Acta Diara Entrega - Recepcion de Vehiculo

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.H.C.S.B.A.

UNIDAD MOVILIZACIÓN

ACTA DIARIA ENTREGA - RECEPCION VEHICULOS


FECHA: VEHICULO:

CONDUCTOR: FIRMA:
CAMILLERO: FIRMA:
ENCARGADO TURNO: FIRMA:

KILOMETRAJE RECEPCION: KILOMETRAJE ENTREGA:

COMBUSTIBLE LLENO 3/4 1/2 1/4 VACIO OXIGENO LLENO 1/2 VACIO

FRENOS BUEN SI NO FLUJOMETRO BIEN SI NO


ESTADO
NEUMATICOS BUEN SI NO MOTOR ASPIRACION SI NO
ESTADO BIEN
VIBRACION DE NO SI CAMILLA BIEN SI NO
DIRECCION
SE CARGA NO SI ANCLAJE CAMILLA SI NO
DIRECCION BIEN
LUCES ALTAS BIEN SI NO ANCLAJE SI NO
INCUBADORA
LUCES BAJAS BIEN SI NO ENCHUFES 220 SI NO
VOLTS
LUCES FRENO BIEN SI NO CINTURONES SI NO
SEGURIDAD CAMILLA
LUCES ESTACIONAM. SI NO CINT. SEGURIDAD SI NO
BIEN ACOMPAÑANTES
TERCERA LUZ DE SI NO PORTALON SI NO
FRENO BIEN TRASERO BIEN
LUZ DE CABINA SI NO SIRENA BIEN SI NO
SANITARIA BIEN
VIDRIOS BIEN SI NO BOLSO PARAMEDICO SI NO
COMPLETO
ESPEJOS BIEN SI NO FRAZADAS SI NO

LIMPIA PARABRISAS SI NO SABANAS SI NO


BIEN
CALEFACCION BIEN SI NO AMBULANCIA LIMPIA SI NO

RUIDOS DE SI NO BALIZA SI NO
HOMOCINETICAS
MOTOR TIENE SI NO EQ. RADIO SI NO
FUERZA
MOTOR NO HUMEA SI NO

EMBRIAGUE NORMAL SI NO

CINTURON SEG. SI NO
CHOFER Y ACOMPAÑ.
REVISION TÉC. AL SI NO
DÍA
PADRON SI NO

PERMISO DE SI NO
CIRCULACIÓN
OBSERVACIONES:

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