REMPLAZO

CASO CLINICO: VERTIGO -SEMIOLOGIA (MODULO NEUROLOGIA)
a) Datos generales del paciente:
 Varón, originario y residente en la ciudad de Trujillo, casado, comerciante de

ocupación, con secundaria completa. Diestro.
 Edad: 58 años
b) Comorbilidades relevantes:
 Diabetes mellitus con diagnostico desde hace 5 años en tratamiento con

Metformina 800 mg /día.
 Hipertensión arterial idiopática tratada de forma irregular con Captopril 25
mg/día.
 Dislipidemia; sin tratamiento.
c) Enfermedad actual:
 Es conducido al departamento de urgencias porque desde hace dos días

experimenta “mareo”. Al interrogar, más específicamente, el paciente describe
que presento de forma súbita “sensación de giro del entorno”. Esta sensación
es permanente, pero se agrava con los cambios posturales, y va acompañada
de nauseas. El cuadro clínico se presentó también asociado a significativa
torpeza para caminar.
d) Examen Físico preferencial:
 Signos vitales: PA: 180/90 mmHg, pulso 89 ppm. FR: 14 rpm, T: 36,7 ºC
 Apreciación general del paciente: Regular estado general.
 Examen cardiovascular:
 Se observa ausencia de Onda “a” del pulso venoso yugular.
 Se evidencia “pulso deficitario”, los latidos cardiacos se perciben
caóticos sin seguir ningún patrón rítmico determinado.
 No se auscultan soplos.
 Aparato respiratorio:
 Se ausculta ruidos broncovesiculares es las regiones paraesternales e
interescapulares, en los demás campos pulmonares se ausculta
murmullo vesicular. No se perciben ruidos adventicios.
 Abdomen:
 No se observan protrusiones ni dilataciones, se auscultan ruidos
hidroaéreos en un frecuencia de 5 a 35 por minuto, a la palpación el
abdomen es blando y depresible, sin signo del rebote en ningún
cuadrante.
 Examen neurológico:
 Nivel de conciencia: Despierto.
 Funciones cerebrales superiores:
 Lenguaje: Entonación con arrastre de silabas (semejante al habla
del paciente ebrio), puede comprender ordenes verbales
(auditivas), capas de nominar, repetir, leer, puede escribir con
mucha dificultad con la mano derecha.
 Función motora y coordinación:
 La fuerza muscular en las cuatro extremidades es de 5/5, los
reflejos osteotendinosos bicipital, tricipital, rotuliano y Aquileo
son de +2 de forma bilateral, el reflejo cutáneo-plantar es flexor
en ambos pies.
 El test de Romberg no es significativo. Ante la prueba índice
nariz el paciente no puede alcanzar el objetivo con precisión con
la mano derecha. Se evidencia adiadococinesia derecha. Es
incapaz de realizar la marcha en Tándem, se observa marcada
inestabilidad al caminar la cual mejora cuando el paciente
amplia la base de sustentación.
 Función sensitiva:
 La sensibilidad termoalgésica, palestesia, batiestesia y barestesia
se muestra presente en ambos hemicuerpos, pero presenta un
gradiente de disminución distal, desde las rodillas hacia las
puntas de los dedos de los pies; y desde las muñecas hacia las
puntas de los dedos de las manos.
 Es capaz de reconocer los objetos con el tacto y también de
identificar la escritura o graficas que se realicen sobre las palmas
de las manos cuando esta con los ojos cerrados.
 Nervios craneales:
 I: La agudeza visual es de 10/20 bilateralmente, la campimetría
por confrontación es coherente con la del examinador.
 II: Capaz de identificar los diversos olores.
 III, IV, VI: Los ojos se muestran en posición primaria de la mirada
sin tropías. las pupilas son isocóricas y reactivas a la luz de forma
individual y consensuada. No se observa ptosis palpebral.
 V: El reflejo corneal está presente y es simétrico, las sensibilidad
facial termoalgesia y propioceptiva está presente en la región
frontal, maxilar y mandibular de forma bilateral. La contracción
de los maseteros es potente y simétrica, la apertura mandibular
no muestra desviaciones.
VII: Es capaz de realizar gesticulaciones fasciales simétricas.
Puede reconocer los sabores con ambas hemilenguas tanto en
sus dos tercios anteriores como posteriores.
 VIII: Se observa nistagmo espontaneo vertical hacia arriba que
no se modifica con la fijación de la mirada, el test de Fucuda no
se puede ejecutar por la significativa inestabilidad postural del
paciente. Weber no lateraliza y Rinie es positivo de forma
bilateral.
 IX, X: La elevación del velo del paladar es simétrica, el reflejo
nauseoso esta presente.
 XI: Capaz de elevar los hombros con potencia máxima y de forma
simétrica, también ejecuta la flexión y lateralización cervical con
potencia plena.
 XII: Ante la protrusión de la lengua no se observan desviaciones.
 e) Exámenes auxiliares y de apoyo al diagnóstico:
 Tomografía cerebral sin contraste:
• Electrocardiograma:
Preguntas referentes al caso clínico

 ¿Como describiría semiológicamente el fenómeno que experimentó el
paciente?
 ¿Cuáles son las diferencias clínicas entre un nistagmo periférico y un
nistagmo central?
 ¿Dónde crees que esta la lesión?
 ¿Cuál crees que es la etiología del problema de salud?

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CASO CLINICO: VERTIGO -SEMIOLOGIA (MODULO NEUROLOGIA)

a) Datos generales del paciente:

 Varón, originario y residente en la ciudad de Trujillo, casado, comerciante de

 Diabetes mellitus con diagnostico desde hace 5 años en tratamiento con

 Es conducido al departamento de urgencias porque desde hace dos días

Preguntas referentes al caso clínico

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