CITOPATOLOGÍA

DEL SNC
GUÍA DIAGNÓSTICA

ANDRÉS DUQUE, CT.

INTRODUCCIÓN citología deberían procesarse idealmente
dentro de 1 – 2 horas posterior a su
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un recolección. En el LCR normal, la
ultra filtrado de plasma sanguíneo cantidad de células suele ser igual o <5
producido por las células del plexo
células/ml, a menudo con un predominio
coroideo. La mayoría de los LCR se linfocítico (linfocitos 93% - 97%)
dirigen hacia arriba sobre los hemisferios acompañado por pocos leucocitos
cerebrales, mientras que solo pequeñas
polimorfonucleares neutrófilos (1% -3%)
cantidades pasan hacia abajo alrededor de y monocitos (0.5% -1%).
la médula espinal.

Este líquido protege el cerebro y la

médula espinal del trauma, suministra Valores normales
nutrientes al tejido del sistema nervioso y
(Paraclínicos):
elimina los productos de desecho
Presión de 70 a 180 mm H20
generados por el metabolismo cerebral.
Apariencia: transparente, sin color
El examen del LCR puede proporcionar Proteína total en LCR: 15 a 60 mg/100
mL
información diagnóstica de importancia
Gamma globulina: 3 a 12% de la
crítica para una serie de afecciones
proteína total
médicas infecciosas, no infecciosas y Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 mL (o
neoplásicas que afectan el sistema mayor a 2/3 del nivel de azúcar en la
nervioso. sangre)
Conteo de células del LCR: 0 a 5 GB
Como el LCR generalmente contiene solo (todos mononucleares) y ausencia de GR
unas pocas células y poca albúmina, las Cloruro: 110 a 125 mEq/litro
células comienzan a sufrir daños unas *Nota: mg/mL = miligramos por mililitro;
pocas horas después de que se obtiene mEq/L = miliequivalente por litro
una muestra. Por lo tanto, las muestras de

1
MENINGITIS

2
Un aumento incremental en el número de morfológicas indicativas de una infección
células se denomina "pleocitosis", que viral. Una pleocitosis linfocítica particular
puede ser leve, moderada o intensa. El que comprende células maduras reactivas
número y el tipo de células presentes en es el sello distintivo de la meningitis
el LCR a menudo proporcionan pistas de viral.
diagnóstico sobre la causa de la
meningitis.

La meningitis aséptica abarca un grupo

variado de procesos inflamatorios no
malignos. Esto incluye infecciones
distintas de afecciones bacterianas
piógenas (por ejemplo, Neisseria
meningitidis y Listeria monocytogenes),
meningitis aséptica inducida por fármacos
y enfermedades inflamatorias sistémicas.
Sin embargo, la meningitis por infección
También pueden observarse altos
viral es la etiología más frecuente.
porcentajes de neutrófilos en la
MENINGITIS VIRAL meningitis (dentro de las 24 horas)
causada por EV, especialmente el virus
Los virus son la causa más común de coxsackie. Además, en esta fase
meningitis. La meningitis viral también se temprana, los linfocitos reactivos pueden
conoce como meningitis aséptica. En mostrar mitosis y demostrar una
formas no complicadas, la mayoría de las lobulación nuclear anormal. Incluso se
meningitis víricas son autolimitadas y los pueden observar células plasmáticas.
pacientes se recuperan bien.
La meningitis viral se debe distinguir de
Una gran cantidad de virus puede causar otras infecciones que producen linfocitos
meningitis viral. Sin embargo, > 85% son del LCR (p. Ej., Tuberculosis, infección
causados por enterovirus (EV) no polio. por hongos) y linfoma. Los linfocitos
Los EV son miembros de la familia del reactivos se caracterizan por tener un
virus picornavirus, un grupo grande y amplio citoplasma con borde perinuclear
diverso de virus de ARN pequeños. Las regular y claro, nucléolos pequeños o
personas tienen más probabilidades de indistintos, agregados de cromatina
infectarse con EV en verano y otoño. mínimos y ampliamente separados, y un
inmunofenotipo policlonal de células T
Aunque el diagnóstico molecular es el
mejor confirmado por citometría de flujo.
goldstandar para detectar la actividad
Las inclusiones virales son raras en las
viral en el LCR, la citología de las
muestras de LCR.
muestras de LCR mediante microscopía
óptica muestra algunas características

3
MENINGITIS BACTERIANA En los Estados Unidos, durante el período
del 2003 al 2007, por año ocurrieron
La meningitis bacteriana es una
aproximadamente 4100 casos de
enfermedad grave de distribución
meningitis bacteriana, incluidas 500
universal que afecta individuos de todas
muertes (causadas por S. pneumoniae,
las edades y especialmente a los niños. A
estreptococo del grupo B, N.
pesar del diagnóstico precoz y del
meningitidis, H. influenzae y L.
tratamiento antibiótico adecuado se asocia
monocyteogenes).
con una alta tasa de complicaciones
neurológicas y un elevado riesgo de El diagnóstico de meningitis aguda
morbilidad a largo plazo. La etiología bacteriana se confirma por el análisis del
varía según la edad de los pacientes. líquido cefalorraquídeo (LCR), el Gram y
el cultivo. Los hemocultivos contribuyen
a la identificación del agente etiológico.
Grupo de Causas
edad Los síntomas de meningitis incluyen
aparición repentina de fiebre, dolor de
Recién nacidos Estreptococo del grupo B, cabeza y rigidez de cuello. A menudo hay
Streptococcus pneumoniae,
síntomas adicionales, como los
Escherichia coli, Listeria
monocytogenes siguientes:

• Náuseas
Bebés y niños Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis,
• Vómitos
Haemophilus influenzae tipo • Fotofobia
b (Hib), estreptococo del • Estado mental alterado
grupo B
(confusión)

Adolescentes y Neisseria meningitidis, Las complicaciones neurológicas agudas

adultos jóvenes Streptococcus pneumoniae se presentan en un 20-30% de las
meningitis bacterianas. Las más
Adultos Streptococcus pneumoniae, frecuentes son hidrocefalia, convulsiones,
mayores Neisseria meningitidis, infarto cerebral, parálisis de pares
Haemophilus influenzae tipo
craneales, alteraciones neuroendocrinas,
b (Hib), estreptococo del
grupo B, Listeria colecciones intracraneales e hipertensión
monocytogenes endocraneana. Las secuelas neurológicas
se producen en un 10-20% de los casos de
meningitis bacteriana e incluyen sordera
4
neurosensorial, retraso psicomotor y mayor frecuencia con reactivación de la
tuberculosis pulmonar. La MTB se asocia
parálisis cerebral, entre otras. La
con una alta frecuencia de secuelas
mortalidad varía (2-10%) en los lactantes neurológicas y mortalidad si no se trata de
y niños que padecen meningitis inmediato.
bacteriana, y se eleva a un 30% en los
Los hallazgos más importantes en el LCR
recién nacidos
de MTB son una pleocitosis linfocítica
Desde el punto de vista citológico, el predominante.
sello distintivo de la meningitis bacteriana Con recuentos totales de glóbulos blancos
es el infiltrado inflamatorio constituido que oscilan entre 100 y 500 células/l,
principalmente por polimorfonucleares proteína elevada niveles (típicamente
neutrófilos. entre 100 y 500 mg / dL), niveles bajos de
glucosa (usualmente <45 mg/dL o LCR:
relación plasmática <0.5) y una clara
aparición generalizada de LCR.

Se produce una infección sifilítica del

sistema nervioso (neurosífilis) por
Treponema pallidum. La invasión del
sistema nervioso central (SNC) ocurre
típicamente durante el curso de la sífilis
no tratada. Clínicamente, existen cuatro
formas diferentes de neurosífilis:
MENINGITIS TUBERCULOSA Y asintomática (la forma más común),
OTRAS INFECCIONES paresia general, meningovascular y tabes
BACTERIANAS NO PIOGENAS dorsal. La sífilis es una coinfección
frecuente con el VIH. El diagnóstico de
La meningitis tuberculosa (MTB) es neurosífilis debe confirmarse mediante un
causada por el bacilo Mycobacterium análisis de LCR con pruebas serológicas.
tuberculosis. La MTB es una enfermedad
poco frecuente en los países Las muestras de citología de LCR
desarrollados. Las personas con mayor muestran un aumento en el número de
riesgo de MTB incluyen niños pequeños células mononucleares, incluidos
con tuberculosis primaria y pacientes con linfocitos y células plasmáticas.
inmunodeficiencia causada por el
La neurobrucelosis es una infección
envejecimiento, la desnutrición o
zoonótica del sistema nervioso causada
trastornos como el virus de la
por la bacteria Brucella. La brucelosis es
inmunodeficiencia humana (VIH) y la
común en los países mediterráneos y del
infección. En las áreas de baja
Medio Oriente. La neurobrucelosis puede
prevalencia, la MTB se observa con

5
desarrollarse en cualquier etapa de la Con el análisis del LCR, las anomalías
enfermedad. Los pacientes infectados observadas más comunes son una
pueden tener manifestaciones muy pleocitosis linfocítica y niveles elevados
variables, como encefalitis, de proteínas.
meningoencefalitis, radiculitis, mielitis,
neuropatías periféricas y craneales, La leptospirosis es otra enfermedad
hemorragia subaracnoidea y alteraciones zoonótica causada por la espiroqueta
psiquiátricas. El diagnóstico Leptospira sp., Que puede afectar al
generalmente depende de la detección de sistema nervioso. Para hacer un
anticuerpos específicos en LCR. Además, diagnóstico, uno necesita detectar
la presencia de linfocitosis. el aumento de anticuerpos contra la leptospira en el
proteínas y la disminución de los niveles LCR. Además, existe una pleocitosis
de glucosa se pueden observar en el LCR. asociada con un predominio de linfocitos
y niveles elevados de proteínas. Se ha
La enfermedad de Lyme (borrelliosis) es demostrado que la PCR es
una infección bacteriana que se transmite extremadamente útil para diagnosticar
principalmente por garrapatas Ixodes. El casos de leptospirosis por meningitis.
agente infeccioso es la bacteria Borrelia
burgdorferi. La enfermedad de Lyme se MENINGITIS MICOTICA
conoce como "el gran imitador" porque La meningitis fúngica es infrecuente en
sus síntomas relacionados pueden imitar a personas sanas y generalmente se
muchas otras enfermedades. Cualquier presenta solo con inmunosupresión como
órgano puede estar involucrado, incluido la infección por VIH, el cáncer, el
el sistema nervioso. La citología del LCR trasplante o puede estar relacionada con
muestra una pleocitosis linfocítica con un medicamentos (p. Ej., Terapia prolongada
aumento de células plasmocitoides y/o con corticosteroides). La meningitis es
células plasmáticas. La citometría de flujo causada principalmente por la
muestra principalmente linfocitos B propagación hematógena del hongo al
politípicos con evidencia de SNC. Las infecciones fúngicas
diferenciación plasmocítica, y es útil para iatrogénicas del SNC son una rara
excluir el linfoma. complicación aislada de los
La erliquiosis es otra enfermedad procedimientos neuroquirúrgicos, o
bacteriana transmitida por garrapatas pueden surgir como resultado de la
causada por Ehrlichia sp., En la cual los exposición a materiales contaminados
pacientes presentan un síndrome durante los procedimientos diagnósticos o
inespecífico de fiebre, cefalea, malestar terapéuticos.
general, erupción cutánea y mialgia. Se Aunque cualquier hongo patógeno puede
diagnostica mejor a través de la sangre causar meningitis, los más frecuentes son:
periférica en busca de microorganismos Cryptococcus neoformans, Histoplasma
intracelulares y se confirma con serología. capsulatum, Coccidioides immitis y

6
Blastomyces. En estos casos, se En muestras de diagnóstico de LCR, la
encuentran microorganismos en muestras presencia de levaduras redondas de
de LCR, a veces por medio de tinciones tamaño variable (5–15 mm) con cápsulas
especiales tales como Schiff Periódico gruesas y brotes de base estrecha (en
(PAS), mucicarmina o metanamina de forma de “lágrima”) son características
Grocott (Gomori Methenamine Silver), distintivas. Las cápsulas se pueden
así como el cultivo adecuado y/o la resaltar agregando tinta china a la
demostración de anticuerpos específicos diapositiva o empleando tinciones
para el diagnóstico. especiales (p. Ej., Mucicarmina). Como
se señaló, es posible que no haya células
Los Cryptococcus entran principalmente
inflamatorias asociadas o, en ciertos
en el cuerpo por inhalación. Algunos casos, el LCR puede revelar una notable
casos pueden progresar a neumonía y la pleocitosis linfocítica/monocítica.
posterior diseminación al SNC que
conduce a meningoencefalitis. Los
criptococos pueden atravesar la barrera
hematoencefálica de forma transcelular y
a través de los fagocitos infectados.
Cryptococcus tiene un tropismo conocido
para el SNC, probablemente relacionado
con la abundancia de inositol en el
cerebro, lo que hace que el ácido
hialurónico en las células fúngicas se una
a los receptores CD44 del huésped. Es
importante destacar que varios pacientes
con Cryptococcus pueden tener un LCR
nada interesante (sin incremento de
células blancas), que pueden retrasar
erróneamente su diagnóstico.
La histoplasmosis meníngea es una de las
manifestaciones más graves de esta
micosis, que suele observarse en sujetos
con inmunidad celular deficiente, como el
SIDA, los trasplantes de órganos sólidos
y la terapia con corticosteroides. Para
hacer un diagnóstico, los citólogos deben
encontrar los organismos H. capsulatum
dentro de los macrófagos. La levadura
intracelular (solo 1–5 mm de tamaño) es
redonda a ovalada y generalmente está
rodeada por un halo. En algunos casos, el

7
LCR es positivo para los anticuerpos eosinófilos. La eosinofilia del LCR
contra el histoplasma. también puede ocurrir debido a parásitos,
derivaciones ventriculoperitoneales y
fiebre (maculosa) de las montañas
rocosas.

La blastomicosis es causada por el

organismo Blastomyces dermatitidis. Los
pacientes inmunocomprometidos pueden
estar en riesgo de involucramiento del
SNC. Los organismos aparecen como una
levadura globosa de pared gruesa que
mide 8-15 mm de diámetro. La infección
meníngea puede ser negativa en el cultivo
La meningitis por coccidioides ocurre
de LCR. Una pleocitosis neutrofílica se
tanto en individuos sanos como en
ha descrito como una manifestación
pacientes con SIDA u otra enfermedad
común de meningitis blastomicótica
inmunosupresora. C. immitis, el agente
causal de la coccidioidomicosis, es
común en el sudoeste de los Estados
Unidos, el noroeste de México y América
Central. La prueba del antígeno
Coccidioides es útil para el manejo del
diagnóstico de pacientes con meningitis.
El PCR en LCR también puede ayudar en
el diagnóstico rápido de MC.

MENINGITIS PARASITARIA

La afectación meníngea por parásitos

resulta de la invasión de organismos a
través del torrente sanguíneo o por
migración directa al SNC. Tanto los
adultos como las larvas de helmintos o
protozoos pueden causar meningitis. Las
infecciones del SNC son una
Mientras que C. immitis se caracteriza complicación grave en pacientes
principalmente por grandes esférulas de inmunocomprometidos. Su diagnóstico en
pared gruesa (20–150 mm) llenas de LCR se puede realizar mediante
endosporas (3–5 mm). Los pacientes microscopía, cultivo, pruebas
pueden tener un aumentode los inmunológicas y/o técnicas moleculares.

8
La toxoplasmosis es causada por el En los pacientes con hidrocefalia
protozoo Toxoplasma gondii, un parásito obstructiva, es más probable que se
intracelular necesario. Aunque una gran encuentren taquizoitos en muestras de
proporción de la población mundial está LCR ventricular en lugar de lumbar.
infectada por este protozoo, comúnmente
no causa una enfermedad clínicamente
significativa. Sin embargo, algunos
sujetos, como los fetos, los recién nacidos
y los pacientes inmunocomprometidos,
corren el riesgo de desarrollar una
toxoplasmosis grave.

T. gondii consiste de dos formas: los

taquizoítos (la forma que se divide
rápidamente en la fase aguda de la
infección) y los bradizoitos (los de La cisticercosis en los seres humanos es
crecimiento lento, forma observada en los causada por una infección de la etapa
quistes tisulares). larvaria (cisticerco) Taenia solium (la
tenia porcina) y suele aparecer en áreas
donde el saneamiento fecal humano es
deficiente. La neurocisticercosis es la
infección helmíntica más frecuente del
sistema nervioso. Las herramientas más
sensibles y específicas para el diagnóstico
son las técnicas radiológicas. Sin
embargo, el análisis molecular del LCR
también puede identificar con precisión a
los pacientes con infección
extraparenquimatosa. Además, el LCR
Los taquizoítos se pueden identificar de puede mostrar aumento de proteínas,
manera confiable en el LCR. Las disminución de glucosa, eosinófilos y una
preparaciones de tinción de Wright de respuesta mononuclear de células
citocentrífuga parecen ser superiores a las principalmente plasmáticas.
preparaciones de tinción de Papanicolaou
de rutina para la identificación de La equinococosis humana (enfermedad
taquizoítos libres. Puede haber formas hidatídica) es una infección zoonótica
intracelulares y / o extracelulares causada por la tenia del género
presentes, estas últimas se caracterizan Echinococcus que se encuentra en el
como organismos ovoides a media luna o intestino delgado de los carnívoros. Las
bananos que miden 2–3 mm x 6 mm, con tres especies que infectan a los humanos
un núcleo excéntrico mal definido. son: Echinococcus granulosus, que causa

9
equinococcosis quística; Echinococcus que les permite migrar a través de los
multilocularis, que causa equinococosis vasos a los músculos, el hígado, los
alveolar; y Echinococcus vogeli, pulmones y, a veces, el ojo y el SNC. La
causando una forma poliquística infección del SNC puede presentarse con
intermedia de enfermedad hidatídica mielitis, encefalitis y/o meningitis. Los
humana. Los seres humanos actúan como anticuerpos contra Toxocara spp., se
un huésped intermedio accidental cuando puede detectar en sangre y LCR. Aunque
ingieren huevos de parásitos, que se es raro, el hallazgo de larva en el LCR
incuban en metacestodos que asociado con larva migrans se ha
posteriormente pueden infestar el hígado, informado.
los pulmones, los músculos y otros
órganos. La enfermedad hidatídica puede La estrongiloidiasis es una infección
afectar al sistema nervioso central, intestinal causada por el nematodo
causando quistes en ubicaciones Strongyloides. La especie patógena más
intracraneales y espinales. Los quistes común y clínicamente importante en los
hidatídicos suelen estar bien encapsulados seres humanos es S. stercoralis. La
y rara vez degenerados. Las imágenes infección humana sigue la penetración de
radiológicas (TC y RM) se utilizan como la piel o las membranas mucosas por las
procedimientos de diagnóstico de primera larvas infecciosas filariformes, ya sea por
línea. Aunque la evidencia directa de autoinfección o por contacto con suelo
elementos parásitos (p. Ej., Arena infectado u otro material contaminado
hidatídica) se obtiene principalmente de con heces humanas. Diseminado, la
muestras quirúrgicas, el examen estrongiloidiasis implica la diseminación
citológico del LCR raramente puede generalizada de larvas a órganos
revelar componentes similares de extraintestinales, incluido el SNC.
características equinocócicas.

Toxocariasis (larva migratoria visceral) es

una zoonosis causada por parásitos
(larvas) redondos comúnmente
encontrados en el intestino de perros
(Toxocara canis) y gatos (T. cati). Los
seres humanos ingieren sus huevos a
través del contacto oral con manos
contaminadas. Una vez introducido en el
intestino humano, Los huevos se En las formas graves, puede producirse la
decortican, liberando sus larvas. La forma translocación de bacterias entéricas, lo
larvaria es visible solo con un que conduce a bacteriemia polimicrobiana
microscopio porque tiene una longitud y, en ocasiones, a meningitis con
<0.5 mm y un ancho de 0.02 mm. Estas patógenos entéricos. El aumento del
larvas penetran en la pared intestinal, lo riesgo de contraer Strongyloidiasis se

10
asocia con una marcada inmunosupresión. crónica, generalmente en pacientes
Los la observación de larvas filariformes inmunocomprometidos.
en muestras de LCR ha sido reportada
con tinciones de Romanovsky y La Naegleria fowleri vive en hábitats de
Papanicolaou. agua dulce, alimentándose de bacterias.
Puede infectar a los humanos entrando en
Las amebas de vida libre son un grupo la nariz durante actividades relacionadas
heterogéneo de protozoos aeróbicos con el agua. Una vez en la nariz, estas
ubicuos en la naturaleza y generalizados amebas pueden viajar hasta el cerebro y
en muchos hábitats, incluyendo suelo y causar una infección grave llamada
polvo, aire, agua (agua dulce, lagos, ríos, meningoencefalitis amebiana primaria. El
piscinas, tubos de agua, humidificadores, diagnóstico se basa principalmente en la
soluciones de lavado de ojos, etc.). Su presencia de trofozoítos y o quistes en
prevalencia en las redes de agua está LCR y biopsias cerebrales. Es posible
asociada con las biopelículas, donde observar parásitos patógenos en muestras
viven juntas con otros microorganismos. de LCR con montura húmeda
También se las denomina amebas centrifugada y frotis fijos (Wright-
amfizoicas, ya que pueden existir como Giemsa, Trichrome, tinción de Gram).
organismos de vida libre en la naturaleza Los montajes húmedos de LCR pueden
y solo ocasionalmente invaden a un revelar formas flageladas ameboides y
huésped. Solo cuatro especies pueden activamente móviles de trofozoitos. El
causar enfermedades en los seres LCR de fondo muestra una pleocitosis
humanos: Acanthamoeba spp., neutrofílica en la infección temprana. En
Balamuthia mandrillaris, Naegleria las infecciones crónicas hay más de una
fowleri y Sappinia diploidea. Las especies leucocitosis mononuclear predominante.
de Acanthamoeba y Balamuthia con También se puede requerir cultivo,
mayor frecuencia causan encefalitis inmunofluorescencia o pruebas
amebiana granulomatosa subaguda o moleculares para la confirmación.

11
NEOPLASIAS

12
Los tumores cerebrales son un grupo cánceres infantiles, que representan el
heterogéneo dada las diferentes líneas 20% de todos los tumores pediátricos.
celulares que los originan (Ver tabla 1).
Pueden ser divididos en dos grandes Los tumores del SNC pediátricos difieren
grupos; lesiones primarias, que se de aquellos en adultos tanto en el subtipo
originan de células que pertenecen al histológico como en la ubicación.
sistema nervioso central y lesiones La localización más frecuente de los
secundarias, que se originan en otros tumores cerebrales son las meninges
sitios del cuerpo y se implantan como (36.1%) dado por la alta incidencia de
metástasis en el cerebro. meningiomas. De los tumores intra-
La incidencia total de tumores cerebrales axiales la localización más frecuente el
primarios corresponde a 21.42 por lobo frontal (8.6%), seguida por el lobo
100000 habitantes, siendo de 5.42 por temporal (6.4%), parietal (4%) y occipital
100000 habitantes en pacientes entre 0 y (1.1%). En cuanto a otras ubicaciones
19 años y de 27.85 por 100000 en destacan la región hipofisiaria y del ducto
pacientes de 20 años y más. cráneo-cervical (16.2%), pares craneales
(6.7%), cerebelo (2.6%), tronco cerebral
Dentro de los tumores primarios del (1.5%), sistema ventricular (1.1%) y
sistema nervioso central destacan por su glándula pineal (0.5%).
mayor presencia en adultos los
meningiomas 36.4%, tumores Según sexo, los gliomas, tumores de
neuroepiteliales 25.2%, entre ellos el células germinales, linfomas y tumores
glioblastoma y tumores pituitarios 15.5%. embrionarios son más frecuentes en
hombres, mientras los meningiomas y
En niños y adolescentes existe una mayor tumores de hipófisis son más frecuentes
presencia de tumores embrionarios 11.4% en mujeres, es decir, la mayor parte de los
principalmente méduloblastoma, tumores malignos son diagnosticados en
astrocitoma pilocítico 15.5% y tumores hombres (55%) y la mayor parte de los
ependimarios 5.2%. Los tumores del SNC tumores benignos en mujeres (64%).
constituyen una proporción mayor de

13
Numerosos factores nutricionales y ocupacionales, así como la exposición a productos
químicos e infecciones virales han sido estudiados como posibles factores de riesgo para
tumores primarios del sistema nervioso central. Entre ellos, solamente las radiaciones
ionizantes han mostrado evidencia consistente como factor de riesgo para tumores
cerebrales.

14
Los tumores del sistema nervioso tienen malignas o in situ comparables a
características únicas que los distinguen las de los carcinomas.
de los procesos neoplásicos en otros
lugares en el cuerpo: • Incluso las lesiones de bajo grado
pueden infiltrarse en grandes
regiones del cerebro, lo que
conduce a graves deficiencias
• El sitio anatómico de la neoplasia clínicas, incapacidad para ser
puede influir. independiente de la resecado, y mal pronóstico.
clasificación histológica, debido a
efectos locales (por ejemplo, un Por su parte, los tumores metastásicos,
meningioma benigno puede causar son lesiones originadas en tejidos fuera
paro cardiorrespiratorio por del cerebro que se implantan en el tejido
compresión de la médula). cerebral. La incidencia estimada varía
entre 2.8 y 11.1 por 100000 habitantes.
• Incluso los gliomas más altamente Son las lesiones cerebrales más frecuentes
malignos rara vez se propagan en los adultos. Su mayor de incidencia es
fuera del SNC entre los 50 y 80 años. Pueden
• Estos tumores no tienen evidencia implantarse en el hueso craneal, meninges
morfológica de etapas pre o parénquima cerebral.

15
ASTROCITOMA (resección, radioterapia y quimioterapia),
la mediana de supervivencia es solo de 15
Los astrocitomas representan alrededor meses.
del 80% de los gliomas adultos. Son más
frecuentes en el cuarto hasta el sexto
décadas de vida.

Por lo general se encuentran en los

hemisferios del cerebro (tálamo y tronco
encefálico).

Los signos de presentación más comunes

y los síntomas: convulsiones, dolores de
cabeza y deficits neurológicos focales
relacionados con el sitio anatómico de la
implicación. Citología por impronta:

Sobre la base de las características • Células neoplásicas formando

histológicas, los astrocitomas se agregados abarrotados con un
estratifican en tres grupos: astrocitoma característico aspecto irregular y
difuso (grado II), anaplásico astrocitoma
abultado. El citoplasma tampoco
(grado III) y glioblastoma (grado IV), con
un pronóstico cada vez más sombrío a es discernible o eosinofílico.
medida que el grado aumenta. • Los núcleos tienen de leve a
moderado el pleomorfismo,
Hay evidencia emergente de que la hipercromasia e irregular de los
subtipificación genética proporciona contornos.
información pronóstica adicional • El fondo es fibrilar.
importante. • Lesiones de alto grado (World
Health Organización [OMS] grado
Los astrocitomas difusos pueden ser
III-IV) generalmente exhibe
estáticos por varios años, pero en algún
aumento de la celularidad, atipia
momento progresan; la supervivencia
nuclear y figuras mitóticas; esto se
media es más de 5 años. Eventualmente,
acopla en casos de GB
Los pacientes sufren un rápido deterioro
clínico, esto correlacionado con la • A veces un fondo necrótico.
apariencia de imágenes (caracteristicas) • Sin embargo, debido a la
anaplásicas y crecimiento tumoral más heterogeneidad intratumoral, frotis
rápido. de astrocitomas anaplásico o GB
pueden exhibir una apariencia
Otros pacientes se presentan con general similar a la de
glioblastomas desde el comienzo. Una astrocitomas difusos (grado II de
vez que aparecen las características la OMS)
histológicas del glioblastoma, el
pronóstico es muy pobre; con tratamiento
16
 presencia o ausencia de neoplasias
de células astrocíticas en muestras
de LCR, se refiere a un tumor
astrocítico conocido, en donde se
requiere verifique la presencia
células tumorales en el LCR con
fines de control.
• La morfología de las células
tumorales astrocíticas en las
muestras de LCR es variable y
cumple con criterios generales
para células malignas.
• Células grandes con citoplasma
amplio, a veces vacuolado
• Núcleos son levemente
pleomórficos, hipercromáticos y
poseen nucleolos distintos.
• La histogénesis glial es
confirmada por
inmunohistoquímica glial
Citología en LCR: fibrillary acidic protein (GFAP)

• Si bien, en principio, todos los

tumores astrocíticos y, en
particular, las variantes ASTROCITOMA PILOCITICO
anaplásicas, tienen el potencial de Los astrocitomas pilocíticos son tumores
propagación leptomeníngea y relativamente benignos que típicamente
diseminación a través afecta a niños y adultos jóvenes (Tumor
cerebroespinal, las muestras de del SNC pediátrico más común).
LCR para el diagnóstico
citológico primario son muy Más comúnmente ubicados en el cerebelo
limitadas. (también pueden involucrar el tercer
• En los raros casos de gliomas ventrículo, las vías ópticas, la médula
leptomeníngeos primarios, donde espinal y ocasionalmente los hemisferios
el diagnóstico de muestras cerebrales).
citológicas sería útil, la detección
A menudo hay un quiste asociado con el
de células tumorales en muestras
tumor, los síntomas suelen aparecer
de LCR es una rara excepción.
después la resección y esta suele ser
• La situación clásica en la que el
incompleta (asociada con la ampliación
neuropatólogo se enfrenta a la
cuestión fundamental de la

17
del quiste, en lugar del crecimiento del variable, que es apenas discernible
sólido componente). con hematoxilina y eosina o
Papanicolaou.
• Presencia de atipia degenerativa,
incluyendo células grandes o
gigantes con múltiples núcleos
periféricamente arreglado como
"peniques en un plato".

OLIGODENDROGLIOMA
Los tumores que involucran al hipotálamo
son especialmente problemático porque Los oligodendrogliomas representan del
no pueden ser resecados completamente. 5% al 15% de los gliomas y con mayor
frecuencia se detectan en la cuarta y la
Citología por impronta: quinta década de la vida.

• Fragmentos de tejido suelto Los pacientes pueden haber tenido varios

de/con células piloides bipolares, años de quejas neurológicas
con procesos gruesos y (antecedentes), que a menudo incluyen
extremadamente largos como convulsiones.
pelos, que se mezclan con algunas
células protoplásmicas estrelladas Las lesiones se encuentran principalmente
que tienen procesos cortos, tipo en los hemisferios cerebrales,
telaraña. principalmente en los lóbulos frontales o
• Los núcleos son redondos a oval o temporales.
alargado con contornos suaves, La combinación de cirugía, quimioterapia
cromatina suave, y nucléolos y radioterapia produce una supervivencia
pequeños o indistintos. promedio de 10 a 20 años para los
• Fibras de Rosenthal. oligodendrogliomas bien diferenciados
• Una característica sorprendente es (grado II de la OMS) o de 5 a 10 años
la presencia de un fondo mixoide

18
para los oligodendrogliomas anaplásicos EPENDIMOMA
(grado III de la OMS).
Los ependimomas surgen con mayor
Citología por impronta: frecuencia junto al sistema ventriculo
ependimario, incluido el canal central de
• Los oligodendrogliomas Se la médula espinal. En las primeras 2
muestran como frotis con décadas de vida, típicamente, ocurren
moderada a marcada celularidad, cerca del cuarto ventrículo y constituyen
constituidos por células tumorales del 5% al 10% de los tumores cerebrales
relativamente pequeñas y con primarios en este grupo de edad. En
escaso citoplasma. adultos, la médula espinal es su ubicación
• Los núcleos son uniformes y más común; los tumores en este sitio son
redondos ligeramente oscuros particularmente frecuentes en el contexto
(hipercromáticos) con nucléolos de la neurofibromatosis tipo 2.
discretos. Los halos perinucleares
no suelen identificarse en células Constituyen el 8-10% de los tumores
tumorales. cerebrales en niños y el 1-3% de tumores
• Se pueden evidenciar aislados cerebrales en adultos.
meningocitos.
El 60% de los ependimomas ocurren en
• El fondo suele ser finamente
niños menores de 16 años y el 25% en
granular y carece de la fibrilaridad
niños menores de 4 años años.
de otros gliomas.
• Delgado vasos amurallados suelen A menudo se presentan con signos y
ser prominentes y focos de síntomas de presión intracraneal elevada
calcificación pueden evidenciarse (dolor de cabeza, alteración del nivel de
en casos anaplásicos, de igual conciencia, náuseas/vómitos, diplopía,
manera la atipia nuclear, mitosis, inestabilidad de la marcha, papiledema,
necrosis y endotelio proliferación. meningismo) debido a la masa tumoral o
a la hidrocefalia obstructiva.
Citología en LCR:
Citología por impronta:
• Células redondas uniformes.
• Contornos citoplasmáticos • Los ependimomas son tumores
definidos. celulares constituidos por
• Abundante citoplasma claro. fragmentos de tejido fibrilar con
• Núcleo redondo. grupos/sabanas discohesivas de
• Cromatina fina. células relativamente pequeñas y
• Nucléolo prominente. uniformes.
• Seudorrosetas perivasculares, con
su característica zona fibrilar que
separa los núcleos de las células
tumorales de los vasos, son

19
 responsables de la apariencia exhibir una apariencia similar a un
arbórea o de helecho. macrófago.
• Las células tumorales son a • Las células tumorales se forman
menudo más fibrilar, pero una en conglomerados de células
apariencia epitelial también puede cohesivas.
ser visto en el mismo tumor.
MENINGIOMA
• Los núcleos son redondos a ovales
con cromatina densa y nucleolos Los meningiomas son,
inconspicuos. predominantemente, tumores benignos
• Ependimoma papilar tiene un que surgen de células meningoteliales
aspecto epitelial con bordes aracnoideas. Suelen ocurrir en adultos y a
citoplasmaticos bien defínido. menudo están unidos a la duramadre. Los
• Los ependimomas anaplásicos son meningiomas se puede encontrar a lo
algo similar a los ependimomas, largo de cualquiera de las superficies
pero muestran hipercelular frotis externas del cerebro, así como dentro del
con mitosis frecuentes, hiperplasia sistema ventricular, donde surgen de las
vascular, y a veces necrosis. Los células estromales aracnoideas de los
núcleos son pleomórficos, plexos coroides.
hipercromáticos, y frecuentemente
hendido. A menudo llaman la atención por su
vaguedad de síntomas no localizados, o
con hallazgos focales referibles a la
compresión del cerebro adyacente.

La mayoría de los meningiomas son

fácilmente separables del cerebro
subyacente, pero algunos tumores son
infiltrantes, una característica asociada
con un mayor riesgo para la recurrencia.

El pronóstico general está determinado

por tamaño y ubicación de la lesión,
accesibilidad quirúrgica y grado
Citología en LCR:
histológico.
• Los núcleos son en general algo
Cuando una persona tiene múltiples
alargados, relativamente
meningiomas, especialmente en
isomorfos, y muestran
asociación con schwannomas del octavo
micronucléolos distintos.
nervio o tumores gliales, el diagnóstico de
• Células de ependimomas
neurofibromatosis tipo 2 (NF2) debe
diferenciados a veces puede
considerarse.

20
Citología por impronta:

• Presencia de células ovales y

ahusadas.
• Las células se presentan dispersar
y en grupos concentricos
arremolinados.
• Las atípias nucleares varían según
el grado histológico (OMS).
• Presencia de cuerpos de
psammoma.
La incidencia anual global de neoplasias
de los plexos coroideos para todas las
edades es de 0.3 casos por millón.

Dolor de cabeza, diplopía y ataxia

generalmente son causadas por
hidrocefalia, independientemente de la
ubicación del tumor. La obstrucción
mecánica directa del flujo de líquido
cefalorraquídeo (LCR), el bloqueo de la
granulación aracnoide por hemorragia y
la sobreproducción de LCR pueden
TUMOR DE LOS PLEXOS
contribuir a la hidrocefalia.
COROIDES

Los tumores del plexo coroideo Citología por impronta:

representan del 0.5% al 0.6% de tumores • Grandes grupos (de aspecto
intracraneales.Predominantemente visto papilar).
en niños, ellos también ocurren en • Células cúbicas/cuboidales
adultos. El cuarto ventrículo es el más uniformes.
común ubicación, seguido de los
• Núcleos redondos.
ventrículos laterales y tercer ventrículo.
• Dx Diferencial > Adenocarcinoma
La gran mayoría son papilomas Mt
(“benignos”) de los plexos coroideos.
MEDULOBLASTOMA
Menor incidencia el carcinoma con una
proporción 5:1. El meduloblastoma es un tumor agresivo,
de alto grado, embrionario, compuesto de
Histológicamente, los tumores son
células indiferenciadas o pobremente
papilares, compuestos de un núcleo
diferenciadas (las llamadas células
fibrovascular cubierto por un una sola
pequeñas redondas y azules).
capa de epitelio cuboidal o columnar.

21
 • Escaso citoplasma.
• Los nucléolos pueden ser
prominentes.
• Amoldamiento nuclear.

Ocurre predominantemente en niños. Es

un tumor, generalmente, cerebeloso.

Los signos y síntomas del

meduloblastoma pueden comprender RETINOBLASTOMA
dolores de cabeza, náuseas, vómitos,
cansancio, mareos, visión doble, falta de El retinoblastoma es un tumor ocular que
coordinación, marcha inestable y otros se desarrolla a partir de células
problemas. Estos síntomas pueden neuroepiteliales inmaduras de la retina.
relacionarse con el propio tumor o pueden Representa aproximadamente el 4% de
deberse al aumento de la presión dentro todas las neoplasias pediátricas y es la
del cerebro. neoplasia maligna intraocular más común
en los niños con un estimado de 5.000
casos en todo el mundo cada año. Así
mismo, el retinoblastoma causa el 5% de
los casos de ceguera en los niños.
Alrededor de dos tercios de todos los
casos son unilaterales y un tercio de los
casos son bilaterales. El retinoblastoma
bilateral es más frecuente en varones.

Las principales manifestaciones clínicas

se caracterizan por leucocoria,
Citología: estrabismo, inflamación ocular, proptosis,
masa orbitaria, nistagmus.
• Células (de aspecto primitivo) de
pequeño a mediano tamaño. Se estima que el desarrollo de enfermedad
• Núcleos hipercromáticos. metastásica se presenta en menos de 10 %

22
de los pacientes afectados. Los sitios METASTASIS
afectados con mayor frecuencia por
Se estima que entre un 20 y 25% de los
metástasis son el sistema nervioso central
pacientes con cáncer tendría metástasis
y hueso. Dentro de la afectación ósea, el cerebrales de realizarse una autopsia. Las
sitio más frecuente es la órbita y huesos fuentes más frecuentes de metástasis
craneales. cerebrales en adultos son secundarias a
cáncer de pulmón, mama, gástrico y piel
(melanoma), y en niños leucemia seguido
por linfoma.

La sobrevida dependerá de factores como

la etiología del tumor y la condición del
paciente dado por su estado funcional,
cantidad de metástasis intra o extra
craneales y características genéticas del
cáncer. Es así como la sobrevida puede
variar en promedio entre 3 meses en el
peor de los escenarios y 16 meses en el
Citología: mejor de estos.
• Las células tumorales son de
tamaño pequeño a mediano.
• Escasa cantidad de citoplasma.
• Los núcleos son angulados y los
nucléolos indistintos o ausentes.
• El tumor presenta las
características de un "tumor de
células pequeñas redondas y
azules", como un aumento de la
relación N/C y el amoldamiento
nuclear.

Adenocarcinoma Mt (Pulmón) – 40x

INFILTRACIÓN
LINFOHEMATOPOYÉTICA

LEUCEMIA

La leucemia linfoblástica aguda (LLA),

representa el 76% de todas las leucemias.
La LLA en Estados Unidos representa

23
12% de todas las leucemias inmunocomprometidos y casi nunca en
diagnosticadas, un aproximado del 60% los que surgen en los individuos que son
de los casos se presenta en pacientes inmunocompetentes. El linfoma difuso de
menores de 20 años. La LLA es la células B grandes es el tipo más común.
neoplasia con mayor incidencia En el linfoma del SNC, el tumor
diagnóstica en pacientes menores de 15 involucra el parénquima cerebral, con o
años, presentando un pico de incidencia sin afectación leptomeníngea.
entre los 2 y los 5 años de edad. La LLA
constituye la cuarta parte de las
neoplasias diagnosticadas en este grupo
etario.

Citología en LCR (Basado en el

FrenchAmerican-British classification
system la LLA se divide en L1, L2, and
L3):

• L1: Blastos pequeños, núcleos

La infiltración meníngea del LNH ocurre
redondos (hendiduras raras),
en 5% a 10% de pacientes, ya sea en la
cromatina fina, nucléolo poco
presentación, en un momento posterior-
visible y escaso citoplasma.
durante el curso de la enfermedad o en la
• L2: Blastos de mayor tamaño, recaída. Algunos tipos histológicos tienen
núcleos irregulares, cromatina una mayor incidencia (Difuso de células
fina, nucléolo prominente y B grandes, linfoblástico y Burkitt). La
citoplasma abundante. afectación leptomeningeal es más común
• L3: Blastos con núcleos con que la afectación del cerebro
cromatina gruesa, múltiples parenquimatoso. Pueden presentar signos
nucléolos, citoplasma con y síntomas de nervios craneales.
pequeñas vacuolas (lípidos).
Citología en LCR:
LINFOMA
• De moderada a abundante
Los linfomas primarios, representa entre cantidad de células linfoides
4% y 15% de todos los tumores primarios atípicas de aspecto monomorfo,
del SNC. Se produce en pacientes que presencia de amoldamiento
están tanto inmunocompetente como nuclear.
inmunocomprometido. El virus de
• Escasa cantidad de citoplasma.
Epstein-Barr (VEB) se detecta en la
• Los núcleos son irregulares,
mayoría de los Linfomas del sistema
aspecto “poligonal”
nervioso central en pacientes que están

24
 Tabla 1. CNS tumors, World Health Organization (WHO) classification
• Diffuse astrocytic and oligodendroglial tumors:
o Diffuse astrocytoma, IDH mutant
o Gemistocytic astrocytoma, IDH mutant
o Diffuse astrocytoma, IDH wild type
o Diffuse astrocytoma, NOS
o Anaplastic astrocytoma, IDH mutant
o Anaplastic astrocytoma, IDH wild type
o Anaplastic astrocytoma, NOS
o Glioblastoma, IDH wild type
o Giant cell glioblastoma
o Gliosarcoma
o Epithelioid glioblastoma
o Glioblastoma IDH mutant
o Glioblastoma, NOS
o Diffuse midline glioma H3 K27M mutant
o Oligodendroglioma, IDH mutant and 1p / 19q codeleted
o Oligodendroglioma, NOS
o Anaplastic oligodendroglioma, IDH mutant and 1p / 19q codeleted
o Anaplastic oligodendroglioma, NOS
o Oligoastrocytoma, NOS
o Anaplastic oligoastrocytoma, NOS

• Other astrocytic tumors:

o Pilocytic astrocytoma
o Pilomyxoid astrocytoma
o Subependymal giant cell astrocytoma
o Pleomorphic xanthoastrocytoma, anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma

• Ependymal tumors:
o Subependymoma
o Myxopapillary ependymoma
o Ependymoma
o Papillary ependymoma
o Clear cell ependymoma
o Tanycytic ependymoma
o Ependymoma, RELA fusion positive
o Anaplastic ependymoma

• Other gliomas:
o Chordoid glioma of the third ventricle
o Angiocentric glioma, astroblastoma

• Choroid plexus tumors:

o Choroid plexus papilloma
o Atypical choroid plexus papilloma
o Choroid plexus carcinoma

25
• Neuronal and mixed neuronal glial tumors:
o Dysembryoplastic neuroepithelial tumor
o Gangliocytoma ganglioglioma
o Anaplastic ganglioglioma
o Dysplastic cerebellar gangliocytoma (Lhermitte-Duclos disease)
o Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma
o Papillary glioneuronal tumor
o Rosette forming glioneuronal tumor
o Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor
o Central neurocytoma
o Extraventricular neurocytoma
o Cerebellar liponeurocytoma
o Paraganglioma

• Tumors of the pineal region:

o Pineocytoma
o Pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation
o Pineoblastoma
o Papillary tumor of the pineal region

• Embryonal tumors:
o Medulloblastoma, WNT activated
o Medulloblastoma, SHH activated and TP53 mutant
o Medulloblastoma, SHH activated and TP53 wildtype
o Medulloblastoma, non WNT / non SHH
o Medulloblastoma, group 3
o Medulloblastoma, group 4
o Medulloblastoma, classic
o Medulloblastoma, desmoplastic / nodular
o Medulloblastoma with extensive nodularity
o Medulloblastoma, large cell / anaplastic
o Medulloblastoma, NOS
o Embryonal tumor with multilayered rosettes, C19MC altered
o Embryonal tumor with multilayered rosettes, NOS
o Medulloepithelioma
o CNS neuroblastoma
o CNS ganglioneuroblastoma
o CNS embryonal tumor, NOS
o Atypical teratoid rhabdoid tumor
o CNS embryonal tumor with rhabdoid features

• Tumors of the cranial and paraspinal nerves:

o Schwannoma
o Cellular schwannoma
o Plexiform schwannoma
o Melanotic schwannoma
o Neurofibroma

26
 o Atypical neurofibroma
o Plexiform neurofibroma
o Perineurioma
o Hybrid nerve sheath tumor
o Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)
o Epithelioid MPNST
o MPNST with perineurial differentiation

• Meningiomas:
o Meningioma
o Meningothelial meningioma
o Fibrous meningioma
o Transitional meningioma
o Psammomatous meningioma
o Angiomatous meningioma
o Microcystic meningioma
o Secretory meningioma
o Lymphoplasmacyte rich meningioma
o Metaplastic meningioma
o Chordoid meningioma
o Clear cell meningioma
o Atypical meningioma
o Papillary meningioma
o Rhabdoid meningioma
o Anaplastic (malignant) meningioma

• Mesenchymal, nonmeningothelial tumors:

o Solitary fibrous tumor / hemangiopericytoma
o Hemangioblastoma
o Hemangioma
o Epithelioid hemangioendothelioma
o Angiosarcoma
o Kaposi sarcoma
o Ewing sarcoma / PNET
o Lipoma angiolipoma
o Hibernoma
o Liposarcoma
o Desmoid type fibromatosis
o Myofibroblastoma
o Inflammatory myofibroblastic tumor
o Benign fibrous histiocytoma
o Fibrosarcoma
o Undifferentiated pleomorphic sarcoma / malignant fibrous histiocytoma
o Leiomyoma
o Leiomyosarcoma
o Rhabdomyoma
o Rhabdomyosarcoma
o Chondroma

27
 o Chondrosarcoma
o Osteoma
o Osteochondroma
o Osteosarcoma

• Melanocytic tumors:
o Meningeal melanocytosis
o Meningeal melanocytoma
o Meningeal melanoma
o Meningeal melanomatosis

• Lymphomas:
o Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) of the CNS
o Immunodeficiency associated
o AIDS related DLBCL
o EBV positive DLBCL
o Lymphomatoid granulomatosis
o Intravascular large B cell lymphoma
o Low grade B cell lymphomas of the CNS
o T cell and NK / T cell lymphomas of the CNS
o Anaplastic large cell lymphoma, ALK positive
o Anaplastic large cell lymphoma, ALK negative
o MALT lymphoma of the dura

• Histiocytic tumors:
o Langerhans cell histiocytosis
o Erdheim-Chester disease
o Rosai-Dorfman disease
o Juvenile xanthogranuloma
o Histiocytic sarcoma

• Germ cell tumors:

o Germinoma
o Embryonal carcinoma
o Yolk sac tumor
o Choriocarcinoma
o Teratoma
o Mature teratoma
o Immature teratoma
o Teratoma with malignant transformation
o Mixed germ cell tumor

• Tumors of the sellar region:

o Craniopharyngioma
o Adamantinomatous craniopharyngioma
o Papillary craniopharyngioma
o Granular cell tumor of the sellar region
o Pituicytoma

28
 o Spindle cell oncocytoma

• Metastatic tumors

29