprendizaje estructurado
1)¿Por qué es particularmente significativa la hipoacusia/pérdida de

medicamentos
audición en este paciente?
- risperidona
- El paciente tiene sordera mixta bilateral (lo que
- vitamina D3
implica deterioro neurosensorial)
- El umbral auditivo es muy bajo en un oído y severo
Historia dental en el otro.
- Sin visitas dentales previas - El inicio de la sordera fue prelingual.
- Sin problemas para masticar o tragar 2)¿Qué otros factores influyen en la capacidad de comunicarse
- La paciente se cepilla 3 veces al día, supervisada por su madre con este paciente?
adoptiva - No tolera sus audífonos (a menudo se los quita)
Historia social - Déficit visual adicional que afectará su capacidad

- Vive con una familia adoptiva para:
3.2 Déficit auditivo55
- Problemas de comportamiento que pueden empeorar con el aumento de la
ansiedad
) ¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del

riesgo del manejo de este paciente?
- Social
– Falta de lenguaje hablado.
– Cooperación limitada
– Comportamiento potencialmente agresivo
- Médico
– Déficit auditivo
– Déficit visual
– Déficit intelectual
- Dental
Figura 3.2.1 Compresión bimaxilar que resulta en una estrecha, – Sin experiencia previa de visitas dentales y, por lo
paladar puntiagudo/ojival arqueado. tanto, cooperación limitada; requerirá aclimatación
– Ciertas técnicas de control del comportamiento no son
aplicables (por ejemplo, tono de voz)
– Comprometerse con otras técnicas de gestión de la
– Retraso en el desarrollo dentario, maloclusión,
comunicación, como pictogramas y 'decir-mostrar-
agenesia dental y paladar ojival en relación con el
hacer' (Figura 3.2.2)
síndrome alcohólico fetal
– Habilidad para leer los labios o usar el lenguaje de señas de manera efectiva
4)El padre de crianza explica que la niña está siendo
- Sin experiencia dental previa, por lo que no puede relacionarse acosada en la escuela porque se ve diferente. ¿Qué
con el entorno, incluida la sensación y los olores asociados con harías?
un consultorio dental. - Explique que es posible que mejorar la apariencia de los
- Discapacidad de aprendizaje dientes del niño no detenga el acoso cuando el niño
Figura 3.2.2El lenguaje de señas se puede utilizar para mejorar la comunicación.

puede tener otras características faciales distintivas del

síndrome alcohólico fetal que pueden parecer diferentes
(ojos pequeños, labio superior delgado, nariz corta y
respingona y una superficie de piel suave entre la nariz y el
labio superior)
- Explique que el niño es demasiado pequeño para planificar
extracciones dentales, ortodoncia y/o cirugía ortognática (se
encuentra en la etapa de dentición mixta)
- Ella también tiene una cooperación limitada.
- El enfoque más importante es acostumbrarla a visitar al

dentista regularmente para que su salud bucal pueda
mantenerse y permitir un tratamiento más invasivo en una
etapa posterior.
- Anime al padre de crianza a discutir el acoso escolar con
la escuela y los servicios sociales.
5)El apiñamiento dental en sectores anteriores ha favorecido
la acumulación localizada de cálculo dental. ¿Qué factores
debería tener en cuenta al elegir la técnica adecuada para
la eliminación de estos depósitos?
- Los instrumentos manuales (curetas) pueden ser preferibles
para minimizar el ruido de fondo.
- La instrumentación ultrasónica puede causar interferencia
con los audífonos
6)El paciente no coopera para la eliminación del cálculo. ¿Qué
factores son importantes para evaluar antes del uso
complementario de la sedación por inhalación? Figura 3.2.3 Tratamiento de ortodoncia para un paciente con craneofacial
- La capucha nasal puede no ser tolerada o puede tener un disostosis y pérdida auditiva asociada (síndrome de Treacher Collins).
impacto negativo adicional en la comunicación.

- La sedación en sí misma puede dificultar aún más la comunicación. ponerse de pie al explicar técnicas de higiene oral, procedimientos
- La paciente tiene un retraso en el desarrollo: es dentales y planes de tratamiento (Tabla 3.2.1; Figura 3.2.3)
importante tener en cuenta su peso y altura antes de

decidir la concentración adecuada.
- La risperidona y el óxido nitroso tienen efectos Sección II: Información de
depresores del SNC Antecedentes y Directrices

Definición
Hallazgos orales La sordera es la dificultad o incapacidad para utilizar el sentido
- La prevalencia de caries y el índice de dientes cariados, del oído debido a una pérdida parcial (hipoacusia) o total
perdidos y obturados (CPOD) en niños con sordera están (cofosis) unilateral o bilateral de la capacidad auditiva. Se
determinados por su edad, nivel socioeconómico y nivel estima que el 7% de la población tiene una pérdida auditiva
educativo de sus padres incapacitante. La sordera afecta por igual a hombres y
- Los niños y adolescentes con y sin déficit auditivo, cuya mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad. La patología
salud bucal es supervisada, tienen similar prevalencia de se clasifica según la zona anatómica donde se localiza la
caries lesión, el grado de hipoacusia y la edad de aparición (Tabla
- Se ha informado un aumento en la tasa de trauma dental, 3.2.2).
especialmente entre los hombres con sordera.
etiopatogenia
Manejo Dental - Las causas más comunes del déficit auditivo conductivo son los
- Es importante determinar el mejor método para trastornos craneofaciales congénitos, las infecciones y los
comunicarse con el paciente que asegure que comprende traumatismos (Tabla 3.2.3)
3.2 Déficit auditivo57
Evaluación de riesgos - Según el inicio, el grado de pérdida auditiva, el tipo y la etiología (puede afectar
al desarrollo intelectual) y/o la capacidad de expresión y habla
- Los implantes cocleares son susceptibles a las interferencias electromagnéticas y pueden dañarse con una
electricidad excesiva, incluida la diatermia monopolar en la región de la cabeza y el cuello o la diatermia
bipolar dentro de los 2 cm del implante.
- Coexistencia de otras enfermedades que hayan provocado la hipoacusia
Criterios de referencia - Rara vez se requiere la derivación a una clínica especializada o un centro hospitalario y estará determinada por la
presencia de comorbilidades (por ejemplo, síndromes polimalformativos)
Acceso/posición - La desconfianza hacia los dentistas y la ansiedad son comunes
- Algunos pacientes con déficit auditivo pueden experimentar vértigo posicional (p. ej., síndrome
de Ménière)
Comunicación - Pacientes con deficiencias leves, aquellos que usan audífonos/implantes cocleares y aquellos que pueden leer los
labios:
– Párese/siéntese a una distancia adecuada del paciente

– Colóquese donde el paciente pueda ver claramente su cara/labios
– Hablar con la cara descubierta o utilizar mascarilla transparente
– Mantener la cabeza fija y hablar despacio sin subir el tono de voz
– El habla debe adaptarse al nivel sociocultural y a la edad del paciente
– Si es posible, evita intermediarios en la conversación
- Pacientes con déficit auditivo severo (no tratable):
– Utilizar otros sentidos (visión y tacto) para facilitar la comunicación
– Utilizar espejos, maquetas, dibujos y lenguaje escrito
– Usa lenguaje de señas si puedes (aunque no es universal) o mímica
– Utilizar un intérprete de lengua de signos si procede
Consentimiento/capacidad - Con el fin de confirmar que el paciente comprende toda la información que aparece en el formulario
de consentimiento y puede hacer cualquier pregunta que tenga, seleccione el sistema de
comunicación más adecuado a emplear (use un intérprete de lenguaje de señas si es necesario)
- Para aquellos que también tienen un déficit visual, es esencial que se realicen adaptaciones adicionales (por ejemplo,
formulario de consentimiento impreso en letra suficientemente grande o una versión en Braille disponible)
- Si el paciente no puede leer, un familiar/amigo cercano que actúe como testigo puede leerlo por
él si la audición es suficiente.
- Si no es posible que el paciente comunique su decisión utilizando complementos/métodos alternativos, es
posible que se requiera una decisión de interés superior

– No hay consideraciones específicas
- Sedación
– Puede haber dificultades para monitorizar el nivel de conciencia al realizar la sedación
consciente
- Anestesia general
– Asegúrese de que el método de comunicación elegido sea eficaz y se comunique a todo el personal del
quirófano y de recuperación.

– El ruido de fondo debe reducirse tanto como sea posible
– Asegúrese de que la iluminación sea adecuada para permitir que la cara se vea claramente
– Considere el uso de signos e imágenes para comunicarse

– Mascarillas y protectores faciales transparentes ayudan a leer los labios
- Durante
– Se puede aplicar la técnica 'decir-mostrar-sentir' (contacto físico)
– La instrumentación rotatoria y ultrasónica puede causar interferencia con los audífonos
– El electrocauterio no debe emplearse en pacientes con implantes cocleares
(Continuado)
58 3 Deterioro sensorial
prescripción de medicamentos - Los antibióticos aminoglucósidos y los macrólidos son ototóxicos y deben evitarse.
- Varios medicamentos como el metronidazol, la clindamicina y la indometacina pueden causar
trastornos auditivos reversibles (p. ej., tinnitus)
Educación/prevención - La higiene bucal suele ser deficiente y los hábitos de higiene bucal suelen ser inadecuados
- La comunicación efectiva es un factor clave en los planes de educación en salud bucal
- En vista de esto, algunos países han propuesto exigir el lenguaje de señas en su plan de estudios
dental.
- El asesoramiento dietético es fundamental (se ha descrito un alto consumo de azúcar y bebidas
carbonatadas entre pacientes con sordera)
Tabla 3.2.2 Clasificación del déficit auditivo.
Categoría Clasificación
Lesión - Hipoacusia conductiva o transmisiva (oído externo, oído medio y laberinto)

ubicación - Hipoacusia neurosensorial o perceptiva (oído interno, nervio auditivo y lóbulo temporal)
- Mezclado
Grado de - Leve (detecta sonidos entre 25 y 29 dB)

audiencia - Moderado (detecta sonidos entre 40 y 69 dB)
Severo (detecta sonidos entre 70 y 89 dB)
pérdida
-
- Profundo (detecta sonidos por encima de 90 dB)
Edad en - Prelingual (antes del desarrollo del habla)

comienzo - Poslingual (después del desarrollo del habla)
Tabla 3.2.3 Etiología del déficit auditivo.
Años Clasificación
Prenatal - Infecciones (rubéola, sífilis, toxoplasmosis, VIH)

- hipotiroidismo
- Hipertensión
- Ototoxicidad
- Genéticas (disostosis craneofaciales, antecedentes familiares)
- Síndromes polimalformativos
Perinatal/neonatal - Precocidad
- Bajo peso al nacer
- Trauma
- Infecciones (herpes simple, citomegalovirus)
- Ictericia (kernicterus)
- Hipoxia
Infancia - Infecciones (otitis media, paperas, sarampión, malaria, meningitis)
Adolescencia - Ototoxicidad
- Cuerpos extraños
- Exposición al ruido
- Trauma
- síndrome de Ménière
Edad adulta - presbiacusia

- Ototoxicidad
- otoesclerosis
- Infecciones (otitis media, encefalitis, meningitis)
cita59
+ 200 nV + 200 nV
yo yo V
tercero
V
tercero
27.4 alternativa 27.4 alternativa
100 L1
100 R1
V
V yo tercero
70 L1
70 R1 V
V
60 L1
60 R1
50 R3
50 L1
40 L1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 msdB nHL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 msdB nHL
Figura 3.2.4Un audiograma muestra los sonidos más suaves que un paciente puede escuchar.
- La sordera neurosensorial se asocia comúnmente con

trastornos genéticos, traumatismos, prematuridad, infecciones,
tumores, ototoxicidad por fármacos, otosclerosis y presbiacusia,
entre otros.
- Los síntomas del déficit auditivo dependen de la causa y el nivel
de la pérdida auditiva
- La presencia de comorbilidades en general es más
frecuente cuando la deficiencia auditiva se presenta en la
etapa prenatal o perinatal.
- Los niños menores de 4 meses no vuelven la cara a los
ruidos; a los 12 meses, son incapaces de articular una sola
palabra y solo responden cuando pueden ver al hablante o Figura 3.2.5 Implantes cocleares en un niño con congénita
sordera.
cuando se producen ciertos sonidos
- Los niños mayores hablan en voz alta, interrogan
continuamente al hablante y su pronunciación no es clara - Audiometría (curva de capacidad auditiva que combina
- La pérdida repentina de la audición puede ser un síntoma de otra enfermedad, intensidad y frecuencia) (Figura 3.2.4)
como un derrame cerebral - Impedancia (audiometría de respuesta eléctrica o emisiones
otoacústicas)
Diagnóstico - Timpanometría y medición del reflejo estapedial
- Exploración inicial con diapasón y otoscopio
administración - La sordera en los ancianos suele acarrear problemas psicológicos y

- Los déficits auditivos conductivos generalmente se pueden tratar aumenta significativamente el riesgo de demencia
con medicamentos o cirugía (por ejemplo, drenaje, timpanoplastia y
estapedectomía) Una visión mundial/transcultural
- La sordera neurosensorial se puede mejorar con audífonos e - La prevalencia de la discapacidad auditiva en niños y adultos es
implantes cocleares (dispositivos eléctricos implantados sustancialmente mayor en los países de ingresos bajos a
quirúrgicamente) (Figura 3.2.5) medios que en los países de ingresos altos; las regiones con la
mayor prevalencia de discapacidad auditiva son el sur de Asia,
África subsahariana, Europa central/oriental y Asia central
Pronóstico
- Un porcentaje importante de los casos de sordera no
- El pronóstico de la sordera depende de su etiología
sindrómica tienen un origen genético; una serie de mutaciones
- La hipoacusia conductiva suele tener mejor
(especialmente en el gen GJB2) son comunes en los países de
pronóstico que la neurosensorial, que en algunos
Oriente Medio, donde se han identificado portadores
casos es irreversible
pertenecientes a numerosos grupos étnicos
Lectura recomendada
Alsmark, SS, García, J., Martínez, MR y López, NE Roberts, S., West, LA, Liewehr, FR et al. (2002). Impacto de
(2007). Cómo mejorar la comunicación con los niños sordos en la Dispositivos dentales sobre implantes cocleares.J. Endod.28: 40–
clínica dental.Medicina. Patol Oral. Cirugía Oral. bucal12: E576–E581. 43. Shetty, V., Kumar, J. y Hegde, A. (2014). rompiendo el
barrera del sonido: educación en salud bucal para niños con
Ávila-Curiel, BX, Solórzano-Mata, CJ, Avendaño-Martínez, discapacidad auditiva.Especificaciones. Dentista de atención.34:
JA et al. (2019). Intervención educativa lúdica para la 131–137. Suhani, RD, Suhani, MF y Badea, ME (2016). Dental
mejora de la salud bucal en niños con discapacidad ansiedad y miedo en una población joven con deficiencia
auditiva.En t. J. Clin. pediatra Mella.12: 491–493. Bimstein, auditiva.Clujul Med.89: 143–149.
E., Jerell, RG, Weaver, JP y Dailey, L. (2014). Wilson, BS, Tucci, DL, Merson, MH y O'Donoghue,
Características orales de los niños con deficiencias visuales GM (2017). Cuidado de la salud auditiva global: nuevos hallazgos y
o auditivas.pediatra Mella.36: 336–341. Campeón, J. y Holt, perspectivas.Lanceta390: 2503–2515.
R. (2000). Cuidado dental para niños
y jóvenes con discapacidad auditiva.Hermano
Mella. j189: 155–159.
61
4
Enfermedades infecciosas
4.1 Tuberculosis
Sección I: Escenario Clínico y - No se cepilla los dientes regularmente.
Historia social
Escenario Clínico
- Casado pero separado y ahora vive con su madre
- Desempleado/incapaz de trabajar debido a mala salud general
Un varón de 43 años acude a la clínica dental quejándose de - Recursos financieros mínimos
dolor generalizado en la boca de varios años de evolución. - Consumo de tabaco: 20 cigarrillos/día desde la
Informa que el dolor hace que comer sea muy difícil y siente adolescencia
que esto está relacionado con su pérdida de peso en el último - Antecedentes de consumo excesivo de alcohol (dejó de
año. Observa que el paciente no puede comunicarse con consumir alcohol hace 5 años)
claridad y parece intoxicado. - Uso intermitente de drogas recreativas; su mujer, a la que ve de vez
en cuando, tiene problemas de adicción a las drogas
Historial médico
- Tuberculosis diagnosticada a los 18 años de edad – 8 meses Examen oral
completos de terapia farmacológica con criterios de curación - Dentición descuidada, con numerosas caries y enfermedad
farmacológica alcanzados periodontal grave
- Micetoma pulmonar diagnosticado 1 año antes - Prótesis fija en la zona estética #13–23
(pendiente de cirugía, que el paciente ha aplazado en - Caries en #16, #24 y #27
varias ocasiones) - Dientes faltantes: #11, #12, #14, #15, #21, #22, #36, #37 y
- Reinfección tuberculosa 4 meses antes (en tratamiento #46
farmacológico desde entonces) - Músculos de la masticación sensibles a la palpación
- Catarata postraumática en el ojo derecho
- Asma Examen radiológico
- Depresión/bajo estado de ánimo - Ortopantomografía realizada porque el paciente no
- Síndrome constitucional (que incluye malestar general, fatiga, tolera las radiografías intraorales (Figura 4.1.1)
anorexia, pérdida de peso) con desnutrición proteico-calórica - Pérdida ósea alveolar generalizada demostrada
- Caries en #16, #23, #24, #25, #26 y #27
medicamentos
- Isoniazida y rifampicina
- bromuro de tiotropio Aprendizaje estructurado
- Budesonida/formoterol
1)¿Es probable que la tuberculosis del paciente estuviera
- Ácido fólico
activa hace un año y condujera al desarrollo del micetoma
- Lorazepam
pulmonar?
- Es más probable que el paciente tuviera tuberculosis latente
Historia dental
en lugar de enfermedad tuberculosa activa cuando se
- Asistente irregular ya que generalmente se siente demasiado cansado para salir
diagnosticó el micetoma
de la casa.
- Un micetoma pulmonar es una enfermedad crónica progresivamente
- Última visita hace muchos años.
infecciosa que puede ocurrir dentro de un pulmón
- Informa de una buena cooperación en el pasado
Un enfoque práctico de los cuidados especiales en odontología,Primera edición. Editado por Pedro Diz Dios y Navdeep Kumar. ©
624 Enfermedades Infecciosas
Figura 4.1.1Ortopantomografía que muestra múltiples caries y pérdida de hueso alveolar.
cavidad que suele generarse durante el episodio – Medios económicos limitados

previo de tuberculosis activa
- Médico
- Se compone principalmente de hongos, especialmente del
– Paciente frágil, desnutrido con probable deterioro de la
género Aspergilo
cicatrización de heridas
2)¿Qué factores de riesgo tiene este paciente para el
– Tuberculosis recurrente
desarrollo de tuberculosis?
– Deterioro de la función respiratoria: tuberculosis,
- Se sabe que el uso de drogas recreativas aumenta el
micetoma, asma
riesgo de contraer tuberculosis, ya sea que el individuo
– Posibles efectos secundarios de la medicación antituberculosa
tenga o no el VIH.
(riesgo de infección/sangrado)
- Esto se ha relacionado con el intercambio de equipos de
– Deterioro visual debido a la catarata y posible
drogas, como pipas de agua de marihuana.
visión borrosa con tiotropio
3)¿Qué factores podrían estar contribuyendo a los síntomas orales del
paciente? - Dental
- Mala salud oral/infecciones dentales recurrentes – Boca descuidada/escaso compromiso con el mantenimiento de
- Disfunción temporomandibular la salud bucal
- Depresión/dolor facial atípico – Tabaquismo activo
- Dolor crónico asociado a síndrome constitucional – Hiposalivación causada por tiotropio
4)El paciente solicita que le extraigan todos los dientes que le
5)¿Qué pruebas de laboratorio se recomiendan antes de
quedan y le coloquen implantes dentales para que pueda
realizar las extracciones dentales?
comer adecuadamente y aumentar de peso. ¿Qué factores
- Cuenta llena de sangre
debe considerar al evaluar el riesgo del manejo de este
– La rifampicina puede causar leucopenia y
paciente?
trombocitopenia
- Social
– La isoniazida también se asocia con riesgo de
– Expectativas poco realistas: la pérdida de peso puede
trombocitopenia, anemia, anemia aplásica, anemia
deberse a otros factores, incluido el síndrome
hemolítica
constitucional; el dolor orofacial puede no estar
– Las alteraciones hematológicas no son infrecuentes en la
relacionado con la salud dental
desnutrición proteica
– Deterioro de la capacidad debido a una aparente intoxicación:
esto puede estar relacionado con el uso de drogas - Pruebas de función hepática
recreativas; incapaz de dar su consentimiento informado, – La isoniazida puede causar hepatitis tóxica
necesita ser evaluado en cada visita - Estudio de coagulación
– Compromiso limitado para asistir a la clínica dental/ – La coagulación puede verse afectada debido a la disfunción
hospital y seguimiento hepática causada por los medicamentos antituberculosos
– La rifampicina también se ha asociado con una producción
deficiente de vitamina K por la flora oral; esto reduce la actividad
de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K
6)Usted determina que hay una infección aguda asociada

con el #27. ¿Qué debe tener en cuenta al prescribir
antibióticos y/o analgésicos?
- No prescribir medicamentos que se metabolizan en el
hígado.
- Los medicamentos apropiados incluyen:
– Antibióticos como penicilina V o amoxicilina
– Analgésicos: como metamizol (no disponible en
algunos países) o paracetamol a dosis bajas (<2g/día)
7)Al planificar extracciones dentales, ¿debería retrasarse

debido al diagnóstico de tuberculosis?
Figura 4.1.2 Tuberculosis primaria que se manifiesta como una enfermedad que no cicatriza,
- El paciente ha estado en tratamiento antituberculoso úlcera sensible en la punta de la lengua.
durante más de 3 meses tras la reactivación de la
infección. – El diagnóstico se establece mediante cultivos y/o reacción en
- Por lo tanto, el tratamiento puede continuar, pero es prudente cadena de la polimerasa (PCR) de la biopsia del nódulo
ponerse en contacto con el médico del paciente dadas las múltiples – El tratamiento suele consistir en administrar
comorbilidades. claritromicina y extirpar los nódulos afectados
8)El paciente pregunta si puede tener sedación para - Se han informado hallazgos orales relacionados con agentes
extracciones dentales. ¿Qué precauciones son necesarias tuberculostáticos:
con este paciente? – La rifampicina y la rifabutina pueden teñir la saliva de rojo
– La rifampicina puede causar lesiones de hipersensibilidad
- Advierta que esto no se puede proporcionar si se usan
liquenoide
drogas recreativas
– La estreptomicina puede causar parestesia peribucal
- Considerar el IMC/pérdida de peso del paciente
- Durante la fase activa de la tuberculosis, no utilice óxido
nitroso, ya que podría contaminar el sistema de flujo de Manejo Dental
gas. - El plan de tratamiento dental estará determinado principalmente por la
- Lorazepam tiene acción sinérgica con otras progresión de la enfermedad y por la presencia de comorbilidades (por
benzodiazepinas ejemplo, infección por VIH) (Tabla 4.1.1)
- Debe evitarse el uso concomitante de rifampicina
y diazepam.
Consideraciones dentales generales Antecedentes y Directrices
Hallazgos orales
- La lesión bucal más frecuente es una úlcera crónica Definición

localizada en el dorso de la lengua (aunque también La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y transmisible causada
puede aparecer en paladar, labios, mucosa oral y encías) porTuberculosis micobacteriana, que se caracteriza por una
(Figura 4.1.2) inflamación granulomatosa necrotizante que afecta principalmente a
- El diagnóstico se establece en base a una biopsia de la lesión. los pulmones (aproximadamente en el 85% de los casos). Se estima que
- Linfadenopatía tuberculosa cervical o submandibular la tuberculosis infecta a aproximadamente 10 millones de personas en
– A menudo causada por micobacterias no tuberculosas todo el mundo cada año, el 87% de los cuales se concentran en solo 30
– Varias de estas micobacterias son multirresistentes, países (predominantemente países con bajos niveles económicos). Es
particularmente entre pacientes con infección por VIH una enfermedad de notificación obligatoria en muchas partes del
– La linfadenopatía puede fistulizar la superficie de la piel mundo, y el personal de atención médica debe informar a sus equipos
(escrófula) de protección de la salud sobre un caso sospechoso o confirmado.

64 4 Enfermedades Infecciosas
Evaluación de riesgos - Las micobacterias proliferan en las biopelículas de las unidades dentales
- Aunque el riesgo de transmisión es bajo, se ha reportado transmisión de tuberculosis en la clínica

dental
- Se considera que los pacientes que inician la terapia antituberculosa no son infecciosos a las 2 semanas, aunque los
resultados de esputo negativos pueden no comenzar hasta los 2 meses.
- Los pacientes que han completado la terapia antituberculosa generalmente no tienen riesgo de reactivación de la enfermedad.
- Efectos secundarios de la medicación para la tuberculosis:
– Especialmente en mayores de 35 años, la hepatitis inducida por fármacos puede aumentar la tendencia a sangrar
– También se han descrito leucopenia, trombocitopenia y alteración de la producción de vitamina K (aumento del
riesgo de hemorragia)
- Una serie de comorbilidades pueden afectar la prestación del tratamiento dental (alcoholismo, drogadicción,
hepatitis e infección por VIH)
Criterios de referencia - Tuberculosis latente

– El paciente no es infeccioso y puede ser tratado en la clínica dental utilizando las precauciones estándar de control de
infecciones.
- Tuberculosis activa
– Las precauciones estándar son insuficientes para prevenir la transmisión bacteriana
– El tratamiento dental urgente debe realizarse en un entorno hospitalario con acceso al equipo de
protección personal adecuado e idealmente en una sala de presión negativa.
– El tratamiento no urgente debe posponerse por 3 meses
- La remisión a una clínica especializada o a un centro hospitalario también está determinada por el estado general del paciente
(p. ej., dificultad respiratoria o infección por VIH avanzada concurrente)
Acceso/cita - Como rutina, el personal de atención médica dentro de la clínica dental debe tener pruebas para tuberculosis y evidencia de
inmunidad; esto se evidencia mediante pruebas cutáneas de tuberculina o pruebas de interferón gamma en los últimos 5 años,
y/o revisión de una cicatriz de BCG (cacillus Calmette-Guérin) por parte de un profesional de salud ocupacional
- Si el paciente tiene tuberculosis activa, programe la cita para la última sesión del día para minimizar el riesgo de
transmisión cruzada; asegúrese de que haya acceso a las piezas faciales filtrantes (FFP), idealmente FFP3, ya que
tienen el nivel más alto de capacidad de filtrado
- Minimizar el número de personal en contacto
Consentimiento/capacidad - Incluir cualquier riesgo potencial derivado de los medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis y/o comorbilidades

– Sin recomendaciones específicas; este es el método de elección para permitir el tratamiento dental
- Sedación
– Evitar la sedación con óxido nitroso (riesgo de contaminación)
– Considerar el impacto de la depresión respiratoria
– La eficacia del diazepam puede cambiar en pacientes a los que se les administra rifampicina
– Se ha observado un metabolismo acelerado y concentraciones plasmáticas reducidas de benzodiazepinas
- Anestesia general
– La anestesia general conlleva un riesgo de contaminación, y algunos pacientes también tienen deterioro de la función
pulmonar
– La estreptomicina aumenta la actividad de los bloqueadores neuromusculares (síndrome miasténico)
– Cuando sea inevitable, se debe utilizar un quirófano con ventilación plenum
(Continuado)
4.1 Tuberculosissesenta y cinco

– Cualquier paciente que presente síntomas que sugieran una enfermedad tuberculosa activa debe ser aislado, instruido para
que use una máscara quirúrgica o de procedimiento y remitido de inmediato para atención médica.
– Para aquellos pacientes que requieren tratamiento dental urgente/que pueden ser infecciosos, se debe
disponer de filtros de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA), lámparas de irradiación germicida
ultravioleta (UVGI) y equipo de protección personal adecuado (FFP3)
- Durante
– Se debe reducir el uso de sprays y la generación de aerosoles (equipos de decapado ultrasónico e
instrumentos rotatorios de alta velocidad)
– Use succión de alto volumen
– Utilizar diques de goma
– Utilizar mascarillas con protección para los ojos y cambiarlas si se humedecen

- Después
– Esterilizar los instrumentos con calor (las micobacterias son resistentes a los desinfectantes)
– Ventilar la clínica después de terminar la sesión (ventanas abiertas)

prescripción de medicamentos - Evitar el paracetamol o recomendar dosis bajas (aumento de la toxicidad hepática por rifampicina e isoniazida)
- Es prudente evitar todos los medicamentos que dependen del metabolismo hepático.
- Evitar aspirina (aumenta el riesgo de ototoxicidad por estreptomicina, amikacina, kanamicina o capreomicina)
- Evite la claritromicina y los derivados azólicos (interactúan con la rifampicina)
Educación/prevención - Todo el personal que brinda atención dental debe someterse a una prueba de Mantoux al comenzar a trabajar,
independientemente de la clasificación de riesgo del entorno.
etiopatogenia Las personas que consumen tabaco tienen un mayor riesgo de desarrollar la
- El agente infeccioso más común esTuberculosis M. enfermedad
- Los bacilos acceden a los pulmones (en forma de gotitas de aerosol), – Los síntomas incluyen fiebre, sudores nocturnos, tos,
son fagocitados por los macrófagos y transferidos a los ganglios astenia, anorexia y linfadenopatía
linfáticos regionales. – Los síntomas pueden ser leves y persistir durante muchos meses, lo
- Entonces se produce la diseminación hematógena. que provoca retrasos en la búsqueda de atención y en la
- Las lesiones granulomatosas (tubérculos) contienen bacilos vivos transmisión de la bacteria a otras personas.
y se desarrollan por un mecanismo de hipersensibilidad – La insuficiencia pulmonar puede progresar, dando como
retardada. resultado tos productiva, estertores (sonido de estertor
anormal de los pulmones) y, en etapas muy avanzadas,
Presentación clínica hemoptisis
- A nivel mundial, los datos de notificación de tuberculosis muestran una – Ocasionalmente, existe diseminación extrapulmonar,
relación hombre-mujer de 1,7:1 y superior, aunque las razones que puede afectar al sistema nervioso central, huesos
subyacentes del sesgo masculino siguen sin estar claras. y sistemas cardiovascular, genitourinario y
- Tuberculosis latente gastrointestinal
– La infección inicial suele ser asintomática – Algunas condiciones particularmente prevalentes como el
– Aproximadamente una cuarta parte de la población alcoholismo, la drogadicción, el cáncer, la diabetes y la infección
mundial tiene tuberculosis latente – en esta etapa, no por VIH pueden alterar la presentación clínica de la tuberculosis
pueden transmitir la infección – Sin el tratamiento adecuado, aproximadamente el 45 % de las
personas VIH negativas con tuberculosis y casi todas las
- Enfermedad tuberculosa primaria activa
personas VIH positivas con tuberculosis morirán
– Las personas infectadas con la bacteria de la tuberculosis tienen entre un 5 y un
- Recurrencia de tuberculosis
15 % de riesgo de por vida de desarrollar la enfermedad de la tuberculosis
– La tuberculosis latente se asocia con una probabilidad de reactivación del
5 al 10%, generalmente dentro de los primeros 2 años de la infección
– Personas con sistemas inmunológicos comprometidos, como
aquellos que viven con VIH, desnutrición o diabetes, o personas
– La recurrencia puede deberse a la reactivación de la misma - Los cultivos de esputo proporcionan el diagnóstico definitivo, pero
cepa, es decir, la recaída o la reinfección con una nueva cepa los resultados no se obtienen hasta 4-8 semanas
- La PCR proporciona un diagnóstico rápido y fiable
– La recurrencia debida a la reinfección es más probable en entornos - Para la tuberculosis extrapulmonar, se debe realizar un
endémicos con altas tasas de coinfección por el VIH análisis histopatológico de los órganos infectados. Se
caracteriza por la presencia de granulomas caseificantes
formados por macrófagos epiteloides que rodean una
Diagnóstico
región necrótica acelular.
- La adquisición de reactividad cutánea al derivado proteico
purificado de la tuberculina o prueba de Mantoux se considera
sugestiva de tuberculosis (Figura 4.1.3) administración
- La radiografía de tórax ayuda a establecer el diagnóstico de - La pauta más utilizada es la administración de 4
sospecha para pacientes con síntomas (Figura 4.1.4) fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
- Los frotis de esputo tienen poca sensibilidad. etambutol) durante 2 meses, seguido de 2 fármacos
(isoniazida y rifampicina) durante otros 4 meses
La tuberculosis multirresistente es una preocupación creciente:
la enfermedad no responde a la isoniazida y la rifampicina, los 2
medicamentos más potentes que se usan para tratar la
enfermedad.
Las alternativas en esta situación incluyen diarilquinolina
y nitroimidazol.
Los regímenes de tratamiento pueden prolongarse, por lo general duran de 6 a
12 meses
El tratamiento de la tuberculosis recurrente causada por una recaída

es un desafío, ya que a menudo las bacterias se han vuelto
resistentes al tratamiento y se requiere una combinación diferente
de medicamentos durante un período de tiempo más largo.
- Por lo tanto, la enfermedad tuberculosa recurrente se asocia con
malos resultados del tratamiento y tasas de mortalidad más altas en
Figura 4.1.3Prueba de Mantoux positiva (también conocida como prueba PPD de comparación con la infección tuberculosa primaria.
tuberculina para derivado proteico purificado).
Figura 4.1.4Radiografía de tórax que muestra lesiones cavitarias típicamente asociadas con
tuberculosis pulmonar activa.
4.1 Tuberculosis67
Pronóstico - Las poblaciones marginadas y socialmente desfavorecidas,

- Alrededor del 5% de los pacientes infectados porTuberculosis M.desarrollar como las poblaciones indígenas, las minorías étnicas, los
tuberculosis activa en los primeros 2 años posteriores a la exposición inmigrantes y los presos, también tienen una mayor incidencia
- La incidencia de la tuberculosis resistente a los medicamentos está aumentando de tuberculosis.
exponencialmente - Se han registrado peores resultados de tratamiento en grupos con
- Aunque la mortalidad por tuberculosis ha disminuido sustancialmente en niveles socioeconómicos bajos, probablemente porque tienen un
los últimos 20 años, se estima que 3 millones de personas mueren acceso limitado a una atención de alta calidad.
anualmente debido a las complicaciones de esta enfermedad. - Aunque las cepas resistentes a los medicamentos se han diagnosticado
- Alrededor del 25% de los que mueren tienen una infección por VIH previamente en entornos altamente endémicos, la resistencia a
concurrente numerosos medicamentos constituye un problema importante en el
mundo industrializado.
- Existe una fuerte asociación entre la incidencia de la

tuberculosis y el producto interno bruto per cápita de un país
Lectura recomendada
Dheda, K., Barry, CE 3rd y Maartens, G. (2016). Mycobacterium tuberculosis en muestras de saliva.Enfermedades orales
Tuberculosis.Lanceta387: 1211–1226. Faecher, 21: 451–455.
RS, Thomas, JE y Bender, BS (1993). Jensen, PA, Lambert, LA, Iademarco, MF, Ridzon, R. y
Tuberculosis: ¿una preocupación creciente para la odontología?Mermelada. CDC (2005). Directrices para prevenir la transmisión de
Mella. Asoc.124: 94–104. Mycobacterium tuberculosis en entornos de atención médica,
Feller, L., Wood, NH, Chikte, UM et al. (2009). Tuberculosis 2005. MMWR Recomm Rep. 54 (RR-17): 1–141.
parte 4: control de la transmisión de Mycobacterium tuberculosis en los Rinaggio, J. (2003). Tuberculosis.Mella. clin. am del norte47:
establecimientos de atención dental.SADJ64: 408–410. González Mediero, 449–465.
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Molino, ML y Diz Dios, P. (2015). Evaluación de dos kits comerciales de tuberculosis – conceptos actuales.J. Medicina familiar. Remilgado. Cuidado. 8:
amplificación de ácidos nucleicos para la detección 1308-1312.

68
4.2 Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA
Sección I: Escenario Clínico y - Enfermedad periodontal generalizada con numerosas

bolsas periodontales patológicas (6 mm)
- Caries en #15, #34 y #46
- Dientes perdidos: #27 y #36
Escenario Clínico
Un hombre de 45 años es remitido por su médico para la evaluación de Examen radiológico

lesiones papilomatosas orales extensas pero indoloras. - Ortopantomografía realizada
- Ausencia de radiografías intraorales por gran número de
Historial médico lesiones orales tipo papiloma (Figura 4.2.1)
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadio 3 - Caries restaurables en #34, #38 y #45
(infección por el VIH diagnosticada hace 14 años) - Caries extensa, profunda e irrecuperable en el n.º 15 y el n.º 46
- Meningitis criptocócica (sin secuelas) - Lesión osteolítica periapical en #46
- Sarcoma de Kaposi de la piel
- Infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB)
- Carcinoma anal de células escamosas Aprendizaje estructurado
- Trastorno adaptativo y estado de ánimo deprimido
1)¿Cuál es la causa de las lesiones orales?
- Es probable que las lesiones orales se deban a la infección
medicamentos
por el virus del papiloma humano (VPH) y sean benignas:
- Ritonavir (RTV)
papiloma/condiloma oral con hiperplasia epitelial focal
- Emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF)
- El VIH y el VPH son infecciones que pueden transmitirse
- citalopram
Historia dental
- asistente dental irregular
- Nivel moderado de cooperación
- El paciente se cepilla los dientes dos veces al día.
Historia social
- Vive con su pareja masculina (que es VIH negativo)
- Trabaja en una empresa de automóviles como soldador.
- Consumo de alcohol y tabaco: discontinuado hace 10

años
Examen oral
- Higiene bucodental justa
- Numerosas lesiones exofíticas (sésiles/planas y pedunculadas)

que afectan preferentemente a los labios, zona retrocomisural y
paladar; clínicamente sugestivo de verrugas Figura 4.2.1 Papilomatosis oral asociada al VPH en el SIDA.
4.2 Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA69
- Se sabe que la inmunosupresión aumenta el riesgo de - Administrar profilaxis antibiótica porque el paciente
infección por VPH tiene <200 células T CD4+/μL
- Las lesiones orales por VPH en pacientes con infección por VIH y - Tomar previamente una muestra con bisturí frío para
que toman antirretrovirales pueden estar relacionadas con la realizar histopatología
mayor esperanza de vida de las personas con un sistema - Maximizar las medidas de protección con el uso
inmunitario deteriorado más que con un efecto directo de la posterior del CO2láser para evitar la diseminación del
terapia antirretroviral (TAR) virus del papiloma:
2)La principal preocupación del paciente es la eliminación de las – Potente aspirador quirúrgico
lesiones orales ya que los dientes son asintomáticos. ¿Qué – Mascarillas y protectores oculares
información adicional necesita primero con respecto a su – Programar la cita para la última hora de la jornada laboral
infección por VIH? y ventilar el consultorio odontológico luego de realizar el
- Carga viral actual: los resultados se dan como el número de procedimiento
copias de VIH por mililitro de sangre
5)El paciente está nervioso por la propuesta de vaporización
- Recuento actual de CD4: el recuento normal de CD4 es de 500 a
de las lesiones orales y se le ha recetado diazepam para
1400 células por microlitro de sangre
que lo tome antes de asistir. ¿Qué consideraciones se
3)El médico le informa que los últimos resultados de la prueba
deben tener en cuenta?
son: carga viral de 13 000 copias/mL y recuento de CD4 de 100
- Ritonavir puede potenciar los efectos sedantes de las
células/μL. ¿Qué factores son importantes a considerar al
benzodiazepinas
evaluar el riesgo del manejo de este paciente?
- Si la insuficiencia hepática provocada por el VHB es de
- Social
moderada a grave, se debe evitar el uso de diazepam
– Estigma físico en un entorno de trabajo que probablemente
(contactar con el médico y preferiblemente usar
desconoce su infección por VIH (es decir, verrugas orales)
lorazepam)
– Riesgo de que el paciente no asista a las citas por bajo
6)El paciente vuelve a usted para la extracción del #15 y
estado de ánimo/depresión (ver Capítulo 15.2)
# 46. ¿Qué resultados de pruebas de laboratorio se deben realizar
- Médico antes de proceder y por qué?
– Infección por VIH en la etapa del síndrome de
- Se debe realizar un hemograma completo y un estudio de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) – Recuento bajo de
coagulación.
CD4 que aumenta el riesgo de infección; carga viral alta
- Puede haber anemia, trombocitopenia y
(aumento de la infectividad)
leucopenia/neutropenia.
– Ritonavir puede causar trombocitopenia
- La trombocitopenia puede ocurrir en personas con VIH
– Infección crónica por VHB (ver Capítulo 4.3) relacionada con riesgo de
debido a múltiples factores, incluida la infiltración del VIH en
hemorragia, reducción del metabolismo del fármaco
la médula ósea, como efecto secundario de los
– Carcinoma anal – puede ser incómodo para el
medicamentos utilizados para tratar el VIH (p. ej., ritonavir) o
paciente sentarse si la lesión es sintomática
debido al desarrollo de púrpura trombocitopénica
- Dental autoinmune (idiopática).
– Las lesiones orales pueden dificultar el acceso al cepillado de dientes - La neutropenia se observa en el 10 % de los pacientes con infecciones
– La higiene oral no es óptima: puede aumentar el riesgo de tempranas asintomáticas por el VIH y en el 50 % de los pacientes con sida
infección posoperatoria después de la extirpación de los (nuevamente relacionada con la infiltración de la médula ósea y como
papilomas orales efecto secundario de algunos medicamentos)
– Las lesiones pueden reaparecer después de la extracción - La infección por VHB puede alterar la síntesis hepática de
– Caries dental y enfermedad periodontal presente factores de coagulación
– Seguimiento comprometido por el síndrome
depresivo y asistencia irregular previa
4)Como las lesiones están muy extendidas y algunas son
Hallazgos orales
sésiles, vaporización de las lesiones papilomatosas con CO2
Las lesiones orales en pacientes con infección por VIH están
El láser está planeado. ¿Qué precauciones se deben tomar?
relacionadas principalmente con el estado de inmunosupresión y
- Realizar las pruebas de laboratorio necesarias (p. ej.
los efectos adversos de los fármacos antirretrovirales (Tablas 4.2.1
hemograma completo con diferencial y estudio de
y 4.2.2; Figuras 4.2.2 y 4.2.3)
coagulación)
Tabla 4.2.1Consecuencias potenciales de la enfermedad del VIH.
Categoría Condiciones asociadas
GRUPO 1 Lesiones estrechamente asociadas a la - Candidiasis

infección por VIH - Leucoplasia vellosa
- sarcoma de Kaposi
- No linfoma de Hodgkin
- Enfermedad periodontal
- Eritema gingival lineal

- Gingivitis necrosante
- Periodontitis necrosante
GRUPO 2 Lesiones asociadas con menor frecuencia a - Infecciones bacterianas:Mycobacterium avium intracelular,Tuberculosis M.
la infección por VIH - Hiperpigmentación de melanina
- estomatitis necrotizante
- Agrandamiento de las glándulas salivales
- Púrpura trombocitopénica
- Úlcera no especificada de otro modo (NOS)
- Infecciones virales:Herpex simplex, Papilomavirus, Varicela-zoster virus
GRUPO 3 Lesiones reportadas en infección por VIH - Infecciones bacterianas:Actinomyces israelii,Escherichia coli,Klebsiella
pneumoniae, Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae)
- Infecciones virales:Citomegalovirus, molusco contagioso
- reacciones a medicamentos
- Infecciones fúngicas distintas de la candidiasis

- Desórdenes neurológicos
Manejo Dental etiopatogenia

- El plan de tratamiento odontológico vendrá determinado - En este momento, los principales grupos expuestos a la infección por el
principalmente por el estado general del paciente, el pronóstico y la VIH son los hombres que tienen sexo con hombres, las personas que
salud bucal previa (Figura 4.2.4) mantienen relaciones heterosexuales de riesgo y los usuarios de drogas
- Cada procedimiento debe tener en cuenta el nivel de por vía parenteral (el riesgo de transmisión perinatal ha disminuido
inmunosupresión del paciente, las posibles complicaciones (p. drásticamente en los últimos años).
ej., tendencia a sangrar) y la presencia de comorbilidades (p. ej., - Se han identificado dos tipos de VIH, que comparten el
hepatitis viral crónica) (Tabla 4.2.3) mismo mecanismo de acción: el VIH-1, que tiene una
distribución mundial, y el VIH-2, que es más común
entre las poblaciones africanas.
- El VIH infecta células con receptores CD4+, principalmente
células T, monocitos, macrófagos tisulares y células
Antecedentes y Directrices dendríticas. Dentro de la célula, el VIH se replica utilizando
la enzima transcriptasa inversa. El ADN resultante se
importa al núcleo celular y se integra. Las células infectadas
Definición
liberan nuevas partículas de virus por gemación y las células
El VIH es un retrovirus del grupo de los lentivirus. Cuando se
finalmente se destruyen.
transmite a un paciente, el VIH se dirige principalmente a las
células auxiliares T (células CD4+), que son esenciales para la
Presentación Clínica (Clasificación CDC)
respuesta inmunitaria. A la infección inicial le sigue un largo
- Etapa 1: Infección inicial
período de deterioro gradual del sistema inmunitario, que
– Puede ser asintomático
conduce a la fase de sida. Se estima que más de 37 millones
– Dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la infección, también puede
de personas en todo el mundo tienen VIH/SIDA y que su tasa
presentarse como síntomas virales similares a la influenza (fiebre,
actual es de 1,7 millones de nuevos casos por año.
dolor de cabeza, linfadenopatía, mialgia y exantema)
– Alta carga viral e infectividad
Cuadro 4.2.2Principales fármacos antirretrovirales con efectos adversos orofaciales.
Efectos adversos orofaciales
clase de drogas
Eritema Seco exfoliante mucosa cushingoide

Nombre generico multif. Úlceras boca disgeusia queilitis pigmeo Aparecer. Lipodis.
nucleósido/nucleótido
la transcriptasa inversa
inhibidores
- Zidovudina (AZT) + + + +
- Didanosina (DDI) + +
- Zalcitabina (ddC) + +
- Estavudina (d4T) +
- Lamivudina (3TC) + +
- Abacavir (ABC) + + +
- Adefovir (FAD)
- Tenofovir (TDF) +
- Emtricitabina (FTC) + +
Inverso no nucleósido
inhibidores de la transcriptasa
- Etravirina (ETR) + + + +
- Delavirdina (DLV) + + +
- Efavirenz (EFV) + + +
- Nevirapina (NVP) + +
Inhibidores de la proteasa
- Saquinavir (SQV) + + + + + +
- Ritonavir (RTV) + + + + + +
- Indinavir (IDV) + + + +
- Nelfinavir (NFV) + +
- Amprenavir (APV) + +
- Tipranavir (TPV) + + + +
- Fosamprenavir (FPV) + + +
- Atazanavir (ATV) + + +
- Darunavir (DRV) + + +
Inhibidores de fusión
- Enfuvirtida (ENF) + + +
Inhibidores de entrada
- Maraviroc (MVC) + +
Inhibidores de la transferencia de cadenas
de integrasa
- Raltegravir (RAL) + +
Eritema multif., Eritema multiforme; pigmentación mucosa, pigmentación mucosa; Aspecto cushingoide., Aspecto cushingoide; Lipodis.,
Lipodistrofia
(a) (b)
(C)
Figura 4.2.2(a–c) Lesiones estrechamente asociadas a la infección por VIH: candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral y sarcoma de Kaposi.
Figura 4.2.3Queilitis exfoliativa como efecto oral adverso de los Figura 4.2.4Control de infecciones en la clínica dental.
inhibidores de proteinasa.
Evaluación de riesgos - No existen contraindicaciones absolutas para realizar tratamientos odontológicos en pacientes con
infección por VIH
- Sin embargo, debido a la inmunosupresión asociada al VIH, es importante considerar cualquier
comorbilidad asociada (p. ej., hepatitis crónica) y efectos secundarios de la medicación (p. ej.,
trombocitopenia relacionada con ritonavir, neutropenia relacionada con zidovudina)
- La tasa de transmisión se estima en un 0,3 % tras la exposición a sangre contaminada
por vía percutánea y en aproximadamente un 0,09 % tras el contacto con mucosas.
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en una clínica dental ambulatoria convencional
- La derivación a una clínica o centro hospitalario especializado está determinada principalmente por el estado
general del paciente, presencia de inmunosupresión severa, presencia de comorbilidades y/o aumento del
riesgo hemorrágico
Acceso/cita - Se han identificado una serie de barreras para el tratamiento de estos pacientes e incluyen la
ansiedad causada por el entorno dental, la reticencia del dentista a verlos, preocupaciones sobre
la confidencialidad, procesos administrativos engorrosos, largos tiempos de espera y problemas
psicológicos.
- Si la carga viral es alta programar al paciente para la última sesión del día para minimizar el
riesgo de transmisión cruzada
Comunicación - Un porcentaje significativo de pacientes con infección por VIH que reciben tratamiento odontológico
no reportan su condición
- Se debe ofrecer una prueba diagnóstica de VIH y/o la posibilidad de derivar al médico de familia a los
pacientes con antecedentes médicos sospechosos o hallazgos orales
Consentimiento/capacidad - Se debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones derivadas de la infección por VIH, los
efectos secundarios de la medicación y los riesgos adicionales asociados con las comorbilidades existentes.
- La afectación neurológica en el VIH (demencia asociada al VIH) se asocia comúnmente con deterioro
cognitivo, pero es poco común en aquellos pacientes que reciben medicamentos antirretrovirales; las
condiciones comórbidas también pueden contribuir al deterioro
Anestesia/ sedación - anestesia local

– Minimizar el riesgo de pinchazos con agujas contaminadas después de la anestesia infiltrativa (por ejemplo,
dispositivos de un solo uso)
- Sedación
– Minimizar el riesgo de pinchazos con agujas contaminadas después de la inyección percutánea
– La actividad de las benzodiazepinas administradas para la sedación puede aumentar en pacientes que toman
inhibidores de la proteasa
- Anestesia general
– Es fundamental una valoración integral en conjunto con el anestesista
– Se debe consultar al médico del paciente y realizar investigaciones para evaluar el riesgo
de sangrado, infección y si hay infecciones concurrentes que puedan comprometer la
respiración.
(Continuado)

– Se deben aplicar medidas universales de control de infecciones cruzadas
– El plan de tratamiento estará determinado por el pronóstico de la enfermedad del VIH y el estado de
salud bucal previo, entre otros factores
– Las necesidades de tratamiento dental de los pacientes con infección por el VIH son significativamente mayores para aquellos con
antecedentes de uso de drogas por vía parenteral
– Los resultados de análisis de sangre recientes deben estar disponibles, incluidos:
○ Recuento de linfocitos T CD4+

○ La carga viral
○ Hemograma completo (riesgo de anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia)

○ Estudio de coagulación (en caso de enfermedad hepática)
– Si se planean procedimientos dentales invasivos, se recomienda administrar profilaxis
antibiótica a pacientes con <200 linfocitos T CD4+/μL y/o neutropenia moderada
(500-1000 linfocitos/μL)
– Para casos de neutropenia severa (<500 células/μL), es obligatoria la profilaxis antibiótica
- Durante
– Aplicar medidas convencionales para el control de infecciones
– En caso de exposición accidental en la clínica dental, se debe lavar la zona contaminada

con agua y jabón, y se debe informar inmediatamente al médico de referencia para
que evalúe el riesgo de exposición y la conveniencia de pruebas diagnósticas y
administración profiláctica de agentes antirretrovirales
- Después
– La prevalencia y gravedad de las complicaciones tras una extracción son similares a las
observadas en controles sanos
– Las tasas de éxito de los implantes osteointegrados, las elevaciones de seno y la cirugía de regeneración ósea
son similares para los pacientes con infección por VIH bien controlada y la población seronegativa.
– Los procedimientos básicos de tratamiento periodontal y la cirugía periodontal se han realizado con
éxito en este contexto
– La tasa de complicaciones postoperatorias y la eliminación de las lesiones periapicales
tras una endodoncia son similares a las detectadas en la población general
prescripción de medicamentos - Existe un mayor riesgo de hipersensibilidad a algunos fármacos como los betalactámicos
- El metronidazol puede causar una reacción similar al disulfiram en pacientes que toman ritonavir
- El riesgo de toxicidad hematológica y hemorragia en pacientes que toman zidovudina puede

aumentar si se administran concomitantemente agentes antiinflamatorios no esteroideos.
Educación/prevención - Si un paciente es consciente de su condición de VIH positivo y el impacto potencial en la

cavidad oral, esto puede promover la necesidad de mantener una boca sana y mejorar sus
hábitos de higiene bucal.
- Se debe asesorar a los pacientes sobre la higiene bucal, el tratamiento de la xerostomía, el abandono del
hábito de fumar y la reducción del azúcar en su dieta.
- Mantener una buena salud oral puede prevenir la aparición de enfermedad periodontal rápidamente
progresiva
- Se debe hacer hincapié en la limpieza de la prótesis dental y la desinfección de los cepillos

de dientes (con soluciones antisépticas como la clorhexidina)
- Los pacientes con neuropatía periférica pueden tener una destreza manual limitada para realizar una
higiene oral adecuada
- Etapa 2: Período de latencia/infección crónica no diferenciar entre el VIH-1 y el VIH-2). Si el resultado es

– Generalmente caracterizado por linfadenopatía negativo o indeterminado, se puede emplear la prueba de ácido
generalizada persistente nucleico (NAT) para confirmar que no se trata de una infección
– También puede ser asintomático hasta que aparecen las primeras aguda o un falso positivo.
infecciones oportunistas, como la candidiasis oral - Se han comercializado pruebas rápidas de detección de anticuerpos contra el
– Carga viral muy baja; si toma terapia antirretroviral, la VIH que emplean muestras de exudado de la mucosa oral.
carga viral puede ser indetectable sin riesgo efectivo de - El nivel de inmunosupresión se establece en base a la
transmisión viral concentración de células T CD4+ en sangre periférica y es el
- Etapa 3: SIDA mejor predictor disponible para la aparición de infecciones
– Caracterizado por la aparición de condiciones que han sido oportunistas, progresión de la enfermedad y supervivencia
denominadas 'definitorias del SIDA' (etapa 1, 500 células/μL; etapa 2, 200–499 células /μL; estadio 3,
– Estos incluyen candidiasis esofágica, micosis sistémicas <200 células/μL)
(histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis), - La determinación de la carga viral consiste en cuantificar el número
toxoplasmosis cerebral, neumonía porPneumocystis carinii( de copias del ácido ribonucleico del VIH (ARN-VIH) en sangre
Figura 4.2.5), retinitis porCitomegalovirus, encefalitis por VIH, periférica, mediante la reacción en cadena de la polimerasa en
tuberculosis e infecciones extrapulmonares por no tiempo real (RT-PCR); esta prueba se aplica como predictor de
tuberculosismicobacteria, cáncer de cuello uterino, sarcoma progresión de la enfermedad y para seleccionar el régimen
de Kaposi, linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva antirretroviral
y síndrome de emaciación por VIH - Se considera que un paciente está en etapa de sida cuando
tiene <200 linfocitos T CD4+/μL, su recuento de linfocitos T
CD4+ es <14% del total o tiene una condición definitoria de
Diagnóstico
sida
- La prueba diagnóstica inicial es el ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), que detecta la proteína viral p24, un
antígeno del VIH-1; puede haber una ventana de hasta 6 meses administración
desde la exposición al virus hasta que se vuelve detectable - El TAR (terapia antirretroviral) es la combinación de varios
agentes antirretrovirales y debe iniciarse lo antes posible
- Si el ELISA es positivo, se aplica la prueba de confirmación de después del diagnóstico.
inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos VIH-1/VIH-2 - Los antirretrovirales buscan reducir la carga viral (por debajo de
(Western Blot, que se utilizó antes de esta prueba, podría 20-50 copias/mL se considera indetectable, dependiendo
Figura 4.2.5Neumonía porPneumocystis cariniicomo una condición definitoria del SIDA.

en la prueba empleada), aumentar el recuento de células T Pronóstico

CD4+, prevenir infecciones oportunistas y reducir la - Los principales marcadores de la progresión de la enfermedad son los
transmisión a otros recuentos de células T auxiliares CD4+ y la tasa de replicación del VIH
- Las familias de antirretrovirales más utilizadas son: (carga viral)
– Inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos/nucleótidos - La esperanza de vida de las personas con infección por el VIH
(INTI) que no se someten a TAR es de 2 a 3 años.
– Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) - Alrededor del 85% de los pacientes que se someten a TAR
– Inhibidores de la proteasa (PI) sobreviven más de 10 años
– Inhibidores de entrada o fusión
– Inhibidores de transferencia de cadena de integrasa (INSTI) Una visión mundial/transcultural
- Un régimen inicial de medicamentos contra el VIH generalmente incluye 3 - África sigue siendo la región más afectada del mundo debido a la
medicamentos contra el VIH de 2 o más clases de medicamentos diferentes: infección por VIH/SIDA, especialmente la región subsahariana en la
– Dos NRTI con un INSTI, NNRTI o PI que viven más de 30 millones de personas infectadas.
– Ritonavir (PI) o cobicistat como refuerzo (inhibidor del - La prevalencia de las lesiones bucales asociadas al VIH sigue siendo
citocromo P450 3A) significativa en los países de bajos ingresos. La leucoplasia vellosa es
- El régimen varía según la respuesta del paciente y los más común en Europa y América que en África y Asia.
efectos secundarios asociados. Paradójicamente, la prevalencia de la enfermedad de las glándulas
- El TAR está asociado con efectos adversos que no siempre son salivales ha disminuido en el mundo industrializado y ha aumentado
predecibles e incluyen: en los países de bajos ingresos.
– Náuseas y vómitos, diarrea, dificultad para dormir, boca seca, - La disposición de los dentistas para brindar tratamiento
dolor de cabeza, sarpullido, mareos, fatiga y dolor dental a pacientes con VIH varía según el origen de los
– Trombocitopenia causada por ritonavir dentistas y el país en el que se formaron
Lectura recomendada
Diz Dios, P. y Scully, C. (2014). Terapia antirretroviral: efectos pacientes sometidos a procedimientos dentales invasivos.
sobre la salud orofacial y el cuidado de la salud.Enfermedades orales Mermelada. Mella. Asoc.133: 195–203.
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Ghosn, J., Taiwo, B., Seedat, S. et al. (2018). VIH.Lanceta392: Humana.Mella. clin. am del norte61: 365–387. Santella, AJ (2020).
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revisión sistemática de los riesgos de complicaciones para los seropositivos 26: T34–T39.
77
4.3 Hepatitis virales
Sección I: Escenario Clínico y - Jubilado
Consideraciones Dentales - Exfumador (20 cigarrillos/día hasta hace 4 años);

alcohol – cero
Escenario Clínico
Examen oral
Un hombre de 74 años acude a su clínica para una cita de - Mala higiene bucal
urgencia. Se queja de un bulto doloroso en la encía adyacente - Dientes faltantes: #16, #17, #24 y #25
al primer molar superior izquierdo (#26) que se presentó 24 - Absceso periodontal asociado al diente #26, que se
horas antes y está empeorando. extiende al surco bucal
- Caries en #26, #36, #47 y #48
Historial médico
- Hepatitis C crónica moderada (el paciente rechazó el Examen radiológico
tratamiento con antivirales de acción directa [AAD] debido a una - Ortopantomografía realizada (Figura 4.3.1)
mala experiencia previa con interferón) - Pérdida generalizada de hueso alveolar
- Trombocitopenia (65 000 plaquetas/μL) - Caries extensa, profunda e irrecuperable en el n.º 26
- Hipertensión arterial - Caries restaurables en #36, #47 y #48
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (disnea de
esfuerzo)
- Síndrome de ansiedad-depresión Aprendizaje estructurado
- Accidente de tráfico en 1988 con rotura de bazo y
1)¿Qué podría haber llevado a este paciente a tener una infección por el
fractura mandibular por accidente de trabajo 40 años
VHC?
antes - recibió transfusiones de sangre
- El paciente recibió una transfusión de sangre en la década de
- Esplenectomía en 1988
1980.
- Esto fue antes de la introducción de la detección del VHC en
medicamentos
sangre donada en 1991–2
- Telmisartán
2)El paciente solicita que le extraigan el #26 inmediatamente y
- Alprazolam (recientemente iniciado)
no quiere ninguna demora. ¿Por qué esto no es
- beclometasona
recomendable?
Historia dental
- Necesita más información de su médico sobre la
- Hace 40 años que el paciente no acudía a una clínica gravedad/impacto de su infección por el VHC
- El paciente tiene un mayor riesgo de sangrado debido a su
dental (solo acudió en su momento por su fractura
trombocitopenia y la probabilidad de que su infección por el
mandibular)
VHC también haya alterado la síntesis hepática de factores
- Admite tener miedo a los dentistas por una mala
de coagulación.
experiencia cuando era niño
- La profilaxis antibiótica es obligatoria (esplenectomizados)
- No se cepilla los dientes con regularidad.
3)¿Qué podría estar causando la trombocitopenia de este paciente?
- La fisiopatología de la trombocitopenia en relación con la
Historia social
infección por el VHC es compleja
- Casado y vive con su esposa (conduce su propio vehículo)
Figura 4.3.1Ortopantomografía que demuestra caries irrecuperable en el n.º 26.
- El hiperesplenismo puede contribuir a la trombocitopenia, pero - Médico

este paciente ha tenido una esplenectomía – Bajo cumplimiento del tratamiento médico sin tratamiento
- Por lo tanto, en su caso, los factores contribuyentes incluyen: antiviral activo – Es probable que las cargas de VHC sean
– Supresión de la médula ósea resultante del propio altas
VHC - Tendencia a sangrar
– Alteraciones del sistema inmunitario que dan lugar a la – Mayor riesgo de infección debido a la esplenectomía
formación de anticuerpos antiplaquetarios y/o – Capacidad respiratoria comprometida
complejos inmunitarios que se unen a las plaquetas y – Riesgo de crisis hipertensiva (acentuada por la ansiedad
facilitan su eliminación prematura dental)
– Deficiencia de trombopoyetina (TPO) secundaria a – Selección e interacciones de fármacos
disfunción hepática - Dental
– Mala salud bucal
4)¿Qué resultados de pruebas de laboratorio necesitaría antes de
– La infección aguda del n.º 26 puede impedir que la anestesia
proceder con la extracción dental?
sea eficaz
- Hemograma completo para confirmar el recuento de plaquetas.
– Falta de cepillado/limpieza bucal regular (aumenta el
- Estudio de coagulación para comprobar el tiempo de
riesgo de infección postoperatoria)
protrombina/INR y tiempo parcial de tromboplastina
– Sequedad de boca a consecuencia del alprazolam
– Seguimiento comprometido por la historia dental del paciente
y los síntomas depresivos
- Social
– Reducción de la cooperación debido al síndrome ansioso- 6)El paciente solicita sedación por su ansiedad dental.
depresivo ¿Qué debes considerar?
– Historial de ansiedad dental/mala experiencia en - En insuficiencia hepática moderada, no se deben
odontología administrar benzodiazepinas (excepto lorazepam en
– El alprazolam puede afectar el juicio/provocar somnolencia – el coordinación con el médico)
paciente no debe conducir y es posible que no pueda dar su - Las benzodiazepinas también deben evitarse en pacientes
consentimiento informado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- El paciente ya está tomando alprazolam (una Manejo Dental

benzodiazepina) - Las consideraciones de manejo dental incluyen la prevención de la
- El uso de óxido nitroso puede ser una mejor opción transmisión de la infección viral en la clínica dental, la prevención y
el tratamiento del mayor riesgo de sangrado asociado durante los
7)No puede lograr una anestesia efectiva para permitir
procedimientos invasivos y evitar la prescripción de medicamentos
la extracción del #26. ¿Cómo procederías?
metabolizados por el hígado (Tablas 4.3.1 y 4.3.2)
- Prescribir antibióticos: se pueden prescribir amoxicilina
(dosis completa) y metronidazol (dosis reducida), pero se
deben evitar el ácido clavulánico y la azitromicina.
- Se debe considerar la incisión y el drenaje.
8)¿Qué analgésico recomendaría después de extraer los restos
de la raíz del diente?
- En insuficiencia hepática moderada se recomienda Definición
utilizar metamizol o paracetamol a dosis reducidas La hepatitis es un proceso inflamatorio del hígado que
(< 2 g/24 horas) generalmente es causado por virus, toxinas (típicamente
- Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos con alcohol y drogas) o trastornos autoinmunes. La hepatitis viral
acción antiplaquetaria en este paciente debido a su está causada por la acción de virus de la familia de los virus de
tendencia al sangrado. la hepatitis (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, SEN, TTV[Torque
- La trombocitopenia periférica es un efecto adverso teno virus]), Herpes virus (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus,
del metamizol (no disponible en algunos países), por Herpes simplex) y otros (Coxsackie B)(Tabla 4.3.3).
lo que no se recomienda cuando hay Las infecciones por VHB y VHC son de especial interés en
trombocitopenia de base odontología porque pueden volverse crónicas y causar
disfunción hepática. Además, estos virus pueden transmitirse
por sangre contaminada u otros fluidos corporales (incluida la
saliva). Actualmente se estima que más de 240 millones de
Hallazgos orales personas son portadoras crónicas del VHB y más de 70
- La palidez del paladar blando y del suelo de la boca puede millones son portadoras del VHC.
aparecer en pacientes con ictericia
- En casos severos (con deficiencia de factor de coagulación), etiopatogenia
pueden presentarse petequias/equimosis en la mucosa oral, así - El VHB y el VHC son virus no citopáticos.
como sangrado espontáneo de las encías. - Por tanto, se considera que el daño hepático que provocan
- El VHC puede estar asociado con el síndrome de Sjögren, el es consecuencia de un proceso inmunopatológico
linfoma no Hodgkin y el liquen plano (especialmente el tipo - La hepatitis crónica se caracteriza por una respuesta ineficaz de
erosivo) (Figura 4.3.2) las células T, que no pueden completar la eliminación viral y, por
lo tanto, dan como resultado ciclos continuos de destrucción
celular de bajo nivel.
Los virus de la hepatitis provocan enfermedades tanto agudas como
crónicas.
Fase aguda
– Puede ser asintomático o subclínico
– En ocasiones pueden presentarse síntomas inespecíficos
de astenia (debilidad), anorexia y fiebre leve
– El daño hepático impide la conjugación de bilirrubina; cuando
la bilirrubina se acumula por encima de 40 μmol/L, se
expresa clínicamente como ictericia, prurito, coluria y acolia
(Figura 4.3.3)
- Fase crónica
– Después de la infección inicial, aproximadamente el 80 % de
Figura 4.3.2 Liquen plano erosivo en un paciente infectado por el VHC. las personas no presenta ningún síntoma.
Evaluación de riesgos - Riesgo de sangrado (trombocitopenia, alteración de la producción de factores de coagulación)
- Alteración del metabolismo de los fármacos
- La tasa de transmisión por la vía percutánea:

– El riesgo de VHB varía según el estado del antígeno e (HBeAg) de la persona fuente; si HBeAg positivo, el
riesgo es de hasta el 30 %, si HBeAg negativo, el riesgo es del 1 al 6 %
– El riesgo de VHC es del 1,8%
Criterios de referencia - Durante la fase aguda de la infección, el tratamiento dental de emergencia solo debe
realizarse en el ámbito hospitalario.
- La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica pueden ser tratados en una clínica dental convencional
Acceso/posición - Se han identificado una serie de barreras para el tratamiento de estos pacientes, incluida la ansiedad
causada por el entorno dental.
- Programe la cita para la última sesión del día para minimizar el riesgo de
transmisión cruzada
Comunicación - Algunos pacientes con hepatitis viral crónica que se someten a un tratamiento odontológico no informan sobre su
condición, por temor a actitudes discriminatorias por parte de los profesionales de la salud
Consentimiento/capacidad - Se debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones derivadas de la infección hepática
viral, que pueden requerir una adaptación, como:
– Implementación de protocolos de prevención de hemorragias
– Prescripción de fármacos que no son metabolizados por el hígado

– Minimizar el riesgo de pinchazos con agujas contaminadas después de la anestesia infiltrativa (por ejemplo,
dispositivos de un solo uso)
– Se recomienda precaución al usar lidocaína y mepivacaína (pueden ser preferibles

prilocaína y articaína)
- Sedación
– La sedación farmacológica con benzodiazepinas en pacientes con insuficiencia hepática leve
puede realizarse reduciendo la dosis
– Para pacientes con insuficiencia hepática moderada-grave, se deben evitar las benzodiazepinas
- Anestesia general
– Es fundamental una valoración integral en conjunto con el anestesista
– Se debe consultar al médico del paciente y realizar investigaciones para evaluar
el riesgo de sangrado e infección, y si hay infecciones concurrentes que
puedan comprometer el procedimiento.
– Se deben aplicar medidas universales de control de infecciones cruzadas
– Los resultados de análisis de sangre recientes deben estar disponibles, incluidos:
○ Hemograma completo (riesgo de trombocitopenia)

○ Estudio de coagulación (la hepatitis/cirrosis puede reducir los factores de coagulación)
- Durante
– Los procedimientos invasivos pueden causar sangrado prolongado, que generalmente se controla con
medidas de hemostasia local
- Después
– Si el sangrado no cesa, se puede considerar la administración de vitamina K

– Evitar fármacos que se metabolizan en el hígado (Tabla 4.3.2)
prescripción de medicamentos - En general, los fármacos pueden prescribirse durante períodos cortos a las dosis normales, excepto
en casos de disfunción hepática moderada-grave (Tabla 4.3.2)
(Continuado)
Educación/prevención - VHB
– La vacuna contra la hepatitis B ofrece una protección del 98-100 % y es obligatoria para los
dentistas
– Los médicos infectados por el VHB que son HBeAg positivos o tienen más de 1000 copias de
ARN-VHB/mL de sangre no deben realizar procedimientos con un riesgo potencial de
exposición al virus.
– En caso de exposición accidental al VHB de un individuo no vacunado, se debe
valorar la administración de inmunoglobulina (HBIg) y/o el inicio de la vacunación
dentro de las 24 horas
- VHC
– No existe una vacuna eficaz contra la hepatitis C
– Los profesionales infectados por el VHC no deben realizar procedimientos con un riesgo potencial
de exposición al virus
– En caso de exposición accidental al VHC, no se recomienda la administración
profiláctica de antivirales
– Sin embargo, el tratamiento precoz de la infección aguda puede prevenir la cronicidad
– La clínica dental también se puede utilizar como centro de cribado primario con las nuevas pruebas de
detección rápida de anticuerpos contra el VHC en saliva
Tabla 4.3.2Prescripción de medicamentos para pacientes con insuficiencia hepática moderada a severa.
tipo de droga Recomendación
antibióticos - Penicilina V No se requiere ajuste de dosis

- amoxicilina No se requiere ajuste de dosis
- Amoxicilina/ácido clavulánico Contraindicado
- clindamicina Reducir dosis (150 mg/8 h)
- metronidazol Reducir dosis (250 mg/8 h)
- Azitromicina Contraindicado
- claritromicina Reducir dosis (250mg/8h)
Analgésicos - Paracetamol Reducir dosis (<2 g/24 h)

- Metamizol No requiere ajuste de dosis (bajo revisión)
- Ibuprofeno Contraindicado
- diclofenaco contraindicado
- naproxeno contraindicado
- Codeína contraindicado
- Tramadol contraindicado
corticosteroides
sedantes - Hidroxizina contraindicado
- difenhidramina contraindicado
- diazepam contraindicado
- midazolam contraindicado
- Lorazepam No requiere ajuste de dosis
- alprazolam Contraindicado
Tabla 4.3.3Características de los tipos más comunes de hepatitis virales.
Virus de la hepatitis A (VHA) Virus de la hepatitis B (VHB) Virus de la hepatitis C (VHC)
tipo de virus Picornaviridae (ARN) Hepadnaviridae (ADN) Flaviviridae (ARN)

Rango de prevalencia* 50-90% 0.7-6.2% 0.6-6.7%
Principal vía de transmisión fecal-oral y sexual parenterales y sexuales parenteral
Transmisión en la clínica dental – Sí Sí
Tasa de cronicidad – 5% 70%
Vacuna disponible Sí Sí –
Virus de la hepatitis D (VHD) Virus de la hepatitis E (VHE) Virus de la hepatitis G (VHG)
tipo de virus Virus delta (ARN) Calicivirus (ARN) Flaviviridae (ARN)

Rango de prevalencia* 1-40% 0-25% 1-4%
Principal vía de transmisión parenterales y sexuales fecal-oral parenteral
Transmisión en la clínica dental Sí – –
Tasa de cronicidad 5-95%† – –
Vacuna disponible Sí (anti-VHB) – -
* Los amplios rangos representan la diferencia entre áreas de muy baja prevalencia y áreas endémicas.
†5% en VHB previamente negativo (co-infección) y 95% en VHB previamente positivo (superinfección).
Figura 4.3.3Ictericia relacionada con disfunción hepática.
– Cuando las sales biliares no llegan al intestino puede signos y síntomas opcionales relacionados con esta
presentarse malabsorción, náuseas, vómitos, dolor y coinfección
distensión abdominal – Las infecciones por HDV ocurren solo en aquellos que están
– La deficiencia en la síntesis del factor de coagulación y la fibrinólisis infectados con HBV, lo que resulta en una enfermedad más grave
exacerbada aumentan la tendencia al sangrado y un peor pronóstico
– Aproximadamente el 1 % de las personas que viven con la infección por – La cirrosis hepática y el cáncer de hígado pueden desarrollarse
el VHB también están infectadas por el VIH y, por lo tanto, tienen como consecuencia de la infección crónica por VHB y VHC
Diagnóstico – Son combinaciones de fármacos que incluyen

- VHB principalmente sofosbuvir, velpatasvir, voxilaprevir,
– El diagnóstico de laboratorio de la hepatitis B se basa en la glecaprevir y pibrentasvir
detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en – Esto ha reducido las muertes por cirrosis hepática y
una muestra de sangre periférica carcinoma hepatocelular
– En la fase aguda de la infección también se detecta – Actualmente no existe una vacuna eficaz
inmunoglobulina M (IgM) contra el antígeno core de la
hepatitis (HBcAg) Pronóstico
– La presencia del antígeno 'e' de la hepatitis (HBeAg) es - VHB
indicativa de altos niveles de replicación viral y, por lo tanto, – Provoca 650 000 muertes anuales como consecuencia del
de alto potencial de infección daño hepático causado por la hepatitis viral
– La hepatitis crónica por VHB se caracteriza por la – La infección por VHB se vuelve crónica en solo el 5% de los adultos
persistencia de HBsAg durante más de 6 meses infectados
- VHC – Sin embargo, 20-30% de estos desarrollan cirrosis o cáncer de
– En pacientes infectados por el VHC se detectan hígado
anticuerpos anti-VHC en pruebas serológicas - VHC
– Para confirmar la infección crónica en pacientes anti-HCV – Provoca unas 400 000 muertes al año
positivo, se requiere una prueba de ácido nucleico para – La infección por VHC se vuelve crónica en el 70% de los casos
detectar HCV-RNA – El riesgo de cirrosis y/o carcinoma hepatocelular en
– Cuando la infección por el VHC se vuelve crónica, se emplean 20 años se estima en un 15-30%
biopsias y otras pruebas menos invasivas para cuantificar el
daño hepático
- La hepatitis viral crónica es especialmente frecuente en los países de

bajos ingresos, donde la transmisión suele ser de madre a feto o de
administración
niño a niño (p. ej., el virus de la hepatitis B en el sudeste de Asia y el
- VHB
África subsahariana) o a través de sangre contaminada (p. ej., el
– Solo el 10-40% de los pacientes con hepatitis B crónica
virus de la hepatitis C en Egipto, Pakistán y África del Norte). África)
requieren tratamiento farmacológico, siendo tenofovir y
entecavir los agentes antivirales más utilizados
- Un número significativo de países, particularmente africanos, todavía no
– En la mayoría de los pacientes, el tratamiento suprime la
administran universalmente la vacuna contra el virus de la hepatitis B a
replicación viral pero no cura la hepatitis
los bebés.
– El VHB se puede prevenir con vacunas seguras, ampliamente
- El éxito de un programa de detección de hepatitis virales
disponibles y eficaces; estos también brindan protección contra la
depende de la identificación de grupos objetivo, cuyas creencias
infección por HDV.
y perspectivas de salud pueden afectar su aceptación.
- VHC
- Aunque las nuevas estrategias de tratamiento para la hepatitis
– Más del 95% de los pacientes con hepatitis crónica por
C han demostrado altas tasas de curación, han creado nuevas
VHC se curan con la administración de antivirales
desigualdades en el acceso al tratamiento en países de ingresos
pangenotípicos de acción directa (AAD)
bajos a medios.
Lectura recomendada
Averbukh, LD y Wu, GY (2019). Destacados para odontología Jefferies, M., Rauff, B., Rashid, H. et al. (2018). Actualizar en
cuidado como factor de riesgo de hepatitis C: una revisión de la literatura. Epidemiología global de las hepatitis virales y estrategias
J. Clin. Traducir Hepatol.7: 346–351. preventivas.Mundo J. Clin. Casos6: 589–599.
Castro Ferreiro, M., Diz Dios, P. y Scully, C. (2005). Klevens, RM y Moorman, AC (2013). Virus de la hepatitis C:
¿Transmisión del virus de la hepatitis C por la saliva?Enfermedades orales una descripción general para los proveedores de atención de la salud dental.Mermelada.
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Carrozo, M. (2014). Virus de la hepatitis C: un asesino silencioso relevante Mahboobi, N., Porter, SR, Karayiannis, P. y Alavian, SM
a la odontología.Enfermedades orales20: 425–429. (2013). El tratamiento odontológico como factor de riesgo de infección viral por
Golla, K., Epstein, JB y Cabay, RJ (2004). Enfermedad del higado: hepatitis B y C. Una revisión de la literatura reciente.J. Gastrointestinal.
Perspectivas actuales sobre el manejo médico y dental. enfermedad del hígado22: 79–86.
Cirugía Oral Medicina oral. Patología Oral. Radio oral. Endod.
98: 516–521.
85
5
Enfermedades endocrinas
5.1 Diabetes Mellitus
Consideraciones Dentales - Vive con su madre (divorciada) entre semana y su

padre los fines de semana
- Su padre no es tan disciplinado como su madre en relación con la atención
Escenario Clínico
médica (por ejemplo, control de la dieta o cepillado de dientes)
Una niña de 11 años es referida por su endocrinólogo - Mala relación entre sus padres que contribuye a
pediátrico para manejo urgente de dolor dental. El dolor aumentar la ansiedad generalizada de la paciente
comenzó hace varios días pero ha empeorado
sustancialmente en las últimas 24 horas. Está localizado en el Examen oral
n.° 54, que fue tratado por el dentista de su familia hace 1 año. - Buena higiene bucal
- Fístula bucal adyacente a la caries #54 (relleno disto-oclusal
Historial médico in situ) – drenaje de pus
- Diabetes mellitus tipo 1, diagnosticada a la edad de 5 años - Hipomineralización del diente #73
- Dos úlceras bucales en mucosa bucal derecha (1 mm de
- Dos episodios de hipoglucemia severa en los últimos 12 diámetro)
meses que requirieron hospitalización
- Actualmente revisado por su endocrinólogo pediátrico cada Examen radiológico
8 semanas - Ortopantomografía realizada (Figura 5.1.1)
- Enfermedad celíaca diagnosticada hace 6 meses - Erupción dentaria retardada, con persistencia de dientes #64,
- Ansiedad generalizada (empeoramiento) #74 y #84
- Pérdida prematura del diente #83, debido a la erupción del #42
medicamentos
- Insulina de acción rápida
- Insulina de acción prolongada (insulina glargina) Aprendizaje estructurado

- Control estricto de la dieta, incluyendo alimentos sin gluten solo
1)¿Hay alguna conexión con el diagnóstico de diabetes mellitus
durante los últimos 6 meses (supervisado por su madre)
tipo 1 y enfermedad celíaca de este paciente?
- La diabetes mellitus tipo 1 a menudo se asocia con otras
Historia dental
enfermedades autoinmunes
- Auxiliar habitual de odontología (revisiones odontológicas
- Aunque la enfermedad autoinmune específica de órganos coexistente
semestrales a partir de los 6 años)
más común es la enfermedad tiroidea autoinmune, la enfermedad
- Cooperación limitada: se requiere sedación cuando se
celíaca también puede estar presente
realizó un empaste hace un año
- Aproximadamente el 8% de las personas con diabetes tipo 1 también
- La paciente se cepilla los dientes con un cepillo de dientes eléctrico 3
tendrán enfermedad celíaca
veces al día, generalmente supervisada por su madre
- La enfermedad celíaca aumenta el riesgo de hipoglucemia si
- Esporádicamente usa hilo dental
no se sigue una dieta estricta sin gluten
- Enjuagues con un enjuague bucal con flúor cada noche
865 Enfermedades Endocrinas
Figura 5.1.1Radiografía panorámica que muestra caries y un empaste previo en el diente #54.
2)¿Por qué un absceso dental es de particular preocupación para este - Evitar la azitromicina y el metronidazol porque
paciente? potencian la acción de los hipoglucemiantes
- Se sabe que la diabetes mellitus está asociada con un mayor
riesgo de infección y problemas de cicatrización de heridas
debido a los efectos crónicos de la hiperglucemia:
- Social
– La función de los neutrófilos (adherencia, quimiotaxis y
– Consentimiento: los padres están divorciados y no
fagocitosis) puede estar regulada a la baja; Los neutrófilos
tienen una buena relación; su opinión con respecto
también producen menos radicales libres de oxígeno, lo que
a la extracción propuesta del #54 puede diferir
reduce su capacidad de producir metabolitos tóxicos para
(aunque puede haber diferencias legales en la ley
liberarlos contra los microbios.
de un país a otro)
– Las funciones de los monocitos, los macrófagos y los fibroblastos están
– La ansiedad puede aumentar debido a los factores sociales
alteradas, lo que da como resultado una alteración del recambio tisular y de la
anteriores
reparación de heridas.
- La infección bucal, el dolor y el estrés pueden alterar los niveles
- Médico
de glucosa en sangre y conducir a un control deficiente de la
– Riesgo de hipoglucemia: incapacidad para comer adecuadamente debido al
diabetes
dolor dental; el ayuno después de los procedimientos dentales también puede
– La respuesta al estrés provocada da como resultado la
desencadenar un episodio de hipoglucemia
liberación de hormonas como el cortisol y la adrenalina que
– Riesgo de hiperglucemia: el estrés emocional y quirúrgico puede
actúan contra la acción de la insulina.
provocar un aumento de los niveles de glucosa
– Como resultado, aumenta la producción de glucosa en el
– La cooperación reducida puede malinterpretarse como
cuerpo, lo que resulta en niveles altos de azúcar en la
relacionada con la ansiedad generalizada en lugar de niveles
sangre.
anormales de glucosa
– Puede ser necesario un ajuste de insulina
– La eficacia de la medicación oral puede verse afectada por la
3)Decide que sería mejor controlar la infección aguda en el mala absorción secundaria a la enfermedad celíaca
n.° 54 y extraer el diente en una fecha posterior. ¿Qué
- Dental
debe tener en cuenta al prescribir antibióticos?
– Mayor susceptibilidad a la infección
- La administración de antibióticos puede alterar el nivel de
– Probabilidad de retraso en la cicatrización después de la extracción dental
glucosa en sangre y requerir un ajuste de la dosis de insulina
– Mayor riesgo de caries (xerostomía; el padre no ayuda con
- La enfermedad celíaca puede afectar la absorción de
el cepillado de dientes)
antibióticos; Deben evitarse los antibióticos que se sabe que
– La enfermedad celíaca puede causar defectos en el esmalte y
están asociados con un mayor riesgo de toxicidad
úlceras en la boca (como se observó en este paciente)
gastrointestinal.
5.1 Diabetes Mellitus87
– Retraso en el desarrollo dental (enfermedad celíaca y Consideraciones dentales generales

diabetes)
Hallazgos orales
5)El paciente se inyecta una dosis diaria de insulina de acción - Ocasionalmente, los hallazgos orales pueden representar una
rápida a las 8 am y una dosis de insulina de acción prolongada manifestación inicial de diabetes no diagnosticada.
a las 10 pm ¿A qué hora debe programar la extracción dental? - La enfermedad periodontal es el hallazgo oral más común
- La insulina de acción rápida tendrá su efecto máximo entre las 9 (Figura 5.1.2). Su patogénesis involucra cambios vasculares
am y el mediodía. (microangiopatía), disfunción de neutrófilos y deficiencias en el
- La insulina de acción prolongada tendrá su efecto máximo alrededor de las metabolismo del colágeno. La presencia de periodontitis impide
10 am el control glucémico y contribuye a la aparición de otras
- Idealmente, el tratamiento debe realizarse por la complicaciones extraorales
mañana, ya que el riesgo de hipoglucemia es menor - Susceptibilidad a las infecciones bacterianas (incluidos los abscesos
cuando aumenta la concentración de corticoides odontogénicos) y fúngicas (como la candidiasis oral y la
endógenos. Esto debe ser lo antes posible después mucormicosis en los senos paranasales)
del desayuno (también evita interferir con la próxima - Xerostomía, que puede favorecer la aparición de caries (Figura
comida) 5.1.3). La inflamación crónica bilateral y asintomática de las
glándulas parótidas (sialosis) puede desarrollarse como un
6)¿Qué pruebas de laboratorio se recomiendan antes de la
mecanismo compensatorio
extracción dental?
- Síndrome de boca ardiente (probablemente relacionado con
- Concentración de glucosa sérica antes de iniciar el neuropatía periférica)
procedimiento - Parestesia circumoral (asociada a neuropatía
- HbA reciente1clectura para determinar el grado de periférica)
control metabólico; posponer el tratamiento si HbA1c>9% - Glositis, pérdida de las papilas filiformes y disgeusia
(a)
(b) (C)
Figura 5.1.2 (a–c) Enfermedad periodontal severa en un hombre de 37 años con diabetes mellitus.
885 Endodoncia
– Por lo tanto, la insulina exógena debe administrarse

durante toda la vida del paciente.
– La mayoría de los casos tienen una etiología autoinmune, aunque
algunos son idiopáticos
Diabetes tipo 2: ~90 % (anteriormente conocida como no insulinodependiente o
de inicio en la edad adulta)
– Los receptores de insulina en los tejidos diana muestran una

sensibilidad reducida a la acción de la insulina (resistencia a
la insulina), aunque la producción de insulina puede ser
normal
– A medida que la enfermedad progresa, también puede desarrollarse una falta de
insulina.
– Generalmente asociado a una predisposición genética,

obesidad o síndrome metabólico (combinación de
diabetes, hipertensión y obesidad)
Figura 5.1.3 Xerostomía: dorso despapilado, liso y seco de
- Diabetes gestacional
la lengua.
– Desencadenado por un aumento en la resistencia a la insulina que provoca
una alteración de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo

- Alta prevalencia de liquen plano oral
- La diabetes secundaria puede ser causada por endocrinopatías (por
- Reacciones liquenoides de las mucosas y enrojecimiento facial (efectos
ejemplo, acromegalia, enfermedad de Cushing), medicamentos (por
secundarios de los fármacos antidiabéticos)
ejemplo, corticosteroides) o enfermedad pancreática (cirugía, tumor
- Erupción dentaria retardada
o inflamación)
Manejo Dental Presentación clínica

- El plan de tratamiento odontológico vendrá determinado - Tipo 1: suele presentarse antes de los 40 años
principalmente por la salud bucal previa del paciente y el grado de - Tipo 2: la edad promedio de inicio es de 45 años
control metabólico (Tabla 5.1.1) - Síntomas clásicos, especialmente los de la diabetes tipo 1 no
- El equipo dental debe saber cómo manejar los eventos diagnosticada
hipoglucémicos en la clínica dental (Tabla 5.1.2) – Poliuria (micción frecuente), polidipsia (sed
excesiva) y polifagia (hambre excesiva)
– Fatiga, infecciones, cicatrización lenta de heridas, visión
borrosa, pérdida de peso
Antecedentes y Directrices - Hipoglucemia (el inicio puede ser rápido; más frecuente;
potencialmente mortal)
– Signos/síntomas tempranos: temblores, mareos, sudoración,
Definición hambre, piloerección, taquicardia, incapacidad para
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico crónico concentrarse, confusión, irritabilidad o cambios de humor,
caracterizado por una ausencia relativa o absoluta de insulina. ansiedad (debido al aumento de la actividad de la epinefrina)
Aunque se han descrito varios tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 o nerviosismo, dolor de cabeza
y gestacional), todas se caracterizan por niveles elevados de – Signos/síntomas posteriores: torpeza o movimientos
glucosa en sangre. En todo el mundo hay más de 420 millones espasmódicos, incapacidad para comer o beber, debilidad
de personas con diabetes (aproximadamente el 9% de la muscular, dificultad para hablar o dificultad para hablar, visión
población adulta mundial), aunque se estima que más del 40% borrosa o doble, somnolencia, confusión, convulsiones o
de los casos siguen sin diagnosticar. convulsiones, pérdida del conocimiento, muerte
- Hiperglucemia (inicio más lento, curso más prolongado)

etiopatogenia
– Signos/síntomas tempranos: micción frecuente, aumento de la sed,
- Diabetes tipo 1: ~8 % (anteriormente conocida como
visión borrosa, fatiga, dolor de cabeza
insulinodependiente o de inicio juvenil)
– Signos/síntomas posteriores: aliento con olor afrutado,
– Las células beta del páncreas producen poca o ninguna
náuseas y vómitos, dificultad para respirar, sequedad de
insulina
boca, debilidad, confusión, dolor abdominal, coma
Evaluación de riesgos - La hipoglucemia es el principal riesgo y debe ser manejada con urgencia (ver Tabla 5.1.2)
- Hiperglucemia
- Fatiga/disminución de la tolerancia al tratamiento prolongado
- Mayor riesgo de infección

- Mala cicatrización de heridas
- Mayor riesgo de enfermedad periodontal

- Complicaciones relacionadas con comorbilidades/complicaciones vasculares secundarias
Criterios de referencia - Si los niveles de HbA1c son <7%, generalmente se puede realizar cualquier tipo de tratamiento dental
dentro de la clínica dental.
- Para pacientes con diabetes mal controlada (HbA1c >9%), solo se deben realizar tratamientos de
emergencia y los procedimientos quirúrgicos se deben realizar preferentemente en un entorno
hospitalario.
- Con lecturas de HbA1c >12 %, todos los procedimientos deben posponerse hasta que haya
mejorado el control glucémico.
Acceso/posición - Las sesiones deben programarse preferentemente por la mañana (los niveles más altos de
cortisol endógeno aumentan la glucosa en sangre y disminuyen el riesgo de hipoglucemia)
- Evite programar una cita que coincida con el pico máximo de actividad de la
insulina o cuando pueda provocar que se salte una comida
Comunicación - Un porcentaje significativo de personas con diabetes desconocen su condición.
- Los pacientes con signos/síntomas o hallazgos orales que sugieran diabetes deben ser derivados a su
médico para que los investigue.
- La comunicación puede verse afectada si no se controlan los niveles de glucosa en sangre (dificultad para
hablar, confusión)
Consentimiento/capacidad - Se debe informar a los pacientes que el plan de tratamiento dental y su éxito estarán determinados por el
grado de control de la diabetes (p. ej., las tasas de éxito de los implantes dentales son más bajas para los
pacientes con un control subóptimo de la diabetes)
- Se debe advertir a los pacientes sobre el potencial de complicaciones locales y sistémicas resultantes
de la diabetes (mayor riesgo de infección, retraso en la cicatrización)
- Si el control de la diabetes es deficiente, el paciente puede estar confuso, ansioso y/o agitado, lo que
reducirá su capacidad para dar su consentimiento.

– Se puede emplear cualquier anestésico local siguiendo las precauciones de rutina.
- Sedación
– Es importante controlar el estrés del paciente
– Para pacientes con mal control metabólico y comorbilidades, la sedación debe
realizarse en un ámbito hospitalario
- Anestesia general
– El uso de anestesia general está determinado por la gravedad de las comorbilidades
(Continuado)
90 5 Enfermedades Endocrinas

– Confirmar que el paciente ha comido normalmente y ha tomado la medicación programada
– La presencia de una infección oral y la administración de antibióticos pueden cambiar los
requisitos de insulina y pueden requerir un ajuste por parte de un médico
– También se debe consultar al médico si se espera que el procedimiento planificado cambie los
hábitos alimenticios normales.
– Para un procedimiento quirúrgico oral o periodontal, anticipar el ayuno postintervención/cambios
en la dieta
– Evaluar la necesidad de profilaxis antibiótica (no respaldada por evidencia científica)
– Realización de una nueva HbAc rápida1cpuede considerarse la prueba
- Durante
– Los implantes dentales se pueden colocar con éxito en pacientes con diabetes bien controlada
– La principal complicación durante el tratamiento dental es la hipoglucemia
- Después
– La cicatrización lenta de la herida quirúrgica es común

– Debido al mayor riesgo de infección, considere la necesidad de antibióticos posoperatorios, si se
realiza un procedimiento invasivo (especialmente para pacientes con mal control de la
enfermedad)
– Una vez finalizada la sesión, sentar lentamente al paciente desde la posición supina
(hipotensión postural por neuropatía autonómica)
– Se ha demostrado que el tratamiento periodontal produce una modesta mejora en el
control glucémico
– Se ha sugerido que la tasa de éxito del tratamiento de endodoncia es menor que la de la
población general, especialmente para pacientes con diabetes mal controlada (como se ha
informado para los implantes dentales)
prescripción de medicamentos - El antibiótico de elección es la amoxicilina.
- Evite el uso de metronidazol y azitromicina porque pueden potenciar los
hipoglucemiantes orales.
- Evite la ciprofloxacina porque puede competir con la insulina
- El analgésico de elección es el paracetamol.
- Evite el uso de aspirina, ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno porque pueden potenciar los
hipoglucemiantes orales.
- Evite los corticosteroides porque pueden disminuir la eficacia de los agentes hipoglucemiantes
orales.
Educación/prevención - Los pacientes con diabetes suelen reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia. En cualquier
caso, el odontólogo debe saber identificar y manejar los episodios urgentes, especialmente las
hipoglucemias (ver Tabla 5.1.2)
- Mantener una higiene oral óptima y revisiones periódicas, con un enfoque específico en la
enfermedad periodontal, debe ser una rutina para los pacientes con diabetes.
- Retirar las prótesis removibles por la noche y renovarlas periódicamente son fundamentales
para prevenir la estomatitis inducida por prótesis dental
Tabla 5.1.2Manejo de la hipoglucemia en la clínica dentala. ○ Angina de pecho, infarto de miocardio, infarto
cerebral y claudicación
Alerta/responsivo-Comprobar el nivel de glucosa en sangre
paciente - Si <3.0mmol/L (54mg/dL), dar glucosa/ – Los cambios microvasculares incluyen:
bebida azucarada o glucosa pura (2 ○ Retinopatía diabética (neovascularización, hemorragia
tabletas) vítrea, desprendimiento de retina y ceguera)
- Vuelva a comprobar el nivel de glucosa en sangre
○ Nefropatía diabética, que es la principal causa de
después de 10 a 15 minutos
diálisis y trasplante renal en países de altos
- Administre al paciente un carbohidrato complejo
ingresos.
(galletas, sándwiches, etc.) para garantizar que se
mantenga una liberación sostenida de glucosa ○ Polineuropatía sensorial periférica y neuropatía
autonómica
paciente confundido-Comprobar el nivel de glucosa en sangre ○ Infecciones recurrentes
- Si <3,0 mmol/L (54 mg/dL), administrar ○ Curación retrasada
gel de dextrosa sublingual (repetir a los ○ Mayor riesgo de desarrollar demencia
10-15 minutos)
- Vuelva a comprobar el nivel de glucosa en sangre
Diagnóstico
después de 10 a 15 minutos
- Si hay síntomas de diabetes, se realizan 2 o más
¿Qué?
- A medida que aumenta el nivel, dé al paciente
un carbohidrato complejo (galletas, pruebas repetidas para confirmar el diagnóstico, como
sándwiches, etc.) para garantizar que se se resume en la Tabla 5.1.3.
mantenga una liberación sostenida de - HbA elevada1ces un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
glucosa
coronaria y accidente cerebrovascular
Inconsciente - Llame para asistencia médica
- En condiciones asociadas con un mayor recambio de glóbulos rojos,
paciente - Glucagón intramuscular 1 mg (adultos/niños
como la enfermedad de células falciformes, el embarazo (segundo y
(glucosa en sangre mayores de 8 años); 0,5 mg para niños
<2.8mmol/L o menores de 8 años; no es tan efectivo si un tercer trimestre), la hemodiálisis, la pérdida o transfusión de sangre
50 mg/dL) paciente tiene enfermedad hepática o es reciente o la terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los
anoréxico criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la
- Vigilar las vías respiratorias, la diabetes.
respiración y la circulación en todo
- Las variantes de hemoglobina también pueden interferir con la medición de
aConsejo de Resucitación del Reino Unido. HbA1c(por ejemplo, rasgo de células falciformes).
- Los niveles séricos de fructosamina se pueden considerar como

- Las complicaciones a largo plazo causan una morbilidad y una medida de laboratorio adecuada cuando se monitorea el
mortalidad significativas control glucémico a largo plazo en pacientes con
– La sobreproducción de especies reactivas de oxígeno hemoglobinopatías subyacentes.
como resultado de alteraciones metabólicas produce
disfunción e inflamación endotelial; esto provoca cambios
administración
vasculares diabéticos
- Diet y ejercicio físico regular
– Los cambios macrovasculares incluyen:
Tabla 5.1.3Criterios para el diagnóstico de la diabetes (OMS).
Normal Prediabetes Diabetes
- Glucosa plasmática en ayunas (FPG) 5,5 mmol/L 5,6–6,9 mmol/L 7,0 mmol/L
(<100 mg/dL) (100–125 mg/dl) (126 mg/dL)
- Prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT): 2 horas 7.7mmol/L 7.8–11.0mmol/L 11,1 mmol/L
después de una dosis de glucosa anhidra de 75 g disuelta (<140 mg/dL) (140–199 mg/dl) (200 mg/dL)
en agua
- Hemoglobina glicosilada en plasma (HbA1C) – 39mmol/mol (39–47mmol/mol) 48mmol/mol

historial glucémico durante la vida útil de un (<5,7%) (5,7–6,4 %) ( 6.5%)
eritrocito (2–3 meses)
- Síntomas de niveles altos de azúcar en la sangre y prueba – – 11,1 mmol/L

aleatoria de glucosa en plasma (200 mg/dL)
- Hipoglucemiantes orales Pronóstico

– Sulfonilureas (por ejemplo, glipizida, gliburida, glimepirida - Es probable que la esperanza de vida de una persona con diabetes
y tolazamida) mellitus tipo 2 se reduzca hasta en 10 años
– Meglitinidas (p. ej., repaglinida y nateglinida) - Las personas con diabetes mellitus tipo 1 tradicionalmente tienen una
– Inhibidores de DDP-4 (por ejemplo, sitagliptina) expectativa de vida reducida en más de 20 años, aunque las mejoras en el
– Biguanidas (por ejemplo, metformina) cuidado de la diabetes en las últimas décadas han significado que las
– Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, acarbosa y miglitol) personas ahora vivan significativamente más tiempo.
– Tiazolidinedionas (por ejemplo, pioglitazona y rosiglitazona) - El pronóstico es mejor para los pacientes que responden
adecuadamente al tratamiento farmacológico y a las medidas
- Insulina
dietéticas y de salud general apropiadas.
– Varios tipos de insulina humana según la velocidad y
- Las complicaciones multiorgánicas (insuficiencia renal, cardiopatía,
duración de sus efectos (Tabla 5.1.4)
ictus, ceguera, amputación de extremidades y neuropatía periférica)
– Generalmente, las personas con diabetes se controlan
pueden afectar a la esperanza y la calidad de vida
con 2 administraciones de insulina subcutánea de
- Aproximadamente el 3% de todas las muertes en todo el mundo son
acción rápida o intermedia (primera hora de la
atribuibles a la diabetes. Este porcentaje aumenta al 8,5% si incluimos las
mañana y media tarde)
muertes provocadas por la enfermedad cardiovascular y la insuficiencia
– La insulina también se puede administrar con una bomba de
renal directamente relacionadas con la diabetes, que suponen 5 millones
liberación continua (especialmente indicada para pacientes con
de muertes de adultos al año
una gran variabilidad de glucosa en sangre)
- Clásicamente, el control glucémico se ha realizado con Una visión mundial/transcultural
monitorización domiciliaria (glucómetros electrónicos) y - La prevalencia de diabetes está relacionada con las condiciones
profesional (glucemia y HbA1cniveles) socioeconómicas de la comunidad, dado que el 75% de las personas
- Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa consisten en un con diabetes viven en países de ingresos bajos o medios
sensor subcutáneo y un transmisor que envía la señal a un - La adopción por parte de algunas comunidades indígenas (por
receptor por el cual se puede tomar la lectura (Figura 5.1.4); este ejemplo, en Sudáfrica y Australia) de una dieta occidental ha
proceso incluso se puede controlar con un teléfono inteligente; resultado en un aumento considerable de casos de diabetes
estos dispositivos son también la base del llamado 'páncreas mellitus no insulinodependiente.
artificial', que inyecta las dosis de insulina requeridas en tiempo - Países tan heterogéneos como India, EE. UU. y Arabia Saudita
real han demostrado que las clínicas dentales pueden ser centros
- Otros tratamientos en desarrollo incluyen el trasplante de importantes para detectar diabetes y prediabetes no
islotes pancreáticos y células productoras de insulina derivadas diagnosticadas previamente
de células madre pluripotentes.
Tabla 5.1.4Tipos de insulina y sus perfiles de acción.
Principales tipos de insulina Tiempo de inyección Inicio de acción Máximo efecto Duración del efecto
- Insulina de acción rápida 30 minutos antes de las comidas 30 minutos 1–3 horas 6–8 horas
- Análogos de insulina de acción 10 minutos antes de las comidas 10–20 minutos 1–2 horas 3–5 horas
ultrarrápida
- de acción intermedia 30 minutos antes de las comidas 60–120 minutos 4–6 horas 10–12 horas
insulina
- Insulina de acción prolongada A la misma hora todos los días 60–90 minutos 12 horas 17–24 horas
análogos
Figura 5.1.4Sistema de monitorización continua de glucosa.
Lectura recomendada
Borgnakke, WS (2019). Atlas de diabetes de la FID: diabetes y oral McKenna, SJ (2006). Manejo dental de pacientes con
salud: una relación bidireccional de importancia clínica. diabetes.Mella. clin. am del norte50: 591–606.
Diabetes Res. clin. Practica157: 107839. Experto en guías Miller, A. y Ouanounou, A. (2020). Diagnóstico,
de práctica clínica de Diabetes Canada manejo y consideraciones dentales para el paciente
Comité, Lipscombe, L., Butalia, S. et al. (2020). Manejo diabético.J. Can. Mella. Asoc.86: k8.
farmacológico de la glucemia de la diabetes tipo 2 en adultos: Wilson, MH, Fitzpatrick, JJ, McArdle, NS y Stassen,
actualización de 2020.Pueden. J.Diabetes44: 575–591. Johnson, LF (2010). La diabetes mellitus y su relevancia para la práctica de la
E., Warren, F., Skolnik, N. y Shubrook, JH odontología.j ir Mella. Asoc.56: 128–133. Wray, L. (2011). El paciente
(2016). Actualización sobre la diabetes: su guía sobre los últimos diabético y el tratamiento odontológico: una
estándares de la ADA.J. Fam. Practica65: 310–318. actualizar.Hermano Mella. j211: 209–215.
Lalla, E. y Papapanou, PN (2011). diabetes mellitus y

periodontitis: una historia de dos enfermedades comunes
interrelacionadas. Nat. Rev. Endocrinol.7: 738–748.
94
5.2 Hipotiroidismo
Sección I: Escenario Clínico y - Consumo de tabaco: 20 cigarrillos/día desde los 16

Consideraciones Dentales años
- Consumo de alcohol: 30 unidades semanales
Escenario Clínico
Examen oral
Una mujer de 22 años acude a una cita dental de urgencia - Depósitos de placa generalizados, que cubren un tercio de las superficies
quejándose de un dolor insoportable en la región del ángulo dentales
izquierdo de la mandíbula. El paciente inicialmente experimentó - Gingivitis
molestias hace 3 días, pero esto se intensificó durante la noche, lo - Cálculo dental abundante
que provocó trastornos del sueño y un dolor punzante persistente. - Caries: #11, #12, #21, #22, #32 y #38
- Rellenos: #16, #17, #26, #27, #37, #46 y #47
Historial médico Examen radiológico

- Hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) - Ortopantomografía realizada (Figura 5.2.1)
diagnosticado hace 2 años - Caries restaurables en dientes #11, #12, #21, #22, #32 y
- Hepatitis autoinmune diagnosticada hace 4 años # 47
- Cumplimiento deficiente del tratamiento de su enfermedad - Caries extensa e irrecuperable en #16 y #38
autoinmune; no asiste a las citas de revisión con su médico, - Diente impactado #48
toma la medicación de forma irregular
- Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
- Depresión ansiedad Aprendizaje estructurado
1)¿Qué factores en el historial médico de este paciente pueden

medicamentos(tomado intermitentemente)
estar relacionados con el desarrollo de apnea-hipopnea
- azatioprina
obstructiva del sueño?
- levotiroxina
- Se cree que el hipotiroidismo es un factor de riesgo para el
desarrollo de la apnea del sueño.
Historia dental
- Los mecanismos propuestos incluyen un mayor depósito de
- Se cepilla los dientes de manera irregular.
mucopolisacáridos y proteínas en las vías respiratorias
- Asistente dental irregular (solo atiende cuando tiene dolor)
superiores, un control regulador alterado de los músculos
- Tratamiento dental de urgencia realizado por última vez en una clínica
dilatadores faríngeos por neuropatía, depresión de los
dental hace 5 años
centros respiratorios y un mayor riesgo de obesidad.
- El uso de reemplazo de hormonas tiroideas puede
Historia social
reducir los síntomas de la apnea del sueño; sin embargo,
- Único; vive con su madre; sin contacto con el padre
esta paciente no cumple con su manejo médico
desde la edad de 5 años
- Tiene un hijo de 4 años (supervisado por la abuela) 2)La paciente parece despeinada y descuidada y su
- Entorno social no estructurado (problemático y desafiante)
comunicación es limitada. ¿Qué factores podrían estar
- Desempleados
contribuyendo a esto y de qué debería estar alerta?
potiroidismo95
Figura 5.2.1Ortopantomografía: boca descuidada con caries irrecuperable en el diente #38.
- La paciente no cumple con su manejo médico y, - El hipotiroidismo también puede acompañarse de disfunción
por lo tanto, es más probable que la disfunción de las glándulas salivales, independientemente de la
psicológica y física asociada con el hipotiroidismo ausencia del síndrome de Sjögren; esto puede deberse al
tenga un impacto en su bienestar y calidad de efecto de las citocinas en el proceso autoinmune o a una
vida. disfunción de la hormona tiroidea
- La ralentización del pensamiento y el habla, la disminución - Además, puede haber una asociación potencial entre el
de la atención y la memoria, la fatiga y la apatía se observan hipotiroidismo y la periodontitis debido a los marcadores
más comúnmente con el hipotiroidismo. inmunológicos e inflamatorios que se encuentran en ambos
- En raras ocasiones, esto puede progresar a agitación y psicosis (la evidencia es muy limitada)
franca. 4)Usted decide que el tratamiento de elección es extraer el diente
- Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (sueño #38. ¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación
interrumpido que provoca fatiga) del riesgo del manejo de este paciente?
- Depresión ansiedad - Social
- También hay factores sociales adicionales que podrían – El entorno sociocultural puede hacer peligrar la
tener un impacto, ya que es una madre joven, soltera, comunicación con el paciente y el interés por cualquier
desempleada, sin contacto con su padre y tiene un alto tratamiento propuesto más allá de la resolución del dolor
consumo de alcohol. – El cumplimiento irregular del tratamiento médico es un
- Aunque la abuela cuida principalmente a la hija de 4 predictor del cumplimiento limitado de las recomendaciones
años de la paciente, es importante tener en cuenta si del procedimiento postodontológico
hay alguna inquietud sobre la protección de los niños – El cumplimiento limitado del tratamiento también es más
y plantearla. probable debido a la depresión/ansiedad
3)A la paciente se le ha dicho que su hipotiroidismo es la razón – Puede ser difícil encontrar un acompañante adecuado ya
de su pérdida de cabello. Ella cree que el hipotiroidismo es que la abuela cuida al hijo de 4 años del paciente.
también la razón por la que sus dientes 'se rompen y se
- Médico
caen'. ¿Es ella correcta?
– Tendencia hemorrágica y selección de fármacos por daño
- La pérdida de cabello puede estar relacionada con el
hepático
hipotiroidismo, como efecto adverso de la azatioprina y/o debido
– Susceptibilidad a infecciones por inmunosupresión
a la alopecia areata (etiología autoinmune multifactorial, pero en
inducida por azatioprina
algunos casos desencadenada por infecciones dentales)
– Es más probable que el hipotiroidismo no tratado se
- Es más probable que la disminución de la salud dental esté
asocie con signos y síntomas, incluido deterioro
relacionada con un cuidado bucal deficiente y un acceso limitado a la
cognitivo/pérdida de memoria (impactos en la
atención dental; estos pueden verse exacerbados por los efectos
capacidad/consentimiento)
generalizados del hipotiroidismo, a saber, fatiga, apatía, depresión.
– Puede producirse riesgo de coma mixedematoso; Consideraciones dentales generales

prevalencia estimada alrededor del 0,1%, pero puede ser
Hallazgos orales
mayor ya que la paciente no cumple con su manejo
- En niños (cretinismo)
médico y además está ansiosa
- Labios gruesos
- Dental – Macroglosia
– Pulpitis aguda que requiere tratamiento urgente – Retraso en la erupción de los dientes
– Resultados del tratamiento dental comprometidos por el tabaquismo – Hipoplasia del esmalte
intenso, el alto consumo de alcohol y la mala higiene bucal – caries rampante
– Poco compromiso del paciente con el plan de tratamiento complejo – Retrusión mandibular
y las visitas de seguimiento – Maloclusión clase II de Angle
– Mayor riesgo de cáncer oral debido al consumo de - En jóvenes y adultos
tabaco y alcohol - Labios gruesos
– Macroglosia (Figura 5.2.2)

5)Dado que el paciente tiene un hipotiroidismo no
– Boca ardiente
controlado, ¿qué se debe hacer antes de extraer el #38?
– Disgeusia
- Enlace con el médico del paciente.
– Xerostomía
- Considere la derivación a un entorno hospitalario si la función tiroidea
– Liquen plano
está gravemente alterada
– Susceptibilidad a la caries
- Solicitar resultados de análisis de sangre.
- Cuenta llena de sangre
○ Hemoglobina; la anemia puede ser inducida por
el hipotiroidismo y/o por azatioprina
○ Recuento de glóbulos blancos; riesgo de leucopenia
secundaria a azatioprina
○ Recuento de plaquetas; riesgo de trombocitopenia debido
a la disfunción hepática o secundaria a azatioprina
– Estudio de coagulación
○ La hepatitis autoinmune puede causar disfunción hepática
- Considere el control del dolor y la infección en primera instancia
6)¿Qué técnica de sedación se debe aplicar a este

paciente?
- Se puede emplear óxido nitroso
- No se recomiendan las benzodiazepinas debido a su mayor
sensibilidad; comprometen la capacidad respiratoria y
también pueden desencadenar un coma mixedematoso
7)Si hay un sangrado notable durante el procedimiento

quirúrgico, ¿a qué se puede deber?
- El hipotiroidismo causa trastornos del endotelio vascular que
aumentan la tendencia al sangrado (aumento de los
mucopolisacáridos subcutáneos, disminución de la capacidad de
Figura 5.2.2Macroglosia en un paciente con hipotiroidismo.
contracción de los vasos sanguíneos pequeños)
- La enfermedad de Von Willebrand está asociada con el
hipotiroidismo y es posible que no haya sido Manejo Dental
diagnosticada de antemano. - El plan de tratamiento dental estará determinado
- Riesgo de trombocitopenia principalmente por el nivel de control del hipotiroidismo y la
- Disfunción hepática presencia de comorbilidades (Tabla 5.2.1)

5.2 Hipotiroidismo97
Evaluación de riesgos - El coma mixedematoso puede desencadenarse en condiciones estresantes causadas por un tratamiento dental
- Valorar la presencia de comorbilidades como hipotensión, hipoadrenocorticismo, anemia,

arritmias cardíacas, cardiopatía isquémica y enfermedad de von Willebrand
- Potencialmente mayor riesgo de sangrado
- Cicatrización de heridas potencialmente retrasada debido a la disminución de la actividad metabólica en los fibroblastos
Criterios de referencia - Hipotiroidismo controlado: dependiendo de las comorbilidades, la atención dental se puede brindar en el entorno
de la clínica dental local
- Hipotiroidismo no controlado: retrasar el tratamiento dental electivo hasta que el hipotiroidismo haya sido
controlado; si se requieren procedimientos urgentes, es preferible un entorno hospitalario
Acceso/posición - Si hay bocio, puede haber presión en las vías respiratorias; considere una posición semi-reclinada
- Si existe riesgo de sangrado, programe citas más temprano en el día y la semana.
Comunicación - Servir de enlace con el endocrinólogo/médico si se considera un tratamiento dental urgente en un paciente
con hipotiroidismo no tratado/significativo
- El deterioro cognitivo es una característica común del hipotiroidismo congénito
- Algunos pacientes pueden experimentar pérdida de visión y/o pérdida de audición.
- Se ha notificado bradipsiquia-bradilalia en casos de hipotiroidismo grave y a largo plazo.

Consentimiento/capacidad - Se debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones locales (p. ej., sangrado) y sistémicas (p. ej.,
coma mixedematoso), que pueden desencadenarse con el tratamiento dental.
- Considere el impacto del hipotiroidismo en la cognición y la memoria

– Considere el riesgo de aumento de sangrado en el sitio de administración
- Sedación
– Evitar las benzodiazepinas como el diazepam y el midazolam ya que pueden desencadenar un coma
mixedematoso
- Anestesia general
– Los procedimientos bajo anestesia general deben retrasarse hasta que los niveles hormonales se hayan recuperado

– Asegurarse de que el paciente cumpla con su manejo médico
– Determinar si existen riesgos adicionales asociados con las comorbilidades relacionadas (por ejemplo,
anticoagulantes debido a arritmias)
- Durante
– Manipulación cuidadosa de los tejidos blandos debido al riesgo de sangrado y retraso en la cicatrización
- Después
– La reducción de la tasa de recambio óseo puede aumentar el riesgo de reabsorción radicular secundaria a los
procedimientos de ortodoncia
prescripción de medicamentos - Mayor sensibilidad a los depresores del sistema nervioso central y barbitúricos; evitar las
benzodiazepinas y los analgésicos opioides
- Evite los enjuagues bucales con povidona yodada (puede aumentar el riesgo de tiroiditis o
hipotiroidismo)
Educación/prevención - Debido a su susceptibilidad a la caries y enfermedad periodontal, mantener una higiene oral óptima y
revisiones dentales profesionales periódicas son una prioridad para estos pacientes.

Definición
El hipotiroidismo es una condición patológica común caracterizada por
la incapacidad de la glándula tiroides para producir suficiente hormona
tiroidea para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. El
hipotiroidismo clínico primario se define como la coexistencia de
concentraciones de hormona estimulante de la tiroides (TSH) por
encima del límite superior de la normalidad y tiroxina libre (T4)
concentraciones por debajo del rango de referencia. En el
hipotiroidismo subclínico (un signo temprano de insuficiencia de la
glándula tiroides), la concentración de TSH también está por encima de
los valores normales, mientras que la T4las concentraciones están
dentro del rango de referencia. La prevalencia media en países con una
ingesta adecuada de yodo se estima en 1-2%. La enfermedad es más
común entre las mujeres, en mayores de 65 años y en individuos de
raza blanca.
etiopatogenia
- Hipotiroidismo primario (debido a deficiencia de hormona Figura 5.2.3Bocio (glándula tiroides agrandada).
tiroidea)
– Puede estar relacionado con la deficiencia de yodo, ya que el – Hipotiroidismo periférico: muy poco frecuente y
yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de las corresponde a una sobreexpresión de desyodasa 3 (una
hormonas tiroideas, la triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) enzima que inactiva la tirosina) en pacientes con cáncer y
– El yodo (como yoduro) se encuentra en los océanos; por lo aquellos con síndromes genéticos raros
tanto, las áreas geográficas con deficiencia de yodo tienden a
ser tierra adentro y montañosas; aquí se detectan más casos Presentación clínica
de hipotiroidismo congénito (cretinismo) - Varía significativamente (Tabla 5.2.2). El agrandamiento de la
– El hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) glándula tiroides (bocio) puede ocurrir debido a la sobreestimulación
es la causa más común en áreas donde hay suficiente en respuesta a niveles bajos de tiroides (Figura 5.2.3)
aporte de yodo - Determinado por edad, sexo y tiempo de evolución
– Los fármacos pueden interferir con la producción de - Va desde formas asintomáticas hasta crisis/coma de mixedema
hormonas tiroideas (p. ej., amiodarona, litio, algunos (encefalopatía, hipotermia, convulsiones, hiponatremia,
fármacos antiepilépticos, interferón-alfa, algunos inhibidores hipoglucemia, arritmias, shock cardiogénico, insuficiencia
de la tirosina quinasa) respiratoria y retención de líquidos)
– Las causas iatrogénicas incluyen la administración de - El cretinismo, clásicamente el resultado de la deficiencia materna de
yodo radiactivo a pacientes con hipertiroidismo y yodo, se asocia con retraso en el crecimiento, retraso en el
aquellos sometidos a cirugía de tiroides o radioterapia desarrollo, retraso mental y rasgos faciales engrosados.
en el cuello
– Las enfermedades infiltrativas que afectan a la glándula tiroides Diagnóstico
también pueden ser responsables (p. ej., neoplasia) - Concentración de TSH en sangre
- hipotiroidismo secundario - Si la concentración de TSH es alta, se debe repetir la

– Hipotiroidismo central: por déficit de hormona prueba y T4debe ser cuantificado
liberadora de tirotropina (TRH) o déficit de TSH y se - La medición de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea puede
asocia a lesiones en hipotálamo e hipófisis ser útil para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo
(principalmente adenoma hipófisis), síndrome de autoinmune primario
Sheehan, resistencia a TRH, radioterapia cerebral y - En presencia de hallazgos clínicos adicionales, como una
secundario a fármacos como como dopamina, glándula tiroides irregular a la palpación, está indicada la
prednisona u opioides ecografía (Figura 5.2.4)
5.2 Hipotiroidismo99
Tabla 5.2.2 Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo.
Categoría Síntomas Señales
- General Fatiga Hipotermia

Aumento de peso Aumento del índice de masa corporal
intolerancia al frio Reducción de la actividad metabólica
Somnolencia Mixedema
- Cardiovascular Dificultad para respirar Hipertensión

Fatiga con el ejercicio bradicardia
Cardiopatía isquémica
Derrame pleural
- Hematológico Propenso a sangrar Anemia
Enfermedad de von Willebrand
- musculoesquelético Dolor en las articulaciones Aumento de los niveles de creatina fosfoquinasa
Mialgia
- Gastrointestinal Problemas de admisión Trastorno de la motilidad esofágica
Estreñimiento
- piel y cabello Piel seca Cabello fino
Perdida de cabello piel engrosada

Pérdida de la cola de la ceja
- neurosensorial voz ronca Neuropatía

disgeusia disfunción coclear
Pérdida de la visión
Pérdida de la audición
- endocrinológico Esterilidad Coto

Desórdenes menstruales Desregulación del azúcar en la
galactorrea sangre Aumento de la prolactina
- Psicológico Pérdida de memoria Deterioro cognitivo

Depresión
Demencia
Figura 5.2.4Ecografía en escala de grises y ecografía Doppler color que muestra múltiples micronódulos en
tiroiditis difusa de Hashimoto (lóbulo tiroideo derecho).
administración Una visión mundial/transcultural
- El tratamiento de elección es la levotiroxina (una forma sintética de T - El hipotiroidismo fetal, que puede provocar cretinismo, ha
4), a una dosis de 1,5-1,8 μg/kg de peso corporal al día desaparecido de EEUU y Europa gracias a las campañas de
- Esto se reduce en pacientes de edad avanzada o con fibrilación administración de yodo
auricular. - Sin embargo, el cretinismo todavía existe en áreas rurales
remotas de muchos países, y se estima que la condición afecta a
Pronóstico 2 millones de niños anualmente.
- El pronóstico del hipotiroidismo depende de su causa - La creencia de que los trastornos por deficiencia de yodo son
y de si se diagnostica y trata a tiempo. hereditarios tiende a prevalecer en sociedades donde el bocio
- En ausencia de tratamiento, el hipotiroidismo puede tener un riesgo de familiar es común y donde la tasa de endogamia es alta; esta
alta morbilidad y mortalidad, lo que eventualmente conduce al coma o situación hace que las intervenciones dietéticas profilácticas
incluso a la muerte. parezcan inútiles y derrochadoras
- El hipotiroidismo congénito tiene consecuencias neurológicas - La fluoración del agua, en regiones donde es técnicamente
potencialmente devastadoras, y la falta de tratamiento provoca una factible y culturalmente aceptable, produce beneficios
discapacidad intelectual grave comprobados en términos de salud pública, incluida la
- Una de las principales causas de muerte en adultos son las enfermedades prevención de caries; sin embargo, se ha sugerido que la
cardiovasculares, predominantemente la insuficiencia cardíaca. fluoración del agua podría causar hipotiroidismo ya que el
- El coma mixedematoso es poco común, pero es una emergencia fluoruro y el yodo tienen una relación antagónica.
médica con una alta tasa de mortalidad.
- Con tratamiento, la mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico y
los síntomas suelen revertirse en unas pocas semanas o meses.
Lectura recomendada
Chaker, L., Bianco, AC, Jonklaas, J. y Peeters, RP (2017). Pinto, A. y Glick, M. (2002). Manejo de pacientes con
Hipotiroidismo.Lanceta390: 1550–1562. Chandna, S. y enfermedad de la tiroides: consideraciones de salud oral.Mermelada.
Bathla, M. (2011). Manifestaciones orales de Mella. Asoc.133: 849–858.

Trastornos de la tiroides y su manejo.Indio J. Venkatesh Babu, NS y Patel, PB (2016). Salud bucal
Endocrinol. metab.15: S113–S116. el estado de los niños que sufren de trastornos de la tiroides.J.
Huber, MA y Terézhalmy, GT (2008). Estratificación del riesgo Indian Soc. pedo. Anterior Mella.34: 139–144.
y manejo odontológico del paciente con disfunción Wémeau, JL, Do Cao, C. y Ladsous, M. (2017). oral y
tiroidea.Quintaesencia Int.39: 139–150. Expresión dental de enfermedades tiroideas.Prensa Med.46:
Poco, JW (2006). Trastornos de la tiroides. Parte II: hipotiroidismo 864–868.
y tiroiditis.Cirugía Oral Medicina oral. Patología Oral.
Radio oral. Endod.102: 148–153.
101
5.3 Hipertiroidismo
Sección I: Escenario Clínico y - Buena cooperación; historial de múltiples empastes y

extracciones dentales
- Cepilla dos veces al día con un cepillo de dientes de cerdas duras para
eliminar las manchas.
Escenario Clínico
- Dieta altamente cariogénica, incluyendo el consumo de té con 3
Una mujer de 54 años se presenta para una segunda opinión. cucharadas de azúcar 4-6 veces al día
No está contenta con la apariencia de sus dientes, que siente - Le gusta masticar/chupar frutas cítricas
que se ven ásperos y descoloridos. - También comenzó a comer uvas negras varias veces al día
desde que comenzó con propiltiouracilo, ya que lo encontró útil
Historial médico con sus síntomas de náuseas.
- Enfermedad de Graves/hipertiroidismo diagnosticado hace 4 semanas
- Fibrilación auricular: detectada al mismo tiempo que el Historia social
hipertiroidismo - ama de casa viuda
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Vive con la hija mayor que trabaja como maestra de
escuela secundaria y es responsable del transporte.
medicamentos - Sin consumo de alcohol o tabaco
- propiltiouracilo
- dabigatrán Examen oral
- omeprazol - Bocio leve (Figura 5.3.1)
- Esmalte hipoplásico generalizado con hoyos y tinción presente en las

Historia dental superficies bucales de los dientes (Figura 5.3.2)
- asistente irregular; solo en
Figura 5.3.1Bocio leve (vista anterior y lateral).
1025 Endodoncia
Recesión gingival generalizada

Dientes perdidos (debido a la extracción) #16, #24, #36 y #37
examen radiologico
Ortopantomografía y radiografía periapical de cono
largo #15 realizadas (Figuras 5.3.4 y 5.3.5)
- Pérdida ósea generalizada (~60–70%)
- Radiotransparencia medular parcheada sugestiva de osteopenia/
osteoporosis
Figura Radiolucencia periapical asociada con el ápice del
bucal
diente #15
aprendizaje estructurado
) ¿Qué es el 'bocio' y cómo afecta su planificación

dental?
- El bocio es un agrandamiento de la glándula tiroides que causa una
hinchazón en la parte frontal del cuello que se mueve hacia arriba y
hacia abajo al tragar.
- La función tiroidea puede ser normal (eutiroidea), lo
que requiere un control regular, o hiperactiva
(hipertiroidea)/hipoactiva (hipotiroidea), que
requieren tratamiento activo
- El impacto en la planificación dental depende de
cualquier función tiroidea anormal asociada y
Figura 5.3.3 Pérdida generalizada de superficie dental de moderada a severa
en las superficies palatinas y oclusales de la dentición maxilar. complicaciones asociadas con el agrandamiento (por
ejemplo, obstrucción respiratoria, tos, cambios de voz,
- Pérdida generalizada de superficie dentaria de moderada a disnea, desviación traqueal o disfagia)
varias (erosión y atrición) con posible afectación pulpar de 2)La paciente cree que la apariencia de sus dientes ha
# 11 (Figura 5.3.3) empeorado debido al hipertiroidismo. ¿Es ella correcta?
- Relleno temporal in situ #15 - No, tiene picaduras en el esmalte; esta es una forma de
- Caries en los dientes #17, #14 y #45 hipoplasia del esmalte que habría sido causada en la etapa
- Cálculo supragingival presente en las superficies linguales de los de desarrollo de la formación de la matriz del esmalte del
incisivos inferiores
Figura 5.3.4Ortopantomografía que demuestra una radiotransparencia medular en parches sugestiva de

osteopenia/osteoporosis.
5.3 Hipertiroidismo103
reciente; es preferible considerar el control inicial del dolor/

infección con medicación hasta que el médico confirme que
el paciente está estable
- Es probable que aumente la ansiedad y la irritabilidad del paciente
- Presión arterial y frecuencia cardíaca elevadas debido a los

efectos de la hormona tiroidea en la actividad del sistema
nervioso simpático
- Los pacientes con presiones arteriolares altas también pueden
requerir una mayor atención y una mayor duración de la presión
local para detener el sangrado.
- La hiperactividad simpática puede provocar desmayos
- Una tormenta tiroidea puede ser provocada durante el
tratamiento dental por estrés, administración de epinefrina,
infección o cirugía traumática.
Figura 5.3.5 Radiografía periapical de cono largo que demuestra 6)¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de
radiolucencia periapical asociada con el ápice del diente #15. riesgos?
- Social
- Los defectos se dividen en 4 categorías: forma de fosa, – Dependencia de la hija (que trabaja como maestra de
forma plana, forma lineal e hipoplasia localizada del escuela) para el transporte/para asistir a las citas
esmalte. - Médico
- Las causas pueden incluir factores nutricionales – Riesgo de arritmias cardiacas
(desnutrición), algunas enfermedades (como la enfermedad – Riesgo de hemorragia adicional asociado con dabigatrán
celíaca no diagnosticada y no tratada), hipocalcemia, (ver Capítulo 10.4)
infección, anomalías en la amelogénesis. – La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede estar
- La tinción secundaria (que probablemente esté relacionada con un asociada con limitaciones posicionales
mayor consumo diario de uvas negras) puede haber hecho que las - Dental
picaduras sean más notorias – Mala salud oral y asistente irregular
3)¿Qué factores es probable que hayan contribuido a la pérdida de la – Pérdida avanzada de superficie dental
superficie dental? – Parcialmente edentado
- Erosión: enfermedad por reflujo gastroesofágico; dietético: – Cambios osteoporóticos en el hueso de la mandíbula secundarios a
frutas cítricas/muy ácidas; náuseas/vómitos debido al hipertiroidismo
propiltiouracilo
7)El paciente solicita implantes dentales para reemplazar los
- Abrasión: uso de un cepillo de dientes duro
dientes perdidos. ¿Cuáles son los riesgos asociados que debe
- Atrición: mesa oclusal reducida debido a múltiples dientes
discutir?
faltantes
- La mala salud bucal debe estabilizarse primero
4)El paciente también está preocupado por el dolor
- Cumplimiento y necesidad de visitas dentales regulares y
persistente del #15 y quiere que se lo extraigan en la
mantenimiento
misma cita. ¿Qué riesgo está asociado con el medicamento
- riesgo de sangrado
de propiltiouracilo?
- Riesgo de infección
- El propiltiouracilo tiene actividad antivitamina K y
- Cambios osteoporóticos en la mandíbula
puede causar hipoprotrombinemia, lo que aumenta
el riesgo de hemorragia.
- Además, es una tionamida y, por lo tanto, puede causar una
rara reacción de agranulocitosis (0,5% de los pacientes) que Hallazgos orales
puede provocar infecciones orales y cicatrización - Erupción temprana de los dientes y exfoliación de los dientes primarios
inadecuada de heridas. - Osteoporosis del hueso alveolar
5)¿Qué riesgos adicionales asociados con el hipertiroidismo - Aumento de caries y enfermedad periodontal (debido a la alta ingesta de
deben tenerse en cuenta al planificar la extracción del azúcar para satisfacer el requerimiento calórico)
# ¿15? - El tejido tiroideo ectópico ubicado en el agujero ciego de la
- Es poco probable que se controle el hipertiroidismo del paciente lengua se denomina tiroides lingual y, en algunos casos, puede
ya que el diagnóstico/tratamiento fue relativamente ser el único tejido tiroideo activo presente.
- El propiltiouracilo/carbamizol puede causar Sección II: Información de

agranulocitosis, lo que puede resultar en ulceración oral Antecedentes y Directrices
u orofaríngea.
Definición
Manejo Dental El hipertiroidismo se caracteriza por un aumento en las
- El tratamiento debe modificarse según la gravedad concentraciones séricas de las hormonas tiroideas,
de la afección, el tratamiento médico establecido y la tiroxina (T4) y tri-yodotironina (T3). La secreción de T3
invasividad de la intervención dental propuesta y T4, que ocurre en los folículos de la glándula tiroides, normalmente
(Tabla 5.3.1) está controlado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH),
Tabla 5.3.1Consideraciones de manejo dental.
Evaluación de riesgos - Estos pacientes pueden tener mayor ansiedad e irritabilidad.

- La hiperactividad simpática puede provocar desmayos
- Una tormenta tiroidea puede ser provocada durante el tratamiento dental por estrés, epinefrina,
infección o cirugía traumática.
- Tendencia al sangrado en pacientes con propiltiouracilo
- Riesgo de linfopenia en pacientes tratados con propiltiouracilo
- En ocasiones, el carbimazol provoca agranulocitosis, que puede causar ulceración oral u

orofaríngea.
- La osteoporosis del hueso alveolar puede estar presente
Criterios de referencia - Hipertiroidismo controlado: dependiendo de las comorbilidades, la atención dental se puede brindar en
el entorno de la clínica dental local
- Hipertiroidismo no controlado: retrasar el tratamiento dental electivo hasta que el hipertiroidismo haya
sido controlado; si se requieren procedimientos urgentes, es preferible un entorno hospitalario
Acceso/posición - Si hay bocio, puede haber presión en las vías respiratorias; considere una posición semi-reclinada si este es
el caso
- Si existe un riesgo de sangrado/infección, programe citas más temprano en el día y la semana.
Comunicación - Servir de enlace con el endocrinólogo/médico si se considera un tratamiento dental urgente en un

paciente con hipertiroidismo no tratado/significativo
- El habla puede verse afectada si hay bocio o si hay algún daño en los nervios laríngeos después
de la cirugía.
Consentimiento/capacidad - Considere el impacto del aumento de la ansiedad en la toma de decisiones y el consentimiento
- Se debe advertir a los pacientes de las posibles complicaciones locales (p. ej., hemorragia) y sistémicas
(tormenta tiroidea)

– Los riesgos de administrar anestésicos locales que contienen epinefrina en cantidades moderadas son
más teóricos que reales
– Si existe alguna preocupación, se puede administrar prilocaína con felipresina, pero no se sabe que sea más seguro
- Sedación
– Se puede considerar la sedación ya que la ansiedad puede precipitar una crisis tiroidea
– El óxido nitroso, que se controla rápidamente, es probablemente el más seguro para la sedación dental
– Las benzodiazepinas pueden potenciar los fármacos antitiroideos y, por tanto, están contraindicadas
– Los antihistamínicos como la hidroxizina también pueden ser útiles

- Anestesia general
– El paciente con hipertiroidismo está especialmente expuesto a la anestesia general debido al
riesgo de precipitar arritmias peligrosas
– Después del tratamiento del hipertiroidismo, el paciente tiene riesgo de hipotiroidismo; esto hay que
tenerlo en cuenta si se requiere anestesia general
(Continuado)

– El control conductual y las técnicas para controlar la ansiedad son fundamentales en pacientes con
hipertiroidismo no tratado que requieren tratamiento odontológico urgente
– El tratamiento dental definitivo debe retrasarse hasta que el paciente se haya vuelto
eutiroideo.
– El tratamiento invasivo/quirúrgico requerirá asesoramiento médico especializado
- Durante
– El uso de anestesia tópica previa a la anestesia local puede ayudar al control del dolor y la
ansiedad
– La anestesia local debe administrarse con una jeringa de aspiración y debe incluir una
cantidad reducida de vasoconstrictor/epinefrina
- Después
– Dar al paciente instrucciones postoperatorias por escrito y detalles de contacto de emergencia
prescripción de medicamentos - Se deben evitar las benzodiazepinas

- Es mejor evitar la povidona yodada y compuestos similares (la tiroides absorbe el yodo)
Educación/prevención - Reforzar la higiene bucal meticulosa y las visitas regulares al dentista para prevenir la caries, la enfermedad
periodontal y la necesidad de futuras extracciones
una proteína secretada por la hipófisis anterior, que a su vez Presentación clínica
está regulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), - La hiperactividad de la tiroides imita el exceso de epinefrina
producida en el hipotálamo. Cuando las concentraciones – Pulso elevado y ansiedad
séricas de hormonas tiroideas son elevadas, la secreción de – Hipertensión con taquicardia
TSH es suprimida por un mecanismo de retroalimentación – Retraso/retracción del párpado
negativa. – Temblor
– Aversión al calor
– Irritabilidad
etiopatogenia
- Los trastornos cardíacos a menudo están presentes, particularmente
- Hay múltiples causas de hipertiroidismo como se resume
en pacientes mayores, e incluyen taquicardia, arritmias
en la Tabla 5.3.2
(especialmente fibrilación auricular) e insuficiencia cardíaca.
- La enfermedad de Graves es la causa más común
– Enfermedad autoinmune que se dirige a la glándula tiroides - Características adicionales:
con autoanticuerpos estimulantes de la tiroides contra los – Exoftalmos o proptosis

anticuerpos del receptor de TSH (TRAbs y TMAbs) – Hinchazón/bulto de la tiroides (bocio)
– Ocurre predominantemente en mujeres (proporción 8:1) – Piel caliente, húmeda y eritematosa
– Edad de presentación 20-40 años – Cabello fino quebradizo
- Factores de riesgo generales para el hipertiroidismo – Cambio de peso: normalmente pérdida de peso, aunque un aumento del
– Más común en mujeres apetito puede provocar un aumento de peso.
– Mayores de 60 años - Diarrea

– Antecedentes familiares positivos
- Parálisis periódica tirotóxica (ataques de debilidad leve a
– Consumo de exceso de yodo, ya sea de alimentos o severa)
suplementos, o de medicamentos que contengan yodo - Crisis tirotóxica/tormenta tiroidea
(como la amiodarona) – Una condición severa que comienza con ansiedad extrema,
– Embarazo en los últimos 6 meses náuseas, vómitos y dolor abdominal
– Otros problemas de salud, como anemia perniciosa, – Posteriormente, se asocia a fiebre, sudoración, taquicardia
diabetes tipo 1, insuficiencia suprarrenal primaria, y edema pulmonar
miastenia grave – Finalmente, estupor, coma y posiblemente la muerte.
106 5 Enfermedades Endocrinas
Tabla 5.3.2Causas del hipertiroidismo.
Categoría Causas
Primario - Aumento de la estimulación secundaria a:
– Anticuerpos del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TRAb), vistos principalmente en la enfermedad de Graves
– Exceso de secreción de gonadotropina coriónica humana (hCG) en pacientes con

hiperémesis gravídica
– Tumores trofoblásticos como coriocarcinoma o mola hidatiforme
– Función tiroidea autónoma
– Bocio multinodular tóxico
– Nódulo tóxico solitario
– Hipertiroidismo familiar no autoinmune
- Liberación excesiva de hormona tiroidea almacenada
– Autoinmune (tiroiditis silenciosa o posparto)

– Infeccioso (viral, bacteriano, fúngico)
– Farmacológico (amiodarona, interferón-alfa)
- Exposición a exceso de yodo
– Ingesta excesiva de yodo durante el contraste radiográfico
– Consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en yodo (por ejemplo, pescado, algas, yemas de
huevo)/suplementos/medicamentos que contienen yodo (amiodarona)
Secundario - Secreción inadecuada de hormona estimulante de la tiroides (TSH)

– Adenoma hipofisario secretor de TSH
– Hipófisis resistente a la hormona tiroidea
extratiroides - Ingesta excesiva de hormona tiroidea

– Iatrogénico/ficticio
- Secreción ectópica de hormona tiroidea
– Estruma ovárico
– Metástasis tiroideas funcionales
administración Pronóstico
- El control de síntomas con bloqueadores beta como propranolol o - La gravedad del hipertiroidismo depende de la cantidad y la
nadolol puede usarse en las primeras semanas después del duración del exceso hormonal, la edad y las complicaciones.
diagnóstico. - La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea puede conducir al coma y, en
- Tratamiento del hipertiroidismo ocasiones, a la muerte.
– Fármacos antitiroideos – carbimazol, propiltiouracilo y
metimazol; el curso del tratamiento dura 18 meses; 30-50% Una visión mundial/transcultural
de probabilidad de curación - El hipertiroidismo es una afección común con consecuencias

– Yodo radiactivo – muy efectivo/seguro; el tratamiento potencialmente mortales para la salud que afecta a todas las
produce hipotiroidismo con la necesidad de tomar poblaciones del mundo. En las economías avanzadas, la prevalencia
levotiroxina a largo plazo de la enfermedad tiroidea no diagnosticada está disminuyendo
– Cirugía: considerada para pacientes más jóvenes con bocio grande debido a la generalización de las pruebas de función tiroidea y a los
y para aquellos en quienes los medicamentos antitiroideos no son umbrales relativamente bajos para iniciar el tratamiento.
efectivos; nuevamente resulta en hipotiroidismo con la necesidad - La nutrición con yodo sigue siendo un determinante clave de la función tiroidea
de tomar levotiroxina a largo plazo; riesgo potencial para el en todo el mundo. Se necesitan más estudios en los países en desarrollo,
nervio laríngeo especialmente en África, para comprender el papel de la etnicidad y los flujos
nutricionales de yodo en las tendencias actuales de la enfermedad.

Lectura recomendada
Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS et al. (2011). Americano Lee, KJ, Park, W., Pang, NS et al. (2016). Administración de
Asociación de Tiroides, Asociación Estadounidense de pacientes hipertiroideos en urgencias odontológicas: reporte de un caso.
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Gortzak, RA y Asscheman, H. (1996). Hipertiroidismo Rev. Endocrinol.14: 301–316.
y tratamiento dental.Ned. Tijdschr. Tandheelkd.103: 511–
513.
108
6
Enfermedades Hepatorrenales
6.1 Cirrosis hepática
Sección I: Escenario Clínico y - La familia desconocía previamente su consumo excesivo

Consideraciones Dentales de alcohol.
- Trabaja medio tiempo para una empresa de limpieza (recursos
económicos limitados)
Escenario Clínico
- Fuma 3 cigarrillos/día
Una mujer de 46 años se presenta para una cita de - No ha consumido alcohol en los últimos 18 meses, pero
evaluación y le pide que "arregle su boca" ya que tiene anteriormente consumió más de 30 a 40 unidades por semana
dificultad para masticar porque sus dientes están muy como una forma de lidiar con su ansiedad (bebedor en exceso
rotos. El médico le ha recetado ciclos repetidos de secreto)
antibióticos debido a los episodios recurrentes de
infección dental, pero estos no han sido efectivos. Examen oral
- boca descuidada
Historial médico - Muy mala higiene bucal

- Cirrosis hepática compensada relacionada con exceso de - Pérdida avanzada de la superficie dental de los dientes anteriores
alcohol diagnosticada hace 3 años (consumo excesivo de - Numerosas raíces retenidas y dientes perdidos
alcohol desde los 24 años) - Caries en los dientes #16, #17, #24 y #27
- Descompensación hidrópica (ascitis) hace 1 año
- Hiperesplenismo con trombocitopenia Examen radiológico
- Ansiedad generalizada con episodios previos de ansiedad - Ortopantomografía realizada (Figura 6.1.1)
desencadenados por el estrés; particularmente ansioso al ver - Caries restaurable en #15 y #24
agujas - Caries extensa, profunda e irrecuperable en #16, #17 y
- Insomnio crónico #27
- Raíces retenidas: #23, #35, #36, #44, #45 y #46
medicamentos - Pérdida generalizada de hueso alveolar
- furosemida
- espironolactona
- Lorazepam (dosis baja) 1)La paciente solicita tratamiento urgente ya que su hepatólogo le ha
advertido que la mala salud bucal está relacionada con la
Historia dental enfermedad hepática. ¿Es esto correcto?
- Última visita al dentista hace más de 20 años - La periodontitis puede actuar como una fuente persistente de
- Admite que dejó de cuidarse la boca cuando empezó translocación bacteriana oral, causando inflamación y
a consumir alcohol en exceso aumentando las complicaciones de la cirrosis.
- Ahora solo ocasionalmente se cepilla los dientes anteriores porque - Además, existe alguna evidencia de que la
le duelen los molares cuando trata de cepillarlos. periodontitis grave se asocia con una mayor
mortalidad en pacientes con cirrosis.
Historia social 2)Aparte de su muy mala higiene oral, ¿por qué esta paciente tiene
- Vive con su esposo y su hija de 12 años. un mayor riesgo de infecciones orales repetidas?
- El esposo trabaja como camionero y, a menudo, está fuera de
casa o trabaja de noche.
cirrosis atica109
Figura 6.1.1Ortopantomografía que muestra una boca descuidada con múltiples dientes cariados y raíces
retenidas.
- La cirrosis hepática altera el papel homeostático del hígado - La mala absorción y utilización de la vitamina K afecta la
en la respuesta inmunitaria sistémica síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X
- El daño al sistema reticuloendotelial y la reducción de la - Sangrado de encías por mala higiene bucal
síntesis hepática de proteínas involucradas en la inmunidad 5)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
innata deterioran la capacidad bactericida de las células del manejo de este paciente?
fagocíticas. - Social
3)La fase inicial del tratamiento implica la eliminación de las raíces – Riesgo de recaída en el alcoholismo
retenidas infectadas. ¿Por qué se debe derivar al paciente a un – Medios económicos limitados
medio hospitalario por esto? – Cuidadora principal de su hija de 12 años (el esposo
- Aunque la cirrosis está actualmente compensada, ha a menudo trabaja fuera de casa)
habido un episodio previo de descompensación – Disponibilidad de un acompañante adulto
– La cirrosis descompensada se define como un - Médico

deterioro agudo de la función hepática en un paciente – Historia de alcoholismo (ver Capítulo 15.5); las recaídas
con cirrosis son comunes a corto plazo (3 años)
– Las características clínicas de presentación típicas incluyen – Cirrosis compensada (aumento del riesgo de sangrado e
ictericia, ascitis, encefalopatía hepática, síndrome infección, evitar fármacos metabolizados en el hígado)
hepatorrenal o hemorragia por várices esofágicas – Trombocitopenia (ver Capítulo 11.4)
– Estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones/ – Ansiedad/riesgo de desencadenar un episodio agudo en
mortalidad relación con el tratamiento dental planificado, especialmente
- Trombocitopenia porque se requerirán inyecciones (ver Capítulo 15.1)
– La trombocitopenia es la anomalía hematológica - Dental
más común en pacientes con cirrosis – Dentición descuidada/malos hábitos de higiene bucal
– A menudo atribuido a hiperesplenismo (aumento de la – Altas necesidades de tratamiento
acumulación de plaquetas en un bazo agrandado por – Grado incierto de cooperación en el entorno

esplenomegalia congestiva secundaria a hipertensión portal) dental
– Patogenia también relacionada con la disminución de la producción de – Compromiso impredecible para mejorar las medidas de
plaquetas y el aumento de la destrucción higiene oral o para citas regulares de seguimiento
– Considerado un indicador de enfermedad hepática avanzada y 6)El paciente está extremadamente ansioso y solicita sedación
de mal pronóstico o anestesia general para las extracciones dentales
4)Además de la trombocitopenia, ¿por qué este paciente previstas. ¿Qué debes considerar?
tendría tendencia a sangrar durante un procedimiento - Los fármacos sedantes y anestésicos generales son
quirúrgico oral? potencialmente peligrosos en la enfermedad hepática,
- La síntesis hepática de los factores de coagulación puede estar principalmente debido a una desintoxicación alterada; esto
alterada puede resultar en encefalopatía y potencialmente coma
1106 Enfermedades Hepatorrenales
- Debe evitarse el halotano; este riesgo es mayor en pacientes - Algunos pacientes pueden experimentar inflamación
obesos, fumadores, mujeres de mediana edad y/o si se ha crónica, bilateral y asintomática de las glándulas parótidas
administrado halotano en los últimos 3 meses (sialosis)
- Los agentes más nuevos, por ejemplo, enflurano o sevoflurano, son menos - Se ha informado un aumento en el flujo salival parotídeo
hepatotóxicos. estimulado, así como una serie de anomalías en la
- Se prefiere la analgesia relativa con óxido nitroso a la composición de electrolitos y proteínas de la saliva.
sedación con una benzodiacepina - Por el contrario, el tratamiento de la cirrosis hepática con
- Se requiere un anestesista especialista incluso si la diuréticos reduce el flujo salival (aumentando el riesgo de
anestesia general es inevitable caries, inflamación gingival y candidiasis)
- También cabe señalar que este paciente ya está - Petequias, equimosis y sangrado de encías (como expresión de
tomando lorazepam la tendencia al sangrado por la síntesis deficiente de factores de
7)Se realizan pruebas de función hepática, un hemograma completo y coagulación dependientes de la vitamina K)
un examen de coagulación antes de las extracciones dentales - Mayor riesgo de sangrado después de extracciones dentales
planificadas. Las pruebas de función hepática y el examen de (Figura 6.1.2)
coagulación son normales. El recuento de plaquetas es 49 × 109por - La enfermedad periodontal es muy prevalente y grave,
litro ¿Cuál es tu enfoque? especialmente en la cirrosis alcohólica, y se ha asociado a
- Póngase en contacto con el hepatólogo/médico para obtener asesoramiento. un estado de inmunosupresión crónica
- El soporte hematológico puede incluir la administración de - Erosión dental por regurgitación gástrica
vitamina K, vasopresina o transfusión de plaquetas. Esta - La tasa de carcinoma oral es alta (en relación con el consumo de
debe ser administrada preferentemente por un especialista. alcohol); también se han observado lesiones que representan
metástasis orales de un carcinoma hepatocelular
- Limite el número de extracciones realizadas e - Posible retraso en la cicatrización de heridas y en la formación de
implemente medidas hemostáticas locales (consulte hueso esponjoso después de extracciones dentales simples o
el Capítulo 11.4) quirúrgicas
8)La paciente recuerda que la última vez que le dieron

penicilina, desarrolló un sarpullido leve. El hepatólogo ha
aconsejado profilaxis antibiótica antes del procedimiento
ya que el paciente ha tenido un episodio previo de
peritonitis bacteriana. ¿Por qué se indican los antibióticos y
qué prescribiría usted?
- La peritonitis bacteriana espontánea es la infección

bacteriana más frecuente en pacientes con cirrosis y se
asocia a un alto riesgo de morbilidad
- Evite las penicilinas y también los antibióticos betalactámicos debido a la
sensibilidad cruzada
- Considerar clindamicina, 300 mg 1 hora antes de la

sesión de tratamiento dental, aunque varios autores han
propuesto una dosis convencional de 600 mg
- Se puede administrar una quinolona sin reducir la dosis
(por ejemplo, ciprofloxacino y norfloxacino) Figura 6.1.2Sangrado postoperatorio tras extracción dental en
paciente con cirrosis hepática.

Manejo Dental
Hallazgos orales
- El manejo dental y el plan de tratamiento dependen de la
- La salud bucal suele ser mala (especialmente en la cirrosis
gravedad de la disfunción hepática, ya que esto determina
alcohólica)
tanto las posibles complicaciones (p. ej., sangrado) como el
- Mucosa ictérica
pronóstico del paciente (Tabla 6.1.1).
6.1 Cirrosis hepática111
Evaluación de riesgos - Aumento de la tendencia al sangrado
- Mayor riesgo de infección

- Alteración del metabolismo de los fármacos
- Hepatoxicidad de las drogas
- Comorbilidades asociadas (dependiendo de la causa subyacente)

Criterios de referencia - El tratamiento dental debe realizarse en un entorno hospitalario en las siguientes
circunstancias:
– Cirrosis descompensada (Child-Pugh grado B o C)
– Cirrosis compensada con signos de trombocitopenia o episodios previos de
descompensación
Comunicación - Potencial discriminación por parte de los profesionales sanitarios, por la interpretación
errónea de que la etiología de la cirrosis es siempre el consumo excesivo de alcohol
- La comunicación puede verse especialmente afectada debido a la fatiga, patrones de sueño alterados,
alcohol (ver Capítulo 15.5)
Consentimiento/capacidad - Se debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones derivadas de la cirrosis, que
pueden requerir:
– La implementación de protocolos de prevención de hemorragias
– La prescripción de fármacos que no son metabolizados por el hígado

– La mayoría de los anestésicos locales de tipo amida utilizados en la práctica dental se
biotransforman en el hígado
– Evitar la lidocaína
– Se prefieren la prilocaína o la articaína; la articaína se metaboliza en parte en el plasma y la
prilocaína en parte en los pulmones
– Debido al metabolismo global reducido de todas las amidas, reducir la dosis global
administrada, dependiendo del grado de cirrosis hepática
- Sedación
– Los sedantes, hipnóticos y opioides pueden desencadenar encefalopatía y coma
– Si se planea un tratamiento dental con el paciente bajo sedación, es preferible el óxido
nitroso
- Anestesia general
– Evitar halotano y suxametonio
– Se recomienda isoflurano o sevoflurano
– Consultar al médico del paciente si la cirrosis hepática es significativa y/o se planean
procedimientos dentales complejos
– Valorar la tendencia a sangrar
– Tamizaje de coagulación: por síntesis deficiente de factores de coagulación dependientes de vitamina K;
determinar el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y el INR
– Hemograma completo: pueden existir trastornos plaquetarios cuantitativos o funcionales,

especialmente en la cirrosis alcohólica
– Determinar si se requiere soporte hematológico cuando se planean procedimientos

dentales invasivos
– Vitamina K por vía parenteral (10mg/día) 5-7 días antes de la cirugía
– Desmopresina (IV/SC/intranasal)
– Sangre fresca, plasma, transfusión de plaquetas
– Considere la necesidad de profilaxis antibiótica (particularmente si hay riesgo de peritonitis bacteriana)
– Considerar la presencia de enfermedades concomitantes

- Durante
– El sangrado generalmente se puede controlar aplicando solo medidas hemostáticas locales
- Después
– Retraso en la cicatrización de heridas y nueva formación de hueso trabecular
– No hay evidencia disponible sobre la supervivencia de los implantes dentales en pacientes con
cirrosis hepática
(Continuado)
112 6 Enfermedades Hepatorrenales
prescripción de medicamentos - Evitar fármacos que se metabolizan en el hígado (ver Tabla 4.3.2)
- Los analgésicos de elección son el paracetamol y los inhibidores de la COX-2
- Los antibióticos de elección son la amoxicilina y la penicilina V. La clindamicina y el metronidazol

pueden prescribirse en dosis reducidas. Las quinolonas son una opción bastante segura y no
requieren ajuste de dosis
Sección II: Información de – Várices esofágicas hemorrágicas

Antecedentes y Directrices – Encefalopatía
– Ictericia no obstructiva
- Otros hallazgos incluyen:

Definición – Leuconiquia
– Eritema palmar
La cirrosis es la pérdida irreversible de la estructura del hígado
– Contractura de Dupuytren
debido a necrosis y fibrosis. Esto da como resultado una
– Esplenomegalia
mayor resistencia al flujo sanguíneo portal (responsable de la
– Presencia de colaterales portosistémicas (por ejemplo, arañas
hipertensión portal) y una función hepática alterada.
vasculares y caput medusae)
Recientemente se ha sugerido un cambio en la terminología a
– Ginecomastia y atrofia testicular
"enfermedad hepática avanzada" porque este proceso es
dinámico y tiene un pronóstico variable. La prevalencia de la - Signos/síntomas generales:
cirrosis es difícil de determinar porque la enfermedad es – Fatiga/agotamiento
asintomática en sus fases iniciales. Se estima que la cirrosis - Pérdida de apetito
causa más de 1 millón de muertes en todo el mundo - Pérdida de peso
anualmente. Solo en Europa, es la principal indicación para - Pérdida muscular
realizar 5500 trasplantes hepáticos cada año. - Náuseas y vómitos
– Patrones de sueño alterados
etiopatogenia
- Las principales causas de la enfermedad en la mayoría de los países de ingresos
Diagnóstico
altos son la infección por el virus de la hepatitis C, el abuso del alcohol y, cada
- En las fases iniciales de la cirrosis, se pueden emplear marcadores
vez más, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (vinculada a la
séricos indirectos
acumulación de grasa en el hígado; más comúnmente asociada con la obesidad,
– Pruebas de función hepática: aumento de aspartato transaminasa (AST)
resistencia a la insulina, niveles elevados de triglicéridos). )
y alanina transaminasa (ALT); La ALT también puede elevarse en caso
- En el África subsahariana y la mayor parte de Asia, la causa más común es
de daño del músculo esquelético o cardíaco y, por lo tanto, no es
la infección por el virus de la hepatitis B.
específica para la enfermedad hepática; gamma-glutamil transferasa
- La transición de la enfermedad hepática crónica a la cirrosis
(γGT o GGT), cuando está elevada, por lo general refleja una
implica inflamación, activación de las células estrelladas
enfermedad hepática alcohólica; los niveles de fosfatasa alcalina
hepáticas con la consiguiente fibrogénesis, angiogénesis y
pueden estar elevados en la ictericia obstructiva, pero este no es un
destrucción del parénquima como resultado de la oclusión
marcador específico
vascular.
– Hemograma completo: el recuento de plaquetas puede ser anormal
– Otros biomarcadores séricos de fibrosis (p. ej., FibroTest,

Enhanced Liver Fibrosis, FIBROSpect II) y modalidades de
- Hay 2 etapas clínicas de la cirrosis: compensada y
imagen específicas (p. ej., elastografía)
descompensada
- Las etapas son dinámicas y progresivas, pero existe una - El diagnóstico se puede establecer cuando se detecta un hígado
potencial reversibilidad de la etapa descompensada a la irregular y nodular mediante ecografía, TC o RM, junto con
compensada. alteración de la función de síntesis hepática.
- La mayoría de los casos son asintomáticos (compensados) - Rara vez es necesaria una biopsia de hígado, pero ayuda a
- La descompensación clínica ocurre debido a un evento como: establecer el diagnóstico definitivo y confirmar la etiología (por
– Ascitis ejemplo, para cirrosis compensada donde los parámetros no
– Sepsis (peritonitis bacteriana espontánea) invasivos pueden ser normales)
6.1 Cirrosis hepática113
administración Pronóstico
- Suplementos nutricionales - La cirrosis se considera una fase final de la enfermedad hepática
- Dieta con bajo contenido de sodio y proteínas. (Tabla 6.1.2)
- Tratamiento de la causa subyacente para detener la - Los pacientes con cirrosis compensada son asintomáticos y, en
progresión de la enfermedad, como evitar el consumo de general, tienen una mediana de supervivencia de >12 años.
alcohol y administrar inmunosupresores, corticoides o - Los pacientes con cirrosis descompensada han tenido al menos
antivirales de acción directa una complicación que incluye ascitis, ictericia, hemorragia por
- Prevención y tratamiento de complicaciones (por ejemplo, várices o encefalopatía hepática y, en general, tienen una
tratamiento quirúrgico de várices esofágicas) mediana de supervivencia de 2 años.
- Si las complicaciones no se controlan o el hígado deja de - Por lo general, conduce a la muerte a los 5 a 10 años si no se realiza
funcionar, se puede considerar el trasplante de hígado el trasplante.
(Figura 6.1.3) de cáncer de hígado
Figura 6.1.3Ecografía en escala de grises y ecografía Doppler color que muestra un trasplante de
hígado en un paciente cirrótico.
Tabla 6.1.2 Clasificación Child-Pugh de la cirrosis.
Puntos
Factor Unidades 1 2 3
- Encefalopatía Ninguna Leve a moderada Severo

- ascitis Ninguna Leve a moderada Severo
- bilirrubina mg/dL <2 2–3 >3
- Albúmina g/dL > 3.5 3–3.5 <3
- Tiempo de protrombina Segundos prolongados 0–4 4–6 >6
USD <1.7 1.7–2.3 > 2.3
Puntuación de Child-Pugh (calculada sumando los puntos de los cinco factores)
Puntos Clase Supervivencia de dos años
5–6 Clase A (enfermedad hepática menos grave) Clase B 85%

7–9 (enfermedad hepática moderadamente grave) Clase C 60%
10–15 (enfermedad hepática más grave) 35%
Fuente: Adaptado de Child, CG y Turcotte, JG (1964). Cirugía e hipertensión portal.Problema mayor clin. Cirugía. 1: 1–85; Pugh, RN, Murray-
Lyon, IM, Dawson, JL et al. (1973). Transección del esófago por sangrado de várices esofágicas.Hermano J. Cirugía. 60: 646–649.
- El predictor de mortalidad más consistente es el puntaje de - En las últimas décadas, la tasa de mortalidad estandarizada por
Child-Pugh y/o sus componentes (albúmina, bilirrubina, edad disminuyó o se mantuvo constante en todas las regiones,
ascitis, encefalopatía y tiempo de protrombina) excepto en Europa Occidental y Asia Central donde aumentó,
principalmente debido al consumo de alcohol.
- África subsahariana tiene la tasa de mortalidad más alta por cirrosis
(32 muertes/100 000 personas), mientras que las regiones de
- A pesar de las intervenciones efectivas para prevenir y tratar la hepatitis B
ingresos altos tienen la más baja (10 muertes/100 000 personas); la
y C, estos virus siguen siendo la principal causa de cirrosis en todo el
tasa más baja se encuentra en Singapur, mientras que la más alta se
mundo, particularmente en países de bajos ingresos.
encuentra en Egipto
- En un futuro próximo, se espera que la esteatosis hepática no
alcohólica se convierta en el principal factor causal
Lectura recomendada
Aberg, F., Helenius-Hietala, J., Meurman, J. e Isoniemi, H. Ge, PS y Runyon, BA (2016). Tratamiento de pacientes con
(2014). Asociación entre las infecciones dentales y el curso cirrosis.N. ingl. J.Med.375: 767–777. Medina, JB,
clínico de la enfermedad hepática crónica.Hepatol. Res.44: 349– Andrade, NS, de Paula Eduardo, F. et al.
353. (2018). Sangrado durante y después de extracciones dentales en
Brigo, S., Mancuso, E. y Pellicano, R. (2019). Odontología y pacientes con cirrosis hepática.En t. J. Oral Maxilofacial. Cirugía 47:
Cirugía oral y maxilofacial en el paciente con enfermedad 1543-1549.
hepática: mensajes clave para la práctica clínica.Minerva Tsochatzis, EA, Bosch, J. y Burroughs, AK (2014). Hígado
Stomatol.68: 192–199. cirrosis.Lanceta383 (9930): 1749–1761.
Costa, FO, Lages, EJP, Lages, EMB y Cota, LOM Zahed, M., Bahador, M., Hosseini Asl, MK et al. (2020).
(2019). Periodontitis en individuos con cirrosis hepática: un Salud bucodental de pacientes con insuficiencia hepática crónica. En t. J.
estudio de casos y controles.J. Clin. Periodontol.46: 991–998. Trasplante de Órganos. Medicina.11: 115–121.
115
6.2 Enfermedad renal crónica (diálisis)
Consideraciones Dentales - Único; vive solo, sin hijos ni familiares/amigos cercanos

- No trabaja/tiene un subsidio por discapacidad limitado
- Requiere transporte hospitalario para citas y generalmente se siente
Escenario Clínico
demasiado cansado para usar el transporte público
Varón de 49 años sometido a hemodiálisis por enfermedad - Exfumador (20 cigarrillos/día hasta hace 10 años)
renal crónica (ERC) terminal, remitido por su nefrólogo - Sin consumo de alcohol
para valoración bucal. La solicitud es para eliminar
posibles focos orales de infección antes del trasplante de Examen oral
riñón planificado. - Higiene bucodental justa
- Caries: #22, #24, #25, #27 y #46

Historial médico - Dientes faltantes: #14, #16, #26, #36 y #47
- ERC en etapa terminal (posiblemente relacionada con la exposición al plomo en el lugar de - Pérdida generalizada de hueso alveolar, extremadamente avanzada en
trabajo) #27
- Hipertensión arterial
- Osteopenia (osteodistrofia renal) Examen radiológico
- Anemia por deficiencia de hierro - Ortopantomografía realizada (Figura 6.2.1)
- Dislipidemia - Restos de raíz dental en el n.° 26, n.° 36 y n.° 47
- Hiperuricemia - Caries restaurable en #22, #24 y #46
- Caries extensa e irrecuperable en #25 y #27
medicamentos
- Hemodiálisis 3 días a la semana, durante 5 años (heparina

los días que va a diálisis) Aprendizaje estructurado
- nifedipina
- irbesartán 1)Al examen bucal, se nota que el paciente presenta marcada
- furosemida halitosis, a pesar de cepillarse los dientes hasta 3 veces al
- acetato de calcio día. ¿Qué podría estar causando esto?

- Los niveles altos de urea en saliva y la descomposición de la urea
- vitamina D3
en amoníaco aumentan la halitosis en personas con enfermedad
- Hierro
renal
- Atorvastatina
El paciente también puede fatigarse fácilmente y, por lo tanto, no cepillarse
- alopurinol -
los dientes de manera efectiva.
2)El paciente le informa que también tiene un sabor metálico en la

Historia dental
boca que mejora temporalmente después de una sesión de
- Última visita al dentista hace 15 años
diálisis. ¿Hay una correlación?
- Solo asiste cuando experimenta dolor dental.
La disgeusia (gusto anormal) es común en las personas con
- Colaboró con anestesia local y extracciones dentales -
ERC
en el pasado
- Puede contribuir a una mala ingesta nutricional.
- Se cepilla los dientes 2 o 3 veces al día.
Figura 6.2.1Ortopantomografía que muestra múltiples dientes cariados, dientes faltantes y pérdida ósea
alveolar generalizada.
- También se ha relacionado con el contenido de urea en la aumento de los triglicéridos debido al catabolismo retardado de
saliva y su posterior descomposición en amoníaco y dióxido las lipoproteínas ricas en triglicéridos; esto puede resultar en un
de carbono por la ureasa bacteriana. aumento de la arteriosclerosis
- Se ha informado una mejoría temporal después de la – Disfunción ventricular diastólica
diálisis.
5)El paciente acepta proceder con extracciones dentales de las
- La xerostomía también puede contribuir a la alteración de la
raíces retenidas y los dientes que no se pueden restaurar.
percepción del gusto.
Le preocupa que su mandíbula pueda romperse durante
3)¿El alto nivel de caries dental de este paciente también está relacionado
estos, ya que el nefrólogo le ha dicho que su hueso está
con su ERC?
'débil debido a su enfermedad renal'. ¿Cuáles son los
- No se ha encontrado que los pacientes con enfermedad renal en
riesgos?
etapa terminal tengan un mayor riesgo de caries dental.
- El trastorno mineral y óseo en la ERC es común en
- Los niveles elevados de urea salival se han sugerido como
pacientes que reciben diálisis (p. ej., osteoporosis e
un mecanismo que protege el diente contra la
hiperparatiroidismo secundario)
desmineralización, que alcaliniza el pH salival, incluso
- Los pacientes tienen una alta tasa de deficiencia de vitamina
después de la diálisis.
D, exacerbada por la capacidad reducida de convertir la 25-
- Es más probable que los altos niveles de caries dental de este
(OH) vitamina D en la forma activa, 1,25-dihidroxi-vitamina
paciente estén relacionados con su acceso limitado a la atención
D, por los riñones
dental, cepillado de dientes ineficaz, fatiga y potencialmente
- La hipocalcemia surge como resultado de la retención de fosfato
xerostomía (ingesta restringida de líquidos)
y la pérdida de calcio en los riñones en la insuficiencia renal
4)El paciente parece muy cansado y le falta el aire. ¿Qué
crónica.
podría estar contribuyendo a esto?
- Esto estimula la liberación de hormona paratiroidea y
- La ERC se asocia con un recuento reducido de glóbulos rojos
conduce a hiperparatiroidismo secundario y pérdida
y anemia debido a:
ósea progresiva, con liberación de calcio del hueso al
– Falta de eritropoyetina, un factor de crecimiento
aumentar la actividad osteoclástica.
predominantemente producido en los riñones que
- La indicación radiográfica más temprana relacionada con los
estimula la producción de glóbulos rojos
maxilares es la apariencia de vidrio esmerilado que emerge
– Deficiencia de hierro como resultado de insuficiencia
debido al reemplazo del tejido óseo por tejido conectivo con
nutricional o debido a una mayor pérdida de sangre
reabsorción ósea cortical, lámina dura y pérdida de hueso
– Reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos debido a la uremia
trabecular.
- La ERC también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular - La osteítis fibrosa quística (tumor marrón) puede eventualmente
debido a: resultar
– Dislipidemia que se produce debido a la regulación a la - Se recomienda precaución al realizar extracciones para
baja de la lipoproteína lipasa y el receptor de LDL, y evitar el riesgo de fracturas iatrogénicas.
6.2 Enfermedad renal crónica (diálisis)117
6)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo Consideraciones dentales generales
Hallazgos orales
- Social
- Los hallazgos orales en pacientes con ERC están determinados
– Vive solo – sin cuidador/acompañante adecuado
por la gravedad de la enfermedad y el tipo de terapia de
– Limitación financiera
reemplazo
– Dependiente del transporte hospitalario
- En pacientes dializados, las lesiones son principalmente el
- Médico (relacionado directamente con la ERC) resultado de la disfunción renal (Tabla 6.2.1; Figura 6.2.2)
– Anemia y fatiga asociada - Para los pacientes con trasplante renal, las lesiones son una
– Propenso a sangrar expresión de la inmunosupresión y los efectos secundarios
○ Predominantemente debido a anormalidades en la hemostasia de los fármacos inmunosupresores (ver Capítulo 12.3)
primaria, particularmente trastorno de la función plaquetaria y
deterioro de la interacción plaquetas-pared
Manejo Dental
○ La trombocitopenia se detecta en aproximadamente el 50% de
- El tratamiento odontológico de estos pacientes está determinado
los pacientes sometidos a hemodiálisis.
por su estado general y pronóstico global (Tabla 6.2.2)
– Mayor susceptibilidad a infecciones debido a:
- Los aspectos más relevantes a considerar por el odontólogo son la
○ Estado azotémico (altos niveles de compuestos
tendencia al sangrado, la disfunción del sistema inmunológico y la
ricos en nitrógeno, como urea y creatinina en la
prescripción selectiva de fármacos (Tabla 6.2.3)
sangre) que altera la inmunidad innata
○ Los cambios en la microbiota gastrointestinal suprimen
tanto la inmunidad innata como la adaptativa
○ Las respuestas inmunitarias también pueden verse afectadas Sección II: Información de
por un estado nutricional deficiente, desnutrición y deficiencia Antecedentes y Directrices
de vitamina D
– Hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1), un hallazgo común
y a menudo mal controlado, con exceso de sodio y Definición
volumen como mecanismo prominente; también puede La ERC es la pérdida de la función renal por más de 3
contribuir a un mayor riesgo de sangrado meses como consecuencia del daño renal, que provoca
– Osteoporosis (ver Capítulo 7.1), otra condición prevalente tasas de filtración glomerular reducidas por debajo de 60
en pacientes en hemodiálisis debido a bajas tasas de ml/min/1,73 m2. Si la enfermedad progresa a insuficiencia
formación ósea, incluso cuando la reabsorción ósea renal o enfermedad renal en etapa terminal (ESKD), se
puede ser normal requiere terapia de reemplazo con diálisis o trasplante. Se
– Evitar la prescripción de fármacos de estima que más del 10% de la población adulta tiene algún
metabolismo renal grado de ERC y que más de 2 millones de personas en
- Dental todo el mundo tienen ERC.
– Propenso a infecciones orales y edentulismo prematuro
– Sin compromiso con el cuidado a largo plazo etiopatogenia
– El procedimiento debe programarse para el día siguiente de la - Aunque la etiología de la ERC varía según el área geográfica,
sesión de diálisis (el paciente suele estar cansado y evita un mayor las causas más comunes incluyen:
riesgo de sangrado debido a la heparina administrada en el - Diabetes
momento de la diálisis) – Hipertensión
7)Debido a la necesidad de levantar un colgajo y remover algo – Glomerulonefritis primaria (de base inmunológica)
– Nefritis tubulointersticial (por ejemplo, inducida por fármacos,
de hueso para extraer las raíces dentales restantes, decide
inducida por infecciones y autoinmune)
administrar un antibiótico en el postoperatorio. ¿Qué
– Riñones poliquísticos (por ejemplo, hereditarios) (Figura 6.2.3)
régimen recomendaría sin tener que ajustar la dosis?
– Glomerulonefritis o vasculitis secundarias (p. ej., inducidas por
- Administrar clindamicina (300 mg/8 h) o azitromicina
fármacos, inducidas por infecciones y debidas a enfermedades
(500 mg/24 h)
sistémicas)
8)Al prescribir analgésicos después de la cirugía, ¿qué – Otros (p. ej. inducidos por trastornos metabólicos o
medicamentos están contraindicados? neoplasia)
- El ibuprofeno y el diclofenaco están contraindicados para la - La patogenia de la ERC se caracteriza por fibrosis
enfermedad renal moderada y terminal. progresiva y destrucción de la arquitectura renal como
- Tramadol también está contraindicado para la enfermedad renal en etapa consecuencia de un proceso secuencial
terminal.
Tabla 6.2.1Hallazgos orales en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis.
Encías y mucosa bucal - Mucosa oral pálida (anemia)

- Reacciones liquenoides (inducidas por fármacos)
- Estomatitis urémica (pseudomembranas grises que recubren

máculas eritematosas dolorosas y/o úlceras)
- Petequias/equimosis
Dientes - Retraso en la erupción de los dientes permanentes
- Hipoplasia del esmalte de los dientes temporales y permanentes

(decoloración marrón)
- Baja prevalencia de caries
- acumulación de sarro
- edentulismo prematuro
Glándulas salivales - Hinchazón de las glándulas salivales
- Hiposalivación (debido a la reducción del consumo de líquidos, inducida por fármacos y/o
respiración bucal)
Trastornos óseos por - Pérdida de la lámina dura

hiperparatiroidismo secundario - Pérdida de hueso cortical y trabeculación.
- Lesiones osteolíticas
- Tumores marrones (lesiones focales de células gigantes que surgen como resultado del
metabolismo óseo anormal en pacientes con hiperparatiroidismo)
- Desmineralización ósea (aspecto de vidrio esmerilado)

- Regeneración ósea en peligro
Otros - Disgeusia y/o gusto metálico
- Halitosis (hedor urémico)
Figura 6.2.2Tumor pardo asociado a hiperparatiroidismo secundario en paciente con insuficiencia

renal crónica.
– Infiltración de los riñones enfermos por células inflamatorias Presentación clínica

extrínsecas - Las manifestaciones clínicas de la ERC afectan a numerosos
– Activación, proliferación y pérdida (necrosis) de células renales órganos y sistemas pero generalmente no aparecen hasta
intrínsecas estadios avanzados de la enfermedad debido a la actividad
– Activación y proliferación de células productoras de matriz compensatoria de las nefronas restantes (Tabla 6.2.4)
extracelular (por ejemplo, fibroblastos) - Los signos/síntomas comunes incluyen fatiga, tobillos, pies o
– Sustitución de la arquitectura renal por depósitos de manos hinchados, dificultad para respirar, náuseas
matriz extracelular
Evaluación de riesgos - Tendencia al sangrado debido a trombocitopenia, disfunción plaquetaria, aumento de los niveles de
prostaglandina I, deficiencia del factor III, deficiencia del factor von Willebrand o anticoagulantes
(heparina)
- Aumento del riesgo de hipertensión arterial

- Aumento de la susceptibilidad a las infecciones por alteración de la actividad fagocítica, reducción
de la producción de citocinas y fármacos inmunosupresores
- Mayor riesgo de desmineralización y trastornos óseos

- Presencia de enfermedades concomitantes (principalmente diabetes e hipertensión)
- Alta prevalencia de infección por VHC y VHB entre pacientes sometidos a

hemodiálisis en países de bajos ingresos
Criterios de referencia - El tratamiento dental debe realizarse en un entorno hospitalario en las siguientes
circunstancias:
- Deterioro del estado general y/o mal pronóstico vital (los pacientes que acuden
regularmente a diálisis ya están clasificados como ASA III)
- Tendencia a sangrar y/o inmunosupresión severa
- Comorbilidades significativas (por ejemplo, hipertensión pulmonar)
Acceso/posición - Determinar los días habituales en los que el paciente acude a diálisis y programar preferentemente el
tratamiento odontológico para el día siguiente (los pacientes están más cansados el día de la diálisis; a
menudo se administra heparina para evitar la coagulación durante la diálisis, lo que aumenta el riesgo de
sangrado)
- Si es necesario realizar un tratamiento dental de emergencia en un paciente que ha tomado

heparina, se puede administrar sulfato de protamina por vía intravenosa (se debe buscar una
consulta médica)
- Proteja el brazo con el acceso vascular (no lo use para medir la presión arterial)
- Ajuste la posición del sillón dental para pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria
continua
Comunicación - Los pacientes en hemodiálisis frecuentemente experimentan ansiedad y depresión; esto
debe tenerse en cuenta durante las discusiones
- Es necesario establecer canales directos de comunicación entre el dentista y el equipo
médico (por ejemplo, para programar citas)
Consentimiento/capacidad - Se debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones derivadas de la insuficiencia
renal crónica terminal, que pueden requerir:
– Implementación de protocolos para la prevención de hemorragias e infecciones
– Prescripción de medicamentos que no son metabolizados por los riñones

– Se prefieren la lidocaína y la mepivacaína
– Deben evitarse la prilocaína y la articaína porque se metabolizan
preferentemente en los riñones.
– El uso de anestésicos con epinefrina puede estar determinado por los niveles de presión
arterial (hipertensión arterial)
- Sedación
– Se puede utilizar óxido nitroso o midazolam intravenoso
– No utilice el brazo con el acceso vascular para la sedación intravenosa
- Anestesia general
– Contraindicado si el paciente tiene anemia severa (Hb <10 g/dL)
– Evitar el uso de halotano (depresión miocárdica); son preferibles isoflurano o
sevoflurano
(Continuado)

– Asegurarse de que el paciente haya asistido a la diálisis programada el día anterior al tratamiento
– Verificar la tendencia al sangrado antes de realizar procedimientos/cirugías dentales invasivas (recuento

de plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina/INR y tiempo de tromboplastina parcial
activada)
– En casos refractarios, consultar al médico para determinar qué soporte hematológico se

requiere (ej. transfusiones de plaquetas, crioprecipitados, estrógenos conjugados)
– El acetato de desmopresina administrado por vía nasal (3 μg/kg) proporciona hemostasia durante 4
horas
– Evaluar la administración de antibióticos antes de procedimientos dentales invasivos (aunque no

esté respaldado por evidencia científica, se puede administrar el régimen de profilaxis para la
endocarditis bacteriana)
- Durante
– Aplicar medidas de hemostasia local
– El estrechamiento y la calcificación de los canales pulpares pueden dificultar el tratamiento endodóntico
– La ortodoncia está determinada por la movilidad dentaria

- Después
– Si se van a realizar procedimientos quirúrgicos, la regeneración ósea puede verse comprometida

(esclerosis alveolar tras una extracción dental)
– La tasa de éxito de los implantes puede disminuir debido a la desmineralización ósea
prescripción de medicamentos - Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un metabolismo y una eliminación anormales de los fármacos
que se excretan por vía renal (Tabla 6.2.3)
Educación/prevención - La higiene bucal integral puede ayudar a reducir los depósitos de cálculo dental
- Se recomiendan revisiones periódicas de salud bucodental para eliminar precozmente cualquier foco de infección
- Se ha sugerido que el tratamiento odontológico puede ayudar a proteger el acceso

vascular de la hemodiálisis y mejorar el pronóstico del trasplante renal
- Reforzar las actitudes saludables (por ejemplo, en relación con la nutrición y la hidratación) en la clínica dental
Diagnóstico administración
- Medición de la tasa de filtración glomerular (Tabla 6.2.5) - Regímenes generales
- Cuantificación del cociente albúmina-creatinina – Tratar la causa/enfermedad subyacente (por ejemplo, puede afectar la
- Pruebas de imagen recurrencia después del trasplante)
– Ultrasonografía – Apoyo psicológico (enfermedad incapacitante)
– Ultrasonido Doppler – Asesoramiento nutricional (control de aporte proteico)
- Tomografía computarizada – Tratamiento farmacológico (para controlar la hipertensión, la proteinuria y los
- Imagen de resonancia magnética niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes)
– Angiografía – Suplementos de bicarbonato para tratar la acidosis

– Cistouretrografía miccional metabólica crónica
– Gammagrafía (por ejemplo, ácido dimercaptosuccínico) – Promover el abandono del hábito de fumar
– Biopsia de riñón
Tabla 6.2.3Prescripción de medicamentos para pacientes con enfermedad renal crónica.
Recomendación para crónica moderada Recomendación para riñón en etapa terminal

tipo de droga enfermedad renal (G3, G4) enfermedad (G5)
antibióticos Penicilina V Reducir dosis (250-500 mg/8 h) Reducir dosis (250-500 mg/12 h)
amoxicilina Reducir dosis (500 mg/12 h) Reducir dosis (500 mg/24 h)
Amoxicilina/ácido clavulánico Reducir dosis (500+125 mg/12 h) Reducir dosis (500+125 mg/24 h)
Clindamicina No requiere ajuste de dosis No No requiere ajuste de dosis Reducir
metronidazol requiere ajuste de dosis No dosis (250 mg/8 h)
Azitromicina requiere ajuste de dosis Reducir No requiere ajuste de dosis
claritromicina dosis (250 mg/12 h) Reducir dosis (250 mg/12 h)
Analgésicos Paracetamol Reducir dosis (500 mg/8 h) No Reducir dosis (500mg/12 h)
Metamizol requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis
Ibuprofeno Contraindicado Contraindicado
diclofenaco contraindicado contraindicado
naproxeno No es necesario ajustar la dosis No requiere ajuste de dosis
Codeína Reducir la dosis (20 mg/6 h) Reducir Reducir dosis (15 mg/6 h)
Tramadol la dosis (50–100 mg/12 h) Contraindicado
corticosteroides No requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis
sedantes Hidroxizina Dosis única la noche anterior Dosis única la noche anterior
difenhidramina Contraindicado Contraindicado
diazepam Reducir la dosis (2,5 mg)a Reducir la dosis (2,5 mg)a
midazolam Reducir la dosis (7,5 mg)b Reducir la dosis (7,5 mg)b
Lorazepam No se requiere ajuste de dosis No se requiere ajuste de dosis
alprazolam No se requiere ajuste de dosis No se requiere ajuste de dosis
a2 horas antes del procedimiento.

b1 hora antes del procedimiento.
- Hemodiálisis - Diálisis peritoneal (continua o intermitente)

– Técnica en la que la sangre del paciente se extrae de un acceso – Técnica para filtrar sustancias nocivas presentes en la sangre a
vascular y se alimenta a través de un circuito extracorpóreo a través de una membrana semipermeable natural por difusión
través de un filtro (dializador), y una vez dializada, se reintroduce (peritoneo), a la que se accede a través de un catéter; el
al torrente sanguíneo mediante un sistema de bombeo (Figura líquido de diálisis se vierte directamente en la cavidad
6.2.4) abdominal
– El acceso vascular se coloca en el brazo no dominante a través – La diálisis peritoneal ambulatoria continua requiere 4 ciclos de
de una fístula arteriovenosa nativa, un injerto arteriovenoso aproximadamente 2 L en el transcurso del día. En la diálisis
o un catéter venoso central peritoneal automatizada, el intercambio de líquido de diálisis
– La mayoría de los pacientes se someten a sesiones de hemodiálisis con una es controlado por un ciclador automático mientras el
duración aproximada de 4 horas, 2-3 veces por semana paciente está dormido (8 a 10 horas)
Figura 6.2.3La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD, por sus siglas en inglés) puede conducir a una
enfermedad renal en etapa terminal que generalmente requiere diálisis y, finalmente, extirpación y trasplante renal.
- Trasplante renal (de donante vivo o cadáver) Una visión mundial/transcultural
– El tratamiento de elección para la ERT, dados sus resultados superiores - En los EE. UU., las minorías raciales y étnicas tienen tasas de ESKD
a largo plazo (en comparación con la diálisis) para la supervivencia y la desproporcionadamente altas, pero es mucho menos probable que
calidad de vida se sometan a un trasplante de riñón que los blancos. Las barreras
– La supervivencia estimada del injerto es del 90% para el primer año y del 70% identificadas incluyen la falta de comprensión de los beneficios del
a los 5 años trasplante y la preocupación por los riesgos que conlleva la cirugía.
– Los pacientes que se han sometido a un trasplante requieren
terapia inmunosupresora de por vida para prevenir el rechazo de - La supervivencia de los pacientes que se someten a
órganos (ver Capítulo 12.3) hemodiálisis es mayor en varios países asiáticos, como Japón,
que en cualquier otra parte del mundo. También es mayor en
Europa que en EE. UU. (estos hallazgos se han relacionado con
Pronóstico
el acceso vascular y la duración y frecuencia de las sesiones de
- El pronóstico está determinado por la edad del paciente, la gravedad de la
hemodiálisis)
enfermedad subyacente y la aparición de complicaciones (por ejemplo,
- Los antecedentes culturales pueden afectar la adopción de la terapia
trastornos cardiovasculares y septicemia)
de hemodiálisis crónica. La calidad de vida relacionada con la salud
- El número de hospitalizaciones de pacientes con ERC es
de los pacientes que se someten a hemodiálisis varía según la etnia
tres veces superior al de la población general
- La tasa de mortalidad anual de los pacientes que se someten a
hemodiálisis es de aproximadamente un 10%
Tabla 6.2.4Características clínicas de la enfermedad renal crónica.
Nervioso Digestivo Hematológico Cardio-respiratorio osteoarticular Endocrino

Piel sistema sistema sistema sistema sistema sistema
Palidez Insomnio Anorexia Anemia Disnea osteodistrofia amenorrea

Equimosis Temblores Náuseas Trombocitopenia Edema Calcificaciones Esterilidad
Hematomas piernas inquietas vómitos Deficiencia de hierro Arterial Crecimiento Aborto espontáneo
Prurito Parálisis hemorragia Vitamina B12 hipertensión trastornos Impotencia

Piel seca Debilidad Pirosis deficiencia dolor precordial Patológico Glucosa
Dislipidemia pericarditis fracturas intolerancia
color ceroso dolores de cabeza Estreñimiento
Depresión hedor urémico arterial periférica Hipoglucemia
Ansiedad disgeusia isquemia
Arteriosclerosis
Cognitivo
discapacidad
Tabla 6.2.5Clasificación de la enfermedad renal crónica.
Tasa de filtración glomerular (TFG) Relación albúmina/creatinina (ACR)
G1: TFG 90 ml/min por 1,73 m2 A1: ACR <30 mg/g (<3,4 mg/mmol) ACR
G2: TFG 60-89 ml/min por 1,73 m2 A2: 30–299 mg/g (3,4–34 mg/mmol) ACR
G3a: TFG 45–59 ml/min por 1,73 m2 A3: >300 mg/g (>34 mg/mmol)
G3b: TFG 30–44 ml/min por 1,73 m2
G4: TFG 15-29 ml/min por 1,73 m2
G5: FG <15 ml/min por 1,73 m2o diálisis
Figura 6.2.4Un sistema de hemodiálisis que incluye un circuito de sangre (con el acceso vascular), un circuito de
dializado y el dializador.
Lectura recomendada
Altamimi, AG, AlBakr, SA, Alanazi, TA et al. (2018). Proctor, R., Kumar, N., Stein, A. et al. (2005). Bucal y dental
Prevalencia de periodontitis en pacientes sometidos a Aspectos de la insuficiencia renal crónica.J. Dent. Res.84: 199–
hemodiálisis: un estudio de casos y controles.Mate. Sociomed. 208. Schmalz, G., Schiffers, N., Schwabe, S. et al. (2017). Dental
30: 58–61. y salud periodontal, y condiciones microbiológicas y
Brockmann, W. y Badr, M. (2010). Enfermedad renal crónica: salivales en pacientes con o sin diabetes en
Consideraciones farmacológicas para el odontólogo.Mermelada. hemodiálisis.En t. Mella. j67: 186–193. Sharma, L.,
Mella. Asoc.141: 1330–1339. Pradhan, D., Srivastava, R. et al. (2020).
Rey, E. (2013). Manejo odontológico de pacientes en etapa terminal Evaluación del estado de salud oral y marcadores inflamatorios en
insuficiencia renal en diálisis.J. Michigan Dent. Asoc.95: 42–45. pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal: un estudio
Limeres, J., Garcez, JF, Marinho, JS et al. (2016). Temprano transversal.J. Medicina familiar. Remilgado. Cuidado9: 2264–2268.
pérdida de dientes en pacientes con enfermedad renal terminal en Vaidya, SR y Aeddula, NR (2020). Falla renal cronica.
hemodiálisis.Enfermedades orales22: 530–535. www.statpearls.com/
125
7
Enfermedades óseas
7.1 Osteoporosis

Mala higiene bucal
- Enfermedad periodontal generalizada

- Absceso relacionado con raíces retenidas del #27
Escenario Clínico
- Caries en #34, #44 y #48
Una mujer de 68 años se presenta a una cita dental de - Dientes faltantes: #15, #16, #24, #25, #26 # y #36
emergencia quejándose de dolor e inflamación leve en el
cuadrante superior izquierdo. Sus síntomas comenzaron 48 Examen radiológico
horas antes y el dolor se exacerba al comer/presionar en el - Ortopantomografía realizada (Figura 7.1.1)
área, pero no se ve afectado por el frío/calor. No se perturba - Pérdida generalizada de hueso alveolar
el sueño. - Raíces retenidas de #16, #18 y #27
- Fractura radicular del diente #28
Historial médico - Obliteración de las cámaras pulpares
- Osteoporosis, diagnosticada hace 10 años
- Hipertensión bien controlada
- Dislipidemia
1)¿Qué cambios óseos en el ortopantomograma de este paciente
medicamentos pueden estar asociados con el tratamiento de osteoporosis/
- Risedronato (durante los últimos 6 años) risedronato?
- Vitamina D - El hueso trabecular del maxilar y la mandíbula tiene
- Calcio un aspecto granular
- Sulfato de condroitina - Pérdida generalizada de hueso alveolar (la enfermedad periodontal
- Enalapril/lercanidipino también es una causa)
- simvastatina - Paradójicamente, la cortical mandibular es más ancha de lo

esperado, posiblemente como resultado de la administración de
Historia dental agentes antirresortivos.
- Buen nivel de cooperación. 2)También observa que las cámaras pulpares parecen obliteradas.
- Sin embargo, no asiste a revisiones dentales periódicas debido ¿Es probable que esto esté relacionado con la osteoporosis?
al costo. - No, no está relacionado directamente con la osteoporosis.
- En los últimos 4 años solo ha visitado al dentista cuando siente dolor - El paciente está tomando suplementos de calcio; se
ha sugerido que la obliteración pulpar es más común
- Se cepilla los dientes de forma irregular (cepillarse las muelas en pacientes con hipercalcemia.
provoca molestias al paciente) - Puede ser recomendable ponerse en contacto con el médico de
la paciente para revisar su nivel de calcio sérico.
Historia social 3)Usted determina que las raíces retenidas del #27 son la causa de
- Vive con su pareja y tiene buen apoyo familiar su molestia actual y requieren extracción. La paciente está de
- Puede viajar de forma independiente utilizando el transporte público. acuerdo con esto, pero rechaza todos los demás tratamientos
- Jubilado con recursos económicos limitados porque le preocupa el costo. ¿Por qué corre un riesgo
- Consumo de tabaco nulo; consumo mínimo de alcohol particular si el resto de los dientes no se tratan?
1267 enfermedades de los huesos
Figura 7.1.1Hallazgos ortopantomográficos sugestivos de osteoporosis así como los efectos del tratamiento con
risedronato.
- La intervención oportuna y regular junto con el asesoramiento – Interacciones medicamentosas con fármacos
preventivo es esencial para evitar el riesgo de una mayor antihipertensivos e hipolipemiantes
pérdida de dientes y, por lo tanto, reducir el riesgo de desarrollar
- Dental
osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos
– Mala salud oral y motivación para mantener los dientes/encías
(MRONJ) asociada con risedronato.
saludables (se cepilla los dientes de manera irregular)
- Las raíces retenidas #16 y #18, así como la #28, también
– Requiere tratamiento urgente del absceso dental y la
pueden volverse sintomáticas y requerir remoción
eliminación de su causa (#27)
- Tiene más caries y enfermedad periodontal; si no se
– Riesgo de retraso en la cicatrización del hueso alveolar
trata, el pronóstico de estos dientes empeorará, lo que
– Riesgo de MRONJ
resultará en más extracciones dentales
– Propenso a la enfermedad periodontal y al edentulismo
4)¿Qué factores de riesgo tiene este paciente para desarrollar
prematuro
MRONJ? (ver Capítulo 16.2)
– Si se realiza una rehabilitación con prótesis removible
- Relacionado con el fármaco antirresortivo: aunque el risedronato
(recursos financieros limitados), la reabsorción de la
es un fármaco antirresortivo de potencia relativamente baja, el
cresta alveolar puede resultar en un mayor riesgo de
paciente lo ha estado tomando durante un tiempo prolongado
movimiento/trauma de la dentadura, lo que a su vez
(>4 años)
aumenta el riesgo de MRONJ
- Relacionado con factores locales: el paciente tiene un proceso
infeccioso en relación con el #27, enfermedad periodontal y es 6)Decide prescribir un ciclo de antibióticos y analgésicos en
necesario realizar procedimientos dentales invasivos vista del dolor/inflamación agudos asociados con las raíces
5)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo del #27. ¿Qué interacciones farmacológicas potenciales
del manejo de este paciente? determinarán qué fármacos seleccionará?
- Social - Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los
– Falta de motivación (solo visita al dentista por inhibidores selectivos de la COX-2, atenúan el efecto de
episodios agudos de malestar dental) algunos antihipertensivos, como los inhibidores de la
– El plan de tratamiento aceptable para la paciente está enzima convertidora de angiotensina (p. ej., enalapril)
determinado por sus recursos financieros limitados - Los antibióticos macrólidos interfieren con el metabolismo
de la simvastatina, aumentando el riesgo de rabdomiolisis y
- Médico
hepatotoxicidad
– Riesgo de ONMRM relacionado con el uso prolongado de
7)El paciente regresa una semana después para que le quiten el
risedronato (ver Capítulo 16.2)
#27. Ella le pregunta si puede quitarse el n.º 16 y el n.º 18 en la
– Posible aumento de la tendencia al sangrado y riesgo de
misma visita cuando dejó de tomar risedronato después de su
crisis hipertensiva debido a la presión arterial alta (ver
explicación sobre el riesgo de MRONJ. ¿Qué le aconsejarías?
Capítulo 8.1)
7.1 Osteoporosis127
- Suspender el medicamento (vacaciones de medicamentos) no Tabla 7.1.1Clasificación del hueso cortical mandibular en la
elimina el riesgo de desarrollar MRONJ asociado con el cuidado evaluación de la osteoporosis.
dental
Designacion Hallazgos radiológicos
- Se estima que la incidencia de MRONJ después de la Escenario
extracción dental es de ~0,15 % en pacientes tratados

C1 Corteza normal El margen cortical endóstico es parejo y
por osteoporosis nítido en ambos lados.
- Los beneficios de tomar risedronato para controlar la
C2 Leve a moderado El margen endóstico tiene forma semilunar
osteoporosis del paciente superan el pequeño riesgo de erosión de la corteza defectos (resorción lacunar) o residuos
desarrollar MRONJ corticales endósticos en uno o ambos lados
- Las extracciones de las raíces retenidas del n.° 16 y el n.° 18 C3 corteza severa La capa cortical forma residuos corticales
deben planificarse cuando se haya completado la cicatrización erosión endósticos pesados y es claramente porosa.
del sitio quirúrgico del n.° 27.

Fuente: Modificado de Klemetti, E., Kolmakov, S. y Kröger, H. (1994). La
pantomografía en la valoración del grupo de riesgo de osteoporosis.
Escanear. J. Dent. res. 102: 68–72.
Hallazgos orales - Los pacientes pueden estar tomando agentes antirresortivos y, por lo
- Posibles cambios radiográficos tanto, tienen un riesgo asociado de MRONJ (consulte el Capítulo 16.2)
– La mandíbula puede aparecer adelgazada y granular
(Figura 7.1.2) Manejo Dental
– Lámina dura delgada - El tratamiento odontológico vendrá determinado por el estado de salud
– El seno maxilar puede extenderse entre las raíces de los bucodental del paciente, los antecedentes de fármacos antirresortivos o
molares antiangiogénicos y la presencia de comorbilidades (ej. osteoporosis
– El ancho del hueso cortical mandibular puede estrecharse/ secundaria a enfermedad hepática crónica) (Tabla 7.1.2)
erosionarse; Se ha sugerido que los cambios observados
en un ortopantomograma son útiles para la detección/
seguimiento de la progresión de la osteoporosis (Tabla
7.1.1)
- Vínculo potencial entre la osteoporosis y la pérdida de hueso alveolar,
aumento de la movilidad dental y pérdida de dientes Definición
- Posible asociación con enfermedad periodontal (los resultados no son La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por
concluyentes) una reducción de la masa ósea mineralizada y de la microarquitectura.
Figura 7.1.2Mandíbula granular y erosión severa de la corteza en una paciente con osteoporosis.
128 7 enfermedades de los huesos
Evaluación de riesgos - El manejo dental de pacientes que toman medicamentos antirresortivos puede desencadenar osteonecrosis de la mandíbula
relacionada con la medicación (consulte el Capítulo 16.2)
- En casos de osteoporosis severa y atrofia ósea avanzada, un procedimiento quirúrgico como la inserción de
implantes dentales puede causar una fractura mandibular
Criterios de referencia - Se debe realizar una consulta médica si el paciente tiene un riesgo muy alto de fractura o
secuelas importantes de fracturas previas.
- Si la osteoporosis es secundaria a una enfermedad como la diabetes o una hepatopatía crónica, el grado de control de la
enfermedad sistémica puede constituir una indicación de tratamiento odontológico en un ámbito hospitalario.
Acceso/posición - Los pacientes con osteoporosis avanzada pueden tener movilidad reducida y requerir asistencia/acompañante
- En pacientes con muy alto riesgo de fractura o secuelas importantes de fracturas previas, puede haber
dificultades para posicionar al paciente en el sillón y pueden producirse fracturas durante el traslado
- Se debe tener cuidado para proporcionar un soporte adecuado para el cuello.
Consentimiento/capacidad - Para los pacientes que se sometieron a terapia con agentes antirresortivos, el formulario de consentimiento debe reflejar
explícitamente el riesgo de aparición de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (consulte el Capítulo
16.2)
- Se debe informar a los pacientes que su osteoporosis puede determinar el resultado de ciertos procedimientos (p.
ej., colocación de prótesis dentales sobre mucosa)

– La reabsorción puede provocar cambios en los puntos de referencia anatómicos al administrar inyecciones en bloque
- Sedación
– Se puede administrar cualquier técnica de sedación
- Anestesia general
– La anestesia general puede estar asociada con un mayor riesgo si hay colapso vertebral o deformidad
torácica
– Preguntar específicamente sobre el uso de agentes antirresortivos y antiangiogénicos (tanto actuales como en el
pasado)
– Siempre se recomienda una evaluación radiográfica del hueso remanente

– No hay evidencia que sugiera que la osteoporosis sea una contraindicación para los implantes dentales
– Se ha sugerido que los pacientes con osteoporosis podrían no ser un grupo de riesgo adecuado para las elevaciones de
seno
- Durante
– Posicionamiento cuidadoso del paciente en el sillón dental
– La reabsorción de la cresta alveolar puede dar lugar a dentaduras postizas mal ajustadas
– Estos pacientes pueden requerir revisiones y reconstrucciones de dentaduras postizas más frecuentes
- Después
– El retraso en la cicatrización del hueso alveolar no es infrecuente después de la extracción del diente
– Pueden ocurrir tiempos de curación más prolongados para los implantes dentales
prescripción de medicamentos - Los suplementos de calcio inactivan la tetraciclina
Educación/prevención - Se debe realizar un análisis de los factores de riesgo (incluido el uso de medicamentos antirresortivos) y
asesoramiento al paciente.
- Las visitas regulares al dentista y un estilo de vida saludable (por ejemplo, dejar de fumar) son necesarios para mantener una
buena salud ósea.
- La periodontitis y la pérdida de dientes después de la menopausia pueden ser indicadores útiles de la pérdida de minerales óseos en mujeres
mayores
7.1 Osteoporosis129
deterioro del tejido óseo, con una mayor susceptibilidad a las fracturas. definida como una puntuación T del cuello femoral de −2,5 SD o menos y
Es especialmente común en mujeres mayores y se estima que afecta a osteopenia como una puntuación T del cuello femoral entre −1 y −2,5 SD
200 millones de mujeres en todo el mundo (aproximadamente el 10 %
de las mujeres de 60 años, el 20 % de las mujeres de 70 años, el 40 % de - Investigaciones adicionales
las mujeres de 80 años y el 65 % de las mujeres de 90 años). – Hemograma, velocidad de sedimentación y proteína C
reactiva
etiopatogenia – Calcio sérico, fosfato, fosfatasa alcalina,
- Enfermedad ósea metabólica resultante de un desequilibrio en las transaminasas hepáticas y creatinina
actividades osteoblásticas y osteoclásticas – 25-hidroxivitamina D sérica
- La osteoporosis primaria es causada por la deficiencia de andrógenos – Pruebas de función tiroidea
y estrógenos, la falta de vitamina D y la falta de ejercicio.
- La osteoporosis secundaria es causada por el uso de
administración
corticosteroides, hiperparatiroidismo, diabetes, enfermedad
- Medidas de estilo de vida
hepática crónica, malabsorción o hipertiroidismo.
– Dieta adecuada y un programa de ejercicios con
- Los factores de riesgo clave incluyen la genética, la falta de ejercicio,
pesas
la falta de calcio y vitamina D, antecedentes personales de fractura en
– Suplementos de vitamina D y calcio
la edad adulta, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,
– Intervenciones farmacológicas
antecedentes de artritis reumatoide, bajo peso corporal y
antecedentes familiares de osteoporosis. - Agentes antirresortivos para reducir la resorción ósea que conducen
a un aumento de la DMO, incluidos los estrógenos, los moduladores
Presentación clínica selectivos de los receptores de estrógenos, los bisfosfonatos y el
- No hay síntomas hasta que se producen fracturas óseas. anticuerpo monoclonal humano contra el activador del receptor del
- Eventualmente, pueden ocurrir fracturas vertebrales por ligando NFκB (RANKL)
aplastamiento o fracturas del cuello femoral, lo que resulta en dolor - Medicamentos anabólicos para promover efectos esqueléticos
lumbar persistente, cifosis y pérdida de altura (Figura 7.1.3) anabólicos a través de cambios en la remodelación ósea y/o
modelado óseo; estos medicamentos incluyen los agonistas del
receptor de la hormona paratiroidea teriparatida y abaloparatida
Diagnóstico
- Evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) con

Pronóstico
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) (Figura 7.1.4)
- Casi 3 millones de fracturas de cadera ocurren cada año en
- Utilizando las puntuaciones de la desviación estándar (DE) de la DMO (relacionada con la
todo el mundo, de las cuales el 50% podría prevenirse si se
masa ósea máxima de mujeres jóvenes sanas), la osteoporosis es
pudiera prevenir la osteoporosis.
Figura 7.1.3 Fractura del cuello femoral derecho (la mayoría se debe a osteoporosis).
1307 hueso
puntuación T
DMO
8
2
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Años
Riesgo de fractura
Riesgo de fractura Aumentó Alto
puntuación T frente a mujer blanca; Puntuación Z frente a mujer blanca. Fuente: Hologic
Figura 7.1.4El método estándar de oro para evaluar la densidad mineral ósea (DMO) es la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).
- Las fracturas pueden causar dolor crónico y discapacidad (entre el 20 y el 50 % de los - Las tasas de mortalidad después de una fractura de cadera son de 2 a 3 veces
pacientes con fractura de cadera requieren atención a largo plazo en un hogar de más altas para las poblaciones en el Medio Oriente y África que las reportadas
ancianos) para las poblaciones occidentales
- Las fracturas de cadera se asocian con un aumento de la tasa de - Se estima que para 2050, más del 50% de las fracturas de
mortalidad del 15 al 20 % en el plazo de 1 año (principalmente en cadera osteoporóticas en todo el mundo ocurrirán en Asia. La
hombres) y con un riesgo 2,5 veces mayor de futuras fracturas osteoporosis está infradiagnosticada y, por lo tanto, a menudo
no tratada en Asia, especialmente en las zonas rurales, donde
Una visión mundial/transcultural vive la mayoría de la población de países como China o India.
- En la Unión Europea, una fractura osteoporótica se diagnostica - Se ha sugerido que en Japón, casi todas las mujeres mayores
en promedio cada 30 segundos; sin embargo, la medición de la que visitan una clínica dental tienen osteoporosis.
DMO es una técnica infrautilizada en la mayoría de los países
europeos
Lectura recomendada
Bandela, V., Munagapati, B., Karnati, RK et al. Compston, JE, McClung, MR y Leslie, WD (2019).
(2015). Osteoporosis: sus consideraciones Osteoporosis.Lanceta393: 364–376.
prostodóncicas: una revisión.J. Clin. Diagnóstico Res.9: Ji, S., Tak, YJ, Han, DH et al. (2016). mineral óseo bajo
ZE01–ZE04. densidad se asocia con la pérdida de dientes en mujeres
Negro, DM y Rosen, CJ (2016). posmenopáusica posmenopáusicas: un estudio representativo a nivel nacional en Corea.
osteoporosis.N. ingl. J.Med.374: 2096–2097. J. Salud de la Mujer25: 1159-1165.

7.1 Osteoporosis131
Mattson, JS, Cerutis, DR y Parrish, LC (2002). Mulligan, R. y Sobel, S. (2005). Osteoporosis: diagnóstico
Osteoporosis: una revisión y sus implicaciones dentales. pruebas, interpretación y correlaciones con la salud oral:
compendio Contin. Educ. Mella.23: 1001–1004. McCauley, implicaciones para la odontología.Mella. clin. am del norte49: 463–
LK (2020). Recomendaciones clínicas para 484.
prevención de fracturas secundarias en pacientes con Otomo-Corgel, J. (2012). Osteoporosis y osteopenia:
osteoporosis: implicaciones para el cuidado dental.Mermelada. implicaciones para la terapia periodontal y de implantes.
Mella. Asoc.151: 311–313. Periodontol 200059: 111–139.
132
7.2 Enfermedad de Paget
Sección I: Escenario Clínico y - Caminó a su cita porque no podía pagar el transporte

Consideraciones Dentales público.
- Consumo irregular de tabaco o alcohol (dependiendo
Escenario Clínico
de si se le da dinero)
Un hombre de 60 años es derivado a usted para una evaluación Examen oral

urgente por parte de su médico. El médico estaba examinando la - Higiene bucal deficiente con depósitos de cálculo generalizados en la
garganta del paciente en el refugio para personas sin hogar, parte posterior
cuando casualmente notó una gran hinchazón en el cuadrante - en gran parte dentado
superior izquierdo de la boca que le preocupa que pueda ser - Rechaza el examen detallado de las otras áreas de su
causada por un cáncer. El paciente no es consciente de la zona y boca.
no presenta síntomas asociados. - Expansión firme/dura del hueso maxilar en el cuadrante
superior izquierdo; caliente a la palpación (Figura 7.2.1)
Historial médico - Sin ulceración asociada, induración o movilidad de los
- enfermedad de Paget del hueso diagnosticada hace 5 años; hallazgo dientes.
coincidente después de que se tomaron radiografías de cráneo en el hospital
después de que un automóvil lo atropellara en la carretera
- Informes frecuentes dolores de cabeza intensos se han desarrollado en

Examen radiológico
Radiografías rechazadas porque está preocupado por el costo.
los últimos 6 meses
- Pérdida de audición reciente
medicamentos
- Alendronato recetado inicialmente hace 5 años; recibió un

1)¿Qué incluiría en su diagnóstico diferencial para el
suministro para 6 meses pero no ha podido obtener recetas
repetidas desde entonces (no accede a la atención médica
debido al costo y la falta de vivienda)
Historia dental
- No asiste a revisiones dentales regulares debido al costo
- Nivel limitado de cooperación
- Se cepilla los dientes dos veces al día con agua cuando puede.
- Actualmente usa un cepillo de dientes que le dieron en el refugio para personas
sin hogar (el cepillo de dientes anterior tenía 6 meses)
Historia social
- Único; vive solo, sin hijos, sin familia cercana
- Desempleado y residiendo actualmente en un refugio para personas sin
hogar (historial prolongado de personas sin hogar)
- Sin recursos financieros Figura 7.2.1 Agrandamiento de la zona maxilar izquierda.
7.2 Enfermedad de Paget133
- Enfermedad de Paget del hueso 6)El paciente pregunta si puede hacer una biopsia del área el mismo
- displasia fibrosa día. ¿Cómo responderías?
- Osteoma - El cáncer oral no es su diagnóstico principal
- Osteosarcoma (ocurre en menos del 1% de los pacientes con - Se requiere consulta con un médico.
enfermedad de Paget) - Se recomiendan más gammagrafías óseas y análisis de sangre
2)No parece haber signos de infección. ¿Por qué el área (p. ej., niveles séricos de fosfatasa alcalina)
de agrandamiento maxilar se siente caliente al - Es posible que no se requiera una biopsia ósea si las
tacto? investigaciones confirman que la enfermedad de Paget es la
- La enfermedad de Paget se asocia con un aumento de la vascularización causa probable del agrandamiento maxilar.
cuando el recambio óseo es elevado. - Si todavía se considera necesaria una biopsia por incisión de
3)¿Cómo se pueden relacionar los síntomas recientes del paciente de dolores la región, debe realizarse en un entorno hospitalario, ya que
de cabeza y pérdida de audición con su enfermedad de Paget? existe un mayor riesgo debido a:
- Las complicaciones neurológicas ocurren en la mayoría de – Hipervascularidad y por lo tanto riesgo de aumento de
los pacientes a lo largo de la enfermedad. sangrado
- La compresión mecánica o el flujo sanguíneo reducido del – Riesgo de MRONJ (ver Capítulo 16.2)
tejido neural pueden provocar estos síntomas. – Puede ocurrir una mayor susceptibilidad a la infección
- Este paciente tiene afectación craneal radiológicamente posoperatoria, retraso en la cicatrización y osteítis localizada
confirmada de la enfermedad de Paget y, por lo tanto, es más – Mayor riesgo de complicaciones a largo plazo de la enfermedad de Paget
probable que los síntomas neurológicos ya que el paciente no ha tenido acceso a un seguimiento médico regular
- Por lo tanto, la afectación craneal es probable y puede provocar (por ejemplo, insuficiencia cardíaca)
varios tipos de dolor de cabeza, pérdida de audición u otros

7)El paciente decide que si el área en su maxilar puede
déficits de los nervios craneales, hiperemia del cráneo e
estar relacionada con su enfermedad de Paget, no
invaginación basilar y sus consecuencias.
quiere más manejo ya que el área no duele. ¿Cuáles son
4)Le explica al paciente que necesita investigar más y
los riesgos?
realizar un ortopantomograma. ¿Qué características
- El diagnóstico no es definitivo
en un ortopantomograma sugerirían la enfermedad
- Existe un riesgo potencial de osteosarcoma asociado con la
de Paget?
enfermedad de Paget
- Aspecto algodonoso del hueso causado por áreas
- El área puede continuar agrandándose si no se trata
irregulares de osteosclerosis focal
- El hueso irregular asociado es propenso a la fractura
- Pérdida de lámina dura, hipercementosis, reabsorción,
patológica.
reemplazo de raíces dentales por hueso
- El paciente necesita acceder a ayuda médica ya que ya muestra
signos de complicaciones a largo plazo de la enfermedad de
Paget no tratada (por ejemplo, dolores de cabeza y pérdida de
- Social
audición)
– Personas sin hogar: sin dirección fija ni datos de contacto
– La falta de recursos financieros ha llevado a la falta de acceso a
la atención médica regular (médica y dental) Consideraciones dentales generales
– Sin familia/pariente más cercano/acompañante

Hallazgos orales
- La afectación mandibular/maxilar está presente en

- Médico
aproximadamente el 17% de los pacientes
– La enfermedad de Paget no ha sido tratada ni controlada
- La afectación maxilar es mucho más común que la
durante ~5 años
mandibular
– Desarrollo reciente de dolores de cabeza/pérdida de audición
- Los rebordes alveolares tienden a permanecer simétricos, pero se
– La desnutrición puede estar presente debido a la falta de
agrandan mucho, lo que provoca el espaciamiento de los dientes.
recursos financieros
- Los pacientes edéntulos pueden quejarse de que sus dentaduras postizas
- Dental ya no encajan debido al aumento del tamaño alveolar.
– Incapaz de acceder regularmente a instalaciones y ayudas para la - La hipercementosis y la anquilosis pueden requerir la extracción
salud bucal que le permitan cepillarse los dientes quirúrgica de los dientes (Figura 7.2.2)
– Historial de uso de bisfosfonatos asociado con el riesgo de - Cambios radiográficos
osteonecrosis de la mandíbula relacionada con – Estadios precoces asociados a disminución de la radiodensidad del
medicamentos (MRONJ) (ver Capítulo 16.2) hueso y alteración del patrón trabecular; largo
Figura 7.2.2Hipercementosis asociada a enfermedad de Paget.
pueden estar presentes áreas circunscritas de radiotransparencia Además de la enfermedad ósea de Paget, existen varios
(osteoporosis circunscripta) otros tipos de enfermedad de Paget, que incluyen la del seno/
– Las etapas posteriores, cuando hay actividad osteoblástica, dan pezón, el pene y la vulva. Estos no se tratan en esta sección.
como resultado áreas parcheadas de hueso esclerótico que
tienden a confluir; esto se describe comúnmente como una
apariencia de algodón etiopatogenia
- La etiología sigue siendo desconocida, aunque se cree que está
involucrada una combinación de factores de riesgo genéticos y
Manejo Dental
ambientales.
- Las consideraciones de tratamiento dental estarán determinadas
- Factores de riesgo genéticos
por la presencia de complicaciones orales de la enfermedad de
– La evidencia reciente sugiere que las mutaciones en genes
Paget (p. ej., hipercementosis), los antecedentes de fármacos
que codifican componentes de la vía de señalización RANK
antirresortivos o antiangiogénicos y la presencia de comorbilidades
[RANK]/NFκB juegan un papel vital en la patogénesis
(p. ej., insuficiencia cardíaca) (Tabla 7.2.1)
– Variaciones deSQSTM1,TNFRSF11A, yTNFRSF11B Se han
identificado genes implicados en la remodelación.
– Los estudios también sugieren que las variaciones genéticas en
Sección II: Información de ciertas regiones de los cromosomas 2, 5 y 10 están asociadas con
Antecedentes y Directrices un mayor riesgo

– Se ha descrito la enfermedad de Paget familiar y se asocia con
una enfermedad más grave; el riesgo de desarrollar la
Definición enfermedad de Paget es siete veces mayor para quienes
La enfermedad de Paget del hueso es un trastorno caracterizado tienen un familiar cercano con la enfermedad; en el 15-40%
por un recambio óseo excesivo y es la segunda enfermedad ósea de los casos hay un patrón de herencia autosómico
metabólica más común después de la osteoporosis. Provoca - Factores de riesgo ambientales
remodelación y agrandamiento del cráneo, la pelvis y los huesos - Posible papel de los virus (paramixovirus, sarampión, virus del
largos. Por lo general, se presenta en personas mayores de 50 moquillo canino), ya que los cuerpos de inclusión nuclear en los
años, aunque existe una variación de inicio temprano menos osteoclastos parecen representar nucleocápsidas virales
común que se presenta en adolescentes y adultos jóvenes.

Aunque ocurre en todo el mundo, la enfermedad de Paget es más Presentación clínica
común en Europa, Australia y Nueva Zelanda. Se estima que afecta - Puede ser unifocal pero se presenta más frecuentemente como enfermedad
al 1% de las personas mayores de 40 años en los Estados Unidos. multifocal
7.2 Enfermedad de Paget135
Evaluación de riesgos - La hipercementosis puede resultar en la necesidad de extracciones quirúrgicas.
- El tratamiento odontológico de los pacientes que toman fármacos antirresortivos puede desencadenar osteonecrosis mandibular
relacionada con la medicación (MRONJ, por sus siglas en inglés) (ver Capítulo 16.2)
- Sangrado del hueso altamente vascularizado

- Retraso en la cicatrización del hueso en las últimas etapas de la enfermedad debido al riego sanguíneo deficiente (mayor
riesgo de osteomielitis supurativa con trauma)
- Fracturas patológicas
- En los casos de enfermedad de Paget grave, hay una mayor prevalencia de enfermedades del corazón
- Los problemas psicosociales pueden estar presentes.
Criterios de referencia - Se debe realizar una consulta médica si el paciente tiene complicaciones médicas asociadas (por ejemplo,
insuficiencia cardíaca avanzada)
- Puede ser necesaria la derivación a un especialista en un entorno hospitalario si se planea una intervención quirúrgica (p. ej.,
antecedentes de bisfosfonatos, hueso muy vascularizado o hipercementosis)
Acceso/posición - Las deformidades óseas (p. ej., cifosis) pueden requerir el ajuste de las almohadas de posicionamiento/cojines/soporte
Comunicación - Puede haber limitaciones auditivas o visuales.
Consentimiento/capacidad - Para los pacientes que reciben o han recibido agentes antirresortivos, el formulario de consentimiento debe reflejar
explícitamente el riesgo de aparición de MRONJ (consulte el Capítulo 16.2)
- Se debe informar a los pacientes que los cambios óseos pueden dar lugar a un mayor riesgo de hemorragia/retraso en la
cicatrización/mayor riesgo de infección

– Sin consideraciones especiales
- Sedación
– Considerar la presencia de insuficiencia cardiaca
- Anestesia general
– Considerar la presencia de insuficiencia cardiaca y/o deformidad torácica

– Preguntar específicamente sobre el uso de agentes antirresortivos (tanto actuales como en el pasado)
– Siempre se recomienda una evaluación radiográfica del hueso remanente

– Si la hipercementosis es severa, se debe planificar un abordaje quirúrgico con exposición adecuada para
– La calidad ósea disminuida es una contraindicación relativa para el uso de implantes dentales, ya que
puede interferir con el logro de la osteointegración (evidencia limitada)
- Durante
– Posicionamiento cuidadoso del paciente en el sillón dental
- Después
– El retraso en la cicatrización del hueso alveolar no es infrecuente después de la extracción del diente
– Es posible que sea necesario reemplazar las dentaduras postizas con mayor frecuencia a medida que aumenta el tamaño del reborde alveolar
prescripción de medicamentos - Los antibióticos de quinolona y tetraciclina interactúan con el calcio
Educación/prevención - Se debe realizar un análisis de los factores de riesgo (incluido el uso de medicamentos antirresortivos) y
asesoramiento al paciente.
- Las visitas regulares al dentista y un estilo de vida saludable (por ejemplo, dejar de fumar) son necesarios para mantener una
buena salud ósea.
- Afecta predominantemente al esqueleto axial (columna – Hipervascularización que conduce a un calor excesivo del área
vertebral, pelvis, fémur, sacro, cráneo) afectada y/o en casos severos, derivación arteriovenosa que
- Generalmente asintomático (hasta el 90% de los casos) resulta en insuficiencia cardíaca de alto gasto
- Cuando los síntomas están presentes, estos pueden incluir: – Deformidad ósea (por ejemplo, deformidad arqueada de las piernas,
– Dolor e inflamación de los huesos (el síntoma más cifosis con pérdida de altura, agrandamiento del cráneo)
común) – Artrosis secundaria si hay afectación articular
– Fracturas patológicas (el hueso remodelado es más débil y menos administración

organizado) - Analgesia
– Complicaciones neurológicas por compresión nerviosa; - Bisfosfonatos (por ejemplo, alendronato)
puede resultar en dolores de cabeza, sordera o - calcitonina
discapacidad visual - Ingesta adecuada de calcio y vitamina D
– El hiperparatiroidismo secundario puede ocurrir en 10 a 15% - Terapias de apoyo como dispositivos ortopédicos y
de los pacientes y puede deberse a una ingesta inadecuada fisioterapia/rehabilitación
de calcio frente a una mayor demanda por remodelación - Manejo quirúrgico de complicaciones ortopédicas
ósea extensa severas y sarcomas
– Deterioro de la calidad de vida.
– Desarrollo de osteosarcoma (maligno, agresivo), ocurre en Pronóstico
menos del 1% de los casos - Generalmente bueno, particularmente si el tratamiento se administra antes de
que se produzcan cambios importantes en los huesos afectados
- La disminución de las complicaciones se atribuye a un diagnóstico e

Diagnóstico
intervención más tempranos
- A menudo, un hallazgo coincidente como resultado de radiografías/
- El tratamiento puede reducir los síntomas, pero no hay cura
análisis de sangre realizados por otras razones
- Mal pronóstico si se desarrolla insuficiencia cardíaca u osteosarcoma
- Las pruebas realizadas si hay signos clínicos de la enfermedad de
Paget incluyen:
– Radiografía
- En los últimos años ha habido evidencia de una reducción de la
– Gammagrafía ósea
incidencia de la enfermedad de Paget y una reducción de la
- Análisis de sangre
gravedad de sus posibles complicaciones.
○ Fosfatasa alcalina sérica específica para huesos elevada
- Esta reducción de la incidencia puede deberse a cambios en la
○ Niveles plasmáticos normales de calcio y fósforo
composición étnica de la población debido al aumento de la
– Niveles elevados de marcadores urinarios, incluidos
migración; las medidas de salud pública mejoradas (programas
hidroxiprolina, desoxipiridinolina, C-telopéptido y N
de vacunación y exposición reducida a desencadenantes
- telopéptido de colágeno tipo I
ambientales) también pueden haber contribuido a la reducción
– La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden
ser útiles para evaluar las complicaciones a largo plazo de la
enfermedad de Paget
Lectura recomendada
Alaya R, Alaya Z, Nang M, enfermedad de Bouajina E. Paget de Cantante FR. Enfermedad ósea de Paget. 2020 (4 de enero). En:
hueso: actualizaciones diagnósticas y terapéuticas.Rev Med Interno. Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder
2018;39:185–91. WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland HJ,
Enfermedad ósea de Hsu E. Paget: actualizaciones para los médicos.actual Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R,
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2019;26:329–34. Morley JE, New M, Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence
Köse TE, Köse OD, Karabas HC, Erdem TL, Ozcan I. Hallazgos DL, Wilson DP, editores. Endotexto [Internet]. South
de displasia cemento-ósea florida: reporte de tres casos. J Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–.
Oral Maxillofac Res. 2014;4:e4.
Scully C, Langdon J, Evans J. Maratón de epónimos: 16 Paget Smith BJ, Eveson JW. enfermedad de Paget del hueso con
enfermedad del hueso.enfermedades orales. 2011;17:238–40. Seehra J, especial referencia a la odontología.Patol oral J.
Sloan P, Oliver RJ. Enfermedad de Paget del hueso y 1981; 10:233–47.
osteonecrosis.Actualización de abolladuras. 2009;36:166–72.
137
7.3 Artritis reumatoide
Sección I: Escenario Clínico y - Deterioro de la movilidad – variable; algunos días tiene dificultad
para caminar
- fatiga persistente
- Deficiencia visual significativa en los últimos 2 años
Escenario Clínico
- Consumo de tabaco/alcohol nulo
Una mujer de 59 años acude a consulta de urgencia
porque no puede abrir la boca y presenta dolor asociado. Examen oral
La acompaña a su cita su esposo, quien informa que la - Luxación de la mandíbula temporomandibular con
mandíbula de su esposa "se quedó abierta cuando estaba mandíbula protruida y mordida abierta
almorzando". Informa que esto ha sucedido varias veces - Higiene oral moderada
en el pasado, pero esta vez la mandíbula no volverá a su - Reducción del flujo salival
lugar. - Enfermedad periodontal generalizada
- Movilidad dental generalizada (grado 3 en #31 y #32)
Historial médico - Caries en #11, #12, #13, #21 y #22
- Artritis reumatoide (AR), diagnosticada hace 14 años - Rellenos en #11, #12, #13, #27, #31, #32, #36, #45 y #48
- Cirugía de hernia discal en la espalda baja (hace 7 años) - Numerosos dientes perdidos
- Cirugía de cataratas (hace 4 años)
- Degeneración macular Examen radiológico
- Antecedentes de infección por herpes zoster (neuralgia - Realización de ortopantomografía y resonancia
posterapéutica) magnética (Figura 7.3.1)
- Subluxación bilateral de la articulación temporomandibular
medicamentos - Caries profunda en #21 con probable afectación pulpar
- metotrexato (cámara pulpar calcificada)
- deflazacort (6 mg); cambió hace 2 meses de prednisona 10 - Lesión osteolítica periapical en #22
mg diarios durante 6 meses - Tratamiento de conducto en #31
- pregabalina - Pérdida extrema del hueso alveolar de soporte en el n.° 31 y el n.° 32
- Ácido fólico
- Tramadol/paracetamol
- omeprazol Aprendizaje estructurado
1)Un examen más detallado confirma que la mandíbula de la

Historia dental
paciente está trabada en una posición protruida y que tiene
- No puede tolerar procedimientos dentales prolongados (fatiga/dolor de la
una mordida abierta anterior asociada. La articulación
mandíbula)
temporomandibular (ATM) es dolorosa a la palpación. ¿Cuál es
- Ha tenido 'numerosos problemas con los dientes y la articulación'
la causa más probable de estos síntomas?
- Solo visita al dentista cuando tiene dolor.
- La afectación de la ATM se encuentra ~50% de los pacientes con
- Se cepilla los dientes 2 o 3 veces al día.
AR
- Puede haber dolor asociado, hinchazón, deterioro del
Historia social
movimiento y crepitación.
- Normalmente acompañada de su marido.
Figura 7.3.1Ortopantomografía que muestra estructura conservada del proceso condilar; Se requiere resonancia magnética
para confirmar la subluxación de la articulación temporomandibular.
- La dislocación de la ATM que resulta en una maloclusión de los 4)Antes de planificar la extracción dental, ¿qué resultados
dientes y una mordida abierta anterior puede ocurrir en etapas de laboratorio solicitaría y por qué?
avanzadas de la AR, como en este paciente. - Sería útil un conteo sanguíneo completo reciente con
- El esfuerzo masticatorio, particularmente con alimentos duros y diferencial
masticables, puede desencadenar una dislocación de la ATM - La anemia de la enfermedad crónica se encuentra comúnmente en
2)¿Cuáles son las opciones para intentar reposicionar la ATM del paciente? pacientes con AR
- Reducción intraoral mediante el método de pivote de muñeca - La neutropenia y la trombocitopenia pueden presentarse como
- Método intraoral hipocrático de reducción (maniobra de efectos adversos de los fármacos antirreumáticos modificadores de la
Nélaton) enfermedad (DMARD) sintéticos, como el metotrexato.
- reducción extraoral
- Si lo anterior no tiene éxito, se pueden requerir relajantes 5)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
musculares, analgésicos o incluso anestesia general. del manejo de este paciente?
- El cuidado posterior incluye inmovilización inicial, alimentos - Social
blandos, analgésicos y fisioterapia. – Falta de motivación ya que solo visita al dentista por
3)La paciente se presenta para una nueva cita una semana episodios agudos
después, quejándose de un intenso dolor localizado en la – Fatiga crónica y dolor en las articulaciones (puede resultar en
región de la fosa canina izquierda, que le ha impedido dormir asistencia irregular y reducción de la tolerancia a los
toda la noche. Los hallazgos clínicos y radiográficos confirman procedimientos dentales)
el diagnóstico de periodontitis periapical aguda de - Médico
# 22. ¿Qué opción de tratamiento considera más – Limitaciones posicionales relacionadas con la AR/malestar en la
adecuada: tratamiento de endodoncia o exodoncia? transferencia al sillón dental
– Efectos adversos del metotrexato, incluidos
- Se recomienda la extracción dental del #22 náuseas/vómitos, hepatotoxicidad y leucopenia
- Las razones de esto son: grave (ver Capítulo 12.2)
– # 22: caries extensa y mala restaurabilidad; pérdida de – Los efectos adversos de los corticosteroides (deflazacort)
hueso alveolar de soporte incluyen riesgo de insuficiencia suprarrenal, retraso en la
– La apertura de la boca es limitada y dolorosa. cicatrización de heridas o aumento de la susceptibilidad a
– El tratamiento de endodoncia generalmente requiere una cita más infecciones (ver Capítulo 12.1)
prolongada o más frecuente (lo que aumenta el riesgo de dolor o – Discapacidad visual (debido a cataratas inducidas por
dislocación de la ATM) esteroides y degeneración macular); deterioro de la
– El paciente no puede tolerar largas sesiones de tratamiento comunicación no verbal; incapacidad para leer y firmar
(fatiga) formularios de consentimiento
– Son numerosos los dientes perdidos, con la inminente - Dental
pérdida de otros; la rehabilitación protésica removible – Mala salud bucal, que requiere tratamiento urgente
puede ser aconsejable a largo plazo – Apertura de la boca limitada y dolorosa
7.3 Artritis reumatoide139
– Tratamientos dentales anteriores fallidos 8)¿Qué dificultades pueden estar afectando la capacidad de esta
– Propenso a la enfermedad periodontal paciente para mantener su higiene oral?
– Hiposalivación - Apertura bucal limitada
– Deterioro de la higiene bucal - Dolor a la máxima apertura
- Discapacidad visual
6)¿Por qué este paciente tiene un mayor riesgo de infección después de
- Dificultad para sostener el cepillo de dientes (la AR afecta sus
la operación?
manos)
- Neutropenia de moderada a grave inducida por fármacos (p. ej.,
- Movilidad manual limitada
metotrexato)
- hiposalivación
- Si el paciente recibe habitualmente dosis de corticoides
equivalentes a más de 10 mg de prednisona (6 mg de
deflazacort equivalen a 5 mg de prednisona) Consideraciones dentales generales
7)¿Qué analgésico le recetaría después de la extracción Hallazgos orales
dental? - Mala higiene bucal, que se manifiesta como una acumulación

- Al principio, ninguno (solo como medicación de rescate si es necesario) significativa de placa bacteriana (puede estar relacionada con una
- El paciente ya toma regularmente tramadol/paracetamol destreza manual reducida, fatiga)
(tramadol es un analgésico de acción central, incluido en el - Alta prevalencia de enfermedad periodontal, cuya progresión está
segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS) determinada por factores sistémicos como la actividad de la AR y su
- El paciente también está tomando deflazacort, que tiene un tratamiento farmacológico
efecto antiinflamatorio. - Flujo salival reducido (tanto en reposo como estimulado);
- El riesgo de efectos hematológicos adversos del síndrome de Sjogren secundario
metotrexato aumenta con los antiinflamatorios no - Disfunción de la ATM debido a deterioro articular. Los cambios óseos
esteroideos degenerativos pueden detectarse con técnicas de imagen.
Figura 7.3.2Proceso condilar de un paciente con artritis reumatoide que muestra una
superficie rugosa aplanada y quistes subcondrales (quistes de Ely).
1407 hueso
ódulos, insuficiencia pulmonar, vasculitis y otras comorbilidades

sistémicas. La prevalencia estimada de AR entre adultos es de
aproximadamente el 1% en todo el mundo y es más común entre
mujeres que entre hombres (proporción 2:1). Aunque la AR puede
Afecta a pacientes de todas las edades, típicamente se presenta
entre los 30 y 50 años de edad. La AR es más común en los países
nórdicos que en el hemisferio sur y más común en áreas
industriales que en entornos rurales.
etiopatogenia
La AR se considera una enfermedad autoinmune caracterizada
por la producción de anticuerpos antipéptido citrulinado (ACPA)
que causan inflamación sinovial y, en última instancia,
destrucción articular.
- El sistema del antígeno leucocitario humano (HLA) (particularmente
Figura 7.3.3 Úlcera oral inducida por metotrexato. HLA-DRB1) juega un papel importante en la AR, lo que confirma el
papel de los enlaces peptídicos en la patogénesis.
nicas en individuos asintomáticos (p. ej., erosión y aplanamiento - Un historial familiar de AR multiplica la probabilidad de
de las superficies articulares) (Figura 7.3.2) experimentar AR de 3 a 5 veces
- La enfermedad de la ATM puede causar dificultades para tragar y - La heredabilidad es especialmente relevante en las formas
masticar seropositivas de la enfermedad (autoanticuerpos)
- En la AR juvenil se puede alterar el patrón de crecimiento y la - El principal factor de riesgo ambiental es el tabaco
morfología orofacial, que se caracteriza por retrognatia,

mordida abierta anterior y rotación posterior de la mandíbula Presentación clínica
en relación con la base del cráneo - Las articulaciones duelen/inflaman con rigidez articular
- El metotrexato puede causar estomatitis y úlceras bucales asociada por la mañana
(Figura 7.3.3) - Por lo general, afecta primero las articulaciones pequeñas (manos) y tiene
- La administración de FAME biológicos se ha relacionado una distribución simétrica; puede progresar hasta afectar las rodillas, los
con la aparición de úlceras bucales, eritema multiforme, tobillos, los codos, las caderas y los hombros
reacciones liquenoides e infecciones bacterianas (ej. - Las articulaciones afectadas con más frecuencia son las muñecas, las
osteomielitis) y fúngicas (ej. candidiasis) (Tabla 7.3.1) articulaciones interfalángicas proximales y las articulaciones
- FAME biológicoStambién puede estar asociado con el riesgo de retraso en metacarpofalángicas; pueden producirse deformidades a largo plazo (p.
la cicatrización de heridas (por ejemplo, después de extracciones ej., deformidad en ojal del pulgar, desviación cubital de las articulaciones
dentales) y osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos metacarpofalángicas, deformidad en cuello de cisne de los dedos) (Figura
(MRONJ) 7.3.4)
- La mayoría de las veces se presenta como una enfermedad poliarticular con un
inicio gradual
Manejo Dental - Con menos frecuencia, puede presentarse con un inicio agudo, a
- El tratamiento dental estará determinado principalmente por el menudo asociado con compromiso articular intermitente o
nivel general de deterioro del paciente, la salud oral previa, las migratorio, o con enfermedad monoarticular.
limitaciones funcionales de la ATM (p. ej., apertura de la boca) y - Los síntomas sistémicos también pueden estar presentes en un
la destreza manual reducida (Tabla 7.3.2) tercio de los pacientes, particularmente si la presentación de la AR es
aguda: mialgia prominente, fatiga, febrícula, pérdida de peso y
depresión.
Sección II: Información de - Pueden ocurrir numerosas manifestaciones extraarticulares
Antecedentes y Directrices (Tabla 7.3.3)
Diagnóstico
Definición
- No existen criterios claramente definidos para el diagnóstico de la AR
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta
- El diagnóstico se establece con base tanto en los hallazgos clínicos como en las
predominantemente a las articulaciones, aunque puede asociarse a
pruebas de laboratorio.
manifestaciones extraarticulares como la artritis reumatoide.
Tabla 7.3.1 Efectos adversos orofaciales de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) biológicos más comunes.
Objetivo Anticuerpo monoclonal/proteína de fusión Efectos adversos orofaciales
Anti-TNFagents
Adalimumab - candidiasis
- Eritema multiforme
- Reacciones liquenoides
- ¿Carcinoma?
- ¿MRONJ?
etanercept - candidiasis
- Nódulos sarcoideos (en la cara)
- ¿Carcinoma?
infliximab - Micosis profundas
- liquen plano
- Osteomielitis
- Inflamación de la parótida
- Úlceras
- ¿MRONJ?
Agente dirigido a los linfocitos B o T
Abatacept - Úlceras
Rituximab - candidiasis
- Úlceras
- ¿MRONJ?
TNF: factor de necrosis tumoral; ?: sugerido pero no confirmado; MRONJ: osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos
- Los niveles de proteína C reactiva y las tasas de sedimentación de - Los DMARD reducen la sinovitis y la inflamación
eritrocitos tienden a ser altos en la AR sistémica y se clasifican en sintéticos (no biológicos) y
- Al momento del diagnóstico, 50 a 70% de los pacientes son biológicos
seropositivos para autoanticuerpos contra ACPA e IgG (factor – El FARME sintético convencional más común es el
reumatoide) metotrexato; esta categoría también incluye
- El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras leflunomida, hidroxicloroquina y sulfasalazina
causas de artritis, incluida la artritis reactiva, la osteoartritis, – Los FAME biológicos actúan sobre dianas antiinflamatorias
la artritis psoriásica, la artritis infecciosa y una serie de específicas; los más utilizados de estos fármacos son los
afecciones autoinmunes, como la enfermedad del colágeno. agentes antifactor de necrosis tumoral como adalimumab,
certolizumab, etanercept, golimumab e infliximab
– En los últimos años se han administrado con éxito
administración otros fármacos biológicos como abatacept,
- Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos reducen el dolor y la anakinra, rituximab, sarilumab y tocilizumab
rigidez, pero no actúan sobre el daño articular ni modifican el curso – También se ha aprobado el primer DMARD sintético
de la enfermedad. dirigido (tofacitinib, un inhibidor de la cinasa pan-janus)
- Los glucocorticoides producen un alivio sintomático rápido y - Cuando hay destrucción articular avanzada, es posible que
modifican la progresión de la enfermedad, pero tienen efectos se requiera cirugía ortopédica (puede incluir reemplazo
adversos graves a largo plazo. articular)
142 7 enfermedades de los huesos
Evaluación de riesgos - Los pacientes pueden experimentar dificultades de movimiento y dolor al manipular las articulaciones.
- Los pacientes con AR en tratamiento con corticosteroides tienen riesgo de supresión

suprarrenal (ver Capítulo 12.1)
- Los DMARD pueden predisponer a los pacientes a hemorragias, infecciones, problemas de cicatrización y
osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ; consulte el Capítulo 16.2)
- El metotrexato tiene un efecto sinérgico con los bisfosfonatos y, combinado con el estado
proinflamatorio de la AR, puede aumentar aún más el riesgo de MRONJ
Criterios de referencia - La apertura oral muy limitada y/o muy dolorosa es candidata para el tratamiento en un entorno
hospitalario.
- Complicaciones hematológicas significativas debidas a FARME o con alto riesgo de ONMRM
- Manifestaciones extraarticulares significativas de la AR
Acceso/posición - Siempre que sea posible, los pacientes que utilizan sillas de ruedas deben ser atendidos en sus propias sillas.
- La rigidez articular es más pronunciada al comienzo del día, por lo que las citas deben
programarse preferiblemente a media mañana o a la tarde.
- Las sesiones deben ser cortas y deben permitir frecuentes descansos y cambios de posición.
- Evitar abrir demasiado la boca o durante mucho tiempo (dolor, riesgo de luxación)
- Algunos pacientes se sienten más cómodos en una posición semi-reclinada
- Puede ser necesario apoyo físico para el cuello y las piernas (p. ej., almohadas y toallas)
- En la AR grave con afectación de la columna cervical, puede haber dificultades para colocar al
paciente en la silla y se debe evitar la hiperextensión del cuello (inestabilidad atloaxoidea)
Comunicación - Se ha sugerido que los pacientes con AR son más susceptibles a la hipoacusia neurosensorial
que la población general (este déficit auditivo también se ha relacionado con el consumo
prolongado de analgésicos)
Consentimiento/capacidad - Los pacientes pueden tener dificultades debido a los cambios en las manos asociados con la AR
- Se debe informar a los pacientes que el plan de tratamiento estará determinado por las posibles
complicaciones orales de la AR.

– Sin consideraciones especiales
- Sedación
– Ninguna técnica de sedación está contraindicada
- Anestesia general
– La intubación puede ser problemática si la apertura oral es limitada y/o hay anquilosis
cervical
(Continuado)

– Comprobar el hemograma completo y los resultados de los análisis de sangre diferenciales antes de los
procedimientos invasivos (en vista del riesgo de neutropenia y trombocitopenia)
– En general, no se recomienda la profilaxis antibiótica para pacientes con implantes ortopédicos

antes de un procedimiento dental invasivo para prevenir la infección de la articulación protésica;
sin embargo, los pacientes con AR tratados con FAME biológicos o que toman más de 10 mg
diarios de prednisona se consideran inmunocomprometidos; consulte al cirujano y considere la
profilaxis, aplicando un régimen similar al de la prevención de la endocarditis bacteriana (ver
Capítulo 8.5)
- Durante
– La apertura oral limitada y/o muy dolorosa puede influir en el plan de tratamiento y la
duración de las sesiones
– El tratamiento de ortodoncia con aparatos funcionales puede mejorar la maloclusión dental con
efectos esqueléticos mínimos
– La cirugía ortognática puede considerarse como pocas secuelas neurosensoriales y no se han
observado complicaciones graves
- Después
– El tratamiento periodontal no quirúrgico mejora los marcadores clínicos y bioquímicos de actividad

de la AR
– El sangrado en el área periimplantacional y la reabsorción del hueso marginal son
significativamente mayores en pacientes con AR que tienen otra enfermedad del colágeno
concomitante que en aquellos que tienen AR exclusivamente
– No hay evidencia directa de que la AR comprometa la osteointegración de los implantes dentales y,
por lo tanto, la tasa de éxito es generalmente similar a la de la población general
prescripción de medicamentos - La toxicidad del metotrexato aumenta cuando se administra amoxicilina, y el riesgo de efectos
hematológicos adversos aumenta cuando se combina con AINE (por ejemplo, ibuprofeno,
metamizol, indometacina, diclofenaco y naproxeno)
- Los FAME biológicos no interactúan con fármacos de uso común como la amoxicilina, el
paracetamol y los anestésicos locales
Educación/prevención - Los pacientes con AR tienen una percepción negativa de su calidad de vida relacionada con la salud bucal,
basada principalmente en sus limitaciones físicas y funcionales, lo que justifica la implementación de
procedimientos preventivos
- La higiene oral se ve afectada por la hiposalivación, la destreza manual reducida y el dolor causado por
los movimientos de cepillado
- Los cepillos de dientes con mangos personalizados y los cepillos de dientes eléctricos pueden ser útiles
- Se recomiendan revisiones periódicas para evitar procedimientos dentales complejos en el futuro.
AR, artritis reumatoide; FARME, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Pronóstico genotipos y aquellos con serología positiva para ACPA y

- La AR provoca un deterioro progresivo de la funcionalidad física factor reumatoide)
y la calidad de vida
- Los pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento Una visión mundial/transcultural
pueden desarrollar manifestaciones extraarticulares como vasculitis - La prevalencia de la AR es particularmente alta en ciertas
y enfermedad pulmonar intersticial poblaciones indígenas como los nativos americanos, las mujeres
- El estado de inflamación crónica inherente a la AR se ha nativas de Alaska, las Primeras Naciones de Canadá, los
asociado con la aparición de amiloidosis secundaria, aborígenes australianos y los maoríes de Nueva Zelanda.
linfoma, enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de - En Japón, más del 20% de los pacientes con AR toman
mortalidad (especialmente entre pacientes con ciertos HLA). bisfosfonatos
Figura 7.3.4Dedos rígidos y articulaciones hinchadas en la artritis

reumatoide.
Tabla 7.3.3Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide (excluyendo la oral).
Tejido/sistema afectado Manifestaciones no graves Manifestaciones severas
Piel Nódulo petequias

Fenómenos de Raynaud Púrpura
Úlceras
Gangrena
Cardiovascular aterosclerosis Infarto de miocardio
Arritmias pericarditis
Enfermedad cardíaca valvular
Pulmonar Bronquiolitis obliterante Pleuritis

Neumonía organizada Enfermedad pulmonar intersticial
Sistema nervioso Neuropatía por atrapamiento
Mono/polineuritis múltiple
Subluxación cervical
Ojos Síndrome de Sjogren Epiescleritis/escleritis
Hematológico secundario Anemia Trombocitosis

eosinofilia
síndrome de Felty
Renal Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
musculoesquelético Pérdida muscular Cambios osteoporóticos
Rotura de tendón/ligamento
Lectura recomendada
Bartold, PM y López-Oliva, I. (2020). Periodontitis y Schmalz, G., Patschan, S., Patschan, D. y Ziebolz, D.
artritis reumatoide: una actualización 2012-2017.Periodontol (2020). Calidad de vida relacionada con la salud oral en pacientes adultos con
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146
8
Enfermedades cardiovasculares
8.1 Hipertensión Arterial
Sección I: Escenario Clínico y - Labilidad emocional (muy afectada por la reciente muerte de su
hermana)
- Consumo nulo de tabaco y alcohol
Escenario Clínico
Examen oral
Una mujer de 77 años acude a su clínica dental quejándose de - Prótesis dentales superiores e inferiores parciales mal ajustadas
problemas de movilidad y molestias asociadas con la muela - parcialmente edentado
del juicio inferior izquierda. Sus síntomas comenzaron hace 2 - Higiene bucodental justa
días y son especialmente pronunciados al masticar. El diente - Pérdida de inserción periodontal para todos los dientes restantes.
doloroso (n.° 38) sirve como ancla para una dentadura postiza - Movilidad grado 2 y dolor a la percusión del molar #38
inferior removible que no ha podido usar desde que - Hiposalivación significativa
comenzaron las molestias. - Lesión blanca en encaje de 1,5 cm de diámetro en mucosa bucal
izquierda; asintomático; sin induración asociada/agrandamiento de
Historial médico los ganglios linfáticos
- Hipertensión arterial (HTA) (deficiencia subclínica secundaria
de órganos diana) Examen radiológico
- Diabetes tipo 2 - Ortopantomografía realizada (Figura 8.1.1)
- Osteoartritis - Pérdida ósea alveolar horizontal generalizada
- Ansiedad y trastornos del sueño - Pérdida ósea vertical severa en mesial del #38
medicamentos
- amlodipina Aprendizaje estructurado

- metformina
1)El paciente está preocupado por la lesión que le ha detectado en
- dexketoprofeno
la mucosa bucal izquierda. Ella no sabía que estaba allí y está
- Lorazepam
muy preocupada de que sea cáncer, particularmente porque
- omeprazol
su hermana murió debido a un cáncer en la boca. ¿Cuál es una
respuesta apropiada?
Historia dental
Tranquilice al paciente y explíquele que esto es poco probable.
- Prótesis removible superior e inferior (~15 años) -
- 10 años desde la última vez que el paciente visitó una clínica dental
- Incluya la siguiente información en su discusión
– La lesión no presenta los signos clásicos del cáncer (es
(no sintió la necesidad; siente que la dentadura es adecuada y sin
decir, moteado, ulceración, induración)
dolor dental previo)
- Buen nivel de cooperación.
– No hay factores de riesgo adicionales (sin consumo
- Se cepilla la prótesis y los dientes restantes dos veces al día.
de alcohol/tabaco)
– Es más probable que la lesión se deba a una reacción
liquenoide
Historia social
– Varios medicamentos pueden causar este tipo de lesión
- Viudo; vive sola y rara vez sale de su casa
- Uno de sus 2 hijos la acompaña a sus citas si es – Aunque en estos se incluyen medicamentos
necesario. antihipertensivos, el paciente está tomando un calcio
1 Hipertensión Arterial147
Figura 8.1.1Ortopantomografía que demuestra pérdida ósea vertical severa en mesial

del #38 y múltiples dientes faltantes.
bloqueador de canales (amlodipina), que – Se sabe que la diabetes mellitus está asociada con un mayor
normalmente no se asocia con esta reacción riesgo de infección, problemas de cicatrización de heridas y
– Por lo tanto, lo más probable es que la lesión esté relacionada con el riesgo de hipoglucemia/hiperglucemia en el entorno dental
agente hipoglucemiante (metformina) (ver Capítulo 5.1); también puede resultar en ataques
– Una biopsia puede ayudar a confirmar el diagnóstico pero no cardíacos 'silenciosos' debido al daño del nervio autónomo
es urgente ya que la lesión no parece sospechosa – El estrés del entorno dental puede desencadenar una crisis
de ansiedad (ver Capítulo 15.1)
2)La paciente también se queja de que su boca se ha vuelto cada
– Considere los efectos sedantes del lorazepam
vez más seca en los últimos 5 años. ¿Qué podría estar
causando esto? - Dental
- Ansiedad – Requiere una extracción dental urgente (es decir, el paciente no
- Secundario a la diabetes puede masticar)
- Secundario a medicación: lorazepam (benzodiazepina), – La necesidad de dentaduras postizas de reemplazo debe
amlodipina (bloqueador de canales de calcio) discutirse, teniendo en cuenta los siguientes factores:
○ El ajuste de las dentaduras actuales es deficiente
3)Luego de una discusión, el paciente acepta proceder con la
○ Más en peligro por la pérdida de un diente de
extracción dental del #38. ¿Qué factores se consideran importantes
soporte (#38)
en la evaluación del riesgo del manejo de este paciente?
○ La dentadura anterior tiene 10 años: el paciente puede tener
- Social
dificultades para adaptarse a una dentadura nueva
– La labilidad emocional puede reducir el cumplimiento y la capacidad
○ Mal pronóstico para los dientes remanentes.
para hacer frente a la intervención dental
○ La xerostomía puede reducir la retención y la tolerancia a una
– La angustia emocional también se ha relacionado con la
dentadura postiza de reemplazo
hipertensión paroxística
– La asistencia irregular y la ansiedad pueden reducir el
- Médico
cumplimiento, la participación en la mejora de la salud bucodental
– La hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2 son aspectos
y la participación en el seguimiento a largo plazo
del síndrome metabólico y, por lo tanto, pueden tener
factores etiológicos y de riesgo comunes; también 4)Antes de comenzar el procedimiento dental, verifica la
pueden contribuir a un empeoramiento de los síntomas presión arterial del paciente: es 165/105 mmHg. ¿Cuál
de los demás es tu enfoque?
– Mayor riesgo de crisis hipertensiva, hipotensión - No continuar con el tratamiento.
ortostática y posible aumento de la tendencia al - Confirmar que el paciente ha tomado su medicación
sangrado antihipertensiva
1488 Enfermedades Cardiovasculares
- Repita la medición de la presión arterial después de un Consideraciones dentales generales

intervalo de 5 minutos
Hallazgos orales
- Si a los 5 minutos las lecturas son iguales o empeoran,
- Los medicamentos antihipertensivos pueden causar múltiples efectos
consulte al médico del paciente
secundarios orales (Tabla 8.1.1)
- Tenga en cuenta que la urgencia hipertensiva (ausencia de
– Hinchazón/rubor facial (Figura 8.1.2)
otros síntomas)/emergencia (síntomas de afectación de
– Xerostomía
órganos diana) se produce cuando la presión arterial es de
– Reacciones liquenoides
180/120 mmHg o superior; esto requiere revisión/
– Disgeusia
intervención médica inmediata.
– Agrandamiento gingival (Figura 8.1.3)
5)El médico le informa que la presión arterial de la paciente
– Hinchazón y dolor en las glándulas salivales
suele estar bien controlada y ha sido vista recientemente
– Eritema multiforme
para una revisión. ¿Qué podría haber llevado a las lecturas
– Angioedema
elevadas y qué haría usted?
– Boca dolorosa o parestesia
- Es posible que la paciente no cumpla con su medicación
- Se han notificado casos de parálisis facial en pacientes con
antihipertensiva, especialmente porque está angustiada por la
"hipertensión maligna" (aumento significativo de la presión
reciente muerte de su hermana.
arterial, hemorragia retiniana y, por lo general, insuficiencia
- Los factores del estilo de vida pueden haber tenido un impacto (por ejemplo, la falta de
renal)
ejercicio)
- El paciente tiene antecedentes de ansiedad.

- Esto, junto con la discusión sobre la lesión bucal y Manejo Dental
su preocupación sobre el cáncer, puede haber - Las consideraciones del tratamiento dental están determinadas
causado las lecturas elevadas en la cita. principalmente por las lecturas de la presión arterial y por la
- Discuta estos factores con el paciente. alteración de los órganos diana, como los riñones y el corazón
- Recomendar revisión médica adicional (Tabla 8.1.2).
- Recetar medicamentos para controlar el dolor y la
infección del #38 y volver a programar una cita para la
extracción dental Sección II: Información de
6)¿Qué debe tener en cuenta si prescribe un Antecedentes y Directrices
analgésico?
- La paciente ya está tomando de forma rutinaria un
antiinflamatorio no esteroideo (dexketoprofeno), Definición
aunque no le está controlando el dolor bucal La hipertensión arterial se define como el aumento permanente
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden disminuir de la presión arterial sistólica (>140 mmHg), la presión arterial
la actividad de los medicamentos antihipertensivos (especialmente los diastólica (90 mmHg) o ambas (en los Estados Unidos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los 130/80mmHg) (Tabla 8.1.3). La HTA es conocida como el asesino
bloqueadores de los receptores de angiotensina II), pero no hay silencioso, debido a la típica falta de signos y síntomas hasta
evidencia de interacciones farmacológicas con los antagonistas de los etapas avanzadas de la enfermedad. Se estima que hay 1130
canales de calcio. millones de personas con HTA en todo el mundo, la mayoría en
- Si requiere un analgésico de rescate, debe comenzar con países de ingresos bajos a medios. La HTA es responsable de más
paracetamol de 7,5 millones de muertes al año.
7)La paciente pregunta si puede recibir sedación cuando

se realice la extracción dental en el futuro. ¿Qué debes etiopatogenia
considerar? - La HTA es causada por un aumento en el gasto cardíaco y/o
- Si la hipertensión y la diabetes están bien

aumento de la resistencia vascular periférica
controladas, ninguna técnica está contraindicada: - Predisposición genética: trastorno poligénico complejo, en
puede emplearse óxido nitroso o sedación el que hasta ahora se han implicado más de 25 mutaciones
farmacológica (p. ej., benzodiazepinas) raras y 120 polimorfismos de un solo nucleótido
- Sin embargo, es importante considerar que la

- Mayor riesgo en los de origen africano o caribeño; mayor
paciente ya toma diariamente lorazepam riesgo en origen del sur de Asia (HTA secundaria a
(benzodiazepina) y tiene 77 años. enfermedad arterial coronaria)

- Dos tipos: primaria y secundaria.
8.1 Hipertensión Arterial149
Tabla 8.1.1 Ejemplos de efectos secundarios orales de fármacos antihipertensivos.
Clase Efectos adversos
tiazidas - xerostomía
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - Eritema

- angioedema
- Hichazon facial
- Úlceras orales
- xerostomía
- disgeusia
- Boca dolorosa (ardor)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II - angioedema

- xerostomía
- disgeusia
Bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridinas) - hiperplasia gingival

- xerostomía
- disgeusia
Bloqueadores de los canales de calcio (no dihidropiridinas) - hiperplasia gingival

- xerostomía
- disgeusia
diuréticos - xerostomía
- disgeusia
Bloqueadores beta - Eritema

- xerostomía
- disgeusia
Inhibidores directos de renina - Eritema

- angioedema
bloqueadores alfa-1 - xerostomía

- disgeusia
Agonistas alfa-2 - xerostomía

- disgeusia
- Glándulas parótidas dolorosas
vasodilatadores directos - Enrojecimiento de la cara
- Sangrado de las encías
- Lesiones tipo lupus

- linfadenopatía
Figura 8.1.2Inflamación y enrojecimiento facial inducidos por el inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina (enalapril).
- Hipertensión primaria (o esencial) (~95% de la HTA) - HTA secundaria (5-10% de HTA)

– No se identifica el factor etiológico específico – Relacionado con una causa subyacente conocida
– Varios mecanismos están relacionados con vías alteradas en el - Factores medioambientales
control de la presión arterial: factores genéticos, dieta – Condiciones que causan HTA secundaria
(especialmente aumento de la ingesta de cloruro de sodio),
○ Medicamentos recetados (por ejemplo, medicamentos
obesidad, resistencia a la insulina, disfunción endotelial, exceso
antiinflamatorios no esteroideos)
crónico de al.
○ Drogas recreativas (por ejemplo, cocaína, anfetaminas)
(a) ○ Trastornos renales (parenquimatosos y vasculares)
○ Enfermedades endocrinas (hiperaldosteronismo
primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma,
hipertiroidismo)
○ Trastornos vasculares (coartación aórtica)
○ Síndrome de apnea del sueño
○ esclerodermia
Los síntomas suelen ser inexistentes o inespecíficos (hasta
que se afecta un órgano diana), pero pueden incluir los
siguientes:
– Dolores de cabeza
- Visión borrosa
(b) - Tinnitus
- Fatiga
– Mareos
– Epistaxis
Las complicaciones hipertensivas y ateroscleróticas pueden afectar
múltiples órganos y provocar:
– Daño en la retina
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo
- Insuficiencia cardiaca
– Angina/infarto de miocardio
– Proteinuria y hematuria
- Insuficiencia renal
– Deterioro cognitivo (demencia vascular)
- Carrera
Figura 8.1.3(a,b) Hiperplasia gingival inducida por bloqueadores de los canales de

calcio (nifedipina) que cubre un remanente de la raíz del diente.
Evaluación de riesgos - Riesgo de crisis hipertensiva durante el tratamiento dental (presión

arterial sistólica > 180 mmHg y/o presión arterial diastólica > 120 mmHg)
- Potencial aumento de la tendencia al sangrado después de los procedimientos quirúrgicos
- Riesgo de hipotensión ortostática (particularmente un riesgo para las poblaciones de mayor edad: disminución del barorreflejo y
pérdida de la distensibilidad de las arterias grandes)
- Se debe considerar la presencia de enfermedades concomitantes como insuficiencia cardíaca y

renal (afectación secundaria de órganos diana)
Criterios de referencia - Con lecturas de presión arterial de 180/110 mmHg, cualquier tipo de procedimiento dental debe
posponerse (los tratamientos de emergencia deben realizarse en un entorno hospitalario)
- Con lecturas de presión arterial de 160–179/100–109 mmHg, no se debe realizar un
tratamiento dental antes de consultar a un médico
- El tratamiento dental se puede realizar sin modificaciones si las lecturas de la presión arterial
del paciente son constantemente <160/100 mmHg
Acceso/posición - La cita debe ser durante la última hora de la mañana o la primera de la tarde (los
niveles de epinefrina endógena son más altos temprano en la mañana)
- Evite las citas largas
- Ajuste la posición del sillón dental lentamente para reducir la probabilidad de hipotensión
ortostática secundaria a medicamentos antihipertensivos.
Consentimiento/capacidad - Ten en cuenta que la hipertensión se ha convertido en una de las principales causas del deterioro cognitivo
relacionado con la edad
- El riesgo de una crisis hipertensiva debe quedar reflejado en el formulario de consentimiento informado

– Los anestésicos que contienen epinefrina deben evitarse en pacientes con
hipertensión grave
– Puede ser utilizado para otros pacientes hipertensos pero es recomendable no exceder la dosis de
0,04mg de epinefrina (aproximadamente 2 cartuchos a una concentración de 1:100 000)
– No se deben realizar inyecciones intraligamentarias con concentraciones de epinefrina
superiores a 1:100 000
– Se debe tener precaución para evitar las inyecciones intravasculares.
– Los efectos cardiovasculares de la epinefrina se potencian con los antidepresivos tricíclicos (p. ej.,
imipramina), los betabloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol) y ciertos anestésicos (p. ej.,
halotano)
- Sedación
– La sedación consciente se puede lograr con óxido nitroso o benzodiazepinas
- Anestesia general
– La anestesia general no está contraindicada, excepto en casos de insuficiencia cardiaca grave,
cardiopatía isquémica o insuficiencia renal
– No se debe interrumpir la terapia antihipertensiva
– Los diuréticos pueden promover la aparición de arritmias y aumentar la sensibilidad de los relajantes
musculares
– Evitar la administración de barbitúricos por vía intravenosa
– El halotano, el enflurano y el isoflurano pueden causar hipotensión en pacientes que toman

betabloqueantes
(Continuado)
152 8 Enfermedades Cardiovasculares

– Confirmar con el paciente si ha tomado la medicación antihipertensiva prescrita
– Es recomendable registrar una lectura de la presión arterial antes de iniciar cualquier procedimiento dental
– Con lecturas de presión arterial constantemente <160/100 mmHg, se puede realizar un

tratamiento dental convencional
– Si la lectura es alta, vuelva a tomar después de 5 minutos
– Considerar el impacto de la ansiedad en la lectura

- Durante
– El sangrado generalmente se controla con medidas hemostáticas locales
– Evitar el uso de hilos de retracción con epinefrina (su concentración puede ser hasta 12
veces mayor que la de los cartuchos de anestésicos)
– Prevenir episodios de hipotensión ortostática ajustando la posición del sillón lentamente
– Si hay signos de una crisis hipertensiva, detener el procedimiento, mantener al paciente en
decúbito, pedir ayuda y seguir el protocolo de manejo de emergencias médicas en un
entorno odontológico
- Después
– El tratamiento periodontal no quirúrgico mejora los valores de presión arterial y la función

endotelial (dilatación mediada por flujo)
– La cirugía para los agrandamientos gingivales inducidos por fármacos (p. ej., nifedipino) es eficaz, pero
a veces puede ser necesario suspender el fármaco para resolver completamente los síntomas.
– Se ha sugerido que la supervivencia de los implantes dentales en pacientes que toman medicamentos
antihipertensivos puede ser incluso mayor que la de los implantes dentales en la población general (los
medicamentos antihipertensivos favorecen la formación y renovación ósea)
prescripción de medicamentos - Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno)
pueden reducir la eficacia de los agentes antihipertensivos, como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
- Los corticosteroides pueden aumentar la presión arterial
Educación/prevención - El mantenimiento de una buena higiene bucal previene la recurrencia del agrandamiento gingival
inducido por fármacos y la aparición de periodontitis (existe alguna evidencia de una relación
causal entre la periodontitis y la presión arterial)
- Las visitas al dentista representan una oportunidad para la detección, prevención y educación sobre la
hipertensión (p. ej., promoción para dejar de fumar y asesoramiento nutricional)
Tabla 8.1.3Categorización de la presión arterial en adultos.
Categoría Presión sanguínea sistólica Presión arterial diastólica
Normal <120 mmHg y <80 mmHg

Alto 120–129 mmHg y <80 mmHg
Hipertensión Nivel 1 130–139 mmHg o 80–89 mmHg
Etapa 2 140 mmHg o 90 mmHg
Diagnóstico - Es necesario registrar al menos 2 mediciones de presión arterial

- Las determinaciones estándar de la presión arterial que utilizan (sistólica, diastólica o ambas) en al menos 2 visitas diferentes
medidas auscultatorias calibradas en una columna de mercurio para que se diagnostique HTA
(esfigmomanómetro manual de mercurio) han dado paso a los - Las mediciones se pueden realizar en la clínica, en el hogar
oscilómetros que registran las variaciones en el volumen de y mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial las
sangre pulsátil (dispositivo de presión arterial oscilométrico 24 horas (Figura 8.1.4)
automático). Los dispositivos de medición deben validarse y
deben calibrarse periódicamente.
153
300 300
ejército de reserva
Presión arterial sistólica y diastólica (mm Hg)
250 250
200 200
150 150
100 100
50 50
0
08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00
Reloj de 24 horas
Figura 8.1.4Registro de control ambulatorio de la presión arterial durante un período de 24 horas.
- 'La hipertensión de bata blanca se caracteriza por presión administración

arterial alta en la clínica pero presión normal cuando se - Intervenciones no farmacológicas para cambiar el estilo de
mide en el hogar o mediante monitoreo. vida del paciente
- En la 'hipertensión enmascarada', las lecturas de presión arterial son - Pérdida de peso
normales en la clínica pero altas cuando se evalúan en el hogar o – Dieta saludable (rica en frutas y verduras)
mediante monitoreo. – Dieta baja en sodio y enriquecida con potasio
- Recientemente se ha sugerido que las lecturas de – Actividad física (al menos 45 minutos de caminata rápida al
presión arterial registradas en el hogar o mediante día)
monitoreo son más útiles que las medidas en la clínica – Limitar el consumo de alcohol
para evaluar el daño a órganos diana y el riesgo – Limite la cafeína
cardiovascular. – Dejar de fumar (para reducir el riesgo cardiovascular)
- También se han propuesto criterios para el diagnóstico precoz del - Intervenciones farmacológicas (Tabla 8.1.5)
daño de órgano diana en la HTA (Tabla 8.1.4) – Diuréticos
Tabla 8.1.4Diagnóstico precoz de daño de órganos diana en pacientes hipertensos (basado en las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión/
Sociedad Europea de Cardiología).
Prueba Punto de corte
Electrocardiográfico (hipertrofia ventricular izquierda) - Criterios de Sokolow-Lyon 38 mm

- Criterios de Cornell >2440 mm/ms
Ecocardiográfica (hipertrofia ventricular izquierda) - Índice de masa ventricular izquierda (IMVI) 125 g/m22para hombres y 100g/m22
para mujeres
Grosor de la íntima-media carotídea - > 0,9 mm o placa

Velocidad de la onda del pulso carotídeo- - > 12 m/s
femoral Índice de presión tobillo-brazo - <0.9
Creatinina sérica - 1,3–1,5 mg/dL (115–133 μmol/L) para hombres y 1,2–1,4 mg/dL (107–
124 μmol/L) para mujeres
Tasa de excreción de albúmina - Microalbuminuria: 30-300 mg/24 horas

- Relación albúmina (mg)/creatinina (g): 22 para hombres y 31 para mujeres
Tasa de filtración glomerular estimada (TFG) - FG <60 ml/min/1,73 m2o aclaramiento de creatinina <60 ml/min
Tabla 8.1.5Principales antihipertensivos orales.
Clase Ejemplos
Agentes primarios tiazidas - clortalidona

- hidroclorotiazida
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - captopril
- enalapril
- Lisinopril
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II - candesartán
- losartán
- Valsartán
Bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridinas) - amlodipina
- nicardipino
- nifedipina
Bloqueadores de los canales de calcio (no dihidropiridinas) - diltiazem
- verapamilo
Agentes secundarios diuréticos - amilorida

- furosemida
- espironolactona
- triamtereno
Bloqueadores beta - atenolol
- bisoprolol
- carvedilol
- metoprolol
- propranolol
Inhibidores directos de la - Aliskirén
renina Bloqueadores alfa-1 - doxazosina
- prazosina
Agonistas alfa-2 - clonidina

- Metildopa
vasodilatadores directos - hidralazina
- minoxidil
- Bloqueadores beta de los pacientes con hipertensión no diagnosticada es de 10 a 20

- Bloqueadores de los canales de calcio años más corta que la de aquellos con presión arterial normal
– Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
– Bloqueadores de los receptores de angiotensina II Una visión mundial/transcultural
- La hipertensión es la principal causa prevenible de muerte

prematura en todo el mundo
Pronóstico
- Los afroamericanos tienen la prevalencia más alta de hipertensión
- Más del 80% de los pacientes con HTA no tienen
en todo el mundo (41 %) y tienen menos posibilidades de lograr el
controlada la presión arterial (no han sido
control de la presión arterial cuando se les receta un medicamento
diagnosticados, no cumplen el tratamiento o no
antihipertensivo
responden adecuadamente al tratamiento)
- Las disparidades globales en HTA, conciencia, tratamiento y control
- La HTA se considera el principal factor de riesgo de
son grandes y crecientes. La prevalencia de la hipertensión está
morbimortalidad cardiovascular, dado que
aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, mientras
aproximadamente la mitad de los ictus y episodios de
que se mantiene constante o disminuye en los países de ingresos
isquemia cardiaca son consecuencia directa de la HTA
altos.
- La HTA es la principal causa de muerte prematura y discapacidad en
todo el mundo. Se estima que la esperanza de vida media
Lectura recomendada
Czesnikiewicz-Guzik, M., Osmenda, G., Siedlinski, M. et al. desafíos y soluciones.clin. cosmético Invertir. Mella.8:
(2019). Asociación causal entre periodontitis e 111–120.
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paciente hipertenso en la práctica dental.compendio Contin. Educ. Cancelación de procedimientos dentales por presión
Mella.41: 458–464; cuestionario 465. arterial elevada: ¿es adecuado?Mermelada. Mella. Asoc.
Southerland, JH, Gill, DG, Gangula, PD et al. (2016). 151: 239–244.
Manejo odontológico en pacientes con hipertensión:
156
8.2 Angina de pecho
Consideraciones Dentales - Casado, vive con su esposa.

- Pasa muchas horas sedentario (camionero) y varios días
Escenario Clínico a la semana fuera de casa
- IMC elevado relacionado con hábitos alimenticios irregulares y
Un hombre de 63 años acude a la clínica dental preocupado poco saludables mientras trabaja fuera de casa
por un bulto en la encía del cuadrante superior derecho de 3 - Exfumador (20 cigarrillos/día hasta hace 3 años)
días de evolución que le provoca molestias crecientes. El - Alcohol: nulo
paciente tiene miedo porque ha escuchado que las infecciones
en la boca pueden empeorar su condición cardíaca. Examen oral
- Higiene bucodental justa
Historial médico - Prótesis fija: puente en cuadrante superior derecho
- Antecedentes de infarto agudo de miocardio (IM) 3 años - Seno bucal con fístula de drenaje/secreción purulenta
antes adyacente al n.º 15
- Angina de pecho estable - Caries en #28 y #37
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve (estadio - Dientes faltantes #26, #36 y #46
GOLD I)
- Dislipidemia Examen radiológico
- Obeso (IMC= 31 kg/m2) - Radiografía periapical realizada de #14 y #15 (Figura
- Alergia al diclofenaco, metamizol y cefuroxima 8.2.1)
- síndrome de depresión - Lesión radiolúcida sugestiva de quiste periapical, relacionada
con #14 y #15 (tratamiento endodóntico 4 años antes)
medicamentos
- Nitroglicerina (spray sublingual)

- carvedilol
- simvastatina 1)¿El paciente tiene razón en que su infección dental puede
- Ácido acetilsalicílico empeorar su condición cardíaca?
- bromuro de tiotropio - Hay un enlace potencial
- amitriptilina - La infección dental (particularmente la enfermedad
- Lorazepam periodontal) es una fuente de inflamación crónica y se
postula que contribuye al desarrollo y progresión de la
Historia dental aterosclerosis.
- Tres años desde la última visita al dentista (no volvió - La angina es causada por la aterosclerosis de las arterias coronarias y
después de su IM) puede manifestarse como un síndrome coronario agudo.
- Buena cooperación - El síndrome coronario agudo es ~3 veces más común entre

- se cepilla los dientes dos veces al día las personas con infecciones dentales apicales
– El síndrome depresivo puede resultar en asistencia irregular y

falta de compromiso con el plan de tratamiento
– Riesgos relacionados con la obesidad (ver Capítulo 16.4)
– Tendencia a sangrar por el ácido acetilsalicílico

(riesgo mínimo) (ver Capítulo 10.5)
– La alergia a medicamentos incluye algunos medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos (consulte el
Capítulo 16.1)
- Interacciones con la drogas
- Dental
– Asistente dental irregular con higiene bucal subóptima (es probable
que esto esté relacionado con su trabajo y un infarto de miocardio
reciente)
– El área radiotransparente asociada con el n.° 14 puede requerir
un abordaje quirúrgico más extenso debido a su tamaño (es
decir, cistectomía)
– Las molestias orofaciales (por ejemplo, sequedad de boca, dolor
facial crónico o síndrome de boca ardiente) son comunes en el
síndrome de depresión (consulte el Capítulo 15.2)
3)Evitar el estrés durante el tratamiento dental es particularmente

importante para este paciente. ¿Qué factores consideraría en
relación con el uso de métodos farmacológicos para reducir su
ansiedad?
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica del paciente es
leve.
Figura 8.2.1 Radiografía dental periapical que muestra
- Se puede usar óxido nitroso (además de relajar al paciente,
Periodontitis periapical del #14.
también proporciona un suministro adicional de oxígeno)
- Las benzodiazepinas no están contraindicadas, aunque
- Además, el estrés psicológico y físico asociado con el
pueden presentar un problema de tolerancia para este
dolor dental puede desencadenar un evento relacionado
paciente (el paciente toma lorazepam regularmente), y se
con la angina aguda.
debe considerar la enfermedad respiratoria. Se ha sugerido
- Sin embargo, es importante tener en cuenta que la infección dental
que las benzodiazepinas pueden empeorar la condición
en un paciente con angina no predispone a la endocarditis infecciosa,
cardiovascular
ya que esta última condición está relacionada con el revestimiento del
- Ocasionalmente, también se pueden recetar antihistamínicos; sin
corazón, no con el suministro de sangre al mismo.
embargo, es recomendable evitar el uso de hidroxizina en pacientes
2)El paciente no quiere que se extraiga el n.° 14 ya que es parte del con enfermedades del corazón.
puente fijo. Consiente en una apicectomía. ¿Qué factores se 4)¿Qué tipo de anestesia local se recomienda?
consideran importantes en la evaluación del riesgo del manejo - Se puede emplear cualquier anestésico local.
de este paciente? - Si se decide utilizar un anestésico con vasoconstrictor,
- Social asegurarse de utilizar una técnica de autoaspiración
– Disponibilidad limitada para visitas a la clínica dental (debido a su para evitar inyecciones intravasculares
trabajo) - Evite exceder los 2 cartuchos de anestésicos con
– Bajo compromiso con el seguimiento de las instrucciones de epinefrina
promoción de la salud (p. ej., asesoramiento sobre nutrición), 5)¿Qué antibióticos se deben evitar con este paciente?
como lo demuestra su alto IMC - El paciente es alérgico a la cefuroxima, un antibiótico de
cefalosporina.
- Médico
- La reacción cruzada dentro del grupo de las cefalosporinas es
– Riesgo de una presentación aguda de dolor torácico relacionado
rara.
con la angina en el entorno dental
- La alergia de reacción cruzada entre las penicilinas y las
– La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede agravar el
cefalosporinas también es rara.
riesgo de hipoxia; se debe considerar la limitación del flujo de aire
- Sin embargo, como precaución, no prescriba
(p. ej., uso de un dique de goma) y la selección/interacción de
cefalosporinas o penicilinas, si se puede evitar.
fármacos (consulte el Capítulo 9.1)
- Evite los macrólidos porque interactúan con la simvastatina, pam); el desarrollo posterior de halitosis puede
lo que aumenta el riesgo de rabdomiolisis. empeorar los síntomas de la depresión debido al
- La ampicilina reduce la biodisponibilidad de algunos impacto psicológico
betabloqueantes como el atenolol, pero esta interacción no – La halitosis relacionada con la medicación podría deberse al
ha sido confirmada con carvedilol spray sublingual de nitroglicerina; sin embargo, si también
hay disgeusia, el principal candidato es el bloqueador
6)¿Qué debe considerar al prescribir analgésicos
betaadrenérgico con el efecto secundario asociado de
postoperatorios para este paciente?
sequedad de boca (carvedilol)
- El paciente es alérgico a 2 inhibidores de la
ciclooxigenasa antiinflamatorios no selectivos
(anteriormente conocidos como inhibidores selectivos de
la COX-1): diclofenaco y metamizol.
– Por lo tanto, es posible la reactividad cruzada con otros Hallazgos orales
agentes antiinflamatorios de este tipo. - El dolor de la angina puede irradiarse a la mandíbula y, con menos
– La probabilidad de reactividad cruzada con frecuencia, a los dientes y tejidos bucales.
paracetamol es baja - No se han informado lesiones orales específicas en la angina de
- Los inhibidores antiinflamatorios selectivos de la COX-2 están pecho.
contraindicados en pacientes con problemas cardíacos - Sin embargo, se han informado acumulaciones
- Además, los antiinflamatorios no esteroideos pueden significativas de placa dental, cálculo y una alta prevalencia
dificultar el efecto antihipertensivo de los bloqueadores de enfermedad periodontal y edentulismo en estos
betaadrenérgicos (carvedilol) y pueden disminuir la pacientes (posible vínculo bidireccional)
respuesta terapéutica a la nitroglicerina - Los hallazgos bucales corresponden a los efectos adversos de los
- Se puede administrar paracetamol si no se ha fármacos antianginosos, como lesiones liquenoides, agrandamiento
confirmado reactividad cruzada con este fármaco; sin gingival y úlceras (Tabla 8.2.1; Figuras 8.2.2 y 8.2.3)
embargo, si no se dispone de esta información, lo
más recomendable es administrar ácido
Manejo Dental
acetilsalicílico (que el paciente ya toma de forma
- Las modificaciones del tratamiento odontológico estarán
rutinaria), a pesar de sus inconvenientes
determinadas por el tipo de angina (estable o inestable) (Tabla 8.2.2)
7)El paciente también informa que es consciente de un mal olor en
la boca, pero siente que esto estaba presente antes de que
desarrollara la inflamación gingival. ¿Qué debe considerar si se Tabla 8.2.1Principales efectos adversos orales de los fármacos antianginosos.
descartan factores orales/dentales?
- Realizar una evaluación organoléptica (el paciente respira Clase Efectos adversos
profundamente inspirando el aire por las fosas nasales y
aguanta la respiración durante 5 segundos y luego expira Betabloqueantes (por ejemplo, propranolol) - Eritema
por la boca directamente, mientras que el examinador huele - xerostomía
el olor a una distancia de 20 cm – escalas de gravedad 0-5 - disgeusia
comúnmente usó) - liquenoide
reacciones
- Aproximadamente el 10 % de las personas con halitosis
tienen una causa extraoral de sus síntomas, incluida la dieta Bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nifedipina) - Gingival
ampliación
(p. ej., ajo, cebolla, alimentos picantes), medicamentos (p. ej.,
- xerostomía
nitratos y nitratos, disulfiram, anfetaminas), trastornos
- disgeusia
respiratorios (p. ej., amigdalitis, sinusitis), enfermedades
Nitratos de acción prolongada (por ejemplo, dinitrato) - Halitosis
gastrointestinales (por ejemplo, enfermedad por reflujo
Inhibidor selectivo del canal iónico, que regula el - Edema
gastroesofágico), enfermedad hepática, insuficiencia renal,
nódulo sinoauricular del marcapasos (p. ej.,
trastornos hematológicos o del sistema endocrino y ivabradina)
condiciones metabólicas
Abridores de canales de potasio (por ejemplo, nicorandil) - Úlceras orales
- En este paciente, los posibles factores contribuyentes incluyen:
Inhibidores tardíos específicos de la corriente de sodio (p. - Edema
– La enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta la
ej., ranolazina) - xerostomía
producción de mucosidad/tos crónica
Inhibidores de la beta-oxidación de ácidos grasos libres (p. - Edema
– La depresión puede conducir a la xerostomía debido a la ansiedad
ej., trimetazidina) - Eritema
relacionada o como efecto secundario de la medicación (loraze-
La angina de pecho radica en el riesgo de eventos coronarios agudos y

aumento de la mortalidad.
etiopatogenia
Un desencadenante (como el estrés, el ejercicio y el dolor)
induce la liberación de catecolaminas endógenas, que
provocan taquicardia, vasoconstricción y aumento de la
presión arterial.
En pacientes con estrechamiento (aterosclerosis), bloqueo o
espasmo de una o más arterias coronarias, este aumento del
gasto cardíaco se traduce en una caída del flujo vascular y la
aparición de isquemia miocárdica.
Figura 8.2.2 Hiperplasia gingival causada por nifedipino (un calcio - Los factores de riesgo incluyen niveles altos de colesterol, diabetes,
canal
obesidad, falta de actividad física, edad (mayor para hombres mayores de
45 años y mujeres mayores de 55 años), antecedentes familiares de
enfermedades del corazón, hipertiroidismo, estrés y ansiedad, privación
del sueño; para las mujeres, antecedentes de preeclampsia y diabetes
gestacional
El síntoma principal es el dolor retroesternal, que puede
presentarse como tirantez o ardor
El dolor puede irradiarse a la garganta, la mandíbula, los hombros y los
brazos.
Las presentaciones atípicas como náuseas, dolor
abdominal, fatiga extrema, dificultad respiratoria y dolor
mandibular son más comunes en mujeres
- La angina se puede clasificar en términos generales en
Figura 8.2.3 Nicorandil (un abridor de canales de potasio) inducido variantes estables e inestables, aunque se han descrito otros
úlcera oral.
subtipos menos comunes (Tabla 8.2.4)
- Se considera crónico y estable cuando no hay cambio en
- Es fundamental minimizar el estrés y estar preparado para la intensidad o características del dolor o en los
actuar ante una posible presentación aguda de angina desencadenantes, con los síntomas presentes por al
(Figura 8.2.4; Tabla 8.2.3) menos 2 meses
Diagnóstico
Las investigaciones se desencadenan en función del historial médico

Sección II: Información de -
y los síntomas de una posible angina.

- Pruebas bioquímicas
– En la fase aguda, los niveles de troponina
– Hemograma completo, creatinina, perfil lipídico, hemoglobina
Definición
glicosilada y hormonas tiroideas
La angina de pecho es una condición clínica que se produce
debido a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de - Radiografía de tórax (para presentaciones atípicas o sospecha de
oxígeno del miocardio (isquemia miocárdica). La condición se insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar)
caracteriza por una sensación de opresión o dolor en la parte - Electrocardiograma de reposo, electrocardiograma de estrés y
frontal del pecho detrás del esternón, generalmente provocada monitorización ambulatoria (Figura 8.2.5)
por el esfuerzo físico o estrés emocional. El dolor desaparece en - Ecocardiograma en reposo y estrés y resonancia
menos de 10 minutos con reposo y la administración de nitratos. magnética cardíaca (RMC)
- Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA)
Aunque su tasa de incidencia anual es baja - Tomografía por emisión de positrones (PET)
(aproximadamente 1% en menores de 65 años), la importancia - Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
Evaluación de riesgos - El entorno dental puede provocar la aparición de un ataque de angina por miedo, ansiedad y/o dolor.
- Esto puede ocurrir en pacientes con angina estable e inestable.
- Sin un manejo adecuado, el riesgo de una consecuencia grave como infarto de miocardio y/o accidente
cerebrovascular es significativo
- Las complicaciones cardíacas pueden ocurrir en 10 a 20% de los pacientes con angina inestable que se someten a procedimientos
dentales.
Criterios de referencia - Los pacientes con angina inestable deben ser tratados en un entorno hospitalario con las siguientes precauciones:
– El equipo médico debe estar consultado y disponible (especialistas en urgencias cardíacas)
– Debe estar presente el equipo y la medicación adecuados para emergencias.
– Solo se deben proporcionar procedimientos dentales urgentes
– Se debe considerar el control de la ansiedad (por ejemplo, 5 mg de diazepam por vía oral, óxido nitroso)
– Se debe considerar la administración profiláctica con nitroglicerina sublingual o vasodilatadores coronarios

intravenosos
– Se requiere monitoreo perioperatorio de los signos vitales (saturación de oxígeno, presión arterial y pulso)
Acceso/posición - La cita debe ser durante la última hora de la mañana o la primera de la tarde (los niveles de
epinefrina endógena son más altos temprano en la mañana)
- Las sesiones deben ser cortas y relajadas.
- Considere una posición semi-recostada (algunos medicamentos antihipertensivos causan hipotensión ortostática)
Comunicación - Los pacientes con angina inestable frecuentemente tienen estados de ánimo anormales (ansiedad y depresión)
- La gravedad de la angina se asocia con un peor rendimiento cognitivo en la vejez
Consentimiento/capacidad - Los cambios cognitivos/conductuales pueden afectar la capacidad/consentimiento
- Se debe advertir a los pacientes que el tratamiento dental puede modificarse según el control de la
angina y que la profilaxis (p. ej., nitroglicerina sublingual) no excluye la posibilidad de un evento agudo.

– El uso de epinefrina está contraindicado en pacientes con angina inestable
– No superar los 2 cartuchos anestésicos con epinefrina a 1:100 000 (0,04 mg) para pacientes con angina estable
– Considere el uso de anestésicos con felipresina, ya que se ha informado que tiene menos efectos
hemodinámicos que la epinefrina; no lo use en dosis altas ya que puede causar constricción de las arterias
coronarias
– Asegúrese de que se utilice una técnica de autoaspiración para evitar la entrada intravascular
- Sedación
– Retrasar el tratamiento durante al menos 3 meses desde el diagnóstico de angina para permitir la estabilización
– Se puede considerar diazepam o temazepam para controlar la ansiedad (puede ser recetado por el médico)
– Varios autores han sugerido que las benzodiazepinas pueden empeorar el estado cardiovascular y
han propuesto la sedación solo con óxido nitroso
- Anestesia general
– Retrasar el tratamiento al menos 3 meses desde el diagnóstico de la angina
– Evitar la administración de barbitúricos por vía intravenosa
(Continuado)
Tratamiento dental - Antes (pacientes con angina estable)

– Se recomienda consulta médica para asegurar que la angina esté bien controlada/estable
– Se debe considerar el control de la ansiedad (por ejemplo, 5 mg de diazepam por vía oral)
– Administrar profilaxis con nitroglicerina sublingual (0,3–0,6 mg), 5–10 minutos antes del tratamiento dental invasivo
planificado; los efectos beneficiosos durarán aproximadamente 30-40 minutos; tenga en cuenta los efectos
adversos que incluyen hipotensión postural, dolores de cabeza, sofocos, taquicardia refleja y ocasionalmente
náuseas
– Monitorear signos vitales (saturación de oxígeno, presión arterial y pulso)
– No está indicada la administración de profilaxis antibiótica para la endocarditis bacteriana
- Durante
– Monitorear signos vitales
– Algunos pacientes toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios y, por lo tanto, tienen tendencia a sangrar durante los
procedimientos quirúrgicos.
– Limite el uso de epinefrina y evite el uso de retractores de hilos empapados en vasoconstrictores

- Después
– Tenga en cuenta las interacciones medicamentosas si se van a recetar medicamentos
– Proporcionar instrucciones de promoción de la salud bucal y sistémica.
prescripción de medicamentos - Algunos de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la eficacia de los agentes antihipertensivos (por
ejemplo, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno)
- Varios antibióticos y antimicóticos pueden interactuar con los medicamentos que suelen tomar los pacientes con
angina y deben evitarse:
– Amoxicilina, metronidazol, azitromicina y claritromicina interfieren con acenocumarol
– La ampicilina reduce los niveles séricos de atenolol
– La amoxicilina/ácido clavulánico, la azitromicina y los derivados azólicos pueden causar toxicidad por digoxina
– Los macrólidos y derivados azólicos interactúan con las estatinas y pueden causar daño muscular (rabdomiólisis)
Educación/prevención - El odontólogo, como profesional de la salud, debe participar en la prevención y educación sobre la angina de pecho (p. ej.,
promoción del abandono del hábito de fumar y asesoramiento nutricional)
- Mantener una buena higiene bucal evita la aparición y progresión de la periodontitis

- Se ha sugerido que la enfermedad periodontal es uno de los factores de riesgo que determina el curso de la
aterosclerosis en pacientes con angina de pecho estable
administración – Bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los

- Los objetivos del tratamiento son reducir o eliminar los síntomas y inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (por
prevenir complicaciones a largo plazo, como infarto de miocardio, ejemplo, captopril, enalapril)
insuficiencia ventricular izquierda y arritmias potencialmente mortales. – Betabloqueantes para reducir la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la
- Cambio de hábitos de vida y control de factores de riesgo contractilidad miocárdica, la poscarga del ventrículo izquierdo (por ejemplo,
- Dejar de fumar metoprolol, atenolol, bisoprolol); Los bloqueadores beta-1 selectivos de
- Dieta saludable tercera generación también causan vasodilatación periférica (p. ej., carvedilol)
– Actividad física moderada – Bloqueantes de los canales de calcio para reducir la demanda de
- Control de peso oxígeno al reducir la presión arterial, la contractilidad y la
– Evaluación de factores de riesgo psicosocial poscarga (p. ej., fármacos no dihidropiridínicos como diltiazem y
- medicamentos verapamilo)
– Nitratos de acción prolongada; administración sublingual de – Las estatinas tienen efectos antiisquémicos pleiotrópicos
nitroglicerina usada tanto para episodios agudos como para independientes de la actividad hipolipemiante y pueden
profilaxis cuando se anticipan síntomas después de esfuerzos; mejorar la función endotelial, potenciar la respuesta
proporciona alivio sintomático a aproximadamente el 75 % de los vasodilatadora isquémica y modular la inflamación
pacientes en 3 minutos – Los tratamientos farmacológicos adicionales incluyen ivabradina,
– Anticoagulantes; comúnmente ácido acetilsalicílico nicorandil, ranolazina y trimetazidina
Figura 8.2.4Paciente con angina inestable tratado en un medio hospitalario con monitorización cardiaca
perioperatoria.
– Medicamentos para controlar condiciones subyacentes como Tabla 8.2.3Protocolo para el manejo de un ataque de angina de pecho (las
recomendaciones específicas varían a nivel mundial).
diabetes o hipertiroidismo
- Revascularización miocárdica
Dolor en el pecho durante - Detener el tratamiento
- Intervención coronaria percutanea tratamiento dental en un - Administrar oxígeno a 5 L/min
- Cirugía de revascularización coronaria paciente con antecedentes
- Sentar al paciente
de angina
- Administre 0,5 mg de nitroglicerina
sublingual (asegúrese de que no se ponga
Pronóstico
de pie, ya que es probable que su presión
- El pronóstico depende del tipo de angina, los factores de arterial baje)
riesgo individuales, el abordaje terapéutico y las - Monitorear signos vitales
comorbilidades Si el dolor desaparece - Consultar a un médico y concertar una
- Los pacientes con angina de pecho estable suelen tener una mala en 3-5 minutos revisión
calidad de vida y utilizan con frecuencia los servicios sanitarios - Asegúrese de que el paciente sea acompañado a su
- La mortalidad por angina se estima en un 4% anual, casa.
aunque depende del grado de estrechamiento de las Si no hay alivio del dolor - Repetir otra dosis de nitroglicerina
arterias coronarias implicadas en 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis en 15 minutos, excepto si
la presión arterial sistólica es
<100 mmHg)
- Continúe administrando oxígeno a 5
- Según los datos de la Encuesta Nacional de Examen de L/min
Salud y Nutrición de EE. UU., la prevalencia de la angina ha - Solicitar asistencia médica urgente
disminuido en los últimos años entre los blancos no (posible infarto de miocardio)
hispanos y entre las personas mayores de 65 años; sin Si el dolor dura más - Sospechar de un infarto de miocardio
embargo, entre los individuos negros, esta reducción no ha de 15 minutos y - Solicitar asistencia médica urgente
va acompañado de
sido confirmada - Continúe administrando oxígeno a
náuseas vómitos,
Varias técnicas de la medicina tradicional china, como 10-15 L/min
- síncope o
Dar al paciente 300 mg de aspirina.
la moxibustión y la acupuntura, se han empleado con hipertensión
-
- El equipo médico puede administrar

éxito para tratar la angina de pecho estable.
sulfato de morfina (5-10 mg) y solución
salina (0,9 %) por vía intravenosa.
Tabla 8.2.4Clasificación de la angina de pecho.
tipo de angina Síntomas Generar Progresión del dolor
Angina estable Dolor torácico opresivo que puede irradiarse Esfuerzo físico/ Alivio en 10 minutos con reposo o
estrés emocional nitroglicerina
angina inestable Dolor impredecible Puede aparecer en reposo Puede prolongarse y no responder a
la nitroglicerina
Otros tipos angina atípica: sin síntomas típicos de dolor torácico; caracterizado por molestias vagas o ardor retroesternal, dolor de
espalda o cuello y fatiga
Angina variante (angina de Prinzmetal): caracterizado por dolor nocturno que ocurre en reposo
Angina refractaria: dolor típico de angina que persiste por más de 3 meses y no responde al tratamiento médico,
intervenciones o cirugía
Figura 8.2.5La ecocardiografía de estrés y la ecocardiografía Doppler son técnicas establecidas para evaluar la enfermedad de las arterias coronarias.
Lectura recomendada
Colegio de Higienistas Dentales de Ontario (2017). Asesoría CDHO 2. Manejo de emergencias cardíacas.General Dent.66: 49–
Angina (angina de pecho). www.cdho.org/Advisories/ 53.
CDHO_Advisory_Angina_(Angina_Pectoris).pdf Niwa, H., Sato, Y. y Matsuura, H. (2000). Seguridad de
Herman, WW y Konzelman, JL (1996). Angina: un tratamiento odontológico en pacientes con infarto agudo de
actualización para odontología.Mermelada. Mella. Asoc.127: 98– miocardio o angina de pecho inestable previamente diagnosticada.
104. Hupp, JR (2006). Cardiopatía isquémica: dental Cirugía Oral Medicina oral. Patología Oral. Radio oral. Endod.89: 35–
consideraciones de manejo.Mella. clin. am del norte50: 41.
483–491. Qureshi, WT, Kakouros, N., Fahed, J. y Rade, JJ (2020).
Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A. et al. (2019). Directrices ESC Comparación de prevalencia, presentación y pronóstico de
para el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios síndromes coronarios agudos en 35 años, 36-54 años y
crónicos.EUR. corazón j41: 407–477. Pacientes de 55 años.Soy. J. Cardiol.140: 1–6.
Kufta, K., Saraghi, M. y Giannakopoulos, H. (2018).
Consideraciones cardiovasculares para el odontólogo.
164
8.3 Historia de infarto de miocardio
Sección I: Escenario Clínico y - Solía usar una prótesis dental inferior removible
Consideraciones Dentales pero ya no la tolera
- Se cepilla los dientes de forma irregular.
Escenario Clínico
Historia social
Un hombre de 63 años acude a una cita dental urgente - Único; sin hijos
quejándose de molestias en el diente frontal superior derecho - Vive con su madre de 87 años.
(#11). Este diente se ha vuelto cada vez más doloroso desde - Sobre un subsidio de invalidez mínima
que se perdió el empaste hace 2 días. - Camina con dificultad
- Llegué a la clínica dental en taxi.
Historial médico - Frecuentemente no puede salir de su casa por fatiga
- Infarto de miocardio (IM) 5 años antes y/o disnea
- Hipertensión arterial (sin alteración de órganos - Fuma 10 cigarrillos/día (aunque ha intentado dejar el
diana) hábito)
- Dislipidemia - Alcohol: <7 unidades a la semana
- Diabetes tipo 2 (mal controlada)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (estadio Examen oral
GOLD III) - Mala higiene bucal
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (recibir terapia de presión - #11 tierno a la palpación
positiva continua en las vías respiratorias [CPAP]) - Caries en #11, #12 y #33
- Obesidad mórbida (IMC= 46 kg/m2) - Dientes faltantes #14, #15, #24, #25, #33–37 y #45–47
- Movilidad de grado 1 de #31 y #41
medicamentos
- Ácido acetilsalicílico
Examen radiológico
- Nebivolol - Ortopantomografía realizada (Figura 8.3.1)
- Pérdida significativa de hueso alveolar en los incisivos mandibulares
- amlodipina
- Rellenos de conductos radiculares y postes intrarradiculares en #13, #27 y
- bromuro de tiotropio
#44
- fluticasona
- Relleno del conducto radicular y pasador de dentina en el n.º 32
- metformina
- Empastes con caries secundaria en #21, #22 y #44
- simvastatina
Historia dental
- Última visita al dentista hace ~6 años; no regresó para recibir atención
regular porque no podía hacer frente cuando el sillón dental estaba 1)Usted determina que el #11 no es vital. El paciente no
reclinado debido a la dificultad para respirar/aumento de la ansiedad quiere perder el diente y solicita un tratamiento de
dental conducto. ¿Qué puede comprometer el éxito de esta
- Previo a esto, informa que visita al dentista regularmente, con opción de tratamiento?
varios empastes realizados.
infarto ial165
Figura 8.3.1Ortopantomografía que demuestra pérdida de múltiples dientes y deterioro de la salud dental.
- Es posible que el paciente no pueda hacer frente a citas – Riesgo de crisis hipertensiva (ver Capítulo 8.1)
múltiples o más largas debido a sus múltiples – Tendencia al sangrado por antitrombóticos e
comorbilidades y fatiga. hipertensión arterial
- El acceso puede estar comprometido (es decir, incapaz de reclinar al – Limitación severa del flujo de aire debido a
paciente por completo debido a disnea/enfermedad pulmonar enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada
obstructiva crónica, mayor compromiso de las vías respiratorias en (ver Capítulo 9.1)
relación con la obesidad mórbida), presencia de úlceras de decúbito – Riesgo de hipoglucemia/hiperglucemia, retraso en la
relacionadas con la obesidad cicatrización de heridas e infecciones por diabetes
- Efectos adversos de los fármacos antihipertensivos mellitus (ver Capítulo 5.1)
(hipotensión ortostática) – La diabetes mellitus también aumenta el riesgo de un IM
- La cooperación puede ser limitada debido a la ansiedad dental silencioso (neuropatía diabética)
- Es posible que no pueda tolerar el dique de goma debido a la restricción del – Obesidad mórbida y productos relacionados; puede requerir un
flujo de aire y la ansiedad dental sillón/instalaciones dentales bariátricas, ya que la mayoría de los
- La diabetes subyacente puede reducir la probabilidad de éxito del sillones dentales estándar tienen un límite de peso de ~20 piedras/
tratamiento de endodoncia (deterioro de la inmunidad/cicatrización 127 kg (consulte el Capítulo 16.4)
de heridas) – Interacciones medicamentosas y efectos adversos
- Potencialmente mayor sangrado debido a la medicación y la

- Dental
hipertensión subyacente
– Múltiples dientes faltantes
- Higiene bucal pobre e irregular asistencia dental
– Incapaz de llevar la dentadura inferior anterior
- #11 restaurabilidad deficiente; pérdida ósea horizontal
– Mal pronóstico para los dientes restantes (por ejemplo, #43)
2)Luego de una discusión sobre los factores que pueden – Mala higiene bucal y cepillado dental irregular
comprometer el resultado del tratamiento de endodoncia del – Asistencia dental irregular
n. ° 11, el paciente aún desea continuar. ¿Qué factores
3)¿Por qué el tratamiento dental aumenta potencialmente el riesgo de un infarto de
adicionales se consideran importantes para evaluar el riesgo
miocardio adicional?
de manejar a este paciente?
- El dolor y el estrés relacionados con el tratamiento dental aumentan
- Social
la cantidad de catecolaminas liberadas en la sangre
- Movilidad reducida
- Esto da como resultado una frecuencia cardíaca y presión arterial
– Dependencia de taxis adaptados
elevadas; estos, a su vez, pueden reducir el equilibrio entre la
– Medios económicos limitados
demanda y el suministro de oxígeno en el miocardio e inducir
– Sin acompañante adecuado
isquemia miocárdica.
– Ansiedad dental
Además, los niveles elevados de catecolaminas en sangre pueden inducir la
- Médico -
agregación plaquetaria y espasmos coronarios, lo que lleva a un infarto de

– Antecedentes de infarto de miocardio y mayor riesgo de repetición
miocardio.
del episodio (múltiples factores de riesgo, incluido el tabaquismo,
IMC elevado, hipertensión, diabetes)
- Por el contrario, la reducción de la presión arterial debido a un shock isquemia miocárdica, actuando el propio dolor como
neurogénico o síncope desencadenado durante el tratamiento dental inductor
reduce el flujo sanguíneo coronario, lo que aumenta el riesgo de - El dolor de muelas intenso también interfiere con el sueño y la
oclusión trombótica en las secciones estenóticas de las arterias ingesta de alimentos, lo que provoca más estrés fisiológico y
coronarias. psicológico.
4)¿Este paciente debe recibir tratamiento en un hospital o en un centro - Por lo tanto, el consenso general es que el tratamiento
de atención primaria? dental debe retrasarse 6 semanas.
- Se prefiere un entorno hospitalario. - Sin embargo, para este paciente existen factores de riesgo
- Aunque el evento de IM fue 5 años antes, este paciente tiene adicionales en relación con el tabaquismo, la diabetes no
múltiples comorbilidades que aumentan su riesgo, controlada y la hipertensión, además de la obesidad mórbida; Se
incluyendo: debe establecer un vínculo estrecho con el equipo médico para
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave abordar estos problemas a fin de reducir el riesgo general.
– Hipertensión no controlada
6)Los síntomas relacionados con el #11 se controlan con
– Diabetes no controlada
antibióticos y analgésicos para permitir que se estabilice su
- Obesidad mórbida
estado médico. El paciente regresa para el cuidado dental
– Factor de riesgo adicional de ansiedad dental que puede
planificado 8 semanas más tarde y se discute la sedación
comprometer aún más las condiciones cardíacas y
para ayudar a reducir su ansiedad dental. ¿Qué se debe
respiratorias existentes
considerar?
5)La atención del paciente se traslada a un servicio odontológico - Este paciente se considera de alto riesgo para sedación
hospitalario. Se busca una revisión médica antes de programar consciente debido a su enfermedad pulmonar obstructiva
un tratamiento dental ya que el paciente se queja de síntomas crónica grave, obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño y
inespecíficos de aumento de la fatiga y mareos. Un ECG antecedentes cardíacos.
confirma que el paciente ha tenido un IM silencioso. ¿Qué - Si se requiere sedación, debe administrarse bajo supervisión
impacto tiene esto en el tratamiento dental planificado? médica en un entorno hospitalario.
7)Como profesional de la salud, ¿qué consejo de promoción de
- Previamente, se sugirió que solo se deben realizar procedimientos de la salud debería ofrecer a este paciente?
tratamiento dental de emergencia conservadores durante los - Dejar de fumar
primeros 6 meses después de un infarto de miocardio. - Asesoramiento nutricional
- Este consejo se basó en evidencia histórica que indicaba que - Prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal, dado el
para pacientes con antecedentes de infarto de miocardio dentro potencial de la periodontitis para aumentar el riesgo de
de los 3 meses, la incidencia de reinfarto debido a anestesia enfermedad cardiovascular, promover infecciones respiratorias
general o cirugía fue de hasta 37%; la tasa de reinfarto en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
disminuyó al 18 % durante un período de 3 meses de 3 a 6 afectar el control metabólico de la diabetes
meses después del inicio del IM, y a aproximadamente el 6 % a
partir de entonces
- El manejo de pacientes con riesgo de infarto de miocardio ha
mejorado significativamente en los últimos 20 años Hallazgos orales
- Se ha reconocido que aunque la incidencia de reinfarto - Los hallazgos orales más frecuentes corresponden a los
sigue siendo relativamente alta después de intervenciones efectos adversos de los fármacos administrados
quirúrgicas mayores, como cirugía torácica y cirugía profilácticamente tras un IM e incluyen xerostomía,
vascular, es considerablemente menor después de cirugías disgeusia y lesiones liquenoides (Tabla 8.3.1; Figura 8.3.2)
menores bajo anestesia local (por ejemplo, extracción dental - Se ha informado una asociación significativa entre IM, ateromas
y pulpectomía), si se cuenta con el soporte correcto. lugar carotídeos calcificados (detectados en radiografías
panorámicas) y periodontitis, especialmente en hombres
- Las medidas de apoyo incluyen el manejo de la ansiedad, la - La extensión y la gravedad de la periodontitis se relacionan positivamente
premedicación con nitratos, el uso mínimo de un anestésico con el tamaño del MI (evaluado en función de los niveles séricos de
local con vasoconstrictor y la monitorización de la presión troponina y mioglobina)
arterial, la frecuencia cardíaca y el ECG en un entorno
hospitalario. Manejo Dental
- Además, la falta de un tratamiento dental satisfactorio para - Para minimizar el riesgo de complicaciones, los odontólogos deben
eliminar una infección dental importante podría agravar considerar el tiempo transcurrido desde el episodio de IM, la
8.3 Historia de infarto de miocardio167
Tabla 8.3.1Principales efectos adversos orales de los fármacos de isquemia miocárdica (con síntomas y/o criterios
administrados profilácticamente tras un infarto de miocardio.
electrocardiográficos de isquemia), que provoca la muerte celular
de los miocitos (detectada por biomarcadores específicos como la
Clase Efectos adversos
troponina cardíaca).
El infarto de miocardio tiene un impacto sustancial en la salud
Bloqueadores beta - Eritema
mundial, ya que afecta a más de 7 millones de personas en todo el
- xerostomía
mundo anualmente. Se define como uno de los síndromes
- disgeusia
coronarios agudos, un término que abarca una variedad de
condiciones que incluyen angina inestable, infarto de miocardio
Inhibidores de la enzima convertidora de - Eritema
con elevación del segmento ST (IAMCEST) e infarto de miocardio
angiotensina - angioedema
sin elevación del segmento ST (IAMSEST) que se deben a una
- Úlceras orales
reducción del flujo de sangre al corazón.
- Enfermedad similar al pénfigo
- xerostomía
- disgeusia etiopatogenia
- Reacciones liquenoides - STEMI ocurre cuando una arteria coronaria o una de las ramas más
- Boca ardiente pequeñas que suministran sangre al corazón se bloquea

repentinamente por un coágulo de sangre, lo que provoca la muerte
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II - angioedema
- xerostomía del músculo cardíaco que recibe sangre de la arteria.
- disgeusia - En NSTEMI, el coágulo de sangre provoca una reducción del flujo

sanguíneo, pero no un bloqueo total, por lo que el músculo cardíaco
Antagonistas de la aldosterona - xerostomía
alimentado por la arteria afectada no muere.
- disgeusia
- El IM puede estar relacionado con varias causas, como se resume en
la Tabla 8.3.3.
En la mayoría de los casos, se debe a la rotura de una placa
aterosclerótica vulnerable o a la erosión del endotelio de la
arteria coronaria (tipo 1)
Al romperse, la placa libera su contenido trombogénico,
provocando la activación plaquetaria, el inicio de la cascada
de la coagulación, la formación de trombos murales y la
embolización de residuos ateroscleróticos
El resultado final es la necrosis de los miocitos, detectable por el
aumento de los marcadores cardíacos en sangre periférica.
- Los síntomas de la isquemia incluyen varias combinaciones de dolor
torácico (típicamente intenso y de más de 20 minutos de duración),
que se irradia a los brazos, la mandíbula o la zona epigástrica y
Figura 8.3.2 Reacción a fármacos liquenoides orales desencadenada por un beta- puede aparecer durante el ejercicio o en reposo.
bloqueador (nevibolol). - En ocasiones, el IM puede presentarse como un episodio de disnea,
fatiga, náuseas, sensación de desmayo, palpitaciones y paro
presencia de comorbilidades, el control del estrés y la tendencia cardíaco, e incluso puede ser asintomático.
al sangrado (ej. fármacos antitrombóticos) (Tabla 8.3.2)
Diagnóstico
- La sospecha de un infarto de miocardio se basa en el historial

Sección II: Información de médico y los síntomas que justifican una mayor investigación.
Antecedentes y Directrices - Cambios en el electrocardiograma (ECG) (por ejemplo, elevación

del ST)
- Aumento de los niveles de troponina cardíaca, particularmente de
Definición las isoformas I y T (proteína que se encuentra en el tejido cardíaco y
El infarto de miocardio es la manifestación más grave de la enfermedad se libera en la sangre durante el daño cardíaco)
arterial coronaria. MI se define como un episodio agudo - Técnicas de imagen

Evaluación de riesgos - Riesgo de infarto de miocardio recurrente
- El infarto de miocardio puede desencadenarse por una situación estresante, como ansiedad, fobia dental o dolor.
- En el pasado, la recomendación era retrasar el tratamiento dental con anestesia local durante al menos 6 meses después de un
episodio de infarto de miocardio; actualmente, sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan un período de 6 semanas
- Seis semanas después del infarto, el paciente debe ser tratado de forma similar a aquellos con angina estable (ver
Capítulo 8.2)
Criterios de referencia - En las primeras 6 semanas posteriores al infarto, el paciente debe ser tratado de manera similar a aquellos con angina
inestable:
– Tratamiento en un entorno hospitalario
– El equipo médico debe estar consultado y disponible (especialistas en urgencias cardíacas)

– Debe estar presente el equipo y la medicación adecuados para emergencias.
– Solo se deben proporcionar procedimientos dentales urgentes
– Se debe considerar el control de la ansiedad (por ejemplo, 5 mg de diazepam por vía oral, óxido nitroso)
– Se debe considerar la administración profiláctica con nitroglicerina sublingual o vasodilatadores

coronarios intravenosos
– Se requiere monitoreo perioperatorio de los signos vitales (saturación de oxígeno, presión arterial y pulso)
Acceso/posición - La cita debe ser durante la última hora de la mañana o la primera de la tarde (los niveles de
- Las sesiones deben ser cortas (30 minutos) y relajadas.
- Considere una posición semi-recostada (para evitar sobrecargar la circulación pulmonar y causar
hipotensión ortostática)
Comunicación - La prevalencia de depresión en pacientes que han experimentado un IM es tres veces mayor que en
la población general y puede afectar la comunicación
Consentimiento/capacidad - En determinadas situaciones, el tratamiento debe realizarse en un entorno hospitalario (por ejemplo, infarto
reciente y pacientes muy ansiosos)
- Para los pacientes que toman agentes antitrombóticos, el formulario de consentimiento debe incluir el riesgo de sangrado

– No superar los 2 cartuchos anestésicos con epinefrina a 1:100 000 (0,04 mg)
– Considere el uso de anestésicos con felipresina, ya que se ha informado que tiene menos efectos
hemodinámicos que la epinefrina; no lo use en dosis altas ya que puede causar constricción de las
arterias coronarias
– Asegúrese de que se utilice una técnica de autoaspiración para evitar la entrada intravascular
– Si se emplea un anestésico con vasoconstrictor, las técnicas intraligamentosa, intrapulpar e

intraósea están contraindicadas
- Sedación
– Consultar al cardiólogo
– Considerar apoyo médico para la administración
– Se puede considerar diazepam o temazepam para controlar la ansiedad (puede ser recetado por el médico)
– Varios autores han sugerido que las benzodiazepinas pueden empeorar el estado
cardiovascular y han propuesto la sedación solo con óxido nitroso
- Anestesia general
– Retrasar el tratamiento al menos 3 meses después del diagnóstico del IM
(Continuado)
8.3 Historia de infarto de miocardio169

– Consulta médica recomendada
– No está indicada la administración de profilaxis antibiótica para la endocarditis bacteriana
– Se debe considerar el control de la ansiedad
– Profilaxis con nitroglicerina sublingual (0,3-0,6mg)

- Durante
– Monitorear signos vitales (saturación de oxígeno, presión arterial y pulso)
– Algunos pacientes toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios y, por lo tanto, tienen tendencia a sangrar durante
los procedimientos quirúrgicos.
– Limite el uso de epinefrina y evite el uso de retractores de hilos empapados en vasoconstrictores

- Después
– Tenga en cuenta las interacciones medicamentosas si se van a recetar medicamentos
– Proporcionar instrucciones de promoción de la salud bucal y sistémica.
prescripción de medicamentos - Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con precaución y limitarse a 7 días (pueden
aumentar el riesgo de otro IM)
- Varios antibióticos y antimicóticos pueden interactuar con los medicamentos que suelen tomar los pacientes después de un infarto de
miocardio:
– Amoxicilina, metronidazol, azitromicina y claritromicina interfieren con acenocumarol

– La ampicilina reduce los niveles séricos de atenolol
– Los macrólidos y derivados azólicos interactúan con las estatinas y pueden causar daño muscular
(rabdomiólisis)
Educación/prevención - El odontólogo, como profesional de la salud, debe participar en la educación para prevenir un nuevo IM (p. ej., promoción del
abandono del hábito de fumar y asesoramiento nutricional)
- Se ha sugerido que existe una relación entre las infecciones orales crónicas (enfermedad periodontal y
periodontitis apical) y enfermedades cardiovasculares como el IM
- El tratamiento de la enfermedad periodontal puede mejorar la función endotelial de los pacientes con antecedentes de infarto de
miocardio
Tabla 8.3.3Clasificación clínica del infarto de miocardio.
etiopatogenia Criterios de diagnóstico
Tipo 1 Isquemia miocárdica debida a una ruptura aguda de Cambio en los niveles de troponina cardíaca y al menos uno de
una placa aterosclerótica (rotura o erosión) los siguientes:
- Síntomas de la isquemia miocárdica aguda

- Nuevos cambios isquémicos en el ECG
- Aparición de ondas Q patológicas
- Pruebas de imagen sugestivas de isquemia
- Identificación de un trombo coronario por
angiografía o durante la autopsia
Tipo 2 Desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno que no Cambio en los niveles de troponina cardíaca y al menos uno de
se debe a una ruptura aguda de una placa aterosclerótica los siguientes:
- Síntomas de la isquemia miocárdica aguda

tipo 3 Alta sospecha de evento isquémico miocárdico agudo, sin - Síntomas de la isquemia miocárdica
evidencia de marcadores cardíacos - Cambios isquémicos en el ECG o fibrilación
ventricular
- El paciente fallece antes de que se tomen muestras de
sangre para marcadores cardíacos o antes de que estos
aumenten, o se detecte un infarto en la autopsia
(Continuado)
etiopatogenia Criterios de diagnóstico
tipo 4a Infarto de miocardio causado por una intervención coronaria Un aumento en los niveles de troponina cardíaca de más
percutánea de 5 veces el percentil 99 del límite superior de referencia y
al menos uno de los siguientes:
- Hallazgos angiográficos compatibles con una
complicación del procedimiento que limita el flujo
Tipo 4b Infarto de miocardio relacionado con una trombosis del stent Identificación de un trombo coronario por
angiografía o durante la autopsia y los mismos
criterios para el tipo 1
tipo 4c Infarto de miocardio como resultado de reestenosis Aumento o reducción de los niveles de troponina cardíaca y
los mismos criterios que para el tipo 1
tipo 5 Isquemia miocárdica durante la cirugía de revascularización Un aumento en los niveles de troponina cardíaca de más
miocárdica de 10 veces el percentil 99 del límite superior de referencia
y al menos uno de los siguientes:
- Hallazgos angiográficos compatibles con una
nueva oclusión del injerto o de la arteria coronaria
nativa
– Ecocardiografía - Prevención farmacológica secundaria de eventos cardiovasculares

– Resonancia magnética cardíaca (RMC) después de un IM
– Gammagrafía de perfusión miocárdica mediante tomografía - Bloqueadores beta
por emisión de positrones (PET) o tomografía computarizada – Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
por emisión de fotón único (SPECT) (Figura 8.3.3) – Bloqueadores de los receptores de angiotensina
– Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA) – Antagonistas de la aldosterona

– Estatinas
– Antiagregantes plaquetarios, antagonistas de la vitamina K y nuevos
administración
anticoagulantes orales directos
- Manejo farmacológico del infarto de miocardio en la fase aguda
- Recomendaciones de estilo de vida para pacientes con antecedentes de infarto de miocardio
– Oxígeno (15 L/min en caso de emergencia, titulando a 2-4 L/min a
- Dejar de fumar
medida que el paciente se estabiliza)
- Dieta saludable
– Nitroglicerina (0,5 mg sublingual)
– Actividad física moderada
– Aspirina (160-325 mg masticados) o clopidogrel (75 mg por vía
– Evaluación de factores de riesgo psicosocial
oral)
– Morfina (4-8 mg por vía intramuscular)
Pronóstico
- Restauración del flujo coronario y reperfusión del tejido
- En las últimas décadas, se ha confirmado una reducción significativa de la mortalidad
miocárdico
por infarto de miocardio como resultado del tratamiento basado en la evidencia y los
– Estreptoquinasa recombinante (mecanismo de acción
cambios en el estilo de vida.
trombolítico mediante la conversión de plasminógeno en
- En los primeros 5 años posteriores al infarto, el riesgo relativo de muerte e
plasmina; recombinante preferida a la estreptoquinasa
infarto de miocardio recurrente es un 30 % mayor en pacientes con
derivada de estreptococos beta-hemolíticos, ya que esta
antecedentes de infarto de miocardio que en la población general
última es antigénica y se asocia con reacciones febriles/
- Más del 70% de las recurrencias ocurren durante el primer mes
reacciones alérgicas)
después del primer IM
– Intervencionismo coronario percutáneo (angioplastia y/o
- El pronóstico es significativamente peor para pacientes con diabetes,
implantación de stent)
hipertensión, enfermedad arterial periférica, edad avanzada, función
- Cirugía de revascularización coronaria
renal reducida y antecedentes de accidente cerebrovascular.
al infarto171
Figura 8.3.3La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de perfusión miocárdica se utiliza para
evaluar la presencia y el alcance de la isquemia miocárdica.
Una visión mundial/transcultural - Entre los pacientes con IAMCEST, existe una amplia variación
- El IM agudo es la principal causa de muerte en los países regional en perfiles clínicos, atención hospitalaria y mortalidad
desarrollados y la tercera causa de muerte en los países en - Las teorías legas culturalmente influenciadas sobre el IM tienen un
desarrollo, después del SIDA y las infecciones respiratorias. impacto en el cumplimiento del tratamiento
Lectura recomendada
Gustafsson, N., Ahlqvist, J., Näslund, U. et al. (2020). Skaar, D., O'Connor, H., Lunos, S. et al. (2012). Dental
Asociaciones entre periodontitis, ateromas de la arteria procedimientos y riesgo de experimentar un segundo evento
carótida calcificada y riesgo de infarto de miocardio.J. Dent. vascular en una población de Medicare.Mermelada. Mella. Asoc.143:
Res. 99: 60–68. 1190–1198.
Kufta, K., Saraghi, M. y Giannakopoulos, H. (2018). Thygesen, K., Alpert, JS, Jaffe, AS et al. (2018). Ejecutivo
Consideraciones cardiovasculares para el odontólogo. 2. grupo en nombre del grupo de trabajo conjunto de la Sociedad
Manejo de emergencias cardíacas.General Dent.66: 49– Europea de Cardiología (ESC)/Colegio Americano de Cardiología
53. (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA)/Federación Mundial
Samulak-Zielińska, R., Dembowska, E. y Lizakowski, P. del Corazón (WHF) para la definición universal de infarto de
(2019). Tratamiento odontológico de pacientes post-infarto de miocardio. Cuarta definición universal de infarto de miocardio
miocardio: una revisión de la literatura.Mella. Medicina. Problema56: (2018).Mermelada. Col. Cardiol.72: 2231–2264.
291–298.
Singh, S., Gupta, K., Garg, KN et al. (2017). Dental
manejo del paciente con compromiso cardiovascular: un
enfoque clínico.J. Young Pharm.9: 453–456.
172
8.4 Portador de marcapasos coronario
Sección I: Escenario Clínico - Prótesis superior removible mal ajustada
y Manejo Dental - Cepilla la prótesis y los dientes 2-3 veces al día
Historia social
Escenario Clínico
- Casado y vive con su esposa.
Un hombre de 80 años se presenta para una cita de - Ambos físicamente activos sin impedimentos de movilidad.
evaluación en su clínica dental. No está satisfecho con su - Asistió a la clínica dental con su esposa.
dentadura postiza superior completa, ya que la encuentra - Función cognitiva intacta
inestable, especialmente al comer. El paciente solicita - Exfumador (20 cigarrillos/día hasta hace 10 años)
rehabilitación protésica apoyada en implantes e informa que - Ingesta mínima de alcohol (2 unidades a la semana)
otros dentistas se han negado a brindársela debido a su
historial de enfermedad cardíaca. Examen oral
- Hiposalivación (el paciente necesita beber agua
Historial médico continuamente)
- Portador de marcapasos (DDD bipolar – bicameral), - Reabsorción significativa de las crestas maxilares, con soporte
implantado 1 año antes limitado para la dentadura.
- Cardiopatía isquémica (infarto de miocardio 3 años antes y - Acumulación significativa de cálculo en los dientes restantes.
portador de stents coronarios a partir de entonces) - Desgaste de la corona debido a la atrición del n.° 44 y el n.° 45
- Hipertensión arterial con lesión de órgano diana - Caries en #34 y #45
- Antecedentes de prostatectomía/radioterapia por
adenocarcinoma de próstata (5 años antes) Examen radiológico
- Antecedente de gastrectomía por ulceración duodenal (12 años - Ortopantomografía realizada (Figura 8.4.1)
antes) - Atrofia severa del maxilar
- Signos radiológicos de osteoporosis.
medicamentos
- Ácido acetilsalicílico
- bisoprolol
- Ramipril 1)¿Qué factores pueden estar contribuyendo a la insatisfacción del
- furosemida paciente con su dentadura superior?
- doxazosina - La dentadura tiene más de 10 años.
- Atorvastatina - El reborde residual (mucosa, submucosa y periostio que soporta la
- pantoprazol dentadura postiza y hueso alveolar residual subyacente) se habrá
reabsorbido/cambiado de forma significativa durante este período, lo
Historia dental que contribuirá al deterioro del ajuste de la dentadura postiza.
- Asistente dental irregular – solo atiende cuando tiene - El paciente tiene una dentadura postiza superior completa opuesta a
problemas/dolor dental; última visita hace más de 10 años para los dientes naturales; esto predispone a que la dentadura se incline y
construir su dentadura actual se generen fuerzas laterales que pueden resultar
marcapasos173
Figura 8.4.1Ortopantomografía que muestra atrofia maxilar severa y características radiográficas de

osteoporosis.
en la compresión del periostio, interrupción de la - Social

vasculatura y una respuesta de remodelación de – Paciente anciano con comorbilidades: aunque no
reabsorción acelerada hay cambios aparentes en la cognición, se sabe
- Con el aumento de la edad, como es el caso de este paciente, los que la enfermedad coronaria/IM se asocia con un
procesos de reabsorción predominan sobre la formación de mayor riesgo de deterioro cognitivo o demencia
hueso nuevo. – El consentimiento informado debe adaptarse para especificar
- Hiposalivación que conduce a una menor tolerancia y retención las posibles complicaciones y factores que podrían afectar el
de la prótesis removible debido a una mucosa atrófica seca y pronóstico de los implantes en caso de deterioro de la salud/
delgada y a la falta de una película de saliva cognición del paciente
2)¿Cuál es la etiología más probable de la hiposalivación
- Médico
observada en este paciente?
– Riesgo de interferencia de marcapasos generada por dispositivos
- La disfunción salival en la vejez es principalmente consecuencia
dentales electrónicos
de enfermedades sistémicas y medicamentos, aunque también
– Riesgo de crisis hipertensivas y episodios de
refleja una reserva funcional reducida y un consumo reducido de
hipotensión ortostática (ver Capítulo 8.1)
líquidos.
– Tendencia a sangrar debido a los fármacos
- Para este paciente, la xerostomía inducida por fármacos es la causa
antitrombóticos (ver Capítulos 8.6. y 10.5)
más probable, ya que el paciente está tomando varios medicamentos
– Selección de fármacos determinada por la enfermedad
asociados con este efecto secundario:
prostática y ulceración duodenal
– Betabloqueante (bisoprolol)
– Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ramipril)
– Diurético (furosemida) - Dental
– Bloqueador alfa-1 (doxazosina) – Reducción de la calidad/cantidad del hueso de la mandíbula
– La presencia de enfermedad dental/periodontal puede

3)¿La cardiopatía del paciente es una contraindicación para la
contribuir al fracaso del implante dental; por lo tanto, primero
rehabilitación protésica con implantes dentales?
se requiere un tratamiento periodontal y conservador para
- Los marcapasos no representan una contraindicación para la
estabilizar la salud oral del paciente (puede incluir un
colocación de implantes dentales
tratamiento de endodoncia, es decir, #45)
- En portadores de stents coronarios tampoco está contraindicada
– Historial de asistencia dental irregular – el paciente puede perderse
la colocación de implantes dentales
durante el seguimiento
- Sin embargo, es recomendable ponerse en contacto con el cardiólogo
para asegurarse de que el paciente esté estable y que se hayan 5)¿Cuáles son las consideraciones para realizar la eliminación de
realizado las adaptaciones necesarias antes de proceder. cálculo en los dientes restantes?
4)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo - El paciente lleva un marcapasos bipolar moderno
del manejo de este paciente? (DDD)
- Este probablemente será resistente a las interferencias generadas Tabla 8.4.1Principales efectos adversos orales de los fármacos antiarrítmicos.
por los dispositivos electrónicos.

- En caso de duda, consulte al equipo de cardiología; si Clase Efectos adversos
no se obtiene información concluyente, es prudente

I. Bloqueadores de los canales de - Manchas blancas y/o úlceras
utilizar instrumentación manual
sodio (p. ej., procainamida) (enfermedad similar al lupus)
6)¿Qué régimen de profilaxis antibiótica para la endocarditis
- xerostomía
bacteriana recomendaría para este paciente?
- disgeusia
- No tener marcapasos ni tener stent coronario se - Reacciones liquenoides
considera indicación de profilaxis de endocarditis - Úlceras (agranulocitosis)
II. Betabloqueantes (por - xerostomía
7)¿Cuáles son las consideraciones para prescribir un ejemplo, propranolol) - disgeusia
analgésico a este paciente?
- Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden
- Edema
reducir el efecto antihipertensivo de los betabloqueantes (p. ej., - Úlceras (agranulocitosis)
bisoprolol) y los inhibidores de la enzima convertidora de
tercero canal de potasio - sialorrea
angiotensina (p. ej., ramipril). bloqueadores (por ejemplo, amiodarona) - xerostomía
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también
- disgeusia
deben administrarse con precaución a pacientes con - Edema
antecedentes de úlcera gastroduodenal; el riesgo de - Pigmentación gris orofacial/de la
recurrencia y hemorragia gastrointestinal es mayor cuando mucosa oral (amiodarona)
estos fármacos se administran concomitantemente con IV. Bloqueadores de los canales de calcio-Agrandamiento gingival (por
ácido acetilsalicílico ejemplo, nifedipina) - xerostomía
- El metamizol puede reducir el efecto antitrombótico del - disgeusia
ácido acetilsalicílico V. Otros (por ejemplo, digoxina) - Ptialismo
- La codeína y otros agonistas opioides deben evitarse en - xerostomía
pacientes con enfermedad prostática, ya que pueden - Edema
causar retención urinaria y oliguria.
- Los procedimientos dentales deben realizarse teniendo en

Consideraciones dentales generales cuenta la terapia antitrombótica y los agentes antiarrítmicos
(Tabla 8.4.2)
Hallazgos orales
- No se han informado hallazgos orales específicamente relacionados con

dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares.
- Estos pacientes pueden tener lesiones orales debido a los Sección II: Información de
efectos adversos de la medicación antihipertensiva (ver Tabla Antecedentes y Directrices
8.1.1) o antiarrítmica (Tabla 8.4.1)
Definición
Manejo Dental Un marcapasos artificial es un dispositivo electrónico diseñado

- Algunos dispositivos dentales electrónicos pueden generar para generar impulsos eléctricos para estimular el corazón cuando
interferencias en los marcapasos, aunque esta complicación es cada falla la estimulación normal o fisiológica. Una vez generados, estos
vez más rara impulsos requieren un cable conductor (transvenoso
8.4 Portador de marcapasos coronario175
Evaluación de riesgos - El tratamiento dental debe retrasarse al menos 6 meses desde la implantación del dispositivo para garantizar
que la función cardíaca se haya estabilizado y evitar el riesgo de infección alrededor de los cables de
marcapasos.
- La profilaxis antibiótica no es necesaria para la prevención de la endocarditis infecciosa
- La complicación potencial más grave para los pacientes portadores de marcapasos es la interferencia que
generan los dispositivos electrónicos dentales
– Clásicamente, el dispositivo de mayor riesgo ha sido el electrocauterio/termocoagulador
– Los equipos de detartraje ultrasónico, los localizadores de ápices electrónicos, los probadores eléctricos de vitalidad
pulpar y las unidades electrónicas de analgesia dental también se han considerado potencialmente peligrosos.
- Los dispositivos implantables modernos son resistentes a los cambios en el campo electromagnético
– Aunque se han publicado pocos estudios in vivo sobre el tema, ninguno de estos artículos ha demostrado
que los instrumentos dentales electrónicos probados interfieran con la función del marcapasos
– El riesgo es menor con marcapasos bipolares
– En casos excepcionales se puede desprogramar la modulación de frecuencia durante las sesiones
dentales
Criterios de referencia - El tratamiento dental debe realizarse en un entorno hospitalario si la actividad del marcapasos es irregular
y/o el estado cardíaco del paciente es deficiente
- Es aconsejable consultar al cardiólogo/médico cuando:
– El marcapasos lleva implantado menos de 6 meses
– Se desconocen los detalles del dispositivo en términos del riesgo de generación de campos electromagnéticos
– Se planifican múltiples/largas sesiones de odontología invasiva

– Se desconoce la gravedad y la estabilidad de la condición médica del paciente.
– Existen comorbilidades graves y/o antecedentes (ej. infarto de miocardio)
Acceso/posición - La cita debe programarse para la última hora de la mañana o la primera de la tarde (los
niveles de epinefrina endógena son más altos temprano en la mañana)
Comunicación - Los pacientes que llevan un marcapasos permanente, especialmente aquellos con un desfibrilador automático,
pueden experimentar ansiedad crónica por temor a que el dispositivo falle
- Es posible que tengan una tarjeta de información que brinde detalles del dispositivo; esto debe llevarse a
la cita dental para ayudar a evaluar el riesgo generado por los dispositivos dentales electrónicos.
Consentimiento/capacidad - El formulario de consentimiento debe indicar el riesgo de que los dispositivos dentales electrónicos puedan generar
interferencias para los marcapasos.
- Se debe advertir a los pacientes que toman agentes antitrombóticos sobre la posibilidad de sangrado
excesivo.

– No superar los 2 cartuchos anestésicos con epinefrina a 1:100 000 (0,04 mg)
- Sedación
– Puede ser útil para reducir la ansiedad/esfuerzo cardíaco (p. ej., óxido nitroso)
- Anestesia general
– Se debe realizar una evaluación preoperatoria integral con el anestesista y el
cardiólogo
(Continuado)

– Las radiografías convencionales/digitales y la tomografía computarizada (incluida la tomografía computarizada
de haz cónico) no causan interferencias
– La protección estándar del cable brinda mayor protección para los marcapasos
– La resonancia magnética está contraindicada excepto en pacientes con marcapasos compatibles con
resonancia magnética (MRI condicional)
– Se ha propuesto la profilaxis antibiótica si es necesario realizar un procedimiento dental de emergencia dentro
de los primeros 6 meses después de la implantación del marcapasos
- Durante
– Se debe considerar la monitorización perioperatoria (frecuencia cardíaca y presión arterial)
– Si no hay información confirmada sobre las características del marcapasos, evite usar el
electrocauterio y otros dispositivos dentales electrónicos que podrían causar interferencias.
– Mantenga los dispositivos dentales electrónicos a una distancia mínima de 15 cm del generador y evite pasar los
dispositivos sobre el área donde se inserta el generador
– Instale las placas de conexión a tierra lo más lejos posible de los marcapasos
– Se recomiendan tiempos de exposición breves y se debe evitar apagar y encender

repetidamente la instrumentación dental
– Algunos pacientes mantienen un imán para interrumpir la actividad del marcapasos en caso de interferencia
– Los pacientes que toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios tienen tendencia a sangrar durante los procedimientos
quirúrgicos
– Evite el uso de retractores de hilo empapados en vasoconstrictor
- Después
– Considerar interacciones medicamentosas
prescripción de medicamentos - Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden interactuar con los medicamentos que suelen
tomar los pacientes con marcapasos.
– El ibuprofeno, el diclofenaco y el naproxeno interfieren con el acenocumarol (ver Capítulo 10.3)
– El ibuprofeno, el diclofenaco y el naproxeno pueden causar toxicidad por digoxina
- Varios antibióticos pueden interactuar con los medicamentos que suelen tomar los pacientes con
marcapasos.
– Amoxicilina, metronidazol, azitromicina y claritromicina interfieren con acenocumarol (ver
Capítulo 10.3)
– La amoxicilina/ácido clavulánico y la azitromicina pueden causar toxicidad por digoxina
Educación/prevención - Los cepillos de dientes eléctricos se consideran seguros
- La recomendación es mantener los cepillos de dientes ultrasónicos a más de 2,5 cm de los generadores
de marcapasos y a más de 15 cm de su cargador de batería.
- El dentista, como profesional de la salud, debe participar en la educación para prevenir más
enfermedades cardíacas (por ejemplo, dejar de fumar)
- Se debe enfatizar la importancia de las visitas regulares al dentista y una buena higiene bucal para minimizar la
necesidad de tratamiento dental.
electrocatéter) que termina en un electrodo conectado la onda eléctrica atraviesa la aurícula y llega al nódulo
al miocardio. auriculoventricular; a través del sistema His-Purkinje, la
Actualmente se estima que más de 4 millones de personas en onda se extiende rápidamente y despolariza los
todo el mundo llevan un marcapasos u otro dispositivo de control ventrículos
del ritmo cardíaco. - Cuando falla la automaticidad cardíaca intrínseca o el
sistema de conducción, un pequeño estímulo eléctrico
Mecanismo de acción externo puede desencadenar un grupo de miocitos, lo que
- La actividad cardíaca normal comienza en el nódulo sinusal, conduce a la despolarización de los miocitos vecinos y la
cuyas células actúan como un marcapasos biológico; la posterior propagación de un frente de onda eléctrico,
8.4 Portador de marcapasos coronario177
que a su vez provoca una contracción muscular casi - Según el número de cavidades que estimula el
simultánea marcapasos
- Los marcapasos pueden proporcionar esta estimulación – Cámara única (un solo electrodo colocado en la
eléctrica externa aurícula)
– Bicameral (un electrodo colocado en la aurícula y
Indicaciones otro en el ventrículo)
- Los marcapasos se diseñaron inicialmente para prevenir la
- Según el tipo de electrodo
bradicardia catastrófica causada por:
– Endocárdico
– La incapacidad del nódulo sinusal para producir un número
– epicárdico
suficiente de impulsos por minuto (síndrome del seno enfermo)
– Fallo en la conducción del impulso desde el nódulo - En los últimos años se han desarrollado con éxito marcapasos
auriculoventricular al miocardio sin cables para uso clínico (la tecnología inalámbrica reduce el
- Desde entonces, las indicaciones para la colocación de marcapasos riesgo de infección y reduce el tiempo de recuperación tras su
se han ampliado para incluir lo siguiente: colocación)
– Disfunción del nodo sinusal (por ejemplo, bradicardia sinusal) - Actualmente se están probando nuevas generaciones de
– Enfermedad adquirida de la conducción auriculoventricular (por ejemplo, marcapasos sin batería; algunos de estos marcapasos
bloqueo auriculoventricular) aprovechan el movimiento mecánico del corazón para generar
– Síncope neurocardiogénico (por ejemplo, hipersensibilidad del corriente mientras que otros, conocidos como marcapasos
seno carotídeo) biológicos, proporcionan automatismo a los miocitos mediante
– Enfermedad neuromuscular (por ejemplo, distrofia muscular) técnicas de terapia génica
– Insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej. función ventricular - Las características particulares de cada marcapasos se
alterada) describen mediante un código de 5 letras; las
combinaciones más comunes son AAI, VVI y DDD (Tabla
Tipos de marcapasos 8.4.3; Figura 8.4.2)
- Basado en la temporalidad - Un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) es un dispositivo
– Marcapasos temporales (transcutáneos o similar a un marcapasos, pero su función principal es enviar una
transesofágicos) descarga eléctrica más grande al corazón que esencialmente lo
– Marcapasos definitivos (epicárdicos o endocavitarios) 'reinicia' para que bombee nuevamente; algunos dispositivos
Tabla 8.4.3Sistema de codificación de marcapasos. (Sociedad Norteamericana de Marcapasos y

Electrofisiología/Grupo Británico de Marcapasos)
Posición I Posición II Posición III
Cámara(s) cardíaca(s) estimulada(s) Cámara(s) cardíaca(s) detectada(s) Respuesta a la detección
0 - Ninguno 0 - Ninguno 0 - Ninguno
A - Atrio A - Atrio T - Activado

V - Ventrículo V - Ventrículo yo - inhibido
D - Doble (A+V) D - Doble (A+V) D - Doble (T+I)
Posición IV Posición V
programabilidad Marcapasos antitaquicardia
0 - Ninguno 0 - Ninguno
P - Programable P - Ritmo
M - Multiprogramable S-choque
C - Comunicación (telemetría) R - D - Doble (P+S)
Tasa de respuesta
Figura 8.4.2Marcapasos cardíaco (VVI) en la radiografía de tórax.
contener tanto un marcapasos como un DAI; convencionalmente, un ICD - Complicaciones tardías

tiene un cable de estimulación que se implanta a lo largo de una vena – Fractura de electrodo
(por vía transvenosa), aunque las versiones más nuevas tienen un cable – Rotura del aislamiento que recubre el electrocatéter
de estimulación implantado debajo de la piel (por vía subcutánea) (Figura
8.4.3) – Aumento del umbral de estimulación o impedancia por
crecimiento de tejido o infección del dispositivo
Complicaciones - Varios tipos de dispositivos y maquinaria pueden interferir

- La tasa de complicaciones tras la colocación de un con los ICD y los marcapasos debido a la interferencia
marcapasos es del 1 al 6% y las complicaciones se clasifican electromagnética; el impacto depende del tipo de
en inmediatas, intermedias y tardías. dispositivo:
- Complicaciones inmediatas – Diatermia por microondas
– Neumotórax – Resonancia magnética (algunos ICD/marcapasos permitirán esta
– Hemotórax investigación; consulte con el médico)
– Hematoma en el sitio de inserción del dispositivo
– Acupuntura con estímulo eléctrico
– Perforación cardiaca – Cardioversión
– Desplazamiento de electrodos
– Electrocauterización
- Complicaciones intermedias - Terapia electroconvulsiva

– Infección del dispositivo – Electrólisis
– Trombosis o estenosis venosa – Procedimientos endoscópicos (por ejemplo, colonoscopia o
– Dolor en el sitio de inserción del dispositivo gastroscopia)
– Rotura mecánica de la válvula tricúspide con – Terapia hiperbárica

regurgitación – Iontoforesis
– Malestar con la estimulación ventricular – Terapia de corriente interferencial
marcapasos coronario179
Figura 8.4.3Desfibrilador automático implantable de 1 cable y 2 bobinas de choque.
– Queratomileusis in situ con láser/láser de femtosegundo una nueva unidad; este suele ser un procedimiento simple y es posible
(LASIK) para cirugía ocular que no requiera pasar la noche en el hospital
– Litotricia - La tasa de mortalidad de los portadores de marcapasos es del 20% a los 3
- Radioterapia años y del 30% a los 5 años.
- Ablación por radiofrecuencia - Entre otros factores, el pronóstico es peor para los pacientes de edad avanzada
– Ultrasonido terapéutico en el momento de la implantación del dispositivo y para los pacientes varones
– Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

– Terapia prostática transuretral
- Se estima que entre 1 y 2 millones de personas mueren cada año

Pronóstico debido a la falta de acceso a DAI o marcapasos.
- Se requiere un seguimiento a largo plazo después de la - A pesar de las controversias médicas, legales, culturales y éticas
colocación del marcapasos y puede ser cada 3 a 12 meses según que conlleva la reutilización post mortem de marcapasos, se ha
el tipo demostrado que estos marcapasos son seguros y efectivos;
- La mayoría de las baterías de los marcapasos duran de 6 a 10 años; podría valer la pena considerar esta opción, especialmente para
cambiar las baterías implica reemplazar la caja del marcapasos con los países de bajos ingresos
Lectura recomendada
Colegio de Higienistas Dentales de Ontario (2016). CDHO Conde-Mir, I., Miranda-Rius, J., Trucco, E. et al.
Asesoramiento en dispositivos electrónicos implantables (2018). Compatibilidad in vivo entre marcapasos y
cardíacos. www. cdho.org/Advisories/ equipos dentales.EUR. J. ciencia oral.126: 307–315.
CDHO_Factsheet_Cardiac_ Implantable_Electronic_Devices.pdf
Mulpuru, SK, Madhavan, M., McLeod, CJ et al. (2017). Cardíaco Tom, J. (2016). Manejo de pacientes con
marcapasos: función, resolución de problemas y manejo: parte 1 de dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares en
una serie de 2 partes.Mermelada. Col. Cardiol.69: 189–210. Puette, cirugía dental, oral y maxilofacial.anesth. prog.63: 95–104.
JA, Malek, R. y Ellison, MB (2020). Marcapasos.
www.statpearls.com/. Verma, N. y Knight, BP (2019). Actualización en marcapasos cardíaco.
Riley, AD (2018). Planificación del tratamiento y dental Electrofisiología de arritmias. Rvdo.8: 228–233.
tecnología para pacientes con dispositivos cardíacos implantados.
General Dent.66: 56–60.
181
8.5 Portador de Prótesis Valvular
Sección I: Escenario Clínico y - Frágil/incapaz de asistir a las citas sin un acompañante

(generalmente su hija)
- Exfumador (10 cigarrillos/día hasta hace 15 años); alcohol, nada
Escenario Clínico
Un hombre de 80 años se presenta a una cita con el dentista Examen oral

quejándose de un historial de dolor de 2 semanas de duración en - Buena higiene bucal
el primer molar inferior izquierdo, que informa que empeora al - desgaste dental generalizado
masticar. El paciente se sometió a un tratamiento de conducto - Dientes faltantes: #15 y #46
para este diente 2 años antes después de síntomas similares. - Bolsa periodontal cara mesial #36 (9mm), con dolor a la
percusión
Historial médico
- Antecedentes de doble lesión aórtica y mitral (estenosis e Examen radiológico
insuficiencia) de etiología de fiebre reumática - Radiografía periapical de cono largo realizada del n.° 36
- Válvulas protésicas mecánicas (aórtica y mitral) (Figura 8.5.1)
implantadas 5 años antes - Tratamiento de conducto en el diente #36; lesión
- fibrilación auricular crónica radiolúcida mesial sugestiva de osteólisis por fractura
- Hipertensión arterial con lesión de órgano diana radicular (Figura 8.5.2)
- Dislipidemia
- Antecedentes de cáncer de vejiga (resección quirúrgica 8 años
antes) Aprendizaje estructurado
- Historia de la cirugía de cataratas
1)El paciente informa que se ha sentido particularmente cansado
durante los últimos 5 días y cree que puede haber tenido
medicamentos
temperatura elevada, aunque esto no siempre está presente. ¿Por
- acenocumarol
qué es esto de particular preocupación?
- Digoxina
- Este paciente tiene riesgo de endocarditis infecciosa (EI)
- bisoprolol
- furosemida - Hay una infección dental confirmada (n.º 36) que
- espironolactona
podría provocar bacteriemia y el desarrollo de EI
- Una fiebre de bajo grado, a menudo intermitente, está presente en hasta el
- rosuvastatina
90% de los pacientes que desarrollan EI
- Sin tratamiento, la EI puede ser mortal en aproximadamente el

Historia dental
30 % de las personas
- Asiste al dentista solo cuando hay algún problema (la 2)¿Qué harías en respuesta a tus preocupaciones?
- Asegúrese de comprobar la temperatura del paciente
última visita fue hace 2 años)
- Compruebe si hay otros signos de IE
- se cepilla los dientes 3 veces al dia
– Soplos cardíacos (85%)
– Uno o más signos clásicos (50%)
Historia social
Petequias: hallazgo común pero inespecífico
- Viudo; vive con su hija ○
1828 cardi
- Los antibióticos deben prescribirse en estrecha

colaboración con el cardiólogo (el paciente puede
recibirlos del cardiólogo o por vía intravenosa si ingresa
en el hospital)
) El paciente es visto por el cardiólogo que confirma que el

paciente no tiene ninguna evidencia de EI pero le pide que
elimine cualquier fuente de infección oral con urgencia. ¿Qué
factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
- Social
– Frágil: requiere un acompañante que pueda
llevarlo a la cita y también cuidarlo en el alta.
- Médico
– El tratamiento dental puede desencadenar la aparición de válvulas
Figura 8.5.1 Radiografía periapical que muestra lesión radiolúcida
relacionado con el #36. protésicas IE
– Riesgo de crisis hipertensiva durante el tratamiento

○ Hemorragias en astilla: lesiones lineales de color rojo oscuro en los dental e hipotensión ortostática (ver Capítulo 8.1)
lechos ungueales – Tendencia al sangrado debido al acenocumarol (ver
○ Nódulos de Osler: nódulos subcutáneos dolorosos en las Capítulo 10.3), hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1)
almohadillas distales de los dedos y/o trombocitopenia inducida por digoxina
○ Lesiones de Janeway: máculas no dolorosas en las palmas de las manos y – Interacciones medicamentosas principalmente con
las plantas de los pies acenocumarol, digoxina y/o antihipertensivos
○ Manchas de Roth: hemorragias retinianas con centros - Dental
pequeños y claros – El tratamiento dental propuesto es extraer el #36 –
○ Signos de fenómenos embólicos. este es un procedimiento invasivo asociado con un
○ hematuria mayor riesgo de bacteriemia/sangrado
○ Oclusión cerebrovascular – Historial de asistencia dental irregular: el paciente puede
– Signos de insuficiencia cardíaca congestiva perderse durante el seguimiento
– Signos de formación de inmunocomplejos como
4)Antes de la cita para el tratamiento quirúrgico, solicita
vasculitis, artritis y daño renal
una prueba de INR (índice normalizado internacional)
- Póngase en contacto con el cardiólogo para una revisión urgente ya que el paciente está tomando acenocumarol
y más investigaciones (por ejemplo, ECG, ecocardiografía, cultivo diariamente. La prueba se realiza el día anterior al
de sangre); explicar que hay evidencia de un diente infectado procedimiento y el resultado se notifica como 1,8. ¿Cuál
sería tu enfoque?
Figura 8.5.2La cirugía exploratoria confirmó la sugerencia radiológica de fractura radicular. Como
consecuencia, se llevó a cabo la extracción dental.
8.5 Portador de Prótesis Valvular183
- Desde el punto de vista dental, no se espera un aumento del - La acción apropiada incluye:
sangrado clínicamente significativo (ver Capítulo 10.3) y el – Recostar al paciente en la silla en posición supina hasta
procedimiento quirúrgico puede continuar. que desaparezcan los síntomas
- Sin embargo, el paciente es considerado de alto riesgo – Determinar la presión arterial con el paciente
tromboembólico, por tener prótesis mitral mecánica y acostado
prótesis aórtica, con riesgo adicional por fibrilación – Levante la silla lentamente por etapas
auricular; en consecuencia, la recomendación es un INR – Vuelva a tomar la presión arterial durante los primeros 3
objetivo de 3,0 (rango 2,5-3,5) minutos de pie; en la mayoría de los casos, habrá una
- El paciente debe ser derivado a su clínica/médico de reducción de la presión arterial sistólica de 20 mmHg y/o una
anticoagulación para el ajuste de la terapia reducción de la presión arterial diastólica de 10 mmHg
anticoagulante. – Si se registran 2 episodios en semanas diferentes,
5)Al prescribir antibióticos para la profilaxis de la endocarditis la recomendación es consultar al médico
bacteriana, ¿qué factores debe considerar para este
7)¿Qué puede hacer para prevenir un nuevo episodio de
paciente?
hipotensión ortostática durante las siguientes sesiones de
- Ciclos de amoxicilina, azitromicina y claritromicina
tratamiento dental?
aumentan la tendencia hemorrágica en pacientes
- Evite programar citas para períodos posprandiales,
que reciben acenocumarol, aunque esto no se ha
especialmente después de comidas copiosas
confirmado tras una dosis única de antibiótico
- El respaldo del sillón dental no debe estar inclinado
- La claritromicina interactúa con la digoxina aumentando su
más de 45°
concentración
- Realizar cambios de posición en etapas graduales
- La clindamicina no interactúa con acenocumarol o
- Cruzar las piernas para aumentar la tolerancia al
digoxina
ortostatismo (de pie)
- Aunque en general no son necesarias modificaciones
específicas en la farmacoterapia de antibióticos para el 8)¿Cuál debería ser la primera elección de analgésico para este
paciente geriátrico sano, este paciente es frágil con paciente?
múltiples comorbilidades y se le debe recomendar que - Se recomienda paracetamol a dosis que no superen
informe de cualquier efecto secundario lo antes posible. los 2 g/día
– Los síntomas gastrointestinales como la colitis - Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden
pseudomembranosa son una complicación importante de la alterar el efecto antihipertensivo de los bloqueadores beta-
terapia con antibióticos en los ancianos; aunque muchos adrenérgicos (bisoprolol) y los diuréticos (furosemida y
antibióticos pueden estar implicados, ciertos medicamentos espironolactona)
como la clindamicina, las penicilinas de amplio espectro y las - Algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
cefalosporinas de segunda y tercera generación son los que aumentan el riesgo de sangrado al interactuar con
con mayor frecuencia desencadenan los síntomas acenocumarol, y algunos pueden aumentar el riesgo de
– Mayor susceptibilidad a las reacciones adversas a los intoxicación por digoxina
medicamentos y a las interacciones medicamentosas - Los inhibidores antiinflamatorios selectivos de la
asociadas con la terapia antimicrobiana (p. ej., el deterioro ciclooxigenasa-2 (p. ej., rofecoxib y celecoxib) pueden
fisiológico de la función renal relacionado con la edad, junto potenciar la acción del acenocumarol y están
con los efectos renales graves asociados con la insuficiencia contraindicados en pacientes con problemas cardíacos.
cardíaca congestiva y la hipertensión, influye sustancialmente
en la excreción de varios antibióticos)
6)El paciente se adapta bien a la extracción dental de
Hallazgos orales
# 36 sin signos de ansiedad. Sin embargo, cuando levanta
el sillón dental a la posición vertical, el paciente comienza a
válvulas cardíacas protésicas.
desmayarse. ¿Cuál podría ser la causa y qué harías?
- Estos pacientes pueden tener lesiones orales debido a los
efectos adversos de los fármacos antitrombóticos (ver Capítulos
- El desmayo podría estar relacionado con un episodio de
10.3 y 10.5) y otros fármacos como los antihipertensivos (ver
hipotensión ortostática inducida por fármacos: el paciente está
Capítulo 8.1)
tomando furosemida (diurético) y bisoprolol (bloqueador beta)
Manejo Dental
- Los principales riesgos prevenibles del tratamiento odontológico de estos
pacientes son el sangrado a consecuencia de los fármacos
antitrombóticos y la aparición de EI (Tabla 8.5.1)
Evaluación de riesgos - Antes de la cirugía de reemplazo de válvula
– Se ha sugerido que cualquier fuente de infección oral debe eliminarse en el período preoperatorio de la
cirugía cardiovascular, ya que las bocas descuidadas pueden resultar en una mayor morbilidad y mortalidad.
– Sin embargo, no se ha confirmado la efectividad del tratamiento dental para mejorar los resultados
cardiovasculares.
- Después de la cirugía de reemplazo de válvula
– Mayor riesgo de endocarditis (retrasar el tratamiento dental en 6 meses)

– Tendencia a sangrar por fármacos antitrombóticos
Criterios de referencia - Se requiere una consulta médica previa si se necesita realizar un procedimiento dental dentro de los primeros 6
meses después de la colocación de una prótesis valvular.
- Para tratamientos urgentes (p. ej. trauma dental) en pacientes anticoagulados con INR > 4,0, es
preferible derivarlos a un ámbito hospitalario
Acceso/posición - Los pacientes anticoagulados deben ser atendidos por la mañana, al inicio de la semana laboral, en caso de
sangrado abundante/complicaciones que requieran atención de emergencia
- Si el paciente está tomando antihipertensivos, mantenga el sillón semirreclinado para evitar hipotensión
ortostática
Consentimiento/capacidad - Los pacientes deben ser informados de las ventajas y desventajas de la profilaxis antibiótica para la
endocarditis infecciosa y la decisión debe estar bien documentada.
- Para los pacientes que toman agentes antitrombóticos, el formulario de consentimiento debe incluir el riesgo de sangrado

– Se aconseja no superar una dosis de 0,04mg de epinefrina (aproximadamente 2 cartuchos a una
concentración de 1:100 000)
– No se deben realizar inyecciones intraligamentarias (aumento del riesgo de bacteriemia)
- Sedación
– Servir de enlace con el cardiólogo para garantizar que la función cardíaca sea estable
– Puede emplearse óxido nitroso o diazepam

– No se recomienda el uso de hidroxizina
- Anestesia general
– Consultar al cardiólogo
– Riesgo de endocarditis infecciosa y sangrado (por ejemplo, debido a maniobras de intubación endotraqueal)

– La recomendación de consenso es administrar profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa para
procedimientos dentales de alto riesgo (aquellos que requieren manipular la región gingival o periapical de
los dientes o perforar la mucosa oral) en pacientes portadores de válvulas protésicas (incluyendo válvulas
transcatéter), con válvula reparaciones con material protésico o con episodios previos de endocarditis
– La eficacia de los enjuagues antimicrobianos no ha sido definitivamente probada (aunque puede

recomendarse en términos de riesgo/beneficio)
- Durante
– Monitoreo cardíaco (pulso y presión arterial)
– Tendencia a sangrar durante un procedimiento quirúrgico debido a anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
- Después
– Vigilancia postoperatoria
– Asegúrese de que el paciente esté alerta a cualquier signo/síntoma de endocarditis infecciosa y que pueda ponerse en contacto
con el equipo dental/médico urgentemente si se presentan.
(Continuado)
prescripción de medicamentos - Evitar fármacos que interfieran con los fármacos antitrombóticos (ver Capítulos 10.3 y 10.5)
Educación/prevención - Se debe educar a los pacientes sobre la importancia de la higiene oral para reducir no solo la incidencia de
bacteriemia de las actividades diarias, sino también la necesidad de tratamiento dental y el riesgo relacionado de
complicaciones secundarias a la intervención dental.
- Se debe enfatizar la importancia del cuidado dental regular y las revisiones.
- La EI es una infección rara pero peligrosa de la superficie Association/American College of Cardiology (AHA/
endocárdica del corazón: ACC) y el National Institute for Health and Care
– Los depósitos de plaquetas y fibrina se acumulan en los sitios Excellence (NICE) recomendaron la restricción de AP
endoteliales donde hay un flujo sanguíneo turbulento (endocarditis en diversos grados
trombótica no bacteriana) para producir "vegetaciones" estériles – La justificación de la restricción relativa o total de AP se basó
– Si hay una bacteriemia posterior, estas 'vegetaciones' estériles en la falta de evidencia sobre la eficacia de AP para la
pueden infectarse fácilmente prevención de EI, un reconocimiento de que los
– Los organismos causales incluyen patógenos orales como los procedimientos dentales como causa de EI seguían en duda
estreptococos del grupo viridans (~10–30 %) cuando se comparaban los niveles de bacteriemia con los
generados por eventos como como el cepillado de dientes, y
- Profilaxis antibiótica (PA) (Tabla 8.5.2)
la preocupación de que el uso excesivo de antibióticos podría
– Durante más de 50 años, AP se administró a pacientes con riesgo de EI
provocar resistencia y/o anafilaxia
sometidos a procedimientos dentales.
– En Europa y EE. UU., hubo una restricción relativa de AP para
– Sin embargo, entre 2007 y 2009, la Sociedad
aquellos con mayor riesgo (p. ej., pacientes con antecedentes de
Europea de Cardiología (ESC), American Heart
Tabla 8.5.2Profilaxis antimicrobiana para prevenir la endocarditis infecciosa antes de los procedimientos dentales (consulte las guías originales para
otros regímenes alternativos).
2008 – revisado 2016 Instituto Nacional de Clínica

Excelencia (NICE) Reino Unido
Consejos de implementación del Programa

2007 - actualizado 2021 Corazón americano 2015 Sociedad Europea de Cardiología Escocés de Eficacia Clínica Dental (SDCEP) 2018
Directrices de la Asociación Pautas avalado por NICE (CG64)
Pacientes que requieren profilaxis antimicrobiana
- Válvula cardíaca protésica o material protésico - Cualquier válvula protésica, incluida la válvula - No se recomienda la profilaxis antibiótica contra la
utilizado para la reparación de válvulas transcatéter, o aquellos en los que se utilizó endocarditis infecciosa.rutinariamentepara personas que
- Endocarditis previa cualquier material protésico para la reparación se someten a procedimientos dentales
de la válvula cardíaca.
- Cardiopatía congénita - 'Rutinariamente' se agregó a la guía NICE en 2016 para
- Endocarditis previa agregar énfasis en el asesoramiento estándar de NICE
– Cardiopatías congénitas cianóticas no
reparadas, incluidas derivaciones y conductos - Cardiopatía congénita sobre los profesionales de la salud.
responsabilidades; los médicos y dentistas deben
paliativos – Cualquier tipo de cardiopatía
ofrecer las opciones de tratamiento más
– Defectos cardíacos congénitos completamente congénita cianótica
adecuadas, en consulta con el paciente y/o su
reparados con material o dispositivo protésico – Cualquier tipo de cardiopatía
cuidador o tutor
ya sea colocado por cirugía o intervención de congénita reparada con un
- SDCEP: los pacientes a los que se les debe dar
catéter durante los primeros 6 meses después material protésico, ya sea
'consideración especial' son aquellos que requieren
del procedimiento colocado quirúrgicamente o por
profilaxis antimicrobiana según las Directrices de
– Cardiopatía congénita reparada con defectos técnicas percutáneas, hasta 6 meses
la Sociedad Europea de Cardiología de 2015 (ver
residuales en el sitio o adyacente al sitio de después del procedimiento o de por
columna izquierda)
un parche protésico o vida si persiste el shunt residual o la
dispositivo protésico insuficiencia valvular después del
procedimiento
- Receptores de trasplante cardíaco que
desarrollan valvulopatía cardíaca
(Continuado)
2008 – revisado 2016 Instituto Nacional de Clínica

Excelencia (NICE) Reino Unido
Consejos de implementación del Programa

2007 - actualizado 2021 Corazón americano 2015 Sociedad Europea de Cardiología Escocés de Eficacia Clínica Dental (SDCEP) 2018
Directrices de la Asociación Pautas avalado por NICE (CG64)
Régimen de profilaxis antibiótica recomendado para quienes no son alérgicos a la penicilina
- Amoxicilina 2 g por vía orala30-60 minutos antes del - Amoxicilina 2 g por vía orala30-60 minutos - Amoxicilina 3 g por vía oralC(1 sobre) 60 minutos antes
procedimiento antes del procedimiento del procedimiento (dosis profiláctica de 3 g)
- Dosis de amoxicilina para niños, 50 mg/kg por vía - Dosis de amoxicilina para niños, 50 - Dosis de amoxicilina para niños de 6 meses a 17
oral mg/kg por vía oral años, 50 mg/kg por vía oral; dosis máxima 3 g (dosis
profiláctica)
Régimen de profilaxis antibiótica recomendado para las personas alérgicas a la penicilina
- Clindamicina 600 mg por vía oralb30-60 minutos - Clindamicina 600 mg por vía oralb - Clindamicina 600 mg por vía oralC60 minutos antes del
antes del procedimiento 30-60 minutos antes del procedimiento procedimiento
- Dosis de clindamicina para niños, 20 mg/kg por vía - Dosis de clindamicina para niños, 20 - Dosis de clindamicina para niños.
oral mg/kg por vía oral 6 meses–17 años, 20 mg/kg; dosis máxima
- Azitromicina 500 mg por vía oral 30-60 minutos 600 mg (dosis profiláctica)
antes del procedimiento - En pacientes que son alérgicos a la penicilina y no
- Claritromicina 500 mg por vía oral 30 a 60 minutos pueden tragar las cápsulas, un régimen oral apropiado
antes del procedimiento es azitromicina 500 mg por vía oral.
suspensión 60 minutos antes del procedimiento
- Dosis de azitromicina y claritromicina para
(dosis profiláctica de 500 mg)
niños, 15 mg/kg por vía oral
- Dosis de azitromicina para niños
- Doxiciclina 100 mg por vía oral
6 meses–11 años, 12 mg/kg; dosis máxima
- Dosis de doxiciclina para niños, 4,4 mg/kg por
500mg
vía oral
- Dosis de azitromicina para niños de 12 a 17 años,
500 mg (dosis profiláctica)
aIncapaz de tomar medicación oral: ampicilina 2 g intravenosa o intramuscular.

bNo poder tomar medicación oral: clindamicina 600mg intravenosa o intramuscular.
CIncapaz de tomar medicación oral: amoxicilina 1 g intravenoso justo antes del procedimiento; dosis para niños de 6 meses a 17 años, 50 mg/kg
(dosis máxima 1 g). Si es alérgico a la penicilina, clindamicina 300 mg por vía intravenosa justo antes del procedimiento; dosis para niños de 6
meses a 17 años, 20 mg/kg (dosis máxima 300 mg).
EI, cardiopatías congénitas y cardiopatías reumáticas, y ción La relajación miocárdica provoca una reducción de la presión
receptores seleccionados de trasplante cardíaco) sometidos a que promueve el flujo sanguíneo retrógrado. La presencia de
procedimientos odontológicos de alto riesgo válvulas cardíacas que se abren y cierran debido a estos cambios
– En el Reino Unido, NICE desaconsejó por completo el uso de AP, pero de presión impide la generación de flujo retrógrado. Si una válvula
actualizó este consejo en julio de 2016 para indicar que los antibióticos cardíaca se enferma o se daña, lo que resulta en estenosis
no deben recomendarse de forma rutinaria como profilaxis para (apertura incompleta del orificio de la válvula) o regurgitación
procedimientos dentales. (cierre incompleto del orificio de la válvula), se puede usar una
- La buena higiene oral y el cuidado dental regular siguen siendo esenciales válvula de reemplazo para corregir el deterioro hemodinámico y
en pacientes con riesgo de EI mejorar la calidad de vida. Se estima que más de 300 000 válvulas
cardíacas protésicas se implantan anualmente en todo el mundo.

Etiología de la enfermedad valvular
Antecedentes y Directrices - Fiebre reumática
– Causa más común en países de bajos ingresos
– Una afección inflamatoria sistémica aguda caracterizada
Definición
por fiebre y artritis 2 a 4 semanas después de la faringitis
La fuerza generada por la contracción del miocardio impulsa
causada por ciertas cepas de estreptococos beta-
el flujo sanguíneo hacia la circulación sistémica y pulmonar.
hemolíticos
– Algunos pacientes desarrollan anticuerpos contra la pared – De larga duración pero requieren la administración de
celular estreptocócica que causan vasculitis y lesiones anticoagulantes de por vida
inflamatorias de las articulaciones, la piel y el sistema – Hay 3 modelos básicos:
nervioso, y en ocasiones del corazón (carditis reumática) ○ Dos valvas semicirculares que pivotan en un anillo de
– Las principales características de la enfermedad reumática apoyo. Estos son los más utilizados en la actualidad; la
incluyen poliartritis, carditis (comúnmente afecta a la válvula mayoría de estas válvulas están fabricadas con carbón
mitral), nódulos en la piel o subcutáneos o eritema pirolítico recubriendo un núcleo de titanio y/o grafito
marginado, corea de Sydenham (baile de San Vito/
movimientos involuntarios) ○ Una bola de metal o silicona que flota dentro de una estructura similar a
– Las características menores incluyen fiebre y artralgia una jaula.
○ Un disco de metal que oscila para permitir o impedir el flujo de

- Defectos valvulares congénitos
sangre
- Lesiones degenerativas relacionadas con la edad
- Válvulas biológicas (Figura 8.5.4)

Mecanismo de acción de las prótesis valvulares cardíacas – Durabilidad limitada: en muchos casos, deben
- Las válvulas mitral y tricúspide evitan el flujo retrógrado reemplazarse dentro de 10 a 15 años
hacia la aurícula durante la sístole – La principal ventaja es que en pacientes sin factores de riesgo
- Las válvulas aórtica y pulmonar (semilunares) impiden el flujo establecidos, no requieren fármacos antitrombóticos después de
retrógrado desde las grandes arterias hacia los ventrículos los primeros 3 meses
durante la diástole. – Estas válvulas pueden tener un origen no humano o humano:
- Es importante señalar que la colocación de un reemplazo
○ Bioprótesis de origen no humano (xenoinjerto), creada
valvular cardíaco nunca recupera por completo la
a partir de una válvula aórtica o tejido pericárdico
hemodinámica natural de la válvula cardíaca nativa.
porcino o bovino; puede montarse en un soporte de
metal o polímero o no tener soporte y acoplarse
Tipos de prótesis valvulares
directamente al anillo de válvula nativo
- Válvulas mecánicas (Figu
Figura 8.5.3Prótesis de válvula mitral mecánica.

Figura 8.5.4Prótesis de válvula aórtica biológica.
○ Bioprótesis de origen humano, obtenidas de donantes Pronóstico

cadavéricos (homoinjerto) o trasplantadas de un lugar - Actualmente, el reemplazo de válvulas cardíacas no brinda a los
a otro en el mismo individuo (autoinjerto); duran más pacientes una cura definitiva
que los xenoinjertos, resisten mejor las infecciones y - El pronóstico de la prótesis está determinado por su
se emplean en individuos jóvenes, particularmente en hemodinámica, durabilidad y trombogenicidad
presencia de endocarditis - El riesgo de endocarditis aumenta hasta 50 veces para los
- Válvulas transcatéter pacientes con prótesis valvular, y la morbilidad y la mortalidad
– Consistir en tejido biológico montado dentro de un stent aumentan significativamente para los portadores de válvulas
expandible protésicas en comparación con aquellos con válvulas nativas.
– Se emplea cuando la cirugía convencional es de alto riesgo o está - Se están desarrollando válvulas regenerativas o válvulas de
contraindicada ingeniería tisular
– Aunque el procedimiento quirúrgico es menos invasivo, la – Enfoque novedoso basado en varias tecnologías de ingeniería de
manipulación y el posicionamiento intravascular pueden ser tejidos que proporcionan un dispositivo de reemplazo de válvula
difíciles engarzable alternativo como solución definitiva
– Una válvula de ingeniería tisular sería un órgano vivo,
capaz de responder y crecer como la válvula nativa,
Complicaciones
ideal para pacientes pediátricos
- Fracaso primario (deterioro sin infección secundaria
– Esta tecnología pretende convertirse en el medio más avanzado para
u otra causa identificable)
mejorar la durabilidad de la válvula, pero actualmente se encuentra en
- Trombosis/tromboembolismo
la etapa preclínica
- Obstrucción mecánica por pannus (sobrecrecimiento
endotelial)
- dehiscencia Una visión mundial/transcultural
- hemólisis - En los países industrializados, se espera un aumento en la demanda de

- Hemorragia pacientes con enfermedad cardíaca valvular degenerativa relacionada con
- Endocarditis la edad, mientras que en los países de bajos ingresos
intentos, se espera un aumento en el número de - Parece razonable adoptar las recomendaciones propuestas por
jóvenes con fiebre reumática que requieren una los comités de expertos de cada país o una de las principales
prótesis valvular guías internacionales (por ejemplo, guías estadounidenses y
- Los regímenes antibióticos profilácticos para prevenir la endocarditis europeas)
infecciosa en cada país son variables; su eficacia está determinada - En algunos países, la decisión de tomar AP contra la
por factores geográficos como las variaciones regionales en la endocarditis infecciosa la toma el paciente, y en otros, la
susceptibilidad a los antimicrobianos decisión la toma directamente el médico o el dentista.
- Las directrices australianas sobre profilaxis siguen considerando a
los aborígenes australianos con cardiopatía reumática una población
de alto riesgo
Lectura recomendada
Ansell, J., Hirsh, J. y Hylek, E. (2008). Farmacología y d'Endodontie et Société de Pathologie Infectieuse de Langue
manejo de los antagonistas de la vitamina K: Directrices de Française.Arco. Cardiovasc. Dis.110: 482–494. Pibarot, P. y
práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Dumesnil, JG (2009). Válvulas cardíacas protésicas:
Chest Physicians (8ª edición).Cofre133: 160S-198S. Diz Dios, P. selección de la prótesis óptima y manejo a
(2014). Profilaxis de la endocarditis infecciosa.Oral largo plazo.Circulación119: 1034–1048.
Dis.20: 325–328. Thornhill, MH, Dayer, M., Lockhart, PB y Prendergast,
Goff, DA, Mangino, JE, Glassman, AH et al. (2020). Revisar B. (2017). Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa. actual
de directrices para la profilaxis antibiótica dental para la prevención Infectar. Dis. Reps.19:9.
de la endocarditis y las infecciones de prótesis articulares y la Tubiana, S., Blotière, PO, Hoen, B. et al. (2017). Dental
necesidad de supervisión dental.clin. Infectar. Dis.71: 455–462. procedimientos, profilaxis antibiótica y endocarditis entre
Limeres Posse, J., Álvarez Fernández, M., Fernández Feijoo, J. personas con válvulas cardíacas protésicas: cohorte basada en la
et al. (2016). Amoxicilina/clavulanato intravenoso para la población a nivel nacional y un estudio cruzado de casos.BMJ 358:
prevención de la bacteriemia después de procedimientos j3776.
dentales: un ensayo clínico aleatorizado.J. Antimicrobiano. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone
Quimioterapia.71: 2022–2030. DC, Kazi DS, Couper DJ, Beaton A, Kilmartin C, Miro JM, Sable C, Jackson
Lung, B. y Sjögren, J. (2018). Válvulas protésicas. En:ESC MA y Baddour LM (2021); Comité de Fiebre Reumática, Endocarditis y
Manual de Medicina Cardiovascular, 3e (eds. AJ Camm, TF Enfermedad de Kawasaki de Corazones Jóvenes de la Asociación
Lüscher, G. Maurer y PW Serruys). Prensa de la Universidad Estadounidense del Corazón del Consejo sobre Enfermedades Cardíacas
de Oxford. Congénitas de por Vida y Salud del Corazón en los Jóvenes; Consejo de
Millot, S., Lesclous, P., Colombier, ML et al. (2017). Posición Enfermería Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares; y el
artículo para la evaluación y manejo del estado oral en Consejo de Calidad de la Atención e Investigación de Resultados.
pacientes con enfermedad valvular: Groupe de Travail Prevención de la endocarditis infecciosa estreptocócica del grupo
Valvulopathies de la Société Française de Cardiologie, Société Viridans: una declaración científica de la American Heart Association.
Française de Chirurgie Orale, Société Française de Circulación. 143: e963–e978.
Parodontologie et d'Implantologie Orale, Société Française
190
8.6 Portador de stent coronario
Consideraciones Dentales - Casado y vive con su familia.

- No maneja y confía en que su hijo lo lleve a sus citas
Escenario Clínico
- Bien presentado
Un hombre de 76 años se presenta quejándose de que no
puede comer con su prótesis removible inferior y solo la usa Examen oral
por motivos estéticos al salir de casa. El paciente informa que - Higiene bucodental justa
no ha estado bien debido a problemas cardíacos y, por lo - Rellenos en #12, #13 y #21
tanto, no ha visitado a un dentista en los últimos 5 años. - Coronas de metal en #33, #35, #36 y #48
Ahora se siente capaz de tolerar el tratamiento dental. - Caries en #11, #13, #22 y #23
- Dientes faltantes: #14–17, #24–27, #31, #32, #34, #41, #42 y
Historial médico #44–47
- Cardiopatía isquémica (angioplastia y stents coronarios
6 años antes) Examen radiológico
- Ataque isquémico transitorio (AIT) por oclusión de la arteria - Ortopantomografía realizada (Figura 8.6.1)
carótida interna izquierda (stent carotídeo implantado 5 - Caries en #48
años antes) - Tratamiento de conductos radiculares en #35 y #36
- Hipertensión arterial con lesión de órgano diana - Lesión radiolúcida sugestiva de periodontitis periapical crónica
- Diabetes tipo 2 leve controlada con dieta relacionada con el #36 (con compromiso de furcación)
- Dislipidemia - Stent carotideo
- bradifrenia
medicamentos Aprendizaje estructurado

- Nitroglicerina (spray sublingual)
- Ácido acetilsalicílico 1)El paciente le informa que su dentista anterior alertó a su
- clopidogrel médico y cardiólogo sobre la posibilidad de un problema
- bisoprolol potencial con la arteria carótida izquierda. ¿Qué pudo
- amlodipina haber hecho que el dentista sospechara esto?

- En los pacientes que se someten a un examen de ortopantomografía
- Ramipril
con fines de diagnóstico dental, aproximadamente el 10 % tendrá
- Atorvastatina
evidencia de calcificación de la arteria carótida.
- pantoprazol
- Se estima que 1 de cada 7 pacientes con calcificación carotídea
en un ortopantomograma probablemente tenga una estenosis
Historia dental
carotídea del 50 %, en comparación con 1 de cada 20 pacientes
- Seis años desde la última vez que el paciente visitó a un dentista
sin calcificación de la arteria carótida visible en un
- Prótesis dental removible mal ajustada (llevada a la
ortopantomograma.
cita dental en una caja)
- La calcificación de la arteria carótida es confirmada por un
- se cepilla los dientes dos veces al día
radiólogo dental experimentado que debe aconsejar al dentista
stent ario191
Figura 8.6.1Ortopantomografía que muestra stent carotideo.
prueba de que se requiere una evaluación adicional, 4)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
especialmente si hay algún síntoma que sugiera del manejo de este paciente?
isquemia cerebral - Social
- Este paciente tuvo un AIT; el dentista puede haber relacionado – Disponibilidad limitada para visitas a la clínica dental (requiere un
los síntomas con los hallazgos del ortopantomograma y refirió al acompañante)
paciente para una revisión médica urgente, lo que llevó a la – La bradifrenia puede dificultar que el paciente procese la
colocación de un stent información sobre los riesgos y beneficios de cualquier
2)El paciente pregunta sobre la viabilidad de la procedimiento propuesto y obtenga el consentimiento informado
rehabilitación protésica con implantes dentales (puede ser necesaria la presencia de su hijo en esta etapa)
osteointegrados y si tendrían menos éxito dados sus
- Médico
problemas médicos. ¿Qué discutirías?
– Riesgo de un episodio cardíaco isquémico recurrente
- En portadores de stents coronarios no está contraindicada la
desencadenado por una situación estresante en el entorno dental
colocación de implantes, y no hay evidencia de que
(ver Capítulo 8.3)
comprometa su pronóstico a largo plazo
– Mayor riesgo de crisis hipertensiva y tendencia
- Pueden ocurrir complicaciones potenciales durante el
hemorrágica por hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1)
procedimiento dental e incluyen sangrado prolongado y la
– Hipoglucemia, hiperglucemia, aumento del riesgo de infección
aparición de un episodio de isquemia cardíaca.
y retraso en la cicatrización de heridas relacionado con la
- Varios medicamentos antihipertensivos pueden incluso promover el
diabetes (ver Capítulo 5.1)
crecimiento de hueso nuevo (p. ej., se ha demostrado que los
– Tendencia a sangrar debido a los fármacos antitrombóticos
bloqueadores beta mejoran la densidad mineral ósea en algunos
(ver Capítulo 10.5)
estudios y este paciente está tomando bisoprolol)
- El nivel de control de la diabetes puede determinar el
éxito de los implantes - Dental
3)¿Qué podría estar contribuyendo a la bradifrenia (lentitud de – Hay evidencia de enfermedad oral en otra parte de la boca
pensamiento) del paciente? que debe estabilizarse antes de la planificación del
- Se sabe que las comorbilidades de salud, en particular los implante dental
factores de riesgo cardiovascular, plantean riesgos de deterioro – La colocación de implantes dentales requerirá el
cognitivo en adultos mayores compromiso de un plan de tratamiento complejo con
- La hipertensión ha sido sugerida como un factor de riesgo múltiples citas y revisión a largo plazo
para sutiles déficits ejecutivos y de memoria, más allá de lo
5)El paciente acepta que se le extraiga el n.° 36 y se le curetee
que confieren enfermedades como el Parkinson.
el área. ¿Consideraría un régimen de profilaxis antibiótica
- Aunque por definición, los síntomas de un AIT desaparecen
preoperatoria para la prevención de la endocarditis
por completo en 24 horas, se sabe que puede haber un
infecciosa?
deterioro más prolongado de la función cognitiva
- Los stents coronarios no se consideran una indicación para la consiste en dilatar una arteria o vena estenótica u ocluida,
profilaxis de la endocarditis. generalmente por una lesión aterosclerótica, con el fin de restablecer
- Además, han transcurrido 5 años desde la colocación del el flujo sanguíneo. Los stents coronarios están diseñados para prevenir
último stent del paciente las complicaciones más comunes después de la dilatación con balón
6)Después de una extracción dental exitosa del n.° 36, (retracción y reestenosis de la arteria). Un stent es una endoprótesis
decide prescribir antibióticos posoperatorios en vista vascular que consiste en una malla tubular generalmente metálica que
de la extensa secreción purulenta del alvéolo. ¿Qué se implanta mediante un catéter en una arteria coronaria estenótica u
antibióticos debe evitar? obstruida para ensanchar y facilitar el flujo sanguíneo. Se estima que
- En este paciente es preferible evitar los macrólidos más de 3 millones de stents coronarios se implantan anualmente en
(eritromicina, azitromicina, claritromicina) porque aumentan todo el mundo.
las concentraciones plasmáticas de amlodipino e
interaccionan con atorvastatina (riesgo de rabdomiólisis) Mecanismo de acción
- Se realiza una angiografía coronaria a través de un acceso
7)¿Cuál sería el analgésico más seguro para recomendar a este
vascular periférico y se inserta un catéter en el área
paciente en el postoperatorio?
estrechada de la arteria. Luego se inserta un "globo"
- El paracetamol está indicado y sería la elección más
desinflado, que posteriormente se infla para dilatar la
segura
arteria. Para evitar que la arteria se vuelva a cerrar, se
- Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos aumentan el
coloca un stent que se adapta a las paredes de las arterias y
riesgo de ulceración y hemorragia gastrointestinal en
las mantiene abiertas (Figura 8.6.2)
pacientes que toman ácido acetilsalicílico
- La angioplastia y el propio stent provocan daño
- Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p.
iatrogénico inmediato
ej., ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno) pueden reducir la
- La respuesta del cuerpo es la retracción elástica de la pared
eficacia antihipertensiva de los betabloqueantes (p. ej.,
vascular, seguida de la formación de trombos murales y la
bisoprolol) y los inhibidores de la enzima convertidora de
activación de la cascada inflamatoria, que promueve la
angiotensina (p. ej., ramipril).
proliferación de la neoíntima (células del músculo liso vascular)
- El metamizol puede reducir el efecto antiplaquetario del
y, en última instancia, la restenosis.
ácido acetilsalicílico
Indicaciones
Consideraciones dentales generales - Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o
síndrome coronario agudo
Hallazgos orales
- Infarto de miocardio con elevación aguda del segmento ST
- Tratamiento estable-angina refractaria
stents coronarios.
- Síntomas anginosos equivalentes, que incluyen
- Estos pacientes pueden tener lesiones orales debido a los
disnea, arritmia, mareos y síncope
efectos adversos de los fármacos antitrombóticos (ver Capítulos
- Pacientes sintomáticos, con evidencia de pruebas no
10.3 y 10.5) y otros fármacos como los antihipertensivos (ver
invasivas de isquemia moderada a severa en un área
Capítulo 8.1)
mediana a grande
Manejo Dental Tipos de stents coronarios

El tratamiento dental debe planificarse con especial - La selección del tipo de stent depende de las características
consideración en relación con el control del estrés, la clínicas del paciente (por ejemplo, diabetes, enfermedades
presencia de comorbilidades y la terapia antitrombótica asociadas con riesgo de sangrado) y del tipo de lesiones de las
(Tabla 8.6.1) arterias coronarias (es decir, diámetro de la arteria a tratar,
longitud de la lesión coronaria)
- stents metálicos
Sección II: Información de – Estructuras en forma de ranura o en espiral de acero

Antecedentes y Directrices inoxidable o cromo-cobalto
– Inconveniente de volver a taponarse fácilmente o provocar
reestenosis
Definición - Stents liberadores de fármacos

La angioplastia (angioplastia con balón o angioplastia transluminal – El mismo soporte estructural metálico que los stents
percutánea) es un procedimiento endovascular que convencionales pero están recubiertos con un polímero que eluye
Evaluación de riesgos - Aumento de la tendencia al sangrado debido a los fármacos antitrombóticos
– La terapia antitrombótica dual no debe interrumpirse durante los 12 meses posteriores a la colocación de un stent
coronario liberador de fármaco tras un síndrome coronario agudo ni durante los 6 meses posteriores a la
revascularización (en caso de cardiopatía isquémica estable)
– Si la terapia antitrombótica se tolera sin eventos hemorrágicos, es preferible extender la
terapia (incluso hacerla de por vida)
- Infección del stent
– No está indicada la profilaxis antibiótica, aunque varios autores han defendido su

administración en las primeras semanas tras la implantación del stent
Criterios de referencia - La recomendación es realizar tratamiento odontológico urgente en un ámbito hospitalario en las primeras 6
semanas tras la colocación de un stent metálico, y en los primeros 6 meses si el stent es farmacoactivo
Acceso/posición - La cita debe programarse para la última hora de la mañana o la primera de la tarde (los niveles de
Comunicación - La ansiedad y la depresión son comunes en estos pacientes, en cuyo caso pueden ser menos receptivos a las
recomendaciones de promoción de la salud proporcionadas por los profesionales de la salud, incluidos los dentistas.
Consentimiento/capacidad - Para los pacientes que toman agentes antitrombóticos, el formulario de consentimiento debe incluir el aumento del riesgo de sangrado

– Es prudente no superar los 2 cartuchos anestésicos con epinefrina a 1:100 000 (0,04mg)
- Sedación
– Se puede considerar el control de la ansiedad con óxido nitroso o benzodiazepinas
– Algunos antihistamínicos como la hidroxizina deben evitarse en pacientes con enfermedades cardíacas
- Anestesia general
– Se debe realizar una evaluación preoperatoria integral
– El tratamiento dental electivo debe posponerse al menos 1 año (algunos autores han limitado este
período a 6 semanas después de la colocación de un stent metálico y 6 meses para los stents
farmacoactivos)
– La recomendación es mantener la terapia antiplaquetaria dual al realizar cualquier procedimiento
dental (ver Capítulo 10.5)
– Para pacientes anticoagulados con heparina, acenocumarol o warfarina, se debe evaluar el
índice internacional normalizado (INR) antes de cualquier procedimiento dental invasivo (ver
Capítulo 10.3)
- Durante
– Las medidas de hemostasia local deben ser suficientes para contrarrestar el riesgo de hemorragia
– Es prudente evitar el uso de retractores de hilos empapados en vasoconstrictor

- Después
prescripción de medicamentos - Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y algunos antibióticos pueden interactuar con los
medicamentos antitrombóticos que suelen tomar los pacientes con stents (consulte los Capítulos 10.3 y 10.5)
Educación/prevención - Los profesionales de la salud bucodental deben educar a los pacientes sobre estrategias para la prevención de la enfermedad
coronaria aterosclerótica (p. ej., dejar de fumar, ejercicio regular y asesoramiento nutricional)
- Se debe recomendar a los pacientes que tomen sus medicamentos antitrombóticos con regularidad, a menos que el médico
les aconseje ajustar/modificar la dosis.
- El seguimiento regular a largo plazo para mantener la salud bucal es esencial para reducir la necesidad de
procedimientos dentales invasivos
1948 cardi
Figura 8.6.2La angiografía coronaria invasiva sigue siendo el estándar para la detección de enfermedades de las arterias coronarias.
agentes terapéuticos antiproliferativos y/o antiinflamatorios Pronóstico

para minimizar el riesgo de obstrucción - La angioplastia transluminal percutánea con stents mejora
– Los stents liberadores de fármacos de primera generación liberan sirolimus o significativamente la calidad de vida de los pacientes que se
paclitaxel someten a este procedimiento
– Los stents liberadores de fármacos de segunda generación - La tasa de mortalidad de los portadores de stents coronarios es del
tienen un diseño, biocompatibilidad y rendimiento mejorados 10% a los 5 años (aunque la mitad de las muertes son por causas no
y dispensan paclitaxel, zotarolimus o everolimus cardiovasculares)
– Los stents liberadores de fármacos de tercera generación son más
flexibles, permiten el acceso a anatomías coronarias más complejas y Una visión mundial/transcultural
liberan zotarolimus o everolimus (inhibidores de mTOR) - La prevalencia de la enfermedad coronaria aterosclerótica está
determinada principalmente por factores ambientales
- Armazones vasculares bioabsorbibles
- En los Estados Unidos, la tasa de esta enfermedad es similar
– Similar al anterior, pero la estructura del stent está formada
entre los inmigrantes étnicos y la población blanca.
por un material que se reabsorbe y desaparece por completo
- En Europa, la prevalencia de la enfermedad coronaria
de la pared de la arteria coronaria, lo que permite restaurar
aterosclerótica en los países noruegos es ostensiblemente
completamente todas las funciones de la pared vascular y
mayor que la de los países con dietas mediterráneas
evitar problemas mecánicos tardíos.
- En Asia, se implantan anualmente aproximadamente 300 000 stents
liberadores de fármacos, con resultados similares a los de los países
Complicaciones
occidentales
- Trombosis: es una complicación poco frecuente (<1% anual)
- El número limitado de servicios de cardiología intervencionista
pero que conduce a un síndrome coronario agudo con elevación
en el África subsahariana ha resultado en tasas
del segmento ST, con una mortalidad que puede llegar al
significativamente más bajas de intervenciones coronarias
20-40%
percutáneas que en los países de ingresos medios a altos. Sin
- Reestenosis: la hiperplasia neointimal provoca reestenosis
embargo, la evidencia reciente apunta a un rápido aumento en
intrastent hasta en un 30% de los pacientes con stents metálicos
el número de pacientes con enfermedad coronaria
convencionales. Con los stents liberadores de fármacos, la
aterosclerótica como consecuencia de la urbanización y
prevalencia de reestenosis intrastent clínica y angiográfica se ha
occidentalización del África rural.
reducido al 5% y al 10%, respectivamente
- Complicaciones hemorrágicas: se presenta principalmente en acceso
vascular, sistema digestivo y sistema intracraneal, relacionadas con
fármacos antitrombóticos
Lectura recomendada
Brancati, MF, Burzotta, F., Trani, C. et al. (2017). Coronario un asesoramiento científico de la Asociación Americana del Corazón, el
stents y respuesta vascular al implante: revisión de la Colegio Americano de Cardiología, la Sociedad de
literatura.Pragmática. Obs. Res.8: 137–148. Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, Colegio
Byrne, RA, Stone, GW, Ormiston, J. y Kastrati, A. Estadounidense de Cirujanos y Asociación Dental
(2017). Angioplastia con balón coronario, stents y andamios. Estadounidense, con representación del Colegio
Lanceta.390: 781–792. Estadounidense de Médicos.J Am Dent Asociación.138: 652–
Douketis, JD, Spyropoulos, AC, Spencer, FA et al. (2012). 655. Park, MW, Her, SH, Kwon, JB et al. (2012). Seguridad de
Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica: terapia extracciones dentales en pacientes con stent liberador de fármacos
antitrombótica y prevención de la trombosis, 9.ª ed.: guías de coronarios sin suspender múltiples agentes antiplaquetarios. clin.
práctica clínica basadas en la evidencia del American College Cardiol.35: 225–230.
of Chest Physicians.Cofre141: e326S–e350S. Grines, CL, Bonow, Roberts, HW y Redding, SW (2000). Arteria coronaria
RO, Casey, DE Jr. et al. (2007). stents: revisión y recomendaciones para el manejo del paciente.
Prevención de la interrupción prematura de la terapia antiplaquetaria Mermelada. Mella. Asoc.131: 797–801.
dual en pacientes con stents en las arterias coronarias:
196
9
Enfermedad respiratoria
9.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Sección I: Escenario Clínico y - Trabajador en el centro local de comida ambulante durante casi 50
años, exposición prolongada a la inhalación de humo
- Medios financieros limitados (recibe apoyo financiero
Escenario Clínico
del gobierno)
- Consumo de tabaco: 30 cigarrillos diarios durante los últimos 50
Un hombre de 67 años se presenta en su clínica dental quejándose de años
dientes 'débiles' y 'desmoronados'. Siente que sus dientes se han ido - Dieta: solo come en el trabajo debido a los ingresos limitados
rompiendo progresivamente durante los últimos 5 años. (predominantemente alimentos fritos, sin frutas ni verduras frescas)
Historial médico Examen oral

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) – revisiones - Muy mala higiene bucal
médicas irregulares - Queratosis del fumador del paladar
- Asma - Numerosas caries dentales
- Hiperlipidemia – # 25, # 26 y # 27 – caries macroscópica
- Diagnóstico reciente de hipertensión – # 17 – caries radicular distal
- Índice de masa corporal bajo (IMC= 16,5 kg/m2) – # 12 – caries mesial que se extiende sobre la superficie de la raíz
– # 11 – caries mesial y distal

medicamentos
– #14, #33 y #34 – Caries de raíz bucal
- prednisolona – #13, #43, #42 y #44 – caries interproximal
- Raíces retenidas: #21, #22, #23, #24 y #45
- Salbutamol (inhalador)
- Dientes faltantes: #18, #28, #38, #37, #36, #46 y #48
- Bromuro de ipratropio y sulfato de albuterol (inhalador
combinado)
- erosión dental
- simvastatina
- Cálculo generalizado y tinción extrínseca
Múltiples dientes comprometidos periodontalmente con pérdida de
- Enalapril (iniciado hace 2 días) -
inserción significativa
- Movilidad: #47 (grado III), #12, #17, #25, #26 y #27
Historia dental (grado II-III), #11 (grado I)
- Asistente dental irregular (afirma que no puede pagar la atención Examen radiológico
dental) - Ortopantomografía realizada (Figura 9.1.1)
- Cepilla una vez al día por la mañana con un cepillo de dientes - Pérdida ósea alveolar horizontal generalizada
manual y agua.
- No se usa pasta de dientes debido al costo adicional.
Historia social 1)¿Qué factores de riesgo tiene este paciente para el

- Casado, vive con su esposa; tiene 2 hijos casados que visitan desarrollo de EPOC?
con poca frecuencia - Consumo de tabaco: 75 paquetes-año en total; 1
- Habla Hokkien (un tipo de dialecto mandarín) paquete-año se calcula como fumar 20 cigarrillos, o
facilidad (EPOC)197
Figura 9.1.1Ortopantomografía de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que
confirma caries rampante y múltiples dientes faltantes.
1 paquete, todos los días durante 1 año (o equivalente); un paquete- 2)¿Qué factores podrían estar contribuyendo al alto nivel de caries
año más alto se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón y dental de este paciente?
una supervivencia reducida - Mala higiene bucal
- Ocupación: exposición a humos de cocina por el uso - No usar pasta dental con flúor
de combustibles fósiles o gas licuado de petróleo - asistente dental irregular
(Figura 9.1.2) - Tratamiento con fármacos inhalados:
- El IMC bajo y la desnutrición en la EPOC se han relacionado – Los agonistas beta-2 inhalados pueden reducir el flujo
con un mal pronóstico salival debido al efecto de estos medicamentos en los
- El paciente es de un grupo socioeconómico más bajo. receptores de la parótida y otras glándulas salivales
– Esta reducción se ha asociado con una reducción concomitante
del pH, una mayor retención de alimentos y un aumento de la
carga bacteriana cariogénica (p.Streptococcus mutans)
– Los inhaladores de polvo seco también contienen

carbohidratos fermentables, el más común de los cuales es la
lactosa monohidrato
- Algunos estudios han encontrado una correlación entre
fumar tabaco y un mayor riesgo de caries dental.
) Antes de planificar la entrega del tratamiento dental, ¿qué
preguntas adicionales le haría al paciente para evaluar la
gravedad de su EPOC?
- ¿Es visto por un especialista en el hospital o por su médico
local?
- ¿Con qué frecuencia debe ser revisado (dados sus limitados
recursos financieros, esto puede no ser lo mismo que la
frecuencia con la que asiste)?
- ¿Qué desencadena un empeoramiento de sus síntomas de EPOC/dificultad
para respirar (p. ej., caminar, hacer ejercicio)?
- ¿Toma sus medicamentos con regularidad?

- ¿Con qué frecuencia necesita usar sus inhaladores de alivio?
Figura 9.1.2La inhalación de humo es un riesgo laboral crónico para los vendedores
- ¿Cuánto tiempo ha estado tomando prednisolona y en
ambulantes. qué dosis?
1989 Enfermedad Respiratoria
- ¿Ha habido ingresos hospitalarios relacionados con su EPOC? Si ○ La teofilina se metaboliza en gran parte (~70%) por la
es así, ¿cuándo/con qué frecuencia? isoenzima P450; los inhibidores o inductores de la
4)El paciente tiene una tos seca y seca no productiva y edema con isoenzima pueden interactuar farmacocinéticamente; se
fóvea. Sospecha que el paciente tiene una EPOC significativa y sabe que la ciprofloxacina, la eritromicina y el tramadol
se comunica con su médico respiratorio para obtener más aumentan significativamente los niveles de teofilina en
información y los resultados de su investigación reciente. Estos plasma; la teofilina puede reducir los efectos ansiolíticos y
son los siguientes: sedantes de las benzodiazepinas
- El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) es el 38 % ○ Los antifúngicos azólicos, el metronidazol y los antibióticos
del normal macrólidos pueden potenciar los efectos de las estatinas en la
- Las radiografías de tórax recientes mostraron un diafragma aplanado degradación muscular (p. ej., rabdomiólisis)
- Saturación de oxígeno (SpO2) es del 90 al 93 % con aire ambiente - Dental
(SpO2 normal).2para adultos sanos es ~94–99%) – Múltiples extracciones dentales requeridas
- Frecuencia cardíaca en reposo 90–94/minuto – Curación retardada probable (EPOC, tabaquismo, desnutrición,
- La frecuencia respiratoria es de 26 por minuto y poco profunda (la esteroides sistémicos)
frecuencia normal es ~14-20/minuto) – Se debe analizar la necesidad de dentaduras postizas de
5)Teniendo en cuenta estos detalles, ¿cuál es su evaluación de la reemplazo, incluidos los siguientes factores:
gravedad de su EPOC? ○ La xerostomía secundaria a la medicación (p. ej., agonista
- Este paciente tiene EPOC grave (FEV1 bajo y cambios en la radiografía beta-2) puede reducir la retención y la tolerancia a una
de tórax debido a la inflación pulmonar) dentadura postiza de reemplazo
- La frecuencia cardíaca alta en reposo está presente y se asocia ○ Múltiples visitas requeridas para la construcción de prótesis
con un mal resultado, incluido el desarrollo de insuficiencia ○ La toma de impresiones dentales puede causar dificultad respiratoria
cardíaca. si las vías respiratorias están restringidas
- La reducción del gasto cardíaco provoca atrofia muscular a largo ○ Asistencia/participación irregular en la mejora de la
plazo y puede contribuir a la pérdida de peso salud bucal
- Frecuencia respiratoria compensatoria rápida 7)Dada la ausencia de dolor dental/infección dental aguda, usted
6)Luego de una discusión sobre el mal pronóstico de sus dientes, determina que es aconsejable retrasar el tratamiento hasta
el paciente solicita que se extraigan todos los dientes que le que su hipertensión esté controlada y haya completado su
quedan. ¿Qué factores se consideran importantes en la ciclo de prednisolona para la exacerbación aguda actual de su
evaluación del riesgo del manejo de este paciente? EPOC. Al planificar su atención para el futuro, ¿se debe
- Social proporcionar oxígeno suplementario a este paciente en el
– Habla Hokkien – considerar la necesidad de un perioperatorio?
traductor - Las prácticas y políticas difieren ampliamente
- Restricciones financieras - Por lo tanto, es prudente consultar a un médico o

– Necesidad de escolta/apoyo social neumólogo para pacientes con EPOC de moderada a grave,
- Médico ya que estos pacientes pueden depender del impulso
– El IMC bajo y la desnutrición en la EPOC se asocian con un mal respiratorio hipóxico.
pronóstico (se recomienda un hemograma completo antes – Cuando un paciente tiene hipercapnia de larga data
del procedimiento) (niveles elevados de CO2) y la acidosis resultante, el
– El paciente tiene EPOC grave que aumenta el riesgo de cuerpo lo compensa reteniendo más bicarbonato
complicaciones respiratorias durante la cirugía plasmático; esto atenúa el efecto del pH bajo (acidosis)
(preferiblemente atención hospitalaria) para los quimiorreceptores centrales y reduce el estímulo
– Actualmente toma prednisolona sistémica y puede para la retroalimentación carbónica principal en el
tener riesgo de supresión/crisis suprarrenal (ver impulso respiratorio fisiológico
Capítulo 12.1) – Se cree que el efecto de la hipoxia en los quimiorreceptores
– Hipertensión diagnosticada recientemente y puede no estar periféricos se establece como una compensación al efecto
controlada de manera óptima hipercápnico reducido, al generar el impulso respiratorio, de
- Interacciones con la drogas: ahí el término impulso hipóxico.
○ Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden – El oxígeno suplementario eleva el nivel de oxígeno en la
reducir el efecto hipotensor de los inhibidores de la enzima sangre, posiblemente suprimiendo el impulso hipóxico y
convertidora de angiotensina (por ejemplo, enalapril) puede contribuir a la hipoventilación
– En realidad, el impulso hipóxico e hipercápnico existe con Manejo Dental

muchos contribuyentes al impulso respiratorio, incluido el - Las consideraciones de manejo dental están determinadas por
equilibrio acidosis/alcalosis, demandas metabólicas, la gravedad de la EPOC, el uso concurrente de esteroides, el
estados neurológicos, condición física del paciente y historial prolongado de tabaquismo y el riesgo de
efectos de fármacos. comorbilidades (Tabla 9.1.1)
8)El paciente también informa que su garganta, lengua, ojos y manos se han
sentido ligeramente hinchados durante los últimos 2 días y también
tiene una erupción cutánea con picazón. ¿Qué podría ser la causa? Sección II: Información de
- Los síntomas son sugestivos de angioedema. Antecedentes y Directrices
- Cuando esto se adquiere, generalmente se desencadena por una
reacción alérgica a alimentos o medicamentos. Definición
- El paciente comenzó con enalapril 2 días antes de la
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o enfermedad
presentación: este es un inhibidor de la enzima convertidora de
obstructiva crónica de las vías respiratorias, es una enfermedad
angiotensina, un medicamento conocido por tener angioedema
respiratoria común caracterizada por la obstrucción crónica del
como uno de sus posibles efectos secundarios.
flujo de aire pulmonar normal, con síntomas respiratorios. Es
- Es importante alertar al médico urgentemente
progresiva, no totalmente reversible y se diagnostica con mayor
frecuencia en personas de 40 años o más. Los términos más
Consideraciones dentales generales familiares "bronquitis crónica" y "enfisema" ya no se utilizan, pero
ahora se incluyen en el diagnóstico de la EPOC.
Hallazgos orales
- Boca seca - Bronquitis crónica: tos prolongada que produce esputo la

– Uso a largo plazo de oxígeno inhalado (deshidratación) mayoría de los días durante 3 meses al año, durante más de
– Inhaladores anticolinérgicos y beta-2-agonistas 2 años consecutivos
– esteroides inhalados - Enfisema: ampliación de los espacios aéreos terminales
– La respiración bucal es un mecanismo para mejorar la apertura de
La prevalencia mundial de la EPOC se estima en más del 10 % y
entrada de aire en la EPOC; puede causar una mayor desecación
afecta aproximadamente a 380 millones de personas, con 65 millones
del entorno bucal
de personas en todo el mundo diagnosticadas con EPOC de moderada
- alteración del gusto
a grave. Se prevé que se convierta en la tercera causa de muerte en
– Los anticolinérgicos pueden causar un sabor metálico después de la
todo el mundo para 2030.
inhalación
– Los inhaladores de agonistas beta-2 pueden estar asociados con un
etiopatogenia
sabor desagradable
- La EPOC es causada por factores que desencadenan la inflamación en los
- Manchas de tabaco en fumadores
pulmones.
- Se ha observado una mayor prevalencia de caries dental y
– Humo de tabaco: el 40-50 % de los fumadores de toda la vida
enfermedad periodontal.
desarrollarán EPOC, en comparación con el 10 % de las personas
- Mayor riesgo de erosión dental debido al uso de
que nunca han fumado
medicamentos inhalados y al desarrollo de reflujo
– Exposición ocupacional: del 15 al 20 % de los casos de EPOC están
gastroesofágico secundario al uso de agonistas beta-2 y
asociados con la exposición a polvo, productos químicos, vapores
metilxantinas (por ejemplo, teofilina)
u otros contaminantes transportados por el aire en el lugar de
- Mala cicatrización de heridas (debido a la hipoxia)
trabajo
- Riesgo elevado de cánceres de la mucosa oral, debido al
– Contaminación: altos niveles de contaminación del aire exterior y del
tabaquismo combinado y los corticosteroides inhalados
aire interior (por ejemplo, de los combustibles de biomasa para cocinar
- La candidiasis oral puede ocurrir en algunos pacientes que usan
y calentar)
corticosteroides inhalados durante largos períodos de tiempo o en dosis
– Vida temprana y factores ambientales: infecciones pulmonares en
altas.
la vida temprana y madres que fuman
- La teofilina rara vez puede producir eritema multiforme; Puede
– Niveles educativos y de ingresos más bajos (puede estar relacionado con
ocurrir una variante oral de la enfermedad, que se presenta con
factores como la nutrición, el hacinamiento y la contaminación del aire)
ulceraciones y lesiones en diana confinadas dentro de la
mucosa oral, sin las lesiones cutáneas típicas de las categorías
– Factores genéticos: deficiencia de alfa-1-antitripsina
más graves.
200 9 Enfermedad Respiratoria
Evaluación de riesgos - Función respiratoria reducida

- La disminución del impulso respiratorio puede hacer que el paciente se vuelva rápidamente somnoliento o pierda
el conocimiento.
- Los pacientes con EPOC tienen una vía aérea superior sensible que puede ser provocada por procedimientos dentales, lo que
resulta en una tos frecuente que interrumpe el tratamiento (p. ej., control de la humedad)
- La acumulación de agua, la colocación de un dique de goma o la toma de impresiones dentales pueden exacerbar la
dificultad respiratoria
- Riesgo de mala cicatrización de heridas para extracciones y procedimientos quirúrgicos
- Las preocupaciones comórbidas incluyen:
– Uso concurrente de esteroides

– Riesgo de enfermedades vasculares
- Hipertensión pulmonar
– Historial de tabaquismo prolongado
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes con EPOC
- Es una buena práctica consultar a un neumólogo antes de tratar a pacientes con EPOC moderada a grave para
sedación consciente o procedimientos quirúrgicos prolongados.
- Gold Stage III/IV: la derivación a una clínica dental hospitalaria es apropiada para los procedimientos dentales invasivos
Acceso/posición - Considere una posición semi-vertical (posición de Fowler) para optimizar la respiración en lugar de reclinar al paciente en una
posición completamente supina
- Posponer el tratamiento dental electivo si el paciente está experimentando una exacerbación aguda de la EPOC
- La intolerancia al ejercicio puede variar ampliamente: asegúrese de que haya suficiente tiempo para que el paciente viaje a la
clínica dental y si se requiere transporte o un acompañante
- Considerar atención domiciliaria en casos seleccionados
Consentimiento/capacidad - La capacidad mental generalmente no se ve afectada.
- En la EPOC grave/durante una exacerbación aguda, los pacientes pueden experimentar dificultad para hablar en oraciones
completas
- La fatiga o el agotamiento pueden afectar la capacidad del paciente para participar en la conversación.
- Asegúrese de discutir la posibilidad de una mala cicatrización de heridas después de los procedimientos quirúrgicos dentales.

– Se recomienda limitar la anestesia local con epinefrina a 3 cartuchos si el paciente está tomando
teofilina (la hipopotasemia inducida por epinefrina se potencia con concentraciones terapéuticas de
teofilina)
- Sedación
– Los opiáceos y las benzodiazepinas pueden causar más depresión respiratoria, particularmente en aquellos con
bronquitis grave que tienen un impulso respiratorio hipóxico
– Consultar al médico sobre la gravedad de la EPOC del paciente, la idoneidad de la sedación y la
necesidad de oxígeno suplementario
– La sedación por inhalación es generalmente una opción más segura
– El efecto hipercápnico de elevar la SpO2por encima del 94-98% en pacientes hipóxicos se considera insignificante en el suministro
de oxígeno a corto plazo en odontología
– La tos paroxística puede alterar la sedación

- Anestesia general
– Consultar al médico del paciente
– Comentar la necesidad de fisioterapia torácica previa e ingreso postoperatorio
– Las complicaciones respiratorias postoperatorias son más frecuentes
(Continuado)

– Consultar a un médico antes de la cita para pacientes con EPOC de moderada a grave
– Confirmar con el paciente si presenta algún síntoma agudo/exacerbaciones de sus síntomas de
EPOC
– Asegurarse de que el paciente tenga consigo su inhalador broncodilatador en la cita
– El uso profiláctico de un broncodilatador (p. ej., salbutamol) puede ser beneficioso
– El oxígeno suplementario puede ser beneficioso para procedimientos prolongados o durante la sedación; lo ideal es que a los
pacientes con EPOC de moderada a grave se les administre oxígeno de bajo flujo y SpO2mantenerse en un rango óptimo de 88 a
92% para mantener el impulso hipóxico (PaO255–60 mmHg)
– Evaluar la idoneidad del dique de goma y el potencial para restringir la respiración (por ejemplo, en personas que
respiran por la boca)
– Determinar la necesidad de cobertura de esteroides para procedimientos quirúrgicos
– Considere la monitorización perioperatoria dependiendo de la gravedad de la EPOC (p. ej., oximetría de pulso y presión
arterial) – tenga en cuenta que una SpO2 inicial2del 93% equivale a una caída de 40 mmHg en el oxígeno normal de la sangre
arterial
- Durante
– Evite una posición totalmente supina
– Monitorear signos de dificultad respiratoria/aumento del esfuerzo respiratorio
– Asegurar una succión efectiva de agua/desechos
– Considere el uso de materiales de impresión de fraguado rápido y asegúrese de que las cubetas de impresión no
estén sobrecargadas; La técnica de impresiones dentales digitales puede ser una opción útil
– Suspender el tratamiento si aparece tos paroxística

- Después
– Seguimiento estrecho tras la cirugía por el riesgo de retraso en la cicatrización
– El cierre primario del alvéolo puede mejorar la cicatrización
prescripción de medicamentos - La ciprofloxacina, el tramadol y la eritromicina pueden reducir el aclaramiento de la teofilina

- La teofilina puede reducir los efectos de las benzodiazepinas
Educación/prevención - Animar a dejar de fumar

- Se requiere un régimen alto en fluoruro para pacientes con alto riesgo de caries. Esto puede incluir pasta dental
con fluoruro de sodio de 2800 ppm o 5000 ppm y otros dentífricos a base de fluoruro.
- El uso de geles y enjuagues bucales específicos puede ayudar a la sequedad y la remineralización
PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; SpO22, saturación de oxígeno capilar periférico.
- La exposición a estímulos nocivos estimula una cascada de - La inflamación y las secreciones causan el elemento obstructivo
respuestas inflamatorias, incluida la activación de leucocitos de la bronquitis crónica.
polimorfonucleares y macrófagos, que liberan proteasas - A diferencia del enfisema, el lecho capilar pulmonar está
(elastasa leucocitaria humana) que contribuyen a la relativamente intacto en la bronquitis crónica.
destrucción pulmonar.
- Se producen cambios patológicos en las vías respiratorias centrales, los Enfisema
bronquiolos periféricos y el parénquima pulmonar que dan como - Implica la destrucción de los alvéolos, generalmente por inflamación y
resultado la formación de esputo, la formación de ampollas y la dilatación permanente de los espacios aéreos.
compresión del tejido parenquimatoso adyacente, lo que limita el flujo - Esto conduce a una disminución de la superficie para el intercambio gaseoso. En
sanguíneo y la ventilación. segundo lugar, la pérdida de las paredes de los alvéolos aumenta la cicatrización
- El principal proceso patológico difiere para la bronquitis (fibrosis) y reduce el retroceso elástico, lo que reduce la función espiratoria.
crónica y el enfisema. - La pérdida de la arquitectura alveolar conduce al colapso de las vías respiratorias, lo
que limita aún más el flujo de aire
Bronquitis crónica
- Implica daño al endotelio que afecta la respuesta Presentación clínica
mucociliar que elimina las bacterias y la mucosidad. - Tos persistente
- Posteriormente se desarrolla neutrofilia en la submucosa de la luz de las vías - Producción de esputo con flema o moco
respiratorias, lo que provoca un aumento de la actividad de las glándulas - Disnea
mucosas. - Jadear
- Insuficiencia respiratoria o cor pulmonale (insuficiencia cardíaca del - Espirometría (Figura 9.1.3); mide la función pulmonar,
lado derecho): la EPOC se asocia con una mayor resistencia en la específicamente la cantidad (volumen) y/o la velocidad
vasculatura pulmonar, hipertensión pulmonar, mayor carga de (flujo) de aire que se puede inhalar y exhalar, e incluye las
trabajo del ventrículo derecho y, en casos avanzados, insuficiencia siguientes medidas:
cardíaca derecha (cor pulmonale) – Capacidad vital (VC) – valores normales entre 3 y 5 l
- El gasto cardíaco reducido provoca atrofia muscular a largo – Capacidad vital forzada (FVC) – normal 80–120%
plazo, pérdida de peso y otras afecciones médicas asociadas – Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) – EPOC
- Las exacerbaciones agudas de la EPOC pueden ocurrir y se definen leve 90 %, moderada 50–79 %, grave 30–49 %, muy grave
como "un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los <30 %
síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las – FEV1/FVC: el valor normal de esta relación es superior a
variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la 0,75–0,85
medicación". - Radiografía de tórax (Figura 9.1.4)
- Hasta el 30 % de los pacientes con EPOC tienen un diagnóstico – Hiperinflación que se presenta como espacios agrandados en
concomitante de asma y, por lo tanto, características clínicas los planos frontal o sagital, o con diafragma aplanado
adicionales – Los campos pulmonares pueden ser hiperradiolúcidos
- El tipo de insuficiencia respiratoria difiere entre – Se pueden observar ampollas (bolsas de aire)
bronquitis crónica y enfisema (Tabla 9.1.2)
- Análisis de gases en sangre: presión arterial parcial de oxígeno
(PaO2)
Bronquitis crónica
- Estadificación: la Iniciativa global para la EPOC (abreviada como
- Los pacientes no pueden mantener la ventilación.
GOLD) basa la etapa de la EPOC en varios elementos, incluidos los
- Resultados de hipoxia, lo que lleva a cianosis central y una
síntomas, cuántas veces ha empeorado la EPOC, el historial de
apariencia 'hinchada azul'
hospitalización y los resultados de las pruebas de espirometría
- Las venas yugulares elevadas y el edema del tobillo son comunes.
(Tabla 9.1.3)
Enfisema
- Estos pacientes pueden ventilar administración
- Sin embargo, no eliminan el CO.2efectivamente, dando lugar a - Sin cura conocida para la EPOC
un aspecto de 'pantera rosa' o 'inflado rosa' por el color rosado - Control de factores de riesgo (por ejemplo, dejar de fumar, evitar
del exceso de carboxihemoglobina contaminantes)
- Potenciadores de la respiración
Diagnóstico – Broncodilatadores
- Los síntomas de tos crónica, disnea y antecedentes de ○ De acción corta: inhaladores de agonistas beta-2 (p. ej.,
enfermedades respiratorias se utilizan para diagnosticar salbutamol); inhaladores antimuscarínicos (por ejemplo, ipratropio)
Tabla 9.1.2Tipos de insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoriaa Descripción Valores de gases Presentación clínica
Tipo i El daño pulmonar impide la oxigenación adecuada PaO2 reducida2 - Edema pulmonar
hipoxemia; Se requiere menos tejido pulmonar para un CO adecuado2 PaCO normal2 - Neumonía
'hinchazón azul' intercambio en comparación con la oxigenación - Síndrome de distrés respiratorio agudo
- Alveolitis fibrosante pulmonar
crónica
Tipo II Incapacidad reducida para intercambiar gases PaO2 reducida2 - EPOC
hipercápnico; Por lo general, todo el pulmón se ve afectado PaCO elevada2 - Deformidades de la pared torácica
falla ventilatoria; - Defectos de los músculos respiratorios
'hincha rosa' (síndrome de Guillain-Barré)
- Depresión respiratoria central (p. ej.,

exceso de sedación)
aLa insuficiencia respiratoria ocurre cuando la PaO2es de 27 kPa (55 mmHg) o inferior.
PaCO2, presión parcial de dióxido de carbono; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial.
enfermedad onaria (EPOC)203
Figura 9.1.3La espirometría es la prueba de función respiratoria estándar para la detección de casos.
PD).
Mucolíticos (por ejemplo, carbocisteína)
Terapia con esteroides sistémicos
Antibióticos según sea necesario
Rehabilitación pulmonar; ejercicio físico, educación sobre la

afección y los factores de riesgo, asesoramiento dietético,
apoyo psicológico y emocional Roflumilast para la EPOC
grave (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 con
propiedades antiinflamatorias) Terapia de oxígeno a largo
plazo, generalmente no para la hinchazón azul
Cirugía pulmonar: bullectomía, trasplante de pulmón Para la

exacerbación aguda de la EPOC:
– Ventilación mecánica no invasiva
– Combinación de corticoides orales,
antibioticoterapia y manejo domiciliario
– Rehabilitación pulmonar tras el alta
Figura 9.1.4Radiografía de tórax de un anciano con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasias. Pronóstico
- 40-70% de supervivencia a los 5 años
○ De acción prolongada: inhaladores de agonistas beta-2 (p. ej., - Las exacerbaciones frecuentes de la EPOC y la necesidad de
salmeterol, formoterol e indacaterol); inhaladores antimuscarínicos múltiples intubaciones y ventilación mecánica invasiva por
(por ejemplo, tiotropio, glicopirronio y aclidinio) insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC son
○ Algunos inhaladores nuevos contienen una combinación de un marcadores de mal pronóstico
agonista beta-2 de acción prolongada y un antimuscarínico. - Entre las diferentes modalidades terapéuticas en la EPOC, los únicos 2
– Inhaladores de corticoides factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito
– Teofilina tabáquico y la suplementación con oxígeno
Tabla 9.1.3 Severidad de la estadificación GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
Etapa ORO gravedad de la EPOC Relación FEV1/FVC rango FEV1a
yo Templado <0.70 > 80% de lo normal
Yo Moderado <0.70 50–79% de lo normal
tercero Severo <0.70 30–49% de lo normal
IV Muy severo <0.70 <30% de lo normal o

<50% de lo normal con insuficiencia respiratoria crónica
presente
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF, capacidad vital forzada.
aNo especifica pre o post broncodilatador.
- Actualmente es la cuarta causa de muerte en todo el mundo, - Existen múltiples barreras para acceder a la información de salud y
con alrededor del 90% de las muertes por EPOC que ocurren en los servicios médicos para muchas comunidades diversas, lo que
países de ingresos bajos y medios. genera disparidad en los resultados del tratamiento de la EPOC en
los países en desarrollo y desarrollados.
Una visión mundial/transcultural - El tabaquismo es el principal factor de riesgo de la EPOC en los
- La EPOC es una carga importante para las personas, las sociedades y países de ingresos medios y altos; como tal, la EPOC figuraba
los sistemas sanitarios de todo el mundo como la cuarta causa principal de muerte en los EE. UU. en 2018
- Esto se debe en parte a la continua exposición a factores de riesgo,
como fumar y la contaminación del aire, y en parte al envejecimiento - La contaminación del aire interior es el mayor factor de riesgo en los
de la población. países de bajos ingresos, donde casi 3 mil millones de personas en
- La EPOC tiene un impacto variable en la calidad de vida a nivel todo el mundo usan biomasa y carbón para cocinar y calentar el
mundial y conlleva un riesgo de mortalidad prematura hogar.
- Está afectando cada vez más a mujeres, minorías e individuos
de estratos socioeconómicos más bajos.
Lectura recomendada
Cunningham, TJ, Eke, PI, Ford, ES y col. (2016). Cigarrillo Lee KC, Wu YT, Chien WC, et al. (2021). Osteoporosis y la
Tabaquismo: pérdida de dientes y enfermedad pulmonar obstructiva riesgo de trastorno temporomandibular en la enfermedad
crónica: hallazgos del sistema de vigilancia de factores de riesgo pulmonar obstructiva crónica.J. Minero de huesos. metab.39:
conductuales.J. Periodontol.87: 385–394. Iniciativa Global para la 201–11. Sapey, E., Yonel, Z., Edgar, R. et al. (2020). La clínica y
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Inc. relaciones inflamatorias entre la periodontitis y la enfermedad
Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la pulmonar obstructiva crónica.J. Clin. Periodontol. 47: 1040–
EPOC: una guía para profesionales de la salud. (2018). https:// 1052.
goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/02/WMS-GOLD-2018- Wedzicha, JA, Miravitlles, M., Hurst, JR et al. (2017).
Feb-Final-to-print-v2.pdf Manejo de las exacerbaciones de la EPOC: una guía de la European
Hupp, WS (2006). Manejo dental de pacientes con Respiratory Society/American Thoracic Society. EUR. Respirar j49:
enfermedades pulmonares obstructivas.Mella. clin. am del norte50: 1600791.
513–527. Organización Mundial de la Salud. (2021). Respiratorio Crónico
Javaheri, N., Matin, S., Naghizadeh-Baghi, A. et al. (2020). Enfermedades – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Estado periodontal, sus necesidades de tratamiento y su relación con la (EPOC). www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/crónica-
limitación al flujo aéreo y la calidad de vida en pacientes con EPOC.EUR. obstructiva-pulmonar-enfermedad-(copd)
J.Med.52: 259–264.
205
9.2 Asma
Sección I: Escenario Clínico y - Dieta: principalmente arroz con vegetales mixtos y carne; bebe té con
leche condensada y azúcar con frecuencia para mantenerse despierto
durante los turnos; comidas irregulares
- No limpia/cepilla la dentadura
Escenario Clínico Historia social

- Divorciado, sin hijos
Un hombre de 63 años acude a una cita con el dentista - Vive solo
quejándose de dolor en la muela del juicio superior izquierda - Trabaja como oficial de seguridad con turnos alternos de 8 horas
(#28). Afecta su comer y dormir. Debido a su ansiedad dental, de trabajo y descanso.
no ha visto a un dentista en más de 10 años. - Fumador: actualmente fuma 5 cigarrillos al día (reducido de 20/
día hace 5 años)
Historial médico
- Asma – revisión irregular con el médico Examen oral
- Ansiedad dental moderada, principalmente en relación con el sonido de los - Mala higiene bucal
ultrasonidos y las piezas de mano. - Periodontitis con múltiples dientes móviles y migración
- Artritis reumatoide con molestias/hinchazón asociadas en la dentaria patológica
rodilla izquierda - Caries rampante con raíces retenidas, caries dental múltiple
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (Figura 9.2.2)
- Bajo índice de masa corporal (IMC) - Apiñamiento anterior inferior
- Antecedentes de cirugía en el ojo derecho, con alguna - Lesiones de color blanco cremoso en el paladar duro/blando
discapacidad visual residual - Dentadura postiza superior con residuos secos en superficies lisas y
ajustadas
medicamentos
- Salbutamol (inhalador) uso poco frecuente Examen radiológico

- Fluticasona con salmeterol (inhalador) uso poco frecuente - Ortopantomografía realizada
- omeprazol - Caries macroscópica en el n.° 28 (sobreerupción)
- Lignosus rhinocerus; derivado de las setas de leche de tigre, un - Más caries en #36 y #47
tónico chino tradicional con propiedades antiinflamatorias e - Raíces retenidas: #16, #11, #21, #26, #37, #35, #44 y #45
inmunomoduladoras que se utiliza para las enfermedades - Pérdida ósea severa generalizada, en particular: #17, #15, #25 y
respiratorias (Figura 9.2.1); utilizado regularmente en lugar de #36 (pérdida ósea 70%) y #47 (pérdida ósea 100%)
medicamentos recetados
Historia dental
- Utiliza una dentadura postiza superior parcial acrílica fabricada hace más 1)¿Cuál es la causa más probable de las lesiones blancas que ha
de 10 años (se superpone a las raíces retenidas) notado en el paladar del paciente?
- Se cepilla los dientes una vez al día y a intervalos irregulares (debido a los - Candidiasis pseudomembranosa aguda, comúnmente
ciclos de turnos de trabajo) conocida como aftas
2069 respiración
- El material blanco está formado por restos, fibrina y

epitelio descamado e infiltrado por hifas de Candida
(típicamenteCandida albicans) hasta la profundidad
del estrato espinoso
2)¿Qué consejo le daría al paciente en relación a las
lesiones orales?
- Las lesiones candidiásicas orales son relativamente comunes (los estudios
varían ampliamente en términos de prevalencia declarada debido a los
diferentes criterios de diagnóstico utilizados)
- Estrategias preventivas
– Revise el uso del inhalador para asegurarse de que se expulse
una respiración profunda antes de la activación; esto asegura
una inhalación profunda posterior para llevar el medicamento
a los bronquios, en lugar de permitir que se acumule en la
boca.
– Enjuague la boca y haga gárgaras con agua después de usar
un inhalador
– Considere el uso de un espaciador para ayudar a llevar los
medicamentos inhalados a los pulmones.
– Asegúrese de que la dentadura se limpie bien, se desinfecte
periódicamente y no se use por la noche (puede actuar como un
reservorio para una mayor infección por Candida)
- Opciones terapéuticas
– La candidiasis oral puede ser persistente en el paciente
Figura 9.2.1Lignosus rhinocerus. inmunodeprimido que usa inhaladores de esteroides con
frecuencia
- Este es el tipo más común de candidiasis oral y – Las preparaciones antimicóticas tópicas de nistatina,
representa alrededor del 35% de los casos. anfotericina o miconazol suelen ser eficaces
- El paciente está utilizando un inhalador que contiene – Ocasionalmente se requiere medicación sistémica,
esteroides (fluticasona) que tiene un efecto como fluconazol
inmunosupresor y predispone al desarrollo de estas 3)Nota que el paciente tiene un silbido continuo y
lesiones (agravadas por una dentadura mal limpia) agudo al respirar. ¿Que pudo haber causado ésto?
- Se caracteriza por una capa de esfacelo blanco - Es probable que el sonido se deba a un silbido
pseudomembranoso que se puede limpiar fácilmente - Las sibilancias se producen por la oscilación de las paredes de las vías
para revelar una base mucosa eritematosa debajo. respiratorias con líquido dentro de las vías respiratorias.
Figura 9.2.2Dentición mandibular: caries rampante y múltiples raíces retenidas.

9.2 Asma207
- Se escucha con mayor frecuencia al exhalar y suele ser un signo de oxigenación reducida (el consumo excesivo de té también
estrechamiento de las vías respiratorias. puede causar una deficiencia de Fe y ácido fólico)
- En este paciente es probable que sea causado por su asma. – La discapacidad visual puede impedir la comunicación
4)¿Qué le dice el sonido sobre la gravedad de su asma y qué – Los inhaladores de esteroides (dosis altas/uso frecuente)
otras observaciones pueden ayudar a aclarar esto? pueden estar asociados con supresión suprarrenal (ver
- Es probable que el asma del paciente sea de moderado a grave Capítulo 12.1)
- Otras observaciones que pueden indicar asma grave son: - Dental
– Incapacidad para completar oraciones. – La extracción del n.º 28 puede afectar a la retención de la
– Persistentemente sin aliento sobredentadura superior
– Músculos accesorios utilizados para ayudar a la respiración (p. ej., – Mala higiene bucal con deterioro de la salud bucal
músculo esternocleidomastoideo y escaleno del cuello) asociado
– Taquipnea (> 25 respiraciones/min) – Las tazas frecuentes de té dulce y las comidas irregulares
– Taquicardia (frecuencia cardíaca> 110 latidos/min) aumentan el riesgo de caries
– Pulsus paradoxus (gran disminución de más de 10 mmHg en la – Los betaagonistas y esteroides inhalados aumentan el riesgo
presión arterial sistólica durante la inspiración) de sequedad de boca, caries e inflamación periodontal
5)El paciente solicita retiro urgente del #28 en su clínica dental. – Los esteroides inhalados también pueden retrasar la cicatrización
Aparte de las sibilancias del paciente, no presenta otros de heridas posquirúrgicas y aumentar el riesgo de candidiasis oral
signos/síntomas sugestivos de asma grave. Usted se comunica recurrente
con el médico del paciente, quien confirma que el asma del – El riesgo de malignidad de la mucosa oral es mayor en asociación
paciente está moderadamente bien controlada y puede con el tabaquismo a largo plazo y el uso de inhaladores de
continuar. ¿Qué factores se consideran importantes en la esteroides
evaluación del riesgo del manejo de este paciente? – El reflujo gastroesofágico puede causar erosión
- Social dental
– Vive solo – falta de apoyo/escolta 6)La extracción dental del #28 transcurre sin incidentes.
– Trabaja en turnos y, por lo tanto, es posible que no esté Solicita analgésicos en el postoperatorio ya que le ha
disponible durante el día o que se presente a una cita sin dolido la zona y no desea perder más turnos de trabajo.
haber dormido durante la noche ¿Qué debes considerar?
– La ansiedad dental puede reducir la cooperación y aumentar la - Aconseje al paciente que es importante descansar y permitir que el
probabilidad de una exacerbación aguda de su asma (sin área cicatrice adecuadamente, particularmente porque es probable
embargo, es poco probable que la extracción dental del n.° 28 que la cicatrización se retrase en relación con el uso de esteroides.
requiera el uso de piezas de mano debido a la pérdida ósea
avanzada) - La falta de descanso también puede exacerbar su asma.
- Médico - Infórmele sobre el riesgo de enfermedad respiratoria exacerbada por
– La asistencia poco frecuente para revisión médica de su aspirina, también conocida como tríada de Samter
asma puede impactar en el control de su enfermedad y – Esta consta de 3 características clínicas: asma, enfermedad
aumentar el riesgo de un ataque de asma agudo de los senos paranasales con pólipos nasales recurrentes
– El tónico chino se usa regularmente en lugar de los y sensibilidad a la aspirina y otros medicamentos
medicamentos recetados y, por lo tanto, el control del antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) que
asma puede no ser óptimo; aunque todavía no se inhiben la enzima ciclooxigenasa-1
conocen contraindicaciones absolutas paraRinoceronte – Una dosis única de aspirina puede provocar una
Lignosus, debe usarse como un medicamento exacerbación aguda del asma, acompañada de
complementario y no como una alternativa rinorrea, irritación conjuntival y enrojecimiento de la
– El asma se asocia con un mayor riesgo de otras reacciones cabeza y el cuello
atópicas, incluidas las alergias a medicamentos (p. ej., – Aproximadamente el 9% de todos los adultos con asma y el
penicilina) 30% de los pacientes con asma y pólipos nasales tienen la
– El ibuprofeno y la aspirina están asociados con un riesgo de tríada de Samter
precipitar ataques asmáticos a través de vías de 7)El paciente se siente tranquilo después de su experiencia con la
hipersensibilidad (p. ej., síndrome de la tríada de Samter) extracción del n.° 28. Está dispuesto a regresar para recibir
– Movilidad reducida en relación con la artritis reumatoide atención regular ya que no quiere perder todos sus dientes.
– Un IMC bajo puede indicar desnutrición, con un mayor ¿Cuáles son algunas formas efectivas de implementar estrategias
riesgo asociado de anemia y enfermedades relacionadas. de prevención de salud oral para este paciente?
- Un programa de prevención de la salud bucodental debe tener – Posiblemente relacionado con la xerostomía y la reducción de la capacidad
en cuenta los patrones de turno del paciente amortiguadora de la saliva secundaria a la medicación
- Con el ciclo de trabajo alternado de 8 horas, no puede – Síntomas de reflujo gastroesofágico 3 veces más frecuentes
cepillarse los dientes a la misma hora en el asma (relación bidireccional: el ácido en el esófago
- Es importante reforzar que mejorar la salud bucal puede distal aumenta la reactividad de las vías respiratorias y los
ayudar a evitar más dolor, angustia e interrupción de su medicamentos para el asma inhalados pueden tragarse,
trabajo. causando irritación)
- La entrevista motivacional puede ser útil, donde se – Los agonistas beta-2 y fármacos como la teofilina también
facilita al paciente establecer sus propios métodos para pueden provocar la relajación de otros músculos lisos, como
obtener los cambios de comportamiento deseados, que el esfínter esofágico inferior, lo que provoca reflujo.
pueden incluir: - Los síntomas nasales, la rinitis alérgica y la respiración bucal son
– Enjuagarse la boca después de cada uso del inhalador, lo que comunes en el asma inducida por alergia ambiental y pueden
no solo puede reducir el riesgo de lesiones en la mucosa oral, estar asociados con:
sino que también puede refrescar el aliento. – Bóveda palatina superior (Figura 9.2.3a)
– El enjuague bucal es más fácil de usar durante sus turnos de trabajo, en – Estrechamiento del arco dental
comparación con el cepillado de dientes – Overjet aumentado (Figura 9.2.3b)
– Puede considerar la opción de un enjuague bucal con flúor – Maloclusión, incluida una mayor prevalencia de mordida
para reducir el riesgo de caries (0,05 % o 225 ppm de cruzada posterior
fluoruro de sodio) y reducir aún más la halitosis - Otros efectos secundarios asociados a la medicación:
– Quitarse la dentadura y limpiarla antes de dormir puede – Los inhaladores de agonistas beta-2 pueden estar asociados con un
reducir las manchas de humo en la base acrílica y mejorar sabor desagradable
la halitosis – Los esteroides inhalados aumentan el riesgo de candidiasis
oral, gingivitis y/o periodontitis; irritación de garganta,
deterioro de la voz, tos, boca seca; raramente, también se
han descrito angina bullosa hemorrhagica (púrpura
Hallazgos orales localizada) y agrandamiento de la lengua
- Mayor riesgo de caries dental
– Flujo de saliva, composición y pH influenciados por medicamentos Manejo Dental
para el asma o la enfermedad misma - Las adaptaciones para permitir la entrega segura del tratamiento
– La disminución de la tasa de secreción de saliva puede estar dental están influenciadas por la gravedad del asma del paciente y
asociada con el uso de inhaladores de agonistas beta-2 cualquier condición relacionada (por ejemplo, atopia que resulta en
(broncodilatadores) y anticolinérgicos alergias múltiples) (Tabla 9.2.1)
– Los medicamentos inhalantes también disminuyen el pH salival - Las características del paciente y el manejo de estos pueden
(reducción de la capacidad amortiguadora y remineralización) dar una indicación amplia, pero es importante consultar al
– La inmunoglobulina A secretora en saliva puede estar alterada médico del paciente si se sospecha asma moderada a grave.
- Mayor riesgo de erosión dental
(a)
Figura 9.2.3(a) Rasgos faciales característicos del asma. (b) Efectos de la respiración bucal sobre el paladar y la
dentición en desarrollo; overjet aumentado.
9.2 Asma209
Evaluación de riesgos - Reducción de la función respiratoria y exacerbación del asma

- Los pacientes con asma pueden estar en riesgo de exacerbación en invierno cuando hace más frío o en primavera/verano con
polen estacional
- Otros pueden encontrar que los ataques son más probables por la mañana.
- Riesgo de mala cicatrización de heridas para extracciones y procedimientos quirúrgicos
- Las preocupaciones comórbidas incluyen:
– Uso concurrente de esteroides
– Riesgo de alergia atópica y concurrente, especialmente rinitis alérgica

– Enfermedad por reflujo gastroesofágico
– Afecciones de desregulación inmunitaria asociadas (p. ej., artritis reumatoide)

– Alergia a la penicilina
– Diabetes mellitus
- Depresión
– Dislipidemia
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder manejar a la gran mayoría de los pacientes con asma
- Es una buena práctica consultar a un médico respiratorio antes de tratar a pacientes con asma moderada a severa
para sedación consciente o procedimientos quirúrgicos prolongados.
- Los pacientes con asma grave, en particular aquellos con asma intrínseca grave, requerirán un entorno hospitalario
para procedimientos dentales invasivos.
Acceso/posición - Programar citas teniendo en cuenta los factores de riesgo que pueden desencadenar una exacerbación (p. ej., factores
estacionales/evitar temprano en la mañana)
- Posponer el tratamiento dental electivo para alguien con asma grave hasta que se estabilice
- Si la respiración está comprometida, una inclinación de 45 a 60° (posición de Fowler) es beneficiosa en comparación con una posición
completamente supina
- Durante un ataque asmático agudo, siente al paciente erguido en el sillón dental; los pacientes tienden a adoptar una posición
de trípode, inclinándose hacia adelante con los brazos y los codos apoyados sobre las rodillas para maximizar la capacidad
pulmonar
- En asma grave/durante una exacerbación aguda, los pacientes pueden experimentar dificultad para hablar en oraciones
completas
- La fatiga o el agotamiento pueden afectar la capacidad del paciente para participar en la conversación.
- Asegúrese de discutir la posibilidad de una mala cicatrización de heridas después de los procedimientos quirúrgicos dentales.

– Se recomienda limitar los anestésicos locales que contienen epinefrina a 3 cartuchos si el paciente está
tomando teofilina (la hipopotasemia inducida por epinefrina se potencia con concentraciones terapéuticas de
teofilina)
– El sulfito utilizado para conservar los vasoconstrictores es un alérgeno conocido y debe evitarse
– La anestesia local tipo ésteres se asocia más comúnmente con reacciones alérgicas que las amidas y debe
evitarse (por ejemplo, tetracaína tópica, benzocaína)
- Sedación
– Los opiáceos y las benzodiazepinas pueden causar más depresión respiratoria y deben evitarse en
pacientes con asma grave
– La sedación oral con antihistamínicos tiene un efecto antialérgico adicional que puede ser beneficioso; la
hidroxizina también tiene efectos anticolinérgicos que pueden reducir las secreciones bronquiales
– El óxido nitroso es el sedante de elección, ya que provoca una depresión mínima y mantiene la oxigenación; sin
embargo, puede secar la garganta y causar irritación.
- Anestesia general
– Consultar al médico del paciente
– Comentar la necesidad de fisioterapia torácica previa e ingreso postoperatorio
– Las complicaciones respiratorias postoperatorias son más frecuentes
(Continuado)

– Consultar a un médico antes de la cita para pacientes con asma moderada-grave
– Confirmar con el paciente si presenta algún síntoma agudo/exacerbaciones
– Asegurarse de que el paciente tenga consigo su inhalador broncodilatador en la cita
– El uso profiláctico de un broncodilatador (p. ej., salbutamol) puede ser beneficioso
– El oxígeno suplementario puede ser beneficioso para procedimientos prolongados o durante la sedación: lo ideal es que los
pacientes con asma moderada o grave reciban oxígeno de bajo flujo y SpO2se mantiene en un rango óptimo de 88 a 92% para
mantener el impulso hipóxico (PaO255–60 mmHg)
– Evaluar la idoneidad del dique de goma (p. ej., en pacientes con alergia al látex) y el potencial para restringir la respiración (p.
ej., en personas que respiran por la boca)
– Determinar la necesidad de cobertura de esteroides para procedimientos quirúrgicos
– Considere la monitorización perioperatoria dependiendo de la gravedad del asma (p. ej., oximetría de pulso y presión
arterial) – tenga en cuenta que una SpO2 inicial2del 93% equivale a una caída de 40 mmHg en el oxígeno normal de la
sangre arterial
- Durante
– Evite una posición totalmente supina
– Se informa que en el 15% de los asmáticos, el tratamiento dental de rutina puede provocar la supresión de la función
pulmonar
– Monitorear signos de dificultad respiratoria/aumento del esfuerzo respiratorio
– Asegure una succión efectiva de agua/desechos, pero tenga en cuenta que la succión de alto volumen puede exacerbar la dificultad
para respirar
– Considere el uso de materiales de impresión de fraguado rápido y asegúrese de que las cubetas de impresión no estén
sobrecargadas; Los sistemas de impresión digital 3D pueden ser útiles
– Suspender el tratamiento si se produce una exacerbación aguda de los síntomas.

- Después
– Seguimiento estrecho tras la cirugía por el riesgo de retraso en la cicatrización
– El cierre primario del alvéolo puede mejorar la cicatrización
prescripción de medicamentos - El ibuprofeno y la aspirina tienen el riesgo de precipitar ataques asmáticos a través de vías de hipersensibilidad (por ejemplo, el
síndrome de la tríada de Samter); el paracetamol es una opción analgésica más segura.
- La ciprofloxacina, el tramadol y la eritromicina pueden reducir el aclaramiento de la teofilina

- La teofilina puede reducir los efectos de las benzodiazepinas
Educación/prevención - Animar a dejar de fumar

- Se requiere un régimen alto en fluoruro para pacientes con alto riesgo de caries. Esto puede incluir pasta dental
con fluoruro de sodio de 2800 ppm o 5000 ppm y otros dentífricos a base de fluoruro.
- El uso de geles y enjuagues bucales específicos puede ayudar a la sequedad y la remineralización
- Proporcionar asesoramiento preventivo en relación con la candidiasis oral (p. ej., enjuagar bien después de usar inhaladores, revisar la
técnica del inhalador, considerar el uso de espaciadores)
- Considerar la prescripción de terapia antifúngica si la candidiasis oral no se resuelve siguiendo los consejos
preventivos (el uso repetido de la terapia antifúngica puede provocar la aparición de cepas resistentes)
Sección II: Información de La evidencia actual sugiere que el asma puede representar un
componente de la enfermedad sistémica de las vías respiratorias que
afecta a todo el tracto respiratorio. Esto está respaldado por el hecho de
que el asma coexiste con frecuencia con otros trastornos atópicos,
particularmente la rinitis alérgica. La prevalencia mundial del asma se
Definición estima en 339 millones de personas, con aproximadamente 1000
muertes por día atribuidas a la enfermedad.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica común de las vías
respiratorias caracterizada por broncoespasmo, hinchazón edematosa
de la mucosa de las vías respiratorias e hipersecreción de moco. La etiopatogenia
principal diferencia entre el asma y la EPOC es que la restricción del flujo - El asma es un tipo de condición de hiperreactividad que comúnmente
de aire en el asma se asocia con un componente de hiperreactividad comienza desde la infancia en relación con la sensibilización a los
que es en gran parte reversible. Aunque la inflamación bronquial se ha alérgenos inhalados comunes.
reconocido durante mucho tiempo como un factor importante, la - Está mediada por la estimulación de la proliferación de células T auxiliares
evidencia reciente sugiere que las vías respiratorias pequeñas también tipo 2 (Th2), lo que da como resultado la producción y liberación de
pueden desempeñar un papel importante. citoquinas Th2 e interleuquinas (IL)-4, IL-5 e IL-13.
9.2 Asma211
- La atopia, o la predisposición genética a desarrollar anticuerpos seguro que al humo del tabaco; no se ha demostrado definitivamente
IgE específicos dirigidos contra alérgenos ambientales que la lactancia materna sea protectora)
comunes, es el factor de riesgo identificable más fuerte para el
desarrollo de asma. Presentación clínica
- Factores genéticos - Signos y síntomas clásicos del asma
– Naturaleza sinérgica de múltiples mutaciones – Disnea intermitente
identificadas, incluidos polimorfismos en el gen que - Tos
codifica el factor hidrolasa activador de plaquetas – Sibilancias
– Se propone que se produzca una interacción gen- - Los términos utilizados anteriormente de asma alérgica/extrínseca e
ambiente en la que el huésped susceptible se expone idiosincrásica/intrínseca han sido reemplazados por 4 categorías que
a factores ambientales capaces de generar IgE, y se reflejan las características clínicas y la gravedad del proceso de la
produce sensibilización enfermedad (Tabla 9.2.2)
- Los factores que pueden desencadenar/contribuir al desarrollo del – Asma intermitente leve
asma incluyen: – Asma persistente leve
– Alérgenos ambientales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, – Asma persistente moderada
alérgenos de animales, especialmente gatos y perros, alérgenos de – Asma persistente severa
cucarachas y hongos) - Además, la probabilidad de una exacerbación (ataque de asma) en cada
– Infecciones virales del tracto respiratorio uno de los resultados anteriores da como resultado una subclasificación
– Ejercicio, hiperventilación adicional como asma estable o aguda.
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - En el asma aguda, existen otros subgrupos que están
– Sinusitis crónica o rinitis relacionados con regímenes de tratamiento específicos:
– Hipersensibilidad a la aspirina o a los antiinflamatorios no asma aguda moderada, asma grave aguda, asma
esteroideos, sensibilidad a los sulfitos potencialmente mortal (estado asmático) y asma casi mortal
– Uso de bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos - El estado asmático es una emergencia potencialmente fatal
(incluidos los preparados oftálmicos) que requiere un manejo oportuno (Tabla 9.2.3); se asocia
- Obesidad con las siguientes características clínicas:
– Contaminantes ambientales – No responde a los broncodilatadores o corticoides
- Humo de tabaco estándar
– Exposición ocupacional (por ejemplo, plantas, látex, gomas, – Incapacidad para completar oraciones.
diisocianatos, anhídridos, polvo de madera y fundentes) – Sibilancias espiratorias
– Irritantes (por ejemplo, aerosoles domésticos, vapores de pintura) – Uso de los músculos accesorios
– Factores emocionales o estrés – Frecuencia respiratoria elevada a más de 25 respiraciones por
– Factores perinatales (p. ej. prematuridad y mayor edad minuto
materna, tabaquismo materno y exposición prenatal) – Reducción de la saturación de oxígeno (más del 92%)
Tabla 9.2.2Gravedad del asma.
Persistente
Componentes de severidad Intermitente Templado Moderado Severo
Síntomas < 2 días/semana > 2 días/semana Diariamente Durante todo el día

Despertar nocturno < 2 noches/mes 3–4 noches/mes > 1 noche/semana A menudo/todas las noches
Agonista beta-2 de acción corta utilizado < 2 días/semana > 2 días/semana pero no Diariamente Varias veces al día
para el control de los síntomas todos los días
Interferencia con la actividad normal Ninguna Limitación menor Alguna limitación Extremadamente limitado
Función pulmonar FEV1 normal entre VEF1 >80 % FEV1 60–80% VEF1 <60 %
exacerbaciones FEV1/CVF >80 % FEV1/CVF >75–80 % FEV1/CVF <75 %
FEV1 >80 % del valor teórico
FEV1/CVF >85 %
FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF, capacidad vital forzada.

Fuente: Adaptado del informe del panel de expertos (EPR3) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI). Directrices para el
Diagnóstico y Manejo del Asma. www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/EPR-3_Asthma_Full_Report_2007.pdf.
Tabla 9.2.3Severidad del ataque de asma y manejo de emergencias.
Asma aguda moderada
Signos clínicos y - Aumento de los síntomas de disnea, sibilancias espiratorias, aumento de la frecuencia del pulso, uso de músculos
síntomas accesorios para optimizar la capacidad de ventilación
- Flujo espiratorio máximo (PEF) por encima del 50-75% en el mejor de los casos (como se predijo)
- Sin síntomas de la forma grave

Manejo de moderado - Detenga el tratamiento y siéntese erguido cómodamente
asma aguda - Proporcionar oxígeno suplementario hasta 15 L por minuto
- Use el propio beta-agonista del paciente (p. ej., salbutamol 100-200 μg/actuación) y repita según sea necesario. De
lo contrario, este debe estar dentro del inventario de emergencia de la clínica dental.
- Agite bien el inhalador, selle los labios a su alrededor, exhale, presione el inhalador y, al mismo tiempo, inhale
lentamente, contenga la respiración durante al menos 4 segundos y exhale. Repita hasta lograr el accionamiento
requerido. Los niños pueden recibir hasta 4 aplicaciones del inhalador beta-agonista y los adultos 6-8, cada 4 minutos
- Alternativamente, se puede usar un espaciador. El inhalador se inserta en el espaciador y dispara 1 bocanada, tomando 4 respiraciones
por bocanada. Repita hasta que se hayan dado 4 bocanadas. En formas de ataque severas o más serias, se dan 10 accionamientos a
través del espaciador
- Un nebulizador contiene un pequeño vial del beta-agonista. Se utiliza oxígeno o aire comprimido para crear una
pequeña gota de aerosol del agonista beta que se inhala con el oxígeno.
- El flujo espiratorio máximo y el volumen espiratorio forzado son medidas útiles y válidas (ver arriba). En ausencia de una
prueba adecuada, se puede utilizar un porcentaje predicho como una guía aproximada
- La oximetría de pulso puede determinar la idoneidad de la oxigenoterapia suplementaria, donde idealmente se logra una
saturación del 94 al 98 %.
- Si la respuesta es mala (sin alivio después de 10 minutos o 2 episodios de actuaciones), comenzar a manejar como si fuera una
forma grave, llamar a una ambulancia o activar el equipo médico de emergencia INMEDIATAMENTE
- Si el paciente se recupera, controle de cerca los ataques recurrentes. Posponer el tratamiento dental electivo. Es una buena
práctica asegurarse de que el paciente sea acompañado a casa o al médico, según sea necesario.
Estado asmático
Asma aguda severa (asma potencialmente mortal) Asma casi fatal
Signos clínicos y Cualquier indicación de: Cualquier indicación de: - PaCO aumentada2con
síntomas - Incapacidad para completar oraciones. - Reducción de la frecuencia respiratoria por debajo capnografía
- Aumento de la frecuencia respiratoria de más de 25 de 8 por minuto - La persona requiere ventilación
respiraciones/min. - Bradicardia (frecuencia cardíaca <50 mecánica al aumentar la presión
latidos/min) de inflado
- Taquicardia (frecuencia cardíaca >110
latidos/min) - Palidez o cianosis
- PEF 33–50% en el mejor de los - Estado mental alterado
casos (como se predijo) - PEF por debajo del 33% en el mejor de los
casos (como se predijo)
Gestión de emergencias - Si el asma aguda es al menos la forma grave, llamar a una ambulancia o activar el equipo médico de emergencia
de ataque de asma INMEDIATAMENTE
- Se puede usar un dispositivo espaciador de gran volumen con hasta 10 activaciones de salbutamol. Esto se puede repetir cada
10 minutos hasta que llegue la ayuda.
- Se puede administrar epinefrina (inyección intramuscular o hipodérmica) para reducir la reacción de hipersensibilidad. En particular, si el
broncoespasmo es una característica de una reacción anafiláctica, o si se presentan signos potencialmente mortales.
- Alguien con estado asmático puede exhibir una SpO baja2del 92% en el aire de la habitación, pero normalmente no más
bajo. El monitoreo es beneficioso mientras se espera que llegue la ayuda; esto ayuda a anticipar el deterioro
- Los corticosteroides se han eliminado del algoritmo para ataques agudos de asma. Sin embargo, pueden ser útiles
cuando se trata un ataque de un endotipo diferente.a
- Continúe monitoreando la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca. Si se produce pérdida de conciencia, realice un
algoritmo de soporte vital
aEndotipo significa un subtipo de enfermedad. Un endotipo de enfermedad tiene un mecanismo molecular funcional y patológicamente distinto o tiene respuestas de
tratamiento distintas.
Fuente: Adaptado de la British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN). (2019).SIGN 158 Directriz británica sobre el
manejo del asma. www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/.
9.2 Asma213
Diagnóstico rax); también se utilizan en el asma potencialmente mortal, o

- No existe una definición estándar de oro para el diagnóstico de para aquellos pacientes que no responden bien al
asma tratamiento
- El diagnóstico de asma se basa en gran medida en las características clínicas
- Estos incluyen la presencia de al menos 2 de los siguientes

síntomas: sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el administración
pecho, tos, acompañado de obstrucción variable del flujo de - Seguimiento a largo plazo, monitoreo funcional y
aire. educación
- Las descripciones más recientes del asma en niños y adultos han incluido - El manejo farmacológico incluye medicamentos que, en
la hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación de las vías términos generales, se clasifican en las siguientes
respiratorias como componentes de la enfermedad. categorías (Tabla 9.2.4):
- Se pueden usar investigaciones adicionales que pueden ayudar – Inhaladores
en el diagnóstico, pero dependen de la edad del paciente en ○ Analgésicos (para aliviar los síntomas)
términos de su idoneidad. ○ Preventivos (para detener el desarrollo de síntomas)
– Espirometría: demuestra una tasa de flujo espiratorio máximo ○ Combinado (alivia y previene)
(PEFR) y un volumen espiratorio forzado durante 1 segundo – Tabletas
(FEV1) reducidos (Figura 9.2.4) ○ Antagonistas de los receptores de leucotrienos (también pueden venir en
– Análisis de gases en sangre arterial: mide la acidez (pH) y forma de jarabe y polvo)
los niveles de oxígeno y dióxido de carbono ○ teofilina

– Prueba de punción cutánea (o prueba de rascado) ○ tabletas de esteroides
– Prueba de tolerancia al ejercicio – Inyecciones cada pocas semanas

– Análisis de sangre: concentraciones elevadas de IgE total y de ○ Anticuerpos monoclonales (por ejemplo, benralizumab,
anticuerpos IgE específicos omalizumab, mepolizumab, reslizumab)
– Las radiografías de tórax se utilizan para excluir otras enfermedades - Manejo no farmacológico
pulmonares (p. ej., neumomediastino, neumotórax). – Control de ambiente, abandono del hábito tabáquico
Figura 9.2.4La espirometría es la prueba recomendada para confirmar el asma (ver también la Figura 9.1.3).
Tabla 9.2.4Manejo farmacológico del asma.
Categoría de medicamento Ejemplos Detalles
Inhaladores de agonistas beta-2 (acción corta) salbutamol Broncodilatadores seguros y eficaces con
Levalbuterol efectos cardíacos mínimos
Fenoterol El efecto dura de 3 a 6 horas.
terbutalina
Analgésicos anticolinérgicos bromuro de ipratropio Los efectos duran hasta 8 horas.
tiotropio
oxitropio
Inhaladores de agonistas beta-2 (acción prolongada) salmeterol El efecto dura al menos 12 horas.
formoterol
bambuterol
Prevención de corticosteroides beclometasona Puede ocurrir supresión suprarrenal asociada
ciclesonida
budesonida
fluticasona
Antagonistas de los receptores de leucotrienos e Montelukast Puede afectar la función hepática
inhibidores de la 5-lipoxigenasa Zafirlukast
Pranlukast
Zileutón
Combinación fluticasona+salmeterol Mayor eficacia pero también efectos adversos
Budesonida+formoterol
Metilxantinas teofilina Para el asma nocturna
Las dosis altas pueden causar arritmias cardíacas o
convulsiones.
Metabolizado por el citocromo P450
Estabilizadores de mastocitos ácido cromoglicico Evitar la liberación de mediadores inflamatorios como la
nedocromilo sódico histamina.
Anticuerpos monoclonales recombinantes Omalizumab (anti-IgE) Para el asma alérgica o eosinofílica

Mepolizumab (anti-IL5)
– Ajustes en el estilo de vida, como evitar aeroalérgenos con ácaros Pronóstico

del polvo, mascotas o alimentos - El pronóstico es bueno, especialmente cuando aparece por primera vez
– A los adultos obesos y a los niños con asma se les debe ofrecer en la infancia.
programas de pérdida de peso para reducir otros síntomas - En adultos, el asma puede progresar a insuficiencia respiratoria.
respiratorios y mejorar el control - El estado asmático puede persistir hasta días y es una emergencia
– Limitar el esfuerzo físico excesivo potencialmente mortal
– La rehabilitación respiratoria, incluida la fisioterapia - La atopia en la vida temprana, como el asma, puede estar asociada con
torácica, es útil para reducir los síntomas y mejorar la una enfermedad proinflamatoria y una desregulación inmunitaria
calidad de vida. posteriores, como la psoriasis, la diabetes, la enfermedad cardíaca y la

- Cirugía artritis reumatoide.
– Termoplastia bronquial, una intervención en la que se aplica
energía térmica controlada a las vías respiratorias a través de una Una visión mundial/transcultural
serie de procedimientos de broncoscopia - El asma es una afección respiratoria común en todo el mundo,
- Otras terapias prevalente en 1 de cada 11 niños y 1 de cada 20 adultos
– La inmunoterapia con alérgenos puede beneficiar el asma inducida por - El asma es común en países industrializados como Canadá,
alergias, en la que se infunden regularmente pequeñas dosis de Inglaterra, Australia, Alemania y Nueva Zelanda, donde se han
alérgenos durante 3 a 5 años. recopilado gran parte de los datos sobre el asma.
– Medicina complementaria (evidencia limitada sobre la - Se ha descrito que los padres de niños de poblaciones étnicas
efectividad): acupuntura, medicina tradicional china a no ven el asma como una enfermedad crónica que requiere el
base de hierbas, homeopatía, suplementos dietéticos uso diario de un medicamento preventivo, sino como
9.2 Asma215
un fenómeno agudo desencadenado por varios factores; esto puede - Los remedios herbales chinos tradicionales se han utilizado en
pasarse por alto durante la recopilación del historial médico y tiene muchas partes del mundo junto con las terapias convencionales o en
un impacto en la educación y la comunicación lugar de ellas.
Lectura recomendada
Agostini, BA, Collares, KF, Costa, FDS et al. (2019). los enfermedad: una revisión sistemática y metanálisis.
papel del asma en la aparición de caries: metanálisis y J. Periodontol.89: 440–455.
metarregresión.J. Asma56: 841–852. Morris, MJ y Pearson, DJ (2020). Asma: Práctica
Bairappan, S., Puranik, MP y Sowmya, KR (2020). Impacto Fundamentos, Antecedentes, Anatomía. https://emedicina.
del asma y su medicación sobre las características salivales y la salud medscape.com/article/296301-overview
bucal en adolescentes: un estudio transversal comparativo. Baghani, E. y Ouanounou, A. (2021). La odontología
Especificaciones. Dentista de atención.40: 227–237. manejo de los pacientes asmáticos.Especificaciones. cuidado dentista.
Gani, F., Caminati, M., Bellavia, F. et al. (2020). Salud bucal 41: 309–318.
en pacientes asmáticos: una revisión (El asma y su tratamiento Shah, PD, Badner, VM, Rastogi, D. y Moss, KL
pueden afectar la salud oral).clin. mol. Alergia18: 22. (2020). Asociación entre el asma y la caries dental en
Moraschini, V., Calasans-Maia, JA y Calasans-Maia, MD la población adulta de EE. UU. (Estados Unidos).
(2018). Asociación entre asma y enfermedad periodontal J. Asma: 1–8.
216
10
Trastornos hemorrágicos
10.1 Hemofilia
Sección I: Escenario Clínico y - Ansiedad dental debido a malas experiencias previas con
- Tres muelas del juicio extraídas bajo anestesia general hace
4 años
Escenario Clínico
- Cepilla los dientes una vez al día solo por la noche; sin limpieza
Un hombre de 36 años asiste a una cita dental de interdental
emergencia al final del día. Se queja de dolor sordo
persistente de 2 semanas de duración en el segundo Historia social
molar inferior derecho (#47). Hay hinchazón bucal - Soltero, vive solo, sin hijos
asociada. Se han requerido analgésicos a diario y solicita la - Herencia mixta: origen étnico hispano, japonés y
extracción dental de este doloroso diente. anglosajón
- Madre portadora del gen de la hemofilia (vive en el extranjero)
Historial médico - Acompañante: amigo según sea necesario pero necesita aviso previo debido a
- Hemofilia A con inhibidores del factor VIII (FVIII) su trabajo
– Antes del desarrollo del inhibidor, se requería FVIII - Ocupación: trabajador de apoyo para adultos que viven con discapacidad;
recombinante (rFVIII) solo a pedido (hemofilia leve a siente que la hemofilia ha limitado sus oportunidades de empleo (por
moderada) ejemplo, trabajos laborales)
– Inhibidores desarrollados hace 7 años después de una dosis alta - Camina cojeando; incapaz de caminar largas distancias o correr/trotar debido a
de FVIII requerida después de una lesión en el tobillo, una lesión previa en el tobillo izquierdo
convirtiendo el fenotipo del paciente en grave - Consumo de tabaco nulo
– Inicialmente requería factor VIIa recombinante profiláctico - Alcohol: consume 20 latas de bebidas alcohólicas
(rFVIIa) cuando el título del inhibidor era alto premezcladas por semana (~30 unidades)
– Dado que el título del inhibidor se ha reducido, el rFVIIa ahora solo se
requiere bajo demanda
Examen oral
- Artrodesis (fusión) de tobillo izquierdo hace 1 año por - Caries extensa en #36 y #47
hemartrosis - Múltiples otras caries dentales más pequeñas en los números 15, 21 y 22
- Infección crónica por hepatitis C adquirida por transfusiones de
- Cálculo supragingival y subgingival moderado
sangre cuando era niño
medicamentos Examen radiológico

- FVIIa recombinante (bajo demanda) - Ortopantomografía realizada (Figura 10.1.1)
- Paracetamol según sea necesario - Caries distal extensa en el n.º 47 con afectación pulpar y
radiotransparencia periapical
Historia dental - Caries mesial en el n.° 36 con probable afectación pulpar
- asistente dental irregular; solo se presenta cuando tiene - Dientes faltantes #18, #28, #38 y #46
problemas dentales - Pérdida ósea horizontal leve ~10%
Hemofilia217
Figura 10.1.1Ortopantomografía que muestra caries extensa.
Aprendizaje estructurado - El reemplazo del factor de coagulación puede no ser efectivo

para prevenir el sangrado excesivo si se planean procedimientos
1)Este paciente ha desarrollado inhibidores de la terapia de
quirúrgicos dentales
reemplazo de factor para su hemofilia. ¿Por qué es esto?
- Es posible que se requieran agentes alternativos que eviten la
- Los inhibidores (anticuerpos) se producen porque el cuerpo
necesidad de reemplazo de factor (p. ej., FVIIa recombinante o
considera extraños los concentrados de factor utilizados
agente de derivación del inhibidor de FVIII)
para tratar a los pacientes con hemofilia; esto activa una
- Sin embargo, los agentes de derivación no son tan efectivos para
respuesta inmune en el paciente para destruir las sustancias
controlar el sangrado.
extrañas
- Además, el coste del tratamiento es el doble que para los
- Los factores de riesgo adicionales en este paciente para el
pacientes sin inhibidores, en parte por el coste de los productos
desarrollo de inhibidores incluyen:
necesarios pero también relacionado con la necesidad de
– Los pacientes con hemofilia A tienen más probabilidades de
ingreso en relación con el aumento del riesgo de sangrado
desarrollar inhibidores, es decir, aproximadamente el 20-30 %
- Este paciente debe ser manejado en una unidad dental
de las personas con hemofilia A desarrollan inhibidores, en
especializada con experiencia clínica adecuada y apoyo de
comparación con <6 % de los pacientes con hemofilia B
laboratorio.
– Este paciente recibió una dosis alta de reemplazo de factor en
4)¿Qué factores debe tener en cuenta en su evaluación de riesgos
relación con la lesión en el tobillo que puede desencadenar una
al planificar el tratamiento dental para este paciente?
respuesta inmunológica de cadena
- Social
– Los pacientes de ascendencia hispana (o africana) tienen
- Vive solo
un mayor riesgo de formación de inhibidores; los
– Necesita notificación previa para organizar una escolta si es necesario
mecanismos que explican estas diferencias raciales/
étnicas siguen sin estar claros
– Alto consumo de alcohol: puede afectar su asistencia,
2)El paciente informa que su nivel de inhibidor ha disminuido desde que se detectó
capacidad y también su riesgo de sangrado
por primera vez. ¿Podría estar en lo correcto?
- En aproximadamente dos tercios de los casos, los inhibidores

- Médico
desaparecen por sí solos o con un tratamiento conocido como
– Hemofilia complicada por desarrollo de
inducción de tolerancia inmunológica.
inhibidores
- La inducción de tolerancia inmunológica con la infusión regular
– Potencial de cirrosis hepática residual debido a hepatitis C
de FVIII en pequeñas dosis puede inducir tolerancia específica al

crónica; impacto en el sangrado, metabolismo de
antígeno de FVIII.
fármacos, desarrollo de carcinoma hepatocelular
3)¿Cuál es la importancia del desarrollo de inhibidores del - Dental

paciente al planificar el cuidado dental? – Ansiedad dental
- Aunque el paciente informa que ahora tiene títulos bajos – Alto consumo de azúcar/ácido
de inhibidor del factor, se debe buscar el consejo del – Malos hábitos de higiene bucal
hematólogo para aclarar esto. – Asistencia dental irregular

21810 trastornos hemorrágicos
5)Usted recomienda la extracción dental del n.° 36 y el n.° 47:

el paciente desea que le extraigan el n.° 47 el mismo día de
su cita de evaluación porque el diente está doloroso.
¿Procederías?
- No extraiga el diente el mismo día: se deben considerar
múltiples factores y se deben implementar las
modificaciones de tratamiento adecuadas.
- Concéntrese en el control del dolor y las infecciones: revise los
analgésicos que toma y considere drenar cualquier infección a través
de la prescripción dental/antibiótico
- Este paciente tiene un riesgo particularmente alto de hemorragia
Figura 10.1.2
debido a la hemofilia subyacente, la presencia de inhibidores, la
posible cirrosis hepática secundaria a la hepatitis C, que conduce a la
depleción de los factores de coagulación y los efectos hematológicos
del exceso de alcohol (ver Capítulo 15.5).
- Es prudente obtener más información sobre el estado de la función
hepática para identificar otros posibles problemas con la coagulación
y el metabolismo de los fármacos.
- También se ha informado sangrado espontáneo en
pacientes con hemofilia en condiciones de estrés emocional:
este paciente ha informado ansiedad dental en relación con
las extracciones dentales.
- La ansiedad dental y el riesgo de un procedimiento fallido son altos
- Es preferible una escolta y no está disponible el
día.
- El paciente se ha presentado al final de la jornada
laboral; si tiene problemas de sangrado, no podrá
regresar a usted/acceder al apoyo de rutina del equipo
de hematología
- Se requiere una estrecha relación con el hematólogo; en
este caso el hematólogo aconsejó ácido tranexámico oral
pre y postoperatorio además de rFVIIa y DDAVP; También se Figura 10.1.3 Sangrado persistente por hiper
recomendó la observación en la sala durante las 24 horas pulpitis plástica (pólipo pulpar).
posteriores a la operación.
6)Después de completar las extracciones dentales, el Consideraciones dentales generales
paciente regresa a usted 4 meses después y ha
Hallazgos orales
desarrollado más caries dental. ¿Qué precauciones
- petequias
tomaría al proporcionar las restauraciones?
- Equimosis
- Evitar traumatismos de tejidos blandos
- Sangrado gingival espontáneo (Figura 10.1.2)
- Cuidado con el posicionamiento de las bandas de matriz, cuñas y
- Sangrado prolongado después de procedimientos invasivos
abrazaderas de dique de goma
(Figura 10.1.3)
- Cuidados con aspiradores de vacío de gran volumen y eyectores
de saliva en el suelo de la boca para evitar el sangrado gingival/
producción de hematomas Manejo Dental
- Cuidados con la toma de radiografías intraorales mandibulares - Es importante determinar la severidad de la hemofilia
- Humedecer rollos de algodón para evitar que se peguen a las mucosas y el grado de invasividad del tratamiento dental
- Restauraciones subgingivales realizadas con hilo de propuesto (Tabla 10.1.1; Figura 10.1.4)
retracción con solución hemostática o anestesia local - Esto permitirá la formulación de un plan apropiado en
con epinefrina conjunto con el equipo de hemofilia.
- El enjuague bucal tranexámico puede ser útil para controlar el - Se debe considerar el uso de agentes hemostáticos tópicos para
sangrado procedimientos dentales invasivos (ver Apéndice I)
10.1 Hemofilia219
Tabla 10.1.1Consideraciones generales de manejo dental.
Evaluación de riesgos - Sangrado por cirugía y trauma

- La hemofilia leve puede pasar desapercibida hasta que se produce un sangrado prolongado debido a la extracción dental.
- Deterioro de la movilidad y posicionamiento cuidadoso (hemartrosis)
- Virus transmitidos por la sangre en pacientes mayores con hemofilia debido a transfusiones de sangre no analizadas
– Hepatitis (aumento del sangrado, alteración del metabolismo del fármaco, riesgo de infección cruzada)
– VIH (riesgos de infección, riesgo de infección cruzada)
- Tolerancia a fármacos analgésicos debido a medicamentos para el dolor crónico
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes con hemofilia leve pueden recibir la mayor parte de su atención dental de rutina en el entorno de
atención primaria, siguiendo los principios a continuación:
– Enlace inicial con el centro de hemofilia del paciente para confirmar la gravedad y el tratamiento de la enfermedad
– Centrarse en la prevención de enfermedades dentales, con revisiones periódicas adaptadas a las necesidades del individuo
– Planificación juiciosa de los procedimientos que probablemente causen hemorragia, manteniendo una estrecha relación
entre el dentista y el centro de hemofilia. Cobertura profiláctica a coordinar por unidad de hemofilia. Manejo
postoperatorio con ácido tranexámico y medidas locales
– Procedimientos invasivos realizados en una unidad dental especializada/hospitalaria, idealmente vinculada a la unidad
de hemofilia
- El tratamiento dental en pacientes con hemofilia moderada/grave se debe realizar en una unidad dental
especializada cuando esté disponible. La excepción es si se han hecho arreglos previos entre el centro de hemofilia
y el dentista de atención primaria.
- Los pacientes con inhibidores deben ser manejados en unidades dentales especializadas con experiencia clínica adecuada
y apoyo de laboratorio.
Acceso/posición - Muchos pacientes con hemofilia han experimentado el rechazo del tratamiento por parte de los dentistas de atención primaria, por lo que
pueden evitar al dentista hasta que necesiten un tratamiento extenso.
- Garantizar un entorno adecuado para la atención dental invasiva
- Considere la necesidad de una escolta
- Momento del tratamiento: óptimamente 1 hora después de la terapia de reemplazo de factor, y preferiblemente por la mañana y al
principio de la semana
- Idealmente, realice el tratamiento en 1 visita o en días consecutivos para minimizar el número de sesiones de reemplazo de factor (por lo tanto, la
probabilidad de desarrollo de anticuerpos y los costos); sin embargo, debe sopesarse frente a la necesidad de realizar extracciones por etapas
para minimizar el riesgo de hemorragia
- Atención al posicionamiento del paciente por hemartrosis y dolor crónico/deterioro de la movilidad; considerar la cirugía de
planta baja
Comunicación - Enlace cercano con el equipo de hemofilia para confirmar la gravedad y el manejo de la enfermedad.
Consentimiento/capacidad - Advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado intraoral/postoperatorio y hematomas intra/extraorales
- Informar de las medidas que se utilizarán para reducir el riesgo de sangrado, para no desanimar al paciente a
asistir a las citas.
- La capacidad no se ve afectada a menos que haya hemorragia cerebral/alteración de la cognición
Anestesia/sedación-anestesia local
– No se requiere reemplazo de factor para infiltraciones bucales
– Las inyecciones de bloqueo regional, las infiltraciones linguales o las inyecciones en el piso de la boca requieren reemplazo de
factor, debido al riesgo de hemorragia o bloqueo de la vía aérea potencialmente mortal (80% de riesgo de hematomas)
– Considerar métodos anestésicos alternativos: infiltraciones dentales bucales, intraligamentarias, intraóseas, papilares o
electrónicas
– Se administra con una jeringa de aspiración y debe incluir un vasoconstrictor, a menos que esté contraindicado
– La solución anestésica debe administrarse lentamente para evitar la expansión rápida de los tejidos blandos
- Sedación
– Preferiblemente sedación oral y óxido nitroso
– La canulación de sedación intravenosa presenta un riesgo de formación de hematoma, aunque esto es raro bajo la
cobertura del factor. Se prefiere el dorso de la mano a la fosa antecubital.
- Anestesia general
– Peligros de la anestesia, especialmente la intubación nasal y las inyecciones intramusculares
– Esto debe tenerse en cuenta al planificar el reemplazo del factor
– Evaluación por el anestesista antes del día de la cirugía planificada; debe trabajar en estrecha consulta con el
hematólogo
(Continuado)
220 10 trastornos hemorrágicos
– Asegúrese de que se siga el protocolo de hematología y que el ácido tranexámico, DDAVP y reemplazo de factor estén
disponibles según sea necesario
– Planificación cuidadosa antes de la cirugía para garantizar que todo el tratamiento dental quirúrgico necesario se realice en 1
sesión. Esto debe incluir un examen radiográfico detallado para identificar cualquier otro diente que también pueda requerir
exodoncia.
– Se debe considerar la pernoctación y el seguimiento postoperatorio, especialmente si el paciente ha desarrollado

inhibidores

– Servir de enlace estrecho con el equipo de hemofilia con respecto a los niveles de factor más recientes y la necesidad de
reemplazo de factor antes del tratamiento dental
– El tratamiento odontológico no quirúrgico se puede realizar habitualmente con mínimos problemas, con el uso puntual de
cobertor antifibrinolítico (colutorio/pastillas de ácido tranexámico) o desmopresina
– No hay consenso actual sobre el nivel mínimo de factor requerido para la cirugía oral; por lo general, se recomiendan niveles
mínimos de factor del 50 al 75 % para extracciones dentales y un mínimo del 75 % (idealmente, 100 %) para cirugía maxilofacial
– Confirme que el hematólogo haya dispuesto la cobertura adecuada y que el paciente se haya adherido al plan de
manejo de la hemostasia antes de comenzar el tratamiento
– Periodoncia: colocación de geles anestésicos no inyectables (p. ej., lidocaína al 2,5 %/prilocaína al 2,5 %) con una
aguja de punta roma en las bolsas periodontales antes del raspado
– Se pueden construir férulas blandas formadas al vacío con anticipación para pacientes con inhibidores para ayudar a
estabilizar el coágulo y protegerlo del trauma; sin embargo, en algunas circunstancias, pueden aumentar el riesgo de
traumatismo de la mucosa y necrosis tisular isquémica y promover la sepsis.
- Durante
– Crema lubricante/barrera utilizada para proteger los labios/tejidos blandos de traumatismos
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos: considere el uso de gasa cuando use retractores de
mejilla
– Precaución con la succión para evitar traumatismos (reducir el volumen) y especial cuidado para evitar traumatismos en
el suelo de la boca
– Se prefiere la técnica de extracción atraumática
– Si se requiere un colgajo mucoperióstico, lo mejor es un abordaje bucal ya que el trauma del tejido lingual puede abrir planos en
los que la hemorragia puede seguir y poner en peligro las vías respiratorias.
– Eliminación mínima de hueso, dientes seccionados cuando sea posible
– Medidas hemostáticas locales para controlar el sangrado
– Herida ósea comprimida con gasa absorbente

– El enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% se puede usar como complemento; esto puede empaparse en gasa y aplicarse directamente
sobre el encaje; También está disponible el gel de ácido tranexámico al 8%
– La inyección local de anestesia local vasoconstrictora puede ayudar, pero no se mantendrá la hemostasia
– Los agentes hemostáticos tópicos pueden usarse directamente o aplicarse en el área con una gasa estéril: minimice el uso de agentes de
relleno de alvéolos, ya que pueden aumentar la incidencia de alveolitis seca; Asegúrese de que el agente de elección sea aceptable para el
paciente, ya que algunos contienen proteínas de origen animal.
– Sutura: utilizar agujas atraumáticas y número reducido de suturas

– Coloque férulas blandas formadas al vacío si se han construido
– Algunos pacientes reconocen los primeros síntomas de sangrado, incluso antes de que se manifiesten los signos físicos (p. ej., sensación
de hormigueo en el 'aura')
– Endodoncia: no instrumentar más allá del ápice (útil localizador de ápices); la anestesia intracanal con epinefrina
puede ser útil para reducir el riesgo de hemorragia; considere el reemplazo de factor en pacientes con hemofilia
severa donde no es posible controlar el sangrado del canal
- Después
– Monitoreo extendido. El coágulo de plaquetas inicial puede formarse, pero puede ser seguido por un sangrado lento debido a factores
de coagulación defectuosos.
– Verifique la formación de hematomas con un enfoque particular en las vías respiratorias del paciente (hinchazón, disfagia,
ronquera)
– Cuidadosa limpieza bucal en el postoperatorio
– Proporcionar instrucciones postoperatorias verbales y escritas y detalles de contacto de emergencia
– Aconseje al paciente que contacte con la unidad de hemofilia si el sangrado persiste
– Advertir de posibilidad de hemorragia postoperatoria, normalmente a las 7-12 horas (o de 4 a 10 días)
(Continuado)
10.1 Hemofilia221
– Si se colocó una férula formada al vacío:

○ Dejar in situ durante al menos 48 horas.
○ Aconseje no enjuagar vigorosamente mientras usa la férula (el paciente puede comer y beber normalmente)
○ Después de 48 horas, retire la férula, revise el encaje
○ Si el coágulo es estable, se puede quitar la férula y seguir el protocolo estándar de cuidado bucal; de lo contrario, la férula se
puede limpiar y reemplazar si es necesario
– Debido a los inhibidores, considere el uso de antibióticos para reducir el riesgo de infección secundaria y posterior
fibrinolisis
– Organizar un seguimiento cercano dentro de 1 semana
prescripción de medicamentos - Antisépticos según sea necesario (p. ej., enjuagues con clorhexidina al 0,12-0,2 % cada 8 h)
- Antibióticos (por ejemplo, amoxicilina, penicilina V, amoxicilina/ácido clavulánico o metronidazol a dosis terapéuticas)
- Alivio del dolor (por ejemplo, paracetamol); es posible que el paciente ya esté tomando medicamentos para el dolor crónico
- Evite la aspirina, el ibuprofeno y el diclofenaco, ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
Educación/ - Los pacientes con hemofilia moderada/grave deben tener una revisión dental cada 6 meses (o según corresponda al riesgo
prevención de enfermedad dental)
- Los pacientes cuyas manos/brazos se han visto afectados por hemartrosis pueden beneficiarse de adaptar el cepillo de
dientes y/o la técnica de cepillado.
- Uso de flúor y selladores de fisuras, educación en higiene oral, consejos dietéticos y visitas regulares al dentista desde una edad
temprana (comienzo de la erupción dental) para minimizar el tratamiento dental que puede causar complicaciones hemorrágicas.
- Valoración ortodóncica integral a los 12-13 años para prevenir dificultades derivadas del apiñamiento y las muelas
del juicio
Sección II: Antecedentes y

Directrices
definición
la hemofilia es un defecto predominantemente hereditario del factor

de coagulación sanguínea del que existen múltiples variantes (Tabla
10.1.2). Aunque su prevalencia varía entre los diferentes países, afecta
a todas las poblaciones étnicas y se estima que
se estima que ocurre en 3 a 20 casos por 100 000 habitantes. Las
formas más comunes son los trastornos cesivos congénitos
ligados al cromosoma X hemofilia A (deficiencia de FVIII) y
hemofilia B (deficiencia de IX). También existen la hemofilia C y
otras deficiencias del factor autosómico recesivo hereditario
común, así como la hemofilia adquirida. La incidencia de la
hemofilia A es de 6,6 a 12,8 por 100 000 y la de la hemofilia B es
de 1,2 a 2,7 por 100 000.
etiopatogenia
- Hemofilia A y B
Figura 10.1.4 Hematoma infraorbitario después de local infiltrante – Patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X y, por lo tanto, afecta
anestesia. predominantemente a los varones del lado materno
Tabla 10.1.2Defectos del factor de coagulación sanguínea en orden Tabla 10.1.3Gravedad de la hemofilia (Federación Mundial
descendente de frecuencia. de Hemofilia 2012).
Predominio Gravedad Nivel de factor de coagulación Episodios de sangrado

Factor deficiente Herencia (1 caso en)
Severo <1 UI/dL Sangrado espontáneo en
viii(hemofilia A) ligado al X 10 000 (<0,01 UI/mL) articulaciones o músculos,
recesivo o <1% de lo normal predominantemente en
ausencia de desafío hemostático
IX(hemofilia B/enfermedad ligado al X 60 000
identificable
de Christmas) recesivo
Moderado1–5 UI/dL (0.01– Espontáneo ocasional
VII Autosómico 500 000
0,05 UI/mL) o sangrado. Sangrado prolongado
recesivo
1–5% de lo normal con trauma menor o cirugía
V Autosómico 1 millón
5–40 UI/dL Hemorragia severa con trauma
recesivo
Templado
(0,05–0,40 UI/mL) mayor o cirugía. El sangrado

X Autosómico 1 millón o 5–<40% de espontáneo es raro.
recesivo normal
XI(hemofilia C) Autosómico 1 millón
recesivo
XII Autosómico 1 millón
recesivo – Los casos graves de hemofilia generalmente se diagnostican
XIII Autosómico 1 millón dentro del primer año de vida con sangrado excesivo después de
recesivo un traumatismo y, a veces, de forma espontánea.
fibrinógeno Autosómico 1 millón – Las formas leves pueden no ser evidentes hasta la edad adulta, y los pacientes
recesivo son investigados y diagnosticados por primera vez después de que sangran
Protrombina Autosómico 2 millones excesivamente durante un procedimiento quirúrgico.

recesivo - Características típicas
– Puede parecer que la hemorragia se detiene inmediatamente después

de la lesión debido a las respuestas vasculares y hemostáticas
– Se han caracterizado aproximadamente 150 mutaciones puntuales
normales, pero después de una hora o más reaparece como exudación
diferentes en el gen FVIII en la hemofilia A, pero solo se puede
y pérdida rápida de sangre.
obtener un historial familiar en alrededor del 65 % de los casos.
– Potencialmente grave, ya sea por pérdida aguda de sangre o
hemorragia en los tejidos
– Las mujeres con una mutación espontánea del gen FVIII o FIX
– Puede producirse un sangrado significativo en las articulaciones
pueden tener niveles reducidos de factor y, por lo tanto, ser
(hemartrosis), los músculos o las membranas mucosas de la boca,
clasificadas como hemofílicas
las encías, la nariz y el tracto genitourinario
– Algunas mujeres portadoras experimentan síntomas de
– Las hemorragias potencialmente mortales pueden ser intracraneales,
hemofilia debido al proceso de lionización (inactivación
gastrointestinales o en el cuello/garganta
del cromosoma X)
– Las mujeres también experimentan menorragia,
– Si una mujer tiene <40% del factor de coagulación normal,
dismenorrea y mayor sangrado posparto, y tienen un
se clasifica como hemofílica
mayor riesgo de quistes ováricos hemorrágicos y
– Una mujer con un 40–60 % de los niveles normales de factor de
endometriosis.
coagulación que presenta sangrado anormal es una portadora
sintomática
- La hemofilia C y los otros trastornos de factores hereditarios Diagnóstico
autosómicos recesivos afectan a hombres y mujeres en igual - La confirmación tras la sospecha clínica a partir de antecedentes
número familiares y/o signos y síntomas se realiza mediante análisis de sangre y
medición de los niveles de factor de coagulación.
Presentación clínica - Para las personas con antecedentes familiares de hemofilia, es
- La gravedad del sangrado se correlaciona con el nivel de factor posible determinar durante el embarazo si el feto está afectado
de coagulación y se clasifica como leve, moderada o grave. El por la hemofilia. Esto se lleva a cabo a través de una muestra de
plasma normal contiene 1 unidad de factor por mililitro, un nivel vellosidades coriónicas con una pequeña cantidad de células
definido como 100% (Tabla 10.1.3) extraídas de la placenta entre las semanas 10 y 13 de embarazo,
- Dependiendo de la gravedad de la deficiencia, los primeros síntomas y se realiza una prueba de ADN; hay una probabilidad de 1 en
de la hemofilia pueden aparecer a distintas edades. 100 de tener un aborto espontáneo y si se realiza antes
10.1 Hemofilia223
10 semanas de embarazo, existe el riesgo de causar defectos de nacimiento; terapia para un niño con hemofilia grave y debe iniciarse a más
Cabe destacar que el nivel de FIX normalmente es más bajo que más tarde en la tardar inmediatamente o poco después de la primera hemorragia
vida y debe volver a evaluarse a los 6-12 meses. articular reconocida o hemorragia muscular clínicamente
- En niños y adultos, un análisis de sangre puede revelar una deficiencia del factor significativa; Los beneficios y las barreras están asociados con este
de coagulación. enfoque.
- Las pruebas de detección incluyen:
– Hemograma completo Beneficios

– Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) o tiempo de ○ ~80 % de reducción en el número de episodios de sangrado,
tromboplastina parcial (PTT) – prolongado ~60 % de mejora en la función articular
– Tiempo de trombina (TT) – generalmente normal ○ Densidad de masa ósea conservada, menor deterioro clínico y
– Tiempo de protrombina (PT) – generalmente normal radiológico de las articulaciones
– Prueba de antígeno del factor von Willebrand (vWF) ○ Mejor calidad de vida, menos días perdidos de escuela/
– Ensayos de factor de coagulación trabajo, mayor actividad física
Barreras
administración ○ Factores del paciente: actividad y estilo de vida, adherencia,
- La Federación Mundial de Hemofilia (FMH) afirma que los conveniencia, acceso venoso (especialmente niños), formación
objetivos de la atención integral de los pacientes con de inhibidores
hemofilia son: ○ Factores médicos: tasa de fracaso para las citas de revisión,
– Prevención de hemorragias y daños articulares apoyo reducido a los pacientes
– Manejo oportuno del sangrado ○ Factores de concentrado de factor de coagulación: acceso, costo
– Manejo de complicaciones – Profilaxis secundaria: tratamiento regular continuo, iniciado después de 2 o
○ Daño articular y muscular y otras secuelas de sangrado más hemorragias articulares importantes pero antes de la aparición de la
(por ejemplo, a través de fisioterapia, rehabilitación, enfermedad articular
actividad física, cirugía articular) – Profilaxis terciaria: tratamiento continuo regular, iniciado después de la
○ Dolor por artropatía hemofílica crónica e aparición de la enfermedad articular para evitar daños mayores. La
inflamación profilaxis intermitente ("periódica") también se puede usar como
○ Desarrollo de inhibidores tratamiento para prevenir el sangrado por períodos cortos de tiempo
○ Infecciones virales transmitidas a través de (por ejemplo, durante y después de la cirugía)
hemoderivados - Cirugía articular
– Atención a la salud psicosocial – Requerido si hay daño extenso, dolor, deformidad o rango de
- Han surgido múltiples enfoques terapéuticos para movimiento restringido
manejar la hemofilia (Tabla 10.1.4) - inhibidores
- Hay 3 áreas principales de enfoque para controlar el riesgo de – Los inhibidores de factores utilizados para la terapia de
sangrado y sus consecuencias, a saber, el tratamiento adyuvante, la reemplazo son el mayor desafío en el manejo de la hemofilia
terapia de reemplazo de factor y la cirugía articular. en la actualidad.
- Gestión adjunta – El desarrollo de inhibidores está relacionado con una serie de factores de
– Medidas de primeros auxilios como protección (férula), reposo, riesgo generales y relacionados con el tratamiento (Tabla 10.1.5)
hielo, compresión y elevación (PRECIO) – Los inhibidores se encuentran en ~20 a 30 % de los pacientes con hemofilia A
– Fisioterapia y rehabilitación grave a moderadamente grave que no han recibido tratamiento previo,
– Fármacos antifibrinolíticos generalmente dentro de los primeros 15 a 20 días de tratamiento
– Manejo del dolor de la artropatía crónica y la – La incidencia es menor en pacientes con hemofilia B
inflamación: paracetamol, inhibidores de la COX-2 (1-6%), aunque es más frecuente una reacción alérgica/
(evitando otros AINE), codeína, tramadol, morfina anafiláctica al reemplazo de factor
- Terapia de reemplazo de factores – El desarrollo de inhibidores se detecta utilizando un ensayo de
– Puede administrarse como profilaxis continua o episódica ('a inhibidores Bethesda, medido en unidades Bethesda (BU) y si
demanda'), administrada cuando se producen hemorragias el título de inhibidor aumenta cuando un paciente es tratado
– La administración profiláctica reduce el número de con factor de coagulación de reemplazo:
hemorragias, preservando así la función musculoesquelética ○ Alta respuesta (> 5 unidades Bethesda); fuerte reacción
al limitar la destrucción articular inmunitaria que hace que la cantidad de inhibidor aumente
– Profilaxis primaria: la OMS y la FMH han declarado conjuntamente rápidamente a niveles muy altos tras la reexposición al factor
que se considera que esta es la forma óptima de de coagulación de reemplazo (anamnesis)
Tabla 10.1.4 Enfoques terapéuticos para pacientes con hemofilia.
Acción Producto Descripción
factor de coagulación Factor VIII o IX recombinante - Diseñado genéticamente a partir de una línea celular de ovario de hámster chino
terapia de reemplazo - Procesado y purificado para uso farmacéutico sin proteínas
animales o humanas en el medio de cultivo o formulación final
- La vida media del FVIII es de 12 h; FIX es de 18 a 48 h
- Actualmente el tratamiento de elección
Factor VIII o IX recombinante de vida - Actualmente en desarrollo

media prolongada - Tiene potencial como el futuro del factor recombinante para reducir la frecuencia de
las dosis y el tiempo de permanencia en los niveles mínimos del factor
- Métodos: PEGilación, fusión con albúmina, fusión de la porción Fc de IgG a

una sola molécula de rFIX
- Prolonga la vida media de 1,5 a 1,8 veces para FVIII y de 3 a 5 veces para FIX
- Actualmente, aún no se han identificado problemas importantes de seguridad, aunque todavía existen
algunas preocupaciones teóricas.
Concentrado derivado de plasma - Procedimientos de inactivación viral realizados (p. ej., tratamiento térmico, tratamiento
inactivado viralmente con disolvente/detergente, pasteurización, nanofiltración) para proteger contra el VHA,
el VHB, el VHC y el VIH
- Algunos patógenos son resistentes a estos procesos (por ejemplo, parvovirus B19,
priones)
- Contiene factor von Willebrand

- Indicaciones: tolerización del factor, requerimiento de concentrados que contengan vWF
complejo de protrombina - Producido por cromatografía de intercambio iónico a partir de sobrenadante de

concentrados crioprecipitado de grandes conjuntos de plasma. Diferentes técnicas de procesamiento
para producir concentrados de 3 factores (II, IX, X) o de 4 factores (II, VII, IX, X)
- Riesgo de trombosis o coagulación intravascular diseminada con grandes

dosis, ya que los factores II, VII y X pueden activarse durante la fabricación
- Indicado solo cuando se requiere reemplazo de factor de emergencia y no se

dispone de concentrado de FVIII o FIX puro
- Originalmente utilizado para tratar la hemofilia B, pero con el desarrollo de rFIX, la
principal indicación ahora es la deficiencia congénita o adquirida de factores de
coagulación dependientes de la vitamina K (p. ej., reversión de la warfarina)
crioprecipitado - La preparación implica descongelar FFP, centrifugar los residuos y

recolectar el precipitado insoluble en frío que se vuelve a congelar.
- Preocupaciones sobre la seguridad y la calidad, ya que no se realizó inactivación viral
durante la fabricación. Sin embargo, puede ser solo una opción de tratamiento disponible o
asequible en algunos países.
- Contiene una cantidad significativa de FVIII, vWF, fibrinógeno y FXIII (pero no FIX ni FXI)
- Preferible a FFP para el tratamiento de la hemofilia A

Plasma fresco congelado (FFP) - Preocupaciones sobre la seguridad y la calidad, ya que los procedimientos de inactivación viral
pueden afectar los factores de coagulación. Sin embargo, puede ser la única opción de
tratamiento disponible o asequible en algunos países.
- Contiene todos los factores de la coagulación.
Liberarse de Desmopresina - Análogo sintético de la vasopresina que induce la liberación de FVIIIC, vWF y tPA
factor endógeno (1-desamino-8-D-arginina desde los sitios de almacenamiento en el endotelio
historias vasopresina, DDAVP) - Tratamiento de la hemofilia A únicamente, generalmente hemofilia leve o
moderada
- Administración por vía de infusión intranasal, subcutánea o intravenosa lenta

- La respuesta del paciente debe probarse antes del uso terapéutico debido a la
variabilidad de las respuestas
- Informes de casos de trombosis (incluido infarto de miocardio) en pacientes con

enfermedad cardiovascular
(Continuado)
10.1 Hemofilia225
Acción Producto Descripción
Coágulo de mejora Ácido tranexámico - Derivado del aminoácido lisina

estabilidad - Inhibe competitivamente la activación de plasminógeno a plasmina a
(antifibrinolítico través del bloqueo del sitio de unión de lisina en la molécula de
drogas) plasminógeno
- Administración como enjuague bucal (4,8 a 5%, 10 ml, 4 veces al día), tableta oral
(generalmente 3 a 4 veces al día), infusión intravenosa (2 a 3 veces al día)
- Niveles plasmáticos máximos en saliva 30 min después del enjuague bucal, se mantiene en
niveles terapéuticos durante 2 h
- Niveles indetectables en la saliva después de la administración oral

- Tan efectivo como la terapia de reemplazo de factor para controlar la
hemorragia gingival
- Debido al riesgo de tromboembolismo, está contraindicado si recibe concentrados de

complejo de protrombina para el tratamiento de la hemofilia A o B
Ácido épsilon-aminocaproico - Actividad antifibrinolítica similar al ácido tranexámico, pero menos utilizado debido
a su vida media plasmática más corta, potencia reducida y mayor toxicidad
FIXa y FX Emicizumab (ACE910) - Anticuerpo IgG4 modificado monoclonal biespecífico humanizado que se
puente une y une FIXa y FX
- Sustituye la actividad del FVIIIa faltante
- Sin relación estructural u homología de secuencia con FVIII, por lo que
no induce ni mejora el desarrollo de inhibidores de FVIII
- Indicaciones: hemofilia A únicamente, profilaxis para pacientes con o
sin inhibidores
Terapia génica y con Terapia de genes - Introducción de material genético exógeno (generalmente ADN) para manipular las
células madre(por debajo células de un paciente para producir una proteína/factor de coagulación faltante
desarrollo)
- Actualmente se está investigando la transferencia de genes mediada por vectores de virus.
- Los virus adenoasociados se han seleccionado como vectores ya que infectan a los
humanos sin síntomas conocidos, modificados para infectar los hepatocitos con el
material genético para producir FIX y FVIII.
- Ha tenido más éxito en la hemofilia B debido al tamaño más pequeño del ADNc
de FIX (más apto para la inserción en diferentes vectores de transferencia de
genes)
Terapia con células madre - Infusión o trasplante de células intactas en un paciente

- Las células extrañas pueden encerrarse en dispositivos inmunoprotectores antes de
la implantación para evitar el rechazo.
- Se están realizando investigaciones sobre la utilización de células madre para

diferenciarse en hepatocitos y células endoteliales sinusoidales hepáticas, en
combinación con terapia génica.
Agentes reequilibrantes Anticuerpos monoclonales anti- - Actualmente en desarrollo (por ejemplo, concizumab)
inhibidor de la vía del factor - 'Reequilibrar el equilibrio entre el sangrado y la
tisular (TFPI) coagulación al disminuir los anticoagulantes naturales.
- Anticuerpos monoclonales anti-TFPI: anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido contra TFPI; El TFPI inhibe la cascada de la coagulación al bloquear la
función del FXa y la actividad del complejo factor tisular-FVIIa; la inhibición
del TFPI podría aumentar la actividad procoagulante
Fitusirán (ALN-AT3SC) - Una terapia sintética de ARN de interferencia (ARNi) en investigación que se dirige al
ARN mensajero de la antitrombina para suprimir la producción de antitrombina III en
el hígado.
- Aunque una muerte por un coágulo de sangre intracraneal grave llevó

al fabricante a detener su producción, se han reiniciado los estudios
sobre su uso.
Tabla 10.1.5Factores de riesgo para el desarrollo de – En hemofilia severa, los inhibidores no cambian el sitio, la
inhibidores en la hemofilia.
frecuencia o la gravedad del sangrado
– En hemofilia moderada o leve, el inhibidor puede
Factores de riesgo generales Factores de riesgo relacionados con el tratamiento
neutralizar el FVIII de síntesis endógena, convirtiendo
el fenotipo del paciente en grave; aumenta el
- Mutaciones genéticas relacionadas con la - Número de días tratados con
producción de factores concentrado de factor de coagulación:
predominio de hemorragias mucocutáneas,
- Etnia: afrocaribeña e generalmente ocurre en los primeros urogenitales y digestivas, y por tanto el riesgo de
hispana > caucásica 50 días de tratamiento; riesgo complicaciones graves o muerte
disminuye después de 200 días
- individuo único – El objetivo principal del tratamiento es la erradicación permanente
rasgos inmunológicos (todavía no - Edad de la primera exposición: la
del inhibidor mediante terapia de inducción de tolerancia
hay un patrón consistente) mayoría se desarrolla durante la
niñez; baja tasa de nuevo inhibidor inmunológica (ITI) para permitir una terapia de reemplazo y
identificado)
desarrollo hasta la sexta profilaxis eficaces
- Antecedentes familiares de inhibidores
década – Si esto no es posible, hay otras opciones de gestión
- Gravedad de la hemofilia:
grave > leve/moderada
- Intensidad de la primera exposición:
disponibles (Tabla 10.1.6)
terapia intensa temprana relacionada con
– Los esfuerzos para desarrollar terapias que mejor prevengan o
una alta formación de inhibidores
erradiquen la formación de inhibidores continúan y se
- Tipo de producto de factor:
recombinante > plasma- encuentran en varias etapas de desarrollo
derivado; determinados productos de
rFVIII que se consideran de mayor riesgo
Pronóstico
- La esperanza de vida es variable, dependiendo de la gravedad de la
○ Respuesta baja (<5 unidades Bethesda); respuesta inmunitaria enfermedad y de si los pacientes reciben el tratamiento adecuado
más lenta y más débil con un título inmunitario que - Antes de que estuvieran disponibles los concentrados de factor, la esperanza de
permanece bajo vida de las personas con hemofilia grave era de solo 11 años.
– El título del inhibidor puede aumentar y disminuir con - En la década de 1980, el impacto del virus de la inmunodeficiencia
el tiempo y, sin más exposición al factor, el título humana (VIH) y las infecciones asociadas a la hepatitis asociadas con las
puede ser transitorio y volverse indetectable transfusiones de sangre aumentaron las tasas de mortalidad.
Tabla 10.1.6 Manejo general de pacientes con inhibidores.
Tratamiento Descripción
Terapia de inducción de tolerancia inmunológica (ITI) - Dosis frecuentes de concentrado de factor durante varios meses o años para
entrenar al cuerpo a reconocer el producto de tratamiento sin reaccionar
- Manejo preferido en hemofilia A con títulos altos de inhibidores
- Riesgo relativamente alto de complicaciones graves (síndrome
nefrótico, anafilaxia) y menor tasa de éxito (30 %) en la hemofilia B con
títulos altos de inhibidores
- Mejores resultados para la erradicación de títulos altos de inhibidores de FIX
cuando se combinan con regímenes inmunosupresores (p. ej., rituximab,
dexametasona, micofenolato mofetilo)
Eludir agentes - Por lo general, se usa mientras se espera la erradicación del inhibidor y en pacientes que fracasan en
la ITI
– FVII recombinante (rVII)

– Concentrados de complejo de protrombina (PCC)
○ PCC de 3 factores: factores II, IX, X
○ PCC de 4 factores: factores II, VII, IX, X
○ Concentrados de complejo de protrombina activada (aPCC): factor VIIa, con
pequeñas cantidades variables de factores activados II, IX, X; disponible como
agente de derivación del inhibidor del factor VIII
Antifibrinolíticos - Ácido tranexámico

- Ácido épsilon-aminocaproico
(Continuado)
10.1 Hemofilia227
Tratamiento Descripción
Factor VIII porcino recombinante - Preparado a partir de plasma de cerdo para tratar pacientes con hemofilia A con
inhibidores del FVIII endógeno
- Ventaja teórica de la disminución de la reactividad cruzada de los anticuerpos anti-
FVIII humano hacia el FVIII porcino en comparación con el factor humano
- Reservado para su uso en hemofilia A cuando el sangrado que amenaza la vida o la

extremidad no se puede controlar con un agente de derivación
Plasmaféresis - Elimina los inhibidores del torrente sanguíneo cuando el título del inhibidor debe
reducirse rápidamente y la terapia de derivación no es efectiva (p. ej., hemorragia que
amenaza la vida o una extremidad)
- Medida temporal, ya que la administración del factor estimulará al cuerpo a

producir grandes cantidades de nuevos anticuerpos en varios días.
Concentrados de factor de dosis alta - Opción final para personas con sangrado y un inhibidor
- Puede ser eficaz para pacientes con hemofilia A o B con: [1] título bajo <5
BU o un inhibidor de baja respuesta sin reacciones a la infusión; [2]
inhibidores de alta respuesta actualmente en un título bajo o título
reducido por plasmaféresis
Terapias sin factor - Emicizumab
- Agentes de reequilibrio (por ejemplo, anticuerpos monoclonales anti-TFPI, fitusirán)
- Actualmente en desarrollo
- Dado que las terapias sin factor difieren completamente de la terapia de reemplazo de
factor, es una promesa futura para mejorar la calidad de vida de los pacientes con
inhibidores.
- Particularmente útil si la terapia de inducción de tolerancia inmune es

ineficaz contra los inhibidores
- En constante evolución, debe consultar la literatura y la orientación más recientes para conocer el
estado actual
- La profilaxis y el tratamiento temprano con concentrado de factor - Los costos del tratamiento de profilaxis de la hemofilia son
que está a salvo de la contaminación viral han mejorado significativos, aproximadamente USD $ 200 000-400 000 por
drásticamente los resultados paciente por año. Como tal, el 75 % de la población mundial con
- Actualmente, con la educación y el tratamiento apropiados, los hemofilia recibe un tratamiento inadecuado
pacientes con hemofilia pueden vivir vidas plenas y productivas. - El uso de factores (unidades internacionales) per cápita en los países
- Sin embargo, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes desarrollados es significativamente mayor que en los países en
con hemofilia grave de 6 a 18 años de edad muestran habilidades desarrollo, lo que se correlaciona con una morbilidad más baja
motoras y rendimiento académico por debajo de lo normal; también - La profilaxis primaria de dosis baja/ultra baja y los productos de
se ha observado un aumento de los problemas emocionales y de vida media prolongada se están investigando como opciones en
conducta países con economías de atención médica restringidas. En
dichos países, los dentistas pueden estar atendiendo a personas
Una visión mundial/transcultural con hemofilia no diagnosticadas o pacientes para quienes el
- La hemofilia A representa del 80 al 85 % de la población acceso a la atención adecuada de la hemofilia es limitado.
total de hemofilia, aunque en algunas poblaciones asiáticas
las frecuencias de hemofilia A y B son casi iguales
Lectura recomendada
Anderson, JA, Brewer, A., Creagh, D. et al. (2013). Guía ¿Consenso o práctica basada en la evidencia? Una revisión de
sobre el manejo dental de pacientes con hemofilia y la literatura.Hemofilia26: 183–199.
trastornos hemorrágicos congénitos.Hermano Mella. j215: Cervecero, A. (2008).Manejo Dental de Pacientes con
497–504. Inhibidores del factor VIII o del factor IX. Federación Mundial
Bajkin, B. y Dougall, A. (2020). Estado actual del juego de Hemofilia: Quebec www1.wfh.org/publications/files/
sobre extracciones dentales en pacientes con hemofilia: pdf-1200.pdf.
Brewer, A. y Correa, ME (2006).Directrices para odontología etiologías y opciones de manejo para el éxito quirúrgico en la
Tratamiento de pacientes con trastornos hemorrágicos práctica.Mella. clin. am del norte64: 411–434.
hereditarios. Federación Mundial de Hemofilia: Quebec Scully, C., Diz Dios, P. y Giangrande, P. (2008).Cuidado bucal
www1.wfh.org/publications/files/pdf-1190.pdf. para personas con hemofilia o tendencia al sangrado
van Galen, KP, Engelen, ET, Mauser-Bunschoten, EP et al. hereditario. Federación Mundial de Hemofilia: Quebec
(2019). Terapia antifibrinolítica para la prevención del sangrado www1.wfh.org/publications/files/pdf-1164.pdf. Srivastava,
oral en pacientes con hemofilia o enfermedad de Von Willebrand A., Santagostino, E., Dougall, A. et al. (2020).
que se someten a cirugía oral menor o extracciones dentales. Directrices de la FMH para el tratamiento de la hemofilia,
Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo.(4): CD011385. Halpern, 3.ª edición.Hemofilia26: T1–T158.
LR, Adams, DR y Clarkson, E. (2020).
Tratamiento del paciente odontológico con discrasias sangrantes:
229
10.2 Tratamiento con heparina
Sección I: Escenario Clínico y medicamentos
Inyección de 5000 UI de dalteparina (cada dos días en el propio

domicilio; fístula arteriovenosa nativa/tejida)

- Ácido fólico
Escenario Clínico
- cinacalcet
Una mujer de 55 años se presenta preocupada por el deterioro de su - Calcio/ vitamina D
salud oral y por los 'dientes que se desmoronan'. Más recientemente, el - amlodipina
segundo premolar superior derecho (#15) ha perdido un relleno y se - Amoxicilina/ácido clavulánico
siente puntiagudo. Le está cortando la lengua, causándole sangrado. - Azitromicina
No ha podido encontrar un dentista que la atienda, ya que todos se - Prednisolona (10 mg diarios)
han negado a recibir atención debido a su historial médico. - Fluticasona/salmeterol (inhalador)
- Bromuro de tiotropio (inhalador)
- Salbutamol (solución para inhalador y nebulizador)
Historial médico - Metadona
- síndrome de Alport - Paracetamol
– Insuficiencia renal crónica (enfermedad renal crónica - pantoprazol
estadio 5, paciente no apto para trasplante renal y en - metoclopramida
hemodiálisis) - citalopram
– Discapacidad visual (manchas/puntos amarillos detrás de la - diazepam
retina) - Temazepam
– Hiperparatiroidismo (paratiroidectomía hace 1 año) - pramipexol
– Osteoporosis (sin plan de medicamentos que alteren los huesos)
– Hipertensión secundaria Historia dental
- síndrome de Kartagener - asistente dental irregular
– Discinesia ciliar primaria - Dejó de asistir regularmente debido a problemas médicos
– Bronquiectasias competitivos y dificultades de acceso
– Situs inversus totalis y dextrocardia - Se cepilla los dientes dos veces al día, usa hilo dental una vez por semana.
– Pérdida auditiva parcial Destreza todavía satisfactoria
- Afección pulmonar obstructiva crónica - Consume caramelos para pasar el tiempo durante la
- Osteoartritis hemodiálisis y sorbe 5 tazas de café con azúcar durante el
- Dolor crónico día. Limonada y alimentos azucarados/grasos
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico recomendados por sus médicos y dietista para mantener la
- Depresión energía y el peso.
- Ansiedad, dificultad para dormir y síndrome de piernas
inquietas Historia social
- Carcinoma de mama (diagnosticado hace 2 años; tratamiento quirúrgico - La capacidad independiente para las actividades de la vida diaria ha
solo porque las comorbilidades médicas presentaban un alto riesgo para disminuido rápidamente en los últimos 2 años. Mayor dependencia
la quimioterapia; revisión anual) del hijo adulto y del exmarido (se mantiene la buena relación)
- Vive solo, divorciado, visitado frecuentemente por un hijo que actúa como Examen radiológico
cuidador principal - Ortopantomagrama y radiografías periapicales
- Conducido en automóvil privado a citas por hijo o ex realizadas (Figura 10.2.2)

esposo - Restauración perdida: #15
- Consumo de tabaco: 10 cigarrillos/día durante los últimos - Raíz retenida cariada: #27
30 años - Caries: #17 (caries residual debajo de la restauración), #36
- Consumo de alcohol: nulo (distal), #46 (distal) y #47 (distal)
- Camina despacio con bastón; se necesita silla de ruedas para - Pérdida ósea horizontal leve ~10%
largas distancias
- La paciente no tiene teléfono debido a su deficiencia
auditiva; ella proporciona los números de teléfono de su Aprendizaje estructurado
hijo y ex marido en los datos de contacto
1)¿Por qué este paciente recibe dalteparina en días
alternos?
Examen oral
- La dalteparina es una heparina de bajo peso molecular
- Principales preocupaciones
(HBPM) y se administra en una sola dosis en bolo con un
– # 27: raíces retenidas cariadas; sensible a la palpación
mecanismo de acción que dura hasta 4 horas.
bucal
- En este paciente está indicado para la prevención de la
– # 15: restauración perdida
trombosis durante la hemodiálisis.
– Úlcera traumática superficial de la lengua de 0,5 cm de
- Esto asegura que el acceso vascular (fístula arteriovenosa)
diámetro causada por el cortante #15
permanezca permeable
- Múltiples otros dientes cariados y defectuosos fuertemente
- En algunos países, todavía se prefiere la heparina no
restaurados (Figura 10.2.1)
fraccionada (HNF) para permitir la hemodiálisis en lugar de
– # 14: restauración grande de ionómero de vidrio con márgenes
la HBPM (p. ej., Estados Unidos); se administra como una
fracturados
dosis en bolo al comienzo de la diálisis y seguida de una
– # 17: estabilizado con restauración temporal, caries
infusión continua o intermitente cada hora.
subgingival residual presente
2)¿Por qué es importante diferenciar si un paciente
– # 26: base de metal de la corona de porcelana fusionada con
recibe HNF o HBPM?
metal únicamente (no queda porcelana)
- La HNF y la HBPM tienen diferentes efectos
– # 36: caries distal, gran restauración de amalgama
farmacológicos e indicaciones clínicas
– # 46: caries distal, gran restauración de amalgama con márgenes
- Por lo tanto, su impacto en el tratamiento dental es diferente
fracturados
(Tabla 10.2.1)
– # 47: restauración de amalgama cariada/fracturada
- Para este paciente, el tratamiento dental electivo debe
- Depósitos blandos presentes en todos los cuadrantes
planificarse al día siguiente de la diálisis para que los efectos
- Enfermedad periodontal crónica leve generalizada
de la administración de heparina hayan disminuido.
) ¿Por qué este paciente tiene insuficiencia renal?
- Este paciente tiene el síndrome de Alport, una condición genética
caracterizada por enfermedad renal, pérdida de audición y anomalías
oculares.
- Las personas con síndrome de Alport experimentan una pérdida
progresiva de la función renal
) ¿Cuál es el impacto del síndrome de Kartagener en el
manejo dental de este paciente?
- El síndrome de Kartagener es un trastorno de discinesia
ciliar primaria genético autosómico recesivo, que
comprende la tríada de situs inversus (posición de algunos o
todos los órganos vitales invertidos o en espejo), sinusitis
crónica y bronquiectasias.
- Los signos y síntomas varían, pero pueden incluir infecciones
Figura 10.2.1Múltiples otros dientes cariados y defectuosos fuertemente frecuentes de los pulmones, los senos nasales y el oído medio que
restaurados. comienzan en la primera infancia.

10.2 Tratamiento con heparina231
(a)
(C)
Figura 10.2.2(a) Radiografía periapical del cuadrante superior derecho que muestra fractura #15. (b) Radiografía periapical del cuadrante superior izquierdo que muestra
la raíz #27 retenida. (c) Radiografía periapical cuadrante inferior derecho que muestra caries distal #47. (d) Radiografía periapical cuadrante inferior izquierdo que
muestra caries distal #36.
- Este paciente está tomando varios medicamentos para mantener la - Verifique cuándo se administró la última dosis de dalteparina y
permeabilidad de las vías respiratorias, incluidos esteroides en dosis altas cuándo está planificada la próxima dosis; el médico puede
- Será necesario considerar la profilaxis con esteroides para los retrasar la próxima dosis o si el sangrado es significativo, y revise
procedimientos dentales invasivos (consulte el Capítulo 12.1) urgentemente al paciente en un entorno hospitalario.
5)Nota la úlcera traumática superficial de la lengua causada 6)¿Puede el equipo médico utilizar agentes reversores de las
por el punzante #15, que sangra continuamente. La HBPM para reducir el sangrado de la lengua?
paciente informa que ha estado sangrando toda la noche y - El sulfato de protamina administrado por infusión lenta produce una
se despertó por la mañana para encontrar su almohada reversión parcial de la HBPM
empapada de sangre. ¿Cómo manejarías esto? - Se considera si los pacientes sufren hemorragia
- Aplique presión y use agentes hemostáticos locales como el significativa después de la administración reciente (<12
enjuague bucal de ácido tranexámico al 5% aplicado horas) de una dosis terapéutica de HBPM
directamente en la lengua 7)El paciente también se queja de incomodidad por las raíces
- Coloque un vendaje temporal/ajuste el n.° 15 para evitar más retenidas en la región del segundo molar superior
traumatismos. izquierdo (#27) que se ha asociado con hinchazón en el
- Póngase en contacto con el médico para alertarlo sobre la úlcera pasado. Ella pide antibióticos. ¿Qué factores debes
lingual que sangra persistentemente y obtenga su consejo. considerar?
Tabla 10.2.1Heparina no fraccionada y heparina de bajo peso - Médico

molecular: diferentes enfoques al realizar procedimientos dentales – Riesgo de sangrado por heparina e insuficiencia renal
asociados con riesgo de sangrado.
– Toxicidad e interacciones medicamentosas
– Precaución en relación al brazo con fístula

Heparina no fraccionada (HNF)
arteriovenosa (evitar este brazo para acceso
- La mayoría de los pacientes con HNF son hospitalizados y se les administrará
warfarina/un anticoagulante oral directo (DOAC) una vez que sean dados de alta.
intravenoso, control de presión arterial, etc.)
- El tratamiento dental electivo debe retrasarse hasta que haya cesado el
– Susceptibilidad a infecciones (prednisolona y enfermedad
tratamiento con heparina. renal)
- Trate las emergencias dentales de la manera más conservadora posible, – Riesgo de supresión suprarrenal
en consulta con un médico especialista. – Deterioro de la cicatrización de heridas (prednisolona y
- Si no se puede retrasar el tratamiento dental invasivo urgente, se debe tabaquismo)
realizar al menos 6-8 h después de la inyección de HNF o al día siguiente
– Deterioro del intercambio respiratorio
cuando hayan cesado sus efectos (antes de la siguiente dosis de HNF,
que puede ser retrasada por el equipo médico). para permitir el - Dental
tratamiento dental) – Riesgo de caries (dieta hipercalórica y erosión
- Considere la necesidad de confirmar el aPTT, el ensayo del factor anti-Xa y los dental por reflujo gastroesofágico)
recuentos de plaquetas
– Mayor susceptibilidad a la candidiasis oral
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) (inhaladores, inmunosupresores)
- Los pacientes que toman HBPM pueden recibir esto (o autoadministrarse) en un – Hiposalivación (polifarmacia)
entorno ambulatorio – Efectos secundarios orales del tabaquismo
- Los pacientes ambulatorios que toman HBPM pueden someterse – Requisitos de control del dolor (ya tomando
a procedimientos dentales invasivos sin alterar su medicación de
HBPM según la dosis y la frecuencia.
metadona)
- Sin embargo, si se anticipa un sangrado significativo, comuníquese con
el médico para suspender la HBPM (omita 1 dosis) y reiniciar después de
la hemostasia, o espere hasta que se complete la terapia con HBPM si es Consideraciones dentales generales
posible.
- Los pacientes en diálisis renal que reciben tratamiento con HBPM deben Hallazgos orales
someterse a una cirugía dental al día siguiente cuando hayan cesado los efectos - petequias
(la diálisis renal generalmente se administra 3 veces por semana; consulte el
- Equimosis
Capítulo 6.2)
- Sangrado gingival espontáneo
- Estos pacientes no suelen ser monitoreados con pruebas de
laboratorio.
Manejo Dental
- Los pacientes ambulatorios heparinizados aún pueden presentarse en el
- El paciente ya está tomando amoxicilina 875mg/ácido entorno dental de atención primaria, con diversas condiciones y regímenes de
clavulánico 125mg (diariamente) y azitromicina 250mg medicamentos, que incluyen:
(lunes, miércoles, viernes) – Embarazadas con indicaciones de anticoagulación (una
- Se requiere enlace con especialistas renales y o dos veces al día, a dosis profiláctica o terapéutica)
respiratorios en vista de antecedentes de
inmunosupresión equilibrada con insuficiencia renal – Reemplazo articular reciente
subyacente/aclaramiento reducido (ver Capítulo 6.2) – Tratamiento de trombosis venosa profunda o embolismo
8)¿Qué factores necesita considerar en su evaluación de pulmonar asintomático
riesgos para manejar la salud oral de este paciente? – Trombosis venosa con antecedentes de cáncer (una o dos
- Social veces al día, a dosis profiláctica o terapéutica)
– Movilidad reducida (acceso en silla de ruedas), riesgo de caídas – Hemodiálisis para la enfermedad renal en etapa terminal (generalmente 3
- Discapacidad auditiva veces por semana)
- Discapacidad visual – Pacientes intolerantes a la warfarina
– Dependencia de terceros para asistir a las citas – Profilaxis para pacientes con factor anticoagulante
– Rápida disminución reciente de las actividades de la vida lúpico
diaria, dolor crónico, debilidad y fatiga, ansiedad, impacto - Falta evidencia clínica con respecto al manejo dental de
en el consentimiento debido a fatiga/depresión/ pacientes que toman heparina, probablemente en parte debido
medicación a que se usan en grupos limitados de pacientes (Tabla 10.2.2)
Evaluación de riesgos - Sangrado espontáneo/sangrado por cirugía y trauma

- Considere el impacto de la condición subyacente para la cual se administra la heparina
- Considere el procedimiento dental requerido, otras condiciones médicas que pueden contribuir al riesgo de sangrado y
otros medicamentos que pueden contribuir al riesgo de sangrado.
Criterios de referencia - Los dentistas pueden tratar a la mayoría de los pacientes ambulatorios con heparina en atención primaria
- La necesidad de remisión se basaría en la agudeza, la gravedad y la complejidad de las condiciones médicas

subyacentes que requieren la heparina, si existen múltiples comorbilidades y/o la invasividad del procedimiento
dental propuesto.
Acceso/posición - Planifique el tratamiento temprano en la mañana/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones
hemorrágicas, en caso de que ocurran
- Dado que los efectos de la heparina son relativamente breves, a menudo es posible retrasar los tratamientos dentales que
probablemente causen sangrado al día siguiente.
- Considere la necesidad de realizar un tratamiento invasivo por etapas para minimizar el riesgo de sangrado
Comunicación - Si es probable que el procedimiento cause sangrado, consulte a un médico general o especialista.
- La heparinización puede no ser el plan de por vida; por lo tanto, el tratamiento dental electivo debe retrasarse cuando sea posible
hasta que se suspenda la heparina.
- Si se interrumpe la heparinización, consulte con el médico sobre el momento de reanudar la

heparina (según la complejidad de la extracción y el riesgo tromboembólico del paciente)
Consentimiento/capacidad - Advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado intraoral/postoperatorio y hematomas intra/extraorales
- Informar al paciente de las medidas a utilizar para reducir el riesgo de hemorragia
Anestesia/sedación-anestesia local
- Sedación
– La canulación de sedación intravenosa presenta un riesgo de formación de hematoma
– Evitar el uso de brazo de fístula arteriovenosa para canulación y esfigmomanómetro

- Anestesia general

– Considere limitar el área de tratamiento inicial (p. ej., realice una extracción única o desbride 3 dientes solo inicialmente y
evalúe el sangrado antes de continuar)
– Para procedimientos con mayor riesgo de sangrado postoperatorio, considerar realizar un tratamiento por etapas
- Durante
mejilla
el suelo de la boca
– Si se requiere un colgajo mucoperióstico, lo mejor es un abordaje bucal ya que el trauma del tejido lingual puede abrir planos
en los que la hemorragia puede seguir y poner en peligro las vías respiratorias.

– El enjuague bucal con ácido tranexámico al 5 %/gel al 8 % se puede usar como complemento; esto se puede empapar en una gasa y
aplicar directamente sobre el encaje
– Agentes de relleno hemostáticos: minimizar el uso para reducir la incidencia de alveolitis seca; Asegúrese de que el agente de elección sea
aceptable para el paciente, ya que algunos contienen proteínas de origen animal.
– Sutura: utilizar aguja no traumática y número reducido de suturas

- Después
– Monitoreo extendido
(Continuado)
- Antibióticos (por ejemplo, amoxicilina, penicilina V, amoxicilina/ácido clavulánico o metronidazol en dosis terapéuticas) según
sea necesario
- Alivio del dolor (por ejemplo, paracetamol)
Educación/ - Uso de flúor y selladores de fisuras, educación sobre higiene oral, consejos dietéticos y visitas regulares al dentista para
prevención minimizar el tratamiento dental que puede causar complicaciones hemorrágicas.
- Considere la invasividad del procedimiento dental Clasificación

propuesto, el impacto de la afección médica subyacente por - Heterogéneo con respecto al tamaño molecular, actividad
la cual se toma la heparina y determine la dosis y la anticoagulante y propiedades farmacocinéticas
frecuencia de la administración de heparina. - Hay 2 grupos principales de heparinas (Tabla 10.2.3)
– Heparina no fraccionada (HNF)
○ Efecto inmediato sobre la coagulación.
○ Se elimina más rápidamente, generalmente se pierde dentro de las 6 horas posteriores a la
interrupción de la heparina.
Antecedentes y Directrices ○ Inactiva varias enzimas de la coagulación, incluidos los
factores IIa (trombina), IXa, Xa, XIa y XIIa
Definición
○ Requiere monitoreo diario de sangre para verificar el aPTT
La heparina es un glicosaminoglicano sulfatado natural que se encuentra en ○ El uso a largo plazo se asocia con el riesgo de
los mastocitos que recubren la vasculatura de los pulmones, el hígado y los desarrollar osteoporosis
intestinos. Se libera en baja concentración en respuesta a una lesión. La – Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
función de la heparina in vivo no se comprende completamente: además de ○ Las HBPM han reemplazado gradualmente a la HNF para la mayoría de
un efecto anticoagulante fisiológico leve, puede ayudar en el las indicaciones
empaquetamiento y almacenamiento de histamina y otros mediadores ○ Cada HBPM tiene una distribución de peso molecular
inflamatorios almacenados en gránulos de mastocitos que se liberan con la específica que determina su actividad anticoagulante y la
desgranulación estimulada por IgE. duración de su acción; por lo tanto, no siempre se puede
La heparina farmacéutica es un anticoagulante inyectable sustituir un producto por otro (Tabla 10.2.4)
derivado predominantemente del pulmón bovino y de la mucosa ○ Interactuar con el factor Xa
intestinal porcina. Se administra por vía subcutánea o intravenosa. ○ Se administran una vez al día porque tienen una acción de
Algunas heparinas también se utilizan para otros efectos, como la mayor duración.
inmunosupresión. La heparina oral recombinante está en ○ Respuesta a la dosis más predecible, eficacia superior, mejor
desarrollo. biodisponibilidad, vida media más larga, menos efectos

secundarios no hemorrágicos, no requiere monitoreo de
Mecanismo de acción laboratorio y puede usarse en un entorno ambulatorio
- La actividad anticoagulante y la duración de la acción de las - Otros anticoagulantes inyectables
heparinas son variables. – fondaparinux
- La heparina se une al inhibidor enzimático antitrombina III, ○ Anticoagulante sintético basado en la secuencia de
provocando un cambio conformacional que resulta en su pentasacáridos que constituye la región mínima de unión
activación a través de un aumento en la flexibilidad de su sitio a antitrombina de la heparina
reactivo. ○ Similar a la HBPM, es un inhibidor indirecto del factor
- Este cambio conformacional en la antitrombina media su Xa, pero no inhibe en absoluto la trombina.
inhibición del factor Xa ○ Vida media más larga que la heparina y no interactúa
- Luego se disocia y se une a otras moléculas de con las plaquetas, lo que puede ser ventajoso en
antitrombina, lo que acelera la inactivación de los ciertas circunstancias.
factores IIa (protrombina activada), IXa y Xa. – Inhibidores directos de la trombina (argatroban, bivalirudina,
- Sin embargo, para la inhibición de la trombina, la trombina también lepirudina)
debe unirse al polímero de heparina en un sitio próximo al ○ Se une directa, selectiva y reversiblemente al sitio activo
pentasacárido, dando como resultado un complejo terciario; este de la trombina
efecto depende del tamaño y, por lo tanto, no está presente para ○ Principales agentes terapéuticos alternativos en la
todas las heparinas. trombocitopenia inducida por heparina
Tabla 10.2.3 Comparación de las características de la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular.
Heparina no fraccionada (HNF) Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Composición Mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos, con un Derivado de UFH por despolimerización,
peso molecular medio de 12 000–16 000Da produciendo fragmentos de heparina con un
peso molecular medio de 4000–6000Da
Inicio de acción Instantáneo (bolo intravenoso) 2 a 20–30 minutos

Concentración plasmática máxima 4 horas 3–5 horas
Vida media 45 minutos–1 hora 3–7 horas
Duración del efecto 4-5 horas (dependiente de la dosis) 24 horas (dependiente de la dosis)
anticoagulante
Metabolismo Hígado Hígado
Excreción Función renal irrelevante a dosis terapéuticas. Dosis Excreción renal (10–40%)
altas: excreción renal (50%), aclaramiento de excreción
del sistema reticuloendotelial (impredecible)
biodisponibilidad Inconsistente, impredecible 99%
Mecanismo de acción Activación de la antitrombina III, lo que resulta en la inhibición Activación de la antitrombina III, lo que resulta en
de la trombina IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, es decir, inhibe FXa y una inhibición más selectiva de Xa, es decir, mayor
trombina por igual actividad contra FXa que la trombina
Reduce la agregación plaquetaria al inhibir la activación Reduce la agregación plaquetaria al inhibir la
inducida por trombina activación inducida por trombina
Inversión Sulfato de protamina si es urgente Sulfato de protamina (incompleto) si es urgente
La interrupción suele ser suficiente debido a la corta vida La interrupción suele ser suficiente debido a la corta vida
media media
En desarrollo: ciraparantag En desarrollo: ciraparantag y

andexanet alfa
Pruebas de laboratorio Se requiere monitoreo de ensayo de aPTT o anti-Xa para evaluar Por lo general, ninguno o ensayo anti-Xa
la anticoagulación aPTT es normal ya que FX inhibe más
Monitorización del recuento de plaquetas para identificar complicaciones específicamente
de la trombocitopenia inducida por heparina
Administración Intravenosa (generalmente en un entorno Subcutánea (ámbito ambulatorio)

hospitalario) o subcutánea
Ventajas Inicio y compensación rápidos (flexibilidad en la titulación y la Dosis-respuesta más predecible (dosis basada en el
interrupción de la dosis); ideal para cirugia peso corporal), no se requiere monitoreo de
Capacidad para monitorear aPTT y actividad anti-factor Xa laboratorio
Reversión rápida usando sulfato de protamina Vida media más larga, lo que permite la administración
solo 1 o 2 veces al día en el ámbito ambulatorio
Reducción de la excreción renal (permite su uso en caso de
insuficiencia renal) Biodisponibilidad mejorada y eficacia superior Menos
Amplia experiencia clínica efectos secundarios no hemorrágicos
La preparación sin conservantes no atraviesa la placenta Menor riesgo de trombocitopenia y osteoporosis

inducidas por heparina que la HNF
No se acumula en la leche materna
Amplia experiencia clínica
La preparación sin conservantes no atraviesa la
placenta
No se acumula en la leche materna
(Continuado)
Heparina no fraccionada (HNF) Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Desventajas Se requiere monitoreo de laboratorio de aPTT o actividad anti- Inicio de acción ligeramente retrasado en comparación
factor Xa debido a la relación dosis-respuesta altamente con la acción instantánea de la HNF
variable Mayor duración de la acción (menos flexibilidad con la
Vida media corta, por lo general requiere administración titulación de la dosis y la interrupción)
intravenosa continua en el ámbito hospitalario Monitoreo menos disponible, si es necesario (es decir,
Alcanzar y mantener niveles terapéuticos a menudo es ensayo anti-factor Xa con tiempo de respuesta rápido)
un desafío
Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación Sulfato de protamina menos eficaz para la reversión Vida
con HBPM media prolongada en pacientes con insuficiencia renal
Efectos secundarios del uso a largo plazo: trombocitopenia Mayor riesgo de reacciones cutáneas locales y necrosis
inducida por heparina (1% de riesgo durante los días 4 a 14 cutánea que la HNF
de heparinización), reacciones cutáneas, osteoporosis (> 6
meses)
aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada.
Tabla 10.2.4Medicamentos con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Peso molecular medio

nombre de la droga (daltons) Relación actividad anti-Xa/anti-IIa Unidades de actividad anti-factor Xa por mg
enoxaparina 4500 3.9 100

Dalteparina 6000 2.5 156
tinzaparina 6500 1.6 70–120
nadroparina 4300–4500 2–4.1 Varias formulaciones
Otros productos de HBPM en desarrollo: ardeparina, reviparina, parnaparina, certoparina
Descubrimientos de laboratorio - Profilaxis de trombosis venosa profunda en grupos de riesgo

- Los tiempos de protrombina, tromboplastina parcial activada medio y alto (procedimientos de hospitalización; pacientes
(aPTT) y trombina (TT) se prolongan en personas con HNF quirúrgicos, médicos, ortopédicos)
- La mayoría de los pacientes bajo HNF son monitoreados con - Intervenciones coronarias, cirugía de derivación cardiopulmonar,
aPTT y se mantienen entre 1,5 y 2,5 veces el valor de control (el mantenimiento de la permeabilidad de catéteres y cánulas
rango terapéutico) - Tratamiento del tromboembolismo venoso en el embarazo
- Grandes dosis de heparina pueden aumentar el índice - Tratamiento del tromboembolismo venoso sintomático con
internacional normalizado (INR) antecedentes de cánceres de tumores sólidos
- También se debe controlar el recuento de plaquetas si se usa - Terapia puente para la warfarina
heparina durante más de 5 días, ya que la heparina puede - Prevención de la trombosis en la circulación extracorpórea
causar trombocitopenia; este riesgo se reduce con HBPM y durante la hemodiálisis
fondaparinux.
- La trombocitopenia autoinmune puede ocurrir dentro Una visión mundial/transcultural
de 3 a 15 días, o antes si ha habido exposición previa a - La heparina sigue siendo uno de los fármacos anticoagulantes más
heparina. utilizados a nivel mundial, con un mercado anual en 2018 estimado
en 6400 millones de USD
Indicaciones - Sigue siendo un producto de origen animal, derivado
- Tratamiento y prevención del tromboembolismo venoso comercialmente del intestino porcino. Se produjo una crisis de
(trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar) y del contaminación de la salud pública en 2007-2008, lo que provocó
síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto de la investigación de métodos mejorados para sintetizar
miocardio) productos más seguros.
- Desde la década de 1940 hasta la década de 1990, la heparina para satisfacer las necesidades actuales, y porque la mayor
se produjo comercialmente a partir de intestino bovino y parte de la heparina del mundo se produce a partir de un solo
porcino. La heparina bovina fue retirada del mercado debido a animal en un solo país (China) cuyos rebaños de cerdos se han
la epidemia de encefalopatía espongiforme, que tuvo visto afectados por la peste porcina africana desde agosto de
implicaciones para pacientes judíos y musulmanes que siguen 2018. Como tal, una reintroducción mundial de heparina bovina
estrictas normas kosher y halal, respectivamente. fabricada en diferentes países se ha propuesto como una forma
- Existe una creciente preocupación por la escasez de heparina. de mitigar contra una cadena de suministro frágil
Esto se debe a la cantidad de animales que deben sacrificarse.
Lectura recomendada
Bloomer, CR (2004). Hemorragia excesiva después de la dentición Karslı, ED, Erdogan, Ö., Esen, E. y Acartürk, E. (2011).
extracciones con tratamiento anticoagulante con heparina de bajo Comparación de los efectos de la warfarina y la heparina sobre el
peso molecular (Lovenox).J. Oral Maxilofacial. Cirugía62: 101–103. sangrado causado por la extracción dental: un estudio clínico.
Erden, İ., Çakcak Erden, E., Aksu, T. et al. (2016). Comparación J. Oral Maxilofacial. Cirugía69: 2500–2507.
de warfarina ininterrumpida y terapia puente con heparina de bajo Pettinger, T. y Owens, C. (2007). Uso de bajo peso molecular
peso molecular con respecto a la gravedad del sangrado después heparina de peso durante las extracciones dentales en una
de extracciones dentales en pacientes con válvulas protésicas. población de Medicaid.Gerente J. Atención Farmacéutica.13: 53–
Anatol. J. Cardiol.16: 467–473. 58. Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental. (2015).
Eziafa, IO, Robert, JL y Susan, TS (2016). Heparina: Manejo de pacientes odontológicos que toman anticoagulantes
pasado, presente y futuro.productos farmaceuticos9: 38. o antiagregantes plaquetarios. Dundee: SDCEP.
Jagels, A., Young, J. y Mathers, S. (2016).Guias para www.sdcep.org.uk/published-guidance/anticoagulants-and-
Anticoagulación y profilaxis con heparina de bajo peso antiplatelets Yong, JW, Yang, LX, Ohene, BE et al. (2017).
molecular (HBPM) en pacientes adultos hospitalizados. Puente de heparina periprocedimiento en pacientes que reciben
Brisbane: Departamento de Salud, Gobierno de Queensland anticoagulación oral: una revisión sistemática y metanálisis. BMC
www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/ 0023/147533/ Cardiovasc. Desorden.17: 295.
qh-gdl-951.pdf.
238
10.3 Tratamiento con Warfarina (Acenocumarol)
Consideraciones Dentales - Usuario de silla de ruedas; capaz de auto-transferirse a la silla dental
- Acude a citas en transporte público y conduce coche

Escenario Clínico automático no modificado
- Vive solo, independiente con las actividades de la vida diaria,
Un hombre de 56 años se presenta solicitando la extracción de su tiene hijos adultos que lo apoyan
primer premolar superior derecho (#14). El diente está actualmente - Dejó de funcionar hace 10 años debido a problemas en la espalda baja
doloroso con una historia de 2 semanas de inflamación periódica y - Dejó de fumar tabaco hace 3 años; antecedentes de 20 a 25
secreción de pus. cigarrillos/día durante los 25 años anteriores a este
Historial médico Examen oral

- Enfermedad vascular periférica, que resultó en amputación de la pierna - #14 asociado con hinchazón bucal, secreción de pus y
izquierda por debajo de la rodilla hace 9 años movilidad de grado II
- Embolia pulmonar hace 9 años - Generalmente buena higiene oral con depósitos mínimos de
- Simpatectomía química hace 2 años (ineficaz; persiste el dolor placa presente; sin inflamación gingival
en la pierna fantasma)
- Hipercolesterolemia Examen radiológico
- Enfermedad del hígado graso - Radiografía periapical cuadrante superior derecho (Figura 10.3.1)
- Hepatitis C: sin cirrosis hepática detectable en la actualidad - #14: lesión perio-endo; extensa pérdida de hueso hasta el ápice del
- Osteoartritis que afecta la rodilla derecha y la parte baja de la columna diente; relleno de raiz
- Cirugía de hernia discal lumbar hace 20 años, - #15, #16 y #17: pérdida ósea avanzada (>50%)
lumbalgia actual - Ortopantomografía anterior (tomada 18 meses antes
de la cita) demuestra:
medicamentos – Enfermedad periodontal severa
- warfarina – Afectación de furcación todos los dientes posteriores
- simvastatina – Pérdida ósea vertical y horizontal avanzada, más severa en
- pregabalina relación con los dientes anteriores inferiores
- amitriptilina
- oxicodona Aprendizaje estructurado
Historia dental 1)¿Por qué este paciente está tomando warfarina?
- Asistente dental regular por más de 20 años - Se utiliza como anticoagulante para la prevención de eventos
- Larga historia de enfermedad periodontal crónica generalizada, tromboembólicos debido a los antecedentes de embolia
también vista por un especialista periodontal pulmonar y enfermedad vascular periférica del paciente.
- Se cepilla dos veces al día con cepillo de dientes eléctrico y usa 2)¿Qué preguntas específicas debe hacerle al paciente en relación
cepillos interproximales después de cada comida con su medicación con warfarina?
- Cirugía periodontal previa para desbridamiento - Comprobar el INR terapéutico/objetivo
- Zumo de frutas una vez al día, cordial una vez al día, café con - Cómo, dónde y con qué frecuencia se controla el INR: se puede
azúcar una vez al día realizar en una clínica de anticoagulación a través de un estándar
10.3 Tratamiento con Warfarina (Acenocumarol)239
) El paciente le informa que la última vez que se realizó una

prueba de INR en su clínica local de anticoagulación fue hace 1
día. El resultado fue 4,3. ¿Cómo impacta esto en su manejo
dental?
- Como el INR fue > 4,0, el tratamiento dental electivo,
es decir, la extracción del #14, debe retrasarse (Tabla
10.3.1)
- El servicio de anticoagulación ya aconsejó al paciente
que redujera su dosis de warfarina y dispuso volver a
medir el INR en 1 semana
- Ponerse en contacto con el servicio para informarles que se
planea una extracción dental y concertar una cita dental
dentro de las 24 horas posteriores a la repetición del INR
planificado
- Una vez que el INR es < 4,0, el paciente puede recibir tratamiento
odontológico en atención primaria sin necesidad de suspender o
ajustar la dosis de warfarina
4)El paciente pregunta si se le puede dar medicación para revertir
el efecto de la warfarina para permitir la extracción del
Figura 10.3.1 Radiografía periapical del #14 que demuestra # 14 en el mismo día. es posible?
extiende - La warfarina es reversible por la vitamina K, pero esto no se usa
comúnmente en relación con el tratamiento dental
- Se puede usar si hay sangrado prolongado después de un
procedimiento invasivo.
- El plasma fresco congelado y el concentrado de complejo de
protrombina también se han utilizado para hemorragias
potencialmente mortales.
) El diente #14 está doloroso e infectado. No es posible
drenar la hinchazón bucal. ¿Qué debe tener en cuenta
si decide recetar antibióticos hasta que pueda extraer
el diente?
- Muchos antibióticos pueden interactuar con la warfarina
- Comúnmente inhiben el metabolismo de la warfarina,

prolongando su acción y elevando el INR
- Los antibióticos de la misma clase tienen efectos similares en el
INR (Tabla 10.3.2)
- El efecto es generalmente más pronunciado en
pacientes mayores y/o aquellos con múltiples
Figura 10.3.2 Pruebas de razón normalizada internacional (INR) en el
clínica dental.
comorbilidades médicas, como este paciente
- El metronidazol debe evitarse siempre que sea posible.
análisis de sangre/dispositivo de punto de atención, o el paciente puede - Considere la reducción empírica de la dosis de otros
tener su propia máquina para usar en casa (Figura 10.3.2) antibióticos
- Estabilidad de los resultados de INR (relacionada con la frecuencia con la - Si se prescriben antibióticos:
que se ajusta la dosis de warfarina/frecuencia de las pruebas): esto se – Se debe advertir al paciente del riesgo de que el INR se
puede determinar a partir del libro de registro de INR que la mayoría de los vea afectado
pacientes tienen en su poder. – Se debe contactar a la clínica de anticoagulación, ya que es posible
- Confirmar cuándo se realizó la última prueba de INR que se requieran pruebas de INR más frecuentes (el INR puede
– Idealmente, esto no debería ser más de 24 horas antes de verse afectado dentro de 2 a 3 días, lo que puede causar un riesgo
un procedimiento dental invasivo de sangrado grave)
– Si el paciente tiene un perfil de INR estable, puede aceptarse 6)El paciente regresa a usted una semana después para la
un resultado de la prueba de INR no más de 72 horas antes extracción dental del #14. Le informa que decidió omitir su
del procedimiento, según los protocolos locales. dosis de warfarina el día antes de su cita con el dentista para
Tabla 10.3.1Manejo de pacientes que toman warfarina sometidos a procedimientos dentales asociados con riesgo de sangrado.
Antes del procedimiento dental
- Verifique el índice internacional normalizado (INR), idealmente no más de 24 h antes de un procedimiento dental invasivo
- Es aceptable verificar no más de 72 h antes si el paciente tiene un INR estable (es decir, el paciente no requiere un control semanal y no ha
tenido mediciones de INR superiores a 4,0 en los últimos 2 meses)
- Si hay motivos para creer que el resultado de una prueba obtenida 72 h antes del procedimiento dental no refleja el nivel actual, el INR debe volver a analizarse
dentro de las 24 h anteriores al procedimiento dental.
- Si se requiere una cirugía maxilofacial extensa, se puede utilizar un enfoque consistente en suspender la warfarina e introducir heparina como agente puente,
debido al rápido inicio de acción y la corta vida media de la heparina.
– Se suspende la warfarina y se instituye heparina intravenosa para permitir que el INR disminuya a un nivel apropiado para la cirugía
– Luego se reinstituye la warfarina después de la cirugía
– El INR se controla diariamente hasta que esté dentro del rango terapéutico, y la terapia con heparina se interrumpe una vez que se ha logrado.
– Dado que requiere un manejo hospitalario hospitalario, costos sociales y financieros significativos y cooperación interdisciplinaria, no es un protocolo
de manejo adecuado para cirugías menos complicadas o pacientes de bajo riesgo
Si el INR es >4,0
- Retrasar el tratamiento dental electivo e informar al médico general del paciente o al servicio de anticoagulación si aún no lo
saben.
- Derivar a atención secundaria si se requiere tratamiento urgente
- Tenga en cuenta que la prescripción de amoxicilina para la afección dental puede afectar el nivel de INR; lo ideal es comprobar el INR a las 24 h de iniciar
el antibiótico
- Pregunte si ha habido algún cambio reciente en la salud o la dieta que pueda haber contribuido al aumento del INR. Si el INR
es <4,0
- Tratar sin interrumpir los antagonistas de la vitamina K

- Considere limitar el área de tratamiento inicial (por ejemplo, realice una extracción única o limite el raspado periodontal subgingival a 3 dientes, luego evalúe el
sangrado antes de continuar)
- Para los procedimientos con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas posoperatorias, considere la posibilidad de realizar un tratamiento por etapas en visitas separadas
- Use medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia; considerar activamente la sutura y el taponamiento, teniendo en cuenta los factores del paciente
- Considerar enjuague bucal con ácido tranexámico al 5 %, 10 ml durante 2 min, 4 veces al día durante 2 a 5 días (la utilidad del ácido tranexámico como medida
hemostática adicional en pacientes warfarinizados es controvertida)
- Aconseje al paciente que tome paracetamol, a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de aspirina u otros medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos.
- Precaución con la prescripción de metronidazol, eritromicina, antibióticos de amplio espectro, sulfonamidas, tetraciclinas y antifúngicos
azólicos
- Si prescribe más de una dosis única de antibiótico, considere revisar a los pacientes de forma rutinaria a los 2 o 3 días del postoperatorio para verificar el
INR, recordando que la ausencia de sangrado no descarta un INR elevado
- Tenga en cuenta que el ayuno previo a la cirugía y los problemas para comer debido a múltiples extracciones pueden afectar el INR.
que no sangraría después del procedimiento. ¿Por qué esto no es 7)¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de
recomendable? riesgos?
- Existe una fuerte evidencia de un mayor riesgo de - Social
complicaciones tromboembólicas graves, incluida la muerte, - Movilidad reducida
en pacientes cuya terapia anticoagulante se interrumpe. – Accesibilidad en silla de ruedas a/dentro de la clínica dental
- Este riesgo es significativamente mayor que el riesgo de - Médico
complicaciones hemorrágicas en pacientes cuya terapia – Riesgo de sangrado debido a la warfarina y la enfermedad hepática (además del
anticoagulante continúa. INR, es posible que necesite resultados de análisis de sangre de coagulación)
- La gran mayoría de los pacientes que toman warfarina antes

y después de las extracciones cuyo INR es <4,0 en el – Posicionamiento cuidadoso debido al dolor de espalda y
momento de la extracción no tienen un sangrado la artrosis
postoperatorio clínicamente significativo que requiera más - Dental
que medidas hemostáticas locales, y cualquier aumento en el – Alto riesgo de enfermedad periodontal
sangrado es manejable en el hogar – Alto consumo de azúcar en sus bebidas diarias
Tabla 10.3.2Interacciones farmacológicas importantes-moderadas entre la warfarina y los antibióticos.
Dirección y gravedad del efecto sobre el INR Droga Mecanismo
Gran aumento en INR - metronidazol Inhibe el metabolismo de la warfarina a través de CYP2C9 Puede inhibir el metabolismo
- moxifloxacino de la warfarina a través de CYP1A2+ Inhibe el metabolismo de la warfarina, desplaza la
- Sulfametoxazol unión a proteínas Puede deberse a la disminución de la producción de vitamina K en la
Aumento moderado del INR - amoxicilina flora intestinal Posiblemente disminuye el metabolismo de la warfarina
- Azitromicina
- Ciprofloxacina Puede deberse a la inhibición de CYP1A2 Inhibe el
- claritromicina metabolismo de la warfarina a través de CYP3A4
- cloxacilina Desconocido
- doxiciclina Puede inhibir el metabolismo de la warfarina a través de
- Eritromicina CYP3A4 Inhibe el metabolismo de la warfarina a través de
- isoniazida CYP3A4 Inhibe el metabolismo de la warfarina a través de
- levofloxacino CYP2C9 Puede inhibir el metabolismo de la warfarina a través
- tetraciclina de CYP1A2 Reduce la actividad de la protrombina plasmática
Disminución de moderada a grave del INR - rifampicina Induce el metabolismo hepático de la warfarina Desconocido
Puede aumentar o disminuir el INR - terbinafina
8)Después de la extracción planificada del n.° 14, el sangrado medida hemostática (por ejemplo, la Sociedad Británica de
del alvéolo parece cesar después del uso de medidas Hematología, la Asociación Dental Británica, la Agencia
hemostáticas locales, incluida la sutura/colocación de un Nacional de Seguridad del Paciente, las Pautas Terapéuticas
paquete hemostático. Sin embargo, el paciente regresa Orales y Dentales de Australia, el Consejo de Asuntos
después del alta con sangrado persistente. ¿Cómo Científicos de la Asociación Dental Estadounidense, la
manejarías esto? Asociación Estadounidense del Corazón, el Colegio
- Tenga en cuenta que el n.° 14 estaba muy infectado y que la infección Estadounidense de Cardiología), otros concluyen que no hay
puede inducir fibrinólisis pruebas suficientes para indicar cualquier beneficio adicional
- Aplique presión local al encaje durante 10 a 15 minutos del enjuague bucal TXA cuando se usa junto con otras
- Inicialmente, puede parecer que el sangrado se detiene con la formación medidas hemostáticas para procedimientos dentales (p. ej.,
de un tapón de plaquetas. Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental, Información
- La warfarina afecta los factores de coagulación (II, VII, IX y X) y, por lo sobre Medicamentos del Reino Unido)
tanto, es posible que el coágulo posterior no se forme tan - Si el paciente continúa sangrando, comuníquese con el
rápidamente. médico del paciente y haga arreglos para que el equipo
- Después de aplicar presión, observe el encaje médico lo revise, ya que pueden considerar:
continuamente durante 10 segundos para comprobar si hay – Reversión de warfarina; se logra mejor con un concentrado
sangrado alrededor de los bordes del encaje. de complejo de protrombina y plasma fresco congelado
- Considere el uso de enjuague bucal con ácido tranexámico (TXA)
o ácido epsilonaminocaproico (EACA) aplicado en el alvéolo con – La vitamina K (1 mg) es esencial para mantener la
un hisopo de gasa y administrado en el hogar si el sangrado reversión lograda por el concentrado de complejo de
persiste. protrombina y el plasma fresco congelado
– El uso de TXA y EACA no se recomienda universalmente
y depende de los protocolos locales
– Aunque los estudios iniciales encontraron que el enjuague bucal TXA era
beneficioso, estudios posteriores encontraron que no ofrecía ningún
beneficio sobre los agentes hemostáticos reabsorbibles más la sutura Hallazgos orales
- petequias
– Como tal, mientras que algunas guías de consenso - Equimosis
recomiendan el uso de enjuague bucal TXA como - Sangrado gingival espontáneo
(a)
(b)
Figura 10.3.4Sangrado prolongado después de extracciones

dentales; colocado un paquete hemostático (celulosa oxidada).
Mecanismo de acción
Figura 10.3.3(a,b) Sangrado y hematomas prolongados (hematoma) después de la - Los AVK evitan la conversión de la vitamina K a su forma
inserción del implante dental. activa, reduciendo así la síntesis dependiente de vitamina K
de varios factores de coagulación en el hígado (II, VII, IX y X)
y proteínas C, S y Z (Tabla 10.3.4)
(Figuras 10.3.3 y 10.3.4) Clasificación
- Los AVK incluyen warfarina, fenprocumona y
Manejo Dental General acenocumarol
- No retirar la anticoagulación por el riesgo de eventos - Los polimorfismos genéticos afectan el metabolismo de los fármacos de
tromboembólicos manera diferente según el tipo de AVK
- En cambio, se recomiendan modificaciones del tratamiento - La isoenzima CYP2C9 puede ser más importante para la
dental para minimizar el riesgo de sangrado (Tabla 10.3.3) depuración de warfarina que para la depuración de
acenocumarol o fenprocumona
- El acenocumarol es estructuralmente diferente de la warfarina
(caracterizado por un grupo nitro en elparacaposición del anillo
de fenilo) y puede ser un anticoagulante más potente en
comparación con la warfarina y la fenprocumona
Definición
Ventajas
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) son fármacos administrados para - Administracion oral
disminuir la coagulabilidad de la sangre. Fueron desarrollados alrededor de - Bajos costos iniciales
1940 y hasta hace relativamente poco tiempo eran los únicos - Prueba de laboratorio confiable para medir el nivel de coagulación (INR);
anticoagulantes orales disponibles. disponibilidad de máquinas de prueba en el punto de atención (puede ser
Evaluación de riesgos - Sangrado prolongado por cirugía y trauma.

- Considere el impacto de la condición subyacente para la cual se administra la warfarina
- Las condiciones sistémicas adicionales que pueden agravar la tendencia al sangrado incluyen cualquier condición o fármaco
que afecte las fases vascular, plaquetaria o de coagulación de la hemostasia.
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes en atención primaria
- Derivar a servicios de especialistas si el paciente presenta:
– Otras comorbilidades médicas que afectan a la hemostasia

– Otros medicamentos que afectan a la hemostasia
– Un INR que se mantiene por encima de 4,0 o un control del INR errático
– Necesidades de atención dental urgente cuando el INR es >4.0
Acceso/posición - Momento del tratamiento: por la mañana y al principio de la semana
Comunicación - Si es probable que el procedimiento dental cause sangrado, consulte al médico general y/o al
médico especialista.
- Servir de enlace con la clínica de anticoagulación con respecto al momento de una prueba de INR en relación con el tratamiento
dental invasivo planificado
Consentimiento/capacidad - Proporcionar información al paciente sobre la warfarina y el tratamiento dental invasivo en la cita de
evaluación para que el paciente tenga tiempo de considerar la información.
- Enfatizar la importancia de no suspender la medicación anticoagulante debido a que el riesgo tromboembólico supera
el riesgo de sangrado por extracciones dentales.
- Explicar los pasos que se llevarán a cabo para reducir el sangrado, a fin de no desanimar a los pacientes a tomar su
medicación con warfarina.
- Advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado intraoral/postoperatorio y hematomas intraorales/extraorales
- Informar al paciente de las medidas que se utilizarán para reducir el riesgo de sangrado

– Las inyecciones de anestésicos locales de bloqueo regional, o aquellas en el piso de la boca, pueden ser un peligro ya que el sangrado en los
espacios fasciales del cuello puede amenazar la permeabilidad de las vías respiratorias
– Se prefieren las inyecciones intraligamentarias o intrapapilares

- Sedación
- Anestesia general

– Considere limitar el área de tratamiento inicial (p. ej., realice una extracción única o desbride 3 dientes solo
inicialmente y evalúe el sangrado antes de continuar)
– Verifique el INR, idealmente no más de 24 h antes, o no más de 72 h si el INR es estable

– Si el INR es > 4,0, retrasar el tratamiento dental electivo e informar al médico de cabecera o al servicio de
anticoagulación del paciente. Derivar a atención secundaria si se requiere tratamiento urgente
– Si el INR es <4,0, tratar sin interrumpir el tratamiento con warfarina
- Durante
mejilla
– Precaución con la succión para evitar traumatismos (reducir el volumen) y especial cuidado para evitar traumatismos
en el suelo de la boca
– Si se requiere un colgajo mucoperióstico, lo mejor es un abordaje bucal ya que el trauma del tejido lingual puede abrir planos
en los que la hemorragia puede seguir y poner en peligro las vías respiratorias.
(Continuado)

– El enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% se puede usar como complemento; esto se puede empapar en una gasa y aplicar
directamente sobre el encaje
– Agentes de relleno hemostáticos: minimice el uso para reducir la incidencia de alveolitis seca. Asegúrese de que el agente de elección
sea aceptable para el paciente, ya que algunos contienen proteínas de origen animal.

- Después
– Siempre se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea

– Se debe tener cuidado para observar la formación de hematomas que pueden manifestarse por
hinchazón, disfagia o ronquera
- Antibióticos (p. ej., amoxicilina, penicilina V, amoxicilina/ácido clavulánico en dosis terapéuticas) según sea necesario, pero
considere su posible efecto sobre el metabolismo de la warfarina
- Evite la aspirina, el ibuprofeno y el diclofenaco, los antifúngicos (miconazol, fluconazol) y los antibióticos
(eritromicina, tetraciclina, metronidazol, quinolonas, sulfonamidas, posiblemente antibióticos de amplio
espectro) ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragia
- La carbamazepina puede aumentar el riesgo tromboembólico
Educación/prevención - Uso de flúor y selladores de fisuras, educación sobre higiene oral, consejos dietéticos y visitas regulares al dentista para
minimizar el tratamiento dental que puede causar complicaciones hemorrágicas.
Tabla 10.3.4Farmacocinética y farmacodinámica de la warfarina.
Mecanismo de acción Antagonista de la vitamina K, factores inhibidores II, VII, IX, X y proteínas anticoagulantes C y S
Concentración plasmática máxima 2-8 horas
Vida media 25–60 horas
Duración de la anticoagulación 48–96 horas
Metabolismo Hígado a través del sistema CYP450; isómero S: CYP2C9; Isómero R: CYP1A2, CYP3A4
Excreción Renal (90%)
Inversión Vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina
Interacciones con la drogas - INR más bajo: fármacos antiepilépticos (carbamazepina); medicamentos homeopáticos (ginseng, hierba de San Juan)
- Aumentar INR: amiodarona; analgésicos (aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos);

medicamentos antidiabéticos (clorpropamida); fármacos antiepilépticos (fenitoína); antifúngicos (miconazol,
fluconazol); antibióticos (eritromicina, tetraciclina, metronidazol, quinolonas, sulfonamidas, posiblemente
antibióticos de amplio espectro); fluorouracilo (5FU); medicamentos homeopáticos (ajo, jengibre,Ginkgo biloba,
ginseng); agentes reductores de lípidos (estatinas); omeprazol; inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Interacciones alimentarias - INR más bajo: dietas ricas en vitamina K como aguacate, remolacha, brócoli, coles de Bruselas, repollo, garbanzos,
guisantes, col rizada, lechuga, espinacas, nabos
- Aumentar INR: jugo de arándano, toronja, granada
Comorbilidades que afectan la enfermedad biliar; insuficiencia cardíaca congestiva; Diarrea; fiebre; hipo e hipertiroidismo; enfermedad del higado;
dosis enfermedad maligna; desnutrición (desnutrición, trastornos de malabsorción, ayuno preoperatorio); exceso o
deficiencia de vitamina K
Tabla 10.3.5Indicaciones de anticoagulación oral y INR objetivo.
Indicación de warfarina INR objetivo
- Primer episodio de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (incluidos los asociados con el síndrome 2.5
antifosfolípido o por recurrencia en pacientes que ya no reciben warfarina)
- Enfermedad vascular periférica (embolismo arterial agudo que requiere embolectomía)
- Fibrilación auricular
- Infarto de miocardio
- Miocardiopatía dilatada
- Válvulas cardíacas bioprotésicas (tratar durante 3 meses)
- Estenosis o regurgitación mitral con fibrilación auricular/antecedentes de embolia sistémica/trombo en la aurícula izquierda/agrandamiento de la
aurícula izquierda
- Cardioversión (3 semanas antes del procedimiento, 4 semanas después del procedimiento)
- Cardioversión (día del procedimiento) 3.0

- Válvulas cardíacas protésicas mecánicas (objetivo dependiente de la trombogenicidad de la prótesis y los factores de riesgo del paciente) 2,5–3,5
- Trombosis venosa profunda recurrente o embolismo pulmonar en pacientes que actualmente reciben anticoagulación y con 3.5
un INR superior a 2
Fuente: Keeling, D., Baglin, T., Tait, C., et al. (2011). Comité Británico de Estándares en Hematología. Directrices sobre anticoagulación oral con warfarina -
cuarta edición.Hermano J. Haematol. 154 : 311–324.
utilizado en clínicas de anticoagulación, en casa por los pacientes o en – Múltiples interacciones medicamentosas
la clínica dental) ○ El efecto de la warfarina puede verse potenciado por muchos

- Mayor cumplimiento debido a la rendición de cuentas de las pruebas de medicamentos, como los agentes antiinflamatorios no esteroideos,
seguimiento periódicas los antibióticos y los agentes antifúngicos azólicos.
- Agente de reversión de vitamina K disponible ○ La aspirina y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos
pueden mejorar la warfarina al desplazarla de las proteínas
Desventajas plasmáticas; también pueden interferir con la función
- Variabilidad de la respuesta a la dosis debida a: plaquetaria y también causar sangrado gástrico
– Polimorfismos genéticos (sistema CYP450) que producen ○ Los inhibidores de la COX-2 como el celecoxib parecen no tener un
variación en la sensibilidad del paciente efecto significativo sobre las plaquetas o el INR (pero pueden ser
– Factores no genéticos, como la edad, el peso corporal, la ingesta de vitamina K cardiotóxicos)
en la dieta, las enfermedades concomitantes y los medicamentos ○ El paracetamol (acetoaminofén) en administración excesiva y
- Necesidad de titulación de dosis prolongada puede potenciar la acción de la warfarina,
- Farmacocinética y farmacodinámica menos predecibles presumiblemente al inhibir su metabolismo; una ingesta de menos
- Retraso en el inicio y fin de la acción (puede requerir terapia de 6 comprimidos de 325 mg de paracetamol a la semana tiene
puente) poco o ningún efecto sobre el INR; sin embargo, 4 tabletas al día
- Ventana terapéutica estrecha durante una semana afecta significativamente el INR, y los efectos
- Costos generales más altos a largo plazo ya que se requiere un monitoreo iniciales se observan dentro de las 18 a 48 horas posteriores a la
regular administración.
- Mayor incidencia de efectos adversos, que incluyen: ○ Tramadol ocasionalmente interfiere con la warfarina y
– Múltiples interacciones dietéticas eleva el INR
○ Una dieta rica en vitamina K (aguacate, remolacha, brócoli, ○ Cuando se indiquen antibióticos, una dosis única de
coles de Bruselas, repollo, garbanzos, guisantes, té verde, amoxicilina, como se requiere, por ejemplo, en la profilaxis de
col rizada, lechuga, hígado, espinacas y nabos) puede la endocarditis, no provoca una alteración significativa del INR;
reducir el INR. sin embargo, las dosis extendidas pueden causar un impacto
○ La ingestión de alcohol puede inhibir la warfarina, pero puede tener – Trastornos/enfermedades como diarrea, enfermedad hepática y
el efecto contrario si hay una enfermedad hepática. enfermedades malignas pueden aumentar el INR
Indicaciones/Hallazgos de laboratorio Una visión mundial/transcultural
- La Organización Mundial de la Salud introdujo la razón - La popularidad de los AVK ha exhibido una disminución constante,
normalizada internacional (INR) como el estándar para medir la particularmente desde la introducción de los anticoagulantes orales
actividad de la warfarina en 1983 directos (DOAC)
- INR es una relación de protrombina, calculada dividiendo el tiempo - Sin embargo, el costo inicial de la warfarina es considerablemente menor
de protrombina por el tiempo de protrombina de control de que el de los medicamentos DOAC; por lo tanto, la asequibilidad en todo
laboratorio (para corregir la calidad de la tromboplastina utilizada en el mundo puede afectar el número de prescripciones en relación con los
la prueba frente a una tromboplastina estándar internacional) DOAC, especialmente en países donde los pacientes pagan sus propios
- Las personas con coagulación normal tienen un INR de alrededor de 1,0 medicamentos
- El riesgo de sangrado aumenta a medida que aumenta el INR - De los AVK, la warfarina es el fármaco de elección para la
- Ahora se recomiendan valores objetivo (en lugar de rangos) anticoagulación en el Reino Unido, América del Norte, Australia
- El INR objetivo varía según la afección que se esté tratando y Escandinavia.
(normalmente entre 2,0 y 4,0) (Tabla 10.3.5) - Por el contrario, los AVK de primera elección en muchos países
- Un INR que está dentro de las 0,5 unidades del valor objetivo es de Europa continental son el fenprocumón (p. ej., Alemania) y el
generalmente satisfactorio, y las desviaciones más grandes acenocumarol (p. ej., España).
requieren un ajuste de la dosis. - Las opiniones sobre la utilidad del ácido tranexámico como medida
- Sin embargo, solo el 50% de los INR en pacientes que toman warfarina están hemostática adicional varían
dentro del rango en un momento dado.
Lectura recomendada
Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del NHS, British Dental Medicamentos antiplaquetarios. Dundee: SDCEP www.sdcep.org.uk/
Asociación, Grupo de Trabajo de Hemostasia y Trombosis del published-guidance/anticoagulants-and-antiplatelets. Shaer FE,
Comité Británico de Normas en Hematología (2004).Manejo Raslan I, Osaimi NA, et al. Documentación de
de pacientes que toman warfarina y se someten a varios enfoques y resultados en pacientes tratados con warfarina que
tratamiento dental. Londres: Agencia Nacional de Seguridad se someten a procedimientos dentales: un artículo de revisión.Soy. J.
del Paciente del NHS. Cardiovasc. Dis.2016; 6: 109–17.
Pirmohamed, M. (2018). Warfarina: el final o el final de uno Verhoef, TI, Redekop, WK, Daly, AK et al. (2014).
¿el tamaño se adapta a todas las terapias?J. Pers. Medicina.8: 22. Dosificación guiada por farmacogenética de anticoagulantes
Queiroz, SIML, Silvestre, VD, Soares, RM et al. (2018). cumarínicos: algoritmos para warfarina, acenocumarol y
Ácido tranexámico como método de hemostasia local después de la fenprocumon.Hermano J. Clin. Farmacol.77: 626–641.
extracción dental en pacientes con warfarina: un estudio clínico Weltman, NJ, Al-Attar, Y., Cheung, J. et al. (2015).
controlado aleatorio.clin. Investigación oral.22: 2281–2289. Manejo de extracciones dentales en pacientes que toman warfarina
Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental (2015). como tratamiento anticoagulante: una revisión sistemática.
Manejo de pacientes dentales que toman anticoagulantes o J. Can. Mella. Asoc.81: f20.
247
10.4 Tratamiento con anticoagulantes orales directos

Origen del sur de Asia
- Vive con su esposo

- Asiste a las citas usando su automóvil privado modificado
Escenario Clínico
(maneja el esposo)
Una mujer de 75 años acude de urgencia a su clínica - Utiliza un bastón
dental a primera hora de la mañana, acompañada de su - Sin tabaco ni alcohol
marido. Se queja de dolor en el segundo molar superior
izquierdo, que informa que empeora al apretar y masticar. Examen oral
Esto comenzó hace 2 semanas cuando estaba comiendo y - #27: probablemente fracturado; probable que requiera una extracción
parte del diente se fracturó. El diente se encuentra quirúrgica
actualmente asintomático. - Depósitos blandos generalizados y gingivitis inducida por placa
Historial médico Examen radiológico

- Trombosis venosa profunda (TVP) hace 2 años después de una cirugía de - Radiografía periapical de cono largo: tratamiento de conducto en el
reemplazo de cadera diente #27 (Figura 10.4.1)
- Osteoartritis
- Enfermedad renal crónica en estadio 2 (tasa de filtración glomerular
de 60 a 89 ml/min)
- Índice de masa corporal (IMC): 32 kg/m2 1)¿Cómo evalúa el riesgo de sangrado de rivaroxabán en relación con
los procedimientos dentales?
- Rivaroxabán es el primer anticoagulante/inhibidor directo del
medicamentos factor Xa activo por vía oral (DOAC) desarrollado
- rivaroxabán - A diferencia de la warfarina, no es necesario el control rutinario
- Paracetamol de laboratorio del INR (índice normalizado internacional)
- Antecedentes de 2 inyecciones de corticoides en la articulación afectada - Aunque el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)
hace 4 años y HepTest (una prueba desarrollada para analizar heparinas
de bajo peso molecular) se prolongan de manera
Historia dental dependiente de la dosis, ninguna de las pruebas se
- Asiste a la práctica dental anualmente. recomienda para la evaluación de los efectos
- Se cepilla los dientes dos veces al día, pero después de que su TVP se farmacodinámicos de rivaroxabán.
volvió dependiente de su esposo para que la ayudara; usa un cepillo de - Tampoco se recomienda monitorizar la actividad anti-Xa
dientes suave solo una vez al día porque le sangran las encías y le y la inhibición de la actividad anti-Xa a pesar de estar
preocupa que esto no se detenga porque está tomando rivaroxabán influida por rivaroxabán
- Aprieta los dientes debido al dolor relacionado con la artrosis. - El historial de sangrado previo del paciente suele ser más
- Historia previa de dientes molares inferiores fracturados, incluido un útil para determinar el riesgo de sangrado
diente inferior izquierdo que se estabilizó hace 1 año con un - También debe evaluarse la invasividad del
empaste compuesto grande procedimiento propuesto.
24810 sangrado
4)¿Cómo planificaría la cirugía exploratoria de la

#27?
- La cirugía exploratoria y la eventual extracción quirúrgica
del n.° 27 deben considerarse como un procedimiento
dental invasivo de alto riesgo (Figura 10.4.2)
- Consulte con el médico sobre la extracción dental
propuesta, ya que el paciente es anciano y tiene
enfermedad renal crónica: ambos factores pueden tener
un impacto negativo en la eliminación del DOAC y, por lo
tanto, aumentar su duración de acción.
- Resalte que el procedimiento tiene un alto riesgo de sangrado dado
que es probable que se realice un abordaje quirúrgico.
- El historial de sangrado previo del paciente también puede
ayudar a determinar el riesgo de sangrado.
- Confirmar el plan con respecto al momento de la extracción
en relación con el medicamento DOAC
- En la mayoría de los casos, el consejo sería suspender la
dosis matutina de rivaroxaban hasta que se logre la
hemostasia después de la extracción dental.
5)¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de
riesgos?
- Social
– Se requiere acompañante – esposo, quien también
Figura 10.4.1 Radiografía periapical que muestra el conducto radicular
deberá llevar a la paciente a sus citas
tratamiento en el diente #27 y una pequeña lesión periapical
radiolúcida. - Médico
– Riesgo de sangrado por ACOD
2)La paciente informa que ha tomado su rivaroxabán más – Comorbilidad relacionada con insuficiencia renal crónica
temprano en la mañana, antes de asistir a su cita con el (incluidas las consideraciones de prescripción), artrosis
dentista. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para

manejar el diente fracturado en este paciente?
- #27 es probable que requiera una extracción quirúrgica
- Plan para la extracción dental quirúrgica en una fecha posterior como:
– La paciente ya ha tomado su rivaroxabán

– El diente es asintomático y no requiere
extracción urgente
- Alise la superficie rugosa del diente y/o coloque un vendaje
temporal para evitar más traumatismos en la lengua;
particularmente importante ya que existe un mayor riesgo de
sangrado; aconsejar al paciente que evite comer sobre el diente
3)La paciente está molesta porque no le van a extraer el diente
el mismo día y le cansa viajar a la clínica dental. ¿Se pueden
utilizar agentes de reversión de rivaroxabán para facilitar el
tratamiento dental invasivo el mismo día?
- Andexanet alfa es una forma recombinante de la proteína
del factor Xa humano que se une específicamente a
apixabán o rivaroxabán, revirtiendo así sus efectos
anticoagulantes.
- Se utiliza en hemorragias potencialmente mortales o no controladas
Figura 10.4.2Cirugía exploratoria que muestra fractura radicular.
(supervisión de un especialista en el hospital)
En consecuencia, la extracción dental se realizó en la misma sesión
- No se utiliza en relación con el tratamiento dental. de tratamiento.
y manejo, complicaciones bariátricas) (ver
Capítulos 16.2 y 16.4)
- Dental
– Traumatismo dental por apretamiento, con antecedentes de dientes
fracturados
– Dependencia del marido para limpiarse los dientes.
– Frecuencia de cepillado reducida
– Uso de un cepillo suave
6)¿Qué consejo daría en relación al sangrado de encías
del paciente?
- Asegurar a la paciente que es importante continuar
lavándose los dientes como de costumbre, aunque esté
tomando un anticoagulante oral. Figura 10.4.3 Moretones (hematoma) después de extracciones dentales.
- Explique que una higiene oral deficiente puede provocar
gingivitis y enfermedad periodontal, donde las encías se
hinchan y sangran más fácilmente; esto tendrá un impacto - Hay evidencia emergente de que no es necesario omitir los DOAC
significativamente mayor que el anticoagulante. para todos los procedimientos dentales invasivos.
- Un cepillo suave puede no ser efectivo y necesita cepillarse
al menos dos veces al día.
7)¿Cómo manejaría la tendencia que tiene esta paciente a Sección II: Información de
fracturarse los dientes? Antecedentes y Directrices
- Proporcionar asesoramiento sobre el apretamiento/bruxismo y su relación
con el dolor/enfermedad crónicos
- Explique que es probable que sea la causa de la historia de

Definición
múltiples fracturas dentales.
- Considere la provisión de un protector bucal para proteger la Debido a las muchas limitaciones de los medicamentos anticoagulantes
dentición remanente; asegúrese de que la salud gingival haya tradicionales, se ha desarrollado una nueva categoría de fármacos.
mejorado primero para evitar un deterioro en relación con una Conocidos inicialmente como "nuevos anticoagulantes orales" (NOAC), estos
mayor acumulación de placa dentro del protector; el diseño debe medicamentos ahora han sido renombrados como "anticoagulantes orales
evitar el contacto excesivo con los tejidos blandos (minimizar el directos" (DOAC). El uso clínico de los ACOD comenzó en 2008 cuando
traumatismo por medicación anticoagulante) dabigatrán y rivaroxabán fueron aprobados por primera vez en la Unión
- Revise la dentición remanente y considere la necesidad de Europea para la prevención del tromboembolismo venoso después de una
coronas de cobertura total en dientes muy restaurados cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Desde entonces, varios
- Considere otras enfermedades subyacentes (por ejemplo, reflujo otros DOAC están disponibles para su uso.
gastroesofágico)
Mecanismo de acción(Tabla 10.4.3)

Consideraciones dentales generales - Inhibe directamente el factor II activado/trombina (dabigatrán)
- Inhibir directamente el factor X activado (rivaroxabán, apixabán,
Hallazgos orales
edoxabán, betrixabán)
- petequias
- Equimosis
Ventajas(Tabla 10.4.4)
- Administracion oral
- Inicio y compensación rápidos de la acción (reduciendo la necesidad de
(Figura 10.4.3)
puentes)
- Farmacocinética en gran parte predecible
Manejo Dental General - Menos interacciones farmacológicas y dietéticas.
- Es importante estratificar el riesgo de sangrado para cualquier - Costo general reducido a largo plazo ya que no se requiere un
procedimiento dental propuesto, ya que esto determina el control regular en la mayoría de los pacientes (las excepciones
manejo perioperatorio adecuado de los pacientes con ACOD incluyen insuficiencia hepática/renal aguda, extremos de peso
(Tablas 10.4.1 y 10.4.2; Apéndice H) corporal, sospecha de embarazo)
Tabla 10.4.1Manejo de pacientes que toman anticoagulantes orales directos (DOAC) sometidos a procedimientos dentales asociados con riesgo
de sangrado.
Procedimientos dentales asociados con bajo riesgo de sangrado
- No interrumpa la medicación DOAC (si el paciente tiene otra condición médica relevante o está tomando otros medicamentos que pueden aumentar el
riesgo de sangrado, consulte con el médico según corresponda)
- Si el paciente está en un curso de DOAC por tiempo limitado, retrase los procedimientos dentales invasivos no urgentes cuando sea posible hasta que se suspenda el
medicamento.
- Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar pueden estar tomando DOAC en dosis altas (p. ej., apixabán o rivaroxabán) durante las
primeras 1 a 3 semanas de tratamiento; retrase hasta alcanzar la dosis estándar
- Planifique el tratamiento temprano en el día/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones hemorrágicas, en caso de que ocurran.
- Realizar el procedimiento de la forma más atraumática posible.
- Utilizar medidas hemostáticas locales (material de relleno hemostático/suturas)

- Considere el enjuague bucal con ácido tranexámico al 5%
- Si el tiempo de viaje a la atención de emergencia es una preocupación, considere limitar el área de tratamiento inicial, el tratamiento por etapas, las medidas hemostáticas y el
seguimiento posterior al tratamiento prolongado.
- Aconseje al paciente que tome paracetamol, a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
como aspirina, ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno.
- Proporcionar al paciente consejos por escrito posteriores al tratamiento y detalles de contacto de emergencia.
Procedimientos dentales asociados con un mayor riesgo de sangrado
- Aconseje al paciente que omita (apixabán/dabigatrán) o retrase (rivaroxabán/edoxabán) su dosis de la mañana el día de su tratamiento dental
- Si el paciente suele tomar rivaroxabán/edoxabán una vez al día por la noche, no es necesario modificar la pauta de medicación
previa al tratamiento dental
- Si el paciente está en un curso de DOAC por tiempo limitado, retrase los procedimientos dentales invasivos no urgentes cuando sea posible hasta que se suspenda el
medicamento.
- Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar pueden estar tomando dosis altas de apixabán o rivaroxabán durante las primeras 1 a 3
semanas de tratamiento; retrase hasta alcanzar la dosis estándar
- Planifique el tratamiento temprano en el día/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones hemorrágicas, en caso de que ocurran.
- Realizar el procedimiento de la forma más atraumática posible.
- Utilizar medidas hemostáticas locales (material de relleno hemostático/suturas)

- Considere el enjuague bucal con ácido tranexámico al 5%
- Si el tiempo de viaje a la atención de emergencia es una preocupación, considere limitar el área de tratamiento inicial, el tratamiento por etapas, las medidas hemostáticas y el
seguimiento posterior al tratamiento prolongado.
- Aconseje al paciente que tome paracetamol, a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
como aspirina, ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno.
- Proporcionar al paciente consejos por escrito posteriores al tratamiento y detalles de contacto de emergencia.
- Aconsejar al paciente cuándo reiniciar su medicación

– Para rivaroxabán/edoxabán (tomado una vez al día), la dosis matutina diferida puede tomarse 4 h después de que se haya logrado la hemostasia. La
siguiente dosis debe tomarse como de costumbre a la mañana siguiente. Si el paciente normalmente toma su rivaroxabán por la noche, puede tomarlo
a la hora habitual el día del tratamiento siempre que no antes de las 4 h después de que se haya logrado la hemostasia.
– Para apixabán o dabigatrán (tomados dos veces al día), si se olvidó la dosis de la mañana, el paciente debe tomar la dosis de la noche a la
hora habitual, siempre que no antes de las 4 h después de lograr la hemostasia.
- Aconseje al paciente que se comunique con la práctica para obtener asesoramiento si se produce un nuevo sangrado antes o después de reiniciar su DOAC
- El paciente debe evitar omitir dosis posteriores de su DOAC, a menos que sea absolutamente necesario en una situación de emergencia para controlar el sangrado.
Desventajas - Aumento de la dispepsia con el uso de dabigatrán

- Coste inicial del DOAC - Falta de pruebas de laboratorio confiables para medir los niveles de
- Riesgo potencial de falta de cumplimiento debido a la falta de pruebas de DOAC
seguimiento periódicas - Los antídotos selectivos ahora están disponibles, pero su uso está
- Disponibilidad limitada de agentes de reversión restringido al uso de emergencia (cirugía de emergencia/hemorragia
- Precaución en ancianos o enfermedad renal potencialmente mortal)
- Riesgo de sangrado aumentado en pacientes >75 años de edad – Dabigatrán: reversible por idarucizamab en 5
- Aumento del sangrado gastrointestinal con dosis altas de minutos
dabigatrán – Xa DOACs: inversión por andexanet alfa
10.4 Tratamiento con anticoagulantes orales directos251
Evaluación de riesgos - Sangrado prolongado por cirugía y trauma.

- Considere el impacto de la condición subyacente por la cual se está dando el DOAC
- Considere el impacto de cualquier condición sistémica adicional que pueda agravar la tendencia al sangrado.
Acceso/posición - Planifique el tratamiento temprano en el día/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones
hemorrágicas, en caso de que ocurran.
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes que toman ACOD en atención primaria
- La necesidad de remisión se basa en la gravedad y complejidad de las condiciones médicas subyacentes

que requieren el uso de un DOAC, si existen múltiples comorbilidades y/o la invasividad del procedimiento
dental propuesto.
Comunicación - Si es probable que el procedimiento cause sangrado, consulte a un médico general o especialista.
- Proporcionar información al paciente sobre los DOAC y el tratamiento dental invasivo en la cita de evaluación
para que el paciente tenga tiempo de considerar la información.
Consentimiento/capacidad - Advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado intraoral/postoperatorio y hematomas intraorales/extraorales

– Las inyecciones de anestésicos locales de bloqueo regional, o aquellas en el piso de la boca, pueden ser un peligro ya que el sangrado en los
espacios fasciales del cuello puede amenazar la permeabilidad de las vías respiratorias
– Se prefieren las inyecciones intraligamentarias o intrapapilares

- Sedación
- Anestesia general

– Considere limitar el área de tratamiento inicial (p. ej., realice una extracción única o desbride 3 dientes solo inicialmente y
evalúe el sangrado antes de continuar)
- Durante
mejilla
el suelo de la boca

(Continuado)
- Después
– Siempre se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea; se debe tener cuidado para observar la formación de
hematomas que pueden manifestarse por hinchazón, disfagia o ronquera
– Si la dosis de ACOD se ha retrasado para permitir un tratamiento dental invasivo, confirmar con el médico cuándo
debe tomarse; en general, esto es de 2 a 4 h después de lograr la hemostasia
prescripción de medicamentos - Antisépticos según sea necesario (por ejemplo, enjuagues de clorhexidina)
sea necesario
- Están surgiendo interacciones farmacológicas; se debe considerar evitar o reducir la dosis según corresponda:
– Inhibidores potentes de la gp-P y CYP3A4, incluidos itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol,
claritromicina
– Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
Tabla 10.4.3 Medicamentos anticoagulantes orales directosa.
nombre de la droga Mecanismo de acción Dosis/frecuencia para uso a largo plazob
dabigatrán inhibidor de trombina 110–150 mg dos veces al día
rivaroxabán Inhibidor del factor Xa 15–20 mg diarios
apixabán Inhibidor del factor Xa 2,5–5,0 mg dos veces al día
edoxabán Inhibidor del factor Xa 30–60 mg diarios
betrixabán Inhibidor del factor Xa 80 mg diarios
aOtros inhibidores del factor Xa en desarrollo incluyen darexaban, otamixaban, letaxaban y eribaxaban.
bDosis reducida en relación con la edad y aclaramiento de creatinina reducido (dabigatrán contraindicado si < 30 ml/min; rivaroxabán, apixabán, edoxabán y
betrixabán si < 15 ml/min).
Indicaciones Una visión mundial/transcultural
- Profilaxis de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en - La popularidad de los DOAC está aumentando constantemente en
pacientes con fibrilación auricular no valvular, tratamiento y todo el mundo, mientras que la de la warfarina ha exhibido un declive
prevención de TVP recurrente y embolia pulmonar constante e inexorable.
- Profilaxis de eventos tromboembólicos en quienes se han - Sin embargo, el costo inicial de los medicamentos DOAC es
sometido a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla (dabigatrán, considerablemente mayor que la warfarina y los medicamentos
rivaroxabán, apixabán) antiplaquetarios; por lo tanto, la asequibilidad de los pacientes en todo el
- Prevención de eventos aterotrombóticos posteriores al síndrome mundo puede afectar su uso en países donde los pacientes pagan sus
coronario agudo (rivaroxabán) propios medicamentos.
10.4 Tratamiento con anticoagulantes orales directos253
Tabla 10.4.4 Comparación de las características de la warfarina y los anticoagulantes orales directos (DOAC).
warfarina DOAC
Reversibilidad La warfarina es reversible con vitamina K D es reversible con idarucizamab en 5 min

Los DOAC Xa son reversibles con el antídoto andexanet alfa
Necesidad de titulación de dosis Monitoreo de laboratorio requerido No se requiere monitoreo de laboratorio
Prueba de laboratorio Relación internacional normalizada (INR) No se realiza de forma rutinaria; la concentración del fármaco en
plasma puede determinarse
D: tiempo de trombina (TT) y tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa)
R – tiempo de protrombina (PT) A/
E/B – prueba no confiable
Ventana terapéutica Angosto Amplio
Eficacia Variabilidad de la respuesta a la Anticoagulación predecible

Efectos adversos dosis Mayor incidencia Menor incidencia, excepto hemorragia digestiva y
dispepsia con D (>25%)
Interacciones Muchas interacciones con alimentos y Pocas interacciones con alimentos y medicamentos (especialmente D)
Media vida medicamentos Largo: 20-60 h D: 12-17 h; R: 5-13 horas; A: 12 horas; E: 10-14 horas; D: 20-27 h D: 1 h; R:
Tiempo hasta el pico en plasma 4 horas 2-4 horas; A: 3-4 horas; E: 1,5 horas; B: 3–4 horas
D, dabigatrán; R, rivaroxabán; A, apixabán; E, edoxabán; B, betrixabán.
Lectura recomendada
NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención). quirúrgica: revisión de la literatura y propuesta de un protocolo
Anticoagulantes, incluidos los anticoagulantes orales de acción de manejo perioperatorio.Cuidado de la salud.8: E281.
directa (DOAC). (2016). www.nice.org.uk/advice/ktt16 Kaplovitch, E. y Dounaevskaia, V. (2019). tratamiento en el
Wigle, P., Hein, B. y Bernheisel, CR (2019). práctica odontológica del paciente que recibe tratamiento
Anticoagulación: guías actualizadas para el manejo anticoagulante.Mermelada. Mella. Asoc.150: 602–608.
ambulatorio.Soy. fam. Médico.100: 426–434. Kwak, EJ, Nam, S., Park, KM et al. (2019). Relacionado con sangrado
Costantinides, F., Rizzo, R., Pascazio, L. y Maglione, M. al tratamiento dental en pacientes que toman nuevos anticoagulantes
(2016). Manejo de pacientes que toman nuevos anticoagulantes orales (NOAC): un estudio retrospectivo.clin. Inversión oral.23: 477–
orales (NOA) en odontología: un documento de debate sobre las 484.
implicaciones clínicas.BMC Salud Bucal.16: 5. Hassona, Y., Malamos, Manfredi, M., Dave, B., Percudani, D. et al. (2019). Mundo
D., Shaqman, M. et al. (2018). Taller de Medicina Oral VII: manejo directo de agentes
Manejo de pacientes odontológicos que toman anticoagulantes orales anticoagulantes para procedimientos orales invasivos: una
directos: Dabigatrán.Enfermedades orales24: 228–232. Lupi, SM y revisión sistemática y metanálisis.Enfermedades orales25:
Rodríguez y Baena, A. (2020). pacientes que toman S157–S173.
Anticoagulantes orales directos (DOAC) sometidos a tratamiento oral
254
10.5 Tratamiento con Antiplaquetarios
Sección I: Escenario Clínico y Historia dental

Sin antecedentes de asistencia dental regular
- Actualmente se cepilla dos veces al día, sin limpieza interproximal

- Utiliza una pasta de dientes con flúor.
Escenario Clínico
- El autocuidado fue más difícil durante el período reciente de
Un varón de 50 años se presenta al final del día quejándose de una enfermedad aguda y tuvo días sin cepillarse los dientes
movilidad creciente de sus incisivos anteriores inferiores. Los
dientes fueron entablillados como medida temporal durante un Historia social
período de enfermedad aguda, pero recientemente se han - origen polaco
aflojado cada vez más. - Incapaz de trabajar durante los últimos tres años debido a problemas
médicos
Historial médico - Alojamiento de alquiler con un coinquilino
- Infartos de miocardio sin elevación del segmento ST - Sostenido socialmente por un amigo; familia vive en el extranjero
(NSTEMI) hace 9 y 3 años. Un stent coronario colocado
después de cada episodio Examen oral
- Hipertensión controlada - Férula compuesta lingual de #31/#32 y #41/#42/#43; ambas
- Enfermedad multicéntrica de Castleman – MCD (HHV8 positivo): férulas comienzan a despegarse
diagnosticada hace un año y manejada con quimioterapia, - #31 y #41: movilidad grado III; respuesta negativa a las pruebas
recientemente confirmada en remisión de sensibilidad al frío
- Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo: - #32 y #42: movilidad grado II; respuesta positiva a la prueba de
diagnosticado hace 9 meses. Recuentos recientes de CD4 263 sensibilidad al frío
células/μL, carga viral indetectable - #23 restauración mesial grande; respuesta positiva a la prueba
- Diabetes mellitus tipo 2: diagnosticada hace tres meses; de sensibilidad al frío; asintomático
reciente HbA1c 7,1% - #21 y #22: coronas de porcelana fundida sobre metal; raíz rellenada
- Depresión hace 20 años; asintomático
- Alergia: sulfametoxazol/trimetoprima (erupciones cutáneas) - Acumulación moderada de cálculo subgingival
- Enfermedad periodontal crónica moderada generalizada, enfermedad
medicamentos grave localizada de los dientes anteriores inferiores
- Aspirina - Prótesis parcial superior de metal
- Ticagrelor
- metformina Examen radiológico
- Empagliflozina - Ortopantomografía y radiografías periapicales (dientes
- Emtricitabina/tenofovir alafenamida anteriores inferiores) realizadas (Figura 10.5.1)
- raltegravir - Pérdida ósea horizontal generalizada ~40–50% (~20–40%
- terbinafina dientes incisivos inferiores)
- paroxetina - Múltiples coronas protésicas: #11, #21, #22 y #37
(a) (b)
Figura 10.5.1(a,b) Radiografías periapicales de cono largo de dientes anteriores inferiores que muestran pérdida ósea avanzada #31,
#32, #41 y #42.
Aprendizaje estructurado - Quimioterapia reciente

- Diabetes: pobre movilización y fagocitosis de
1)El paciente solicita que le vuelvan a ferulizar sus dientes móviles
granulocitos, adherencia leucocitaria y actividad
inferiores ya que no quiere que se los extraigan. ¿Qué
bactericida
aconsejarías?
- Stent coronario: riesgo de infección focal de origen oral
- Hay pérdida ósea avanzada generalizada, más avanzada en
3)¿Cuál es la conexión entre la enfermedad multicéntrica de
relación con los incisivos inferiores, con evidencia de
Castleman (MCD) y el VIH?
infección periapical de los incisivos centrales inferiores.
- Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar
- La retención de estos dientes supone un riesgo de infección local y
MCD asociado al HHV-8
focal.
- En algunos casos, el diagnóstico de MCD puede haber llevado a la
- La ferulización puede comprometer los dientes adyacentes y hará que
prueba del VIH y al posterior diagnóstico positivo.
la limpieza y el mantenimiento sean más problemáticos.
- Discutir con el paciente sus prioridades de salud bucal y su 4)¿Por qué es de particular importancia la vigilancia del cáncer oral
tolerancia al tratamiento dental dado su reciente período de en este paciente?
mala salud. - Los pacientes con MCD asociado al HHV-8 tienen un mayor
- Si el paciente se encuentra relativamente estable, es una buena

riesgo de desarrollar sarcoma de Kaposi y linfoma no
oportunidad para realizar un tratamiento dental invasivo

Hodgkin que pueden presentarse en la boca.
2)¿Por qué la infección dental es una preocupación particular para este

- El riesgo se ve agravado por el diagnóstico VIH
paciente?
positivo asociado y la inmunosupresión reciente
- Enfermedad de Castleman: involucra múltiples regiones de ganglios
con quimioterapia.
linfáticos agrandados, síntomas similares a los de la gripe, recuentos 5)El paciente acepta la extracción de los dientes n.° 41, n.° 42, n.°
sanguíneos anormales y disfunción de órganos vitales debido a una 31 y n.° 32, pero le preocupa el sangrado excesivo después del
infección no controlada con el virus del herpes humano 8 (HHV-8), lo procedimiento. Informa que no dejó de sangrar durante dos
que lleva a una producción excesiva de citoquinas inflamatorias. días después de que el canino superior derecho (#13) se
exfoliara espontáneamente hace un año. ¿Qué podría estar
- VIH positivo: inmunocomprometidos, es decir, la glicoproteína CD4 contribuyendo a su mayor riesgo de sangrado?
que se encuentra en la superficie de las células inmunitarias, como las - Infección local/tejido inflamado: el paciente tiene
células T auxiliares, los monocitos, los macrófagos y las células enfermedad periodontal activa
dendríticas, está por debajo del rango normal (500–1200 células/μL) - Terapia antiplaquetaria dual
– Los pacientes que toman clopidogrel, dipiridamol, prasugrel o – El estigma y la discriminación social experimentados por
ticagrelor en terapia única o dual (en combinación con muchos pacientes con VIH pueden generar preocupaciones
aspirina) pueden presentar sangrado prolongado en sobre la privacidad y el acceso a los servicios dentales.
comparación con la monoterapia con aspirina - Médico (ver Capítulos 4.2, 5.1 y 12.2)
– Sin embargo, esto no es clínicamente significativo y puede – Potencialmente mayor riesgo de sangrado debido a la
controlarse con medidas locales. terapia plaquetaria dual, VIH, MCD, quimioterapia
- Comorbilidades médicas asociadas con un mayor riesgo de – Historia de infarto de miocardio
sangrado – Control de la presión arterial
- Hipertensión arterial – Comorbilidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2 (por
– VIH: trombocitopenia inmunomediada ejemplo, control de la glucosa en sangre)
– MCD: afectación multiorgánica; posible alteración de la – Compromiso de órganos MCD
función hepática – Quimioterapia reciente
– Quimioterapia: trombocitopenia por – VIH (p. ej., riesgo de infecciones oportunistas, lesiones
pancitopenia inducida por quimioterapia cortopunzantes, posible trombocitopenia mediada por
6)¿Descontinuaría la terapia antiplaquetaria para permitir las fármacos e inmunológica)
extracciones dentales? - Dental
- No, no interrumpa la terapia antiplaquetaria antes del – La enfermedad periodontal puede exacerbarse en la
tratamiento dental diabetes y la infección por VIH, y existe una posible
- Se debe evaluar la invasividad del procedimiento asociación con la enfermedad cardiovascular
propuesto, otras condiciones médicas y otros 8)¿Cómo planificaría las extracciones dentales?
medicamentos recetados o no recetados del paciente - Como no existe un problema inmediato de dolor/infección,
y consultar al médico correspondiente si hay vuelva a programar la extracción de los incisivos centrales y
inquietudes adicionales. laterales inferiores y seleccione una cita que sea temprano en la
- No hay diferencias significativas en la aparición o el grado de semana y por la mañana.
pérdida excesiva de sangre entre los pacientes que reciben - Considere la construcción de prótesis inmediata si el paciente tiene
terapia antiplaquetaria única o doble en comparación con los preocupaciones estéticas; Es posible que deba entablillar los dientes
sujetos de control. temporalmente para reducir el riesgo de que los dientes se extraigan
- La interrupción de la terapia antiplaquetaria puede aumentar el inadvertidamente en el material de impresión.
riesgo de un evento tromboembólico si se suspende el fármaco - Asegúrese de que el diseño de la prótesis de extracción sea higiénico
antes de la cirugía. (debido a una enfermedad periodontal preexistente) y reduzca el
- Un evento tromboembólico es significativamente más trauma en los tejidos blandos (riesgo de sangrado)
importante (p. ej., una trombosis del stent es un evento - Considere organizar las citas de extracciones dentales
catastrófico), mientras que el sangrado de la boca generalmente (por ejemplo, extraer dos dientes en la primera cita y dos
se puede controlar con medidas hemostáticas locales. dientes en la segunda cita)
- Dada la relativa facilidad con la que se puede reducir la - Será necesario considerar el impacto en la colocación de una
incidencia y la gravedad del sangrado oral con medidas locales dentadura postiza inmediata
durante la cirugía, y la improbable aparición de sangrado una
vez que se ha formado un coágulo inicial, no hay indicación para Consideraciones dentales generales
interrumpir los medicamentos antiplaquetarios para los
Hallazgos orales
procedimientos dentales.
- petequias
7)¿Qué factores adicionales necesita considerar en su
- Equimosis (Figura 10.5.2)
evaluación de riesgos?
- Social
- Sangrado prolongado después de procedimientos dentales invasivos
– Depresión asociada a múltiples comorbilidades
médicas
– Impacto de la pérdida de los dientes frontales en la interacción Manejo Dental
social y la confianza - En general, la regla es no interrumpir la terapia
– Apoyo social limitado para permitir el autocuidado y el cuidado bucal antiplaquetaria (Tabla 10.5.1)
(a) (b)
Figura 10.5.2Equimosis asociadas a cirugía de implantes dentales.
Sección II: Información de Rin; como tales, estos medicamentos aumentan los efectos de la aspirina y
Antecedentes y Directrices generalmente se prescriben en terapia dual
Indicaciones
Definición
- Arterias coronarias: angina, síndromes coronarios
Los fármacos antiplaquetarios inhiben de forma reversible o agudos (SCA) que incluyen angina inestable e infarto de
irreversible varios pasos en el proceso de activación plaquetaria miocardio
para interferir con la agregación plaquetaria (hemostasia primaria) - Corazón: fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, stent
(Figura 10.5.3). Por lo general, se recetan como terapia coronario/intervención coronaria percutánea (ICP)
antiplaquetaria simple o doble. - Venas: tromboembolismo venoso (TEV)
- Cerebro: ictus isquémico/accidente cerebrovascular (ACV),
Clasificación y Mecanismos de Acción accidente isquémico transitorio (AIT)
(Cuadros 10.5.2 y 10.5.3) - Extremidades: enfermedad vascular periférica (PVD), claudicación
- Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX): inhibidor irreversible de intermitente
la COX-1 en plaquetas y megacariocitos; posteriormente
bloquea la formación del potente vasoconstrictor y agregado Nuevos agentes antiplaquetarios
plaquetario tromboxano A2 (TxA2) (por ejemplo, aspirina) - Durante muchos años, los fármacos antiplaquetarios aspirina y
- Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE): inactivan el AMPc (p. clopidogrel se han utilizado ampliamente para proteger contra las
ej., dipiridamol, cilostazol) secuelas clínicas adversas de la trombosis.
- Tienopiridinas: indirecta, irreversible ADP P2Y12inhibidores de los - En los últimos años, los fármacos antiplaquetarios más nuevos
receptores (por ejemplo, clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) (p. ej., prasugrel y ticagrelor) están cada vez más disponibles, lo
- Ciclo-pentiltriazolo-pirimidinas: directa, reversible ADP P2Y12 que brinda alternativas para los pacientes que no han
inhibidores de los receptores (p. ej., ticagrelor, cangrelor) respondido adecuadamente al clopidogrel debido a la
- Inhibidores de los receptores de glicoproteína (GP) IIb/IIIa: variabilidad de la enzima CYP450, o aquellos con alto riesgo de
bloquean la vía final común para la agregación plaquetaria, eventos isquémicos.
evitando que el fibrinógeno y el factor de von Willebrand se - Son agentes antiplaquetarios más potentes con un inicio de
unan a los receptores (p. ej., abciximab, eptifibatide, tirofiban) acción más rápido, una absorción más predecible y una eficacia
- Inhibidores del receptor activado por proteasa (PAR)-1: inhiben la mejorada para algunos resultados.
activación plaquetaria a través de vías alternativas, incluida la - Como tales, se utilizan con preferencia al clopidogrel en pacientes
agregación plaquetaria mediada por trombina (p. ej., vorapaxar, con riesgo hemorrágico bajo o SCA sin elevación del segmento ST.
atopaxar)
- Las tienopiridinas y las ciclopentiltriazolopirimidinas exhiben - Sin embargo, el clopidogrel sigue siendo de primera línea en pacientes con alto
diferentes mecanismos de acción en comparación con la aspiración. riesgo hemorrágico
Evaluación de riesgos - Sangrado por cirugía y trauma

- Rara vez tiene importancia clínica y puede tratarse con medidas locales
- Considere el procedimiento dental requerido, otras condiciones médicas que pueden contribuir al riesgo de sangrado y otros
medicamentos recetados y no recetados que pueden contribuir al riesgo de sangrado.
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios en atención primaria
- Si otras comorbilidades o medicamentos resultan en riesgos adicionales, busque el consejo de un colega con
más experiencia en atención dental primaria o secundaria.
Acceso/posición - Momento del tratamiento: por la mañana y al principio de la semana
Comunicación - El historial de sangrado del paciente suele ser más útil para determinar el riesgo de sangrado
- Consulte a un médico o especialista si el paciente tiene otras complicaciones médicas relevantes/está tomando otros
medicamentos que pueden aumentar el riesgo de sangrado
- Si se prescribe un medicamento antiplaquetario como un curso de tiempo limitado, considere retrasar el tratamiento dental cuando sea
posible
- Los pacientes pueden suspender de forma independiente su medicación antiplaquetaria el día anterior al tratamiento; se les debe
desaconsejar debido a los riesgos de coagulación de rebote.
- Además, explique que omitir una dosis no tiene ningún beneficio clínico.
Consentimiento/capacidad - Advertir al paciente del mayor riesgo de sangrado intraoral/postoperatorio y hematomas intraorales/extraorales
Anestesia/ - anestesia local

sedación – Se administra con una jeringa de aspiración y debe incluir un vasoconstrictor, a menos que esté contraindicado
- Sedación
– La canulación de sedación intravenosa presenta un riesgo de formación de hematoma, aunque esto es raro
- Anestesia general

– No interrumpir la medicación antiplaquetaria
– Considere limitar el área de tratamiento inicial (p. ej., realice una sola extracción o desbride tres dientes solo
inicialmente y evalúe el sangrado antes de continuar)
- Durante
mejilla
– Precaución con la succión para evitar traumatismos (reducir el volumen) y tener especial cuidado para evitar traumatismos en el suelo
de la boca



- Después
(Continuado)
prescripción de medicamentos - Antisépticos según sea necesario (por ejemplo, enjuagues de clorhexidina)
sea necesario
inhibidores de la COX Aspirina
dipiridamol
inhibidores de la PDE
Cilostazol clopidogrel
Indirecto/irreversible prasugrel
ticlopidina
antagonistas de ADP
Medicamentos antiplaquetarios Ticagrelor
Directo/reversible
Cangrelor
Abciximab
Inhibidores de GP IIb/IIIa Eptifibatida
tirofibán
Vorapaxar
Inhibidores PAR-1
Atopaxar
COX: ciclooxigenasa; PDE: fosfodiesterasa; ADP Difosfato de adenosina; GP: glicoproteína; PAR: receptor activado por proteasa
Figura 10.5.3Tipos más comunes de fármacos antiplaquetarios.

Tabla 10.5.2Medicamentos antiplaquetarios: características de los fármacos.
ciclo-pentil-triazolo-
pirimidinas (ADP
inhibidores de la COX inhibidores de la PDE Tienopiridinas (inhibidores del receptor de ADP) inhibidores de los receptores)
Droga Aspirina dipiridamol clopidogrel prasugrel Ticagrelor
mecanismo de COX-1 irreversible inactiva ADP P2Y12 ADP P2Y12 ADP P2Y12(parcialmente
acción inhibición acampar receptor receptor P2Y1) inhibición reversible
irreversible irreversible del receptor
inhibición inhibición
Indicaciones Prevención MI, Válvula del corazón Prevención y Secundario Prevención AIT y
AIT y CVA reemplazo tratamiento SCA ICP de prevención CVA
Angina estable Prevención ACV Prevención AIT, y ACS Prevención o tratamiento
combinado con ACV y MI SCA
aspirina Tratamiento PVD Prevención secundaria
Combinado con PCI
aspirina siguiendo Tratamiento PVD
MI o PCI
pico de plasma 30–40 minutos 2 horas 1 hora 30 minutos 1,5 horas
concentración
Vida media de 20 minutos 10–12 horas 8 horas 7 horas 7–9 horas

activo
metabolito
Plaqueta 7-10 días (30% a las Reversible pero 7-10 días (40% a los 7–10 días 5 días (50% a las 24 horas,
recuperación después 48 horas) solo tiene muy 3 días, funcional (funcional recuperación funcional a las
cese de drogas Irreversible poco recuperación a los 5 días) recuperación en 2–3 días)
efecto plaquetario antiplaquetario plaquetas irreversibles 7 días)
efecto efecto Irreversible
efecto plaquetario
Efectos adversos sangrado gastrointestinal sangrado gastrointestinal Sangrado Riesgo de Sangrado

(1–2/1000 por año) ulceración GI Dolor abdominal intracraneal Disnea
Hemorrágico sangrado
Dolor de cabeza Diarrea bradicardia
carrera (1/1000 por Náuseas
enrojecimiento Sarpullido
3 años) Diarrea
Urticaria
toxicidad GI Sarpullido
Náuseas
Urticaria
Hipersensibilidad
vómitos
broncoespasmo Mareo
Tinnitus
Alopecia (raro)
Dosis / 75–325 mg diarios 200 mg 75 mg diarios 10 mg diarios 90 mg dos veces al día
frecuencia para dipiridamol
uso a largo plazo + 50 mg de aspirina
dos veces al día
(Continuado)
ciclo-pentil-triazolo-
pirimidinas (ADP
inhibidores de la COX inhibidores de la PDE Tienopiridinas (inhibidores del receptor de ADP) inhibidores de los receptores)
Droga Aspirina dipiridamol clopidogrel prasugrel Ticagrelor
Adicional Antitrombótico Repetido Debido a mayor Irreversible contraindicado en

información el efecto dura toda la vida dosificación o gastos, reservados para efectuar en conducción cardiaca
de plaquetas liberación lenta los alérgicos a 60-70% de defectos
preparativos aspirina, recurrente plaquetas (cf. Evitar el uso concomitante
son requeridos para aterotrombótico clopidogrel de inhibidores de CYP3A4
inhibir plaquetas evento mientras toma 30%) o inductores (p. ej.
función para aspirina, o >20% debe equilibrar ketoconazol,
24 horas por año absoluto más fuerte claritromicina)
Adicional riesgo de grave antiplaquetario
vasodilatador evento vascular efecto con
efecto aumentó
hemorrágico
efectos secundarios
(>75 años, historia

de ictus/AIT,
<60 kg de peso)
Otro Tienopiridinas como ticlopidina Ciclo-pentil-

antiplaquetario triazolo-pirimidinas como cangrelor
drogas(no
Inhibidores de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa como abciximab, tirofibán y
comúnmente
eptifibatida Inhibidores de PAR-1 como vorapaxar y atopaxar
visto en un
entorno dental)
SCA, síndrome coronario agudo; ADP Difosfato de adenosina; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; COX, ciclooxigenasa; ACV, accidente
cerebrovascular; GI, gastrointestinal; IM, infarto de miocardio; ICP, intervención coronaria percutánea; PDE, fosfodiesterasa; PVD, enfermedad de los vasos
periféricos; AIT, ataque isquémico transitorio.
Tabla 10.5.3Indicaciones de terapia antiplaquetaria.
Condición médica Tratamientos de uso común Duración del tratamiento
- ACV y AIT, en ausencia de FA Antiagregantes plaquetarios simples o duales Para toda la vida
- Prevención del ictus, en pacientes La terapia antiplaquetaria es de segunda línea (pacientes Para toda la vida
con FA intolerantes a los anticoagulantes orales)
- Enfermedad coronaria Antiagregante plaquetario único, antiagregante plaquetario doble, Terapia dual hasta por 12 meses
– Angina estable anticoagulante oral, anticoagulante oral con antiagregante Aspirina única, warfarina o clopidogrel de
plaquetario único o heparina por vida
– Síndromes coronarios agudos
(angina inestable, IM)
- Reemplazo de PHV Antiagregante plaquetario único (válvulas tisulares), A largo plazo

anticoagulante oral (válvulas mecánicas)
- PCI/stent coronario Antiagregantes plaquetarios simples o duales Terapia dual hasta por 12 meses
Monoterapia de por vida
- PVD Antiagregantes plaquetarios simples o duales Para toda la vida
- Trombo apical, ventricular Anticoagulante oral con antiplaquetarios dobles si 6 meses (revisado tras
o mural MI reciente ecocardiografía)
- Embarazo, con factores de riesgo de TVP Aspirina (o heparina en algunos pacientes de alto riesgo) hasta la entrega
asociados
FA, fibrilación auricular; ACV, accidente cerebrovascular; TVP, trombosis venosa profunda; IM, infarto de miocardio; ICP, intervención coronaria percutánea; PHV,
válvula cardiaca protésica; PVD, enfermedad de los vasos periféricos; AIT, ataque isquémico transitorio.
Una visión mundial/transcultural - Los costes de tratamiento con aspirina son considerablemente menores
- Aunque la popularidad de los nuevos fármacos antiplaquetarios que con clopidogrel, que a su vez son considerablemente menores que
ticagrelor y prasugrel está aumentando en todo el mundo, las ventas con ticagrelor y prasugrel
mundiales de clopidogrel siguen siendo más altas que las de estos - La asequibilidad de los pacientes en todo el mundo puede afectar el uso de
nuevos agentes. medicamentos antiplaquetarios más nuevos en países donde los recursos son
limitados y/o los pacientes pagan por sus propios medicamentos
Lectura recomendada
Cerviño, G., Fiorillo, L., Monte, IP et al. (2019). Avances en Sáez-Alcaide, L.-M., Sola-Martín, C., Molinero-Mourelle, P.
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263
11
Discrasias sanguíneas
11.1 Talasemia
Sección I: Escenario Clínico y - Labios – queilitis angular

Tejido blando - mucosa pálida
- Encía: pálida, placa en los márgenes cervicales de los dientes.

- Tejido duro: expansión/protrusión del hueso maxilar
Escenario Clínico
- Dentición – maloclusión clase II (apiñamiento), dentición
Una niña de 12 años acude a la clínica dental acompañada de mixta con movilidad y caries en dientes temporales (#53,
su madre. A la paciente no le gusta la apariencia de sus #55, #63, #74, #75 y #84) (Figura 11.1.2)
dientes y siente que la forma de su rostro está cambiando. - Dientes parcialmente erupcionados #33 y #34
Historial médico
- Beta-talasemia mayor Examen radiológico
- esplenomegalia - Ortopantomografía realizada (Figura 11.1.3)
- Todos los dientes de la dentición permanente están presentes y en

medicamentos desarrollo.
- La transfusión de sangre regular comenzó hace 4 años cuando se - Corteza mandibular delgada
mudó de país debido a su condición de refugiada; antes de esto solo - Neumatización del seno maxilar
recibía transfusiones de manera intermitente
- suplementos de vitamina B
- Deferiprona – agente quelante de hierro
Historia dental
1)¿Cómo puede afectar la presencia de una esplenomegalia la forma en que
- asistente dental irregular; atiende solo cuando tiene dolor
maneja a este paciente?
- Dejó de ir por problemas de acceso y experiencia
traumática previa - La esplenomegalia progresiva puede estar asociada con
- A menudo se siente cansada y se olvida de cepillarse los dientes

síntomas debilitantes significativos que incluyen:
– Saciedad temprana debido a la presión en el estómago
Historia social – Dolor abdominal, predominantemente en la parte superior izquierda del
- Refugiado: originario de Afganistán; Capaz de abdomen que puede extenderse al hombro izquierdo
comunicarse en Inglés – Inactividad y fatiga

- Vive con su madre que no habla inglés y depende de - Hipertensión portal
su hija para traducir – La progresión de las citopenias debido al secuestro
- El resto de la familia está en Afganistán. esplénico puede resultar en infecciones más frecuentes,
- asiste a la escuela anemia y aumento del sangrado
- La dieta incluye grandes cantidades de chocolate, galletas y bebidas - En vista de estos factores, considere:
gaseosas. – Evitar una posición completamente supina si hay dolor
abdominal
Examen oral – Limitación de la duración de la cita debido a la fatiga
- 'Cara de ardilla listada (eminencia malar prominente), nariz en silla de montar, – Comprobación de los resultados de un hemograma completo
protuberancia frontal y mordida abierta anterior (Figura 11.1.1) reciente debido a posibles citopenias
26411
) ¿Qué necesitaría considerar en relación con las

transfusiones de sangre regulares?
- Evite el cuidado dental invasivo el mismo día de la
transfusión
– Las transfusiones tardan hasta 4 horas en administrarse y el
paciente suele estar cansado
– El paciente puede experimentar efectos secundarios de
la transfusión, como fiebre, alergia y reacciones más
agudas, como hemólisis.
- El tratamiento dental debe planificarse para la semana posterior a la
transfusión de sangre, ya que esto garantizará que los recuentos
sanguíneos del paciente sean óptimos.
- Determinar la presencia y el alcance de las complicaciones de
sobrecarga de hierro relacionadas con la transfusión e implementar
las precauciones necesarias
3)¿Qué factores podrían estar contribuyendo a la percepción
del paciente de que sus dientes y cara están cambiando en
apariencia?
Figura 11.1.1 Vista lateral de la cara que muestra la prominencia malar
y mordida abierta anterior.
- Los cambios asociados a la talasemia en los tejidos
orofaciales se pueden observar en formas más graves de
betatalasemia: este paciente tiene la forma más grave,
es decir, "mayor".
- También es más probable que estos cambios se presenten cuando no
se administran transfusiones de sangre regulares a una edad
temprana, como es el caso de este paciente.
- Muchos de estos están relacionados con la expansión de la
cavidad medular debido a la hiperplasia compensatoria de la
médula ósea (hematopoyesis extramedular)
- La hiperplasia de la médula ósea en el maxilar supera a la de la
mandíbula y da como resultado una apariencia característica
conocida como 'cara de ardilla listada' (Figuras 11.1.1 y 11.1.4);
esto puede estar asociado con el espaciamiento de los dientes
superiores, la deriva hacia adelante del
Figura 11.1.2Encías de chorro
dentición mixta.
Figura 11.1.3Ortopantomografía que demuestra dentición mixta, corteza mandibular delgada y

neumatización del seno maxilar.
11.1 Talasemia265
(a) – Depende de los padres para asistir

– La madre no puede hablar inglés – se requiere un
traductor ya que no es apropiado que su hija
traduzca para ella
– Experiencia dental traumática pasada
– Baja autoestima debido a preocupaciones sobre su
apariencia facial
– Limitaciones económicas potenciales (condición de refugiado)
- Médico
– Transfusiones de sangre periódicas
– Anemia
– Mayor riesgo de sangrado debido a la hipervascularización
del hueso (hematopoyesis extramedular)
– Riesgo de propagación del virus transmitido por la sangre
– Riesgo de infección (secuestro de células por

Figura 11.1.4 (a, b) Rasgos faciales: protuberancia frontal, 'cara de ardilla listada',
esplenomegalia)
Maloclusión clase II. - Dental
– Experiencia dental traumática pasada
- La paciente también se encuentra en la etapa de – Dentición mixta y apiñamiento, puede necesitar
dentición mixta y en la pubertad, lo que también puede consulta de ortodoncia
afectar el cambio en su perfil facial y dental. – Queilitis angular – se debe tener cuidado de no
4)¿Qué factores de riesgo tiene este paciente para el irritar las fisuras
desarrollo de queilitis angular? – Dieta altamente cariogénica
- La queilitis angular es una inflamación en las comisuras de – Mala asistencia dental
la boca, generalmente causada por una infección 7)La paciente pregunta si hay alguna operación que pueda hacerse
(bacteriana y/o fúngica), irritación y/o alergias. para mejorar su apariencia facial haciendo que su mandíbula
- Los factores de riesgo para este paciente incluyen: superior sea más pequeña. ¿Qué le aconsejarías?
– Anemia subyacente debida a talasemia/ - La corrección quirúrgica del perfil facial puede no ser estable,
esplenomegalia especialmente porque el paciente aún está creciendo.
– Mayor riesgo de infección relacionado con citopenia - También existe un riesgo significativo asociado con los
causada por esplenomegalia abordajes quirúrgicos y el hueso maxilar en particular es
– Mordida abierta anterior y base esquelética Clase II hipervascular (riesgo de sangrado extenso)
pronunciada, lo que resulta en una fuga de saliva en las - El enfoque debe estar en los enfoques preventivos y la
comisuras de la boca estabilización de la salud bucal.
5)Cuando habla de la mala salud dental de la paciente con la - El tratamiento de ortodoncia puede iniciarse lo antes posible
paciente y su madre, ambas afirman que los dientes se han una vez que se haya logrado esto.
deteriorado porque están 'débiles' debido a la talasemia. - Debe llevarse a cabo la corrección de los dientes anteriores
¿Son correctas? maxilares desviados y el aumento del resalte para mejorar la
- Pueden ocurrir deformidades dentales (taurodontismo) y estética, reducir la susceptibilidad al trauma, evitar la
espaciamiento de los dientes en relación con la talasemia; sin inflamación gingival y mejorar la capacidad funcional.
embargo, la estructura dental en sí misma no tiene más riesgo
de desarrollar caries dental.
- Se ha observado que la saliva en pacientes con
talasemia contiene menos fósforo e IgA y, por lo Hallazgos orales
tanto, puede ser menos protectora. - Las manifestaciones orales se clasifican en cambios radiográficos,
- Es más probable que el aumento del riesgo de caries dental se deba a cambios esqueléticos y cambios orales (Tabla 11.1.1)
problemas de cumplimiento, asistencia dental deficiente, higiene bucal
deficiente y dieta altamente cariogénica, tendencia a comer pequeñas Manejo Dental

cantidades de alimentos pero con frecuencia (debido a la esplenomegalia) - Las modificaciones del tratamiento dental dependen del tipo y
6)¿Qué factores debe tener en cuenta en su evaluación de riesgos la gravedad de la talasemia del paciente (Tabla 11.1.2)
al planificar la atención dental para este paciente? - El tratamiento debe modificarse en función de la
- Social reevaluación del paciente el día de la cita.
266 11 discrasias sanguíneas
Tabla 11.1.1Rasgos faciales y manifestaciones orales de la talasemia.
tipo de cambio Explicación
radiográfico - Aspecto de pelos de punta en las radiografías laterales del cráneo debido a la expansión de diploë del cráneo
cambios - La rarefacción del hueso alveolar produce una apariencia de tela metálica en la radiografía debido a la expansión de la médula
- La neumatización de los senos paranasales se debe a la hiperplasia de la médula en los huesos frontal, temporal y facial.
Esquelético - Maloclusiones de clase II (incluidas características esqueléticas y dentales, como aumento del resalte, protrusión maxilar y mordida
cambios abierta anterior) debido a la expansión de la médula ósea y atrofia mandibular
- Desplazamiento lateral de las órbitas debido al crecimiento excesivo de la médula en el hueso maxilar
- 'Cara de ardilla debido a la prominencia malar, nariz en silla de montar y protuberancia frontal
- Corteza mandibular delgada debido a la expansión de la médula
- Síndrome de Brodie: el arco mandibular está telescópico dentro del arco maxilar
Oral - Caries dental por mala higiene bucal, menos fósforo e IgA en saliva
cambios - Palidez de mucosas, glositis atrófica por disminución de hemoglobina
- Periodontitis severa si se realiza esplenectomía
- Encías oscuras debido a los altos niveles de ferritina
- Espaciamiento generalizado de los dientes debido a la expansión de la médula
- Deformidades dentales que incluyen raíces cortas en forma de espiga, taurodontismo y lámina dura atenuada debido al retraso del
crecimiento
- Incorporación de bilirrubina, un producto de la descomposición de la hemoglobina, en los túbulos dentinarios que da como resultado una coloración
amarilla de los dientes.
- Ulceración oral por anemia crónica

- Estomatitis necrosante que puede estar relacionada con la agranulocitosis debida a fármacos quelantes del hierro (deferiprona)
- Con menos frecuencia: hinchazón dolorosa de las parótidas, hiposalivación causada por el depósito de hierro, dolor/ardor en la lengua relacionado
con la deficiencia de folato
Sección II: Información de etiopatogenia

La síntesis de las cadenas de globina requeridas para la producción de
Antecedentes y Directrices -
hemoglobina está controlada por:

– Dos genes en el cromosoma 16, a saber, HBA1 y HBA2,
que codifican las globinas alfa
Definición
– Cinco genes ubicados en una región corta del cromosoma 11
Las talasemias son un grupo de trastornos heredados que codifica las globinas gamma, delta y beta
genéticamente que se caracterizan por la síntesis reducida de - Estos grupos se expresan durante el desarrollo para producir
una cadena de globina necesaria para la síntesis de diferentes tetrámeros de Hb
hemoglobina (Hb). El más común de ellos es una reducción en – Hemoglobina fetal: HbF – α2-gamma-2; el papel de la HbF es transportar
la cadena de globina alfa (alfa talasemia) o beta (beta oxígeno de manera eficiente en un ambiente con poco oxígeno, con
talasemia) de la molécula de Hb. Esto conduce a la producción niveles que normalmente disminuyen drásticamente después del
de producción anormal de Hb (hemoglobinopatía). nacimiento
La beta-talasemia prevalece en áreas alrededor del – Hemoglobina adulta: HbA – α2-beta-2 y HbA2 – α2- delta-2;
Mediterráneo, en el Medio Oriente, en Asia Central, Meridional más del 95% de la hemoglobina en los glóbulos rojos
y Sudoriental y en el sur de China, mientras que la normales es HbA adulta, y la hemoglobina restante consta
alfatalasemia prevalece en el Sudeste Asiático, África e India. Se de 2 componentes menores, HbA2 y HbF
estima que en todo el mundo, el 1,5% (80-90 millones de - En la talasemia, por lo general hay una herencia autosómica
personas) son portadores de beta-talasemia y el 5% son recesiva de una variante de los locus de globina alfa o beta, lo
portadores de alfa-talasemia. La alta prevalencia de genotipos que lleva a una reducción en los niveles de HBA y un aumento
de alfa y beta talasemia en comunidades con endemia significativo de HbA2 y HbF.
Plasmodium falciparumla malaria ha llevado a la teoría de que - Alfa-talasemia: cadenas alfa faltantes
las mutaciones del gen de la talasemia representan un – Por lo general, resulta de deleciones que involucran los genes
mecanismo de protección evolutiva. HBA1 y HBA2
11.1 Talasemia267
Tabla 11.1.2Consideraciones para consideraciones de manejo dental.
Evaluación de riesgos - Anemia crónica con síntomas asociados

- Se han descrito múltiples anomalías inmunitarias, incluidos neutrófilos defectuosos
y quimiotaxis de macrófagos.
- Mayor riesgo de citopenias si hay esplenomegalia significativa
- Infección asociada a esplenectomía
- Complicaciones de la sobrecarga de hierro (por ejemplo, diabetes)
- Riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación en pacientes bajo tratamiento con fármacos antirresortivos
- Cambio en la apariencia de los tejidos orofaciales y dientes

- Depresión crónica
- Ser portador de VHB/VHC/VIH puede ser una complicación en pacientes mayores que reciben transfusiones repetidas
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes, que no presentan características
clínicas graves, en atención primaria.
- Si es necesario, busque el consejo de un colega con más experiencia en atención dental primaria o
secundaria o remítalo a él si el paciente requiere una transfusión de sangre regular, se ha sometido a
una esplenectomía y/o presenta otras complicaciones o características clínicas.
Acceso/posición - El momento y la ubicación del tratamiento dental deben tenerse en cuenta para las transfusiones de sangre.
- Los pacientes con osteoporosis avanzada pueden tener movilidad reducida y requerir asistencia/
acompañante
- Si hay esplenomegalia significativa, evite una posición completamente supina
- El acceso a la cavidad oral puede estar limitado por cambios en la mandíbula y el maxilar
Comunicación - Considere la comunicación con el hematólogo para el momento de la transfusión de sangre
Capacidad - Considere el estado psicológico del paciente, ya que algunos pueden necesitar apoyo.

– Generalmente seguro
– Riesgo teórico asociado a anestésicos locales con adrenalina si existe

cardiopatía asociada
– La anatomía puede alterarse para las inyecciones en bloque
- Sedación
– Debe usarse con precaución, especialmente con anemia severa y riesgo de depresión
respiratoria
– La sedación por inhalación es más segura que la intravenosa; debe administrarse con niveles de
oxígeno no <30%
- Anestesia general
– La inducción puede complicarse por el agrandamiento del maxilar que crea dificultades para la intubación
– La anemia grave crónica y, a menudo, la miocardiopatía son contraindicaciones

– Se debe determinar el ensayo de hemoglobina/hemograma completo para verificar la necesidad de
hemoderivados y terapia antibiótica profiláctica
– Verifique la necesidad de suplementos de oxígeno tomando lecturas de oxígeno/oxímetro de pulso
– Considere trastornos endocrinos secundarios como la diabetes – controle la glucosa en sangre
– Se debe tener cuidado al extraer dientes para pacientes con medicamentos antirresortivos.
– Registrar y monitorear cualquier cambio radiográfico
– Puede ser necesario un tratamiento de ortodoncia para corregir la maloclusión (Figura 11.1.4)
(Continuado)
- Durante
– Crema lubricante/barrera utilizada para proteger los labios/tejidos blandos en caso de traumatismo
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos: considere el uso de gasa cuando use
retractores de mejilla
– Precaución con la succión para evitar traumatismos (reducir el volumen)
– Se debe utilizar la técnica de extracción atraumática, comenzando con la extracción más simple para
evaluar el sangrado
– Utilizar medidas hemostáticas locales para controlar el sangrado (suturas y compresas hemostáticas)
– Considerar el uso adyuvante local de ácido tranexámico al 5% si el sangrado es prolongado

- Después
– Revisión en 1 semana después de un procedimiento dental invasivo
prescripción de medicamentos - Metabolismo/interacción de fármacos: evitar tetraciclina, eritromicina y metronidazol,

aspirina/antiinflamatorios no esteroideos; mejor uso paracetamol
- Evite la aspirina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ya que pueden aumentar el sangrado
gástrico y, por lo tanto, empeorar la anemia.
- Tenga en cuenta que es posible que el paciente ya esté tomando antibióticos profilácticos si se ha sometido a una
esplenectomía; considere la dosis
Educación - Reforzar la higiene bucal meticulosa y las visitas regulares al dentista para prevenir la caries, la enfermedad
periodontal y la necesidad de futuras extracciones
- Informar a los pacientes sobre las características orales y los efectos secundarios de los fármacos antirresortivos.
– Cuatro variantes principales: hemoglobina, hidropesía fetal de - Depresión en relación con la adherencia de por vida a un
Bart, enfermedad de HbH, rasgo de alfa-talasemia y portadores régimen médico complicado
silenciosos de alfa-talasemia
- Beta-talasemia: cadenas beta faltantes
Diagnóstico
– Más de 200 mutaciones en el gen de la beta-globina en el
- El diagnóstico se realiza mediante una combinación de hallazgos clínicos y
cromosoma 11 han sido reconocidas como relacionadas con la
pruebas específicas.
enfermedad.
- Los síntomas de la anemia hemolítica, a saber, palidez y
– Por lo tanto, la talasemia beta puede tener una presentación
hepatoesplenomegalia directamente desde el nacimiento en la
muy variable y generalmente se clasifica como menor, mayor
alfatalasemia o varios meses después del nacimiento en la beta-
o intermedia según el desequilibrio de la cadena de globina
talasemia, indican una forma grave de la enfermedad.
beta, la gravedad de la anemia y el cuadro clínico en la
- El signo clave de la talasemia menor, intermedia o mayor
presentación.
son los glóbulos rojos hipocrómicos microcíticos (volumen
corpuscular medio <70 fL), que no responden a la
Presentación clínica suplementación con hierro.
- Los síntomas dependen del tipo de talasemia y pueden variar - Por lo tanto, las pruebas de primera línea incluyen:
desde la ausencia de síntomas hasta manifestaciones graves – Hemograma completo, incluido el volumen corpuscular medio
(Tabla 11.1.3) (MCV)
- Cuando hay síntomas, estos se asocian con la presencia de – Hemoglobina corpuscular media (MCH)
anemia hemolítica crónica, mayor riesgo de infección – Concentración media de hemoglobina corpuscular
(esplenectomía), exceso de acumulación de hierro (MCHC)
(hemosiderosis) debido a la alta absorción intestinal y - Las pruebas de segunda línea incluyen:
transfusiones de sangre repetidas, y osteopenia/osteoporosis. – Ensayo de hemoglobina (Hb)

- Los depósitos de hierro también causan hipertensión pulmonar, – Hierro sérico y ferritina
hepatoesplenomegalia, cirrosis/insuficiencia hepática, insuficiencia renal – Ensayos de folato en glóbulos rojos
y/o diabetes. – Electroforesis de hemoglobina

11.1 Talasemia269
Tabla 11.1.3Presentación clínica de la talasemia.
Tipos de talasemia subtipos Características clínicas
Alfa-talasemia Hb Hidropesía fetal de Bart - Acumulación de exceso de líquido en el cuerpo antes del nacimiento
- Anemia severa
- hepatoesplenomegalia
- Defectos del corazón
- Anormalidades del sistema urinario

enfermedad HbH - Anemia leve a moderada
- Ictericia
Rasgo/portadores de alfa-talasemia - Generalmente asintomático o asociado a anemia
hipocrómica
Beta-talasemia Beta-talasemia mayor - Palidez, problemas de alimentación, irritabilidad y hepatoesplenomegalia a partir de
los 3 meses de edad
- Si no se trata en niños:
– Anemia hemolítica severa
- Retraso del crecimiento
– Pobre desarrollo muscular

– Piernas cortas desviadas
– Fracturas patológicas
- Prominencia frontal
– Prominencia maxilar
– Sobrecarga de hierro sobre todo en el hígado y el corazón
- Complicaciones relacionadas con la anemia crónica, incluida la
miocardiopatía
- Diabetes
- Osteoporosis
Beta-talasemia intermedia - Hiperplasia de médula ósea y esplenomegalia
- El aumento de la absorción gastrointestinal de hierro puede resultar en una
sobrecarga de hierro no transfusional en el hígado pero no en el corazón
Beta-talasemia menor - asintomático

- El desafío fisiológico, como el embarazo, puede provocar
síntomas.
Tratamiento - La beta-talasemia mayor se controla mediante:

- La prevención de la talasemia se centra en la sensibilización del – Transfusión de sangre regular (normalmente cada 3 semanas)
público sobre la enfermedad, la detección de portadores, el para mantener un nivel de hemoglobina superior a 9,5 g/dL;
asesoramiento genético y las pruebas prenatales el mayor desafío es la sobrecarga secundaria de hierro con
- Los regímenes de tratamiento para el control de la su morbilidad multiorgánica asociada
talasemia dependen del tipo y la gravedad del trastorno. – Quelación de hierro para prevenir el síndrome de sobrecarga (agentes
- Los portadores asintomáticos no requieren tratamiento específico quelantes)
más allá de la suplementación con hierro si hay microcitosis ○ Deferoxamina, deferiprona, deferasirox
- Los pacientes con beta-talasemia intermedia o enfermedad HbH ○ Los efectos secundarios incluyen agranulocitosis, hepatitis,
deben ser monitoreados de cerca por la progresión de las insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal
complicaciones inducidas por la anemia hemolítica crónica; puede - Las estrategias de gestión adicionales incluyen:
ser necesaria una transfusión de sangre intermitente durante los – Suplementos de ácido fólico
períodos de rápido crecimiento, las crisis aplásicas o - Ácido ascórbico
hiperhemolíticas asociadas a infecciones y el embarazo – Eritropoyetina/hidroxiurea recombinante
27011 discrasias sanguíneas
– Esplenectomía si hay hiperesplenismo (con fármacos No se puede esperar que la quelación llegue a los 10–25 años de edad,
mejorados y programas regulares de transfusión, las muriendo por sobrecarga cardíaca de hierro.
esplenectomías ya no se realizan de forma rutinaria) - Los pacientes que reciben transfusiones y quelación óptimas desde
– Tratamiento antibiótico profiláctico después de la esplenectomía una edad temprana tienen una supervivencia sustancialmente
– Medicamentos antirresortivos si hay osteoporosis mayor de más de 40 años.
importante - El trasplante de médula ósea puede resultar en la resolución
– Manejo de comorbilidades secundarias en relación a la sobrecarga completa de la enfermedad
de hierro
- La única cura potencial en la actualidad es el trasplante de Una visión mundial/transcultural
células madre hematopoyéticas; esto se realiza - La talasemia es el grupo más común de enfermedades
predominantemente en pacientes seleccionados con beta- hemolíticas hereditarias en el mundo.
talasemia dependiente de transfusiones, con mejores - Aunque es predominantemente frecuente en Asia, India y
resultados si se realiza a una edad más temprana Medio Oriente, la creciente migración de poblaciones en todo el
mundo ha resultado en un aumento de la prevalencia en países
Pronóstico donde estas enfermedades no son endémicas.
- La hidropesía fetal de Hb Bart da como resultado nacimientos muertos/muerte poco - El tratamiento de la talasemia mayor e intermedia ha dependido
después del nacimiento tradicionalmente de la prevención de los resultados indeseables de la
- Los pacientes con talasemia leve pueden esperar una esperanza de enfermedad, utilizando la terapia de transfusión junto con la quelación
vida normal del hierro; sin embargo, el acceso regular a estos tratamientos no está
- Si la beta-talasemia mayor no se maneja adecuadamente a una edad disponible de manera uniforme en todo el mundo
temprana con tratamiento de apoyo y transfusiones de sangre, la - A medida que la economía mundial mejora y la tasa general de
esperanza de vida es de menos de 5 a 10 años, y la muerte mortalidad infantil desciende, la talasemia está emergiendo
generalmente se debe a insuficiencia cardíaca. rápidamente como una importante carga económica y de salud
- Los datos de supervivencia derivados de grandes estudios de cohortes han en los países desarrollados y en desarrollo, ya que los bebés con
demostrado que los pacientes que reciben transfusiones regulares pero talasemia, que de otro modo habrían muerto por infección y
desnutrición, ahora sobreviven y requieren tratamiento
Lectura recomendada
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271
11.2 Anemia de células falciformes
Consideraciones Dentales - Vive en casa con sus padres y hermanos.

- Mayor de 6 hijos
- Ella es la única en su familia con una discapacidad de aprendizaje y
Escenario Clínico
enfermedad de células falciformes; los miembros restantes de la familia
Una mujer de 25 años se presenta a una cita dental de tienen el rasgo de células falciformes.
emergencia después de una caída accidental la noche anterior - Asiste a la escuela de educación especial.
que resultó en un traumatismo en el labio inferior y los - Asiste a las citas con la madre, que también es su principal
dientes anteriores superiores. La paciente experimenta un cuidadora.
dolor agudo por los dientes frontales traumatizados, lo que le
impide comer y beber, con sangrado asociado de las encías Examen oral
adyacentes. - Labios
– Labio superior seco y costroso

Historial médico – Labio inferior también seco y costroso; hinchazón labial
- Anemia falciforme leve y una lesión traumática intraoral (Figura 11.2.1)
– Transfusiones de sangre intermitentemente según sea necesario; última - Encía
transfusión hace 6 meses – Placa generalizada, inflamación y edema
– Última crisis aguda hace 12 meses, desencadenada por – Sangrado e inflamación localizados asociados con los
frío y episodio gripal incisivos centrales y laterales superiores
– Autoesplenectomía (infarto espontáneo del bazo - Dientes
con hipoesplenismo resultante) – Movilidad grado I y fractura coronaria del n.° 11; diente
- Discapacidad de aprendizaje leve: sin comportamiento desafiante decolorado (Figura 11.2.2)
- Ansiedad dental leve – Movilidad de grado II, desplazamiento bucal, parcialmente
extruido #22
medicamentos – Fractura de corona del #21
- Suplemento de ácido fólico – Pérdida localizada de la superficie del diente en los dientes
- Penicilina V posteriores consistente con atrición y erosión
– Tinción generalizada
Historia dental
- asistente dental irregular; atiende solo cuando tiene dolor Examen radiológico
- Dejó de ir debido a problemas con el acceso y ansiedad - Cooperación/movimiento limitado que afecta la calidad de
dental leve las imágenes
- Se cepilla los dientes una vez cada dos días - Ortopantomografía, radiografías oclusales superiores y
- Malos hábitos alimentarios (aperitivos con galletas y pasteles periapicales de cono largo realizadas de los dientes
entre comidas) anteriores (Figura 11.2.3)
- Historia previa de fractura dental cuando el paciente era - Aumento del espacio periodontal apicalmente asociado con el #22
joven: la madre no recuerda la edad exacta o la fecha en - Lesión periapical radiolúcida asociada con los dientes
que ocurrió # 11 y # 12
- Historia de la enfermedad periodontal - Ápice abierto #11
27211
figura 11.2.2Coronas fracturadas n.° 11 y n.° 21, diente extruido n.° 1,

inflamación localizada y sangrado asociado con estos dientes, sequedad de
labios y formación de costras.
2)Siguiendo un enfoque de decir-mostrar-hacer, el paciente le

permite examinar su boca más a fondo y da su
consentimiento para el tratamiento de emergencia del
Figura 11.2.1 Lesión traumática del labio inferior.
trauma dental y labial. ¿Qué pasos darías?
- Control del dolor: asegúrese de que el paciente tenga un suministro
de analgésicos y comience a tomarlos regularmente en una dosis
- La radiografía del labio inferior está libre de cualquier cuerpo extraño/
adecuada; complementar con anestesia local en la región de los
fragmentos de dientes (Figura 11.2.4)
dientes traumatizados para permitir la estabilización
- Control de infecciones: confirmar que no haya cuerpos extraños
en el tejido; limpiar el labio, las encías y los dientes
traumatizados; considerar la prescripción de antibióticos
1)¿Por qué es particularmente urgente tratar el problema dental - Tratamiento de trauma dental (Figura 11.2.5)
que presenta este paciente? – Tratamiento de avulsión: reposicionar el #12 y estabilizar
- Existe un riesgo significativo de dolor dental, infección, deshidratación y el diente por 2 semanas con férula flexible
angustia que desencadenan una crisis de células falciformes. – Tratamiento de fracturas de esmalte-dentina: el fragmento de
- Este riesgo puede verse agravado por el estado dental del paciente. diente se puede unir al diente; alternativamente, cubra cualquier
Figura 11.2.3Radiografías periapicales y oclusales superiores derecha e izquierda de los dientes involucrados en el trauma.
11.2 Anemia de células falciformes273
- Dental
– Mala higiene bucal
– Historia previa de trauma dental
– Mala asistencia dental
– Dieta cariogénica y meriendas frecuentes
) En la cita de revisión del paciente 10 días después, el dolor, la
hinchazón y la infección aguda se habían resuelto. Después de
realizar una prueba de vitalidad y confirmar que el n.º 11 y el
n.º 12 no son vitales, analiza el tratamiento del conducto
radicular. La paciente se angustia y afirma que no puede hacer
frente a esto y quiere que la seden. ¿Qué considerarías?
- La anemia de células falciformes es un factor de riesgo importante para la

Figura 11.2.4 Radiografía de labio inferior: sin cuerpo extraño/diente sedación
fragmento
- La sedación intravenosa debe usarse con mucha precaución
porque la supresión respiratoria conduce a hipoxia y
acidosis, lo que puede precipitar una crisis falciforme aguda.
- Si se está considerando la sedación, la atención dental debe
brindarse en el departamento dental de un hospital.
- Considere la sedación por un anestesista en lugar de un
sedante dental
) El tratamiento dental adicional bajo sedación se organiza
en una clínica dental hospitalaria. ¿Qué pasos adicionales
se deben tomar antes de proceder con el tratamiento
dental?
- Se requiere una estrecha relación con el equipo de hematología
Figura 11.2.5Entablillado de dientes #11-23 con alambre y
y cualquier intervención previa al procedimiento debe discutirse
férula compuesta.
con ellos por adelantado.
- Se necesitan resultados recientes de análisis de hemoglobina/conteo
– Para la dentina expuesta se recomienda la colocación de
sanguíneo completo
base de hidróxido de calcio y cobertura con ionómero de
- Los niveles de hemoglobina deben estar por encima de 100 g/L
vidrio
- Se requiere confirmación si se requiere una transfusión de
– Tratamiento de fracturas esmalte-dentina-pulpar: recubrimiento pulpar
sangre de intercambio antes de continuar
o pulpotomía parcial en pacientes jóvenes; tratamiento del conducto
- Asegúrese de que el paciente sea acompañado y que el equipo
radicular en pacientes con desarrollo apical maduro, pero también se
de hematología esté disponible en caso de que el paciente se
puede considerar el recubrimiento pulpar o la pulpotomía parcial
sienta mal durante el tratamiento.
- El oxígeno nasal perioperatorio debe estar disponible
3)¿Qué factores debe tener en cuenta en su evaluación de
- Oxímetro de pulso para monitorear la saturación de oxígeno
riesgos?
- Se puede considerar un antibiótico profiláctico
- Social
- Las infecciones que pueden surgir después del trauma
– Valoración de la capacidad en relación con el tratamiento
deben tratarse a fondo para evitar crisis.
odontológico propuesto
– Comunicación adecuada para asegurar que la 6)Después de la estabilización de los dientes anteriores en la clínica
información se proporciona de forma adecuada dental del hospital, el paciente regresa a usted para recibir
para el paciente atención a largo plazo. ¿Cuáles serían sus áreas de enfoque?
– Depende de la madre para asistir a las citas - La buena higiene bucal y el cuidado preventivo son muy
– Fobia dental leve importantes, ya que la infección bucal puede provocar una crisis
- Médico de células falciformes y/u osteomielitis.
– Mayor riesgo de una nueva crisis de células falciformes - Por lo tanto, es importante discutir esto con la paciente y su
– Riesgo de infección por autoesplenectomía familia y asegurarse de que la paciente reciba atención
– Riesgo de hipoxia dental regular para facilitar las medidas preventivas.
tales como instrucciones de higiene bucal, control de la dieta Manejo Dental

y prescripción/aplicaciones de flúor - Las consideraciones del tratamiento dental deben reflejar la
- Esto también limitará la necesidad de procedimientos dentales gravedad de la enfermedad subyacente y las complicaciones
invasivos. secundarias, así como la invasividad del procedimiento dental
- También serían beneficiosas las técnicas de manejo del propuesto (Tabla 11.2.1)
comportamiento para aclimatar al paciente al tratamiento - El tratamiento debe modificarse en función de la
dental sin sedación. reevaluación del paciente el día de la cita.

Hallazgos orales
- Se han descrito muchas características orofaciales, pero la extensión de

estos hallazgos observados en los pacientes es variable.
- Ocasionalmente puede ocurrir hiperplasia compensatoria y
Definición
expansión de la médula ósea, incluidos los huesos faciales, lo que
conduce a la depresión del puente nasal, crecimiento excesivo de la La enfermedad de células falciformes es el nombre de un grupo de
parte media de la cara que resulta en la protrusión maxilar y un condiciones de salud hereditarias que afectan los glóbulos rojos. El tipo más
aumento en la dimensión vertical. grave se llama anemia de células falciformes. Las personas con esta
- No existe un vínculo etiológico directo asociado con el proceso de la enfermedad tienen moléculas de hemoglobina atípicas llamadas
enfermedad de células falciformes y un mayor riesgo de hemoglobina S, que pueden distorsionar los glóbulos rojos en forma de hoz
enfermedad periodontal o caries dental; sin embargo, se sabe que la o de media luna. Los portadores se describen como portadores del rasgo
asistencia dental regular en esta cohorte de pacientes puede ser drepanocítico.
menor, lo que resulta en un estado de salud bucal más deficiente Es particularmente común en personas de ascendencia africana
- Se ha descrito retraso en la erupción de los dientes e o caribeña, pero también se encuentra en poblaciones originarias
hipoplasia/hipomineralización dental y canales pulpares de India, Medio Oriente y el sur de Europa (Mediterráneo). La
calcificados (poco común) enfermedad se ha mantenido prevalente en estas regiones, ya que
- Infartos dolorosos en el maxilar/mandíbula; el origen dental del se cree que los portadores tienen cierta inmunidad contra la
dolor puede sospecharse incorrectamente malaria. Se ha postulado que las células falciformes tienen
- Los infartos pulpares pueden provocar dolor dental en ausencia de una membranas porosas debido a su forma estirada, filtrando los
enfermedad dental obvia. nutrientes que el parásito de la malaria necesita para sobrevivir.
- Mayor riesgo de osteomielitis (debido a la hipoxia) Además, las células defectuosas se eliminan, destruyendo
- La neuropatía del nervio mental (que provoca entumecimiento en el rápidamente el parásito al mismo tiempo.
labio inferior y el mentón, de ahí el término "síndrome del mentón
entumecido") puede deberse a eventos vasooclusivos. etiopatogenia
- Hiperplasia de la médula ósea que conduce a agrandamiento del maxilar - Esta condición tiene un patrón de herencia autosómico
hemopoyético con sobremordida horizontal excesiva y mordida abierta recesivo
- Retraso en la maduración esquelética (pero no dental) - Una mutación puntual en el gen de la subunidad beta de la
- La piel, la esclerótica y las encías pueden aparecer amarillas debido a la ictericia hemoglobina (HBB) provoca la formación de una versión anormal de
- Manifestaciones orales de anemia (p. ej., palidez mucosa/ la beta-globina conocida como hemoglobina S (HbS)
gingival, glositis, ulceración oral) - Otras mutaciones en el gen HBB pueden conducir a versiones
- Cambios radiográficos: anormales adicionales de beta-globina, como la hemoglobina C
– Radiopacidades densas con patrón de trabéculas en 'escalera de (HbC) y la hemoglobina E (HbE)
tijera' sugestivas de infartos óseos - En las personas con enfermedad de células falciformes, al menos 1 de las
– Lámina dura distinta y densa 2 subunidades de betaglobina en la hemoglobina se reemplaza con
– Hipercementosis hemoglobina S; la otra subunidad beta-globina se reemplaza con una
– Cráneo engrosado pero osteoporótico con patrón de pelos de variante anormal diferente, como la hemoglobina C
punta a trabéculas - En la anemia de células falciformes (también llamada enfermedad de células
– El diploë está engrosado, especialmente en las regiones parietales, falciformes homocigota), la hemoglobina S reemplaza ambas subunidades de
dando apariencia de cráneo de torre betaglobina en la hemoglobina
Evaluación de riesgos - Anemia crónica con síntomas asociados

- El riesgo de crisis de células falciformes aumenta por factores como infección, deshidratación, hipoxia, acidosis y
frío.
- Una crisis puede resultar en un dolor y una angustia significativos asociados
- Aumento del riesgo de infección asociado con el infarto esplénico

- El infarto también puede dar lugar a múltiples comorbilidades, como accidente cerebrovascular, pérdida de la visión, deterioro
de la función renal, pulmonar y cardíaca e hipertensión pulmonar.
- Considere el acceso a la cavidad oral debido a cambios esqueléticos
Criterios de referencia - Los pacientes con anemia de células falciformes pueden recibir atención dental de rutina de manera segura durante los períodos que no son de crisis
- El tratamiento dental se lleva a cabo mejor en un entorno hospitalario cuando la hemoglobina está por debajo de 100 g/dL,
cuando el paciente tiene un mayor riesgo de crisis frecuentes o tiene otras complicaciones comórbidas relacionadas con el
trastorno.
Acceso/posición - El momento del tratamiento y la ubicación son importantes para adaptarse a los síntomas de la anemia, es decir,
citas breves por la mañana para evitar la fatiga, proporcionar suplementos de oxígeno.
- Evitar el tratamiento el mismo día de una transfusión planificada
- Reducir los factores desencadenantes como el frío o tratamientos/entornos prolongados y estresantes
- Asegúrese de que el paciente esté hidratado y no se haya apresurado a llegar a la cita o se haya perdido una comida.
- Los pacientes pueden tener movilidad reducida (debido a la hipoxia y/o al infarto que provoca un ictus/deformidad de la
articulación de la cadera) y pueden necesitar asistencia, escolta y/o transporte hospitalario
Comunicación - Mantener un estrecho contacto con el hematólogo si se planean procedimientos dentales invasivos, si hay evidencia de una
infección oral aguda significativa y/o se están considerando complementos farmacológicos para controlar la ansiedad dental.
Consentimiento/capacidad - Considere el estado psicológico del paciente, ya que el paciente puede tener una depresión crónica que puede afectar
su capacidad para participar en el proceso de consentimiento.
- Los accidentes cerebrovasculares secundarios a infartos del sistema nervioso central también pueden estar asociados con cambios cognitivos

– Preferido para el control del dolor
– Evite los anestésicos tópicos (por ejemplo, benzocaína) y prilocaína, ya que pueden causar
metahemoglobinemia
- Sedación
– Analgesia relativa más segura (se necesita al menos un 30% de oxígeno, siempre que no haya depresión u obstrucción
respiratoria)
– Evitar fármacos que causen depresión respiratoria (por ejemplo, benzodiazepinas)
- Anestesia general
– Asegúrese de que la anemia se corrija y la Hb se eleve a por lo menos 100 g/dL
– Si hay rasgo de células falciformes: se debe mantener una oxigenación completa y un seguimiento estrecho después de la operación
– La sangre debe estar disponible para la transfusión si la Hb cae <50%
– Si se desarrolla una crisis, el anestesista administra una infusión de oxígeno y bicarbonato

– Asegúrese de que el paciente esté relativamente estable sin signos de una crisis de células falciformes
– Confirmar cuándo se administró la última transfusión
– Tratar las infecciones dentales de manera temprana y agresiva
– Se pueden considerar los antimicrobianos profilácticos para pacientes posesplenectomía y autoesplenectomía

– Asegurarse de que la consulta dental no esté fría
– Compruebe si hay comorbilidades secundarias y planifique los ajustes apropiados

- Durante
– La monitorización de la oximetría de pulso es prudente durante los procedimientos dentales invasivos; la saturación de oxígeno debe estar
por encima del 95%
– Terminar la cita si hay signos de angustia
(Continuado)
- Después
– Se debe asegurar una ingesta adecuada de líquidos después de la cita para evitar la deshidratación.
– Es aconsejable un estrecho seguimiento y revisión
– Si se produce una infección después del procedimiento, debe tratarse con rapidez
– La celulitis puede requerir hospitalización para seguimiento y administración de antibióticos intravenosos

– Si hay signos/síntomas de una crisis de células falciformes, se trata de una emergencia
médica y requiere el inicio de un protocolo de emergencia y hospitalización
prescripción de medicamentos - Alivio del dolor: evite la aspirina (puede causar acidosis y precipitar una crisis); use paracetamol y codeína en su lugar; los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con precaución (y solo durante unos días), si es que se usan,
debido al riesgo de exacerbar la enfermedad renal subyacente
- Tenga cuidado si se le pide que prescriba analgésicos adicionales, ya que algunos pacientes con enfermedad de células falciformes
se vuelven dependientes de los analgésicos opioides.
Educación - Reforzar la higiene bucal meticulosa y las visitas regulares al dentista para prevenir la caries, la enfermedad periodontal y
la necesidad de futuras extracciones
- Educar a los pacientes sobre las características orales y la necesidad de evitar infecciones dentales, ya que pueden desencadenar una
crisis.
- Discutir la posibilidad de necesitar tratamiento de ortodoncia
- En la desoxigenación, las versiones anormales de las moléculas de – Anemia crónica (nivel de Hb típicamente entre 60 y 90
beta-globina HbS experimentan polimerización (cristalización), lo g/dL)
que resulta en la distorsión de los glóbulos rojos, que adoptan una – Las crisis pueden ocurrir a partir de diferentes factores desencadenantes
forma de hoz. ○ Crisis dolorosa (es decir, crisis vaso-oclusiva): los infartos como
- Inicialmente, esta deformación de la forma es reversible con resultado de la formación de células falciformes generalmente se
la reoxigenación. Sin embargo, los episodios repetidos dan desencadenan por infección, deshidratación, hipoxia, acidosis y
como resultado un daño progresivo (pérdida de agua y frío; los infartos se forman principalmente en los espacios de la
potasio, y acumulación de calcio) y, finalmente, la forma de médula ósea y en el bazo, pero pueden ocurrir en cualquier parte
hoz se vuelve permanente. del cuerpo (síndrome mano-pie, sistema nervioso central, ojos,
- Los glóbulos rojos en forma de hoz mueren prematuramente y pulmones y riñones)
su esperanza de vida se reduce de 120 a 20 días, lo que provoca ○ Crisis aplásica: causada por el cese repentino pero
anemia hemolítica extravascular. temporal de la eritropoyesis; los reticulocitos
- A veces, las inflexibles células falciformes obstruyen los vasos desaparecen de la sangre y la anemia empeora
sanguíneos pequeños, lo que provoca complicaciones médicas ○ Crisis hematológicas: causadas por infección por
graves debido al infarto. parvovirus
– Síndromes de secuestro: secuestro de células falciformes en los
Presentación clínica pulmones (impidiendo el intercambio gaseoso que causa el
- Rasgo de células falciformes (HbSA heterocigota) síndrome torácico), bazo (resulta en septicemia), hígado (resulta
– Aproximadamente 10 veces más común que la anemia de células en dilatación intestinal)
falciformes – Hemólisis que produce ictericia por hiperbilirrubinemia
– Frecuentemente asintomático, pero las crisis de células falciformes crónica, cálculos biliares, reticulocitosis
pueden ser causadas por baja tensión de oxígeno (anestesia – Infecciones: por defecto inmunitario derivado de
general, grandes altitudes, aviones sin presión) infarto y disfunción esplénica (autoesplenectomía)
– Ocasionalmente, pueden producirse infartos esplénicos y/o – Dactilitis: osteítis dolorosa en las manos
complicaciones renales que den lugar a hematuria. – Úlceras cutáneas: típicamente en las piernas por interrupción
– Mayor riesgo de una forma muy rara de cáncer renal, de la circulación; la infección no es rara
carcinoma medular renal – Mayor riesgo de trombosis venosa profunda o embolia
- Anemia de células falciformes (HbSS homocigota) pulmonar
– Por lo general, una enfermedad grave con numerosas complicaciones – Priapismo
– Con frecuencia se hace evidente en el tercer mes de vida a – Pubertad retrasada/crecimiento deteriorado
medida que se reemplaza la hemoglobina fetal (HbF) – Deformidades esqueléticas
Diagnóstico trombosis pulmonares; sin embargo, se minimizan para reducir el

- Detección, prevención y consejería para parejas en riesgo de infecciones transmitidas por la sangre y sobrecarga de
grupos de mayor riesgo (afrocaribeños) que planean hierro.
tener hijos – Programas de atención integral con apoyo de
- Detección prenatal/recién nacido fisioterapia y psicología
- El diagnóstico se realiza mediante una combinación de hallazgos clínicos y – Se han desarrollado fármacos para prevenir la anemia falciforme pero
pruebas especiales: no están ampliamente disponibles: voxelotor, crizanlizumab-tmca
– Análisis de hemoglobina/hemograma completo – Los trasplantes de células madre son la única cura pero están asociados
– Volumen corpuscular medio (MCV), hemoglobina con riesgos inherentes
corpuscular media (MCH) y concentración de – Terapias génicas en desarrollo
hemoglobina corpuscular media (MCHC)
– Hierro sérico y ferritina
Pronóstico
– Ensayos de folato en glóbulos rojos
- Altas tasas de morbilidad y mortalidad temprana
– Electroforesis de hemoglobina
- Principales causas de muerte: infecciones y trombosis
– Pruebas de solubilidad en hoz
- También puede morir prematuramente debido a insuficiencia cardíaca, insuficiencia
renal, infección abrumadora o accidente cerebrovascular.
administración
- El rasgo de células falciformes Una visión mundial/transcultural
– Menos susceptible a las complicaciones, pero puede precipitar una crisis - Aunque se originó en el África subsahariana, la Península
si hay factores desencadenantes presentes (p. ej., hipoxia) Arábiga y el subcontinente indio, la migración de la
- Anemia drepanocítica población ha aumentado la prevalencia de la anemia de
– Los principios fundamentales del tratamiento son prevenir células falciformes en otras regiones, como EE. UU., el oeste
traumatismos, infecciones, hipoxia, acidosis o deshidratación y el norte de Europa.
(tratarlos con prontitud) y controlar el dolor asociado con - De ahí que la Organización Mundial de la Salud considere ahora la
crisis/infarto enfermedad como un problema de salud mundial.
– Ácido fólico regular ante el aumento del recambio - Ahora es el trastorno sanguíneo hereditario más común en
celular por hemólisis los Estados Unidos, afecta aproximadamente a 100 000
– Hidroxiurea para prevenir/reducir complicaciones (potencial estadounidenses y se estima que ocurre en 1/500
efecto secundario de leucopenia/trombocitopenia) afroamericanos y 1/1000–1400 hispanoamericanos.
– En los casos en que se realiza una esplenectomía debido a - En el Reino Unido, 1/10 afrocaribeños y 1/100 chipriotas y
un infarto y disfunción esplénica, los pacientes se asiáticos tienen el rasgo drepanocítico
mantienen con fenoximetilpenicilina profiláctica - Afecta a millones de personas en todo el mundo y es la
– Control del dolor (pueden ser necesarios opioides, lo que lleva a la cuarta causa principal de muerte en niños en muchos países
dependencia) en desarrollo.
– Quelación de hierro según sea necesario - En países con buenos recursos, la supervivencia de los recién nacidos ha
– Las exanguinotransfusiones se dan en casos de anemia aumentado debido a la detección temprana y la implementación de una
severa, crisis agudas y cuando el perfil sanguíneo indica atención integral; sin embargo, estos niños enfrentan complicaciones
que hay un alto número de células falciformes emergentes y morbilidad a medida que crecen
– A veces se dan transfusiones de sangre por síntomas
cerebrovasculares en la primera infancia o recurrentes
Lectura recomendada
Abed, H., Sharma, SP, Balkhoyor, A. et al. (2019). Especial Chekroun, M., Chérifi, H., Fournier, B. et al. (2019). Oral
atención odontológica para pacientes diagnosticados con enfermedad de manifestaciones de la enfermedad de células falciformes.Hermano Mella.
células falciformes: una actualización para los dentistas.General Dent.67: 40– j226: 27–31. Chou, ST, Alsawas, M., Fasano, RM et al. (2020).
44. Acharya, S. (2015). Consideraciones orales y dentales en Directrices de la Sociedad Estadounidense de Hematología 2020 para la
manejo de la anemia de células falciformes.Int J Clin Pediatr Dent. enfermedad de células falciformes: apoyo transfusional.Sangre Adv.4:
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Hsu, LL y Fan-Hsu, J. (2020). Basado en evidencia Kawar, N., Alrayyes, S., Yang, B. y Aljewari, H. (2018).
manejo dental en la nueva era de la enfermedad de células Consideraciones sobre el manejo de la salud oral para pacientes con
falciformes: una revisión de alcance.Mermelada. Mella. Asoc. enfermedad de células falciformes.Dis. Lun.64: 296–301.
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enfermedad.Nat. Dis. rev. imprimaciones.4: 18010. falciformes. Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo.12: CD01163.
279
11.3 Neutropenia
Sección I: Escenario Clínico y - Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza un colutorio de
clorhexidina al 0,12 %.
- Antecedentes de úlceras bucales recurrentes, dolorosas e
incapacitantes
Escenario Clínico
- Pericoronitis del tercer molar mandibular (1 episodio)
Una mujer de 29 años diagnosticada con glucogenosis tipo 1b se
presenta en la clínica dental quejándose de sangrado de encías y Historia social
movilidad de varios dientes inferiores. Ella informa que sus - Con estudios universitarios pero actualmente desempleado
síntomas han empeorado en las últimas semanas. - Vive en casa con los padres.
- Acude a las citas acompañada de su padre, quien es
Historial médico médico de profesión.
- Glucogenosis tipo 1b (enfermedad de von Gierke), una
condición hereditaria rara causada por mutaciones en el gen Examen oral
SLC37A4, caracterizada por la acumulación de glucógeno y - Buena higiene bucal
grasa en el hígado y los riñones, que causa: - Gingivitis significativa
– Episodios de hipoglucemia - Sangrado generalizado al sondaje
– Neutropenia - Movilidad dentaria generalizada, con grado II de movilidad de los dientes
– Disfunción de la línea de células mieloides anteriores inferiores
– Úlceras bucales recurrentes - Rellenos en #15, #25, #35 y #37
– Hepatomegalia
- Enfermedad inflamatoria intestinal Examen radiológico
– Microalbuminuria - Ortopantomografía realizada (Figura 11.3.1)
- Epistaxis recurrente - Diastemas dentales múltiples

- Historia de absceso de cadera (8 años antes) - Resorción de la raíz del diente de los incisivos mandibulares
- Historia de apendicectomía (22 años antes) - Diente impactado #38
medicamentos
- Filgrastim (r-metHuG-CSF)
- mesalazina 1)¿Por qué este paciente está tomando filgrastim (r-metHuG-CSF)?
- vitamina D3 - Filgrastim es una terapia de factor estimulante de colonias de
- enalapril granulocitos humanos recombinante (G-CSF)
- La proteína recombinante se parece al factor natural,
Historia dental liberando los reservorios de neutrófilos de la médula
- Asistente dental regular en su práctica; también visita al ósea al torrente sanguíneo periférico, aumentando la
higienista dental cada 12 semanas producción y actuando como factor antiapoptótico.
- Hábitos meticulosos de higiene bucal; usa un cepillo de dientes - Esto puede conducir a un aumento de 10 a 12 veces en el recuento de
suave y no usa cepillos interdentales como le aconsejó su neutrófilos y dar como resultado una mayor esperanza de vida para este
médico paciente.
Figura 11.3.1Radiografía panorámica que muestra la reabsorción dental de los incisivos mandibulares y el
diente #38 impactado.
2)¿Qué efectos adversos puede tener filgrastim (r-metHuG- conciencia de los riesgos y cómo mitigarlos
CSF) en la cavidad oral?
- Sangrado de encías por trombocitopenia - Médico
- Úlceras – Mayor riesgo de infección local y focal por
- Hinchazón (labios y/o lengua) neutropenia
- mucositis – Riesgo de hipoglucemia durante y principalmente después de
- Labios agrietados las sesiones de tratamiento dental
3)La paciente está muy angustiada porque sus dientes – Tendencia al sangrado basada en epistaxis recurrente,
inferiores son móviles. ¿Cómo le explicaría por qué ha posible disfunción plaquetaria (disfunción de la línea
sucedido esto, a pesar de que se lava los dientes 3 celular mieloide) y administración de filgrastim
veces al día y visita la clínica dental con regularidad? (disminuye el recuento de plaquetas)
- Si bien el G-CSF puede mejorar el control de las - Dental
infecciones bacterianas en personas con neutropenia, – El paciente requiere un tratamiento periodontal intensivo
muchos pacientes aún experimentan estas infecciones, – Los incisivos mandibulares tienen mal pronóstico
como neumonía, otras infecciones respiratorias, – Evaluar extracción del diente #38
estomatitis e inflamación gingival grave y persistente. 5)Para evaluar completamente el riesgo de realizar un alisado
- Las manifestaciones periodontales pueden variar desde la gingivitis radicular, se recomiendan análisis de sangre preoperatorios. ¿Qué
marginal hasta la enfermedad periodontal rápidamente progresiva pruebas debe solicitar?
con pérdida ósea progresiva, que puede afectar tanto a la dentición - Cuenta llena de sangre
temporal como a la permanente, pero principalmente a esta última. – Hemoglobina y hematocrito (riesgo de anemia)
- A pesar de cepillarse los dientes regularmente, el uso de un – Recuento de glóbulos rojos (riesgo de anemia)
cepillo de dientes suave, junto con la falta de limpieza interdental – Recuento de neutrófilos (riesgo de infección)
y una mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal – Recuento de plaquetas (riesgo de sangrado)
agresiva debido a la neutropenia, puede provocar una pérdida – Estudio de coagulación (riesgo de sangrado por disfunción
ósea rápida. hepática)
4)En primera instancia, recomienda un curso de tratamiento - Bioquímica sanguínea
periodontal que incluya raspado y alisado radicular. ¿Qué – Glucosa en sangre (riesgo de hipoglucemia)
factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo – AST, ALT y GGT (para evaluar la función hepática)
del manejo de este paciente? – Albúmina y creatinina (para evaluar la función renal)
- Social 6)Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de neutrófilos
– La paciente tiene una condición hereditaria rara y su padre de 1 × 109/l Tras consultar con el médico del paciente,
es médico; es probable que ambos cuestionen el recomiendan realizar el tratamiento odontológico en un
conocimiento de esta condición por parte del dentista y el ámbito hospitalario. ¿Por qué?
11.3 Neutropenia281
- La disfunción mieloide es común en la glucogenosis tipo 1b; - La administración continuada de factores estimulantes de
por lo tanto, un hemograma suficiente (por ejemplo, colonias de granulocitos puede causar osteopenia/osteoporosis
neutrófilos) no implica que estos sean funcionalmente
adecuados y, por lo tanto, no asegura que no se presenten
complicaciones.
- El tratamiento odontológico puede afectar a la ingesta oral en Hallazgos orales
las horas/días posteriores y, en consecuencia, favorecer la - Pacientes con déficit cuantitativo de neutrófilos
aparición de episodios de hipoglucemia (complicación que puede – tordo
ser grave para este paciente) – Úlceras dolorosas, de fondo grisáceo irregular y sin
7)Si el paciente tiene un nuevo episodio de pericoronitis en halo inflamatorio (Figura 11.3.2)
el tercer molar (#38), ¿qué debe tener en cuenta si – Gingivitis severa (encía eritematosa y ocasionalmente
prescribe un antibiótico? hiperplásica)
- Empíricamente, la recomendación es administrar un – Periodontitis con riesgo de pérdida prematura de dientes
antibiótico de amplio espectro, aunque favorecen la (Figura 11.3.3)
aparición de resistencias (sobre todo si se toman durante un – Mayor susceptibilidad a caries y enfermedad pulpar (no ha
tiempo prolongado) sido confirmado)
- Si el paciente toma antibióticos con frecuencia, es posible - Pacientes con déficit funcional de neutrófilos
que los microorganismos ya hayan pasado por un proceso – Úlceras mucosas
de selección – Sinusitis recurrente
- Siempre que haya exudado o la respuesta al tratamiento sea - Adenopatías cervicales
mala, se debe tomar una muestra para cultivos - Candidiasis oral
microbiológicos y antibiograma. – Gingivitis y periodontitis agresiva (infancia/adultez
- Valorar la necesidad de administración concomitante temprana) (Figura 11.3.4)
de un antimicótico si persiste la infección – Hipoplasia del esmalte
8)A mediano plazo, el paciente perderá los dientes en el – Retraso en la erupción de los dientes
sector mandibular anterior. ¿Qué factores pueden

comprometer la rehabilitación del espacio edéntulo con Manejo Dental
implantes osteointegrados? - Para prevenir complicaciones derivadas del tratamiento
- Complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico odontológico en pacientes con neutropenia moderada-
como sangrado significativo, retraso en la cicatrización, infección grave, es recomendable realizar una consulta médica para
de la herida quirúrgica y dolor posoperatorio prolongado valorar la administración de factores estimulantes de
- El historial de periodontitis severa (especialmente si colonias de granulocitos y seleccionar la pauta de profilaxis
aún quedan dientes naturales) antibiótica más adecuada (Tabla 11.3.1)
(a) (b)
Figura 11.3.2(a,b) Ulceración oral recurrente en neutropenia cíclica.

Figura 11.3.4Periodontitis agresiva en un adolescente con síndrome de DiGeorge y disfunción de neutrófilos.
Sección II: Información de bacterianas o fúngicas, que pueden poner en peligro la vida. La
prevalencia de la neutropenia varía significativamente y se basa en la
enfermedad subyacente (p. ej., de 3 a 8 casos por millón de personas
presentan neutropenia congénita grave, mientras que el 20 % de los
Definición
casos presentan neutropenia febril entre los pacientes con cáncer).
La neutropenia es una reducción aguda o crónica de la
concentración de neutrófilos en la sangre periférica. En adultos, la
neutropenia se define como un recuento de neutrófilos <1,5 × 109/ etiopatogenia
L de sangre; un recuento <0,5 × 109/L se considera grave. - Reducción de la producción de neutrófilos (por ejemplo,
La etiología de la neutropenia puede ser congénita (intrínseca) o quimioterapia citotóxica)
adquirida (extrínseca), aunque la causa más frecuente es la - Desplazamiento de la reserva de neutrófilos circulantes a los
neutropenia secundaria a quimioterapia por cáncer (Tabla 11.3.2). tejidos periféricos (p. ej., infecciones bacterianas)
La complicación más grave de la neutropenia es la diseminación - Aumento de la destrucción periférica de neutrófilos (por ejemplo,
de infecciones locales, comúnmente hiperesplenismo)
11.3 Neutropenia283
Evaluación de riesgos - Riesgo de infección local grave y propagación a distancia (bacteriemia/septicemia) después de procedimientos
dentales
- Si se va a prescribir profilaxis antibiótica a pacientes con neutropenia moderada a severa, es

recomendable consultar con el médico porque puede haber un crecimiento excesivo de microorganismos
resistentes.
Criterios de referencia - Tratamientos dentales invasivos para pacientes con neutropenia severa (<0.5 × 109neutrófilos/L) debe
realizarse en un entorno hospitalario
Acceso/posición - Después de suspender la administración de G-CSF, generalmente hay una reducción significativa en la cantidad de
neutrófilos circulantes (hasta 50 %) después de 1 a 2 días, y los niveles se normalizan de 1 a 7 días después.
Comunicación - En algunos pacientes con neutropenia crónica, mantener unos hábitos de higiene bucal saludables y/o la
motivación para acudir periódicamente a la clínica dental puede resultar difícil, ya que el pronóstico de los
dientes es igualmente problemático, con o sin los cuidados adecuados
Consentimiento/capacidad - El consentimiento debe reflejar las complicaciones derivadas de la neutropenia, como el retraso en la
cicatrización y el riesgo de infección local y sistémica.
- El paciente debe ser informado explícitamente de la posibilidad de que el tratamiento dental no pueda prevenir
la progresión de la enfermedad periodontal o el edentulismo prematuro.
- Es necesario especificar el objetivo y las limitaciones del protocolo de administración de G-CSF y
profilaxis antimicrobiana.
Anestesia/sedación - En pacientes neutropénicos no hay consideraciones especiales para el uso de anestesia local, sedación o
anestesia general
– En pacientes con neutropenia crónica moderada a severa, la recomendación es consultar al
médico/hematólogo
– En estos casos, la administración de 5 μg/kg/día de G-CSF por vía subcutánea o intravenosa durante 3-5 días
suele ser suficiente para permitir procedimientos dentales invasivos, como extracciones dentales.
– G-CSF también permite procedimientos dentales que hasta hace poco eran muy controvertidos y no
recomendados; estos incluyen el raspado y alisado radicular, la cirugía preprotésica y la colocación de implantes
dentales
– Para minimizar el riesgo de bacteriemia secundaria a procedimientos dentales invasivos, a menudo se
considera la administración profiláctica de antibióticos (p. ej., 600 mg de clindamicina durante unos días antes y
después de la cirugía); además, se puede recomendar el uso de enjuagues antisépticos (clorhexidina al 0,2%)
previo a cualquier manipulación dental.
- Durante
– Siempre que sea posible, los procedimientos dentales electivos deben retrasarse hasta que el recuento absoluto de
neutrófilos aumente a >1 × 109neutrófilos/L (recuento normal 2 × 109neutrófilos/L)
– La recomendación es realizar cierre primario de las heridas quirúrgicas y evitar la colocación de materiales
extraños (ej. esponjas hemostáticas), ya que estas últimas pueden actuar como nido de infección
– Es posible que sea necesario adaptar el tipo y el diseño de las prótesis dentales en relación con la gravedad y la
cronicidad de la neutropenia (evitar la carga de la mucosa, minimizar el tamaño y la extensión, asegurar que sean fáciles
de limpiar, riesgo mínimo de traumatismo)
- Después
– Se ha informado una baja incidencia de complicaciones posteriores a la extracción (<10 %), todas las cuales son
relativamente menores y manejables (p. ej., infección de la herida quirúrgica, cicatrización retardada y dolor
posoperatorio prolongado)
– La eliminación periódica de placa y cálculos, el uso de antisépticos (clorhexidina al 0,2 %) y el tratamiento periodontal
ayudan a mantener la salud periodontal en la mayoría de los casos
– Sin embargo, en algunos pacientes con deficiencia de neutrófilos, la periodontitis y la movilidad dental progresan
inevitablemente a pesar del mantenimiento adecuado
– Los implantes dentales no están contraindicados, pero su pronóstico puede verse comprometido en pacientes
con pérdida prematura de dientes por periodontitis severa y porque la administración continua de G-CSF puede
causar osteopenia/osteoporosis
(Continuado)
Educación/prevención - El enfoque del cuidado dental es la prevención de la infección oral, con el objetivo de minimizar la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
- Las medidas de prevención convencionales, como la aplicación tópica de flúor, las recomendaciones dietéticas
y la promoción de la salud bucodental, son fundamentales
- La eliminación de los focos de infecciones intraorales antes del trasplante hematopoyético es fundamental
porque una infección odontogénica en un paciente con neutropenia severa puede poner en peligro la vida
- Se ha sugerido que estos pacientes deben usar cepillos de dientes de cerdas suaves para minimizar el riesgo de
traumatismo gingival; esto debe equilibrarse con la necesidad de mantener una buena salud gingival
- Considere el uso adicional de enjuagues bucales antimicrobianos (por ejemplo, clorhexidina)
Tabla 11.3.2Clasificación de la neutropenia.
Causas de la neutropenia congénita Causas de la neutropenia adquirida
- Síndrome de Kostmann (neutropenia - Inducido por drogas

congénita grave) – Predecible: citostáticos e inmunosupresores
- Neutropenia congénita benigna – Idiosincráticos: fenotiazidas, sulfamidas, antiinflamatorios no
- neutropenia cíclica esteroideos, penicilinas semisintéticas, procainamida, antitiroideos y
- Síndrome de Shwachman-Diamond otros
- disgenesia reticular - Postinfección: varicela, sarampión, rubéola, hepatitis A y B, mononucleosis,
influenza, citomegalovirus y otros
- Neutropenia crónica severa
- Trasplante de médula ósea
– Mielocatexis
- Radioterapia
– Asociado a inmunoglobulinopatía
- Deficiencias nutricionales
– Asociado con anomalías fenotípicas
- Vitamina B12
– Asociado a trastornos metabólicos
– Folatos
- Cobre
Presentación clínica – Secuenciación genética para identificar mutaciones en genes asociados

- Algunos pacientes son asintomáticos. con la neutropenia (por ejemplo, mutaciones en el gen de la elastasa de
- Fiebre, astenia, malestar general neutrófilos [ELANE] en la neutropenia cíclica)
- Úlceras orales – Examen de médula ósea con diferencial y recuento celular
- linfadenopatía citogenético (por ejemplo, diagnóstico de leucemia aguda
- Faringitis, otitis, infecciones de las vías respiratorias superiores y mielodisplasia)
Diagnóstico administración
- Hemograma completo que incluye diferencial para determinar el recuento - Antibióticos de amplio espectro
de neutrófilos - Factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF),
- Antecedentes médicos (factores de riesgo, hallazgos en el glicoproteínas que regulan la producción y diferenciación de
examen físico, antecedentes familiares, anomalías previas en células madre mieloides, así como la funcionalidad de las células
el hemograma) sanguíneas maduras
- Diagnósticos/pruebas específicas – Los G-CSF están contraindicados para el síndrome de
– Prueba de anticuerpos contra neutrófilos para niños (por ejemplo, Kostmann con citogenética anormal, para los síndromes
positivo en neutropenia congénita y autoinmune) mielodisplásicos y para la leucemia mieloide crónica
– Análisis de citometría de flujo para evaluar la funcionalidad de los – Se recomienda el uso de G-CSFs para pacientes con niveles
neutrófilos (por ejemplo, positivo en el síndrome de linfocitos de neutrófilos <0,5 × 109/L con úlceras bucales y gingivitis,
granulares grandes) fiebre recurrente, celulitis, abscesos, sinusitis, neumonía o
– Anticuerpos antinucleares (p. ej. positivos en neutropenia infecciones perianales
autoinmune) – Si la respuesta a los G-CSF es mala, se deben considerar
– Niveles de vitamina B12 y folato otras estrategias, como el trasplante hematopoyético
11.3 Neutropenia285
Pronóstico individuos de ascendencia africana y algunos grupos étnicos

- El pronóstico de la neutropenia está determinado por la del Medio Oriente. En estos pacientes, la determinación
enfermedad subyacente (p. ej., la neutropenia transitoria suele fundamental no es el nivel de neutrófilos en sangre
tener un curso benigno y reversible, mientras que el síndrome periférica sino la capacidad de respuesta de la médula ósea.
de Chédiak-Higashi es casi invariablemente mortal) En consecuencia, entre varios grupos étnicos, se considera
- La morbilidad y la mortalidad aumentan significativamente cuando los que existe neutropenia solo cuando el recuento de
niveles de neutrófilos caen por debajo de 0,2 × 109/L neutrófilos es <0,8 × 109/L
- El protocolo para administrar factores estimulantes de
granulocitos varía ampliamente entre instituciones y países en
términos de indicaciones, dosis, tasa de infusión y duración de
- La neutropenia étnica benigna es la forma de neutropenia más
la terapia.
frecuente en todo el mundo, ya que afecta al 25-50% de
Lectura recomendada
Cheretakis, C., Locker, D., Dror, Y. y Glogauer, M. (2007). Palmblad, J., Nilsson, CC, Höglund, P. y Papadaki, HA
Calidad de vida relacionada con la salud oral de niños con (2016). Cómo diagnosticamos y tratamos la neutropenia en adultos.
neutropenia.Especificaciones. Dentista de atención.27: 6–11. Experto. Rev. Hematol.9: 479–487.
Valle, DC (2017). Cómo manejo a los niños con neutropenia. Park, MS, Tenenbaum, HC, Dror, Y. y Gloguaer, M.
Hermano J. Haematol.178: 351–363. (2014). Comparación de salud bucal entre niños con neutropenia
Diz-Dios, P., Ocampo-Hermida, A. and Fernandez-Feijoo, J. y controles sanos.Especificaciones. Dentista de atención.34: 12–
(2002). Deficiencias cuantitativas y funcionales de 18.
neutrófilos.Medicina. Oral.7: 206–221. Schmidt, JC, Walter, C., Rischewski, JR y Weiger, R.
Fillmore, WJ, Leavitt, BD y Arce, K. (2014). Dental (2013). Tratamiento de la periodontitis como manifestación de
extracción en el paciente neutropénico.J. Oral Maxilofacial. neutropenia con o sin antibióticos sistémicos: una revisión
Cirugía72: 2386–2393. sistemática.pediatra Mella.35: E54–E63.
286
11.4 Trombocitopenia
Sección I: Escenario Clínico y - Pérdida generalizada de la superficie dental
Consideraciones Dentales - lengua fisurada
Escenario Clínico Examen radiológico

Una paciente de 18 años de edad es referida a su clínica dental
- Ortopantomografía realizada
- Todos los dientes están presentes.
desde el departamento de hematología con respecto a sus
- Diente supernumerario en el cuadrante superior izquierdo detrás de la
encías sangrantes. Sus padres la llevan a la cita e informa que
muela del juicio (#29)
se siente deprimida por el hecho de que no puede sonreír
porque sus dientes y encías siempre están cubiertos de
sangre.
Historial médico 1)¿Cómo puede el síndrome de Bernard-Soulier de la paciente estar

Síndrome de Bernard-Soulier afectando su salud bucal?
- Es un trastorno hemorrágico congénito raro (la frecuencia es ~1
medicamentos por millón de personas)
- Ácido tranexámico 500 mg tres veces al día durante los - La condición asociada con la falta de glicoproteína
primeros 3 días de su ciclo menstrual plaquetaria Ib y caracterizada por plaquetas
- Suplemento de ácido fólico inusualmente grandes, adhesión plaquetaria
- Suplemento de vitamina C reducida y trombocitopenia.
- Suplemento de hierro - El impacto en la salud oral incluye:
– Múltiples episodios de sangrado espontáneo de las encías,
Historia dental exacerbado por el cepillado de dientes, que dificultan el
- Asistente dental irregular debido a la dificultad de acceso mantenimiento de prácticas adecuadas de higiene bucal
- La última visita al dentista fue hace 4 años.
- Solo se cepilla los dientes una vez al día, ya que le sangran las encías durante – El cansancio general resultante de la anemia por deficiencia de
~15 minutos después del cepillado, lo que le deja un mal sabor de boca. hierro puede conducir a una negligencia general y oral
2)La paciente le informa que no volvió a su dentista
Historia social anterior debido a una mala experiencia. Tras realizar el
- Soltero, vive con sus padres detartraje, la paciente tuvo que acudir al servicio de
- Estudiante en último año de secundaria urgencias del hospital ya que las encías no dejaban de
- Malos hábitos alimentarios (meriendas frecuentes sobre dulces y sangrar y tuvo que ser ingresada. ¿Qué harías para
chocolates) evitar que esto vuelva a suceder?
- Consumo nulo de alcohol o tabaco informado - Contacte al consultor de hematología a cargo del
paciente
Examen oral - Explicar qué tratamiento dental está previsto y ponerse en
- Mucosa pálida (Figura 11.4.1) contacto con ellos para confirmar si es aconsejable continuar.
- Placa generalizada, cálculo, inflamación gingival y - Detallar la experiencia previa del paciente cuando se
sangrado espontáneo realizó el raspado
11.4 Trombocitopenia287
(a)
(C)
(d)
Figura 11.4.1(a) Dentición: encía inflamada, hiperplásica, sangrante; pérdida de superficie dental. (b) Arco maxilar: pérdida de la superficie dental
oclusal. (c) Arco mandibular: pérdida de la superficie dental oclusal, encía sangrante. (d) Lengua: fisurada y manchada de sangre.
- Confirmar qué soporte hematológico debe existir para – Sangrado gingival excesivo durante y después del
permitir el tratamiento. tratamiento periodontal
- Acordar el lugar más adecuado para la atención dental – Incapacidad para mantener su salud oral debido al
(atención primaria o secundaria) sangrado excesivo de las encías al cepillarse los dientes
- Asegúrese de que exista un plan para acceder a apoyo – Malos hábitos alimentarios
hematológico en caso de que persista el sangrado 4)Cuando habla de la pérdida avanzada de la superficie
3)¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de dental, descubre que el sangrado persistente de las
riesgos? encías le provoca náuseas cuando traga sangre. Esto
- Social la hace vomitar varias veces al día. ¿Cómo
– Dependencia de los padres para asistir manejarías esto?
– Baja autoestima por sangrado gingival - Informe al hematólogo y aconséjele que la paciente puede
espontáneo requerir más apoyo hematológico ya que sus encías
sangrantes persistentemente están teniendo un impacto no
- Médico
solo en su bienestar sino también en su salud bucal y dental.
– Riesgo de sangrado debido a un trastorno hemorrágico
– La necesidad de una transfusión de plaquetas y ácido

- También es necesario el soporte dental: análisis dietético, yesos
tranexámico antes y después del tratamiento dental
para monitorear la pérdida de la superficie del diente, la opción
– Fatiga por anemia
de restauración depende de los cambios en la dimensión vertical
- Dental oclusal.
5)Según el consejo del hematólogo, se ve al paciente para un

desbridamiento bucal completo en su práctica de atención
primaria, con ácido tranexámico perioperatorio administrado
por vía oral durante 5 días antes de la operación y 3 días
después de la operación. Después del raspado, nota que hay
un hematoma en el piso de la boca del paciente. ¿Cuál podría
ser la causa y cuál es el riesgo?
- Debido al mayor riesgo de sangrado del paciente, el
traumatismo por presión ligera, incluida la succión, puede
provocar hematomas y sangrado considerables.
- El riesgo es que se haya formado un hematoma sublingual.
- Esto se asocia comúnmente con una lengua
protuberante y dificultad respiratoria.
- Si estos signos adicionales están presentes, esto debe tratarse como
Figura 11.4.2Se han descrito ampollas espontáneas llenas de
una emergencia y llamar a los servicios de emergencia para asegurar sangre (angina bullosa hemorrhagica) en pacientes con
las vías respiratorias. trombocitopenia.
6)La paciente regresa a usted 6 meses después solicitando
frenos para enderezar sus dientes inferiores. ¿Qué - Sin embargo, la entrega del tratamiento dental puede
considerarías? necesitar ser modificada dependiendo de las
- Necesidad de confirmar que la higiene bucal y la salud bucal manifestaciones clínicas asociadas, el recuento de plaquetas
general han mejorado y la invasividad de la intervención dental propuesta (Tablas
- Confirmar que el paciente está comprometido con la asistencia 11.4.1 y 11.4.2)
dental regular - También es importante tener cuidado al prescribir medicamentos, ya que
- Se requiere una opinión de ortodoncia ya que el apiñamiento de los algunos pueden afectar la función plaquetaria y, por lo tanto, aumentar el
incisivos inferiores es severo riesgo de hemorragia (Tabla 11.4.3)
- La creación de espacio para alinear los dientes anteriores puede requerir la - No hay evidencia para apoyar el dogma de larga data de la
extracción de los dientes posteriores y un tratamiento de ortodoncia fijo necesidad de un recuento de plaquetas.> 50 000/μL para
prolongado procedimientos dentales invasivos seguros
- Esto está asociado con el riesgo, a saber, sangrado - La eficacia de la transfusión de plaquetas para el apoyo de la hemostasia
debido a extracciones dentales y trauma potencial del no se puede determinar en función de los datos disponibles actualmente
aparato de ortodoncia.
- El ortodoncista deberá colaborar estrechamente con el - Las medidas locales y los antifibrinolíticos son el pilar
médico y adaptar su enfoque para reducir el trauma, a para la prevención y el manejo del sangrado
saber:
– Use módulos elastoméricos para asegurar arcos de alambre en
lugar de ligaduras metálicas
– Los brackets de autoligado son generalmente más cómodos y
se asocian con una menor acumulación de placa
– Terapia con alineadores transparentes (CAT)
Definición
Un recuento de plaquetas por debajo de 100 × 109/L se denomina

Consideraciones dentales generales trombocitopenia y puede estar asociada con formación inadecuada de
coágulos, púrpura y tendencia al sangrado prolongado (el recuento
Hallazgos orales
normal de plaquetas es de 150–450 × 109/L).
- sangrado gingival
- Bullas llenas de sangre (Figura 11.4.2)
- petequias palatinas
etiopatogenia
- Producción de plaquetas alterada causada por:
- Sangrado prolongado después de la cirugía
– Deshidratación
– Desnutrición (por ejemplo, vitamina B12 y deficiencia de folato)
Manejo Dental – Enfermedad de la médula ósea (por ejemplo, anemia aplásica,
- La trombocitopenia no es una contraindicación absoluta para los síndromes mielodisplásicos, radioterapia, medicamentos de
procedimientos dentales quimioterapia, enfermedad metastásica)
Evaluación de riesgos - Sangrado prolongado/excesivo

- La esplenectomía predispone a infecciones (infecciones neumocócicas de especial riesgo)
- Complicaciones del uso de corticosteroides a largo plazo
- Considere la causa de la trombocitopenia y los riesgos específicos adicionales asociados con las condiciones.
- Mayor riesgo de propagación del virus transmitido por la sangre (debido a transfusiones de plaquetas)
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder brindar un tratamiento dental no invasivo (no quirúrgico) para la gran mayoría de los
pacientes con niveles de plaquetas superiores a 50 × 109/L en atención primaria
- Si es necesario, busque el consejo de un colega con más experiencia en atención dental primaria o secundaria.
Acceso/posición - Sin consideraciones especiales para el acceso a la clínica dental, el momento del tratamiento y la posición del paciente, a menos que esté
relacionado con la causa subyacente de la trombocitopenia
Comunicación - Sin consideraciones especiales a menos que los pacientes hayan tenido un derrame cerebral u otra enfermedad cardiovascular
Consentimiento/capacidad - Sin consideraciones especiales a menos que los pacientes hayan tenido un derrame cerebral u otra enfermedad cardiovascular

– Puede administrarse si los niveles de plaquetas están por encima de 30 × 109/L
– Utilizar jeringa de aspiración, volumen mínimo y administración lenta

– Evitar las inyecciones de bloques regionales cuando sea posible; si es inevitable, asegúrese de que las plaquetas estén por encima de 50 × 109/L
- Sedación
– Se puede administrar, preferiblemente por inhalación
– Riesgo de lesión de la vena/hematoma con sedación intravenosa

- Anestesia general
– El aumento del riesgo de sangrado submucoso en las vías respiratorias exige un enfoque cauteloso y experimentado, con niveles
de plaquetas idealmente por encima de 50 × 109/L

– Determinar la causa y la gravedad de la trombocitopenia y la invasividad del tipo de tratamiento
dental planificado para asegurar que se toman las precauciones adecuadas
– El reemplazo/suplemento de plaquetas se puede administrar justo antes de la cirugía para controlar el sangrado capilar, con
más disponibles al final de la cirugía según sea necesario
– Las medidas hemostáticas locales, el uso de desmopresina (DDAVP), el ácido tranexámico o la administración tópica de
concentrado de plaquetas pueden reducir la necesidad de suplementos de plaquetas
– Los pacientes con riesgos hemorrágicos adicionales, como insuficiencia hepática y/o alcoholismo, insuficiencia renal,
que reciben medicación citotóxica, no deben ser tratados en atención primaria sin consejo médico; idealmente, derivar
a una clínica dental hospitalaria
- Durante
– Crema lubricante/barrera utilizada para proteger los labios/tejidos blandos en caso de traumatismo
mejilla
– Considerar el uso adyuvante de colutorio de ácido tranexámico al 5% o desmopresina si el sangrado es prolongado

– Cirugía oral (Tabla 11.4.2):
○ Las cirugías menores se pueden realizar en atención primaria (extracciones simples de 1 a 3 dientes)
○ Para más de 3 extracciones se requieren múltiples visitas
○ Cirugía mayor con niveles de plaquetas por encima de 75 × 109/L
– Implantología: consulta médica especializada obligatoria

– Odontología conservadora, endodoncia, prostodoncia: se recomienda precaución
– Periodoncia no quirúrgica: cirugía gingival menor/raspado dental – se recomienda precaución; comenzar en un área limitada para
evaluar el sangrado
– Periodoncia quirúrgica: se recomienda precaución, puede requerir hospitalización dependiendo del recuento de plaquetas
– Se pueden utilizar agentes hemostáticos absorbibles para ayudar a la coagulación (p. ej., celulosa regenerada
oxidada, colágeno sintético o colágeno microcristalino)
- Después
– Revisión en 1 semana después del procedimiento dental
(Continuado)
prescripción de medicamentos - Antisépticos (p. ej., clorhexidina al 0,12-0,2 %)

- El paracetamol y la codeína son analgésicos recomendados.
- Evitar aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (efecto reversible sobre las plaquetas, actuar hasta 48 h)
- Se pueden usar inhibidores de la COX-2 porque no tienen efecto sobre las plaquetas.
- También es importante conocer los medicamentos adicionales que pueden afectar la función plaquetaria y aumentar el riesgo
de hemorragia (Tabla 11.4.3)
Educación/ - Consejos de prevención e higiene bucal para evitar la necesidad de futuros procedimientos dentales que puedan requerir
prevención cirugía.
- Informar al paciente sobre los efectos secundarios del uso prolongado de corticosteroides
- Enfatice el mayor riesgo de infección para aquellos pacientes que se han sometido a una esplenectomía.
Tabla 11.4.2Manejo de cirugía oral basado en la severidad de la trombocitopenia.
Gravedad de la trombocitopenia
(recuento de plaquetas × 109/L) Manifestación clínica Cirugía dentoalveolar Cirugía Maxilofacial
Leve (100–150) - púrpura leve - Sin transfusión de plaquetas - Púrpura leve a veces
- Ligeramente prolongado - Medidas hemostáticas locales - Ligeramente prolongado
sangrado postoperatorio - Observar sangrado postoperatorio
Moderado (50–100) - Púrpura - Se pueden necesitar plaquetas - Plaquetas necesarias
- Sangrado postoperatorio - Medidas hemostáticas locales - Medidas hemostáticas locales

- Considerar enjuague bucal - Colutorio postoperatorio de ácido
postoperatorio con ácido tranexámico (3 días)
tranexámico (3 días)
Severo (30–50) - Púrpura - Normalmente se necesitan plaquetas - Plaquetas necesarias
- Sangrado postoperatorio - Medidas hemostáticas locales - Medidas hemostáticas locales

- Colutorio postoperatorio de ácido - Evite la cirugía cuando sea posible
tranexámico (3 días) - Colutorio postoperatorio de ácido
tranexámico (3 días)
Amenazante para la vida (< 30) - Púrpura - Plaquetas necesarias - Plaquetas necesarias
- Sangrado espontáneo - Medidas hemostáticas locales - Medidas hemostáticas locales

- Evite la cirugía cuando sea posible - Evite la cirugía cuando sea posible
- Colutorio postoperatorio de ácido - Colutorio postoperatorio de ácido

tranexámico (3 días) tranexámico (3 días)
– Transitoriamente después del trasplante de médula ósea – Trastornos de almacenamiento (por ejemplo, enfermedad de Gaucher, enfermedad
- Enfermedad del higado de Niemann-Pick)
– Virus (por ejemplo, parvovirus humano B19, rubéola, EBV, – Trastornos inflamatorios (por ejemplo, lupus eritematoso
CMV, VIH) sistémico, síndrome de Felty)
– Síndromes hereditarios (por ejemplo, trombocitopenia amegacariocítica - Distribución anormal de plaquetas:
congénita, síndrome de ausencia de trombocitopenia del radio, – Esplenomegalia
anemia de Fanconi, síndrome de Bernard-Soulier, anomalía de May- – Transfusión de sangre almacenada
Hegglin, síndrome de plaquetas grises, síndrome de Alport, síndrome
de Wiskott-Aldrich) Clasificación
- Aumento de la destrucción de plaquetas debido a: - Por lo general, la trombocitopenia se clasifica según el recuento
– Afecciones inmunitarias (por ejemplo, púrpura de plaquetas
trombocitopénica trombótica, trombocitopenia – Leve: 100–150 × 109/L
inmunitaria, coagulación intravascular difusa) – Moderado: 50–100 × 109/L
– Trastornos hematológicos (p. ej., mieloproliferativos) – Grave: 30–50 × 109/L
– Infecciones (p. ej. paludismo, leishmaniasis, EBV) – Peligro de muerte: <30 × 109/L
Tabla 11.4.3 Fármacos que pueden alterar la función plaquetaria. administración

- El tratamiento depende de la causa subyacente.
Clase Ejemplos - Se pueden administrar transfusiones de plaquetas para cubrir
procedimientos invasivos/quirúrgicos o para controlar el sangrado no
Alcohol controlado.
analgésicos y otros Aspirina – Plasma rico en plaquetas (PRP): 90% de plaquetas de 1 unidad de sangre
inhibidores plaquetarios Otros medicamentos en la mitad del volumen
antiinflamatorios no esteroideos
– Concentrado rico en plaquetas (PRC): 50% de plaquetas de 1 unidad
clopidogrel
de sangre en 25mL; mejor fuente de plaquetas
antibióticos amoxicilina
– Una unidad/paquete de plaquetas solo aumentará el recuento de
Ampicilina y derivados
plaquetas en ~10–35 × 109/L (para un adulto de tamaño medio)
Azitromicina
– Las plaquetas infundidas se secuestran/descomponen rápidamente
Bencilpenicilina (penicilina G)
(por lo tanto, la cirugía debe realizarse lo antes posible después de
Carbenicilina
la administración)
cefalosporinas
– Menos eficaz en condiciones inmunitarias como la
gentamicina
trombocitopenia inmunitaria
meticilina
– Riesgo de las infusiones: prurito, isoinmunización, infección por agentes
rifampicina
de transmisión sanguínea y enfermedad de injerto contra huésped
Sulfonamidas
(raro)
trimetoprima
- El ácido tranexámico se puede administrar para uso tópico como enjuague
Antidiabéticos tolbutamida
bucal, por vía oral o intravenosa.
Medicamentos cardiovasculares Digitoxina
- Los corticosteroides o los agentes inmunosupresores pueden ser
heparina
valiosos en condiciones mediadas por una respuesta inmunitaria
Metildopa
inapropiada (p. ej., trombocitopenia inmunitaria)
Oxprenolol
- Las terapias de segunda línea para afecciones inmunitarias
Quinina
como la trombocitopenia inmunitaria implican el uso de
Fármacos citotóxicos muchas drogas
agonistas del receptor de trombopoyetina (p. ej.,
diuréticos Acetazolamida
eltrombopag, romiplostim, avatrombopag); otra opción es el
clorpromazina
anticuerpo anti-CD20, rituximab, que reduce la producción
furosemida
de anticuerpos IgG
Agentes anestésicos generales halotano
- Las terapias de tercera línea se usan para el pequeño porcentaje
Drogas psicoactivas Antihistamínicos (algunos) de pacientes que no responden o no toleran los tratamientos de
clorpromazina primera o segunda línea; estos incluyen dapsona, azatioprina,
diazepam
ciclofosfamida y ciclosporina
haloperidol
- A veces se requiere esplenectomía
Antidepresivos tricíclicos
Valproato
Pronóstico
Presentación clínica - Alrededor del 20% de los casos son resistentes al tratamiento.
- Generalmente asintomático en pacientes con recuentos de plaquetas por - El pronóstico está relacionado con la gravedad de la trombocitopenia y la
encima de 50 × 109/L enfermedad subyacente (p. ej., la púrpura trombocitopénica trombótica
- La trombocitopenia grave puede causar: tiene una tasa de mortalidad del 75 %)
– Petequias
– Equimosis
– Hemorragia postoperatoria
- Las transfusiones de plaquetas y las terapias para la trombocitopenia
– Sangrado espontáneo en/desde tejido inflamado
inmunomediada pueden ser costosas y no estar disponibles de manera
constante en todo el mundo.
Diagnóstico - Esto puede resultar en desigualdades en términos de acceso a la atención
- Hallazgos clínicos preventiva.
- Recuento reducido de plaquetas, como se identifica a partir de una prueba de - Esto es particularmente cierto para las terapias de segunda y tercera
hemograma completo línea, como los agonistas del receptor de trombopoyetina utilizados
- Tiempo de sangrado prolongado (rara vez se usa) para la trombocitopenia inmunomediada.
Lectura recomendada
Estcourt, LJ, Malouf, R., Doree, C., Trivella, M., Hopewell, S., Khammissa, RAG, Fourie, J., Masilana, A. et al. (2018). Oral
y Birchall, J. (2018). Transfusiones profilácticas de plaquetas Manifestaciones de trombocitopenia.Dent saudita. j30: 19–25.
antes de la cirugía para personas con bajo recuento de McCord, C. y Johnson, L. (2017). Manifestaciones orales de
plaquetas. Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo. 9: enfermedad hematológica.Atlas Oral Maxilofacial. Durg. clin.
CD012779 Fillmore, WJ, Leavitt, BD y Arce, K. (2013). Dental am del norte25: 149–162.
la extracción en el paciente trombocitopénico es segura y las Provan, D., Arnold, DM, Bussel, JB et al. (2019). Actualizado
complicaciones se manejan fácilmente.J. Oral Maxilofacial. Cirugía Informe de consenso internacional sobre la investigación y el
71: 1647–1652. tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria primaria. Sangre
Karasneh, J., Christoforou, J., Walker, JS et al. (2019). Mundo Adv.3: 3780–3817.
taller de medicina oral VII: conteo de plaquetas y transfusión de Sandhu, S., Sankar, V. y Villa, A. (2020). Riesgo de sangrado en
plaquetas para procedimientos odontológicos invasivos en pacientes trombocitopénicos después de extracciones dentales: un
pacientes trombocitopénicos: una revisión sistemática.Enfermedades orales estudio retrospectivo de un solo centro.Cirugía Oral Medicina oral.
25 (Suplemento 1): 174–181. Patología Oral. Radio oral.129: 478–483.
293
11.5 Leucemias
Sección I: Escenario Clínico y - vive con su prima

Consideraciones Dentales - Casado; esposa e hijos viven en Bangladesh
- Trabaja como albañil
- Consumo de tabaco: 10 cigarrillos diarios durante 10 años;
Escenario Clínico
tabaco sin humo: mastique paan 4 veces al día durante 20
Varón de 47 años remitido para valoración odontológica urgente por su años
especialista en hemato-oncología. El paciente se queja de dolor - Consumo de alcohol: nulo
recurrente de un diente en el cuadrante superior izquierdo que
generalmente está presente 1 semana después de la quimioterapia y Examen oral
luego desaparece. - Labios secos, xerostomía leve
- Placa dental generalizada, cálculo (particularmente lingual a los
Historial médico dientes anteriores inferiores), tinción (Figura 11.5.1)
- Leucemia mieloide crónica (LMC) - Envasado interdental de alimentos cuadrantes posteriores
– Diagnosticado hace 2 meses - Restos de Paan en el vestíbulo bucal inferior izquierdo; mancha
– Ya comenzó 3 ciclos de quimioterapia blanca adyacente en la mucosa bucal; endurecimiento / bandas
– Por tener ciclo 4 en 7 días del tejido
- Diabetes mellitus tipo 2 - Caries en #13, #26 y #27
medicamentos
- Imatinib (3 ciclos) Examen radiológico

- Ortopantomografía realizada: demuestra pérdida ósea
- Vitamina D
- suplementos de calcio leve generalizada
- Radiografías bilaterales de aleta de mordida: caries extensa
- metformina
con probable afectación pulpar #26 (distal) y #27 (mesial)
- Insulina de acción prolongada
(Figura 11.5.2)
Historia dental
- asistente dental irregular; solo asiste cuando siente dolor
debido a recursos financieros limitados y falta de acceso
- se cepilla los dientes una vez al día 1)¿Cuál es la importancia de que el paciente tome imatinib?
- Dieta: debido a la incomodidad de su boca durante la quimioterapia, solo - Imatinib es un fármaco de terapia dirigida contra el cáncer (terapia
puede comer alimentos blandos; también tiene 4 bebidas de suplementos biológica)
nutricionales según lo recomendado por su enfermera clínica especialista - Actúa como un inhibidor de la tirosina quinasa, bloqueando así el
crecimiento de las células cancerosas.
- Se toma por vía oral una o dos veces al día.

Historia social - Además de los efectos secundarios generales de la terapia
- Originario de Bangladesh, ha estado viviendo y trabajando en el del cáncer, se ha implicado en el desarrollo de osteonecrosis
extranjero durante 10 años. de la mandíbula relacionada con medicamentos (MROJ)
29411
- Se sabe que esto está asociado con la tinción de color

marrón amarillento de los dientes y las superficies mucosas,
el desarrollo de manchas blancas (leucoplaquia) y fibrosis de
la submucosa oral (asociada con la nuez de areca)
) Usted aconseja al paciente que deje de masticar el paan
debido al impacto negativo en su salud oral y al riesgo de
cáncer oral. Él le informa que le ayuda a sobrellevar su
quimioterapia y controlar su diabetes. ¿Cuáles podrían ser
los beneficios percibidos a los que se refiere?
- Paan se percibe como una cura para la halitosis
Figura 11.5.1 Placa dental generalizada, cálculo y tinción. - Algunos pacientes también lo utilizan para controlar
síntomas como las náuseas y los vómitos asociados con
(a) la quimioterapia.
- Algunos pacientes con diabetes también creen que el paan
ayuda a controlar la enfermedad
- Sin embargo, los beneficios percibidos para la salud no están probados.
- Los riesgos del uso continuo de paan, particularmente cuando

contiene nuez de areca y tabaco, superan cualquier posible
beneficio.
4)La prueba de sensibilidad se lleva a cabo en los números 26 y 27.
Se confirma que ambos dientes no son vitales. El paciente
solicita un tratamiento de conducto porque no quiere perder
más dientes. ¿Qué discutirías?
- Si los dientes son restaurables, el tratamiento de endodoncia seguido
de restauración y una restauración de cobertura total en una etapa
posterior es una opción.
- Sin embargo, se debe considerar el hecho de que el
(b) paciente está recibiendo quimioterapia activa para
controlar su LMC.
- Es probable que la finalización del tratamiento de endodoncia
multirradicular y la restauración provoquen más retrasos en la
quimioterapia
- Además, aunque la tasa de éxito del tratamiento del conducto
radicular es del 90 al 95 %, persiste el riesgo de reinfección que
puede causar más retrasos.
- Como el paciente está inmunocomprometido debido tanto a la leucemia mieloide
crónica como a la terapia contra el cáncer, es probable que la tasa de éxito sea
menor
- Esto puede suponer un riesgo adicional durante la quimioterapia

y retrasar aún más el tratamiento debido a la posibilidad de
bacteriemia.
5)Tras consultarlo con el oncólogo hematológico, se
Figura 11.5.2(a,b) Radiografías de aleta de mordida derecha e
recomienda la extracción de los dientes n.° 26 y n.° 27.
izquierda que muestran caries extensas #26 y #27 y cálculo ¿Qué factores tendrías que tener en cuenta?
subgingival. - Lo ideal es esperar al menos 10 días después de las extracciones
dentales antes de reiniciar la quimioterapia (para permitir la
2)¿Cuál podría ser la causa de la lesión en la mucosa bucal cicatrización primaria); por lo tanto, es posible que sea necesario
izquierda? retrasar el próximo ciclo de quimioterapia (los riesgos y
- El paciente mastica paan, que generalmente se compone beneficios de esto deben discutirse con el hemato-oncólogo)
de nuez de areca, cal apagada (de piedra caliza o coral) y - Mayor riesgo de sangrado, infección y retraso en la
tabaco envuelto en una hoja de betel. cicatrización de heridas
11.5 Leucemias295
- Luego, esto debería ir seguido de más revisiones – Falta de necesidad percibida

detalladas debido al riesgo de MRONJ. – Asistente dental irregular
6)Los análisis de sangre preoperatorios confirman que el nivel de Hb es de – Xerostomía por quimioterapia y diabetes
100 g/dL, plaquetas 65 × 109/L y recuento de neutrófilos 0,5 × 109/l – Mayor riesgo de enfermedad periodontal debido a la
¿Cuáles son las implicaciones para las extracciones dentales dados estos diabetes (relación bidireccional)
recuentos sanguíneos (ver Capítulo 12.2)? – Envasado de alimentos
- El recuento de Hb está reducido, lo que indica que el – Riesgo de fibrosis de la submucosa oral asociado a Paan
paciente está anémico; esto se asocia con hipoxia, letargo y
fatiga; Se debe considerar el oxígeno nasal suplementario a
2-3 L/min durante las extracciones dentales. Consideraciones dentales generales
- Si bien los niveles de plaquetas son bajos, son
Hallazgos orales
suficientes para proceder a extracciones dentales con
- Las lesiones orofaríngeas pueden ser el síntoma de presentación en
anestesia local sin suplementación de plaquetas; se
>10% de los casos de leucemia aguda
deben utilizar medidas hemostáticas locales,
- El sangrado bucal y las petequias/equimosis son
incluidas suturas y agentes hemostáticos (esponjas y
manifestaciones típicas.
colutorio de ácido tranexámico)
- Hinchazón gingival secundaria a la infiltración del tejido
- El recuento de neutrófilos se reduce significativamente; esto se
gingival con células leucémicas (Figura 11.5.3); esto se
asocia con un riesgo significativo de infección; La profilaxis
observa con mayor frecuencia con los subtipos de leucemia
antibiótica perioperatoria y las inyecciones subcutáneas de
mieloide aguda (~67% leucemia monocítica aguda, ~18%
factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
leucemia mielomonocítica aguda, ~4% leucemia mielocítica
normalmente administradas durante 5 días antes de la cirugía,
aguda). También se han informado casos de agrandamiento
pueden ser recomendadas por el hemato-oncólogo; El G-CSF
gingival o palatino en la leucemia linfocítica crónica.
estimula la médula ósea para que produzca más glóbulos
- Las infecciones orales y periorales herpéticas son comunes
blancos, aunque se usa con precaución ya que puede estimular
y molestas (los virus también pueden causar encefalitis o
algunos procesos leucémicos; actualmente se considera una
neumonía)
forma segura y eficaz de estimular la mielopoyesis y permite
- La candidiasis es particularmente común en la cavidad oral y los
continuar el tratamiento con imatinib en pacientes con leucemia
senos paranasales; generalmente causado porCandida albicans
mieloide crónica en riesgo de progresión de la enfermedad.
- La aspergilosis y la mucormicosis pueden afectar el
antro maxilar y ser invasivas
riesgos?
- Infecciones bacterianas más comunes, incluyendo
- Social
Pseudomonasspp.,Serratiaspp.,Klebsiellaspp.,
– Es probable que el paciente esté fatigado debido a la leucemia mieloide crónica y
Enterobacterspp.,Proteospp. yEscherichiaspp.; Gramo
la quimioterapia
– Es deseable una escolta

– Al programar citas dentales, debe tener en cuenta el
momento y el impacto de las visitas al hospital para el
tratamiento del cáncer.
- Médico
– La anemia, la trombocitopenia y la neutropenia son efectos
secundarios comunes del tratamiento de la LMC
– Precaución al interpretar la hemoglobina A1c
niveles como anemia en relación con la quimioterapia y/o
la terapia del cáncer (la anemia puede exagerar el estado
glucémico del paciente)
- Dental
– Efectos secundarios agudos y crónicos de la quimioterapia
– Riesgo de MROJ
– Las bebidas con suplementos calóricos y las dietas blandas aumentan el riesgo
de caries
– Hábitos de higiene bucal subóptimos Figura 11.5.3Infiltración de tejido gingival con células leucémicas en un
– Cuestiones de cumplimiento en la vida diaria paciente con leucemia mieloide aguda.
que se convierten en una fuente importante de septicemia o Manejo Dental

infecciones metastásicas - La modificación del tratamiento dental depende de la
- En pacientes gravemente inmunocomprometidos, más del 50 % gravedad de la enfermedad subyacente, la intensidad y el
de las infecciones sistémicas se deben a microorganismos estadio de la terapia del cáncer y la urgencia/invasividad de
orofaríngeos. la intervención dental propuesta (Tablas 11.5.1 y 11.5.2)
- Otros hallazgos orales/periorales - El tratamiento debe modificarse en función de la
– Palidez de mucosas reevaluación del paciente el día de la cita.
– Ulceración mucosa o gingival
– Pericoronitis
- Adenopatías cervicales
– Hinchazón de amígdalas
– Parestesia (particularmente del labio inferior)
– Extrusión de dientes
– Hinchazón dolorosa de las glándulas salivales mayores (síndrome
Definición
de Mikulicz)
- Cambios radiográficos La leucemia es una proliferación maligna del tejido hematopoyético
– Puede ser reversible con quimioterapia que desplaza progresivamente los elementos formadores de sangre
– Destrucción de criptas de dientes en desarrollo normales de la médula ósea.
– Adelgazamiento o desaparición de la lámina dura (especialmente
regiones premolares y molares) etiopatogenia
– Pérdida de hueso crestal alveolar y destrucción ósea cerca de los Actualmente se desconoce, pero los factores predisponentes
ápices de los dientes posteriores mandibulares implicados incluyen los siguientes:
- También pueden observarse efectos secundarios de la terapia contra el - Genética
cáncer (consulte el Capítulo 12.2); comúnmente incluyen mucositis, a - Mellizos
veces con ulceración – Anomalías cromosómicas (por ejemplo, síndrome de Down)
Tabla 11.5.1Principios de salud bucal en leucemia.
Después de la terapia contra el cáncer
Antes de la terapia del cáncer Durante la terapia del cáncer (a largo plazo)
- Evaluación oral/dental - Continuación de los consejos preventivos de - Continuación de consejos preventivos de salud oral,
- Planificación del tratamiento salud bucal además del uso de hisopos de suplementos de flúor, consejos de higiene de la
espuma, gasas, limpiadores bucales dentadura postiza y abandono del hábito de fumar
- Extracción de dientes no salvables
- Profilaxis antifúngica y antiviral - Supervisar el riesgo de caries, enfermedad periodontal,
- Tratamiento de caries
- Seguimiento y manejo de candidiasis (en usuarios de dentaduras postizas)
- Asesoramiento sobre posibles efectos secundarios, higiene
mucositis y xerostomía - Seguimiento del desarrollo
bucal, dieta, uso e higiene de prótesis dentales
- Evitar el tratamiento dental electivo craneofacial y dental
- tratamiento periodontal
- Manejo de las complicaciones orales crónicas
- Eliminación de traumatismos
- Consideraciones sobre restauraciones, inicio de
- Suspensión de tratamientos dentales a
tratamientos de ortodoncia y colocación de
largo plazo en curso: ortodoncia
implantes dentales
tratamiento
- Manejo y seguimiento de la osteonecrosis
- Profilaxis antibiótica mandibular relacionada con medicamentos
- Soporte hematológico - Dar de alta al equipo de dentistas de atención primaria para una
- Inicio de profilaxis con flúor y revisión a largo plazo
clorhexidina
11.5 Leucemias297
Evaluación de riesgos - Mayor susceptibilidad a la infección.

- Tendencia a sangrar
- Anemia
- Mayor riesgo de infección y propagación de virus transmitidos por la sangre debido a las transfusiones de sangre.
- Susceptibilidad a la infección por VHB, VHC o VIH (pacientes con VIH con mayor riesgo de desarrollar leucemia mieloide
aguda; mayor riesgo de reactivación del VHB; posible causa del VHC para ciertos linfomas no Hodgkin)
- Complicaciones relacionadas con el tratamiento con corticosteroides (ver Capítulo 12.1)
- Otros factores: coagulopatía intravascular diseminada

- Complicaciones del trasplante de médula ósea (ver Capítulo 11.6)
Criterios de referencia - Los pacientes con recuentos sanguíneos relativamente estables pueden ser atendidos en un entorno de atención primaria.
- Los pacientes que requieren apoyo hematológico (p. ej., plaquetas) antes de un tratamiento dental invasivo, deben ser atendidos
preferentemente en un entorno hospitalario.
Acceso/posición - Idealmente, los pacientes deben ser derivados para una evaluación dental y la finalización de cualquier tratamiento
dental urgente antes del comienzo de la terapia contra el cáncer.
- Programar un tratamiento dental invasivo esencial cuando los efectos de cualquier quimioterapia concurrente en el hemograma
completo hayan disminuido (ponerse en contacto con el hemato-oncólogo); comúnmente, los pacientes reciben ciclos de 1
semana de quimioterapia y 3 semanas de descanso
- Aplazar cualquier tratamiento dental no esencial hasta una fase de remisión
- Si el paciente es admitido en una sala de hospital, puede estar aislado (p. ej., en una sala de flujo laminar); el acceso al
paciente puede ser limitado; si se permiten las visitas a la sala en caso de emergencias dentales, se indica una estricta
asepsia
- Es posible que se requiera acceso en silla de ruedas (el paciente puede estar débil, fatigado e hipóxico)
- Asegúrese de que el paciente sea atendido de manera oportuna: minimice los tiempos de espera y la exposición a otros
pacientes en la sala de espera.
- Para evitar la interrupción prolongada de la terapia contra el cáncer, puede ser preferible planificar una cita dental más
larga para que la evaluación dental, las investigaciones y el tratamiento puedan realizarse el mismo día.
- Es posible que sea necesario mantener al paciente en una posición semivertical si está profundamente hipóxico y/o las vías respiratorias
están comprometidas (p. ej., debido a mucositis)
Comunicación - Consulte atentamente al hemato-oncólogo/médico, ya que el tratamiento dental y el momento oportuno pueden verse afectados
por varios aspectos del tratamiento de la leucemia y la esperanza de vida del paciente.
- Los pacientes con cualquier tipo de cáncer pueden tener trastornos psicológicos graves en vista de la naturaleza de la enfermedad.
- Proporcionar información por escrito al paciente sobre el impacto de la terapia del cáncer en la boca.
Capacidad/consentimiento - Discutir la orientación actualmente disponible con respecto a la quimioterapia y el tratamiento dental invasivo (riesgos/
beneficios) con el paciente; proporcione esto por escrito y permita que el paciente considere las opciones
- Considere el bienestar psicológico, ya que puede afectar la capacidad del paciente para comprender, sopesar los riesgos y los beneficios y dar su
consentimiento para el tratamiento.

– Se puede utilizar anestesia local con vasoconstricción para controlar el sangrado
– Las inyecciones de bloqueo regional pueden estar contraindicadas si hay una tendencia hemorrágica severa/niveles de
plaquetas significativamente bajos
– Se ha sugerido un enjuague antiséptico preoperatorio como clorhexidina

- Sedación
– Es mejor evitar el óxido nitroso si un paciente está siendo tratado con metotrexato ya que los efectos tóxicos pueden
exacerbarse (en gran parte teórico)
– Considere la gravedad de la anemia ya que la sedación puede causar más hipoxia
– La sedación intravenosa debe utilizarse con precaución si el recuento de plaquetas es bajo, ya que la canalización puede
complicarse por la formación de hematomas.
- Anestesia general
– La anemia severa es una contraindicación
– La intubación se asocia con riesgos adicionales si hay trombocitopenia asociada
(Continuado)

– El tratamiento debe proporcionarse en consulta con el equipo multidisciplinario involucrado en el cuidado del
paciente.
– Los pacientes que reciben terapia paliativa deben mantenerse libres de enfermedades dentales activas, aunque puede que no
sea posible brindar atención definitiva
– Se deben verificar los resultados de un hemograma completo reciente (idealmente realizado el mismo día de la visita al
dentista).
– El apoyo hematológico debe ser coordinado por el equipo médico (es posible que se necesite desmopresina, infusiones de
plaquetas o sangre antes de la operación)
– Es posible que se requiera cobertura antibiótica para cualquier cirugía, particularmente para aquellos pacientes que son neutropénicos/
tienen catéteres auriculares permanentes
- Durante
- Cirugía
○ Deben utilizarse medidas hemostáticas locales.
○ Uso juicioso de agentes de relleno en los alveolos de extracción, ya que pueden actuar como un nido para la infección.
– Periodoncia
○ Recuentos completos de sangre y plaquetas controlados antes de la cirugía periodontal y de descamación
○ Los dientes con pronóstico dudoso (bolsas periodontales > 7 mm) deben extraerse antes de la
quimioterapia
○ Lo ideal es un intervalo de al menos 10 días a 2 semanas entre la extracción de los dientes y el inicio de la
quimioterapia.
– Ortodoncia
○ Las bandas y los aparatos de ortodoncia que contribuyen a una mala higiene bucal o a la irritación de las mucosas deben
retirarse antes de la quimioterapia.
– Odontopediatría
○ Los dientes primarios móviles deben extraerse (idealmente antes de la quimioterapia)
– Endodoncia/prostodoncia
○ Se puede considerar el tratamiento del conducto radicular de los dientes anteriores restaurables
○ Evitar la colocación electiva de prótesis fija durante el tratamiento del cáncer

– Implantología
○ Debe posponerse hasta después de la terapia contra el cáncer/el paciente está en remisión
- Después
– Servir de enlace con el equipo de hemato-oncología para informarles sobre el resultado del tratamiento dental
– Revisión en 1 semana después del procedimiento dental
prescripción de medicamentos - Se pueden considerar los antisépticos (p. ej., enjuagues con clorhexidina al 0,12-0,2 %).
- Evite la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que aumentan el riesgo de hemorragia, pueden
exacerbar una úlcera péptica inducida por corticosteroides y potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina y el
tacrolimus.
- Se prefiere el paracetamol para el alivio del dolor, pero puede enmascarar la fiebre neutropénica.
- Se pueden administrar antibióticos hasta que se complete la cicatrización de la herida quirúrgica (la penicilina es el antibiótico de elección)
Educación/prevención - Educar sobre los efectos secundarios de la quimioterapia y, cuando corresponda, el riesgo adicional de osteonecrosis de la
mandíbula relacionada con la medicación.
- Aconseje al paciente que deje de fumar y beber alcohol y que mantenga una buena higiene bucal; esto reducirá los efectos
secundarios orales de la quimioterapia, reducirá las complicaciones postoperatorias después del tratamiento dental invasivo y
reducirá el riesgo de un segundo cáncer
- Énfasis en la prevención y los consejos de higiene bucal para evitar la necesidad de futuros procedimientos dentales que
puedan requerir cirugía.
- Se pueden considerar enjuagues bucales de clorhexidina acuosos tibios regulares

- Puede estar indicado el uso de un cepillo de dientes de nailon suave si los niveles de plaquetas se reducen significativamente.
- Se deben considerar enjuagues bucales con flúor, pasta dental con mayor concentración de flúor y/o
suplementos.
11.5 Leucemias299
– La mayoría de los pacientes con leucemia mieloide crónica - Otros síntomas incluyen fiebre inexplicable, sudores nocturnos,
tienen cromosomas híbridos formados entre el cromosoma pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolores de cabeza, confusión,
22 y el 9 (cromosoma Filadelfia) problemas de equilibrio, visión borrosa, inflamación dolorosa de los
- Estados de inmunodeficiencia/trastornos hematológicos ganglios linfáticos, dificultad para respirar, malestar/hinchazón
adquiridos (por ejemplo, anemia aplásica, trastornos abdominal, malestar/hinchazón testicular, dolor en huesos/
mieloproliferativos y síndromes mielodisplásicos) articulaciones. , debilidad/pérdida de control muscular, convulsiones
- Exposición a productos químicos tóxicos (por ejemplo, benceno, productos
petroquímicos, alquitrán de tabaco) Clasificación

- Fármacos citotóxicos (p. ej., agentes alquilantes contra el cáncer) - Las leucemias se clasifican según el tipo celular
- Radiación ionizante predominante y el grado de madurez de las células
- Virus (por ejemplo, retrovirus linfotrófico de células T humanas tipo 1) involucradas (Figura 11.5.4; Tabla 11.5.3); esto ayuda
a prescribir la gestión más eficaz
Presentación clínica - El tipo celular predominante puede ser linfoide (LL) o
- Los hallazgos más comunes surgen del desplazamiento de las mieloide (ML)
células sanguíneas normales de la médula por las células - El grado de madurez que presentan las células es agudo o crónico.
leucémicas, lo que lleva a: – Aguda (LLA, AML)
– Anemia que resulta en malestar general y debilidad. ○ Células blásticas primitivas en sangre y médula ósea (50% de
– Trombocitopenia que conduce a sangrado todos los tumores malignos en niños)
– Defectos leucocitarios/neutropenia que predisponen a ○ Los síntomas se desarrollan bastante rápido.
infecciones oportunistas ○ Las complicaciones incluyen malignidad secundaria,

– Adenopatías, especialmente en leucemias linfáticas infertilidad, disfunción endocrina, efectos
- Cuando la enfermedad progresa, el tejido leucémico puede infiltrar neuropsicológicos, secuelas cardiorrespiratorias y
encías, testículos, hígado, bazo, ganglios linfáticos, oídos y región enfermedad de injerto contra huésped.
central.
Figura 11.5.4Formación de células sanguíneas (hematopoyesis).

Fuente: A. Rad y M. Häggström. Licencia CC-BY-SA 3.0.
Tabla 11.5.3Clasificación de la leucemia.
Tipos de
leucemia Variante Características Características clínicas Tratamiento
Agudo - Homogéneo - Afecta predominantemente a - Enfermedad grave aguda - Quimioterapia,

linfoblástico tipo de explosión pequeña los niños (65%) – incidencia - Infecciones corticoides, factores de
(TODOS) Heterogéneo máxima de 0 a 4 años crecimiento, intensivo
- - Púrpura
tipo de blastocito - Compromiso del sistema tratamientos combinados
- Sangrado de encías al
- Homogéneo nervioso central - Tratamiento en aislamiento
cepillarse
tipo de explosión grande - Sin fases previas a la leucemia - inmunodeprimido
- Glándula salival y
- Remisión completa lagrimal bilateral - Profiláctico
(niños combinados/ hinchazón (Mikulicz quimioterapia -
adultos 70–80%) síndrome) radiación/
- 2 a 12 años de edad >60 % de tasa quimioterapia
- Generalizado
de curación con quimioterapia linfadenopatía - Terapia de mantenimiento
- Tasa de curación del 20 % para adultos

(consolidación)
- Parálisis de nervios craneales
- tratado resistente
- Alteraciones sensoriales
con hematopoyético
célula madre
trasplante
(TPH), con
quimioterapia y
irradiación corporal total
mieloide aguda - mieloblástico - Leucemia aguda más - Características clínicas orales - Quimioterapia – tratamiento
(LMA) sin que frecuente en el varón más comúnmente principal
diferenciación adultos – incidencia máxima observado (por ejemplo, - Radioterapia
- mieloblástica con adultos jóvenes/mediana edad infiltración gingival, hueso
- Factores de crecimiento:
diferenciación - Compromiso del sistema infiltración, diente
aumentan los glóbulos blancos
nervioso central movilidad, neuropatía)
- Hipergranular células/células madre
- promielocítica - 80% remisión completa - Relacionado con la anemia

- TCMH
sintomas y lesiones
- Agudo - 10% resistente a la enfermedad
mielomonocítico - 10% de mortalidad
- monocítico
- eritroleucemia
- megacarioblástico
(Continuado)
11.5 Leucemias301
Tipos de
leucemia Variante Características Características clínicas Tratamiento
Crónico - linfocítico - Tipo más común de - Asintomático: 1/3 - Los asintomáticos son
linfoide - síndrome de Sézary leucemia (~25%) diagnosticado después monitoreada (30%
(LLC) - Casi el doble de común que sangre completa de rutina pacientes)
- célula peluda
la LMC contar - Antibióticos rápidos/
- prolinfocítico
- Afecta principalmente a ancianos - Recurrente/grave antivirales/antifúngicos
- Célula T
(edad media 65 años) infecciones (ej. - Quimioterapia
herpes) (análogos de nucleósidos,
- Proporción 2:1 de hombres
a mujeres - Linfadenopatía – clorambucilo)
sin dolor - corticosteroides
- 10% antecedentes familiares
- Fiebre - Radioterapia
- Apoptosis trastornada: las células
sobreviven anormalmente durante - esplenomegalia - Intravenoso
mucho tiempo y - plaquetas bajas inmunoglobulina -
acumular que reduce
infecciones recurrentes
- HSCT: para pacientes más

jóvenes
Crónico - granulocítica - ~14% de todas las leucemias - Palidez - Terapia biológica

mieloide (LMC) - Atípico - Más frecuente en adultos - Sintomático (imatinib, nilotinib)
granulocítica (40 a 60 años) anemia – escasez - Quimioterapia
- Juvenil - Después de 4-5 años, se de aliento (hidroxiurea)
- mielomonocítica transforma en aguda - Progresivo - interferón-alfa
fase similar a AML esplenomegalia
- neutrofílico - HSCT – cura el 70% de
- La LMC también se clasifica (>75%) y la fase crónica
- eosinofílico abdominal asociado
por fase (crónica,
acelerado y blástico), malestar
definido por el número de - Pérdida de peso
blastos en la sangre y la - Fiebre y sudores en
médula ósea ausencia de
- Definido por la infección
presencia de Filadelfia - Linfadenopatía –
cromosoma (anormal poco común, sugiere
cromosoma 22) transformación a
leucemia aguda
- daño retinal
○ Exceso de leucocitos maduros en sangre y médula - Trasplante de células madre hematopoyéticas

ósea – La quimioterapia de dosis alta con irradiación corporal total para matar
○ Principalmente enfermedad de la vida adulta. las células leucémicas provoca el agotamiento del sistema inmunitario
○ Puede progresar a leucemia aguda
○ Los síntomas se desarrollan gradualmente (el 20 % no presenta – Riesgo significativo de infecciones graves que amenazan la vida
síntomas en el momento del diagnóstico) que se tratan en salas de trasplante de médula estériles y con
filtro de aire
Diagnóstico – Células madre alogénicas trasplantadas en una vena de un donante
- Hemograma completo con diferencial: recuento de leucocitos alto y sano compatible con células sanguíneas completas (hermano mejor)
recuento de plaquetas/eritrocitos bajo
- Biopsia de médula ósea a través de un aspirado – Puede ser pretratado autólogo, pero mucho menos exitoso
- citogenética - Manejo de los síntomas y efectos adversos del
- Pruebas complementarias: radiografía de tórax, tomografía tratamiento
computarizada, resonancia magnética nuclear, punción lumbar – Control de náuseas, infecciones, tendencias
hemorrágicas, anemia, gota, disfunción renal
Tratamiento
- Quimioterapia Pronóstico
– Los fármacos de quimioterapia citotóxicos inhiben la división celular y/o - En general, las leucemias agudas responden bien al tratamiento y
la síntesis de proteínas algunas pueden curarse.
– Estos pueden administrarse a través de un catéter central - Las leucemias crónicas no se pueden curar, pero se pueden
insertado periféricamente, intratecal, peritoneal, pleural, tópico controlar durante largos períodos.
– Administrado en 3 fases: - TODOS: mejor pronóstico, especialmente <10 años; la remisión
○ Inducción: el propósito es matar tantas células leucémicas completa se logra en el 95% de los niños y el 75% de los adultos; el
como sea posible para lograr la remisión riesgo de recaída es mayor en los primeros 18 meses; se requiere
○ Consolidación: busque y elimine las células leucémicas terapia de mantenimiento durante 2-3 años
residuales no destruidas por la inducción - AML: hasta el 80 % puede esperar una remisión completa, y el 45 %
○ Mantenimiento: mantener bajas las cantidades de células leucémicas (es de ellos puede sobrevivir 3 años o más
decir, mantener la enfermedad en remisión); dosis de quimioterapia - Las leucemias crónicas generalmente se asocian con la muerte en un
inferiores a las 2 primeras fases; duración hasta 2 años plazo de 3 a 5 años, aunque en la LLC, la enfermedad es tan indolente que
– Las complicaciones generales incluyen alopecia, supresión una persona mayor con LLC puede morir por otras causas.
de la médula ósea, hiperuricemia, mucositis, náuseas/ - Después de 5 años, es probable que el 80 % de los pacientes sin
vómitos enfermedad detectable mantengan una remisión de por vida
– Los efectos a largo plazo incluyen supresión de la función - Pacientes en remisión >15 años considerados inequívocamente
reproductiva, cánceres secundarios, fibrosis pulmonar, curados
miocardiopatía, daño nervioso, pérdida de audición e
insuficiencia renal Una visión mundial/transcultural
– Los avances en la quimioterapia incluyen un mejor control de los - En 2008 se actualizó la clasificación de la Organización Mundial
efectos inmunológicos y los efectos secundarios, fármacos más de la Salud (OMS) de los tumores de los tejidos
nuevos (p. ej., taxanos), nuevas técnicas (nanopartículas) y hematopoyéticos y linfoides.
terapias complementarias (terapia hormonal y terapia biológica, - Desde entonces, ha habido numerosos avances en la
comúnmente interferón alfa, también anticuerpos monoclonales identificación y diagnóstico de las leucemias.
o interleucinas) - Existen diferencias raciales sustanciales tanto en la incidencia como
- Radioterapia en el resultado del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda
– Tratamiento de enfermedades con radiaciones ionizantes infantil
– Las indicaciones incluyen: - Aunque la tasa de supervivencia ha aumentado en general, esto no
○ Tratamiento curativo o adyuvante del cáncer es universal en todo el mundo, ya que continúan existiendo
○ Tratamiento paliativo (cuando la cura no es posible y el disparidades en el acceso a terapias dirigidas y regímenes de
objetivo es el control local de la enfermedad o el alivio quimioterapia mejorados.
sintomático) - Los asiáticos experimentaron algunas de las mayores mejoras
○ La irradiación corporal total es una técnica de radioterapia de supervivencia durante los últimos años; sin embargo, no
utilizada para preparar el cuerpo para recibir un trasplante de hubo mejoras sustanciales en la supervivencia específica de la
médula ósea. leucemia entre los afroamericanos y los ancianos.
11.5 Leucemias303
Lectura recomendada
Abed, H., Alhabshi, M., Alkhayal, Z. et al. (2019). oral y Cammarata-Scalisi, F., Girardi, K., Strocchio, L. et al. (2020).
manejo dental de personas con síndromes mielodisplásicos y Manifestaciones orales y complicaciones en la leucemia
leucemia mieloide aguda: una búsqueda sistemática y orientación mieloide aguda infantil.Cánceres(Basilea) 12: 1634.
clínica basada en evidencia.Especificaciones. Dentista de atención.39: Parra, JJ, Alvarado, MC, Monsalve, P. et al. (2020). Oral
406–420. salud en niños con leucemia linfoblástica aguda: antes y
Aggarwal, A. y Pai, K. (2018). Manifestaciones orofaciales de después del tratamiento con quimioterapia.EUR. Arco.
niños leucémicos en tratamiento: un estudio descriptivo.En t. J. pediatra Mella.21: 129–136.
Clin. pediatra Mella.11: 193–198. Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra/BSDH (2018).el oral
Angst, PDM, Maier, J., Dos Santos, NR et al. (2020). Oral Manejo de Pacientes Oncológicos que Requieren
estado de salud de los pacientes con leucemia: una revisión Quimioterapia, Radioterapia y/o Trasplante de Médula Ósea –
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Bhatnagar, N., Qureshi, A. y Hall, G. (2017). Leucemias: Cirujanos de Inglaterra.
una revisión.pediatra Salud de los niños27: 489–494.
304
11.6 Linfoma
Sección I: Escenario Clínico y - alprazolam

Suplementos de magnesio y vitamina B.
Historia dental
Escenario Clínico
- asistente dental irregular; solo atiende cuando tiene dolor
Una mujer de 26 años es referida por su oncólogo para - Cepilla los dientes 3 veces al día con un cepillo de dientes
evaluación dental urgente. El paciente se queja de manual suave
molestias y movilidad crecientes del segundo molar - Dieta: debido a las molestias en la boca, predominantemente come
inferior derecho de 1 semana de evolución. No hay alimentos blandos
antecedentes de síntomas de este diente.
Historia social
Historial médico - Vive con sus padres y hermana; buen apoyo familiar
- Linfoma de Hodgkin (enfermedad voluminosa del mediastino) - Trabajó anteriormente en la industria hotelera (actualmente de baja
diagnosticado hace 4 años con múltiples regímenes de tratamiento por problemas de salud)
antineoplásico utilizados en el pasado: - Transporte: conduce su propio coche.
– ABVD: doxorrubicina (también conocida como adriamicina)/ - Consumo de alcohol: nulo
bleomicina/vinblastina/dacarbazina - Consumo de tabaco: nulo
– ESHAP: etopósido/metilprednisolona/citarabina/
cisplatino Examen oral
– IVAC: ifosfamida/etopósido/citarabina - Buena higiene bucal
– Irradiación corporal total (40 Gy) administrada a la - Mucosa oral eritematosa, friable y dolorosa
región mediastínica - Lesión ulcerada con fondo necrótico que rodea la
- Trasplante alogénico de progenitores región cervical del #47 (Figura 11.6.1)
hematopoyéticos (alo-TPH) realizado hace 2 años, con - Movilidad grado III y dolor a la percusión del molar #47
varias complicaciones graves postrasplante: - Falta el diente #46
– Aspergillus fumigatussinusitis - Rellenos en #16, #36, #37 y #47
– Reactivación de citomegalovirus
– Infección del reservorio
– Derrame pericárdico severo
Examen radiológico
- Ortopantomografía realizada (Figura 11.6.2)
– Septicemia porestafilococo aureusy steotococos
Pérdida ósea vertical severa en mesial del #47
neumonia -
– Neuropatía severa en miembros inferiores

- #47: lesión periapical radiolúcida de bordes mal definidos que
se extiende hasta el canal del nervio alveolar inferior
– Trombocitopenia
medicamentos
- Brentuximab
- prednisona 1)¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales para un en la boca que
- fluconazol tiene una apariencia clínica/radiográfica similar a la asociada
- aciclovir con el n.° 47?
11.6 Linfoma305
características indican que la lesión periapical puede ser de

origen no dental y podría ser maligna?
- Movilidad y extrusión dental espontánea
- El paciente tiene antecedentes de linfoma.
- Está inmunodeprimida (radioquimioterapia)
- Ulceración gingival necrótica
- Lesión periapical radiolúcida con bordes mal definidos
) Dado que el #47 es hipermóvil, la paciente pide que se lo
extraigan porque no puede comer en él. ¿Qué factores debe
tener en cuenta en su evaluación de riesgos?
- Social
– El paciente puede estar fatigado por el tratamiento
Figura citotóxico y/o las secuelas de radioterapia y/o
encía
secuelas de derrame pericárdico
– Valorar si es factible realizarlo en el sillón dental
por neuropatía de las extremidades
– Se recomienda un acompañante
- Médico
– Es necesario un hemograma completo para descartar
anemia, neutropenia y/o trombopenia
– Considere la profilaxis con antibióticos ya que es probable que se retrase
la cicatrización
– Evaluar la necesidad de suplementos de corticosteroides

– Complicaciones del alo-TPH, incluida la
trombocitopenia (véanse los Capítulos 11.4 y 11.7)
- Dental
– Obligatoriedad de curetaje y estudio histológico de la
lesión periapical/diente extraído
– Se recomienda una nueva biopsia de la mucosa oral
para descartar mucositis citotóxica, enfermedad de
injerto contra huésped y otras causas de mucosa
Figura 11.6.2 Ortopantomografía que muestra #47 radiotransparente oral eritematosa, friable y sensible
Lesión periapical de bordes mal definidos. 5)La paciente informa sentirse un poco ansiosa y pregunta si
puede recibir sedación. ¿Qué aconsejarías?
- Infección periapical difusa (presentación atípica) - La paciente toma alprazolam regularmente, por lo que puede
- Lesiones benignas: ameloblastomas seguidos de quistes del haber desarrollado tolerancia a las benzodiazepinas.
conducto nasopalatino y cavidades óseas de Stafne - La función respiratoria puede verse afectada debido a la
- Lesiones malignas: lesiones metastásicas seguidas de radioterapia enfocada en el mediastino
carcinomas - Los resultados de los análisis de sangre deberían confirmarse ya que
2)¿Por qué la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el paciente puede estar anémico y tener un mayor riesgo de hipoxia.
medicamentos (MRONJ) no se incluye en el diagnóstico diferencial?
- El paciente recibió radioterapia que no cumple con la 6)El informe histopatológico confirma que el tejido raspado y la
definición de caso de MRONJ (consulte el Capítulo 16.2) biopsia de mucosa tienen características de carcinoma de
- Actualmente toma brentuximab, un conjugado células escamosas. ¿Qué factores de riesgo tiene este paciente
anticuerpo-fármaco que por el momento no se ha para que esto se haya desarrollado?
relacionado con la aparición de MRONJ - La paciente ha recibido múltiples regímenes de
3)Después de la prueba pulpar eléctrica, el #47 responde quimioterapia, incluida la quimioterapia intensiva para
positivamente y no es hipersensible a la estimulación. Qué otro permitir su alo-TPH.
- Sigue inmunocomprometida y está tomando esteroides - Lesiones orales relacionadas con la inmunosupresión (ver
sistémicos a largo plazo. Capítulo 12)
– Infecciones virales, fúngicas y bacterianas
- Complicaciones orales relacionadas con la radioquimioterapia (ver
Capítulo 12)
Hallazgos orales – Mucositis, ulceración oral, petequias, parestesia oral,
- Manifestación extraganglionar del linfoma no Hodgkin xerostomía
(Figura 11.6.3) - Complicaciones orales relacionadas con el trasplante de médula
– Los linfomas de células B son los más frecuentes en cabeza y ósea (ver Capítulo 11.7)
cuello – Mucositis, infecciones orales, ulceración oral, petequias,
– La afectación oral es más común entre los pacientes enfermedad de injerto contra huésped, neoplasias malignas (p.
infectados por el VIH ej., carcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma)
– Ganglios cervicales agrandados sin dolor
– Tumor en la encía y el paladar Manejo Dental
– Ulceración en la encía y el paladar - El cumplimiento de la prestación de atención dental puede
– Compromiso de parótida, amígdalas y cavum (oído) variar según la etapa del linfoma y la terapia contra el cáncer
– Compromiso del hueso maxilar (~45%) concurrente.
- Manifestación extraganglionar del linfoma de Hodgkin - El tratamiento debe modificarse en función de la
– Muy poco común (~1% de todos los linfomas en el anillo de reevaluación del paciente el día de la cita (Tabla
Waldeyer) 11.6.1)
–O
mentira

Definición
Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que

surgen de la proliferación clonal de subconjuntos de linfocitos de
células B, células T y células asesinas naturales (NK) en diferentes
etapas de maduración. Las células T están programadas para el
reconocimiento de antígenos en el timo, mientras que las células B
maduran en la médula y se encuentran con antígenos extraños por
primera vez en el centro germinal (GC) de los ganglios linfáticos. Por lo
tanto, las células B se pueden dividir en GC o post-GC, con este último
desarrollándose finalmente en células plasmáticas, que secretan la
forma soluble del receptor de células B, a saber, inmunoglobulina Ig)
o anticuerpo.
Los linfomas representan aproximadamente el 5 % de los
tumores malignos y se clasifican ampliamente en linfoma de
Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH). HL se lasifica aún
más en tipos clásicos y no clásicos y NHL en tipos de células
B, células T y células NK (Tabla 11.6.2). para clínica
Para sus propósitos, el linfoma se denomina agresivo (grado alto)
e indolente (grado bajo).
etiopatogenia
- Se han identificado diferentes factores ambientales,
Figura 11.6.3 Imágenes óseas con radionúclidos que muestran mandibular
infecciosos y genéticos que predisponen al desarrollo
invasión. de linfoma (Tabla 11.6.3)
11.6 Linfoma307
Evaluación de riesgos - Similar a la leucemia (ver Tabla 11.5.1)

- Las lesiones del LNH pueden presentarse en la cavidad oral
- Considere los organismos infecciosos que pueden estar implicados en el desarrollo del linfoma y su impacto
en el tratamiento dental (p. ej., infección por VIH)
- Los pacientes que reciben terapia con anticuerpos monoclonales (p. ej., rituximab) se consideran en riesgo de desarrollar osteonecrosis de
la mandíbula relacionada con la medicación (consulte el Capítulo 16.2).
- Complicaciones inducidas por la radiación (aunque el volumen de radioterapia suele ser menor para el linfoma de
cabeza y cuello que para otros tumores de cabeza y cuello)
- Los trastornos cardíacos, pulmonares y tiroideos (debido a la irradiación mediastínica), así como otros tipos de cáncer, pueden ocurrir como
consecuencia del tratamiento del linfoma.
Criterios de referencia - Similar a la leucemia (ver Tabla 11.5.1)

Acceso/posición - Similar a la leucemia (ver Tabla 11.5.1)
- Es posible que sea necesario mantener al paciente en una posición semivertical si las vías respiratorias están comprometidas
debido a la afectación torácica del linfoma o la irradiación pulmonar.
Comunicación - Similar a la leucemia (ver Tabla 11.5.1)

Capacidad/consentimiento
Anestesia/sedación
Tratamiento dental
prescripción de medicamentos
Educación/prevención - Similar a la leucemia (ver Tabla 11.5.1)

- Cualquier agrandamiento de los ganglios linfáticos, movilidad repentina de los dientes o sangrado oral necesita una consulta médica urgente.
Diagnóstico - Biopsia de médula ósea

- Exámenes de sangre, incluyendo lactato deshidrogenasa, - Pruebas de líquido cefalorraquídeo
hemogramas completos con diferencial, urea y electrolitos

- Biopsia de tejido con tinción inmunohistoquímica
- Radiografías (Figura 11.6.4)
- Las características clínicas dependen del subtipo de
- Exploraciones PET/CT con fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada radiactivamente
linfomas (Tabla 11.6.2)
para medir la actividad biológica del linfoma (Figura 11.6.5)
- La estadificación clínica de HL y NHL se deriva del sistema
- La resonancia magnética nuclear (RMN) está indicada en ciertas
de estadificación de Ann Arbor modificado (Tabla 11.6.4)
áreas anatómicas (p. ej., sistema nervioso central, órbitas, nariz/
senos paranasales y
Figura 11.6.4Volumen mediastínico definido a partir de una radiografía de tórax en el linfoma de Hodgkin.
(a)
(b)
Figura 11.6.5(ab) Tomografía por emisión de positrones/tomografía

computarizada (PET/CT) que muestra afectación hipermetabólica de
ganglios linfáticos, huesos y bazo.
administración – Complicaciones de la quimioterapia: pancitopenias,

Los regímenes de tratamiento son específicos para el subtipo de esterilidad, cardiomiopatía (doxorrubicina),
linfoma y pueden incluir quimioterapia, radioterapia y trasplante neumonitis (bleomicina), neuropatía (vincristina,
de células madre hematopoyéticas (Tabla 11.6.2) brentuximab vedotin) y segundas neoplasias malignas
primarias (leucemias mieloblásticas y linfoblásticas
Pronóstico
agudas), carcinomas
- El pronóstico depende del subtipo de linfoma. – Complicaciones de la radioterapia: aterosclerosis
- La supervivencia global se estima en aproximadamente el 70%
acelerada, fibrosis pericárdica, segundos cánceres
- Los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo
primarios (pulmón, tiroides, mama, sarcomas de partes
– Síndromes paraneoplásicos (por ejemplo, síndrome POEMS
blandas) e hipotiroidismo
caracterizado por polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía,
trastorno de células plasmáticas monoclonales y cambios en la piel)
– Transformación de formas indolentes de LNH, como Una visión mundial/transcultural
linfoma folicular, linfoma de la zona marginal en LNH más - La distribución de los linfomas en todo el mundo varía en
agresivo (p. ej., linfoma difuso de células B grandes) relación con los factores de riesgo asociados
11.6 Linfoma309
Tabla 11.6.2Características de los diferentes tipos de linfomas.
Principales grupos de Características

linfomas Ejemplos histopatológicas típicas Características clínicas Tratamiento
no Hodgkin - Difuso grande - Linfomas de bajo grado - Clínicamente agresivo - La quimioterapia de combinación
linfoma linfoma de células B puede convertirse en - Aunque a menudo surge en los agresiva puede resultar en un estado
(NHL) (DLBCL) de alto grado a través de un ganglios linfáticos, también libre de enfermedad a largo plazo
transformación de puede presentarse en - R-CHOP
enfermedad en DLBCL
(90% de (LNH más común; sitios extraganglionares - Quimiorradiación utilizada para
linfomas) ~20 a 30% de los casos; - Áreas de afectación - La queja más enfermedad localizada
célula B) difusa por grandes común es - Los pacientes con un estado
células linfoides que sintomático, agrandado funcional deficiente reciben
tinción positiva para masa de ganglio linfático regímenes más suaves (p. ej., R-mini
marcadores de células B CD20 y ubicado en el centro o CHOP, R-CVP o rituximab como
CD19 periféricamente agente único)
- Puede progresar con - Ensayos clínicos con agentes
afectación extraganglionar inmunomoduladores
- ~30% de los pacientes reportarán (lenalidomida) o inhibidores de
síntomas de células B la tirosina quinasa de Bruton
(peso inexplicable (ibrutinib)
pérdida, fiebre, sudores - Terapia de células T con receptor de
nocturnos) así como síntomas antígeno quimérico anti-CD19
menos específicos de malestar
- TCMH automático
y fatiga
- Alo-HSCT
- La mayoría de las recaídas de la enfermedad
ocurren dentro de los 2 años.
- folicular - Se origina en las células - Más común - Si está localizada, se puede

linfoma (FL) foliculares del centro la presentación es subaguda administrar radioterapia.
germinal del ganglio o crónica - Si está más generalizado, se puede
linfático. asintomático elegir un agente único como
(segundo más
Sobreexpresión de la periférico
linfoma común; - rituximab como primera línea.
proteína antiapoptótica linfadenopatía terapia
~20% de los casos;
célula B) BCL-2; debido a un - Las masas ganglionares no son - Alternativamente, R-Benda se ha
translocación 14:18 localmente invasivas ni convertido en el tratamiento más
destructivo popular.
- Enfermedad indolente, de - Quimioterapia de mantenimiento a
crecimiento lento e incurable menudo administrada durante 1 a 2 años
- Puede ser asintomático, - Ocurre recaída, con posible

incluso sin tratamiento, transformación a linfoma
o fluctuar en términos de agresivo
actividad; cerca
- La supervivencia general varía de
monitoreo requerido
8 a 15 años.
- Puede progresar y causar
síntomas significativos.
- Los síntomas B se observan en
menos del 20% de
pacientes y pueden
sugerir transformación
en DLBCL
(Continuado)

- zona marginal - Se origina en la - Desencadenado por infección, - Tratamiento similar al de los

linfoma mucosa asociada enfermedad autoinmune linfomas foliculares
tejido linfoide u otro inflamatorio - Para el linfoma MALT gástrico
(MALTA) condición en etapa temprana,
(~7% de todos
linfomas; célula B) - Tinción de agregados de - Crecimiento lento erradicación deH. pylori
linfocitos pequeños - Presentando síntomas resulta en un tumor
positivo para CD20 y relacionados con los sitios de regresión o remisión en 50 a
negativo para CD5 y afectación (por ejemplo, 80% de los pacientes; donde
CD10 estómago, pulmones, ojos, no se puede erradicar, la
intestino, piel) radioterapia se puede
eficaz
- Los síntomas B son raros y
deberían aumentar - Para las lesiones esplénicas está
sospecha de indicada la esplenectomía quirúrgica;
linfoma transformado rituximab como agente único

la terapia es una alternativa de
tratamiento
- Célula del manto - Surge del centro - predominio masculino - R- CHOP o R- Benda,
linfoma posgerminal - Mal pronóstico; mediana de seguido de rituximab de
células B supervivencia 5 años mantenimiento
(~6% de todos - Células linfoides pequeñas - 70 a 90 % de los pacientes se - Citarabina a menudo incluida ya que
linfomas; célula B) con tinción positiva para presentan en estadio IV/ es particularmente eficaz
la ciclina D1, una proteína enfermedad generalizada - Hiper-CVAD alternante
implicada en la regulación del
- Médula ósea y tracto con metotrexato/
ciclo celular; resulta de una
gastrointestinal citarabina también se puede utilizar
translocación 11:14
participación son - Lenalidomida y
común bortezomib tiene actividad
- Otros sitios comunes de agente único en casos de
incluyen bazo y recaída
anillo de Waldeyer - El inhibidor de tirosina quinasa,
ibrutinib, ahora está aprobado en
muchos países
- Burkitt - Células B medianas a grandes - Muy agresivo - La alta tasa de proliferación

linfoma (BL) con una muy alta - BL endémica es requiere agresivo
tasa de proliferación y frecuente en África regímenes de quimioterapia
la clásica apariencia de niños que involucran a - Estos se asocian con tasas de
(Célula B; 3 variantes:
'cielo estrellado' mandíbula y órbita; se disemina remisión completa del 80 al 90 % y
endémico,
espontánea y - Debido a una translocación por vía hematógena a tasas de supervivencia sin
inmunodeficiencia 8:14, 2:8 u 8:22, del sitios extraganglionares enfermedad del 50 al 75 %.
asociado) protooncogén C-Myc - El BL esporádico se presenta como - Las opciones de tratamiento
un abdomen voluminoso. incluyen R-hiper-CVAD-
enfermedad metotrexato/citarabina y R-
- Inmunodeficiencia CODOX-M/IVAC
(infección por VIH) relacionado con - Recientemente, DA-R-EPOCH ha
BL generalmente se presenta mostrado buenos resultados
con ganglio linfático
intervención
(Continuado)
11.6 Linfoma311

- Célula T periférica - Histopatología - PTCL leucémicos - No hay consenso sobre el

linfomas diversa y compleja incluir células T tratamiento; depende de
(PTCL) dependiendo de prolinfocítico subtipo
subtipo leucemia linfocítica granular - Por lo general, los linfomas
(~5–10% de LNH; - Varias formas se grande de células T cutáneos de células T de
derivan de leucemia, naturales crecimiento lento pueden
células T y NK; 3
Células auxiliares foliculares T leucemia de células T asesinas y controlarse o tratarse con
variantes:
y, a menudo, nodales. células T adultas tratamientos dirigidos a la piel
predominantemente
leucemia/ linfoma (prednisona, terapia ultravioleta,
leucémico, ganglionar o - La mayoría de los linfomas de células
T extraganglionares son - Los PTCL ganglionares incluyen radioterapia) o retinoides

extraganglionar
intervención) citotóxico y a menudo angioinmunoblásticos - Para los PTCL agresivos, la
surgen en la mucosa- Linfoma de células T y quimioterapia con múltiples
sitios asociados anaplásico sistémico agentes se usa comúnmente,
linfoma de células grandes como CHOP
- PTCL extraganglionares - Para el linfoma nasal de células
incluir micosis NK/T, la radioterapia en una
fungoide y terapia de modalidad combinada
anaplásico cutáneo produce mejores resultados
linfoma de células grandes
- Para CD30 positivo

linfomas, el conjugado de
anticuerpo y fármaco
brentuximab vedotina es eficaz
Hodgkin - Clásico - Detección de Hodgkin - Por lo general, se presenta como - Terapia de modalidad combinada,
linfoma (4 variantes: nodular Reed-Sternberg bilobulado una inflamación indolora de incluida la quimioterapia
(HL) esclerosante, mixto células (origen de ganglios linfáticos con anticuerpo-fármaco
celularidad, células B) en el fondo de - Más tarde, hematógena conjugados y radioterapia

rico en linfocitos y esclerosis nodular, - Los regímenes de tratamiento
(10% de se produce la propagación
linfomas) depleción de linfocitos) linfocitos- incluyen ABVD, BEACOPP y

- La mayoría de los pacientes
predominante o Régimen Stanford V
- no clásico se presentan asintomáticos
estroma empobrecido
(solo nodular supradiafragmático - La supervivencia global es >80%
- Tinción positiva para enfermedad: 60-70%
linfocitos- - Brentuximab vedotina
CD30 y CD15 pero cervical y/o supraclavicular
predominante) (conjugado de anticuerpo y fármaco
negativa para CD20 linfadenopatía, 30% dirigido a CD30) en
enfermedad axilar, 50–60% combinación con AVD
mediastínica La quimioterapia para el tratamiento
intervención de primera línea del LH clásico en
- Solo 10 a 15% de los pacientes tienen estadio III o IV se ha
enfermedad extraganglionar aprobado
- ~25% de los pacientes - La radioterapia local puede usarse
con diagnóstico previo para ganglios voluminosos/
desarrollo de NS enfermedad persistente
Síntomas B - Auto-HSCT/alo-HSCT
- Otros síntomas utilizado en caso de recaída/
incluyen prurito severo enfermedad resistente
y alcohol inducido
dolor en los ganglios linfáticos
R-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona; R-mini CHOP: CHOP en dosis bajas; R-CVP: rituximab, ciclofosfamida,
sulfato de vincristina, prednisona; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; R-Benda: rituximab-bendamustina; hiper-CVAD:
administración hiperfraccionada de ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, dexametasona; R-hiper-CVAD: rituximab-hiper-CVAD; R-CODOX-M/
IVAC: rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato/ifosfamida, etopósido, citarabina; DA-R-EPOCH: dosis ajustada de etopósido,
prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, rituximab; ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina; BEACOPP: bleomicina,
etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona; Régimen Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina,
vincristina, bleomicina, etopósido, prednisona; AVD: doxorrubicina, vinblastina, dacarbazina.
Tabla 11.6.3 Factores de riesgo asociados al desarrollo de linfomas.
Factor de riesgo Ejemplos
Genético - La caracterización de la susceptibilidad genética en el linfoma está evolucionando rápidamente
- Se ha propuesto que múltiples mutaciones genéticas aumentan el riesgo, incluida la mutación en el gen
EZH2 (linfoma de células B)
Exposicion ocupacional - Herbicidas, pesticidas
Organismos infecciosos - Helicobacter pylori(linfoma MALT gástrico)
- Borrelia burgdorferi(linfoma de piel)
- clamidia psittaci(linfoma ocular)
- Campylobacter jejuni(linfoma del intestino delgado)
- Virus linfotrófico de células T humanas (leucemia/linfoma de células T del adulto)
- Hepatitis C (linfoma linfoplasmocitario, linfoma difuso de células B grandes, linfoma de la zona
marginal)
- Herpesvirus humano 8 (linfoma de efusión primaria y enfermedad de Castleman)
- Plasmodium falciparum(linfoma de Burkitt endémico)
- Estimulación viral persistente de los ganglios linfáticos por el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt endémico) y
citomegalovirus (NHL)
Enfermedades autoinmunes - Enfermedad inflamatoria intestinal (linfoma asociado a enteropatía)

- Artritis Reumatoide
- tiroiditis de Hashimoto
- Síndrome de Sjögren (linfoma difuso de células B grandes)
Inmunodeficiencia - Trastornos de inmunodeficiencia genética

- infección por VIH
- Receptores de trasplantes
drogas - Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (linfoma de células T)

- Inmunosupresión crónica en pacientes postrasplante (tanto trasplantados de órgano sólido como
trasplantados de médula ósea)
Ubicación geográfica - La incidencia de linfoma extraganglionar de células T/NK es alta en el sur de Asia y en algunas partes de América Latina
Tabla 11.6.4 Sistema de estadificación de Ann Arbor modificado para los linfomas.
Escenario Descripción
Etapa I - Compromiso de una sola región de ganglio linfático o estructura linfoide (p. ej., bazo, timo, anillo de Waldeyer) o
compromiso de un solo sitio extralinfático (EI)
Etapa II - Compromiso de 2 o más regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II) o
- Compromiso contiguo localizado de solo 1 órgano o lado extraganglionar y sus ganglios linfáticos regionales
con o sin otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (IIE)
Nota: El número de regiones anatómicas involucradas puede indicarse con un subíndice (p. ej., II3)
Etapa III - Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que también puede ir
acompañada de afectación del bazo (IIIS)
o
- Por compromiso contiguo localizado de solo un lado de órgano extraganglionar (IIIE) o ambos (IIISE)
Etapa IV - Compromiso diseminado (multifocal) de uno o más órganos o tejidos extraganglionares

- Con o sin afectación de ganglios linfáticos asociada o afectación aislada de órganos extralinfáticos con afectación
de ganglios distantes (no regionales)
Designación adicional - R: sin síntomas
aplicable a cualquier etapa - B: fiebre (temperatura > 38 °C), sudores nocturnos abundantes, pérdida inexplicable de más del 10 % del peso
corporal durante los 6 meses anteriores
- X: enfermedad voluminosa
- E: Compromiso de un sitio extraganglionar que es contiguo o proximal al sitio ganglionar conocido

11.6 Linfoma313
- Las estimaciones indican que hubo más de 509 000 NHL y - Para HL, la gran mayoría de los casos nuevos y las muertes
~79 000 casos de HL, con ~248 000 NHL y más de 26 000 ocurrieron en regiones de ingresos medios a bajos
muertes por HL, a nivel mundial en 2018 - Esto es a pesar de los avances terapéuticos sustanciales, con la
- Aunque los nuevos casos de LNH ocurrieron por igual en las incorporación de rituximab como un enfoque de tratamiento
regiones de ingresos altos, medios y bajos, las muertes estándar, y refleja un acceso desigual a la atención.
ocurrieron con mayor frecuencia en los países de ingresos
medios a bajos
Lectura recomendada
Abed, H., Nizarali, N. y Burke, M. (2019). Bucal y dental Mortazavi, H., Baharvan, M. y Rezaeifar, K. (2020).
tratamiento para personas con linfoma.Actualización Dental 46: Linfoma periapical: revisión de casos reportados en la literatura.
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62. Kaseb, H. y Babiker, HM Linfoma de Hodgkin. (2021). alemán).HNO68: 32–39.
www.statpearls.com/
314
11.7 Trasplante de médula ósea
Sección I: Escenario Clínico y - aciclovir

trinitrato de glicerilo
- Budesonida y formoterol
Un hombre de 63 años se presenta en la clínica dental quejándose de
- carbocisteína
- fentanilo
úlceras bucales intermitentes que se presentaron después de que se
- Multivitaminas
sometió a un trasplante de médula ósea.
- Omega 3
Historial médico
- Mieloma múltiple diagnosticado hace 3 años Historia dental
- Trasplante de médula ósea hace 6 meses (no relacionado, - Auxiliar habitual de odontología
alogénico) - La última visita al dentista fue antes del trasplante de

- Usa un aparato ortopédico para la espalda como apoyo y usa un bastón para caminar médula ósea
(Figura 11.7.1) - Cepilla dos veces al día; usa hilo dental de vez en cuando
- espasmo esofágico - No usar pasta dental con flúor

- Afección pulmonar obstructiva crónica - Requiere sorbos frecuentes de agua para la boca seca
medicamentos Historia social

- Un año de bisfosfonatos orales – ibandronato - Contador jubilado, originario de Jordania
- Seguido de 2 años de bisfosfonatos intravenosos 3 - vive con esposa
meses - ácido zoledrónico (continuo) - Dos hijos adultos que viven en el extranjero
- ciclosporina - Apoyo diario del cuidador
- metotrexato - Transporte privado
- Calcular
Historial de 20 años de fumar 20 cigarrillos al día,
dejado antes del trasplante
alcohol cero
examen oral
Labios secos
Úlcera en proceso de curación en el vestíbulo cerca del #26 (Figura

11.7.2) Paladar pálido; pequeña úlcera asintomática adyacente a #11
y #12
Mínima acumulación de saliva en el piso de la boca
(Figura 11.7.3)
Lengua lisa y atrófica.
Cálculo y placa presente en todos los cuadrantes
- Encía pálida, recesión generalizada, pérdida de inserción
clínica compatible con periodontitis crónica generalizada
- Afectación de furcación clase III #46
Figura 11.7.1 Refuerzo trasero para apoyo. - Caries en #44, #45 y #46
Figura 11.7.4Radiografía periapical que demuestra caries en
#44, #45 y #46.
- periapical
Figura 1 – Caries en #44, #45 y #46 (Figura 11.7.4)
– Pérdida ósea intrarradicular en la furca del #46
– Pérdida ósea horizontal
– Gran área radiotransparente de lesión 'en sacabocados' mal
definida cerca del ápice del primer molar inferior derecho
Tomografía computarizada de haz cónico (Figura 11.7.5)
– Cambios en la densidad ósea en la parte posterior pero no directamente
relacionados con la dentición
) ¿Qué es el mieloma múltiple (MM)?

- MM es una neoplasia maligna de células plasmáticas
- Las células plasmáticas monoclonales proliferan en la médula

ósea, lo que resulta en una sobreabundancia de paraproteína
monoclonal (proteína M), destrucción del hueso y
Figura 11.7.3 Piso de la boca: acumulación mínima de saliva; caries
desplazamiento de otras líneas de células hematopoyéticas.
nº 44, nº 45 y nº 46; Pérdida generalizada de la superficie dental.
- Representa el 15% de los cánceres de la sangre, afecta
principalmente a mayores de 65 años y es más frecuente en
- Pérdida generalizada de la superficie dental, predominantemente en la
hombres que en mujeres
superficie oclusal y las superficies bucales
- Presentación variable desde tipos asintomáticos tempranos
hasta tipos severamente sintomáticos; Los signos y síntomas de
Examen radiológico MM incluyen los siguientes:
- Ortopantomografía – Dolor óseo, fracturas patológicas, compresión de la
– Pérdida ósea moderada generalizada médula espinal (por fractura patológica)
– Gran área radiotransparente de lesiones 'en sacabocados' mal – Debilidad, malestar
definidas en el maxilar y la mandíbula – Sangrado, anemia, infección (con frecuencia
– Patrón de 'burbuja de jabón' localizado en el lado izquierdo del neumocócica)

cuerpo mandibular – Hipercalcemia, insuficiencia renal
– Márgenes bien definidos del alveolo de extracción del #36 – Neuropatías
31611 Discrasia Sanguínea
Figura 11.7.5Imágenes de tomografía computarizada de haz cónico que muestran un cambio en la densidad ósea en la región molar y una
lesión en "perforación" con un margen esclerótico ubicado cerca del primer molar inferior derecho.
- Aunque no existe una cura, los avances en la terapia, como el - También se pueden considerar las inyecciones de toxina
trasplante de médula ósea, pueden ayudar a limitar la botulínica y la cirugía (miotomía/miotomía endoscópica
progresión de la enfermedad. peroral [POEM]).
2)Dado el historial médico del paciente, ¿cuál es la razón más probable por la 4)¿Cuál podría ser la causa de la ulceración oral?
que el paciente usa un aparato ortopédico para la espalda? - Secundaria a la medicación, es decir, metotrexato y ciclosporina
- La enfermedad osteolítica que afecta la columna vertebral es común en el (fármacos comúnmente utilizados como profilaxis de la enfermedad
MM de injerto contra huésped [EICH])
- Esto da como resultado fracturas por compresión del cuerpo - Relacionado con anemia secundaria a MM/
vertebral y es potencialmente exacerbado por las altas dosis de inmunosupresión
esteroides que se usan en el tratamiento del MM, lo que debilita aún - GVHD, una afección inmunitaria que se produce después del
más el hueso. trasplante cuando las células inmunitarias presentes en el tejido del
- También puede ocurrir cifosis torácica, lo que reduce donante (el injerto) atacan los propios tejidos del huésped; el riesgo
significativamente la función pulmonar y aumenta las en este paciente es mayor porque se sometió a un alotrasplante de
complicaciones pulmonares. médula ósea no relacionado.
- En vista de esto, se usa un aparato ortopédico para la espalda para brindar 5)Cuando le muestra al paciente las radiografías dentales y la
apoyo, reducir el dolor asociado con el movimiento y mejorar la postura. tomografía computarizada de haz cónico, le pregunta qué está
causando la apariencia radiográfica de la mandíbula. ¿Qué
3)¿Qué son los espasmos esofágicos y qué los causa y cómo es explicación darías?
esto relevante para usted? - La lesión ósea clásica del MM que se visualiza en las
- Estas son contracciones poderosas, irregulares y radiografías es una lesión lítica pequeña y bien definida con
descoordinadas del esófago que son de causa el llamado aspecto de "perforado".
desconocida. - Radiotransparencias únicas o múltiples bien definidas en
- Es importante tenerlos en cuenta, ya que los síntomas sacabocados a menudo se presentan como la primera señal
incluyen dolor en el pecho que puede simular una angina de de MM con los maxilares afectados en 20 a 30% de los casos;
pecho, dificultad para tragar, sensación de algo atorado en es más común en la mandíbula que en el maxilar y afecta
la garganta y regurgitación. especialmente a la región molar, rama, ángulo y proceso
- La afección generalmente se maneja tratando cualquier condilar, probablemente debido a la menor cantidad de
afección subyacente que contribuya, como depresión o médula hematopoyética en la mandíbula
enfermedad por reflujo gastrointestinal. - Las tomografías computarizadas de haz cónico confirman que el área
- Se pueden usar relajantes musculares/vasodilatadores como el adyacente al primer molar inferior derecho no es de origen dental.
trinitrato de glicerilo para aliviar los síntomas.
11.7 Trasplante de médula ósea317
- Se deben considerar diagnósticos diferenciales (por ejemplo, – La fatiga puede afectar la asistencia y la capacidad para
tumores marrones, lesiones metastásicas, osteomielitis crónica, hacer frente a las citas dentales
malformaciones arteriovenosas y enfermedad de células de – Impacto psicosocial del cáncer y el dolor crónico
Langerhans) (relacionado con el colapso vertebral)
6)El paciente le informa que su dentista anterior había confirmado - Médico
que su boca estaba sana antes del trasplante de médula ósea. – Función pulmonar reducida debido a enfermedad
¿Qué factores podrían estar contribuyendo al alto nivel de pulmonar obstructiva crónica y expansión torácica
caries dental de este paciente? limitada secundaria a corsé ortopédico/cifosis
- Higiene oral no óptima (depósitos de placa y cálculo – Necesidad de trinitrato de glicerilo para controlar los espasmos
presentes, limpieza interdental no); esto puede haber esofágicos
disminuido debido a la fatiga/malestar en la oromucosa – Corticosteroides – riesgo de supresión suprarrenal
después del trasplante (mucositis, EICH oral) – Inmunocomprometidos – riesgo de infección
- No usar pasta dental con flúor – Trombocitopenia – riesgo de sangrado
- Xerostomía como efecto secundario de la terapia contra el cáncer – Espasmo esofágico
- Pérdida de la capa protectora del esmalte debido a la pérdida extensa de la - Interacciones con la drogas
superficie dental (puede estar relacionada con las náuseas y los vómitos - Dental
relacionados con la quimioterapia) – Riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación
- Los agonistas beta-2 inhalados pueden reducir el flujo debido a los bisfosfonatos
salival, lo que se ha asociado con una reducción del pH, una – El uso a largo plazo de inhaladores de esteroides puede estar
mayor retención de alimentos y un aumento de la carga asociado con candidiasis oral
bacteriana cariogénica. – Mayor riesgo de caries dental debido a la sequedad bucal,
- Los inhaladores de polvo seco también contienen carbohidratos higiene bucal subóptima, falta de pasta dental con flúor
fermentables, el más común de los cuales es la lactosa – Riesgo de ulceraciones orales inducidas por fármacos, mucositis,
monohidratada, que puede provocar caries dental. agrandamiento gingival
- El tabaquismo puede ser un factor de riesgo para la caries – Exacerbación de la enfermedad periodontal
dental, como se ha demostrado en algunos estudios (relación – Falta de soporte de los dientes posteriores.
causal no probada)
7)Cuando recomiendas el uso de pasta dental con flúor, el
paciente te dice que dejó de usarla porque ha leído que
podría debilitar aún más sus huesos y causarle más
dolor. ¿Cómo responderías? Hallazgos orales
- Es importante reconocer que la exposición crónica a altos - Se han registrado puntuaciones de placa e inflamación gingival
niveles de fluoruro puede provocar fluorosis esquelética significativamente aumentadas durante el período de
debido a la acumulación de fluoruro en los huesos durante inmunosupresión intensa posterior al trasplante alogénico de
muchos años. células madre hematopoyéticas (puede estar relacionado con
- Los síntomas de la fluorosis esquelética incluyen rigidez y dolor en las molestias en la mucosa bucal, fatiga)
articulaciones - mucositis
- Las aguas con altos niveles de contenido de fluoruro se – Una de las complicaciones más comunes y angustiosas, que
encuentran principalmente al pie de altas montañas y en comienza aproximadamente 5 días después de la infusión de
áreas donde el mar ha formado depósitos geológicos, trasplante de células madre hematopoyéticas y persiste durante 2
incluido un cinturón de fluoruro que se extiende desde Siria a 3 semanas
a través de Jordania, Egipto, Libia, Argelia, Sudán y Kenia. – Puede ser predictor de toxicidad gastrointestinal y de
- Sin embargo, los beneficios de la suplementación tópica con aparición de enfermedad venooclusiva hepática
flúor en su caso superan estos riesgos. - Infecciones
8)¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de – Puede presentarse dentro del primer mes del trasplante (por
riesgos? ejemplo, absceso dental, sinusitis, parotiditis)
- Social – Las infecciones orales, particularmente si son bacterianas, pueden ser
– Movilidad reducida debido al aparato ortopédico para la espalda; es posible que letales y deben tratarse enérgicamente
no pueda reclinarse completamente en el sillón dental – Más tarde (2 a 4 meses después del trasplante), a menudo se desarrollan
– Dependencia del bastón para caminar infecciones oportunistas, como infecciones herpéticas y fúngicas.
- La anemia puede manifestarse como palidez de la mucosa, sensación de (HSC) y células madre mesenquimales (MSC). Las HSC mantienen
ardor, ulceración oral principalmente funciones hematopoyéticas, mientras que las MSC
- Sangrado gingival/mucoso espontáneo asociado a tienen la capacidad de diferenciarse en varias células mesodérmicas y
trombocitopenia neuroectodérmicas. Las MSC son células estromales multipotentes con
- Formación de costras en los labios alta capacidad proliferativa que pueden diferenciarse en una variedad
- La dentición en desarrollo puede verse afectada en niños que se de tipos de células, incluidas las células endoteliales vasculares, las
someten a un trasplante de médula ósea células de los islotes y los hepatocitos. En vista de esto, su uso en
- Complicaciones inducidas por fármacos (p. ej., ulceración oral terapia celular y génica, así como en ingeniería de tejidos, es un área
inducida por metotrexato y everolimus; hinchazón gingival inducida clave de desarrollo.
por ciclosporina)
- EICH: se presenta con reacciones liquenoides, ulceración Indicaciones del Trasplante de Células Progenitoras
oral, xerostomía (Figura 11.7.6) Hematopoyéticas (TPH)
- Neoplasias malignas relacionadas con inmunosupresores: - Condiciones neoplásicas y autoinmunes (por ejemplo,
carcinoma de labio/oral, sarcoma de Kaposi, linfoma leucemias, linfomas, trastornos mieloproliferativos, síndromes
mielodisplásicos, síndromes de insuficiencia de la médula ósea)
- Inmunodeficiencias congénitas que afectan la médula ósea (por
Manejo Dental(Tabla 11.7.1)
ejemplo, linfopenia de células T CD3)
- El tratamiento debe modificarse en función de la
- Errores congénitos del metabolismo/deficiencias
reevaluación del paciente el día de la cita.
enzimáticas, hemoglobinopatías, amiloidosis primaria,
- Los fármacos inmunosupresores administrados en la fase
síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia,
postrasplante pueden tener un impacto importante en la
endocrinopatía, proteína monoclonal, cambios en la piel)
cavidad bucal
Clasificación
- El BMT puede incluir células mieloides, eritroides,
megacariocitos, linfoides y macrófagos.
- Se clasifica ampliamente como:
– Autoinjerto (trasplantes autólogos), de la misma
persona
Definición
– Aloinjerto (trasplantes alogénicos), de otro individuo
El trasplante de médula ósea (TMO) consiste en recolectar células (relacionado/no relacionado)
de la médula ósea de un donante y trasplantarlas al receptor - Las células (autólogas o alogénicas) se pueden obtener
inyectándolas por vía intravenosa. Es un procedimiento que salva de 3 fuentes diferentes: médula ósea (BMT), sangre
vidas para pacientes con enfermedades en etapa terminal y, a periférica (leucaféresis) o cordón umbilical
menudo, es el único tratamiento viable disponible. criopreservado en bancos o sangre de hígado fetal.
Sin embargo, se reconoce que existen 2 tipos de células madre - En los aloinjertos, las células del donante se extraen mejor de un gemelo
en la médula ósea humana: células madre hematopoyéticas idéntico o de un pariente cercano que también sea compatible con HLA como
(a) (b)
Figura 11.7.6(a,b) Enfermedad de injerto contra huésped.

Evaluación de riesgos - Anemia

- Tendencia a sangrar
- Riesgo de infección
- Recaída de enfermedad preexistente
- Comorbilidades médicas
- polifarmacia
- Supresión suprarrenal/riesgo de crisis por corticoides
- Efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides y la inmunosupresión
- Mayor riesgo de infecciones transmitidas por la sangre debido a las transfusiones
Criterios de referencia - Los pacientes que tienen hemogramas estables pueden ser vistos en atención primaria para una evaluación dental de
rutina y apoyo.
- El tratamiento dental invasivo urgente dentro de los 6 meses posteriores a un trasplante de médula ósea se proporciona
preferiblemente en una clínica dental hospitalaria vinculada al equipo médico de trasplante.
- Derivar a un departamento de cirugía maxilofacial/medicina oral si hay signos oromucosos de enfermedad de

injerto contra huésped.
Acceso/posición - Pre-trasplante
– Se debe realizar una evaluación oral/dental y un tratamiento dental urgente antes de la
inmunosupresión
– Establecer una higiene oral óptima, eliminar la infección dental y estabilizar la caries dental
– Se debe evaluar la necesidad de extracción de dientes permanentes parcialmente erupcionados, por el riesgo de
pericoronitis
– Si se requieren extracciones dentales bajo anestesia general, es posible coordinarlas con otros
procedimientos concurrentes, como la extracción de médula ósea o la colocación de la línea central
– Esto es particularmente ventajoso para los pacientes que no pueden cooperar para el tratamiento con
anestesia local, y cuando el tiempo disponible antes del comienzo de la inmunosupresión es limitado
- Post-trasplante
– Durante las fases inmediatas posteriores al trasplante y de rechazo crónico, es mejor diferir la atención dental electiva
durante al menos 3 a 6 meses; la atención dental de emergencia debe proporcionarse en un entorno hospitalario
– De 6 meses a 2 años después del trasplante y dependiendo del éxito del trasplante de médula ósea y de
las comorbilidades, se puede realizar cualquier tratamiento dental invasivo electivo en atención primaria,
pero se requiere una estrecha consulta con el médico.
Comunicación - Esto implica trabajar como parte del equipo multidisciplinario y coordinar la atención con los
oncólogos.
Capacidad/consentimiento - Considere el estado psicológico del paciente, ya que esto puede afectar la toma de decisiones y algunos pueden necesitar
apoyo.

– Considere el riesgo de sangrado e infección
– Se recomienda un enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12-0,2% antes de la administración

– Evite las inyecciones de bloques regionales cuando sea posible
- Sedación
– Deben evitarse los medicamentos sedantes, pero si es inevitable, solo deben administrarse en un hospital con la
experiencia y las instalaciones adecuadas.
- Anestesia general
– Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
(Continuado)

– El tratamiento invasivo necesita consulta con un médico con acceso a análisis de sangre completos recientes
antes del tratamiento dental invasivo
– Considerar la necesidad de cobertura de esteroides, profilaxis antibiótica (especialmente durante los 6 meses posteriores al
trasplante), precauciones para limitar el sangrado excesivo, polifarmacia
– Odontopediatría: se deben extraer los dientes primarios móviles y el opérculo gingival

– Ortodoncia: deben retirarse las bandas y aparatos de ortodoncia que puedan contribuir a una mala higiene
bucal o traumatismos en mucosas
- Durante
– Limitar la extensión del tratamiento proporcionado en cada cita
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos (se usa crema lubricante/barrera para proteger los
labios; considere el uso de gasas cuando use retractores de mejillas)
– Cuando utilice la banda de matriz para la colocación de restauraciones, tenga cuidado de no traumatizar
la encía
– Periodoncia: la ciclosporina puede inducir agrandamiento gingival
– Terapia periodontal no quirúrgica/raspado dental/alisado radicular: comience con un área limitada para evaluar el
sangrado
– Considerar el uso adyuvante de colutorio de ácido tranexámico al 5% o desmopresina si el sangrado es

prolongado
– Prótesis: las prótesis dentales complejas no están indicadas en pacientes con mal pronóstico
– Implantes: aunque no hay evidencia de que la inmunosupresión sea una contraindicación para los implantes,
estos pacientes pueden no ser un buen grupo de riesgo y se debe consultar primero con un médico
- Después
– Revisión en 1 semana después de procedimientos dentales invasivos
– La vigilancia rutinaria del cáncer es obligatoria para asegurar un diagnóstico y tratamiento rápidos de cualquier
malignidad (secundaria a la inmunosupresión)
prescripción de medicamentos - Considere la alteración de la dosis del fármaco en el metabolismo alterado (especialmente los primeros 2 años
después del trasplante)
- La ciclosporina, la nifedipina y el basiliximab pueden causar problemas de cicatrización e infecciones, y pueden interactuar
con los medicamentos recetados (p. ej., la ciclosporina aumenta la toxicidad de la eritromicina y los antifúngicos azoles).
- También puede haber un mayor riesgo de nefrotoxicidad con cotrimoxazol, aminoglucósidos y

quinolonas.
- Evite la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que pueden potenciar la nefrotoxicidad de la
ciclosporina y el tacrolimus, causar una tendencia al sangrado y exacerbar la úlcera péptica, particularmente si el paciente
está tomando corticosteroides.
Educación/prevención - El enfoque del cuidado dental es la prevención de la infección oral, con el objetivo de minimizar la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
- Las medidas de prevención convencionales, como la aplicación tópica de flúor, las recomendaciones dietéticas
y la promoción de la salud bucodental, son fundamentales
tanto como sea posible para minimizar el rechazo del injerto; la mayoría de los tipificación de antígenos (HLA), análisis de suero para anticuerpos
trasplantes se realizan entre hermanos con HLA idéntico, aunque pueden estar contra fenotipos HLA, pruebas cruzadas
involucrados otros miembros de la familia o voluntarios compatibles – El trasplante a través de grupos sanguíneos incompatibles puede
resultar en un rechazo hiperagudo mediado humoralmente
Vía de tratamiento - Después del trasplante
- Objetivos del tratamiento – Todos los pacientes necesitan tratamiento con medicamentos inmunosupresores de
– Tasas más altas de supervivencia del paciente y del injerto, para minimizar la por vida para prevenir el rechazo aloinmune de células T
toxicidad, las infecciones y la malignidad - Acondicionamiento
- Antes del trasplante – A diferencia del trasplante de órganos, estos pacientes están
– Se lleva a cabo una evaluación inmunológica, incluida la inmunodeprimidos antes del TMO para reducir las posibilidades
determinación del grupo sanguíneo ABO, leucocitos humanos de rechazo del injerto
– Se utiliza inmunosupresión intensiva, a menudo con Pronóstico

ciclofosfamida (más busulfán e irradiación corporal total - Influido por factores como la edad, el estado general de salud, la
en la leucemia) para destruir las células malignas enfermedad de base o el origen de la célula donante y la reactividad
– Todos los regímenes de acondicionamiento son tóxicos, pero los que inmunitaria del paciente receptor, que pueden desencadenar el
reciben acondicionamiento de intensidad reducida (busulfán) tienen rechazo o fenómenos de rechazo
una morbilidad y mortalidad más bajas (utilizados en pacientes - La esperanza de vida, la tasa de supervivencia y la calidad de vida después
mayores/aquellos con comorbilidades médicas) de un BMT han mejorado considerablemente con una compatibilidad
- Trasplante genética más precisa con los donantes, profilaxis para la prevención de
– Para reducir el riesgo de GVHD, las células madre del donante infecciones y una mejor atención posterior al trasplante.
pueden tratarse con anticuerpos antes del trasplante para - Los trasplantes de médula ósea para pacientes con enfermedades no malignas
eliminar los linfocitos T. tienen una tasa de éxito mucho mayor, con una supervivencia del 70 al 90 % con
– A continuación, la médula del donante se mezcla con heparina y se un hermano donante compatible y del 36 al 65 % con donantes no
infunde por vía intravenosa. emparentados
– Coloniza la médula del receptor y durante las próximas 2 a 4 - Las tasas de supervivencia después del trasplante para pacientes con
semanas, comienza a producir células sanguíneas enfermedad maligna son más bajas, estimadas en 55 a 68 % con
– A lo largo de este tiempo y durante los siguientes 3 meses donantes relacionados y de 26 a 50 % si el donante no es familiar
aproximadamente, al paciente generalmente se le proporciona un - Los pacientes que sobreviven al TMO son susceptibles a
catéter vascular permanente (línea de Hickman) para facilitar la terapia infección, falla multiorgánica y rechazo agudo del aloinjerto; a
con medicamentos y fluidos intravenosos. largo plazo pueden presentarse neoplasias malignas
– Los receptores también deben recibir tratamiento con - La GVHD sigue siendo una complicación grave del trasplante de
metotrexato, corticosteroides, ciclosporina, aloinjertos en el que las células del donante responden a antígenos
inmunoglobulinas intravenosas, tacrolimus, sirolimus o histoincompatibles con el huésped; es más común después de un BMT
alemtuzumab (linfocitos anti-CD52) durante 6 meses o que después de un trasplante de órganos sólidos
más para prevenir o mejorar la EICH – GVHD aguda: un síndrome de dermatitis, hepatitis y enteritis
– Dado que los pacientes están gravemente (y fiebre) que se desarrolla dentro de los 100 días
inmunocomprometidos hasta que la médula del donante – EICH crónica: también afecta la piel, el hígado y el intestino, pero
funcione por completo, también deben aislarse y protegerse describe un síndrome más diverso que se desarrolla después del
de infecciones, y pueden requerir transfusiones día 100
– Es posible que también se necesiten antimicrobianos hasta que la médula del – También puede tener síndrome de 'superposición' con presentación
donante funcione por completo aguda + crónica

- Inmunosupresión de mantenimiento
– Esto suele implicar el uso de agentes ahorradores de Una visión mundial/transcultural
corticosteroides (inhibidores de la calcineurina, p. ej., - Existen disparidades por raza relacionadas con BMT
ciclosporina o tacrolimus) y/o corticosteroides, a veces – Disponibilidad de donantes: las personas de origen étnico tienen menos
con agentes antiproliferativos (p. ej., azatioprina, probabilidades de encontrar un donante no emparentado; las definiciones
micofenolato mofetilo o rapamicina), inhibidores del de raza y etnia son específicas de cada país y la conciliación de los datos
mecanismo de acción de la rapamicina (mTOR, p. ej., raciales puede representar desafíos importantes para los registros de
temsirolimus, everolimus , sirolimus o deforolimus), donantes no relacionados en todo el mundo
agentes anti-T citotóxicos (anti-Tc, por ejemplo, – Acceso: especialmente donde no se proporciona financiación
abatacept, belatacept) o anti-interleucina-2 (por ejemplo, estatal para BMT, el acceso a BMT autólogo y alogénico no está
basiliximab, daclizumab), u otras terapias biológicas disponible de manera uniforme
– Se están probando muchos agentes nuevos, como eculizumab – Resultados: las disparidades raciales en los resultados de BMT son
y bortezomib para el tratamiento del rechazo mediado por más frecuentes entre los receptores de HSCT alogénico que entre
anticuerpos. los receptores de HSCT autólogo, aunque las razones de esto no
– La profilaxis de la GVHD para BMT alogénico generalmente están claras
implica el uso de ciclosporina o tacrolimus en combinación - Los trasplantes pueden rechazarse sobre la base de creencias
con metotrexato y/o prednisona/prednisolona religiosas como los testigos de Jehová y los judíos ortodoxos.
Lectura recomendada
Bollero, P., Passarelli, PC, D'Addona, A. et al. (2018). Oral El odontólogo general necesita saber.Mermelada. Mella.
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documento de posición del grupo de trabajo conjunto de la Quimioterapia, Radioterapia y/o Trasplante de Médula Ósea –
Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer/ Directrices Actualizadas 2018.(2018) Londres: Real Colegio de
Sociedad Internacional de Oncología Oral (MASCC/ISOO) y la Cirujanos de Inglaterra.
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Haverman, TM, Raber-Durlacher, JE, Raghoebar, II et al. 17: 413–423.
(2020). Enfermedad crónica de injerto contra huésped oral: ¿cuál es el
323
12
Inmunosupresión
12.1 Corticosteroides sistémicos
Sección I: Escenario Clínico y - No se cepilla los dientes con regularidad ya que a menudo se siente cansado o
Consideraciones Dentales letárgico
- Dieta: consume grandes cantidades de bebidas carbonatadas,

chocolate, galletas
Escenario Clínico
Un hombre de 65 años se presenta a su clínica dental para Historia social

una cita de emergencia. Se queja de una tumefacción facial - Pensionista (vive solo y con escasos recursos
dolorosa en el lado izquierdo. Sus síntomas comenzaron hace económicos)
3 días y han aumentado significativamente en las últimas 12 - Movilidad reducida; usando un bastón según sea necesario
horas. - Estilo de vida en gran parte sedentario
- Cumplimiento deficiente del tratamiento médico/dental; a menudo deja

Historial médico de tomar la medicación prescrita si se siente razonablemente bien
- Lupus eritematoso sistémico (LES) diagnosticado a la edad - Exfumador (30 cigarrillos/día hasta hace 8 años)
de 39 años
- Artritis lúpica Examen oral
- Hipertensión arterial - Eritema facial bilateral (Figura 12.1.1)
- Enfermedad arterial periférica - Mala higiene bucal

- Hiperuricemia - Absceso/hinchazón bucal en la región de la fosa canina izquierda
- Desorden de personalidad - Corona fracturada de #15 y #44
- Obesidad severa (IMC = 38 kg/m2) - Caries en #25, #43, #46 y #48
- Historia de tiroidectomía (9 años antes) - Dientes faltantes: #16, #17, #23, #34–37, #45 y #47
- Antecedentes de safenectomía para extirpación de varices - Pérdida de superficie dental, más avanzada en asociación con los
(14 años antes) dientes anteriores
medicamentos
- Prednisona (30mg/día) Examen radiológico

- Pimecrolimus (tópico)
- Pérdida ósea generalizada por enfermedad periodontal
- Mometasona (tópica)
- Raíz retenida #23 (relacionada con el área del absceso)
- metotrexato
Pérdida avanzada de superficie dental
- Hidroxicloroquina -
- Vitamina D
- ácido folínico
- Candesartán/hidroclorotiazida
- alopurinol 1)¿Cuál es la causa más probable del eritema facial
- omeprazol bilateral (Figura 12.1.1)?
- La presencia de una erupción en mariposa bilateral está presente en
Historia dental el 45-65% de los pacientes con LES (una enfermedad autoinmune que
- Asistente dental irregular: solo visita al dentista cuando siente dolor, puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, el cerebro y otros
ya que se siente poco motivado/cansado crónicamente órganos, con afectación oral)
32412 Inmunosupresión
Figura 12.1.2Ortopantomografía que demuestra pérdida ósea generalizada, raíz retenida #23, pérdida severa de la superficie dental.
- Por lo general, la erupción de mariposa aparece en una - Celulitis: infección de la piel, menos delimitada que la
distribución malar en la nariz y las mejillas. erisipela con poco o ningún edema que no suele
- Otras manifestaciones orales del LES incluyen ulceración presentar síntomas sistémicos
oral, placas queratósicas elevadas, eritema inespecífico, - Erupción lumínica polimorfa: forma común de fotosensibilidad
púrpura, petequias y queilitis. primaria, que afecta principalmente a mujeres jóvenes en los
2)Además del LES, ¿qué otras condiciones deben incluirse meses de primavera/verano
en el diagnóstico diferencial del eritema facial? - Fotosensibilidad inducida por fármacos: los medicamentos
- Rosácea: una enfermedad acneiforme inflamatoria crónica, fotosensibilizantes causan una dermatitis inesperada en la piel
patogenia incierta, no asociada con enfermedad sistémica expuesta al sol (p. ej., fluoroquinolonas)
- Otros: enfermedades como sarcoidosis, pelagra (relacionada con
- Erisipela: infección cutánea dolorosa y bien delimitada la falta de vitamina B3), dermatomiositis aparecen con menor
con síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y frecuencia
malestar general.
3)¿Qué factores podrían estar contribuyendo a la pérdida avanzada de – Riesgo de una crisis suprarrenal debido a la medicación con
la superficie dental? corticosteroides
- Desgaste – Efectos adversos e interacciones de medicamentos
– Pérdida de soporte oclusal posterior que provoca un aumento - Dental

de la carga en la dentición remanente – Presentación aguda de infección dental
– Bruxismo más común en condiciones de dolor crónico – Mala higiene bucal
como la artritis asociada a LES – Poca motivación/asistente dental poco frecuente
- Erosión – Dieta altamente cariogénica
– Dieta: alto consumo de bebidas gaseosas ácidas – Pérdida avanzada de superficie dental
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico probable (relacionada con la – Recursos financieros limitados
obesidad – el paciente está tomando omeprazol) 6)El absceso relacionado con el #23 necesita ser drenado con
– Xerostomía secundaria a prednisona (protección menos urgencia. El paciente ha tomado 30-40mg/día de prednisona
eficaz frente a la saliva) en los últimos 8 años. ¿Puedes proceder?
- Abrasión - El procedimiento se considera de bajo riesgo, porque
– Causa improbable en este paciente ya que se cepilla los dientes con es relativamente sencillo (durará menos de 1 hora),
poca frecuencia se realizará con anestesia local y no existen otros
4)Usted determina que la raíz #23 retenida infectada es la causa factores que predigan un sangrado significativo
de la hinchazón facial aguda de este paciente. ¿Qué factores (excepto la hipertensión arterial)
aumentan su riesgo de infección oral? - Por lo tanto, los suplementos de corticosteroides no se administran de forma
- Mala higiene bucal rutinaria, ya que el drenaje de un absceso dental no se considera tan estresante
- LES desde el punto de vista quirúrgico como una extracción dental.
– Los factores genéticos que predisponen al LES incluyen genes 7)Durante el procedimiento dental, el paciente se queja de
relacionados con la señalización de linfocitos, la respuesta que le duele la cabeza, siente náuseas y está confuso.
inmunitaria innata (señalización de interferón tipo I y factor ¿Qué debes hacer?
nuclear kappa B), muerte celular apoptótica y eliminación - Detener el procedimiento
defectuosa de complejos inmunitarios - Medir la presión arterial del paciente para distinguir
– Se sabe que el LES está asociado con anomalías entre una crisis suprarrenal (generalmente acompañada
inmunológicas primarias, como linfopenia y baja de hipotensión brusca) y una crisis hipertensiva (el
producción de interleucina-2 (IL-2) paciente tiene hipertensión)
- Inmunosupresión relacionada con medicamentos - Tomar las medidas apropiadas
– Prednisona (esteroide sistémico) 8)El paciente se estabiliza y usted puede proceder con el drenaje
– Inmunosupresores (metotrexato; pimecrolimus que del absceso bucal. Debido a la extensión de la infección y al
si se usan en dosis altas y frecuentes pueden ser hecho de que el paciente está inmunodeprimido, se prescribe
absorbidos) un antibiótico en el posoperatorio. ¿Qué interacciones
5)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo medicamentosas debes tener en cuenta?
del manejo de este paciente? - Los betalactámicos (p. ej., ampicilina y amoxicilina) reducen
- Social la excreción de metotrexato, aumentando su toxicidad (ver
– Acompañante aconsejable por movilidad reducida y trastorno Capítulo 12.2)
de personalidad - La tasa de erupciones cutáneas causadas por ampicilina y
– El consentimiento informado puede verse afectado por el trastorno de amoxicilina aumenta cuando se combinan con alopurinol
personalidad subyacente; el comportamiento puede verse afectado aún - La moxifloxacina (una quinolona) está contraindicada en
más por el efecto secundario de los esteroides sistémicos pacientes que toman hidroxicloroquina
- Médico - El riesgo de tendinitis y rotura del tendón de Aquiles
– Cumplimiento deficiente de la atención médica, incluida la secundaria a la administración de quinolonas (por
medicación ejemplo, levofloxacino y ciprofloxacino) puede aumentar
– El acceso y la posición en el sillón dental se verán afectados si se combina con corticoides
por la artritis lúpica, la enfermedad arterial periférica y la 9)¿Qué analgésico me recomendarías?
obesidad del paciente (ver Capítulo 16.4) - Para los pacientes que toman corticoides, los
– Existe riesgo de crisis hipertensiva por antiinflamatorios no esteroideos aumentan la
hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1) probabilidad de hemorragias gastrointestinales
- El riesgo de toxicidad hematológica y gastrointestinal del - Retraso en la cicatrización de heridas e infecciones.

metotrexato aumenta con los fármacos - Pérdida de densidad mineral ósea en los maxilares
antiinflamatorios no esteroideos (ver Capítulo 12.2) - edentulismo
- Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos atenúan el efecto
de algunos antihipertensivos como los inhibidores de la enzima Manejo Dental
convertidora de angiotensina (ver Capítulo 8.1) - Las modificaciones del manejo dental incluyen (Tabla 12.1.1):
- En consecuencia, se debe prescribir paracetamol – La enfermedad sistémica para la que está indicado el
porque los corticosteroides ya tienen un efecto consumo de corticoides, así como la presencia de
antiinflamatorio. comorbilidades
10)Al planificar la extracción dental del n.° 23, ¿qué – Los efectos adversos y las interacciones medicamentosas de
complicaciones locales relacionadas con los los corticoides
medicamentos del paciente debe discutir al obtener el – El riesgo de crisis suprarrenal
consentimiento informado? - Se debe considerar la suplementación con esteroides para
- Los corticosteroides pueden retrasar la cicatrización y procedimientos dentales invasivos en pacientes que toman 10
promover la sobreinfección de la herida quirúrgica mg de prednisona (o equivalente) en los últimos 3 meses (Tabla
(Figura 12.1.3) 12.1.2)
- El metotrexato promueve infecciones locales (leucopenia y
neutropenia) y sangrado (trombopenia y hepatotoxicidad) y
ha estado involucrado en el desarrollo de osteonecrosis de
la mandíbula relacionada con medicamentos (ver Capítulo
12.2)
Definición
Los corticoides endógenos (glucocorticoides) son una serie de
Hallazgos orales hormonas naturales cuya producción está gobernada por el
- Predisposición a infecciones eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Los cambios parciales en
– Virus del herpes la estructura química de los corticosteroides naturales han
- Virus de la varicela zoster dado lugar a análogos de corticosteroides sintéticos, que
- Candidiasis participan principalmente en el metabolismo de
- Infecciones bacterianas carbohidratos, grasas y proteínas y tienen efectos
- Leucoplasia vellosa antiinflamatorios, inmunosupresores, antiproliferativos y
- sarcoma de Kaposi vasoconstrictores. Las acciones inmunosupresoras incluyen
- linfoma regulación de la expresión génica de citocinas en linfocitos,
antagonización de la diferenciación de macrófagos e inhibición
de la adhesión de neutrófilos.
Los glucocorticoides se clasifican con base principalmente en la
duración de su acción y su potencia relativa (Tabla 12.1.3).
Mecanismo de acción
Los corticosteroides atraviesan la membrana celular y se unen al
receptor de glucocorticoides en el citoplasma.
Una vez activado, existen 2 mecanismos de acción que se
traducen en un efecto antiinflamatorio:
– Genómico
○ El receptor de glucocorticoides activado unido a su
ligando induce la transcripción de genes antiinflamatorios
(transactivación) o inhibe la transcripción de genes
inflamatorios (transrepresión), provocando la producción
de citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión
Figura 12.1.3 Retraso en la cicatrización de heridas e infección bacteriana.

celular y otras enzimas clave involucradas en la respuesta
después de la extracción dental en un paciente bajo corticosteroides sistémicos. inflamatoria del huésped.
Evaluación de riesgos - La administración continua de esteroides exógenos suprime el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal,
comprometiendo la producción de cortisol en respuesta a una situación de estrés, como los procedimientos
dentales invasivos.
- Esto puede causar que el paciente tenga insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal)
- Se considera que los pacientes están en riesgo de una crisis suprarrenal si tienen los siguientes 3 factores en relación
con su terapia regular con corticosteroides:
– Administración continua (diaria)
– Administración prolongada (>3 meses)
– Dosis altas (> 10mg/día de prednisona o su equivalente)
- Los pacientes que toman más de 50 mg de prednisolona están cerca del nivel máximo de cortisol innato que se observa en los
pacientes cuando están estresados y es posible que no requieran más suplementos.
- La suplementación se considera innecesaria con regímenes de administración oral intermitente (por ejemplo,
días alternos)
- Las dosis altas de esteroides inhalados, como fluticasona y budesonida (p. ej., 1500 μg), pueden causar supresión
suprarrenal; sin embargo, los suplementos de esteroides generalmente no se consideran para pacientes que inhalan
corticosteroides o los aplican tópicamente.
- La mayoría de los autores consideran innecesaria la suplementación para procedimientos dentales preventivos, restauradores o
rehabilitadores.
- La tendencia actual es considerar la suplementación con esteroides antes de los procedimientos quirúrgicos.
- Se debe evaluar la invasividad del procedimiento.

- La tendencia ahora parece ser reservar la suplementación solo para sesiones realizadas con el paciente bajo anestesia
general, para pacientes con un estado de salud general deteriorado y para pacientes que toman medicamentos que
interfieren con el cortisol (por ejemplo, ketoconazol, valproato de sodio, bromocriptina)
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes en atención primaria
- Sin embargo, aquellos pacientes que hayan tenido un episodio previo de crisis suprarrenal y/o tengan comorbilidades
médicas complejas deben ser derivados a atención secundaria.
- La capacidad de un paciente para hacer frente a un procedimiento dental no puede predecirse por la dosis y la
duración de la terapia con corticosteroides o la demostración de supresión suprarrenal (mediante pruebas de
estimulación); es multifactorial; factores psicológicos/ansiedad dental pueden tener un impacto
- Los pacientes con enfermedad de Addison subyacente que requieren suplementos de esteroides de por vida deben considerarse de
mayor riesgo (los procedimientos dentales se han identificado como un factor de riesgo en ~8% de los casos); se recomienda la
derivación a un entorno hospitalario para procedimientos invasivos.
Acceso/posición - Programe las sesiones para las primeras horas de la mañana, cuando los niveles de cortisol endógeno son más altos.
- Valorar el riesgo de fracturas secundarias a osteoporosis durante las maniobras de traslado y

posicionamiento en la silla
Comunicación - Confirmar que el paciente no tiene déficit visual causado por los corticosteroides (por ejemplo, glaucoma y
cataratas)
- Descartar la presencia de efectos psiquiátricos adversos de los corticosteroides sistémicos (por ejemplo,
depresión, cambios de humor, psicosis)
Consentimiento/capacidad - El formulario de consentimiento debe incluir las complicaciones derivadas de la administración a largo plazo de
corticosteroides sistémicos, como el retraso en la cicatrización y el riesgo de infección.
- Debe especificarse la posibilidad de una crisis suprarrenal, enfatizando los factores de riesgo, los síntomas y las
posibles consecuencias
- Se debe explicar explícitamente el protocolo de suplementación con corticoides y su objetivo.
– Puede emplearse anestesia local, aplicando las precauciones habituales
- Sedación
– Puede emplearse sedación consciente, aplicando las precauciones de rutina; es importante tener en cuenta la
enfermedad subyacente
- Anestesia general
– Administrar suplementos de corticoides
– En casos de cirugía mínima, se deben administrar 25-50 mg de hidrocortisona durante la
inducción
– En casos de cirugía moderada se debe administrar 25-50mg de hidrocortisona durante la
inducción y 100mg 24 horas después de la cirugía
(Continuado)
328 12 Inmunosupresión

– Evaluar la necesidad de suplementos de corticosteroides y el impacto de la afección médica
subyacente por la que se toman
– Para aquellos pacientes con una enfermedad subyacente importante (p. ej., enfermedad de Addison), comuníquese con el
médico del paciente para confirmar el régimen perioperatorio de suplementos de esteroides adecuado y el suministro de
hidrocortisona oral e inyectable que debe estar disponible antes de comenzar la cirugía.
– En algunos casos, el paciente/su familia puede tener a su disposición inyecciones de esteroides de emergencia para
situaciones de emergencia (por ejemplo, inyección de 4 mg de dexametasona)
– Los implantes dentales no están contraindicados
– Se ha sugerido que los corticosteroides sistémicos pueden promover el movimiento de los dientes durante el
tratamiento de ortodoncia
- Durante
– Monitorear la presión arterial
– Presentación clínica de una crisis suprarrenal:

○ dolores de cabeza
○ vómitos
○ Hipotensión repentina
○ Pérdida progresiva de la conciencia
○ Letargo y coma
– Gestión de urgencias médicas:
○ Contacto para asistencia médica de emergencia
○ Coloque al paciente en posición horizontal con las piernas elevadas.
○ Vigilar los signos vitales (presión arterial)

○ Administrar hidrocortisona (200 mg por vía intramuscular; consulte las pautas locales)
○ Administrar oxígeno (15 L/min)
- Después
– Revisión periódica tras la cirugía por retraso en la cicatrización y mayor riesgo de infección
– Los resultados del tratamiento de ortodoncia pueden ser menos estables
prescripción de medicamentos - Los antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol) y algunos macrólidos (eritromicina, claritromicina)
aumentan los niveles plasmáticos de glucocorticoides y la aparición de efectos adversos
- Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tienen una acción antiinflamatoria sinérgica con los
glucocorticoides pero aumentan el riesgo de lesión gastrointestinal
- Se ha notificado un riesgo de rotura de tendón con la administración concomitante de glucocorticoides y quinolonas
(p. ej., ciprofloxacino), especialmente en pacientes de edad avanzada.
Educación/prevención - El paciente debe ser consciente de que la terapia con esteroides no debe suspenderse abruptamente en relación
con el tratamiento dental, debido al riesgo de causar una crisis suprarrenal.
- Se recomienda el uso de un brazalete/tarjeta de advertencia: refuerce al paciente que debe estar
disponible en las citas dentales para que se pueda verificar la información y confirmar la dosis de
esteroides tomada durante los últimos 3 meses.
- En general, es recomendable que los pacientes en tratamiento con corticosteroides sigan una dieta baja en calorías, baja en
grasas, baja en sodio, rica en proteínas, rica en potasio y rica en calcio; esto también puede reducir el riesgo de caries dental.
- Los profesionales de la salud dental deben reforzar los consejos de salud de que se debe evitar el consumo de tabaco
y se debe realizar ejercicio físico regular
- La educación sobre salud oral debe incluir el mayor riesgo de infección y el retraso en la cicatrización después de
procedimientos dentales invasivos.
Tabla 12.1.2Régimen de suplementación con corticosteroides para – No genómico

pacientes que se someten a un tratamiento dental invasivo y que están
○ Acción inmediata como resultado de interacciones
tomando o han tomado≥10 mg de prednisona (o su equivalente) en los
físico-químicas
últimos 3 meses.
○ Los mecanismos se deben a la activación de cascadas
de señalización intracelular mediadas por quinasas
Nivel de riesgo asociado con el Régimen de suplementación con
procedimiento dental corticoides con efectos antiinflamatorios, como interferencia en el
metabolismo del ácido araquidónico, inducción de
Riesgo bajo apoptosis y reducción de la maduración leucocitaria.
- Cirugía oral menor - Duplicar la dosis oral de la - La prescripción de corticoides por más de 7 días requiere
realizada con local mañana o administrar
una pauta de reducción gradual para suspender el
anestesia y completado < 60 25–50 mg de hidrocortisona (o
minutos su equivalente) tratamiento y vigilar los posibles efectos adversos
- Incluye extracciones dentales por vía intravenosa antes de
simples, cirugía periodontal la cirugía Indicaciones
limitada a hasta 2 dientes, - Después de la cirugía, continúe - Los primeros pacientes tratados con éxito con glucocorticoides
biopsias de mucosas y con la dosis estándar de
fueron diagnosticados de artritis reumatoide
colocación de hasta 2 implantes esteroides
dentales (siempre y cuando sea - Actualmente, las indicaciones de tratamiento con
regeneración ósea compleja, corticoides son numerosas y se basan principalmente en
elevación de seno, cirugía sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
preprotésica y/u otras
(Tabla 12.1.4)
invasivo adicional
no se requieren técnicas)
- Excluye procedimientos simples
Contraindicaciones
como el drenaje de un absceso
dental - Epilepsia, psicosis, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión arterial grave, tromboembolismo, infecciones
Riesgo moderado
sistémicas (p. ej., tuberculosis), glaucoma, miastenia gravis,
- Cirugía oral significativa, como - Duplicar la dosis oral de la
extracción de múltiples mañana y administrar diabetes descompensada, insuficiencia renal y úlcera péptica
dientes, extracción de dientes 25–50 mg de hidrocortisona (o
impactados, periodontal de un su equivalente) Efectos adversos
solo cuadrante por vía intravenosa el día de la
- Los corticoides sistémicos pueden causar numerosos efectos
cirugía y osteotomías cirugía
- Procedimientos que duran más - Repetir 24 horas después de la
adversos, que conllevan una importante morbimortalidad (Tabla
de 60 minutos cirugía 12.1.5)
- Procedimientos realizados - Luego, continúe con la
bajo anestesia general dosis estándar.
- Condiciones y procedimientos
en los que importantes
se espera sangrado
Fuente:Adaptado de Gibson, N. y Ferguson, JW (2004).
Tabla 12.1.3Clasificación de los glucocorticoides.
Glucocorticoides Dosis equivalentes (mg) Límite de dosis diaria para la que existe riesgo de supresión suprarrenal (mg)
Hombres Mujeres
- de acción corta
Cortisona 50 25–30 20–30

hidrocortisona 40 20–30 15–20
- de acción intermedia
Metilprednisolona 8 7.5–10 7.5
prednisolona 10 7.5–10 7.5
prednisona 10 7.5–10 7.5
triamcinolona 8 7.5–10 7.5
- Actuacion larga
betametasona 1.2 1–1.5 2.5–5

Dexametasona 1.6 1–1.5 1–1.5
Tabla 12.1.4Indicaciones terapéuticas más frecuentes de los corticoides Tabla 12.1.5Efectos adversos más frecuentes de los
sistémicos. corticoides sistémicos.
Especialidad médica Enfermedad Sistema Efecto adverso
alergias Asma musculoesquelético Osteoporosis

Rinitis alérgica miopatía
Urticaria/angioedema Necrosis avascular
Dermatitis atópica Endocrino/metabólico Hiperlipidemia
Anafilaxia Hiperglucemia
neumología Neumonitis por hipersensibilidad Cardiovascular Hipertensión
Sarcoidosis Insuficiencia cardiaca
Neumonía eosinofílica Enfermedad isquémica del corazón
Enfermedad pulmonar intersticial

Neurosiquiátrico Trastornos del comportamiento
Afección pulmonar obstructiva crónica
Trastornos cognitivos
Dermatología Pemphigus vulgaris (incluyendo psicosis)
Dermatitis de contacto Gastrointestinal Gastritis
Endocrinología Insuficiencia suprarrenal Úlcera péptica
Hiperplasia suprarrenal congénita Hemorragia gastrointestinal

Gastroenterología Colitis ulcerosa Dermatológico Acné e hirsutismo
enfermedad de Crohn estrías
hepatitis autoinmune atrofia de la piel
Hematología Linfoma/leucemia Púrpura y equimosis

Anemia hemolítica Ocular Glaucoma
Púrpura trombocitopénica idiopática Cataratas
Reumatología/ Artritis Reumatoide Inmune Predisposición a infecciones

inmunología Lupus eritematoso sistémico Neumonía porPneumocystis carinii
Polimialgia reumática Tuberculosis latente
Polimiositis/dermatomiositis Micosis invasiva
Poliarteritis
vasculitis
esclerodermia
Oftalmología uveítis
queratoconjuntivitis
Otros Esclerosis múltiple
Transplante de organo
Síndrome nefrótico
Edema cerebral
- Los glucocorticoides son uno de los fármacos más prescritos en - Debido a los numerosos efectos secundarios asociados con el uso a largo
el mundo, especialmente en los ancianos plazo, se están explorando alternativas de tratamiento, pero no están
- Sin embargo, la dosis y la duración de estos fármacos siguen siendo ampliamente disponibles.
variables.
Lectura recomendada
Chilkoti, GT, Singh, A., Mohta, M. y Saxena, AK (2019). Gibson, N. y Ferguson, JW (2004). cubierta de esteroides para dental
"Dosis de estrés" perioperatoria de corticosteroides: pacientes con medicación esteroide a largo plazo: directrices clínicas
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encrucijada?IntechOpen. www.intechopen.com/books/ Esteroides perioperatorios suplementarios para pacientes quirúrgicos con
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332
12.2 Agentes antineoplásicos (quimioterapia)
Sección I: Escenario Clínico y - pantoprazol

Consideraciones Dentales - ranitidina
- metoclopramida
Escenario Clínico
- ondansetrón
- metformina
Una mujer de 50 años es remitida por su hematólogo para - amlodipina
una valoración odontológica urgente. El paciente informa que - colecalciferol
el primer molar inferior izquierdo ha tenido un dolor agudo en - Cloruro de potasio
2 ocasiones, hace 3 meses y 1 mes. Estos episodios
coincidieron con quimioterapia intensiva, que tuvo que Historia dental
suspenderse. - Asistente dental habitual: atiende cada 6 meses; ha tenido el mismo
Se administraron antibióticos intravenosos en ese momento y el dentista general durante décadas
diente actualmente está asintomático. El equipo de hematología - Cepilla los dientes dos veces al día con pasta de dientes sensible y cepillo
desea evitar más interrupciones de la quimioterapia. de dientes manual suave.
La cita con el dentista se pospuso dos veces debido a - Antes usaba hilo dental a diario y usaba un cepillo de dientes
que la neutropenia febril complicaba la quimioterapia del eléctrico hasta que se le indicó que dejara de hacerlo al comenzar la
paciente. quimioterapia.
- Dieta: bajo contacto con azúcar, predominantemente bebe agua
Historial médico
- Leucemia linfoblástica aguda de células B diagnosticada Historia social
hace 5 meses - Ocupación: maestra (actualmente con licencia extendida por enfermedad)
- Diabetes mellitus tipo 2 inducida por esteroides - Vive solo, tiene apoyo de amigos
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Alcohol: 1 copa de vino por semana antes de la quimioterapia; cero
- Soplo cardíaco ahora
- deficiencia de vitamina D - Consumo de tabaco: nulo
medicamentos Examen oral

- Actualmente en ciclos alternos de quimioterapia - Usar un pañuelo en la cabeza debido a la pérdida total del cabello
(metotrexato, citarabina, metilprednisolona) e - Los tejidos faciales y orales se ven pálidos.
inmunoterapia (blinatumomab) - Ulceración oral que afecta predominantemente a la mucosa labial
– Comenzó hace 4 meses, con 4 meses planificados inferior
– Catéter central de inserción periférica in situ - Primer molar inferior izquierdo (n.º 36): gran restauración
- Transfusiones de plaquetas semanales compuesta disto-oclusal in situ, negativa a la prueba de
- Reemplazo de inmunoglobulina intravenosa cada 3-4 sensibilidad al frío, leve sensibilidad a la percusión, sensibilidad
semanas bucal a la palpación
- Trimetoprim/sulfametoxazol - Buena higiene oral y salud gingival en la inspección
- posaconazol visual
- famciclovir - No se detecta caries
12.2 Agentes antineoplásicos (quimioterapia)333
- Dolor continuo y control de infecciones con

antibióticos si el diente vuelve a tener síntomas
– Ventajas: evita la necesidad de una pausa de quimioterapia;
puede ser preferible si hay una ventana de tiempo estrecha
para maximizar los efectos terapéuticos de la quimioterapia;
evita procedimientos dentales potencialmente invasivos en un
paciente con recuentos sanguíneos persistentemente bajos;
evita la pérdida del diente, lo que permite proporcionar un
tratamiento definitivo (p. ej., endodoncia) después de
completar el ciclo de quimioterapia
– Desventajas: el diente puede presentar un riesgo de infección
con el riesgo de infección repetida, diseminación local y
bacteriemia, lo que lleva a una mayor suspensión de la
quimioterapia
- extracción dental electiva
– Ventajas: elimina el riesgo de infección dental repetida y el
cese relacionado de la quimioterapia; de particular
beneficio si se planea un trasplante de células madre
– Desventajas: el tratamiento dental requerirá un
Figura 12.2.1 Radiografía periapical de cono largo #36 que demuestra descanso de quimioterapia; será necesario discutir e
radiolucencias periapicales asociadas. implementar apoyo hematológico adicional (plaquetas
± inmunoglobulina intravenosa); la curación puede
retrasarse; antibióticos profilácticos a menudo
Examen radiológico
indicados; pérdida permanente del diente
- Radiografía periapical de cono largo #36 (Figura 12.2.1) y
- Tratamiento de conducto
ortopantomografía realizada
– Ventajas: reduce (pero no elimina) el riesgo de
- #36: presencia de radiotransparencias periapicales mesial y distal;
infecciones dentales repetidas; permite al paciente
pequeña deficiencia distal presente debajo de la restauración;
mantener el diente
restauración grande muy próxima a la cámara pulpar
– Desventajas: riesgo de resultados subóptimos (fatiga del
paciente y, por lo tanto, capacidad para tolerar citas de
tratamiento más largas, los recuentos sanguíneos bajos
pueden afectar la tasa de éxito); los trasplantes de células
1)¿Qué información adicional necesitaría del equipo de madre, particularmente alogénicos, requieren un enfoque
oncología? más crítico (es decir, se prefiere la extracción dental)
- Horarios de cada ciclo alternativo de quimioterapia e 3)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo
inmunoterapia, y duración de los descansos entre cada del manejo de este paciente?
ciclo - Social
- Conteo sanguíneo completo y perfil más reciente – Escolta aconsejable por probable cansancio
- Frecuencia de transfusiones de plaquetas y reposición de – Necesidad de ser empático con el impacto psicosocial del
inmunoglobulinas cáncer (por ejemplo, depresión)
- Los niveles de recuento de plaquetas que normalmente se alcanzan - Médico
después de la transfusión, y la posibilidad de lograr recuentos de plaquetas – Mayor riesgo de infección debido a la leucemia y la
más altos después de la transfusión (>50 × 109/L) quimioterapia
- Dosis de corticosteroides administrados con quimioterapia y – Riesgo de hipoglucemia relacionado con la diabetes mellitus
riesgo de supresión suprarrenal tipo 2 (ver Capítulo 5.1)
- Necesidad de profilaxis antibiótica con procedimientos dentales – Causa del soplo cardíaco (si es significativo, puede
invasivos afectar el manejo dental/la necesidad de profilaxis
- Probabilidad de requerir trasplante de células madre antibiótica)
hematopoyéticas – La deficiencia de vitamina D aumenta el riesgo de osteopenia
- Pronóstico general a largo plazo – Riesgo de una crisis suprarrenal debido a la medicación con
2)¿Cuáles son las opciones de tratamiento para manejar el primer molar corticosteroides
inferior izquierdo (#36)? – Efectos adversos e interacciones de medicamentos
- Dental – Cuando el tratamiento es urgente, las transfusiones de plaquetas se

– Riesgo de erosión dental por enfermedad por reflujo pueden administrar el mismo día del tratamiento
gastroesofágico - Neutropenia
– Molestias/riesgo de infección secundaria relacionado con la – De manera similar, existe una variación en los recuentos
ulceración oral – probablemente relacionado con la quimioterapia mínimos de neutrófilos recomendados para permitir
– Mucosa pálida probablemente relacionada con anemia procedimientos dentales invasivos (Tabla 12.2.1)
subyacente – puede estar asociada con ardor en la boca/ – En general, recuentos de neutrófilos >1,0 × 109/L (1000
malestar células/mm3) se consideran aceptables, aunque esto
4)La paciente desea que le extraigan el #36 ya que no quiere correr el nuevamente se ve afectado por la complejidad y el
riesgo de una mayor infección. El hematólogo está de acuerdo y lugar de la cirugía
suspende la quimioterapia para permitirle continuar. Los – El factor estimulante de colonias de granulocitos humanos
resultados de los análisis de sangre el día de la extracción dental recombinante (G-CSF; filgrastim y filgrastim pegilado) y el
planificada son los siguientes: hemoglobina 98 g/L, plaquetas 19 × factor estimulante de colonias de granulocitos y
109/L, neutrófilos 1,05×109/L, linfocitos 0,79×109/l ¿Cuáles son los macrófagos (GM-CSF; sargramostim) pueden usarse para
riesgos? reducir la duración y el grado de neutropenia, pero
- Anemia requieren ~5 días de tratamiento para subir los conteos
– La hipoxia puede causar fatiga y letargo; el paciente
puede parecer poco motivado; el cuidado dental debe – El hematólogo le aconsejará sobre el régimen adecuado y si es
adaptarse de acuerdo con su tolerancia al adecuado (en un pequeño subgrupo de pacientes, el G-CSF
procedimiento planificado el día del tratamiento puede actuar como impulsor de la producción de células
– Mayor riesgo adicional de queilitis angular, ulceración leucémicas)
oral, alteración del gusto, glositis – Se deben considerar los antibióticos postoperatorios
- Trombocitopenia 6)Idealmente, ¿cuándo debería haber estado involucrado en la vía
– Riesgo de sangrado de atención de este paciente?
- Neutropenia y linfocitopenia - El equipo dental debería haber estado involucrado en la vía
– Riesgo de infección de atención del paciente antes del comienzo de la terapia
del cáncer para que se pudieran haber identificado
5)¿Cuáles son los conteos sanguíneos mínimos (FBC) para
problemas como el n.º 36 periapicalmente afectado y se
permitirle proceder con la extracción del #36?
hubiera extraído este diente (Tabla 12.2.2)
- Anemia
– No existe un umbral universal de concentración de
hemoglobina en el que la transfusión de glóbulos rojos
sea apropiada para todos los pacientes Consideraciones dentales generales
– Sin embargo, el consenso general es que la transfusión de
glóbulos rojos no está indicada cuando las concentraciones Hallazgos orales
de hemoglobina son >100 g/L - La mucosa que recubre la cavidad oral y todo el tracto
– La transfusión de glóbulos rojos está indicada a una gastrointestinal es especialmente susceptible a los efectos
concentración de hemoglobina < 70 g/L tóxicos de la quimioterapia debido a su alta tasa de
– La estrategia correcta para la transfusión de pacientes con renovación celular
concentraciones de hemoglobina entre 70-100 g/L es - Las complicaciones orales de la quimioterapia son comunes y
menos clara; el juicio clínico juega un papel vital en la deben tenerse en cuenta antes, durante y después del
decisión de transfundir glóbulos rojos o no tratamiento.
– Se debe considerar el oxígeno nasal perioperatorio - Se describen comúnmente como cambios agudos y crónicos
- Trombocitopenia y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida
– Existe variación en la literatura con respecto a los recuentos de estos pacientes (Tablas 12.2.3 y 12.2.4)
mínimos de plaquetas recomendados para permitir - Uno de los efectos secundarios más significativos es la mucositis, ya
procedimientos dentales invasivos (Tabla 12.2.1) que puede ser tan debilitante como para provocar el cese de la
– En general, recuento de plaquetas >50×109/L (>50 000 quimioterapia; en vista de esto, se han desarrollado sistemas de
células/ mm3) se consideran aceptables, aunque esto calificación para monitorear su severidad (Figura 12.2.2; Tabla
depende de la complejidad y el sitio de la cirugía 12.2.5)
Tabla 12.2.1Pautas para valores hematológicos mínimos para la realización de procedimientos dentales invasivos.
pauta, fecha Recuento de plaquetas recuento de neutrófilos
Academia Estadounidense de - > 75 000 células/mm33: sin soporte - > 1000 células/mm3: sin necesidad de profilaxis
Odontología Pediátrica, 2018 adicional antibiótica. Algunos autores sugieren profilaxis si
- 40 000–70 000 células/mm33: se puede considerar la valores 1000-2000 células/mm3
transfusión de plaquetas en el preoperatorio y 24 h - <1000 células/mm3: posponer el tratamiento
después dental. Si es una emergencia, discuta la profilaxis
antibiótica con el equipo médico. Puede ser
necesaria la hospitalización
Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., 2016 - > 60 000 células/mm33: sin soporte adicional - > 2000 células/mm3: sin profilaxis antibiótica
- 30 000–60 000 células/mm3: transfusión opcional-1000–2000 células/mm33: American Heart para un
procedimiento no invasivo. Considerar Recomendaciones de profilaxis antibiótica de la
administrar en el preoperatorio y 24 h después para el asociación (riesgo bajo). Si hay infección, puede
tratamiento quirúrgico estar indicada una terapia antibiótica más
- <30 000 células/mm33: las plaquetas deben agresiva.
transfundirse 1 h antes del procedimiento. - <1000 células/mm3: amikacina 150mg/m2y
Transfundir regularmente para mantener recuentos ticarcilina 7 mg/kg 1 h antes de la cirugía.
>30 000– 40 000 células/mm3hasta el comienzo de la Repetir ambos 6 h postoperatorios
cicatrización. Considerar agentes hemostáticos
locales y ácido aminocaproico
Royal College of Surgeons of England - > 60 000 células/mm33: la cirugía mayor puede - 1000–2000 células/mm33: enlace con
y British Society of Disability and Oral requerir suplementos de plaquetas el oncólogo
Health, 2018 (adicional - 30 000–60 000 células/mm3: enlace con el oncólogo. Los - <1000 células/mm3: enlace con el oncólogo. Se
comentarios a las pautas del Instituto Nacional requisitos de plaquetas también dependen de la recomienda con más frecuencia un régimen
del Cáncer de EE. UU.) extensión del tratamiento requerido y la necesidad de antibiótico de amoxicilina/clindamicina
inyecciones en bloque. Utilizar técnicas hemostáticas
locales
- <30 000 células/mm33: ácido tranexámico en

lugar de ácido aminocaproico
Tabla 12.2.2Planificación del tratamiento dental antes de la quimioterapia.
- vía de atención
– Evaluación oral previa al tratamiento temprano, incluidas radiografías
– Enlace con el equipo de oncología para determinar la condición actual del paciente, el tipo de tratamiento planificado y el pronóstico general
- Formular un plan de tratamiento dental
– Se requiere un enfoque agresivo para estabilizar la salud oral antes del tratamiento del cáncer
– Las limitaciones de tiempo, así como la propia condición médica, pueden requerir la modificación del plan
- Eliminar focos dentales/bucales infecciosos y traumáticos
– Cirugía: los dientes con pronóstico dudoso deben extraerse no menos de 10 días (preferiblemente 3 semanas) antes del inicio de la terapia contra el cáncer.
Retire los dientes primarios móviles. Evaluar la necesidad de extraer los dientes parcialmente erupcionados y el opérculo gingival
– Periodoncia: desbridamiento profesional de depósitos de placa/sarro para estabilizar la enfermedad periodontal. Extraer dientes de dudoso
pronóstico (bolsas periodontales >6mm)
– Endodoncia: tratar precozmente los dientes cariados con riesgo de afectación pulpar o lesiones periapicales sospechosas. Si no es posible, considere las
extracciones. El tratamiento de las lesiones periapicales crónicas asintomáticas puede retrasarse
– Restaurativa: si el tiempo lo permite, restaurar definitivamente los dientes cariados
– Ortodoncia: interrumpir el tratamiento de ortodoncia y retirar los aparatos de ortodoncia fijos

- Profilaxis antibiótica/apoyo hematológico: puede estar justificado antes de procedimientos dentales invasivos. Enlace con el oncólogo
- Higiene oral: establecer un estándar adecuado de higiene oral para enfrentar los crecientes desafíos durante la terapia del cáncer
- Dentaduras postizas: si se usa una prótesis removible, asegúrese de que esté limpia y bien adaptada al tejido (considere revestimientos blandos)
Tabla 12.2.3Efectos secundarios orales agudos de la quimioterapia y el manejo del cuidado bucal.
mucositis
- Efectos secundarios orales
– Inflamación aguda de la mucosa, esfacelo fibrinoso blanco/amarillo, a menudo con ulceración

– Doloroso al hablar/comer/tragar/comer
– Portal de entrada microbiana (riesgo de septicemia con neutropenia)

- Fondo
– Inicio típicamente 7 días después del inicio del fármaco
– Grado de mucositis dependiente de la edad del paciente, estado nutricional, higiene oral, función salival, agente quimioterápico
– Por lo general, se resuelve de 2 a 3 semanas después de completar la terapia contra el cáncer
– Se desarrolla en el 20-40% de los pacientes sometidos a quimioterapia (80% en radioquimioterapia)

– Mayor para 5-fluorouracilo (5-FU) y cisplatino
- Profilaxis
– Crioterapia oral (por ejemplo, enfriamiento con trocitos de hielo durante 30 minutos antes de la administración de 5-FU, metotrexato o melfalán)
– Ácido folínico, ácido levofolínico o folinato disódico antes de la administración de 5-FU o metotrexato
- Alivio sintomático/tratamiento
– Lidocaína viscosa 2%
– Analgésicos opioides – Enjuague bucal con morfina al 2%, parches dérmicos de fentanilo
– Dieta especial o alimentación por sonda
– Factor de crecimiento de queratinocitos humanos recombinante 1 intravenoso (palifermina 60 μg/kg/día por vía intravenosa)
– Áreas de investigación: láser de bajo nivel (He-Ne); modificadores de la respuesta biológica; fármacos antiinflamatorios; factores estimulantes de colonias (GM-
CSF); agentes citoprotectores; inhibidores de la angiogénesis
Cambios en la sangre
– Costras en los labios, ulceración oral, glositis, palidez de mucosas, sensación de ardor, infecciones orales
- Fondo
– Anemia, neutropenia, trombocitopenia debida al efecto mielosupresor de la quimioterapia y algunos procesos oncológicos (p. ej.
neoplasias hematológicas)
– Los efectos hepatotóxicos y nefrotóxicos de la quimioterapia pueden aumentar aún más el riesgo de sangrado y anemia
– Inicio desde el inicio del tratamiento hasta 4 semanas después de la terapia

- administración
– Manipulación cuidadosa de los tejidos blandos
– Servir de enlace con el equipo de oncología si se planea un tratamiento invasivo
Inmunosupresión
– Gingivitis aguda
– Exacerba la enfermedad periodontal preexistente
– Pericoronitis en niños
– Los dientes periapicalmente comprometidos pueden convertirse en una emergencia médica
– Infecciones fúngicas generalmente causadas porcándidaspp.
– Infecciones virales por lo general herpes simplex o virus zoster

- Fondo
– Aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas/fúngicas/virales
– Enfermedad periodontal exacerbada por cambios en la flora oral, mucositis, hiposalivación e inmunosupresión
– Las lesiones orales pueden ser portales para la diseminación sistémica rápida de Gram-negativos
– Gingivoestomatitis herpética aguda ycándidaspp. infecciones con compromiso sistémico en niños

- administración
– Asegurar una higiene bucal escrupulosa
– Enjuague bucal de clorhexidina sin alcohol (diluido 1:1 en agua tibia para mayor comodidad)
– Antibióticos para infecciones bacterianas orales agudas (en colaboración con el equipo de oncología) para reducir el riesgo de propagación sistémica rápida
– Raspado y desbridamiento profesional, según hemograma; si la enfermedad periodontal no está controlada, identificación de patógenos atípicos/
resistentes y prescripción de antibióticos (en colaboración con el equipo de oncología)
– Antifúngicos tópicos/sistémicos para la candidiasis orofaríngea: nistatina (suspensión de 100 000 unidades/ml), miconazol (gel al 2 %),
fluconazol (50 a 100 mg diarios durante 7 a 14 días)
– Infecciones por virus herpes simple o zoster: administración profiláctica o terapéutica de aciclovir (crema al 5% o 200-400 mg 5 veces al día
durante 5-10 días)
(Continuado)
- acción de enfermería
– Use raspadores de lengua si se desarrolla recubrimiento en el dorso de la lengua
– Retire y limpie las prótesis dentales después de cada comida (al menos dos veces al día)
– Se pueden aplicar antimicóticos prescritos a la adaptación de la dentadura.
– Quítese las dentaduras postizas todas las noches; sumergir en clorhexidina o solución de hipoclorito de sodio (Milton diluido 1:80) si no hay componentes metálicos
– Desinfección con microondas de dentaduras postizas completas resultó ser eficaz
Cambios en el flujo/composición salival

– La saliva se vuelve espesa, viscosa, ácida

– Hiposalivación (menos frecuente en niños)
– Sialoadenitis ascendente aguda (más frecuente en niños)
- Fondo
– Inicio dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la terapia del cáncer
– El flujo de saliva suele volver a la normalidad en 2 meses

- administración
– Bebe agua con frecuencia
– Chicle sin azúcar

– Los sustitutos de la saliva artificial (idealmente que contengan flúor y no ácidos) y la pilocarpina pueden proporcionar cierto alivio sintomático de la
xerostomía.
– Gel/lubricante oral para recubrir y proteger labios/tejidos blandos
– Betanecol aumenta significativamente el flujo salival en estos pacientes (tabletas de 25 mg, 3 veces al día)
– La eficacia de la amifostina no ha sido definitivamente confirmada y su uso es únicamente paliativo
– Áreas de investigación: acupuntura, electroestimulación
– Antimicrobianos según sea necesario para la sialoadenitis aguda
Disgeusia/hipogeusia
- Fondo
– Inicio al inicio del tratamiento
– Asociado con hiposalivación y daño directo a las papilas gustativas
– Se desarrolla en el 50% de los pacientes que reciben quimioterapia
– El sentido del gusto a menudo regresa (no siempre), con un período intermedio desagradable de alteración del gusto (p. ej., metálico o amargo)
- administración
– Asesoramiento dietético
– Comprimidos de 220 mg de sulfato de zinc dos veces al día
– Evitar compensar la pérdida del gusto consumiendo alimentos/bebidas dulces
– Endulzantes artificiales (por ejemplo, xilitol)
disfagia
- Fondo
– Por mucositis e hiposalivación

– Puede ser muy grave debido a una ulceración grave
– Suele desaparecer en unos meses

- administración
– Vigilancia estrecha, en colaboración con el equipo de oncología y el dietista (especialmente si el paciente pierde peso)
– Si se requiere tratamiento dental, proteja las vías respiratorias, siente al paciente en posición vertical y minimice los aerosoles debido al riesgo de aspiración
– Enjuagar la boca con colutorio analgésico antes de comer (p. ej., clorhidrato de bencidamina)
– Coma alimentos húmedos, tome agua con la comida
– Consumir alimentos de alta energía
(Continuado)
Sensibilidad/dolor dental
- Fondo
– Puede comenzar semanas o meses después de la quimioterapia (en particular, vincristina y vinblastina)
– Mayor riesgo de pérdida de superficie dental por bruxismo, vómitos e hiposalivación

– La recesión gingival puede contribuir
– Mayor riesgo de caries dental
– Puede estar relacionado con la infiltración leucémica del tejido de la pulpa dental y la mandíbula
– Dolor mandibular o mandibular similar a un dolor de muelas relacionado con la neurotoxicidad de la administración de vincristina (generalmente desaparece 1 semana después de la
quimioterapia)
– La leucopenia puede hacer que las infecciones dentales crónicas se vuelvan agudas y dolorosas
- administración
– Recomendar enjuagues de bicarbonato (1 cucharadita de bicarbonato de sodio disuelto en 200 ml de agua), principalmente después de episodios de vómitos para reducir el
riesgo de erosión dental
– Pasta de dientes sensibles
– Considere la aplicación tópica de flúor

– Evaluar la necesidad de procedimientos dentales convencionales (por ejemplo, empastes o endodoncia)
Tabla 12.2.4Efectos secundarios orales crónicos de la

quimioterapia (manejo como para cambios agudos).
Cambios en la sangre
– Prolongada por quimioterapia de mantenimiento o enfermedad

hemato-oncológica persistente
Inmunosupresión prolongada
– Mayor susceptibilidad a infecciones virales y candidiasis
– El herpes labial puede ser un problema crónico
Enfermedad periodontal/gingival
– Puede continuar siendo exacerbado por hiposalivación, cambios en la
flora oral y quimioterapia de mantenimiento
supresión suprarrenal
– Puede ocurrir debido a la terapia con corticosteroides
Mal desarrollo craneofacial

Figura 12.2.2 Mucositis aguda secundaria a la administración
– Retraso en el desarrollo o anomalías en el esqueleto
de 5-fluorouracilo.
craneofacial, mandíbulas y dentición en niños
– La participación temprana de especialistas es esencial para garantizar buenos
resultados
Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos(véase Manejo Dental

el Capítulo 16.2) - La evaluación del riesgo dental para los pacientes que reciben
– Puede ocurrir como resultado de medicamentos no convencionales utilizados en el
quimioterapia varía según el régimen farmacológico y los efectos
tratamiento de algunos tipos de cáncer (por ejemplo, bisfosfonatos, inhibidores de
secundarios relacionados
RANKL, inhibidores de VEGF e inhibidores de tirosina quinasa)
- Es importante considerar el efecto psicosocial de los efectos
– La prevalencia cuando se administran estos medicamentos en pacientes con cáncer
se informa entre 0,8 y 12%. secundarios de la quimioterapia, como la alopecia, ya que esto
– El riesgo es de aproximadamente 1 % (rango 0,2–6,7 %) después de una puede tener un impacto significativo en la capacidad del paciente
extracción dental si se administran agentes antirresortivos para el tratamiento para hacer frente a una intervención posterior, incluido el
del cáncer
tratamiento dental (Figura 12.2.3).
– Informes de casos recientes de asociación con rituximab y
- En todos los casos, es esencial mantener un estrecho contacto con
metotrexato
los equipos de hematología/oncología para garantizar que se
Mayor riesgo de malignidad
implementen el apoyo adecuado y las modificaciones del
– Vigilancia de rutina para el desarrollo de otras neoplasias malignas
tratamiento (Tabla 12.2.6).
Tabla 12.2.5 Escamas de mucositis oral.
Escala Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
OMS Ninguna Eritema y dolor; Eritema oral; úlceras; Úlceras orales; líquido No puede tolerar una dieta N/A
sin úlceras dieta solida tolerada solo dieta sólida o líquida.
OMASa Ninguna Ulceración <1 cm2; eritema Ulceración de 1 a 3 cm Ulceración >3 cm2 N/A N/A
(leve/moderado) 2; eritema severo
NCI- Ninguna Asintomático o leve Dolor moderado o Dolor severo; potencialmente mortal Muerte
CTCAE síntomas; intervención úlcera; dieta modificada interfiriendo con consecuencias; urgente
v5.0 No indicado indicado ingesta oral intervención indicada
OMS, Organización Mundial de la Salud; OMAS, Escala de Valoración de Mucositis Oral; NCI, Instituto Nacional del Cáncer; CTCAE, Criterios Terminológicos
Comunes para Eventos Adversos; N/A: no aplicable.
aEl valor de OMAS se obtiene sumando las subpuntuaciones de ulceración/pseudomembrana y eritema en cada sitio (rango 0-5), y luego promediando
estas puntuaciones en los 8 sitios anatómicos.
formas de tratar el cáncer. Estos incluyen modificadores de la

respuesta biológica, terapia hormonal y anticuerpos monoclonales.
Regímenes de hemoterapia
El tratamiento de quimioterapia puede incluir un solo fármaco o más

de un fármaco como parte de un régimen de quimioterapia
combinada (a menudo con dosis altas de esteroides)
La quimioterapia combinada funciona según el principio de que 2 o
más agentes tienen una mayor respuesta que cuando se usan solos,
ya que pueden actuar en diferentes fases del ciclo celular y tener
efectos sinérgicos para superar la resistencia a los medicamentos.
Figura 12.2.3 Un niño con capucha debido a la alopecia.

- El enfoque de la quimioterapia depende de la intención del
tratamiento (Tabla 12.2.7)
- La quimioterapia se puede utilizar como monoterapia o
en combinación con otros tratamientos, como cirugía,
radioterapia, terapia hormonal y terapia dirigida/
Definición inmunoterapia.
- La inmunoterapia utiliza el sistema inmunitario para detectar y
La quimioterapia, o 'tratamiento químico', para el tratamiento del cáncer
atacar las células cancerosas, a menudo con terapia dirigida
comenzó en la década de 1940 con el uso de mostaza nitrogenada. El
- La terapia hormonal altera la producción o actividad de
término se usa con más frecuencia para describir medicamentos que
hormonas particulares para tratar cánceres dependientes de
destruyen las células cancerosas directamente. Estos a veces se denominan
hormonas (p. ej., cáncer de mama y de próstata)
medicamentos 'anticancerosos' o 'antineoplásicos'.
Más de 100 medicamentos de quimioterapia ahora están
disponibles para tratar el cáncer, y aún hay más en desarrollo e Tipos de medicamentos de quimioterapia
investigación. Los medicamentos de quimioterapia también se - La quimioterapia utiliza fármacos citotóxicos que actúan principalmente
pueden usar en dosis más bajas para el tratamiento de trastornos por interacción con el ADN o ARN de la célula cancerosa, afectando
autoinmunes como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple y alguna fase del ciclo de vida de la célula.
el lupus eritematoso sistémico. - Algunos fármacos citotóxicos ejercen su acción en una fase específica del ciclo
Los medicamentos de quimioterapia convencionales están siendo reemplazados de vida de la célula (fármacos específicos del ciclo celular), mientras que otros
cada vez más por otros medicamentos, que funcionan en diferentes (fármacos no específicos del ciclo celular) ejercen acción citotóxica.
Evaluación de riesgos - Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia incluyen anemia, trombocitopenia y
neutropenia.
- Algunos pacientes pueden estar tomando medicamentos anticoagulantes para reducir el riesgo tromboembólico
asociado tanto con el proceso de la enfermedad como con algunos antineoplásicos.
(ver Capítulos 10.2–10.4)
- Impacto psicosocial significativo del cáncer y su tratamiento
Criterios de referencia - Los pacientes que reciben quimioterapia intensiva con reducción asociada en los recuentos sanguíneos deben ser
atendidos en un entorno de atención secundaria.
- Los pacientes con infecciones dentales durante la quimioterapia deben ser derivados a atención secundaria.
Acceso/posición - El paciente puede sentirse fatigado o mal debido a la quimioterapia, por lo que es posible que deba
cancelar las citas.
- Considere el estado de paciente hospitalizado o ambulatorio y la necesidad de transporte hospitalario
- Requisitos de escolta
- Reducir el tiempo en la sala de espera con otros pacientes, especialmente si el paciente es neutropénico
- Servir de enlace con el equipo médico/oncológico con respecto al momento del tratamiento
propuesto y la coordinación de las visitas con otras citas médicas.
- El tratamiento electivo debe evitarse siempre que sea posible durante la terapia del cáncer. Lo ideal es
realizar un tratamiento dental antes o después de la recuperación de la quimioterapia.
- Algunos tratamientos dentales pueden requerir una interrupción de la quimioterapia; por lo general, se requieren 10 días
de recuperación después de las extracciones dentales.
- Posición: considere una posición semi-reclinada si el paciente está sin aliento o tiene náuseas/
vomita con frecuencia
Comunicación - Se requiere una estrecha relación con el equipo de oncología.
- Enlace cercano con el paciente y acompañante para confirmar la asistencia en el día.
Consentimiento/capacidad - Discutir los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento con el paciente, a la luz del estado
médico actual y previsible
- Considere el impacto de la fatiga y la angustia emocional en la toma de decisiones.
- Proporcionar información en un formato apropiado (por ejemplo, puede haber ototoxicidad o visión
borrosa secundaria a la quimioterapia)

– Comprobar el recuento de plaquetas antes de administrar
– Deben evitarse las inyecciones de bloqueo regional en pacientes con recuentos de plaquetas <50
× 109/L
– Debe incluir vasoconstrictor

- Sedación
– Precaución por el riesgo de anemia/depresión respiratoria
– La canulación puede provocar hematomas/sangrado prolongados
- Anestesia general
– Evitar en caso de anemia severa
– Una consideración médica previa minuciosa es obligatoria

– Verifique los resultados de análisis de sangre recientes
– Confirmar la necesidad y los arreglos para las medidas de apoyo, como el momento de las
transfusiones de plaquetas y el reemplazo de inmunoglobulina.
– Confirmar la necesidad de profilaxis antibiótica o suplementos de corticosteroides
– Sea consciente de que el paciente puede estar usando una peluca/bufanda/sombrero debido a la alopecia, que
puede sentirse incómodo quitándose a menos que sea absolutamente necesario
(Continuado)
- Durante
– Considerar la necesidad de oxígeno nasal perioperatorio si el paciente está anémico o tiene
cardiotoxicidad secundaria (2-3 L/min)
– Evite dirigir la lámpara dental hacia los ojos del paciente, ya que puede haber visión borrosa/fotosensibilidad
como efecto secundario de la quimioterapia (utilice gafas de seguridad con protección ocular oscura)
– Entorno quirúrgico estéril y procedimiento (incluidos bata/guantes) recomendados para todos los
procedimientos invasivos
– Crema lubricante/barrera para proteger labios/tejidos blandos de traumatismos
– Manipulación cuidadosa de mejillas y tejidos blandos (mucositis oral, mayor riesgo de

hematomas/sangrado)
– Considere los efectos secundarios orales agudos de la quimioterapia (Tabla 12.2.2)
- Después
– Considere el uso adyuvante de enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% si el sangrado es prolongado
– La cicatrización de heridas puede verse afectada y existe un mayor riesgo de infección posoperatoria
(considerar antisépticos ± antibióticos)
prescripción de medicamentos - Antisépticos: colutorios de clorhexidina sin alcohol al 0,12-0,2 %

- Antibióticos: consultar con el oncólogo sobre la prescripción más adecuada
- Alivio del dolor: paracetamol
- Precaución con la selección de fármacos y dosis si hay nefrotoxicidad secundaria o

hepatotoxicidad
- Contraindicaciones: evite la aspirina/medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debido al aumento
del riesgo de sangrado y aumento del riesgo de úlceras gástricas en combinación con corticosteroides
- Interacciones medicamentosas: consultar antes de prescribir (p. ej., la aspirina aumenta la toxicidad del metotrexato)
Educación/prevención - Si la boca es demasiado dolorosa para limpiarla con un cepillo de dientes suave, considere el uso de esponjas bucales o
gasas humedecidas con enjuague bucal de clorhexidina sin alcohol.
- Si hay trombocitopenia grave, aconsejar el cese del uso de hilo dental.
- Asesoramiento dietético para reducir el riesgo de caries dental proporcionado en colaboración con un dietista
- Mayor riesgo de gota que puede reducir la destreza para la higiene bucal
- Prescriba pasta dental con alto contenido de flúor de 2800 o 5000 ppm y considere suplementos de
flúor (enjuague bucal diario, barniz dos veces al año). No usar durante episodios agudos de mucositis.
- Apoyo continuo para dejar de fumar y beber alcohol
- Considere los efectos secundarios orales crónicos de la quimioterapia (Tabla 12.2.4)
acción durante el ciclismo y G0fase de reposo del ciclo - Intratecal: punción lumbar en líquido cefalorraquídeo
celular - Aplicación directa: durante la cirugía (p. ej., disco de oblea
- Los fármacos quimioterapéuticos se dividen en varias colocado cerca del tumor; inyección en la arteria o vena que
categorías amplias según su modo de acción principal irriga el cáncer)
(Tabla 12.2.8)
Efectos secundarios generales de los medicamentos de quimioterapia
Rutas de administracion Las toxicidades asociadas potenciales de los medicamentos de quimioterapia

- Tópico: cremas, geles (típicamente para cánceres de piel) son variadas y están ampliamente asociadas con su mecanismo de acción
- Oral: tabletas, cápsulas (Tabla 12.2.9)
- Inyección subcutánea
- Inyección intramuscular Una visión mundial/transcultural
- Intravenoso: cánula, puerto implantable (p. ej., Port-A-Cath), - En todo el mundo, la carga mundial de cáncer está aumentando debido al
línea central o periférica (p. ej., Hickman, catéter central de crecimiento y el envejecimiento de la población, y a los cambios en el
inserción periférica) (Figura 12.2.4) desarrollo social y económico.
- Intracavitario: intraperitoneal (abdomen), intrapleural - Se espera que una de cada 2 personas tenga algún tipo de
(tórax), intravesical (uretra) cáncer en su vida
Tabla 12.2.7Intentos de tratamiento quimioterapéutico.
- Quimioterapia primaria Tratamiento único para el cáncer, principalmente para los cánceres hematológicos
- Quimioterapia neoadyuvante Previo a la cirugía o radioterapia, para reducir el tamaño de los tumores grandes
- quimiorradiación Al mismo tiempo que la radioterapia, para sensibilizar preferentemente las células tumorales a sus efectos citotóxicos
('radiosensibilizante')
- Quimioterapia adyuvante Después de la cirugía o la radioterapia, para reducir la probabilidad de recaída mediante el tratamiento de las células restantes
- quimioterapia paliativa Reducir/controlar un cáncer para aliviar los síntomas en tumores avanzados en etapa terminal
- Acondicionamiento citorreductor En preparación para un trasplante de médula ósea o un trasplante de células madre hematopoyéticas
Tabla 12.2.8 Fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades malignas.
clase de drogas Principales tipos de drogas y ejemplos
- Fármacos quimioterapéuticos
(citotóxicos) convencionales
Agentes alquilantes Oxazafosforinas: ciclofosfamida, ifosfamida

Mostazas nitrogenadas: clorambucilo, melfalán
Alquilsulfonato: busulfán
Hidracina: temozolomida
Agentes a base de platino: carboplatino, cisplatino, oxaliplatino
Antimetabolitos Inhibidores de la adenosina desaminasa: cladribina

Antifolatos: metotrexato, pemetrexed
Análogos de purina: 6-mercaptopurina, 6-tioguanina
Antagonistas de purina: fludarabina
Antagonistas de la pirimidina: 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina, gemcitabina
Inhibidores de la ribonucleótido reductasa: hidroxiurea (hidroxicarbamida)
antibióticos antitumorales Antraciclinas: daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina

Cromomicinas: dactinomicina (actinomicina D), plicamicina
Otros: bleomicina, mitomicina
Inhibidores mitóticos Taxanos: docetaxel, paclitaxel Alcaloides de la
vinca: vinblastina, vincristina
Inhibidores de la topoisomerasa Inhibidores de la topoisomerasa I: irinotecán, topotecán

Inhibidores de la topoisomerasa II: etopósido, tenipósido
- Otros medicamentos utilizados en la terapia del cáncer
Anticuerpos monoclonicos Bevacizumab, nivolumab, rituximab, cetoxumab, trastuzumab

Inhibidores del factor de crecimiento Bloqueadores de la vía Hedgehog Inhibidores de la
histona desacetilasa Inhibidores de mTOR:
everolimus, sirolimus Inhibidores de PI3K
Inhibidores del proteasoma: bortezomib, carfilzomib
Inhibidores de la angiogénesis Derivados de la talidomida: lenalidomida, pomalidomida, talidomida

Inhibidores de la tirosina quinasa: sunitinib
Inhibidores de VEGF: aflibercept, bevacizumab
inhibidores de PARP Olaparib, rucaparib, niraparib L-

Enzimas asparaginasa
(Continuado)
Tabla 12.2.8 (Continuado)
clase de drogas Principales tipos de drogas y ejemplos
hormonas Andrógenos: fluoximesterona

Estrógenos: etinilestradiol, dietilestilboestrol, fosfestrol
Progestágenos: noretisterona
Antagonista hormonal Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, exemestano, letrozol Moduladores
selectivos de los receptores de estrógeno: tamoxifeno, toremifeno
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina: buserelina, goserelina, leuprorelina,

triptorelina
Interleucina-2 recombinante Aldesleukina
Análogos de somatostatina Lanreotida, octreotida
Otros Transferencia de células adoptivas/terapia de células T, terapia génica, nanopartículas, vacunas,

terapia viral
PARP, poli-ADP-ribosa polimerasa; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular.
Figura 12.2.4Radiografía de tórax que muestra un catéter venoso central de luz única
izquierdo y un catéter de puerto subcutáneo derecho para la administración de agentes
quimioterapéuticos.
Tabla 12.2.9Efectos adversos y toxicidades de varios agentes quimioterapéuticos.
Complicaciones tempranas
Cutáneo Alopecia
Eritema
Dermatitis exfoliativa
Hiperpigmentación
Erupciones maculopapulares
Fotosensibilidad
Síndrome de Stevens-Johnson
Gastrointestinal Estreñimiento
Diarrea
Emesis
mucositis
Náuseas
Esofagitis
hepatotoxicidad Estenosis biliar
colestasis
Fibrosis/cirrosis
Hepatitis
esteatosis
Enfermedad venooclusiva
musculoesquelético Pérdida muscular

Osteoporosis
Mielosupresión (médula ósea) Anemia
leucopenia
Trombocitopenia
nefrotoxicidad Alteraciones electrolíticas
Enfermedad glomerular
Hipertensión
Hiperuricemia, hipercalcemia, proteinuria
Microangiopatía trombótica
Daño tubulointersticial
neurotoxicidad Neuropatías centrales y periféricas
Emesis inducida centralmente
convulsiones
Dolor
Ototoxicidad Pérdida de la audición
Tinnitus
Vértigo
Complicaciones tardías
Cardiotoxicidad Miocardiopatía
Insuficiencia cardíaca congestiva
Taquicardia supraventricular
Reproductivo Inhibición de la espermatogénesis/oogénesis (infertilidad)

Alteración del ciclo menstrual
teratogenicidad
Toxicidad pulmonar neumonía intersticial

Fibrosis pulmonar
Médula ósea mielodisplasia
Neoplasia maligna secundaria (leucemia)
- Se prevé que la cantidad de personas que necesitarán quimioterapia - En 2040, se prevé que las indicaciones más comunes para la
aumente constantemente en las próximas décadas, dos tercios de quimioterapia en todo el mundo sean el cáncer de pulmón, el cáncer de
las cuales provendrán de países de ingresos bajos y medianos. mama y el cáncer colorrectal.
Lectura recomendada
Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (2018). Dental Kumar, N., Burke, M., Brooke, A., et al. (2018).el oral
manejo de pacientes pediátricos que reciben terapia Manejo de Pacientes Oncológicos que Requieren Radioterapia,
inmunosupresora y/o radioterapia. pediatra Mella.40: Quimioterapia y/o Trasplante de Médula Ósea. Londres: Royal
392–400. College of Surgeons of England/British Society for Disability
Brennan, MT, Woo, S.-B. y Lockhart, PB (2008). Dental and Oral Health. www.rcseng.ac.uk/dental-faculties/fds/
planificación y manejo del tratamiento en el paciente que publications-guidelines/
tiene cáncer.Mella. clin. am del norte52: 19–37. Busenhart, guías clínicas
DM, Erb, J., Rigakos, G. et al. (2018). Adverso Consejo editorial de cuidados paliativos y de apoyo del PDQ®. (2016).
efectos de la quimioterapia en los dientes y tejidos PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radiación a la
circundantes de niños con cáncer: una revisión sistemática cabeza y el cuello. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer.
con metanálisis.Oncología bucal.83: 64–72. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-
Carvalho, CG, Medeiros-Filho, JB y Ferreira, MC throat/oral-complications-hp-pdq
(2018). Guía para profesionales de la salud que aborda el cuidado Shimada, Y., Nakagawa, Y., Ide, K. et al. (2017).
bucal de personas en tratamiento oncológico basada en la Importancia de eliminar la posible infección dental focal antes
evidencia científica.Apoyo. Cuidado del Cáncer26: 2651–2661. King, del primer ciclo de quimioterapia en pacientes con neoplasia
R., Zebic, L. y Patel, V. (2020). Descifrando novela hematológica.Apoyo. Cuidado del Cáncer25: 1379–1381.
Quimioterapia y su impacto en la odontología.Hermano Mella. j228:
415–421.
346
12.3 Inmunosupresores (trasplante de órganos sólidos)
Consideraciones Dentales - origen caucásico

- Casado, vive con su esposa y dos hijas.
Escenario Clínico - Dejó de fumar tabaco cuando tuvo el trasplante renal;
anteriormente fumaba siete cigarrillos por día durante
Un varón de 47 años ha sido remitido por su nefrólogo para el 23 años
tratamiento de "dientes flojos". El paciente informa que él mismo - Alcohol: de dos a tres botellas de cerveza al mes
se sacó un incisivo inferior y un molar superior derecho con los
dedos. El paciente cree que puede ser mejor que le extraigan
Examen oral
todos los dientes.
- Halitosis
- mala salud bucal

Historial médico
- Raíces retenidas cariadas #17, #35, #45 y #46
- Antecedentes de insuficiencia renal secundaria a poliquistosis
- Caries en #26 distal y #36 mesial
renal bilateral
- Gingivitis grave generalizada con cálculos supragingivales y
- Trasplante de riñón derecho hace 9 años
subgingivales extensos generalizados (Figura 12.3.1)
- Hipertensión - Múltiples dientes con bolsas periodontales de 4 a 7 mm
- osteopenia - Múltiples dientes móviles, en particular movilidad de grado III de
- Policitemia absoluta diagnosticada hace tres años #26 y #48
- Apnea obstructiva del sueño (gravedad moderada)
Examen radiológico
medicamentos
- Ortopantomografía realizada que muestra pérdida ósea
- Micofenolato mofetilo avanzada, cálculo subgingival y raíces retenidas #17,
- Tacrolimus #35, #45 y #46
- Prednisolona (5 mg diarios)
- Radiografía de mordida derecha: pérdida ósea horizontal;
- Trimetoprim/sulfametoxazol cálculo; raíces retenidas #17, #45 y #46 (Figura 12.3.2)
- irbesartán - Radiografía de mordida izquierda: pérdida ósea horizontal; cálculo;
- Calcio y vitamina D raíz retenida #35
- pantoprazol
- Venesecciones intermitentes (flebotomía)
Historia dental
- Última visita dental hace 9 años para estudio pretrasplante
- No regresó porque no tenía dolor dental. 1)¿Por qué este paciente está tomando micofenolato de mofetilo,
- Buen cumplimiento: todo tratamiento odontológico previo bajo tacrolimus y prednisolona?
anestesia local en el sillón dental - Los tres fármacos son agentes inmunosupresores que actúan
- Informa cepillarse dos veces al día; no utiliza cepillos para prevenir el rechazo aloinmune de células T en trasplantes.
interdentales - Micofenolato mofetilo
12.3 Inmunosupresores (trasplante de órganos sólidos)347
– Agente antiproliferativo que inhibe la biosíntesis de

purinas (selectivo para linfocitos)
– Los efectos adversos comunes incluyen trastornos
gastrointestinales y mielosupresión
- Tacrolimus
– Inhibidor de calcineurina que inhibe la producción de IL-2
– Inmunosupresor muy potente que tiene efectos
secundarios nefrotóxicos, hepatotóxicos,
neurotóxicos, diabéticos e hipertensivos
- prednisolona
– Corticosteroide utilizado por sus efectos
inmunosupresores, así como para tratar otros
Figura 12.3.1 Vista anterior de la dentición mostrando generalizada
trastornos inflamatorios y endocrinos
depósitos duros y blandos y recesión gingival.
2)¿Qué cambios orales pueden estar asociados con el
(a) micofenolato mofetilo y el tacrolimus?

- Micofenolato de mofetilo: estomatitis, petequias/
sangrado gingival, erosión dental
- Tacrolimus: ulceración oral, parestesia peribucal
- Ambos: infecciones oportunistas (candidiasis, virus del
herpes simple, virus de la varicela zoster, citomegalovirus,
leucoplasia vellosa oral causada por el virus de Epstein-Barr),
deterioro de la cicatrización de heridas, aumento del riesgo
de malignidad
3)El paciente siente que su enfermedad periodontal y la movilidad
dental relacionada han empeorado después de su trasplante renal.
¿Podría estar en lo correcto?
- Los receptores del nuevo órgano (excepto cuando el
donante y el receptor son gemelos idénticos) se someten a
terapia inmunosupresora durante toda la vida para evitar el
proceso de rechazo
- Como este paciente está inmunosuprimido, la actividad de su
enfermedad periodontal puede haberse acelerado
(b) - Otros factores también habrán tenido un impacto, a saber, sus

visitas dentales irregulares y su mala salud bucal.
4)Por el contrario, ¿la enfermedad periodontal de este paciente podría
afectar la supervivencia del trasplante renal?
- Existe evidencia de una asociación entre el estado
periodontal y el empeoramiento de la función del injerto
y la salud sistémica entre los receptores de trasplante
renal.
- En vista de esto, es especialmente importante manejar la
enfermedad periodontal del paciente y eliminar este riesgo.

- Social
– Historia de tabaquismo
– Falta de motivación para el mantenimiento de la salud oral
– Posible fatiga
- Médico
Figura 12.3.2(a,b) Radiografías de mordida que muestran – Sangrado (insuficiencia renal, mielosupresión,
pérdida ósea horizontal, cálculo subgingival y raíces
retenidas #17, #45, #46 y 35.
policitemia absoluta)
– Tendencia trombótica (riesgo de tromboembolismo - Ulceración oral y estomatitis (Figura 12.3.3)

e infarto de miocardio) - Palidez de mucosas, queilitis angular, glositis, lengua fisurada/
– Hipertensión en relación con la policitemia ardorosa, úlceras (anemia)
– Monitoreo del nivel de glucosa en sangre (por ejemplo, - Deterioro de la curación
corticosteroides, inhibidores de la calcineurina) - erosión dental

– Riesgo de una crisis suprarrenal debido a la medicación con - Gingivitis progresiva y periodontitis (indicación de
corticosteroides inmunosupresión)
– Interacciones medicamentosas y metabolismo - Hiperplasia gingival (ciclosporina) (Figura 12.3.4)
– Mayor riesgo de malignidad secundaria (por ejemplo, - Disgeusia (inhibidores de mTOR)
carcinoma de células escamosas, sarcoma de Kaposi, linfoma) - Parestesia circumoral (tacrolimus, ciclosporina)
- Dental
– Riesgo de erosión dental (por emesis)
– Deterioro de la cicatrización de heridas
– Historial de asistencia irregular

– Respiración bucal (apnea obstructiva del sueño)
– Efectos secundarios orales de los inmunosupresores (por ejemplo,
ulceración oral y estomatitis)
6)Dado el mal estado de los dientes restantes del paciente, da
su consentimiento para la extracción dental de múltiples
dientes, a saber, las raíces retenidas #17, #35, #45, #46,
dientes con muy mal pronóstico periodontal #26, #48 y
compromiso periodontal no funcional dientes #16, #36,
#38. ¿Consideraría la profilaxis antibiótica al realizar estas
extracciones dentales?
- Debido al mayor riesgo de infección en el paciente trasplantado
inmunosuprimido, muchos centros de trasplante recomiendan la
profilaxis antibiótica para los procedimientos dentales que
Figura 12.3.3Ulceración oral inducida por sirolimus.
pueden producir una bacteriemia transitoria.
- Sin embargo, no existen datos que indiquen si esta es una
práctica efectiva, y los protocolos varían entre los diferentes
países.
- La selección del mejor antibiótico es difícil ya que la flora
oral se altera tanto por la inmunosupresión como por la
profilaxis antibiótica repetida/de fondo
- Además, existen interacciones farmacológicas entre los
inmunosupresores y múltiples antibióticos.
- Dada la falta de evidencia científica con respecto a
cualquier beneficio de la profilaxis con antibióticos, el
uso debe determinarse según el paciente individual en
consulta con el equipo de trasplante.
Consideraciones dentales generales Figura 12.3.4Hiperplasia gingival inducida por ciclosporina.
Hallazgos orales
- Infección fúngica (candidiasis más común)

- Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos
- Infección viral (virus del herpes simple, virus de la varicela
(inhibidores de mTOR, medicamentos que alteran los huesos recetados
zoster, citomegalovirus)
como consecuencia de la osteoporosis con corticosteroides, posiblemente
- Leucoplasia vellosa oral (virus de Epstein-Barr)
metotrexato)
- Petequias, sangrado gingival
- Efectos secundarios relacionados con la enfermedad de injerto contra huésped
- Reducción del flujo salival
- Malignidad y avance de agentes de inducción y mantenimiento

– De origen viral: carcinoma de piel/labio (virus del papiloma inmunosupresores.
humano), sarcoma de Kaposi (virus del herpes humano 8), Los datos de actividad de trasplantes informados en 2017 al Registro
linfoma (virus de Epstein-Barr) Mundial de Trasplantes (en asociación con la Organización Mundial de
– Cutáneos: carcinoma de células escamosas, melanoma, carcinoma la Salud) mostraron que se realizaron ~135 860 trasplantes de órganos
de células basales sólidos en todo el mundo: 89 823 trasplantes de riñón (40 % de
– Trastorno linfoproliferativo postrasplante (desde hiperplasia donantes vivos), 30 352 trasplantes de hígado (19 % de donantes vivos),
benigna de células B hasta linfoma maligno inmunoblástico); 7626 trasplantes de corazón, 5497 trasplantes de pulmón, 2342
incidencia ~2%; la mayoría de los casos se desarrollan dentro trasplantes de páncreas y 220 trasplantes de intestino delgado. El
del primer año posterior al trasplante; asociación con el virus trasplante de órganos sólidos puede salvar vidas afectadas por
de Epstein-Barr; rápidamente progresiva y a menudo fatal insuficiencia orgánica terminal y también mejorar la calidad de vida.
Manejo Dental Clasificación

- Los pacientes que reciben un trasplante de órganos están - Los órganos, tejidos y células más comunes trasplantados
inmunodeprimidos para evitar el rechazo del órgano; en vista incluyen riñones, corazones, pulmones, páncreas, hígado e
de esto, tienen un mayor riesgo de infecciones locales y intestino delgado; médula ósea, córnea, huesos y piel; y células
sistémicas de músculo, hueso y páncreas
- Dado que estas infecciones pueden poner en peligro la vida, el - Los tipos de trasplantes incluyen autoinjertos, aloinjertos e
mantenimiento de un buen cuidado oral y el tratamiento isoinjertos (Tabla 12.3.4)
agresivo de las infecciones odontogénicas son de vital - La mayoría de los trasplantes de órganos sólidos son aloinjertos, mientras que
importancia, con las consideraciones de manejo dental los autoinjertos se utilizan más comúnmente en el trasplante de células madre
resumidas en la Tabla 12.3.1. hematopoyéticas o en el trasplante de médula ósea.
- Además, existen riesgos específicos que deben tenerse en - Debido a la escasez de órganos para trasplante, la atención se ha
cuenta en relación con el tipo específico de trasplante de centrado en la investigación de células madre para permitir que los
órganos y los agentes inmunosupresores utilizados después del órganos sanos crezcan fuera del cuerpo humano.
trasplante (Tablas 12.3.2 y 12.3.3) - Uno de esos métodos, llamado complementación de blastocistos, ya
ha producido resultados prometedores. Estos han sido inyectados
con células madre de un donante normal, no necesariamente de la
misma especie. Luego, las células madre se diferencian para formar
el órgano completo que falta en el animal resultante. El nuevo
órgano conserva las características del donante original de células
madre y, por lo tanto, puede utilizarse potencialmente en la terapia
Definición de trasplante.
Un trasplante de órgano sólido es un tratamiento altamente

eficaz para la insuficiencia orgánica avanzada mediante el Indicaciones
trasplante de un órgano sano. Los órganos sólidos - Esperanza de vida limitada

trasplantados pueden provenir de un donante vivo o fallecido, - Enfermedad terminal intratable
con pautas clínicas y éticas para el trasplante de órganos - Limitación sustancial de las actividades diarias.
desarrolladas en muchos países. Los órganos de donantes - Paciente ambulatorio con potencial de rehabilitación.
fallecidos se recuperan después de la muerte cerebral o - Estado nutricional aceptable
circulatoria (cadavérica). - Perfil psicosocial satisfactorio y sistema de apoyo
El primer trasplante de riñón exitoso documentado fue emocional
realizado entre gemelos idénticos vivos en Boston, EE. UU., - Ausencia de otras enfermedades subyacentes graves
por Joseph Murray y John Merrill en 1954. Sin embargo, no fue concomitantes
hasta la década de 1980 que las tasas de supervivencia del
trasplante mostraron una mejora significativa. Esto estuvo Inmunosupresión
relacionado con el desarrollo de agentes antimicrobianos, - Dado que la mayoría de los trasplantes de órganos son aloinjertos y,
estrategias de profilaxis, mejora en los métodos de monitoreo. como tales, tienen un elemento de desajuste, el receptor debe estar
Evaluación de riesgos - Infección, sangrado, riesgo de anemia
- supresión suprarrenal
- diabetes secundaria
- Complicaciones orales (por ejemplo, mucositis, erosión dental, osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos)
- Mayor riesgo de malignidad

- Riesgos relacionados con el tipo de trasplante de órganos (Tabla 12.3.2)
Criterios de referencia - Los pacientes a punto de someterse a un trasplante de órganos pueden ser atendidos por dentistas de atención primaria antes de la
operación.
- Si es necesario, busque el consejo de/refiera a la atención dental secundaria
- En el periodo postrasplante inmediato o periodo de rechazo crónico derivar a atención odontológica secundaria
(considerar ámbito hospitalario)
Acceso/posición - Período postrasplante inmediato (primeros tres meses)

– El tratamiento dental electivo debe retrasarse al menos tres meses e idealmente hasta 6 meses después del
trasplante
– Si requiere tratamiento dental de emergencia:
○ Cerrar consulta médica
○ Selección conservadora del tratamiento.
○ Considere tratar en un entorno hospitalario
- Período postrasplante estable

– Se pueden requerir seis meses antes de que el receptor del trasplante se considere lo suficientemente estable para recibir
tratamiento dental
– Confirmar que los perfiles de biometría hemática, coagulación y química sanguínea sean satisfactorios
- Reserve citas quirúrgicas por la mañana y temprano en la semana (riesgo de sangrado)
Comunicación - Enlace cercano con el equipo de trasplante del paciente con respecto al plan de tratamiento dental.
- La fatiga puede afectar la capacidad del paciente para participar y comunicarse.
Consentimiento/capacidad - Puede verse afectado por la fatiga y el letargo.

– Riesgo de sangrado e infección
– Utilizar jeringa aspiradora e incluir vasoconstrictor, salvo contraindicación
- Sedación
– No recomendado debido a la anemia, las posibles interacciones farmacológicas con inmunosupresores y la
eliminación potencialmente alterada
– Si es necesario, avise al equipo de trasplante del paciente
- Anestesia general
– No recomendado (como arriba)
– Se deben evaluar los riesgos específicos en relación con el tipo de falla orgánica (Tabla 12.3.2)
– Enlace cercano con el médico/equipo de trasplante con respecto al plan de tratamiento dental y la necesidad
de profilaxis antibiótica
– Considerar la necesidad de análisis de sangre preoperatorios
- Durante
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos (por ejemplo, precaución con la succión)
– Considere el riesgo de sangrado
- Después
– Considerar el uso de enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% si el sangrado es prolongado
– Enjuagues bucales postoperatorios de clorhexidina durante 1-2 semanas después de procedimientos invasivos
(Continuado)
prescripción de medicamentos - Antisépticos: colutorios de clorhexidina al 0,12-0,2 %

- Antibióticos: consulte con el equipo de trasplante sobre la prescripción más adecuada
- Alivio del dolor: paracetamol
Educación/prevención - Necesidad de mantenimiento de la salud oral de por vida en vista del estado médicamente comprometido
- Mantener procedimientos efectivos de higiene oral.
- Iniciar un programa de retiro activo, con citas de 3 a 6 meses

- Considere la necesidad de suplementos de flúor y el uso de enjuagues bucales con clorhexidina
- Vigilancia constante de malignidad (por ejemplo, carcinoma de células escamosas, sarcoma de
Kaposi, linfoma)
Tabla 12.3.2Evaluación de riesgos y modificaciones en relación con el fallo/trasplante de órganos específicos.
Transplante de corazón - Control adecuado del dolor y la ansiedad para reducir el estrés cardíaco
- Riesgo de sangrado (medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios)
- Precaución con la inyección intravascular de adrenalina (considerar soluciones sin adrenalina)

- Considere la profilaxis antibiótica, especialmente si hay riesgo de endocarditis infecciosa
- Efectos secundarios de los medicamentos antihipertensivos (ver Tabla 8.1.1)
- Marcapasos e interferencias electromagnéticas

- 'El infarto de miocardio silencioso puede ocurrir sin angina (falta de inervación cardíaca)
Trasplante de pulmón - Respirar por la boca antes del trasplante puede provocar sequedad en la boca y la exacerbación relacionada de la enfermedad periodontal
- Precaución con fármacos depresores respiratorios (por ejemplo, analgésicos opioides)
- Considere la posición semi-reclinada

- Considere medidas de protección de las vías respiratorias (por ejemplo, dique de goma, succión de alto volumen, minimización de aerosoles)
- Considere el enjuague preoperatorio de clorhexidina para reducir la carga bacteriana oral
- La oximetría de pulso puede ser beneficiosa
Transplante de riñón - Considere cualquier insuficiencia renal residual y su impacto.

- Deben evitarse los fármacos nefrotóxicos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos)
- Riesgo de sangrado (trombocitopenia, disfunción plaquetaria, vWF defectuoso, tromboxano reducido)
- Metabolismo óseo alterado (riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos si se recetan medicamentos antirresortivos)
Trasplante de hígado - Deficiencias nutricionales (riesgo de queilitis angular, glositis, lengua fisurada, ulceración)
- Riesgo de sangrado (factores de coagulación reducidos, trombocitopenia)
– Petequias, equimosis, sangrado gingival

– Hemograma completo preoperatorio, estudios de coagulación
– Medidas hemostáticas locales
- Evitar agentes del metabolismo hepático y fármacos hepatotóxicos.
Trasplante de páncreas - A menudo se realiza con trasplante de riñón.

- Hipoglucemia (especialmente pretrasplante o en fase de rechazo)
– Niveles de glucosa en sangre preoperatorios
– Los pacientes pueden experimentar alteraciones repentinas en los niveles de glucosa en sangre que conducen a un shock insulínico
– Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener elevaciones intermitentes o temporales de glucosa, particularmente en
aquellos con rechazo agudo
Tabla 12.3.3Agentes inmunosupresores utilizados en trasplante de órganos e implicaciones en el manejo dental.
Implicaciones del manejo dental e

Clase de drogas y ejemplos Mecanismo de acción interacciones farmacológicas
corticosteroides prednisolona Bloquea la transcripción de genes de - Deterioro de la cicatrización de heridas
Metilprednisolona citoquinas, IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, TNF- - Infecciones oportunistas
alfa e interferones
hidrocortisona - suplementos de esteroides
- Mayor riesgo de osteonecrosis de la
mandíbula relacionada con medicamentos
- Evite la aspirina y los medicamentos

antiinflamatorios no esteroideos
(hemorragia gastrointestinal)
Inhibidores de la calcineurina ciclosporina Inhibe la producción de IL-2 y estimula la - Deterioro de la cicatrización de heridas
producción de TGF-beta - hiperplasia gingival

- parestesia circumoral
- Sangrado
- Evitar claritromicina,
ketoconazol
Tacrolimus Inhibe la producción de IL-2 - ulceración oral
- parestesia circumoral
- Evite la claritromicina, el aciclovir, los
antifúngicos azólicos y los
antiinflamatorios no esteroideos.
Antiproliferativo azatioprina Inhibe la síntesis de purinas y la señalización - Estomatitis

(antimetabolitos) agentes de CD28 - Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evita los relajantes musculares
Micofenolato mofetilo Inhibe la síntesis y - Estomatitis

glicosilación de purinas - Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Evite el aciclovir
metotrexato Inhibe la síntesis de purinas y - ulceración oral
pirimidinas - Sangrado
- Relacionado con la medicación
riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Evite los medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (pueden ser fatales) y los
antibióticos betalactámicos
Anticuerpos policlonales Globulinas antitimocito Lisis mediada por complemento, opsonización y - Sangrado
(ATG) bloqueo del aclaramiento de los receptores de la - Infecciones oportunistas
superficie celular
Globulinas antilinfocitos
(ALG)
(Continuado)
Implicaciones del manejo dental e

Clase de drogas y ejemplos Mecanismo de acción interacciones farmacológicas
Anticuerpos monoclonicos Muromonab-CD3 Lisis mediada por complemento, opsonización - Emesis (riesgo de erosión dental)
(OKT-3) y bloqueo del aclaramiento del receptor CD3 - Infección en la herida
alemtuzumab Agotamiento específico de CD52 de linfocitos

T y B, células asesinas naturales y monocitos
Basiliximab Bloquear el receptor de IL-2 en los

linfocitos T activados
Daclizumab
inhibidores de mTOR everolimus Bloquear la progresión del ciclo celular - ulceración oral
Sirolimus
inducida por IL-2 (de la fase G1 a la fase S) - disgeusia
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Relacionado con la medicación
riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Sangrado
- Evite los antibióticos macrólidos, los

antifúngicos azólicos
- Se requiere un abordaje individualizado, junto con la monitorización

Tabla 12.3.4 Tipos de trasplantes.
de fármacos terapéuticos
- Los riesgos generales de los fármacos inmunosupresores incluyen
Tipo de
injerto Procedimiento Fuente supresión de la médula ósea, infecciones, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, enfermedades cardiovasculares y malignidad
autoinjerto Autólogo Uno mismo - Además, existen efectos secundarios específicos asociados con las
aloinjerto alogénico Individuo genéticamente diferente de la diversas clases de medicamentos (Tabla 12.3.6)
misma especie. - Los pacientes son monitoreados regularmente para verificar la
isoinjerto singénico Individuo genéticamente idéntico (es idoneidad de sus hemogramas, función hepática, función renal,
decir, gemelo monocigótico)
glucosa y lípidos en sangre, niveles de medicamentos
xenoinjerto Xenogénico Especies diferentes inmunosupresores y otras complicaciones del trasplante.
inmunosuprimidos de por vida para prevenir el rechazo aloinmune de Pronóstico
células T del trasplante - Las complicaciones posteriores al trasplante de órganos incluyen:
- La mayoría de los fármacos inmunosupresores se dirigen a los linfocitos – Enfermedad orgánica y multiorgánica recurrente
T, que son los principales mediadores del proceso de rechazo. – Rechazo de trasplante de órgano sólido
- Los fármacos inmunosupresores tienen un índice terapéutico estrecho. ○ Hiperagudo: en cuestión de minutos a horas, debido a los
Los objetivos del tratamiento deben equilibrar la necesidad de prevenir el anticuerpos preexistentes del receptor contra el HLA del tejido del
rechazo del órgano para permitir la supervivencia del paciente y del donante
injerto, mientras se minimizan los efectos secundarios de toxicidad, ○ Rechazo agudo: generalmente después de una semana a
infecciones y malignidad. tres meses, causado por inmunidad celular y humoral
- Por lo general, se utilizan tres tipos de regímenes ○ Rechazo crónico: se desarrolla durante meses o años, con
inmunosupresores: tratamiento de inducción, múltiples episodios de rechazo agudo.
mantenimiento y rechazo (Tabla 12.3.5) – Disfunción del injerto no inmunológica
- No hay consenso en cuanto al mejor protocolo único, ya que ○ Complicaciones quirúrgicas, comorbilidades, infecciosas, efectos
cada programa utiliza regímenes ligeramente diferentes. secundarios relacionados con medicamentos, complicaciones vasculares
Tabla 12.3.5Regímenes inmunosupresores.
Régimen inmunosupresor Descripción Medicamentos de uso común
Inducción Tratamiento iniciado antes, en el momento o inmediatamente - corticosteroides

después del trasplante - Fármacos que agotan las células (inducción lítica)a
Destinado a agotar o modular las respuestas de las células T en el (p. ej., alemtuzumab, globulina antitimocítica, globulina
momento de la presentación del antígeno antilinfocitaria, muromonab) o bloqueadores de los
Dosis no continuadas a largo plazo (por lo general <tres receptores de la superficie celular/fármacos que no agotan
meses) las célulasb(por ejemplo, basiliximab, daclizumab)
Mantenimiento Tratamiento a largo plazo para prevenir el rechazo agudo y - Monoterapia

el deterioro de la función del injerto – Inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina,
Ya sea terapia combinada o monoterapia tacrolimus)
La terapia de combinación tiene como objetivo minimizar los efectos - Terapia de combinación
secundarios mientras se mantiene una adecuada – Inhibidores de la calcineurina o inhibidores de mTOR
inmunosupresión (por ejemplo, sirolimus, everolimus)
Las dosis generalmente se reducen de 2 a 4 meses después – Agentes antiproliferativos (por ejemplo,
del trasplante (menor riesgo de rechazo agudo) micofenolato, azatioprina)
– CorticoidesC
Rechazo Tratamiento del rechazo agudo debido a la respuesta - rechazo celular
inmunitaria del huésped para destruir el injerto – Altas dosis de corticoides
Mediada por respuestas celulares y/o humorales – Anticuerpos que agotan los linfocitos (p. ej.,
globulina antitimocítica) o muromonab
- Rechazo mediado por anticuerpos
– Corticoides
– Intercambio de plasma
– Inmunoglobulina intravenosa
– Anticuerpo anti-CD20 (rituximab)
– Anticuerpo que agota los linfocitos
– Episodios de rechazo
– Micofenolato
aLos agentes de inducción lítica tienen mayor potencia y tasas más bajas de rechazo agudo, pero mayor incidencia de complicaciones infecciosas y
malignas (se usan si hay alto riesgo inmunológico).
bTerapia de primera línea.
CExisten protocolos libres de esteroides para evitar los efectos secundarios de los corticosteroides.
– Complicaciones relacionadas con la inmunosupresión el injerto los cuadriplica, en comparación con los que
○ Infección (viral, fúngica, bacteriana) quedan en lista de espera
○ Neoplasia maligna (>50 % cutánea, también linfoma e - El éxito de los trasplantes repetidos de riñón, hígado o corazón
inducida por virus) se reduce, en particular para los trasplantes repetidos de
○ Supresión de la médula ósea y citopenia hígado, que solo agregan 1,5 años de vida por receptor.
– Efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores - Injerto versus-enfermedad del huésped (EICH)
(Tabla 12.3.5) – El rechazo inmunológico sigue siendo una barrera importante para el
– Trastornos linfoproliferativos postrasplante éxito del trasplante de órganos
– Enfermedad de injerto contra huésped (inusual) – La incompatibilidad se mide mediante la evaluación de
– Síndrome de reconstitución inmune parámetros inmunológicos:
- Sin embargo, las tasas de supervivencia después del trasplante de ○ Coincidencia de tipo de tejido del antígeno leucocitario
órganos sólidos han mejorado significativamente en los últimos 10 años humano (HLA): número de antígenos que no coinciden en
(Tabla 12.3.7) cada locus HLA
- Los mejores resultados informados se han observado después del ○ Grado de sensibilización humoral a los antígenos HLA: presencia de
trasplante de riñón en adultos. Recibir un injerto cadavérico duplica las anticuerpos anti-HLA contra los del donante de órganos (se
posibilidades de supervivencia de un paciente, y un donante vivo requiere prueba cruzada negativa para el trasplante)
Tabla 12.3.6 Potencia relativa y efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores.
ciclosporina Tacrolimus Sirolimus azatioprina micofenolato corticosteroides
inmunosupresor +++ +++± ++± + ++ +

potencia
nefrotoxicidad ++ ++ − − − −
hepatotoxicidad ± ± + + − −
neurotoxicidad + ++ − − − −
supresión de la médula − − + + + −
Diabetes + ++ − − − ++
Diarrea − − + − ++ −
Erupción cutanea − − + − − −
Hirsutismo/hipertricosis ++ − − − − ++
- Sin efecto; + toxicidad/potencia leve (o de baja incidencia); ++ toxicidad/potencia moderada; +++ alta toxicidad/potencia; ++++ extrema toxicidad/
potencia.Fuente: Adaptado de Taylor, AL, Watson, CJE y Bradley, JA (2005). Agentes inmunosupresores en el trasplante de órganos sólidos:
mecanismos de acción y eficacia terapéutica.Crit.Rev.Oncol.Hematol. 56: 23–46.
Tabla 12.3.7 Órganos trasplantados, origen y supervivencia injerto/paciente.
Supervivencia del injertob Supervivencia del pacientea
Organo fuente de donantes 1 año 5 años 1 año 5 años
Corazón Fallecido 90,6% 85,4% 90,0% 78,6%

Pulmón Fallecido o vivo (raro) 92,3% 73,5% 85,8% 56,1%
Riñón Fallecido o vivo 94,4% 83,6% 97,3% 89,7%
Hígado Fallecido o vivo 91,8% 84,6% 89,3% 76,5%
Páncreas Fallecido o vivo (raro) Fallecido 93,4% 87,2% 96,4% 88,3%
Intestino o vivo (poco frecuente) Datos insuficientes Datos insuficientes 75,2% 55,5%
aRedde Obtención y Trasplante de Órganos (OPTN) y Registro Científico de Receptores de Trasplantes (SRTR) (2019). Informe anual de datos
OPTN/SRTR 2017.Am.J.Trasplante. 19 (S2): 1–516.
bRegistro ANZOD. Informe anual de 2019, Sección 12: Datos de resultados de trasplantes de órganos fallecidos. Adelaida: Registro de Diálisis y Trasplante de
Australia y Nueva Zelanda; 2019. www.anzdata.org.au/anzod/reports/annual-reports
○ Grupo sanguíneo ABO: si el paciente es un objetivo potencial liquen plano, con mayor riesgo de transformación
del anticuerpo anti-ABO preformado que circula en el receptor maligna
(lo que resulta en un rechazo hiperagudo) – La forma crónica de la enfermedad (cGvHD) normalmente ocurre
– La forma aguda o fulminante de la enfermedad (aGvHD) se después de 100 días; los casos moderados a graves de cGVHD
describe tradicionalmente como que ocurre dentro de los pueden influir negativamente en la supervivencia a largo plazo
primeros 100 días posteriores al trasplante y es un desafío (Figura 12.3.5)
importante para los trasplantes debido a la morbilidad y – Es importante tener en cuenta que la división
mortalidad asociadas; se caracteriza por inflamación convencional de 100 días entre EICH aguda y crónica ha
intestinal grave, desprendimiento de la membrana mucosa, sido cuestionada por el reconocimiento de que los signos
diarrea intensa, dolor abdominal, náuseas y vómitos. La EICH de EICH aguda y crónica pueden ocurrir fuera de estos
cutánea se asocia con una erupción maculopapular roja períodos designados; esta observación ha llevado a un
difusa y la EICH oral se asemeja a mayor uso de hallazgos clínicos, en lugar de un conjunto
35612 mm
de EICH crónica están presentes. No hay características

de EICH aguda
– Síndrome de superposición: los casos pueden presentarse en cualquier
momento después del trasplante con características tanto de EICH
crónica como de EICH aguda. En ocasiones, esto se conoce
coloquialmente como EICH "aguda sobre crónica".
Visión mundial/transcultural
En todo el mundo, la cantidad de pacientes que pueden
beneficiarse potencialmente del trasplante de órganos es
mucho mayor que la cantidad de órganos donados. Por otro
lado, existen enormes diferencias geográficas en la actividad de
trasplantes, que van desde >70 por millón de habitantes en
países desarrollados hasta 0-2,4 por millón de habitantes en
países en desarrollo. Como tal, es fundamental tomar
Figura 12.3.5 Enfermedad de injerto contra huésped crónica cutánea decisiones médicas y éticas cuidadosas con respecto a la
después del trasplante de riñón. asignación y el trasplante de órganos donados.
- Los esquemas de donación y los criterios de elegibilidad para la donación/
recepción de órganos varían entre países. Los esquemas incluyen el registro de

período de tiempo, para diferenciar entre EICH donantes de órganos, donaciones en vida dirigidas (por ejemplo, a amigos y
aguda y crónica, a saber: parientes), programas de donación en vida emparejados/agrupados y cadenas
– EICH aguda clásica: casos que se presentan dentro de los 100 días de donantes altruistas. En algunos países, las personas deben "optar por no
posteriores al trasplante y presentan características de EICH aguda. participar" del registro de donación de órganos en lugar de "optar por
Las características diagnósticas y distintivas de la EICH crónica están participar" como parte de un marco de consentimiento legal para aumentar las
ausentes tasas de donación de órganos.
– EICH aguda persistente, recurrente y tardía: los casos se - La 'Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo
presentan más de 100 días después del trasplante con de trasplantes' (actualizada en 2018) se ha desarrollado para unir a
características de EICH aguda. Las características los estados miembros comprometidos en la lucha contra las
diagnósticas y distintivas de la EICH crónica están ausentes prácticas poco éticas en el trasplante de órganos. También es
– EICH crónica clásica: los casos pueden presentarse en cualquier momento importante tener en cuenta que algunos testigos de Jehová y judíos
después del trasplante. Características diagnósticas y distintivas. ortodoxos pueden rechazar el trasplante.
Referencias
Red de Procuración y Trasplante de Órganos (OPTN) (2019). Informe anual de datos OPTN/SRTR 2017.Am.J.
y Registro Científico de Receptores de Trasplantes (SRTR) Trasplante.19 (S2): 1–516.
Lectura recomendada
Abed, H., Burke, M. y Shaheen, F. (2018). el integrado Guggenheimer, J., Eghtesad, B. y Stock, DJ (2003). Dental
ruta de atención de los equipos de nefrología y odontología para manejo del paciente trasplantado de órganos (sólidos).
manejar pacientes renales complejos y post-trasplante de riñón en Oral Surg.OralMed.OralPathol.OralRadiol.Endod.95: 383–
odontología: un enfoque holístico.SaudiJ.KidneyDis.Transpl. 29: 766–774. 389.
Haverman, TM, Raber-Durlacher, JE, Raghoebar, II et al.
Carlos Fabuel, L., Gavaldá Esteve, C. y Sarrión Pérez, MG (2020). Enfermedad oral crónica de injerto contra huésped:
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Instituto Nacional de Investigaciones Dentales y Craneofaciales. receptores de trasplantes de órganos sólidos.N.Y.StateDent.J.79: 35–
(2011).Manejo Dental del Paciente Trasplantado de Órganos. 40.
Bethesda: Departamento de Salud y Servicios Humanos de Ziebolz, D., Hraský, V., Goralczyk, A. et al. (2011). Dental
EE. UU., Institutos Nacionales de Salud. www.in.gov/isdh/files/ cuidado y salud oral en receptores de trasplantes de órganos
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Weinberg, MA, Segelnick, SL, Kay, LB y Nair, V. de centros de trasplantes alemanes.Transpl.Int.24: 1179–1188.
(2013). Estandarización médica y dental para
358
13
Cáncer de cabeza y cuello
13.1 Cirugía
Sección I: Escenario Clínico y - atenolol

Consideraciones Dentales - furosemida
- metformina
Escenario Clínico
Historia dental
Un paciente de 78 años con antecedente de cáncer bucal acude a - Dieta blanda desde la recurrencia del carcinoma
la clínica odontológica quejándose de dolor sordo mal localizado - Solo asiste al dentista cuando siente dolor.
procedente de las piezas dentales del cuadrante inferior izquierdo. - Cepilla los dientes solo por la noche.
El malestar comenzó varios días antes y se agudiza al beber o - Ansioso por atragantarse al cepillarse los dientes
comer. No se han tomado analgésicos ni antibióticos. - El paciente solicitó una prótesis dental pero le dijeron que no
era factible
Historial médico
- Carcinoma oral de células escamosas de la encía adyacente Historia social
a los molares inferiores T1N0M0 diagnosticado 6 años antes - Viudo y vive solo
- Vida activa (caminar 2 horas diarias)
– El tratamiento quirúrgico incluyó extirpación del tumor y - No conduce pero puede viajar de forma independiente.
mandibulectomía marginal - Exfumador (15 cigarrillos/día hasta hace 12 años)
- Recidiva del carcinoma bucal 3 años antes con - Alcohol: raramente (<2 unidades/semana)
presentación T3N1M0
– Glosectomía parcial Examen oral
– Mandibulectomía segmentaria; cirugía reconstructiva - Mala higiene bucal
no realizada; placas in situ - Numerosos dientes perdidos
– Extirpación de ganglios linfáticos ipsilaterales (disección de cuello) - Caries bucal en los dientes #14, #25, #34, #35 y #36
– Las secuelas posquirúrgicas incluyen disglosia y episodios - Raíz retenida #22
ocasionales de asfixia - Enfermedad periodontal con recesión gingival asociada
– Radioterapia postoperatoria recibida pero discontinuada - Movilidad de grado II de los dientes #34 y #36
en la quinta sesión (10Gy) por aparición de mucositis - Trauma en la mucosa bucal bilateralmente por los terceros
severa molares superiores sin oposición
– Quimioterapia no planificada por la presencia de - Las cicatrices quirúrgicas en la mucosa oral en relación con la
comorbilidades mandibulectomía han resultado en la obliteración del surco.
- Cardiopatía isquémica (stents coronarios)
- Fibrilación auricular Examen radiológico
- Hipertensión arterial - Ortopantomografía realizada (Figura 13.1.1)
- Diabetes tipo 2 - Mandibulectomía segmentaria del lado derecho

- Placa de osteosíntesis para puentear el defecto óseo y
medicamentos otra para reforzar la zona de mandibulectomía marginal
- acenocumarol
- Nitroglicerina - Pérdida ósea alveolar avanzada generalizada; bifurcación
- enalapril expuesta #36
13.1 Cirugía359
Figura 13.1.1Ortopantomografía que muestra mandibulectomía segmentaria reconstruida con placa

de osteosíntesis y enfermedad periodontal severa.
Aprendizaje estructurado – Riesgo de un episodio de cardiopatía isquémica (ver

Capítulos 8.2 y 8.6)
1)¿Cuál es la causa probable del dolor oral de este paciente? – Tendencia al sangrado debido a acenocumarol ver (ver
- La causa más probable está relacionada con la enfermedad Capítulo 10.3)
periodontal avanzada y la recesión gingival asociada con los – Existe riesgo de crisis hipertensiva por
3 dientes inferiores restantes, #34, #35 y hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1)
#36 – Hipoglucemia/hiperglucemia, mayor riesgo de infección y
- Sin embargo, en vista de los antecedentes de cáncer del mala cicatrización de heridas relacionadas con la diabetes
paciente, es importante excluir la recurrencia del carcinoma (ver Capítulo 5.1)
oral de células escamosas, especialmente porque no - Interacciones con la drogas
completó el ciclo completo de radioterapia posquirúrgica y - Dental

no recibió quimioterapia. – Mala higiene bucal y asistencia dental irregular
2)Después de la discusión de los hallazgos orales, ¿qué dientes – Las secuelas de la terapia quirúrgica pueden dificultar el
recomendaría para la extracción? manejo dental (por ejemplo, la glosectomía parcial en
- Extracción de dientes asociados con mal pronóstico/ este paciente se asocia con un reflejo de tos alterado,
riesgo de infección: #34, #35, #36 y #22 raíz retenida asfixia y riesgo de aspiración)
- La extracción electiva del n.° 18 y el n.° 28 también debe – La rehabilitación oral es más desafiante ya que no hay
analizarse, ya que se asocian con traumatismos de la reconstrucción ósea de la mandíbula
mucosa, no son funcionales y son difíciles de alcanzar para 4)¿Qué precauciones específicas se deben implementar para este
la limpieza. paciente cuando se realizan extracciones dentales?
3)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo - Confirmar cociente internacional normalizado (INR)
del manejo de este paciente? preoperatorio porque el paciente está tomando
- Social acenocumarol
– Vive solo/necesita identificar una escolta adecuada - Confirmar control diabético (hemoglobina A1c) y glucosa en
– Falta de importancia percibida del cuidado dental en sangre debido a la diabetes
comparación con los problemas sistémicos/cáncer oral - Monitorizar signos vitales (saturación de oxígeno,
– Alteración de la comunicación por glosectomía presión arterial y pulso) debido a la cardiopatía
parcial isquémica e hipertensión arterial
– Miedo a la recurrencia del tumor - Evite una posición completamente reclinada y limite la irrigación
– Impacto psicosocial del cáncer y la desfiguración durante el procedimiento debido al riesgo de aspiración
causada por la extirpación quirúrgica 5)Tras la finalización de las extracciones dentales y la
- Médico curación, el paciente solicita una dentadura inferior.
– Riesgo de recurrencia tumoral ¿Qué factores necesitarías considerar al evaluarlo
– Secuelas del tratamiento del cáncer, incluida la disfagia para esto?
36013 Cáncer de cabeza y cuello
- Falta de reconstrucción ósea tras

mandibulectomía segmentaria
- Falta de profundidad del surco en la región de la resección debido a la
cicatrización quirúrgica
- Posición de las placas/tornillos de osteosíntesis
- Volumen y morfología del hueso mandibular
remanente
- Grado de desviación mandibular lateral
- Número y estado de los dientes naturales remanentes
6)Se determina que no hay suficiente apoyo y acceso para la
construcción de una prótesis mandibular. El paciente
pregunta si se pueden colocar implantes dentales en su
lugar. ¿Qué discutirías?
- Los implantes dentales osteointegrados pueden proporcionar
estabilidad a una prótesis dental
- La radioterapia no empeora el pronóstico, ya que al
Figura 13.1.3 La movilidad de la lengua residual determina
paciente se le administró una dosis muy pequeña y las secuelas funcionales de una glosectomía parcial.
los implantes estarían ubicados lejos del campo de
radiación
– Disartria
- Sin embargo, hay varios otros factores a considerar, que
– dislalia/disglosia orgánica y disfagia; extensión
incluyen:
dependiente de la localización del tumor (cuanto
más atrás, mayor repercusión funcional), la
extensión del área resecada y la movilidad de los
– Grado de control de la diabetes
tejidos residuales/lengua (Figura 13.1.3)
– Pronóstico del cáncer (tumor recurrente; no haber
– Dificultades para respirar
recibido terapia adyuvante)
- disección cervical
– Hombro disfuncional
– Dolor en el cuello y/o el hombro
– Anomalías del contorno cervical
Secuelas del Tratamiento Quirúrgico – Dificultad para tragar
- Resección del tumor primario – Linfedema
– Dificultades postoperatorias en la alimentación/masticación
(Figura 13.1.2) Manejo Dental
-A El plan de tratamiento odontológico de estos pacientes está
determinado por el pronóstico del tumor, la presencia de
comorbilidades y factores locales como la ubicación y extensión
del área resecada, la técnica de reconstrucción y el estado de las
estructuras orales remanentes (Tabla 13.1.1)

Definición
El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncer más común en todo

el mundo. La cirugía es el procedimiento terapéutico de elección
para el carcinoma oral de células escamosas (COCE). Según el
tamaño, la posición y la extensión de la lesión, es posible que la
Figura 13.1.2 Secuelas quirúrgicas de un carcinoma de mandíbula inferior.
La reconstrucción de los tejidos blandos es fundamental para recuperar la cirugía deba complementarse con radioterapia y/o quimioterapia
funcionalidad oral. adyuvante.
13.1 Cirugía361
Evaluación de riesgos - El riesgo del tratamiento dental antes/durante la cirugía de cáncer estará determinado por:
– Limitaciones potenciales al acceso oral dependiendo del sitio/tamaño de la lesión del cáncer oral
– Presencia de comorbilidades médicas
– Consumo simultáneo de tabaquismo y alcohol
- Después de la cirugía de cáncer, los riesgos asociados con el tratamiento dental dependen de:
– Ubicación y extensión del área resecada
– Técnica de reconstrucción de defectos óseos y tejidos blandos
– Administración concomitante de radiación y/o quimioterapia
– Pronóstico del tumor
– Presencia de comorbilidades
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes pueden ser vistos en atención primaria después de la terapia quirúrgica contra el cáncer.
- Los pacientes con secuelas quirúrgicas graves (p. ej., dificultad para tragar), comorbilidades graves o estadios
avanzados de enfermedad oncológica deben ser atendidos en un entorno hospitalario
Acceso/posición - Cuando existe afectación de la vía aérea, disfagia y riesgo de aspiración, es importante mantener el
sillón dental en una posición más vertical
- Aunque se puede usar un dique de goma para proteger aún más las vías respiratorias, paradójicamente también puede
obstruir la entrada de aire.
Comunicación - La alteración en la estética facial a menudo tiene un impacto negativo en la socialización y la calidad de vida,
y puede estar asociada con la depresión.
- El movimiento de la lengua alterado/limitado puede dificultar la comunicación porque compromete
la inteligibilidad del habla
Consentimiento/capacidad - Antes de la cirugía de cáncer
– Explique que la necesidad de evitar cualquier retraso en el tratamiento del cáncer puede requerir un plan de tratamiento
dental modificado
– Confirmar que el objetivo principal es eliminar los focos infecciosos intraorales para minimizar las
complicaciones derivadas del tratamiento oncológico
– Informar al paciente de las complicaciones derivadas del tratamiento oncológico y de la importancia de
mantener una correcta higiene bucal
- Después de la cirugía de cáncer
– El consentimiento debe reflejar los factores médicos y oncológicos que podrían determinar el éxito de
los procedimientos odontológicos y aumentar el riesgo (ej. disfagia)
– Anticipar las complicaciones relacionadas con el tratamiento del cáncer que se pueden producir a largo
plazo y las medidas que se pueden adoptar para minimizarlas
– Enfatizar la importancia del seguimiento periódico
Anestesia/sedación - Local
– La infiltración local de la anestesia puede ser un desafío en pacientes con percepción sensorial
alterada o una ubicación inusual para la inervación (secuelas posoperatorias)
- Sedación
– Se debe tener en cuenta la anatomía alterada que puede afectar las vías respiratorias, en
particular para la sedación por inhalación
– Asegúrese de evitar la sedación excesiva, especialmente cuando exista riesgo de disfagia/aspiración
- Anestesia general
– En algunos casos, la intubación puede ser difícil debido a la alteración de la anatomía después de la cirugía del cáncer, la
movilidad restringida del cuello
(Continuado)
362 13 Cáncer de cabeza y cuello

– Eliminar posibles focos de infección dental y periodontal (extracción de dientes con mal pronóstico,
eliminación de caries activa, raspado y alisado radicular)
– La toma de medidas (radiografías e impresiones de silicona intraoral/escáner digital) puede
facilitar la rehabilitación protésica posquirúrgica
– Promover instrucciones de higiene oral (adaptadas en relación con el paciente individual/tumor/
cirugía planificada)
- Durante
– Obturadores: se utilizan para cerrar defectos del paladar después de una maxilectomía; El cirujano
puede solicitar apoyo para construir un obturador provisional que se puede colocar en el momento de la
cirugía (minimiza el trauma postoperatorio)
– Implantes osteointegrados: se pueden insertar en el momento de la cirugía del cáncer; puede brindar
retención y estabilidad a la prótesis dental o para soportar un obturador, sobredentadura, prótesis fija
o prótesis facial; preferentemente se inserta en el hueso sano remanente, lejos del sitio quirúrgico si
se sometió a radioterapia (también se puede colocar en el injerto óseo)
- Después
– En pacientes a los que se les ha realizado una maxilectomía parcial, preparar una prótesis dental
provisional a las 3-4 semanas, que se utilizará durante 4-6 meses
– Los factores que determinan el éxito de la prótesis dental definitiva del maxilar superior en términos de
retención y estabilidad incluyen:
○ Tamaño/peso de la prótesis
○ Morfología/reconstrucción de huesos y tejidos blandos
○ Estado de los dientes remanentes (posibilidad de colocar implantes dentales)
○ Adaptabilidad (se recomiendan obturadores de goma y acondicionadores de tejidos)
○ motivación del paciente
– Los factores que determinan el éxito de la prótesis dental definitiva del maxilar inferior incluyen:
○ Extensión y morfología del hueso remanente
○ Grado de desviación mandibular
○ Número y estado de los dientes remanentes (posibilidad de colocar implantes dentales)
○ Reconstrucción de defectos óseos y de tejidos blandos
Educación/prevención - La eliminación de focos infecciosos intraorales disminuye significativamente el grado de inflamación

en el postoperatorio
- El odontólogo debe incentivar el abandono del hábito tabáquico, ya que este hábito afecta la cicatrización
posquirúrgica, compromete la perfusión tisular y altera la funcionalidad de los neutrófilos, favoreciendo la aparición de
complicaciones infecciosas
La estadificación del cáncer es fundamental para garantizar que se utilice – Se trata de la extirpación de la lesión con un margen de
el enfoque correcto para el tratamiento del cáncer (Tabla 13.1.2). Las seguridad del tejido sano circundante
principales modificaciones y adiciones a la estadificación del cáncer de cabeza - Disección de cuello
y cuello entraron en vigencia en 2018: – Implica la extirpación electiva o terapéutica de los ganglios
linfáticos cervicales (disección cervical)
- Los cánceres de cavidad oral ahora incorporan la profundidad de invasión
– La disección radical clásica del cuello extirpa todos los ganglios
como criterio para la designación T
linfáticos ipsilaterales, la glándula salival submandibular, el
- Se introdujo un nuevo sistema de estadificación para los cánceres de
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el
orofaringe asociados con el VPH de alto riesgo (los tumores VPH+
nervio espinal accesorio; sin embargo, se asocia con
tienden a asociarse con mejores resultados del tratamiento)
importantes deformidades funcionales y estéticas.
- La estadificación patológica de los cánceres de orofaringe por VPH de alto riesgo
– Ahora existen múltiples modificaciones que pueden preservar de
difiere de la estadificación clínica en que se usa exclusivamente el número de
forma variable estructuras como el nervio espinal accesorio, la
ganglio
vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo
– La biopsia del ganglio centinela se propone como una
Abordajes Quirúrgicos alternativa eficaz a la disección electiva del cuello (mediante
- Resección del tumor linfogammagrafía con nanocoloides) (Figura 13.1.4)
13.1 Cirugía363
Tabla 13.1.2Sistema de estadificación TNM para el cáncer oral.
Tamaño del tumor (T) Texas El tumor primario no puede ser evaluado.
esto es Describe una etapa llamada carcinoma (cáncer)en el lugar; este es un cáncer muy temprano donde las células
cancerosas se encuentran solo en 1 capa de tejido
T1 el tumor es< 2 cm en su mayor dimensión, y ha invadido los tejidos cercanos a una profundidad de
< 5 mm
T2 el tumor es< 2 cm y la profundidad de invasión es de 5 a 10 mm; o el tumor mide de 2 a 4 cm y la
profundidad de la invasión es< 10 mm
T3 El tumor mide >4 cm, o es cualquier tumor con una profundidad de invasión >10 mm
T4 T4a (labio): el tumor comenzó en el labio pero invadió el hueso o se diseminó al nervio
alveolar inferior en la boca, el piso de la boca o la piel de la cara
T4b (cavidad oral): el tumor ha invadido estructuras cercanas en la boca, como la mandíbula, los senos
paranasales o la piel de la cara.
T4c: el tumor ha invadido los músculos y huesos que forman la boca o la base del
cráneo y/o encierra las arterias internas
Ganglios linfáticos – clínico (N) NX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
N0 No hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos regionales.
N1 El cáncer se diseminó a un solo ganglio linfático del mismo lado que el tumor primario y el cáncer
que se encuentra en el ganglio es< 3 cm o menos; no hay extensión extranodal (ENE)
N2a El cáncer se diseminó a un solo ganglio linfático del mismo lado que el tumor primario y se
> 3 cm pero no > 6 cm; no hay ENE
N2b El cáncer se diseminó a más de un ganglio linfático del mismo lado que el tumor primario y
ninguno mide >6 cm; no hay ENE
N2c El cáncer se diseminó a más de 1 ganglio linfático a cada lado del cuerpo y ninguno mide
> 6 cm; no hay ENE
N3a El cáncer se encuentra en un ganglio linfático y mide >6 cm; no hay ENE Hay
N3b ENE en ningún ganglio linfático
Metástasis (M) M0 El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo El
M1 cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo
- Reconstrucción colgajo radial del antebrazo; DCIA – colgajo de arteria ilíaca circunfleja
– La recuperación de la estética y la funcionalidad bucal tras la profunda)
resección del tumor se considera cada vez más como parte de la - Avances en cirugía
planificación quirúrgica de rutina – La cirugía reconstructiva ha mejorado sustancialmente
– Las resecciones que afectan únicamente a la porción libre de con la incorporación de nuevas tecnologías como la
la lengua tienen una mínima repercusión funcional, siempre planificación preoperatoria asistida por ordenador, la
que la lengua remanente conserve su movilidad elaboración de guías quirúrgicas individuales y la
– En la porción anterior del piso de la boca, la reconstrucción de preparación de injertos con tecnología de impresión
los tejidos blandos es fundamental para prevenir secuelas tridimensional (3D)
funcionales crónicas – El reemplazo microvascular en una etapa de tejido y
– Los defectos palatinos pueden repararse mediante un colgajo hueso faltantes y el uso de colgajos inervados son
local, regional o microvascularizado o una prótesis obturatriz cada vez más comunes
– La osteosíntesis mandibular con placas de titanio está – También se han logrado avances significativos en la
indicada para reforzar mandibulectomías marginales, reanimación facial
para puentear defectos óseos tras mandibulectomía – La consideración de la colocación de implantes dentales
segmentaria y para fijar injertos óseos osteointegrados en el momento de la cirugía del cáncer permite una
– La reconstrucción de grandes defectos en la cavidad oral requiere rehabilitación dental más temprana en el posoperatorio
el uso de colgajos pediculados o libres que pueden ser colgajos – La cirugía robótica permite el acceso para la resección
libres locales, regionales o microvasculares (ej. RFF – de tumores y reconstrucción con colgajo libre en el
36413 Hea
Figura 13.1.4Linfogammagrafía para la detección de ganglio centinela en pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral.
orofaringe profunda, obviando la necesidad de Pronóstico

mandibulotomía - Si bien la cirugía ha demostrado tasas superiores de control local, la
– Los avances en las terapias inmunosupresoras han supervivencia general de la terapia quirúrgica versus la no
permitido reconstruir unidades anatómicas faciales quirúrgica sigue siendo similar para muchos cánceres de cabeza y
compuestas con alotrasplante en una sola cirugía, junto cuello.
con recuperación sensorial y motora - Se ha informado que el 40% de los pacientes con
– Se están realizando investigaciones sobre ingeniería de tejidos y células carcinoma escamoso de la cavidad oral y faringe
madre para regenerar tejidos y evitar la necesidad de colgajos de presentan metástasis regionales a los ganglios linfáticos
tejido autólogo. cervicales.
- La metástasis en los ganglios linfáticos regionales reduce la tasa de
supervivencia a 5 años en un 50 % en comparación con la de los pacientes
Limitaciones de la cirugía
con enfermedad en estadio temprano
- Comorbilidades del paciente (por ejemplo, las complicaciones
cardíacas y pulmonares pueden reducir la viabilidad del abordaje
quirúrgico para el cáncer de cabeza y cuello)
- Grandes neoplasias (localización primaria) Una visión mundial/transcultural
- Expansión regional (ganglios linfáticos cervicales) - En el tratamiento quirúrgico del cáncer bucal, las principales
- El tumor invade estructuras críticas. diferencias entre países radican en la amplitud de los márgenes
- Arteria carótida de seguridad y en la técnica quirúrgica, tanto en cirugía
- Nervios craneales resectiva como reconstructiva
- Cavidad del ojo - La tecnología necesaria para la biopsia del ganglio centinela y la
- Base del craneo cirugía reconstructiva mediante sistemas de flujo de trabajo digital
– Cavidad intracraneal todavía no está disponible en muchos países
13.1 Cirugía365
Lectura recomendada
Brown, JS, Barry, C., Ho, M. y Shaw, R. (2016). un nuevo Shaw, RJ, O'Connell, JE y Bajwa, M. (2020). Básico
clasificación de los defectos mandibulares después de la resección principios y técnicas quirúrgicas. En:Libro de texto de
oncológica.Lanceta Oncol.17: e23–e30. cáncer oral: prevención, diagnóstico y manejo(eds. S.
Schilling, C., Shaw, R., Schache, A. et al. (2017). Centinela Warnakulasuriya y JS Greenspan), 254–282. Basilea:
Biopsia de ganglio linfático para el carcinoma de células escamosas oral. Springer Nature Suiza AG.
¿Donde nos encontramos ahora?Hermano J. Oral Maxilofacial. Cirugía55: 757– Suárez-Cunqueiro, MM, Schramm, A., Schoen, R. et al.
762. (2008). Deterioro del habla y la deglución después del tratamiento para el
Shah, JP y Gil, Z. (2009). Conceptos actuales en cáncer oral y orofaríngeo.Arco. otorrinolaringol. Cirugía de Cabeza y
manejo del cáncer bucal – cirugía.Oncología bucal.45: Cuello134: 1299–1304.
394–401. Yao, CMKL, Chang, EI y Lai, SY (2019).
Shanti, RM y O'Malley, BW (2018). Quirúrgico Enfoque contemporáneo del carcinoma de células escamosas de la
manejo del cáncer oral.Mella. clin. am del norte62: 77– cavidad oral localmente avanzado.actual oncol. Reps.21: 99.
86.
366
13.2 Radioterapia
Sección I: Escenario Clínico y - Debido a una xerostomía profunda, chupa caramelos de limón para
estimular el flujo de saliva
Historia social
Escenario Clínico
- Casado; vive con esposa y 2 hijos adultos
Un hombre de 54 años con antecedentes de cáncer de cabeza - Médico de profesión
y cuello se presenta en la clínica dental quejándose de que sus - Hipoacusia por otitis crónica
dientes se "desmoronan" y le resulta difícil comer. - Dificultad para hablar durante largos períodos debido a la xerostomía.
- Exfumador (20 cigarrillos/día hasta hace 15 años)
Historial médico - Alcohol: nulo (boca demasiado incómoda)
- Carcinoma nasofaríngeo (NPC) en estadio III diagnosticado
10 meses antes Examen oral
– Radioterapia (60Gy) completada - Apertura bucal limitada (distancia interincisal de 20 mm)
– Quimioterapia de inducción y adyuvante con cisplatino y 5- - xerostomía severa
fluorouracilo - Buena higiene bucal
– Enfermedad persistente confirmada en imágenes y manejada con - Múltiples lesiones cariosas cervicales
capecitabina oral dos veces al día - Rellenos en #14, #22, #23 y #33
– Otitis media serosa crónica - Fracturas de corona de #31, #32, #41 y #42
- Reflujo gastroesofágico por insuficiencia del cardias
gástrico Examen radiológico
- Dislipidemia familiar - Ortopantomografía y radiografías periapicales
- Hipertrofia prostática benigna realizadas (Figura 13.2.1)

- Múltiples empastes dentales fallidos con caries extensa
medicamentos - Raíces retenidas (raíz rellena) #24 y #25
- capecitabina - Caries extensa en los dientes #33 y #34
- omeprazol
- rosuvastatina
- tamsulosina Aprendizaje estructurado
1)Este paciente actualmente reside en España pero es de

Historia dental herencia mixta, con el lado materno de su familia
- Asistente habitual anterior originaria de China. ¿Cómo es esto relevante para su
- Tuvo numerosas extracciones dentales de dientes posteriores antes de la diagnóstico de NPC?
terapia contra el cáncer - Aunque NPC es raro en la mayor parte del mundo, es
- No ha asistido después del tratamiento del cáncer. relativamente común en el sudeste asiático.
- Problemas dentales recurrentes en los últimos 6 meses - Las poblaciones chinas, que viven en China continental o en
- Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza un colutorio de otros lugares, tienen la mayor incidencia de este tumor en
clorhexidina al 0,12 %. todo el mundo.
13.2 Radioterapia367
- Los complementos de imagen pueden ser útiles para

establecer su etiología y determinar la afectación articular
de la ATM
- La tomografía computarizada puede ser útil para identificar
etiologías traumáticas, incluidos hematomas o fracturas
faciales y mandibulares cuando se sospeche
- Esta condición se puede manejar adaptando la dieta (alimentos más
blandos cortados en trozos más pequeños), ejercicios de mandíbula,
dispositivos de fisioterapia (por ejemplo, Therabite®), usando
medicamentos (por ejemplo, relajantes musculares, analgésicos,
medicamentos antiinflamatorios, toxina botulínica) o, en forma
avanzada casos, cirugía
4)El paciente refiere dificultades para comer y ocasionalmente se
atraganta con la comida; esto ha sido más pronunciado en los
últimos meses. La laringoscopia de fibra óptica ha demostrado
residuos de alimentos en la orofaringe, llegando a la entrada
de las vías respiratorias. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y
qué complicaciones puede ocasionar?
- Disfagia inducida por radiación tardía
- Esta condición se debe a la fibrosis progresiva causada
por la radiación ionizante que fue absorbida por el
músculo cricofaríngeo y el esófago.
Figura 13.2.1 Radiografía periapical que muestra extensa
- La condición puede causar desnutrición, un mayor
caries cervical #33 y #34.
riesgo de aspiración, ansiedad y depresión y deterioro
en la calidad de vida.
2)¿Cuál es la causa más probable de la apertura limitada de la boca de
5)El paciente tiene xerostomía severa. ¿Cuál es el
este paciente?
impacto de esto y cómo lo manejaría?
- La radioterapia de NPC generalmente administra una dosis de
- La xerostomía ha promovido la aparición de caries, afectado
radiación considerable a la región de la articulación
la función oral y, en consecuencia, reducido la calidad de
temporomandibular (TMJ) y los músculos relacionados
vida (CdV) del paciente (Figura 13.2.2)
- El trismo se debe principalmente a la fibrosis de los músculos de la
- Reconocer el impacto físico y psicosocial que
masticación; También se ha observado una reducción en el grosor del
disco TMJ.
- Esto no se presenta de inmediato, sino que ocurre progresivamente a
medida que la mucositis desaparece.
- La gravedad del trismo depende de la fuente de radiación, la
dosis y la cantidad de campos radiados.
- Este paciente recibió 60 Gy de radioterapia; esta es una
dosis considerable, a pesar de la probabilidad de que se
haya utilizado radioterapia de intensidad modulada.
3)¿Cómo se confirma el diagnóstico de trismo y cuál es el
tratamiento de elección?
- El diagnóstico de trismo es clínico; se realiza típicamente
cuando la distancia interincisal máxima entre los bordes
incisales de los incisivos maxilares y mandibulares es <40
mm, independientemente de su etiología
- Para pacientes edéntulos, la distancia se mide
entre los rebordes alveolares maxilares y
mandibulares.
- Algunos autores han clasificado el trismo según la
evaluación visual de la apertura bucal restringida (leve/ Figura 13.2.2La hiposalivación y la saliva espesa y pegajosa son
moderada/grave o grados 1-3) complicaciones agudas frecuentes de la radioterapia.
- Aconseje al paciente que deje de usar dulces de limón para estimular

el flujo, ya que estos promoverán una mayor pérdida de superficie
dental/caries.
- Prescribir pasta de dientes con flúor para ayudar a estabilizar los
dientes.
- Se debe administrar un sustituto de saliva que
proporcione alivio sintomático, como
hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o
carboximetilcelulosa.
- Considerar estimulantes salivales sistémicos, como
pilocarpina (5-10 mg/8 h)
- Considere la derivación para apoyo psicológico si hay
depresión significativa/impacto negativo en la CdV
6)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo Figura 13.2.3 La caries rampante ("caries por radiación") es una
complicación de la radioterapia.
- Social
- La tasa de éxito del tratamiento de endodoncia es baja debido a las
– La información proporcionada al paciente debe
limitaciones en el acceso, la incapacidad para crear un buen sellado
adaptarse para tener en cuenta su formación médica
coronal y las posibles complicaciones de sangrado y mayor riesgo de
- La discapacidad auditiva
infección; Se puede considerar el alargamiento de la corona para
– Impacto psicosocial del diagnóstico de cáncer y
mejorar la capacidad de restauración, pero es posible que el paciente
complicaciones de la terapia del cáncer
no pueda tolerar este procedimiento adicional.
- Médico
- Sin embargo, las extracciones dentales están asociadas con
– Secuelas de radioterapia y quimioterapia
el riesgo adicional de osteorradionecrosis (ORN) (Figura
– Mal pronóstico del NPC: el NPC en estadio III tiene una tasa de
13.2.4); este es un riesgo significativo para este paciente ya
supervivencia general a los 5 años tan baja como el 30 % (en
que ha recibido una dosis alta de radioterapia,
comparación con el 60–85 % de los pacientes con NPC en estadio I o II)
concretamente 60 Gy; sin embargo, los dientes anteriores
– Efectos secundarios asociados a capecitabina
pueden haber recibido una dosis más baja y es importante
– Selección adecuada de medicamentos
confirmar el campo/dosis en esta región
- Dental
- También es importante considerar las opciones de
– Secuelas posradioterapia: disfagia orofaríngea
reemplazo de dientes si se extraen los dientes #33 y #34 y
con ahogo ocasional, xerostomía profunda,
analizar los desafíos de las soluciones de prótesis fijas y
trismus
removibles dada la apertura limitada de la boca, el deterioro
– Alto riesgo de caries dental por xerostomía, uso de
caramelos ácidos de limón para estimular el flujo y
reflujo gastroesofágico
– Múltiples lesiones cariosas y deterioro de la
dentición (Figura 13.2.3)
– Determinar el pronóstico de los dientes remanentes y
diseñar un plan de tratamiento que considere su reducida
probabilidad de supervivencia a largo plazo
7)El n.º 33 y el n.º 34 no son vitales y tienen una caries
subgingival extensa. ¿Cuáles son las consideraciones para
el manejo de estos dientes?
- La capecitabina es un fármaco de quimioterapia
antimetabolito y puede estar asociada con efectos
secundarios como leucopenia, trombocitopenia y
anemia, además de náuseas, vómitos y fatiga.
- Se requiere un resultado completo de un hemograma antes del
tratamiento dental propuesto.
- Según los resultados y el perfil general, se puede
Figura 13.2.4Hallazgos clínicos altamente sugestivos de
considerar el apoyo hematológico (p. ej., plaquetas) y osteorradionecrosis en un paciente que recibió radioterapia
la profilaxis antibiótica. por cáncer oral.
8)¿Qué antibióticos y analgésicos se deben evitar en este dosis de radiación, higiene oral deficiente y trauma
paciente? asociado, como extracción/cirugía dental antes o después
- Los macrólidos alteran el metabolismo de las estatinas y aumentan el de la radioterapia
riesgo de rabdomiólisis – Sistémicos: comorbilidades, tabaquismo y consumo de
- El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no alcohol, estado de inmunodeficiencia e infección
esteroideos favorecen la aparición de erosiones
esofágicas en pacientes con reflujo gastroesofágico Manejo Dental(Tabla 13.2.3)
- Los analgésicos opioides pueden causar retención urinaria - El abordaje odontológico más apropiado para estos pacientes
en pacientes con hipertrofia prostática benigna está determinado por factores relacionados con el tumor (p. ej.,
ubicación y tamaño), la dosis y el campo de radioterapia, la
terapia oncológica concurrente (p. ej., cirugía y/o quimioterapia)
y el propio paciente (p. ej., hábitos tóxicos y comorbilidades).
Hallazgos orales - Deben tenerse en cuenta consideraciones adicionales para los
- Las complicaciones de la radioterapia pueden ser agudas y pacientes que se han sometido a cirugía y/o quimioterapia (consulte
crónicas (Tablas 13.2.1 y 13.2.2) las Tablas 13.1.1 y 12.2.6)
- A partir de la segunda semana de radioterapia, se presentan
mucositis y trastornos del gusto.
- Hacia la tercera semana, el paciente experimenta sequedad de Sección II: Información de
boca, seguida de complicaciones tardías, que pueden incluir Antecedentes y Directrices
trismus, caries rampante y ORN.
- La ORN de la mandíbula se define como un área de hueso
necrótico expuesto en una región previamente irradiada que no
Definición
cicatriza en un período de 3 a 6 meses; sin embargo, se han
descrito casos con evidencia radiológica de necrosis con mucosa La radioterapia es la administración de radiación ionizante con
intacta; se informó una incidencia variable de 2 a 22%, con una fines terapéuticos, empleando partículas u ondas de alta
reducción asociada con los avances en las técnicas de energía que dañan el ADN de las células cancerosas y
radioterapia destruyen su capacidad para dividirse y crecer. Por lo general,
- Factores de riesgo para el desarrollo de ORN se combina con cirugía y se administra en el posoperatorio.
– Local: sitio del tumor (mandíbula más común), estadio del Los cánceres de cabeza y cuello son generalmente sensibles a
tumor, proximidad del tumor al hueso, campo de radiación, la radioterapia, que se utiliza cada vez más con el
Tabla 13.2.1Complicaciones orales agudas de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
Características Prevención/tratamiento
mucositis Prevalencia del 75% - El dolor se puede mitigar con enjuagues de morfina al 0,2%
La complicación más común e cada 3 h (6 veces al día)
incapacitante - Palifermin, un derivado recombinante del factor de
Puede afectar a la nutrición, favorecer la crecimiento de queratinocitos humanos, es actualmente el
aparición de infecciones y requerir una único fármaco aprobado para reducir la incidencia y gravedad
reducción de la dosis de radioterapia o incluso de la mucositis (60 μg/kg/día por vía intravenosa)
la suspensión de la misma
hiposalivación Prevalencia de ~70–90% - La amifostina es el único fármaco aprobado para proteger los
(xerostomía) Alcanza su máxima expresión 1-3 acinos glandulares frente a la radioterapia (200 mg/m2
meses después de completar la por vía intravenosa 15-30 min antes de cada sesión)
radioterapia - La pilocarpina es eficaz en el tratamiento de la hiposalivación
Por encima de 55 Gy, la disfunción glandular (comprimidos de 5-10 mg cada 8 h)
suele ser irreversible.
disgeusia Prevalencia del 66% - Se puede tratar con sulfato de zinc (comprimidos de 220 mg cada 8
Su inicio está determinado por la dosis de h); evidencia limitada, por lo que el asesoramiento dietético
radiación. especializado puede ser más útil
Afecta principalmente a los sabores salado y amargo.

Tabla 13.2.2Complicaciones orales tardías de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
Características Prevención/tratamiento
trismo Prevalencia del 25% - Puede tratarse con fármacos (p. ej., pentoxifilina +
Es importante diferenciar si el trismo es tocoferol), fisioterapia o, en casos raros, cirugía; sin
causado por cicatriz posquirúrgica, es secuela embargo, ninguna de estas técnicas es claramente superior
de radioterapia o es un signo inicial de recidiva a las demás.
Tiene un impacto negativo en la alimentación, la higiene bucal, la

articulación y la calidad de vida.
Caries dental Prevalencia del 25% - Ver Tabla 13.2.3

Se ha relacionado con la dosis de radiación recibida por las
glándulas salivales mayores
La caries por radiación afecta superficies dentales

atípicas (cúspides, superficies lisas y cuellos de dientes),
puede afectar varias superficies simultáneamente
(caries circular) y tiene un mayor riesgo de recurrencia
osteorradionecrosis Prevalencia <10% - Se deben aplicar medidas de apoyo, como la eliminación de

Definido como la presencia de hueso expuesto y traumatismos, asegurando una ingesta nutricional
necrótico asociado a ulceración o necrosis de los adecuada y eliminando el consumo de tabaco y alcohol.
tejidos blandos vecinos, que persiste por más de 3
meses en un área previamente irradiada y que no - El abordaje quirúrgico propuesto es la secuestrectomía
es causado por recidiva tumoral y/o resección del tejido necrótico
El riesgo es alto para dosis >60Gy, especialmente en la - Los antibióticos tópicos, los antisépticos y la pentoxifilina con
mandíbula y en los primeros 2 años después de la tocoferol pueden ayudar a resolver las lesiones.
radioterapia, aunque el riesgo disminuye con el - Se ha propuesto la administración de oxígeno hiperbárico
tiempo (20-30 sesiones con oxígeno al 100% a 2-2,5 atm de presión)
como terapia adyuvante en casos seleccionados de alto
riesgo que no responden a la terapia conservadora o
resección quirúrgica; sin embargo, la evidencia sobre su
eficacia sigue siendo escasa.
aumento de la prevalencia del carcinoma de células escamosas positivo para – La dosis total se distribuye en un gran número de dosis
el virus del papiloma humano (VPH+). más pequeñas
Los nuevos desarrollos en radioterapia y las mejoras simultáneas en – Mejora la eficacia, pero los efectos adversos persisten o son
la obtención de imágenes han ayudado a mejorar el pronóstico de los más severos
pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Han permitido a los oncólogos - Fraccionamiento acelerado
radiólogos aumentar la dosis de radiación administrada al tumor y – El tratamiento se completa en muy poco tiempo
minimizar la dosis administrada al tejido normal circundante, – Puede reducir la tasa de recurrencia pero aumentar los
reduciendo así los efectos secundarios. efectos adversos
- Radioterapia conformada tridimensional
Indicaciones – El volumen del campo a irradiar se establece en base a las
- Las principales indicaciones para la radioterapia son tumores en imágenes obtenidas con tomografía computarizada
estadio avanzado, infiltración de ganglios linfáticos regionales, – Los haces de radiación se transmiten desde varios ángulos
invasión perineural o perivascular y resección quirúrgica incompleta que convergen sobre el tumor
de los márgenes tumorales. – Se reduce el daño al tejido sano circundante
- La radioterapia también se puede combinar con quimioterapia para el penetrado por la radiación
cáncer de cabeza y cuello, ya sea como un enfoque adyuvante para - Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
tumores en etapa avanzada como terapia de inducción o para – Esta modalidad avanzada de radioterapia tridimensional
mantenimiento/cuidados paliativos. utiliza aceleradores lineales de rayos X para administrar dosis
de radiación específicas a tumores malignos o a áreas
Modalidades de radioterapia específicas dentro del tumor (distribuidas en varios
- Radioterapia hiperfraccionada volúmenes pequeños)
Evaluación de riesgos - Complicaciones relacionadas con comorbilidades y factores de riesgo (por ejemplo, alcohol y tabaco)
- Complicaciones debidas a secuelas de cirugías resectivas previas (p. ej., alteración de la deglución o alteración
del reflejo de la tos)
- Para los pacientes que se someten a radioterapia, mayor riesgo de retraso en la cicatrización de
heridas, infección y osteorradionecrosis
Criterios de referencia - Evitar tratamientos dentales electivos durante la administración de radioterapia o

quimioterapia
- Después de la radioterapia o la radioquimioterapia, la mayoría de los pacientes pueden tratarse en un entorno
de atención primaria.
- Se debe evaluar el tratamiento en un entorno hospitalario para pacientes con cáncer en etapa
avanzada, comorbilidades significativas y/o complicaciones significativas de la radioterapia.
Acceso/posición - Servir de enlace estrecho con el equipo quirúrgico/oncológico con respecto al momento del
tratamiento propuesto y la coordinación de las visitas en relación con las sesiones de radioterapia.
- Lo ideal es realizar un tratamiento dental antes o después de la recuperación de la quimioterapia.
- El tratamiento electivo debe evitarse siempre que sea posible durante la terapia del cáncer.
- El paciente puede sentirse fatigado o mal debido a la radioterapia/sus secuelas, por lo que es posible que deba
cancelar las citas.
- Considere los requisitos de escolta
- Considere el estado de paciente hospitalizado o ambulatorio y la necesidad de transporte hospitalario
- Considere una posición semi-reclinada si el paciente tiene una alteración de las vías respiratorias
debido al cáncer o las secuelas de la radioterapia y/o tiene náuseas/vomita con frecuencia
Comunicación - Consulte al oncólogo radioterápico y al cirujano antes de realizar cualquier tratamiento dental
invasivo.
- La inteligibilidad del habla puede verse afectada por las secuelas de la radioterapia (p.
ej., mucositis, xerostomía y trismo)
Consentimiento/capacidad - Informar al paciente que el tratamiento odontológico en las diferentes fases de la terapia del cáncer
tiene como objetivo prevenir complicaciones (enfatizar la importancia de mantener una correcta
higiene bucal), manejar los efectos adversos de la radioterapia y, en definitiva, rehabilitar la
funcionalidad bucal
- Discutir los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento con el paciente (debe considerar el pronóstico, es
decir, limitar el tratamiento invasivo para pacientes de cuidados paliativos al tratamiento dental que es necesario
para controlar el dolor/infección aguda, ya que es posible que no sea posible la atención definitiva)
- Explique que algunos factores relacionados con el proceso del cáncer y las secuelas de su tratamiento pueden
requerir cambios en el plan de tratamiento dental ideal.
- El consentimiento debe reflejar los factores médicos y oncológicos que podrían determinar el éxito de
los procedimientos odontológicos
- Considere el impacto de la fatiga y la angustia emocional en la toma de decisiones.

– Evitar anestésicos locales con epinefrina (riesgo de osteorradionecrosis)
– No se recomienda la técnica intraligamentaria (riesgo de osteorradionecrosis)
- Sedación
– Sin consideraciones específicas por radioterapia
- Anestesia general
– La intubación puede ser difícil para pacientes con apertura bucal limitada (trismus)
Tratamiento dental - Antes de la radioterapia
– Realizar cirugía preprotésica (p. ej., contorneado de la cresta alveolar) al menos 6 semanas antes de la
radioterapia
– Realizar extracciones y tratamiento periodontal al menos 10-14 días antes de la

radioterapia
– Extraer dientes con mal pronóstico (minimizar el trauma quirúrgico y lograr el
cierre primario)
– El tratamiento conservador de los dientes restaurables debe centrarse en estabilizar los dientes
– Eliminar las posibles causas de trauma (retirada de aparatos de ortodoncia fijos y

reajuste de prótesis removibles)
(Continuado)
- Durante la radioterapia
– No se debe realizar ningún tratamiento dental electivo
– Si es necesario realizar un procedimiento urgente, consulte al oncólogo
– Medidas de prevención y tratamiento de las complicaciones bucales agudas de la radioterapia
– Prevención de la caries por radiación mediante geles de fluoruro sódico (NaF) al 1% administrados
con cubetas individualizadas durante 5 minutos al día y dentífrico con 5000 ppm de NaF dos veces al
día (también se pueden prescribir enjuagues bucales con 0,05% NaF)
– La eficacia de las férulas protectoras no ha sido definitivamente probada
– Instrucciones de higiene bucal adaptadas a la situación
- Primeros 6 meses después de la radioterapia
– Evitar extracciones y otros procedimientos de cirugía bucal

– Se debe retrasar la valoración para la colocación de implantes dentales
– El tratamiento periodontal no quirúrgico se puede realizar 6 semanas después de la
radioterapia
– Es preferible la endodoncia a la extracción (menor riesgo de osteorradionecrosis), incluso en dientes
no restaurables
– Las prótesis dentales removibles se pueden volver a utilizar 6-12 semanas después de
la radioterapia (reajuste si es necesario)
– No se recomienda el tratamiento de ortodoncia
– Las medidas de prevención y el tratamiento de las complicaciones orales crónicas de la
radioterapia deben ser el área de enfoque
– El fluoruro de diamina de plata puede ser útil para la caries postradiación (bajo nivel de evidencia
disponible)
Educación/prevención - Asesoramiento dietético
– Reducir la ingesta de azúcares y carbohidratos fermentables
– Evita las bebidas ácidas

- Adaptar las instrucciones de higiene bucal según corresponda.
– Cepillos de dientes con cerdas de nailon extrasuave
– Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos y el hilo dental pueden ser demasiado incómodos de usar
– Se debe considerar el uso adyuvante de enjuagues de clorhexidina sin alcohol (0,12-0,2%)

- Se deben dar consejos específicos en relación con el manejo de las complicaciones orales de la
radioterapia (Tablas 13.2.1 y 13.2.2)
- Retirar las prótesis dentales removibles el mayor tiempo posible (al menos por la
noche), evitar el uso de adhesivos y no utilizar en caso de mucositis
- El odontólogo debe fomentar el abandono del hábito tabáquico y la abstinencia alcohólica (mayor riesgo de
osteorradionecrosis y riesgo de cáncer recurrente/secundario)
– La técnica maximiza la dosis aplicada al tumor mientras – Los anticuerpos monoclonales radiomarcados son otra área de
minimiza la dosis a los tejidos sanos adyacentes, desarrollo que se dirigen específicamente a las células cancerosas y,
reduciendo los efectos adversos por lo tanto, limitan el daño a los tejidos adyacentes.
- braquiterapia Complicaciones extraorales

– Esta modalidad de radioterapia 'interna' coloca material - La tasa y la gravedad de los efectos adversos dependen del tipo,
radiactivo directamente dentro del tumor la dosis y el campo de la radioterapia.
- radiofármacos - Las complicaciones son más significativas cuando se
– Los fármacos radioisótopos pueden administrarse por vía intravenosa u combinan la radioterapia y la quimioterapia.
oral o colocarse en una cavidad corporal; aunque se usa más - Los efectos secundarios comunes incluyen fatiga, pérdida de cabello,
comúnmente en pequeñas cantidades para pruebas de imagen, se náuseas, vómitos, cambios en la piel, dolor de cabeza y visión borrosa.
pueden usar dosis más grandes para administrar radioterapia (por - Cuando la radioterapia se utiliza para tratar el cáncer metastásico de
ejemplo, para el tratamiento del cáncer de tiroides) cabeza y cuello, los campos pueden extenderse para incluir otros tejidos.
demandas y órganos, lo que resulta en efectos secundarios - Por el contrario, la prevalencia del cáncer está aumentando en los países
adicionales que incluyen problemas con la fertilidad, cambios de bajos ingresos, que a menudo no tienen acceso a la radioterapia ni a
urinarios y de la vejiga los cuidados paliativos.
- Incluso en países con capacidad de tratamiento adecuada
Una visión mundial/transcultural (como Brasil, Australia y Canadá), las instalaciones tienden a
- Más del 90% de la población en países de bajos ingresos no agruparse en grandes centros urbanos, creando barreras
tiene acceso a servicios de radioterapia geográficas para el acceso equitativo en áreas remotas y
- En muchos países subsaharianos, hay una falta casi total de escasamente pobladas
instalaciones con esta modalidad de tratamiento.
Lectura recomendada
Kumar, N., Burke, M., Brooke, A., et al. (2018).el oral www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/
Manejo de Pacientes Oncológicos que Requieren Radioterapia, mouth-throat/oral-complications-hp-pdq
Quimioterapia y/o Trasplante de Médula Ósea. Londres: Royal Shah, BA, Yan, SX, Concert, C. et al. (2020).
College of Surgeons of England/British Society for Disability Quimiorradioterapia en el cáncer de cavidad oral. En:Libro de
and Oral Health. www.rcseng.ac.uk/dental-faculties/fds/ texto de cáncer oral: prevención, diagnóstico y manejo(eds. S.
publications-guidelines/ Warnakulasuriya y JS Greenspan), 292–301. Basilea: Springer
guías clínicas. Nature Suiza AG.
Levi, LE y Lalla, RV (2018). Planificación de tratamientos dentales Sroussi, HY, Epstein, JB, Bensadoun, R. et al. (2017).
para el paciente con cáncer oral.Mella. clin. am del norte62: Complicaciones orales comunes de la radioterapia del cáncer
121–130. de cabeza y cuello: mucositis, infecciones, cambios en la saliva,
Lin, A. (2018). Radioterapia para la cavidad bucal y fibrosis, disfunciones sensoriales, caries dental, enfermedad
cánceres de orofaringe.Mella. clin. am del norte62: 99–109. Consejo periodontal y osteorradionecrosis.Cáncer Med.6: 2918–2931.
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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radiación de pacientes que han recibido tratamiento para el cáncer oral.
cabeza/cuello.Bethesda: Instituto Nacional del Cáncer. Mella. clin. am del norte62: 131–142.
374
13.3 Sobreviviente de cáncer oral
Sección I: Escenario Clínico y - Dieta: bajo potencial cariogénico, equilibrada con buenas
cantidades de frutas y verduras
Historia social
Escenario Clínico
- Jubilado (trabajó como marinero)
Un hombre de 79 años con antecedentes de cáncer oral se - Vive con su esposa
presenta en su clínica dental solicitando una dentadura postiza - Sin problemas de movilidad, independiente, maneja su propio auto
superior de reemplazo. Aunque lleva una prótesis maxilar - Exfumador (10 cigarrillos/día hasta hace 20 años)
removible desde hace 4 años, está inestable y no puede masticar - Alcohol: nulo
correctamente. Además, cuando bebe líquidos, se le escapan
gotas de líquido por la nariz. Examen oral
- Comunicación oral-nasal significativa (secuelas quirúrgicas)
Historial médico - maxilar edéntulo
- Carcinoma adenoide quístico T2N2aMx palatino derecho - Obturador del bulbo maxilar con mala estabilidad
(detectado 5 años antes) - Dientes naturales remanentes #35–45 con varios empastes
- La terapia contra el cáncer incluyó cirugía, radioterapia - Buena higiene bucal
(60 Gy) y quimioterapia con cisplatino
- Colangitis biliar primaria Examen radiológico
- Hipertensión arterial - Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) realizada
- Hernia de hiato - Revela 2 raíces retenidas en la cresta ósea alveolar maxilar
- Cirugía de hernia inguinal (4 años antes) restante en el lado derecho; defecto palatino del lado derecho
40 × 25 mm; buen volumen óseo en el cuadrante maxilar
medicamentos superior izquierdo
- Ácido ursodesoxicólico
- fenofibrato
- Losartán/hidroclorotiazida
- omeprazol 1)¿Qué es un carcinoma adenoide quístico (ACC) y qué
significa la estadificación de T2N2aMx?
Historia dental - El ACC es un tipo poco común de tumor maligno que surge
- El paciente informa que muchos de sus dientes estaban en malas dentro del tejido glandular (tipo de adenocarcinoma), más
condiciones y, por lo tanto, se extrajeron antes de la radioterapia. comúnmente las glándulas salivales mayores y menores de
- En los últimos años, el paciente ha tenido varios empastes bajo la región de la cabeza y el cuello; otros sitios incluyen la
anestesia local. tráquea, la glándula lagrimal, la mama, la piel y la vulva
- Su prótesis dental ha sido adaptada en 2 ocasiones desde que - Tiene un curso relativamente indolente pero implacable; aunque
se hizo, pero todavía no está contento con ella. la supervivencia específica de la enfermedad es del 89 % a los 5
- Cepilla su prótesis y los dientes restantes 3 veces al años, cae al 40 % a los 15 años debido a una mayor tasa de
día recurrencia/progresión
13.3 Sobreviviente de cáncer oral375
- Aunque rara vez hace metástasis en los ganglios linfáticos - Riesgos:
regionales, la metástasis a distancia, en particular en el – El paciente ha recibido dosis altas de radioterapia (60
pulmón, es la más común; la invasión perineural también es Gy) que se asocia con un mayor riesgo de
un rasgo característico y es indicativo de un mal pronóstico osteorradionecrosis (ORN) (consulte el Capítulo 13.2)
– Las raíces retenidas están en el reborde alveolar derecho
- T2N2aMx confirma la estadificación del tumor (ver que probablemente estuvo en el campo recibiendo la
Tabla 13.1.2) dosis más alta de radioterapia
– T2: tumor de 2-4 cm con profundidad de invasión< – Las raíces pueden desplazarse hacia la comunicación
10 mm o medir< 2 cm con una profundidad de oroantral/nasal durante la extracción, especialmente si se
invasión de 5 a 10 mm requiere un abordaje quirúrgico (también se pueden
– N2a: metástasis en ganglio ipsilateral de 3-6 cm desplazar líquidos/desechos)
de diámetro, con extensión extraganglionar – Las raíces retenidas pueden volverse problemáticas en una
negativa fecha posterior, particularmente si se construye una
– Mx: no se puede evaluar la metástasis a distancia nueva prótesis maxilar y se carga el área
2)¿Qué es la colangitis biliar primaria? - Beneficios:
- Es una enfermedad autoinmune crónica en la que los conductos – Las raíces retenidas fueron un hallazgo coincidente y es
biliares del hígado se destruyen lentamente, lo que provoca probable que hayan estado en su lugar durante al menos 5
colestasis y, finalmente, cirrosis hepática. años cuando se realizaron las extracciones dentales
- Los síntomas comunes son fatiga, prurito y, en casos precancerosas (con un sistema inmunitario recuperado, la
avanzados, ictericia. probabilidad de infección es baja)
- Las complicaciones incluyen hipertensión portal – Se ha demostrado que la inmersión de las raíces dentales
secundaria a cirrosis, malabsorción de grasas y mantiene el hueso alveolar con fines protésicos
osteoporosis/ osteomalacia – Se ha demostrado que los implantes se integran con éxito alrededor
3)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo de los fragmentos de raíces dentales con cemento
del manejo de este paciente? 5)Aunque las raíces maxilares retenidas no son clínicamente
- Social visibles y están cubiertas por mucosa, un examen más
– Estado psicosocial en respuesta al diagnóstico y detallado confirma que son palpables. Se toma la decisión
tratamiento del cáncer de extraer las raíces retenidas antes de otros
– Gestión de expectativas procedimientos protésicos. Además de la dosis de
- Médico radioterapia, ¿qué otros factores deben tenerse en cuenta
– Aunque el paciente ha llegado a los 5 años después de la al evaluar el riesgo de ORN posoperatoria?
terapia del cáncer y actualmente está libre de enfermedad, se - Han pasado más de 2 años desde que terminó la
debe considerar la recurrencia de ACC radioterapia.
– Tendencia al sangrado (cirrosis hepática secundaria a - El paciente no ha fumado desde la edad de 59 años.
colangitis biliar primaria) - El consumo de alcohol es nulo.
– Evitar fármacos metabolizados en el hígado - buena salud bucal
– Existe riesgo de crisis hipertensiva por - Dieta equilibrada/buen estado nutricional
hipertensión arterial (ver Capítulo 8.1) - No hay focos infecciosos en relación con las raíces retenidas
- Interacciones con la drogas o los dientes remanentes.
- Dental - Las raíces se localizan en el maxilar que generalmente es
– Secuelas del tratamiento quirúrgico del cáncer oral (por ejemplo, riesgo más vascularizado (la incidencia de ORN es mayor en la
de asfixia) mandíbula)
– Complicaciones crónicas y tardías de la radioterapia (por 6)Luego de la extracción exitosa de las raíces retenidas y la
ejemplo, caries por radiación y osteorradionecrosis) curación confirmada a los 3 meses, se determina que la
– Gran defecto oroantral/nasal con soporte limitado para inserción de implantes dentales como elementos de
una prótesis maxilar anclaje es la mejor opción para construir una prótesis
4)¿Cuáles son las consideraciones para extraer las raíces retenidas estable y funcional. El CBCT confirma que la cantidad y la
en el cuadrante superior derecho? calidad del hueso en la región de la cresta maxilar
- Se debe realizar un análisis riesgo-beneficio ya que izquierda son suficientes para la colocación del implante
hay ocasiones en las que dejar de raíz es la decisión dental (Figura 13.3.1). ¿Qué precauciones se deben tener al
clínica más prudente colocar los implantes dentales?
(a) (b)
(C)
Figura 13.3.1(a–c) Rehabilitación protésica apoyada en implantes después de la resección quirúrgica de un carcinoma del paladar y administración
de radioterapia.
- Considere el aumento del riesgo de sangrado debido a Consideraciones dentales generales

enfermedad hepática/hipertensión arterial:
Hallazgos orales
– Se deben realizar pruebas de coagulación y recuento de
- Secuelas anatómicas y funcionales del tratamiento quirúrgico
plaquetas para evaluar la necesidad de soporte
- Las complicaciones a más largo plazo de la radioterapia en el
hematológico
sobreviviente de cáncer oral generalmente se describen como:
– La lectura de la presión arterial debe tomarse antes de
– Complicaciones precoces de la radioterapia que se
comenzar el procedimiento.
cronifican (xerostomía y disgeusia)
– El sangrado generalmente se controla con medidas de
– Complicaciones tardías de la radioterapia que se
hemostasia local
cronifican (trismus, disfagia tardía, caries rampante)
- Asegúrese de que la ubicación esté lo más lejos posible del área
(Figura 13.3.2)
irradiada al máximo (póngase en contacto con el oncólogo
– Complicaciones tardías de la radioterapia de inicio
radioterápico para determinar el campo/la dosis administrada)
diferido (ORN)
- Insertar el mínimo número de implantes posible
- Considere administrar profilaxis antibiótica Manejo Dental
- No recline completamente al paciente debido al riesgo de que se - Los estudios han confirmado altos niveles de estrés postraumático
escape líquido/desechos a través de la fístula oroantral/nasal; use una durante muchos años después del diagnóstico, tanto en pacientes
gasa/una barrera para proteger esta área como en sus acompañantes.
(a)
(b)
Figura 13.3.2(a,b) Estado de salud oral en un paciente con carcinoma nasofaríngeo. Ortopantomografías antes del
tratamiento del cáncer y 7 años después de completar la radioquimioterapia, lo que demuestra una intervención dental
significativa/deterioro de la salud dental.
- Los planes de tratamiento odontológico deben tener en cuenta el estado Sección II: Información de
emocional del paciente, dado que algunos trastornos psicológicos, como
la ansiedad, la depresión y la autoinculpación, son particularmente
frecuentes en los supervivientes de cáncer bucal (Tabla 13.3.1).
La tasa de supervivencia para el carcinoma oral de células escamosas (OSCC)
- Además, se debe tener en cuenta la ubicación y ha aumentado significativamente en las últimas 2 décadas y actualmente se
extensión del área resecada, la administración acerca al 60 % a los 5 años. La supervivencia neta al año entre todos los
concomitante de radiación y/o quimioterapia y el subtipos de cáncer de cabeza y cuello es más alta en los cánceres de las
pronóstico de la enfermedad. glándulas salivales y más baja en el cáncer de hipofaringe. Se cree que el
- El objetivo principal de las estrategias de prevención, aumento de las tasas de supervivencia está relacionado con los avances en
tratamiento y rehabilitación oral es mejorar la calidad de las herramientas de diagnóstico (especialmente las técnicas de imagen) y los
vida (Figura 13.3.3) procedimientos terapéuticos, aunque los resultados también acentúan las
- Para ello, los odontólogos necesitan formar parte de un diferencias entre países.
equipo multidisciplinar que permita un abordaje integral del
paciente; este debe estar integrado por el oncólogo, médico Demandas de atención médica de los sobrevivientes de cáncer
de atención primaria, psicólogo, nutricionista, logopeda y - Apoyo social del cuidador

fisioterapeuta, entre otros (Tabla 13.3.2) - Necesidades físicas y de la vida diaria.
Evaluación de riesgos - Complicaciones relacionadas con comorbilidades y factores de riesgo (por ejemplo, alcohol y tabaco)
- Impacto psicosocial del diagnóstico/terapia del cáncer y el estrés postraumático

- Presencia/gravedad de los efectos secundarios del tratamiento del cáncer:
– Apertura bucal limitada como secuela de la radioterapia

– Mucosa oral dolorosa y frágil después de radioterapia o radioquimioterapia
– Mayor riesgo de aspiración y asfixia en pacientes con secuelas de cirugía oncológica resectiva
– Riesgo de osteorradionecrosis para pacientes que se sometieron a radioterapia
– Alto riesgo de recurrencia de caries y mayor riesgo de fracaso del tratamiento dental después de la
radioterapia
– Riesgo de rehabilitación protésica inestable relacionado con la ubicación, extensión y técnica de reconstrucción del
área resecada
- Expectativas poco realistas del paciente (principalmente en aquellos con disfunción oral persistente)
Criterios de referencia - La mayoría de los sobrevivientes de cáncer oral pueden ser atendidos en un entorno de atención primaria
- Se debe considerar la derivación a un entorno dental hospitalario para pacientes con comorbilidades graves y/o mal
controladas o aquellos con complicaciones tardías/crónicas significativas del tratamiento del cáncer (p. ej.,
osteorradionecrosis)
- También se debe solicitar la opinión de un especialista (por ejemplo, cirujano maxilofacial) si existe una sospecha clínica
o radiológica de una recidiva/tumor secundario
Comunicación - Consulte al oncólogo radioterápico antes de realizar cualquier tratamiento dental invasivo (para determinar la dosis/campos de
radiación)
- La inteligibilidad del habla puede verse afectada permanentemente por las secuelas de la cirugía o por la cronicidad de
las complicaciones de la radioterapia (p. ej., xerostomía)
Consentimiento/capacidad - El consentimiento debe reflejar los factores médicos que podrían afectar el éxito de los procedimientos dentales.
- Explique que algunos factores relacionados con el proceso del cáncer y las secuelas de su tratamiento pueden requerir cambios en
el plan de tratamiento dental ideal.
- Anticiparse a las complicaciones relacionadas con el tratamiento del cáncer que pueden ocurrir a largo plazo
- Discuta que el estado de salud oral anterior del paciente puede limitar las expectativas para el tratamiento dental
- Enfatice la importancia del seguimiento periódico y el mantenimiento de una higiene bucal adecuada
- Considerar el impacto de la depresión/factores psicosociales en la toma de decisiones
Anestesia/ - anestesia local

sedación – En áreas que han recibido dosis importantes de radioterapia, la recomendación es disminuir el uso de
anestésicos locales con epinefrina y evitar la técnica intraligamentaria (riesgo de osteorradionecrosis)
- Sedación
– Ninguna técnica de sedación está contraindicada
- Anestesia general
– Para procedimientos bajo anestesia general, la intubación puede ser difícil para pacientes con una apertura bucal
limitada persistente

– Extracciones dentales
○ Si es posible, retrase las extracciones hasta 24 meses después de la radioterapia.
○ Se recomienda profilaxis antibiótica desde 24 horas antes del procedimiento hasta 4 semanas después (ej.
clindamicina 300mg/8h)
○ Hay poca evidencia sobre la eficacia de la administración profiláctica de oxígeno hiperbárico
– Implantología
○ Retraso de al menos 6 a 12 meses después de la radioterapia
○ Se recomienda profilaxis antibiótica desde 24 horas antes del procedimiento hasta 4 semanas después (ej.
clindamicina 300mg/8h)
○ Poca evidencia en cuanto a la eficacia de la administración profiláctica de oxígeno hiperbárico
○ La quimioterapia no afecta el éxito de los implantes dentales
(Continuado)
– Terapia periodontal
○ La recomendación es evitar procedimientos quirúrgicos.
○ Se recomienda profilaxis antibiótica desde 24 horas antes del procedimiento
– Rehabilitación protésica
○ Esperar 6-12 meses después del tratamiento oncológico para preparar la prótesis definitiva
○ Las prótesis removibles son generalmente preferibles, con su mejor acceso para la higiene y para monitorear
la aparición de nuevos tumores.
- Durante
– Extracciones dentales
○ En casos de alto riesgo de osteorradionecrosis, considerar el tratamiento de conductos y la amputación de la corona como
alternativa a la extracción.
○ Limite el número de extracciones por sesión
○ Realizar alveolectomía y cierre primario con colgajo mucoperióstico
– Implantología
○ Evitar la colocación de implantes en el hueso irradiado; es preferible colocarlos en el hueso sano remanente
(también se puede colocar en el injerto de reconstrucción ósea)
○ Insertar el mínimo número de implantes posible
– Terapia periodontal
○ Realizar tratamiento periodontal por sextante y ampliar el intervalo entre sesiones
– Tratamiento de caries dental
○ Considerar el uso de productos de remineralización como el fosfato de calcio amorfo
○ Para los pacientes a los que se les administra flúor de forma regular, la recomendación es utilizar resina compuesta o
ionómeros de vidrio modificados con resina en lugar de ionómeros de vidrio convencionales, aunque no hay evidencia
científica que apoye esta propuesta.
– Rehabilitación protésica
○ Evite el óxido de zinc y el yeso como materiales de impresión, ya que pueden ser muy incómodos.
○ Los escáneres 3D intraorales pueden ser útiles para realizar grabaciones, diseñar y fabricar la
prótesis
○ Diseñar prótesis con arcos cortos y dientes con cúspides planas (no anatómicas) para minimizar el trauma
oclusal
- Después
– Prevención de caries
○ Las recomendaciones deben basarse en una evaluación previa del riesgo de caries (p. ej., manejo de
caries por evaluación del riesgo: protocolo CAMBRA)
○ Prescribir pasta de dientes con alto contenido de flúor (p. ej., 2800 o 5000 ppm de NaF para usar dos veces al día)
○ En casos de alto riesgo, también se pueden prescribir colutorios con NaF al 0,05%
○ Aplicación profesional de recubrimiento 5% NaF (22 600 ppm cada 3 meses)
– Mantenimiento periodontal e implantológico
○ El cuidado de mantenimiento es obligatorio para el éxito a largo plazo del tratamiento periodontal y de implantes
Educación/ - La salud oral de los sobrevivientes de cáncer oral es muy similar a la de la población general y se ve afectada por la
prevención edad, el nivel de ingresos, el nivel educativo, el tabaquismo y las secuelas del tratamiento del cáncer.
- La pérdida de dientes en estos pacientes se ha asociado con una peor funcionalidad física y control emocional,
así como disnea, insomnio, pérdida de apetito, náuseas/vómitos y trastornos del hábito intestinal
- El odontólogo debe fomentar el abandono del hábito tabáquico y la abstinencia alcohólica (aumento del riesgo de
osteorradionecrosis); las complicaciones persistentes de la radioterapia, como boca seca, moco espeso y problemas de
dientes y encías, son más graves para quienes fuman
- El cepillado de dientes tiene un efecto positivo significativo en la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer
- Seguimiento odontológico
– Controles más frecuentes durante los primeros 2 años, cuando la recurrencia es más común; derivación urgente ante cualquier
lesión sospechosa
– Luego cada 3-6 meses por el resto de la vida del paciente

– Continuar usando flúor indefinidamente
(a)
(b)
Figura 13.3.3(a,b) La atención de mantenimiento es obligatoria para el éxito a largo

plazo del tratamiento periodontal y de implantes en pacientes con cáncer.
- Acceso al sistema de salud – Desfiguración permanente y limitaciones funcionales como

- Demanda de información consecuencia de la resección quirúrgica
- La apoyo psicological – Las complicaciones tardías y secuelas persistentes de la
- Asesoramiento y rehabilitación ocupacional para la reincorporación a las radioquimioterapia
actividades laborales – Los trastornos sensoriales y la presencia de dolor crónico
– Estado psicológico/emocional
Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) – Factores socioeconómicos como los ingresos y el estado
- La calidad de vida es un concepto multidimensional que civil
incluye la autopercepción del paciente sobre su propia - El tratamiento odontológico para sobrevivientes de cáncer bucal
existencia, en un contexto sociocultural y en el que vive, debe realizarse en el marco de un abordaje multidisciplinario,
y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares diseñando un plan individualizado y respetando las preferencias
e inquietudes sociales, culturales y religiosas del paciente
- La CVRS de los sobrevivientes de cáncer oral es generalmente más
pobre que la de la población general y está determinada por
factores como: Una visión mundial/transcultural
– Tamaño tumoral y, en consecuencia, complejidad del tratamiento. - Las diferencias en la tasa de mortalidad son evidentes no solo
La CVRS de los sobrevivientes que solo se sometieron a cirugía es entre el norte y el sur y entre el este y el oeste, sino también
mejor que la de los sobrevivientes que se sometieron a terapia entre regiones (por ejemplo, entre los países escandinavos y las
multimodal o radioterapia adyuvante antiguas repúblicas soviéticas)
Tabla 13.3.2Abordaje multidisciplinario para sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello.
Especialidades involucradas Actividades
El equipo de oncología(cirujano, Determinación del pronóstico El

radioterapeuta y oncólogo) seguimiento
La evaluación de la recurrencia La
necesidad de terapia adyuvante
El médico de atención primaria Responsable del manejo de las comorbilidades

El psicólogo/psiquiatra Realización de una evaluación psicológica/emocional Si es
necesario, planificación de reuniones de psicoterapia
Prescripción de medicamentos específicos
Las unidades de nutricionista y disfagia Análisis de las dificultades de alimentación
Establecimiento de planes de tratamiento individualizados (p. ej., idoneidad de

la gastrostomía endoscópica percutánea)
El logopeda Ayudar a tratar la disglosia y los problemas de deglución

Mejorar la movilidad de las estructuras anatómicas restantes
el fisioterapeuta Controlar la deglución alterada, la respiración irregular y los hombros
dolorosos
el equipo dental Mantener el estado de salud oral Manejar las
secuelas de la terapia del cáncer Prevenir la
aparición de complicaciones tardías
Llevar a cabo una rehabilitación oral integral que sea funcional y
estéticamente aceptable.
Detección de una recurrencia/nueva lesión
- Como anécdota, la tasa de mortalidad más alta se registró en estilos, condiciones socioeconómicas, retraso en el diagnóstico,
Papua Nueva Guinea (17,7 casos por 100 000 habitantes, tasa acceso limitado a instalaciones de terapia especializada y
estandarizada por edad) presencia de comorbilidades
- Estas diferencias sustanciales entre países son
atribuibles a la persistencia de ciertos factores de riesgo,
Lectura recomendada
Cocks, H., Ah‐See, K., Capel, M. y Taylor, P. (2016). sobrevivientes: predictores y factores para mejorar la calidad de
Cuidados paliativos y de apoyo en el cáncer de cabeza y cuello: vida.clin. Investigación oral.23: 1575-1582.
Directrices multidisciplinarias nacionales del Reino Unido. Lee, MS, Nelson, AM, Thompson, LM y Donovan, KA
J. Laringol. Otol.130: S198–S207. (2016). Necesidades de atención de apoyo de los sobrevivientes de
Diz Dios, P. y Diniz Freitas, M. (2020). solidario y cáncer oral: prevalencia y correlaciones.Oncología bucal.53: 85–90.
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texto de cáncer oral: prevención, diagnóstico y manejo(eds. S. rehabilitación del paciente oncológico: un reto
Warnakulasuriya y JS Greenspan), 344–358. Basilea: Springer formidable.J. Cirugía. oncol.117: 1729-1735.
Nature Suiza AG. Valdez, JA y Brennan, MT (2018). Impacto del cáncer oral
Epstein, JB, Güneri, P. y Barasch, A. (2014). Adecuado sobre la calidad de vida.Mella. clin. am del norte62: 143-154.
y el cuidado bucal necesario para las personas con cáncer: orientación para Yan, R., Chen, X., Gong, X. et al. (2018). la asociación de
obtener el cuidado bucal y dental adecuado en el momento adecuado. Apoyo. pérdida de dientes, cepillado de dientes y calidad de vida entre los
Cuidado del Cáncer22: 1981–1988. sobrevivientes de cáncer.Cáncer Med.7: 6374–6384.
Kondo, T., Sugauchi, A., Yabuno, Y. et al. (2019). Actuación

escala de estado para las puntuaciones de cabeza y cuello para el cáncer oral
382
14
Trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares
14.1 Enfermedad de Alzheimer

Consideraciones Dentales - completamente dentado
- #11 borde incisal astillado (Figura 14.1.1)

Escenario Clínico - #17 caries subgingival distal extensa
- desgaste generalizado
Un varón de 68 años es remitido por su neurólogo para una - Erosión palatina de los dientes anteriores maxilares (Figura 14.1.2)
valoración odontológica a petición de la esposa del paciente. Ha - Retención de placa moderada
notado que su esposo tiene mal aliento, se le queda comida entre - Gingivitis localizada
los molares posteriores y le resulta difícil limpiarse los dientes. El - Áreas de impactación de alimentos bilateralmente (molares) (Figura 14.1.3)
paciente no se ha quejado de ningún dolor dental o inflamación de - xerostomía
las encías. No entiende por qué necesita una visita al dentista y
cree que sus dientes están sanos.
Examen radiológico
- Cooperación limitada; incapaz de tolerar/quedarse quieto para
Historial médico
un ortopantomograma
- Enfermedad de Alzheimer (etapa intermedia)
- Carrera
- Radiografía periapical de cono largo tomada que demuestra
- Hipertensión caries subgingival distal extensa #17
medicamentos
- rivastigmina
- Aspirina Aprendizaje estructurado
- amlodipina
1)¿Por qué la percepción de este paciente sobre su salud oral
- candesartán
difiere de la realidad?
- Citicolina yGinkgo bilobasuplementos
- La enfermedad de Alzheimer provoca una disminución progresiva de la
cognición
Historia dental - El paciente es menos capaz de reconocer los signos de

- asistente dental irregular deterioro de la salud bucal, como el mal aliento.
- Se cepilla los dientes de forma independiente con un cepillo de dientes - El deterioro de la memoria y el funcionamiento ejecutivo puede
manual; no le gustan los cepillos de dientes eléctricos; su esposa provocar un recuerdo deficiente de cualquier signo o síntoma
generalmente supervisa su rutina de cepillado asociado con la enfermedad dental.
- Utiliza pasta de dientes con fluoruro de 1450 ppm. 2)La esposa del paciente informa que en el pasado siempre ha
tenido muy buena salud bucal. ¿Qué factores podrían
Historia social haber contribuido a la caída?
- Vive con su esposa, hijo y nuera - Demencia: disminución de la capacidad de autocuidado,
- Dejo de funcionar hace mas de 5 años tendencia al aumento de la dieta cariogénica, visitas irregulares
- Usa una silla de ruedas pero puede trasladarse y caminar al dentista, xerostomía secundaria a medicación
distancias cortas con ayuda - Accidente cerebrovascular: la movilidad reducida puede tener un impacto en la capacidad
- Consumo de tabaco y alcohol: nulo de cuidarse a sí mismo
14.1 Enfermedad de Alzheimer383
a)
Figura 14.1.1Dentición anterior: gingivitis marginal; #11 astillado

incisal
b)
Figura 14.1.3(a,b) Envasado de alimentos en la parte posterior.

Figura 14.1.2Cara palatina de los dientes anteriores superiores:
erosión palatina y xerostomía.
- Abrasión: debido a la acción repetitiva del cepillado de dientes
- Trauma: debido a caídas que pueden haber causado la fractura del
3)El análisis dietético revela que el paciente consume cada vez más grandes borde #11
cantidades de alimentos con alto contenido de azúcar. ¿Por qué es esto? 5)¿Cuáles son los riesgos de dejar la enfermedad dental sin tratar en
este paciente?
- Las personas con demencia a menudo experimentan cambios - La progresión de la enfermedad dental puede causar dolor o
repentinos en las preferencias de apetito y un aumento de los malestar significativo
antojos poco saludables. - Esto puede empeorar la confusión asociada con la demencia
- A medida que avanza la enfermedad, las papilas gustativas disminuyen, la y traducirse en agresión o agitación.
insulina en el cerebro puede disminuir y algunas personas experimentan - La mala salud bucodental también puede contribuir a la percepción
antojos intensos de alimentos ricos en calorías. del estrés y tiene un impacto negativo en la calidad de vida, en
- Esto conduce a una ingesta de alimentos con sabores más particular la autoestima, la dignidad, la integración social y la
fuertes y mayor dulzura. nutrición.
- A medida que disminuye el apetito, agregar azúcar a los alimentos puede - El manejo del paciente en el entorno dental será más
alentarlos a comer complicado a medida que la enfermedad progrese
4)La paciente también ha notado que los dientes de su esposo están - También existe una relación potencial entre la mala salud
cada vez más desgastados y que el número 11 se ha astillado oral y el deterioro cognitivo, particularmente en la memoria
recientemente. ¿Qué factores pueden estar contribuyendo al y el funcionamiento ejecutivo.
desgaste de los dientes? 6)Debido a la gran cantidad de depósitos blandos/empaques
- Deserción: bruxismo despierto/diurno secundario a la enfermedad de de alimentos interdentales, usted advierte al paciente que
Alzheimer (presente en ~4% de los pacientes); el bruxismo nocturno necesita más ayuda de su esposa con el cepillado de los
(trastorno relacionado con el sueño) también puede estar presente dientes, especialmente con la limpieza interdental. ¿Qué
pasos prácticos recomendaría?
- Erosión: dieta cada vez más ácida - Divida las tareas de cuidado bucal en pequeños pasos
38414 Trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares
- Estar detrás - Demuestre que ha hecho todo lo posible para alentar

- Distracción: música, hablar, acariciar el brazo, otro objeto y apoyar a la persona para que tome la decisión por
para sostener sí misma.
- Puente: la persona sostiene el mismo implemento que el cuidador - Realizar una evaluación de la capacidad para determinar si el
- Mano sobre mano: el cuidador guía las manos de la persona paciente puede:
- Cueing: comandos educados de un solo paso – Comprender la información que se les da.
- Indicaciones visuales, gestos y mímica – Retener esa información el tiempo suficiente para poder
- Espejo: la persona observa el cuidado de la boca en el espejo tomar la decisión.
- Rescatar: reemplazar a su esposa con su hijo cuando aumentan los – Sopesar la información disponible para tomar la
comportamientos resistentes al cuidado. decisión
7)Aunque el paciente no informa ningún dolor asociado con el – Comunicar su decisión – esto podría ser hablando, usando
#17, la capacidad de recordar los síntomas puede estar señas, incluyendo señales con las manos
asociada con su disminución de la memoria y la cognición. - Según el resultado de la evaluación de la capacidad, obtenga el
¿Qué otros signos pueden indicar dolor dental? consentimiento informado o tome una decisión de interés superior
- Incapacidad para masticar los alimentos.
- rechazo de alimentos
- Hacer muecas cuando se toca el diente

- Sujetarse con frecuencia la cara, las mejillas o la boca
- Rascarse o frotarse el diente con la uña Hallazgos orales
- Negativa a cepillarse los dientes en el área del #17 - boca descuidada

- Incapacidad para dormir por la noche o interrupción del sueño - Mala higiene bucal/aumento de placa/depósitos de cálculos
debido al dolor dental con halitosis asociada
- Comportamiento cada vez más retraído o agresivo (en - Múltiples lesiones cariosas/raíces retenidas
comparación con el comportamiento inicial) - Enfermedad periodontal con halitosis asociada
- Trauma dental por caída
- xerostomía
riesgos?
- Sialorrea/babeo relacionado con la ingesta de inhibidores de la
- Social
colinesterasa
– Disponibilidad de un acompañante
- bruxismo
– La capacidad puede verse afectada
- Desgaste y fractura de dientes
– Se requiere acceso para sillas de ruedas, arreglos de
- Pérdida del gusto
transferencia a la silla dental
- Discinesia tardía secundaria a medicamentos antipsicóticos (por
– Accidente cerebrovascular que conduce a una reducción de la movilidad y la capacidad de cuidarse
ejemplo, fenotiacina)
a sí mismo
- disfagia
- Médico
- Pérdida de dentaduras postizas a menudo/incapacidad para tolerarlas
– Riesgo potencial de aspiración por ictus
– Riesgo de crisis hipertensiva y tendencia al sangrado
Manejo Dental
– Riesgo de sangrado debido a la aspirina
- El deterioro de la salud oral es común, con el 75% de los pacientes
- Dental
con enfermedad de Alzheimer que necesitan atención dental
– Xerostomía
frecuente
– Bruxismo
- La rehabilitación oral integral y las radiografías diagnósticas de toda
la boca deben realizarse lo antes posible, ya que la capacidad del
– Incapacidad para informar con precisión el dolor/síntomas dentales
paciente para cooperar durante el tratamiento dental disminuye con
9)Al discutir la necesidad de extraer el #17 bajo anestesia el avance de la enfermedad. Es posible que se requiera retención
local, ¿cómo se aseguraría de que el paciente clínica (se requiere capacitación, evaluación de riesgos y
comprenda y tenga la capacidad de proceder? consentimiento/decisión de interés superior) (Figura 14.1.4)
- Partir siempre del supuesto de que la persona tiene la - Las modificaciones del tratamiento están relacionadas con el estadio de la
capacidad para tomar la decisión en cuestión demencia (Tabla 14.1.1)

Enfermedad de Alzheimer385
Figura 14.1.4La cooperación durante el examen radiológico disminuye con el avance de la enfermedad; puede ser
necesaria la retención clínica.
Sección II: Información de - El principal factor de riesgo es la edad.
– La mayoría de las personas que desarrollan la enfermedad son

mayores de 65 años
– Las personas mayores de 85 años tienen un aumento de seis veces de
Definición
desarrollar la enfermedad (14,7% de prevalencia)
La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno – Solo el 5% de las personas son diagnosticadas antes de
neurodegenerativo más prevalente en las personas mayores y los 65 años – esta variante se conoce como Alzheimer
afecta a unos 26,6 millones de personas en todo el mundo. Sin de inicio temprano
un gran avance terapéutico, se espera que la prevalencia de la - Las mujeres tienen una probabilidad de 1 en 5 de desarrollar AD en
EA aumente a más de 100 millones para 2050. comparación con una probabilidad de 1 en 11 para los hombres (causa exacta
La enfermedad de Alzheimer es también la causa más común de desconocida; impacto potencial de los estrógenos)
demencia. Es causada por la acumulación progresiva de proteínas - Las formas raras de EA familiar de aparición temprana están
conocidas como placas amiloides que dañan las neuronas, fuertemente vinculadas a mutaciones genéticas causales, a saber,
produciendo cambios en partes del cerebro involucradas en el mutaciones en los genes de la proteína precursora de amiloide (APP)
pensamiento, el aprendizaje, la memoria o la cognición. y la presenilina (PSEN1/2).
- Por el contrario, la EA esporádica de inicio tardío es un trastorno
etiopatogenia multifactorial en el que los cambios relacionados con la edad, los
- Los cambios dentro de la estructura del cerebro pueden incluir: factores de riesgo genéticos, como la variación alélica en la
– Acumulación de fragmentos de proteína llamados apolipoproteína E (Apo E) y muchos otros genes, la enfermedad
betaamiloide (placas beta-amiloide) fuera de las neuronas vascular, el tabaco/alcohol y los factores de riesgo asociados con la
y proteína tau (enredos tau) dentro dieta, el sistema inmunológico, la función mitocondrial, la exposición
– Las placas de beta-amiloide causan la muerte celular al interferir a metales y la infección han sido implicados
con la comunicación de neurona a neurona en las sinapsis - Además de la EA, existen varios otros tipos de
– Los ovillos neurofibrilares inmunorreactivos de tau bloquean demencia:
el transporte de nutrientes y moléculas esenciales dentro de - Demencia vascular
las neuronas ○ Segunda demencia más común, 17% de los casos
– Los cambios cerebrales como la inflamación y la atrofia son ○ El daño o la muerte de las neuronas es causado por la disminución del
responsables de la continua disminución de la función suministro de oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de los vasos
- Se cree que la causa de la DA es multifactorial e incluye sanguíneos.
factores de riesgo genéticos, ambientales y biológicos ○ A menudo ocurre después de un accidente cerebrovascular y puede progresar
(Tabla 14.1.2) con el tiempo.

386 14 Trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares
Evaluación de riesgos - Puede perder citas debido a la pérdida de memoria
- Cumplimiento y cooperación reducidos

- El miedo y la ansiedad aumentaron
- En etapas posteriores puede volverse física y verbalmente agresivo

- La capacidad puede verse afectada
Criterios de referencia - Lo ideal es que el paciente continúe el cuidado dental con un dentista que esté familiarizado con su historial dental y lo haya visto
regularmente antes del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.
- La derivación a una clínica especializada o un centro hospitalario está determinada por factores que limitan significativamente el acceso a los
procedimientos dentales (p. ej., una cooperación significativamente reducida en las últimas etapas de la enfermedad que puede requerir
sedación/anestesia general para brindar atención dental)
Acceso/posición - Asegúrese de contactar al paciente/acompañante para recordarle cualquier cita

- Determine la hora preferida del día para la cita (p. ej., al final de la tarde puede ser más adecuado si el paciente
se duerme más temprano en el día)
- Considere la visita domiciliaria inicial: puede ser beneficioso evaluar a un paciente en un entorno familiar y menos
amenazante.
- El estadio de la enfermedad y la complejidad del tratamiento odontológico determinarán si el paciente puede ser tratado
en la clínica dental, en un hospital o en su domicilio.
- Confirme los requisitos de acceso/transferencia (es decir, transporte, estacionamiento, silla de ruedas, escolta, baño)
- Asegúrese de que el ambiente dental sea apropiado

– Información fácil de leer en letra grande
– Espacio adecuado en sala de espera con colores brillantes y distinguibles para el mobiliario
- Reducción de ruido
– Iluminación uniforme
– Suelo mate de color uniforme (la superficie del suelo brillante puede parecer húmeda o resbaladiza)
– Señalización clara con imagen en las puertas – idealmente imágenes grandes para demostrar el propósito de cada habitación
- Lo ideal es evitar tener al paciente esperando a su llegada, ya que esto puede causar agitación.
- Citas más cortas comenzando con el procedimiento menos complejo si es posible

- Los pacientes con disfagia pueden necesitar una posición más erguida durante los procedimientos
- Incluso sin disfagia, muchos pacientes se niegan a estar en una posición hacia atrás
- Es posible que se requiera retención clínica
Comunicación - Es posible que se requiera información adicional del médico para determinar la etapa de la demencia, ya que esto
puede afectar la planificación del tratamiento dental.
- Explicar el tratamiento en palabras cortas y oraciones simples.
- Evita taparte la boca con una mascarilla
- Dar tiempo al paciente para procesar la información y responder; hacer preguntas de 'sí' o 'no' lentamente y repetir su
respuesta para asegurarse de que han entendido
- Considere otros métodos de comunicación si el paciente tiene afasia o no es verbal
Consentimiento/capacidad - La capacidad para dar consentimiento informado puede verse afectada
- Se debe realizar una evaluación de la capacidad específica de la decisión.
- La familia/cuidador puede estar involucrado en una decisión de interés superior
- Proporcionar un plan de tratamiento claro por escrito y volver a discutirlo en cada cita

– La cooperación puede ser limitada
- Sedación
– La sedación oral antes de la visita dental puede mejorar el cumplimiento
– La cooperación para la máscara utilizada para la sedación por inhalación puede ser limitada; también se requiere
precaución ya que este método suprime el reflejo nauseoso y aumenta el riesgo de aspiración donde hay disfagia
– Puede reducirse la cooperación para la canulación de la sedación intravenosa; riesgo de aspiración por
depresión respiratoria
- Anestesia general
– Riesgo de deterioro cognitivo posoperatorio con mayor deterioro de la calidad de vida
– Considerado si todas las otras opciones disponibles no son factibles y hay una emergencia dental/
dolor e infección oral significativos
(Continuado)

– Identificar dientes con mal pronóstico, poco valor funcional o estético que pueden ser mejor extraídos que
restaurados
– Considere un arco dental acortado que puede ser más fácil de mantener y acceder a largo plazo
– Se recomienda una intervención temprana para prevenir problemas dentales extensos
– Considere la disminución del cuidado personal/higiene oral y la dependencia de otros en el futuro al determinar el tipo
de material de restauración/finalizar el plan de tratamiento
– Elija restauraciones autolimpiables o de fácil mantenimiento
– Se pueden utilizar técnicas de restauración atraumáticas y fluoruro de diamina de plata para detener la caries del esmalte y la dentina.
– Evaluar la necesidad de retención clínica, registrar y obtener el consentimiento informado

- Durante
– Acérquese y comuníquese con el paciente desde el frente, ya que venir desde atrás puede asustar o asustar
al paciente.
– Evitar movimientos rápidos y bruscos
– Recline lentamente el sillón dental para evitar sobresaltar al paciente
– Una persona familiar en la habitación durante la cita para acompañar al paciente puede ser útil
– Utilizar un lenguaje sencillo y repetir información e instrucciones
- Después
– Para los pacientes con demencia avanzada, explicar a los cuidadores los cambios de comportamiento que puedan indicar algún signo de
dolor dental
– Dar instrucciones postoperatorias verbales y escritas

prescripción de medicamentos - Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal cuando se toman con
inhibidores de la colinesterasa
- Los parches de escopolamina contrarrestan el efecto de los inhibidores de la colinesterasa (p. ej., sialorrea)
Educación/prevención - Visitas de revisión frecuentes, idealmente 3 o 4 veces al año
- Se debe implementar un programa preventivo integral, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad para
reducir la necesidad de un tratamiento dental invasivo en etapas posteriores.
- Uso de barniz de flúor y selladores de fisuras, educación en higiene oral, consejos dietéticos
- Mínimo de 1450 ppm de pasta dental con flúor para usar dos veces al día durante el cepillado de dientes; para pacientes con
mayor riesgo de caries, prescriba pasta de dientes de 2800 o 5000 ppm; tenga en cuenta el riesgo de aspiración
- Puede ser necesario educar a los cuidadores sobre la supervisión y asistencia con el cuidado bucal diario (depende de la etapa
de la demencia y las habilidades motoras del paciente)
- Riesgo de aspiración: el uso de cepillos de dientes de succión o aspiración puede ayudar a los pacientes en la etapa avanzada de la demencia; se
puede usar una gasa para limpiar el exceso de pasta de dientes para las personas que ya no pueden escupir; considere la pasta de dientes que
no hace espuma
- La dentadura debe mantenerse fuera de la boca durante la hora de acostarse y limpiarse antes y después de su uso.
○ También puede ser causado por demencia vascular subcortical donde se ○ Involucra estructuras anormales llamadas cuerpos de Lewy que
ven afectados los pequeños vasos profundos en el cerebro. se acumulan en el cerebro que interrumpen la
- Demencia frontotemporal neurotransmisión y eventualmente causan la muerte celular de
○ 2% de los casos diagnosticados las neuronas.
○ Las proteínas anormales que se acumulan en las neuronas – Demencia mixta
pueden causar cambios en la personalidad y el ○ 10% de los casos de demencia
comportamiento. Síntomas como dificultad en el habla y ○ Más de una causa de demencia

dificultad con el significado de las palabras dependen de si el ○ Mayor probabilidad con la edad y más común en
lóbulo frontal o temporal del cerebro está afectado. personas de 85 años o más
– Demencia con cuerpos de Lewy – Demencia de Parkinson
○ 4% de los casos ○ 2% de los casos
○ Estrechamente relacionado con la enfermedad de Parkinson con los ○ Cuando la enfermedad de Parkinson progresa, la acumulación
mismos síntomas de dificultad de movimiento de alfa-sinucleína en la corteza del cerebro o el
Tabla 14.1.2 Enfermedad de Alzheimer: factores de riesgo potenciales.
Categoría Factor de riesgo
Demográfico Años
Género
Educación
La raza
Ambiente social
Genética Proteína precursora de amiloide
(APP) Presenilina 1 y 2 (PSEN1/2)
Apolipoproteína E (APOE)
Transportador de cassette de unión a ATP A1 (ABCA1)
Proteína adaptadora intermedia de señalización conservada evolutivamente en la vía Toll (ECSIT) Gen de
clusterina (CLU)
Gen del receptor de estrógeno (ESR)
Gen del homólogo 2 de la familia de fermitina (FERMT2)

Gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) Antígeno
del locus de histocompatibilidad (HLA clase III) Haplotipo de
mtDNA (H, V, U, K, J, T, otros)
Gen de la transferrina (Tf)
Receptor desencadenante expresado en células mieloides 2 (TREM 2)
Clasificación de proteínas vasculares-genes de dominio 10 (VpS10) Gen del
receptor de vitamina D (VDR)
Factores epigenéticos
Estilo de vida Alcohol

Falta de ejercicio
Falta de actividad cognitiva
Desnutrición
Dieta pobre
De fumar
Médico Cáncer
Enfermedad cardiovascular
Insuficiencia cardíaca congestiva
Disfunción del sistema inmunológico
Microinfartos
Obesidad
Mala homeostasis del colesterol Diabetes
tipo 2 mal controlada Accidente
cerebrovascular
Lesión cerebral traumática
Psiquiátrico Depresión
Estrés temprano
Ambiental La contaminación del aire
Deficiencia de calcio
Ubicación geográfica
Metales (especialmente aluminio, cobre, zinc)
Disolventes orgánicos
Ocupación
Deficiencia vitaminica
Infección bacterias
hongos
virus
Infecciones dentales crónicas (enfermedad periodontal)
una mayor acumulación de ovillos de beta-amiloide y tau Tabla 14.1.3 Enfermedad de Alzheimer – presentación clínica.
puede causar más daño a las neuronas, lo que resulta en

demencia Escenario Características clínicas
- Temprano (leve) Pérdida de memoria, principalmente para eventos a

Diagnóstico
escenario– corto plazo.
- Diagnóstico por exclusión; necesidad de excluir condiciones 'preclínico' Desafíos en la planificación o resolución de
tratables subyacentes como función tiroidea anormal, problemas
hidrocefalia de presión normal o una deficiencia de vitamina Confundido y desorientado
que puede resultar en dificultades cognitivas Dificultad para resolver problemas y
- Las pruebas cognitivas y neuropsicológicas se utilizan para evaluar la memoria, la realizar tareas.
resolución de problemas, las habilidades lingüísticas, las habilidades matemáticas y Afasia
otras habilidades relacionadas con el funcionamiento mental. Dificultades del lenguaje
- Pruebas de laboratorio para excluir otras causas Problemas con la comunicación Cambio en
- Exploraciones cerebrales (CT/MRI/PET): para identificar accidentes el estado de ánimo/personalidad
cerebrovasculares, tumores y otras lesiones que ocupan el cerebro que pueden - Medio Deterioro de la memoria a corto
ser responsables
(moderado) plazo Confusión acerca de la noche
escenario–templado
- Evaluación psiquiátrica para determinar si existe una afección y el día Se altera o enoja fácilmente
cognitivo
de salud mental, como depresión, que pueda estar Dificultades de comunicación Habla
discapacidad
contribuyendo a los síntomas. repetitiva
- Pruebas genéticas (rara vez se usan)

Delirios o alucinaciones
Agnosia de objetos: dificultad para juzgar
distancias o confusión con superficies brillantes
Presentación clínica con reflejos
- La EA es un trastorno progresivo que a menudo se diagnostica tarde, ya que los Inquietud
signos tempranos generalmente se atribuyen al envejecimiento (Tabla 14.1.3) Desorientado con un entorno desconocido.
- Los pacientes pueden vivir con síntomas de pérdida de memoria y Empieza a ser dependiente con las actividades de la
problemas de lenguaje durante años, lo que afecta su capacidad vida diaria
para recordar, comprender, razonar y comunicarse. - Tardío (grave) Apatía y desorientación.

- La presentación clínica común antes del diagnóstico es escenario– Principales síntomas conductuales y
establecido psiquiátricos que incluyen aumento de la
irritabilidad y habla repetitiva.
demencia ansiedad, agitación, agresión, psicosis y
- A medida que avanza la enfermedad, también hay una disminución
depresión
en la realización de las actividades de la vida diaria y las
No reconocer a los miembros de la familia.
interacciones sociales.
Incapacidad para recordar detalles de la historia
- En las últimas etapas, se ven afectadas las partes del cerebro personal.
que son responsables de las funciones corporales, como Disminución de la articulación
caminar, respirar y tragar. Disminución de las expresiones/reacciones

- La disfagia con el riesgo asociado de aspiración es común en las faciales Equilibrio inestable y marcha
últimas etapas de la enfermedad. arrastrando los pies Incontinencia urinaria y
fecal Disfagia
Necesita ayuda con las actividades de la vida

administración diaria
- Actualmente no existe una cura para la DA, y los regímenes de Alteración del sueño
tratamiento se centran en el control de los síntomas.
- Terapia no farmacológica
– Apoyar a la persona y al cuidador
– Planificación anticipada después del diagnóstico
– Terapias de conversación – Los medicamentos disponibles no ralentizan ni detienen el

- Terapia de comportamiento cognitivo daño y la destrucción de las neuronas, pero mejoran los
- Tratamiento farmacológico síntomas temporalmente
– Los fármacos aprobados son inhibidores de la colinesterasa – Medicamentos para tratar los síntomas conductuales –
como rivastigmina, galantamina, donepezilo y tacrina antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos
– Inhibidores de N-metil-D-aspartato como memantina y – Áreas de investigación: estatinas, fármacos antirreumáticos
memantina con donepezilo modificadores de la enfermedad (FAME), sustitución de estrógenos

Pronóstico Una visión mundial/transcultural
- La EA es una enfermedad progresiva, que eventualmente hace que - A nivel mundial, 50 millones de personas son diagnosticadas con demencia, el
la persona pierda su personalidad, memoria y capacidades 60% de las cuales son de países de bajos y medianos ingresos.
funcionales. - De 1990 a 2015 hubo un aumento en la prevalencia de la

- A medida que la persona pierde habilidades motoras, eventualmente se volverá enfermedad de Alzheimer en países de altos ingresos como América
totalmente dependiente de los cuidadores y la familia para realizar el cuidado del Norte, Asia Pacífico de altos ingresos, el este de Asia, el sur de
de la higiene bucal. Asia, el Caribe y el sur de África subsahariana, pero se notó una
- La agresión hacia los cuidadores puede contribuir a un cumplimiento disminución en otros lugares.
deficiente para permitir la atención, y existe una incapacidad para - En los últimos 25 años se ha duplicado el número de personas que
articular el dolor mueren de EA en todo el mundo.
Lectura recomendada
Armstrong, RA (2019). Factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer. Marchini, L., Ettinger, R., Caprio, T. y Jucan, A. (2019).
Folia Neuropathol.57: 87–105. Cuidado de la salud oral para pacientes con enfermedad de Alzheimer: una
Facultad de Práctica Dental General (Reino Unido). (2017).Demencia- actualización.Especificaciones. Dentista de atención.39: 262–273. Peters, R.,
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Foltyn, P. (2015). Envejecimiento, demencia y salud bucodental.agosto demencia: una revisión sistemática y metanálisis. BMJ
Mella. j60: 86–94. Abierto25: e022846.
Friedlander, AH, Norman, DC, Mahler, ME et al. (2006). Entonces, E., Kim, HJ, Karm, MH et al. (2017). una retrospectiva
Enfermedad de Alzheimer: psicopatología, manejo médico e análisis del manejo anestésico ambulatorio para el tratamiento
implicaciones odontológicas.Mermelada. Mella. Asoc. 137: 1240– odontológico de pacientes con enfermedad de Alzheimer grave.J.
1251. Dent. anesth. Medicina del dolor.17: 271–280.
391
14.2 Enfermedad de Parkinson

Asistente dental irregular debido a sus problemas de movilidad; última
visita hace 2 años

- Se cepilla los dientes con un cepillo de dientes manual y pasta dental
Escenario Clínico
con fluoruro de 1450 ppm dos veces al día
Una mujer de 81 años se presenta a la clínica dental, - Dieta blanda, ya que le resulta difícil masticar alimentos duros.
acompañada de su hija y cuidadora. La paciente informa
que le resulta cada vez más vergonzoso comunicarse, Historia social
socializar e ir a lugares públicos. En parte, ella siente que - Viudo; vive con su hija
esto está relacionado con su babeo excesivo y el hecho de - Apoyo diario del cuidador por caídas frecuentes
que la comida se acumula persistentemente en su boca - Puede caminar distancias limitadas con ayuda; utiliza una silla de ruedas
(Figura 14.2.1). para distancias más largas
- Consumo de tabaco y alcohol: nulo
Historial médico
- Enfermedad de Parkinson (EP) diagnosticada hace 25 años Examen general/oral
- Cardiopatía reumática tras fiebre reumática hace 21 - Hematoma observado en el lado derecho de la frente
años (Figura 14.2.2)

- Reemplazo protésico de válvula mitral colocado hace 20 años - Parcialmente edentado con pérdida de soporte oclusal posterior
- Cáncer de colon estadio II con hemicolectomía hace 10 años (Figura 14.2.3)
- Hematoma subdural hace 9 años, por caída de la - #34 caries subgingival distal-bucal extensa
cama; craneotomía realizada - Gingivitis inducida por placa
- Osteoporosis grave que hace que el paciente se incline hacia - Recesión gingival
delante, diagnosticada hace unos 4 años - Múltiples lesiones por abrasión cervical
- Depósitos moderados de placa y cálculo
medicamentos - Área de impactación de alimentos en el diente #47
- Carbidopa/levodopa
- ropinirol
- amantadina Examen radiológico
- Radiografía periapical de cono largo que muestra el diente #34
- risperidona
con caries distal subgingival en la pulpa (Figura 14.2.4)
- warfarina
- Digoxina
- trimetazidina
- Atorvastatina
- Denosumab: infusión dos veces al año; última infusión 1)Después de más preguntas sobre el hematoma en el
hace 3 meses lado derecho de la frente de la paciente, usted
- Carbonato de calcio determina que se cayó en el baño de su casa esa
- Vitamina D mañana. ¿Qué preguntas adicionales haría y por qué?
39214 Neu
a)
Figura 1
b)
Figura 14.2.2Hematoma en el lado derecho de la frente por caída.
Figura 14.2.3(a,b) Parcialmente edentado, gingivitis inducida por placa,

- En vista del riesgo de lesión cerebral traumática, es importante depósitos de cálculos moderados, múltiples lesiones por abrasión cervical y
preguntar si hubo pérdida de conciencia, amnesia antes o # 34 cariosa con fractura extensa de la pared bucal distal.
después de la lesión, dolor de cabeza persistente, somnolencia o
episodios de vómitos desde la lesión; el paciente puede requerir
derivación urgente a los servicios de emergencia si alguno de - Esto está relacionado con la reducción del control muscular,
estos está presente; esta paciente tiene un riesgo particular de lo que resulta en disfunción de la deglución, disfagia
hemorragia intracraneal ya que está anticoagulada (ver Capítulo orofaríngea, control deficiente de la musculatura oral y
10.3) y, por lo tanto, debe ser alertada de que si alguno de estos posición de la cabeza flexionada hacia adelante.
signos aparece más tarde, debe buscar atención médica - Las opciones de tratamiento incluyen toxina botulínica
urgente. inyectada en las glándulas parótidas y submandibulares,
- También son importantes detalles adicionales sobre generalmente mediante guía ecográfica o palpación de la
cómo ocurrió la caída, ya que pueden resaltar problemas glándula; la duración de sus efectos puede oscilar entre 6
de protección (apoyo/supervisión inadecuados en el semanas y 6 meses, siendo el efecto secundario habitual la
baño, posible lesión no accidental) xerostomía. La terapia del habla y la fisioterapia también
2)Después de una evaluación adicional de la paciente, pueden ser útiles.
determina que parece estable (escala de coma de 3)Además del babeo, ¿qué otros factores dificultan que
Glasgow 15) y que no hay problemas de protección. La el paciente con EP se comunique y socialice en
paciente desea continuar con la cita dental y pregunta público?
qué podría estar causando el empeoramiento de su - Una apariencia facial similar a una máscara y movimientos
babeo. ¿Qué discutirías? reducidos de los músculos pequeños de la cara (hipomimia)
- Hasta el 85% de los pacientes experimentan sialorrea son percibidos por otros como miradas fijas o respuestas
(babeo) en la EP avanzada planas.
14.2 Enfermedad de Parkinson393
paciente a cepillarse los dientes de manera eficiente; un cepillo de

dientes eléctrico/cepillo adaptado con succión puede ayudar
- La depresión también contribuye a la baja motivación en el
autocuidado y la dificultad para realizar cuidados de higiene
bucal con regularidad
5)El paciente refiere que el #34 no es doloroso, aunque
presentaba una tumefacción gingival en la encía adyacente por
lo que el médico le recetó antibióticos hace 3 meses. ¿Por qué
es esto de particular preocupación en este paciente?
- El diente debe tratarse con urgencia, ya que está muy cariado y es
probable que se produzcan más episodios de infección.
- Puede haber bacteriemia asociada con el riesgo asociado de
endocarditis infecciosa ya que el paciente tiene una válvula
cardiaca protésica (ver Capítulo 8.5)
riesgos al planificar la extracción del #34?
- Social
– Disponibilidad de escolta
– Considere colocar la silla para acomodar la posición

inclinada hacia adelante del paciente
– Acceso y transferencia desde la silla de ruedas (es posible que se requiera
un sillón reclinable para silla de ruedas)
– Especial precaución en caso de traslado del paciente por
Figura 14.2.4 Demostración de radiografía periapical de cono largo antecedentes de caídas frecuentes
estrating extensa caries en el #34. - Médico
– Complicaciones asociadas a la DP como temblores,
- La calidad del habla se deteriora junto con la progresión de problemas de comunicación y deglución
la enfermedad, con hipofonía e incluso susurros en las – Riesgo de válvula cardiaca protésica/endocarditis infecciosa
últimas etapas. (ver Capítulo 8.5)
- Los pacientes pueden temer no ser entendidos o interrumpidos – Riesgo de sangrado relacionado con el rango INR (ver Capítulo 10.3)
en una conversación con varias personas – Osteoporosis: postura hipercifótica, aumento de la

- El paciente también puede experimentar emociones alteradas o fragilidad del hueso (ver Capítulo 7.1)
cambios de humor que varían día a día y pueden estar asociados – Interacciones medicamentosas/efectos secundarios: las benzodiazepinas
con la depresión. utilizadas en la sedación consciente pueden reducir el efecto de
4)La paciente también pregunta por qué la comida se acumula levodopa/carbidopa; la medicación antihipertensiva puede aumentar el
en su boca y si esto está causando el deterioro de su salud riesgo de hipotensión ortostática
bucal. ¿Qué discutirías? - Dental

- La bradicinesia puede afectar la masticación, ralentizando el – Profilaxis antibiótica previa a la cirugía dental
aclaramiento de los alimentos en la cavidad oral. invasiva (ver Capítulo 8.5)
- La mala formación del bolo con un movimiento reducido de la – Riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la
lengua dificulta la propulsión de los alimentos por la cavidad medicación debido a denosumab (ver Capítulo 16.2)
bucal. – Medidas hemostáticas para controlar el sangrado después de
- En las últimas etapas de la enfermedad, hay un control la cirugía y en casa
motor faríngeo debilitado, lo que provoca disfagia y – Puede requerir asistencia para el cuidado bucal
dificulta, si no imposibilita, la deglución de ciertos alimentos, 7)Luego de la estabilización de su salud oral, la paciente regresa a
lo que hace que permanezcan en la cavidad oral. usted 6 meses después para una revisión de rutina. Ella le
- Una posición de la cabeza hacia adelante/inclinada también puede informa que le han colocado un estimulador cerebral profundo
empeorar la deglución (DBS). ¿Cuáles son las implicaciones dentales de una DBS que
- Los temblores, la pérdida del control de los músculos finos y el deterioro de debe tener en cuenta en caso de que el paciente requiera
la destreza manual hacen que sea cada vez más difícil para el tratamiento dental en el futuro?
- Cuando se expone a fuertes campos eléctricos, un sistema DBS Manejo Dental

puede transmitir energía eléctrica no deseada que puede causar - El tratamiento odontológico debe modificarse en función del
lesiones cerebrales incluso si el sistema está apagado. estadio y gravedad de la EP, la capacidad cognitiva del paciente
- Se requiere una estrecha relación con el neurólogo; el y otras comorbilidades (Tabla 14.2.1)
consejo es a menudo que el dispositivo DBS debe apagarse - La construcción y el ajuste de la prótesis pueden representar un
antes de toda cirugía invasiva desafío debido a los cambios motores que afectan la
- Los taladros dentales eléctricos, las sondas ultrasónicas, los cables y musculatura oral, especialmente con la presencia de rigidez
las placas de conexión a tierra no deben colocarse cerca del muscular y discinesia facial.
neuroestimulador, el cable de conexión de extensión o el lugar del
implante en el cuero cabelludo.
- La diatermia no debe usarse ya que puede causar neuroestimulación, Sección II: Información de
daño al tejido cerebral, accidente cerebrovascular e incluso la muerte. Antecedentes y Directrices
- Evite el electrocauterio, ya que también puede causar interferencias

Definición
en pacientes con un dispositivo DBS
- Debido a un mayor riesgo de infección intracraneal, los La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa
antibióticos profilácticos pueden ser recomendables en relación crónica y progresiva caracterizada por una disminución de la liberación
con el tratamiento dental invasivo. de dopamina debido al daño/pérdida de neuronas en la sustancia
negra del cerebro. Es el segundo trastorno neurodegenerativo más
común, después de la enfermedad de Alzheimer.
Hallazgos orales etiopatogenia

- La sialorrea puede deberse a una deglución ineficiente, un control - La causa de la EP aún se desconoce, pero puede surgir de la
oromuscular deficiente y una posición de la cabeza inclinada hacia interacción de factores genéticos predisponentes, lesiones
adelante; algunos agentes neurolépticos también pueden causar accidentales en la cabeza y factores ambientales (por ejemplo,
sialorrea; la acumulación de saliva contribuye al riesgo de aspiración herbicidas, pesticidas)
y desarrollo de infección pulmonar - La variante genética más común relacionada con la EP es un cambio en el
- Efectos secundarios relacionados con la medicación gen LRRK2; en el Reino Unido, alrededor de 1 de cada 100 personas con
– Xerostomía (por ejemplo, levodopa/carbidopa, amantadina, EP la padecen y es más común en las poblaciones del norte de África y
benztropina, cabergolina, rasagilina, ropinirol) judías; las personas que portan esta variante pueden desarrollar la
– Disgeusia (por ejemplo, levodopa, carbidopa, selegilina) afección más adelante en la vida y tienen alrededor de un 70 % de
– Discinesia de la lengua y muecas (por ejemplo, levodopa) posibilidades de ser diagnosticadas a los 80 años
– Saliva rojiza (por ejemplo, levodopa) - Las personas diagnosticadas con EP a una edad más temprana
- Síndrome de boca ardiente tienen más probabilidades de tener una predisposición genética
- disfagia relacionada con cambios genéticos en alfa-sinucleína, parkina,
- Disminución del aclaramiento oral de los alimentos. PINK1, DJ-1, ATP13A2, PLA2G6, FBXO7 y VPS35
- Reducción de los movimientos de la lengua (puede aumentar los problemas - También se ha encontrado que las proteínas con cuerpos de Lewy (observadas
para tragar y la bolsa de alimentos) en la demencia con cuerpos de Lewy) se acumulan en la sustancia negra de los
- El temblor y la rigidez de los músculos orofaciales pueden producir dolor pacientes con EP.
orofacial - La pérdida de neuronas agota el neurotransmisor en el cuerpo

- Dolor o malestar en la articulación temporomandibular estriado de los ganglios basales, lo que afecta la capacidad de
- Bruxismo exacerbado por temblores parkinsonianos producir movimientos corporales suaves y coordinados, lo que
- Dificultad para retener las dentaduras postizas. típicamente resulta en:
- La higiene bucal deteriorada debido a una destreza manual deficiente o a la – Insuficiencia colinérgica parasimpática (boca seca,
pérdida de movimientos finos puede aumentar el riesgo de retención de placa, estreñimiento, retención urinaria)
caries dental/caries radicular y enfermedad periodontal – Insuficiencia colinérgica simpática (disminución de la sudoración)
- Caídas y lesiones, que pueden afectar la región – Insuficiencia noradrenérgica simpática (hipotensión
orofacial ortostática)
Evaluación de riesgos - El miedo y la ansiedad aumentaron
- Los temblores/la inestabilidad de la marcha aumentan el riesgo de caídas/lesiones traumáticas
- En etapas posteriores existe riesgo de aspiración por disfagia

- El temblor y la rigidez pueden reducir el acceso bucal; también puede causar dolor orofacial y molestias en la articulación
temporomandibular durante períodos prolongados de apertura de la boca
- Hipotensión ortostática
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos por dentistas de atención primaria
- Si hay múltiples comorbilidades, es posible que se requiera atención especializada.
- Los síntomas motores graves no controlados pueden requerir derivación para sedación o anestesia general
Acceso/posición - Las citas por la mañana o por la tarde pueden ser mejores para darle al paciente tiempo para movilizarse debido a la lentitud de los
movimientos más temprano en el día.
- Se puede utilizar una almohada formada al vacío para colocar cómodamente la cabeza del paciente; una almohada para apoyar las
manos y las piernas para disminuir los temblores
- Se pueden usar sillones reclinables para sillas de ruedas, si están disponibles, para evitar molestias/riesgos adicionales al
pasar de la silla de ruedas al sillón dental.
- La hipotensión ortostática se puede evitar reposicionando lentamente el sillón dental

- Es posible que se requieran delantales protectores, servilletas y/o equipo de succión si hay
babeo excesivo.
Comunicación - La hipofonía puede afectar la comunicación; se deben reducir los ruidos de fondo en la clínica; Proporcionar al
paciente señales no verbales de "parada" si se requiere un descanso.
- Asegúrese de que la expresión similar a una máscara asociada con la EP no se malinterprete como que el paciente
no responde; También pueden presentarse reacciones faciales al dolor y es importante establecer formas
alternativas de comunicarlo.
- Hable directamente con el paciente; explique lentamente y dé al paciente suficiente tiempo para responder
Consentimiento/capacidad - Los temblores pueden dificultar la firma de un formulario de consentimiento; un testigo puede necesitar registrar el consentimiento del paciente
- La demencia en etapas más avanzadas de la enfermedad puede afectar la capacidad del paciente para dar su
consentimiento; en este caso se requiere una decisión de interés superior

– Puede ser problemático entregar si hay movimientos incontrolados; se recomienda precaución
– Contraindicado para aquellos que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
- Sedación
– Los temblores y la ansiedad pueden controlarse con el uso de sedación consciente
– La sedación está contraindicada cuando existe un riesgo importante de disfagia/aspiración
– La hipoxia no es infrecuente y la frecuencia respiratoria debe controlarse de cerca.
– Es especialmente importante revisar las vías respiratorias en busca de secreciones salivales atrapadas y usar la
succión regularmente para evitar toser o aspirar
– El uso concomitante de IMAO puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria
- Anestesia general
– Precaución especial al monitorear al paciente durante la recuperación para reducir el riesgo de aspiración
– La anestesia general puede causar confusión y alucinaciones que pueden durar días.

– La frecuencia urinaria y la incontinencia son bastante comunes; especialmente para procedimientos largos, asegúrese de que
el paciente haya ido al baño antes del tratamiento
– Medicamentos matutinos a tomar antes del tratamiento para disminuir la rigidez y los temblores
– Determinar si el paciente tiene estimulación cerebral profunda; ponerse en contacto con el neurólogo con respecto a
cualquier tratamiento dental invasivo planificado, necesidad de apagar el dispositivo y requerimiento de profilaxis
antibiótica
(Continuado)
- Durante
– Limite a citas cortas y desglose el plan de tratamiento para evitar la fatiga
– Se debe intentar restaurar los dientes, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, cuando la cooperación, la
tolerancia y la cognición son mejores.
– Las técnicas de restauración atraumáticas pueden ser útiles para detener la caries esmalte-dentina en una etapa muy temprana
– Las restauraciones autolimpiantes y los materiales que liberan flúor son ideales especialmente para las caries radiculares
que el paciente puede mantener fácilmente
– Los dientes que no son restaurables o tienen un mal pronóstico deben extraerse para evitar infecciones complicadas y
traumatismos en los tejidos blandos cuando el paciente es menos capaz de tolerar el tratamiento
– Es posible que no se toleren los tratamientos de larga duración, como el tratamiento del conducto radicular, las restauraciones
estéticas o las preparaciones de coronas, en las últimas etapas de la enfermedad; en estos casos, las extracciones dentales pueden
estar indicadas en su lugar
– El uso de succión de alto vacío es esencial

– Se debe usar un dique de goma siempre que sea posible para disminuir el riesgo de aspiración
– El detartraje ultrasónico, el electrocauterio y la diatermia pueden causar interferencias en pacientes con

microelectrodos implantados para estimulación cerebral profunda
– Las prótesis soportadas por implantes pueden mejorar la retención y ayudar al paciente a retener mejor la dentadura postiza,
mejorando eventualmente la capacidad de masticar; sin embargo, es probable que el mantenimiento se vea comprometido a medida
que avanza la enfermedad; el diseño debe reflejar esto para garantizar que sea simple y que se pueda adaptar/eliminar fácilmente si
es necesario
- Después
– Explíquele al paciente que la acumulación de saliva con la sangre de los sitios quirúrgicos puede hacer que el sangrado parezca
exagerado
– El uso de prótesis dentales puede ser un problema debido al control deficiente de la musculatura oral, la rigidez de
la musculatura oral y el cambio en la calidad de la saliva.
prescripción de medicamentos - Las benzodiazepinas utilizadas en la sedación consciente pueden reducir el efecto de la levodopa/carbidopa
- Evite los macrólidos ya que pueden aumentar los niveles de bromocriptina y cabergolina.
Educación/prevención - Modificar el tipo de cepillo de dientes, como un cepillo de dientes eléctrico con mangos anchos o con empuñaduras para
facilitar el cepillado independiente de los pacientes cuyas manos están afectadas por temblores y bradicinesia; Los cepillos
de dientes de 3 lados también pueden ser beneficiosos
- Las prácticas de higiene oral que requieren movimientos de motricidad fina de las manos, como el uso de hilo dental o el cepillado
interdental, pueden ser difíciles; puede ser necesaria la asistencia de un cuidador; los irrigadores de agua pueden ser una
alternativa si no hay riesgo de aspiración o asfixia
- Se debe recomendar a los pacientes en etapas avanzadas que tienen problemas para tragar o disfagia que usen
una pasta dental con flúor que no haga espuma con una concentración mínima de flúor de 1450 ppm.
- Barniz de flúor aplicado de 2 a 4 veces al año dependiendo del riesgo de caries dental del paciente
- Se ha sugerido que el raspado dental temprano y periódico disminuye el riesgo de EP
EP, enfermedad de Parkinson.
Diagnóstico Presentación clínica

- Los criterios de diagnóstico clínico del Banco de Cerebros de la Sociedad de la - La EP es progresiva y se presenta con signos y síntomas motores
Enfermedad de Parkinson del Reino Unido se utilizan para hacer que el y no motores que empeoran.
diagnóstico clínico sea preciso y objetivo (Tabla 14.2.2) - Síntomas motores
- Imágenes estructurales del cerebro mediante tomografía computarizada (TC) o – Debilidad generalizada
imágenes por resonancia magnética (IRM); Se prefiere una resonancia magnética - Inestabilidad postural
a una tomografía computarizada para ver la región de la sustancia negra. – Temblores parkinsonianos caracterizados como "pastillas rodantes" del
- Las imágenes del transportador de dopamina (DAT) con tomografía pulgar y los dedos
computarizada por emisión de fotón único (DAT-SPECT) son útiles en las – Los temblores en reposo, que son menos evidentes durante los movimientos
imágenes funcionales de dopamina decididos, pueden afectar las piernas, la cara, la lengua y las mandíbulas.
- El diagnóstico anatomopatológico se confirma después de la muerte por la

pérdida de neuronas dopaminérgicas en la región de la sustancia negra y – Discinesia
la presencia de cuerpos de Lewy intraneuronales. – bradicinesia
Tabla 14.2.2Criterios de diagnóstico para la enfermedad de Parkinson (criterios de diagnóstico clínico del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido).
Paso 1 Diagnóstico del síndrome parkinsoniano
- bradicinesia
- Al menos 1 de los siguientes:
– Rigidez muscular
– Temblor de reposo de 4 a 6 Hz
– Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Paso 2 Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson
- Antecedentes de accidentes cerebrovasculares repetidos con progresión escalonada de características parkinsonianas
- Antecedentes de lesiones repetidas en la cabeza
- Historia de encefalitis definitiva

- Crisis oculógiras
- Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas
- Más de 1 familiar afectado
- remisión sostenida
- Características estrictamente unilaterales después de 3 años
- Parálisis de la mirada supranuclear
- Signos cerebelosos
- Afectación autonómica grave temprana

- Demencia temprana grave con alteraciones de la memoria, el lenguaje y la praxis
- Signo de Babinski (signo positivo cuando el dedo gordo del pie se dobla hacia arriba y regresa a la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico)
- Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicacional en el estudio de imagen

- Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa en ausencia de malabsorción
- Exposición a la neurotoxina MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina)
Paso 3 Criterios positivos prospectivos de apoyo para la enfermedad de Parkinson
- Se requieren tres o más para el diagnóstico de EP definitiva en combinación con el paso 1:

– Comienzo unilateral
– Temblor de reposo presente
– Trastorno progresivo
– Asimetría persistente que afecta más al lado de inicio
– Excelente respuesta (70-100%) a levodopa
– Corea grave inducida por levodopa
– Respuesta a levodopa durante 5 años o más
– Curso clínico de 10 años o más
EP, enfermedad de Parkinson.
– Acinesia o rigidez muscular evidente en la disminución de las – Trastornos del sueño (por ejemplo, acinesia nocturna, insomnio,
expresiones faciales, parpadeo y deglución (es decir, movimiento ocular rápido, trastorno del comportamiento, síndrome de
apariencia de 'máscara') (Figura 14.2.5) piernas inquietas, somnolencia diurna)
– Rigidez de los músculos (es decir, movimientos de rueda dentada) – Hipofonía (habla suave o susurrante) o habla
– Alteración de la marcha (es decir, cabeza encorvada, postura monótona
inclinada e inclinada, dificultad para iniciar la marcha - El impacto social de la EP es significativo, ya que afecta la capacidad
caracterizada por movimientos cortos/arrastres con tendencia de una persona para realizar actividades de la vida diaria, trabajar y
a caminar más rápido para evitar caerse) comunicarse; esto puede llevar al aislamiento social y al aumento de
- Síntomas no motores la depresión
– Disautonomía (por ejemplo, hipotensión ortostática,
arritmia cardíaca, sudoración excesiva, incontinencia
urinaria, disfunción sexual, disfunción intestinal) administración
– Neuropsiquiátrico (por ejemplo, apatía, ansiedad, - Actualmente no existe una cura para la EP y los regímenes de
depresión, alucinaciones, deterioro cognitivo/demencia) tratamiento se centran en el control de los síntomas.
39814 Neu
○ Los electrodos se colocan en el tejido cerebral, con impulsos

eléctricos iniciados por un generador de impulsos que
generalmente se coloca en el tórax, con un cable aislado debajo de
la piel que conduce a las puntas de los electrodos.
○ Precaución: necesidad de profilaxis antibiótica; riesgo de
inducción de sobretensiones eléctricas o corriente en los
cables aislados; lesión de tejido sobrecalentado con diatermia,
electrocauterio y uso de láser; litotricia y daños por resonancia
magnética de componentes eléctricos
Tratamiento farmacológico
– Precursor de la dopamina (por ejemplo, levodopa): tratamiento
eficaz de los síntomas motores, especialmente en la etapa inicial
○ 'Los signos ON/OFF aparecen de 3 a 5 años después de comenzar el
tratamiento con levodopa, pero pueden comenzar mucho antes.
○ 'Los episodios de OFF son una recurrencia generalmente

predecible de síntomas motores o no motores que
preceden a una dosis programada y generalmente
mejoran con medicación antiparkinsoniana; también
puede ser causado por gastroparesia y/o porHelicobacter
pyloriinfección, que retrasa la administración de levodopa
○ 'Los episodios de OFF pueden compensarse con dosis más
bajas de levodopa cuando sea posible, aumentos de dosis
incrementales y combinaciones de levodopa con otros agentes
farmacológicos
○ Además, los sistemas de dosificación de inyector de pluma,
intranasal e inhalado pueden proporcionar alivio a través de vías
no intestinales.
– Medicamentos sinérgicos (por ejemplo, levodopa/carbidopa);
considerado el patrón oro; agregar carbidopa a la levodopa
Figura 14.2.5 Enfermedad de Parkinson avanzada que muestra una apariencia similar a una máscara
ayuda a evitar que la levodopa se descomponga antes de que
aparición, temblor del brazo derecho (inmovilizado con un paño) y uso
llegue al cerebro; también ayuda a reducir los efectos
de silla de ruedas.
secundarios como las náuseas y los vómitos; La infusión
intrayeyunal de gel de levodopa/carbidopa en un tubo
enteral percutáneo ha sido indicada para reducir el tiempo
- Terapia no farmacológica de síntomas motores y no libre o para reducir la discinesia.
motores – Agonista de la dopamina (por ejemplo, cabergolina, pramipexol,
– Fisioterapia para problemas de equilibrio y ropinirol)
motricidad – Inhibidor de la enzima descarboxilasa (por ejemplo, carbidopa)
– Terapia ocupacional para las dificultades en las actividades de la – Fármacos para aumentar la liberación de dopamina (por ejemplo, amantadina)
vida diaria – Fármacos anticolinérgicos (por ejemplo, benztropina,

– Terapia del habla y del lenguaje que aborde las dificultades en la trihexifenidilo)
comunicación, la deglución, el entrenamiento de la función – Tratamiento modificador de la enfermedad con inhibidores de la
oromuscular; estrategias para minimizar el riesgo de aspiración: monoaminooxidasa (IMAO, p. ej. rasagilina, selegilina)
entrenamiento de fuerza muscular espiratoria – Inyección subcutánea de apomorfina para el tratamiento de
– Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o episodios agudos de 'OFF'
globo pálido interno
○ Donde esté disponible, ofrecido a pacientes con Pronóstico
síntomas que no están bien controlados con terapia - 10-30% en el proceso de enfermedad avanzada cumplen los criterios
médica y aquellos con EP avanzada de demencia
○ Se encontró que es eficaz para reducir las fluctuaciones - Los efectos positivos de la farmacoterapia disminuyen a medida que
motoras y la discinesia. avanza la enfermedad
- Con el aumento general de la esperanza de vida de la población, regiones y más bajo en las regiones del África subsahariana,
se prevé una mayor duración de la enfermedad para los América Latina y Australasia
pacientes con EP, lo que significa que habrá más pacientes - A nivel mundial, hubo un aumento del 74% en los últimos 25 años
viviendo con estadios avanzados de la enfermedad. - Su prevalencia mundial estimada es de 6,1 millones
- Hay un predominio masculino, con una relación
Una visión mundial/transcultural hombre:mujer de 3:2
- Entre todos los trastornos neurológicos, la enfermedad de Parkinson es la de más rápido - Las tasas de mortalidad relacionadas con la EP fueron más bajas en los países
crecimiento en términos de prevalencia: la más alta en personas de altos ingresos. de ingresos altos y más altas en los países de ingresos medios
Lectura recomendada
Friedlander, A., Mahler, M., Norman, KM y Ettinger, RL Kobylecki, C. (2020). Actualización sobre el diagnóstico y
(2009). Enfermedad de Parkinson: manifestaciones sistémicas y manejo de la enfermedad de Parkinson.clin. Medicina.20:
orofaciales, manejo médico y odontológico.Mermelada. Mella. 393–398.
Asoc.140: 658–669. Kojima, Y., Kojima, M., Nohara, K. y Sakaguch, Y. (2018).
Gosnell, R., Lazear, J., Hemphill, JC y Dotson, D. (2019). Efecto del tratamiento dental sobre el sistema de estimulación cerebral
Desarrollo de pautas para mejorar la salud oral en personas profunda en la enfermedad de Parkinson.Toro. tokio dent. Col.59: 133–
con enfermedad de Parkinson.Gerodontología36: 229–235. 137. Srivanitchapoom, P., Pandey, S. y Hallett, M. (2014).
Babeo en la enfermedad de Parkinson: una revisión.Parkinsonismo
Grimes, D., Fitzpatrick, M., Gordon, J. et al. (2019). canadiense Relat. Desorden.20: 1109-1118.
Guía para la enfermedad de Parkinson.CMAJ.191: E989– van Stiphout, MAE, Marinus, J., van Hilten, JJ et al.
E1004. Jeter, CB, Rozas, NS, Sadowsky, JM y Jones, DJ (2018). (2018). Salud oral de pacientes con enfermedad de Parkinson: un estudio de
Módulo de salud bucal en la enfermedad de Parkinson: coordinación casos y controles.enfermedad de Parkinson2018: 9315285.
interprofesional de la atención.MedEdPORTAL.14: 10699.

400
14.3 Esclerosis múltiple
Sección I: Escenario Clínico y - Por lo general, se cepilla los dientes con un cepillo de mano y pasta
dental con fluoruro de 1000 ppm dos veces al día, pero cuando está
cansada, a veces se olvida
- Usa una dentadura postiza parcial removible superior que tiene 5
Escenario Clínico
años, la usa por la noche porque le resulta difícil volver a ponerla en
El esposo de una mujer de 29 años se presenta en la clínica dental, la boca cuando tiene temblores.
preocupado por la salud bucal de su esposa. Solicita una visita a - Dieta: consume pequeñas cantidades de alimentos blandos de alta energía y bebidas
domicilio ya que su esposa no puede asistir en persona debido a con alto contenido de azúcar con frecuencia durante el día debido a la dificultad para
un episodio recurrente de esclerosis múltiple y no tienen acceso al tragar alimentos duros, para mantener altos los niveles de energía.
transporte adecuado para llevarla a la clínica dental. Usted
organiza una visita domiciliaria. La paciente informa que sus Historia social
dientes son quebradizos y se rompen con facilidad, con dolor - Vive con su esposo y 2 niños pequeños.
adicional intermitente en el cuadrante superior derecho, - Sin apoyo adicional, excepto ocasionalmente de su tía.
especialmente cuando se le engancha la comida. - Dejó de funcionar en 2014; su esposo trabaja como chef
- movilidad variable; durante los períodos de recaída, la movilidad es
Historial médico limitada y requiere asistencia para caminar
- Esclerosis múltiple (EM) diagnosticada hace 7 años con - Consumo de tabaco y alcohol: nulo
asociada:
– Defecación irregular, principalmente estreñimiento e Examen oral
hinchazón - Parcialmente edentado (faltan #12–#22, dientes posteriores inferiores y
– Cambios de humor frecuentes dientes posteriores superiores izquierdos) (Figura 14.3.1)
– Pérdida de sensibilidad del miembro inferior del lado derecho en ambientes - Extensos depósitos blandos y restos de comida en todos los cuadrantes
de temperatura más alta - Gingivitis; más significativo en el cuadrante superior derecho
– Debilidad y parestesia del miembro inferior del lado izquierdo - Prótesis de acrílico superior mal ajustada reemplazando los dientes
anteriores superiores; residuos extensos en la superficie de ajuste
- Área eritematosa en el paladar duro (Figura 14.3.2)
medicamentos
- Múltiples raíces retenidas: #14, #15, #23, #36 y #47
- baclofeno
- Caries extensa con compromiso pulpar: #13, #16
- Gabapentina
- Caries mesial #17
- Prednisona diaria con aumento reciente de la dosis debido a la
recaída de la EM; reduciendo la dosis durante 4 semanas de 60
a 10 mg actualmente; dosis normal de mantenimiento 2,5 mg al Examen radiológico
día - Radiografías periapicales de cono largo tomadas con una máquina
de rayos X portátil durante la visita domiciliaria (Figura 14.3.3)
Historia dental - #16: caries mesial extensa que se extiende hacia la pulpa
- Asistente dental irregular debido a sus problemas de movilidad y - #14, #15, #36 y #47: múltiples raíces retenidas
escolta/transporte no disponible - #23: radiolucencia periapical
Figura 14.3.1Parcialmente edentado, caries extensa #13 y #23.
Figura 14.3.3Radiografía periapical de cono largo del cuadrante

superior derecho que muestra raíces retenidas y caries extensa.
- También es útil cuando el paciente es sintomático y el

cribado dental permite hacer un diagnóstico provisional.
- Se pueden realizar radiografías utilizando un dispositivo

móvil para determinar qué dientes necesitan
tratamiento inmediato.
- Si se puede lograr un ambiente limpio en una parte de la
residencia, se pueden realizar extracciones dentales simples
después de tomar radiografías, y con iluminación adecuada
y un sistema de succión portátil
- Durante las visitas domiciliarias también se puede llevar a cabo la
colocación y construcción de prótesis dentales o el simple rebase de
prótesis dentales.
- Si el paciente necesita un tratamiento más extenso, se puede

planificar una visita a la clínica dental con la familia y organizar el
transporte si es necesario.
2)¿Qué factores podrían estar contribuyendo a la mala salud
oral en este paciente?
Figura 14.3.2 Cuadrante superior derecho superior con amplia - Los pacientes con esclerosis múltiple, especialmente durante los
depósitos blandos y caries; zona eritematosa localizada del paladar
períodos de recaída, pueden dejar de cepillarse los dientes con
duro; labios secos.
regularidad debido a la fatiga, el mal humor y la falta de motivación
- Los temblores y la rigidez dificultan el movimiento y, por lo
tanto, puede tener técnicas de cepillado de dientes
1)¿Por qué la atención domiciliaria es especialmente adecuada para la primera ineficientes debido a la destreza reducida y al acceso
valoración odontológica de este paciente? restringido al baño.
- Se ofrece atención domiciliaria a pacientes que no pueden - Sistema de apoyo social deficiente: la paciente no tiene
acceder a las clínicas dentales debido a su condición física o cuidadores adicionales para ayudarla en las actividades diarias;
médica, como es el caso de esta paciente debido a su no puede acceder a un tratamiento dental porque su esposo
recaída/exacerbación de EM trabaja y ella tiene niños pequeños que cuidar
- Se pueden dar consejos iniciales de higiene bucal (p. ej., quitarse la - Debido a la dificultad para masticar y tragar, el paciente elige
dentadura postiza por la noche, obtener ayuda para cepillarse los alimentos/bebidas más suaves con alto contenido de carbohidratos
dientes, considerar un cepillo de dientes eléctrico, usar una pasta (para obtener energía adicional), lo que también aumenta el riesgo de
dental con alto contenido de flúor) caries dental.
- Xerostomía como efecto secundario de la medicación 6)¿Qué es probable que esté causando el área eritematosa en
- Concentración de flúor subóptima de la pasta de dientes el paladar duro y qué factores de riesgo tiene el paciente
- Dentadura postiza que se deja dentro de la boca durante períodos para su desarrollo?
prolongados y no se quita por la noche.
- El aspecto eritematoso crónico del paladar corresponde a la
- La disminución de la sensibilidad en la cavidad oral puede causar el
superficie de ajuste de la dentadura superior y sugiere
empaquetamiento y la retención de alimentos.
estomatitis inducida por la dentadura postiza.
3)¿Qué impacto tiene la dosis diaria de prednisona del paciente en
- Esto es causado por una infección por Candida y generalmente
la administración del tratamiento dental?
es asintomático.
- La terapia prolongada con esteroides glucocorticoides puede causar
- Los factores de riesgo para este paciente incluyen higiene oral
múltiples efectos secundarios, como inmunosupresión, retraso en la
deficiente, xerostomía, no quitarse la dentadura postiza por la noche,
cicatrización de heridas, disminución de la intolerancia a la glucosa,
una dentadura postiza acrílica mal ajustada, dieta deficiente (posible
desequilibrio de líquidos y electrolitos, supresión corticosuprarrenal y
anemia)
efectos psicológicos (consulte el Capítulo 12.1).
riesgos?
- Social Hallazgos orales
– Disponibilidad de acompañante (marido trabaja) - Neuralgia del trigémino: se debe sospechar EM cuando la
– Cuidar niños pequeños en casa neuralgia del trigémino se presenta en un paciente joven,
– Sin apoyo regular de cuidadores particularmente cuando los síntomas son bilaterales y/o hay
- Movilidad reducida cambios neurológicos adicionales (p. ej., trastornos de la
- Médico visión, disfunción de la vejiga)
– Actualmente en una etapa de recaída de la EM cuando se reduce la - Movimientos involuntarios similares a gusanos de los músculos faciales/
tolerancia a las intervenciones médicas/dentales hemifa
– Evaluar la necesidad de cobertura de esteroides para procedimientos
dentales invasivos y estresantes (consulte el Capítulo 12.1)
- Dental
– Dieta cariogénica
– Prótesis mal ajustada que está desgastada
– Bolsas de comida
– Pérdida de soporte oclusal posterior
– caries rampante
5)Después de una conversación con la paciente y su marido, se acuerda

que un aclaramiento dental superior con la construcción de una
dentadura postiza superior completa de reemplazo es el mejor
camino a seguir cuando la EM del paciente es más estable. ¿Cuáles
serían los riesgos específicos que necesitaría discutir con ella?
- Las extracciones dentales planificadas pueden desencadenar una

nueva recaída, ya que se sabe que el estrés o las infecciones pueden
desencadenar una exacerbación.
- Es probable que las extracciones dentales requieran un abordaje
quirúrgico debido a la extensa caries dental/pérdida de la
estructura coronal
- Existe riesgo de aspiración por disfagia
- El uso de una dentadura postiza superior completa puede ser difícil debido
a los espasmos incontrolables y la xerostomía, aunque el uso de pastas de
retención para dentaduras postizas puede ayudar.

Figura 14.3.4Esclerosis múltiple que se presenta con contractura sostenida y mioquimia
- También puede ser difícil colocar la dentadura postiza dentro y fuera de la
(movimientos involuntarios similares a los de un gusano) de los músculos mentonianos.
boca debido a los temblores.
14.3 Esclerosis múltiple403
- Miokimia facial (contracción muscular involuntaria del párpado) - Aunque la EM es generalmente más prevalente en países
- Dolor facial o parálisis de Bell más alejados del ecuador, como el norte de Europa,
- Parestesia/anestesia perioral América del Norte, Australia y Nueva Zelanda, los estudios
- Mayor riesgo de caries dental y enfermedad periodontal (debido a una muestran que ciertos grupos étnicos tienen una prevalencia
disminución en la capacidad de cuidarse a sí mismo) notablemente menor de EM, a pesar de vivir en países
- Dificultad para localizar el dolor orofacial donde la EM es común (p. sami o lapones del norte de
- Debilidad de la lengua y de los músculos faciales Escandinavia, inuits de Canadá y maoríes de Nueva Zelanda)
- Disfunción de la articulación temporomandibular - La EM está mediada por la inflamación local de las citocinas que
- Disfagia en etapas posteriores activan los macrófagos y las células B, lo que produce la
- Efectos secundarios relacionados con la medicación destrucción de los oligodendrocitos y la desmielinización de los
– Xerostomía (por ejemplo, prednisona, gabapentina, baclofeno, axones.
glatiramer, diazepam, amitriptilina, carbamazepina, - La desmielinización nerviosa es causada predominantemente por la acción de
oxibutinina) las células T contra la vaina de mielina.
– Sinusitis (por ejemplo, alemtuzumab, fingolimod, teriflunomida) - La alteración neurológica puede comenzar como un bloqueo parcial
– Dolor orofacial (por ejemplo, alemtuzumab) de la conducción que cambia la velocidad de transmisión del impulso
– Edema facial (por ejemplo, glatiramer) a lo largo del nervio desmielinizado.
– Ulceración oral (por ejemplo, glatiramer) - En las últimas etapas de la enfermedad, la disminución de la velocidad de
– Disgeusia (por ejemplo, esteroides) conducción a lo largo del nervio puede provocar una falla completa en la
– Sabor metálico (por ejemplo, teriflunomida) transmisión del impulso.
- En las primeras etapas hay resolución de la inflamación local y
Manejo Dental remielinización; Sin embargo, durante una recaída, el nervio
- Es posible que sea necesario incorporar modificaciones en las herramientas y permanece dañado y la pérdida progresiva de axones conducirá
técnicas de higiene bucal a medida que avanza la enfermedad. finalmente a la atrofia cerebral en las etapas avanzadas de la
- Localizar el dolor dental y diferenciarlo del dolor facial puede EM.
ser difícil para el paciente y puede plantear desafíos en el
diagnóstico de enfermedades dentales. Diagnóstico
- El tratamiento odontológico debe adaptarse según el grado de - Aunque no existen pruebas de diagnóstico específicas, comúnmente
progresión de la enfermedad (Tabla 14.3.1) se realiza una combinación de hallazgos clínicos (antecedentes
médicos y examen neurológico), imágenes por resonancia
magnética (IRM), análisis del líquido cefalorraquídeo y análisis de
Sección II: Información de sangre (para descartar otras afecciones).
Antecedentes y Directrices - Los criterios de McDonald (2017) se utilizan para confirmar
el diagnóstico, siendo el requisito clave la evidencia de daño
Definición neurológico diseminado en el tiempo y el espacio (Tabla
14.3.2)
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune que afecta
- El término síndrome aislado radiológicamente (RIS, por sus siglas en
al sistema nervioso central (SNC). Es una condición
inglés) se utiliza para aquellas personas con anomalías en la
neurodegenerativa inflamatoria crónica caracterizada por la
resonancia magnética del cerebro y/o de la médula espinal
desmielinización de los nervios del SNC produciendo placas
compatibles con lesiones de EM, no explicadas por otro diagnóstico
multifocales en el tracto corticoespinal. Aunque progresiva, tiene
y que tampoco tienen síntomas neurológicos pasados o actuales o
períodos de recaída y remisión. La EM es la enfermedad
anomalías encontradas en la examen neurológico (hallazgos
neurológica inflamatoria más común en adultos jóvenes, con una
coincidentes); se estima que >50% de los pacientes con RIS
edad máxima de aparición a los 30 años.
desarrollan EM dentro de los 10 años
etiopatogenia
- Aún se desconoce la causa de la EM, pero se cree que la Presentación clínica
predisposición genética a la desregulación inmunitaria desempeña - Hay 4 fenotipos básicos de EM: síndrome clínicamente
un papel importante aislado, remitente recurrente, progresiva secundaria y
- Otros factores de riesgo ambientales comúnmente asociados progresiva primaria (Tabla 14.3.3)
con la EM incluyen el virus de Epstein-Barr (EBV), el tabaquismo, - También se ha propuesto el término 'EM benigna'; este es un
la deficiencia de vitamina D, la luz solar reducida y la latitud diagnóstico retrospectivo que comúnmente se da 20 a 30 años
geográfica después del inicio de la enfermedad; se caracteriza por ser muy
Evaluación de riesgos - El estrés y las infecciones pueden desencadenar una recaída en la EM
- Los períodos de recaída pueden estar asociados con un aumento de la discapacidad y una capacidad reducida para tolerar las
intervenciones dentales.
- Riesgo de caídas debido a falta de equilibrio y coordinación o problemas de visión
- La disfagia en la EM avanzada puede aumentar el riesgo de aspiración
- La memoria, la concentración y la cognición pueden verse afectadas
- Efectos secundarios de la terapia farmacológica (por ejemplo, inmunosupresión)
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes pueden ser vistos dentro de los servicios dentales de atención primaria.
- Con la progresión de la EM y el aumento del nivel de dependencia/discapacidad, es posible que se requieran servicios de
especialistas, particularmente cuando la atención domiciliaria es más apropiada o cuando existen múltiples
comorbilidades médicas.
Acceso/posición - Durante los períodos de recaída, la asistencia dental puede verse afectada
- Los pacientes con EM avanzada o aquellos con movilidad restringida requieren un acompañante
para asistir a las citas además del transporte adecuado
- Se debe considerar garantizar el acceso equitativo para los pacientes que usan sillas de ruedas; esto incluye
garantizar la transferencia segura de la silla de ruedas al sillón dental o el uso de un sillón reclinable para silla de
ruedas
- Las citas temprano en la mañana pueden ser un desafío debido a la fatiga; preguntar al paciente a qué hora
del día es más fácil movilizarse
- Las citas deben ser cortas y los procedimientos idealmente simples, ya que los pacientes pueden cansarse fácilmente.
- Evite una posición completamente supina debido al mayor riesgo de aspiración para los pacientes con disfagia; pruebe con una
posición erguida modificada o de 45°
Comunicación - Puede haber disartria y dificultad para hablar

- La neuritis óptica severa/problemas visuales pueden afectar la comunicación visual
- Las habilidades cognitivas pueden verse afectadas en las etapas avanzadas de la EM y ralentizar la
comunicación efectiva
- Por lo tanto, los pacientes deben tener suficiente tiempo para comunicar sus opiniones sobre las decisiones de tratamiento dental y
deben estar disponibles las ayudas de comunicación apropiadas (por ejemplo, herramientas táctiles para personas con discapacidad
visual).
Consentimiento/capacidad - La firma del formulario de consentimiento puede requerir asistencia/una firma si el paciente ha perdido la movilidad de las
manos debido a temblores y espasmos intensos.
- Si la cognición se ve afectada en las etapas avanzadas de la EM, la capacidad de consentimiento debe evaluarse antes de la
intervención dental planificada y volver a evaluarse el día del tratamiento.

– No hay contraindicaciones para el uso de anestesia local aunque se recomienda precaución si hay temblores/
movimientos descontrolados
- Sedación
– El óxido nitroso puede causar una mayor desmielinización y debe evitarse
– La depresión respiratoria no es infrecuente, especialmente cuando se realiza sedación intravenosa; el control
de los signos vitales es fundamental
- Anestesia general
– El sistema autónomo lábil se asocia con un mayor riesgo de hipoventilación e hipoxia con
anestesia general
– Es frecuente la dificultad para diferenciar el dolor orofacial del dolor dental
– Para los pacientes que toman dosis altas o esteroides a largo plazo, se debe considerar la cobertura de esteroides (consulte el
Capítulo 12.1)
– La urgencia urinaria es común: asegúrese de que el paciente haya tenido la oportunidad de orinar antes del
tratamiento dental, especialmente si se planea un procedimiento largo
– Los pacientes que reciben terapia inmunosupresora pueden estar inmunocomprometidos: se deben solicitar los resultados
de un hemograma completo y discutir con el médico la necesidad de cobertura antibiótica antes de un procedimiento
quirúrgico.
(Continuado)
- Durante
– Minimizar la duración del procedimiento planificado
– Advierta al paciente cuando se esperan ruidos fuertes del equipo para evitar sobresaltarlos
– Considere el uso de un soporte bucal o bloque de mordida durante procedimientos prolongados para aumentar la
comodidad al abrir la boca y disminuir la fatigabilidad fácil (precaución si el paciente tiene disfagia)
– Uso de almohadas para apoyo del cuello y la espalda para disminuir la fatiga y los espasmos musculares
– A los pacientes con neuritis óptica y que son sensibles a la luz se les pueden dar anteojos oscuros cuando usen
la luz del consultorio dental
- Después
– Instrucciones escritas y verbales dadas tanto al paciente como al acompañante usando términos dentales simples y
oraciones cortas, ya que al paciente le puede resultar difícil recordar las instrucciones postoperatorias.
prescripción de medicamentos - Considere la interacción de la medicación administrada para controlar la EM con cualquier prescripción planificada para el alivio del
dolor (p. ej., en pacientes que toman benzodiazepinas, evite los analgésicos a base de opioides)
Educación/prevención - El rápido deterioro de la salud bucal y la progresión de la caries dental se observan con frecuencia durante las
exacerbaciones de la EM y en las últimas etapas, debido al deterioro de la capacidad del paciente para llevar a cabo un
cuidado bucal eficaz.
- Determinar si el paciente necesitará la asistencia de un cuidador/familiar

- Considere adaptar las herramientas de cuidado bucal en vista de la reducción de la destreza (cepillo de dientes eléctrico,
cepillo de dientes de mango ancho/adaptado)
- Considere la suplementación con flúor

- Manejar la xerostomía y sus efectos secundarios
EM, esclerosis múltiple.
Tabla 14.3.2Criterios de McDonald para el diagnóstico de esclerosis múltiple (actualización 2017).
Presentación clínica Datos adicionales necesarios para un diagnóstico de EM
- Dos o más recaídas y cualquiera. . . Ninguna
evidencia clínica objetiva de 2 o más lesiones o. . .

evidencia clínica objetiva de 1 lesión junto con
evidencia histórica razonable de una recaída previa
- Dos o más recaídas y. . . Difusión en el espacio mostrado por:
evidencia clínica objetiva de 1 lesión (demuestra – Una o más lesiones detectadas por resonancia magnética típicas de la EM o. . .
diferentes fechas) – Una nueva recaída que muestra daño a otra parte del SNC
- Una recaída y. . . Difusión en el tiempo demostrado por:
evidencia clínica objetiva de 2 o más lesiones – Bandas o oligoclonales. . .

(demuestra diferentes partes) – Evidencia de resonancia magnética de una nueva lesión desde una exploración anterior o. . .
– Una nueva recaída
- Un ataque/recaída y. . . Difusión en el espacio mostrado por:

evidencia clínica objetiva de 1 lesión (conocido como "síndrome – Una o más lesiones detectadas por resonancia magnética típicas de la EM o. . .
clínicamente aislado") – Una nueva recaída que muestre actividad en otra parte del SNC
Diseminación en el tiempo mostrada por:
– Bandas o oligoclonales. . .
– Resonancia magnética que muestra nuevas lesiones desde una exploración anterior o. . .
– Una nueva recaída
- Progresión neurológica insidiosa sugestiva de esclerosis Progresión continua durante 1 año (a partir de síntomas previos o por observación
múltiple (típica de la EM progresiva primaria) continua) más 2 de: 1 o más lesiones detectadas por resonancia magnética en el
cerebro típicas de la EM, 2 o más lesiones detectadas por resonancia magnética en la
médula espinal, bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo
SNC, sistema nervioso central; IRM, imágenes por resonancia magnética; EM, esclerosis múltiple.
Tabla 14.3.3Subtipos clínicos de esclerosis múltiple.
Subtipos clínicos Características
Síndrome clínicamente aislado(CEI) - Primer episodio de síntomas neurológicos causados por inflamación y desmielinización en el
SNC
- El episodio, que por definición debe durar al menos 24 horas, es característico de la EM pero aún
no cumple los criterios para un diagnóstico formal (Tabla 14.3.2)
- Las personas que experimentan un CIS pueden o no desarrollar EM
EM recurrente-remitente(RRMS) - Curso de enfermedad más común (85% de la EM)
- Caracterizado por recaídas/exacerbaciones claramente definidas de síntomas neurológicos nuevos o

crecientes
- Estos son seguidos por períodos de recuperación/remisión parcial o completa cuando todos los síntomas
pueden desaparecer, o algunos síntomas pueden continuar y volverse permanentes.
- Sin embargo, no hay una progresión aparente de la enfermedad durante los períodos de remisión.
- RRMS se puede caracterizar además comoactivo(con recaídas y/o evidencia de nueva actividad de resonancia
magnética durante un período de tiempo específico) ono activo, tanto comoempeorando(un aumento confirmado
de la discapacidad después de una recaída) ono empeorar
- La mayoría de las personas con RRMS generalmente se diagnostican entre los 20 y los 30 años (aunque puede ocurrir en la
infancia o en la edad adulta posterior)
EM progresiva secundaria(SPMS) - Sigue un curso inicial de recaídas y remisiones

- Aproximadamente el 50 % de los diagnosticados con RRMS hacen la transición a SPMS dentro de los 10 años y el 90 % hacen
la transición dentro de los 25 años.
- Algunos pacientes con RMMS progresan a SPMS con empeoramiento progresivo de la función
neurológica (acumulación de discapacidad) con el tiempo
- SPMS se puede caracterizar además comoactivo(con recaídas y/o evidencia de nueva actividad de resonancia
magnética durante un período de tiempo específico) ono activo, tanto comocon progresión (evidencia de
acumulación de discapacidad a lo largo del tiempo, con o sin recaídas o nueva actividad de resonancia
magnética) osin progresión
EM progresiva primaria(EMPP) - Forma menos común de EM (15 %)

- Caracterizado por el empeoramiento de la función neurológica (acumulación de discapacidad) desde el
inicio de los síntomas, sin recaídas o remisiones tempranas
- EMPP se puede caracterizar además comoactivo(con una recaída ocasional y/o evidencia de nueva actividad de
resonancia magnética durante un período de tiempo específico) ono activo, tanto comocon progresión(evidencia
de acumulación de discapacidad a lo largo del tiempo, con o sin recaída o nueva actividad de resonancia
magnética) osin progresión
- La edad promedio de inicio es aproximadamente 10 años más tarde en la EMPP que en la EMRR recurrente
SNC, sistema nervioso central; IRM, imágenes por resonancia magnética; EM, esclerosis múltiple.
actividad mínima de la enfermedad, a menudo exacerbaciones - Signos clínicos específicos

sensoriales y discapacidad mínima – Fenómeno de Lhermitte: la flexión del cuello puede provocar breves
- Dos de los síntomas más comunes son el dolor y la espasticidad que sensaciones de descarga eléctrica en la columna, las piernas o los
eventualmente pueden causar parálisis. brazos
- A medida que avanza la enfermedad, la espasticidad empeora, dando – Oftalmoplejía internuclear: casi patognomónica de la EM,
como resultado inmovilidad, dolor crónico, fatiga y trastornos del sueño. caracterizada por cambios en la visión y la agudeza de los
colores
- Síntomas clínicos indicativos de una exacerbación de la EM – Fenómeno de Uhthoff: cuando los síntomas de la EM
– Alteraciones motoras: incontinencia urinaria, ataxia, temblor, habla empeoran con el calor o el ejercicio
arrastrada y monótona, habla entrecortada, debilidad en las
extremidades
– Cambios sensoriales: neuritis óptica unilateral (es decir, alteración administración
visual acompañada de dolor con el movimiento de los ojos), - Aunque actualmente no existe una cura para la EM, los regímenes
parestesia o anestesia de las extremidades de tratamiento han progresado significativamente en los últimos 20
– Cambios cognitivos: cambios de humor, déficits cognitivos años.
Tabla 14.3.4 Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple.
Acción/indicación Droga
Modificación del curso de la enfermedad. Inmunomoduladores beta-interferón

Glatirámero
Inmunosupresión continua teriflunomida

fingolimod
Natalizumab
ocrelizumab
Reconstitución inmune más selectiva cladribina
Reconstitución inmune menos alemtuzumab
Manejo de recaídas selectiva Antiinflamatorio Metilprednisolona
prednisona
adrenocorticotropina
Manejo de los síntomas espasticidad baclofeno
tizanidina
Temblores Clonazepam
Primidona
convulsiones Carbemazepina
Depresión citalopram
venlafaxina
amitriptilina
dolor paroxístico Gabapentina
amitriptilina
pregabalina
Disfunción vesical Oxibutinina

tolterodina
Disfuncion erectil sildenafilo
- Las estrategias de tratamiento pueden ayudar a modificar o retrasar el - El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas ha
curso de la enfermedad, tratar las recaídas, controlar los síntomas, cobrado un interés creciente en los últimos años; puede reducir
mejorar la función y la seguridad, y abordar la salud emocional las recaídas pero no puede reparar la mielina dañada existente
- Ante esto, se requiere de un equipo multidisciplinario
de apoyo al paciente, que incluya al neurólogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda y
Pronóstico
psicólogo
- La esperanza de vida de los pacientes con EM suele reducirse en
- El tratamiento farmacológico se centra en 3 áreas principales
un promedio de 5 a 10 años.
(Tabla 14.3.4):
- Solo el 5% de los pacientes experimentan un curso benigno de la enfermedad
– Modificación del curso de la enfermedad (por ejemplo, ocrelizumab)
con recaídas poco frecuentes
– Manejo de las recaídas (por ejemplo, corticosteroides)
- En la EM progresiva primaria, el 10 % de los pacientes tendrán una
– Manejo de los síntomas (p. ej., baclofeno)
progresión gradual de la enfermedad desde el diagnóstico
- Enfoques complementarios/alternativos
- El 30% de los pacientes se volverán dependientes del uso de
– Se han administrado extractos de cannabis y spray oromucosal de
sillas de ruedas
cannabinoides para tratar el dolor neuropático, los espasmos y la
hiperactividad de la vejiga
– Ejercicio, manejo del estrés, acupuntura Una visión mundial/transcultural
- Cirugía: los temblores se pueden tratar con intervenciones - Ha habido un aumento informado en la prevalencia de la EM, con 2 a
neuroquirúrgicas como la estimulación cerebral profunda 3 millones de casos estimados a nivel mundial, un aumento
de más del 10% con respecto a hace 20 años; esto puede deberse en curso a las personas blancas con EM, lo que lleva a más
parte a una mejor conciencia y diagnóstico de la condición problemas cognitivos en las personas BAME con EM. Esto puede
- En países donde hay acceso limitado a la atención médica, deberse a que los médicos no reconocen los signos en las
todavía hay infradiagnóstico y subnotificación de la personas con BAME, o que es menos probable que las personas
verdadera carga de la condición. con BAME busquen ayuda médica para los síntomas de la EM,
- Los estudios también han demostrado que las personas negras y de minorías por lo que solo se les diagnostica y trata una vez que su EM está
étnicas (BAME) con EM a menudo alcanzan niveles de discapacidad antes y más avanzada.
pueden tener una enfermedad ligeramente diferente
Lectura recomendada
Cockburn, N., Pateman, K., Taing, MW y col. (2017). Thompson, AJ, Baranzini, SE, Geurts, J. et al. (2018).
Manejo de los efectos secundarios orales de los medicamentos utilizados para Esclerosis múltiple.Lanceta391: 1622–1636.
tratar la esclerosis múltiple.agosto Mella. j62: 331–336. Yamout, B., Sahraian, M., Bohlega, S. et al. (2020). Consenso
Covello, F., Ruoppolo, G., Carissimo, C. et al. (2020). Múltiple recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la
esclerosis: impacto en la higiene bucal, disfagia y calidad de esclerosis múltiple: revisiones de 2019 de las guías
vida.En t. J. Medio Ambiente. Res Salud Pública17: 3979. Lublin, MENACTRIMS.mult. Escler. Relativo Desorden.37: 101459.
FD, Reingold, SC, Cohen., JA et al. (2016). Zhang, GQ y Meng, Y. (2015). Oral y craneofacial
Esclerosis múltiple (Guía NICE QS108). Londres: NIZA. manifestaciones de la esclerosis múltiple: implicaciones para el
Manchery, N., Henry, JD y Nangle, MR (2020). A proveedor de atención de la salud oral.EUR. Rev.Med. Pharmacol Sci.19:
revisión sistemática de la salud oral en personas con esclerosis 4610–4620.
múltiple.Abolladura comunitaria. Oral. Epidemiol.48: 89–100.
409
14.4 Enfermedad de la motoneurona
Consideraciones Dentales - Acudió regularmente a la consulta dental hasta hace 4

años cuando solicitó visitas domiciliarias por su
Escenario Clínico movilidad reducida
- Prefiere el tratamiento dental en su silla de ruedas que puede
Una mujer de 59 años es atendida para una cita de revisión reclinarse en un ángulo de 25°
odontológica durante una visita domiciliaria en su domicilio particular. - Usa un cepillo de dientes de mano para cepillarse los dientes de
Su principal preocupación es que le resulta cada vez más difícil hablar forma independiente 2 o 3 veces al día con pasta dental con 1450
porque siente la boca seca. También informa que la comida queda ppm de fluoruro
atrapada constantemente entre los dientes molares superiores - Cepillo de dientes de un solo mechón utilizado con gel de clorhexidina al 1 % para
derechos y las encías en esta área ocasionalmente se sienten retirar los envases de alimentos
hinchadas/sangran. - Enjuague bucal comercial (no sin alcohol) casi 4 veces al día
para humedecer la boca
Historial médico
- Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) diagnosticada hace 7 Historia social
años - Vive con su esposo y 2 hijas adultas
- Combinación de alimentación por gastrostomía oral y percutánea - Director de compania; trabaja desde casa; celebración de reuniones de empresa
(GEP) durante los últimos 3 años; Alimentación PEG utilizada de forma remota
predominantemente para líquidos - Capaz de hablar con la ayuda de un micrófono inalámbrico
- Episodios recurrentes de neumonía, última hospitalización hace - Se siente cada vez más ansiosa a medida que avanza su ELA
2 años - Apoyo de enfermeras y cuidadores para todas las actividades de la vida
- Diabetes mellitus tipo 2 diaria
- Hipertensión - No móvil; usa una silla de ruedas eléctrica; viaja si es necesario utilizando un
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico coche privado adaptado; requiere un polipasto para la transferencia
- Consumo de tabaco nulo; consumo de alcohol 6 unidades a la

medicamentos semana
- salbutamol
- N-acetilcisteína Examen oral
- doxofilina - Xerostomía con cambio en la consistencia de la saliva (espumosa)
- metformina (Figura 14.4.1)
- Linagliptina - Mordedura de lengua bilateral
- Telmisartán - Incompetencia de labios/respiración por la boca
- amlodipina - babeando
- lansoprazol - Rehabilitación de boca completa, con coronas y puentes de
- Escitalopram porcelana fusionada con metal en múltiples dientes
- Carbonato de calcio - Solo dientes sin restauraciones de cobertura completa: #17, #18,
- complejo de vitamina B #28, #38 y #48
41014 Neu
- Polifarmacia (incluyendo telmisartán, amlodipina,

escitalopram, lansoprazol, salbutamol, N-acetilcisteína)
- Uso frecuente de enjuagues bucales que contienen alcohol.
- Ansiedad
- Diabetes mellitus
- Disminución de la ingesta de líquidos
- Succión frecuente de secreciones.

- Respiración por la boca
) ¿Qué consejo le daría a esta paciente para ayudarla a manejar

su boca seca?
- sorbos frecuentes de agua a lo largo del día; evita las bebidas
azucaradas
- Enjuague con agua después de las comidas
- Evite los alimentos secos o duros y crujientes
- Coma alimentos frescos con alto contenido líquido
- Evite los factores exacerbantes, incluidos los medicamentos no

Figura
esenciales asociados con la xerostomía, el alcohol, los enjuagues
bucales que contienen alcohol, la cafeína
- Lubrique los labios frecuentemente con vaselina
- estimulantes salivales
- sustitutos salivales
) Por el contrario, la paciente informa que también
experimenta con frecuencia babeo de saliva que encuentra
cada vez más angustiante. ¿Qué podría estar
contribuyendo a esto?
- La debilidad de los músculos de la boca y la garganta
puede causar dificultades para controlar la saliva/tragar,
incluso cuando se reduce la cantidad total de saliva.
- Esto puede empeorar si la posición de la cabeza cae hacia adelante debido
a la debilidad de los músculos del cuello.
4)Dado que la paciente participa en reuniones a

distancia y le da mucha vergüenza no poder
controlar su babeo, pide ayuda urgente. ¿Qué
Figura 14.4.2 Muy restaurado # 17 y # 18; trampa de comida opciones discutirías con ella?
interdentalmente.
- Mantenga la posición de la cabeza erguida: el paciente puede
beneficiarse de una correa de soporte para la cabeza unida al
- Restauraciones extensas de composite en el n.° 17 y el n.° 18 con relleno reposacabezas de su silla de ruedas eléctrica.
de alimentos interdentalmente (Figura 14.4.2) - Los medicamentos para reducir la producción de saliva
pueden ayudar, pero deben usarse con precaución dado
que el paciente también informa tener la boca seca;
Examen radiológico
estos pueden ser recetados por el neurólogo/médico e
- Limitado al cuadrante superior derecho debido a mala
incluyen parches de hioscina o escopolamina, atropina,
tolerancia
amitriptilina y glicopirronio (algunos de ellos podrían
- Radiografía periapical de cono largo tomada junto a la cama durante
usarse solo ocasionalmente 'a pedido')
la visita domiciliaria (Figura 14.4.3)
- Las inyecciones de toxina botulínica directamente en las glándulas
- Punto de contacto defectuoso distal al #17; Raíz #16 y #17
salivales pueden causar una reducción temporal en la producción de
llena de postes in situ
las glándulas salivales (3 a 6 meses) y pueden repetirse si son
beneficiosas
- La radioterapia de las glándulas salivales provoca una reducción
permanente del flujo de las glándulas salivales; puede
1)¿Qué factores están agravando los síntomas de la administrarse unilateralmente para empezar, cuando el babeo
xerostomía en este paciente? es severo
14.4 Enfermedad de la motoneurona411
) La paciente decide que quiere que le extraigan el #17.

¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación
de riesgos?
- Social
– Dependencia total de la familia y los cuidadores en la
movilización
– Movilidad reducida y preferencia para realizar el
tratamiento dental en su silla de ruedas
– Aumento de la ansiedad/depresión
- Médico
– Paciente de alto riesgo por disfagia, neumonía
aspirativa recurrente y requerimiento de
ventilación invasiva
– Mayor riesgo de crisis hipertensiva
– Se sabe que la diabetes mellitus está asociada con un
Figura 14.4.3 Radiografía periapical de cono largo; espacio de 1 mm
mayor riesgo de infección, problemas de cicatrización de
entre #17 y #18; raíces #16 y #17 rellenadas con postes in situ;
reabsorción ósea distal al pilar #15. heridas y riesgo de hipoglucemia/hiperglucemia en el
entorno dental (consulte el Capítulo 5.1)
5)El paciente pide una solución permanente al – Regurgitación del contenido gástrico por enfermedad
empaquetamiento de alimentos en el cuadrante superior por reflujo gastroesofágico
derecho. ¿Qué opciones discutiría con ella y cuáles son los – El estrés del entorno dental puede desencadenar una crisis
riesgos y beneficios asociados? de ansiedad (ver Capítulo 15.1)
- Quitar parte/toda la restauración existente en el - Dental
# 17 y reemplazándolo con una nueva restauración de resina – Acceso limitado para intervenciones de higiene oral y
compuesta con un mejor punto de contacto con el # 18 tratamiento dental
– Riesgos: acceso limitado; la colocación de un dique de goma – Facilidad de cansancio y dificultad para mantener la boca abierta
será un desafío; tratamiento prolongado; los desechos demasiado tiempo
generados por la perforación aumentan el riesgo de – Riesgo de fractura de corona/raíz durante la extracción dental
aspiración; fuga marginal/puede ocurrir un mayor deterioro 7)En vista de la etapa avanzada de ELA de esta paciente y la
– Beneficios: evita la eliminación de más estructura dental; se posibilidad de una extracción quirúrgica, usted hace
puede revisar, reponer y reemplazar según sea necesario arreglos para que le extraigan el #17 en un departamento
- Colocación de una corona de porcelana en el #17 de cirugía oral en un hospital. Durante el intento de
– Riesgos: acceso para preparación de coronas; se limitará la extracción del diente, el paciente se vuelve cada vez más
colocación del hilo de retracción gingival y las impresiones sin aliento y fatigado y parece tener dificultad para
dentales; riesgo adicional de aspiración relacionado con los respirar. ¿Cuál sería su preocupación y cómo manejaría
materiales de impresión (los riesgos podrían reducirse con un esto?
escáner intraoral digital y la fabricación de una restauración - La debilidad muscular asociada con la ELA puede causar
de composite indirecta) tos alterada y aumento del espesor y retención de las
– Beneficios: las restauraciones coladas generalmente ofrecen una secreciones.
mejor área de contacto con los dientes adyacentes y protegen el - Esto se asocia con un riesgo de aspiración que puede
diente extensamente restaurado que es particularmente provocar dificultad respiratoria aguda y el desarrollo de
vulnerable a la fractura cuando se rellena la raíz. neumonía por aspiración.
- Extracción dental del #17 - La extracción dental debe ser terminada.
– Riesgos: el acceso a la cara palatina del diente con pinzas de - Se debe usar succión para despejar las vías respiratorias de
extracción puede estar limitado; el trabajo de corona/puente secreciones/residuos.
adyacente puede dañarse; el diente puede fracturarse ya que - El paciente debe colocarse en una posición más
está lleno de raíz/muy restaurado erguida con la cabeza y el cuello apoyados.
– Beneficios: solución permanente; diente no visible; permite - Llame a los servicios de emergencia
un acceso más fácil a los dientes adyacentes para la - La oxigenoterapia puede suprimir el impulso respiratorio y provocar
limpieza un empeoramiento de la hipercapnia
Consideraciones dentales generales Sección II: Información de

Hallazgos orales(Depende del tipo de enfermedad de la Antecedentes y Directrices
neurona motora)
- Debilidad en la lengua, boca y garganta Definición
- Parálisis bulbar que conduce a una deglución débil e Las enfermedades de las neuronas motoras son un grupo de
ineficiente, disfunción motora oral, dificultad para abrir la enfermedades neurológicas clínica y patológicamente heterogéneas
boca y disfagia caracterizadas por una degeneración progresiva de las neuronas
- Morderse a sí mismo debido a la debilidad del músculo bulbar
motoras. Incluyen tanto enfermedades esporádicas como hereditarias
- Atrofia de la lengua y afectan a las neuronas motoras superiores y/o inferiores (UMN/LMN)
- Fasciculaciones de la lengua (Figura 14.4.4) (Tabla 14.4.2).
- Babeo debido a problemas para tragar
- Mucosidad/saliva espesa - UMN: ubicados en la corteza motora primaria del cerebro
- Xerostomía por polifarmacia y respiración bucal (circunvolución precentral), con axones largos que forman
- Reflejo nauseoso hiperactivo tractos corticoespinales y corticobulbares; típicamente se
- Aumento de la caries dental si la dieta rica en carbohidratos manifiesta como espasticidad, debilidad e hiperreflexia
calóricos y/o xerostomía - LMN: se originan en el tronco encefálico (núcleos motores de los nervios
craneales) y la médula espinal (células del asta anterior) e inervan
directamente los músculos esqueléticos; típicamente se manifiesta como
Manejo Dental fasciculación, atrofia, debilidad e hiporreflexia
- Modificaciones en relación al manejo odontológico de
pacientes con enfermedad de la motoneurona (EMN),
dependiente del tipo de su trastorno etiopatogenia
- Algunas MND son hereditarias, incluida la esclerosis
- Por ejemplo, para pacientes con ELA, se debe considerar
el hecho de que esta forma de MND es progresiva y lateral amiotrófica familiar, donde se han identificado
varias mutaciones genéticas, y la atrofia muscular
espinal, donde hay un gen específico que es anormal o
falta (Tabla 14.4.3)
En las MND esporádicas o no hereditarias, los factores
ambientales, tóxicos, virales y/o genéticos pueden jugar un
papel en el desarrollo de la enfermedad.
Se ha descubierto que la proteína TDP-43 se agrega en las
células del sistema nervioso en las formas familiar y
esporádica de esclerosis lateral amiotrófica, lo que provoca
neurodegeneración.
Diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico para la ELA son bastante esquivas y

dependen más de la historia clínica (es decir, debilidad muscular
progresiva pero indolora)
Los exámenes neurológicos, como la electromiografía y los estudios
de conducción nerviosa, se utilizan como complemento para
detectar la disfunción de la neurona motora superior e inferior.
- Se pueden realizar investigaciones adicionales para excluir
diagnósticos diferenciales, y pueden incluir análisis de líquido
Figura 14.4.4 Fasciculaciones de la lengua. cefalorraquídeo y, en ocasiones, biopsias de nervios y músculos.
Evaluación de riesgos - Fatiga

- movilidad reducida
- Riesgo de aspiración durante el tratamiento dental para pacientes con disfagia
- Apertura limitada de la boca/reflejo nauseoso enérgico
- Cambios de comportamiento/depresión
- Aumento de la ansiedad al tratamiento dental.
Criterios de referencia - Los pacientes en las etapas avanzadas de la enfermedad, donde la movilidad y la función están gravemente afectadas, requieren
derivación a un especialista, idealmente en un entorno hospitalario.
Acceso/posición - Evite las citas temprano en la mañana para asegurarse de que el paciente tenga suficiente tiempo para movilizarse
- Considere la necesidad de un cuidador/acompañante
- Determinar el mejor momento para programar citas cuando el paciente generalmente está menos fatigado
- Asegúrese de que se considere la necesidad de equipo para permitir la transferencia, o si el paciente no puede
ser trasladado, hay acceso a un sillón reclinable para silla de ruedas.
- Para pacientes con riesgo de disfagia, no se recline completamente
- Considere la necesidad de un accesorio para la boca y/o un protector para los dedos
- Para los pacientes que tienen una movilidad muy restringida, es posible que se necesiten visitas dentales domiciliarias para evaluar
sus necesidades de tratamiento dental, con tratamientos simples brindados en el hogar del paciente.
Comunicación - Los pacientes con pérdida de la función de la voz pueden estar usando dispositivos generadores de voz, micrófonos o pizarras para
escribir.
- En ausencia de estos, determine si el paciente usa un código simple para sí y no (p. ej., parpadeo) y use preguntas
cerradas que requieran una respuesta de sí/no o de una sola palabra
- Los pacientes con traqueotomía pueden estar acostumbrados a comunicarse pronunciando palabras; sus
cuidadores pueden entender lo que quieren decir
- Mire directamente al paciente y evite cualquier distracción.
- Permita tiempo adicional para que el paciente responda.
Consentimiento/capacidad - Permitir tiempo suficiente para tomar una decisión de consentimiento para el tratamiento, independientemente del método que utilicen
para comunicar su decisión.
- Los pacientes que han perdido la función de sus manos pueden usar sus huellas dactilares en su lugar para marcar
sus firmas/pedir a un testigo que firme en su nombre
- Ocasionalmente, la cognición se ve afectada en las últimas etapas de la esclerosis lateral amiotrófica debido a la demencia
asociada; en este caso se requiere una evaluación de capacidad, específica a la decisión; se puede requerir una decisión de
interés superior

– Es importante recordar que los pacientes con enfermedad de la motoneurona conservan la percepción del
dolor aunque no sean capaces de comunicarlo
– Evitar realizar bloqueos del nervio alveolar inferior en pacientes con disfagia ya que esto puede aumentar el riesgo
de aspiración
- Sedación
– Las benzodiazepinas pueden reducir el impulso respiratorio y los reflejos de las vías respiratorias y deben evitarse
– Si es inevitable, la sedación debe ser proporcionada por un anestesista con asistencia respiratoria adecuada
disponible
- Anestesia general
– Esto debe evitarse siempre que sea posible, ya que el uso de gases anestésicos generales con relajantes
musculares puede exacerbar la debilidad muscular y causar depresión respiratoria.
– Para aquellos pacientes en los que no se puede evitar la anestesia general (p. ej., ansiedad dental profunda,
reflejo nauseoso hiperactivo y/o necesidad de tratamiento dental extenso que no se puede administrar con
anestesia local), se debe realizar una evaluación preoperatoria y un tratamiento con un anestesista para
garantizar una ventilación respiratoria adecuada. el apoyo está en su lugar
– Puede considerarse la anestesia total intravenosa con propofol
(Continuado)

– Determinar si se requiere una posición erguida/semi-reclinada debido a problemas respiratorios y/o disfagia
ya que esto puede dificultar algunos procedimientos dentales
– Asegúrese de que el paciente sea consciente de cualquier riesgo adicional al reconfirmar el consentimiento informado
- Durante
– Se deben dar descansos frecuentes ya que los pacientes pueden ser menos tolerantes a los procedimientos largos debido a la fatiga
– Uso de soportes bucales/bloques de mordida si el paciente tiene dificultad para mantener la boca abierta
– Se debe usar succión de alto volumen para minimizar el riesgo de aspiración, teniendo cuidado de no inducir un reflejo nauseoso
– No use espejos de vidrio si existe la posibilidad de un reflejo nauseoso/morder los instrumentos
– Minimizar la cantidad de instrumentos/equipos dentales que se introducen en la boca (incluidos los rollos de
algodón)
– El oxígeno suplementario puede tener un efecto perjudicial grave en pacientes con debilidad
neuromuscular; solo debe usarse en un entorno hospitalario cuando lo recomiende el neurólogo/médico
del paciente y, a menudo, se requiere monitoreo de gases en sangre arterial
- Después
– Asegúrese de que las vías respiratorias estén despejadas y que se hayan retirado todos los equipos y desechos
prescripción de medicamentos - Evite los medicamentos sedantes en vista del potencial de depresión respiratoria.
Educación/prevención - Si hay debilidad en los brazos y las manos, considere el uso de cepillos de dientes eléctricos con un mango
más ancho/más largo y/o un cepillo de dientes de 3 lados
- Para los pacientes que tienen dificultad para mantener la boca abierta y necesitan ayuda para cepillarse los dientes, aconseje a los
cuidadores sobre el uso cuidadoso de bloques de mordida, protectores de dedos o 2 cepillos de dientes apilados uno encima del otro.
- En pacientes con disfagia es recomendable utilizar un cepillo de dientes con succión o asistir al paciente con un dispositivo de
succión para evitar la aspiración.
- Es útil una pasta de dientes con flúor que no haga espuma con una concentración mínima de flúor de 1450 ppm.
- Asegúrese de que se tomen radiografías dentales con regularidad para controlar el riesgo de caries dental
- Use barniz de flúor 2 a 4 veces al año dependiendo del riesgo de caries dental del paciente
- Mantener un estrecho contacto con el dietista para asegurarse de que los suplementos dietéticos no aumenten inadvertidamente el
riesgo de caries dental.
Presentación clínica – Riluzol: fármaco modificador de la enfermedad que inhibe la liberación

- Los signos clínicos de la MND se producen predominantemente como de glutamato; primer fármaco aprobado por la FDA en los Estados
resultado de la debilidad muscular. Unidos en 1995; protege a las neuronas motoras de la sobreproducción
- Varían en distribución y gravedad según el tipo de de glutamato, que en exceso es tóxico para las neuronas
MND y si la UMN y/o LMN están afectadas (Tabla – Edaravone: un fármaco neuroprotector que elimina los
14.4.2) radicales libres en el cuerpo; no cura la MND pero puede
- La esclerosis lateral amiotrófica es el tipo más común de MND con ralentizar la progresión de la enfermedad en un 30-40 % en
características clínicas típicas que incluyen dificultad para mover las comparación con el placebo en los ensayos clínicos; Aprobado
extremidades, mantener el equilibrio y tragar por la FDA en los Estados Unidos en 2017 pero aún no
aprobado para prescripción en Europa
administración - Otras herramientas de manejo de enfermedades
- Actualmente no hay cura para la ENM – Ventilación asistida: ventilación con presión positiva no invasiva
- El enfoque es el tratamiento sintomático/de apoyo utilizando un (máquinas de presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles –
enfoque multidisciplinario que incluye terapias físicas, BiPAP) o ventilación invasiva a través de una traqueotomía
ocupacionales, del habla, respiratorias e hidroterapia. – Es posible que se requiera alimentación por gastrostomía
- Tratamiento farmacológico percutánea (PEG)
– Control del dolor/medicamentos paliativos – Bombas de baclofeno implantadas para reducir la espasticidad
Tabla 14.4.2 Principales tipos de enfermedad de la motoneurona
Escribe Características UMN y/o LMN
- Heredado
familiar UMN y LMN - ~10% de ELA; normalmente sigue un patrón de herencia autosómico dominante
lateral amiotrófica - Mutaciones identificadas en 15 genes
esclerosis (ELA)
- Aproximadamente el 40% causado por mutaciones en el marco de lectura abierto del
cromosoma 9 72/C9orf72gene (Estados Unidos y Europa)
- En todo el mundo, aproximadamente el 10-20% de los casos se deben a una mutación en el gen de la superóxido
dismutasa-1 de Cu/Zn.SOD1)
- La ELA del Pacífico occidental ocurre en las islas de Guam (Guam ALS), en la península Kii de
Japón y en el oeste de Nueva Guinea.
- Síntomas similares a la ELA esporádica
muscular espinal LMN - Causa genética más frecuente de mortalidad infantil

atrofia - Causado por un gen 1 de neurona motora de supervivencia anormal o faltante (SMN1)
(SMA) - Se han descrito cuatro variantes:
– Tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffman o AME de inicio infantil) se presenta antes de los 6 meses de edad; sin
tratamiento, muchos niños afectados mueren antes de los 1 o 2 años de edad
– El tipo II se presenta entre los 6 y los 18 meses de edad; niños que no pueden pararse o caminar sin
ayuda; dificultades respiratorias comunes; la esperanza de vida se reduce, pero la mayoría de las
personas viven hasta la adolescencia o la edad adulta joven
– El tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se presenta entre ~2 y 17 años de edad; se suele

mantener la marcha, pero correr, levantarse de una silla y subir escaleras suele ser difícil; también
asociado con curvatura de la columna vertebral, contracturas e infecciones respiratorias; esperanza de
vida normal con tratamiento
– Los síntomas de tipo IV se desarrollan después de los 21 años de edad y suelen ser de leves a moderados, a menudo
con debilidad muscular en las piernas.
- Esporádico/adquirido
Esporádico UMN y LMN - 90% de ELA; forma más común de enfermedad de la neurona motora
lateral amiotrófica - Enfermedad mortal rápidamente progresiva, que comúnmente se presenta con incapacidad para mover brazos
esclerosis (ELA) y piernas, mantener el equilibrio y tragar
- Puede conducir a la incapacidad de respirar sin ayuda

- Mortal, por lo general debido a insuficiencia respiratoria, por lo general dentro de los 3 a 5 años desde el
inicio de los síntomas, aunque ~10% sobrevive durante 10 años o más
- Más común en hombres que en mujeres, con inicio entre los 40 y 60 años de edad
- Un subconjunto de casos de ELA muestra características de degeneración lobar frontotemporal
Lateral primario UMN - Extraño
esclerosis (PLS) - Afecta con frecuencia primero a las piernas, seguido del cuerpo, tronco, brazos y manos, y finalmente a los
músculos bulbares (músculos que controlan el habla, la deglución y la masticación)
- Los síntomas incluyen debilidad, rigidez muscular y espasticidad, torpeza, lentitud de

movimiento y problemas con el equilibrio y el habla.
- Más común en hombres que en mujeres, con inicio entre los 40 y 60 años de edad
- Progresa gradualmente durante varios años o incluso décadas.
- Progresión no típicamente fatal/variable de los síntomas; algunos pacientes conservan la capacidad de
caminar, pero otros eventualmente requieren asistencia/sillas de ruedas
Atrofia muscular progresiva - Forma rara de enfermedad de la motoneurona

del LMN (PMA) - Las características incluyen un movimiento reducido en los brazos, las piernas, la cara, el pecho, la garganta y
la lengua, así como la actividad de los músculos esqueléticos, como hablar, caminar, tragar y respirar.
bulbar progresiva LMN (bulbar - Afecta comúnmente a los nervios craneales IX, X y XII
parálisis/ región) - Se presenta con deterioro en la deglución, el habla, la masticación
atrofia (PBP)
- La mayoría de las personas eventualmente desarrollan una enfermedad de la neurona motora/ELA más generalizada
ELA, esclerosis lateral amiotrófica; LMN, enfermedad de la motoneurona inferior; UMN, enfermedad de la motoneurona superior.
Tabla 14.4.3Presentación clínica de la esclerosis lateral amiotrófica
Etapa de
enfermedad Características clínicas típicas
Etapa temprana - Debilitamiento progresivo de los músculos en un área particular del cuerpo (la debilidad de las extremidades es más común al inicio)
- espasticidad muscular
- Atrofia muscular
- Calambres musculares
- fasciculaciones
- Fatiga
- Caídas o tropiezos frecuentes
etapa media - Debilidad muscular y atrofia en otras partes del cuerpo.

- parálisis muscular
- Pérdida de destreza
- disfagia
- Disnea (puede necesitar ventilación pulmonar no invasiva)
- Estreñimiento
- Urgencia urinaria
- Efecto pseudobulbar: llanto o risa incontrolable o fuera de proporción con la emoción experimentada
- Depresión
- Insomnio
Etapa tardía - Disartria, disfonía, disfagia, sialorrea
- Los pacientes con pérdida de la función de la voz pueden estar usando dispositivos generadores de voz, micrófonos o pizarras para escribir.
- Hiporreflexia
- Parálisis de los músculos voluntarios
- Insuficiencia respiratoria con traqueotomía y ventilación mecánica directa

- Alimentación por gastrostomía percutánea o nasogástrica (PEG)
- La demencia frontotemporal puede ocurrir en el 15% de los pacientes.
- Episodios frecuentes de bronconeumonía o neumonía por aspiración

- Neumonía asociada a ventilador
- Planificación anticipada de la atención - Las formas graves de atrofia muscular espinal y ELA son fatales,
– Directivas anticipadas en procedimientos de prolongación o y la insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte.
mantenimiento de la vida
– Se centra en el respeto a la autonomía y dignidad del paciente en
los cuidados al final de la vida
- Aunque los MND tienen una prevalencia relativamente baja en todo
- Áreas de investigación
el mundo, pueden estar asociados con una discapacidad grave y altas
– La terapia con células madre puede proteger las neuronas motoras funcionales
tasas de mortalidad.
pero no reemplazará las neuronas motoras muertas
- En términos de prevalencia global, más de la mitad de los
- Terapia de genes
casos/muertes asociadas se notifican en regiones de altos
ingresos, incluidas América del Norte, Europa occidental y
Pronóstico Australasia.
- El pronóstico varía según el tipo de MND y la edad de - Es probable que esto esté relacionado con una determinación de
aparición de los síntomas. casos y un diagnóstico de MND más precisos en estas regiones, en
- Algunas MND, como la esclerosis lateral primaria, generalmente no son comparación con los países de ingresos bajos y medios.
fatales y progresan lentamente. - La disponibilidad de medicamentos modificadores de la enfermedad varía
- La atrofia muscular espinal tipo III/IV puede permanecer estable durante en todo el mundo; actualmente, el riluzol solo tiene licencia en el Reino
períodos prolongados Unido, Europa, Australia, EE. UU. y Canadá
Lectura recomendada
Abeleira, MT, Limeres, J., Outumuro, M. et al. (2019). Beneficios Nakayama, R., Nishiyama, A., Matsuda, C. et al. (2018). Oral
de expansión maxilar para un paciente con atrofia muscular estado de salud de pacientes hospitalizados con esclerosis lateral
espinal tipo 2.Soy. J. física. Medicina. rehabilitación98: e32–e34. amiotrófica: un estudio observacional de un solo centro.Acta Odontol.
Asher, RS y Alfred, T. (1993). Manejo dental de Escanear.76: 294–298.
Esclerosis lateral amiotrófica de larga evolución: reporte de un caso. Oskarsson, B., Gendron, T. y Staff, N. (2018). amiotrófico
Especificaciones. Dentista de atención.13: 241–244. esclerosis lateral: una actualización para 2018.Mayo Clín. proc.93:
Colegio de Higienistas Dentales de Ontario (CDHO). (2018). 1617–1628.
Asesoría: Esclerosis Lateral Amiotrófica.www.cdho.org/ Tay, CM, Howe, J. y Borromeo, G. (2014). Salud bucal
Advisories/CDHO_Advisory_Amyotrophic_Lateral_ y las necesidades de tratamiento dental de las personas con enfermedad de la
Sclerosis.pdf. neurona motora.Aus. Mella. j59: 309–313.
Guía NICE NG42. (2019).Enfermedad de la motoneurona: evaluación

y Gestión. www.nice.org.uk/guidance/ng42
418
14.5 carrera
Sección I: Escenario Clínico y - Se cepilla los dientes dos veces al día con un cepillo de dientes
manual.
- Preocupada porque no puede tragar correctamente y, por
lo tanto, usa una pasta de dientes con menos flúor para no
Escenario Clínico
ingerir demasiado flúor.
Una mujer de 64 años acude a su clínica acompañada de su
marido. Se queja de una movilidad cada vez mayor debido a un Historia social
diente en el cuadrante superior izquierdo, lo que está afectando su - Vive con su esposo y su hija adulta.
capacidad para comer. - Trabajó en un trabajo corporativo antes de sufrir un derrame cerebral;
ahora recibe subsidio de invalidez
Historial médico - Apoyo diario del cuidador
- Accidente cerebrovascular del lado izquierdo después de una intervención - Movilidad reducida; requiere una silla de ruedas para largas
coronaria percutánea (anteriormente conocida como angioplastia con stent) distancias; capaz de trasladarse con ayuda al sillón dental
hace 5 años; estancia de 4 meses en una unidad de rehabilitación; revisiones - Consumo de tabaco: se detuvo hace 5 años después de su accidente
semestrales actualmente cerebrovascular, pero anteriormente fumaba 20 cigarrillos al día durante
- Enfermedad coronaria más de 15 años.
- Angina estable - Consumo de alcohol: nulo
- Diabetes mellitus tipo 2
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve – Examen oral
enfisema (GOLD 1) - Parcialmente edentado (Figura 14.5.1)
- Neumonía hace 1 año - #17, #15, #41 y #48 retuvieron fragmentos de raíces
- Alergia a la penicilina (Figura 14.5.2)
- #25 Movilidad de grado III con caries radicular y restauración
medicamentos de composite cervical
- Aspirina - Abrasión cervical y caries radicular en todos los dientes anteriores
- clopidogrel mandibulares
- trimetazidina - #37, #38 y #47 mesialmente inclinados
- Carvedilol hidroclorotiazida - Mucosa flácida que recubre la cresta alveolar maxilar
- losartán - Cresta alveolar mandibular delgada
- Vildagliptina/metformina - Depósitos generalizados de placa con inflamación gingival
asociada, particularmente en relación con los molares
Historia dental inferiores
- Asistente dental habitual antes de su accidente cerebrovascular; última visita al dentista - Bolsa de comida en el surco bucal derecho
hace 5 años; informa la negativa de otros dentistas a brindar atención después de su - Xerostomía y úlcera en cicatrización borde lateral izquierdo de la
accidente cerebrovascular lengua (Figura 14.5.3)
- Ahora informa una ansiedad significativa en relación con la odontología - Prótesis parcial superior removible de acrílico mal ajustada
debido al tiempo transcurrido desde su última visita. (10 años)
14.5 carrera419
) ¿Cuáles son los posibles factores de riesgo de accidente cerebrovascular en este
paciente?
- Edad (más de 55 años)

- Enfermedad coronaria
- Diabetes mellitus
- Enfisema
- Ex fumador
- Estrés relacionado con el trabajo
2)¿Cuáles son algunas de las características de un accidente cerebrovascular
hemisférico izquierdo que puede observar en este paciente?
- Pérdida de función/parálisis en el lado derecho del

Figura cuerpo
ca raíz - Problemas del habla/lenguaje
- disfagia
- Pérdida de memoria
- Comportamiento lento y cauteloso.
) La paciente está preocupada por la apariencia de sus

dientes rotos e informa que esto está afectando su
confianza e interacción social. ¿Qué factores podrían
haber contribuido al deterioro de la dentición de este
paciente?
- El accidente cerebrovascular comúnmente afecta el funcionamiento
físico, psicológico y social del paciente.
- Factores físicos
– En los primeros meses durante la rehabilitación, la
paciente habría dependido mucho de otras personas para
Figura cepillarse los dientes (personal de enfermería,
cuidadores, familia)
– Es probable que las limitaciones de la propia movilidad/destreza del
paciente al momento del alta hayan afectado negativamente su
capacidad para cepillarse los dientes con eficacia
– Importante determinar si era diestra antes del golpe; es
posible que ahora tenga que depender de su mano
izquierda para cepillarse los dientes, lo que puede no ser
tan efectivo
– Bolsas de alimentos debido a la debilidad de los músculos
faciales
– El acceso a la atención dental puede verse afectado debido a la
movilidad reducida
- Factores psicologicos
Figura 14.5.3 Xerostomía y úlcera en cicatrización borde lateral izquierdo
de la lengua - La depresión después de un accidente cerebrovascular puede resultar en una baja
motivación para emprender el autocuidado y acceder a ayuda.
Examen radiológico - funcionamiento social
- El ortopantomograma demuestra una caries interdental – El aislamiento debido a la pérdida del trabajo y la incapacidad para asistir
generalizada y múltiples raíces retenidas (Figura 14.5.4) a actividades sociales puede causar más depresión posterior al
- Caries cervical que se extiende a la pulpa de los dientes anteriores accidente cerebrovascular y hacer que el paciente esté menos motivado
inferiores para cuidar de sí mismo
- Pérdida ósea moderada a severa asociada con varios dientes – La ansiedad por los procedimientos relacionados con la atención médica,
- Reabsorción significativa de la cresta alveolar maxilar debido a la pérdida como el tratamiento dental invasivo, también puede contribuir a la
de dientes negligencia dental.

42014 Trastorno neurológico
Figura 14.5.4Ortopantomografía que muestra caries interdentales extensas en relación con múltiples dientes
mandibulares, raíces retenidas #17, #15, #35, #41 y #48.
4)La paciente indicó que otros dentistas se han negado a brindarle infiltración de anestesia en relación con el #25 para evitar
atención odontológica por considerarla una paciente de alto riesgo. dolor/malestar
¿Cómo puede tranquilizar al paciente de que el tratamiento dental - Si el n.º 25 se extrae inadvertidamente al tomar la impresión, esto
es seguro? dará como resultado un espacio durante un período mientras el
- El riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular es más alto laboratorio construye una dentadura postiza.
durante los primeros 30 días después del evento inicial - Discutir que un enfoque alternativo es extraer de forma electiva
- Idealmente, el tratamiento dental electivo e invasivo se difiere hasta 6 el #25, seguido de la extracción de las otras raíces maxilares
meses después de un accidente cerebrovascular; el accidente retenidas #17, #15 y #24 en visitas posteriores; una vez que los
cerebrovascular del paciente fue hace 5 años; ella es revisada alvéolos se hayan curado, se pueden tomar impresiones en una
regularmente por su médico y también está tomando medicamentos fecha posterior para una dentadura superior; este enfoque es
preventivos más probable que resulte en una dentadura postiza más estable
- Los pacientes con angina de pecho estable pueden ser tratados en el
entorno dental (consulte el Capítulo 8.2) - Posteriormente, la paciente puede tardar algún tiempo en
- Los dentistas deben poder manejar pacientes con enfermedad adaptarse a una nueva dentadura, especialmente porque tiene
pulmonar obstructiva crónica leve (ver Capítulo 9.1) cierta debilidad residual de los músculos faciales.
5)¿Qué también puede estar contribuyendo a la ansiedad del paciente? - Es posible que necesite ayuda para colocar y quitar la dentadura
- La ansiedad después de un accidente cerebrovascular es común y afecta al 25% de los postiza.
pacientes 7)La paciente solicita que se retire el n.° 25 con urgencia y acepta
- No ha podido acceder al cuidado bucal durante 5 años. que es mejor realizar el reemplazo de su dentadura postiza
- Es importante tener una discusión detallada sobre el mejor superior en una etapa posterior. ¿Qué factores debe tener en
enfoque para el manejo de la ansiedad para permitir la cuenta en su evaluación de riesgos al planificar un tratamiento
prestación de atención dental (consulte el Capítulo 15.1) dental?
6)El diente #25 es hipermóvil. Quiere que le extraigan el diente, - Social
pero pide que el hueco se rellene inmediatamente con una - Movilidad limitada
dentadura postiza. ¿Qué factores debe discutir? – Dependencia de un acompañante a tener en cuenta a la
- Explique que una dentadura postiza inmediata requiere hora de concertar citas
impresiones dentales - Médico
- Es probable que el diente se desprenda del material – El tratamiento dental puede elevar la presión arterial y
de impresión cuando se retira la cubeta; en vista de precipitar un episodio de angina debido al estrés y la
esto, es aconsejable administrar un local ansiedad (ver Capítulo 8.2)
14.5 carrera421
– Aumento del riesgo de hemorragia debido a la terapia Manejo Dental

antiplaquetaria dual (ver Capítulo 10.5) - Las adaptaciones apropiadas en términos de manejo dental
– Riesgo de hipoglucemia y potencial de retraso en la cicatrización dependerán de la gravedad del accidente cerebrovascular y su
relacionado con la diabetes mellitus (ver Capítulo 5.1) impacto relacionado (Tablas 14.5.1 y 14.5.2)
– Enfisema y potencial de hipoxia (ver Capítulo 9.1) - También es importante considerar el impacto de las comorbilidades
médicas relacionadas, como la diabetes y la hipertensión.
– Ansiedad (ver Capítulo 15.1)
– Antibióticos alternativos por alergia a la penicilina (ver
Capítulo 16.1)
- Dental
– Caries dental rampante
– Prótesis mal ajustada
Definición
– La bolsa de alimentos persiste en el lado derecho, lo que sugiere una pérdida
funcional residual después del accidente cerebrovascular El accidente cerebrovascular, también conocido como accidente
– Desafíos en la construcción y retención de prótesis dentales debido cerebrovascular o infarto, es una afección neurológica focal aguda con
a la pérdida ósea moderada, mucosa flácida y control deficiente de síntomas de déficit cerebral que duran más de 24 horas y que puede
la musculatura oral poner en peligro la vida. Hay un inicio repentino de suministro de
sangre interrumpido a diferentes partes del cerebro debido a un
8)Durante la extracción del #25, el paciente pierde el
infarto o hemorragia.
conocimiento. ¿Qué pudo haber causado esto?
Es la causa más común de discapacidad severa adquirida en
- Ansiedad/síncope vasovagal
adultos y la causa más común de epilepsia en ancianos.
- Hipoglucemia: una complicación común de la diabetes mellitus;
También es la segunda causa principal de demencia, con
el estrés/las comidas perdidas pueden aumentar el riesgo
evidencia de demencia progresiva en un paciente con
- Hipotensión ortostática: asociada con medicamentos
comorbilidades como la enfermedad de Alzheimer.
como trimetazidina y carvedilol
- Compromiso de las vías respiratorias debido a disfagia después de un accidente
etiopatogenia
cerebrovascular (aspiración/hipoxia)
- Hipoxia en relación con la enfermedad pulmonar obstructiva - La fisiopatología primaria del accidente cerebrovascular es una enfermedad
crónica subyacente del corazón o de los vasos sanguíneos (Tabla 14.5.3)
- Otro accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio - Se han descrito factores de riesgo genéticos, demográficos,
médicos y ambientales (Tabla 14.5.4)

Diagnóstico
Hallazgos orales
- Detección temprana para evaluación utilizando el acrónimo FAST
- disfagia
– Fdebilidad social
- Parálisis facial unilateral con falta de sensibilidad y control
– Arm debilidad
muscular deficiente de la lengua, labios y mejillas; esto puede
– Sproblemas de melocotón
hacer que la comida se acumule en el lado afectado
– Thora de llamar a los servicios de emergencia
- El aclaramiento oral reducido aumenta el riesgo de caries dental
- Mala higiene bucal - La tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste
- Aumento de la acumulación de placa, enfermedad periodontal, es más sensible para detectar una hemorragia
halitosis intracraneal (Figura 14.5.5)
- Caries radicular - La resonancia magnética ponderada por difusión (DW-MRI) del
- disgeusia cerebro se puede utilizar para diagnosticar un accidente
- Reflejo nauseoso disminuido cerebrovascular isquémico y diferenciarlo de otras afecciones
- Xerostomía secundaria a polifarmacia que pueden tener una presentación similar (p. ej., convulsiones,
(antihipertensivos y antidepresivos) migraña, hipoglucemia, tumor, encefalitis, absceso y esclerosis
- Mala retención de la dentadura múltiple)
Evaluación de riesgos - La recurrencia del accidente cerebrovascular es mayor en los primeros 3 a 6 meses
- El riesgo de caída y dificultad en el acceso es mayor para los pacientes con hemiparesia
- Ansiedad aumentada
- Depresión
- Labilidad emocional
- Riesgo de aspiración si hay disfagia
- disartria
- Los medicamentos antitrombóticos, como los antiplaquetarios o los anticoagulantes, pueden aumentar el riesgo de hemorragia
- Monitorear la presión arterial
Criterios de referencia - El tratamiento dental urgente en el período inmediatamente posterior al accidente cerebrovascular (dentro de los 30 días) debe
discutirse con el médico del paciente y brindarse en el entorno hospitalario con el manejo médico perioperatorio establecido.
Acceso/posición - Los pacientes no ambulatorios que están confinados a sus camas o aquellos en cuidados intensivos que experimentan dolor
agudo pueden necesitar una evaluación domiciliaria o en el hospital.
- Confirmar los requisitos de acompañante, transporte y silla de ruedas para pacientes con movilidad reducida/necesidades de atención
continua
- Considere si el paciente puede trasladarse al sillón dental con o sin ayuda o si puede necesitar un sillón
reclinable en silla de ruedas si no puede trasladarse
- Las citas a media mañana o al final de la mañana son ideales, cuando el paciente está bien descansado y la presión arterial es más
baja.
- Los pacientes que presenten disfagia y riesgo de aspiración deben ser colocados en una posición más semi-reclinada o
erguida
- Los pacientes que toman algunos agentes antihipertensivos pueden experimentar hipotensión ortostática.
Comunicación - En la fase aguda de la terapia del accidente cerebrovascular, póngase en contacto con el médico para determinar si el paciente puede ser
tratado en un entorno ambulatorio o si se requiere un entorno hospitalario.
- Permita el tiempo adecuado para explicar el tratamiento propuesto para darle al paciente tiempo suficiente para procesar la
información.
- Si hay disartria, el paciente puede necesitar tiempo adicional/ayudas de comunicación para responder
Consentimiento/capacidad - La capacidad para dar consentimiento puede verse afectada de manera temporal o permanente cuando hay confusión,
dificultades para comprender y dar opiniones, o pérdida de memoria en relación con el ictus.
- Es posible que un paciente no tenga problemas para dar su consentimiento verbal, pero puede tener dificultades para firmar
formularios debido a hemiparesia o incapacidad para escribir; en este caso, el acuerdo debe ser registrado por un testigo

– Limite la anestesia local con epinefrina a 2-3 cartuchos
– Considere un aumento de la ansiedad durante la administración
- Sedación
– Es posible que se requiera sedación oral para facilitar el tratamiento dental de pacientes muy ansiosos
– Considerar el mayor riesgo de aspiración para pacientes con disfagia

– Las benzodiazepinas pueden causar depresión respiratoria
- Anestesia general
– Se puede considerar que esta técnica facilita el tratamiento de pacientes que necesitan un trabajo dental extenso y
aquellos que no cooperan o tienen una ansiedad elevada.

– Servir de enlace con el médico para confirmar si el paciente está lo suficientemente estable como para continuar con el tratamiento
dental electivo
– Confirme si el paciente está tomando medicamentos antitrombóticos y si se requieren pruebas/ajustes

preoperatorios para cualquier procedimiento dental invasivo planificado (consulte el Capítulo 10)
(Continuado)
14.5 carrera423
- Durante
– Las extracciones deben limitarse a no más de 3 dientes por visita para los pacientes que toman medicamentos
antitrombóticos y deben implementarse medidas hemostáticas locales (consulte el Capítulo 10)
– Los procedimientos con riesgo de sangrado (p. ej., cirugía periodontal o implantes dentales) deben limitarse a 1
cuadrante en cada visita
– Para los pacientes que tienen disfagia y no pueden tolerar un alto flujo de agua de la pieza de mano para realizar restauraciones,
considere una técnica de restauración atraumática (p. ej., fluoruro de diamina de plata) para detener la caries del esmalte y la
dentina.
– Evite el uso de retractores de hilo empapados en epinefrina
– Se recomienda el uso rutinario de dique de goma

- Después
– Asegúrese de que las vías respiratorias y la cavidad bucal estén libres de residuos
– Al dar instrucciones postoperatorias al paciente, considere si hay deterioro cognitivo/de memoria;

involucrar a su escolta si está presente y proporcionar instrucciones por escrito
– Para los pacientes con cambios en la propiocepción/tacto (25-85 % de los pacientes), asesorar sobre el mayor riesgo de
traumatismo en los tejidos blandos mientras el efecto de la anestesia local no desaparece
prescripción de medicamentos - Evite los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ya que tanto los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 no selectivos (p. ej.,
diclofenaco) como los selectivos (p. ej., rofecoxib) pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular; se prefiere el paracetamol para
cirugía menor.
Educación/prevención - En los primeros meses después de un ictus, la educación de la familia y los cuidadores es imprescindible para prevenir
el deterioro de la salud bucal
- Escupir puede ser difícil en las primeras etapas del accidente cerebrovascular debido a la mala coordinación muscular oral; considere usar
pasta de dientes con flúor que no haga espuma y cepillos de dientes/dispositivos de succión; los enjuagues bucales se pueden aplicar con
una gasa escurrida o con el cepillo de dientes
- Modificar las técnicas de cepillado y cepillos de dientes para pacientes con movilidad disminuida en su brazo
dominante
Presentación clínica ○ Pérdida del equilibrio
- Aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares – Déficits cognitivos

ocurren en la región supratentorial del cerebro (cerebro) y se ○ Dificultades en el habla y la comprensión.
presentan con signos contralaterales (hemiparesia); esto se debe a la ○ Afasia o disfasia
proyección contralateral de las fibras nerviosas a través del tracto ○ Agnosia: incapacidad para procesar la información sensorial
corticoespinal ○ Cambios de humor: ansiedad, irritabilidad y agresión.
- La presentación inicial se asocia comúnmente con un inicio ○ Déficit de memoria
repentino de pérdida de la función neurológica, con síntomas ○ Fatiga posterior al ictus
que incluyen dolor de cabeza intenso, hemiparesia unilateral ○ Depresión
repentina, entumecimiento, pérdida visual o diplopía, dificultad ○ La recuperación puede prolongarse, afectando el
para hablar, ataxia y vértigo no ortostático. bienestar mental, psicológico y social del paciente.
- Los efectos residuales pueden ser a largo plazo, afectando las funciones
motoras, sensoriales y cognitivas. administración
- Función motora - El enfoque del tratamiento está determinado por el tipo de accidente
○ Entumecimiento o debilidad unilateral cerebrovascular y los factores de riesgo subyacentes. Consta de 3
○ Hemiparesia contralateral (parcial o completa) – cara, etapas: tratamiento inmediato, prevención y rehabilitación
brazo, pierna - Terapia inmediatamente después de un accidente cerebrovascular
○ Ataxia/caídas frecuentes
○ Incontinencia urinaria y control intestinal deficiente Accidente cerebrovascular isquémico
○ disfagia – Dentro de las 5 horas de los síntomas, se administra un fármaco

○ Disfunción sexual trombolítico como el activador del plasminógeno tisular recombinante
– Déficits sensoriales (tPA) para disolver el coágulo de sangre; esto puede administrarse a
○ diplopía través de una vena periférica o administrarse directamente en el área
○ Ceguera monocular transitoria a través de un procedimiento endovascular
○ Defectos del campo visual – Los procedimientos endovasculares también se pueden usar para
○ Vértigo eliminar el coágulo con un stent retriever
Tabla 14.5.2Cuidado de la salud oral para pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular.
Nivel de dependencia Régimen de higiene bucal
Independiente - Cepillarse los dientes dos veces al día con al menos 1450 ppm de pasta dental con flúor, pero para los pacientes con mayor riesgo de
desarrollar caries, se recomienda recetar pasta dental con una concentración de 2800 o 5000 ppm.
- Uso de hilo dental o cepillos interdentales antes del cepillado de dientes
- Clorhexidina 0,12% enjuague bucal o gel al 1% a diario

- Se pueden hacer modificaciones del cepillo de dientes para un cepillado más eficiente, como modificar el mango o usar un cepillo de
dientes eléctrico o de 3 lados.
- Para pacientes con xerostomía: se pueden usar productos de saliva artificial, sorbos frecuentes de agua y evitar alimentos
secos.
- Aconseje hacer gárgaras y enjuagues después de las comidas para reducir el empaquetamiento de alimentos.
Depende de - Educar a los cuidadores sobre cómo modificar la posición durante el cepillado de dientes
cuidadores
– Sentarse en la silla con una almohada apoyada contra el cuidador y acercarse al cepillado de dientes por detrás
– Para pacientes encamados, la cama debe estar casi vertical para evitar la aspiración de líquidos
– Se puede usar una linterna y un bajalenguas para visualizar áreas difíciles de limpiar, como los vestíbulos bucal
superior y lingual inferior.
- Los pacientes que tienen dificultad para escupir o que son más propensos a la aspiración pueden usar cepillos de dientes con aspiración o un
dispositivo de succión durante el cepillado de dientes.
con tragar - Reducción del riesgo de aspiración

dificultades o – Colocar al paciente en posición erguida al realizar el cepillado de dientes
sondas de alimentacion
– Succión frecuente de fluidos orales y secreciones
– Usar una pasta dental de baja espuma (pequeña cantidad) y eliminar el exceso de agua del cepillo de dientes puede
reducir la aspiración
– Se puede utilizar con cuidado una esponja humedecida con gel de gluconato de clorhexidina al 1 % o
enjuague bucal con clorhexidina al 0,12 % en pacientes que no toleran el cepillado.
- Para limpiar mejor las áreas de bolsas de comida, se puede usar una gasa envuelta alrededor del dedo para barrer el
vestíbulo bucal
cuidado de la dentadura - Las dentaduras postizas se revisan periódicamente para asegurarse de que se ajusten correctamente y se recubren o reemplazan según sea necesario para evitar traumatismos en los tejidos blandos.
- Dentaduras postizas que se usan durante el día y se quitan a la hora de acostarse para reducir el riesgo de estomatitis protésica y
aftas.
- Identificación adecuada de la dentadura postiza para evitar perder la dentadura postiza en residencias
Tabla 14.5.3 Principales tipos de ictus.
tipo de accidente cerebrovascular Características
Transitorio - Causado por una obstrucción temporal del flujo de sangre al cerebro, generalmente un coágulo de sangre
isquémico - Aunque los síntomas son similares a los de un derrame cerebral completo, generalmente son temporales y desaparecen después de unos
ataque(AIT) minutos u horas.
- La detección de infarto en imágenes puede cambiar la clasificación a accidente cerebrovascular
- Entre el 10 y el 15 % de las personas que experimentan un AIT tienen un accidente cerebrovascular importante en un plazo de 3 meses
isquémico - Hay 2 tipos principales: trombóticos y embólicos.

carrera(~80%) – El accidente cerebrovascular trombótico se debe a una trombosis local que causa la oclusión de los vasos y la disminución del flujo sanguíneo a las
arterias cerebrales.
– El accidente cerebrovascular embólico se debe a un trombo desprendido que viaja como un émbolo, obstruyendo las arterias distales más pequeñas;
puede desarrollarse como resultado de condiciones como la fibrilación auricular
Hemorrágico - A menudo asociado con una presión arterial sistólica constantemente elevada
carrera(~20%) - Hay 2 tipos principales: intracerebral y subaracnoideo.
– El intracerebral es el tipo más común de ictus hemorrágico; asociado con una acumulación focal de sangre dentro del
parénquima cerebral o del sistema ventricular que no es causada por un traumatismo
– El tipo subaracnoideo es menos común y se debe a una hemorragia en el espacio subaracnoideo (espacio entre la
membrana aracnoidea y la piamadre del cerebro o la médula espinal) que no es causada por un traumatismo; se presenta
con signos rápidos de disfunción neurológica y/o dolor de cabeza
14.5 carrera425
Tabla 14.5.4 Factores de riesgo de ictus.
Escribe Categoría Factor de riesgo
No modificable La raza - Más frecuente en personas de origen africano, caribeño y sudasiático

Historia familiar - Un historial familiar positivo de accidente cerebrovascular se asocia con un mayor riesgo (puede estar relacionado con el
estilo de vida y factores genéticos)
Años - El riesgo de ictus aumenta a partir de los 55 años, pero puede ocurrir a cualquier edad
- Se informa que es 25 veces más común en personas de 75 a 85 años.
Genética - Una gran cantidad de trastornos de un solo gen pueden causar un accidente cerebrovascular, pero la mayoría de estos son extremadamente raros.
- CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y

leucoencefalopatía) es el trastorno de un solo gen más común que conduce a un accidente
cerebrovascular isquémico
modificable Estilo de vida - De fumar

- Consumo excesivo de alcohol
- Abuso de sustancias
- Nutrición pobre
- Falta de ejercicio físico
- Largas horas de trabajo
- Estrés
Médico - Presión sanguínea elevada
- Dislipidemia
- Hipercolesterolemia
- Fibrilación auricular
- Malformaciones arteriovenosas
- Síndrome antifosfolípido
- Diabetes mellitus/resistencia a la insulina
- Aumento del índice de masa corporal
- Respiración trastornada del sueño
- Enfisema
- estenosis carotídea
- enfermedad renal cronica

- Anticoncepción hormonal y terapias de reemplazo
- Migraña con aura
Psiquiátrico - Estrés psicosocial
- Depresión
Actividad física - Traumatismo de cuello
- relaciones sexuales
– Otros procedimientos para disminuir el riesgo de sufrir otro accidente - Los enfoques preventivos incluyen dejar de fumar, reducción
cerebrovascular incluyen la endarterectomía carotídea, la angioplastia y los de peso y ejercicio, control de la hipertensión, fibrilación
stents. auricular y diabetes mellitus si está presente.
Accidente cerebrovascular hemorrágico - La recuperación y rehabilitación de un accidente cerebrovascular
– Se administran medicamentos para reducir la presión intracraneal y la requiere un equipo multidisciplinario para lograr la máxima función e
presión arterial, y prevenir los espasmos de los vasos sanguíneos y las independencia; esto incluye un neurólogo, un fisioterapeuta, un
convulsiones. especialista en habla y lenguaje, un dietista y un psicólogo
– Los enfoques quirúrgicos incluyen craneotomía, clipaje
quirúrgico, embolización endovascular, extirpación quirúrgica Pronóstico
de una malformación arteriovenosa, si existe, radiocirugía - Se logra un mejor pronóstico con una evaluación rápida de los síntomas de
estereotáctica presentación y una intervención temprana
(a)
(b)
Figura 14.5.5Accidente cerebrovascular isquémico agudo (infarto cerebeloso) confirmado por

tomografía computarizada (a) y resonancia magnética ponderada por difusión (b).
- No obstante, se estima que en el primer mes tras un ictus - La incidencia está disminuyendo lentamente en países desarrollados
existe una tasa de mortalidad del 40-50% como el Reino Unido, donde hubo una disminución del 19 % en la
- En promedio, la recuperación puede tener lugar dentro de 12 a 18 meses. incidencia entre 1990 y 2010, principalmente debido a una mejor
- La disfagia asociada con un accidente cerebrovascular aumenta prevención y manejo de la afección.
el riesgo de neumonía por aspiración y sus complicaciones - Por el contrario, la incidencia en los países en desarrollo sigue
siendo relativamente alta
Una visión mundial/transcultural - Aunque ha habido una disminución en las tasas generales de mortalidad por accidente
- El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte y la cerebrovascular desde la década de 1950, se informa que las tasas de muerte por
tercera causa principal de años de vida ajustados por discapacidad en accidente cerebrovascular ajustadas por edad son más altas en las poblaciones negras
todo el mundo dentro de los Estados Unidos

14.5 carrera427
Lectura recomendada
Brady, M., Furlanetto, D., Hunter, RV y col. (2006). dirigido por el personal Fatahzadeh, M. y Glick, M. (2006). Accidente cerebrovascular: epidemiología,
intervenciones para mejorar la higiene oral en pacientes después de un clasificación, factores de riesgo, complicaciones, diagnóstico,
accidente cerebrovascular.Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo.18: prevención y manejo médico y odontológico.Cirugía Oral
CD003864. Medicina oral. Patología Oral. Radio oral. Endod.102: 180–191.
Bramanti, E., Arcuri, C., Cecchetti, F. et al. (2012). Dental
manejo en pacientes con síndrome de disfagia con daños Hankey, GJ (2017). Carrera.Lanceta389: 641–644. Kim, HT,
cerebrales previamente adquiridos.J. Dent. Res.9: 361–367. Park, JB, Lee, WC et al. (2018). Diferencias en
el estado de salud bucal y las prácticas de higiene bucal según la
Sociedad Británica de Gerodontología. (2010).Directrices para la extensión de las secuelas posteriores al ictus.J. Rehabilitación Oral.45:
Cuidado de la salud oral de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares. 476–484.
www.gerodontología. com/content/uploads/2014/10/stroke_guidelines.pdf Dickinson, H. Sen, S., Giamberardino, LD, Moss, K. et al. (2018).
(2012). Mantenimiento de la salud oral después de un accidente cerebrovascular. Enfermedad periodontal, uso regular de atención dental y accidentes
enfermeras Pararse.26: 35–39. cerebrovasculares isquémicos incidentes.Carrera49: 355–362.

428
15
Desórdenes psiquiátricos
15.1 Ansiedad y fobia
Sección I: Escenario Clínico y ○ Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS): 20 puntos

Encuesta revisada de creencias dentales (R-DBS): 53 puntos
Consideraciones Dentales ○
- Se cepilla dos veces al día, pero ha tenido problemas cuando la parálisis de Bell
estaba presente
Escenario Clínico
- Dieta altamente cariogénica
Una mujer de 31 años acude a la clínica dental con dolor agudo en
el tercer molar inferior izquierdo de 2 meses de evolución. El dolor Historia social
se desencadena por estímulos fríos y calientes, dura horas y ahora - Vive con una pareja que a menudo trabaja fuera de casa
es extremadamente doloroso con trastornos del sueño asociados. - Dos hijas (7 y 10 años)
- Ocupación: secretaria, pero actualmente se encuentra de
baja médica (por el trastorno mixto ansioso-depresivo)
Historial médico - Menos de 2 unidades de alcohol a la semana, pero cuando está muy
- Trastorno mixto ansioso-depresivo de reciente diagnóstico que se ansiosa puede beber en exceso y consumir de 10 a 12 unidades el día
presenta con ataques de pánico antes de una cita con el dentista para ayudarla a dormir.
- Antecedentes de parálisis de Bell (lado izquierdo) hace 1 año; vinculado a un - Hábitos: morderse las uñas (onicofagia) y bruxismo nocturno
episodio de estrés extremo; período de recuperación de 6 meses
- Hígado graso (enfermedad del hígado graso no alcohólico) Examen oral

- Sobrepeso (IMC = 26 kg/m2) - Maseteros hipertróficos bilaterales
- Escala
(Higo
medicamentos
- sertralina
- Clonazepam (tomado intermitentemente)
Historia dental
- Fobia dental
– La madre también tiene fobia dental que el paciente
cree que es la causa de su propia fobia
– Asistente dental irregular (solo atiende cuando tiene dolor
extremo); última visita hace 5 años
– Tratamiento dental previo realizado bajo anestesia general
(empastes múltiples, extracciones); la sedación también se ha
utilizado para el tratamiento dental de emergencia
– La ansiedad comienza desde el día anterior y aumenta con el
tiempo de espera prolongado
– Historial de dejar la práctica dental antes de ingresar a la
cirugía dental debido a la ansiedad insoportable
– Miedo a las piezas de mano dentales de alta y baja velocidad
(sonido y vibración)
– Altos niveles de ansiedad evaluados en diferentes escalas Figura 15.1.1 Lengua festoneada por bruxismo/mordedura de lengua.
15.1 Ansiedad y fobia429
Profundidad de sondaje 3,5–5,5 mm en relación con los dientes posteriores
superiores y todos los dientes inferiores
examen radiologico
Radiografías periapicales de cono largo realizadas
# 38 caries que se extiende hacia la dentina, sin lesión apical,
raíz mesiobucal cerca del canal del nervio dentario inferior
# 17 fractura de cúspide, restauración temporal in situ
- #24 tratamiento endodóntico, sin lesión apical, cavidad
oclusodistal
# 25 caries mesial que se extiende a la dentina
Figura 1
) ¿Qué aspecto de la conducta de este paciente es una característica de la

fobia dental más que de la ansiedad dental?
- Este paciente exhibe un comportamiento de evitación clásico.
- Ella solo va al dentista cuando siente un dolor
dental extremo.
) ¿Qué son las escalas de ansiedad?
- Las escalas de ansiedad son cuestionarios que se han

desarrollado para evaluar si un paciente tiene un nivel de
ansiedad dental más alto que un paciente promedio (ver
Sección II)
- Pueden ser útiles para identificar factores desencadenantes específicos o
simplemente para iniciar una conversación.

Figura
) ¿Qué le dicen las puntuaciones de ansiedad de esta paciente sobre su
grado de ansiedad dental?
- Se trata de un paciente muy ansioso, con signos de fobia
dental.
) La paciente también informa que su boca puede sentirse muy seca.
¿Qué factores podrían estar contribuyendo a esto?
- La ansiedad, particularmente cuando es aguda, puede causar
estimulación simpática que resulta en sequedad de boca.
- La sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
asociado con un efecto secundario común de sequedad de boca.
- El clonazepam es una benzodiazepina y también puede causar sequedad en
la boca.
) ¿Qué factores necesita considerar en su evaluación de

riesgos para el manejo de este paciente?
- Social
– Disponibilidad/adecuación de acompañante ya que la pareja
Figura 15.1.4Múltiples restauraciones; #25 caries; #24 restauración trabaja fuera de casa y la madre también tiene ansiedad
defectuosa disto-oclusal. dental
– Impacto de los atracones de bebida antes de las visitas al dentista
- Presencia de depósitos blandos y duros (Figura 15.1.2) en la asistencia y la capacidad para continuar con el tratamiento
- Cálculo y recesión lingual de los incisivos inferiores dental, especialmente la sedación, y la capacidad para dar un
(Figura 15.1.3) consentimiento informado
- Dentición fuertemente restaurada (Figura 15.1.4) – Ataques de pánico (ansiedad insoportable)
- Caries en #17, #24 (relleno de raíz), #25 y #38 – Actualmente desempleado – el costo del tratamiento dental
- #38 con ternura a la percusión puede tener un impacto
43015 Trastornos Psiquiátricos
- Médico Consideraciones dentales generales

– Considere el impacto del hígado graso/cirrosis hepática (consulte el
Hallazgos orales
Capítulo 6.1) y el aumento del IMC en la prestación de atención
- Negligencia: el miedo dental impacta en la salud dental. Esto
(consulte el Capítulo 16.4)
comúnmente se manifiesta como necesidades orales extensas que
– Parálisis de Bell (raramente puede reaparecer durante períodos
tienden a requerir un tratamiento dental invasivo, lo que refuerza
estresantes)
aún más el miedo dental.
- Dental
- Boca seca: secundaria a estimulación simpática o algunos
– Fobia dental: solo busca información dental cuando tiene
medicamentos recetados para el control de la ansiedad.
dolor; en vista de esto, es posible que no regrese una vez que
- bruxismo
esté libre de dolor
- Morderse los labios/morderse la lengua
– Presentando infección aguda en relación con periodontitis
- Aumento del reflejo nauseoso
apical del #38; necesidad de proporcionar una intervención
- Dolor facial y bucal atípico
urgente (por ejemplo, antibióticos y/o extracción dental con
- Síndrome de boca ardiente
sedación)
- fobia al cáncer
– Alto riesgo de caries: dieta altamente cariogénica, xerostomía,
impacto negativo de la parálisis de Bell en el acceso para el
Manejo Dental
cepillado dental, asistente dental irregular
- Según el General Dental Council (Reino Unido), todos los
– Enfermedad periodontal a temprana edad con espaciamiento y
dentistas tienen el deber de proporcionar un control adecuado
recesión en relación a los incisivos inferiores; idealmente
del dolor y la ansiedad.
necesita visitas dentales más regulares para estabilizar esto
- Cada paciente requerirá una evaluación cuidadosa para
– El paciente ha permitido un examen oral, radiografías y
garantizar que se implemente el enfoque de apoyo más
fotografías; por lo tanto, la aclimatación para las visitas al
apropiado (Tabla 15.1.1)
dentista puede ser posible
6)El paciente solicita que todo el tratamiento dental, incluida la

extracción del n.° 38, los empastes y el detartraje, se realice bajo un
procedimiento de anestesia general. ¿Cuáles son los beneficios y
los inconvenientes de este enfoque para este paciente?
- Beneficios
Definición
– Puede ser una ventaja si el #38 requiere extracción
quirúrgica La ansiedad dental u 'odontofobia' es la quinta causa más común
– Se requieren múltiples tratamientos dentales y se pueden de ansiedad. Es un estado emocional marcado por el miedo al
completar en una sola sesión entorno o tratamiento odontológico, que se percibe como una
– Permite 'ganar tiempo' para hacer la adaptación en una etapa posterior amenaza. La fobia dental corresponde a un miedo irracional y
abrumador al tratamiento dental, donde el paciente entiende que
- Desventajas
su respuesta no es proporcional a la situación. Se caracteriza por
– No se aprende de la experiencia.
una conducta de evitación. En el Reino Unido, se ha informado que
– Refuerza incorrectamente al paciente que la anestesia
el 36 % de los pacientes tienen ansiedad dental moderada,
general es el escenario normal para el tratamiento
mientras que el 12 % informó miedo dental extremo. Ambas
dental; Esto también puede ser asumido por las hijas
entidades pueden estar asociadas al estigma, lo que repercute en
si necesitan tratamiento dental en el futuro.
el deterioro de la salud bucal de estos individuos.
– Riesgos de complicaciones mayores que con la anestesia
También es importante considerar si hay ansiedades/
local, especialmente porque hay comorbilidades
fobias adicionales que puedan afectar la prestación de
adicionales a considerar, como IMC elevado y
atención, como:
enfermedad del hígado graso
– Las opciones de tratamiento dental pueden estar limitadas debido a - Claustrofobia: miedo a los espacios cerrados, probablemente el
los límites del tiempo de operación (p. ej., puede que no sea trastorno fóbico más común
posible realizar un tratamiento de conducto en los dientes - Agorafobia: miedo a estar en lugares públicos de los que puede ser
posteriores) difícil escapar o donde no hay ayuda disponible
– Aumenta el costo (es posible que el paciente deba pagar por esto en - Fobia social: ansiedad abrumadora y timidez excesiva
algunos países) en situaciones sociales normales.
Evaluación de riesgos - Historial de citas fallidas

- El paciente puede parecer retraído o hablar incesantemente.
- Movimientos inesperados
- Más probabilidades de tener comorbilidades asociadas, como la dependencia del alcohol o las drogas.
- Riesgo de síncope vasovagal
Criterios de referencia - Los pacientes con ansiedad leve pueden ser atendidos por dentistas generales
- La referencia dependerá del nivel de competencia del dentista y la disponibilidad de recursos dentro del
servicio de salud.
- El Indicador de Necesidad de Sedación (IOSN) se puede usar para categorizar la complejidad del paciente y
determinar la idoneidad para la derivación (Tabla 15.1.3)
- Los pacientes que no pueden aceptar el tratamiento dental solo con técnicas de manejo conductual
pueden necesitar una derivación para un manejo más especializado, sedación o anestesia general
(Tabla 15.1.4)
Acceso/posición - Momento adecuado para la cita (p. ej., las citas matutinas pueden reducir el estrés debido al menor tiempo de espera,
pero también pueden desencadenar insomnio/fatiga debido a la ansiedad)
- Evitar las horas punta en pacientes con agorafobia asociada

- Los pacientes pueden necesitar un acompañante para el apoyo psicológico y para llevarlos a su cita, ya que esto reduce
la falta de asistencia a las citas confirmadas (por ejemplo, cuidadores, mascotas de apoyo)
- Es posible que se requiera premedicación según lo prescrito por el médico/dentista (benzodiazepina leve) la
noche anterior y/o el día del procedimiento; se requiere acompañante
- Las técnicas de relajación, la meditación (por ejemplo, el uso de aplicaciones de meditación) u otras estrategias de afrontamiento pueden
comenzar antes de ingresar a la práctica dental y ayudar a reducir los niveles de estrés.
- Considere citas más largas

- Considere las visitas iniciales de aclimatación en un entorno no dental
- Minimizar el intervalo entre citas

Comunicación - Las habilidades de comunicación son clave para lograr una buena relación médico-paciente
- Siempre se recomienda un enfoque empático y tranquilo.

- Permita suficiente tiempo para evaluar al paciente y hablar sobre sus preocupaciones, pero no permita que esto se convierta en
una estrategia de evitación.
- Las escalas de ansiedad pueden ayudar a iniciar una conversación (la evidencia muestra que no aumentan los niveles de
ansiedad)
- Se deben utilizar técnicas de manejo del comportamiento (independientemente de la modalidad de tratamiento)
- Una explicación clara del plan de tratamiento podría ayudar a reducir la ansiedad
Consentimiento/capacidad - No debe verse afectado, a menos que el paciente esté tomando premedicación para permitir la asistencia (por ejemplo,
benzodiazepinas)
- Considerar el impacto de comorbilidades como el consumo de alcohol y drogas recreativas

– Una buena analgesia y anestesia ayudarán a reducir los niveles de estrés (el estrés se asocia con una menor
tolerancia al dolor y un dolor más duradero)
– La administración de anestesia local controlada por computadora (CCLAD) puede ser útil
– Estar atento a posibles movimientos inesperados

- Sedación
– Asegúrese de que haya una escolta disponible
– Considere el impacto del uso regular de benzodiazepinas en el efecto de la sedación dental

- Anestesia general
– Se utiliza como última opción, ya que es el método más restrictivo
– Si hay necesidades importantes de tratamiento dental, puede ser ventajoso
(Continuado)
432 15 Trastornos Psiquiátricos

– Realizar un cuestionario de ansiedad previo al tratamiento y revisar
– Las técnicas de relajación, la meditación (por ejemplo, el uso de aplicaciones de meditación) u otras estrategias de afrontamiento pueden
comenzar antes de ingresar a la práctica dental y ayudar a reducir los niveles de estrés.
– Se pueden recomendar ansiolíticos (generalmente diazepam) la noche anterior y/o el día del
procedimiento
– Es posible que sea necesario establecer arreglos especiales antes de la sesión (p. ej., para la sedación: transporte,
escolta, arreglos de trabajo)
– Es posible que se necesiten más investigaciones/evaluaciones si se está considerando la sedación o la

anestesia general
- Durante
– Preparación para emergencias médicas: hiperventilación, ataque de pánico o síncope
– Uso de complementos no farmacológicos/farmacológicos apropiados para reducir la ansiedad
- Después
– El seguimiento cercano debe ser una prioridad para evitar la necesidad de futuros procedimientos invasivos
prescripción de medicamentos - Considere la interacción de las benzodiazepinas con antifúngicos azoles y antibióticos macrólidos
(eritromicina y claritromicina)
- Las benzodiazepinas se potencian con alcohol, antihistamínicos y barbitúricos (efecto sedante más
profundo)
Educación/prevención - Se debe centrar la atención en la asociación entre la prevención y la buena salud bucal, ya que esto a su vez
reducirá la necesidad de procedimientos dentales invasivos.
- Si el tratamiento odontológico se realiza bajo anestesia general, se debe animar al paciente a
comprometerse con un plan preventivo de seguimiento y una aclimatación progresiva
- Otras fobias específicas: comúnmente incluyen aquellas trastorno esquizoide de la personalidad, paranoias, síndrome de
asociadas con alturas, túneles, conducir, agua, volar, insectos, Asperger y autismo
perros y lesiones que involucran sangre.
etiopatogenia
- Aumento de la frecuencia cardíaca
- La etiología del miedo dental y la ansiedad se asocia con
- Aumento de la frecuencia respiratoria
múltiples factores
- Boca seca
- Se describe como teniendo 5 caminos posibles
- Transpiración
1)Condicionamiento (experiencia personal)
- Náuseas
2)Informativo (a través de connotaciones negativas, ambiente
- Diarrea
de miedo dental, experiencias negativas de otros)
- Frecuencia urinaria
3)Vicario (por ejemplo, expresiones de otros)
- Tension muscular
4)Amenaza verbal (a través de la audición o la lectura, 'boca a
- Insomnio y alteraciones del sueño
boca')
- Aumento de la percepción del dolor.
5)Parental (por ejemplo, el miedo de la madre)
- Exageración del recuerdo del dolor.
- Hay alguna evidencia de que la genética también puede desempeñar un papel
- Emergencias médicas, como hiperventilación o
síncope
Diagnóstico
- Los criterios diagnósticos de ansiedad/fobia se detallan en la

administración
Tabla 15.1.2
- Las estrategias de tratamiento están estrechamente relacionadas con la
- Es importante considerar otras condiciones que pueden estar
evaluación de la gravedad de la ansiedad dental y sus factores asociados,
contribuyendo a cambios en el comportamiento, incluyendo depresión,
incluido el nivel y tipo de ansiedad, las estrategias de afrontamiento del
obsesiones, delirios, miedos no naturales o alucinaciones que pueden
paciente, la presencia de otras enfermedades psiquiátricas y el tipo y
significar enfermedades más profundas como la esquizofrenia,
alcance de las necesidades de tratamiento.
Tabla 15.1.2Diagnóstico de las fobias específicas según las - La selección de la técnica de manejo adecuada depende de
principales clasificaciones. las características de cada paciente en particular, incluyendo
su nivel de motivación, y siempre considerando el método
CIE-11 DSM-V menos restrictivo
- Aunque se requiere un enfoque individualizado, los
- Miedo/ansiedad de 1 o más - Ansiedad excesiva/miedo a un
objetos específicos/ objeto/situación específica
principios generales incluyen brindar confianza (a través de
situación(es) - El objeto/situación provoca una comunicación empática sin prejuicios), información
- El miedo no es proporcional ansiedad/miedo inmediato realista (p. ej., duración/complejidad del procedimiento) y
al peligro - Evitación activa de ese objeto/ garantizar que haya un alto nivel de previsibilidad (p. ej.,
- Evitación de ese objeto/ situación advertir de antemano sobre situaciones desagradables).
situación El miedo es desproporcionado al
-
- Se debe realizar una evaluación detallada previa al
- Persistencia de los síntomas peligro real.
tratamiento para planificar el soporte más apropiado
durante meses. - Dura 6 meses o más
Resulta en angustia o
requerido; Los cuestionarios comunes utilizados incluyen:
- - Provoca malestar clínico
deterioro severo significativo y deterioro social. – Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS) (Figura 15.1.5)
- No se explica mejor por ○ Cinco preguntas cada una con una escala de calificación de 5 categorías,
otro trastorno mental que van desde 'no ansioso' hasta 'extremadamente ansioso'
CIE-11, Clasificación Internacional de Enfermedades (2018), Organización Mundial

○ Por lo tanto, la escala va desde un mínimo de 5 hasta un
de la Salud; DSM-V, Manual diagnóstico y estadístico (2013), Asociación máximo de 25
Estadounidense de Psiquiatría.
¿PUEDE DECIRNOS CUÁN ANSIOSO SE PONE, SI LO ESTÁ, CON SU

¿VISITA AL DENTISTA?
POR FAVOR INDIQUE INSERTANDO 'X' EN LA CAJA CORRESPONDIENTE
1. Si fueras a tu dentista para TRATAMIENTO MAÑANA, ¿cómo te sentirías?

No Levemente Justamente Muy Extremadamente
Ansioso Ansioso Ansioso Ansioso Ansioso
2. Si estuviera sentado en la SALA DE ESPERA (esperando el tratamiento), ¿cómo se sentiría?
3. Si estuvieras a punto de que te PERFOREN un MENTE, ¿cómo te sentirías?

4. Si estuviera a punto de hacerse un ESCAPE Y PULIDO DE DIENTES, ¿cómo se

sentiría?
5. Si estuviera a punto de recibir una INYECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL en la encía, encima

de un diente superior de atrás, ¿cómo se sentiría?
Cada ítem puntuó de la siguiente manera:

no ansioso = 1
Ligeramente ansioso = 2
Bastante ansioso = 3
muy ansioso = 4
extremadamente ansioso = 5
La puntuación total es la suma de los 5 ítems, con un rango de 5 a 25. El punto de corte es 19 o más, lo
que indica un paciente con mucha ansiedad dental, posiblemente con fobia dental
Figura 15.1.5La Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS).

○ Sistema de calificación simplificado en comparación con la - Metodos alternativos

escala dental de Corah, que fue una medida temprana de ○ Aromaterapia (generalmente se hace con aceite esencial de
ansiedad dental de 4 preguntas lavanda)
○ El MDAS tiene un elemento adicional sobre la ansiedad del ○ Terapia musical
encuestado acerca de una inyección de anestésico local. ○ Técnicas de relajación (grupos musculares)
– Encuesta de creencias dentales revisada (DBS-R) ○ Técnicas de respiración (respiración diafragmática)
○ El DBS-R está destinado a medir 3 dimensiones ○ biorretroalimentación
de la relación paciente-dentista tal como la ○ Acupuntura

percibe el paciente, a saber, ética, comunicación ○ hipnoterapia
y control. ○ Terapia cognitiva conductual (realizada por un
○ Se recomienda para uso clínico cuando se evalúa la psicólogo o un dentista capacitado)
percepción del paciente sobre la relación con el - Enfoques de manejo farmacológico
dentista, incluida la confianza y el comportamiento – Se debe realizar una evaluación integral del riesgo antes
ético. de decidir emprender un tratamiento farmacológico, ya
- Enfoques no farmacológicos (la mayoría de estos pueden ser que puede haber efectos significativos sobre la
realizados por dentistas, pero en algunos casos es necesario el ventilación y la función cardiovascular (Tabla 15.1.3)
apoyo de un psicólogo) – Indicaciones
– Técnicas de manejo del comportamiento ○ Pacientes que no cooperan y que no pueden cumplir con el
○ Decir-mostrar-hacer (explicando cada paso del tratamiento dental basado únicamente en técnicas de manejo
proceso) del comportamiento (p. ej., discapacidades intelectuales
○ Positivo reforzamiento (enfatizando moderadas o graves)
avances) ○ Comportamiento desafiante (por ejemplo, trastorno del espectro
○ Distracción (charlar sobre un tema de interés del autista)
paciente, ver videos, resolver problemas ○ Necesidad de tratamiento dental extenso con riesgo de
matemáticos o juegos) dolor agudo
○ Modelado ○ Tratamiento dental traumático complejo
○ Mejora del control (señalización, sistema de ○ Factores de riesgo médicos (por ejemplo, epilepsia refractaria, trastornos
semáforos) del movimiento)
○ Desensibilización sistemática (in vivo, a través de ○ La selección del método de manejo farmacológico más
fotografías o videos) apropiado requerirá una cuidadosa consideración de
○ Imágenes guiadas (visualización imaginativa de lugares o las indicaciones, contraindicaciones, beneficios y
colores) limitaciones de cada enfoque (Tabla 15.1.4)
Tabla 15.1.3Continuum de profundidad de sedación, mostrando el impacto en los sistemas respiratorio y cardiovascular al aumentar el nivel de
sedación.
Nivel de sedación
Sedación mínima Sedación moderada

(ansiolisis) (sedación consciente) sedación profunda Anestesia general
Sensibilidad Respuesta normal a Respuesta intencional a Respuesta intencional después de Sin respuesta a estímulos
estímulos verbales estímulos verbales estímulos repetidos o dolorosos dolorosos.
Vías respiratorias Inafectado No requiere intervención Es posible que se requiera intervención Intervención requerida
Espontáneo Inafectado Adecuado Puede ser inadecuado Inadecuado

ventilación
Cardiovascular Inafectado Generalmente mantenido Generalmente mantenido Inadecuado

función
Tabla 15.1.4 Resumen de las opciones farmacológicas para el manejo de la ansiedad/fobia.
Modalidad
Inhalación Oral intranasal
Indicaciones - Ansiedad leve a moderada - Ansiedad leve a moderada - Ansiedad leve a moderada
- tratamientos dentales invasivos - Aumentar la cooperación para - Aumentar la cooperación para
- Pacientes con factores de riesgo la venopunción.a la venopunción.a
cardiovascular - Ansiedad moderada a severa - Ansiedad moderada a severaa
Precauciones / - respirador bucal - Bajo medicación que - Obstrucción o

contraindicaciones - Obstrucción nasal interactúa con anomalías nasales
benzodiazepinasb - Bajo medicación que
- Enfermedades pulmonares (p. ej., EPOC)
- Enfermedad renal o hepática interactúa con
- Deficiencia de vitamina B12
- El embarazo benzodiazepinasb
- En tratamiento con metotrexato o
bleomicina - EPOC - Enfermedad renal o hepática
- Cirugía oftálmica reciente - consumo de drogas - EPOC

Anciano - El embarazo
- Alteración del oído medio/cirugía -
- consumo de drogas
- Embarazo (1S ttrimestre) - hipoglucemia no controlada/
hipertiroidismo - Anciano
- Drogodependencia actual/recuperada
- enfermedad psiquiátricaC - hipoglucemia no controlada/
- Pacientes con personalidad compulsiva
hipertiroidismo
- Claustrofobia
- enfermedad psiquiátricab
- Trastornos severos de la personalidad
Beneficios - Fácil de aceptar - Gran aceptación - Fácil de cumplir

- Período de latencia corto - Fácil de administrar - Buena absorción
- Titulación fácil - Seguridad relativa - Evita la circulación
- analgesia leve entero-hepática
- Efecto mínimo sobre los reflejos protectores. - Máximo efecto después de
10 minutos
- Recuperación rápida
- Sin efecto residual

- No se necesita escolta
Limitaciones - Necesita cooperación parcial - Mucho tiempo hasta el efecto - Pérdida de dosis si el paciente
- Debe usarse con otras técnicas de máximo (~1 hora) estornuda
manejo del comportamiento. - sin titulación - sin titulación

- El paciente debe ser capaz de seguir - Absorción de fármacos poco fiable - Escolta requerida
instrucciones. - efecto prolongado - Equipo de vigilancia
- Costo - Escolta requerida requerido
- Riesgos laborales (abortos e - Equipo de vigilancia

infertilidad) requerido
(Continuado)
Modalidad
Intravenoso Anestesia general
Indicaciones - Ansiedad moderada a severa - Ansiedad severa

- Pacientes que no cooperan - Comportamiento extremadamente desafiante
- Epilepsia no controlada - Tratamiento dental extenso o

- Alteraciones motoras invasivo
Precauciones / - Sustancias/medicamentos que interactúan con - Obesidad

contraindicaciones las benzodiazepinasb - Antecedentes médicos complejos que
- Enfermedad renal o hepática aumentan los riesgos
- EPOC
- El embarazo
- consumo de drogas
- Anciano
- Hipo/hipertiroidismo no controlado
- enfermedad psiquiátricaC
- Obesidad
- ASA III o IV (dependiendo de la configuración)
Beneficios - Enfoque más seguro - Más/todos los procedimientos realizados por
- Período de latencia corto sesión
- Puede ser titulado - No es necesaria la cooperación del paciente.
- Previsible - Amnesia
- La cánula ya está insertada para el agente de - Rápido inicio de acción
reversión (si es necesario)
- Amnesia
- Recuperación más corta que las técnicas orales e
intranasales
Limitaciones - Cooperación para venopunción - Afecta los reflejos protectores.
- Complicaciones de la venopunción - Mayores riesgos
- Escolta requerida - Caro

- Necesita equipo capacitado - Lista de espera
- Equipo de monitoreo requerido - Escolta requerida (a menos que sea un paciente hospitalizado)
- Necesita equipo capacitado
aCuando se usa antes de la sedación intravenosa EPOC:

enfermedad pulmonar obstructiva crónica
bEl alcohol y algunos medicamentos aumentan los efectos de las benzodiazepinas (p. ej., clonidina, opioides, antidepresivos, antipsicóticos,
antihistamínicos, eritromicina y antiepilépticos)
CLos pacientes con enfermedades psiquiátricas (p. ej., alucinaciones) pueden reaccionar de formas inesperadas a la sedación.
○ Las 2 opciones principales incluyen sedación o ○ La sedación debe ser realizada por equipos de salud
anestesia general. capacitados en atención primaria o secundaria,
– Sedación dependiendo de las técnicas de sedación, el grado ASA del
○ Inhalación, oral, intranasal, intravenosa paciente y las regulaciones del país.
○ Se debe tener en cuenta varios factores, como el tipo de ○ La técnica de sedación menos invasiva es la sedación por
procedimiento, el nivel de ansiedad, los antecedentes inhalación con óxido nitroso
médicos y sociales, la preferencia del paciente ○ Para casos más complejos, la sedación puede lograrse
○ Una herramienta que puede ayudar a que la decisión sea mediante benzodiazepinas por diferentes vías
más objetiva y apoyar las vías de derivación es el Indicador (generalmente oral, intranasal o intravenosa)
de Necesidad de Sedación (IOSN) (Tabla 15.1.5) ○ Uno de los fármacos más utilizados es el midazolam
○ Los riesgos y beneficios deben evaluarse cuidadosamente por su vida media muy corta; intravenoso
Tabla 15.1.5Indicador de Necesidad de Sedación (IOSN).
IOSN
dominio Puntuaciones Fuente
Ansiedad 1–3 MDAS 5–11 (ansiedad mínima) – puntuaciones 1 MDAS
12–18 (ansiedad moderada) – puntuaciones 2 MDAS
19–25 (ansiedad alta) – puntuaciones 3
Historial médico 1–4 Afecciones médicas/conductuales (p. ej., aumento del reflejo
nauseoso, hipertensión, angina, asma, epilepsia, enfermedad de
Parkinson, artritis, esclerosis múltiple)
Complejidad del tratamiento 1–4 Dificultad esperada (por ejemplo, extracciones dentales con extracción de hueso,
tratamiento restaurador múltiple en todos los cuadrantes)
IOSN IOSN
métrico descriptor ¿Necesidad de sedación?
3–4 necesidad mínima No

5–6 Necesidad moderada No
7–9 alta necesidad Sí
10–11 necesidad muy alta Sí
MDAS, Escala de Ansiedad Dental Modificada.
la administración es el enfoque más seguro, ya que se puede - También se ha visto un efecto positivo sobre la tensión y la
titular de acuerdo con la respuesta del paciente ansiedad cuando se consiguen altos niveles de atención a las
○ En algunos casos, se administra sedación oral o intranasal técnicas de distracción.
antes de la sedación intravenosa para ayudar al paciente a - El impacto de escuchar música u observar un cartel de imagen
sobrellevar la etapa de canulación. parece ser limitado
○ En caso de sobresedación, se puede administrar un agente de - Los videos parecen lograr esto mejor que la distracción
reversión (flumazenil), aunque esto debe evitarse mediante de audio
una titulación cuidadosa. - Se han observado bajas tasas de éxito a largo plazo en personas
○ También existen otras técnicas como la sedación tratadas con hipnosis.
rectal o intramuscular, pero son menos utilizadas - También hay evidencia que muestra el éxito a lo largo del tiempo
○ La sedación también se puede lograr mezclando más con intervenciones psicológicas.
de 1 fármaco, lo que aumenta la complejidad del - El uso de sedantes no permite al paciente 'aprender'
procedimiento de la experiencia
- Anestesia general - Por lo tanto, un enfoque farmacológico no debe considerarse
○ La anestesia general es una opción para los casos más como una opción para reducir la ansiedad a largo plazo, sino
complejos o si hay necesidades extensas de tratamiento como un complemento del tratamiento/utilizado en la fase
dental aguda del tratamiento.
○ En pacientes con otras fobias, mucha ansiedad o
comportamiento desafiante, la anestesia general brinda la
oportunidad de realizar otros procedimientos necesarios (por
ejemplo, análisis de sangre) - Los trastornos de ansiedad son muy prevalentes en todo el mundo y
están asociados con una discapacidad y un impacto económico
Pronóstico significativos
- Debido a las amplias modalidades de tratamiento y la variabilidad de - Se informa que la incidencia de ansiedad dental se encuentra dentro
las ansiedades/fobias, el pronóstico es muy variable de rangos relativamente similares (10-42%) en todo el mundo, y la
- La previsibilidad del tratamiento es uno de los enfoques más mayoría de los países informan incidencias cercanas al 20% de la
efectivos y ha demostrado beneficios sobre la señal de alto, la población.
simple distracción visual o escuchar imágenes guiadas a través - Los entornos y profesionales que pueden administrar
de auriculares. cada tipo de sedación varían según el país
Lectura recomendada
Asociación Dental Americana (ADA) (2016).Guias para Kisely, S., Sawyer, E., Siskind, D. y Lalloo, R. (2016). los
el Uso de Sedación y Anestesia General por Odontólogos. salud oral de las personas con ansiedad y trastornos depresivos:
Chicago: ADA. una revisión sistemática y un metanálisis.J. Afecto. Desorden.200:
Asl, AN, Shokravi, M., Jamali, Z. y Shirazi, S. (2017). 119–132.
Barreras e inconvenientes de la evaluación del miedo dental, la Kogan, CS, Stein, DJ, Maj, M. et al. (2016). los
ansiedad dental y la fobia dental en niños: una revisión crítica clasificación de los trastornos relacionados con la ansiedad y el miedo
de la literatura.J. Clin. pediatra Mella.41: 399–423. Bellini, M., en la CIE-11.Deprimir. Ansiedad33: 1141-1154.
Maltoni, O., Gatto, MR et al. (2008). Fobia dental Las Facultades de Odontología del Real Colegio de Cirujanos de
en pacientes de odontología.Minerva Stomatol.57: 485–495. Inglaterra y el Royal College of Anesthetists. (2020). Estándares
Carter, AE, Carter, G., Boschen, M. et al. (2014). Vías de para la sedación consciente en la provisión de atención dental y
Miedo y ansiedad en odontología: una revisión.Mundo J. Clin. Casos 2: acreditación (Informe del Comité Asesor Intercolegiado sobre
642–653. Sedación en Odontología). www.rcseng. ac.uk/dental-faculties/
Coulthard, P., Bridgman, CM, Gough, L. et al. (2011). fds/publications-guidelines/standards-for-conscious-sedation-
Estimación de la necesidad de sedación dental. 1. El indicador de necesidad de in-the-provision-ofdental-care-and-accreditation/
sedación (IOSN): una herramienta de evaluación novedosa.Hermano Mella. j
211: E10.
439
15.2 Depresión

Pérdida de dimensión vertical
- toro palatino
Escenario Clínico - lengua/boca seca
- Depósitos blandos y duros generalizados
Una mujer de 47 años acude a su clínica dental solicitando el - Periodontitis generalizada
reemplazo de sus dientes perdidos. La apariencia de su boca - Parcialmente edentado (Figura 15.2.1)
está contribuyendo a su baja autoestima. Ya no sonríe y evita - Raíces retenidas: #17, #24, #27 y #41 (Figura 15.2.2)
salir de casa. Ella parece descuidada y es extremadamente - exterior
delgada. (Higo
Historial médico
- Depresión, diagnosticada hace 22 años
- Asma (controlada)
- Bajo peso (IMC = 16,3 kg/m2)
medicamentos
- fluoxetina
- fluticasona/salmeterol
- salbutamol
Historia dental
Figura
- asistente dental irregular; última visita fue hace 4 años
dientes.
- Refiere consumir chocolates, bollería y refrescos varias
veces al día pero no tiene comidas regulares
- se cepilla los dientes de forma intermitente; a menudo se olvida
Historia social
- Soltero, vive solo, sin familiares
- Sin teléfono de contacto
- Trabajos informales ocasionales ayudando a sus vecinos.
- Recibe pensión de invalidez por depresión
- Tabaco: cigarrillos 2-4/semana
- Alcohol: 14 unidades por semana (borrachera)
- Otras drogas: pasta base de cocaína (cocaína, tabaco, mezcla de
cannabis) con tabaco en pipa una vez por semana (5 años); utilizado Figura 15.2.2 Dentición maxilar: raíces retenidas #17, #24 y
anteriormente para consumir cannabis # 27; toro palatino.
44015 psic.
) ¿Cuál podría ser la conexión entre la depresión de la

paciente y su bajo índice de masa corporal (IMC)?
- La depresión y los trastornos alimentarios tienen una relación
bidireccional
- Se debe considerar un diagnóstico adicional de anorexia
nerviosa.
- Esto tendrá un mayor impacto en los factores de riesgo sociales,
médicos y dentales al planificar la atención.
2)¿Qué factores han contribuido al mal estado dental de
Figura 15.2.3 Dentición mandibular: raíz retenida #41; caries en este paciente?
#34, #32, #31, #43 y #44. - Auto-descuido
- asistente dental irregular
- Dieta cariogénica
Examen radiológico - La fluoxetina puede causar sequedad en la boca y, por lo tanto, aumentar
- Realización de radiografías periapicales de toda la boca aún más el riesgo de caries dental.
(Figura 15.2.4) - El consumo de cocaína también puede provocar sequedad en la boca.
- #17, #24 y #27: raíces retenidas con lesiones apicales - El consumo excesivo de alcohol puede conducir a una mayor negligencia oral
- #41: raíz retenida - Efectos secundarios orales de medicamentos para el asma (consulte
- #23: caries distal profunda con afectación pulpar; caries el Capítulo 9.2)
mesial 3)La paciente está convencida de que mejorar su apariencia dental
- #31 y #32: caries cervical extensa; pérdida ósea la ayudará a encontrar trabajo y, por lo tanto, a curar su
horizontal extensa depresión. ¿Es ella correcta?
- Más caries dentales: #15 caries cervical profunda, #34 caries - La pérdida de dientes y la sonrisa poco atractiva pueden tener
bucal y distal, #43 caries mesial profunda, #44 caries mesial, un impacto en el estado psicológico del paciente, aumentando la
#42 faltante; pérdida ósea generalizada (~60–80%) baja autoestima, el retraimiento y el aislamiento.
Figura 15.2.4Radiografías periapicales de toda la boca que muestran múltiples raíces retenidas y dientes cariados.
15.2 Depresión441
- Aunque mejorar la apariencia de los dientes puede Consideraciones dentales generales

ser una acción positiva, no curará su depresión.
Hallazgos orales
- Las expectativas del paciente deben ser realistas.
- negligencia oral
4)¿Qué factores necesita considerar en su evaluación de
- xerostomía
riesgos para el manejo de este paciente?
- Caries
- Social
- Enfermedad periodontal (incluida la gingivitis ulcerosa
– Asistente irregular, pobre cumplimiento y tolerancia
necrosante/periodontitis en casos graves de depresión)
– Hábitos asociados (ver Capítulos 15.4 y 15.5)
- Bruxismo y desgaste
– Sin teléfono de contacto
- sialadenitis
– Sin acompañante ni familiares
- queilitis
– Restricciones financieras (ingresos irregulares)
- disfagia
- Médico
- Discinesia facial causada por antidepresivos
– Asma (considerar los desencadenantes del paciente) (ver Capítulo 9.2)
- Liquen plano oral
– IMC bajo; mala alimentación (riesgo de carencias/anemia/retraso en
- Estomatitis aftosa recurrente
la cicatrización)
- Dolor facial atípico
– Potencial aumento del riesgo de sangrado (efecto secundario de la
- Síndrome de boca ardiente
fluoxetina)
- Síndrome de disfunción del dolor temporomandibular
- Dental
- Las personas con depresión tienen entre un 20 y un 30 % más de probabilidades de ser
– Sobremordida profunda
desdentadas
– Retención reducida de la dentadura postiza (reborde mandibular
- La depresión está íntimamente ligada a hábitos no saludables
reabsorbido posteriormente; torus palatino; boca seca)
(consumo de tabaco, alcohol y drogas, y malos hábitos alimentarios);
– Mal estado dental
las manifestaciones orales relacionadas con estos, incluido el riesgo
– Gestión de expectativas
de cáncer oral, deben ser consideradas
5)El paciente quiere que el tratamiento dental comience de
inmediato. ¿Qué necesitaría asegurarse en relación con
Manejo Dental
su depresión?
- Se debe considerar la derivación para diagnóstico y
- Idealmente, se debe programar un curso de tratamiento dental
apoyo psicológico en un paciente en el que se sospeche
cuando el paciente esté accediendo activamente a apoyo para su
depresión
depresión.
- Si existe una preocupación inmediata sobre el bienestar del paciente
- Esto aumentará la probabilidad de un resultado exitoso del
(por ejemplo, ideación suicida), se debe contactar a los servicios de
tratamiento dental.
emergencia.
- Se pueden proporcionar algunos procedimientos dentales simples
- Un enfoque compasivo y sin prejuicios es esencial al
(por ejemplo, extracciones de raíces retenidas) para estimular al
planificar y brindar atención.
paciente y ayudar a cambiar actitudes y hábitos.
- Las metas son difíciles de mantener a largo plazo y las
6)Dado que el pronóstico de los dientes que le quedan es malo,
recurrencias son frecuentes. Es posible que sea necesario
usted recomienda una limpieza dental seguida de una
reevaluar los objetivos del tratamiento según el nivel de
dentadura postiza completa. ¿Cuáles serían los desafíos en
compromiso y cumplimiento del paciente (Tabla 15.2.1)
relación con la construcción de una dentadura?
- No se recomienda la construcción de una dentadura postiza
inmediata debido a la pérdida de múltiples dientes y caries en
los dientes restantes. Sección II: Información de
- La curación después de las extracciones dentales puede retrasarse. Antecedentes y Directrices
- Múltiples visitas requeridas para construir la dentadura
- La retención puede estar reducida en relación con la
Definición
xerostomía y la presencia de un toro palatino
7)El paciente no asiste a la cita dental reservada para La depresión es un trastorno mental común que afecta a 320 millones
comenzar las extracciones dentales. ¿Qué harías? de personas en todo el mundo. Se caracteriza por tristeza persistente y
- Esto puede ser una preocupación de protección, particularmente falta de interés o placer en actividades que antes eran gratificantes o
si el paciente informa ideación suicida. placenteras (OMS). Puede conducir a una variedad de problemas
- Como el paciente no tiene parientes/familiares ni número de teléfono, emocionales y físicos, y puede afectar dramáticamente la capacidad de
comuníquese con el médico para registrar su inquietud. una persona para funcionar y vivir una vida
Evaluación de riesgos - El paciente puede parecer retraído, difícil o agresivo.

- Preocupaciones de salvaguardia si hay ideación de autolesión asociada
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder manejar a la gran mayoría de los pacientes con
depresión leve.
- La depresión no controlada (p. ej., ideación suicida) requiere derivación
- Los pacientes institucionalizados pueden requerir una visita domiciliaria
Acceso/posición - Evite las citas temprano en la mañana si existe una alteración del sueño asociada.
- Las citas fallidas deben ser seguidas con una llamada telefónica para garantizar que el
paciente no esté en riesgo.
Comunicación - Enfoque empático y no condescendiente

- Identificar un objetivo específico en conjunto con el equipo médico (social/médico) es la clave
para motivar al paciente (por ejemplo, mejorar la apariencia y la capacidad para comer)
Consentimiento/capacidad - La depresión puede causar problemas con la atención y la memoria; es importante

asegurarse de que el paciente entienda y pueda recordar lo que se está discutiendo.
– Interacción potencial de antidepresivos y epinefrina (sin evidencia clínica); se
deben tomar medidas comunes como evitar la inyección intravascular, el uso de
jeringa de aspiración, no exceder los 0,05 mg de epinefrina
- Sedación
– Es mejor evitarlo en pacientes en o dentro de los 21 días de IMAO (riesgo de coma) e ISRS
(potenciación)
- Anestesia general
– Es mejor evitarlo en pacientes con IMAO (riesgo de depresión respiratoria y coma)
– Precaución en pacientes en tratamiento con amitriptilina (sedante)

– Adaptar el tratamiento planificado en relación con el estado de ánimo del paciente y su capacidad
para continuar ese día
- Durante
– Comunicación empática continua
- Después
– Los TCA y los IMAO pueden causar hipotensión postural; el sillón dental debe ponerse en posición
vertical lentamente si el paciente ha estado reclinado durante el tratamiento
– El seguimiento cercano debe ser una prioridad para evitar la necesidad de futuros procedimientos
invasivos
prescripción de medicamentos - El paracetamol inhibe el metabolismo de los ATC
- Los IMAO interactúan con los opioides
- La eritromicina puede ser potenciada por los ISRS
- Entregar la cantidad mínima efectiva de medicamento, idealmente para ser administrado por la escolta
Educación/prevención - Se debe poner el foco en la asociación entre la prevención y el

mantenimiento de una dentición/sonrisa sana
- Se recomienda un programa preventivo estricto en la depresión mayor ya que suele asociarse
a múltiples factores de riesgo (ej. falta de interés por la higiene bucal, dieta cariogénica,
disminución del flujo salival)
IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico.
15.2 Depresión443
vida gratificante. El riesgo de desarrollar depresión a lo largo de la vida – Más común en pacientes con infecciones virales (por ejemplo,
es del 10 % en la población general y afecta a más mujeres que hepatitis viral, mononucleosis, VIH/SIDA), enfermedad de
hombres (2:1). Es una de las principales causas mundiales de Parkinson, infarto de miocardio, enfermedades malignas,
discapacidad y es el trastorno más común que contribuye al suicidio. artritis, endocrinopatías, diabetes, cáncer, lesión cerebral,
demencia
etiopatogenia – Se ha establecido una relación bidireccional entre
La depresión es el resultado de interacciones complejas entre enfermedad cardiovascular y depresión
múltiples factores. - Social
- Genética – Acontecimientos significativos de la vida (p. ej., desempleo, trauma,
– Se sabe que la depresión es hereditaria, lo que sugiere que los duelo)
factores genéticos contribuyen al riesgo de desarrollar esta – No hacer ejercicio, tener bajo o sobrepeso y tener menos
enfermedad. relaciones sociales también pueden aumentar el riesgo de
– Sin embargo, la investigación sobre la genética de la depresión está en sus experimentar síntomas depresivos.
primeras etapas. - Psicológico
– Los estudios sugieren que las variaciones en muchos genes, cada uno – Otras condiciones de salud mental como la
con un efecto pequeño, se combinan para aumentar el riesgo de esquizofrenia
desarrollar depresión – Impacto psicológico de las condiciones crónicas
- Biológico - La duración, el momento o la presunta etiología diferencian
– Los cambios en el hipotálamo (que regula la serotonina, la varios tipos de trastornos depresivos:
dopamina y la noradrenalina) son comunes en las personas – Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
con depresión y tienen implicaciones en los ritmos – Trastorno depresivo mayor (presentación clásica)
circadianos, la ingesta de alimentos y la libido. – Trastorno depresivo persistente (distimia)
– Se ha asociado un mayor riesgo de depresión en las mujeres - Trastorno disfórico premenstrual
con cambios hormonales (p. ej., cambios en el ciclo – Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos
menstrual, embarazo, menopausia) – Trastorno depresivo debido a otra condición médica
– Consecuencia de tratamientos farmacológicos (ej.
ibuprofeno, corticoides, benzodiazepinas, levodopa, – Otro trastorno depresivo especificado
anticonceptivos orales) o retirada de psicofármacos – Trastorno depresivo no especificado
Tabla 15.2.2Criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor según la Asociación Americana de Psiquiatría.
Criterios de diagnóstico Evaluación para el diagnóstico
A. Síntomas - Necesita al menos 5 síntomas del criterio A durante el mismo período de 2
– Estado de ánimo deprimido: se siente triste, vacío, sin esperanza, parece lloroso semanas
– Interés o placer reducido evidente en todas (o casi todas) las - Al menos 1 de los síntomas es un estado de ánimo depresivo o pérdida
actividades. de interés o placer.
– Pérdida de peso significativa (sin dieta) o aumento de peso (más del - Todos los síntomas presentes todos los días o casi todos los días
5% del peso corporal en un mes), o cambio de apetito (excepto la ideación suicida)
– Insomnio o hipersomnia
– Agitación o retraso psicomotor
– Pérdida de energía
– Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva

– Problemas de concentración o indecisión
– Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida o intento de suicidio
B. Los síntomas afectan áreas de funcionamiento o causan malestar

clínicamente significativo
C. No atribuible a los efectos de una sustancia o a otra
condición médica
D. No se explica mejor por otros trastornos psicóticos
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Fuente:Modificado de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5®), Publicación Estadounidense de
Psiquiatría, 2013.
Diagnóstico – En casos de depresión severa, el enfoque del tratamiento debe

- Los trastornos depresivos se definen por sus rasgos ser la prevención del suicidio
característicos: - Medicación antidepresiva (Tabla 15.2.4)
– Estado de ánimo depresivo (por ejemplo, triste, irritable, vacío) – No se recomiendan los antidepresivos para el tratamiento
– Pérdida de placer o interés (anhedonia), que puede ir inicial de la depresión leve, porque la relación riesgo-
acompañada de otros síntomas como cambios cognitivos, beneficio es baja
neurovegetativos o de comportamiento – Los antidepresivos están indicados cuando la
- El diagnóstico se realiza en la evaluación clínica, siguiendo depresión leve persiste o está asociada con problemas
pautas psiquiátricas como el DSM-5 (Tabla 15.2.2) psicosociales y médicos, así como en la depresión
- La severidad de la depresión (de leve a severa) tiende a moderada a severa
evaluarse en la evaluación clínica del número y – En casos severos, donde se necesita aumentar los
severidad de los síntomas y su impacto en la vida diaria. antidepresivos, se pueden considerar antipsicóticos,
- La presencia de anhedonia se asocia con depresión severa, a litio u otros antidepresivos.
diferencia de los síntomas somáticos que se relacionan con - dieta y ejercicio
depresión moderada. También existen herramientas que han sido – Una dieta saludable y ejercicio regular pueden ser tan
diseñadas para evaluar la gravedad de la enfermedad, como la efectivos como los antidepresivos para reducir los síntomas
Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HAMD) de la depresión.
- Terapias complementarias
- Terapia de hierbas (Hypericum perforatum–hierba de San
Juan) se ha utilizado en casos de depresión leve
- Los síntomas de la depresión pueden ser psicológicos, sociales,
– La atención plena, la aromaterapia, la acupuntura, los masajes, la
cognitivos y/o somáticos (Tabla 15.2.3)
meditación y el yoga también pueden mejorar el bienestar
- Los hombres tienden a presentar estado de ánimo irritable, agotamiento,
emocional
alteraciones del patrón de sueño y pérdida de interés en sus aficiones,
- Terapia electroconvulsiva
mientras que las mujeres son más propensas a tener sentimientos de
– Basado en el concepto de inducir una convulsión en un
tristeza, inutilidad y culpa.
ambiente controlado (bajo anestesia general)
– Es un tratamiento controvertido, indicado en casos de
administración depresión severa cuando se necesita una respuesta
- Programas comunitarios de prevención rápida o cuando otras técnicas no han tenido éxito
– Los ejemplos incluyen programas escolares para niños, – La amnesia es el efecto secundario más común
intervenciones para padres de niños con problemas de - Estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS)
comportamiento, programas de ejercicio para ancianos – Implica el uso de una pequeña máquina que funciona con baterías para
- La apoyo psicological pasar una corriente baja a través del cerebro para estimular la
– Asesoramiento individual o enfoques grupales actividad
– Las técnicas consisten en terapias de conversación como la – Aunque no existen mayores problemas de seguridad,
activación conductual, la terapia cognitiva conductual y la existe evidencia limitada con respecto a la efectividad de
psicoterapia interpersonal. esta técnica
Tabla 15.2.3 Síntomas de depresión.
Psicológico Social Cognitivo Somático
- Estado de ánimo bajo/irritable - Falta de motivación - Problemas para concentrarse - Fatiga

- Sensación de vacío/ - Aislamiento social - Dificultad a la hora de aprender cosas - Moverse/hablar más lento
desesperanza - Pérdida de interés en aficiones. nuevas. - Cambios en el apetito/peso
- Baja autoestima - Evitar el contacto con los seres - Dificultad para tomar decisiones - dolores inexplicables
- Sentirse culpable queridos - problemas en el trabajo - Cambios en los patrones de sueño
- Pesimismo - Ansiedad
- Autolesiones - Pérdida de libido
- Pensamientos/intentos suicidas - Estreñimiento
- Cambios en el ciclo menstrual
15.2 Depresión445
Tabla 15.2.4Tipos más comunes de medicamentos antidepresivos.
Tipo de antidepresivo Modo de acción Efectos secundarios sistémicos Efectos secundarios orales Ejemplos
Monoamina oxidasa - Inhibe la MAO-A, una - Hipotensión - Boca seca - moclobemida

inhibidores (IMAO) enzima que descompone - Anorexia - Estomatitis - fenelzina
bajar la norepinefrina
- Náuseas - Úlceras orales - isoniazida
y serotonina
- Diarrea - tranilcipromina
- primer tipo de
- Estreñimiento - selegilina
antidepresivos usados
- Insomnio - isocarboxazida
- No comúnmente
prescrito ahora debido a los - Disfunción sexual
efectos secundarios - Aumento de peso
- Interacción con - Temblor

opioides - Interacciones entre alimentos y
medicamentos (riesgo de hipertensión)
crisis)
Antidepresivos tricíclicos - Bloquea la recaptación - Sedación (especialmente - Boca seca - amitriptilina
(ATC) de norepinefrina y amitriptilina) - disgeusia - imipramina
serotonina Estreñimiento
- - sialadenitis - nortriptilina
- Más efectivo pero de inicio lento Problemas de vejiga
- - Estomatitis - Dolesupín
(4 semanas para un efecto
- Disfunción sexual - Gingivitis - doxepina
completo)
- Visión borrosa - Caries - lomipramina
- Mayor riesgo de
sobredosis (excluyendo
- Mareo - queilitis - lofepramina
lofepramina) - Aumento de peso - disfagia - protriptilina
- Somnolencia - Úlceras orales - amoxapina
- discinesia tardía - Edema facial - trimipramina
(amoxapina)
- clomipramina
- Erupciones fotosensibles
- desipramina
(trimipramina)
serotonina selectiva - Bloquear la recaptación de - dolores de cabeza - Boca seca - fluoxetina

inhibidores de la recaptación serotonina - Mareo - disgeusia - sertralina
(ISRS) - Primera linea de tratamiento - problemas gastrointestinales - sialadenitis - citalopram
- Menos efectos adversos - Arritmias (terfenadina) - Estomatitis - Escitalopram
- No interactuar con el - Agitación - Gingivitis - fluvoxamina
alcohol.
- Anorexia - Caries - paroxetina
- Afectan el metabolismo de
- Náuseas - glositis - terfenadina
las benzodiazepinas,
eritromicina - Diarrea - bruxismo - Vilazodona
- Ansiedad - disfagia
- Disfunción sexual - Gingival
- Alteraciones visuales hiperplasiaa
- Insomnio
serotonina y - Bloquea la recaptación - dolores de cabeza - Boca seca - venlafaxina
inhibidores de la recaptación de de norepinefrina y - Mareo - disgeusia - Desvenlafaxina
norepinefrina (IRSN) serotonina
- Transpiración - Estomatitis - levomilnacipran
- Comienzo lento (4 a 6 semanas para
- Fatiga - Candidiasis - Duloxetina
un efecto completo)
- Insomnio - glositis
- Mayor riesgo de muerte
- Estreñimiento - bruxismo
por sobredosis
- Aumento de peso - disfagia
- Disfunción sexual - Halitosis
- Hipertensión - Úlceras orales
(Continuado)
Tipo de antidepresivo Modo de acción Efectos secundarios sistémicos Efectos secundarios orales Ejemplos
noradrenérgicos y - Bloquea la recaptación - Sedación - Boca seca - mirtazapina

serotoninérgico específico de norepinefrina y - dolores de cabeza - esmirtazapina
antidepresivos serotonina
- Ansiedad - setiptilina
(NASSA) - Sin interacciones
- Insomnio
farmacológicas significativas
- Fatiga
- Comúnmente utilizado en
ancianos
- Diarrea
- Estreñimiento
- Menos efectos secundarios que los
ISRS (específicos - Artralgia
receptores dirigidos) - Mialgia
- A veces clasificado - aumento de peso
como tetracíclico - Hipotensión ortostática
antidepresivo
- depresión de la médula ósea
Otros tipos de medicamentos antidepresivos incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (NRI), antagonistas e inhibidores de la recaptación de
serotonina (IRAG), inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (NDRI), antidepresivos tetracíclicos, agonistas melatonérgicos y antagonistas de la serotonina,
antidepresivos serotoninérgicos multimodales.
GI, gastrointestinal;asertralina.
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) - El consumo de tabaco, drogas y alcohol son más comunes en la
– TMS utiliza bobinas electromagnéticas para enviar pulsos de depresión y están asociados con riesgos para la salud
energía magnética a partes específicas del cerebro - La toxicidad de la serotonina (síndrome de la serotonina) es una
– Esto estimula el cerebro y puede ayudar a reducir la afección potencialmente mortal que resulta del exceso de
depresión y la ansiedad. serotonina en el sistema nervioso central; puede aparecer como
– Hay evidencia de que esta es una técnica relativamente segura y consecuencia de la toma de altas dosis de medicación, por el
efectiva, pero no está ampliamente disponible efecto sumativo de diferentes antidepresivos, o como
consecuencia de la interacción entre los antidepresivos y otros
fármacos
Pronóstico
- Según el tipo de depresión, es posible recuperarse de
la depresión con el apoyo adecuado. Una visión mundial/transcultural
- Las tasas de éxito son más altas en pacientes más jóvenes y pueden - La depresión es la enfermedad más común en todo el mundo
acercarse al 80-90% - La mayoría de las personas exhibirán síntomas depresivos en algún

- El tratamiento farmacológico se da en promedio durante 2 años, momento de su vida y, por lo tanto, la carga de la depresión y otras
aunque algunos pacientes pueden requerirlo de por vida afecciones de salud mental está aumentando en todo el mundo.
- Después de un episodio de depresión, el riesgo de otro es del
50% - Aunque se conocen tratamientos efectivos para la
- Con cada episodio adicional, este riesgo aumenta, aumentando al 70 % depresión, menos de la mitad de los afectados en el
después de un segundo episodio y al 90 % después del tercero mundo (en muchos países, menos del 10%) reciben
- La depresión moderada a severa puede afectar significativamente la dichos tratamientos.
capacidad de la persona para funcionar en términos de la vida diaria. - Las barreras para una atención eficaz incluyen la falta de recursos, la falta
- La depresión juega un papel en más de la mitad de todos los intentos de de proveedores de atención médica capacitados y el estigma social
suicidio, mientras que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida entre los asociado con los trastornos mentales.
pacientes con trastorno depresivo no tratado es de casi el 20 % - Otra barrera para una atención eficaz es la evaluación inexacta: en países
- A pesar de que la depresión se diagnostica con mayor frecuencia en de todos los niveles de ingresos, las personas que están deprimidas a
mujeres, el suicidio es 4 veces más probable en hombres (es menos menudo no reciben un diagnóstico correcto y otras personas que no
probable que los hombres admitan signos de depresión severa y es tienen el trastorno reciben con demasiada frecuencia un diagnóstico
menos probable que los médicos los reconozcan en ellos) incorrecto y se les recetan antidepresivos.
15.2 Depresión447
Lectura recomendada
Cademartori, MG, Gastal, MT, Nascimento, GG et al. Friedlander, AH y Norman, DC (2002). Vida tardía
(2018). ¿La depresión está asociada con resultados de salud depresión: psicopatología, intervenciones médicas e
oral en adultos y ancianos? Una revisión sistemática y implicaciones dentales.Cirugía Oral Medicina oral. Patología
metaanálisis.clin. Inversión oral.22: 2685–2702. Friedlander, Oral. Radio oral. Endod.94: 404–412.
AH, Friedlander, IK, Yagiela, JA y Eth, S. Fukuhara, S., Asai, K., Kakeno, A. et al. (2021). Asociación
(1993). Manejo odontológico del niño y adolescente de educación y síntomas depresivos con pérdida de dientes.
con depresión mayor.ASDC J. Dent. Niño.60: 125–131. J. Dent. Res.100: 361–368.
Friedlander, AH, Kawakami, KK, Ganzell, S. y Fitten, Malhi, GS y Mann, JJ (2018). Depresión.Lanceta392:
LJ (1993). Manejo odontológico del paciente geriátrico con 2299–2312.
depresión mayor.Especificaciones. Dentista de atención.13: 249– Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE).
253. Friedlander, AH y Mahler, ME (2001). depresivo mayor (2009).Depresión en adultos: reconocimiento y manejo.
trastorno. Psicopatología, manejo médico e implicaciones Guía clínica NICE [CG90]. www.nice.org.uk/guidance/
odontológicas.Mermelada. Mella. Asoc.132: 629–638. cg90
448
15.3 Esquizofrenia

asistente irregular; solo atiende si hay problemas dentales; la última
visita fue hace un mes a una clínica móvil cerca de su casa después
de que se le desprendiera el puente anterior; se lo volvieron a
Escenario Clínico
cementar
Un hombre de 53 años se presenta a una cita dental de emergencia - Antes de esto, ningún tratamiento dental durante los últimos 5 años.
quejándose de que una corona en el cuadrante superior derecho (#14) - Afirma que no confía en los dentistas porque cada vez que
se le puso el día anterior cuando estaba comiendo. No hay dolor ni los visita, siempre están tratando de sacarle los dientes.
hinchazón asociados. El paciente ha traído la corona consigo y quiere - Se cepilla una vez al día (solo por la mañana)
que se la vuelvan a cementar. Asiste con su esposa. - Usa enjuague bucal de forma intermitente ya que tiene mal
sabor de boca
Historial médico - Dieta altamente cariogénica, que incluye bebidas carbonatadas con alto contenido de
- Esquizofrenia azúcar 4 a 6 veces al día
– Diagnosticado a los 19 años; primer episodio asociado con
un incidente de estrés severo Historia social
– Seguido de ingreso hospitalario durante 1 mes durante el - Vive en el campo con su esposa, 2 hijas y 3 nietos
cual recibió 3 sesiones de terapia de electroshock
– En tratamiento con psiquiatra; varias admisiones de pacientes - 'Desaparece ocasionalmente y ha sido encontrado en refugios
hospitalizados a lo largo de los años (reportado por esposa)
– En el pasado manejado con inyecciones de pipotiazina dos - Actualmente desempleado; tiene dificultad para mantener su trabajo debido a
veces al mes durante 11 años, pero se suspendió debido pensamientos paranoicos; antes trabajaba como guardia de seguridad
al desarrollo de discinesia tardía severa - Recibir pensión de invalidez
- Discinesia tardía predominantemente de manos y cara - Confía en su esposa para que lo acompañe a sus citas ya
(movimiento persistente de la mandíbula) que informa que tiene un agotamiento extremo
- Depresión - Consumo de tabaco: 20-30 cigarrillos diarios durante 30 años
- Hipertensión - Consumo de alcohol: esporádico; episodios de borrachera
- Hipercolesterolemia semanales con 15-20 unidades consumidas
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Consumo de cocaína: 2 episodios recientes asociados a intentos de
- Obstrucción nasal por pólipos suicidio
- Posible deterioro cognitivo leve (informado por la esposa)
Examen oral
medicamentos - Labios incompetentes con muestra gingival
- quetiapina - respirador bucal
- trihexifenidilo - Xerostomía (Figura 15.3.1)
- fluoxetina - Mordedura bilateral de la lengua y las mejillas (aprieta los
- hidroclorotiazida dientes cuando está estresado)
- losartán - lengua fisurada
- Atorvastatina - Enfermedad periodontal generalizada
- metoclopramida - Recesión gingival
agotamiento extremo, desempleo (medios económicos

limitados)
) ¿Qué información necesitaría para realizar una
evaluación de riesgos adecuada para el manejo de
este paciente?
- Más detalles sobre el manejo de su enfermedad mental
y el cumplimiento del tratamiento
- Presencia de comorbilidades/confirmación de los
detalles con su médico
- Antecedentes sociales/disponibilidad de acompañante (la esposa
normalmente se ocupa de los nietos)
Figura 15.3.1 Dentición anterior: recesión gingival, xerostomía.
3)¿Qué características de este paciente específico probablemente
hayan tenido un impacto negativo en su salud bucal?
- #14: raíz retenida y cariada (Figura 15.3.2) - Problemas de cumplimiento en la vida diaria (informados por la esposa)
- #12: movilidad grado II - Falta de necesidad percibida
- Cuadrante superior izquierdo del puente: movilidad grado I, - Dificultades de actitud y posiblemente cognitivas
recesión gingival - Depresión subyacente (ver Capítulo 15.2)
- #46: exudado de pus del seno bucal - Problemas motores por discinesia tardía
- Consumo de tabaco a largo plazo
- respirador bucal
Examen radiológico
- Boca seca (relacionada con la respiración bucal y la
polifarmacia)
- #14: raíz retenida corta, sin tratamiento endodóntico, área
- Malos hábitos de salud bucal y alimentación.
periapical radiotransparente
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- #15: tratamiento de endodoncia (de corta duración)
4)La raíz retenida del diente #14 tiene caries subgingival. El
- #12 y #21: tratamiento de endodoncia
núcleo se ha fracturado y está dentro de la corona
- #46: lesión perio-endo con pérdida ósea avanzada
desprendida. El mal sabor de boca se origina en el
- Pérdida ósea generalizada (~60–70%) y cálculo subgingival
drenaje del seno bucal #46. El #14 y el #46 requieren
presente
extracción. ¿Cuáles son los desafíos al hablar de esto
con el paciente?
- Desconfianza debido a problemas con la inferencia de las intenciones de las
personas (particularmente con los dentistas)
1)¿Cómo puede haber afectado la esquizofrenia de este paciente a su - Ansiedad y fobia

asistencia al dentista? - Cognición y posibles defectos de atención.
- La baja utilización de la atención dental es más común - Delirios/procesos de pensamiento desorganizados
- Esto puede estar relacionado con factores como el aumento de la ansiedad. - Asistente irregular: es posible que no regrese si siente que no le está
brindando el tratamiento que desea (reemplazo de dientes)
) Después de una larga discusión, el paciente acepta que se le
# 14 y # 46 extraídos siempre que los espacios se llenen de
inmediato. ¿Cuáles son algunas de las opciones de reemplazo de
brechas y los riesgos asociados?
- Prótesis removible (prótesis post-inmediata/inmediata):
costo, conformidad, retención reducida debido a xerostomía
y movimientos discinéticos, pérdida de la dentadura, mala
estética (línea de sonrisa alta, brechas)
- Prótesis fija: costo, enfermedad periodontal, soporte
deficiente de dientes pilares potenciales, espacios múltiples,
mantenimiento
- Implantes dentales: costo, enfermedad periodontal, tabaquismo,
apretamiento, cumplimiento, mantenimiento
Figura 15.3.2Dentición maxilar: raíz retenida #14, caries 6)¿Qué factores necesita considerar en su evaluación de
subgingival extensa. riesgos para el manejo de este paciente?
45015 Trastorno psiquiátrico
Figura 15.3.3Ortopantomografía que muestra pérdida ósea generalizada, lesión perio-endo #46, raíz retenida #14.
- Social Consideraciones dentales generales

– Disponibilidad/idoneidad de la esposa como acompañante
Hallazgos orales
– Impacto de los atracones de bebida antes de las visitas al dentista
- La gravedad de la esquizofrenia se relaciona negativamente con
en la asistencia y la capacidad para continuar con el tratamiento
la salud oral, con síntomas más graves asociados con más
dental, especialmente la sedación, y la capacidad para dar un
caries, enfermedad periodontal y necesidades protésicas
consentimiento informado
insatisfechas
– Medios económicos limitados
- La presencia de síntomas negativos se ha relacionado con el
- Médico autodescuido
– Efectos secundarios de la medicación, sobre todo - Los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos pueden tener una
discinesia tardía mejor salud bucal en comparación con las personas tratadas con
– Depresión (ver Capítulo 15.2) neurolépticos típicos
– Hipertensión (ver Capítulo 8.1) - Los hallazgos orales asociados con la esquizofrenia incluyen:
– Posible obstrucción de las vías respiratorias por pólipos nasales – Mala higiene oral (cumplimiento limitado, discinesia
– Posible deterioro cognitivo leve (informado por la tardía)
esposa) – Caries
- Dental - Enfermedad periodontal
– Falta de necesidad percibida de atención dental, mala – Dientes/prótesis muy manchadas (asociadas al
asistencia consumo de tabaco) (Figura 15.3.4)
– Alto riesgo de caries: dieta altamente cariogénica, – Boca seca (como efecto secundario de la medicación neuroléptica)
xerostomía, hábitos de higiene bucal subóptimos, – Hipersalivación (como efecto secundario de haloperidol y
asistente dental irregular clozapina)
– Acceso a la boca perjudicado por movimientos – Desgaste (en casos de discinesia tardía)
persistentes de la mandíbula – Candidiasis (como consecuencia de la boca seca)
– La enfermedad por reflujo gastroesofágico se asocia – Pigmentación oral (como efecto secundario de la medicación
con un mayor riesgo de erosión dental neuroléptica)
– Es probable que la capacidad y el cumplimiento del tratamiento – Disfagia y dificultades del habla (por rigidez
dental se vean afectados muscular o espasmos)
– Distonía orofacial/discinesia tardía (como efecto secundario de

la medicación neuroléptica, por ejemplo, fenotiazinas) (Figura
15.3.5)
– Hábitos parafuncionales (por ejemplo, morderse las uñas o los labios,
bruxismo)
– Síntomas orales delirantes
– Automutilación
– Se ha descrito un patrón de rugas palatinas
distribuidas al azar
– Riesgo de cáncer bucal (asociado al consumo de
tabaco)
Manejo Dental
- Cada paciente requerirá una evaluación cuidadosa para
garantizar que se implemente el enfoque de apoyo más
apropiado (Tabla 15.3.1)

Definición
La esquizofrenia se considera un trastorno mental crónico, grave y

Figura 15.3.4Prótesis dental muy manchada debido al tabaquismo
heterogéneo, caracterizado por distorsiones en el pensamiento, la
compulsivo y desgaste dental severo debido al desgaste dental
(después de solo 1 año percepción, las emociones, el lenguaje, el sentido de sí mismo y la
conducta (OMS). Tiene un impacto importante en la vida diaria, lo que
lleva a que un tercio de los pacientes queden gravemente
discapacitados por la afección. La prevalencia de por vida es cercana al
1% pero puede variar según la raza y el país. Las diferencias notificadas
en la distribución entre hombres y mujeres dependen de la definición y
los criterios de diagnóstico utilizados. Conceptos más amplios, como
los que incluyen síntomas del estado de ánimo, permiten incluir a más
mujeres, con un riesgo similar para ambos sexos.
etiopatogenia
- La esquizofrenia parece ser el resultado de un desequilibrio
relacionado con la dopamina y el glutamato, con
hiperactividad de la dopamina en la vía mesolímbica del
cerebro.
- También se han descrito anomalías de la estructura cerebral en
regiones variables del cerebro; estos pueden afectar la corteza
prefrontal y temporal, el volumen de materia gris, la
conectividad de la materia blanca y la arquitectura celular
- Algunos estudios también proponen que la afección se debe a
un trastorno del desarrollo neurológico en el feto, en el que se
han formado conexiones neuronales inapropiadas.
- Factores de riesgo
Figura 15.3.5 Discinesia oral tardía. – Genético: implicado en sólo el 10% de los casos
Evaluación de riesgos - El comportamiento puede parecer extraño, impredecible o inapropiado

- Abandono de sí mismo, pérdida de motivación, falta de estrategias de afrontamiento, lo que genera dificultad para lograr el
cumplimiento.
- Falta de necesidad percibida de atención médica/dental
- La pérdida de la expresión facial, la voz monótona y el habla desordenada son comunes, lo

que dificulta la comunicación y la evaluación de la motivación del paciente.
- Mayor incidencia de hábitos no saludables, incluyendo mayor consumo de tabaco,
alcohol y/o drogas
- Pueden presentarse síntomas extrapiramidales relacionados con los fármacos neurolépticos, lo que dificulta
el tratamiento odontológico
- También se han descrito alteraciones del reflejo nauseoso y disfagia; puede estar relacionado con
discinesia orofacial tardía, anticolinérgicos, distonía inducida por neurolépticos o anomalías
inherentes a la deglución/extracción de la lengua
- Las fenotiazinas pueden causar alteraciones en la regulación de la temperatura relacionadas con la dosis y,
en ocasiones, también se asocian con ictericia obstructiva, leucopenia o cambios en el electrocardiograma
(ECG).
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes con esquizofrenia deben ser vistos en atención primaria
- El paciente debe ser derivado si tiene problemas médicos significativos o existe una
preocupación con respecto a su comportamiento donde sería ventajoso el tratamiento en el
mismo entorno hospitalario que su atención psiquiátrica.
Acceso/posición - El acceso a la atención dental puede ser limitado: problemas financieros (niveles de desempleo más altos); estancias
hospitalarias frecuentes
- Momento: determinar patrones en el cumplimiento del paciente (p. ej., alteraciones del patrón de sueño y riesgo de
abuso de drogas o alcohol)
- Es posible que sea necesario posponer el tratamiento dental electivo en el caso de un episodio agudo
- Se recomiendan citas cortas

Comunicación - Difícil obtener un historial médico completo, ya que los pacientes tienen dificultad para separar la
información no relevante de los detalles importantes; también pueden evitar hablar sobre su
enfermedad mental
- Se requiere un enfoque abierto y sin prejuicios (especialmente cuando se pregunta sobre el
diagnóstico de esquizofrenia)
- Evitar susurrar ya que esto puede inducir pensamientos paranoicos.

- La anticipación/explicación de los próximos pasos durante el tratamiento puede ayudar a reducir la ansiedad
Consentimiento/capacidad - Variable: puede permanecer inalterable si la esquizofrenia está bajo control.
- Sin embargo, los cambios cognitivos, incluidos los problemas de memoria verbal, las dificultades de
cognición social y los déficits de atención y paranoia, pueden afectar el proceso de toma de decisiones.

– Considere evitar el vasoconstrictor: interacción con fenotiazinas que causa la reversión de la
epinefrina, por lo tanto, vasodilatación en lugar de vasoconstricción; haloperidol y droperidol
también pueden bloquear la vasoconstricción con epinefrina
- Sedación
– Es mejor evitar
– Riesgo de alucinaciones por interacción entre algunos neurolépticos y sedantes
- Anestesia general
– Puede ser la única opción de manejo si se requiere tratamiento de urgencia/emergencia
– Es mejor evitarlo debido al riesgo de hipotensión severa, especialmente con barbitúricos
intravenosos
(Continuado)

– Importancia de un historial médico claro y confirmado
– Confirmar el cumplimiento del tratamiento de la esquizofrenia
– Considere los posibles efectos secundarios de la medicación, como la discinesia tardía y la

agranulocitosis.
– Se debe modificar el tratamiento en base a la reevaluación del paciente el día de

la cita
- Durante
– Centrarse en la reducción del estrés y la ansiedad.
– Considerar posición semi-reclinada para evitar aspiración (trastornos de movimientos involuntarios

de la boca/disfagia)
– Para reducir el riesgo de lesión del paciente e inhalación de cuerpos extraños, considere la
retención clínica consentida debido a un trastorno del movimiento (discinesia tardía)
– Supervisar de cerca (comportamiento inesperado repentino)
- Después
– Está indicado el reposicionamiento cuidadoso después del tratamiento dental en pacientes con
hipotensión ortostática debida a haloperidol y fenotiazinas
prescripción de medicamentos - Riesgo de convulsiones con tramadol
Educación/prevención - Debido al mayor riesgo de caries y enfermedad periodontal, se requiere un estrecho apoyo de higiene
bucal.
- La promoción de hábitos saludables también es muy importante pero difícil de lograr
- El asesoramiento dietético para reducir el consumo de alimentos/bebidas dulces/ácidas es fundamental
- Se debe considerar el dentífrico con alta concentración de flúor y el enjuague bucal con
clorhexidina
- Se requiere manejo de la boca seca
- Consejos para dejar el tabaco, el alcohol y las drogas
– Fisiológicas: embarazo, parto y complicaciones Presentación clínica

perinatales (ej. hipoxia) y edad paterna - El patrón tradicional de esquizofrenia consiste en lo
– Ambiental: consumo de cannabis, migración, siguiente (Tabla 15.3.3):
urbanidad, estacionalidad – La mayoría de los individuos muestran un desarrollo lento con
– Raza: las personas de ascendencia afrocaribeña y algunos diferentes signos y síntomas, con un 50% de ellos
grupos minoritarios parecen tener un mayor riesgo manifestando síntomas depresivos
– Otros: los episodios agudos pueden ser precipitados por consumo – El período prodrómico puede durar desde unos pocos días hasta
de cannabis, estrés o situaciones traumáticas varios meses y precede a un primer episodio de psicosis
– Episodio agudo con presencia de síntomas positivos,
acompañado de agitación y angustia
Diagnóstico – Los síntomas negativos pueden ser el primer signo del trastorno
- No existe un signo o síntoma patognomónico de la (síntomas prodrómicos), pero suelen aparecer después de que los
esquizofrenia, ya que los síntomas pueden ser variables y deben síntomas del episodio agudo disminuyan o desaparezcan (fases
interpretarse en el contexto del impacto en la vida diaria (p. ej., residuales)
funciones sociales y laborales) – Los síntomas negativos pueden persistir durante años, son
- Además, no existen marcadores biológicos ni pruebas responsables de una morbilidad considerable y se asocian
psicométricas para diagnosticar este trastorno. con un peor pronóstico
- Por lo tanto, el diagnóstico puede ser un desafío y debe ser realizado por un - La edad pico para un primer episodio psicótico varía entre mujeres y
psiquiatra experimentado, con un tiempo promedio de diagnóstico desde el hombres, los hombres se presentan antes (principios a mediados de
inicio de alrededor de 1 año. los 20) y las mujeres se manifiestan a finales de los 20.
- Los criterios diagnósticos habitualmente utilizados son los definidos por - Una presentación tardía puede aparecer en mujeres mayores de edad
el DSM-V o la CIE-11 (Tabla 15.3.2) 40, con predominio de síntomas psicóticos
Tabla 15.3.2Criterios diagnósticos según la Asociación Americana de Psiquiatría.
1Presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones de fase activaa(con al menos 1 de ellos siendo uno de los primeros 3):
- Alucinaciones
- alucinaciones
- Discurso desorganizado
- Comportamiento catatónico o muy desorganizado

- Síntomas negativos
2El nivel de funcionamiento en al menos 1 área principal (por ejemplo, trabajo, relaciones interpersonales o cuidado personal) es claramente más bajo que antes de la
comienzo de la perturbación
3Los signos de perturbación continúan manifestándose durante un período de 6 meses o más.
Durante este tiempo, presencia de al menos 1 mes de síntomas de fase activa (o menos si se trata con éxito)
Puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales, durante los cuales los signos de la alteración pueden manifestarse por
síntomas negativos o por 2 o más síntomas de fase activa en forma atenuada.
4Se ha hecho diagnóstico diferencial con el trastorno esquizoafectivo y los trastornos depresivos o bipolares 5No es atribuible
a otras causas como abuso de drogas, efectos secundarios de medicamentos u otra condición médica.
6En caso de trastorno del espectro autista o un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, las ideas delirantes o las alucinaciones son importantes.
presente junto a otros síntomas requeridos de esquizofrenia
aCada manifestación debe estar presente durante una parte significativa del tiempo durante al menos un período de 1 mes (o menos si se trata con éxito). Fuente:Modificado
de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5®), Publicación Estadounidense de Psiquiatría, 2013.
Tabla 15.3.3Presentación clínica de la esquizofrenia.
Síntomas positivos Síntomas negativos Otras características comunes
- alucinaciones - Expresión facial plana - Estado de ánimo disfórico (depresión, ansiedad, ira)
- Alucinaciones - Avolición (pérdida de actividades - Alteraciones en el patrón del sueño
- pensamientos alterados intencionadas autoiniciadas) - Afecto inapropiado (p. ej., persona que se ríe sin
- Anhedonia (disminución de la capacidad razón aparente)
de experimentar placer) - Ausencia de comer
- Asocialidad (aparente falta de interés en las - Preocupaciones somáticas
interacciones sociales)
- Ansiedad y fobias
- Alogia (disminución de la salida del habla)
- Procesamiento sensorial anormal
- Problemas con la inferencia de las intenciones de las personas.
- Anosognosia (ausencia de percepción de su trastorno)

- Discinesia tardía (movimientos incontrolables en la
boca y/u otras partes del cuerpo)
- Las mujeres tienden a manifestar síntomas que están cargados de - Los antipsicóticos más antiguos (típicos) (p. ej., fenotiazinas) tienden
afecto, por lo general pueden mantener mejor el funcionamiento a tener efectos secundarios extrapiramidales, como trastornos del
social y es menos probable que manifiesten síntomas negativos y movimiento inducidos por fármacos (distonía, parkinsonismo,
desorganización. inquietud, rigidez, discinesia tardía y temblores) y, por lo general,
son menos efectivos en los síntomas negativos.
administración - Los antipsicóticos más nuevos (atípicos) generalmente no
- La mayoría de los pacientes necesitan apoyo para la vida diaria, ya causan trastornos del movimiento, pero se asocian con un
que a menudo siguen siendo enfermos crónicos con exacerbaciones mayor riesgo de obesidad y diabetes.
y remisiones, o un curso progresivo del trastorno. - En casos de catatonia o ausencia de respuesta a la medicación, se
- Las modalidades de tratamiento incluyen psicoterapia, puede utilizar la terapia electroconvulsiva.
terapia cognitiva conductual, terapia de apoyo (en servicios - El ingreso hospitalario puede ser necesario en casos de riesgo potencial para
psiquiátricos comunitarios) y tratamiento farmacológico con uno mismo o para otros; aproximadamente el 10% de los pacientes
antipsicóticos (típicos o atípicos) (Tabla 15.3.4) permanecen hospitalizados a largo plazo

Tabla 15.3.4Medicamentos antipsicóticos y sus características.
tipo de medicamento Ejemplos Características
fenotiazinas - clorpromazina – Efectos sedantes pronunciados

- promazina – Efectos antimuscarínicos y extrapiramidales moderados
- metotrimeprazina – La clorpromazina es la más utilizada para la ansiedad o la
hiperactividad asociada a la esquizofrenia
- periciazina – Moderado efecto sedante y antimuscarínico
- pipotiazina – Bajos efectos extrapiramidales
- tioridazina – La tioridazina es cardiotóxica
- fluofenazina – Indicado cuando no se necesita sedación

- perfenazina – Efectos extrapiramidales marcados
- proclorperazina – Puede empeorar la depresión
- trifluoperazina
- tioproperazina
- Acetofenazina
- Mesoridazina
butirofenonas - haloperidol – Utilizado principalmente para pacientes violentos
- benperidol
- droperidol
tioxantinas - flupentixol – Efectos extrapiramidales comunes
- zuclopentixol
Difenilbutilpiperidinas - fluspirileno – Riesgo de muerte súbita
- pimozida
Antipsicóticos atípicos - clozapina – Cada vez más utilizado como opción de gestión de primera línea
- Olanzapina – Causar síndrome de QT largo

- quetiapina – La clozapina está indicada en casos resistentes
- amilsulprida – La clozapina puede causar agranulocitosis y tiene efectos
- risperidona antimuscarínicos
- sertindol – Aripiprazol está contraindicado en pacientes con demencia

- Zotepina
- Aripiprazol
Pronóstico - El riesgo de suicidio sigue siendo alto durante toda la vida, pero
- Variable e impredecible aumenta especialmente en varones jóvenes que consumen
- Se estima que en el 20% de los casos el resultado es favorable sustancias, personas con síntomas depresivos y en
- Sin embargo, las personas con esquizofrenia pueden morir 20 determinados períodos (p. ej., después de episodios psicóticos y
años antes que el resto de la población y recibir menos altas hospitalarias)
promoción de la salud y cuidados físicos
- La presencia de anosognosia (desconocimiento o introspección Una visión mundial/transcultural
de su trastorno) predice mala adherencia al tratamiento, altas - La esquizofrenia está vinculada a un fuerte estigma social, comprensión
tasas de recaída y mala evolución del trastorno. pública limitada, miedo y discapacidad; en vista de esto, los pacientes
- El bajo cumplimiento de conductas saludables junto con otros pueden no estar dispuestos a admitir la enfermedad, lo que dificulta el
factores, como la polifarmacia, los hábitos nocivos y la mala diagnóstico y las cifras reales de prevalencia
alimentación, repercuten en la salud sistémica - Aunque las tasas de prevalencia e incidencia notificadas varían
- Los trastornos por uso de sustancias son muy comunes en las en todo el mundo, y a nivel local y de vecindario, esto puede
personas con esquizofrenia, con más del 50% que consumen tabaco deberse a variaciones en los recursos, el diagnóstico y el apoyo
regularmente. de los servicios de salud mental especializados.
- Los trastornos de ansiedad, obsesivo-compulsivo y de pánico también son - No obstante, los países en desarrollo tienen tasas de
comunes. prevalencia más bajas
- La ideación suicida es muy alta en las personas con esquizofrenia, al igual - La prevalencia de esquizofrenia también se reporta como más alta
que los intentos de suicidio (alrededor del 20 %), con un 5-6 % de en inmigrantes, en instituciones penitenciarias y áreas de carencia
personas que mueren por suicidio social.
Lectura recomendada
Agarwal, D., Kumar, A., Manjunath, BC et al. (2019). Personas: Reconocimiento y Gestión [CG155]. www.agradable.
Efectividad de la educación en salud bucal sobre el estado de org.uk/guidance/cg155/resources/
higiene bucal entre pacientes esquizofrénicos: un estudio psicosis-y-esquizofrenia-en-niños-y-jóvenes-
controlado aleatorio.Especificaciones. Dentista de atención.39: reconocimiento-y-manejo-pdf-35109632980933 Wey,
255–261. Friedlander, AH y Marder, SR (2002). los MC, Loh, S., Doss, JG et al. (2016). el oral
psicopatología, manejo médico e implicaciones odontológicas salud de las personas con esquizofrenia crónica: una carga de
de la esquizofrenia.Mermelada. Mella. Asoc.133: 603–610; salud pública desatendida.agosto Psiquiatría NZJ. 50: 685–694.
cuestionario 624-5.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE). Yaltirik, M., Kocaelli, H. y Yargic, I. (2004). Esquizofrenia
(2014).Psicosis y esquizofrenia en adultos: prevención y manejo y manejo dental: revisión de la literatura.
de la esquizofrenia [CG178]. www.nice.org.uk/guidance/cg178/ Quintaesencia Int.35: 317–320.
evidence/full-guideline-490503565 Instituto Nacional para la Yang, M., Chen, P., He, M. et al. (2018). Mala salud bucal en
Salud y la Excelencia Clínica (NICE). pacientes con esquizofrenia: una revisión sistemática
(2018).Psicosis y esquizofrenia en niños y jóvenes y metanálisis.Esquizofr. Res.201: 3–9.
457
15.4 Uso de drogas recreativas
Consideraciones Dentales - Pensión de invalidez desde los 24 años

- Vive con una pareja que sufre de depresión y trastorno por consumo
de drogas
Escenario Clínico
- Tiene 2 hijos que viven con sus padres; pérdida de
Una mujer de 38 años se presenta solicitando el reemplazo de custodia por abuso de drogas
su dentadura postiza superior ya que la dentadura actual se - Solía trabajar en el comercio sexual pero actualmente no
fracturó hace 6 meses y ahora se sigue cayendo. No quiere trabaja
ningún otro tratamiento y se muestra agitada, ansiosa y - Antecedentes de violencia familiar/abuso sexual infantil por parte de un
desaliñada. hermano varón
- Tabaco: 2 a 3 cigarrillos/día
Historial médico - Alcohol: consumo excesivo de alcohol aproximadamente dos veces al mes;
- Trastorno límite de la personalidad asociado a hasta 40 unidades diarias
depresión y psicosis - Drogas recreativas: consumo habitual de cocaína (esnifada) y
– Diagnosticado a los 16 años pasta base de cocaína (fumada), y recientemente inicio de la
– Varias internaciones en hospital psiquiátrico por intentos inyección de heroína
de suicidio y sobredosis de drogas
– Última hospitalización: hace 10 meses, internado un
Examen oral
mes
- Dientes faltantes: #16, #12, #25, #26, #36, #34 y #46
- Hipertensión
(Figura 15.4.1)
- Hígado graso
- Reemplazo de brecha con una prótesis parcial superior de acrílico
- Anemia
que está fracturada (Figura 15.4.2)
- Asma
- toro palatino
- Antecedentes de obesidad: cirugía de manga gástrica hace 10 años;
- xerostomía
IMC reducido de 39 kg/m2hasta 23 kg/m2
- Depósitos blandos y duros
- Inflamación gingival generalizada
medicamentos - Recesión gingival lingual en los dientes anteriores mandibulares
- sertralina
- propranolol - Múltiples restauraciones defectuosas: #15, #11, #21, #23, #27 y
- Salbutamol (según sea necesario; no se toma con regularidad) #44
- Metadona - Relleno temporal: #45
- Caries: #13, #24, #33, #35 y #43
Historia dental - Raíces retenidas: #14 y #22
- asistente dental irregular; última visita fue hace 2 años
- Ansiedad dental leve-moderada debido a una experiencia infantil negativa
(contención clínica utilizada para administrar el tratamiento) Examen radiológico
- Se cepilla los dientes irregularmente cuando se acuerda - Ortopantomografía realizada (Figura 15.4.3)
- Dieta altamente cariogénica - #14 y #22: raíces retenidas con lesiones apicales
(a) (a)
(b)
(b)
Figura 15.4.1(a) Dentición anterior que muestra espacios en las regiones de Figura 15.4.2(a) Prótesis parcial superior in situ. (b) Prótesis de acrílico
los incisivos laterales. (b) Dientes maxilares faltantes (#16, #12, parcial superior fracturada.
#25 y #26), toro palatino y xerostomía.
- Consumo de drogas recreativas más reciente, es decir, ¿la

- Múltiples dientes cariados: #13 caries distal extensa, #24
paciente todavía está bajo la influencia de estas drogas
caries palatal extensa, #35 caries mesial, #33 caries
cuando se presenta para el tratamiento?
distal y #44 caries distal
- Mayor detalle sobre el tipo, frecuencia, cantidad y
- #23: tratamiento de endodoncia
modalidad de consumo de drogas
- #15: restauración profunda; sin afectación apical
- Confirmar si está recibiendo apoyo activo y tratamiento por
- #45: restauración profunda con posible afectación pulpar
su consumo de drogas recreativas (identificar médico/
- Pérdida ósea generalizada (~20-30%)
especialista involucrado en su atención)
- Antecedentes sociales (incluyendo otras conductas de riesgo,
dependientes, acompañante adecuado)
- Presencia de otras comorbilidades, incluidos virus
1)¿Qué características de este paciente es probable que estén transmitidos por la sangre, daño de la válvula cardíaca/
relacionadas con el uso de drogas recreativas? endocarditis infecciosa (uso de drogas por vía intravenosa;
- Auto-descuido afecta más comúnmente a la válvula tricúspide), daño
- estado agitado hepático (virus, alcohol, drogas)
- Estrecha asociación con otras enfermedades psiquiátricas (p. ej., 3)¿Qué características del trastorno límite de la personalidad de este
depresión), problemas sociales y conductas peligrosas (p. ej., paciente pueden influir en el tratamiento odontológico?
trabajador sexual anterior, consumo excesivo de alcohol) - Este trastorno es una enfermedad mental caracterizada por inestabilidad
2)¿Qué información adicional sobre el consumo de drogas del estado de ánimo grave, comportamiento impulsivo y falta de control de
recreativas necesitaría para llevar a cabo una las emociones.
evaluación de riesgos adecuada para el manejo de este - El paciente tiene características asociadas de paranoia y
paciente? depresión (ver Capítulo 15.2)
El consumo de drogas459
Figura 15.4.3Ortopantomografía que muestra múltiples dientes cariados y pérdida ósea generalizada.
- Las características de este trastorno pueden malinterpretarse como signos – Hábitos no saludables adicionales (tabaco, alcohol, mala
de consumo de drogas recreativas. alimentación)
- Es probable que esté asociado con un impacto negativo – Es probable que el uso de drogas recreativas no esté controlado, ya
en su relación interpersonal y su propia identidad, con que recientemente también comenzó a usar heroína por vía
un mayor deterioro de su vida personal. intravenosa.
4)A pesar de la presencia de raíces retenidas, lesiones cariosas y – Actualmente desempleado – el costo del tratamiento dental
enfermedad periodontal, la paciente insiste en que solo quiere puede tener un impacto
que le reemplacen la dentadura postiza y no quiere regresar – Capacidad/consentimiento afectado por el uso de drogas
para múltiples citas. ¿Cuáles son tus opciones? recreativas y exceso de alcohol: si el paciente no puede
- Negarse a continuar ya que no quiere dejar la cumplir con la abstinencia durante 12 horas, no podrá
enfermedad dental sin tratar: el riesgo es que el obtener el consentimiento informado
paciente se pierda y nunca regrese. – Es probable que tenga problemas de confianza debido al abuso
- Repare temporalmente la dentadura postiza existente el mismo día físico/sexual cuando era más joven; puede preferir una mujer
utilizando un material acrílico de curado en frío; gane la confianza del dentista
paciente y organice una revisión para el seguimiento de la dentadura - Médico
cuando pueda volver a discutir la enfermedad oral no tratada; el – Hígado graso, probablemente relacionado con el
riesgo es que la reparación sea inestable; el paciente no regresará y/o consumo excesivo de alcohol; dependiendo de la
puede perder la confianza extensión, puede provocar una función hepática
- Tome impresiones para una dentadura postiza inmediata y use alterada (ver Capítulo 6.1)
una técnica de copia si la dentadura actual se ajusta – La deficiencia de hierro y la anemia son comunes después de la
razonablemente bien (duplicar el diseño de herradura para cirugía bariátrica (ver Capítulo 16.4)
evitar el torus palatino); gane la confianza del paciente e intente – Mayor riesgo de crisis hipertensiva e hipotensión
aclimatarse a la atención cuando el paciente regrese para que se ortostática (ver Capítulo 8.1)
lo coloquen. Si el paciente gana confianza y ve el beneficio del – Asma: riesgo de presentación aguda aumentado por la
cuidado dental, estabilice la dentición remanente y construya ansiedad general (ver Capítulo 9.2)
una dentadura postiza de reemplazo definitiva. – Trastorno alimentario (antecedentes de exceso de peso) – Todavía
5)Después del reemplazo de la dentadura superior, el paciente consumiendo alimentos dulces en exceso
acepta proceder con extracciones y empastes según sea – Uso de drogas por vía intravenosa (más recientemente,
necesario. ¿Qué factores necesita considerar en su uso de heroína): asociado con el riesgo de endocarditis
evaluación de riesgos para el manejo de este paciente? infecciosa e infecciones de transmisión parenteral (p. ej.,
- Social VHB, VHC, VIH)
– Dificultades para encontrar un acompañante adecuado (es - Dental
decir, la pareja de este paciente también usa drogas – Ansiedad dental: puede afectar aún más el
recreativas y sufre de depresión) cumplimiento y la asistencia
– Alto riesgo de caries: dieta altamente cariogénica, malos hábitos de Consideraciones dentales generales
higiene bucal, hiposalivación (secundaria al consumo de cocaína/
Hallazgos orales
heroína, tratamiento con metadona y otras drogas psicoactivas),
- negligencia dental
posible contenido de azúcar en la metadona
- Caries y enfermedad periodontal
– Mayor riesgo de pérdida de superficie dental debido a la
- bruxismo
atrición/bruxismo, uso secundario de drogas recreativas,
- erosión dental
erosión por ácidos dietéticos y reflujo secundario a cirugía
- Amplia gama de cambios orales asociados con medicamentos específicos
gástrica
- Los medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de
– Precaución con anestesia local que contenga epinefrina ya
drogas también pueden causar manifestaciones orales, por ejemplo,
que el consumo de cocaína está asociado con un riesgo
sequedad de boca (p. ej., lofexidina) y aumento del riesgo de caries dental
de arritmias, hipertensión e insuficiencia cardíaca
(p. ej., metadona sin azúcar)
6)¿Qué investigaciones preoperatorias consideraría para - También se pueden observar hallazgos orales secundarios a
este paciente? comorbilidades como desnutrición, condiciones psiquiátricas,
- Hemograma completo: riesgo de anemia (relacionado con la hepatitis B/C, VIH/SIDA o tuberculosis.
desnutrición)
- Perfil de coagulación: debido a la enfermedad hepática y riesgo Manejo Dental
adicional de trombocitopenia (vinculado al consumo de heroína) - Aunque los profesionales de la odontología deberían preguntar a los pacientes
7)La paciente pide medicación para ayudarla a controlar su ansiedad de forma rutinaria sobre el consumo de drogas recreativas, se sabe que la
dental. ¿Por qué tendría preocupaciones con respecto a mayoría no lo hace.
proporcionar esto? - Esto puede deberse a la falta de comprensión de los signos

- La paciente puede estar intentando acceder a más orales del consumo de drogas, así como a las implicaciones
medicamentos opioides/benzodiazepinas para complementar su del uso recreativo de drogas en el tratamiento dental (p. ej.,
consumo de drogas recreativas. cooperación, capacidad, comorbilidades médicas) (Tabla
- Riesgo de interacción entre medicamentos prescritos 15.4.1)
y drogas recreativas - Los objetivos y prioridades del tratamiento deben reevaluarse
- La metadona puede interactuar con las benzodiazepinas y continuamente dependiendo de cómo se presente el paciente el día
causar depresión respiratoria grave del tratamiento.
Evaluación de riesgos - Los sentimientos de vergüenza pueden dar lugar a información inexacta sobre los niveles reales de consumo de drogas recreativas
- Baja motivación y actitudes negativas hacia la salud bucodental

- Cumplimiento variable, capacidad y compromiso
- Desafíos sociales y financieros, ya que el abuso de drogas está fuertemente relacionado con el desempleo y la falta
de vivienda.
- Presencia de comorbilidades sistémicas (por ejemplo, comorbilidades psiquiátricas, desnutrición)
- El uso de drogas intravenosas se asocia con el riesgo de transmisión de infecciones virales (VIH, VHB,
VHC) y endocarditis infecciosa (que requerirá profilaxis antibiótica)
- Hipersensibilidad al estrés y al dolor.
- Los pacientes pueden solicitar analgésicos opioides por una queja oral, incluso cuando no hay evidencia objetiva del
trastorno.
- Riesgo de interacción entre medicamentos prescritos y drogas recreativas
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes que abusan de las drogas de forma recreativa pueden ser atendidos en atención primaria
- Derivar al paciente cuando tenga problemas médicos secundarios significativos o problemas de conducta graves
(Continuado)
15.4 Uso de drogas recreativas461
Acceso/posición - Problemas de acceso debido a una mayor incidencia de restricciones financieras
- Una escolta es ideal, aunque una persona adecuada puede ser difícil de identificar.
- Considere si el paciente está usando activamente drogas recreativas o no.
- Deben transcurrir al menos 12 horas entre el último consumo de medicamento y la cita con el dentista
- También desaconseje el uso de alcohol dentro de las 12 horas posteriores a la cita.
- Las citas de la mañana pueden ser más apropiadas ya que es menos probable que este momento esté asociado con el
consumo de drogas.
- La asistencia puede ser errática y contactar al paciente entre citas puede ser difícil
Comunicación - Puede verse afectado por el uso reciente de una droga recreativa
- Dependiendo de la droga utilizada, el habla puede ser lenta y poco clara o rápida y errática.
Consentimiento/capacidad - Deteriorado si el paciente está bajo la influencia de las drogas.

- Puede verse afectado aún más si también se consume alcohol y/o hay condiciones psiquiátricas concurrentes

– Idealmente administrado 12 horas después del último uso de una droga recreativa; cuando esto no sea posible, se puede
administrar anestesia local al menos 6 horas después de la última dosis de cocaína
– Evitar/limitar el uso de epinefrina vasoconstrictora por riesgo de arritmias, hipertensión e insuficiencia

cardiaca (asociada al consumo de cocaína, éxtasis, anfetaminas, cannabis)
– Evitar anestésicos de éster en usuarios de cocaína por vía intravenosa (posible alergia al ácido benzoico)
– Los usuarios de drogas recreativas están asociados con la resistencia a los anestésicos locales
- Sedación
– Idealmente, el paciente no debe consumir drogas recreativas durante al menos 48 horas; si esto no es posible,
se prefiere un entorno de sedación hospitalario/especializado
– Los opiáceos como la heroína pueden causar depresión respiratoria significativa con benzodiazepinas (por
ejemplo, midazolam); esto también se observa con la metadona
– La cocaína afecta negativamente el control respiratorio/cardiovascular con sedación

– El cannabis hace que los niveles de saturación de oxígeno sean impredecibles durante la sedación
– Los depresores del sistema nervioso central para afecciones de salud mental relacionadas pueden actuar sinérgicamente con
las benzodiazepinas
– Es posible que se haya desarrollado una tolerancia en estos pacientes similar a la de los consumidores de drogas recreativas
– Las venas a menudo son inutilizables en usuarios de drogas intravenosas
– Los opioides están contraindicados
– Se debe considerar el riesgo de recaída en el abuso de drogas después de la operación
- Anestesia general
– Si hay necesidades significativas de tratamiento dental, esto puede ser ventajoso
– Se prefieren isoflurano o sevoflurano
– La cobertura de esteroides puede ser necesaria en usuarios de opiáceos (insuficiencia suprarrenal inducida por opiáceos)
– Los barbitúricos deben evitarse en usuarios de anfetaminas

– El halotano puede precipitar arritmias (usuarios de cocaína)
– Deben evitarse la ketamina y el suxametonio (consumidores de cocaína)
– La hipertermia puede ocurrir en consumidores de cocaína
– También puede presentarse resistencia a la anestesia general (sobre todo en usuarios de anfetaminas)
– Se debe considerar el riesgo de recaída en el abuso de drogas después de la operación
(Continuado)

– Considerar análisis de sangre: hemograma completo (anemia relacionada con desnutrición), perfil de coagulación (daño hepático
inducido por alcohol y drogas)
– Confirmar el momento del último uso de drogas recreativas
– Reevaluar el tratamiento planificado en cada visita en función de la capacidad/cumplimiento del paciente

- Durante
– Supervise atentamente y adapte el tratamiento en función de la capacidad del paciente para hacer frente al tratamiento
- Después
– El seguimiento cercano debe ser una prioridad para evitar la necesidad de futuros procedimientos invasivos
– Alta segura al cuidado de una escolta

prescripción de medicamentos - Entregar la cantidad mínima efectiva de medicamento, idealmente para ser administrado por la escolta
- El metabolismo de los medicamentos puede verse afectado en caso de daño hepático
- En pacientes adictos a los opioides, estos deben evitarse a menos que se busque la consulta de un experto.
- Los opioides están contraindicados en consumidores de anfetaminas
- Evitar la prescripción de benzodiazepinas o antidepresivos tricíclicos en pacientes que toman metadona

- Considere el potencial de adicción en la prescripción de medicamentos para aliviar el dolor (los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos son más seguros)
Educación/prevención - El abuso de drogas se asocia comúnmente con una dieta cariogénica, xerostomía y falta de higiene.
- El uso de pasta de dientes con alto contenido de flúor u otros suplementos es útil.
- Puede ser necesario el manejo de la boca seca

- Se deben dar consejos para dejar de fumar, consumir alcohol y drogas recreativas.
- Señalización de asistencia según sea necesario.
Sección II: Información de Tabla 15.4.2Factores protectores y de riesgo relacionados con el consumo de
sustancias.
Factores protectores Factores de riesgo

Definición
Las 'drogas recreativas' se definen como sustancias utilizadas sin justificación Participación familiar Trauma infantil (abuso y abandono)
médica para efectos psicoactivos, a menudo con la creencia de que el uso Estrategias de afrontamiento Ambiente escolar deficiente
Regulación emocional La búsqueda de sensaciones
ocasional de dicha sustancia no crea hábito ni adicción. El consumo de drogas
Seguridad física Uso de drogas entre pares y disponibilidad de
es un problema mundial que afecta a 275 millones de personas, de las cuales
Inclusión social sustancias Bajos ingresos
31 millones padecen trastornos por consumo de drogas. Se estima que el
Ambiente seguro Problemas de salud mental
5,6% de la carga mundial de enfermedades está relacionado con el uso
estar en prisión
indebido de drogas. El uso de drogas está aumentando en aproximadamente
3 millones de nuevos usuarios cada año. La droga de consumo más común es
el cannabis, seguida de las sustancias relacionadas con la cocaína y los - Las diferentes drogas tienen una variedad de modos de acción, pero todas
opiáceos. En 2015, aproximadamente 450 000 personas murieron como afectan el sistema de recompensa del cerebro y pueden conducir a una
consecuencia del consumo de drogas. Los usuarios de drogas intravenosas dependencia a largo plazo.
(10,6 millones en todo el mundo) se enfrentan a los mayores riesgos para la - Se pueden clasificar según su efecto primario.
salud, ya que la mitad de ellos padece hepatitis C y 1 de cada 8 ha contraído el – Estimulantes: anfetaminas, metanfetamina, cocaína,
VIH. khat, catinonas sintéticas, nicotina
– Depresores: benzodiazepinas, gamma-hidroxibutirato,
etiopatogenia kava, alcohol
- El consumo de drogas recreativas es consecuencia de la – Disociativos: metoxetamina, ketamina, óxido nitroso
confluencia de diversas circunstancias biológicas, psicológicas, – Empatógenos: 3,4-metilendioximetanfetamina
económicas y sociales, con presencia de factores de riesgo y (MDMA/éxtasis), parametoxianfetamina (4-MA/
ausencia de factores protectores (Tabla 15.4.2) PMA), medrofedrona, etilona
– Opioides: buprenorfina, codeína, fentanilo, heroína, administración

metadona, naltrexona, opio, oxicodona - Los cambios cerebrales pueden persistir a pesar de la desintoxicación, especialmente
– Psicodélicos: dietilamida del ácido lisérgico (LSD), cuando los trastornos por consumo de drogas son graves
psilocibina (hongos mágicos), derivados N-bencil- - La combinación de ansias, síntomas de abstinencia y

orto-metoxi de fenetilaminas psicodélicas circunstancias ambientales (p. ej., factores de riesgo que
(NBOMes), ayahuasca precipitaron el consumo en primer lugar) hace que sea difícil
– Cannabinoides: cannabis sintético, medicinal o tradicional, dejar de consumir drogas y permanecer abstinente.
aceite de hachís butano - Son comunes múltiples intentos infructuosos de detener el consumo de
- Es preocupante que existan numerosas sustancias drogas, y solo 1 de cada 6 personas con trastornos por consumo de
psicoactivas nuevas cuyos efectos secundarios no se drogas recibe tratamiento
conocen por completo. Este grupo incluye cannabinoides - Las opciones de tratamiento se pueden brindar dentro de los servicios para
sintéticos, nuevas fenetilaminas, triptaminas, piperazinas, pacientes hospitalizados, residenciales, de día y ambulatorios.
nuevas catinonas (mefedrona o 'miau miau' y metilona) y - El enfoque variará según el tipo de droga: la terapia farmacológica
nuevas benzodiazepinas. es la opción principal para el uso indebido de opioides, mientras que
las intervenciones psicosociales son el tratamiento principal para el
Diagnóstico
uso indebido de cannabis y estimulantes.
- El trastorno por uso de sustancias se diagnostica cuando una persona - Los tratamientos farmacológicos tienen 3 fases principales
continúa usando una droga a pesar de los problemas importantes que – Mantenimiento: esta etapa también se conoce como sustitución o
surgen de su uso. reducción del daño. El objetivo principal es proporcionar
- Se presenta con características cognitivas, conductuales y estabilidad; esto se logra a través de diferentes objetivos, como la
psicológicas y se puede clasificar según los criterios del reducción del ansia, la prevención de los síntomas de abstinencia,
DSM-5 la eliminación de los peligros de las drogas inyectables y la

eliminación de la preocupación por obtener drogas ilegales. Se
Características clínicas puede prescribir un régimen de sustitución (metadona o
- Falta de control del consumo de drogas, imposibilidad de buprenorfina) a dosis altas para prevenir los síntomas de
abandono y gran gasto de tiempo en actividades abstinencia en casos de abuso de opiáceos
relacionadas con el consumo de drogas (obtención, – desintoxicación: necesitan ser apoyados por estrategias
consumo y recuperación) de prevención de recaídas y apoyo psicológico debido a la
- El impacto en la vida social es característico, con daños en la alta tasa de recaídas. Los síntomas de abstinencia se
vida laboral y familiar. pueden controlar con medicamentos como lofexidina o
- cambios de personalidad clonidina.
- Falta de sentido del peligro y control de los impulsos. – Abstinencia: período en que una persona ha dejado de tomar drogas.
- Problemas psicológicos (por ejemplo, depresión y ansiedad) En algunos casos de adicción a los opioides, se puede recetar
- Mala higiene personal y autoabandono naltrexona (antagonista de los opioides) para ayudar a mantener la
- La tolerancia y los síntomas de abstinencia son abstinencia, ya que desplaza competitivamente a los agonistas de los
especialmente notorios con opioides, sedantes, hipnóticos y opioides y bloquea su efecto de recompensa positiva
ansiolíticos, y menos evidentes con anfetaminas, cocaína y - Las intervenciones psicológicas incluyen:
cannabis. – Intervenciones breves de autoayuda (p. ej. Narcóticos o
- Los signos fisiológicos del consumo de drogas incluyen Cocaína Anónimos)
taquicardia (anfetaminas), hiperpirexia (éxtasis), – Terapia psicológica formal (por ejemplo, terapia cognitiva
bruxismo, psicosis y lesiones maxilofaciales conductual)
- Los efectos secundarios específicos dependen del tipo de droga – Otros enfoques, como el manejo de contingencias, se
recreativa utilizada (Tabla 15.4.3) enfocan en el refuerzo positivo para motivar al paciente a
- Presencia de enfermedades asociadas a drogas (VIH, hepatitis B/C, lograr la reducción del uso de drogas o mantener la
endocarditis infecciosa) por consumo de drogas intravenosas abstinencia.
- Los síntomas de abstinencia pueden incluir sudoración, ansiedad, - Debería haber pruebas de hepatitis B/C, tuberculosis
cambios en el apetito, espasmos musculares, alteración del sueño, y VIH.
taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria e hipertensión. - Se debe ofrecer inmunización contra la hepatitis B.
Tabla 15.4.3Drogas recreativas, modo de acción, ejemplos e implicaciones orales.
Modo de consumo/
tipo de droga modo de acción Efectos secundarios Hallazgos orales
OPIOIDES (NARCÓTICOS)
Heroína - Oral, fumado, Arritmias Irritabilidad negligencia oral
oxicodona aspirado, inyectado Problemas cognitivos Pérdida de peso caries cervical

(SC/IV)
Opio Confusión Absceso/fibrosis pulmonar caries no tratada
- imitar las encefalinas
fentanilo Estreñimiento mioclono erosión dental
y endorfinas
buprenorfina Depresión Náuseas Desgaste
- Activar recompensa
Codeína Somnolencia Hipotensión ortostática Enfermedad periodontal
sistema
Tramadol
- Aumentar la dopamina
Piel enrojecida Constricción pupilar AÑO
naloxona producción Hipertensión Depresion respiratoria Atrofia de la mucosa
Metadona - Alivio del dolor Cambios en el sistema inmunológico Sedación Displasia epitelial oral
- Efecto eufórico Endocarditis infecciosa Trombocitopenia Sialadenitis
- La naloxona es un sialosis
antagonista opioide Retiro Boca seca
síntomas: alteración del gusto
Dolor abdominal Dilatación de pupila Boca ardiente
Insomnio Rinorrea síndrome
lagrimeo Transpiración
Espasmo muscular Temblor

Náuseas y vómitos
COCAÍNA
C. clorhidrato - Oral, fumado, Dolores de cabeza en racimo Pérdida de apetito Caries
Grieta esnifado, inyectado Pupilas dilatadas La muerte súbita bruxismo
C. pasta base - Potenciación de Alta temperatura Taquicardia erosión dental
catecolaminas
Hipertensión Vasoconstricción Enfermedad periodontal
- Bloqueo de la reabsorción
Nombres de jerga: AÑO
de dopamina
C, coca, caramelo para la nariz, Toxicidad crónica: Ulceración y necrosis del
- Potente adictivo
nieve, dama blanca, toot, charlie, Angina de pecho Psicosis tabique nasal/paladar
efecto eufórico
golpe, polvo blanco, polvo de
Ansiedad Paro respiratorio Anquiloglosia en bebés de
estrellas consumidores de cocaína
Spam coronario convulsiones
madres
Depresión Trastornos del sueño
Boca seca
Impotencia sinusitis esfenoidal
Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular hemorrágico
Paranoia Arritmias ventriculares
Retiro
síntomas:
bradicardia Fatiga
Depresión Psicosis
(Continuado)
Modo de consumo/
ANFETAMINAS
Velocidad - Oral, fumado, Anorexia Psicosis caries rampante
Metanfetamina de hielo/cristal
esnifado, inyectado Ansiedad Insuficiencia respiratoria boca')
Base Cambios de humor Insomnio Desgaste
- Estimulación de Náuseas bruxismo
alfa y beta Enfermedad periodontal
Nombres de jerga:rápido,
receptores adrenérgicos
arriba, palas, louee, goey, genio, Toxicidad aguda: Discinesia orolingual
- Efecto similar a la
tik
Agresión Hiperpirexia trismo
cocaína.
Arritmias Hipertensión Boca seca
- Efecto euforizante
Colapsar convulsiones
- Se utiliza para evitar la fatiga.
Pupilas dilatadas Taquicardia
- Solía perder peso
Boca seca taquipnea
alucinaciones
Toxicidad crónica:
Cardiovascular Trastornos del estado de ánimo
problemas Movimientos repetitivos

Accidente cerebrovascular hemorrágico
Inquietud
Hiperactividad Temblores
Pérdida de peso
LSD (ácido lisérgico

dietilamida) - Oralmente Alucinaciones Cambios de humor Boca seca
Pupilas dilatadas Pánico
Nombres de jerga:ácido, viajes, - Activación de Recuerdos Paranoia
pestañas, micropuntos, lucy receptores de serotonina alucinaciones Insomnio
- Alucinógeno potente Hiperpirexia sinestesia
- De larga duración Hipertensión Taquicardia
efecto impredecible
Pérdida de apetito Temblores
- no adictivo
CANABIS
marihuana (hierba) - Ahumado, comido (mezclado Ansiedad Cáncer de pulmón Dieta cariogénica
Hachís (aceite) con comida) Pérdida de coordinación Infarto de miocardio (antojos)
Porro (cigarrillo) Depresión Neurodesarrollo hiperplasia gingival
Bong (pipa) - tetrahidrocannabinol Percepción distorsionada alteraciones en bebés de madres Enfermedad periodontal
se une al cerebro consumidoras de cannabis Candidiasis
Cambios en el sistema inmunológico
receptores
Nombres de jerga:hilado, Deterioro de la memoria
Enfermedades respiratorias eritroplasia
- Droga ilícita más común
olla, hierba, hachís, droga, Pensamiento deteriorado leucoplasia
utilizada
gunja, articulación, palo, estomatitis cannábica
crónica, cono, choof, - puede desencadenar
(inflamación,
mull, 420, toques, dabbing, esquizofrenia
leucoedema y
BHO - Cuando se fuma, tiene hiperqueratosis)
un 50-70% más
Boca seca
cancerígenos que
cáncer oral
tabaco
(Continuado)
Modo de consumo/
MDMA
(3,4-metilendioxi- - Oralmente Ansiedad parkinsonismo bruxismo
metanfetamina)
supresión del apetito Insuficiencia renal Desgaste
- Droga sintética Arritmia convulsiones erosiones
Nombre de jerga:éxtasis
- Similar a Ataxia Problemas para dormir ulceración de la mucosa
anfetaminas Daño cerebral Transpiración periodontitis
- Afecta a la dopamina- Falla hepática Taquicardia disfunción de la ATM
que contienen neuronas
Hipertensión Alteración de la visión parestesia
- Alucinógeno potente
Hipertermia Boca seca
- Efecto estimulante
hiponatremia Toxicidad crónica:
- Efecto euforizante
Hipertensión maligna Ansiedad
- Sin dependencia
Tension muscular Deterioro cognitivo
- Sin retiro
Infarto de miocardio Depresión
síntomas
Náuseas
Paranoia
ANUG, gingivitis ulcerosa necrosante aguda; IV, intravenoso; SC, subcutáneo; ATM, articulación temporomandibular.
Pronóstico - La variedad de drogas disponibles y sus mercados se están

- El consumo de drogas recreativas está relacionado con múltiples expandiendo debido a la fabricación de alto nivel de cocaína y
problemas de salud y otras conductas de riesgo para la salud, como la opio y al tráfico de drogas en línea.
dependencia del alcohol - El abuso de medicamentos recetados también está aumentando
- Las muertes pueden estar directa o indirectamente asociadas con el consumo de (p. ej., fentanilo y tramadol) y, además, se sintetizan
drogas continuamente nuevas sustancias.
- Las muertes directamente relacionadas con el consumo de drogas suelen ser - Los trastornos por consumo de drogas están asociados con el deterioro social,
consecuencia de la sobredosis de opioides (76% de las muertes), especialmente diversos riesgos para la salud y la delincuencia
de heroína, el opiáceo más consumido - Existen variaciones regionales en el patrón de consumo de

- Los consumidores de heroína tienen un mayor riesgo de mortalidad (12 drogas debido a la disponibilidad local. Por ejemplo, la pasta
veces mayor que la población general) base de cocaína se consume predominantemente en América
- Las muertes indirectas son en su mayoría atribuibles al VIH y la hepatitis C del Sur. Afganistán sigue siendo el mayor productor de opio
adquiridos a través del uso de drogas por vía intravenosa. ilícito del mundo con más del 70% de la producción mundial. La
fabricación de metanfetamina se concentra principalmente en
Una visión mundial/transcultural Asia oriental y sudoriental. El uso de nuevas sustancias
- El consumo de drogas recreativas es común en todo el mundo y psicoactivas es en gran medida un fenómeno europeo,
afecta tanto a jóvenes como a mayores norteamericano y de Oceanía.
Lectura recomendada
Abed, H. y Hassona, Y. (2019). cuidado de la salud bucal pacientes en terapia de mantenimiento.J. Evid. Abolladura basada. Practica20:
manejo en usuarios de heroína y metadona.Hermano Mella. j 101399.
226: 563–567. Rommel, N., Rohleder, NH, Wagenpfeil, S. et al. (2016). los
Baghaie, H., Kisely, S., Forbes, M. et al. (2017). una sistemática Impacto de la nueva droga de escena "Crystal meth" en la salud
revisión y metanálisis de la asociación entre mala salud bucal: un estudio de casos y controles.clin. Inversión oral.20: 469–
oral y abuso de sustancias.Adiccion112: 765–777. Hasan, 475. Stanciu, CN, Glass, M., Muzyka, BC y Glass, OM
A. y Sharma, V. (2019). Abuso de sustancias y (2017). "Boca de metanfetamina": una revisión interdisciplinaria de
sedación consciente: consideraciones teóricas y prácticas. una condición dental y psiquiátrica.J. Adicto. Medicina.11: 250–255.
Hermano Mella. j227: 923–927.
Maripuri, S., Sadi, H., Nevius, A. et al. (2020). Usando evidencia- Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC). (2018).
odontología basada en el manejo clínico de la metadona Informe mundial sobre las drogas. www.unodc.org/wdr2018
468
15.5 Alcoholismo
Sección I: Escenario Clínico y - Sin teléfono de contacto habitual

Solía trabajar como pintor pero tuvo que parar después de la caída,
ahora hace trabajos ad hoc ocasionales
Escenario Clínico
- Consumo de tabaco: 25-30 cigarrillos/día
- Ingesta de alcohol: informa un promedio de 30 unidades/semana,
Un hombre de 42 años se presenta solicitando implantes dentales pero cuando se siente solo admite que bebe en exceso de 80
para ayudarlo a mejorar su apariencia y encontrar un trabajo. unidades/semana
Informa que no puede usar su dentadura postiza porque su boca
está demasiado dolorida y seca. Se ve demacrado y descuidado. Examen oral
- Queilitis angular
- Labios/boca seca
Historial médico - Lengua fisurada (Figura 15.5.1)
- Alcoholismo/trastorno por consumo de alcohol (AUD) - Parcialmente edentado con múltiples dientes faltantes y falta de
- Anemia p
- Trastorno mixto ansioso-depresivo, en tratamiento con
psicóloga
- Insomnio
- Antecedentes de caída de escalera (hace 2 años): fractura de
clavícula y húmero derechos, tratada con cirugía y fisioterapia;
discapacidad física residual (50%)
- Alergia al metamizol
medicamentos
- Clonazepam
- diazepam
Historia dental
- Última visita dental hace 2 años cuando se hicieron las dentaduras
anteriores; sin visitas de seguimiento
- Sin ansiedad dental
- Cepilla los dientes una vez al día
- Dieta: a menudo se olvida de comer; chupa mentas para enmascarar el

olor a alcohol
Historia social
- Divorciada, tiene 4 hijas y 3 hijos, pero está distanciada y
vive sola Figura 15.5.1 Queilitis angular, labios/boca secos, lengua fisurada.
15.5 Alcoholismo469
#25, #26, #27, #36, #44, #45, #46 y #47 (Figuras 15.5.2 y
15.5.3)
Caries: #12, #11, #23, #41, #42 y #43
Movilidad: #15, #12 y #42 (grado I); #11, #31 y #41
(grado II); #17 (grado III)
Extensos depósitos blandos y duros y tinción en todos los
cuadrantes
Recesión gingival generalizada
- Enfermedad periodontal generalizada
Examen radiológico
Figura 15.5.2Parcialmente edentado, xerostomía, recesión gingival,
mala higiene bucal. - Se realizaron radiografías periapicales de cono largo de boca completa
(Figura 15.5.4)
Neumatización del seno maxilar Pérdida
ósea alveolar horizontal generalizada
# 17: pérdida ósea severa (~80%), proximidad cercana al seno
maxilar
#16: raíz retenida tapada
#12: caries cervical mesial
# 11: caries cervical (mesial a distal); pérdida ósea (~60%)
# 31 y #41: pérdida ósea (~60%)
1)¿Cuáles son los posibles factores que contribuyen a la

xerostomía en este paciente?
Figura 15.5.3 Falta de soporte oclusal posterior en el lado derecho. - Consumo de alcohol (diurético)
Figura 15.5.4Radiografías periapicales de boca completa.

- Ansiedad/depresión 4)Aconseja al paciente que evite el alcohol antes de su

- Efecto secundario de clonazepam/diazepam cita. ¿Cómo podría esto impactar en su
- Consumo de tabaco: alguna evidencia de que fumar a largo presentación?
plazo está asociado con tasas de flujo salival reducidas - Los pacientes que intentan dejar de beber pueden presentar
- Deshidratación por ingesta inadecuada de líquidos. síntomas de abstinencia que incluyen temblores, alucinaciones y
2)¿Qué otras características orales en este paciente pueden estar relacionadas con su alteraciones del estado de ánimo.
trastorno por consumo de alcohol? - Esto puede afectar su capacidad para dar su consentimiento y hacer
- Descuido oral generalizado y parcialmente dentado, caries frente al tratamiento dental.
dental generalizada y enfermedad periodontal - Puede ser preferible programar una cita en un
- Queilitis angular (anemia) momento del día en que el paciente no suele beber
- Dolor de boca (anemia) alcohol.
3)Luego de la discusión de los hallazgos orales, el paciente 5)El paciente le pide sedación ya que está ansioso por la
acepta que se le quite el #17 ya que es cada vez más extracción dental. ¿Cuáles serían tus
doloroso y se mueve cuando trata de comer. ¿Qué factores preocupaciones?
necesita considerar en su evaluación de riesgos para el - Falta de acompañante para la cita y para apoyar al
manejo de este paciente? paciente en casa
- Social - No se recomienda por complicarse con tolerancia a las
– Actualmente desempleado – el costo del tratamiento dental benzodiazepinas (el paciente toma diazepam/lorazepam
puede tener un impacto diariamente) o, por el contrario, pueden tener una duración
– Capacidad/consentimiento deteriorado por exceso de alcohol y prolongada si hay daño hepático importante
benzodiazepinas diarias (diazepam y clonazepam) 6)Después de la extracción del n.º 17, el paciente vuelve a
– La asistencia puede ser errática debido al trastorno por consumo de pedirle implantes dentales. ¿Qué riesgos específicos
alcohol, depresión, insomnio discutiría?
– Imposibilidad de contactar con el paciente por teléfono - Costo de colocación de implantes dentales (desempleados)
– Consumo de tabaco - Dificultad para lograr el cumplimiento de las etapas de
– Falta de una escolta adecuada colocación de implantes
- Médico - Mala calidad de los huesos (osteoporosis relacionada con el consumo
– La enfermedad hepática relacionada con el alcohol puede estar excesivo de alcohol) y neumatización de los senos maxilares
asociada con náuseas, pérdida de peso, anorexia, ictericia, - Mayor riesgo de sangrado durante la colocación
confusión, edema periférico y aumento del sangrado (ver (pancitopenia, cirrosis hepática)
Capítulo 6.1) - Infección en el sitio del implante (enfermedad
– La función hepática deteriorada también requerirá precaución periodontal activa en otros sitios de la boca, inmunidad
al prescribir medicamentos (antibióticos/analgésicos) que alterada, desnutrición)
comúnmente se metabolizan en el hígado - Fracaso/periimplantitis (tabaquismo, abandono de sí mismo,
– Puede haber comorbilidades adicionales relacionadas con enfermedad periodontal activa, mantenimiento subóptimo,
el alcohol (p. ej., úlcera péptica) posible bruxismo)
– Emaciación, falta de comidas regulares y posible sangrado
de una úlcera péptica comúnmente asociada con la
deficiencia de hierro (anemia)
– Precaución con los medicamentos antiinflamatorios no Hallazgos orales
esteroideos debido a la mayor probabilidad de úlcera - El descuido puede conducir a caries avanzada y enfermedad
péptica y alergia informada al metamizol periodontal
- Dental - Esto puede verse exacerbado por la ansiedad y la depresión subyacentes,
– Alto riesgo de caries: chupa mentas a diario, malos hábitos de que también pueden contribuir al desgaste, la sequedad de boca y el
higiene bucal, xerostomía síndrome de boca ardiente (véanse los Capítulos 15.1 y 15.2).
– Altas necesidades de tratamiento dental - El consumo excesivo de alcohol es uno de los principales factores de
– Cicatrización retardada (exceso de alcohol, desnutrición) riesgo que provocan un comportamiento violento, lo que puede provocar
– Las condiciones psiquiátricas relacionadas, como la depresión, traumatismos en la cara y los dientes.
afectarán la capacidad de tolerar el tratamiento dental - El alcohol es un factor de riesgo para el cáncer oral
– Riesgo de cáncer oral: mayor debido al exceso de alcohol, el - Otras características orofaciales incluyen olor a alcohol en el
consumo de tabaco y la desnutrición aliento, telangiectasias, rinofima (agrandamiento del
15.5 Alcoholismo471
nariz con dilatación de los folículos y enrojecimiento y vascularización Diagnóstico
prominente de la piel, también conocida como 'flor de grog') - Los proveedores de atención médica, incluidos los dentistas, tienen un papel
- Las manifestaciones orales también pueden ocurrir como resultado de importante en la identificación del consumo nocivo de alcohol.
enfermedades concomitantes (Tabla 15.5.1) - Una de las herramientas de tamizaje utilizadas es la Prueba de
Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) (Tabla 15.5.3)
- Los pacientes identificados como de riesgo deben ser derivados
Manejo Dental
a servicios especializados donde se evaluarán otros factores,
- El tratamiento odontológico estará condicionado principalmente por
como la dependencia, con Severity of Alcohol Dependence
alteraciones del comportamiento, gravedad del daño hepático y presencia
Questionnaire (SADQ), Leeds Dependence Questionnaire (LDQ)
de comorbilidades (Tabla 15.5.2)
o Alcohol Problems Questionnaire (APQ)
- En la clasificación de la OMS, el alcoholismo crónico se describe
como dependencia del alcohol (ICD-11, 2018), mientras que el
DSM-5 utiliza el término AUD
Antecedentes y Directrices - Análisis de sangre: aumento de gamma-glutamil transpeptidasa,
hemograma completo (macrocitosis sin anemia), niveles de alcohol
Definición en sangre elevados
El alcohol es la droga de abuso más común y el alcoholismo se

considera la forma más extrema de abuso de alcohol. También se Características clínicas
puede denominar "trastorno por consumo de alcohol" (AUD). AUD se - El consumo prolongado de alcohol puede manifestarse como daño a múltiples
ha definido como un trastorno cerebral crónico recurrente sistemas (Tabla 15.5.1)
caracterizado por una capacidad deteriorada para detener o controlar - El efecto tóxico del alcohol en la mayoría de los órganos se
el consumo de alcohol a pesar de las consecuencias sociales, puede observar en dosis superiores a 1-2 bebidas/día, con
ocupacionales o de salud adversas. Alrededor de 240 millones de toxicidad celular causada por la acumulación de acetaldehído y
personas en todo el mundo son dependientes del alcohol. cambios en el estado de oxidación-reducción de las células.
- La presentación clínica se puede describir como aguda, crónica
etiopatogenia y relacionada con la abstinencia (Tabla 15.5.4)
- La etiología de AUD aún no está bien establecida, pero - El alcohol puede interactuar con otros medicamentos como la
generalmente se considera que se debe a una relación warfarina, el paracetamol/acetoaminofeno y agentes activos en el
compleja entre factores genéticos y ambientales. sistema nervioso central como las benzodiazepinas.
- Los desencadenantes incluyen la reducción del estrés o la ansiedad, el - Las personas con AUD se pueden clasificar en 5 grupos
duelo, la socialización y un evento traumático/trauma no resuelto principales, y el 50 % de los afectados son de edad
- El consumo de alcohol aumenta la liberación del relativamente joven, en contra de la idea errónea tradicional
neurotransmisor dopamina a través de sus interacciones (Tabla 15.5.5)
con otros sistemas de neurotransmisores (glutamato, ácido
gammaaminobutírico [GABA], factor liberador de
corticotropina, serotonina) y el efecto sobre el sistema administración
opioide endógeno, incluidas las endorfinas y las encefalinas - El tratamiento de la dependencia del alcohol es un proceso largo
- La adicción al alcohol se basa en el concepto de que involucra no solo al paciente sino también a sus contactos
neuroadaptación y recompensa. GABA se asocia con el control cercanos
de la impulsividad y la dopamina con sentimientos de felicidad y - Las opciones de tratamiento dependen de la extensión de la
euforia. Cuanto más alcohol se consume, más acostumbrada bebida y la meta propuesta
está la persona al desequilibrio electroquímico. Como - Por lo general, el tratamiento se realiza en 3 etapas: desintoxicación,
consecuencia, cuando las personas con AUD son privadas de rehabilitación y mantenimiento.
alcohol, se presenta un estado de hiperexcitabilidad que se - Se pueden usar medicamentos para habilitar el proceso
manifiesta como síntomas de abstinencia negativos. (Tabla 15.5.6)
- Los factores de riesgo para AUD incluyen solteros mayores de 40 - Terapias conductuales: sesiones de asesoramiento, terapia
años, amas de casa, viajeros comerciales, artistas, personal de las cognitiva conductual, terapia de facilitación de 12 pasos, terapia
fuerzas armadas, mineros, trabajadores de la construcción, familiar, terapia de mejora motivacional, grupos de autoayuda
abogados y profesionales de la salud. (p. ej., Alcohólicos Anónimos)
Tabla 15.5.1 Comorbilidades y manifestaciones orofaciales relacionadas con el alcoholismo.
Sistema Cambios relacionados con el alcohol Manifestaciones orofaciales
Hígado Enzimas hepáticas elevadas (p. ej., GGT) Bilirrubina - Ictericia

y albúmina elevadas Enfermedad del hígado graso - Sangrado (factores de coagulación reducidos II, VII, IX y X)
(esteatosis) Hepatitis y cirrosis inducidas por el - sialosis
alcohol - Foetor hepaticus en la enfermedad descompensada terminal
Gastroesofágico Gastritis - erosión dental

Úlceras gástricas - Efectos de la anemia (p. ej., úlceras, queilitis angular,
Reflujo gastroesofágico glositis, parestesia, disgeusia)
Vómitos
Síndrome de Mallory-Weiss (desgarro/
hemorragia gastroesofágica)
Intestinal Desnutrición - Efectos de la anemia (como arriba)
Malabsorción de glucosa, zinc, vitaminas (B1, - Sialosis (puede deberse a desnutrición)
B9, B12, A, D, E y K)
Hematológico Supresión de la médula ósea que conduce - Efectos de la anemia (como arriba)
a pancitopenia y defectos inmunitarios - Infecciones (leucopenia)
macrocitosis - Sangrado (trombocitopenia)
Cardíaco Hipertensión - Efecto secundario de medicamentos (ver Capítulos 8.1, 8.2,
Enfermedad de las arterias 8.3 y 8.4)
coronarias Miocardiopatía
Arritmias
Sistema nervioso central Atrofia del cerebelo Estimulación - Descuido generalizado
del sistema reticular Síndrome - bruxismo nocturno
neurológico progresivo Neuropatía - Trastorno de la articulación temporomandibular
periférica - distonía oral

Encefalopatía de Wernicke (amnesia, capacidad
afectada)
Psicosis de Korsakoff
Demencia
Páncreas Pancreatitis aguda - mala salud bucal
Cancer de pancreas - Posible vínculo entre la enfermedad periodontal y el
cáncer de páncreas
Hueso osteoporosis secundaria - Mandíbulas osteoporóticas (ver Capítulo 7.1)

- Riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la
medicación (ver Capítulo 16.2)
GGT, gamma-glutamil transferasa.
Pronóstico desempleo, pérdida de bienes personales, falta de

- La mortalidad por exceso de alcohol es mayor que la provocada vivienda y conductas peligrosas
por enfermedades como la diabetes y el VIH
- Se asocia principalmente a accidentes de tráfico y Una visión mundial/transcultural
enfermedad sistémica secundaria, predominantemente - Las pautas para la ingesta máxima de alcohol varían en todo el
cirrosis hepática mundo; en el Reino Unido, el consumo máximo para hombres y
- Cada año, alrededor de 3 millones de muertes son consecuencia del mujeres es de 14 unidades de alcohol a la semana, el
abuso del alcohol (5,3% de las muertes en todo el mundo) equivalente a 6 pintas de cerveza de graduación media o 7
- La mayoría de las muertes relacionadas con el alcohol en el Reino Unido son copas de vino
actualmente hombres (66%) - El consumo de alcohol varía según varios factores,
- AUD también está asociado con un impacto social significativo, incluidas las normas culturales, la riqueza económica del
que incluye tasas más altas de divorcio, violencia doméstica, país y la religión.
15.5 Alcoholismo473
Evaluación de riesgos - Comportamiento impredecible: desinhibido y puede volverse violento.

- Cumplimiento de variables
- Puede perder el control de las funciones corporales (por ejemplo, orinar)
- Riesgo de trauma (debido a la falta de coordinación)
- La amnesia también es común.
- La cirrosis hepática relacionada con el alcohol retrasará el metabolismo de muchos fármacos y

también provocará una tendencia al sangrado (ver Capítulo 6.1)
- Considere la presencia de otras comorbilidades médicas (Tabla 15.5.1) y desnutrición

- La supresión de los reflejos protectores, como el reflejo de la tos, puede provocar el riesgo de
inhalación de líquidos/desechos.
Criterios de referencia - La mayoría de los pacientes con abuso de alcohol deben ser vistos en atención primaria
- Remitir al paciente es apropiado si el paciente tiene problemas médicos secundarios

significativos, alteraciones graves del comportamiento o sospecha de cáncer oral.
Acceso/posición - Programe una hora de cita que no esté asociada con las horas de bebida (p. ej., por la mañana en
lugar de por la tarde)
- Se recomienda la presencia de un acompañante (para ayudar con la asistencia, citas
de seguimiento, instrucciones postoperatorias)
Comunicación - La comunicación con el médico general/médico es particularmente importante si el paciente

tiene condiciones médicas secundarias (por ejemplo, enfermedad hepática)
- Ponerse en contacto con el paciente para programar citas posteriores puede ser un desafío (el
paciente puede estar bajo la influencia del alcohol, en un alojamiento temporal o cambiante,
sin hogar)
- Si el paciente se presenta bajo la influencia del alcohol, la dificultad para hablar puede afectar la
claridad de la comunicación.
Consentimiento/capacidad - Deteriorado si el paciente acude bajo los efectos del alcohol

- La demencia y el daño neurológico pueden estar presentes en la última etapa del exceso
crónico de alcohol (encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff)

– La analgesia puede ser difícil de lograr debido a la tolerancia (eficacia y duración limitadas)
– Considerar posible insuficiencia hepática (se recomienda prilocaína y articaína)
- Sedación
– No recomendado ya que las benzodiazepinas se potencian con el consumo de alcohol
– Las interacciones no son predecibles ya que los sedantes aumentan la depresión del sistema
nervioso central
– Considere la posible insuficiencia hepática al seleccionar medicamentos y calcular las dosis

– Considere la disponibilidad de una escolta adecuada
- Anestesia general
– Es mejor evitar
– Si se usa, consideración cuidadosa dada a los riesgos versus beneficios
– La tolerancia puede ser un problema
– Efecto excesivo de fármacos en insuficiencia hepática

– Mayor riesgo de aspiración (absceso pulmonar por aspiración)

– Considere análisis de sangre preoperatorios: hemograma completo (anemia, pancitopenia), prueba de
coagulación (riesgo de sangrado relacionado con daño hepático)
– Plan para cualquier apoyo adicional en relación con las comorbilidades
– Confirmar el momento del último consumo de alcohol

– Reevaluar el tratamiento planificado en cada visita en función de la capacidad/cumplimiento
del paciente
(Continuado)
- Durante
– Medidas hemostáticas locales para controlar el aumento del riesgo de hemorragia
- Después
– Alta segura al cuidado de una escolta

– La cicatrización de heridas puede verse afectada; alcoholismo implicado en el desarrollo de osteomielitis
después de fracturas de mandíbula
– El seguimiento estrecho es una prioridad para evitar la necesidad de futuros procedimientos invasivos
prescripción de medicamentos - Considerar el efecto hepatotóxico del paracetamol (ajuste de dosis y minimización de la
dosis/duración)
- La mayoría de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo de
erosiones gástricas y sangrado intestinal y deben evitarse.
- Considere el posible deterioro de la función hepática y su implicación en el metabolismo de las

drogas.
- Los opioides mejoran la sedación y deben evitarse
- Interacción entre antibióticos y alcohol como metronidazol (efecto disulfiram) y
cefalosporinas
- Evite las preparaciones que contengan alcohol (por ejemplo, enjuagues bucales)
- Entregar la cantidad mínima efectiva de medicamento, idealmente para ser administrado por la escolta
Educación/prevención - La motivación para mejorar la salud oral es un desafío

- Educación sobre la asociación del alcoholismo con trauma dental y cáncer oral
- Consejos para dejar el alcohol y el tabaco
- Las intervenciones breves (conversaciones cortas, estructuradas y basadas en evidencia sobre el
consumo de alcohol) son apropiadas en un entorno de atención primaria
Tabla 15.5.3Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), creado por la Organización Mundial de la Salud (WHO/MSD/MSB/01.6a).
1)¿Con qué frecuencia toma una bebida que contiene alcohol?
2)¿Cuántas bebidas que contienen alcohol toma en un día típico cuando está bebiendo?
3)¿Con qué frecuencia toma 6 o más tragos en una ocasión?
4)¿Con qué frecuencia durante el último año se dio cuenta de que no podía dejar de beber una vez que había comenzado?
5)¿Con qué frecuencia durante el último año ha dejado de hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a la bebida?
6)Durante el último año, ¿con qué frecuencia ha necesitado un primer trago por la mañana para ponerse en marcha después de una sesión de bebida intensa?
7)¿Con qué frecuencia durante el último año ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?
8)¿Con qué frecuencia durante el último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado
bebiendo?
9)¿Usted o alguien más ha resultado lesionado como resultado de su consumo de alcohol?
10)¿Algún familiar, amigo, médico u otro trabajador de la salud se ha preocupado por su forma de beber o le ha sugerido que deje de beber?
Fuente:Babor, TF, et al. AUDIT: Test de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol. Pautas de uso en atención primaria. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud.
- Los trastornos por consumo de alcohol son un problema - Se han relacionado más de 200 problemas de salud con el
mundial, con el mayor consumo de alcohol en las regiones de consumo excesivo de alcohol, lo que aumenta la carga para las
Europa, las Américas y la región del Pacífico occidental economías de la salud en todo el mundo.
- El alcohol representa la tercera causa prevenible de muerte en
los Estados Unidos; el primero es el tabaco, y el segundo es la
mala alimentación y la inactividad física
15.5 Alcoholismo475
Tabla 15.5.4Presentación clínica del consumo de alcohol.
Efectos del consumo crónico Efectos agudos del alcohol Signos de abstinenciaa
Aliento con olor a alcohol. Alteraciones en el juicio Transpiración
Abandono propio. Falta de concentración Sacudida

Ansiedad Pérdida de inhibiciones Temblor
Temblor habla arrastrada Trastornos del sueño
Trastornos del sueño Coordinación alterada alucinaciones
Ataxia
aLos síntomas de abstinencia tienden a empeorar en las primeras 48 horas y mejoran gradualmente hasta por 3 a 7 días.
Tabla 15.5.5 Clasificación de los alcohólicos según la demografía.
subtipo AUD Característica del subtipo
adulto joven 32% – Las conductas compulsivas en torno al alcohol asociadas a la adicción comienzan alrededor de los 20
años
– Debido a las pocas ocasiones en que beben durante una semana promedio, tienden a beber en exceso
joven antisocial 21% – La edad promedio de este grupo es de 26 años
– Trastorno de personalidad antisocial, que les lleva a un inicio temprano en la bebida (edad promedio de 15 años),
con AUD a los 18 años
– Mayor riesgo de politoxicomanía
Funcional 19% – Generalmente de mediana edad
– Apariencia superficial de estabilidad, con mayores ingresos, educación y relaciones

– El consumo de alcohol es escaso con el consumo excesivo de alcohol
Intermedio 19% – Individuos en familias que luchan con AUD (alrededor de la mitad tiene un familiar cercano afectado)
familiar – El consumo de alcohol comienza alrededor de los 17 años debido al estrés familiar y los síntomas de adicción aparecen a los 30 años.
crónica grave 9% – Por lo general, hombres, con una alta tasa de divorcios y probabilidad de politoxicomanía
AUD, trastorno por consumo de alcohol.
Tabla 15.5.6 Medicamentos comúnmente utilizados en la dependencia del alcohol.
Medicamento Características
acamprosato – Controla los niveles de ácido gamma-aminobutírico (GABA)

– Se utiliza después de lograr la abstinencia para prevenir el ansia de alcohol y la recaída.
– El curso de tratamiento puede durar hasta 6 meses.
disulfiram – Se utiliza para lograr la abstinencia
– Desalienta el consumo de alcohol al causar reacciones físicas desagradables al alcohol, como mareos, náuseas, vómitos y dolor
en el pecho
– El curso de tratamiento incluye un seguimiento inicial cada 2 semanas durante los primeros 2 meses, y luego mensualmente durante los
siguientes 4 meses
naltrexona – Bloquea los receptores opioides, deteniendo así los efectos del alcohol.
– Ayuda a prevenir recaídas o a reducir el consumo de alcohol
– El curso de tratamiento puede durar hasta 6 meses.
nalmefeno – Bloquea los receptores de opioides en el cerebro, reduciendo los antojos de alcohol
– Ayuda a prevenir recaídas o a reducir el consumo de alcohol

Lectura recomendada
Friedlander, AH, Marder, SR, Pisegna, JR y Yagiela, Manejo del consumo nocivo de alcohol (consumo de alto
JA (2003). Abuso y dependencia del alcohol: riesgo) y dependencia del alcohol [CG115]. www.nice.org.uk/
psicopatología, manejo médico e implicaciones guidance/cg115
odontológicas.Mermelada. Mella. Asoc.134: 731–740. Plessas, A. y Nasser, M. (2019). ¿Podemos entregar efectivo?
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477
dieciséis
Otras consideraciones especiales
16.1 Alergias
Sección I: Escenario Clínico y - no verbal; su madre interpreta su lenguaje no verbal

Consideraciones Dentales y es capaz de determinar cuándo tiene dolor
Escenario Clínico
Examen oral
- No cumple con un examen oral completo
Un hombre de 20 años con parálisis cerebral acude a una - Feria de higiene bucal
cita dental urgente acompañado de su madre. Ella informa - Se observa trauma en la cara interna del labio inferior: corte lineal de
que su hijo tuvo una convulsión severa esa mañana y se 2 cm
golpeó la cara contra un armario junto a su cama. Le - #32 Movilidad grado II pero no extruida
preocupa que esto podría haber dañado sus dientes.
Examen radiológico
- No cumple con las radiografías
Historial médico
- Parálisis cerebral (paraparesia hipotónica)
- Espina bífida
- Epilepsia (convulsiones diarias) 1)¿Qué preguntas adicionales debe hacer con respecto al
- Insuficiencia de la válvula aórtica trauma informado en la cara?
- Escoliosis dorsal-lumbar - El paciente es un adulto joven vulnerable ya que no puede
- Alergia a los plátanos valerse por sí mismo y depende de los demás; como
resultado, no puede protegerse a sí mismo contra un daño
medicamentos significativo o explotación
- Valproato de sodio - En vista de esto, es importante establecer más detalles
- topiramato de la causa informada del evento traumático y realizar
- diazepam evaluaciones adicionales para garantizar que no haya
otros indicadores de que el paciente esté en riesgo, ya
Historia dental sea por negligencia (sin supervisión) o abuso físico.
- Higiene oral justa; cepillado de dientes dos veces al día por su (confirme si hay otros signos/antecedentes de trauma)
cuidador
- El paciente se sometió a tratamiento dental bajo - En caso de preocupación, es importante dar una alerta de
anestesia general 4 años antes salvaguarda (es importante tomar fotografías clínicas)
- Desde entonces, ha tenido controles anuales. 2)En el caso de este paciente, usted determina que las lesiones
- Aunque el paciente es cooperativo, tiene una ansiedad dental faciales/dentales son consistentes con la explicación dada y
moderada que resulta en un aumento de sus movimientos la madre ya solicitó que se coloque una baranda elevada
involuntarios. en la cama. Luego de una discusión con el paciente y su
madre, se acuerda que necesita anestesiar el área del
Historia social trauma para investigar más a fondo. Se aplica anestesia
- Vive con sus padres; asiste a una guardería tópica (benzocaína al 20 %) antes de la administración de
- Totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria. una inyección de anestésico local (lidocaína al 2 % con
- Usuario de silla de ruedas epinefrina 1:80 000). Un aumento repentino de la
47816 Otros
- Dental
– El manejo de emergencia debe ser la prioridad con el
tratamiento empírico de emergencia implementado para
un evento de reacción alérgica/angioedema tipo I
– El móvil n.º 32 puede suponer un riesgo para las vías
respiratorias si se extruye
– Evite el uso de posibles alérgenos (por ejemplo, látex,
benzocaína)
) ¿Qué medicamentos se pueden prescribir para tratar este episodio?
- Si la afección se limita a los labios, sin compromiso

sistémico:
– Vigilar de cerca; si la hinchazón de los labios disminuye, consulte al
médico del paciente para que le realice una prueba de alergia
Figura 16.1.1 La hinchazón repentina de los labios durante el tratamiento dental puede
– Si hay apoyo local de un médico, H1Se pueden
convertirse en una emergencia médica. prescribir antihistamínicos (p. ej.,
difenhidramina, clorfeniramina e hidroxizina) y/
se observa el volumen del labio inferior (Figura 16.1.1). o corticosteroides (p. ej., prednisona y
¿Qué diagnósticos diferenciales consideraría para esta metilprednisolona) en la misma visita.
presentación? - Si hay signos de compromiso sistémico/dificultad
- Reacción alérgica respiratoria:
- Angioedema hereditario – Solicitar asistencia médica de emergencia
- Hematoma por inyección intravascular – Oxígeno en mascarilla
- El enfisema subcutáneo/submucoso relacionado con el – Epinefrina subcutánea
uso de aire comprimido es otra causa de hinchazón – Salbutamol inhalado
facial/labial pero no se aplicaría en este caso – Si hay asistencia médica in situ y el paciente se
3)¿Cuál sería su preocupación inmediata? estabiliza, también se pueden administrar
- Esta presentación rápida de hinchazón de los labios debe tratarse antihistamínicos y corticoides
como una situación de emergencia, ya que puede poner en peligro la 6)La hinchazón de los labios disminuye y remite al paciente a su médico
vida, con características de una reacción alérgica tipo I. para programar pruebas de alergia. Se confirma que el paciente es
- Es importante valorar si hay dificultad para alérgico al látex. ¿Qué factores en el historial médico de este
respirar, dolor abdominal, mareos y/o erupción paciente aumentan su riesgo de alergia al látex?
urticaria - Espina bífida (falta de fusión del tubo neural durante el

4)¿Qué factores son importantes para este paciente en el manejo desarrollo embrionario); puede estar relacionado con la
de esta situación de emergencia? exposición repetida al látex, una mayor incidencia de atopia
- Social y una posible predisposición genética
– Comunicación no verbal – desafiante para - Alergia a los plátanos; se conoce la reactividad cruzada con
confirmar con el paciente cómo se siente; por lo el látex
que es fundamental que su madre esté presente 7)¿Qué precauciones se deben adoptar para la próxima visita al
para tranquilizar al paciente e interpretar su dentista?
comunicación no verbal - Servir de enlace con el médico para confirmar si desea

– Usuario de silla de ruedas – incapaz de trasladarse sin un prescribir profilaxis con antihistamínicos y
polipasto corticosteroides para permitir el tratamiento dental
- Médico - Programar al paciente para la primera cita del día
– La escoliosis puede afectar aún más la respiración
– Aumento del riesgo de sufrir un ataque epiléptico como - Asegure un entorno libre de látex (es decir, use guantes sin
consecuencia del estrés generado por este incidente látex, retire cualquier instrumentación, equipo y accesorios
– Complicaciones agudas de insuficiencia aórtica que contengan látex, confirme que el anestésico dental local
(poco común) utilizado no contiene látex)
16.1 Alergias479
- Asegúrese de que la cirugía esté etiquetada como una "zona libre de látex" - Para los pacientes dentales, también es importante considerar la alergia
para evitar la contaminación/el ingreso del personal sin permiso de contacto a ciertos metales y resinas, así como las reacciones de
- Todos los miembros del equipo deben ser conscientes de las implicaciones hipersensibilidad a los medicamentos de uso común.
de la alergia y estar capacitados en el manejo de emergencias. - Antes de proponer un procedimiento dental para un paciente
con presuntas alergias, se debe confirmar el diagnóstico de
alergia; los paneles de alérgenos seleccionados para analizar la
hipersensibilidad a los materiales dentales varían entre países
Hallazgos orales - Una vez que se han identificado los alérgenos
- Alergia tipo I responsables, se deben evitar, se debe evaluar la
– Edema labial o lingual necesidad de profilaxis farmacológica y se deben
– Urticaria perioral realizar preparativos para manejar situaciones de
– Edema glótico (shock anafiláctico) emergencia (Tablas 16.1.2 y 16.1.3)
- Alergia tipo II
– Signos de anemia (palidez de mucosas, lengua despapilada)
– Lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis,
hematomas)
– Úlceras necróticas
- Alergia tipo III
– Estomatitis ulcerosa hemorrágica Definición
– Vasculitis necrótica hemorrágica localizada
La alergia es una reacción de hipersensibilidad del sistema
– Eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson)
inmunológico durante la cual el sistema identifica ciertas sustancias
- Alergia tipo IV
como nocivas que, de hecho, son seguras para la mayoría de la
– Erupción medicamentosa fija
población. Estas sustancias se conocen como alérgenos. Las
– Reacciones liquenoides
enfermedades alérgicas más comunes son la rinitis alérgica (fiebre del
– Estomatitis alérgica inducida por fármacos o material
heno), el asma alérgica, la urticaria, la dermatitis atópica, la dermatitis
protésico
alérgica de contacto y las alergias alimentarias.
– Queilitis granulomatosa
Las alergias son la causa más típica de enfermedades crónicas
– Hallazgos inespecíficos como ardor en la boca, dolor,
en los países industrializados. En todo el mundo, la tasa de
descamación y xerostomía (Figura 16.1.2)
sensibilización a uno o más alérgenos comunes se estima en
aproximadamente un 40 %, y se sabe que ciertas afecciones
Manejo Dental subyacentes se asocian más comúnmente con el desarrollo de
- En los últimos años, el número de reacciones alérgicas relacionadas alergias (Tabla 16.1.4).
con el entorno de la clínica dental ha aumentado significativamente
(Tabla 16.1.1) etiopatogenia
- Para el equipo dental, los desencadenantes más comunes de las - Hay 4 tipos principales de reacciones alérgicas que están
reacciones alérgicas son el látex, el acrilato y el formaldehído. mediadas de diferentes maneras; el riesgo de desarrollar estos
Figura 16.1.2Manifestaciones orales de reacciones alérgicas (tipos I-IV).

480 16 Otras consideraciones especiales
Tabla 16.1.1 Alérgenos con especial relevancia en odontología.
alérgeno Presentación clínica Características
Rieles Tipo IV o tipo I – El níquel y el cobalto son los metales más alergénicos
– La amalgama de mercurio y, en menor medida, el cobre, el zinc y el estaño también pueden
provocar reacciones
– El oro ha informado hipersensibilidad cruzada con el mercurio

– Pueden ocurrir reacciones menos comunes al paladio, titanio y otros
metales
resinas acrílicas Tipo IV o tipo I – El más común es el metacrilato de metilo (MMA), con una
prevalencia del 1% de alergia de contacto en la población general
– También puede presentarse con otros metacrilatos como el metacrilato
de 2-hidroxietilo (HEMA), dimetacrilato de etilenglicol (EGDMA) y
dimetacrilato de trietilenglicol (TEG-DMA)
Látex Tipo I o tipo IV – Debe diferenciarse la dermatitis alérgica de la dermatitis irritante
– El alérgeno también puede actuar por inhalación
– Existen grupos de riesgo conocidos como los profesionales de la salud, los
pacientes atópicos y aquellos con espina bífida o mielomeningocele
– Ciertas frutas como kiwi, plátano, aguacate, piña y castañas pueden tener
reactividad cruzada con antígenos de látex (síndrome de látex-fruta)
– Ejemplos de equipos dentales que pueden contener látex incluyen cartuchos
anestésicos, portadores de amalgama, aspiradores, dique de goma, topes de
goma endodónticos, copas de pulido, coronas/matrices temporales, tazones
para mezclar, tubos de mechero Bunsen, jeringas médicas, cánulas, máscaras
anestésicas
– Se ha sugerido que la gutapercha puede tener el potencial de mostrar
alergenicidad cruzada con el látex; sin embargo, no hay evidencia
científica confiable para confirmar esto
anestésicos locales Tipo I o tipo IV – Es importante tener en cuenta que los efectos adversos experimentados después
de la administración de anestésicos locales pueden confundirse con reacciones
alérgicas, pero a menudo hay otra explicación para los síntomas (p. ej.,
administración intravascular psicógena)
– Las alergias son poco frecuentes con anestésicos de éster (benzocaína,
tetracaína, procaína y dibucaína) y muy raras con anestésicos de
amida (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína o prilocaína)
– Las alergias notificadas también pueden estar relacionadas con los conservantes
añadidos al anestésico (metilparabeno y sulfitos)
– La prueba de alergia a los anestésicos locales se suele realizar con una mezcla de
3 ésteres derivados del ácido para-aminobenzoico; si un paciente es positivo, el
alergólogo aún puede recomendar un anestésico del grupo amida, con
cartuchos de un solo uso y evitando los vasoconstrictores
antibióticos Tipo I o tipo IV – Los antibióticos son responsables del 60% de las reacciones alérgicas a medicamentos
– El diagnóstico se confirma con una prueba de exposición controlada

– Los alérgenos más comunes son las penicilinas (seguidas de lejos por las
cefalosporinas y las quinolonas)
– Las verdaderas tasas de reactividad cruzada de las penicilinas a las cefalosporinas
parecen ser bajas
– La alergia a los macrólidos es extremadamente inusual y rara vez involucra a todos

los antibióticos del grupo
– La hipersensibilidad a la clindamicina ha disminuido en los últimos años
– Ciprofloxacina causa la mayoría de los casos de alergia a las quinolonas
anti- Tipo I o tipo IV – La aspirina es el alérgeno más común (el 10 % de las personas con asma
drogas inflamatorias(AINE) tienen alergia a la aspirina); 1 de cada 5 casos tiene sensibilidad cruzada a
otros AINE
– Puede producirse alergia a los inhibidores de la COX-1 o al paracetamol; la
recomendación es utilizar inhibidores selectivos de la COX-2
(Continuado)
16.1 Alergias481
alérgeno Presentación clínica Características
Colutorios/geles Tipo I y tipo IV – La anafilaxia (tipo IV) al enjuague bucal con clorhexidina se ha informado cada vez
más en todo el mundo, incluidos 2 incidentes en el Reino Unido en los que se usó
un enjuague bucal que contenía clorhexidina para lavar las cavidades alveolares
después de una extracción dental reciente
– Los dentistas deben ser conscientes de esta posible reacción adversa y evitar su
uso para la irrigación de alvéolos secos (evidencia de beneficio limitada)
Tabla 16.1.2Serie básica de alérgenos para análisis de hipersensibilidad a materiales dentales y productos de higiene bucal (ensayo de alérgenos
autorizados por el International Contact Dermatitis Research Group).
dimetacrilato de 1,4-butanodiol Resina epoxica
diacrilato de 1,6-hexanodiol Dimetacrilato de etilenglicol

2,2-bis(4-(2-metacril-oxietoxi)fenil)propano (BIS-EMA) Eugenol
2,2′-Metacrilato de 2-hidroxietilo de Formaldehído
dihidroxi-4-metoxibenzofenona glutaraldehído
4-tolildietanolamina Tiosulfato de sodio y oro dihidrato
Cloruro de aluminio hexahidratado Hexilresorcinol
Cloruro de benzalconio Mentol
Benzoilpiridina Mercurio
Dimetacrilato de bisfenol A (BIS-MA) Metacrilato de metilo (MMA)
Metacrilato de bisfenol A-glicidilo (BIS-GMA) Hidroquinona de metilo
Bornanediona N,N-dimetil-4-toluidina N-etil-p-
carvona toluenosulfonamida Sulfato de
Clorhexidina níquel hexahidratado Cloruro de
Cloruro de cobalto paladio
hexahidratado Colofonio Acetato de fenilmercurio
Sulfato de cobre pentahidratado Dicromato de potasio
Metacrilato de dimetilaminoetilo Hidrato de tetracloropaladato de sodio
Drometrizol Metacrilato de tetrahidrofurfurilo Estaño
Dimetacrilato de trietilenglicol
Dimetacrilato de uretano
aumenta en relación con ciertas enfermedades predisponentes y – El inicio puede retrasarse por minutos u horas
factores de riesgo – Causada por antígenos que se unen a anticuerpos (IgG e
- Tipo I (anafiláctico) IgM)
– Inmediato (minutos) – Los complejos antígeno-anticuerpo estimulan los
– Requiere sensibilización previa en la que las células B producen macrófagos y las células K (fagocitosis) y activan la
anticuerpos (IgE) cascada del complemento
– En una nueva exposición se activan mastocitos y basófilos – Los ejemplos incluyen anemia hemolítica autoinmune,
liberando mediadores inflamatorios enfermedad de Graves, síndrome de Goodpasture,
– Los ejemplos de alérgenos típicos incluyen transfusiones (p. ej., en reacción de trasplante hiperaguda, anemia perniciosa,
pacientes con deficiencia de IgA), reacciones a medicamentos (p. ej., penfigoide ampolloso, pénfigo vulgar
penicilina, relajantes musculares), alergias alimentarias (p. ej., nueces, - Tipo III (mediado por inmunocomplejos)
mariscos, huevos, soja), veneno de insectos (p. ej., abeja, avispa) y – Ocurre de 3 a 10 horas después del contacto con el alérgeno
inhalación/ agentes ambientales (por ejemplo, ácaros del polvo, caspa – El mecanismo de acción es similar al del tipo II, pero
de animales, polen, látex) los complejos antígeno-anticuerpo se localizan en
- Tipo II (citotóxico) vasos y tejidos
Evaluación de riesgos - La historia clínica, incluido el historial de cualquier alergia, ayudará a identificar cualquier evento alérgico previo,
además de las enfermedades predisponentes/factores de riesgo (Tabla 16.1.4)
- La reacción puede ser leve (p. ej., urticaria) o potencialmente mortal (p. ej., anafilaxia)
Criterios de referencia - Para todos los pacientes con antecedentes de alergia, es fundamental obtener un informe de alergia y consultar con el
médico/alergólogo antes de iniciar el tratamiento dental.
- La mayoría de los pacientes pueden ser vistos en un entorno de atención primaria siempre que se tomen las precauciones adecuadas.
- Los pacientes con antecedentes de episodios de alergia grave o angioedema se ven mejor en un entorno
hospitalario, especialmente cuando el médico/alergista recomienda medicación profiláctica.
Acceso/cita - Las citas para pacientes con alergia al látex deben programarse a primera hora de la mañana, cuando la
cantidad de partículas de látex suspendidas en el aire en el consultorio dental es mínima.
Comunicación - El historial médico debe incluir información detallada sobre alergias y debe revisarse en cada
visita.
- Es importante que todos los miembros del equipo dental conozcan las alergias del paciente y las
precauciones que se requieren
Consentimiento/capacidad - El consentimiento debe reflejar el historial de alergias del paciente, especificando los alérgenos identificados y los factores de riesgo
(por ejemplo, enfermedades predisponentes)
- Deben describirse las medidas profilácticas adoptadas

- Advertir de la posibilidad de reacciones cruzadas y posibles complicaciones

– Confirmar los antecedentes de alergia a los anestésicos locales del paciente (numerosas reacciones
adversas notificadas son psicógenas, vasovagales o atribuibles a inyecciones intravasculares)
– En el informe de alergia a los alérgenos anestésicos, confirmar las alternativas seguras que habitualmente se enumeran
– Utilizar cartuchos de un solo uso (para evitar los metilparabenos)
– Utilizar anestésicos sin vasoconstrictor (para evitar sulfitos)

- Sedación
– No hay reportes de reacciones alérgicas al óxido nitroso
– Las reacciones de hipersensibilidad a las benzodiazepinas son extremadamente raras
- Anestesia general
– No hay casos documentados de anestésicos inhalatorios que causen anafilaxia en el entorno
perioperatorio
– Las reacciones alérgicas en quirófano son provocadas, en orden de frecuencia decreciente, por relajantes
musculares, látex y antibióticos
– La hipertermia maligna no es una alergia, sino un trastorno hereditario autosómico dominante
desencadenado principalmente por anestésicos volátiles y el relajante muscular succinilcolina.

– Para pacientes con alergia al látex:
○ Preparar una clínica dental/quirófano sin látex
○ Confirmar con el médico si es necesario programar la profilaxis farmacológica.
○ Difenhidramina (1 mg/kg de peso/6 h IV u oral), ranitidina (1 mg/kg de peso/8 h IV) y
metilprednisolona (1 mg/kg de peso/6 h IV u oral)
○ La profilaxis generalmente se inicia 12 a 24 horas antes del procedimiento y se mantienen los
antihistamínicos y los corticosteroides durante 1 semana.
– Para pacientes con alergias a metales, resinas u otros materiales dentales:
○ Remitir al paciente al alergólogo para pruebas de alergia por lesiones intraorales sospechosas
○ Cuando se confirma la hipersensibilidad a un material dental incluido en una restauración o prótesis,

este material debe ser retirado y reemplazado, aunque se ha observado que la lesión original no
siempre se resuelve.
– Para pacientes con angioedema hereditario (aunque en sentido estricto no se trata de una enfermedad
alérgica):
○ El médico recomienda el soporte típico para reducir la hinchazón inducida por bradicinina.
○ Inhibidor de C1 humano recombinante (1000U comenzando 24 h antes del procedimiento), estanozolol (2 mg/8-12 h desde 5
días antes de la operación hasta 3 días después de la operación) y ácido tranexámico (1000 mg/8 h desde 5 días antes de la
operación hasta 3 días después de la operación). 3 días después de la operación)
(Continuado)
16.1 Alergias483
- Durante
– Tener preparado un protocolo para el manejo de las reacciones alérgicas y en especial del shock anafiláctico
– Para pacientes con alergias a metales, resinas u otros materiales dentales, evite el alérgeno y
posibles reacciones cruzadas
– Para pacientes con angioedema hereditario, minimizar los procedimientos dentales invasivos y el trauma oral
- Después
– Para pacientes con alergias a metales, resinas u otros materiales dentales, las manifestaciones orales de
alergias son ocasionalmente inespecíficas (por ejemplo, periimplantitis y falla del implante en pacientes con
alergia al titanio)
– Para los pacientes con angioedema hereditario, es obligatorio un seguimiento de 24 horas después del procedimiento
prescripción de medicamentos - Confirmar la hipersensibilidad con pruebas diagnósticas específicas
- Evite el uso de cualquier medicamento responsable de una alergia informada/confirmada, incluidos los
medicamentos relacionados farmacológicamente.
- En el caso de un antibiótico, la recomendación es evitar todos los antibióticos pertenecientes a ese grupo
- Alrededor del 80% de los pacientes con alergia a un AINE también tienen alergia a otros AINE (reactividad
múltiple)
- En general, la reactividad cruzada entre los inhibidores de la COX-1, el paracetamol y los inhibidores selectivos de la COX-2
es inusual.
Educación/prevención - Registre cuidadosamente el historial de alergias a medicamentos (especialmente antibióticos, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos y anestésicos locales), alergia a materiales dentales o productos de higiene bucal
- Evite la exposición a los alérgenos identificados y a aquellos que puedan causar reacciones cruzadas con los
alérgenos.
- Para pacientes alérgicos a frutas tropicales, evitar materiales con látex (síndrome de látex-fruta)
- La profilaxis farmacológica debe administrarse bajo supervisión médica.
COX, ciclooxigenasa; IV, intravenoso; AINE, medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
Tabla 16.1.4Condiciones que promueven la sensibilización y el desarrollo de alergias.
Enfermedades predisponentes Factores de riesgo
Rinitis crónica Composición de alérgenos (p. ej., conservantes) Grado de

Asma exposición (p. ej., dosis y tasa de exposición) Vía de entrada/
Dermatitis atópica administración (peor para parenteral) Edad adulta
Urticaria crónica
síndrome de Sjögren sexo femenino
Mastocitosis
infección por VIH/SIDA
Angioedema hereditario (anomalía del inhibidor de C1)
– Los ejemplos incluyen poliarteritis nodosa, glomerulonefritis – Los ejemplos incluyen rechazo agudo/crónico de trasplantes, dermatitis
posestreptocócica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de contacto (p. ej., níquel, látex, cosméticos), reacciones a
del suero medicamentos
- Tipo IV (tardío o mediado por células)
– El tiempo de reacción es de 48-72 horas (aunque puede Diagnóstico
retrasarse semanas) - Se debe realizar un historial médico completo, incluido el historial de

– Mediado por células T, lo que provoca la liberación de alergias, para garantizar que se realicen las pruebas adecuadas para
citoquinas cualquier alérgeno sospechoso.
– Estos mediadores inflamatorios activan macrófagos - Pruebas cutáneas
y neutrófilos, que acaban generando un infiltrado – Prick test: se coloca una gota del extracto de alérgeno
celular en la cara anterior del antebrazo y se pincha la piel
48416 Otras consideraciones especiales
con una lanceta a través de la gota (por ejemplo, para estudiar la tensión), desorientación, inquietud, malestar y/o
hipersensibilidad a los anestésicos locales) mareos, eritema, prurito, edema y/o exantema,
– Prueba intradérmica: el extracto del alérgeno se inyecta directamente síncope
en la dermis (por ejemplo, para estudiar la hipersensibilidad a los – Toxicodermia generalizada (por ejemplo, necrólisis epidérmica
anestésicos locales) tóxica)
– Prueba del parche: el alérgeno se diluye y se pone en contacto con
la piel mediante apósitos especiales o parches de polietileno (por Tratamiento
ejemplo, para estudiar la hipersensibilidad a los materiales - Evitar la exposición al agente causal
dentales) (Figura 16.1.3) - Antihistamínicos
- Prueba de sangre – Clásico o de primera generación (por ejemplo, hidroxizina
– Técnicas serológicas como la medición de anticuerpos específicos y difenhidramina)
(IgE) (p. ej. para estudiar la hipersensibilidad al látex) – Segunda generación (ej. cetirizina y ebastina), con menos
– Técnicas celulares como el test de liberación de histamina en efectos adversos
respuesta a determinados alérgenos - Broncodilatadores agonistas beta-2-adrenérgicos
- Pruebas de provocación a drogas o exposición controlada – De acción corta (por ejemplo, salbutamol y terfenadina)
– Las pruebas consisten en administrar, bajo control médico, – De acción prolongada (por ejemplo, salmeterol y formoterol), que
dosis progresivas del alérgeno, generalmente por vía oral (p. comúnmente se combinan con corticosteroides
ej. para estudiar hipersensibilidad a fármacos) - Corticosteroides (ver Capítulo 12.1)
– Para minimizar sus efectos adversos, comúnmente administrados
Presentación Clínica (Reacción Tipo I) como corticosteroides de baja potencia y dosis bajas, solo
- Las manifestaciones clínicas de estas enfermedades pueden variar durante el tiempo necesario y preferiblemente de forma local
desde leves (p. ej., urticaria) hasta potencialmente mortales (p. ej., (tópica o inhalada)
anafilaxia) (Figura 16.1.4) – Otros fármacos de uso ocasional incluyen teofilina,
- Reacciones localizadas anticolinérgicos, inmunosupresores, anticuerpos IgE
– Piel: urticaria, eccema o angioedema monoclonales, antileucotrienos y, en casos de
– Ojo: conjuntivitis urgencia aguda, adrenalina
– Nasofaríngeo: rinorrea o rinitis - Manejo de emergencia de la anafilaxia
– Senos paranasales: sinusitis - Fase aguda:
– Vías respiratorias: asma o angioedema ○ Oxígeno a través de mascarilla (10 L/min)
– Tracto gastrointestinal: dolor abdominal o gastroenteritis ○ Epinefrina (1:1000/0,5 ml subcutánea)
- Reacciones generalizadas severas ○ Salbutamol (400 μg inhalados)
– Anafilaxia: inicio repentino y progresión rápida de los – Paciente estabilizado:
síntomas que incluyen dificultad respiratoria ○ Antihistamínicos (por ejemplo, difenhidramina 50 mg intra-
(broncoespasmo, edema laríngeo)
Figura 16.1.3Prueba de parche para estudiar la hipersensibilidad a los materiales dentales.

16.1 Alergias485
La mortalidad asociada a la anafilaxia varía entre el

0,5% y el 1%
Existen importantes diferencias geográficas en la
prevalencia de ciertas enfermedades alérgicas
Por ejemplo, en Estados Unidos, Canadá, Chile, Brasil y
Australia se estima que más del 10% de la población
presenta asma clínica, mientras que en Rusia, Siberia,
China y Mongolia esta tasa es inferior al 2,5%.
Las tasas de sensibilización al oro varían en todo el mundo entre 0,78 % y
30,7 %
- La urticaria crónica afecta al 1,4% de la población
asiática, al 0,5% de la población europea y al 0,1% de la
Figura 16.1.4 Reacción de hipersensibilidad a la amoxicilina-clavulanato
en un paciente infectado por el VIH.
población americana
- La tasa de alergia a la penicilina entre pacientes
○ Corticosteroides (por ejemplo, metilprednisolona 40 mg por hospitalizados varía del 6 % en los Países Bajos al 19 % en
vía intramuscular o intravenosa) Canadá, aunque hay una falta significativa de datos de
○ Traslado al hospital países de ingresos bajos a medios.
- Los países de escasos recursos no siempre cuentan con
Pronóstico determinadas pruebas diagnósticas, como la cuantificación del
- Se ha demostrado que la inmunoterapia altera la historia óxido nítrico inhalado, que se aplica para evaluar la evolución de
natural del asma alérgica e incluso puede ser curativa los pacientes con asma y rinitis
- El pronóstico de la urticaria crónica es bueno, aunque los pacientes - Para diagnosticar alergias al látex es importante contar con
pueden experimentar brotes recurrentes durante períodos alérgenos recombinantes fiables, dado que varios países
prolongados. europeos y Estados Unidos ya no comercializan los extractos de
- La neumonitis por hipersensibilidad tiene mejor pronóstico alérgenos para realizar prick test ni los guantes de látex con
en pacientes jóvenes y con menos de 2 años de exposición; talco para las pruebas de sensibilidad bronquial
cuando la enfermedad progresa a fibrosis pulmonar, su
pronóstico es severo
Lectura recomendada
Comino-Garayoa, R., Cortés-Bretón Brinkmann, J., Peláez, J. Olms, C., Yahiaoui-Doktor, M. y Remmerbach, TW
et al. (2020). Alergias a los implantes dentales de titanio: ¿qué (2019). Alergias de contacto a materiales dentales.Abolladura suiza. j
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emergencia [CG134]. www.nice.org.uk/guidance/cg134
486
16.2 Fármacos antirresortivos y antiangiogénicos
Sección I: Escenario Clínico y - Apoyo diario del cuidador

Movilidad reducida; depende de una ayuda para caminar y solo puede
manejar distancias cortas
Escenario Clínico
Examen oral
Un hombre de 73 años acude a la clínica dental con una úlcera en - Mala higiene bucal con múltiples depósitos blandos y duros en todos los
el lado derecho de la lengua que duele especialmente al hablar y cuadrantes
comer. Siente que puede estar relacionado con un área áspera - Enfermedad periodontal crónica en relación con todos los dientes
adyacente en la mandíbula inferior de la que se dio cuenta por remanentes
primera vez hace aproximadamente 2 meses. - Un área > 1 cm de exposición ósea en la región de la cresta
alveolar mandibular derecha, dolorosa al sondaje; sin
Historial médico secreción purulenta (Figura 16.2.1)
- Cáncer de próstata diagnosticado 8 años antes - Una úlcera > 1 cm en el borde lateral derecho de la lengua
– Riesgo intermedio, puntuación de Gleason de 7 adyacente al área expuesta del hueso
– Metástasis óseas recientemente confirmadas - Caries extensa en #44
– El tratamiento previo ha incluido varias combinaciones de - Parcialmente edentado con dientes posteriores faltantes: #14–17,
agentes de privación de andrógenos (bicalutamida), # 24–26, # 35–37 y # 45–47
superagonista de la hormona liberadora de gonadotropina - Trauma suprayacente por una abolladura parcial inferior mal
(goserelina) y fármacos citostáticos (leuprorelina) ajustada
- Hipertensión arterial (con deterioro de órganos diana)
medicamentos
- Denosumab (durante los últimos 2 años, cada 6 meses, última

administración hace 2 meses)
- Prednisona (5-10 mg durante los últimos 5 años)
- Docetaxel (agente antineoplásico)
- Calcio
- Vitamina D
- Candesartán/hidroclorotiazida
Historia dental
- Asistente de visita dental irregular
- Dejó de ir debido al tratamiento en curso y los efectos secundarios
relacionados con su enfermedad oncológica
- A menudo se siente cansado y se olvida de cepillarse los dientes
Historia social
- Viudo, vive solo Figura 16.2.1Un área > 1 cm de hueso expuesto en la superficie lingual
- El hijo vive cerca y es pariente más cercano. derecha de la mandíbula y ulceración traumática de la lengua adyacente.
16.2 Fármacos antirresortivos y antiangiogénicos487
Examen radiológico efectos del agente antineoplásico (ver Capítulo

- Se realizó ortopantomografía que demostró 12.2)
trabeculación ósea escasa e irregular en la región del – Riesgo de crisis hipertensiva (ver Capítulo 8.1)
área expuesta del hueso y áreas adyacentes. – Riesgo de complicaciones debido a la afectación de órganos diana
- La tomografía computarizada confirmó la presencia de un relacionada con la hipertensión (ver Capítulo 8.1)
secuestro en la región mandibular inferior derecha - Dental
– La falta de soporte oclusal posterior y, por lo tanto, el aumento
1)¿Cuál es su diagnóstico provisional para el área expuesta del del riesgo de traumatismos continuos asociados a la
hueso? dentadura puede desencadenar más MRONJ
- Si bien es importante excluir la metástasis ósea secundaria al – Caries extensa en el n.° 44: la extracción dental puede
cáncer de próstata, la apariencia del hueso junto con el historial desencadenar más MRONJ; preferible realizar un tratamiento
del paciente de tomar un fármaco antiangiogénico sugiere que de endodoncia y sellar la superficie radicular; esto también
el área de hueso expuesto se debe a la osteonecrosis de la mantiene el soporte para la dentadura postiza como un pilar
mandíbula relacionada con la medicación (MRONJ) de sobredentadura
- Este paciente tiene dolor asociado al sondaje, sugestivo 5)¿Le aconsejaría al paciente que suspendiera el denosumab
de infección; por lo tanto, esto se describiría como Etapa en vista de la MRONJ?
2 MRONJ - No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la
2)¿Qué factores de riesgo de MRONJ tiene este paciente? interrupción de los agentes modificadores óseos como el
- Relacionado con el fármaco antirresortivo: denosumab (fármaco de denosumab
alta potencia) - La administración de denosumab se puede diferir
- Relacionado con otros fármacos: quimioterapia y corticoides a discreción del médico tratante, junto con el
- Relacionado con el paciente: mayor edad paciente y con el aporte del dentista con respecto
- Factores locales: prótesis parcial inferior mal ajustada a los hallazgos orales.
que causa trauma en la cresta mandibular, mala salud - Sin embargo, se debe considerar cuidadosamente los
oral/enfermedad periodontal existente riesgos de la interrupción ya que las complicaciones
3)¿Cuáles son las opciones de tratamiento para manejar esta lesión? sistémicas en relación con las metástasis óseas en este
- Tratamiento antimicrobiano con colutorio de paciente son significativas.
clorhexidina al 0,12-0,2% (dos veces al día) - Dado que el denosumab tiene una vida media más corta que
- Antibióticos, por ejemplo, doxiciclina (200 mg/día) desde 7 días los bisfosfonatos, se ha sugerido que si se planea un
antes de la cirugía hasta 3 semanas después del procedimiento procedimiento quirúrgico oral, este debe realizarse no antes
(o un régimen antibiótico alternativo) de 1 mes después de la última inyección y cuando quedan al
- Eliminación de secuestro menos 6 semanas hasta la próxima inyección para permitir
- Reducir el trauma en la lengua (suavizar suavemente el para una adecuada cicatrización (aunque existe cierta
hueso expuesto) controversia al respecto)
- Alivio del dolor de la úlcera lingual (gel anestésico/ 6)¿Qué circunstancias justificarían derivar al paciente a un
colutorio antiinflamatorio) servicio de cirugía maxilofacial de un hospital?
- Reducir el trauma de la dentadura (evitar llevarla puesta, - Comorbilidades médicas y fragilidad relacionadas con el
adaptarla ajustándola para que no haya contacto, y/o diagnóstico de cáncer y la hipertensión arterial (se requiere
sustituirla una vez estabilizada la zona) estrecha relación con el médico/oncólogo)
4)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo - Alteraciones hematológicas significativas debidas a la
del manejo de este paciente? quimioterapia antineoplásica
- Social - Si el secuestro es grande (más de 3 cm) y/o si el
- Movilidad reducida cierre primario parece imposible
– Requiere escolta/apoyo para asistir a las citas 7)¿Qué antibióticos están indicados durante el
- Médico perioperatorio?
– Mal pronóstico (cáncer de próstata metastásico) - Los cirujanos maxilofaciales/orales en su mayoría prefieren
– Riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda/crisis debido a antibióticos a base de penicilina más un inhibidor de
esteroides sistémicos (ver Capítulo 12.1) betalactamasa o metronidazol para la cirugía MRONJ
– Riesgo de infección local y a distancia, retraso en la cicatrización de - Según la experiencia empírica, la doxiciclina también ha
heridas y tendencia al sangrado por efectos adversos. mostrado resultados satisfactorios
Consideraciones dentales generales Tabla 16.2.1Protocolo clínico recomendado antes de iniciar

tratamiento antirresortivo.
Hallazgos orales: osteonecrosis de la mandíbula relacionada con
medicamentos (MRONJ) - Recopilar información sobre el producto farmacéutico, la dosis, la duración

- La MRONJ es un efecto adverso de los fármacos antirresortivos y prevista del tratamiento y la administración concomitante de otros
medicamentos
antiangiogénicos y puede aparecer de forma espontánea, aunque
- Proporcionar información verbal y escrita al paciente sobre el riesgo de
generalmente se desencadena por un procedimiento dental que
osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación
implica manipulación ósea (Figura 16.2.2) (consentimiento informado)
- Los signos y síntomas incluyen retraso en la cicatrización después de - Extraer los dientes no restaurables
una extracción dental u otro procedimiento quirúrgico oral, así como - Realizar tratamiento de restauración y prostodoncia de los dientes
dolor, infección e hinchazón de los tejidos blandos, entumecimiento, con buen pronóstico
parestesia y hueso expuesto. - Diagnosticar y tratar la enfermedad periodontal
- Los pacientes también pueden quejarse de dolor o sensibilidad - Evaluar el riesgo de caries y enfermedad periodontal
alterada en ausencia de hueso expuesto. - Enseñar al paciente técnicas de higiene bucal e implementar un
protocolo de mantenimiento individual
- MRONJ puede ser espontáneo y también presentarse como un
- Para los pacientes con cáncer, se requiere una estrecha relación con el oncólogo para
hallazgo incidental en ausencia de cualquier síntoma, apareciendo
garantizar una curación adecuada en relación con el momento de la terapia contra el
como áreas de radiopacidad o radiotransparencia en los huesos de cáncer.
la mandíbula.
Manejo Dental Sección II: Información de

- Para los pacientes a los que se les administran agentes Antecedentes y Directrices
antirresortivos o antiangiogénicos, la recomendación es
implementar un protocolo que incluya medidas preventivas Definición
y de procedimiento, principalmente aplicable cuando se

La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación es un efecto
realizan procedimientos quirúrgicos en el área
secundario raro de los fármacos antirresortivos y antiangiogénicos (Tabla
dentoalveolar (Tabla 16.2.1)
16.2.3). Se define como hueso expuesto o que se puede sondear a través de
- Se requiere una evaluación de riesgos para garantizar que se realice un
una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial, que ha persistido
consentimiento informado específico antes de cualquier procedimiento
por más de 8 semanas en pacientes con antecedentes de tratamiento con
dental invasivo (Tabla 16.2.2)
fármacos antirresortivos o antiangiogénicos pero sin antecedentes de
radioterapia en la región maxilofacial. mandíbula y sin enfermedad
metastásica mandibular evidente.
La incidencia de MRONJ aumenta con la duración de la terapia
antirreabsortiva o antiangiogénica, observándose diferencias
notables con respecto al tipo y potencia del fármaco, vía de
administración y enfermedad subyacente. MRONJ puede
desarrollarse en aproximadamente el 7 % de los pacientes con
cáncer que toman bisfosfonatos de alta potencia o dosis altas
enosumab y alrededor de 0.001 a 0.01% de aquellos con
esteoporosis que usan bisfosfonatos orales de baja potencia o
denosumab en dosis bajas.
Más recientemente, se han relacionado nuevos fármacos de
quimioterapia dirigida en la MRONJ (consulte el Capítulo 12.2) y el
riesgo puede agravarse aún más si se administra junto con
isfosfonatos o denosumab (Tabla 16.2.4).
etiopatogenia
- La etiopatogenia de la MRONJ no se ha determinado por
completo y es probable que sea multifactorial, con
componentes tanto genéticos como inmunológicos.
Figura 16.2.2 Exposición ósea espontánea después de la perio
tratamiento dental, sugestivo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con
- Varios genes (p. ej.CP2C8) han sido investigados por
medicamentos. tener una asociación aumentada o disminuida con
Tabla 16.2.2Evaluación del riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ) y protocolo clínico recomendado durante el
tratamiento antirresortivo.
Situación clínica Protocolo clínico recomendado
Riesgo bajo - Pacientes que se presentan antes del – El tratamiento reparador no requiere precauciones específicas
comienzo del tratamiento – El tratamiento endodóntico es preferible a la extracción y cirugía
antirresortivo periapical (no se recomienda la apicectomía)
- Pacientes a los que se les ha administrado – El tratamiento periodontal básico (no quirúrgico) no se considera un
antirresortivos a dosis bajas durante menos procedimiento asociado a riesgo
de 5 años, sin factores de riesgo adicionales
– Aunque los procedimientos quirúrgicos (incluyendo extracción, cirugía periodontal
e implantes dentales) no están contraindicados, es imperativo contar con un
consentimiento informado específico
– La periimplantitis se ha asociado con la aparición de MRONJ

– Valorar la administración profiláctica de antibióticos en cada caso
en función de las comorbilidades propias del paciente
Riesgo moderado - Pacientes a los que se les han administrado agentes – Los procedimientos quirúrgicos (incluyendo extracción, cirugía periodontal y
antirresortivos en dosis bajas durante menos de 5 años, colocación de implantes dentales) no están contraindicados. Es imperativo
con factores de riesgo adicionales contar con el consentimiento informado específico. El médico prescriptor
- Pacientes a los que se les han administrado debe valorar la interrupción temporal de
agentes antirresortivos en dosis bajas durante 5 administrar el fármaco al menos durante los 2 meses anteriores (vacaciones
años o más del fármaco)a) siempre que las condiciones sistémicas lo permitan, aunque
esta medida sigue siendo controvertida
– Se ha propuesto que para reducir la carga bacteriana previa a la cirugía
invasiva, la administración perioperatoria (terapia preventiva) de
antisépticos (p. ej., enjuagues de clorhexidina al 0,12-0,2% cada 8 h) y
antibióticos (p. ej., amoxicilina 500-750 mg/8 h, penicilina V, amoxicilina/
ácido clavulánico o metronidazol) a dosis terapéuticas pueden ser
beneficiosas; sin embargo, la evidencia con respecto a este enfoque es
limitada
– Las extracciones dentales deben planificarse secuencialmente por diente o por
sextante, esperando que cicatrice cada sitio de extracción antes de continuar con
el siguiente
– Las extracciones dentales deben realizarse de la forma menos

traumática posible (recurriendo a la odontosección si es necesario),
con regularización ósea y cierre alveolar primario
– La curación después de la cirugía debe ser monitoreada de cerca
– Los agentes antirresortivos orales para el manejo de la osteoporosis no

constituyen una contraindicación para la colocación de implantes dentales. El
documento de consentimiento debe informar al paciente sobre el riesgo de
MRONJ y el fracaso de los implantes. los
recomendación es realizar un cierre primario del sitio quirúrgico
– Se desconoce el pronóstico a largo plazo de los implantes y el riesgo

de desarrollar MRONJ en pacientes que toman dosis bajas de
agentes antirresortivos por vía subcutánea o intravenosa.
Alto riesgo - Pacientes que tomarán o han tomado – Los procedimientos quirúrgicos terapéuticos deben evitarse en este grupo de
agentes antirresortivos en dosis altas pacientes a menos que haya infecciones incontrolables con enfoques
conservadores; en este caso se deben adoptar las mismas precauciones que
para los pacientes de riesgo moderado
– Los tratamientos quirúrgicos electivos (implantes dentales) están contraindicados
aEn pacientes tratados con denosumab, el procedimiento quirúrgico debe realizarse no menos de 1 mes después de la última inyección y cuando falten al
menos 6 semanas para la siguiente.
Tabla 16.2.3Medicamentos implicados en el desarrollo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ).
Ingrediente activo Mecanismo de acción Indicaciones primarias Posología (dosis/frecuencia)
Bisfosfonatos - Etidronato (×1) PA sin nitrógeno enfermedad de Paget 300–700 mg/día (VO)
(potencia relativa) (riesgo mínimo de
- Clodronato (×10) Hipercalcemia maligna 1600–3200 mg/día (VO)
MRONJ)
Osteólisis secundaria a
Inhibir la utilización de ATP
tumores malignos
enzimas e inducir
- Tiludronato (×50) apoptosis de osteoclastos enfermedad de Paget 400 mg/día (VO)
- alendronato BP de nitrógeno Prevención y tratamiento de la OP: 10mg/día o 70mg/

(×1000) inhibición de FPPS osteoporosis. semana (PO)
enfermedad de Paget OP anterior: 5 mg/día o 35 mg/
semana (PO)
Enfermedad de Paget: 40 mg/día
(PO)
- ibandronato Prevención y tratamiento de la 150 mg/mes (VO)

(×1000) osteoporosis posmenopáusica en 3mg/3meses (IV)
mujeres
- risedronato Prevención y tratamiento de la OP: 5 mg/día o 35 mg/

(×1000) osteoporosis posmenopáusica en semana o 150 mg/mes (PO)
mujeres Enfermedad de Paget: 30 mg/día
enfermedad de Paget (PO)
- Pamidronato Hipercalcemia producida por 90mg/3semanas (IV)

(×5000) tumores malignos
Metástasis ósea,
predominantemente lítica, en
cáncer de mama y mieloma
múltiple
- Zoledronato Prevención y tratamiento de la OP: 5mg/año (IV)

(×10 000) osteoporosis posmenopáusica en Prev OP: 5mg/2 años (IV)
mujeres
Metástasis óseas:
Hipercalcemia producida por 4mg/3semanas (IV)
tumores malignos
Mieloma múltiple y metástasis
óseas de tumores sólidos
Biológico - Denosumab Anti-RANKL Osteoporosis en OP: 60mg/6meses (SC)
antiresortivos mujeres postmenopáusicas Metástasis óseas:
Pérdida ósea asociada con 120mg/mes (SC)
supresión hormonal en hombres
con cáncer de próstata
Prevención de eventos
esqueléticos en adultos con
neoplasia avanzada con hueso
intervención
Tratamiento del tumor óseo de
células gigantes irresecable
(Continuado)
Tabla 16.2.3 (Continuado)
Ingrediente activo Mecanismo de acción Indicaciones primarias Posología (dosis/frecuencia)
antiangiogénicos - Bevacizumab Anti-VEGF Cáncer de cuello uterino 5-10mg/kg/2semanas (IV)

Cáncer colorrectal metastásico,
carcinoma renal, cáncer de pulmón de
células no pequeñas
Glioblastoma
- aflibercept Degeneración macular 2mg/4semanas (IVI)
Edema macular diabético/
retinopatía
- Pazopanib Carcinoma de células renales 800 mg/día (VO)
Sarcoma de tejidos blandos
- Cabozantinib Cáncer de tiroides 60–140 mg/día (VO)

Carcinoma de células renales
Carcinoma hepatocelular
- sunitinib Anti-ITC Carcinoma de células renales 37,5–50 mg/día (VO)
Tumor del estroma
gastrointestinal
Cancer de pancreas
- axitinib Carcinoma de células renales 5 mg/dos veces al día (PO)
- Dasatinib Leucemia 100 mg/día (PO)
- imatinib Leucemia 400–600 mg/día (VO)

Enfermedad mielodisplásica
- erlotinib Cáncer de pulmón de células no 100–150 mg/día (VO)

pequeñas Cáncer de páncreas
- sorafenib Carcinoma de células renales 400 mg/dos veces al día (VO)
Cáncer de tiroides
Carcinoma hepatocelular
ATP, trifosfato de adenosina; FPPS, farnesil pirofosfato sintasa; IV, intravenoso; IVI, intravítreo; OP, osteoporosis; PO, oral (per os); Prev, prevención;
RANKL, ligando activador del receptor del factor nuclear kappa-Β; SC, subcutáneo; TKI, inhibidores de proteína tirosina quinasa; VEGF, endotelial
vascular.
Tabla 16.2.4Otros fármacos que se consideran implicados en el desarrollo de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos (MRONJ).
Activo mecanismo de
ingrediente acción Indicaciones primarias Posología (dosis/frecuencia)
Biológico - infliximab Anti-TNF-alfa enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa 3 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas (IV)
inmunomoduladores Artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, artritis psoriásica
- Adalimumab Anti-TNF-alfa enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa 40-160mg/2semanas (SC)

Artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, artritis idiopática
juvenil, artritis psoriásica
Hidradenitis supurativa
Uveítis
- Rituximab anti-CD20 No linfoma de Hodgkin, 375 mg/m2/semana (IV)
leucemia
Artritis Reumatoide
Granulomatosis con poliangeítis
Otro - metotrexato Inhibición ATIC Trastornos autoinmunes (por ejemplo, 7,5–25 mg/día o semana (PO, IV,
inmunomoduladores reumatoide IM, SC)
artritis)
Tumores sólidos
Tumores hematológicos
- temsirolimus Anti-mTOR Cáncer de mama avanzado, cáncer de 25 mg/semana (IV)
riñón, tumores neuroendocrinos
Leucemia
- everolimus Anti-mTOR Cáncer de mama, cáncer de riñón, 0,75–1 mg/dos veces al día (PO)
tumores neuroendocrinos Prev TR: 10 mg/día (PO)
Complejo de esclerosis tuberosa
Prevención del rechazo de trasplantes
Otras drogas - ipilimumab Anti-CTLA-4 Melanoma avanzado 3mg/kg/3 semanas (IV)
- azacitidina DNMT Síndromes mielodisplásicos y 75–100 mg/m2/día (IV, SC)

inhibición leucemia
ATIC, 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleótido formiltransferasa; BP, bisfosfonatos; CD20, antígeno de linfocitos B CD20; CTLA-4, antígeno 4
de linfocitos T citotóxicos; DNMT, ADN metiltransferasa; IM, intramuscular; IV, intravenoso; mTOR, diana de rapamicina en mamíferos; PO, oral (per
os); Prev TR, prevención del rechazo de trasplantes; SC, subcutáneo; TNF-alfa, factor de necrosis tumoral alfa.
Tabla 16.2.5Principales factores de riesgo para la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos.
- Relacionado con el paciente mayor edad
Usuarios de tabaco
- Relacionado con el fármaco antirresortivo/antiangiogénico Dosis acumulativa

potencia relativa
Duración del tratamiento
Indicación terapéutica (mayor riesgo de cáncer vs osteoporosis)

- Relacionado con otras drogas Otros fármacos antirresortivos o antiangiogénicos
Quimioterapia
eritropoyetina
Glucocorticoides (a largo plazo)
- Comorbilidad relacionada Anemia

Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
enfermedad renal cronica

Enfermedad inflamatoria sistémica
- Relacionado con factores locales Sitio (más frecuente en la mandíbula que en el maxilar)
Procedimientos dentales invasivos (p. ej., extracciones dentales)
Infecciones crónicas (p. ej., enfermedad periodontal) Traumatismo de
la mucosa (p. ej., dentaduras postizas)
MRONJ pero la evidencia de un solo gen causante no está

clara
- Los posibles factores que contribuyen al desarrollo de MRONJ
incluyen la supresión del recambio óseo, la inhibición de la
angiogénesis, los efectos tóxicos en los tejidos blandos, la
inflamación y la infección.
- Los factores de riesgo incluyen la afección médica subyacente por la
que se está tratando al paciente, la dosis acumulada del fármaco
(también relacionada con la duración del tratamiento con el
fármaco), el tratamiento simultáneo con glucocorticoides sistémicos,
la cirugía dentoalveolar, el trauma de la mucosa, la mandíbula más
propensa que el maxilar a desarrollar MRONJ ( Tabla 16.2.5)
Diagnóstico
- El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y antecedentes de

medicamentos que se sabe que están asociados con el
desarrollo de MRONJ
- Exámenes adicionales
– Ortopantomografía (uso limitado en MRONJ en etapa

temprana) (Figura 16.2.3)
– Tomografía computarizada: muy útil para el diagnóstico precoz,
definiendo la verdadera extensión de la(s) lesión(es) y
confirmando la estadificación (Figura 16.2.4)
– Resonancia magnética: útil para valorar la Figura 16.2.3 Detalle de un ortopantomograma que muestra hueso
afectación del hueso medular y partes blandas secuestro en la región de la tuberosidad maxilar del cuadrante superior izquierdo.
– Cultivos microbiológicos y antibiograma - La evidencia con respecto a los enfoques adyuvantes es muy limitada (por
– Estudio histológico: se requiere biopsia si se sospecha que el ejemplo, vacaciones de fármacos, oxígeno hiperbárico suplementario,
origen de la lesión está relacionado con la condición que teriparatidas, terapia autóloga de concentrado de plaquetas y terapias
inició el uso de agentes antirresortivos (por ejemplo, para con láser de bajo nivel)
pacientes con antecedentes de mieloma múltiple)
Pronóstico
- Hasta la fecha, no existen biomarcadores con un nivel de
evidencia sustancial para establecer el riesgo de que un
- Clínicamente se han descrito 4 estadios, que van desde
individuo desarrolle MRONJ o el pronóstico de la afección si
hallazgos inespecíficos sin evidencia de necrosis ósea
la desarrolla.
(Estadio 0) hasta lesiones extensas con hueso necrótico
- Los determinantes clínicos incluyen:
expuesto o fístula extraoral, que progresan con dolor e
– El estadio en el momento del diagnóstico
infección (Estadio 4) (Tabla 16.2.6). )
– La localización de las lesiones (MRONJ mandibular
tiene peor pronóstico que MRONJ maxilar)
administración
– Se ha sugerido que la cirugía mejora el pronóstico en
- No hay consenso con respecto a la efectividad de las estrategias de
comparación con un abordaje estrictamente
tratamiento para el manejo de MRONJ ya que la base de evidencia
farmacológico
sigue siendo deficiente.
– Las recaídas parecen ser más frecuentes entre los pacientes
- Los enfoques de manejo actualmente están determinados por
con diabetes
la etapa clínica.
- Generalmente se prefiere un enfoque conservador, es decir,
administración de agentes antibacterianos, eliminación de focos Una visión mundial/transcultural
infecciosos orales y trauma local. - Los fármacos antirresortivos y antiangiogénicos están indicados
- Existe alguna evidencia de que un abordaje quirúrgico más extenso predominantemente en pacientes con cáncer de mama y cáncer de
es beneficioso en casos seleccionados (incluida una resección más próstata para prevenir/tratar metástasis óseas. La incidencia del cáncer
amplia, colgajos mucoperiósticos y milohioideos) de mama varía ampliamente, desde 27 casos/100 000 personas en
Figura 16.2.4Tomografía computarizada de haz cónico que demuestra la extensión de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación en la región anterior
de la mandíbula.
Tabla 16.2.6 Estadificación y manejo de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ).
Etapa clínica Presentación clínica administración
Etapa 0 - Sin evidencia clínica de hueso necrótico pero Manejo sistémico, incluido el uso de analgésicos y
con hallazgos clínicos inespecíficos, cambios antibióticos.
radiográficos y síntomas
Nivel 1 - Hueso expuesto y necrótico o fístula que Manejo sistémico, incluido el uso de analgésicos y
sonda al hueso en pacientes que están antibióticos.
asintomático y sin evidencia de Eliminación de secuestroa
infección
Seguimiento clínico trimestral
Educación del paciente
Revisión de las indicaciones para continuar la terapia
antirresortiva/antiangiogénica
Etapa 2 - Hueso expuesto y necrótico o fístula que Control de dolor

sonda al hueso asociada con infección Enjuague bucal antibacteriano oral
evidenciada por dolor y eritema en la
Antibióticos orales
región del hueso expuesto con o sin
Desbridamiento para aliviar la irritación de los tejidos blandos y el control de
drenaje purulento
infecciones
Eliminación de secuestroa
Etapa 3 - Hueso expuesto y necrótico o fístula que Control de dolor

sonda al hueso en pacientes con dolor, Enjuague bucal antibacteriano oral
infección y al menos 1 de los siguientes:
Antibióticos orales
– Osteólisis que se extiende más allá del hueso
Desbridamiento o resección para la paliación a largo plazo de la
alveolar
infección y el dolor
– Fractura patológica
Eliminación de secuestroa
– Fístula extraoral
– Comunicación oroantral u oronasal
aSe recomienda la eliminación del secuestro óseo en todas las etapas.
Asia central y oriental y África a 85–94 casos/100 000 personas en - Estas diferencias epidemiológicas justifican una gran variabilidad en
Australia, América del Norte y Europa occidental. Las tasas de la tasa de prescripción de antirresortivos y antiangiogénicos a nivel
incidencia de cáncer de próstata también son consistentemente más mundial
altas en América del Norte y Oceanía y más bajas en Asia - Además, un factor de susceptibilidad a MRONJ podría ser
- Se estima que la osteoporosis, otra indicación común para los particularmente frecuente en la población de una región
bisfosfonatos, afecta a 200 millones de mujeres en todo el geográfica bien definida
mundo. La osteoporosis es más común en los blancos, seguidos
de los asiáticos y los afroamericanos.
Lectura recomendada
Eguía, A., Bagan, L. y Cardona, F. (2020). Revisión y estrategias dentales reductivas para la osteonecrosis de la
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Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos: healthmanagement-of-patients-at-risk-of-medication-
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osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos. osteonecrosis
497
16.3 Embarazo y lactancia
Consideraciones Dentales - Casado

- trabaja como contador
- Se desplaza a las citas utilizando su propio coche.
Escenario Clínico
- Consumo de tabaco/alcohol nulo
Una paciente embarazada de 24 años acude a su revisión
dental de rutina quejándose de que siente las encías Examen oral
hinchadas, con sensibilidad asociada y sangrado al cepillarse - Mala higiene bucal
los dientes. - Encías hinchadas/inflamadas que sangran fácilmente al contacto
(Figura 16.3.1)
Historial médico - completamente dentado
- Embarazada – 10 semanas en la presentación - Articulación temporomandibular izquierda clic al abrir

– Náuseas/náuseas matutinas desde la quinta semana
– Hipotiroidismo subclínico
- Migrañas Aprendizaje estructurado
- Antecedentes de fracturas vertebrales por accidente automovilístico
(2 años antes); episodio de mareo periférico 4 semanas antes
1)Aparte de la mala higiene bucal, ¿qué pudo haber
atribuido a lesión residual de la columna cervical
causado el cambio en la apariencia gingival?
- La gingivitis del embarazo, también conocida como gingivitis
gravídica, puede presentarse en el primer trimestre de p
medicamentos
- Ácido fólico
- levotiroxina
- Yoduro de potasio
- Doxilamina/piridoxina
Historia dental
- Ansiedad dental relacionada con una experiencia desagradable cuando
era niño cuando se colocaba un empaste sin anestesia local
- Dos años antes el paciente fue sometido a rehabilitación
oral con prótesis fija con sedación consciente
- Historial de tratamiento de ortodoncia (de 10 a 16 años)
- Lleva una férula oclusal nocte
- Se cepilla los dientes dos veces al día, pero ha estado usando un cepillo suave
porque siente dolor en las encías.
- Dieta: consumir ginger ale regularmente durante el día para

controlar las náuseas; incapaz de tolerar comidas completas;
bocadillos en pequeñas cantidades de comida durante todo el día Figura 16.3.1 Hiperplasia gingival y sangrado de encías.
- Esta forma de gingivitis resulta del aumento de los niveles de - Una opción con la que el médico podría ayudar es
progesterona y estrógeno, lo que provoca una reacción la difenhidramina, aunque habría que tener en
inflamatoria gingival exagerada a los irritantes locales. cuenta que ya está tomando doxilamina, un
2)¿Qué factores se consideran importantes en la evaluación del riesgo antihistamínico con actividad sedante.
del manejo de este paciente? - Evitar las benzodiazepinas, ya que no se
- Social recomiendan en embarazo o hipotiroidismo
– Traslados a citas (no apto si se considera - El óxido nitroso se puede emplear con restricciones
sedación dental) estrictas y puede ser preferible un entorno hospitalario
- Médico (las sesiones no deben exceder los 30 minutos y la
– Todavía en el primer trimestre del embarazo cuando se concentración de oxígeno no debe ser inferior al 50%)
debe evitar el tratamiento dental electivo 5)¿Qué consideraciones hay con respecto a la posición del
– Puede haber una mayor tendencia a las náuseas y los paciente en la silla?
mareos. - Coloque el respaldo de la silla en posición semi-
– Prescripción selectiva de medicamentos reclinada para favorecer la respiración y prevenir el

– Riesgo de mareos periféricos al reclinarse en el sillón reflujo gastroesofágico
dental (secuela de accidente de tráfico) - Recordar la historia del paciente de mareos
- Dental periféricos y fracturas vertebrales

– Usar un cepillo de dientes suave que probablemente no sea efectivo - El síndrome de hipotensión supina ocurre a partir del
para eliminar los depósitos orales segundo trimestre
– La recesión gingival puede ocurrir si la inflamación 6)¿Qué factores pueden aumentar el riesgo de sangrado como
gingival persiste resultado del tratamiento periodontal?
– Los vómitos relacionados con el embarazo aumentan el riesgo de - Las papilas interproximales en la gingivitis del embarazo están
erosión dental edematosas y sangran con facilidad, pero esto se puede
– Hábitos dietéticos cariogénicos controlar con medidas locales.
– Potencial de anemia y manifestaciones orales relacionadas - El hipotiroidismo puede causar trastornos endoteliales
debido a una mala ingesta oral vasculares pero no en su forma subclínica
– La ansiedad dental puede reducir el cumplimiento del 7)Desafortunadamente, el paciente posteriormente presenta un
tratamiento absceso periodontal en relación con el n.° 14. ¿Qué antibióticos
– Solo se deben realizar las radiografías estrictamente se deben evitar en el embarazo?
necesarias - No prescribir metronidazol en el primer trimestre del
3)¿Cuándo es más apropiado programar sus citas embarazo.
dentales para el tratamiento periodontal? - La claritromicina está contraindicada durante el
- La paciente está tomando un antiemético (doxilamina/ embarazo y la lactancia.
piridoxina) debido a su hiperémesis gravídica; es - Las quinolonas y las tetraciclinas también deben evitarse
preferible esperar unas semanas para ver si evoluciona durante el embarazo.
favorablemente una vez iniciado el segundo trimestre
del embarazo, sobre todo porque también está ansiosa
por el tratamiento dental
- Los procedimientos dentales electivos también suelen ser más seguros en Hallazgos orales
el segundo trimestre. - El embarazo

- Evitar programar a la paciente cuando suele sentirse más – Gingivitis: debido a un aumento de la permeabilidad capilar, la
cansada (generalmente a primera hora de la mañana) gingivitis afecta a la encía marginal y la papila interdental y se
4)Siguiendo los consejos de higiene oral, la paciente regresa para el presenta preferentemente en pacientes con gingivitis
tratamiento periodontal cuando tiene 14 semanas de embarazo. preexistente (Figura 16.3.2)
Para evaluar su nivel de ansiedad, pídale que complete un – Enfermedad periodontal: el embarazo no provoca enfermedad
cuestionario de la Escala de Ansiedad Dental Modificada periodontal pero puede empeorarla en pacientes con
(consulte el Capítulo 15.1). Su puntaje es 20, lo que significa periodontitis preexistente
que está extremadamente ansiosa. Solicita sedación – Hiperplasia gingival y sangrado de encías: resultado de un
dental. ¿Qué técnica de sedación eliges? aumento de la permeabilidad capilar
- Se requiere una estrecha relación con el médico del paciente – Granuloma piógeno (gravidarum): debido a un aumento de la
antes de administrar la sedación. angiogénesis provocado por los estrógenos, en ocasiones
– La lactancia materna se considera un factor protector de

caries en niños menores de 1 año
– Por el contrario, la lactancia materna más allá de 1 año se ha
asociado con un mayor riesgo de caries
Manejo Dental
Las pacientes que están embarazadas deben continuar asistiendo a su
práctica dental para recibir atención regular.
Se les debe asegurar que el tratamiento dental es
seguro y se puede adaptar en relación con su trimestre,
evitando todos los fármacos potencialmente
teratogénicos (Tablas 16.3.1 y 16.3.2)
Figura 16.3.2 Gingivitis leve relacionada con el embarazo.
- El embarazo también se considera un momento ideal para
establecer programas educativos y preventivos, dado que
combinado con factores irritantes locales; más común en
durante este período las mujeres son más receptivas a
el primer embarazo y en el primer y segundo trimestre;
adoptar prácticas de salud para su propio bienestar y el de
generalmente se resuelve espontáneamente después del
sus bebés.
parto (Figura 16.3.3)
– Cambios cualitativos en la saliva: estos cambios
disminuyen los niveles de sodio y pH y aumentan los
niveles de potasio, proteínas y estrógenos Sección II: Información de
– Movilidad dentaria: por cambios en la lámina dura, que Antecedentes y Directrices
generalmente se resuelven espontáneamente después del parto
– Erosión del esmalte: el aumento de los niveles de gonadotropinas Definición
provoca náuseas matutinas, especialmente durante el primer
El embarazo es una condición fisiológica dinámica, con cambios
trimestre
temporales asociados en los sistemas cardiovascular,
– Riesgo de caries: la concentración en saliva deStreptococcus
hematológico, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario y
mutansaumenta durante el segundo y tercer trimestre;
endocrino (Tabla 16.3.3). Estos cambios fisiológicos pueden
acompañado por una disminución en las concentraciones de
representar desafíos para la salud general y bucal de la madre, y la
pH y calcio de la saliva en el tercer trimestre, esto puede
atención médica debe adaptarse adecuadamente. Sin embargo,
aumentar el riesgo de caries dental
existen mitos y creencias sobre la relación de las intervenciones
- Amamantamiento
médicas y odontológicas con complicaciones durante el embarazo
– Se ha sugerido un papel para la lactancia materna en la prevención de la
como aborto espontáneo, teratogenicidad y bajo peso al nacer.
maloclusión de la dentición primaria
Estos a menudo crean barreras para las mujeres embarazadas,
los dentistas y otros profesionales de la salud.
Se han identificado numerosas barreras para acceder al
tratamiento dental durante el embarazo, barreras que están
sujetas a variaciones geográficas e incluyen una combinación de
factores como la falta de percepción de la importancia de la
salud bucal, barreras financieras, problemas de empleo, apoyo
social, falta de información, barreras para los profesionales de
la salud y las creencias incorrectas sobre la seguridad del
tratamiento dental
Se ha sugerido que la salud bucodental de las mujeres embarazadas que viven
en entornos rurales es sustancialmente peor que la de las mujeres
embarazadas que viven en las ciudades, con una mayor renuencia entre las que
viven en áreas rurales a visitar los servicios de salud bucodental debido a su
preocupación por la seguridad de los servicios de salud bucodental. cuidados
Figura 16.3.3 Granuloma piógeno (gravídica). dentales durante el embarazo

Evaluación de riesgos - El tratamiento dental durante el embarazo generalmente es seguro, pero puede verse afectado por anomalías sistémicas
causadas por los cambios fisiológicos del embarazo:
– Náuseas y vómitos debido a los efectos de las hormonas sexuales (reflejo nauseoso hipersensible)
– Disnea por compresión del diafragma

– Hipotensión por vasodilatación periférica
– Reflujo gastroesofágico por aumento de la presión intragástrica
– Anemia por hemodilución y deficiencia de hierro
– Aumento del aclaramiento renal (podría requerir un ajuste de dosis de fármacos para el metabolismo renal)
- Riesgo adicional de hipertensión (preeclampsia) y diabetes gestacional
- Tendencia al sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes o antiplaquetarios para tratar la hipercoagulabilidad
Criterios de referencia - Se requiere una consulta médica previa al tratamiento dental para pacientes con embarazos de alto riesgo,
diabetes gestacional, preeclampsia u otras comorbilidades.
Acceso/posición - Evite los procedimientos dentales en el primer trimestre:
– Mayor riesgo de teratogénesis

– Puede resultar en atribuir falsamente un aborto espontáneo a estos procedimientos (la prevalencia de
abortos espontáneos durante este trimestre alcanza el 20%)
– Si es imprescindible un procedimiento de urgencia, evitar programar las citas para la madrugada
(hiperémesis gravídica)
- El período ideal para realizar un tratamiento dental es entre las semanas 14 y 20 de embarazo.
- En el tercer trimestre:
– Se debe utilizar una posición semi-reclinada para promover la respiración y prevenir el reflujo
gastroesofágico
– Además, se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la cadera derecha elevada 10-15 cm
para evitar hipotensión por compresión de la vena cava inferior
Comunicación - Los trastornos de ansiedad y depresión son bastante comunes durante el embarazo y pueden afectar el cumplimiento de
las instrucciones de higiene bucal y aumentar el nivel de estrés durante las visitas a la clínica dental.
Consentimiento/capacidad - El consentimiento debe reflejar las necesidades del tratamiento dental y justificar el horario de las sesiones.
- Indicar que solo se realizarán las radiografías estrictamente necesarias

- Se debe advertir a la paciente que bajo ninguna circunstancia se prescribirán medicamentos
contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
– La lidocaína y la prilocaína se consideran anestésicos seguros
– Si se requiere anestesia con vasoconstrictor, se puede emplear adrenalina, pero es preferible evitar
el uso de felipresina
- Sedación
– Evitar el uso de diazepam y midazolam
– El óxido nitroso puede emplearse en el segundo y tercer trimestre con estrictas precauciones, con una
duración máxima de la sesión de 30 minutos; la concentración de oxígeno no debe ser <50%
- Anestesia general
– Es preferible posponerlo hasta después del parto
(Continuado)
Tratamiento dental - Durante todo el embarazo

– Solo se deben realizar las radiografías necesarias (no de forma rutinaria)
– El uso de delantales de plomo, colimadores y película radiográfica de alta velocidad ayuda a reducir la exposición fetal
– Evitar colocar y retirar amalgamas porque el mercurio puede atravesar la barrera placentaria y se excreta en
la leche materna
- Primer trimestre
– Profilaxis periodontal
– Solo tratamientos de emergencia
- Segundo trimestre
– Raspado y alisado radicular, si es necesario
– Los procedimientos dentales electivos son seguros
- Tercer trimestre
– Raspado y alisado radicular, si es necesario
– Se deben evitar los procedimientos dentales electivos durante la segunda mitad del tercer trimestre
prescripción de medicamentos - Es aconsejable consultar fuentes complementarias antes de recetar medicamentos a una madre
embarazada o lactante (p. ej., British National Formulary/Drugs and Lactation Database LactMed;
disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922)
- Si se prescribe un medicamento a una madre que amamanta, debe tomarse inmediatamente después
de amamantar (también se podría considerar extraer la leche con anticipación y mantenerla
refrigerada)
- Consulte la Tabla 16.3.2 para ver ejemplos de modificaciones requeridas.
Educación/prevención - El cuidado dental durante el embarazo no solo es seguro sino recomendable
- Sin embargo, existe una falta de conocimiento entre los profesionales de la salud y sus pacientes sobre la
mala higiene bucal y su impacto en el embarazo.
- Se ha informado una relación entre la enfermedad periodontal y un mayor riesgo de parto prematuro, bajo
peso al nacer y preeclampsia. El cuidado periodontal durante el embarazo puede reducir este riesgo
(aunque esta asociación no ha sido definitivamente confirmada)
- Las intervenciones clínicas y educativas prenatales tempranas son efectivas para reducir la transmisión de
Streptococcus mutansde madre a hijo, retrasando la colonización y la aparición de caries en niños
pequeños
- Debe fomentarse la higiene bucal, proporcionando instrucciones sobre el control de la placa y consejos dietéticos.
- Se debe informar a las pacientes sobre los cambios orales que aparecen durante el embarazo y cómo prevenirlos
(p. ej., para evitar la erosión del esmalte, enjuagar la boca con una solución de bicarbonato de sodio después de
cada episodio de vómitos)
Tabla 16.3.2Medicamentos recetados durante el embarazo y la lactancia.a
antibióticos Analgésicosa sedantes

El embarazo Amamantamiento El embarazo Amamantamiento El embarazo Amamantamiento
- Penicilina V + + - Paracetamol + + - Hidroxizina − −

- amoxicilina + + - Metamizol − − - difenhidramina + +
- amoxicilina- + + - Ibuprofeno - TT + - doxilamina + +
clavulanato
- clindamicina + + - diclofenaco - TT − - diazepam − −

- metronidazol - PIE + - naproxeno - TT − - midazolam − −
- Azitromicina + + - dexketoprofeno − − - Lorazepam − −
- claritromicina − − - Codeína − − - alprazolam − −
- Tramadol − −
+ , seguro;−, evitar;-FT, evitar en el primer trimestre;-TT, evitar en el tercer trimestre.

aAlgunos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar teratogénesis cuando se administran durante el primer trimestre y retrasar/prolongar el trabajo de parto
o cerrar prematuramente el conducto arterioso durante el tercer trimestre; No se recomienda la prescripción de corticosteroides y antifúngicos azólicos.
Tabla 16.3.3 Trastornos sistémicos durante el embarazo.
Sistema Trastornos
Cardiovascular - Aumento del volumen sistólico y taquicardia, que provocan un aumento del gasto cardíaco
- Soplos cardíacos funcionales (desaparecen poco después del parto)
- Hipotensión supina (segundo y tercer trimestre)
- Riesgo de trombosis venosa profunda
Hematológico - Aumento del número de eritrocitos y leucocitos

- anemia fisiológica
- Aumento de los factores de coagulación V, VII, VIII, X y XII (hipercoagulabilidad)
- Riesgo de tromboembolismo
- Aumento de la actividad fibrinolítica (reactiva)
Respiratorio - Disnea
- Hiperventilación, debido a la capacidad funcional residual reducida
- Hipoxemia moderada
- Ronquidos
- Aumento del perímetro torácico y ensanchamiento de los espacios intercostales, debido a la compresión fetal
- Rinitis, que predispone a los pacientes a hemorragia nasal e infecciones del tracto respiratorio superior
Gastrointestinal - Ardor de estómago, vaciado gástrico prolongado y reflujo, debido al aumento de la presión intragástrica e
hipotonía del esfínter esofágico inferior
- Náuseas y vómitos (prevalencia máxima a las 8-12 semanas)
Hepático - Disfunción hepática, que predispone a la preeclampsia
- Colestasis obstructiva
- Hígado graso
renal y - Perfusión renal aumentada

genitourinario - Aumento de la excreción urinaria de fármacos para el metabolismo renal (puede ser necesario ajustar la dosis)
- Edema por pérdida de proteínas
- Riesgo de infección del tracto urinario
- Dilatación ureteral y riesgo de pielonefritis

Endocrino - Aumento de los niveles de hormonas sexuales, tiroxina, esteroides e insulina
- Riesgo de diabetes gestacional

- La disponibilidad de servicios dentales que son culturalmente mujeres. Por ello, se ha sugerido que se realicen
apropiados para mujeres embarazadas de comunidades controles dentales de rutina, preferentemente durante
indígenas varía significativamente entre países el primer trimestre del embarazo, y que se brinden
- En algunos países africanos de bajos ingresos, se han detectado pautas de higiene bucal en las clínicas de salud materna.
importantes necesidades de tratamiento dental entre las embarazadas.
Lectura recomendada
Donaldson, M. y Goodchild, JH (2012). El embarazo, ¿Cuándo es el momento adecuado para la atención, ya sea de
lactancia materna y fármacos utilizados en odontología.Mermelada. emergencia o de rutina, en la paciente grávida?JNJ Dent. Asoc.85: 11–
Mella. Asoc.143: 858–871. 14.
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de paciente embarazada en odontología.J. Int. Salud bucal5: 88–97. y pacientes dentales de enfermería.Mella. clin. am del norte60:
Paglia, L. y Colombo, S. (2019). Salud bucal perinatal: enfoque 523–531.
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Peres, KG, Chaffee, BW, Feldens, CA y col. (2018). Cirugía Oral Medicina oral. Patología Oral. Radio oral. Endod.97:
Lactancia materna y salud oral: evidencia y desafíos 672–682.
metodológicos.J. Dent. Res.97: 251–258. Robinson, BJ Vitale, SG, Privitera, S., Gulino, FA et al. (2016). Dental
y Boyce, RA (2014). ¿Por qué es dental? manejo en el embarazo: tendencias recientes.clin. Exp. obstetra
tratamiento de la paciente grávida considerado con cautela? ginecol.43: 638–642.
504
16.4 Pacientes bariátricos
Sección I: Escenario Clínico y - Sin antecedentes de sedación dental o anestesia general para
tratamiento dental
- Se cepilla dos veces al día con pasta dental fluorada pero no alcanza
los dientes superiores posteriores
Escenario Clínico
- Aperitivos en tartas y galletas entre horas con 10
Una mujer de 55 años acude a su clínica dental quejándose bebidas azucaradas al día
de dolor en el primer molar superior izquierdo.
Historia social
Historial médico
- Divorciado y vive solo; rara vez sale de su casa
- Índice de masa corporal elevado (IMC = 46,9 kg/m2)
- Dos hijos que están casados y viven separados.
- Hipertensión
- Requiere transporte hospitalario para acudir a citas
- Cardiopatía isquémica – angina estable
- Movilidad: aunque puede estar de pie por períodos cortos, usa una
- Hipercolesterolemia
silla de ruedas bariátrica para asistir a citas en el hospital
- Consumo de tabaco y alcohol: nulo
- Asma bien controlada y en seguimiento
- Apnea del sueño: dispositivo de presión positiva continua en las vías
Examen oral
respiratorias (CPAP) utilizado por la noche
- Visualización limitada de los dientes posteriores debido al tejido
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
adiposo extenso
- Osteoartritis
- Parcialmente edéntulo con falta de soporte oclusal
- Trastorno depresivo mayor
posterior
- Depósitos blandos y restos de comida
medicamentos
- Inflamación gingival generalizada
- amlodipina
- Empaque de alimentos entre #26 y #27
- atenolol
- Aspirina
- #26: caries distal; sensible a la palpación; movilidad grado I
- Pérdida generalizada de la superficie dental con signos combinados de
- Trinitrato de glicerilo (inhalador)
erosión y atrición, particularmente en los dientes #11, #12 y todos los
- Atorvastatina
dientes anteriores inferiores
- metformina
- Corticosteroide (inhalador)
- Salbutamol (inhalador) Examen radiológico
- lansoprazol - Paciente incapaz de tolerar radiografías intraorales debido al
- sertralina espacio/acceso limitado en la boca
- Dificultad con el ortopantomograma debido a la masa de tejido
Historia dental alrededor de los hombros que obstruye el movimiento del tubo de
- Asistente irregular, visita anterior hace más de 5 años emisión y el marco del cartucho (se requiere una máquina más
- Ansiedad dental asociada con inyecciones y sensación/sonidos ancha; se accedió a ella en otra clínica) (Figuras 16.4.1)
de perforaciones; evita los empastes y prefiere las extracciones - La ortopantomografía confirma la caries distal en el n.° 26 y la
dentales pérdida ósea generalizada (10–30 %) (Figura 16.4.2)
- Ella tiene un 'riesgo extremadamente alto' de enfermedades
cardiovasculares, derrames cerebrales, diabetes y también enfermedades
relacionadas con el peso.
) La paciente pide que solo la recline ligeramente en el sillón

dental, ya que acostarse la deja sin aliento. ¿Qué podría estar
contribuyendo a este sentimiento?
- La obesidad puede estar asociada con los efectos compresivos
del exceso de peso abdominal que impide que los pulmones se
inflen por completo, particularmente cuando se está acostado;
los pacientes deben ser vistos en una posición semi-vertical
- Otros factores que pueden exacerbar su dificultad

para respirar incluyen su ansiedad dental
subyacente, asma, hipertensión pulmonar y
cardiopatía isquémica.
) El sillón dental no se mueve en posición vertical al final de
su examen (Figura 16.4.3). ¿Cuál es la razón más probable
de esto?
- La mayoría de los sillones dentales estándar tienen un límite de trabajo
seguro (SWL) en la región de 140 kg/22 piedras
- El sillón dental no se reposicionará porque se ha

excedido el límite de peso máximo
4)El paciente rompe a llorar. Está avergonzada y se disculpa
Figura 16.4.1 Obstrucción del hombro durante el intento de emprender porque su peso es probablemente la razón por la que el
un orth
sillón dental no se mueve. ¿Cómo responderías?
- Pida disculpas y asegúrele a la paciente que ella no tiene la
culpa.
- Explique que es un deber legal y ético de los proveedores de servicios hacer
"ajustes razonables" para permitir el acceso equitativo a la atención dental
independientemente de cualquier discapacidad.
- Infórmele que es posible que acceda a la atención dental

con instalaciones, prácticas y equipos adecuados y
seguros; infórmele que intentará tenerlos disponibles
para su próxima visita (p. ej., acceso a un sillón/banco y
plataforma dental bariátricos; SWL 203 kg/32 piedra)
(Figuras 16.4.4 y 16.4.5)
- Asegúrele que el personal tendrá capacitación específica
sobre manejo bariátrico y transferencia para optimizar la
seguridad
) El paciente da su consentimiento para la extracción de la caries
#26. ¿Qué otros factores necesita considerar en su evaluación de
riesgos?
- Social
– Identificar una escolta adecuada; esencial si se está
considerando la sedación para controlar su ansiedad dental
Figura 16.4.2 Ortopantomografía que demuestra caries en la
aspecto distal del #26. - Médico
– Compromiso de la vía aérea/dificultad respiratoria debido a la
obesidad
– Mayor riesgo de crisis hipertensiva e hipotensión
1)¿Qué indica el IMC elevado de este paciente? ortostática (ver Capítulo 8.1)
- Este paciente tiene un IMC de 46,9 kg/m2, que se – Presentación aguda de dolor torácico relacionado con angina
clasifica como obesidad mórbida (ver Capítulo 8.2)
50616 Otros
Figura
Figura 16.4.5Plataforma para silla de ruedas.
– Riesgo de un ataque de asma agudo (ver Capítulo 9.2)

– El estrés del entorno dental puede desencadenar una crisis
de ansiedad (ver Capítulo 15.1)
– Polifarmacia
- Dental
– La ansiedad dental puede reducir el cumplimiento del
tratamiento dental
– Incapaz de reclinar el sillón dental
– Puede que no sea posible colocar las pinzas en
# 26 en la posición correcta debido al tejido
adiposo bucal
– Acceso limitado para más radiografías, odontología
operativa/instrumentación y prácticas de higiene bucal
debido al aumento del tejido adiposo
– Pérdida de superficie dental probablemente secundaria a
enfermedad por reflujo gastroesofágico y bruxismo
Figura 16.4.4Banco bariátrico. – Mala higiene bucal (mayor incidencia de alveolitis
seca)
– Hipoglucemia, riesgo de infección y retraso en la cicatrización 6)La paciente solicita sedación por su ansiedad dental.
de heridas debido a la diabetes (ver Capítulo 5.2) ¿Qué factores debes considerar?
– Alto riesgo de eventos tromboembólicos (ver - Los abundantes tejidos adiposos actúan como 'reservorio' de los
Capítulo 14.5) sedantes, atenuando la concentración del fármaco activo.
ción en plasma; por lo tanto, el sedante disponible para el Manejo Dental

sistema nervioso central se reduce - Las consideraciones de manejo dental dependen de la
- El efecto de los sedantes suele prolongarse; esto se debe gravedad de la obesidad y cualquier comorbilidad
a la estructura molecular liposoluble de las relacionada (Tabla 16.4.1)
benzodiazepinas y el propofol - Se requiere una evaluación cuidadosa de la vía aérea
- Al mismo tiempo, también se reduce el sedante plasmático disponible antes de considerar reclinar al paciente (Tabla 16.4.2)
para el hígado o los riñones, lo que ralentiza la tasa de eliminación y
la recuperación.
- Además, las benzodiazepinas (por ejemplo, midazolam)
causan depresión respiratoria.
- El paciente también tiene múltiples comorbilidades médicas.
- Si se está considerando la sedación, esta debe realizarse
en un ambiente hospitalario con el apoyo de un Definición
anestesista; se requerirá una evaluación previa a la
La bariatría es la rama de la medicina que se ocupa de las causas,
sedación para evaluar las vías respiratorias y el impacto
prevención y tratamiento de la obesidad. Se enfoca en prevenir el
de la condición médica concurrente
empeoramiento tanto de la salud como de la calidad de vida. El
- El propofol, la ketamina y el óxido nitroso tienen un efecto
IMC se usa comúnmente como una medida de la obesidad y se
menos depresor de las vías respiratorias y pueden preferirse a
calcula dividiendo el peso de una persona en kilogramos por su
las benzodiazepinas.
altura en metros (al cuadrado). La obesidad es una epidemia
- La inducción de la titulación es esencial
mundial. Más de 1900 millones de adultos mayores de 18 años
- Es probable que se prolongue la recuperación; Se recomienda el acceso a una
tenían sobrepeso en 2016 (aproximadamente el 39 % de la
cama de hospitalización.
población mundial); de estos, más de 650 millones eran obesos
según la definición de la clasificación de peso de la Organización
Consideraciones dentales generales Mundial de la Salud (Tabla 16.4.3).
Hallazgos orales
- El aumento de la deposición de tejido adiposo en los tejidos periorales, el etiopatogenia

piso de la boca y la lengua afecta la accesibilidad y la visibilidad, - El aumento de peso se debe a un exceso de ingesta calórica
especialmente en las superficies de los dientes posteriores. (comer en exceso y poca actividad física)
- Apnea del sueño debido al aumento de la masa tisular - Está influenciado por una variedad compleja de factores
alrededor de la región oral facial y la faringe (Tabla 16.4.4)
- Bruxismo: asociado con la apnea del sueño
- Erosión dental más frecuente; vinculado al reflujo gástrico/vómitos Diagnóstico
(efectos secundarios de la cirugía bariátrica) y malas elecciones - El IMC es la medida de obesidad más validada utilizando la
dietéticas definición de la Organización Mundial de la Salud (Tabla 16.4.4);
- La hipersensibilidad dentinaria puede ocurrir en relación con el aunque es fácil de medir, es un mal predictor de la grasa
consumo frecuente de bebidas ácidas; exacerbado por la corporal y la masa magra
presencia de reflujo gástrico - Circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera, grosor del pliegue
- Se puede observar xerostomía en pacientes que toman cutáneo
supresores del apetito o en aquellos que se han sometido a - impedancia bioelectrica

cirugía bariátrica. - Pesaje submarino (hidrodensitometría)
- Se ha encontrado una correlación entre la obesidad y la - Tomografía computarizada y resonancia magnética
enfermedad periodontal; se ha sugerido que esto está
relacionado con el hecho de que las personas obesas tienen una
mayor respuesta inflamatoria local, así como posiblemente una Presentación clínica
microflora oral alterada - Caracterizado por una excesiva deposición generalizada y
- Es probable que el aumento del riesgo de caries dental, especialmente en los almacenamiento de grasa.
niños, esté relacionado con una dieta poco saludable, rica en bebidas y - intolerancia al ejercicio
refrigerios azucarados - Desarrollo de comorbilidades médicas, que incluyen:
- Se puede observar una mala cicatrización de heridas en pacientes después de – Enfermedad coronaria/enfermedad cardiovascular (insuficiencia
una cirugía bariátrica. cardíaca congestiva)
Evaluación de riesgos - Accesibilidad

- Manejo de la vía aérea
- Múltiples comorbilidades, incluidas la apnea del sueño, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica y la
osteoartritis, pueden afectar la prestación de atención dental
- Puede tener una disfunción inmunológica que provoque un retraso en la cicatrización de heridas.
- Pueden ocurrir anomalías en la coagulación (por ejemplo, debido a la enfermedad del hígado graso no alcohólico)
Criterios de referencia - Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes bariátricos en atención primaria siempre
que el servicio cuente con el equipo adecuado y los requisitos de acceso.
- Sin embargo, si existen comorbilidades médicas importantes/ASA III, se debe derivar a un servicio
odontológico hospitalario para cualquier tratamiento odontológico invasivo/sedación.
Acceso/posición - Un peso/índice de masa corporal (IMC) preciso es esencial al considerar si se requieren

equipos/instalaciones especializadas
- El límite de trabajo seguro (SWL) para un sillón dental estándar suele ser de 140 kg/22 piedras; si el paciente supera este
límite, un sillón dental bariátrico (SWL 203 kg/32 piedras), una silla de ruedas reclinable (SWL 500 kg/79 piedras) o Es posible
que se necesite una silla de ruedas bariátrica (318 kg/50 piedras)
- Las salas de espera deben tener una silla de alto peso adecuada que no debe tener brazos.
- Las instalaciones sanitarias deben tener un SWL adecuado o un entorno bariátrico especializado.
- En determinadas situaciones, se pueden considerar grúas de carga pesada para el traslado de sillas de ruedas, ambulancia
adecuada para bariátrica, silla de ruedas adecuada para bariátrica, acceso físico a través del marco de la puerta o incluso
atención domiciliaria.
- Es posible que se requiera una mesa de operaciones de SWL más alta para la anestesia general (p. ej., 254 kg/40 cálculos)
- Si hay problemas de movilidad y/o fatiga en asociación con la apnea del sueño, evite las citas temprano
en la mañana
Comunicación - Si bien las conversaciones sobre la obesidad pueden ser difíciles, los trabajadores de la salud, incluidos los dentistas, deben involucrar a los
pacientes con respecto a los problemas de salud relacionados con el peso y derivarlos al médico de atención primaria según sea necesario.
- Evitar estos temas esenciales socavará la importancia del control del peso en la salud bucal
- La ansiedad y la depresión pueden estar asociadas con comer en exceso; estos pueden tener un impacto negativo en la
comunicación efectiva (ver Capítulos 15.1 y 15.2)
- La depresión y la ansiedad pueden resultar en una falta de compromiso o comprensión.
- Considere el impacto de cualquier alcoholismo relacionado o problemas de aprendizaje asociados con el síndrome relacionados con la
obesidad (p. ej., síndrome de Prader-Willi)

– Los puntos de referencia anatómicos intraorales pueden estar oscurecidos por el tejido adiposo
– La técnica de Gow-Gates, o la infiltración intraligamentaria, pueden ser alternativas al bloqueo del nervio alveolar inferior
- Sedación
– La evaluación previa a la sedación de las vías respiratorias debe realizarse utilizando herramientas como la ley
LEMON (Tabla 16.4.2) y la clasificación de Mallampati
– Pacientes con vía aérea comprometida y/o IMC de 40 kg/m2o más (ASA III) tienen riesgo de depresión
respiratoria significativa y deben ser atendidos en un entorno hospitalario con el apoyo de un
anestesista
– El óxido nitroso es el agente sedante de elección, ya que provoca una depresión mínima y, al mismo tiempo, proporciona
oxígeno; puede ser necesario un capuchón nasal más grande para permitir una mejor adaptación a los tejidos faciales
– La canulación intravenosa puede ser un desafío ya que las venas tienden a ser menos visibles
– Se sabe que el aumento de la adiposidad prolonga la recuperación y reduce el efecto sedante máximo de las
benzodiazepinas y el propofol
– Evitar la administración concomitante de opioides y benzodiazepinas, ya que los efectos sedantes de estos fármacos pueden ser
sinérgicos
- Anestesia general
– La intubación y el manejo de las vías respiratorias pueden ser un desafío debido a la constricción de las vías respiratorias y la reducción de la movilidad
del cuello
– Considere las comorbilidades médicas y el manejo de las emergencias médicas; es posible que se requieran camas para pacientes
hospitalizados
(Continuado)

– Una comida ligera antes de la cita dental reducirá el riesgo de hipoglucemia (si es diabético) y también
limitará el reflujo gástrico excesivo
– Debe estar disponible un manguito de presión arterial de tamaño adecuado
– Asegúrese de que se haya llevado a cabo una formación en manipulación manual y una evaluación de riesgos
– La radiografía intraoral puede ser un desafío debido al acceso restringido en relación con el aumento de los tejidos
adiposos orales
– Es posible que no se puedan realizar ortopantomografías si la máquina no se adapta al tamaño del

paciente; una técnica alternativa en estas situaciones es la radiografía lateral oblicua
- Durante
– Considere colocar al paciente en posición semisupina (posición de Fowler 45–60°) o en posición vertical para optimizar
las vías respiratorias y la respiración
– Evite los procedimientos prolongados, ya que pueden causar fatiga y exacerbar las úlceras por presión/dolor en el
paciente; también puede provocar problemas musculoesqueléticos para el operador si no puede trabajar en una
posición ideal
– Los operadores que son pequeños pueden encontrar beneficioso usar un taburete para mayor alcance
– Los retractores de tejidos blandos pueden ayudar a mejorar el acceso intraoral
– La colocación de sistemas de matrices seccionales puede ser un desafío debido a la invasión de tejidos bucales;
asegúrese de que haya una variedad de bandas disponibles, incluidos los diseños circunferenciales
– Manejo de emergencia: pueden ser necesarios manguitos de presión arterial más anchos, agujas intramusculares más largas
(para atravesar la capa de grasa); es posible que no pueda colocar al paciente en posición supina/de recuperación o mover
físicamente al paciente (no intente ya que esto puede causar lesiones al operador); el manejo de las vías respiratorias y la
reanimación son más desafiantes, con dificultad adicional con la identificación de puntos de referencia para las compresiones
torácicas; se requiere asistencia urgente y el reanimador debe rotar con un colega para evitar la fatiga
- Después
– Tenga en cuenta el tiempo adicional para el traslado del paciente, el posicionamiento del operador y el acceso intraoral
– Organice una revisión anterior después del tratamiento dental invasivo, ya que la cicatrización puede verse afectada
prescripción de medicamentos - Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden exacerbar el reflujo gástrico, particularmente en pacientes que
se han sometido a cirugía bariátrica
- Evite los opioides ya que pueden causar depresión respiratoria.
- El paracetamol es el analgésico de elección

- Los azoles, los macrólidos y las benzodiazepinas emplean el complejo enzimático CYP3A4 para su eliminación a
través del hígado, que comparten varios supresores del apetito (p. ej., tesofensina, lorcaserina, sibutramina);
se debe tener precaución al prescribir estos
Educación/prevención - El asesoramiento dietético para controlar la ingesta calórica es esencial y debe realizarse en colaboración con un
dietista cuando sea posible; discutir los sustitutos del azúcar como el xilitol
- Los productos de remineralización, como el fosfato de calcio amorfo, pueden ayudar con la erosión dental
secundaria al reflujo
- Un dispositivo de avance mandibular puede ser beneficioso para los pacientes con apnea del sueño (a veces se justifica la
derivación a expertos en medicina del sueño)
- Considere sustitutos salivales para pacientes con xerostomía secundaria a supresores del apetito
Tabla 16.4.2Evaluación de la vía aérea (herramienta LEMON). – Gota, cálculos biliares

– Varios tipos de cáncer, incluidos los de endometrio, mama, colon e
Criterios de evaluación de LIMÓN Puntos hígado
– Alrededor del 10 % de las personas obesas tienen el síndrome de
L = Mirar hacia el
Pickwick, una combinación de apnea, somnolencia episódica y cor
exterior trauma facial 1
pulmonale
incisivos grandes 1
barba o bigote 1
Lengua grande 1 administración
E = Evaluar la regla 3-3-2 Distancia entre incisivos - El objetivo principal del tratamiento es la pérdida de peso a través de cambios en el
inferior a 3 dedos Distancia hioides-mentoniana 1 estilo de vida.
inferior a 3 dedos Distancia tiroides-boca inferior a 2 1 – Con el apoyo de dietistas y nutricionistas

dedos 1 – Con el apoyo de fisioterapeutas o entrenadores
M = Mallampati clase III o IV 1 especializados
Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares visibles Clase II: paladar - También se pueden usar supresores del apetito y otros
blando, la mayor parte de la úvula, fauces visibles Clase III: paladar medicamentos.
blando, base de la úvula visible – Hay muchos supresores disponibles, pero se usan por una
Clase IV: Solo se ve el paladar duro duración limitada (meses) debido a la taquifilaxia y los
O = Obstrucción 1 posibles efectos secundarios
Presencia de patología como epiglotitis, absceso – El dietilpropión y la fentermina son agentes liberadores de
retrofaríngeo, absceso periamigdalino, traumatismo o norepinefrina, aprobados para uso a corto plazo de
cuerpo extraño en la vía aérea superior, dificultan la
alrededor de 3 meses; la fentermina no se recomienda para
intubación y laringoscopia
personas con hipertensión no controlada o enfermedades del
N = Movilidad del cuello reducida 1
corazón
La reducción del rango de movimiento en el cuello puede deberse a
artritis, espondilosis cervical y obesidad. Esto afecta la intubación. Un – Lorcaserin (un agonista del receptor de serotonina no disponible
movimiento saludable de la articulación atlanto-occipital oscila en los Estados Unidos) y orlistat (un inhibidor de la lipasa
alrededor de los 35° pancreática y gástrica) se recomiendan para pacientes con
Total 10 enfermedades cardiovasculares
- La cirugía bariátrica está indicada para personas con un IMC
La presencia de cada condición o patología puntúa 1 punto; no se asignan puntos
con su ausencia; una puntuación más alta se asocia con una mayor dificultad en el superior a 40 kg/m2
manejo de las vías respiratorias. – Hay 4 categorías principales: bypass gástrico, banda
gástrica ajustable, manga gástrica y cambio duodenal
Tabla 16.4.3Clasificación de peso por índice de masa corporal (IMC) de
– Asociado a riesgo por comorbilidades médicas
la Organización Mundial de la Salud.
asociadas a la obesidad
– Según los informes, aproximadamente el 10% no tienen éxito
Clasificación IMC (en kg/m2)
bajo peso <18.5 Pronóstico
Normal 18,5–24,9
- Personas con IMC >40 kg/m2tener una esperanza de vida
reducida en un promedio de 10 años
Exceso de peso 25,0–29,9
- Personas con IMC 30-39,9 kg/m2tienen una esperanza de vida
Obeso 30,0–39,9
reducida de alrededor de 3 años
Obesidad mórbida > 40
- Buscar tratamiento bariátrico puede mejorar la longevidad en 10
años y también mejorar la calidad de vida

– Trastornos musculoesqueléticos (por ejemplo, osteoartritis) Una visión mundial/transcultural
– Apnea obstructiva del sueño (AOS); se utiliza un cuestionario - La epidemia de obesidad no se limita a las sociedades
STOP-Bang para evaluar el riesgo de AOS (Tabla 16.4.5) industrializadas
– Síndrome de hipoventilación por obesidad – hipoventilación crónica - En los países en desarrollo, se estima que más de 115 millones de
debido al exceso de peso que impide la expansión completa de los personas tienen problemas relacionados con la obesidad.
pulmones - El origen étnico influye en la edad de inicio y en la rapidez del
- Carrera aumento de peso
Tabla 16.4.4 Factores que influyen en el riesgo de obesidad. Tabla 16.4.5 Cuestionario STOP-Bang para la apnea del sueño.
factores Riesgos sí No
Estilo de vida Comer en exceso, opciones dietéticas (altas en Snoring

carbohidratos simples/grasas) ¿Ronca fuerte?
Estilo de vida sedentario
Tcansancio
Alcoholismo
¿Se siente a menudo cansado, fatigado o con sueño
Psicológico Trastorno por atracón (comer en exceso compulsivamente) durante el día?
Comer en exceso en respuesta a emociones OApnea observada
como tristeza, estrés, ira o depresión.
¿Alguien ha observado que deja de respirar o se
medicamentos antidepresivos ahoga o jadea mientras duerme?
Anticonvulsivos (por ejemplo, carbamazepina, valproato Sangre altaPAGSpresión
de sodio)
¿Tiene o está siendo tratado por presión
Medicamentos antidiabéticos (por ejemplo, arterial alta?
insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas)
BMI
Ciertas hormonas (por ejemplo, anticonceptivos orales,
¿Su índice de masa corporal es superior a 35 kg/m2?
corticosteroides)
Algunos antihipertensivos y antihistamínicos Aedad
Enfermedades hipotiroidismo ¿Eres mayor de 50 años?

Resistencia a la insulina norteCircunferenciaa
Enfermedad del ovario poliquístico ¿La circunferencia de su cuello es mayor de 40 cm o 15,75
pulgadas?
Síndrome de Cushing
GRAMOterminar
Genético Puede estar relacionado con defectos en hormonas como la
predisposición leptina, que le indican al cerebro que coma menos. ¿Es usted varón?
Condiciones genéticas (p. ej., síndrome de Prader-Willi) Obtenga 1 punto por cada respuesta positiva
Es más probable que un niño desarrolle obesidad si ambos padres
son obesos (también relacionado con el estilo de vida) Riesgo de apnea del sueño (total de puntuaciones):
Infancia Tener sobrepeso durante la infancia es un factor predictivo Bajo riesgo = 0–2
peso importante de la obesidad en la edad adulta, especialmente si Riesgo intermedio = 3–4
uno o ambos padres también son obesos
Riesgo alto> 5, o
hormonas Las mujeres tienden a aumentar de peso, especialmente Sí a 2 o más de 4 preguntas STOP + género masculino, o Sí a
durante ciertos eventos, como el embarazo y la menopausia.
2 o más de 4 preguntas STOP + IMC >35 kg/m2, o Sí a 2 o
Sin embargo, con la disponibilidad de píldoras de estrógeno
más de 4 preguntas STOP + circunferencia del cuello
en dosis más bajas, el aumento de peso no ha sido un riesgo
tan grande aUsualmente medido al nivel de la nuez de Adán; medida alternativa a través
Problemas socioeconómicos Falta de dinero para comprar alimentos o problemas saludables del cuello de la camisa: 43 cm (17 pulg.) o más para los hombres o 41 cm (16
falta de lugares seguros para caminar/hacer ejercicio

pulg.) o más para las mujeres.Fuente:Adaptado de: www. stopbang.ca/osa/
screening.php.
Tabla 16.4.6 Índices de obesidad específicos por etnia.
País o grupo étnico Sobrepeso (IMC) Obeso (IMC) Límite de la circunferencia de la cintura para la obesidad abdominal
Estándares internacionales > 25 kg/m22 > 30 kg/m2 Masculino> 94cm
Ascendencia europea Femenino> 80cm

Estados Unidos
ascendencia africanaa
Porcelana > 24 kg/m22 > 28 kg/m22 Masculino> 90cm
Japón Femenino> 80cm
Asia del Sur > 22–24 kg/m2b > 27 kg/m22 Masculino> 90cm
El sudeste de Asia Femenino> 80cm
IMC, índice de masa corporal.
aLas normas internacionales se aplican a las personas de ascendencia africana hasta que se disponga de instrucciones más específicas.
bRango de corte del índice de IMC (p. ej., Singapur ~22, India ~23, Indonesia ~24).
– Según los informes, las personas de ascendencia africana tienen menos - El acceso al apoyo social o médico, incluida la cirugía
grasa corporal y mayor masa muscular magra que los caucásicos del bariátrica, es muy variable en todo el mundo.
mismo IMC. - Además, la legislación y las políticas para proteger a las
– Los asiáticos tienen entre un 3% y un 5% más de grasa corporal total personas con obesidad de la discriminación, como la Ley de
que sus homólogos caucásicos Igualdad de 2010 en el Reino Unido, no son universales.
– En vista de estas diferencias, se han propuesto índices de obesidad
específicos por etnia dentro de los países para estratificar los riesgos
relacionados con la obesidad (Tabla 16.4.6)
Lectura recomendada
Abed, H. y Reilly, D. (2018). Odontología bariátrica: manejo Marshall, A., Loescher, A. y Marshman, Z. (2016).
el paciente de talla grande.j ir Mella. Asoc.62: 333–335. Una revisión de alcance de las implicaciones de la obesidad adulta en la
Barbosa, CS, Barbério, GS, Marques, VR et al. (2009). prestación y aceptación de la atención dental.Hermano Mella. j221: 251–
Manifestaciones dentales en pacientes bariátricos: revisión de la 255.
literatura.Aplicación J. Ciencia oral.17 (Suplemento): 1–4. Bluher, Suvan, J., D'Aiuto, F., Moles, DR et al. (2011). Asociación
M. (2019). Obesidad: epidemiología mundial y entre sobrepeso/obesidad y periodontitis en adultos. Una
Patogénesis.Nat. Rev. Endocrinol.15: 288–298. Khan, revisión sistemática.Obes. Rvdo.12: e381–e404. Organización
MS, Alasqah, M., Alammar, LM y Alkhaibari, Y. Mundial de la Salud. (2020).Hoja informativa: Obesidad y
(2020). Obesidad y enfermedad periodontal: una revisión.J. Medicina familiar. Exceso de peso. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
Remilgado. Cuidado.9: 2650–2653. obesity-and-overweight
513
16.5 Falta de vivienda
Consideraciones Dentales - Separado de su esposa por 20 años; sin contacto con la hija
por más de 10 años; ningún otro familiar cercano (relación
Escenario Clínico lejana con hermanos)

- Ex delincuente, liberado de prisión hace 1 mes después de
Los servicios comunitarios locales se ponen en contacto con usted un período de prisión de 5 años
en relación con un hombre de 64 años que reside temporalmente - Sin hogar; recientemente trasladado a un alojamiento temporal por los
en uno de sus alojamientos. El hombre se queja de dolor servicios comunitarios locales
persistente en la región del seno maxilar izquierdo, con secreción - Desempleados
por la nariz. - Consumidor anterior de drogas inyectables y ex fumador empedernido (dejó de
hacerlo hace 1 año)
Historial médico - Consumo de alcohol: 30 unidades a la semana
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve (puntuación

Gold I) Examen oral
- asma leve - respirador bucal
- Tuberculosis latente - Mandíbula superior edéntula con queratosis por fricción y cresta
- Sinusitis crónica y rinitis alérgica traumatizada de los dientes inferiores
- Hepatitis C crónica, en seguimiento semestral sin - No se observa comunicación oroantral en el lado izquierdo
tratamiento activo; carga viral sérica reciente indetectable - Dientes inferiores movilidad grado I-II con muy mala salud
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico periodontal
- Hipertrofia prostática benigna - Pérdida generalizada de la superficie dental
medicamentos
Examen radiológico
- Salbutamol (inhalador, según sea necesario)
- Malla metálica en piso orbital izquierdo
- fluticasona (inhalador)
- omeprazol - Canto superior edéntulo con neumatización de los senos
- Variedad de tónicos y hierbas tradicionales chinas que se toman diariamente
nasales
- 20–50% de pérdida ósea alrededor de los dientes #33, #34, #35, #43, #44
cuando están disponibles
y #45
Historia dental
- Se cepilla una vez al día con un cepillo de dientes de cerdas duras; sin
pasta de dientes
- asistente dental irregular; visitas solo cuando surgen 1)El paciente no recuerda el motivo por el cual se colocó la malla
síntomas metálica en el piso de la órbita izquierda. ¿Qué factores podrían ser
- Servicio dental penitenciario solo brinda extracciones dentales responsables de su falta de recuerdo?
- Historia de retraso en la cicatrización después de extracciones dentales, - El consumo excesivo de alcohol puede afectar la capacidad de
con reparación quirúrgica de una fístula antral oral en el lado izquierdo recordar eventos pasados; esto puede ser temporal o permanente, es
hace 2 años decir, encefalopatía de Wernicke (ver Capítulo 15.5)
Figura 16.5.1Ortopantomografía que demuestra una malla metálica en el piso de la órbita izquierda y
pérdida ósea en relación con los caninos inferiores y los premolares.
- El paciente tiene antecedentes de uso de drogas recreativas que - Los analgésicos de elección son el paracetamol y el inhibidor
pueden afectar su capacidad para recordar eventos anteriores. de la COX-2; sin embargo, considerar el efecto hepatotóxico
del paracetamol (ajuste de dosis y minimización de la dosis/
- La estigmatización social puede hacer que el paciente sea reacio duración)
a divulgar los detalles de un evento pasado que puede estar - Los antibióticos de elección son amoxicilina y penicilina
relacionado con abuso, agresión o trauma debido a la V.
incapacidad (drogas/alcohol) - La clindamicina y el metronidazol se pueden prescribir en
2)Después del enlace con el equipo social y médico del paciente, dosis reducidas
usted confirma que el paciente sufrió una fractura orbital por - Las quinolonas son una opción bastante segura y no requieren
estallido hace 6 años debido a un traumatismo cerrado ajuste de dosis
relacionado con una agresión. Se utilizó malla de titanio, junto - Ante la elevada ingesta de alcohol, evitar los
con un injerto óseo, para la reconstrucción de una fractura de antiinflamatorios no esteroideos, ya que pueden aumentar
piso orbitario. ¿Cuál podría ser una posible explicación de los el riesgo de erosiones gástricas y hemorragias intestinales.
síntomas de este paciente? - No prescribir metronidazol (efecto disulfiram)/
- Como no hay dientes maxilares y no se observa cefalosporinas debido a la interacción entre estos
comunicación oroantral, es poco probable una causa dental. antibióticos y el alcohol (ver Capítulo 15.5)
- La sinusitis crónica y la rinitis alérgica pueden estar - Los opiáceos aumentan la sedación y deben evitarse, sobre todo porque el
contribuyendo a sus síntomas. paciente tiene antecedentes de consumo de drogas recreativas y la
- La infección de la malla es una causa plausible de la prescripción de opiáceos puede desencadenar una recaída.
secreción nasal. 4)¿Qué factores pueden hacer que este paciente sea más propenso a
- Aunque esta complicación es generalmente infrecuente (~2%), respirar por la boca?
las comorbilidades médicas del paciente aumentan - Rinitis crónica/asma
considerablemente el riesgo de infección - Sinusitis crónica
- Poco después de la cirugía de reconstrucción orbitaria, el - Los antecedentes de trauma en las estructuras faciales también pueden
paciente fue encarcelado, por lo que se perdió el seguimiento haber causado una vía aérea nasal comprometida (por ejemplo, tabique
quirúrgico. desviado)
3)La secreción nasal parece purulenta. ¿Cuáles son las - Afección pulmonar obstructiva crónica
consideraciones importantes al prescribir antibióticos y 5)¿Qué factores podrían estar contribuyendo a la mala salud oral de
analgésicos para este paciente mientras organiza una este paciente?
revisión quirúrgica? - Malos hábitos de higiene bucal, incluido el no uso de pasta
- Evitar fármacos que se metabolizan en el hígado debido dental con flúor
a antecedentes de hepatitis C y consumo excesivo - Poca conciencia sobre la importancia del cuidado bucal.
continuo de alcohol (ver Capítulo 4.3) - Falta de motivación
- Acceso deficiente a los servicios dentales (el servicio dental anterior de la – Cicatrización retardada (exceso de alcohol, desnutrición)
prisión solo brindaba extracciones dentales; personas sin hogar) – El uso de inhaladores de esteroides se asocia con un mayor
- Comorbilidades que incluyen asma y enfermedad por riesgo de candidiasis oral
reflujo gastroesofágico – Riesgo de cáncer oral: mayor debido al exceso de alcohol, el
6)El paciente vuelve a pedirle la extracción de todos los dientes consumo de tabaco y la desnutrición
que le quedan y un juego de dentaduras postizas para
mejorar su apariencia. Siente que su apariencia dental
mejorada lo ayudará a encontrar empleo. ¿Qué factores Consideraciones dentales generales
necesita considerar en su evaluación de riesgos para el
Hallazgos orales
manejo de este paciente?
- La falta de vivienda tiene un impacto negativo significativo en la
- Social
condición de la boca y los dientes de un paciente, y la mala
– Adulto vulnerable
salud bucal es un hallazgo común.
– Actualmente sin hogar/desempleado – el costo del tratamiento
- Aproximadamente el 90% de las personas sin hogar pueden
dental puede tener un impacto
informar síntomas orales, siendo las quejas más comunes el
– Capacidad/consentimiento perjudicado por exceso de alcohol
sangrado de las encías, las caries dentales y los abscesos
– La asistencia puede ser errática debido al exceso de alcohol,
dentales, a menudo con dolor asociado.
falta de vivienda permanente, costo de transporte
- Los niveles más altos de caries dental y enfermedad periodontal son
– No se puede contactar de manera confiable con el paciente
comunes debido a las opciones dietéticas limitadas y el acceso deficiente
– Falta de apoyo familiar/acompañante adecuado (necesidad de
a las prácticas de higiene oral/prevención de la salud.
enlace con los servicios sociales)
- Los niveles más altos de pérdida de dientes están presentes (ya sea
– Ex delincuente con antecedentes de violencia: asegúrese de que un
debido a un traumatismo o debido a que lo extrajo un dentista de
acompañante esté presente según la política local de trabajador
emergencia o las propias personas sin hogar)
solitario
- Lesiones relacionadas con el tabaco, como tinción de los dientes y la
– Expectativas poco realistas de que un nuevo juego de
mucosa oral, y queratosis del paladar del fumador.
dentaduras postizas le permitirá encontrar empleo
- Mayor riesgo de cáncer oral por tabaquismo y
- Médico
alcoholismo
– Enfermedad hepática/comorbilidades relacionadas con el alcohol
(ver Capítulo 6.1)
Manejo Dental
– Precaución al prescribir medicamentos debido a la mayor
- Estar sin hogar crea barreras sociales, conductuales y
probabilidad de alteración de la función hepática/efectos
relacionadas con la salud para acceder a la atención dental; en
secundarios e interacción con el alcohol
vista de esto, se debe considerar la adaptación de los servicios
– Desnutrición, falta de comidas regulares comúnmente
para apoyar la prestación de atención dental (Tabla 16.5.1)
asociadas con la deficiencia de hierro (anemia)
- El manejo odontológico estará condicionado por la alta
– Deterioro de la función respiratoria en relación con la
prevalencia de condiciones médicas, problemas de salud
tuberculosis y la enfermedad pulmonar obstructiva
mental y abuso de sustancias (Tabla 16.5.2)
crónica/asma (ver Capítulos 4.1 y 9.2)
- Los enfoques mínimamente invasivos/preventivos, como el uso
– Reactivación de la tuberculosis latente
de fluoruro de diamina de plata, pueden ser beneficiosos
– El asma se asocia con un mayor riesgo de otras reacciones
(Figura 16.5.2)
atópicas, incluidas las alergias a medicamentos (p. ej.,
penicilina)
– El ibuprofeno y la aspirina están asociados con un riesgo
de precipitar ataques asmáticos (ver Capítulo 9.2)
- Dental
– Malos hábitos de higiene bucal y mala salud bucal
– Mayor riesgo de xerostomía (respiración bucal, exceso de
Definición
alcohol)
– Pérdida de superficie dental en relación con el uso de cepillo de Aunque no existe un consenso internacional sobre cómo se
dientes duro, enfermedad por reflujo gastroesofágico (aumentada define la falta de vivienda, generalmente se considera que
por exceso de alcohol) incluye a personas sin un refugio confiable. Además de no
– Obligación de asistir a múltiples citas para la tener un hogar permanente, implica un elemento adicional de
extracción dental y posteriormente para la desventaja social con un elemento de acceso deficiente a los
construcción de prótesis recursos y una forma de vida que no es por elección.
Tabla 16.5.1 Barreras y facilitadores de la salud bucal en personas sin hogar.
Temas Barreras Habilitadores
Comunidad social- - Desempleo - Mejorar la experiencia y formación del equipo odontológico en la

Desafíos relacionados - Pobreza gestión de comunidades socialmente excluidas
- Falta de dirección fija/mal alojamiento - Enfoque holístico para el bienestar psicosocial, físico,
social y dental al garantizar un vínculo estrecho entre
- Historia y estilo de vida turbulento
los servicios dentales, sociales y médicos
- Contacto social limitado y apoyo
- Aumentar la flexibilidad en relación con las estructuras
comunitario; falta de escolta adecuada
organizativas:
- Rara vez localizable: por lo general, no tiene una
– Habilitar el acceso si la dirección del paciente es fija
dirección fija, un número de contacto o un punto de
contacto cercano – Horarios comunes entre albergues y clínicas dentales y/o
reservar un bloque de citas para servicios de albergue
- Exposición a delitos, violencia, accidentes y abuso de
en lugar de turnos individuales
sustancias; relacionado con un mayor riesgo de trauma
– Proporcionar servicios fuera del horario de trabajo
- Creencia errónea de que existen servicios dentales de – Eliminar sanciones financieras por citas fallidas
asistencia social dedicados a las personas sin hogar – Servicios de cribado para triaje de urgencias, tratamientos
- La información sobre los servicios dentales y las puntuales y aquellos que deseen acceder a servicios
prestaciones sociales debe ser accesible en el dentales de rutina
contexto de la falta de vivienda. – Proporcionar/señalizar los servicios dentales móviles (elimina

- Prejuicios y estigmatización que conducen a la falta de el costo de los viajes, mejora el acceso)
voluntad para aceptar pacientes sin hogar para atención - Los servicios dentales de atención primaria y secundaria para las
dental personas sin hogar deben estar integrados y en estrecha
- Barreras idiomáticas/culturales (por ejemplo, refugiados) colaboración
- Aumentar el conocimiento de los planes de beneficios elegibles
- Garantizar el acceso al traductor según sea necesario
- Plantear inquietudes de protección según corresponda:

algunos pueden ser víctimas de abuso físico, psicológico o
sexual
conductual - Vergüenza - Mejorar el ethos de la compasión y la empatía.

- Desconfianza/Aversión - Considere el uso de enfoques farmacológicos y no
- Percepción de discriminación y provisión de un nivel farmacológicos adicionales para controlar la ansiedad
de atención más bajo dental (consulte el Capítulo 15.1)
- ansiedad dental - Educar sobre la importancia de la higiene bucal y las medidas

preventivas periódicas para evitar episodios repetidos de dolor/
- Las visitas sintomáticas (p. ej., para el tratamiento de
infección.
una infección dental aguda) empeoran la experiencia
- Menor necesidad percibida de odontología
- Falta de conocimiento de la higiene bucal.
relacionados con la salud - Descuido de la salud y malas conductas de búsqueda - Establecer un estrecho contacto con el equipo para personas sin hogar
de la salud que brinda servicios médicos a esta cohorte de pacientes.
- Provisión limitada de atención médica - Confirmar la complejidad médica y el apoyo requerido

- Desnutrición que conduce a una cicatrización/recuperación deficiente - Apoyar los consejos para dejar de fumar, el alcohol y las
- Las enfermedades transmisibles no son infrecuentes, actividades recreativas
incluidas la tuberculosis, la hepatitis B y C, y otras - Orientar a los pacientes hacia la atención médica según sea necesario
infecciones transmitidas por la sangre, como el VIH.
- Problemas de salud mental que incluyen depresión,

ansiedad, enfermedades psicóticas
- Abuso de sustancias, alcoholismo y tabaquismo

Evaluación de riesgos - Estos pueden ser sociales, conductuales y relacionados con la salud (Tabla 16.5.1)
Criterios de referencia - Los dentistas de atención primaria deberían poder tratar a la gran mayoría de las personas sin
hogar utilizando los habilitadores descritos en la Tabla 16.5.1.
- Si hay comorbilidades médicas significativas o problemas de comportamiento, puede ser necesaria la
derivación a un entorno de atención secundaria con el apoyo médico adecuado.
Acceso/posición - Asegúrese de que el paciente tenga acceso/se le haya dado la opción de recibir apoyo de los servicios
sociales
- Emplee un enfoque flexible

- Las clínicas móviles mejoran la accesibilidad
Comunicación - Se requiere un enfoque empático

- Es posible que se requieran traductores para inmigrantes o refugiados.
- Servir de enlace con los equipos médicos pertinentes según sea necesario
Consentimiento/capacidad - La capacidad mental generalmente no se ve afectada a menos que se vea afectada por el uso de drogas recreativas y/o
el alcoholismo.
- La salud mental y las enfermedades psiquiátricas no son infrecuentes y pueden afectar la

capacidad

– Considere el impacto de la ansiedad dental y las comorbilidades médicas
- Sedación
– Los usuarios de drogas inyectables/usuarios anteriores pueden ser tolerantes a los sedantes, tener un acceso deficiente a las
venas adecuadas y/o pueden ser susceptibles a una recaída y un mayor consumo de drogas
– Las afecciones del tracto respiratorio, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la
tuberculosis, son comunes y pueden afectar las vías respiratorias y la respiración.
– Las condiciones del hígado por alcoholismo y hepatitis pueden afectar el uso de drogas como el propofol
- Anestesia general
– Considerar las comorbilidades médicas en la evaluación del riesgo
– Es posible que se requiera admisión durante la noche si no hay una escolta adecuada y/o alojamiento en el
lugar para el alta

– Servir de enlace con los equipos de personas sin hogar, médicos y de atención social para garantizar que se
implementen las adaptaciones y el apoyo adecuados.
– Considerar la mayor probabilidad de ectoparásitos en el cuerpo y la ropa del paciente (p. ej., chinches,
piojos, pulgas, ácaros y garrapatas); puede requerir paños adicionales y cobertores desechables para la
cabeza
– Considerar la necesidad de apoyo adicional en relación con la ansiedad dental (ver

Capítulo 15.1)
- Durante
– Garantizar que se mantenga un enfoque empático y de apoyo durante todo el episodio de
tratamiento.
– El fluoruro de diamina de plata es eficaz para prevenir y detener la caries dental,
especialmente si hay múltiples caries que estabilizar (Figura 16.5.2); puede ser beneficioso
para los pacientes que son asistentes irregulares
- Después
– Organizar un seguimiento estrecho en vista del mayor riesgo de cicatrización quirúrgica deficiente
que se espera debido al tabaquismo, el alcoholismo, la desnutrición y otros problemas de salud
prescripción de medicamentos - Es posible que se requieran adaptaciones en relación con los problemas de salud asociados.
- Precaución con el uso de antifúngicos azoles y antibióticos macrólidos para personas con afecciones
hepáticas (consulte el Capítulo 6.1)
- Se debe tener precaución en relación con las personas con dependencia de sustancias que pueden
solicitar sedantes adicionales, analgésicos opioides y otras drogas controladas (consulte el Capítulo
15.4).
Educación/prevención - Apoyar al paciente brindándole consejos para dejar de fumar y/o beber alcohol
- Proporcionar herramientas de cuidado bucal (pasta de dientes/cepillo de dientes) para permitir prácticas de higiene bucal
(a) (b)
Figura 16.5.2(a,b) El fluoruro de diamina de plata puede ser beneficioso para los pacientes que asisten irregularmente.
La persona rara vez podría alcanzar un nivel de vida mínimo, - Muchos factores contribuyen a la falta de vivienda en todo el mundo,
en comparación con una persona nómada, que se considera incluidos los peligros naturales y las circunstancias políticas,
que tiene una opción de elección, tiene acceso a los recursos, económicas, sociales o comunitarias (Tabla 16.5.3)
es parte de una comunidad y es sostenible en esta forma de - Las personas sin hogar se pueden agrupar de la siguiente manera:
vida. – Las personas sin hogar principales son personas que viven en la calle
(Figura 16.5.3)
etiopatogenia – Las personas sin hogar secundarias son personas que se mudan entre
- Más prevalente en hombres (hasta el 80% de los adultos mayores de 55 refugios temporales, incluidas casas de amigos/familiares y
años), donde el aislamiento y la dificultad para encontrar empleo se alojamientos de emergencia (por ejemplo, organizaciones benéficas,
mencionaron como las principales razones refugios)
Figura 16.5.3Hombre sin hogar duerme en un espacio público.

Tabla 16.5.3Factores que contribuyen a la falta de vivienda. – Las personas sin hogar terciarias son personas que viven en
pensiones privadas sin baño privado y/o seguridad de tenencia, y
- Internacional/nacional residentes marginales de parques de caravanas
- Desastres naturales
– Guerras/refugiados
- Personas desplazadas internamente
- La falta de vivienda está asociada con la marginación, la
- Económico/político condición de minoría, la desventaja socioeconómica, la pobreza,
– Migración urbana (por ejemplo, ciudades en desarrollo donde la oferta la mala salud física, el apoyo social limitado, la angustia
de alojamiento asequible no coincide con la demanda)
psicológica y la falta de crecimiento.
– Pobreza y desempleo
- Se asocia comúnmente con múltiples problemas médicos (p. ej.,
– Solicitantes de asilo
abuso de sustancias, problemas de salud mental, enfermedades
- Comunidad social
infecciosas, afecciones cardiovasculares, trastornos
– Incluye a las personas desplazadas de sus familias o comunidades
gastrointestinales) (Tabla 16.5.4)
debido a la delincuencia, la violencia y las adicciones (por ejemplo,
alcohol, drogas, juegos de azar)
– Fugitivos
administración
- Otros - La atención médica para las personas sin hogar sigue siendo un desafío debido
– Por elección o cultura (p. ej., nómadas, como los inuit,
a la mala nutrición, la exposición a elementos del clima, una mayor exposición a
tribus indígenas y gente de mar)
la violencia, la incapacidad de acceder al apoyo social.
Tabla 16.5.4 Condiciones médicas prevalentes asociadas con la falta de vivienda.
Categorías Detalles de los tipos de condiciones
Abuso - Físico
- Psicológico
- Sexual
Dependencia - Alcoholismo
- El consumo de tabaco
- Consumo de drogas inyectables
- Abuso de sustancias volátiles
Exposición - Hipotermia
- Enfermedades tropicales (por ejemplo, malaria, cólera)
- Enfermedades relacionadas con el saneamiento (p. ej., ascaridiasis)
Problemas de salud mental - Depresión

- Ansiedad
- Enfermedad psiquiátrica mayor (por ejemplo, esquizofrenia)
Enfermedades infecciosas - Infecciones de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, tuberculosis)
- Infecciones virales de las vías respiratorias superiores
- Enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, infección por VIH)
- Hepatitis viral
- Ectoparásitos (enfermedades que pueden portar entre paréntesis)
– Artrópodos: garrapatas (p. ej. enfermedad de Lyme), ácaros (p. ej. sarna)
– Insectos: pulgas (p. ej. peste), chinches, piojos (p. ej. tifus epidémico)
Enfermedades cardiovasculares - Hipertensión

- Enfermedad vascular
Nutrición - Desnutrición
- Deshidración
Desórdenes gastrointestinales - vómitos
- Gastritis
- Diarrea
enfermedades orales - Dolor orofacial
- Caries dental
- Un enfoque multidisciplinar entre los servicios sociales y - La esperanza de vida es aproximadamente 30 años menor que el
sanitarios es fundamental resto de la población, con tasas de mortalidad ajustadas por edad 4
- La prevención de la falta de vivienda requiere una colaboración a veces más altas
gran escala entre las agencias gubernamentales, las organizaciones - El abuso de drogas y alcohol representa un tercio de todas las
sociales y de bienestar y el público, con 3 áreas importantes de muertes
enfoque:
– Provisión de alojamiento adecuado Una visión mundial/transcultural
– Alimentación, formación y empleo - En 2005, aproximadamente 100 millones de personas en todo el mundo
– Acceso mejorado a servicios de apoyo, incluidos servicios de salud estaban sin hogar
mental, ropa, grupos de apoyo para adicciones (es decir, juegos - Se cree que esta cifra está aumentando constantemente y,
de azar, tabaquismo, uso de drogas) aunque es difícil de medir, puede llegar a mil millones de
personas.
Pronóstico - Sigue existiendo un tremendo estigma social en torno a la falta de
- Los problemas de salud y funcionales en un adulto sin hogar vivienda tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados.
están a la par con alguien cronológicamente mayor en esa - La falta de vivienda está poco estudiada o comprendida en los países en
misma población desarrollo, donde es muy probable que las personas sin hogar sufran
- Según los informes, los adultos más jóvenes sin hogar (menores de 50 resultados adversos para la salud.
años) son más propensos a los síntomas psicóticos y al abuso de
sustancias.
Lectura recomendada
Ahmadyar, M. (2018). Atención a personas sin hogar: servicios dentales personas para lograr una buena salud oral.Abolladura
para los sin hogar.Hermano Mella. j225: 1048. comunitaria. Salud36: 137–142.
Bonin, E., Brehove, T., Carlson, C. et al. (2010).Adaptando su Rey, TB y Gibson, G. (2003). Necesidades de salud bucal y
Práctica: Recomendaciones Generales para el Cuidado de Pacientes en acceso a la atención dental de adultos sin hogar en los Estados
Situación de Calle. Nashville: Red de médicos de atención médica para Unidos: una revisión.Especificaciones. Dentista de atención.23:
personas sin hogar, National Health Care for the Homeless Council, Inc. 143–147. Paisi, M., Kay, E., Plessas, A. et al. (2019). Barreras y
habilitadores para acceder a los servicios dentales para
Bramley, G. (2017).Proyecciones de personas sin hogar: Núcleo personas sin hogar: una revisión sistemática. Abolladura
falta de vivienda en Gran Bretaña. Londres: Crisis. www.crisis. comunitaria. Epidemiol oral.47: 103–111. Stormon, N., Sowa,
org.uk/media/237582/crisis_homelessness_ PM, Anderson, J. y Ford, PJ (2021).
proyecciones_2017.pdf Facilitar el acceso a la atención dental a las personas
Csikar, J., Vinall-Collier, K., Richemond, JM et al. (2019). sin hogar.Clínica JDR. Trans. Res.6: 420–429.
Identificar las barreras y los facilitadores para las personas sin hogar
521
16.6 Fin de vida

El esposo es el principal cuidador y pariente más cercano.
- Paciente residente en un hospicio y confinado a la cama

- Transporte hospitalario con capacidad para permitir una cama con ruedas
Escenario Clínico
requerida para visitas hospitalarias esenciales
Usted es contactado por el médico de cuidados paliativos
responsable del cuidado de una mujer de 80 años que Examen oral
actualmente reside en un hospicio. Al médico le preocupa que - Cooperación limitada para el examen
el paciente tenga un incisivo inferior móvil con riesgo de - Respiración bucal/xerostomía (Figura 16.6.1)
aspiración y le pide que realice una visita domiciliaria urgente. - Bruxismo persistente y apretamiento
- #14: movilidad grado III
Historial médico - Recubrimiento en las superficies de los dientes y el paladar
- Demencia grave multiinfarto (vascular): fluctuación de la

conciencia entre el estupor y la hipersomnia; incapaz de
movilizarse Examen radiológico
- Neumonía por aspiración, hospitalizado tras 2 episodios en - Imposible
los últimos 3 meses
- Accidente cerebrovascular tromboembólico, accidente cerebrovascular de la arteria cerebral
media derecha hace 3 años
- Enfermedad isquémica del corazón 1)¿Qué podría estar causando la capa en el paladar?
- Disfagia severa: sonda nasogástrica colocada durante 2 años; - El recubrimiento consiste en una mezcla deshidratada de
Nada por boca secreciones de glándulas salivales menores en el paladar y
- incontinencia doble tejidos epidérmicos o mucosos exfoliados.
- Historia de carcinoma de laringe hace 25 años tratado con - Estos pueden recubrir las superficies mucosas orales y las superficies
radioterapia convencional (70Gy en 33 fracciones) oclusales de los dientes.
- resistente a la meticilinaestafilococo aureus(SARM) - Los factores contribuyentes incluyen:
positivo – Xerostomía (respiración por la boca)
- Hipertensión (daño a órganos diana) – Mala hidratación
– Limpieza oral reducida debido a la función
medicamentos oromuscular reducida
- clopidogrel – Falta de provisión de cuidados bucales en el hospicio.
- Maleato de timolol (gotas para los ojos) 2)¿Cuál es el riesgo significativo asociado con los desechos
- Suplementos de vitamina B, vitamina D y calcio palatinos?
- omeprazol - La colonización microbiana puede ocurrir
- Los desechos pueden desprenderse y obstruir las vías respiratorias.
Historia dental - A pesar de la colocación de la sonda nasogástrica para facilitar la

- No ha recibido asistencia de higiene bucal en el centro de atención a alimentación, el paciente sigue teniendo riesgo de aspiración de
largo plazo durante el año pasado fragmentos de los desechos, lo que aumenta la probabilidad de
- Última visita al dentista hace más de 5 años neumonía por aspiración.
(a) – Demencia que resulta en una cooperación y capacidad

limitadas
– Riesgo importante de disfagia/aspiración; riesgo de
neumonía relacionado
– El tratamiento dental puede elevar la presión arterial y
precipitar un episodio de angina debido al estrés y la
ansiedad (ver Capítulo 8.2)
– Aumento del riesgo de hemorragia debido a la terapia
antiplaquetaria y la hipertensión (sin importancia clínica;
véase el Capítulo 10.5)
– SARM positivo
– Incontinencia doble (requiere instalaciones para cambiar las toallas higiénicas
según sea necesario)
- Dental
– Riesgo de aspiración del diente móvil
– Salud bucal descuidada/higiene bucal deficiente
– Complicaciones crónicas de la radioterapia, incluida la
osteorradionecrosis del hueso
– Incapacidad para abrir la boca.
) Se toma la decisión de extraer el hipermóvil #14 de urgencia
(b) en el hospicio con sedación proporcionada por sonda
nasogástrica y seguimiento estrecho por parte del médico de
cuidados paliativos. ¿Por qué es esto particularmente
apropiado dado el estado de MRSA del paciente?
- Hacer arreglos para ver a la paciente en su habitación de
cuidados paliativos evita el transporte y, por lo tanto,
minimiza la contaminación ambiental/exposición de
personas adicionales a MRSA
) ¿Qué precauciones adicionales tomaría dado que el
paciente es MRSA positivo?
- Las recomendaciones estándar para el control y la prevención de
enfermedades son generalmente adecuadas para prevenir la
transmisión de MRSA e incluyen:
Figura 16.6.1 (a,b) Xerostomía con acumulación de desechos/secreciones – Minimizar la cantidad de personal dental que atiende solo
en el paladar y los dientes (revestimiento/residuos eliminados del paladar).
a miembros esenciales
– El uso de equipo de protección personal es esencial y debe
3)¿Qué factores habrían contribuido a la imposibilidad de ponerse antes de ingresar a la habitación del paciente
obtener radiografías?
- Disponibilidad de un dispositivo de rayos X portátil
– Se deben implementar protocolos estrictos de higiene de manos.
- Cooperación limitada (demencia) – El manejo adecuado de equipos, materiales y
- Acceso limitado (ictus) superficies contaminados es esencial
- Bruxismo/apretar – Se debe observar el manejo seguro de objetos cortopunzantes y prácticas
- Posibilidad de desplazar #14 seguras de inyección.
4)¿Qué otros factores debe tener en cuenta en su evaluación 7)Tres semanas más tarde, el hospicio se comunica con usted
de riesgos cuando planee extraer el n.° 14? nuevamente porque la paciente ha desarrollado una hinchazón
- Social dolorosa en un costado de la cara. La preocupación es que esto
- No ambulatorio puede deberse a un absceso dental. ¿Cuál sería tu enfoque?
– Totalmente dependiente - Confirmar que el paciente ha recibido control del
- Médico dolor y se han prescrito antibióticos dada la
– Múltiples comorbilidades, ASA IV (enfermedad sistémica grave probabilidad de infección.
que es una amenaza constante para la vida) - Confirmar si el paciente sigue siendo MRSA positivo
16.6 Fin de vida523
- Discuta si el médico puede administrar sedación sensibilidad (por ejemplo, accidente cerebrovascular o demencia), lo que resulta en caries
adicional para permitir un mejor acceso a la boca para rampante y enfermedad grave de las encías
visualizar los dientes/administrar un tratamiento dental - Otros hallazgos comunes son dolor orofacial, disfagia,
urgente disfunción de las glándulas salivales (babeo o boca seca),
- Atención domiciliaria: infecciones oromucosas (por ejemplo, candidiasis), cambios en
– Los dispositivos de radiación de rayos X portátiles de mano/inalámbricos el gusto y acumulación de secreciones secas.
pueden ser útiles para obtener radiografías intraorales - Con el deterioro de la dentición relacionado con la edad y/o el
– Llevar a cabo el tratamiento dental requerido si se puede proporcionar de edentulismo, la falta de oclusión estable puede empeorar la
manera segura en el centro de cuidados paliativos (p. ej., extracción disfagia.
dental simple de un diente móvil donde el diente se puede visualizar por - Aquellos que se someten a un tratamiento paliativo del cáncer pueden
completo/proteger las vías respiratorias) experimentar mucositis/estomatitis.
- Traslado al servicio dental del hospital, asegurándose de que - La desviación del comportamiento rutinario puede ser una expresión de
las instalaciones/equipos apropiados estén disponibles para dolor dental (por ejemplo, bruxismo, morderse los labios y rechazar el
acomodar al paciente que se presenta en decúbito supino cepillado de dientes)
en un carro y su estado MRSA positivo si se confirma:
Manejo Dental
– Obtener radiografías según sea necesario (p. ej., - Aunque las enfermedades dentales rara vez ponen en peligro la vida, el
radiografía oblicua lateral extraoral o un dolor y la infección pueden afectar significativamente la calidad de vida
ortopantomograma utilizando una unidad del paciente.
panorámica horizontal) (Figura 16.6.2) - El equipo dental debe asegurarse de que cualquier intervención
– Brindar atención odontológica con soporte médico dado el planificada se centre en preservar la dignidad, la calidad de vida
estado ASA IV del paciente y la comodidad durante el resto de la vida del paciente (Tabla
16.6.1; Figura 16.6.3)
- Es posible que se requiera atención domiciliaria con una
unidad dental portátil si existen riesgos o molestias
significativos asociados con el traslado del paciente a la
Hallazgos orales consulta dental (Figura 16.6.4)
- La placa dental y los restos de comida a menudo no se limpian - Un aporte multidisciplinario es valioso para comprender el resultado
de forma activa en las personas con reducción oromuscular. óptimo para el paciente al final de su vida
(a) (b)
Figura 16.6.2(a,b) Dispositivo de radiografía panorámica en decúbito supino.Fuente: Cortesía de la Universidad

Médica de Kaohsiung.
Evaluación de riesgos - ASA III, IV o V debido a complejidades médicas como enfermedades crónicas y cáncer
- A menudo, pacientes mayores con características de síndrome geriátrico/fragilidad
- polifarmacia
- Comúnmente movilidad reducida/no ambulatorio
- Riesgo de caida
- Disfagia, desnutrición
- Estado mental alterado y nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow)
- Se pueden esperar comportamientos resistentes a la atención, particularmente si el paciente está en un estado de
confusión o delirio.
Criterios de referencia - Es posible que se requiera atención domiciliaria o derivación a servicios que la proporcionen para pacientes que no son
ambulatorios
- Se requiere derivación a un servicio dental hospitalario si se requiere una intervención dental invasiva/compleja
- Para los pacientes que ingresan para recibir atención médica, los equipos hospitalarios son más apropiados para
manejar problemas orales/dentales urgentes.
Acceso/posición - La fragilidad es común, con pacientes que requieren apoyo/ayudas para caminar si son ambulatorios
- Es posible que se requiera asistencia física para la transferencia.
- Es posible que se requieran sillas de ruedas o camas con ruedas para pacientes no ambulatorios; las instalaciones deben estar
adecuadamente adaptadas/equipadas para permitir la atención
- Es posible que se necesite atención domiciliaria en el hogar del paciente o en el hospicio
- Puede ser más apropiado ver al paciente en una posición semi-reclinada/supina si no se puede
elevar
- Se deben planificar sesiones cortas.
Comunicación - La comunicación con el equipo multidisciplinario, incluido el consultor de cuidados paliativos, es esencial para
determinar los riesgos y la mejor manera de proceder
- El paciente puede tener problemas de comunicación como resultado de sus complejidades médicas y
medicación sedante.
- Los pacientes que ingresan pueden estar ventilados mecánicamente y, por lo tanto, no pueden comunicarse
verbalmente.
Consentimiento/capacidad - La capacidad mental puede verse reducida debido a un nivel de conciencia reducido; esto se exacerba si los opioides se usan
para controlar el dolor
- Es importante determinar si existe una directiva anticipada, un poder notarial duradero (LPA, por sus siglas en inglés) o un
representante designado por el tribunal.
- Si se evalúa que el paciente carece de capacidad para una intervención propuesta, se necesita una decisión de interés
superior para continuar; esto debe incluir la consulta con los familiares más cercanos, los cuidadores, un LPA/asistente si es
necesario, y los médicos involucrados en el cuidado del paciente, incluido el equipo de cuidados paliativos

– Aún se debe proporcionar anestesia local adecuada, incluso si el paciente se encuentra en un estado
mínimamente consciente
– Se deben tener en cuenta las complejidades médicas al determinar el agente/dosis

- Sedación
– Los medicamentos antipsicóticos pueden ser sinérgicos con los fármacos sedantes
– Se justifica la derivación a un centro especializado si el paciente es ASA III y superior.

- Anestesia general
– En general, debe evitarse debido al alto estado de ASA
– Si es necesario por otras razones médicas, es posible que se brinde un tratamiento dental urgente en la misma
sesión
(Continuado)
16.6 Fin de vida525

– La odontología debe mantenerse simple en línea con la filosofía paliativa de la atención médica
– La atención se centra en el control del dolor y las infecciones para mejorar la calidad de vida restante de la persona
– Los planes de tratamiento deben ser simples, seguros y útiles

– Es preferible la odontología mínimamente invasiva, con dientes enfermos asintomáticos estabilizados en lugar de
proporcionar un tratamiento definitivo
– Los dientes hipermóviles suponen un riesgo para las vías respiratorias en pacientes con conciencia reducida/
disfagia y se debe planificar su extracción
– Se requiere una estrecha relación con el equipo multidisciplinario si se requiere alguna intervención dental para
determinar los riesgos y beneficios en el contexto del pronóstico general del paciente
- Durante
– Mantenga el tratamiento dental simple y las citas cortas
– Use succión de alto volumen para evitar la aspiración
– Detenga la caries con fluoruro de diamina de plata al 38% o barniz de fluoruro de sodio. Los empastes a veces son posibles
pero presentan un mayor riesgo
- Después
– Asegúrese de que la cavidad oral esté libre de todos los desechos
– Si hay algún sangrado, asegúrese de que esté controlado, ya que presenta un riesgo adicional de aspiración.
– Considere la necesidad de aliviar el dolor en el contexto de los analgésicos prescritos por el equipo de
cuidados paliativos
prescripción de medicamentos - Considerar el impacto de la polifarmacia y las interacciones medicamentosas
- Las afecciones hepáticas y renales concomitantes pueden requerir la adaptación de las dosis del fármaco.
Educación - Fomentar la higiene bucal diaria para eliminar las secreciones secas y los desechos acumulados.
- Reforzar que los pacientes con alimentación por sonda/nada por vía oral aún deben recibir medidas de higiene oral
- La pasta de dientes que no hace espuma y el acceso a la succión son beneficiosos para las personas con disfagia
- Los palitos de esponja se pueden utilizar para eliminar las secreciones secas.
Figura 16.6.3Usando una gasa húmeda envuelta alrededor de un dedo enguantado para humedecer y limpiar
suavemente las áreas recubiertas.
Sección II: Información de lar, enfermedades respiratorias crónicas, SIDA y

Antecedentes y Directrices diabetes
- La fragilidad se asocia con una disminución relacionada con la edad en la
reserva fisiológica y la función de los órganos y también puede requerir

Definición
cuidados paliativos.
La atención al final de la vida cae bajo un amplio paraguas denominado
"cuidados paliativos". Los cuidados paliativos se brindan a cualquier paciente Presentación clínica
con una enfermedad que amenaza la vida y que experimenta una calidad de - Los pacientes presentan una combinación de deficiencias
vida reducida debido a los síntomas de la enfermedad o al tratamiento. Esa físicas, cognitivas y funcionales.
enfermedad puede estar en cualquier etapa, y la expectativa de vida - Las características comunes incluyen caídas frecuentes,
resultante puede ser de cualquier duración. Comparativamente, la atención incontinencia, úlceras por presión, neumonía, infección del tracto
al final de la vida generalmente indica una expectativa de vida de menos de urinario ascendente, delirio, resistencia a los antibióticos
6 meses y progresa a atención terminal cuando se espera que el paciente - Muchos pacientes al final de su vida no podrán caminar y estarán
viva solo de días a horas. confinados a la cama porque están demasiado débiles físicamente para
La filosofía que sustenta la atención al final de la vida es que la trasladarlos; como resultado, no podrán realizar actividades de la vida
santidad de la vida se preserva en términos de su calidad y dignidad, y diaria de manera segura o independiente
no simplemente por la longevidad de una vida. Por lo tanto, el énfasis - La portación de MRSA es más común en pacientes que reciben
está en el alivio de los síntomas, el dolor y la angustia (Figura 16.6.5). Se cuidados paliativos; comúnmente coloniza la saliva y la placa
estima que 40 millones de personas en todo el mundo necesitan dental, con el potencial de propagarse a través de gotitas
cuidados paliativos cada año, y el número aumenta a medida que las respiratorias y fluidos corporales; si no se trata adecuadamente
personas viven más tiempo con condiciones cada vez más debilitantes. en el paciente inmunocomprometido, puede provocar una falla
multiorgánica o un 'síndrome de shock tóxico'
etiopatogenia - La aspiración de fluidos orales puede ocurrir de forma asintomática
- Enfermedades crónicas comunes que dan lugar a la necesidad de fin en pacientes con disfagia; esto puede causar 'aspiración silenciosa' y
de l provocar neumonía por aspiración
- Los pacientes pueden experimentar una amplia gama de estados de
conciencia, confusión (p. ej., delirio), parasomnias, estados de
conciencia mínima y estados vegetativos.
- El nivel de conciencia se puede evaluar mediante la escala de coma
de Glasgow (Apéndice D)
- Aproximadamente el 30% de los pacientes al final de la vida tienen
ansiedad o depresión, lo que en algunos casos puede conducir al suicidio.
administración
- Planificación al final de la vida
– La planificación de atención avanzada (directiva médica avanzada)

implica hacer planes para la atención médica futura de la persona,
particularmente cuando se pierde la capacidad de tomar decisiones.
– La planificación patrimonial avanzada, a veces denominada 'testamento', se
utiliza para perpetuar los valores familiares y proteger los activos.
- La apoyo psicological
– Puede ser difícil para el paciente aceptar el hecho
de que no se espera que viva más de 6 meses
– Los profesionales de la salud deben tener tacto y respeto al
hablar de temas difíciles, como los efectos secundarios del
tratamiento y el pronóstico.
– Las conversaciones significativas con la pareja y la familia
ayudarán al paciente con el cierre y también a los seres
queridos durante el duelo.
– Un 'testamento emocional' a veces es útil para que una persona
Figura 16.6.4 Unidad dental portátil. moribunda exprese sus sentimientos a familiares o amigos,
16.6 Fin de vida527
Cuidados paliativos
Enfermedad que amenaza la vida Cualquier pronóstico
Cirugía paliativa Optimización de la calidad de vida Control de síntomas
Soporte comunitario ayudas psicologicas
Atención al final de la vida
La enfermedad no es curativa Semanas - meses de vida
Tratamiento médico apropiado para la calidad de vida.
Ayudas psicosociales Preparación para pasar
Cuidado de hospicio Control de síntomas
Cuidado terminal
Horas - días de vida
alivio de los síntomas
Apoyo a la familia
Ayudas psicosociales
cuidado espiritual
Muerte &
Duelo
Figura 16.6.5Fases de la atención ante la proximidad de la muerte.
particularmente cuando hay dificultad en las interacciones directas; - Respetar la dignidad del paciente y de la familia es un concepto
esto puede ser grabado por voz, grabado en video o escrito clave
– Los servicios de asesoramiento y los grupos locales de apoyo espiritual - La muerte es inevitable
pueden ser útiles
- Control de dolor Una visión mundial/transcultural
– Aproximadamente entre el 70 y el 80 % de las personas con - En todo el mundo, solo alrededor del 14 % de las personas que necesitan
SIDA, cáncer y/o enfermedades cardíacas o pulmonares cuidados paliativos los reciben
graves experimentarán dolor de moderado a intenso al final - Las discusiones sobre la muerte y el morir siguen siendo difíciles en
de sus vidas muchas culturas, lo que crea barreras para una comunicación óptima
– A menudo se requiere control del dolor, usando narcóticos y sobre la atención al paciente.
antidepresivos - Hay evidencia para apoyar que los médicos difieren en su
– La escalera analgésica de 3 peldaños de la Organización Mundial práctica influenciados por sus propias creencias culturales y
de la Salud (OMS) es una guía para el manejo eficaz del dolor, dependiendo de la clase u origen cultural del paciente
aunque fue diseñada para el control del dolor oncológico - Cuando se puede hacer un diagnóstico temprano, los pacientes y las
(Apéndice E) familias participan cada vez más en la toma de decisiones en
muchos países
Pronóstico - Diferentes culturas tienen diferentes puntos de vista sobre la nutrición y
- La atención al final de la vida a menudo se brinda en centros de atención a largo la hidratación al final de la vida.
plazo, como hospicios. - En el mundo en desarrollo, las barreras adicionales para acceder a la atención al
- El énfasis está en la calidad de vida y el alivio de los síntomas/ final de la vida incluyen la incapacidad de pagar la atención y la falta de
dolor, no en el tratamiento curativo capacitación o conciencia.

Lectura recomendada
Chen, X., Chen, H., Douglas, C. et al. (2013). Dental Venkatasalu, MR, Murang, ZR, Ramasamy, DTR y
intensidad del tratamiento en adultos mayores frágiles en el último año de Dhaliwal, JS (2020). Problemas de salud oral entre pacientes
vida.Mermelada. Mella. Asoc.144: 1234–1242. paliativos y terminales: una revisión sistemática integrada.BMC
Delgado, MB, Burns, L., Quinn, C. et al. (2018). cuidado bucal de Salud Bucal.20: 79. Wiseman, M. (2017). Odontología de
Pacientes en cuidados paliativos: experiencias de cuidadores y cuidados paliativos: centrándose en
familiares. Un estudio cualitativo.Hermano Mella. j224: 881–886. calidad de vida.compendio Contin. Educ. Mella.38: 529–534. Organización
Fitzgerald, R. y Gallagher, J. (2018). salud bucal en Mundial de la Salud. (2018).Integración de los cuidados paliativos
pacientes al final de la vida: una revisión rápida.Especificaciones. Dentista de atención.38: into Health Care: Guías de la OMS para planificadores,
291–298. implementadores y gerentes. www.who.int/palliativecare/en
529
Apéndice A
Modelo de mezcla de casos
Case mix es una herramienta desarrollada por la Asociación Dental Británica para ayudar a los dentistas a medir la complejidad de los pacientes (versión
actualizada 2019).
CRITERIOS 0 A B C
Capacidad de comunicar 0 2 4 8
Habilidad para cooperar 0 3 6 12
Estado médico 0 2 6 12
Factores de riesgo orales 0 3 6 12
Acceso al cuidado bucal 0 2 4 8
Barreras legales y éticas para la atención 0 2 4 8
Interpretación de la puntuación total: 0, paciente estándar; 1-9, cierta complejidad; 10-19, complejidad moderada; 20-29, complejidad severa; 30, complejidad
extrema. Interpretación de la puntuación máxima: de los 6 criterios de puntuación, solo se utilizan los criterios más complejos; por ejemplo, un paciente que
requiere anestesia general se describiría como un paciente de categoría 'C'. Disponible en: https://bda.org/dentists/governance-andrepresentation/craft-
committees/salaried-primary-care-dentists/Documents/Case%20mix%202019.pdf
530
apéndice B
Manifestaciones orales comunes de enfermedades sistémicas
Manifestación oral Condiciones asociadas
Lesiones blancas Infecciones candidiasis

Virus de Epstein-Barr (leucoplasia vellosa)
Sarampión (manchas de Koplik)
Enfermedades mucocutáneas liquen plano

Lupus eritematoso
De desarrollo enfermedad de darier
Disqueratosis congénita
Lesiones rojas/moradasInfecciones candidiasis

Micosis profunda
Herpesvirus-8 (sarcoma de Kaposi)
Enfermedades mucocutáneas liquen plano

Lupus eritematoso
Enfermedades granulomatosas Granulomatosis con poliangeítis
Extravasación de sangre y Trastornos congénitos de la coagulación (p. ej., enfermedad de von Willebrand) Trastornos
defectos vasculares adquiridos de la coagulación (p. ej., enfermedad hepática, fármacos antitrombóticos)
Defectos vasculares congénitos (p. ej., síndrome de Rendu-Osler)
Defectos vasculares adquiridos (por ejemplo, púrpura
senil) Trombocitopenia
Trastornos plaquetarios funcionales
Trastornos hematológicos Anemia megaloblástica

Enfermedad linfoproliferativa
Quimioterapia mucositis
Alergias a medicamentos
lesiones pigmentadasInducido por drogas Antibióticos (lengua negra) Corticosteroides

(lengua negra) Antidepresivos (lengua negra)
Metildopa (lengua negra) Inhibidores de la
bomba de protones (lengua negra) Hierro
(marrón)
Antipalúdicos (amarillo)
Minociclina (gris)
Citotóxicos (marrón)
Anticonceptivos orales (marrón)
Anticonvulsivos (marrón)
(Continuado)
apéndice B531
(Continuado)
Fenotiazinas (marrón)
Oro (púrpura)
Metales pesados (negro)
Endocrinopatías Enfermedad de Addison (negro)
Inflamaciones Condiciones hereditarias Angioedema hereditario

Enfermedades granulomatosas enfermedad de Crohn
sarcoidosis
Tuberculosis
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
Granulomatosis con poliangitis
Endocrinopatías y Acromegalia
depósitos Amilosis
mixedema
Síndrome nefrótico
síndrome de Cushing
Inducido por drogas hidantoínas

Bloqueadores de los canales de
calcio Ciclosporina
Neoplasmas malignos Linfomas

Leucemia
Neoplasias orales metastásicas
Ampollas Infecciones Coxsackie

enterovirus
Herpesvirus
Enfermedades mucocutáneas Dermatitis herpetiforme
Epidermólisis ampollosa
Eritema multiforme
liquen plano
Enfermedad IgA lineal
penfigoide
pénfigo
Otros drogas
Amilosis
Trastornos paraneoplásicos
Úlceras y Infecciones Micosis profunda

erosiones Herpesvirus
Citomegalovirus
infección por VIH
Bacterias Gram-negativo
Gingivitis ulcerativa necrosante
Tuberculosis
Micobacterias no
tuberculosas Sífilis
(Continuado)
532 apéndice B
(Continuado)
Enfermedades mucocutáneas Dermatitis herpetiforme

Epidermólisis ampollosa
Eritema multiforme
liquen plano
Enfermedad IgA lineal
penfigoide
pénfigo
Lupus eritematoso
Enfermedad de injerto contra
huésped Síndrome de Felty
síndrome de Reiter
enfermedad de Behçet
Enfermedades gastrointestinales Enfermedad celíaca
enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Trastornos hematológicos Anemia
Deficiencia de hierro
Neutropenia
Leucemia
mielodisplasia
Mieloma múltiple
Deficiencia de plasminógeno
Inducido por drogas Medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos Anticonvulsivos
Antirretrovirales
Agentes hipoglucemiantes
Antirresortivos/antiangiogénicos
Antihipertensivos
Fármacos antianginosos
citotóxicos
Agentes inmunosupresores
533
Apéndice C
Sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense

de Anestesiólogos (ASA)
El propósito del sistema es evaluar y comunicar las comorbilidades médicas previas a la anestesia de un paciente. El sistema de
clasificación por sí solo no predice los riesgos perioperatorios, pero junto con otros factores (p. ej., tipo de cirugía), puede ser útil para
predecir los riesgos perioperatorios.
Clasificación ASA Definición
ASA I Un paciente sano normal

AAS II Un paciente con enfermedad sistémica leve Un
ASA III paciente con enfermedad sistémica grave
ASA IV Un paciente con enfermedad sistémica severa que es una amenaza constante para la
ASAV vida. Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación.
ASAVI Un paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos se extraen con fines de donación
Simplificado de: www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system
534
Apéndice D
Escala de coma de Glasgow (GCS)
Criterio Observación Puntaje
Apertura de ojos Apertura espontánea con parpadeo A 4

Respuesta estímulos verbales, órdenes, habla Solo 3
al dolor (no aplicado a la cara) Sin 2
respuesta 1
no comprobable Nuevo Testamento
Respuesta Verbal orientado 5

Conversación confusa, pero capaz de responder preguntas 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles Sin 2
respuesta 1
Respuesta motora Obedece órdenes de movimiento Movimiento 6

(presión en el dedo intencionado ante un estímulo doloroso Se retira 5
punta, trapecio o en respuesta al dolor 4
muesca supraorbitaria)
Flexión en respuesta al dolor (postura de decorticación) Respuesta de 3
extensión en respuesta al dolor (postura de descerebración) Sin respuesta 2
1
El puntaje total se calcula sumando los puntajes de las diferentes categorías que se muestran arriba y varía de un puntaje total mínimo de 3 (totalmente insensible) a un
máximo de 15 (totalmente alerta), con el nivel de lesión cerebral categorizado ampliamente de la siguiente manera:
– Menor, GCS 13
– Moderado, GCS 9 – 12
– Grave, GCS 8
Es de destacar que hay modificaciones en la puntuación para pacientes intubados y pacientes pediátricos, ya que sus respuestas pueden no calificar adecuadamente su
nivel de conciencia.
Adaptado de: www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-English.pdf?v=3
535
Apéndice E
Escalera de tres peldaños de la OMS para el alivio del dolor
Pasos Ejemplos
1 no opioide Si el dolor persiste o aumenta, vaya al paso 2 Aspirina

+ /-Fármacos adyuvantes Paracetamol
2 Opiáceo para el dolor leve a moderado Si el dolor persiste o aumenta, vaya al paso 3 Codeína
+ /-No opioide hidrocodona
+ /-Fármacos adyuvantes
3 Opioidesparadolormoderadoaintenso librededolor Morfina

+ /-No opioide hidromorfona
+ /-Fármacos adyuvantes Metadona
Fentanilo (parches)
Levorfanol
Adaptado de: Anekar, AA y Cascella, M. (2021).Escalera analgésica de la OMS.TreasureIsland,FL:StatPearlsPublishing.
Un enfoque práctico de los cuidados especiales en odontología, Primera Edición. Editado por Pedro Diz Dios y Navdeep
Kumar. ©2022JohnWiley&SonsLtd.Publicado2022porJohnWiley&SonsLtd.
536
Apéndice F
Condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de sangrado
Condición médica Aumento del sangrado debido a. . .
Falla renal cronica - Disfunción plaquetaria asociada
Enfermedad hepática (por ejemplo, causada por - Reducción de la producción de factores de coagulación.
abuso de alcohol, hepatitis viral crónica, hepatitis - Reducción del número y la función de las plaquetas debido a la esplenomegalia
autoinmune, cirrosis biliar primaria)
- Exceso de alcohol que resulta en toxicidad directa de la médula ósea y reducción del número de plaquetas
Neoplasia maligna hematológica o - Deterioro de la coagulación o función plaquetaria (incluso en remisión)

trastorno mielodisplásico
Quimioterapia reciente o actual - Pancitopenia, incluido el número reducido de plaquetas
Insuficiencia cardiaca avanzada - Insuficiencia hepática resultante
Trastornos hemorrágicos hereditarios - Niveles defectuosos o reducidos de factores de coagulación

(por ejemplo, hemofilia, enfermedad de von Willebrand)
Púrpura trombocitopénica idiopática - Reducción del número de plaquetas
537
Apéndice G
Clases de medicamentos asociados con un mayor riesgo de hemorragia
clase de drogas Efecto
Fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios - Los pacientes que reciben tratamientos antiplaquetarios o anticoagulantes duales, múltiples o
combinados tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas que los que reciben un
tratamiento único
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos - Deterioro de la función plaquetaria en varios grados.
Fármacos citotóxicos o fármacos asociados con la supresión de la - Reducir el número de plaquetas y/o deteriorar la función hepática, lo que afecta la
médula ósea (por ejemplo, quimioterapia – cáncer; producción del factor de coagulación
inmunosupresores: cáncer, trastornos autoinmunes)
corticosteroides - Inhibe el tromboxano A2, disminuyendo así la función plaquetaria

- Ejercer efectos sobre la pared del vaso, interfiriendo con las interacciones hemostáticas
iniciales entre la pared del vaso, las plaquetas y los factores de coagulación
- La inmunosupresión aumenta el riesgo de infección y, por lo tanto, aumenta la

fibrinólisis.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - Posible alteración de la agregación plaquetaria. Aunque es poco probable que sea
clínicamente significativo de forma aislada, puede aumentar el tiempo de hemorragia en
combinación con otros fármacos antiplaquetarios
Carbamazepina - Afecta la función hepática y la producción de plaquetas en la médula ósea
- Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que comenzaron recientemente con el medicamento o después
de un ajuste de dosis
Alfa-tocoferol (vitamina E) - Inhibe la adhesión plaquetaria a las proteínas adhesivas colágeno, fibrinógeno y
fibronectina
Alcohol - Enfermedad hepática que resulta en coagulopatía.
- Trombocitopenia por deficiencia de folato o supresión directa de la

médula ósea
- Potencia la prolongación del tiempo de sangrado de la aspirina y otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Medicamentos a base de hierbas (p. ej., ajo,Ginkgo biloba, ginseng, aceite - Inhiben la adhesión y agregación plaquetaria, o contienen cumarinas
de pescado, glucosamina, hierba de San Juan)
538
Apéndice H
Riesgo de sangrado asociado con los procedimientos dentales
Procedimiento dental planificado
Riesgo de sangrado improbable Bajo riesgo de sangrado Alto riesgo de sangrado
extracciones simples Extracciones complejas/

Anestesia local* quirúrgico electivo
(1-3 dientes) extracciones
Extracciones adyacentes
Periodontal básico Incisión y drenaje
causando un gran
examen de hinchazones intraorales
herida
Supragingival Detallado 6 puntos completo más de 3

eliminación de placa, periodontal extracciones en una
cálculo y tinción examen tiempo
Directo o indirecto Superficie de la raíz

restauraciones con instrumentación y Cirugía periodontal
márgenes supragingivales raspado subgingival
Directo o indirecto
ortógrado
restauraciones con Cirugía preprotésica
endodoncia márgenes subgingivales
Impresiones y Biopsias simples

otras prótesis (golpe / pequeño Cirugía perirradicular
procedimientos excisión)
Montaje y
ajuste de
Alargamiento de corona
ortodoncia
accesorios
Recontorneado gingival
Grande / profundo
biopsias, particularmente
involucrando vascular
tejido
* Como con todos los pacientes (anticoagulados o no), evite los bloqueos nerviosos regionales cuando sea posible y use una jeringa
de aspiración y anestesia local que contenga un vasoconstrictor a menos que esté contraindicado; solicitar un INR para pacientes
que toman warfarina si tienen un INR inestable.
Adaptado de: https://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCEP-Anticoagulants-Guidance.pdf
539
Apéndice I
Agentes hemostáticos tópicos para procedimientos dentales invasivos
agente tópico Características
Ácido tranexámico (5% - Análogo sintético del aminoácido lisina

enjuague bucal y gel al 8%) - Actúa como antifibrinolítico al unirse de manera reversible a 4 o 5 sitios receptores de lisina en el plasminógeno.
- Esto reduce la conversión de plasminógeno a plasmina, evitando la degradación de la fibrina y preservando el

marco de la estructura de la matriz de fibrina.
- También inhibe directamente la actividad de la plasmina con potencia débil.
- Tiene aproximadamente 8 veces la actividad antifibrinolítica de un análogo más antiguo, el ácido aminocaproico.
esponja de gelatina - Dispositivo médico que es un producto insoluble en agua, no elástico, poroso y flexible preparado a partir de gránulos
de gelatina de piel de cerdo purificada y agua.
- Propiedades hemostáticas primarias relacionadas con la absorción física de sangre y fluidos corporales
- También actúa como andamiaje para ayudar a estabilizar el coágulo.
- Se reabsorbe y no necesita ser removido

- Puede causar hinchazón y, por lo tanto, no debe sobreempacarse
Celulosa regenerada oxidada - Material de celulosa oxidada reabsorbible en una malla de tejido estéril derivado de alfa-celulosa de
origen vegetal
- Se hincha en contacto con la sangre para aumentar la presión en el alvéolo y mejorar la hemostasia
- Disminuye el pH del tejido circundante, lo que provoca la lisis de los glóbulos rojos y una decoloración oscura.
- Cáustico e idealmente debe eliminarse ya que puede retrasar la cicatrización e interferir con la osteogénesis.
colágeno microfibrilar - Derivado de piel bovina

- Proporciona una matriz para la formación y el fortalecimiento de coágulos, así como para mejorar la agregación plaquetaria,
la desgranulación y la liberación de factores de coagulación.
- Si se deja en su lugar, se absorbe en 8 a 10 semanas
- Lo ideal es que se elimine, ya que puede causar hinchazón o una reacción alérgica.
trombina tópica - Sustancia proteica producida mediante una reacción de conversión en la que la tromboplastina tisular
activa la protrombina de origen bovino en presencia de cloruro de calcio.
- Convierte el fibrinógeno en fibrina
- No debe usarse con productos de colágeno y celulosa debido a la inactivación por alteraciones del pH.
- Potencial para la formación de anticuerpos contra la trombina bovina que reaccionan de forma cruzada con factores de coagulación
humanos
- La trombina humana, aislada de plasma de donantes combinados, se desarrolló para minimizar este riesgo, pero la disponibilidad es
limitada y tiene un costo elevado; también potencial para la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre
- Trombina humana recombinante (rhThrombin) desde que se desarrolló
Agentes a base de quitosano - Polisacárido biocompatible extraído de caparazones de camarones recién cosechados
- Propiedades naturales de adhesión húmeda que se unen firmemente al tejido mucoso, glóbulos rojos y plaquetas para
controlar el sangrado
- Proporciona una barrera física para proteger el lecho de la herida, se disuelve en 48 horas
(Continuado)
540 Apéndice I
(Continuado)
agente tópico Características
cera de hueso - Mezcla estéril de cera de abejas y palmitato de isopropilo (agente suavizante de la cera) que consigue la
homeostasis local del hueso actuando como barrera mecánica
Pegamentos/selladores de fibrina - Derivado de productos sanguíneos humanos y/o animales, que imitan las etapas finales de la cascada
de coagulación en la formación de un coágulo de fibrina
- Una combinación de una proteína de coagulación liofilizada (principalmente fibrinógeno) y trombina está contenida en
viales separados e interactúa durante la aplicación para formar un coágulo estable.
- De ahí que la preparación y aplicación sean complicadas; El fibrinógeno debe disolverse en agua estéril, mientras
que la trombina debe disolverse en una solución diluida de CaCl.2solución. Posteriormente, ambas soluciones se
cargan en una jeringa de doble cañón que facilita su combinación a medida que se aplican.
- Algunos selladores contienen 2 ingredientes adicionales: el factor XIII de la sangre humana, que fortalece los coágulos
sanguíneos, y la aprotinina, extraída del pulmón bovino, que inhibe las enzimas que degradan los coágulos sanguíneos.
cianoacrilato - También se encuentra en productos de consumo.
- El principal uso quirúrgico ha sido cerrar incisiones en la piel.
Gel de plasma rico en plaquetas (PRP) - El plasma autólogo rico en plaquetas es una terapia avanzada para heridas que se utiliza en heridas agudas y crónicas
difíciles de curar.
- Derivado de la sangre de un individuo por proceso de centrifugación.

- El gel consta de citoquinas, factores de crecimiento, quimioquinas y un andamio de fibrina derivado de la sangre de
un paciente.
- Se cree que el mecanismo de acción del gel de PRP es la inducción molecular y celular de respuestas normales de
cicatrización de heridas similares a las que se observan con la activación plaquetaria.
541
Índice
a leucemia mielomonocítica aguda 295 manejo dental 479, 482–3

abaloparatida 129 adalimumab 141 diagnóstico 483–4
abatacepto 141, 321 insuficiencia suprarrenal carcinoma 374 hallazgos orales 479
abciximab 257 adenoide quístico (ACC) 105, 138, 487 pronóstico 485
absceso 2 adrenalina18 tratamiento de sensibilización y 483
corticosteroides 323, 325 agorafobia 430 desarrollo 484–5
dental 10 evaluación de las vías respiratorias 510 tipos 479–83

trasplante de médula ósea 317 alanina transaminasa (ALT) 112 mundo/visión transcultural 485
diabetes mellitus 86–7 sulfato de albuterol 196 alopurinol 38, 115, 323
falta de vivienda 515 Identificación de trastornos por consumo de alcohol alopecia areata 95
osteoporosis 125–6 Prueba (AUDITAR) 471, 474 inhibidores de la alfaglucosidasa 92

cadera 279 alcoholismo 468–76 síndrome de Alport 229–30, 290
odontogénico 87 etiopatogenia 471 alprazolam 77–8, 304, 305 hueso
periodontal 77, 498 clasificación 475 103

alveolar osteoporosis enfermedad
el embarazo 498 características clínicas 471, 475 de Alzheimer 382–90
Quimioterapia ABVD 304 comorbilidades y orofacial etiopatogenia 385

acarbosa 92 manifestaciones 472 presentación clínica 389
acenocumarolverwarfarina definición 471 definición 385
ácido acetilsalicílico manejo dental 471, 473–4 manejo dental 384, 386–7
angina de pecho 156–8, 161 diagnóstico 471 diagnóstico 389
marcapasos coronario 172, 174 falta de vivienda 515 administración 389

stent coronario 190, 192 infarto administración 471 hallazgos orales 384
de miocardio 164 radioterapia hallazgos orales 470–1 pronóstico 390
369 pronóstico 472 factores de riesgo 388
acolia 79 visión mundial/transcultural 472–4 visión mundial/transcultural 390
aclidinio 203 antagonistas de la aldosterona 170 amantadina 391, 394, 398
acoro cálamo 15 alemtuzumab 321, 403 ameloblastomas 305
activado tiempo de tromboplastina parcial alendronato 132, 136 Sociedad Americana de Anestesiólogos
(TTPa) 247 Alérgenos (ASA) Estado Físico

síndrome coronario agudo 156 relevante para la odontología 480–1 Sistema de clasificación 533
linfoblástico agudo (LLA) 299, rinitis alérgica (fiebre del heno) amiodarona 98, 105
300, 302 210, 479 amitriptilina 156, 238, 403
leucemia monocítica aguda 295 alergias 156–7, 477–85 amlodipina

leucemia mielocítica aguda 295 etiopatogenia 479–83 hipertensión arterial 146–7
leucemia mieloide aguda presentación clínica 484 stent coronario 190, 192
(LMA) 295, 299 definición 479 infarto de miocardio 164
542Índice
amoxicilina 514 endocarditis bacteriana 183 fármacos antitiroideos 106
VIH, reacción de hipersensibilidad 485 stent coronario 192 ansiedad 428–38

prótesis valvular 183 diabetes mellitus 86 etiopatogenia 432
hepatitis viral 79 Síndrome de Down 39 alcoholismo 470
tratamiento con warfarina 245 complicaciones gastrointestinales 183 angina de pecho 159
anfetaminas 150, 462–3 cirrosis hepatica 110 hipertensión arterial 146
halitosis 158 osteoporosis 126 asma 459
anfotericina 206 uso excesivo 185–6 problemas de comportamiento 55
ampicilina 158, 325 embarazo 498 presentación clínica 432
esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 409 radioterapia 369 definición 430–2
presentación clínica 416 hepatitis viral 79 dental 24–6, 78, 147, 164–6, 205,
anemia warfarina 239, 241, 245 anticuerpos 207, 216–8, 271, 419, 497–8,
aplásico 9, 299 antipéptido citrulinado 504–6
hemolítico autoinmune 481 (ACPA) 140 manejo dental 430–2
quimioterapia 334 antidepresivos 444–6 diabetes mellitus 85–6
enfermedad renal cronica 116–7 medicamentos antiepilépticos 98 diagnóstico 432–3
Fanconi 290 efectos adversos 10 hipertiroidismo 103
deficiencia de hierro 115 antihistamínicos 157, 484, 494 hipotiroidismo 94–5
pernicioso 105, 481 antihipertensivos 154 administración 432–7
drepanocito 271–8 efectos secundarios de 148–9, 165, 174 hallazgos orales 430
talasemia 265 antiinflamatorio ciclooxigenasa-2 farmacológico
Anakinra 141 inhibidores 183 administración 435–6
analgesia 136 anti‐interleucina‐2 321 el embarazo 498
andexanet alfa 248, 250 inhaladores antimuscarínicos 202–3 agentes pronóstico 437
angina de pecho 91, 156–63 antineoplásicosverquimioterapia consumo de drogas recreativas 460, 463
etiopatogenia 159 antiagregantes, tratamiento con 170, esquizofrenia 449
clasificación 163 254–62 sedación, profundidad de
presentación clínica 159 clasificación y mecanismos de 434 trazo 420–1
definición 159 acción 257 mundo/visión transcultural 437
manejo dental 158, 160–1 definición 257 apixaban 249, 252
diagnóstico 159 manejo dental 256, 258–9 anemia aplastica 9, 299
administración 161–2 drogas 259, 260–1 argatrobán 234
hallazgos orales 158 indicaciones para 257, 261 nuevos hipertensión arterial 146–55
pronóstico 162 agentes antiplaquetarios 257 etiopatogenia 148
visión mundial/transcultural bloqueadores 162 hallazgos orales 256 categorización de la presión arterial en 152
de los receptores de angiotensina enzima 148, 170 visión mundial/transcultural 262 la presentación clínica de la 117
convertidora de angiotensina antipsicóticos 37, 450, 454–5 enfermedad renal crónica 150
inhibidores (ACEI) 126, 170, 174 antirresortivo y antiangiogénico definición 148
stent coronario 192 drogas 486–96 manejo dental 148, 151–2
Hichazon facial 150 etiopatogenia 488–91 diagnóstico 152–3
xerostomía 173 presentación clínica 494 administración 153
anquilosis 133 protocolo clínico previo a la488 hallazgos orales 148
fármacos antianginosos, efectos adversos orales definición 488 pronóstico 154
efectos 158 manejo dental 488 mundo/visión transcultural 154
fármacos antiangiogénicosverantirresortivo diagnóstico 493–4 páncreas artificial 92
y fármacos antiangiogénicos gestión 494 ácido ascórbicovervitamina C
agentes antiarrítmicos 19 pronóstico 494 aspartato transaminasa (AST)
efectos adversos orales 174 visión mundial/transcultural 494–5 22, 112
antibióticos 1, 2, 514 terapia antirretroviral (ART) anti‐T 69, 75–6 Aspergiloen la tuberculosis 62
angina de pecho 157 agentes citotóxicos (anti‐Tc) 321 Aspergillus fumigatussinusitis 304
Índice543
aspirina administración 60 trastornos del espectro 33

enfermedad de Alzheimer 382 hallazgos orales 56 autista EPOC 198
tratamiento antiplaquetario 254, 256–7, pronóstico 60 depresión 443
262 visión del mundo/transcultural 60 Síndrome de Down 39
asma 207, 211 trastornos del espectro autista 31–7 epilepsia 15
infarto de miocardio 170 etiopatogenia 36 cirrosis hepática 110
trazo 418 presentación clínica 36–7 VIH 69
warfarina 245 condiciones concurrentes 36 hipotiroidismo 96
asma 205–15, 479 definición 36 distrofia muscular 19
etiopatogenia 210–11 manejo dental 33–4 Enfermedad de Parkinson 393
presentación clínica 211 diagnóstico 37 embarazo 498
en la EPOC 202, 210 administración 37 consumo de drogas recreativas 462
definición 210 hallazgos orales 33 hepatitis viral 78
manejo dental 208–10 pronóstico 37 benztropina 394, 398
diagnóstico 213 visión del mundo/transcultural 37 Síndrome de Bernard-Soulier
gestión de emergencias 212 autoinmune (idiopática) 286, 290
administración 213–4 púrpura trombocitopénica 69 bloqueadores beta-1 161
hallazgos orales 208 anemia hemolítica autoinmune 481 agonista beta-2-adrenérgico
manejo farmacológico 214 hipotiroidismo autoinmune broncodilatadores 484
pronóstico 214 (enfermedad de Hashimoto) 94, 96, agonistas beta2 197, 199, 202–3, 208,
gravedad 211–2 98–9 317, 484
visión del mundo/transcultural 214 neuropatía autonómica 91 riñón bloqueadores beta-adrenérgicos 183
atenolol 17, 18, 158, 161, 358 poliquístico autosómico dominante bloqueadores beta
atopaxar 257 enfermedad (PQRAD) 122 angina de pecho 158, 161

dermatitis atópica 479 avatrombopag 291 hipertensión arterial 154
atorvastatina 115, 172, 190, 391 ayahuasca 463 marcapasos coronario 173–4
rabdomilolisis 192 azatioprina 94–6, 291, 321 portador de stent coronario 191–2
bloqueo auriculoventricular 177 azitromicina 33, 79, 86, 117, 183, 192, hipertiroidismo 106
atropina 3, 410 229, 232 infarto de miocardio 167, 170
déficit de atención e hiperactividad antifúngicos azoles 198 beta-lactámicos de reacción 167
trastorno (TDAH) 24–30 liquenoide oral 9, 110, 325
etiopatogenia 26 b Ensayo de inhibidor de 223

presentación clínica 26–8 baclofeno 1, 6 Bethesda betrixabán 249
definición 26 esclerosis múltiple 400, 403 bicalutamida 486

manejo dental 26–8 Bacopa monnieri15 bicarbonato 120
diagnóstico 28 endocarditis bacteriana 18, 39, 174, biguanidas 92
gestión 28 183, 189 biperideno 31
administración medica 29 meningitis bacterial 47 bisoprolol 161, 172–4, 181, 183, 190–2
hallazgos orales 26 barbitúricos 15 bisfosfonatos 133, 136, 143
pronóstico 28–9 banco bariátrico 506 bivalirudina 234
audiometría de visión mundial/ 29 basiliximab 321 riesgo de sangrado de complementación 349
transcultural 59 beclometasona 77 de blastocisto
déficit auditivo 54–60 manejo del comportamiento 434 asociado con procedimientos dentales
etiología 58 belatacept 321 538–9
etiopatogenia 56–9 Parálisis de Bell 428, 430 clases de medicamentos asociados con 537
clasificación 58 benralizumab 213 condiciones médicas asociadas
presentación clínica 59 benzodiazepinas con 536

definición 56 angina de pecho 157 blinatumomab 332
manejo dental 56–8 ansiedad 436 categorización de la presión arterial,
diagnóstico 59 hipertensión arterial 147–8 adulto 152

544Índice
índice de masa corporal (clasificación de la OMS) carbonato de calcio 391 atetoide 6

510 bloqueadores de los canales de calcio 148, 150, clasificación 6
trasplante de médula ósea 314–22 154, 161 presentación clínica 4
clasificación 318–20 suplementos de calcio 125, 293, definición 3
definición 318 314, 521 manejo dental 3
manejo dental 318–20 indicaciones candesartán 323, 382, 486 diagnóstico 4
para tallo hematopoyético Candida albicans39, 206, 295 discinético 4
trasplante de células (HSCT) 318 candidiasis distónico 4
células madre mesenquimales (MSC) 318 agudo pseudomembranoso 205–6 deformidad de la mano6
hallazgos orales 317 trasplante de médula ósea EPOC317 administración 4–6
pronóstico 321 199 hallazgos orales 3
vía de tratamiento 320–1 corticosteroides 326 predominio 6–7
visión mundial/transcultural 321 diabetes mellitus 87 pronóstico 6
bortezomib 321 VIH 72, 75 espástico 4, 6
toxina botulínica 3, 6, 410 inmunosupresores 347–8 visión mundial/ 6–7
bradifrenia 190-1 leucemia 295 transcultural toxoplasmosis
braille 52 neutropenia 281 cerebral 75 oclusión 182
amamantamiento 499, 502 cangrelor 257 141
cerebrovascular certolizumab
ver tambiénembarazo y lactancia virus del moquillo canino 134 cetirizina 484
brentuximab304 cannabinoides spray oromucoso 407 quimioterapia 332–45
bromazepam 1, 3 cannabinoides 463 definición 339
termoplastia bronquial 214 canabis 463 manejo dental 338, 340–1
bronquitis crónica 199, 201 esclerosis multiple 407 planificación dental, previa 335
bruxismo 3, 249 capecitabina 366, 368 valores hematológicos mínimos
TDAH 26 captopril 161 335
alcoholismo 470 cabeza de medusa 112 hallazgos orales 334
ansiedad 428, 430 carbamazepina 10, 15, 403 mucositis oral escalas 339
desórdenes del espectro autista carbidopa 391, 394, 398 regímenes 339
31-3 carbimazol 104, 106 vías de administración 341 efectos
enfermedad de Alzheimer 383–4 carbocisteína 203, 314 secundarios 336–8, 341, 344
pacientes bariátricos 506–7 carcinoma de 368 intentos de tratamiento 342
depresión 441 carboximetilcelulosa 318 tratamiento de enfermedades malignas
Síndrome de Down 42 adenoide quístico 374 342–3

final de la vida 521–3 célula basal 349 tipos de quimioterapia
Enfermedad de Parkinson 394 piel/labio 349 drogas 339
consumo de drogas recreativas 460, 463 células escamosas 305, 348, 358–60, visión del mundo/transcultural 341
esquizofrenia 451 364, 370, 377 radiografía de tórax
budesonida 38, 61, 314 carditis 187 EPOC 192, 203

penfigoide ampolloso 481 hipersensibilidad del seno carotídeo al 177 marcapasos 178
buprenorfina 463 carvedilol 156, 158, 161 tuberculosis 66
sindrome de boca ardiente 87, 96, 157, carrera 418, 421 Clasificación de Child-Pugh de
334, 394, 430, 441, 470 combinación de casos 529 cirrosis 113–4
aceite de hachís de butano 463 catarata 52, 62 cara de ardilla 263–5
erupción de mariposa 323–4 catinonas, sintéticas 462 clorfeniramina 478
cefuroxima, alergia a 156–7 colecalciferol 332
C celecoxib 183, 245 coluria 79
cabergolina 394, 398 cefalosporinas, alergia a la 157 sulfato de condroitina 125
calcitonina 136 parálisis cerebral 1–7 enfermedad renal crónica (diálisis)
acetato de calcio 115 etiopatogenia 4 115–24
antagonistas del calcio 19 atáxico 6 etiopatogenia 117–18
Índice545
clasificación 123 coartación de aorta 150 mecanismo de acción 326

caracteristicas clinicas 123 cobicistato 76 esclerosis multiple 407
presentacion clinica 118–20 cocaína 150, 440, 457, 460, 462 distrofia muscular 18–9
definición 117 coccidioidomicosis 75 hallazgos orales 326
manejo dental 117, 119–20 codeína 33, 174, 463 osteoporosis 348
diagnóstico 120 enfermedad celíaca85–7, 103 Artritis Reumatoide 138–9
administración 120–2 enfermedad del colágeno 141 osteoporosis secundaria 129
medicamentos 121 tomografía computarizada de haz cónico 38, Visión mundial/transcultural 330
hallazgos orales 117–8 40, 48 Inhibidores de la COX‐2 126, 158, 223, 245,
pronóstico 122 insuficiencia cardiaca congestiva 177, 257, 514
122
visión del mundo/transcultural 182–3, 329 Coxsackie B 79
leucemia linfocítica crónica 295 dermatitis de contacto, alérgica 479 presión cretinismo 96, 98, 100
leucemia linfoide crónica positiva continua en las vías respiratorias criptococosis 75
(LLC) 299, 301–2 terapia (CPAP) 164 síndrome de Cushing 150
leucemia mieloide crónica Báscula dental de Corah 434 inhibidores de la ciclooxigenasaverInhibidores
(CML) 293, 299, 301 enfermedad marcapasos coronario 172–80 de la COX ciclopentiltriazolopirimidinas 257
pulmonar obstructiva crónica complicaciones 178–9 ciclofosfamida 291, 321
(EPOC) 196–204 definición 174, 176 ciclosporina 291, 314
etiopatogenia 199 manejo dental 174–6 hiperplasia gingival 318, 348 enfermedad
contra el asma 210 indicaciones 177 de injerto contra huésped 321

bronquitis crónica 201–2 mecanismo de acción 176–7 ulceración bucal 316
presentación clínica 201 hallazgos orales 174 citarabina 332
definición 199 sistema de codificación de 177 citomegalovirus 347–8
manejo dental 199–201 marcapasos pronóstico 179 alo‐HSCT 304
diagnóstico 202 tipos de marcapasos 177–8 VIH y 75, 79
enfisema 201–2 mundo/visión transcultural 179
administración 202 stent coronario 190–5 d
infarto de miocardio 164–6 complicaciones 194 dabigatrán 101, 249, 250, 252
hallazgos orales 199 definición 192 daclizumab 321
pronóstico 203 manejo dental 192–3 dalteparina 229–31
mundo/visión transcultural 204 indicaciones 192 dapsona 291
cilostazol 257 hallazgos orales 192 Inhibidores de DDP-4 92
ciprofloxacino 110, 198, pronóstico 194 dientes cariados, perdidos y obturados
325 parestesia peribucal 87, 348 tipos de 192 (CPOD) índice 56
cirrosis 83 visión mundial/transcultural 194 deferasirox 269
descompensado 109 corticosteroides, sistémicos 323–30 deferiprona 269
citalopram 68, 229 crisis suprarrenal 49, 333, 348 deferoxamina 269
claritromicina 183, 192 efectos adversos 329–30 deflazacort 137–9
el embarazo498 alergias 478, 484 deforolimus 321
claustrofobia 430 trasplante de médula ósea demencia 91
ácido clavulanico 79, 229, 232 317, 321 sordera en 60
paladar hendido 47, 49 pulmonar obstructiva crónica cuerpo de Lewy 387, 394
clindamicina 110, 117, 183, 514 enfermedad 199, 203 mezclado 387
clonazepam 8, 428–9, 468 clasificación 329 vascular 385–7
clonidina 6 contraindicaciones 329 ver tambiénEnfermedad de Alzheimer;
clopidogrel 256–7, 262 definición de suplementos de 329 Enfermedad de Parkinson
portador de stent coronario 190 corticosteroides 326 denosumab 391, 486–7

final de la vida 521 manejo dental 326–8 Encuesta de creencias dentales revisada (DBS-R)
infarto de miocardio 170 diabetes mellitus 87–8 428, 434

trazo 418 indicaciones 329–30 fobia dental 273, 428–30
546Índice
desoxipiridinolina 136 alergias 477 mi

depresión 439–47 VIH 69 ebastina 484
etiopatogenia 443 usar con rifampicina 63 éxtasis 462
alcoholismo 470 xerostomía 403, 470 eculizumab 321
enfermedad de Alzheimer 389, 393 diclofenaco 117, 156, 158, 192 edaravibe 414
angina de pecho 156–8 digoxina 181, 183, 391 edoxabán 249
antidepresivos 444–6 trombocitopenia 182 terapia electroconvulsiva 444
ansiedad/fobia 432 diltiazem 161 eltrombopag 291
presentación clínica 444 difenhidramina 478, 484, 494 empagliflozina 254
definición 441–3 el embarazo 498 enfisema 199, 201
manejo dental 441–2 dipiridamol 256–7 emtricitabina 68, 254
diagnóstico 443–4 anticoagulantes orales directos (DOAC) enalapril
fin de la vida 526 246–53 angina de pecho 161
en el VIH 69 ventajas 249 Hichazon facial 150
en hipotiroidismo 94–5 definición 249 hipoplasia del esmalte 3
gestión 444 desventajas 250 Síndrome de Down 41
Enfermedad de la neuronas motoras 411 manejo dental general 249, hipertiroidismo 102–3
sobreviviente de cáncer oral 377 251–2 hipotiroidismo 96
hallazgos orales 441 indicaciones 252 neutropenia 281
Enfermedad de Parkinson 397 mecanismo de acción 249 picaduras de esmalte 102
pronóstico 446 hallazgos orales 249 final de la vida 521–8
consumo de drogas recreativas warfarina vs 253 etiopatogenia 526
457–9, 463 252
visión mundial/transcultural antivirales de acción presentación clínica 526
esquizofrenia 448–50 directa (DAAS) fármacos antirreumáticos 77 definición 526
trazo 419, 423 modificadores de la enfermedad manejo dental 523–5
sintomas 444 (DMARD) 138, 140 administración 526–7
visión mundial/transcultural 446 efectos adversos orofaciales 141 hallazgos orales 523
dermatomiositis 324 disulfiram 158 fases del cuidado 527
desmopresina 47 docetaxel 486 pronóstico 527
dexketoprofeno 146, 148 donepezilo 389 527
visión mundial/transcultural de la enfermedad renal en
diabetes insípida 47, 49 Síndrome de Down 38–46 etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés)
diabetes mellitus 49, 85–93, 147 etiopatogenia 42-3 117, 122

etiopatogenia 88 presentación clínica 43 enflurano 110
presentación clínica 88–91 definición 42 Enterobacterspp. 295
definición 88 manejo dental 42-3 ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
manejo dental 88–90 diagnóstico 43 (ELISA) en VIH 75
diagnóstico 91 administración 43 epilepsia 8–16
gestacional 88 hallazgos orales 41 etiopatogenia 11
administración 91–1 pronóstico 44 clasificación 13
hallazgos orales 87–8 condiciones sistémicas en 44–5 presentación clínica 13–4
pronóstico 92 visión mundial/transcultural 44 definición 11
tipo 1 85, 88, 92, 105 doxazosina 172–3 manejo dental 10–12
tipo 2 88, 92, 164–6, 190 doxiciclina 487 diagnóstico 13–15
visión mundial/transcultural 92 Distrofia muscular de Duchenne 20, electroencefalograma 15
nefropatía diabética 91 21, 23 manejo de convulsiones 12, 15

retinopatía diabética 50, 91 Contractura de Dupuytren 112 resonancia magnética 15
diarilquinolina 66 disgeusia 115, 166, 348, 403 hallazgos orales/periorales 9–10

diazepam 6 dislipidemia 115–6, 156, 164, 190 pronóstico 15
alcoholismo 468 distrofina 20 visión del mundo/transcultural 15
Índice547
epinefrina 157, 218, 460, 478, 484 fluoxetina depresión 441

ácido épsilon‐aminocaproico (EACA) en autismo 37 hipotiroidismo 94
enjuague bucal 241 en depresión 439–41, 444 inmunosupresores 346, 348
Virus de Epstein Barr 79, 347–8, 403 en la esquizofrenia 448 esclerosis multiple 400
eptifibatida 257 fluticasona 164, 205–6 distrofia muscular 19
erisipela 324 depresión 439 neutropenia 279–81, 284
eritema marginado 187 inhalador 229, 513 Enfermedad de Parkinson391, 392
eritema multiforme 140, 199 síndrome alcohólico fetal 54–6 embarazo 497–9
eritromicina 192, 198 ácido fólico 38, 61, 137 trazo 419
eritropoyetina 91, 116 post diálisis 229 gingivitis gravídica 497–9
Escherichiaspp. 295 anemia falciforme 271 suplementos de gingko biloba 382
escitalopram 409, 410 talasemia 269 giserelina 486
ESHAP (etopósido/metilprednisolona/ ácido folínico 323 Escala de coma de Glasgow 534
citarabina/cisplatino) 304 fondaparinux 234, 236 Glatirámero 403
etanercept 141 alergias a los alimentos 479 glaucoma 52
etambutol 66 formoterol 61, 203, 314, 484 glecaprevir 83
etosuximida 8–10 fructosamina 91 glimepirida 92
etilona 462 furosemida 108, 115, 172–3, 181, 183, 358 glipizida 92
eutiroideo 102 inhibidores de fusión 76 glomerulonefritis 117, 483
everolimus 104, 318, 321 glositis 87
disnea de esfuerzo 77, 78 gramo glucocorticoides 141, 326, 493
queilitis exfoliativa 72 gabapentina clasificación 329
exoftalmos 105 parálisis cerebral 6 Artritis Reumatoide 329
epilepsia 15 inhibidores de glutamato 15
F esclerosis múltiple 400, 403 gliburida 92
miopatía facial 19 reflejo nauseoso trinitrato de glicerilo
famciclovir 332 ansiedad 430 pacientes bariátricos 504
Anemia de Fanconi 290 parálisis cerebral 1–3 médula ósea
síndrome de Felty 290 Síndrome de Down 41 traslación 314, 316–7
fenofibrato 374 Enfermedad de la neuronas motoras 412 receptor de glicoproteína (GP) IIb/IIIa
fentanilo 463 trazo 421 inhibidores 257
abuso de drogas 467 galantamina 389 glicopirrolato 3
tabletas sublinguales 314 ácido gamma-aminobutírico glicopirronio 203
FIBRO Spect 112 potenciadores 15 bocio 98, 101–2, 105
Fibroprueba 112 gamma-glutamil transferasa (γGT o golimumab 141
displasia fibrosa 133 GGT) 112 Síndrome de Goodpasture 481
filgrastim 279–80, 334 gamma‐hidroxibutirato 462 enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
fingolimod 403 reflujo gastroesofágico 103, 348, 354

fluconazol 206, 304 205, 208 agudo 355
fluoración 100 Enfermedad de Gaucher 290 aguda sobre crónica 355–6
fluoruro 317 hiperplasia gingival 10, 12 crónica 355
enjuague bucal 85, 208 ciclosporina 348 siguiente riñón
suplementación 25 nifedipino 150, 159 trasplante 356
pasta de dientes 31–2, 38, 197, 254, 314, el embarazo 497, 498 profilaxis 316, 318, 321 factor
317, 368, 382, 391, 400–2, 409, gingivitis estimulante de colonias de granulocitos
418, 504 enfermedad de Alzheimer 382–3 (G‐CSF) 334
fluorosis ansiedad 429 colonia de granulocitos-macrófagos
dental 49 asma 208 factor estimulante
esquelético 317 parálisis cerebral 3 (GM‐CSF) 334
548Índice
Enfermedad de Graves 101, 105, 481 complicaciones extraorales 372–3 carcinoma hepatocelular 83
síndrome de plaquetas grises 290 indicaciones 370 síndrome hepatorrenal 109
ginecomastia 112 complicaciones orales 369, 370 HepTest 247
hallazgos orales 369 heroína 457, 459–60, 463, 466
h modalidades de radioterapia virus herpes simplex 79, 347–8
hematopoyesis 299 370–2 infección de herpes 137
célula madre hematopoyética aprendizaje estructurado 366–9 histoplasmosis 75
trasplante 302 visión del mundo/transcultural 373 linfoma de Hodgkin 304, 306–7
hematuria 182 cirugía 358–65 personas sin hogar 513–20
hemodiálisis 121, 124 definición 360–2 etiopatogenia 518–9
hemofilia A 216–28 manejo dental 360–2 barreras/facilitadores de la
etiopatogenia 221–2 limitaciones de la cirugía 364 cuidado de la salud 516
barreras 223 pronóstico 364 presentación clínica 519

beneficios 223 secuelas 360 definición 515–18
factores de coagulación de la 222 abordajes quirúrgicos 362–4 manejo dental 515, 517
sangre presentación clínica 222 sistema de estadificación TNM 363 factores que contribuyen 519
definición 221 visión mundial/transcultural 364 a la gestión 519–20
manejo dental 218–21 heparina, tratamiento con 229–37 condiciones medicas 519
diagnóstico 222–3 clasificación 234–6 hallazgos orales 515
manejo general del paciente con definición 234 pronóstico 520
inhibidores 226–7 manejo dental 232–4 mundo/visión transcultural virus520
de
administración 223–6 indicaciones 236 inmunodeficiencia humana (VIH)
hallazgos orales 218 descubrimientos de laboratorio 236 infección/SIDA 68–76, 82,
pronóstico 226–7 Heparina LMW 232, 234–6 254, 255
factores de riesgo para el desarrollo de inhibidores mecanismo de acción 234 etiopatogenia 70
226 hallazgos orales 232 tratamiento antiplaquetario 254, 256
severidad 222 heparina no fraccionada (HNF) medicamentos antirretrovirales con efectos adversos
enfoques terapéuticos 224–5 232, 234–6 efectos orofaciales 71

visión del mundo/ 227 visión mundial/transcultural 236–7 presentación clínica (CDC
221,B 227
transcultural hemofilia cirrosis hepática 82, 108–14 clasificación) 70, 75
hemofilia C 222 etiopatogenia 112 consecuencias 70
accidente cerebrovascular hemorrágico 424–5 Presentación clínica de la 113 definición 70
halitosis 115, 158, 208, 346, 384, 421 clasificación de Child‐Pugh 112 manejo dental 70, 73–4
haloperidol 31 definición 112 diagnóstico 75
halotano 110 manejo dental 110–12 VIH-1 70
enfermedad de Hashimoto 94, 96, 98–9 diagnóstico 112 VIH-2 70
fiebre del henoverrinitis alergica administración 113 administración 75–6
cancer de cabeza y cuello hallazgos orales 110 hallazgos orales 69
sobreviviente de cáncer bucal 374–81 pronóstico 113–14 pronóstico 76
manejo dental 376–9 demandas de visión mundial/transcultural 114 síndrome de emaciación 75
atención médica del cáncer encefalopatía hepática 109 visión mundial/transcultural 76
sobrevivientes 377–80 79de la
virus de la hepatitis A (VHA) antígeno virus del papiloma humano 68–9
calidad de vida relacionada con la salud hepatitis 'e' (HBeAg) antígeno de superficie83
de la (VPH) hidroclorotiazida 154
(CVRS) 380 hepatitis B (HBsAg) virus de la hepatitis B (VHB) 83 hidrocortisona 47, 49
multidisciplinar 381 79, 83, 112, 114 hidroxicloroquina 141, 323
hallazgos orales 376 virus de la hepatitis C (VHC) 77, 79, 83, 112, hidroxietilcelulosa 368
visión del mundo/transcultural 114, 216, 218 hidroxiprolina 136
380–1 radioterapia 366–73 virus de la hepatitis D (HDV) 79, 83 hidroxipropilcelulosa 368
definición 369 virus de la hepatitis E (HEV) 79 hidroxizina 478, 484, 494
manejo dental 369, 371–2 virus de la hepatitis G (HGV) 79 hipercementosis 133–4
Índice549
hiperglucemia 86, 88 clasificación 349 k

Hypericum perforatum(Hierba de San Juan) definición 349 sarcoma de Kaposi 72, 75, 255,
444 manejo dental 349–51 318, 348
hiperlipidemia 196 inmunosupresión 349, 353 de la piel 68
hiperparatiroidismo 116 indicaciones 349 síndrome de Kartagener 229, 230
hiperpigmentación 12 hallazgos orales 348–9 ketamina 462
hiperesplenismo 78, 108–9 pronóstico de potencia y efectos 355 Klebsiellaspp. 295
crisis hipertensiva 165 secundarios 353–6 cifoescoliosis 17
hipertiroidismo 101–7, 150 regímenes 354
etiopatogenia 105 evaluación de riesgos/modificaciones en yo
causas 106 insuficiencia orgánica alergia al látex 478–9
presentación clínica 105 específica/trasplante 351 Herramienta LIMÓN 510
definición 104–5 agentes inmunosupresores lamotrigina 8, 9, 12, 15
manejo dental 104–5 352–3 lansoprazol 38
administración 106 órganos trasplantados, fuente e injerto/ pacientes bariátricos 504
hallazgos orales 103–4 supervivencia del paciente 355 leflunomida 141
pronóstico 106 tipos de trasplantes 353 lepirudina 234
visión del mundo/ 106 356
desfibrilador cardioversor implantable lercanidipina 125
transcultural miocardiopatía 17 visión mundial/transcultural leuconiquia 112
115
hipertrófica hiperuricemia (ICD) 177, 179 leucemias 293–303
hipocalcemia 103, 116 indacaterol 203 etiopatogenia 296–9
hipoglucemia 85, 91 Indicador de necesidad de sedación (IOSN) clasificación 299–302
agentes hipoglucemiantes 86 431, 437 presentación clínica 299
hipomimia 392 endocarditis infecciosa 181, 185–6 definición 296
hipofonía 393 infliximab 141 manejo dental 296–8
hipoprotrombinemia 103 consentimiento informado 62, 78, 173, 191, diagnóstico 302
hiposalivación 325–6, 429, 450, 459, 488 hallazgos orales 295
hipertensión arterial 146 insulina 85–7, 92 salud bucal en 296

radioterapia 367 tipos 92 pronóstico 302
consumo de drogas recreativas 460 insulina glargina 85 tratamiento 302
tiotropio 62 Inhibidores de transferencia de cadena de integrasa visión mundial/transcultural 302
hipotiroidismo 94–100 (INSTIS) 76 antagonistas de los receptores de 213
etiopatogenia 98 interferón 77 486
leucotrienos leuprorelina
presentación clínica 98–9 interferón‐alfa 98 levodopa 391, 394, 398

definición 98 deficiencia de yodo 98 levofloxacino 325
manejo dental 96–7 nutrición de yodo 106 levomepromazina 31, 33
diagnóstico 98 bromuro de ipratropio 196, 202 levotiroxina 47, 94, 100, 106 demencia
administración 100 irbesartán 115, 346 con cuerpos de Lewy 387, 394
hallazgos orales 96 hierro 38, 115 liquen plano 79
pronóstico 100 anemia ferropénica cardiopatía 115–6 lesiones liquenoides 166
visión del mundo/transcultural 100 isquémica accidente 190 reacciones liquenoides 140, 146
423,
cerebrovascular isquémico 425 Lignosus rhinocerus 205–7
i isoniazida 61–2, 66 linagliptina 409
ibandronato 314 ivabradina 161 lincosamidas 9
ibuprofeno IVAC (ifosfamida/etopósido/citarabina) tiroides lingual 103
asma 207, 515 304 fisuras labiales en el síndrome de Down 38–9, 41
enfermedad renal cronica 117 lectura de labios 55
imatinib 293 j litio 98
inmunosupresores (órgano sólido Lesiones de Janeway 182 cáncer de hígado 83
trasplante) 346–57 ictericia 79, 82, 109 trasplante de hígado 113
550Índice
lorazepam memantina 389 entrevista motivacional 208

angina de pecho 156–8 mefenitoína 10 409–17
enfermedad de la motoneurona
hipertensión arterial 146–8 mepolizumab 213 etiopatogenia 412

cirrosis hepática 108, 110 mesalazina 279 esclerosis lateral amiotrofica, clinica
hepatitis viral 78 síndrome metabólico 88 presentación 416
losartán 374, 444 sabor metálico 403 presentación clínica 414
carrera 418 metamizol 63, 79, 174, 192 definición 412
angina de ludwig 2 alergia 156, 158 manejo dental 412–14
linfoma 75, 304–13, 318 metformina 332, 358 diagnóstico 412
etiopatogenia 306 diabetes mellitus 92 administración 414, 416
presentación clínica 307 metadol 457 hallazgos orales 412
definición 306 metadona 229, 460, 463 pronóstico 416
manejo dental 306–7 metanfetamina 462 tipos 415
diagnóstico 307 resistente a la meticilinaEstafilococo neuronas motoras superiores 412
gestión 308 aureo(SARM) 521–3, 526 416
(UMN) mundo/visión transcultural
Sistema de escenario Ann Arbor modificado metimazol 106 respiración bucal, efectos de la 208
312 metotrexato 332, 348 moxifloxacina 325
hallazgos orales 306 trasplante de médula ósea 314, Inhibidores de mTOR 348
pronóstico 308 316, 318, 321 mucolíticos 203
factores de riesgo 312 úlcera oral 140 mucormicosis 87
tipos 309–11 Artritis Reumatoide 137–41 enfermedad multicéntrica de Castleman (MCD)
visión mundial/transcultural 308–13 inmunosupresión 323, 325–6 254–5

dietilamida del ácido lisérgico (LSD) 463 metoxetamina 462 mieloma múltiple 314–6
3,4‐metilendioximetanfetamina esclerosis múltiple 400–8
metro (MDMA)veréxtasis etiopatogenia 403
macroglosia metilfenidato 24, 26, 37 presentación clínica 403–6
Síndrome de Down 41 metilprednisolona 329, 352, 407, subtipos clinicos 406
hipotiroidismo 96 482 definición 403
distrofia muscular 19 metilxantinas 199 manejo dental 403–5
antibióticos macrólidos 9, 126, 158, 198 metoclopramida 229, 332, 444 diagnóstico 403, 405
suplementos de magnesio
304 metoprolol 161 administración 406–7
desnutrición 103 metronidazol 514 hallazgos orales 402
maloclusión 3, 4 EPOC 198 tratamiento farmacológico 407
prueba de Mantoux 66 diabetes mellitus 86 pronóstico 407
marihuana 62 epilepsia 9 visión mundial/transcultural 407
hipertensión enmascarada 153 cirugía MRONJ 487 multivitaminas 314
Anomalía de May-Hegglin 290 embarazo 498 distrofia muscular 17–23
sarampión 134 hepatitis viral 79 etiopatogenia 20
osteonecrosis relacionada con medicamentos warfarina y 239 clasificación 22
la mandíbula (MRONJ) 126–7, miconazol 206 presentación clínica 20–1
133, 140, 293–4, 305, midazolam 3 definición 20
348, 487–95 miglitol 92 manejo dental 20–1
fármacos implicados en el desarrollo mirtazapina 1 diagnóstico 21–3
de 490–2 demencia mixta 387 administración 22–3
factores de riesgo para 493–4 Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS) hallazgos orales 19
estadificación y manejo 495 433–4 pronóstico 23
medrofedrona 462 mometasona 323 mundo/visión transcultural 23
meglitinidas 92 inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) miastenia gravis 105
melanoma 349 398 Tuberculosis micobacteriana 63, 65,
trastornos meloproliferativos 299 morfina 170 67
Índice551
micofenolato de mofetilo 321, 346–7 óxido nitroso 3, 56, 79, 110, 157, apnea‐hipopnea obstructiva del sueño
síndromes mielodisplásicos 299 462 hígado graso no alcohólico 112 síndrome 94–5
infarto de miocardio 91, 164–71 114
esteatosis hepática no alcohólica abscesos odontogénicos 87
etiopatogenia 167 linfoma no Hodgkin 79, 75
candidiasis esofágica hemorragia
clasificación 169–70 255, 306 varicosa esofágica omalizumab 109
presentación clínica 167 transcriptasa inversa no nucleósido 213
definición 167 inhibidores (NNRTI) 76 omeprazol 1, 101, 137, 146, 323, 325,
manejo dental 166, 168–9 112
ictericia no obstructiva fármacos 366, 374, 513, 521
diagnóstico 167 antiinflamatorios no esteroideos ondansetrón 332
administración 170 verAINE agonistas opioides 174
hallazgos orales 166 miocárdico sin elevación del segmento ST opio 463
pronóstico 170 infarto (NSTEMI) 167 hipoplasia del nervio óptico 54
visión del mundo/transcultural 171 norfloxacina 110 sobreviviente de cáncer oral 374–81
coma mixedematoso 96, 100 AINE leucoplasia vellosa oral 72, 348
angina de pecho 157–8 liquen plano oral 88 carcinoma de
norte hipertensión arterial 148, 150 células escamosas oral
nadolol 106 EPOC 198 (OSCC) 360, 377
naltrexona 463 marcapasos coronario 174 ortodoncia
naproxeno 192 portador de stent coronario 192 paladar hendido 49
quiste del conducto nasopalatino 305 metotrexato y 139 disostosis craneofacial 56
nateglinida 92 osteoporosis 126 síndrome de Down 42–3
Derivados N-bencil-orto-metoxi de Artritis Reumatoide 141 distrofia muscular 18-19
fenetilaminas psicodélicas prótesis valvular 183 talasemia 265
(NBOMes) 463 hepatitis viral 79 discapacidad visual 50
nebivolol 164 warfarina 245 hipotensión ortostática 165, 182
neutropenia 279–85 nucleósido/nucleótido inverso nódulos de Osler 182
etiopatogenia 282 inhibidores de la osteítis fibrosa quística (tumor marrón)
quimioterapia 334 76
transcriptasa (NRTI) 116, 118
clasificación 284 nistatina 206 osteoartritis 141
presentación clínica 284 osteoma 133
definición 282 o osteomielitis 140
manejo dental 281, 283–4 obesidad 504–12 osteopenia
diagnóstico 284 etiopatogenia 507 enfermedad renal cronica 115
VIH 69 presentación clínica 507–10 Síndrome de Down 39
administración 284 definición 507 hipertiroidismo 102
hallazgos orales 281 manejo dental 507–9 neutropenia 281
pronóstico 285 diabetes mellitus 88 osteoporosis 129
visión del mundo/transcultural 285 diagnóstico 507 talasemia 268
nuevos anticoagulantes orales (NOAC)ver índices específicos de la 511 osteoporosis 125–31
anticoagulantes orales directos (DOAC) 110
etnia halotano y etiopatogenia 129
159, 161
nicorandil cirrosis hepática112 pacientes bariátricos 504
nicotina 462 hipotiroidismo 94 clasificación de la cortical mandibular
Enfermedad de Niemann-Pick 290 administración 510 hueso en la evaluación de 127
nifedipino 115, 159 morboso 164–166 la presentación clínica 129
nitratos 158 Examen oral 504 corticosteroides 348
nitroglicerina hallazgos orales 507 definición 127
angina de pecho 156, 158, 161 pronóstico 510 manejo dental 127–8
portador de stent coronario190 factores de riesgo 511 diagnóstico 129
infarto de miocardio 170 510–12
mundo/visión transcultural apnea heparina y 229
nitroimidazol 66 obstructiva del sueño 17, 164 hipertiroidismo 115–117
552Índice
osteoporosis (continuación) presentación clínica 396–7 VIH 75

administración 129 definición 394 Enfermedad de la neuronas motoras 409, 411
hallazgos orales 127 demencia 387–9 distrofia muscular 23
pronóstico 129 manejo dental 394–6 Síndrome de POEMAS 308, 318
deficiencia de vitamina D 333 diagnóstico 396–7 poliartritis 187
visión del mundo/transcultural 130 administración 397–8 riñones poliquísticos 117
osteoporosis circunscripta 134 hallazgos orales 394 52
síndrome polimalformativo reacción en
osteorradionecrosis (ORN) 368, 375 pronóstico 398–9 cadena de la polimerasa (PCR)
osteosarcoma 133, 136 visión mundial/ 399 63, 66

osteosclerosis 133 transcultural paroxetina 254 unidad dental portátil 526
otosclerosis 59 filgrastim pegilado 334 posaconazol 332
oxibutinina 403 pelagra 324 linfoproliferativo postrasplante
oxicodona 238, 463 Pemphigus vulgaris 481 desorden 349
terapia de oxigeno penicilina 514 cloruro de potasio 332
EPOC 203 alergia a 418, 421, 485 pramipexol 229, 398
Enfermedad de la neuronas motoras 411 cirrosis hepática 110 prasugrel 256–7, 262
anemia falciforme 271 prednisolona 49
pags polineuropatía sensorial periférica 91 EPOC 196–8
pan 293–4 diálisis peritoneal 121 EICH 321
sistema de codificación de 177 anemia perniciosa 105, 481 trasplante de organo solido
marcapasos paclitaxel 104 feocromocitoma 150 346–7
Enfermedad de Paget 132–6 fenobarbital 10 prednisona 49, 486
etiopatogenia 134 fenprocumon 242 hinchazón de los labios 478
presentación clínica 134 fenitoína 10, 12, 15 esclerosis múltiple 400, 402–3
definición 134 fobia 428–38 distrofia muscular 17–8
manejo dental 134–5 etiopatogenia 432 pregabalina 137, 238
diagnóstico 136 presentación clínica 432 embarazo y lactancia 497–503
administración 136 definición 430–2 definición 499
hallazgos orales 133 manejo dental 430–2 manejo dental 499–501
pronóstico 136 diagnóstico 432–3 502
medicamentos prescritos durante
Expansor palatino de vista 136 indicador de Necesidad de Sedación (IOSN) diabetes gestacional 88, 91
19
mundial/transcultural 437 heparina 232
eritema palmar 112 administración 432–7 hallazgos orales 498
panhipopituitarismo 47 hallazgos orales 430 trastornos sistémicos durante la 502
pantoprazol 172, 190, 229, 332, 346 manejo farmacológico 435–6 visión del mundo/transcultural
paracetamol pronóstico 437 499, 503

angina de pecho 158 examen radiologico 429 presbiacusia 59
hipertensión arterial 148 sedacion 434 colangitis biliar primaria 374–5
portador de stent coronario 192 visión mundial/transcultural 437 hiperaldosteronismo 150
hemofilia 216 fosfodiesterasa (PDE) primario primidona 10, 15
Artritis Reumatoide 137, 139 inhibidores 257 multifocal progresiva
tuberculosis 63 pictogramas 32, 35 leucoencefalopatía 75
portador de prótesis 183 retinopatía pigmentaria 54 propranolol 106, 457
valvular hepatitis viral 79 pimecrolimus 323, 325 proptosis 105
tratamiento con warfarina 245, inhibidores plaquetarios propiltiouracilo 101, 103–4, 106
247 paramixovirus 134 290 Pneumocystis carinii 75 receptor activado por proteasa
parametoxianfetamina neumonía Inhibidores de (PAR)‐1 257
(4‐MA/PMA) 462 parálisis cerebral 6 Inhibidores de la proteasa (IP)76
Enfermedad de Parkinson 191, 391–9 Síndrome de Down 44 Desnutrición calórico-proteica 61
etiopatogenia 394 final de la vida 521–2, 526 Proteospp. 295
Índice553
prurito 79, 291, 375, 484 presentación clínica 140 manejo dental 451–3
candidiasis pseudomembranosa definición 140 diagnóstico 453–4
(aftas) 205–6 manejo dental 140, 142–3 gestión 454
colitis pseudomembranosa 183 diagnóstico 140 examen bucal 448–9
Pseudomonasspp. 295 manifestaciones extraarticulares hallazgos orales 450
psilocibina (hongos mágicos) 463 144 pronóstico 455
artritis psoriásica 141 administración 141 vista del mundo/transcultural 455
psicodélicos 463 hallazgos orales 139 esclerodermia 150
micetoma pulmonar 61–2 pronóstico 143 escopolamina 3
granuloma piógeno visión mundial/transcultural 143 inhibidores selectivos de la Cox-1 158
el embarazo 498–9 rifabutina 63 inhibidores selectivos de la Cox-2 126
pirazinamida 66 rifampicina 61–3, 66 recaptación selectiva de serotonina
risedronato 125–6 37
q inhibidores
risperidona 37, 54, 56, 391 SEN 79
quetiapina trihextfenidil 448
ritonavir 68–9, 76 Serratiaspp. 295
quinolonas 9, 110, 325, 514
rituximab 141, 291 sertralina 428–9, 457
el embarazo 498
rivaroxabán 247–9, 252 sevoflurano 111
r rivastigmina 382, 389 síndrome de Sheehan 98
raltegravir 254 riluzol 414 sialorrea 3
ramipril 172–4, 190, 192 rofecoxib 183 en la enfermedad de Parkinson 392, 394
ranitidina 332 ropinirol 391, 394, 398 sialosis 87, 110
ranolazina 161 rosácea 324 anemia falciforme 91, 271–8
rapamicina 321 rosuvastatina 181, 366 etiopatogenia 274–6
rasagilina 394, 398 manchas de Roth 182 presentación clínica 276
reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real uso de dique de goma definición 274
(RT‐PCR) en VIH 75 EPOC 157 manejo dental 274–6
consumo de drogas recreativas 457–67 hemofilia 218 diagnóstico 277
etiopatogenia 462 Enfermedad de la neuronas motoras 411 administración 277
características clínicas 463 hallazgos orales 274
definición 462 s pronóstico 277
manejo dental 460–2 salbutamol 229, 513 visión del mundo/transcultural 277
diagnóstico 463 alergias 478, 484 lenguaje de señas 55
administración 463 asma 205 simvastatina 125–6, 164, 196, 238
modo de acción 464–6 pacientes bariátricos 504 bradicardia sinusal 177
hallazgos orales 460 EPOC 196, 202 sinusitis 403
pronóstico 466 Enfermedad de la neuronas motoras 409–10 sirolimús 321
462
factores protectores y de riesgo mundo/ consumo de drogas recreativas 457 ulceración bucal 348
466
visión transcultural osteodistrofia renal salmeterol 229 síndrome de Sjögren 79, 95, 139
115 sistema renina-angiotensina- alergias 484 apnea del sueño
aldosterona asma 205 pacientes bariátricos 504, 507

bloqueadores 161 EPOC 203 hipotiroidismo 94–5
repaglinida 92 tríada de Samter 207 distrofia muscular 17
magnético transcraneal repetitivo sarcoidosis 324 Cuestionario STOP‐Bank para 511
estimulación (EMTr) 446 sargramostim 334 fumar
reslizumab 213 sarilumab 141 asma 207, 211
rabdomiolisis 158 esquizofrenia 448–56 EPOC 196–9, 203–4
carditis reumática 187 etiopatogenia 451–3 depresión 446
fiebre reumática 181, 186 antipsicóticos 455 cáncer oral 26, 515
artritis reumatoide 129, 137–45 presentación clínica 453–4 tasas de flujo salival 470
etiopatogenia 140 definición 451 esquizofrenia 449, 451
554Índice
fumar (continuación) Corea de Sydenham 187 leucemia mieloide cronica 293, 295
accidente cerebrovascular 425 enfermedades sistémicas, bucales en cirrosis 109
tuberculosis 62 manifestaciones 530–2 clasificación 290
prueba de snellen 52 lupus eritematoso sistémico (LES) presentación clínica 291
fobia social 430 290, 323–5 definición 288
valproato de sodio 8–10, 12, 15, 477 micosis sistémica 75 manejo dental 288–90
sofosbuvir 83 terapia con esteroides sistémicos 198, 203, diagnóstico 291
somatropina 47 306, 325 digoxina causando 182
encefalocele esfenoidal 47 inducida por heparina 234
112
arañas vasculares t VIH y 69, 256
espirometría 202–3, 213 tacrina 389 hiperesplenismo que causa 78, 108
espironolactona 108, 181, 183 tacrólimus 321, 346–8 hipotiroidismo y 96
esplenectomía 77–8 telerradiografía de 451 linfoma y 304
esplenomegalia 112 17–8
discinesia oral tardía administración 291
hemorragias en astilla 182 telmisartán 77 metamizol causando 79
Carcinoma de células escamosas 348 temazepam 229 hallazgos orales 288
Danza de San Vito 187 articulación temporomandibular (ATM), pronóstico de manejo de 290
Cavidades óseas de Stafne 305 dislocación de 137–8 cirugía bucal 291
estapedectomia 60 temsirolimus 321 ripampicina causando 62
reflejo estapedial 59 tenofovir 68, 83, 254 ritonavir causando 69, 76
estafilococo aureus 304 terbinafina 254 valproato de sodio que causa 9
estatinas 161, 170 terfenadina 484 deficiencia de trombopoyetina 291
estado asmático 211, 214 teriparatida 129 (TPO) visión mundial/transcultural 78
17
Miopatía miotónica de Steinert tetraciclinas en la talasemia 498 tormenta tiroidea 103, 105–6
Síndrome de Stevens-Johnson 12 del embarazo 263–70 hormona estimulante de la tiroides (TSH)
estimulantes 37, 462 etiopatogenia 266–8 98, 105
Cuestionario STOP‐Bank para el sueño alfa-talasemia 266, 268–9 crisis tirotóxica 103, 105–6 hormona
apnea 511 beta-talasemia 266, 268–70 liberadora de tirotropina (TRH)
Streptococcus mutans197, 499 presentación clínica 268–9 105
steotococos neumonia 304 definición 266 deficiencia 98
estreptomicina 63 manejo dental 265, 267–8 tiroxina 98
accidente cerebrovascular 418-27 diagnóstico 268 tiagabina 15
etiopatogenia 421 rasgos faciales y orales ticagrelor 256–7, 262
presentación clínica 423 manifestaciones 266 ticlopidina 257
definición 421 hallazgos orales 265 bromuro de tiotropio 61–2, 156,
manejo dental 421–3 pronóstico 270 164, 203
diagnóstico 421 tratamiento 269–70 inhalador 229
administración 423–5 visión del mundo/ 270 tabacoverde fumar
hallazgos orales 421 transcultural teofilina tocilizumab 141
cuidado de la salud bucal 424 alergias 484 tofacitinib 141
pronóstico 425–6 asma 208, 213 lengua
factores de riesgo 425 EPOC 198–9, 203 mordiendo 409–10, 428, 430, 448
tipos 424 tienopiridinas 157, 257 fasciculaciones 412
visión del mundo/transcultural 426 trombocitopenia 286–92 fisurado 38, 41, 286–7, 448, 468
elevación del segmento ST miocárdica sindrome de radio ausente 290 lingual 103
infarto (STEMI) 167, 171 etiopatogenia 288–90 festoneado 428
3
escisión de glándula submandibular fármacos antirreumáticos y 138 espasmos 403
sulfametoxazol 332, 346 sangrado de encías
280, 299 úlcera 63, 230–1, 348, 418–9, 486–7
sulfasalazina 141 quimioterapia 334 ver tambiénxerostomía
sulfonilureas 92 en la enfermedad renal crónica 117 protector de lengua 19
Índice555
Agentes hemostáticos tópicos para invasivos gingival necrótica 305–6 manejo dental 50–1
Procedimientos Dentales 540–1 neutropenia 279–81, 284 diagnóstico 52
topiramato 15, 477 inducida por nicorandil 159 administración 52
Torque teno virus (TTV) 79 inducido por AINE 192 hallazgos orales 49
Síndrome de Tourette 28 relacionado con la obesidad 165 pronóstico 52
toxoplasmosis, tramadol 75 péptico 470 mundo/visión transcultural 53
cerebral 33, 117, 137, 139, 198 propiltiouracilo/carbamizol vitamina B 521
warfarina 245 causando 104 complejo 409
ácido tranexámico inducida por sirolimus 348 suplementos 263, 304, 521
hemofilia 218 piel 276 vitamina B3 324
heparina y 231 LES 324 vitamina B12 284, 288
warfarina y 241, 246 lengua 63, 230–1, 348, 418–9, 486–7 vitamina C
leucemia 295 angina inestable
167 suplemento 286
trombocitopenia 286–8, 291 ácido ursodesoxicólico 374 talasemia 269
estimulación transcraneal de corriente continua urticaria 479 vitamina D 125, 136, 229, 293, 323, 346,
(tDCS) 444 391, 486, 521
accidente isquémico transitorio 190–1, 424 v deficiencia 116–7, 129, 332–3, 403
(AIT) tricagrelor 254 prótesis valvular 181–9 vitamina D3 47, 54, 115, 279
antidepresivos tricíclicos 19 etiología de las complicaciones de la 186 vitamina K 109, 110
clorhidrato de trihexifenidilo 3 enfermedad valvular 188 producción deteriorada 63
trimetazidina 161, 391 definición 186 warfarina 239, 241
trazo 418 manejo dental 184–5 antagonistas de la vitamina K 170
trimetoprima 332, 346 mecanismo de acción 187 enfermedad de von Gierke 279
trismo 367 hallazgos orales 183 enfermedad de von Willebrand 96

tuberculosis 61–7 pronóstico 188 vorapajar 257
etiopatogenia sesenta y cinco
tipos 187 voxilaprevir 83
presentación clínica 65–6 visión mundial/transcultural 188
definición 63 virus varicela zoster 348 w
manejo dental 63–5 demencia vascular 385–7 warfarina (acenocumarol) 238–46
diagnóstico 66 vasculitis 182 ventajas 242–5
en el VIH 75 vasopresina 110 riesgo de sangrado 240
administración 66 velpatasvir 83 clasificación 242
hallazgos orales 63 verapamilo 161 definición 242
pronóstico 66–7 vigabatrina 10, 15 desventajas 245
visión del mundo/transcultural 67 hepatitis viral 77–84 indicaciones de manejo dental 242–4
nefritis tubulointersticial 117 etiopatogenia 79 general/hallazgos de laboratorio 246
timpanometría 59 presentación clínica 79–82 intolerancia a 232
timpanoplastia 60 definición 79 mecanismo de acción 242
inhibidores de la tirosina quinasa 98 manejo dental 79–81 coagulación oral 245
diagnóstico 83 Hallazgos orales 241–2
tu medicamentos para el tratamiento de la 81 farmacocinética y
ulceración insuficiencia hepática 83 farmacodinámica 244
quimioterapia de trasplante de 315–18 hallazgos orales 79 cirugía y 358–9
médula ósea 334 pronóstico 83 portador de prótesis valvular vs 181–3
enfermedad celíaca 86 tipos 82 anticoagulantes orales directos
eritema multiforme 199 visión del mundo/transcultural 83 (DOAC) 253
gastroduodenal 172–4 déficit visual 47–53 vs heparina 234, 236 vista
leucemia 296 etiopatogenia 50–2 mundial/transcultural plataforma 246
linfoma 305–6 presentación clínica 52 de silla de ruedas para reubicación 3
inducida por metotrexato 140 definición 50 de conductos de Wharton 506
556Índice
silla de ruedas reclinable 393 hipertensión quimioterapia 293, 295, 317 radioterapia 366–8, 376 accidente
153
de bata blanca Escalera para el dolor de 3 enfermedad renal crónica 116 cerebrovascular 418–9
peldaños de la OMS EPOC 197

Relieve 535 depresión 158 z
Síndrome de Wiskott-Aldrich 290 diabetes mellitus 87 ácido zoledrónico 314
metilfenidato 26 zotarolimus 104
X Enfermedad de la neuronas motoras 410, 412
xerostomía esclerosis múltiple 402–3
carbamazepina 10, 88 Enfermedad de Parkinson 392, 394
ACUERDO DE LICENCIA DE USUARIO FINAL DE WILEY
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Pedro Diz Dios, MD, DDS, PhD, EDiOM, FDSRCS (Edin)

Stephen Porter, BSc, MD, PhD, FDSRCS (inglés), FHEA

Jacobo Limeres Posse, DDS, MSc, PhD

Límite de responsabilidad/Renuncia de garantía

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso solicitados

[Tapa dura ISBN 9781119600046]

Diseño de portada: Wiley

Ambientado en 9,5/12,5pt STIXTwoText por Straive, Pondicherry, India

Sobre los autores ix

6 Enfermedades Hepatorrenales 108

10 Trastornos hemorrágicos 216

13 Cáncer de cabeza y 358

14 Trastornos neurológicos y accidentes 382

14.2 Enfermedad de Parkinson 391

dieciséis Otras consideraciones especiales477

apéndice B Manifestaciones orales comunes de enfermedades sistémicas 530

Sobre los autores

Dr Pedro Diz Dios Dra. Navdeep Kumar

Fátima Al Sarraf Lim Guang Xu David

Sofia Bonvallet Comentario Javier Fernández Feijoo MD, DDS,

Márcio Diniz Freitas Jee Yun Leung

emma vazquez garcia Lucía Lago Méndez

María Consuelo Cousido González Ricca Mae Roco-Bernardino

1.1 Parálisis cerebral

Sección I: Escenario Clínico y Historia social

Consideraciones Dentales - Vive solo y actualmente no trabaja

- Es importante tratar la infección dental con urgencia para

- La extracción de #48 es la opción de tratamiento preferida como:

– Acceso limitado a la cavidad oral - Fármacos: agentes anticolinérgicos (escopolamina,

puede utilizar óxido nitroso - Luxación espontánea o subluxación de la articulación

Figura 1.1.4Los pacientes que se presenten en sillas de ruedas

En más del 50% de los pacientes, se acompaña de alteraciones

Tabla 1.1.1Consideraciones para el manejo dental.

- Reflejo de tos y deglución anormal

Comunicación - Dificultades frecuentes en la comunicación verbal.

Consentimiento/capacidad - La capacidad puede estar intacta

- No haga suposiciones debido a los signos/síntomas físicos o problemas de comunicación verbal.

- La medicación regular puede ser sedante y, por lo tanto, afectar la capacidad.

Anestesia/sedación - anestesia local

– Se recomienda la consulta médica si el paciente toma neurolépticos, ya está tomando

- Se debe considerar un cepillo de dientes eléctrico o manual adaptado

Tabla 1.1.2Clasificación y características de la parálisis cerebral.

(ubicación de la lesión) Frecuencia Presentación clínica Subtipo/área involucrada

Espástico 70–80% Hipertonía muscular - Monopléjico: una extremidad

hiperreflexia - Hemipléjico: un brazo y una pierna ipsilateral

- Dipléjico: todas las extremidades pero más en las piernas

- Tetrapléjico: todas las extremidades

Pronóstico - La prevalencia de la parálisis cerebral se estima en

Cahlin, BJ, Lindberg, C. y Dahlström, L. (2019). Cerebral Dentista de atención.38: 367–372.

Sección I: Escenario Clínico y Examen oral

- Desplazamiento, proinclinación y movilidad significativa de los

Historial médico Aprendizaje estructurado

- Valproato de sodio paciente (el hermano menor requiere supervisión)

– Alto riesgo de trauma dental adicional

3)Usted determina que es probable que los incisivos desplazados necesiten

integridad de la cresta ósea.

del nervio vago - Como resultado de un traumatismo durante las convulsiones.

Figura 1.2.3(a) Extracción de dientes y remoción de fragmentos óseos

– Trauma facial (Figura 1.2.4a)