PLAN DE

CUIDADOS
DE
ENFERMERÍA
2021/2022
HOSPITAL
GENERAL
ELCHE
SERVICIO:
URGENCIA
Planes de cuidados de enfermería
A menos que ocurran complicaciones, la influenza no requiere hospitalización y la atención del paciente generalmente se
enfoca en el alivio de los síntomas.

Aquí hay seis (5) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería (NDx) para la influenza
(gripe):

Despeje ineficaz de las vías respiratorias

Diagnóstico de enfermería

 Despeje ineficaz de las vías respiratorias

Puede estar relacionado con 

 Secreciones traqueobronquiales y nasales

 Aumento de la resistencia de las vías respiratorias periféricas causada por la terapia con medicamentos
 Neumonía
Posiblemente evidenciado por

 Rinorrea o «secreción nasal»

 Cambios en la frecuencia respiratoria y la profundidad.
  Tos irritante no productiva
 Disminución de los ruidos respiratorios.
 Sonidos respiratorios adventicios
 Producción de esputo
 Inquietud
 Ortopnea
Resultados deseados

 El paciente logrará el retorno y la capacidad de mantener las vías respiratorias permeables y las líneas de base del
estado respiratorio.
 El paciente logrará y mantendrá una vía aérea permeable.
 El paciente tendrá sonidos respiratorios claros para la auscultación y tendrá parámetros de estado respiratorio con
un intercambio de aire óptimo.
 El paciente cumplirá y podrá administrar los medicamentos con precisión a diario, evitando las exacerbaciones del
proceso de la enfermedad.
 El paciente podrá toser secreciones y realizar ejercicios de tos y respiración profunda.
Intervenciones de enfermería Razón fundamental

Los cambios pueden variar de mínimos a extremos causados por

Evaluar el estado respiratorio para determinar
inflamación bronquial, aumento de las secreciones de moco causadas
la frecuencia, la profundidad, la facilidad, el
por la secreción excesiva de células caliciformes e infección
uso de los músculos accesorios y el trabajo
traqueobronquial, estrechamiento de las vías respiratorias y presencia de
respiratorio.
otros estados patológicos que complican la afección actual.
 Las sibilancias son causadas por la presión de aire que pasa por las vías
respiratorias estrechas durante la espiración, lo cual es causado por
Ausculte los campos pulmonares para detectar
broncoespasmos, edema y secreciones que obstruyen las vías
la presencia de sibilancias, crepitantes
respiratorias. pulmones.La disminución de los ruidos respiratorios
(estertores), roncus o disminución de los
puede indicar un colapso alveolar con poco o ningún intercambio de
ruidos respiratorios.
aire en el área del pulmón que se ausculta y, por lo general, da como
resultado una mala ventilación.

El suministro de oxígeno suplementario beneficia al paciente. El

Administre oxígeno según lo
oxígeno de alto nivel puede causar daño severo a los tejidos, toxicidad
indicado. Monitoree la saturación de oxígeno
por oxígeno, aumento de los gradientes de Aa, microatelectasia y
mediante oximetría de pulso y notifique al
SDRA.Las lecturas de oximetría de 90 se correlacionan con una PaO2
médico si las lecturas son <90% o según lo
de 60 mmHg y los niveles por debajo de 60 mmHg no permiten una
prescrito por el médico.
perfusión adecuada a los tejidos y órganos vitales.

Aunque no es un indicador confiable de la pérdida de la permeabilidad

Valorar al paciente en busca de palidez o
de las vías respiratorias, esto puede indicar hipoxemia . La cianosis no
cianosis, especialmente en el lecho ungueal y
ocurre hasta que se alcanza un nivel de 5 gramos de hemoglobina
alrededor de la boca.
reducida / 100 ml de sangre en los capilares superficiales.
Monitoree al paciente para detectar tos y El color del moco de amarillo a verde puede indicar la presencia de una
producción de esputo, observando la cantidad, infección. Las secreciones espesas y tenaces requieren más esfuerzo y
el color, el carácter y la capacidad del energía para expectorar a través de la tos y, de hecho, pueden crear una
paciente para expectorar secreciones y la estasis de obstrucción que conduce a infecciones y cambios
capacidad de toser. respiratorios.

Paciente Posición en alta Fowler es o la

Para promover la máxima expansión pulmonar.
posición de semi-Fowler, si es posible.

El reposicionamiento promueve el drenaje de las secreciones

Gire al paciente cada 2 horas y según sea
pulmonares y mejora la ventilación para disminuir la posibilidad de
necesario.
atelectasia.

Promueve la relajación de los músculos lisos bronquiales para disminuir

Administrar broncodilatadores según lo
los espasmos, dilata las vías respiratorias para mejorar la ventilación y
indicado.
maximiza el intercambio de aire.

Realice el drenaje postural y la percusión, El drenaje postural utiliza la gravedad para ayudar a elevar las
según se le indique. secreciones y limpiar el esputo. La percusión y / o la vibración pueden
ayudar con el movimiento de las secreciones lejos de las paredes
bronquiales y permitir al paciente toserlas y aumentar la fuerza de la
espiración. Algunas posiciones utilizadas durante la fisioterapia torácica
pueden estar contraindicadas en pacientes de edad avanzada, ya que es
posible que no toleren la percusión intensa debido a la fragilidad de
 los huesos y la piel.

Fomente los líquidos, hasta 3-4 L / día a Proporciona hidratación y ayuda a diluir las secreciones para facilitar su
menos que esté contraindicado. movilización y eliminación.

Fomente los ejercicios de respiración Ayuda en la expansión de los pulmones, así como en el desalojo de
profunda y de tos cada 2 horas. secreciones para facilitar la expectoración.

El paciente puede estar demasiado débil o fatigado para eliminar sus

Aspire al paciente si es necesario.
propias secreciones.

Enséñele al paciente oa sus seres queridos

Promueve el aumento de la presión espiratoria y ayuda a disminuir las
cómo entablillar el abdomen con una
molestias.
almohada durante los esfuerzos por toser.

Instruya al paciente y / o al SO sobre tipos

alternativos de ejercicios para toser, como Minimiza la fatiga al ayudar al paciente a aumentar la presión
empujes cuádruples, si un paciente tiene espiratoria y facilita la tos.
dificultad para toser.

Instruya al paciente sobre los ejercicios de Promueve la expansión pulmonar completa y disminuye la ansiedad .
respiración profunda y el uso de la
espirometría de incentivo.

Indique al paciente y / o al SO que eviten el La leche y los productos lácteos espesan el moco, la cafeína reduce los
uso de leche, productos lácteos, bebidas con efectos de algunos broncodilatadores y el alcohol aumenta
cafeína y alcohol. la deshidratación celular y la constricción bronquial.

Indique al paciente que evite los líquidos

Puede predisponer al paciente a toser, creando disnea y
excesivamente calientes o fríos o las
broncoespasmos.
temperaturas ambientales extremas.

Fumar provoca un aumento de la producción de moco,

Indique al paciente que busque ayuda y deje vasoconstricción, aumento de la presión arterial , inflamación del
de fumar si es fumador. revestimiento del pulmón y disminución del número de macrófagos en
las vías respiratorias y la capa mucociliar.

Indique al paciente / familia que eviten las

multitudes y las personas con infecciones de Previene la posible transmisión de la infección al paciente que ya está
las vías respiratorias superiores cuando sea inmunodeprimido.
posible.

Instruya al paciente / familia sobre el uso de Proporcionar conocimientos de apoyo y promover la correcta
inhaladores, nebulizadores y medicamentos. administración de la medicación para un efecto óptimo.
Patrón respiratorio ineficaz
Diagnóstico de enfermería

 Patrón respiratorio ineficaz

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Puede estar relacionado con

 Inflamación por infección viral.

 Neumonía
 Bronquitis hemorrágica
Posiblemente evidenciado por

 Toser
 Taquipnea
 Hemoptisis
 Cianosis
 Disnea
 Edema pulmonar
 Fiebre
 Debilidad
  Diaforesis
 Fatiga
 Leucopenia
 Esputo
 Piel caliente enrojecida
 Eritema en amígdalas , paladar duro y blando y pared faríngea
 Anormal en el pecho de rayos X s
Resultados deseados

 El paciente logrará y mantendrá un patrón y una frecuencia respiratoria normales, sin ruidos respiratorios
accidentales para la auscultación.
 El paciente podrá expectorar las secreciones de forma eficaz.
 El paciente mantendrá y cumplirá con las precauciones de aislamiento.
 El paciente podrá utilizar técnicas de relajación para mejorar el dolor y facilitar la respiración.
Intervenciones de enfermería Razón fundamental

Evalúe los signos vitales, controle cuidadosamente el

estado respiratorio para determinar la frecuencia, el Los cambios pueden reflejar signos tempranos de compromiso
ritmo y el carácter iniciales, y notifique al médico sobre e insuficiencia respiratoria.
los cambios significativos.

Monitoree las lecturas de la oximetría de pulso y La oximetría se aproxima a la saturación de oxígeno de

notifique al médico si <90% los gases en sangre arterial y ayuda a identificar la disfunción
 de la oxigenación y los cambios en el estado respiratorio.

Ayuda con la identificación de cambios en el estado

Ausculte los sonidos respiratorios cada 2 a 4 horas y respiratorio, la presencia de ruidos respiratorios adventicios o
según sea necesario. Notifique al médico de los disminución de los sonidos respiratorios. El paciente anciano
cambios. puede tener infiltrados en el intersticio, lóbulos bilaterales y
campos pulmonares anterior e inferior.

Proporciona oxígeno suplementario y ayuda a aliviar la

Administre oxígeno según lo indicado.
dificultad respiratoria causada por la hipoxemia.

El dolor disminuye el esfuerzo respiratorio y la excursión del

Evalúe al paciente en busca de quejas de dolor y tórax, lo que disminuye la ventilación y la perfusión. La
administre medicamentos según sea necesario. analgesia alivia el dolor y promueve un mejor esfuerzo
respiratorio.

Anime al paciente a mantener la posición de semi- Promueve la expansión del pecho y mejora el esfuerzo
Fowler o alta Fowler según lo tolere. respiratorio.

Anime al paciente y ayúdelo con el uso de espirometría Ayuda a prevenir atelectasias o colapso pulmonar y asegura el
de incentivo, nebulizadores, etc., según lo ordenado. uso adecuado del equipo.
Realice fisioterapia torácica, percusión torácica y Ayuda a mejorar la limpieza de las vías respiratorias y el
drenaje postural según se le indique. esfuerzo respiratorio. Ayuda a eliminar las secreciones.

Anime al paciente a cambiar de posición cada 2 horas y

Facilita el confort y moviliza las secreciones pulmonares.
según sea necesario, y ayude según sea necesario.

Proporcione y estimule la ingesta de líquidos de al Mantiene la hidratación y ayuda a licuar las secreciones para
menos 2 L / día a menos que esté contraindicado. permitir que los pacientes expectoren el esputo.

Mantenga las técnicas de aislamiento ordenadas. Evita la contaminación cruzada y la exposición a patógenos.

Instruya al paciente y / o al SO sobre los requisitos de

Proporciona conocimiento, disminuye el miedo y ayuda a
aislamiento y asegúrese de que se adhieran a las
prevenir una mayor propagación de la infección.
técnicas adecuadas.

Enséñele al paciente cómo usar una almohada para

Ayuda a reducir el dolor asociado con la tos.
dividir el pecho al toser.

Instruya al paciente en técnicas de relajación,

Ayuda a reducir el dolor y alivia la ansiedad, lo que puede
imaginería guiada, relajación muscular y ejercicios de
mejorar el esfuerzo respiratorio y la oxigenación.
respiración.
Hipertermia
Diagnóstico de enfermería

 Hipertermia

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Puede estar relacionado con

 Infección viral de influenza

 Exposición a la infección
 Alteraciones en el equilibrio de líquidos y electrolitos.
Posiblemente evidenciado por

 Fiebre
 Piel caliente y enrojecida
 Taquicardia
 Taquipnea
 Membranas mucosas secas
 Deshidración
 Oliguria
 Embargo
  Cambios en la mentalidad
 Aumento de BUN y creatinina
 Desequilibrios de electrolitos
Resultados deseados

 El paciente alcanzará y mantendrá una temperatura normal.

 El paciente logrará y mantendrá una ingesta y una salida equilibradas con una hidratación adecuada.
 El paciente estará afebril con signos vitales estables.
Intervenciones de enfermería Razón fundamental

Monitoree VS, especialmente la Ayuda a evaluar la eficacia del tratamiento y monitorea las complicaciones
temperatura, cada 2-4 horas y según sea que pueden ocurrir como resultado del aumento de temperatura. La
necesario. Utilice los mismos métodos de coherencia en los métodos permite la recopilación y correlación de datos
lectura de temperatura con cada precisos. El aumento de temperatura es una respuesta al proceso inflamatorio
medición. asociado con la enfermedad.

Administre antipiréticos según lo Este tipo de fármaco afecta al centro de control hipotalámico para reducir la
prescrito. temperatura elevada.

Aumenta la pérdida de calor por evaporación. Los baños tibios ayudan a

Proporcione baños de esponja tibios.
prevenir el enfriamiento que puede agravar y aumentar la temperatura.
 Las mantas de hipotermia eliminan el calor por conducción a través de la
solución fría que circula en el colchón colocado encima y / o debajo del
Use una manta de enfriamiento si la
paciente. La manta de enfriamiento debe cubrirse para evitar lesiones
temperatura no disminuye con el uso de
y quemaduras en el tejido de la piel . También pueden bajar la temperatura
otros métodos y si la temperatura es
rápidamente y deben monitorearse para asegurarse de que no ocurra una
superior a 102.5 ° F (39.1 ° C)
condición hipotérmica. En realidad, los escalofríos aumentan la tasa
metabólica y la temperatura del paciente.

Disminuye la temperatura ambiental y

retira las mantas adicionales según sea Ayuda a reducir la temperatura.
necesario.

Fomente un aumento de la ingesta de El aumento de la temperatura corporal multiplica las pérdidas insensibles de
líquidos a 3-4 L / día, a menos que esté líquidos en un 10% por cada grado C de aumento de la temperatura corporal,
contraindicado. lo que puede provocar deshidratación .

Supervise la entrada y la salida cada 2-4 Ayuda a identificar cambios y desequilibrios en el estado de los líquidos y
horas. permite un tratamiento rápido.

Notifique al médico sobre los aumentos

Puede indicar otras fuentes de aberración de temperatura y puede causar
de temperatura que no responden a
daño permanente a los órganos.
ninguna de las medidas utilizadas.
 Las convulsiones pueden ocurrir con altas temperaturas debido a
Monitoree al paciente para detectar
la hiperactividad dentro del cerebro , lo que puede causar una mayor
convulsiones.
alteración de la perfusión tisular .

Instruya al paciente / familia sobre el uso

de la manta de hipotermia, razones de Proporciona conocimientos y ayuda a involucrar al paciente y la familia en la
uso, signos y síntomas de atención.
complicaciones, etc.

Instruya al paciente / familia sobre los

medicamentos, los efectos secundarios y Involucra al paciente y la familia en la atención y brinda conocimientos que
los síntomas que debe informar a faciliten el cumplimiento.
la enfermera .

Dolor agudo
Diagnóstico de enfermería

 Dolor agudo
Puede estar relacionado con

 Virus de la gripe
 Neumonía
  Toser
Posiblemente evidenciado por

 Verbalización del dolor

 Fiebre
 Tos con o sin producción
 Dolor de cuerpo
 Malestar
Resultados deseados

 El paciente logrará el alivio de los dolores y molestias.

 El paciente informará que el dolor está controlado o eliminado.
Intervenciones de enfermería Razón fundamental

Evalúe al paciente para detectar quejas de

dolores de cabeza, dolor de garganta ,
Causado por inflamación o temperatura elevada.
malestar general o debilidad corporal,
dolores musculares y dolor.

Los signos vitales suelen aumentar como resultado de una respuesta

Evalúe los cambios en los signos vitales.
autónoma al dolor.

Administre analgésicos según lo Terapia farmacológica para controlar el dolor y los dolores al inhibir la
prescrito. síntesis de prostaglandinas cerebrales.

Proporcione un ambiente tranquilo y

Reduce los estímulos que pueden aumentar el dolor.
reparador.

Proporcione baños tibios o almohadilla

El calor provoca vasodilatación y reduce las molestias.
térmica a los músculos adoloridos.

Proporcione una compresa fría en la

Promueve la comodidad y trata el dolor de cabeza.
cabeza.

Proporcione masajes en la espalda según

Favorece la relajación y alivia los dolores.
sea necesario.

Anime a hacer gárgaras con agua

tibia; proporcione pastillas para la Reduce las molestias de garganta.
garganta según sea necesario.
Instruya al paciente o al SO en
respiración profunda, técnicas de Ayuda al paciente a concentrarse menos en el dolor y puede mejorar la
relajación, imágenes guiadas, masajes y eficacia de los analgésicos al disminuir la tensión muscular.
otras ayudas no farmacológicas.

El acetaminofén puede aliviar el dolor y el dolor de cabeza, pero debe usarse

Instruya al paciente o al SO sobre el uso
con precaución en pacientes con disfunción hepática debido al metabolismo
de acetaminofén y que evite el uso
del acetaminofén en el hígado. La aspirina puede potencialmente causar
de aspirina .
hemorragia y ulceración, por lo tanto, debe evitarse.

Conocimiento deficiente
Diagnóstico de enfermería

 Conocimiento deficiente
Puede estar relacionado con

 Falta de conocimiento sobre el proceso de la enfermedad (Influenza)

 Incapacidad para evitar complicaciones.
 Recurrencia de la enfermedad
Posiblemente evidenciado por

 Verbalización de conceptos erróneos, preguntas sobre la enfermedad.

  Solicitud de Información
 Presencia de complicaciones evitables
Resultados deseados

 El paciente podrá comprender y verbalizar el tratamiento y la atención adecuados para la influenza.

 El paciente y / o el SO podrán verbalizar con precisión la comprensión de la enfermedad de la influenza y los
métodos a utilizar para evitar contraer la enfermedad.
 El paciente y / o el SO podrán notificar al médico inmediatamente durante la temporada de influenza si el paciente
comienza a tener síntomas de influenza para poder ser tratado con antivirales.
 El paciente no sufrirá complicaciones, como neumonía , que requieran hospitalización.
 El paciente cumplirá con la obtención de la vacuna anual contra la influenza.
Intervenciones de enfermería Razón fundamental

El paciente puede tener conceptos erróneos sobre la enfermedad que deben

Evaluar la comprensión del paciente
corregirse. La identificación de los conocimientos básicos ayuda a facilitar y
sobre el proceso de la enfermedad.
establecer un plan de atención para la educación del paciente y la familia.

El paciente puede sentir demasiado dolor o estar demasiado enfermo para

Asegúrese de que el paciente esté comprender y comprender la información. Si el paciente no está dispuesto a
dispuesto y sea capaz de escuchar escuchar la información, acepte la decisión, lo que ayudará a facilitar la
información sobre la enfermedad. aceptación del derecho como paciente a elegir el nivel de autoparticipación en la
atención.
Use cantidades limitadas de tiempo Ayuda al paciente anciano a recordar la información que se está discutiendo sin
para enseñar, con la provisión de un estímulos que lo distraigan. Limitar las sesiones de instrucción ayuda a evitar la
ambiente tranquilo. sobreestimulación y la sobrecarga.

Para los pacientes de alto riesgo y el personal de atención médica, sugiera

vacunas anuales al comienzo de la temporada de influenza. Tenga en cuenta que
Eduque sobre las vacunas contra la
algunas vacunas se elaboran a partir de un embrión de pollo y no deben
influenza.
administrarse a personas hipersensibles a los huevos. La vacuna administrada se
basa en el virus del año anterior y suele tener una eficacia de alrededor del 75%.

Los efectos adversos incluyen malestar en el lugar de la vacunación, fiebre ,

Informar a las personas que reciben la
malestar y, en raras ocasiones, síndrome de Guillain-Barré . Recomendar la
vacuna de los posibles efectos
variante inactivada de la vacuna a las mujeres embarazadas que estarán en el
adversos e informarlos de inmediato.
segundo o tercer trimestre durante la temporada de influenza.

Enseñe cómo desechar correctamente

los pañuelos de papel y la técnica Para evitar que el virus se propague.
adecuada para lavarse las manos.

Utilice ayudas didácticas adecuadas a Las ayudas didácticas, como las escritas en letra grande para el paciente
las capacidades del paciente. discapacitado, etc., ayudan a proporcionar información de una manera que el
paciente comprenderá y recordará más fácilmente. Los cambios normales del
envejecimiento pueden causar pérdida de memoria , déficits sensoriales y la
 necesidad de una enseñanza más lenta y repetitiva.

La influenza ocurre todos los años, normalmente de noviembre a abril, y el

Instruya al paciente y / o al SO sobre
virus se transmite por contacto directo o por gotitas de aerosol. Las personas
los tipos de influenza, cuándo ocurren
mayores suelen tener otros procesos patológicos, son especialmente propensas a
los brotes típicos y los métodos para
la infección y deben evitar a otras personas que tengan síntomas de las vías
evitar la infección.
respiratorias superiores cuando sea posible.
 La vacuna debe administrarse alrededor de octubre antes del
Indique al paciente y / o al SO que aquellos que están en inicio del brote de la temporada de influenza, pero se puede
riesgo de contraer la influenza siempre deben vacunarse administrar durante este tiempo hasta fines del invierno. La
con la vacuna contra la influenza. prevención de la influenza se considera óptima para prevenir
complicaciones, como la neumonía.

Se debe tener precaución si los pacientes tienen otras

enfermedades respiratorias o insuficiencia
renal. Tamiflu (fosfato de oseltamivir)
Instruya al paciente y / o al SO y Relenza (zanamivir) son efectivos para los tipos de
sobre los medicamentos antivirales más nuevos , sus influenza A y B. La rimantadina y la amantadina son
efectos, cuándo buscar atención médica inmediata y los efectivas para la influenza A. Estos medicamentos se
efectos secundarios de los medicamentos. administran dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los
síntomas para una máxima eficacia.También se debe advertir
a los pacientes que estos medicamentos no reemplazan su
vacunación anual.
Plan de cuidados enfermeros en
paciente con insuficiencia
respiratoria
30 septiembre, 2019

Plan de cuidados enfermeros en paciente con insuficiencia

respiratoria

Paciente diagnosticado de EPOC que ingresa en la unidad de neumología

por infección respiratoria y disnea. Tras la exploración general y los
resultados de las diversas pruebas realizadas se decide el tratamiento a
seguir; el cual consiste en antibiótico, corticoides y nebulizaciones.

Muñoz Casado, Vanesa. Graduada en enfermería, Universidad de

Valladolid, Soria.  Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria.

Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario

Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI
Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario

Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de
Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Santamaría Urbina, Rodrigo. Enfermero en UCI post cardiaca del

Hospital Miguel Servet. Master en atención de enfermería al paciente con
problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad
Autónoma de Barcelona.

Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en

Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario
Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de
Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

No hay que empezar siempre por la noción primera de las cosas que se
estudian, sino por aquello que puede facilitar el aprendizaje.

Aristóteles

RESUMEN

       Paciente diagnosticado de EPOC que ingresa en la unidad de

neumología por infección respiratoria y disnea. Tras la exploración
general y los resultados de las diversas pruebas realizadas se decide el
tratamiento a seguir; el cual consiste en antibiótico, corticoides y
nebulizaciones. Con el paso de los días y llevando a cabo el tratamiento
médico y los planes de cuidados enfermeros se consigue mejoría del
estado de salud. Los diagnósticos enfermeros NANDA, así como los
resultados NOC e intervenciones NIC, van variando a medida que el
paciente mejora, ya que las necesidades van cambiando. Después de 14
días de ingreso, la causa de la infección respiratoria es resulta y el
paciente es dado de alta a su domicilio.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, EPOC, infección

respiratoria.

ABSTRAT

       A patient with exacerbation of COPD is admitted into a respiratory

ward with chest infection and dyspnea. After general examination and
having the results of some of the tests performed decision is made to
start treatment with antibiotics, steroids and nebulisers. In the follow days
and after receiving appropriate medical and nursing treatment patient´s
condition improves. NANDA nursing diagnosis, as well as the
recommendations stablished by NOC and NIC guidelines change along
patient gets better having different kind of needs. 14 days after been
admitted the infections is over and the patient is discharged home

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing care, COPD, respiratory infection.

PRESENTACIÓN DEL CASO

D. L. B. granjero jubilado de 69 años de edad, vive con su mujer en una
pequeña localidad. El matrimonio tiene dos hijos mayores de edad e
independientes con los que mantienen una buena relación. D.L.B. está
diagnosticado de EPOC, etilismo crónico, polineuropatía sensitivo motora
e isquemia de EEII. Ha sido sometido a tres intervenciones quirúrgicas:
pólipos intestinales, pólipos gástricos y úlcera péptica. No posee alergias
conocidas ni intolerancias. Es ex fumador y ex bebedor desde que fue
diagnosticado de EPOC hace 5 años, enfermedad por la cual posee
oxígeno domiciliario.

      Hace 5 días inició un cuadro de infección respiratoria e incremento de

su disnea habitual con ortopnea, escalofríos, fiebre y expectoración parda.
Ingresa en el hospital por cuadro de infección respiratoria y disnea, lo que
traducimos como una reagudización de su EPOC. A la llegada a la planta
de neumología se le pauta tratamiento con antibiótico, corticoides y
broncodilatadores inhalados. Como resultado el paciente se muestra
asintomático y con auscultación pulmonar compatible con
broncoespasmo.

      En la exploración física se encuentra un paciente consciente,

orientado, normohidratado, normocoloreado y eupneico en reposo, sin
edemas. Afebril.

 Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos.

 Auscultación pulmonar: hipoventilación, algún sibilante aislado
respiratorio que se modifica con la tos.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no signos meníngeos,
no masas ni megalias. No edemas en EEII.
 Constantes: tensión arterial 143/72 mmHg, pulso 72 lpm, saturación
O2 95% y temperatura 36ºC.
Pruebas complementarias:

 Hemograma y bioquímica: resultados sin relevancia para el plan de

cuidados.
 Rx de tórax: parénquima compatible con broncopatía crónica con
aumento de densidad en el lóbulo inferior izquierdo.
 TC de alta resolución: enfisema y tractos fibrosis residuales en
língula. Atelectasia redonda en lóbulo inferior pulmonar izquierdo.
Callo de fractura antiguo en 9º arco costal posterior izquierdo.
Cultivo de esputo: negativo
VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: desarrolla deterioro del intercambio

gaseoso junto con respiración ineficaz y alteración de la perfusión
hística.
2. Alimentación e Hidratación: no tiene dificultades en la deglución ni
en la masticación. La alimentación es adecuada, pero la ingesta de
líquidos es insuficiente.
3. Eliminación: la eliminación intestinal es buena, pero no lo es la
eliminación urinaria, ya que la frecuencia con la que orina es escasa
(2-3 veces/día).
4. Movimiento: posee alteración de la movilidad física a consecuencia
de la patología neurológica.
5. Reposo Sueño: sueño difuso, lo que provoca alteración de su
bienestar.
6. Higiene: no hay déficit de autocuidado, ni alteración (potencial o
real) de la integridad cutánea.
7. Termorregulación: afebril a su ingreso.
8. Vestirse y Desnudarse: nivel satisfactorio, teniendo en cuenta sus
problemas de movilidad.
9. Seguridad: existe un procedimiento invasivo y una salida de su de
su entorno habitual.
10.Comunicación: verbaliza temor y ansiedad. Hay buena adaptación
familiar.
11.Distracción: déficit de actividades de diversión.
12.Necesidad espiritual: el paciente es creyente, pero no practicante.
13.Sentido a su vida: no hay alteración de la imagen corporal
(autoestima).
14.Aprendizaje: adquisición de conocimientos sobre su enfermedad
para adaptarlos a su forma de vida.
DIAGNÓSTICOS NANDA

1. Patrón respiratorio ineficaz (00032). Relacionado con síndrome

de hipoventilación, ansiedad, disminución de la energía y fatiga de
los músculos respiratorios. Manifestado por disminución de la
ventilación por minuto, disnea y uso de los músculos accesorios
para respirar.
2. Deterioro de la ventilación espontánea (00033). Relacionado con
fatiga de los músculos respiratorios. Manifestado por disminución
de la saturación de oxígeno y disnea.
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Relacionado con
tabaquismo, exudado alveolar, infección y EPOC. Manifestado por
disnea, producción de esputo, sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias) y cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio.
4. Fatiga (00093). Relacionado con deprivación del sueño, malestar
físico y estados de enfermedad. Manifestado por letargo o fatiga,
aumento de las quejas físicas y percepción de necesitar energía
adicional para realizar tareas habituales.
5. Deterioro del intercambio gaseoso (00030). Relacionado con
desequilibrio ventilación-perfusión. Manifestado por disnea y
frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales.
6. Deterioro de la eliminación urinaria (00016). Relacionado con
ingesta insuficiente de líquidos. Manifestado por frecuencia.
7. Déficit de volumen de líquidos (00027). Relacionado con pérdida
activa de volumen de líquidos. Manifestado por debilidad y
disminución de la diuresis.
8. Deterioro de la movilidad física (00085). Relacionado con
deterioro neuromuscular, sedentarismo y disminución de la fuerza y
resistencia. Manifestado por limitación de la habilidad para las
habilidades motoras finas, falta de aliento inducida por el
movimiento y limitación de la amplitud de movimientos.
9. Intolerancia a la actividad (00092). Relacionado con estilo de vida
sedentario y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.
Manifestado por disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga y
malestar.
10.Sedentarismo (00168). Relacionado con falta de motivación y falta
de entrenamiento para la realización de ejercicio físico. Manifestado
por elegir una rutina diaria con falta de ejercicio físico.
11.Deterioro del patrón del sueño (00095). Relacionado con fatiga,
falta de aliento y temor. Manifestado por desvelo prolongado y 
despertarse tres o más veces por la noche.
12.Ansiedad (00146). Relacionado con inquietud, nerviosismo y
preocupación creciente. Manifestado por fatiga, debilidad,
dificultad respiratoria y preocupación.
13.Riesgo de infección (00004). Relacionado con aumento de la
exposición ambiental a los agentes patógenos, destrucción tisular y
aumento de la exposición ambiental.
14.Déficit de actividades recreativas (00097). Relacionado con
entorno desprovisto de actividades recreativas (como en la
hospitalización prolongada), y tratamientos frecuentes y largos.
 Manifestado porque los pasatiempos habituales no pueden
realizarse en el hospital y por afirmaciones de la persona de que se
aburre, o que desea tener algo que hacer…
15.Dolor crónico (00133). Relacionado con incapacidad física crónica.
Manifestado por fatiga y cambios en el patrón del sueño.
PLANIFICACIÓN

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o

espiración no proporciona una ventilación.

NIC:

 Manejo de las vías aéreas (3140)

 Ayuda a la ventilación (3390)
NOC:

 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

 Estado respiratorio: ventilación (0403)
NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea (00033): Disminución
de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

NIC:

 Ayuda a la ventilación (3390)

 Oxigenoterapia (3320)
 Manejo de las vías aéreas (3140)
NOC:

 Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

 Estado respiratorio: ventilación (0403)
NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031): Incapacidad para
eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables.

NIC:

 Manejo de las vías aéreas (3140)

 Mejorar la tos (3250)
 Ayuda a la ventilación (3390)
NOC:

 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

 Estado respiratorio: ventilación (0403)
 Prevención de la aspiración (1918)
NANDA: Fatiga (00093): Sensación sostenida y abrumadora de
agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico
a nivel habitual.

NIC:

 Manejo ambiental (6480)

 Fomento del ejercicio (0200)
 Manejo de la nutrición (1100)
 Manejo de la energía (0180)
NOC:

 Conservación de la energía (0002)

 Tolerancia de la actividad (0005)
 Estado nutricional: energía (1007)
NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso (00030): Alteración por
exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de
carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

NIC:

 Interpretación datos de laboratorio (7690)

 Ayuda a la ventilación (3390)
 Oxigenoterapia (3320)
NOC:

 Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600)

 Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
 Estado respiratorio: ventilación (0403)
Páginas: 1 2
Plan de cuidados enfermeros en
paciente con insuficiencia
respiratoria
30 septiembre, 2019

NANDA: Deterioro de la eliminación urinaria (00016): Trastorno de la

eliminación urinaria.

NIC:

 Manejo de la eliminación urinaria (0590)

 Estado nutricional: ingestión alimentaria de líquidos (1008)
NOC:

 Eliminación urinaria (0503)

 

NANDA: Déficit de volumen de líquidos (00027): Disminución del

líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

NIC:

 Manejo de líquidos (4120)

 Manejo de la nutrición (1100)
 Manejo de la hipervolemia (4170)
NOC:

 Equilibrio hídrico (0601)

 Eliminación urinaria (0503
 Estado nutricional: ingestión alimentaria de líquidos (1008)
NANDA: Deterioro de la movilidad física (00085): Limitación del
movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades.

NIC:
  Fomento del ejercicio (0200)
 Terapia de ejercicios: deambulación (0221)
 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612)
NOC:

 Deambulación: caminata (0200)

 Nivel de movilidad (0208)
 Conocimiento: actividad prescrita (1811)
 

NANDA: Intolerancia a la actividad (00092): Insuficiente energía

fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas.

NIC:

 Fomento del ejercicio (0200)

 Oxigeno terapia (3320)
 Fomentar el sueño (1850)
NOC:

 Resistencia (0001)
 Tolerancia a la actividad (0005)
 Nivel de movilidad (0208)
 Estado respiratorio: ventilación (0403)
NANDA: Sedentarismo (00168): Informes sobre hábitos de vida que se
caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

NIC:

 Terapia de actividad (4310)

 Fomento del ejercicio (0200)
 Modificación de la conducta (4360)
NOC:

 Forma física (2004)

 Tolerancia de la actividad (0005)
NANDA: Deterioro del patrón del sueño (00198): Trastorno de la
cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica,
natural) limitado en el tiempo.
NIC:

 Fomento del ejercicio (0200)

 Fomentar el sueño (1850)
 Manejo ambiental: confort (6482)
 Disminución de la ansiedad (5820)
NOC:

 Bienestar personal (2002)

 Sueño (0004)
 Descanso (0003)
 Control de la ansiedad (1402)
 

NANDA: Ansiedad (00146): Sensación vaga e intranquilizadora de

malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen
de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo);
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es
una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

NIC:

 Humor (5320)
 Apoyo emocional (5270)
 Disminución de la ansiedad (5820)
NOC:

 Autocontrol de la ansiedad (1402)

 Nivel de ansiedad (1211)
 Participación en actividades de ocio (1604)
NANDA: Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser
invadido por microorganismos patógenos.

NIC:

 Cuidados del sitio de incisión (3440)

 Administración medicación tópica (2316)
NOC:
  Curación de la herida: por primera intención (1102)
 

NANDA: Déficit de actividades recreativas (00097): Disminución de la

estimulación (del interés o de la participación) en actividades recreativas o
de ocio.

NIC:

 Terapia de actividad (4310)

 Facilitar la autorresponsabilidad (4480)
NOC:

 Implicación social (1503)

 Participación en actividades de ocio (1604)
NANDA: Dolor crónico (00133): Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales
términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin
un final anticipado o previsible y una duración mayor de seis meses.

NIC:

 Manejo del dolor (1400)

 Manejo ambiental: confort (6482)
 Aumentar el afrontamiento (5230)
NOC:

Control del dolor (1605)

 Nivel del dolor (2102)
EJECUCIÓN:

En este apartado se desarrollan las intervenciones de enfermería (NIC)

poniendo en práctica el plan de cuidados diseñado específicamente para
este paciente en concreto. Para ello nos basaremos en las carencias y
necesidades que posee el paciente, para así lograr los objetivos (NOC)
propuestos por el personal de enfermería en colaboración con el
paciente. La ejecución se desarrolla entorno a tres puntos principales:
       Preparación: lo primero que debemos hacer es comprobar la
identificación del paciente y presentarnos. A continuación, intentaremos
mantener una conversación con el paciente empleando una escucha
activa, siendo empáticos y ganándonos su confianza, para así descubrir
cuales son sus temores y sus dudas. De este modo podremos trabajar con
el paciente y obtener unos resultados positivos. Y por último, deberemos
preparar las intervenciones pensando en los objetivos que deseamos
obtener.

       Intervención: para mejorar la saturación de oxígeno y disminuir la

disnea proporcionamos al paciente una terapia de oxígeno y aerosoles
siguiendo la pauta marcada. En cuanto a la ingesta de líquidos,
intentamos hacer ver al paciente que ingiere un nivel de líquidos inferior
al necesario, lo que provoca que la eliminación urinaria sea escasa. De
este modo incitamos al paciente a ingerir más líquidos para así mantener
un volumen hídrico y una eliminación urinaria adecuada.

       Para mejorar la movilidad física, creamos junto con el paciente un

planning que contiene las actividades que debe realizar cada día para
mejorar su actividad física. Este planning se guía entorno a las
posibilidades del paciente, de modo que procuramos evitar desencadenar
una nueva crisis de fatiga e insuficiencia respiratoria. Además, al seguir las
pautas recomendadas respecto al ejercicio disminuiremos el
sedentarismo, así como la ansiedad y el déficit de actividades recreativas.

       Para intentar optimizar el deterioro del patrón del sueño, le

proponemos una serie de hábitos a la hora de irse a la cama, como por
ejemplo que establezca una rutina respecto al horario de acostarse y
levantarse, que realice ejercicios de relajación antes de meterse a la cama
y que el ambiente físico que le rodee sea lo más relajado posible.

       Para paliar la ansiedad explicamos al paciente cual es su situación, en

que consiste su enfermedad y cuales son sus limitaciones, de manera que
entienda que hay cosas que antes hacia y ahora no puede, pero que hay
otras muchas cosas que puede seguir haciendo. Además, pedimos a la
familia apoyo para que el paciente se sienta arropado y pueda afrontar
mejor su situación.
       Respecto a las actividades recreativas sugerimos al paciente que vea
el periódico, un libro… para que cuando se encuentre solo en el hospital
mantenga la cabeza ocupada y logre distraerse y evadirse del lugar.

       Por último administraremos la medicación pautada para hacer que el

dolor y la sintomatología que acompaña al proceso desaparezca.

       Documentación: debemos documentar todas las intervenciones

realizadas, los objetivos propuestos y los resultados obtenidos, de modo
que todo quede registrado. De esta manera podremos evitar problemas
que puedan surgir posteriormente en la aplicación de las  intervenciones
de enfermería.

EVALUACIÓN

       Al ingreso en la unidad de neumología, con constantes vitales

estables y una vez iniciado el tratamiento prescrito, se da mejoría de la
situación respiratoria manteniendo disnea de mínimos esfuerzos. El
personal de enfermería, además de dar los cuidados oportunos realiza
educación para la salud recomendando un aumento en la ingesta de
agua.

       Con el transcurso de los días tolera la deambulación y refiere menos

fatiga, aunque persisten los roncus y sibilantes. El cuadro se resuelve a los
14 días del ingreso, siendo dado de alta previa recomendación de citarse
con su médico de Atención Primaria.

CONCLUSIONES:

       Tras 14 días ingresado en la unidad de neumología, el paciente ha

elevado su estado de ánimo, ha disminuido la fatiga y comprende las
limitaciones de su enfermedad, así como la importancia de seguir una
actividad física diaria y continuar con el tratamiento prescrito.

       El paciente posee varias enfermedades crónicas, pero entiende que

con un buen autocuidado y el apoyo familiar necesario puede realizar una
vida normal, siendo ésta confortable.

       Hemos de concienciarnos de que el tabaquismo es el factor más

importante a la hora de desarrollar enfermedades respiratorias. No
olvidemos a los fumadores pasivos. Una buena educación para la salud
puede hacer que el número de fumadores descienda considerablemente.

       Como conclusión final, exponer nuestra opinión personal acerca de

los planes de cuidados enfermeros de casos clínicos reales. Decir que son
una buena herramienta para llevar cabo una correcta práctica clínica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017.

Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Bulechek G.M, Butcher K, Dochterman JM. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier;
2013.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier;
2013.
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000091.htm
5. Reagudización de EPOC. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000698.h
tm
Páginas: 1 2
 PLAN DE CUIDADOS EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA. CASO CLÍNICO
/ Cuidados Intensivos - Cuidados Críticos, Enfermería / 03/05/2021

 Inicio
 Enfermería
 Plan de cuidados en insuficiencia respiratoria aguda. Caso clínico
Índice [Ocultar]
 1 Resumen
 2 Introducción
 3 Tratamiento hospitalario de IRA. 2
 4 Presentación del caso clínico
o 4.1 Antecedentes personales
 5 Valoración de las necesidades por Virginia Henderson
o 5.1 Necesidad 1: respiración
o 5.2 Necesidad 2: comer y beber de forma adecuada
o 5.3 Necesidad 3: eliminar los desechos corporales
o 5.4 Necesidad 4: moverse y mantener una postura adecuada
o 5.5 Necesidad 5: dormir y descansar
o 5.6 Necesidad 6: vestirse con la ropa adecuada
o 5.7 Necesidad 7: mantener la temperatura corporal
o 5.8 Necesidad 8: mantener la higiene corporal y protección de la piel
o 5.9 Necesidad 9: evitar los peligros del entorno
o 5.10 Necesidad 10: comunicarse con los otros, la estima
o 5.11 Necesidad 11: procesar la religión
o 5.12 Necesidad 12: trabajar para sentirse realizado
o 5.13 Necesidad 13: participar en las diversas formas de entretenimiento
o 5.14 Necesidad 14: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
 6 Plan de Cuidados 3,4,5
 7 Conclusiones
 8 Bibliografía
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Care plan for acute respiratory insufficiency. Clinical case

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV;
nº5: 28

Autor principal (primer firmante): Melani Pozo Celma

Fecha recepción: 9 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 1 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 28

Autores:
 1. Melani Pozo Celma (autora principal): Enfermera en Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Cuidados especializados de
Enfermería en urgencias y críticos. Universidad de Alcalá. Experto Universitario
en Urgencias en Salud Mental. Universidad Europea Miguel de Cervantes
2. Lara Escartin Del Rio: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza.
3. Gema Bermúdez Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología social. Longevidad, salud,
calidad por la Universidad de Jaén. Máster en farmacoterapia para Enfermería
Universidad de Valencia.
4. Hernando Antonio Guarin Duque: Enfermero en Hospital Universitario Miguel
Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
5. Eliana Barrientos Jaramillo: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
6. Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
La función básica del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso de
oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, la
incapacidad de esta es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). El diagnóstico
se confirma con la gasometría arterial, cuando la presión arterial de oxígeno es
menor de 60 mm Hg.
Palabras clave: Insuficiencia respiratoria aguda, NANDA, NIC, NOC

Abstract

The basic function of the respiratory system is the gaseous exchange of oxygen
and carbon dioxide between the ambient air and the circulating blood, the
incapacity of this is acute respiratory failure (ARF). The diagnosis is confirmed
with arterial blood gas, when arterial oxygen pressure is less than 60mm Hg.

Key words: Acute respiratory failure, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema
respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de
oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta
debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del
organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se
encuentra el paciente .2

La Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica se caracteriza por: Hipoxemia

con PaCO2 elevado y el gradiente alveolo- arterial de oxígeno normal.

Podemos decir que el pulmón es intrínsecamente sano, y que la causa de IR se

localiza fuera del pulmón, en estos casos debemos considerar la necesidad de
utilizar ventilación asistida.
Las causas más frecuentes de esta insuficiencia respiratoria aguda son EPOC,
fiebre y sepsis, asma muy grave, Guillain Barré, botulismo, esclerosis lateral,
entre otras. 1

Los signos y síntomas son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un

paciente a otro. Los más comunes son:
  Disnea y sibilancias
 Cianosis
 Alteraciones en la saturación de oxígeno, por debajo de 90%
 Cefalea
 Estupor, somnolencia, coma.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE IRA. 2
Siempre que la urgencia del caso lo permita, el paciente debe contar para la
evaluación inicial, con una gasometría y una radiografía actuales.

Manejo inicial

 Colocar al paciente en posición semisentada

 Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente
 Administrar oxigeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0,5
 Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico 20 G ó 18 G
 Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica
 Nebulizaciones con beta-agonistas (salbutamol ó fenoterol) si hay
broncoespasmo.
 Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina y/o heparina
 Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria
 Determinar el ingreso del paciente a la UCI
Si aun así persiste la insuficiencia respiratoria el siguiente paso será́ darle
soporte con un ventilador mecánico que podrá́ ser No Invasivo o Invasivo, este
último implica instrumentación de la vía aérea.

ENVIAR ARTÍCULO PARA PUBLICAR

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 61 años que acude a urgencias por fiebre sin causa aparente y
sensación de disnea, desde este servicio se decide su trasladado a UCI por
una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica más fiebre sin foco, ya
que necesita de monitorización e intubación, después de varios días ingresado
en UCI con tratamiento antibiótico se detecta que la fiebre no es de causa
vírica, se suspende el tratamiento y se intenta iniciar el weanning, después de
días con fracaso en el intento del destete se le realiza una traqueotomía.

En este ingreso sufre un infarto agudo de miocardio (IAM) y se coloca un Stent

convencional.

Se consigue desconectar al paciente del respirador y continua con un VMK-

traqueo se encuentra hemodinámicamente estable pero continua con un
weanning prolongado.

Antecedentes personales

 EPOC
 Miocardiopatía dilatada por estenosis aortica severa con FEVI del 52%
  Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensión arterial (HTA), portador de
marcapasos
 Dislipemia
 Diabetes Mellitus tipo II
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES POR
VIRGINIA HENDERSON
Según el modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades en el modelo de
cuidados, analizaremos las siguientes necesidades, de las diferentes
categorías:

Necesidad 1: respiración

Paciente portador de una traqueotomía, se administra oxígeno con el VMK-

traqueo con una FiO2 al 31% (6 litros) 24 horas al día.

Presenta una saturación del 99% y la frecuencia respiratoria (FR) es de 28 rpm.

Se le realiza, mínimo, una aspiración por turno ya que presenta abundantes

secreciones y así prevenimos de formar un tapón mucoso.

Se toman constantes por hora para mantener controlados los parámetros

respiratorios.

Necesidad 2: comer y beber de forma adecuada

Portador de sonda nasogástrica con nutrición enteral continua, comenzado por

dosis bajas hasta día de hoy que la lleva a dosis máximas.

Necesidad 3: eliminar los desechos corporales

Portador de sonda vesical Foley 16, diuresis mantenida. Deposiciones escasas

pero productivas.

Necesidad 4: moverse y mantener una postura adecuada

Realiza sedestación en el sillón 2 horas al día con ayuda del equipo y una grúa.
Los días que no tolera la sedestación se realizan cambios posturales en la
cama para evitar puntos de presión.

Necesidad 5: dormir y descansar

En unidad de cuidados intensivos hay numerosos ruidos, por parte del trabajo
del personal que dificultan muchas veces el descanso de los pacientes.

Necesidad 6: vestirse con la ropa adecuada

En esta unidad permanecen solo con ropa de cama.

Necesidad 7: mantener la temperatura corporal

Paciente realiza picos febriles altos. El principal manifiesto ha sido el sudor y

los escalofríos que sufre cuando los tiene, durante estos picos debemos de
encargarnos de no tapar en exceso al paciente. Debemos tomar constantes
cada hora para poder mantenerlo controlado.

Necesidad 8: mantener la higiene corporal y protección de la piel

Higiene es realizada por el personal del hospital cada 24 horas.

En cuanto a la integridad de la piel rojez en sacro debida a la inmovilización,

hidratar la piel una vez por turno y en cada cambio postural aplicar Mepentol
para evitar futuras escaras.

Cambiar el apósito de la sonda nasogástrica (SNG) diariamente y revisar los

apósitos de la CVC y la vía periférica.

Necesidad 9: evitar los peligros del entorno

Posición con cabezal a 40ª en decúbito supino.

Debemos supervisar siempre que las barras de la cama estén bien puestas,
dejar el timbre siempre a mano para que pueda avisar si hay un peligro.

Necesidad 10: comunicarse con los otros, la estima

Debido a la traqueotomía no puede hablar claramente y tiene que comunicarse

con el personal mediante una pizarra. También se manifiesta por la apatía que
sufre el paciente desde que ingreso en UCI, viéndose afectada su necesidad
de comunicación sobre todo con sus familiares.

Necesidad 11: procesar la religión

No valorable.

Necesidad 12: trabajar para sentirse realizado

No valorable.

Necesidad 13: participar en las diversas formas de

entretenimiento

No valorable.
Necesidad 14: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS 3,4,5
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz M/P dificultad para respirar
con normalidad.

NOC

[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[040214] Equilibrio entre ventilación y perfusión: Extremadamente

comprometido.

[01402] Control de la ansiedad.

NIC

[3320] Oxigenoterapia.

[03140] Manejo de las vías aéreas.

[03350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

 Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial),

según corresponda.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea
necesario.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
 Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias de paciente
 Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
 Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
 Administrar broncodilatadores, si procede.
 Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
NANDA [00004] Riesgo de infección R/C procedimiento terapéutico
invasivo.
NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110113] Piel intacta: Extremadamente comprometido.

[00204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[020401] Úlceras por presión: Sustancialmente comprometido.

[020412] Disminución del tono muscular: Extremadamente comprometido.

NIC

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

 Cambiar los equipos de gotero según protocolo de la unidad.

 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de
paciente.
 Usar guantes estériles, si procede.
 Limpiar la piel del paciente con agente antibacteriano.
 Limitar el número de visitas.
 Afeitar y preparar la zona para procedimientos invasivos y/o cirugía.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las inserciones.
 Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
 Administrar antibióticos por orden médica.
[1876] Cuidados del catéter urinario

Actividades:

 mantener un sistema de drenaje urinario cerrado

 anotar las características del líquido drenado
 limpiar el catéter urinario por fuera del meato
 mantener la permeabilidad del sistema del catéter
NANDA [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C
sedación.

NOC

[800] Termorregulación.

[080002] Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad:

Sustancialmente comprometido.

NIC
[3900] Regulación de temperatura.

Actividades:

 Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

 Aplicar bolsas de hielo en ingle y axilas tomando las medidas preventivas de
protección de la bolsa.
 Realizar un baño tibio con esponja, si procede.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.
 Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
 Observar color y temperatura de la piel.
 Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
 Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
 Utilizar colchón térmico y mantas térmicas para ajustar la temperatura corporal
alterada.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización
física M/P alteración de la superficie de la piel.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[1004] Estado nutricional.

[100401] Ingestión de nutrientes

NIC

[740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

 Colocar al paciente sobre un colchón adecuado.

 Subir las barandillas
 Colocar el timbre de llamada al alcance de él.
 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
 Aplicar dispositivos antiequinos.
 Vigilar estado de la piel
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

 Inspeccionar el estado del sitio de incisión.

 Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en extremidades.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
 Observar si hay fuentes de fricción y presión.
 Observar si hay infecciones en zonas edematosas.
 Vigilar el color de la piel.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
CONCLUSIONES
La IRA no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia final de gran
variedad de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio sino también
cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos. 2

Los objetivos del tratamiento son asegurar la oxigenación del paciente,

garantizar la ventilación alveolar, tratar tanto la causa como las circunstancias
desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones. 2

Dichas complicaciones, en el proceso sobre todo más agudo, en el que el

paciente precise de VMNI o VMI, como son todas las relacionadas con las
arritmias frecuentemente asociadas con cardiopatía isquémica e IC. El
embolismo pulmonar, infecciones intrahospitalarias, especialmente la
neumonía.

Por otro lado, en nuestro paciente se produjo un weaning prolongado debido a

la debilidad pulmonar y la hipersecreción bronquial, esta es la complicación
más compleja de tratar por la reducción de la efectividad de la tos y el
compromiso mucociliar que se ve afectada por la edad y la debilidad. 4

De cara al alta del hospital es importante la realización de fisioterapia

respiratoria y en nuestro caso, educación sanitaria en cuanto a la utilización de
oxígeno domiciliario continuo.

BIBLIOGRAFÍA
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