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1. EL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS

Recuerdo anatomofisiológico del sistema

>>1.1.
cardiovascular
nusal (SA), nódulo auriculoventricular (AV), haz de His y sus ramas
y fibras de Purkinje, todo ello interconectado por fibras contráctiles.

El miocardio recibe sangre arterial a través de dos arterias corona-

Descripción anatómica rias, que proceden de la aorta, las cuales nacen poco después de su
inicio, detrás de las válvulas semilunares.
El corazón es el órgano fundamental, situado en el interior de la caja
torácica, en el hemitórax izquierdo, cercano a las inserciones de la Coronaria izquierda (CI)
segunda a la sexta costilla, apoyado sobre las vértebras dorsales
D5 a D8. Nace del seno de Valsalva izquierdo y se bifurca en dos ramas tras
un corto recorrido (0,5-2 cm) entre la aurícula izquierda y la arteria
Consta de cuatro cavidades, las aurículas y los ventrículos, y de una pulmonar.
pared con tres capas, de interna a externa: endocardio, miocardio y
pericardio (Imagen 1). Descendente anterior (DA)

Vena cava superior

Aorta Rama procedente de la CI que recorre el surco interventricular ante-
© DAE

rior, rodeando la punta cardiaca. Irriga la porción anterior del tabique

Arteria pulmonar
interventricular y la punta cardiaca. Emite ramas septales, que pe-
netran en el tabique, y ramas diagonales, que se dirigen a la pared
ventricular anterior.
Aurícula derecha Vena pulmonar
Circunfleja (CX)
Aurícula izquierda
Rama que procede de la CI y recorre el surco AV izquierdo, originan-
Válvula Válvula mitral do ramas auriculares, para la aurícula izquierda, y ramas marginales,
tricúspide para la pared libre del ventrículo izquierdo.
Ventrículo
izquierdo
Coronaria derecha (CD)

Válvula aórtica Discurre entre la arteria pulmonar y la aurícula derecha, pasa por el
Vena cava inferior
surco atrioventricular derecho y desciende por el surco interventricular
Ventrículo derecho
Válvula pulmonar posterior. Irriga el ventrículo derecho, la porción posterior del tabique
interventricular y la parte cercana de la pared posterior del ventrículo
izquierdo (la mayoría de las veces esta porción se irriga por la CD, en
Imagen 1. Anatomía cardiaca normal
cuyo caso se habla de dominancia derecha; pero puede ser irrigada
por la CX, por lo que se denominaría dominancia izquierda, lo cual
Se apoya en la cavidad torácica sobre el saco pericárdico, estructura es menos frecuente) (Imagen 2). El drenaje venoso del miocardio se
que lo rodea y lo encierra, compuesto por tejido fibroso conjuntivo realiza por las venas coronarias, que se distribuyen en dos sistemas:
blanco, tapizado por un epitelio, con abundante líquido pericárdico,
interpuesto entre el saco y el corazón que impide que este, en perio- • Seno coronario: recoge la mayor parte del drenaje venoso del ven-
dos de sobrecarga, se llene excesivamente y proporciona una buena trículo izquierdo, situada en el surco AV posterior izquierdo, por la
lubricación que evita la fricción durante el ciclo cardiaco. confluencia de venas que presentan un mismo recorrido que las
arterias coronarias.
De las tres capas de la pared cardiaca, el miocardio es la activa, • Orificios independientes del seno coronario, que recogen sangre
llamada por ello músculo cardiaco. Dispone de un sistema eléctrico del ventrículo derecho y desembocan directamente en la aurícula
encargado de la formación y conducción de estímulos: nódulo si- derecha.
 3
Excitabilidad y conducción cardiaca
© DAE

Vena oblicua de Rama de la vena cava

la aurícula izq. superior (arteria nodal) Para que exista un latido o pulso cardiaco se debe producir un
(Marshall)
Seno coronario cambio eléctrico y mecánico. El interior de las células cardiacas en
Nodo sinusal (S-A) reposo es electronegativo y el exterior positivo, de forma que se es-
Gran vena cardiaca tablece un potencial de membrana en reposo de unos -80 a -100 mV.

Rama circunfleja de Vena cardiaca Este potencial se mantiene gracias a la bomba de sodio dependiente
la arteria coronaria pequeña de la ATPasa (trifosfatasa de adenosina), que saca de la célula tres
izquierda
iones de sodio e introduce dos iones de potasio, así el sodio está
muy concentrado en el exterior de la célula y poco en su interior, al
contrario que el potasio.

Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células mus-

culares reciban un estímulo eléctrico. Este tiene lugar en unas cé-
lulas especializadas, llamadas células marcapasos, que forman el
Arteria coronaria impulso eléctrico, ya que en ellas se generan despolarizaciones es-
derecha pontáneas durante la diástole (automatismo).

Vena cardiaca
En estas células, cuando el potencial de membrana disminuye hasta
Vena posterior media un potencial umbral (-60 mV), se abren unos canales rápidos de so-
del ventrículo Rama interventricular posterior (docente dio, lo cual permite la entrada rápida de una cantidad masiva de so-
izquierdo posterior) de la arteria coronaria derecha dio, así el potencial de membrana se invierte y se hace positivo; esta
fase es la despolarización rápida o fase 0 del potencial de acción.

Imagen 2. Irrigación cardiaca (cara diafragmática) Durante las fases 1 y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida
de potasio y una entrada lenta de calcio, a través de canales lentos,
lo cual aumenta la fuerza y la duración de la contracción cardiaca,
La irrigación del sistema de conducción o eléctrico cardiaco se lleva puesto que se mantiene el potencial de membrana ligeramente po-
a cabo en la mayoría de los casos por la CD, así el nódulo SA se sitivo (los fármacos que bloquean la entrada de calcio a través de
irriga en un 55% de los casos por la CD y en un 45% por la CX. El los canales lentos reducen la frecuencia y la fuerza de la contracción
nódulo AV se irriga generalmente por la CD y en un 10% por la CX. cardiaca y causan relajación del músculo liso).
El haz de His se nutre por la CD.
La fase 3 o repolarización se origina por la salida de potasio; se
El corazón presenta cuatro cavidades que actúan como dos bom- restablece el potencial de la membrana en reposo, de unos -90 mV.
bas separadas, compuesta cada una de ellas por una aurícula y un En las células marcapasos, tras la repolarización, se produce una
ventrículo. Ambos lados del corazón bombean el mismo volumen entrada lenta de potasio que provoca una positivización lenta del
de sangre, aunque el ventrículo izquierdo presenta un músculo más potencial de membrana (fase 4 o despolarización lenta), hasta llegar
grueso y es más potente que el lado contrario, ya que debe impulsar al potencial umbral, y aparece una nueva despolarización rápida. La
la sangre hacia la circulación sistémica contra una presión cinco ve- formación y conducción de los estímulos, sobre todo en la fase 4 del
ces superior a la circulación pulmonar. potencial de acción, están muy influenciadas por el sistema nervioso
autónomo, ya que el sistema simpático aumenta la frecuencia y la
Estas cavidades se comunican por un mecanismo valvular o válvulas conductividad y el vago (sistema parasimpático) las disminuye. El
AV: la válvula mitral, bivalva o bicúspide, que comunica la aurícula y sistema eléctrico del corazón consta de un nódulo SA, localizado en
el ventrículo izquierdos; y la válvula tricuspídea o trivalva entre las la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la cava superior;
cámaras derechas, que impide con su cierre que la sangre refluya un nódulo AV, en la pared septal de la aurícula derecha; y un haz
hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae. Las válvulas están AV de His, que se origina en el nódulo AV, camina por el tabique
unidas a los músculos papilares del miocardio por medio de cuerdas interventricular y se divide en dos ramas (derecha e izquierda) que, a
tendinosas; estos músculos se contraen a la vez que el ventrículo, su vez, se ramifican en los ventrículos y que constituyen el sistema
por lo que tensan las cuerdas e impiden que la valva sea empujada de Purkinje.
hacia atrás y que se produzca una fuga de sangre durante la con-
tracción. La frecuencia de la despolarización espontánea del nódulo SA es
superior a 60 por minuto, mayor que la del nódulo AV (40-60mV)
Las válvulas semilunares aórtica y pulmonar comunican el ventrí- y que la del sistema de Purkinje (< 40mV). Por ello, el marcapasos
culo izquierdo con la aorta y el ventrículo derecho con la arteria intrínseco del corazón es el nódulo SA, desde donde se transmite el
pulmonar, respectivamente, y están formadas por tres valvas en impulso inicial hacia la aurícula y el nódulo AV. En el nódulo AV sufre
forma de semiluna, que son empujadas contra la pared arterial un retraso de 80 mV aproximadamente y después es conducido por
por la sangre que sale del corazón durante la contracción o sísto- el sistema de His-Purkinje al miocardio ventricular. En el caso de que
le. Sin embargo, cuando comienza la relajación o diástole, la alta el nódulo SA no funcione, es el nódulo AV el que actúa como marca-
presión que existe en la aorta o en la arteria pulmonar provoca un pasos, impulsando al corazón con una frecuencia más lenta (ritmo de
reflujo hacia el ventrículo. Este reflujo inicial de sangre empuja la unión); en el caso de que ninguno de los dos actúe y el centro se
las válvulas semilunares hasta el cierre total de las mismas y sitúe en la pared ventricular, la frecuencia es aún más lenta, 30-40
del vaso. minutos (ritmo idioventricular).
 4

El músculo cardiaco es sensible a las concentraciones plasmáticas

de sodio, potasio, calcio y magnesio. La elevación del potasio o del

© DAE
sodio extracelulares y la deficiencia de calcio causan disrritmias y
debilidad cardiaca, mientras que una hipercalcemia extracelular pro-
voca contracciones excesivamente fuertes.

Contracción cardiaca
1. Fin de la sístole con cierre 2. Diástole: llenado de los
El componente fundamental del miocardio son las células muscula- de válvulas semilunares ventrículos

res estriadas, formadas por múltiples fibrillas paralelas. Cada fibrilla

contiene estructuras que se repiten en serie, las sarcómeras, o uni-
dad de contracción muscular.
La sarcómera contiene filamentos finos y gruesos. Los filamentos
finos están formados por una doble hélice con dos moléculas de ac-
tina, tropomiosina y troponina C. Los filamentos gruesos están for-
mados por miosina, que es una proteína de gran peso molecular, que
presenta una parte alargada y otra globular, con actividad ATPasa, la
cual interacciona con la actina en una contracción. 3. Fin de la diástole con 4. Sístole o contraccion
máximo llenado ventricular ventricular

Cuando el músculo está relajado, la tropomiosina impide la interac-

ción entre la actina y la miosina. Imagen 3. Sístole y diástole

El sarcolema (membrana de la célula muscular) tiene unas invagina- Durante el ciclo cardiaco, en la relajación ventricular (diástole ventri-
ciones denominadas túmulos transversales o sistema T, muy pareci- cular) las válvulas semilunares permanecen cerradas y las AV abier-
das al retículo sarcoplásmico de las células, así que cuando existe tas, para que fluya la sangre a través de ellas, al inicio de forma
una despolarización de la membrana, aumenta mucho la permeabi- pasiva y al final impulsada por la contracción auricular.
lidad al calcio a través de estos túbulos, por lo que el calcio entra al
citoplasma en la fase 2 del potencial de acción. Una vez que están llenos los ventrículos comienza su contracción
(sístole ventricular) con la fase de contracción isométrica o isovo-
Una vez en el citoplasma, el calcio se une a la troponina C e induce lumétrica, durante la cual aumenta la presión dentro del ventrículo
un cambio que hace que la tropomiosina deje de impedir la inte- sin que se reduzca su volumen, ya que la válvula AV se ha cerrado
racción entre la actina y la miosina. Esta interacción, en presencia al inicio de la fase y la semilunar no se ha abierto aún, por lo que la
de ATP (trifosfato de adenosina), provoca que la actina se desplace sangre no puede ser expulsada. Con este incremento de presión se
hacia el centro de la banda A, por lo que la sarcómera se acorta y se abre la válvula semilunar y comienza la fase de eyección ventricular,
origina la contracción muscular. En cada contracción, la actina y la primero rápido y después lentamente, y con ella la expulsión de la
miosina interaccionan y se disocian múltiples veces, lo que produce sangre y la reducción de volumen del ventrículo, hasta que la presión
el acortamiento y, por tanto, la contracción muscular. en la aorta y en las arterias pulmonares supera a la que existe en
el ventrículo, que conlleva el cierre de las válvulas semilunares. En
Por tanto, el calcio es el mensajero fundamental en la contracción este momento comienza la fase de diástole ventricular y el ciclo se
cardiaca. repite de nuevo. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye
más el tiempo de diástole que el de sístole.
El ATP no solo es necesario para la interacción miosina-actina, sino
también para su disociación, así como para la relajación muscular. En Cuando se escucha un corazón, sus ruidos se traducen en un primer
la despolarización, el sistema T vuelve a captar calcio y de este modo ruido (R1) producido por el cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspide,
consume energía (ATP); así el calcio se separa de la troponina C y la tro- por este orden) y en un segundo ruido (R2) por el cierre de las válvu-
pomiosina impide de nuevo la interacción entre la actina y la miosina. las semilunares (aórtica y pulmonar, por orden). Si las válvulas están
estrechas (estenosadas) o si permiten la fuga de la sangre a través de
ellas mientras están cerradas (insuficiencia o incompetencia valvular),
Aparato valvular y ciclo cardiaco
se escuchan los sonidos adicionales conocidos como soplos. Existe
también un tercer ruido (R3) producido por un llenado ventricular rápido
La función principal del aparato valvular, cuyas válvulas están situa-
muy acelerado o voluminoso, que puede ser fisiológico en niños y que
das a la salida y a la entrada de los ventrículos, es la de garantizar
suele ser patológico en adultos; y un cuarto ruido (R4), debido a la con-
que la corriente sanguínea fluya en una sola y adecuada dirección,
tracción de la aurícula contra el ventrículo, que siempre es patológico.
es decir, desde las aurículas hasta los ventrículos y de estos a las
arterias, las arteriolas, los capilares, las vénulas, las venas y hacia En un registro gráfico como es el electrocardiograma (ECG) el ciclo
la aurícula del lado opuesto del corazón, etc. cardiaco se mide de R-R, ya que la onda que mejor se define es la
R, y con esto la medición del tiempo entre una onda R y la siguiente
Para ello, obedeciendo a diferencias de presión entre las correspon- es más exacta.
dientes cavidades, las válvulas se abren cuando deben ser atravesa-
das por la sangre y se cierran cuando han de evitar que la sangre reflu- La primera onda que se expresa en un ECG es la onda P, resultado de
ya hacia las aurículas o desde las arterias a los ventrículos (Imagen 3). la despolarización y contracción de las aurículas. Le sigue un periodo
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isoeléctrico, el espacio PQ, durante el cual el estímulo es conducido necesarios controlando y ajustando continuamente tanto el volumen
desde las aurículas a los ventrículos; entonces comienza el complejo de eyección como la frecuencia cardiaca. Así, el corazón bombea la
QRS, que expresa la activación ventricular (onda Q debida a la ac- cantidad de sangre que le llega del sistema venoso, regido por las
tividad del tabique interventricular; onda R, por la actividad de las necesidades metabólicas de los tejidos y sus consumos de oxígeno.
paredes de ambos ventrículos; y onda S, que refleja la actividad de
la región posterobasal del ventrículo izquierdo). El espacio ST corres- El volumen de eyección del ventrículo izquierdo depende de:
ponde a la fase 2 del potencial de acción donde la situación eléctrica
es estable. La onda T se relaciona con la fase 3 del potencial de • La precarga o longitud inicial del músculo al comienzo de la con-
acción o repolarización ventricular. tracción. Representa el volumen de sangre que retorna del siste-
ma venoso y con ello el volumen de sangre en el ventrículo al final
El suministro de oxígeno al músculo cardiaco varía según el mo- de la diástole. Si aumenta este volumen, produce un incremento
mento del ciclo. Cuando el ventrículo se contrae, expulsa sangre de la longitud de la fibra miocárdica y en la fuerza de contracción.
con oxígeno y nutrientes hacia los vasos sanguíneos, con lo que el Cuando el miocardio se contrae con más fuerza, el ventrículo se
miocardio sufre un pequeño déficit de oxígeno que solo se cubre vacía mejor y aumenta el volumen de eyección. El retorno venoso
durante la diástole. El flujo coronario importa 80-100 ml/100 g de disminuye con el ascenso de la presión intratorácica y aumenta
miocardio y puede incrementarse a 300-400 ml/100 g de miocardio en el decúbito, con la actividad muscular y con el incremento del
si las circunstancias lo requieren. tono muscular (ejercicio muscular, respiración profunda, etc.).
• La capacidad contráctil del corazón o velocidad de acortamiento
Existen factores que aumentan el consumo de oxígeno del miocar- de la fibra miocárdica, que aumenta por la estimulación del siste-
dio, que requieren una elevación del flujo sanguíneo coronario: ma nervioso simpático y las catecolaminas (adrenalina). Esto es
de gran importancia durante el ejercicio o durante un suceso es-
• La tensión desarrollada en la contracción, más alta cuanto mayo- tresante, por ejemplo, una hemorragia, con descenso del retorno
res sean la presión intracavitaria y el volumen ventricular (ley de venoso, lo que conlleva una disminución del volumen diastólico
Laplace). final, con reducción de la precarga, contracciones más débiles y
• La taquicardia o aumento de la frecuencia cardiaca, ya que el descenso en el volumen de eyección, momento en el que actúa el
tiempo real de que dispone para la diástole disminuye al aumen- simpático que aumenta la contractilidad cardiaca para mantener
tar la frecuencia. Además, el riesgo de hipoxia es mayor, no solo el volumen de eyección.
por la disminución del tiempo disponible para el suministro de • La postcarga cardiaca o resistencia a la eyección de la sangre
oxígeno, sino también porque se reduce el tiempo de llenado ven- equivale a la tensión de la pared del ventrículo izquierdo o a la
tricular y el corazón trabaja con menos eficacia cuando existe una presión arterial en la raíz aortica.
taquicardia. • Al crecer la presión arterial tiende a disminuir el gasto cardiaco, con
• El incremento de la contractilidad. un volumen de sangre expulsada menor. En los siguientes latidos
aumenta la presión venosa (precarga) y el volumen diastólico final,
Así, la circulación coronaria debe estar sometida a un control que la hasta que el volumen de eyección se hace igual que la precarga.
adecue a las necesidades de oxígeno del miocardio en cada momen- • Si el aumento de presión arterial o el del retorno venoso se man-
to. De este modo, el flujo coronario es directamente proporcional tienen de forma crónica, el volumen diastólico final se eleva, por
a la presión de perfusión (que es la presión de la aorta durante la lo que también lo hace el grosor de la pared ventricular. La hi-
diástole) y a la duración de esta, e inversamente proporcional a las pertrofia o agrandamiento cardiaco es indicativo de sobrecarga o
resistencias que ofrecen las arterias coronarias al fluir de la sangre. insuficiencia crónica. Esta hipertrofia eleva la fuerza de contrac-
Sobre ellos actúan: ción que compensa la sobrecarga o la insuficiencia, por lo que
expulsa toda la sangre que le llega. Cuando las fibras miocárdicas
• Autorregulación: asegura la adaptación del flujo a los requeri- sufren un estiramiento máximo, el aumento del volumen diastó-
mientos, pues la reducción de la tensión de oxígeno en el miocar- lico final conduce a una disminución del volumen de eyección y a
dio provoca una vasodilatación. una menor capacidad de contracción de las fibras musculares, lo
• Agentes humorales: menos potentes que la autorregulación. El que acelera el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Existe una
simpático y las catecolaminas, al estimular los receptores α in- sobrecarga o hipertrofia fisiológica que se da en atletas de alta
ducen la vasoconstricción y la de los β la vasodilatación. El vago competición, sin presentar clínica objetiva.
(parasimpático) produce también una vasodilatación. • La frecuencia cardiaca es otro factor que influye en el gasto car-
diaco, puesto que este es igual al volumen por latido multiplicado
por el número de latidos que tienen lugar en la unidad de tiempo.
Mecanismos de la contracción cardiaca Parece estar controlada de forma primaria por factores extrínsecos
(catecolamina o adrenalina y sistema nervioso simpático) y consti-
La tensión desarrollada por una fibra muscular miocárdica al contraer- tuye el mecanismo más potente para controlar el gasto cardiaco.
se esta en directa relación con la longitud inicial de la fibra llega hasta
un límite en el cual una mayor longitud inicial de la fibra no aumenta la Cuando se produce rápidamente una disminución de la precarga o un
contractilidad, sino que la disminuye (ley de Frank-Starling). fallo en la bomba cardiaca, sin dar tiempo a que se desarrollen los
El trabajo real del corazón se relaciona con el volumen de sangre mecanismos compensatorios de la congestión vascular, tiene lugar
impulsada. Se denomina volumen de eyección al volumen de sangre lo que se llama insuficiencia circulatoria aguda.
que sale del ventrículo en cada latido y gasto cardiaco al volumen Si es de desarrollo rápido se le denomina shock y si se produce
impulsado en un minuto. Este se expresa en una fórmula que es bruscamente se le denomina síncope; debe recuperarse inmedia-
igual al volumen de eyección multiplicado por la frecuencia cardia- tamente, en este último caso, la función circulatoria, ya que sería
ca, lo que explica la adaptación del corazón a los requerimientos incompatible con la vida.
 6
Presión arterial (PA)

La presión arterial (PA) depende fundamentalmente de dos factores Te conviene recordar (continuación)
(PA = F x R): La presión arterial (PA) depende fundamentalmente de dos factores
(PA = F x R):
• Flujo sanguíneo (F), que es el volumen minuto de sangre que sale
• Flujo sanguíneo (F), que es el volumen minuto de sangre que sale del
del ventrículo izquierdo o gasto cardiaco, sobre el que actúan la ventrículo izquierdo o gasto cardiaco.
precarga, la contractilidad y la frecuencia cardiaca, que lo aumen-
tan, y la postcarga, que lo disminuye. • Resistencias (R), que se oponen al flujo sanguíneo y son sobre todo
las arteriolas las que más resistencias oponen.
• Resistencias (R), que se oponen al flujo sanguíneo y son sobre
todo las arteriolas las que más resistencias oponen. El calibre El control de la PA para su mantenimiento estable se realiza por medio de
de la luz va a depender tanto de los cambios estructurales de un control rápido, nervioso, y otro más lento, renal, para evitar las presiones
su pared como de los agentes neurales (sistema nervioso sim- excesivamente altas de forma crónica, pues podrían dañar órganos vitales
(cerebro, riñón, etc.).
pático), que constriñen, los agentes humorales (catecolaminas
y angiotensina II), vasoconstrictores; y los agentes locales (H+,
prostaglandinas), que dilatan (Tabla 1).
Valoración enfermera a la persona
Es importante el papel de las grandes arterias, como la aorta, ya que
>>1.2.
con problemas cardiovasculares
reciben la embolada y el impacto de la sangre, se dilatan y recogen
la sangre en la sístole, aumentan su energía en la pared e impulsan
la sangre hacia adelante d urante la diástole, con lo que se mantiene Patrones funcionales de salud
el flujo continuo. Esto explica que la PA no sea estable y que al me-
dirla se obtengan dos valores: el máximo o presión sistólica, máxima Patrón de percepción-mantenimiento de la salud
dilatación del árbol arterial, y el mínimo o diastólica, en el momento
de la descarga. • El paciente puede referir síncope, vértigos y mareos.
• Estar bajo tratamiento por arritmia, angina, arteriosclerosis, hi-
El control de la PA para su mantenimiento estable se realiza por me- pertensión o insuficiencia cardiaca congestiva. Con mayor fre-
dio de un control rápido, nervioso, y otro más lento, renal, para evitar cuencia puede estar bajo tratamiento por insuficiencia cardiaca
las presiones excesivamente altas de forma crónica, pues podrían o cardiopatía hipertensiva.
dañar órganos vitales (cerebro, riñón, etc.). • Puede informar de la historia de infarto de miocardio, cardiopatía
congénita o cirugía cardiaca. Ocasionalmente el episodio puede ha-
Te conviene recordar ber ocurrido como respuesta a un trastorno agudo, como un infarto
agudo de miocardio, y puede no reconocer los signos y síntomas.
El corazón es el órgano fundamental, situado en el interior de la caja torácica, • Frecuentemente refiere una situación reciente de estrés emocio-
en el hemitórax izquierdo, cercano a las inserciones de la segunda a la sexta nal, ejercicio intenso o exposición al frío.
costilla, apoyado sobre las vértebras dorsales D5 a D8. • Puede manifestar no seguir adecuadamente las restricciones dieté-
El miocardio recibe sangre arterial a través de dos arterias coronarias, que ticas o de actividad y la adecuada administración de medicamentos.
proceden de la aorta, las cuales nacen poco después de su inicio, detrás • Con frecuencia se queja de edemas periféricos.
de las válvulas semilunares. • Puede ser obeso o fumador, tener historia de estrés crónico, com-
El corazón presenta cuatro cavidades que actúan como dos bombas portamiento tipo A o estilo de vida sedentario.
separadas, compuesta cada una de ellas por una aurícula y un ventrículo.
Patrón de eliminación
Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células musculares
reciban un estímulo eléctrico. Este tiene lugar en unas células especializadas,
llamadas células marcapasos, que forman el impulso eléctrico, ya que en ellas Referirá alteración de los patrones urinarios (por el tratamiento
se generan despolarizaciones espontáneas durante la diástole (automatismo). diurético o la disminución de la perfusión renal). Puede informar de
estreñimiento (por edema del tracto gastrointestinal).

Tabla 1
Factores que influyen en la presión arterial

Gasto cardiaco Resistencias

Aumenta por: Aumenta por:
Precarga Volemia Cambio estructural en la pared arteriolar que estrecha la luz
Venoconstricción Arterioloconstricción por simpaticotonía, catecolaminas y angiotensinal
Contractilidad Simpaticotonía Disminuyen por:
Catecolaminas
Arteriodilatación por metabolitos (adenosina, etc.), cininas y
Frecuencia Simpaticotonía prostaglandinas
Catecolaminas
 7
Patrón nutricional-metabólico
• Puede describir hinchazón de las extremidades y aumento de • Puede referir episodios de dolor torácico durante la actividad se-
peso. Ocasionalmente puede haber pérdida de peso y caquexia xual.
por disminución del aporte calórico y mala absorción de los nu- • Puede expresar su preocupación por reanudar las relaciones se-
trientes. xuales normales.
• Puede referir náuseas o indigestión, relatar sensación de plenitud Patrón de adaptación-tolerancia al estrés
y reconocer ingerir una dieta rica en calorías, colesterol, grasas
saturadas y cafeína. • Habitualmente muestra rasgos de personalidad tipo A, ocupación
• Ante determinadas patologías puede evidenciar anorexia; de for- con un alto nivel de estrés. Referirá ansiedad, relacionada con la
ma ocasional comunica náuseas o vómitos por alteraciones en la respiración entrecortada o con la cronicidad de la enfermedad.
circulación periférica o por efectos secundarios a la medicación. • Atraviesa un proceso de tristeza por la pérdida del anterior nivel
de salud y de su participación activa en la sociedad. Ocasional-
Patrón de actividad-ejercicio mente tiene sensación de anticipación de una muerte prematura.

• Puede referir respiración entrecortada, fatiga e intolerancia a la ac- Patrón de valores-creencias

tividad, incluso para el autocuidado y las actividades personales.
• Referirá incapacidad para participar en ejercicios activos o activi- • Puede mostrar un esfuerzo compulsivo por lograr las cosas.
dades de ocio e incluso en estadios avanzados en las actividades • Puede expresar la necesidad de consejo espiritual.
de la vida diaria y de cuidado personal. Puede referir llevar una
vida sedentaria, con ejercicio esporádico, y episodios transitorios Hallazgos físicos
de dolor torácico durante el aumento de la actividad, que son ali-
viados por el reposo. Los pacientes que presentan una cardiopatía grave necesitan unas
medidas inmediatas, a veces intensivas, tanto médicas como asisten-
Patrón de sueño-descanso ciales para eludir el peligro de muerte; bastarán, por tanto, unas pocas
preguntas bien seleccionadas acerca de los síntomas que presenta.
• Alteración del patrón de sueño por disnea. Referirá que suele dor-
mir con varias almohadas. Se obtendrán datos basales en el momento de la consulta que com-
• Ocasionalmente sufre disnea paroxística nocturna. prenderán la valoración del aspecto del enfermo, función de bombeo
del corazón, volúmenes y presión de llenado, gasto cardiaco y meca-
Patrón cognitivo-perceptivo nismos compensadores; todo ello con un orden lógico, de la cabeza
a los pies.
• Puede referir dolor torácico, con sensación de muerte inminente
durante la crisis. Cardiovasculares
• Puede describir palpitaciones, cefaleas, confusión o deterioro de
la memoria. Medición de la presión arterial
• Falta de comprensión del problema y del tratamiento.
Con cada latido, al expulsar la sangre, se genera una onda de pre-
Patrón de autopercepción-autoconcepto sión o tensión sistólica. A continuación, el corazón se relaja para
volver a llenarse de sangre y, durante ese intervalo, la presión que
• Expresará su preocupación sobre los cambios anticipados en la se generó en las arterias desciende hasta llegar a un mínimo antes
imagen y funcionamiento corporal, así como por los cuidados y del siguiente latido, punto que se conoce como presión diastólica.
restricciones que deberá seguir secundarios al dolor o ansiedad. Puede medirse por método indirecto o directo (invasivo).
• Describirá alteraciones en la imagen corporal relacionadas con el
edema y el descenso del nivel de actividad. Presión arterial media (PAM): valora la perfusión de los tejidos du-
• Puede negar la existencia del problema. rante todo el ciclo cardiaco.

Patrón de rol-relaciones PAM = 2/3 diastólica + 1/3 sistólica

• Puede referir antecedentes familiares de enfermedad cardiaca. Valoración del pulso

• Puede narrar dificultad para cumplir con sus responsabilidades a
causa de la fatiga, la debilidad o la disminución de la tolerancia a En la valoración del pulso, además de la frecuencia y ritmo, interesan
la actividad. la configuración de la onda pulsátil y las características del vaso que
• Puede tener la percepción de que otras personas dependen de él se palpa. La frecuencia de pulso normal varía desde los cincuenta
y que le implican en múltiples roles de gran estrés. Generalmente latidos en adultos sanos hasta los más de cien después de un ejer-
está preocupado porque la hospitalización evitará la reanudación cicio, con variaciones originadas por las emociones, el estrés, etc.
de su rutina laboral personal.
La valoración del ritmo puede evidenciar pequeñas alteraciones que
Patrón de sexualidad-reproducción pueden considerarse normales; sin embargo, un ritmo irregular obli-
ga a medir el pulso en la zona apical y en la arteria radial para ad-
• Puede tener antecedentes de uso de anticonceptivos orales. vertir si hay alguna diferencia entre las contracciones auscultadas y
• Puede referir su preocupación por el descenso de la libido e impo- los latidos palpados, lo que es frecuente en arritmias como el flutter
tencia relacionados con la fatiga o la medicación. y la fibrilación auricular.
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La amplitud del pulso puede describirse como normal, disminuida o cia de aparición brusca, acompañada de caída del sujeto si está
ausente y existe también una escala de cinco grados: en posición vertical.
Si persiste el síncope, puede dar lugar a una muerte por asfixia de
• 0, pulso ausente.
las células cerebrales.
• +1, disminución importante del pulso.
• +2, disminución moderada. Tórax
• +3, disminución leve.
• +4, pulso normal. En muchas personas delgadas se puede observar una pulsación no-
table en el quinto espacio intercostal, sobre la línea media clavicular
Tegumentos (punto de máximo impulso). Si esta pulsación se siente en un punto
Los principales signos que se observan en un paciente con cardiopatía más bajo o se extiende hacia la línea axilar puede denotar una insufi-
son: ciencia cardiaca izquierda con una hipertrofia del ventrículo izquierdo.

• Cianosis periférica: consiste en la coloración azulada de piel y mu- Palpación

cosas debida a una excesiva extracción de oxígeno por parte de
los tejidos como consecuencia de un flujo enlentecido de sangre. Está muy limitada en la patología cardiovascular. Se puede palpar
• Palidez: puede ser indicativa de anemia o de una mayor resisten- el punto de máximo impulso, la temperatura de las extremidades
cia vascular sistémica. y sobre todo se puede obtener el pulso. Este se debe al ascenso y
• Relleno capilar enlentecido: indica una disminución del flujo san- descenso rítmico de la sangre que es expelida desde el corazón a las
guíneo periférico. arterias. Esta pulsación puede comprobarse en distintas partes del
• Edema: cuando el corazón es incapaz de bombear la sangre, esta cuerpo, sobre todo en la arteria radial al pasar sobre el radio.
se va a estancar (estasis sanguíneo) en los tejidos y el líquido se
va a acumular en estos. Se considerará al tomar el pulso:
• Dedos hipocráticos: indican la desaturación crónica de la hemoglo-
bina. • Frecuencia (en un minuto).
• Ritmo (regularidad).
Cabeza y cuello • Amplitud (volumen que expulsa).

La observación se centrará en labios y orejas, en busca de cianosis Auscultación

que indique una desaturación de oxígeno de la hemoglobina.
Los lugares elegidos son:
Distensión de las venas yugulares
• Tricúspide: apéndice xifoides.
En condiciones normales esta vena no se nota. Sin embargo, en el • Mitral: área mamilar izquierda.
paciente cardiaco que presenta una insuficiencia cardiaca congesti- • Sangre aórtica: derecha del esternón.
va con aumento de la presión venosa central (PVC), la vena estará • Sangre pulmonar: izquierda del esternón.
distendida (el examen se realiza con el paciente recostado y la cabe-
za levantada en un ángulo de 45° o mayor). El primer ruido cardiaco se produce al cerrarse las válvulas mitral y
tricúspide. Es, pues, un ruido presistólico, ocurre antes de la contrac-
La distensión de las venas yugulares es producto del aumento del ción ventricular y se oye sobre todo en la zona apical.
pulso de llenado y la presión del hemicardio derecho.
El segundo ruido cardiaco se origina por el cierre de las válvulas
La forma de realizar la medición es la siguiente: pulmonares y aórticas (postsistólico). Se escuchará sobre todo en el
segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
• El enfermo estará con la cabecera de la cama elevada 15 o 30° y
con la cabeza girada al lado contrario del explorador. Un aumento o disminución de la intensidad de estos ruidos cardia-
• Se identifica la vena yugular externa y el punto más alto en que cos puede dar a la enfermera/o y al médico indicios importantes so-
se advierten sus pulsaciones. Se medirá la distancia entre ese bre la existencia de una anormalidad cardiaca, por ejemplo, cuando
punto y el ángulo esternal. Se consideran excesivas las distancias hay pericarditis es posible detectar la fricción pericárdica.
superiores a 3 o 4 cm.
En la auscultación pueden detectarse también soplos que se gene-
Mareos y síncopes ran al paso de la sangre por cualquiera de los orificios cardiacos. Hay
algunos fisiológicos (jóvenes, niños, mujeres embarazadas) y otros
Aunque son términos que se utilizan indistintamente, presentan una patológicos que generalmente son debidos a lesiones valvulares.
diferencia importante:
• Soplos sistólicos eyectivos: pasa sangre de la aurícula al ventrícu-
• El mareo o lipotimia es muy frecuente. El sujeto tiene sensación de lo por un orificio valvular estenosado.
flojedad en sus piernas, se pone pálido y siente que se desvanece. • Soplos sistólicos de regurgitación: la sangre sube del ventrículo a
Puede estar producido por multitud de causas y es un signo benigno la aurícula por insuficiencia valvular.
aunque debe conducir a un examen completo, incluido el de corazón. • Soplos diastólicos por insuficiencia de las válvulas sigmoideas.
• En el síncope existe una anoxia cerebral brusca, es decir, una falta • Soplos diastólicos por estenosis de las válvulas auriculoventricu-
de oxígeno en las células cerebrales, lo que produce inconscien- lares.
 9
Palpitaciones Neurológicos

Consisten en la percepción por parte del sujeto de los latidos cardia- Se observará el grado de deterioro del sujeto y el nivel de cons-
cos que normalmente no percibe la persona sana. Lo más habitual ciencia, la adecuación de pensamiento y el estado de angustia. La
es que la percepción de los latidos aparezca cuando la frecuencia es colaboración de los familiares puede ser importante en este punto.
anormalmente elevada.
Técnicas y medios de diagnóstico
Orientan hacia una patología cardiovascular pero no son propias de
esta, ya que pueden aparecer con un corazón sano. Estudios de laboratorio

Pulmonares Los estudios que se realizan en el paciente cardiópata con mayor

frecuencia son:
Entre los signos que frecuentemente aparecen en los pacientes con
cardiopatías se incluyen los siguientes: En sangre

Disnea • Glucosa: 65-110 mg/dl.

• Hematimetría completa, hemoglobina, hematocrito.
Como se ha visto en el aparato respiratorio, disnea es la sensación • Perfil de coagulación:
de falta de aire. No es, pues, un síntoma propio de las enfermedades − Tiempo de protrombina (PT): 70-100% (10-13 seg); tiempo par-
cardiacas, puesto que la mayoría de las enfermedades pulmonares y cial de tromboplastina (PTT): < 45 seg; tiempo de trombina (TT):
pleurales pueden producirla. Una característica (no específica) de la 13-17 seg; tiempo de sangrado: 1-3 min.
disnea de origen cardiaco es que aparece con el esfuerzo y el decúbito − Recuento de plaquetas: 200.000-300.000 mm3.
y se alivia en posición sentada. Puede aparecer junto con alteraciones
de la frecuencia respiratoria, en forma de taquipnea o bradipnea. • Enzimas e isoenzimas: el músculo cardiaco es rico en enzimas que
estimulan diferentes reacciones bioquímicas.
Ortopnea
Cuando el tejido del miocardio es lesionado, son liberadas ciertas
Es la disnea que aparece cuando el paciente está totalmente tumbado enzimas cardiacas en la corriente sanguínea. Estas enzimas son:
y que es debida al acúmulo de líquido en el intersticio pulmonar y a la
presión de las vísceras abdominales sobre el diafragma. Se alivia al sen- • CPK (creatina-cinasa): 0-20 UI/l. Aumenta en las seis primeras horas.
tarse o ponerse en pie por disminución del retorno venoso y, por tanto, • AST (aspartato-aminotransferasa): 0-25 UI/l. Máximo nivel a las
de la congestión pulmonar, a la vez que mejora la expansión pulmonar. 24 horas.
• LDH (L-lactato-deshidrogenasa): 200-450 UI/l. Mantienen el nivel
Tos y expectoración hasta diez días después de la lesión.

Acto reflejo, aunque también puede provocarse voluntariamente, me- Sin embargo, estas enzimas están en muchos tejidos y pueden apa-
diante el cual se expulsa al exterior el contenido de las vías respira- recer aumentadas cuando exista daño en los músculos, hígado, ce-
torias y se mantienen permeables. Puede ser seca o productiva. Ade- rebro, riñones, etc. Por ello, se utiliza la determinación de las isoen-
más del tipo de tos y de las características del esputo, se valorarán la zimas, que son sustancias que estimulan las mismas reacciones que
duración, el momento del día en que aparece (matutina, vespertina, las enzimas y que existen de forma específica para cada tejido. Así,
nocturna, postpandrial) y los factores que la desencadenan y alivian la isoenzima CPK-MB se encuentra en grandes cantidades tan solo
(cambios de temperatura, inhalar determinadas sustancias, etc.). en el miocardio y es un indicador sensible para el diagnóstico de
infarto agudo de miocardio.
Pueden aparecer también en patologías cardiocirculatorias como,
por ejemplo, en el edema agudo de pulmón, en el que aparece el La LDH tiene cinco isoenzimas (LDH1 a LDH5, de las cuales la más
típico esputo asalmonado. específica del miocardio es la LDH1, con un 10-35%).

Claudicación intermitente • Troponina I o T en suero: prueba realizada mediante ELISA (análi-

sis de inmunoabsorción ligada a las enzimas).
Es un síntoma muy frecuente y característico de las afecciones vas- • La troponina cardiaca I es una proteína contráctil de las miofibri-
culares. Se da por una falta de oxígeno en los miembros inferiores llas que se produce solo en el miocardio.
(aparece normalmente en arterias arteriosclerosadas) que produce • Debido a los valores bajos o indetectables en el suero de las per-
un dolor intenso que surge sobre todo después de una caminata y sonas sanas y a la rápida elevación (detectable en el lapso de una
que obliga al sujeto a interrumpir la marcha (de ahí el nombre de hora de la lesión miocárdica), estos marcadores ultrasensibles
claudicación -imposibilidad de andar tras una caminata por una pa- han sido reconocidos por su empleo para el diagnóstico temprano
ralización intermitente cede tras pasar un rato-). En un estado más del infarto agudo de miocardio.
avanzado del proceso aparece el dolor incluso en reposo. • Electrolitos en sangre, especialmente sodio, potasio y calcio.
• Títulos de antiestreptolisina: demuestran si el paciente ha tenido
Digestivos una infección estreptocócica reciente, la cual es un antecedente
En pacientes con cardiopatías es frecuente observar hepatomegalia de fiebre reumática aguda.
debido a la congestión del hígado por la disminución del retorno ve- • Perfil de lípidos: la hiperlipoproteinemia tipo II A (niveles eleva-
noso. Estará agrandado, tenso, sin dolor a la palpación y liso. dos de colesterol con niveles normales de triglicéridos) y tipo II
 10
B (niveles elevados de colesterol y triglicéridos) predispone a la co de infusión. A continuación se interrumpe la llegada del líquido y
aparición de enfermedad en las arterias coronarias. se abre la llave que cierra el tubo del manómetro. En este momento
− Colesterol total: 150-250 mg/dl. El colesterol circula unido a el líquido penetra en el tubo del manómetro hasta alcanzar el nivel
dos proteínas, la LDL y la HDL. correspondiente a la presión venosa, que puede leerse directamente.
− Triglicéridos: < 125 mg/dl.
− LDL, lipoproteína de baja densidad muy relacionada con la Concluida la determinación se llena de nuevo el tubo del manómetro
enfermedad aterogénica; las cifras mayores de 160 mg/dl son desde el frasco de infusión y se tiene dispuesto para una posterior
nocivas. determinación.
− HDL, lipoproteína de alta densidad, responsable del transporte
del colesterol hacia el hígado donde es degradado. Las cifras La PVC se refiere a la altura de la aurícula derecha. Se emplea ha-
mayores de 45 mg/dl se asocian a un bajo riesgo de ateroscle- bitualmente un plano de referencia situado 10 cm por encima de
rosis, mientras que las menores de 35 mg/dl sugieren un alto la superficie donde descansa el paciente, o bien 5 cm por debajo
riesgo. del nivel del ángulo de Louis. No obstante, el nivel de las aurículas
corresponde con mayor exactitud a un punto situado en los 2/5 del
• NP (péptido natriurético cerebral): está elevado en pacientes con diámetro sagital del tórax por debajo del centro del esternón, es de-
insuficiencia cardiaca. Tiene valor diagnóstico y pronóstico. Lo cir, a los 3/5 de este mismo diámetro por encima de la superficie en
normal es < 100 pg/ml. que reposa el paciente.

En orina Para reducir a un mínimo los posibles errores, la determinación se

tiene que realizar con el paciente en posición horizontal, mientras
Análisis sistemático de orina, electrolitos. este respira tranquilamente y en reposo muscular. El tubo tendrá un
diámetro de 3 a 4 mm. Se obtendrán resultados erróneos si el brazo
Medición de presiones se encuentra acentuadamente en abducción.

Además de las ya comentadas anteriormente, presión arterial sis- Si la medida se obtiene con dispositivos en mmHg es necesario mul-
tólica y diastólica, se pueden realizar otras mediciones mediante tiplicar el resultado obtenido por 1,36 (teniendo en cuenta el peso
técnicas invasivas: específico del mercurio: mmHg x 1,36 = cm H2O).

Presión venosa central (PVC) Presiones arteriales pulmonares y gasto cardiaco

Se define como la presión intravascular en el sistema de las venas En ciertos estados críticos como shock, insuficiencia cardiaca iz-
cavas o de la aurícula derecha. La trascendencia clínica de la PVC quierda o edema pulmonar, es importante medir la presión en la au-
radica en que refleja la relación entre la oferta venosa y la capaci- rícula izquierda. Anteriormente se consideraba que la PVC reflejaba
dad de rendimiento del corazón derecho. Proporciona un parámetro la presión de la aurícula izquierda. Sin embargo, la PVC por sí misma
que orienta sobre la volemia y el rendimiento cardiaco (expresa la solo mide la presión de llenado del ventrículo derecho.
relación entre el volumen de sangre que retorna hacia el corazón y la
presión al final de la diástole o precarga, es decir, la capacidad de la Puede presentarse una insuficiencia cardiaca izquierda independien-
parte derecha del corazón para impulsar ese volumen de sangre que temente de que haya o no una insuficiencia cardiaca derecha y cuan-
llega a la aurícula derecha). do la PVC empieza a aumentar, la insuficiencia cardiaca izquierda
generalmente ya es grave.
El sector arterial contiene un volumen sanguíneo del 15% del total,
el sistema de baja presión (venoso) contiene aproximadamente el El catéter arterial pulmonar (catéter de Swan-Ganz) se inserta por una
85% de la cantidad total de sangre y, por tanto, actúa como un eficaz vena central y es llevado hasta la vena subclavia, aurícula derecha,
compensador de presiones para la vertiente arterial. ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar donde se mide
la presión, que es reflejo de la presión en la aurícula izquierda.
La PVC está sometida a ciertas variaciones fisiológicas dependientes
de características individuales y también de las distintas horas del día. Cateterismo cardiaco
Los valores normales son 3-10 cm de agua. Una medida más baja pue-
de indicar una disminución en el volumen de sangre circulante causa- El cateterismo cardiaco es una exploración cardiológica invasiva
da, por ejemplo, por hemorragias o shock. Los niveles más altos de lo muy utilizada para el estudio funcional y anatómico del corazón,
normal pueden indicar un aumento en el volumen que, a su vez, podría grandes vasos y arterias coronarias.
ser inicio de una insuficiencia cardiaca congestiva.
Comprende dos exploraciones que se llevan a cabo simultáneamen-
Determinación de la PVC te, aunque se trata de conceptos diferentes: exploración hemodiná-
mica y angiográfica, es decir, determina datos anatómicos, físicos y
Como vía de acceso está indicada la punción de la vena subclavia, fisiológicos cardiacos.
basílica o yugular externa. Es recomendable la visión radiológica • Cateterismo del lado derecho:
para comprobar la situación correcta de la sonda en la vena cava. − Empleado para la confirmación de una valvulopatía cardiaca.
Por medio de una conexión con llave de tres pasos se une al catéter − Se punciona una vena de grueso calibre y, bajo visión fluoros-
venoso un sistema manométrico formado por un tubo y una escala cópica, se conduce el catéter hasta la vena cava superior, aurí-
centimétrica que se sujetan al mismo soporte que el frasco de infu- cula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilares
sión. Para determinar la presión se llena el sistema a partir del fras- pulmonares.
 11
− Se obtiene una muestra de sangre para la determinación del Pruebas de esfuerzo
contenido y la saturación de oxígeno.
Constituyen un medio no agresivo para valorar varios aspectos de
• Se registran las presiones de cada cámara y cada vaso. la función cardiaca. Se utilizan para investigar cambios isquémicos
• Cateterismo del lado izquierdo: en el electrocardiograma, descubrir cardiopatías isquémicas, valorar
− Usado para el registro de las presiones de las cámaras izquier- pacientes con dolor torácico, etc.
das, valoración de la competencia valvular y valoración de la
funcionalidad ventricular izquierda. Se efectúa haciendo andar al paciente sobre una cinta. Este realiza
− Se punciona una arteria gruesa y, bajo visión fluoroscópica, se el ejercicio con aumento progresivo en la velocidad de ambulación.
conduce el catéter a lo largo de la aorta, cayado aórtico, aorta
descendente, válvula aórtica y ventrículo izquierdo. Se le colocan los electrodos de electrocardiograma y se obtienen
− Se obtiene una muestra de sangre para determinación del con- trazados antes del ejercicio, durante el mismo y después para valo-
tenido y saturación de oxígeno. rar la aparición de arritmias o desniveles en el segmento ST.
− Se registran las presiones de cada cámara y cada vaso.
− Se mide el gradiente de presión auriculoventricular. También se vigilan la tensión arterial, la temperatura y el aumento
del dolor torácico.
Radiología
Ergometría con talio
• Radiografía simple de tórax: comprueba el tamaño, posición y
contorno del corazón. Es una prueba de esfuerzo con isótopo radiactivo. Se usa como
• Cateterismo cardiaco izquierdo y derecho: consiste en inyectar con- estudio de perfusión miocárdico para detectar zonas de perfusión
traste en los vasos para visualizar el estado del sistema vascular y del normales, isquémicas o necróticas.
corazón. La más utilizada es la arteriografía coronaria que se emplea
como dato de valoración antes de la cirugía coronaria. En este méto- Permite calcular la fracción de eyección.
do se introduce un catéter opaco en la arteria humeral derecha o en
la femoral y se lleva hasta la aorta descendente y las coronarias. Fonocardiograma

Ecocardiograma Es el registro de los ruidos cardiacos y de las ondas de pulso. Puede

detectar también soplos.
Usa la reflexión de los ultrasonidos en un medio no homogéneo. Hay una
producción de ultrasonidos que se refleja en la interfase de dos medios Test de mesa basculante o tilt test
de densidad diferente. Los ecos reflejados y captados se amplifican y
registran en una gráfica o se fotografían a partir de un osciloscopio. Prueba para el diagnóstico diferencial de síncopes de origen vasovagal
por medio de la reproducción de las condiciones que los originan.
Ultrasonido Doppler
El paciente monitorizado permanecerá primero en decúbito supino
Un estudio dúplex utiliza un ultrasonido Doppler para medir el flujo unos quince minutos para estabilizar sus constantes y posteriormen-
sanguíneo a través de las arterias o las venas. Su fundamento es la te se situará a 70º de inclinación durante un tiempo generalmente
variación de frecuencia de un sonido cuando este se refleja en un inferior a una hora.
medio en movimiento.
Durante la prueba se controlan permanentemente la tensión arterial
Se emplea para medir el flujo y presión sanguínea. Un captador emi- y la frecuencia cardiaca para analizar sus variaciones.
te unos ultrasonidos que se reflejan esta vez sobre los glóbulos rojos
sanguíneos en los vasos situados frente al captador. La reflexión se Se consideran normales el aumento de la frecuencia cardiaca en
hace a una frecuencia si los glóbulos rojos están inmóviles y a otra 10-15 lpm, el de la tensión arterial diastólica (TAD) en 5-10 mmHg y
si están en movimiento. Estas variaciones pueden registrarse en la tensión arterial sistólica (TAS) sin cambios.
una gráfica o transformarse en señal insonora a nivel de las arterias
periféricas; lo que permite el Doppler es confirmar la presencia de Se considera que hay respuesta neurocardiogénica cuando la fre-
flujo sanguíneo y compararlo a otro flujo similar. Se puede calcular cuencia cardiaca inicialmente sube con la basculación y después
el índice tobillo-brazo (relación entre la presión en el tobillo y en el baja. La tensión arterial disminuye a niveles de hipotensión.
brazo). Un valor igual o superior a 0,9 es normal, el inferior a 0,5 se
asocia con enfermedad arterial periférica. Monitorización con holter cardiaco

Fragilidad capilar (prueba del lazo o prueba de Rum- Registro de la actividad cardiaca de forma continua (durante 24 h).
pel-Leede) Este diagnóstico mide los efectos de los esfuerzos físico y psicológico
sobre el corazón durante las actividades normales. El paciente lleva
Se fundamenta en la observación de la aparición de petequias tras una grabadora a nivel de su cintura y unos electrodos torácicos captan
la interrupción forzada de la circulación venosa. De este modo, se la actividad eléctrica cardiaca y lo graban en una cinta magnética.
determina la fragilidad de las paredes capilares y se estima la ten-
Electrocardiograma (ECG)
dencia a la hemorragia.
El ECG es la expresión gráfica de los fenómenos eléctricos que ocu-
Su escala valora como normal la no aparición de petequias o un rren en el corazón. Se recogen mediante el electrocardiógrafo, que
máximo de 10 en un área de 5 cm.
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es un oscilógrafo que traduce variaciones de potencial eléctrico del en los territorios venosos pulmonares si la IC es izquierda y en el
corazón y permite su registro gráfico. Su utilidad no solo se cen- territorio sistémico si es la derecha (Imagen 4).
tra en las patologías de origen cardiaco, sino también en aquellas Si el volumen sistólico (diferencia entre el volumen al final de la
otras situaciones que puedan ocasionar una complicación cardiaca; diástole y el volumen al final de la sístole) del ventrículo se reduce
asimismo, la mayoría de los desequilibrios electrolíticos en que se por disminución de la contractilidad, o de una postcarga excesiva,
encuentren alterados el sodio, el potasio y el calcio van a provocar aumentan el volumen diastólico final y la presión de la cavidad. Para
alteraciones cardiacas que se verán reflejadas en el ECG. compensar esta situación, las fibras miocárdicas se alargan, dentro
Por la importancia de este medio diagnóstico y su realización y uti- de unos límites, y se origina un acortamiento sistólico mayor (ley
lización frecuentes por la enfermera/o, se trata ampliamente en el de Starling), lo que se traduce en una eyección de sangre mayor y
apartado siguiente. con más fuerza. Si el trastorno es crónico tiene lugar una dilatación
ventricular.
Monitorización cardiaca

La monitorización se utiliza ante la necesidad de vigilar continua-

© DAE
Los ventrículos se dilatan
mente el ritmo y la frecuencia cardiacos del paciente. Realiza re- y pueden aumentar
gistros gráficos del ritmo para la historia y activa la alarma en caso su grosor
de que la frecuencia se incremente o descienda por debajo de los
límites prefijados.

Otras pruebas

• Estudio de perfusión miocárdica: detecta zonas de perfusión norma-

les, isquémicas o necróticas. Permite calcular la fracción de eyección. Disminuye
• Ergoespirometría: valora el consumo de oxígeno y la clase fun- la capacidad
del corazón
cional del paciente y tiene interés en la indicación de trasplante de llenarse y
cardiaco. vaciarse de
• Resonancia magnética nuclear (RNM) cardiaca: útil para ver la sangre
fisiología y la anatomía de calidad cardiacas cuando el ecocardio-
grama no da imágenes claras.
Imagen 4. Insuficiencia cardiaca

Te conviene recordar
La IC puede clasificarse en:
Poder llevar a cabo las actividades diarias necesita de un adecuado aporte
energético dependiente, a su vez, de la correcta oxigenación tisular. • IC izquierda.
La principal función del sistema cardiovascular es aportar sangre a los tejidos • IC derecha.
para satisfacer sus requerimientos metabólicos. • IC congestiva.
La valoración recoge información acerca del estado y problemas de salud del
Insuficiencia cardiaca izquierda
paciente por medio de la determinación del motivo de consulta y factores que
se interrelacionan con el problema de consulta.
El fracaso del ventrículo izquierdo provoca:
Como complemento a la valoración aportan información al diagnóstico
diversas pruebas de laboratorio y radiología entre las que se incluyen la
• Estancamiento en el lecho pulmonar (fallo retrógrado).
electrocardiografía y la angiografía, además de otras complementarias como
la medición de presiones y volúmenes o la determinación de fragilidad capilar. • Descenso del volumen minuto cardiaco y disminución del flujo
sanguíneo a los órganos (fallo anterógrado).
Se utiliza para hacer una valoración funcional del grado de IC, la
1.3. Insuficiencia cardiaca y edema agudo clasificación de la New York Heart Association (NYHA) (Tabla 2).
de pulmón
Tabla 2
Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la NYHA
Insuficiencia cardiaca
Clase Grado funcional
Concepto y clasificación
Clase I • No existe limitación para la actividad física
La insuficiencia cardiaca (IC) se define como la incapacidad del co- habitual
razón para mantener el flujo sanguíneo adecuado a las necesidades Clase II
• Aparecen síntomas con la actividad
metabólicas existiendo un retorno venoso suficiente. habitual. Limitación moderada
El funcionamiento cardiaco está regulado por la frecuencia cardiaca, • Aparecen síntomas con los esfuerzos
Clase III moderados. Limitación importante
la contractilidad, la precarga y la postcarga. Cuando se produce un
fallo en el bombeo de sangre por el ventrículo, da lugar a un descen- • Los síntomas aparecen con el reposo y
Clase IV empeoran con la mínima actividad
so del volumen de sangre que llega a los tejidos y un estancamiento
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Insuficiencia cardiaca derecha Actividades enfermeras (continuación)
Se caracteriza por: – Diuréticos. Normalmente se utiliza la furosemida.
– Cloruro mórfico. Alivia la angustia del paciente y disminuye la
• Estancamiento de la sangre en el sistema venoso periférico. vasoconstricción venosa y arterial secundaria a la estimulación del
• Descenso del volumen minuto del ventrículo derecho, lo cual lleva sistema nervioso simpático.
a una disminución del retorno de la sangre pulmonar al ventrículo – Digital.
izquierdo y, como consecuencia, a una reducción del volumen mi- – Nitroglicerina.
– Dobutamina.
nuto en el ventrículo izquierdo.
• Monitorizar al paciente.
Insuficiencia cardiaca congestiva • Control de las constantes vitales.
• Control del equilibrio hídrico
Se caracteriza por el fallo de los dos ventrículos, derecho e izquierdo.

Medidas terapéuticas para la insuficiencia

Edema agudo de pulmón cardiaca y el edema agudo de pulmón

El edema agudo de pulmón (EAP) se caracteriza por un excesivo Debido a la multiplicidad de etiologías, aspectos hemodinámicos
aumento de líquido extravascular en el pulmón. Está originado nor- y manifestaciones clínicas, no se puede definir una norma sencilla
malmente por un fallo de la función del ventrículo izquierdo: esto para el tratamiento, el cual está encaminado a:
da lugar a una presión muy elevada en los vasos pulmonares que
supera la presión oncótica, plasmática e hidrostática, lo cual hace • Reducción del trabajo cardiaco.
salir el líquido del espacio vascular al intersticial. • Control de la retención de líquidos.
• Aumento de la contractilidad miocárdica.
Signos y síntomas
Reducción del trabajo cardiaco
• Hipoxemia. Los alveolos y el espacio intersticial están ocupados por
líquido, que impide el intercambio gaseoso y da lugar a hipoxia. Se consigue combinando:
• Disnea intensa, con taquipnea y respiración superficial.
• Tos con expectoración rosácea y espumosa. • La dieta.
• Ansiedad y temor. • El ejercicio.
• Cianosis. • El uso de vasodilatadores (Tabla 4).
• Bajo nivel de consciencia en ocasiones.
Tabla 4
Medidas terapéuticas
Clasificación de los vasodilatadores

Asegurar una oxigenación adecuada mediante mascarilla o cánula. Arteriales Venosos Mixtos
En ocasiones son necesarias la intubación endotraqueal y la venti-
lación mecánica. • Hidralacina • Nitroglicerina • Nitroprusiato
• Labetalol • Dinitrato de • Captopril
Etiopatogenia • Minoxidil isosorbide • Nifepidina
• Monohidrato de • Fentolamina
La Tabla 3 muestra la etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca. isosorbide • Prazoxina

Actividades enfermeras Nitroglicerina

• Colocar al paciente en una posición que disminuya el retorno venoso. • A dosis bajas provoca vasodilatación venosa y disminuye la pre-
Posición de Fowler con las piernas colgando por el lateral de la cama o con
un nivel muy bajo para disminuir el retorno venoso.
carga. A dosis altas tiene un efecto vasodilatador arterial, por lo
• Canalizar una vía venosa periférica para administrar medicación: que disminuye las resistencias vasculares sistémicas.

Tabla 3
Etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca
Causas Patologías
Enfermedades miocárdicas Enfermedad coronaria, miocardiopatía, miocarditis
Aumento de presión Hipertensión, estenosis aórtica o pulmonar
Sobrecarga de volumen Insuficiencia valvular
Restricción del llenado ventricular Estenosis mitral o tricuspídea, mixoma auricular, miocardiopatías hipertróficas o restrictivas
Daño miocárdico yatrógeno Radiación, fármacos
Incremento de las demandas corporales Tirotoxicosis, anemia grave, sepsis, gestación
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• También produce vasodilatación coronaria, por lo que aumentan

>> 1.4. Cardiopatía isquémica
el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al miocardio. La enfermedad del miocardio por aterosclerosis se caracteriza por
una obstrucción de la luz arterial de los vasos coronarios que pro-
Nitroprusiato
voca un aporte insuficiente de oxígeno al miocardio y da lugar a las
Produce relajación directa del músculo liso vascular, tanto arterial enfermedades isquémicas: angina, infarto de miocardio y arritmias.
como venoso, con disminución de la precarga y la postcarga, por
lo que mejora la congestión pulmonar y aumenta el gasto cardiaco.
Angina de pecho
Control del volumen de líquidos
Al disminuir el aporte de sangre al corazón se produce isquemia y
El tratamiento dirigido a la disminución del volumen de líquido extra- como resultado puede aparecer angina de pecho, que se manifiesta
celular se centra en reducir los depósitos totales de sodio. Se puede como un dolor torácico paroxístico cuando la demanda de oxígeno
conseguir un balance negativo de sodio mediante la restricción die- por el miocardio no puede ser satisfecha.
tética y el aumento de la excreción urinaria de este ión por la acción
de un diurético. Causas de la hipoxia

Aumento de la contractilidad miocárdica • Disminución del flujo sanguíneo por aterosclerosis, trombosis,
embolia o espasmo coronario.
Digital • Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre
(anemia intensa).
La digital actúa incrementando el tono vagal que enlentece las ac- • Sobrecarga de miocardio que aumenta las necesidades de oxíge-
ciones del corazón, disminuyendo la conducción del nodo auriculo- no del mismo (hipertensión, estenosis aórtica).
ventricular (AV), permitiendo que la sangre disponga de más tiempo
para entrar en los ventrículos y aumentando la fuerza de las contrac- Características de la angina
ciones ventriculares.
• Dolor, unas veces es urente (sensación de ardor) y otras veces
La intoxicación digitálica es relativamente frecuente y depende de la aparece una sensación de peso o una opresión sobre el tórax.
edad del paciente, de otras enfermedades intercurrentes o de las inte- • Puede aparecer disnea.
racciones farmacológicas. Los síntomas de la intoxicación digitálica son: • Sensación de compresión alrededor de la laringe y la parte alta de
la tráquea.
• Gastrointestinales: anorexia, vómitos, náuseas y malestar abdo- • Además de en el tórax, este dolor puede darse en el espacio inte-
minal. rescapular, en la mandíbula, hacia los hombros o los brazos.
• Neurológicos: percepción ocular de color amarillo, visión borrosa, • Puede durar de cinco segundos a 30 minutos.
fotofobia, alucinaciones y somnolencia. • Se alivia con la ingesta de nitroglicerina entre los 45 segundos y
• Cardiotóxicos: bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular y los cinco minutos.
extrasístoles ventriculares. • El desencadenante puede ser una emoción intensa, el ejercicio, la
actividad sexual, el miedo o las temperaturas muy bajas.
Dopamina
Tipos de angina
Incrementa la contractilidad miocárdica por estímulo directo de los
receptores adrenérgicos. Estimula los receptores dopaminérgicos Angina estable
específicos en las zonas renal, mesentérica, coronaria y cerebral,
por lo que se produce vasodilatación en dichas zonas. Además de • Se produce con un nivel de estrés físico o emocional que se puede
estos fármacos, a los pacientes con una fracción de eyección mayor predecir. El dolor dura pocos minutos y se alivia con el reposo o la
de 35 se les introducen antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsa- ingestión de nitroglicerina.
licílico); si es menor de 35 o si existe fibrilación auricular se pueden • El paciente identifica la zona que le duele, pero no puede precisar
administrar anticoagulantes. un punto exacto.
• En el ECG en reposo no suelen aparecer alteraciones, en la ergo-
Terapia de resincronización cardiaca (TRC) metría puede aparecer un descenso del segmento ST.

Es una nueva terapia aplicada a pacientes con insuficiencia cardiaca Angina inestable
avanzada, trastornos de la conducción y baja fracción de eyección,
mejora la calidad de vida y la clase funcional, disminuye los ingresos • Es más grave que la angina estable y puede preceder a un infarto. Se
hospitalarios y reduce la mortalidad de estos pacientes. Consiste en caracteriza porque se provoca por un ejercicio mínimo o en reposo.
la implantación de un dispositivo similar a un marcapasos que envía • En el ECG puede haber cambios transitorios del segmento ST (de-
pulsos eléctricos a los dos ventrículos de forma sincronizada de ma- presión o elevación).
nera que mejora la capacidad de bombeo del corazón.
Cuando el paciente con IC es resistente a la combinación de todas Angina de Prinzmetal
las medidas terapéuticas se encuadra dentro de la clase IV de la • Se origina por un espasmo de la arteria coronaria.
NYHA. Es improbable que su supervivencia sea mayor a un año, por • Para diagnosticar el espasmo coronario puede realizarse un test
lo tanto, se considera el trasplante cardiaco. de ergonovina.
 15
• Región geográfica. Se ha observado que en Europa Oriental y Ru-
Consiste en inyectar varias dosis de ergonovina para provocar un sia hay una tasa elevada de cardiopatías y baja en China compa-
espasmo coronario. rativamente con el resto de Europa Occidental y EE.UU.
• Medio urbano y rural.
Infarto agudo de miocardio • Tabaquismo:
– Constriñe los vasos sanguíneos.
El infarto se define como la necrosis de una zona de la pared mio- – Facilita la formación de trombos al neutralizar el componente
cárdica de origen isquémico. El corazón recibe el aporte sanguíneo anticoagulante de la heparina.
a través de las arterias coronarias, la descendente anterior, la cir- – Estimula la agregación plaquetaria con la subsiguiente libera-
cunfleja y la arteria coronaria derecha. Según en qué arteria tenga ción de sustancias químicas que causan vasoespasmo.
lugar la obstrucción trombótica, esto dará lugar a un infarto anterior, – Incrementa los niveles de catecolaminas que a su vez aumen-
inferior, lateral, de la cara posterior, apical, anteroseptal o suben- tan la frecuencia cardiaca y la tensión arterial e irritan las ca-
docárdico. pas arteriales.
– Facilita la formación de arritmias que disminuyen el volumen
Los signos y síntomas que aparecen son: minuto cardiaco y precipitan ritmos fatales en pacientes vulne-
rables.
• Dolor con sensación intensa de presión que no se modifica ni se – Disminuye la capacidad vital.
alivia con el cambio de postura o respiración y que se inicia de – Bajan los niveles de vitamina C necesarios para el metabolismo
una forma brusca. del colesterol.
• La localización suele ser en el tórax irradiado a la mandíbula, los
brazos o el dorso. • Lípidos.
• El descanso y la nitroglicerina no suelen calmar el dolor. • Hipertrigliceridemia.
• El paciente aparece ansioso, intranquilo y el color de su piel es • Obesidad.
grisáceo. • Fibrinógeno. Se asocia con el riesgo de cardiopatía, con el número
• Pueden aparecer náuseas, vómitos y sudoración. de vasos lesionados, el grosor de las capas media e íntima de la
• Aparece hipotensión por el dolor, por disminución del volumen carótida y la gravedad de la estenosis coronaria.
minuto cardiaco. • Homocisteína. El nivel elevado de este aminoácido en el plasma
• El ECG muestra cambios según la localización y fase del infarto. está relacionado en los varones con enfermedades coronarias de-
• En la fase aguda aparece elevación del segmento ST. bido a las propiedades aterogénicas y protrombóticas.
• En la fase de estabilización hay una inversión de la onda T y apa- • Consumo de sodio.
recen ondas Q patológicas. • Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Ingesta de potasio y magnesio.
• Alcohol.
Etiopatología • Actividad física.
• Nefropatía.
La causa más importante de estas enfermedades isquémicas es • Diabetes mellitus, hiperinsulinismo e hiperglucemia.
la aterosclerosis. Es una enfermedad que evoluciona lentamente. • Síndrome metabólico. Este diagnóstico se utiliza para identificar
Puede empezar en la infancia y progresar a lo largo de la vida. sujetos que cumplan tres o más de los siguientes criterios:
– Perímetro de la cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en muje-
A medida que los cambios degenerativos en la pared arterial tie- res.
nen lugar, se forman depósitos lípidos (placas llamadas ateromas) – Triglicéridos séricos > 150 mg/dl.
dentro y por debajo de la capa interna de los vasos. Los ateromas – Colesterol HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) en varones y < 1,3 mmol/l
avanzados contienen células musculares lisas y una capa subya- (50 mg/dl) en mujeres.
cente de restos de lípidos. El colesterol derivado de las lipopro- – Presión arterial > 130/85 mmHg.
teínas de baja densidad del plasma (LDL) forma la mayor parte del – Glucosa plasmática > 6,1 mmol/l (> 110 mg/dl).
lípido constituyente, pero aparecen también en los depósitos de • Sistema renina-angiotensina. La actividad plasmática de la renina
lípidos, triglicéridos y fosfolípidos. Tradicionalmente los factores es un factor pronóstico en la hipertensión que se correlaciona con
de riesgo se han clasificado en no modificables y modificables o la frecuencia del infarto de miocardio.
eliminables, pero en 1999 en un informe de la Organización Mun- • Reposición hormonal. Se asocia con una disminución del riesgo
dial de la Salud (OMS) se unifican y se habla de ellos conjunta- de cardiopatía coronaria, entre un 30-50% más bajo en las muje-
mente. res premenopaúsicas. Los estrógenos tienen un efecto cardiopro-
tector que eleva el colesterol HDL y disminuye el fibrinógeno.
Factores de riesgo • Anticonceptivos orales.
• Genéticos. Una historia familiar de enfermedad coronaria aumen- • Aumento del tono simpático. El exceso de catecolaminas no solo
ta el riesgo. eleva la presión arterial, sino que ejerce una acción citotóxica sobre
• Edad. los órganos diana, lo que origina aumento del ventrículo izquierdo,
• Sexo. Los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres. aparición de arritmias, hiperlipemias, hiperglucemia, resistencia a
• Antecedentes familiares. la insulina, agregación plaquetaria y facilita la trombosis.
• Nivel socioeconómico. • Frecuencia cardiaca.
• Origen étnico. Las mujeres negras de cualquier edad y los hom- • La cafeína. Hay algunos estudios que relacionan la cafeína con el
bres negros por debajo de los 45 años tienen mayor incidencia de aumento del riesgo de episodios cardiovasculares en los pacien-
hipertensión, lo que aumenta el riesgo de cardiopatía. tes con hipertensión límite.
 16
Tratamiento farmacológico
• Hiperuricemia.
• Otros factores: cocaína; existen numerosos informes que rela- Nitratos
cionan el consumo de esta droga con la aparición de episodios
coronarios agudos. Tienen un efecto vasodilatador, favorecen el flujo sanguíneo cola-
teral y mejoran la circulación en las áreas isquémicas. Reducen la
Técnicas y medios de diagnóstico precarga (la presión diastólica final).

Pruebas sanguíneas β-bloqueantes

Determinación enzimática: después de 30-60 minutos del infarto de Bloquean el aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial y
miocardio aparece un aumento del nivel de enzimas en plasma: la fuerza de contracción miocárdica inducida por las catecolaminas.

• Troponina I: proteína específica del miocardio, sus valores aumen- Bloqueadores de los canales del calcio
tan una hora después de producirse la lesión.
• La creatina-cinasa (CPK) alcanza el valor máximo a las 24 horas. Dilatan las coronarias y disminuyen la postcarga (la presión arterial
Vuelve a la normalidad a los tres o cuatro días. Esta enzima tiene contra la que bombea el ventrículo durante la diástole) y la demanda
tres isoenzimas; la CPK-MB se concentra especialmente en el co- miocárdica de oxígeno. Producen cefalea, hipotensión y bradicardia.
razón y su elevación es un indicador de un infarto de miocardio,
aunque se puede encontrar elevada en la miocarditis. Agentes fibrinolíticos
• La L-lactato-deshidrogenasa (LDH) alcanza el máximo nivel a los
3-6 días después del episodio. El principal determinante del pronóstico del infarto agudo de miocar-
• La aspartato aminotransferasa sérica (AST) alcanza sus valores dio es el tamaño del mismo.
máximos a las 18-36 horas.
El tratamiento actual va encaminado a la limitación de su tamaño,
Realización del electrocardiograma una de las formas es la recanalización farmacológica de la arteria
mediante el uso de fibrinolíticos. Estos fármacos son la uroquinasa,
La realización seriada del ECG es la mejor manera de constatar un la estreptoquinasa, el activador tisular del plasminógeno (RTPA) y la
infarto de miocardio. Normalmente se detectan varias fases: anistreplasa (APSAC). La forma habitual de administración es por vía
venosa y a veces por vía intracoronaria.
• Fase aguda: empieza a las pocas horas del infarto, se produce
elevación del ST y de las ondas T hacia arriba. Los fibrinolíticos están contraindicados en situaciones de:
• Fase de estabilización: inversión profunda de la onda T y aparecen
ondas Q patológicas. • Hemorragia interna.
• Fase de resolución: aparecen ondas T normales y ocurre a las po- • Aneurisma o malformación arteriovenosa.
cas semanas del infarto. • Historial de accidente cerebrovascular.
• Fase crónica estabilizada: hay ondas Q patológicas permanentes • Cirugía o trauma intracraneal en los dos meses anteriores.
que revelan la existencia de un infarto antiguo. • Cirugía toracoabdominal o pélvica en los diez días anteriores.

Realización de la ergometría Cloruro mórfico

Consiste en someter al paciente a la realización de ejercicio (nor- Cuando no se puede controlar el dolor anginoso con los vasodilatado-
malmente sobre un tapiz rodante) y comprobar su efecto sobre el res se administra cloruro mórfico por vía intravenosa o subcutánea.
corazón de una forma controlada.
Intervenciones
Realización del cateterismo cardiaco
Angioplastia transluminal percutánea (ATP)
• Es una técnica de exploración cardiológica invasiva que se utiliza
Es una técnica cuyo objetivo es la recanalización mecánica de la
para establecer la existencia, localización y gravedad de la altera-
arteria coronaria ocluida. Se lleva a cabo en el laboratorio de he-
ción de las arterias coronarias.
modinámica.
• Consiste en la implantación de un catéter radiopaco a través de
un vaso periférico; este se hace llegar hasta el corazón y se ad- Técnica
ministra contraste yodado para visualizar las arterias coronarias a Una vez detectada la lesión (cateterismo) se realiza la ATP insertando
través de un aparato de rayos. un catéter con balón; cuando llega a la zona de la lesión efectúa varios
inflados y desinflados del balón para comprimir la placa ateroscleró-
Medidas terapéuticas
tica contra la pared arterial y dilatar la zona de la arteria coronaria.
En la mayoría de los casos se implanta después de la dilatación un
El tratamiento está dirigido en dos direcciones:
stent intracoronario. Son dispositivos tubulares metálicos expandibles
y permanecen dentro de la arteria para su dilatación. Debido a que los
• Tratamiento farmacológico.
stents inducen a la formación de coágulos, se administra al paciente
• Intervenciones: angioplastia transluminal percutánea (ATP), by-
medicación anticoagulante durante unos meses (Imagen 5).
pass coronario.
 17
Su principal etiología es la fiebre reumática. Durante el curso de
© DAE

esta enfermedad se desarrollan grandes masas fibrinosas en el en-

D
docardio que pueden producir diversas alteraciones en el mismo,
C como son la estenosis y las insuficiencias valvulares.
Medidas terapéuticas
B
Una vez instaurada, su tratamiento radica en la administración de
A una inyección de penicilina benzatina o de penicilina procainami-
da durante diez días, cada doce horas. El tratamiento preventivo se
basa en la inyección de 1.200.000 UI de penicilina benzatina una vez
al mes durante un periodo de cinco años tras haber sufrido fiebre
Área de la arteria coronaria Una vez extraída o comprimida la placa, reumática sin presencia de carditis. El tratamiento de infecciones y
obstruida con placa se introduce y expande el stent para arritmias se fundamenta en una dieta pobre en sodio, diuréticos, va-
mantener dilatada la arteria
sodilatadores y fármacos que aumenten la contractilidad cardiaca.
Imagen 5. Angioplastia

Valvulopatías
Las complicaciones que pueden ocurrir en una ATP son:
El término valvulopatía cardiaca hace referencia a los distintos tras-
• Oclusión de la arteria coronaria. tornos que afectan a las válvulas del corazón. Los dos problemas
• Disección de la aorta o de la arteria coronaria. básicos que comprometen el funcionamiento normal de las válvulas
• Rotura miocárdica. son la estenosis y la insuficiencia.
• Arritmias de revascularización.
• Accidente cerebrovascular. La primera es un engrosamiento del tejido valvular que causa un
• Infarto agudo de miocardio. estrechamiento del orificio valvular; la insuficiencia se refiere a la
• Pseudoaneurisma o aneurisma de aorta. incapacidad de la válvula de cerrarse por completo.

By-pass coronario Etiología

Es una intervención quirúrgica que proporciona un desvío de un área La principal etiología de la estenosis y de la insuficiencia valvular es
obstruida con una placa aterosclerótica en una arteria coronaria. El la fiebre reumática.
médico utiliza la vena safena y la arteria mamaria para efectuar el
injerto e introduce unas cánulas en las venas cavas inferior y superior Clasificación y fisiopatología
para desviar la sangre a una máquina de circulación extracorpórea.
Todas las válvulas pueden padecer alteraciones y las más frecuentes
La sangre arterial regresa oxigenada a través de una cánula arterial en ellas son:
en el arco ascendente aórtico. Además se hepariniza la sangre y se
diluye para evitar la coagulación y después se baja la temperatura • Válvula mitral: insuficiencia y estenosis.
corporal a 20-28 °C para conservar el oxígeno. El médico inyecta • Válvula tricúspide: insuficiencia y estenosis.
potasio cardiopléjico (inmovilizador del corazón) en solución dentro • Válvula sigmoidea aórtica: insuficiencia y estenosis.
de las arterias coronarias para realizar el injerto. • Enfermedad valvular pulmonar.

Estenosis mitral
Te conviene recordar
La cardiopatía isquémica es uno de los problemas de salud más importantes Las comisuras mitrales se fusionan, las valvas se calcifican y las cuer-
en la sociedad occidental por el número de personas afectadas y por la das tendinosas se acortan y se engrosan. Estas alteraciones provocan
repercusión económica que tiene. la estenosis de la válvula mitral que impide el flujo sanguíneo normal.
La angina y el infarto de miocardio son las manifestaciones de esta Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida
enfermedad. más de 1 cm2. Una complicación habitual es la fibrilación auricular.
La enfermera/o controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones
de esta patología y lleva a cabo programas de educación para la salud con el Insuficiencia mitral
objetivo de paliar sus efectos y controlar los factores de riesgo.
Las valvas mitrales no cierran correctamente y una cantidad variable
de sangre escapa a través de la válvula desde el ventrículo izquierdo
>> 1.5 Endocarditis y valvulopatías hacia la aurícula. Su evolución suele ser rápidamente fatal si no se
interviene quirúrgicamente.
Endocarditis Estenosis tricúspide
Endocarditis infecciosa Las valvas se engrosan, se fusionan y las cuerdas tendinosas se
Se denomina endocarditis infecciosa a la infección del endocardio, acortan y se engrosan. En consecuencia, disminuye el flujo sanguí-
las válvulas o de ambas estructuras. neo a través de la válvula durante la sístole.
 18

Insuficiencia tricúspide En pacientes asintomáticos el recambio valvular tiene como finali-

dad lograr la preservación de la función ventricular en el postopera-
Es un trastorno raro más frecuente en niños que en adultos. La vál- torio. Es lo que marcará la supervivencia a largo plazo.
vula se dilata y las valvas no cierran correctamente. Enfermedad valvular pulmonar

Estenosis aórtica Las lesiones de la válvula pulmonar son extremadamente raras en

No suele aparecer aislada y es frecuente que la válvula mitral tam- los adultos. Es poco probable que esta válvula se vea afectada por la
bién esté afectada. Sus síntomas clínicos no se manifiestan hasta fiebre reumática o la endocarditis bacteriana.
que su tamaño no se reduce a un tercio del normal.
Técnicas y medios de diagnóstico
Insuficiencia aórtica
• Radiología.
La válvula no se cierra por completo y, por tanto, durante la diástole • ECG.
refluye sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Con el • Ecocardiografía.
tiempo, el ventrículo no puede soportar esta sobrecarga de trabajo,
lo que ocasiona una caída del gasto cardiaco, insuficiencia ventricu- En la Tabla 5 se resumen los medios diagnósticos principales en es-
lar izquierda e insuficiencia cardiaca derecha. tas patologías y sus hallazgos más destacados.

Tabla 5
Medios diagnósticos
Radiografía de tórax Elecrocardiograma Ecocardiograma Cateterismo
Estenosis mitral • Dilatación auricular • Hipertrofia auricular • Engrosamiento de la • Aumento del
izquierda izquierda válvula mitral gradiente tensional
• Calcificación de la • Hipertrofia ventricular • Dilatación auricular auriculoventricular
válvula mitral derecha izquierda izquierdo
• Hipertrofia ventricular • Fibrilación auricular
derecha
• Arteria pulmonar
prominente
Insuficiencia mitral • Dilatación auricular • Hipertrofia auricular • Dilatación auricular • Reflujo mitral
izquierda izquierda izquierda • Aumento de la presión
• Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Alteración de la auricular
izquierda derecha dinámica de la válvula • Aumento de la
• Fibrilación auricular mitral presión telediastólica
• Taquicardia sinusal ventricular izquierda
• Aumento de la presión
en cuña del capilar
pulmonar
• Disminución del gasto
cardiaco
Estenosis aórtica • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Engrosamiento de la • Aumento del
izquierda izquierda válvula aórtica gradiente tensional
• Calcificación de la • Engrosamiento del auriculoventricular
válvula aórtica ventrículo izquierdo
• Alteración de la • Aumento de la
movilidad de las valvas presión telediastólica
aórticas ventricular izquierda
Insuficiencia • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Hipertrofia ventricular • Reflujo aórtico
aórtica izquierda izquierda izquierda • Aumento de la
• Onda R alta • Valvas alteradas presión telediastólica
• Taquicardia sinusal • Dilatación auricular ventricular izquierda
derecha • Disminución de la
presión arterial
diastólica
Estenosis • Dilatación auricular • Hipertrofia auricular • Prolapso de la válvula • Aumento del
tricúspide derecha izquierda tricúspide gradiente tensional
• Vena cava superior • Ondas P altas y picudas • Dilatación auricular auriculoventricular
prominente • Fibrilación auricular derecha derecho
• Aumento de la presión
auricular derecha
• Disminución del gasto
cardiaco
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Tabla 5
Medios diagnósticos (continuación)

Radiografía de tórax Elecrocardiograma Ecocardiograma Cateterismo

Insuficiencia • Dilatación auricular • Hipertrofia ventricular • Aumento del
tricúspide derecha derecha gradiente tensional
• Hipertrofia ventricular • Fibrilación auricular auriculoventricular
derecha derecho
• Aumento de la presión
auricular derecha
• Disminución del gasto
cardiaco

Medidas terapéuticas para la valvulopatía • Sustitución valvular: mediante la implantación de una prótesis
biológica o mecánica.
A continuación, se indican las medidas terapéuticas correspondien-
tes a las diferentes valvulopatías. Valvulopatía pulmonar

Válvula mitral El tratamiento consiste en la dilatación valvular pulmonar. Puede ha-

cerse a través de cardiología intervencionista (catéter con balón), lo
Insuficiencia y estenosis: que se denomina valvuloplastia, o mediante intervención quirúrgica,
o valvulotomía.
• Restricción de la actividad.
• Dieta hiposódica.
• Diuréticos para reducir las presiones arteriales pulmonares, ali- Te conviene recordar
viar la disnea al disminuir la acumulación de líquidos y prevenir el El pronóstico de la insuficiencia cardiaca (IC) depende de la naturaleza
edema pulmonar. de la enfermedad subyacente, de la existencia de un factor desencadenante
• Fármacos inotropos positivos para incrementar la fuerza de con- y de si es susceptible de tratamiento.
tractilidad.
La IC tiene mejor pronóstico cuando aparece mejoría clínica al emplear una
• Anticoagulantes para prevenir la tromboembolia. restricción moderada de sodio y pequeñas dosis de diurético y digital.
• β-bloqueantes (reducen la carga de trabajo cardiaco y las irregu-
laridades del ritmo). La cardiopatía isquémica es uno de los problemas de salud más importantes
en la sociedad occidental por el número de personas afectadas y por la
• Oxigenoterapia.
repercusión económica que tiene.

Cirugía: La angina y el infarto de miocardio son las manifestaciones de

esta enfermedad.
• Comisurotomía mitral: consiste en ensanchar el diámetro de la La enfermera/o controla la aparición de signos y síntomas de complicaciones
válvula mitral. de esta patología y lleva a cabo programas de educación para la salud con
• Sustitución mitral. el objetivo de paliar sus efectos y controlar los factores de riesgo.

Válvula tricúspide
1.6 Procedimientos y técnicas de enfermería
Insuficiencia y estenosis:
A continuación se realiza una descripción de algunas de las técnicas
• Dieta hiposódica. y procedimientos más relevantes, relacionados con las patologías
• Fármacos inotropos positivos. cardiacas.

Cirugía: recambio valvular, estrechamiento del anillo valvular.

Coronariografía
Válvula aórtica
Concepto
Insuficiencia y estenosis:
La coronariografía es el método de imagen de elección para el diag-
nóstico de la enfermedad coronaria, dado que su objeto de estudio
• Restricción de la actividad.
es la anatomía intraluminal de las arterias coronarias mediante el
• Dieta hiposódica.
uso de contraste yodado radiopaco. De esta forma se obtiene una
• Diuréticos.
información crucial para la toma de decisiones: tratamiento farma-
• Vasodilatadores.
cológico, angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o
Cirugía: cirugía de injerto coronario.
• La intervención se realiza bajo circulación extracorpórea. Esta exploración invasiva estudia la anatomía y la fisiología cardio-
• Comisurotomía: solo usada en las de etiología congénita. circulatorias a través de técnicas de producción y análisis de imá-
 20
genes y de medición de parámetros biológicos. De esta forma, la gia al contraste, insuficiencia renal, ángor prolongado, infarto agudo
información que proporciona se puede agrupar en: de miocardio, muerte, etc.), así como su posible resultado y la exis-
tencia de otras alternativas diagnósticas y terapéuticas.
• Datos anatómicos: se pueden objetivar las arterias del sistema vas-
cular, las cavidades cardiacas, las válvulas y los grandes vasos. Se le advertirá de las sensaciones que puede notar durante el pro-
• Datos físicos: se pueden medir presiones arteriales, calcular volú- cedimiento, haciendo hincapié en las que debe comunicar lo antes
menes, etc. posible para prevenir la aparición y el desarrollo de complicaciones.
• Datos fisiológicos.
De esta forma, se explicarán como normales las siguientes sensa-
Actualmente se dispone de técnicas diagnósticas complementarias, ciones: calor y amargor en la garganta, golpes de calor y una sensa-
desarrolladas durante la coronariografía, que aportan más informa- ción de calor muy fuerte en el pecho en un momento determinado
ción tanto anatómica como funcional que mejoran el diagnóstico (coincidiendo con la realización de la ventriculografía).
(ecografía intracoronaria -intravascular ultrasound system, IVUS-,
Doppler intracoronario, guía de presión, tomografía de coherencia Deberá avisar si aparecen náuseas o vómitos, dolor torácico, disnea
óptica -optical coherence tomography, OCT-, etc.). o falta de aire, dolor lumbar muy fuerte, picor en alguna parte del
cuerpo (aparición de habones). Estos síntomas pueden dar una idea
Objetivos del desarrollo de complicaciones.

El objetivo fundamental de esta técnica es determinar la presencia Tras la información firmará el documento de consentimiento infor-
de enfermedad aterosclerótica coronaria y definir su gravedad (nú- mado. Siempre se fomentará la mayor cooperación posible entre la
mero de vasos afectados y grado de estenosis) con el objeto de es- enfermera/o y el paciente.
tablecer un pronóstico adecuado y definir las opciones terapéuticas.
Conocerá que su posición encima de la mesa será en decúbito supi-
Las indicaciones de la coronariografía son: no con limitación de movimientos.

• Pacientes con dolor torácico atípico con pruebas no invasivas po- Preparación
sitivas o no concluyentes.
• Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con o sin elevación Del material
de ST.
• Pacientes con enfermedad coronaria (conocida o sospechada), con • Tres jeringas de 10 cc (una para anestésico local -mepivacaína,
angina estable o en algunos casos aunque estén asintomáticos. Scandicain® 2%- y dos para suero salino.
• Infarto agudo de miocardio (angioplastia primaria, de rescate o • Una aguja IM (para infiltrar anestesia local).
facilitada). • Bisturí.
• Estratificación postinfarto agudo de miocardio. • Gasas.
• Evaluación preoperatoria en cirugía no cardiaca en pacientes de • Tres cápsulas para suero heparinizado.
alto riesgo (arteriopatía periférica, diabetes, etc.). • Introductor arterial (normalmente 6 F -french-).
• Coronariografía previa a cirugía valvular. • Sistemas de la bomba de inyección.
• Miocardiopatías. • Guía de 0,35 pulgadas.
• Los tres catéteres que se van a utilizar para el sondaje de la
Contraindicaciones y precauciones coronaria derecha, izquierda y para la realización de la ventricu-
lografía.
No existen contraindicaciones absolutas para la realización de la
coronariografía. El hecho a tener en cuenta es valorar adecuadamen- En el caso de acceso radial, se usarán cuatro jeringas de 10 cc (dos
te la indicación. Pueden aparecer las siguientes contraindicaciones para suero salino, nitroglicerina y cóctel antiespasmódico) y otra de
relativas: 5 cc con una aguja SC (para infiltrar anestésico local -mepivacaína,
Scandicain® 2%-) y dos IV, e introductor arterial de 5 F.
• Edad avanzada.
• Comorbilidad asociada grave. La medicación antiespasmódica es un compuesto de 5.000 unidades
• Arteriopatía periférica importante. de heparina sódica, 0,2 mg de NTG, 2,5 mg de verapamilo y 1 cc de
• Falta de colaboración del paciente. bicarbonato 1 M. Su objetivo es disminuir al máximo la aparición
del espasmo de la arteria radial, principal dificultad de este tipo de
Solo en determinadas ocasiones es necesario retrasar el procedi- acceso.
miento hasta la resolución de esas situaciones. Estas son:
Del paciente
• Sangrado activo e insuficiencia renal aguda. • Una vez que el paciente ha sido informado y ha firmado el consen-
• Alteración electrolítica severa. timiento, se procede a su preparación, la cual estará protocoliza-
• Fiebre debida a infección o infección activa. da según las unidades.
• Anemia grave. • Estará en ayunas al menos tres horas antes de la realización del
procedimiento.
Información al paciente • Estará aseado y se le rasurarán las zonas de punción (ambas
El paciente será informado de la descripción de las complicaciones zonas inguinales -parte anterior y posterior de cada muslo- o la
potenciales que pueden aparecer (complicaciones vasculares, aler- muñeca de la mano que se va a pinchar).
 21
• Habrá tomado toda su medicación pautada prestando especial – Entrevista y exploración para efectuar una valoración enfer-
atención en pacientes con determinadas medicaciones: mera del paciente en la que se contemplarán el estado de
– Antidiabéticos: si tienen tratamiento con antidiabéticos orales conciencia, la presencia de factores de riesgo (tabaquismo,
o insulina, seguirán su pauta habitual, incluido desayuno. hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia), presencia de
– Anticoagulantes: si tienen tratamiento con heparina sódica insuficiencia renal (uso de contrastes), hepatopatía y alergias
intravenosa, será suspendida al menos 2-3 h antes del procedi- (especialmente a contraste iodado). Se valorará su grado de
miento. Si se trata de heparina de bajo peso molecular (HBPM) preparación según el protocolo establecido (haciendo hincapié
subcutánea, será suspendida al menos la última pauta. en el rasurado, la presencia de vía venosa, prótesis, sondas y
– Antiagregantes: deberá tomar los antiagregantes plaquetarios drenajes y la valoración de pulsos periféricos).
pautados (ácido acetilsalicílico, clopidrogel, etc.). – Explicación del procedimiento en sí, signos y síntomas que pue-
den aparecer y por los que debe informar. Se ha demostrado
• Será portador de vía venosa periférica (preferiblemente en el que esta educación disminuye su ansiedad y, por consiguiente,
miembro superior izquierdo). la aparición de complicaciones como la reacción vagal.
• Será pesado y tallado. En cuanto a las cuestiones administrati- – Solventar toda clase de dudas que surjan.
vas, llevará consigo el informe de enfermería y médico pertinente,
un electrocardiograma y un estudio de coagulación reciente, el Pasos de la técnica
consentimiento informado firmado y, en caso de pacientes que
provengan de otro hospital o ambulatorios, la orden de asistencia, El acceso arterial ha sido hasta ahora la arteria femoral, aunque
el DNI y la tarjeta sanitaria. la tendencia actual está cambiando, tomando ventaja la arteria
radial. Se ha evidenciado una menor aparición de complicaciones
Realización del procedimiento vasculares: es un vaso superficial de fácil compresión y existe do-
ble irrigación de la mano por el arco palmar. Así mismo, se puede
En una unidad de hemodinámica existen tres estructuras claramente llevar a cabo una movilización precoz por no ser necesario el re-
diferenciadas con diferentes roles enfermeros: poso prescrito tras el procedimiento, tiene menor coste por altas
precoces y menos estancia media por disminución de complica-
• Sala intermedia: sala en la que la enfermera/o recibe al paciente, ciones y, lo que es más importante, u na mayor comodidad para
se le hace la valoración y entrevista y donde se le prepara para el el paciente.
procedimiento a realizar. Tras dicho procedimiento se le realiza la
hemostasia y se le explican los cuidados que debe cumplir des- Los problemas más frecuentes del acceso por la arteria radial
pués del procedimiento. son la poca amplitud de pulso radial, el bajo peso corporal, la
• Los cuidados postcoronariografía se le entregan en formato papel. aparición de espasmo por ansiedad o por manipulación agresiva
• Sala de polígrafo: sala en la que se satisfacen las necesidades del y la existencia de variantes anatómicas que dificulten el acceso
paciente y donde se realiza el registro en la historia de enfermería del material.
y los datos del procedimiento.
Una vez que el paciente es colocado en decúbito supino en la ca-
• Sala de rayos X: sala en la que se lleva a cabo el procedimiento
milla donde se le va a realizar el procedimiento, será desnudado
en sí. La labor de la enfermera/o será valorar las necesidades y
manteniendo en todo momento su intimidad (al hombre se le pon-
vigilar la situación hemodinámica del paciente (tensión arterial
drá un paño en la zona perineal y a la mujer, además, un paño en la
y ECG), así como las posibles complicaciones que puedan apa-
zona mamaria). Posteriormente será monitorizado según el proto-
recer.
colo de la unidad. El procedimiento será realizado usando técnicas
• Así mismo, colaborará con el cardiólogo en la realización del pro-
estériles. Por lo tanto, se le pintará con antiséptico (normalmente
cedimiento. El uso de medios de prevención y protección contra
povidona yodada) la zona de punción (la muñeca de la mano si se
radiaciones ionizantes (gafas, collarín, traje plomado y uso de
ha optado por ese acceso o las zonas inguinales) y se le cubrirá de
dosímetros) serán obligatorios en esta sala, que deberá estar plo-
paños y sábanas para crear un campo estéril de forma normalizada
mada.
en cada unidad.
• El equipamiento radiológico consta de los siguientes elementos:
generador y tubo de emisión de rayos X, intensificador de imagen, Tras preparar el campo estéril, se deposita en él el material que se
cadena de televisión, monitores de televisión, sistemas de regis- va a utilizar, el cual tiene que ser lavado con suero heparinizado para
tro digital de imágenes, dispositivo de arco, mesa de exploración, impedir la trombogénesis.
inyector automático de contraste y sistemas de protección anti- Después, se canalizará la vía arterial a través de la cual se va a
rradiaciones (mamparas). realizar el procedimiento. El acceso a esta vía (tanto femoral como
• En estas estructuras deben existir equipamientos de reanimación radial) se efectúa mediante la maniobra de Seldinger. Una vez que se
y soporte vital cuyos elementos esenciales serán: carro de pa- ha canalizado la vía de acceso se procede a introducir, a través del
rada, sistemas de aspiración, generador externo de marcapasos introductor, el catéter de la coronaria izquierda con la guía metálica
provisional y desfibrilador con estimulación transdérmica. Es muy en J dentro de él hasta llegar a las proximidades de la válvula aórti-
recomendable la existencia de un balón de contrapulsación in- ca. Todo ello se hace bajo control radiológico.
traaórtica y de un kit de pericardiocentesis.
La guía en J debe ir siempre delante del catéter con el objeto de
Información previa a la técnica evitar la aparición de algún tipo de trauma en la pared íntima de las
• Una vez que el enfermo se encuentra en la sala de hemodinámica arterias por las que transita la guía y el catéter, que son la femoral,
(sala de recepción de pacientes o sala intermedia), la enfermera/o la ilíaca, la aorta abdominal, la aorta descendente y el cayado aór-
llevará a cabo una charla de educación sanitaria cuyas fases se- tico. Una vez que el catéter ha llegado al punto de nacimiento de
rán:
 22
las arterias coronarias, se saca la guía metálica y se limpia con una la situación hemodinámica del paciente lo permite, este puede
gasa con suero heparinizado. Mientras tanto, el cardiólogo sondará iniciar inmediatamente la deambulación. Se le recomendará que
la arteria coronaria izquierda, que desde el tronco se divide en dos no haga ningún esfuerzo y no coja peso durante 48 h.
ramas principales, la descendente anterior (DA -con sus subramas • Con acceso femoral:
principales diagonales y septales-) y la circunfleja (CX -con sus – Hemostasia mecánica o manual: se retirará el introductor
subramas principales, obtusas marginales-). Anatómicamente, en arterial y se comprimirá la arteria femoral de forma manual
algunos casos puede aparecer entre las dos arterias principales otra (Imagen 6) o mediante un dispositivo mecánico (Femo-Stop®)
denominada bisectriz. (Imagen 7). Este procedimiento durará aproximadamente vein-
te minutos, tras los cuales se colocará en el punto de punción
Tras el sondaje de la arteria coronaria izquierda (CD), se procede al un vendaje compresivo (Imagen 8).
sondaje de la arteria coronaria derecha (con sus subramas: arteria – Hemostasia con dispositivos de cierre arterial: tapón de colá-
de la aurícula derecha, descendente posterior y posterolateral) de la geno, grapa vascular, etc.
misma forma que la anterior.

Por último, y tras extraer el catéter de la coronaria derecha, se pro-

© JM. Álvarez
cede a realizar la ventriculografía con el catéter denominado pig-tail
(rabo de cochino), llamado así por su forma redondeada en espiral
que tiene varios orificios por los que sale gran cantidad de volumen
de contraste para optimizar la visualización correcta de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI -capacidad de contracción
del VI o diferencia entre sístole y diástole-).

Tras realizar la ventriculografía y la toma de presiones correspon-

dientes en la aorta y el ventrículo izquierdo, se finaliza la corona-
riografía.

Después de la realización del procedimiento el paciente se traslada

a la sala intermedia donde se le hará la pertinente hemostasia (la
Imagen 6. Compresión manual
implantación de dispositivos de cierre arterial femoral se suele efec-
tuar en la misma sala de Rx) y se vigila durante un tiempo prudencial
la posible aparición de complicaciones.
© JM. Álvarez

Posteriormente, será trasladado a su unidad de origen.

Posibles complicaciones

El riesgo de complicaciones es muy bajo. Entre las complicaciones

se pueden destacar:

• Reacción vagal: sudoración, hipotensión, bradicardia.

• Alteraciones digestivas: náuseas y vómitos.
• Reacción alérgica al contraste: prurito, urticaria, fiebre, rubor.
• Shock anafiláctico: hipotensión, bradicardia, edema, parada car-
diorrespiratoria.
• Alteraciones cardiacas: ángor, infarto agudo de miocardio, arrit-
mias, edema agudo de pulmón.
Imagen 7. Compresión mecánica
• Alteraciones vasculares periféricas: hemorragia y hematoma en
el punto de punción, hematoma retroperitoneal, pseudoaneuris-
ma, fístula arteriovenosa, isquemia periférica del miembro, es-
© JM. Álvarez

pasmo radial e infecciones inguinales y sistémicas.

• Accidente cerebrovascular.
• Hemorragia grave.
• Muerte.

Cuidados posteriores
Hemostasia eficaz (manual, mecánica, dispositivos de cierre arte-
rial). Según la vía de acceso se realizará una u otra hemostasia:
• Con acceso radial: se retirará el introductor arterial y se pre-
sionará la arteria radial hasta la consecución de la hemostasia,
que suele ser en pocos minutos. Tras la hemostasia, se colocará
un vendaje compresivo y se le dejará el brazo en cabestrillo. Si Imagen 8. Vendaje compresivo
 23
• Otros cuidados y precauciones son:
Contraindicaciones y precauciones
– Para evitar complicaciones de sangrado por acceso femoral
será necesario que el paciente permanezca al menos siete
No existen contraindicaciones absolutas para la realización de la
horas en decúbito supino sin doblar la extremidad inferior
ACTP. Solo en determinadas ocasiones es necesario retrasar el pro-
afectada. El resto del cuerpo lo podrá mover, sobre todo para
cedimiento hasta su resolución si la situación del paciente lo permi-
evitar el cansancio producido. No podrá incorporar la cabeza ni
te. Estas son:
el cuerpo y mantendrá un ángulo de inclinación menor a 45°.
Transcurridas esas siete horas, se podrá situar en decúbito la-
• Sangrado activo.
teral contrario al pinchado (con punción de femoral derecha, se
• Infección.
colocará en lateral izquierdo) con el objetivo de no sobrecargar
• Múltiples reestenosis intrastent tras ACTP. En este caso se valo-
la arteria femoral pinchada. Se le puede poner una almohada
rarán otras opciones.
en la espalda para mejorar su comodidad.
• Anatomía coronaria muy desfavorable o con alto riesgo de compli-
– En el caso de dispositivos de cierre arterial, el reposo prescrito
caciones.
se limitará a cuatro horas, tras las cuales el paciente puede
• Indicación de tratamiento quirúrgico: enfermedad de tronco, en-
iniciar la deambulación (según las unidades, la deambulación
fermedad de tres vasos, etc.
se inicia antes).
– Valoración del miembro afectado: se valorará la coloración, la
Información al paciente
temperatura y los pulsos distales (tibial posterior y pedio en
caso de acceso femoral).
• La información es similar a la realizada en la coronariografía. En
– Vigilar la aparición de hematomas.
muchos casos la ACTP se efectúa tras la misma. Será necesario
– Educación sanitaria: explicación de los cuidados y autocuida-
hacer hincapié en que los riesgos son mayores que en la corona-
dos que tiene que realizar.
riografía: muerte, infarto agudo de miocardio, necesidad de ciru-
– Forzar la eliminación del contraste: el paciente deberá beber
gía urgente, etc. El paciente será informado del procedimiento en
líquidos para forzar la diuresis y con ello la eliminación del con-
sí y de los riesgos que debe asumir al firmar el consentimiento.
traste suministrado. Podrá comer tras orinar.
• Se le avisará de que durante el procedimiento puede notar dolor
– Reanudación de la medicación (muy importante la medicación
precordial durante el tiempo de inflado de balón (por isquemia
antiagregante en caso de angioplastia con implantación de
producida).
stent).
• A pacientes que provengan de otro centro sanitario o ambulato-
Angioplastia coronaria transluminar percutánea rios se les informará de que este procedimiento requerirá ingreso
(ACTP) en el centro durante al menos uno o dos días.

Concepto Preparación
Del material
Es un procedimiento terapéutico invasivo, denominado también in-
tervencionismo coronario percutáneo (ICP), en el que se consigue la • El material específico de la ACTP se compone de catéter guía,
revascularización coronaria mediante la rotura y el aplastamiento de guía de angioplastia de 0,014 pulgadas, introductor de guía, rotor,
la placa o trombo que obstruye la luz arterial mediante el uso de ca- jeringa de presión, catéter balón y stents). Los catéteres guía son
téteres balón y la implantación de stents (malla metálica expansible similares a los del procedimiento diagnóstico, con la diferencia de
a través del catéter balón, que puede ser convencional o recubierta que tienen una luz interna superior para que puedan albergar la
de fármacos), permitiendo el restablecimiento de flujo de sangre guía y el catéter balón o stent. Tienen que dar soporte al introducir
normal en la arteria coronaria afectada. el material a utilizar.
• Las guías son metálicas, de calibre muy fino (0,014 pulgadas).
Objetivos Existen en el mercado diversos tipos para usarlas según las carac-
terísticas anatómicas de las estenosis de las arterias coronarias.
El objetivo principal es la revascularización percutánea de la arteria • Los catéteres balón son catéteres con un balón en su parte distal
afectada por la estenosis. Las indicaciones de la ACTP son: que se avanzan sobre la guía hasta la lesión a tratar y que puede
soportar un elevado número de atmósferas de presión mientras se
• Infarto agudo de miocardio (SCACEST): está dilatando la zona de la lesión arterial.
– ACTP primaria: se realiza en las primeras horas de un infarto • Los stents son mallas metálicas que van premontadas sobre caté-
agudo de miocardio con elevación de ST sin tratamiento trom- teres balón y que, tras el inflado del mismo, se quedan adheridos
bolítico previo ni concomitante. a las paredes internas de la arteria coronaria incrementando el
– ACTP de rescate: se lleva a cabo tras el fracaso de la reperfu- flujo de sangre arterial. Tienen diferentes longitudes y diámetros
sión del tratamiento trombolítico administrado previamente. para dar solución a todo tipo de lesiones. Están hechos de acero
– ACTP facilitada: se efectúa tras la administración de dosis bajas inoxidable, aleaciones de cromo y cobalto, aunque cada día au-
de trombolíticos y/o inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa. menta el uso de stents recubiertos de fármacos antiproliferativos,
dado que aparecen evidencias de la disminución del riesgo de
• Angina inestable (SCASEST): incluye infarto agudo de miocardio reestenosis intrastent.
no Q.
Stents liberadores de fármacos antiproliferativos
• Angina estable.
• Reestenosis intrastent tras ACTP previa. El stent es el dispositivo más empleado en cardiología intervencio-
• Isquemia silente. nista, convirtiéndose su uso en rutinario.
 24
Su limitación más importante es la reestenosis intrastent, que Posibles complicaciones
aparece en alrededor del 20% de los casos y aumenta en los
desfavorables (pacientes diabéticos, arterias pequeñas, lesiones Complicaciones extracardiacas
largas, etc.).
En zona de acceso vascular:
Los stents liberadores de fármacos antiproliferativos están de-
mostrando que reducen la reestenosis intrastent de forma sig- • Hemorragia.
nificativa. • Pseudoaneurisma.
• Fístula arteriovenosa.
Entre los fármacos antiproliferativos que recubren los stents se pue-
• Oclusión trombótica.
de destacar la rapamicina (sirolimus), que es un antibiótico macróli-
• Disección.
do que actualmente se usa por sus propiedades inmunosupresoras,
• Espasmo.
antiinflamatorias y antiproliferativas. Actúa bloqueando la prolifera-
ción celular sin inducir muerte celular.
Sistémicas:
El Taxol® (paclitaxel) es un antineoplásico que actúa inhibiendo la
proliferación y la migración celular. • Nefropatía por contraste.
• Reacción de hipersensibilidad.
El desarrollo tecnológico hace que el avance en este tipo de stents • Complicaciones neurológicas.
sea constante, por lo que van surgiendo nuevos fármacos o variacio-
nes de los que existen con mejores resultados que los anteriores. Complicaciones cardiacas
Otros fármacos antiproliferativos son: everolimus, tacrolimus, zota- Trombóticas:
rolimus, etc.

Del paciente • Trombosis intracoronaria.

• Oclusión aguda/subaguda/crónica del stent.
La preparación del paciente es similar a la realización de la coro- • Fenómeno de no reflow.
nariografía. • Infarto de miocardio con o sin onda Q.

Realización del procedimiento Mecánicas:

La ACTP se puede llevar a cabo tras hacer la coronariografía o de • Perforación coronaria.

manera electiva (programada) o urgente. • Disección coronaria.
• Compromiso de las ramas laterales.
La medicación que se usa es heparina sódica (anticoagulante) y ni- • Complicaciones asociadas a técnicas específicas (ecografía intra-
troglicerina (vasodilatador arterial) intracoronarias. coronaria -espasmo coronario-, balón de corte, aterectomía rota-
cional, tomografía de coherencia óptica -OCT-).
A continuación se describe la realización de una ACTP en términos • Muerte.
básicos. El proceso se puede dividir en cinco partes:
Cuidados posteriores
• Sondaje de la arteria e identificación de la lesión a tratar: el son-
daje se realizará de la misma manera que en la coronariografía, A los cuidados posteriores propios de la coronariografía, se añadirá
con la diferencia de que el catéter guía tiene un diámetro mayor. la realización de un ECG tras ACTP o si el paciente tiene dolor torá-
• Paso de la guía de angioplastia a través de la estenosis arterial cico y se le pedirá analítica tras seis horas y al día siguiente con las
con la ayuda del introductor de guía y del rotor (sistema que la siguientes determinaciones: CPK y troponina I y, en casos concretos,
hace más manejable). una bioquímica completa con función renal incluida.
• Introducción del balón a través de la guía de ACTP: después de
atravesar la lesión estenótica con la guía de angioplastia, se in-
troduce el balón de angioplastia o el stent a través de dicha guía Cardioversión sincronizada
hasta llegar a la zona estenótica.
• Inflado de balón e implantación del stent: una vez que el balón o Concepto
el stent están en la zona que se pretende dilatar, se procede a su
inflado con la jeringa de presión a unas atmósferas determinadas La cardioversión consiste en la aplicación de una descarga eléctrica
(entre cuatro y veinte), de forma que el balón se va expandiendo o sincronizada con el ciclo cardiaco a un paciente para, de este modo,
el stent se implanta, rompiendo la placa de ateroma. eliminar una arritmia.
• Valoración del resultado final. Con la aplicación de la corriente eléctrica se consigue la despolariza-
ción al unísono de una masa crítica de células cardiacas, con lo que,
Al acabar la ACTP, se procederá a la hemostasia (la implantación de una vez ocurrido esto, los marcapasos fisiológicos cardiacos toman
dispositivos de cierre arterial femoral, se suelen realizar en la misma nuevamente el mando y se regula, en muchos casos, la arritmia del
sala de rayos X) y se pasará a la sala intermedia para la vigilancia paciente.
de posibles complicaciones. Tras la misma, el paciente siempre se
Para realizar la cardioversión, el cardioversor/desfibrilador sincroniza
queda ingresado en el hospital.
la corriente eléctrica normalmente con la onda R del electrocardiogra-
 25
ma. Esto es así porque si la corriente eléctrica se administrara en el Pacientes con oxigenoterapia: en una atmósfera rica en oxígeno,
periodo refractario relativo, situado en la parte final de la onda T, se las chispas durante la desfibrilación pueden provocar quemaduras
podrían inducir en el paciente arritmias mucho más graves que las que importantes al paciente. Para evitarlo:
se pretenden tratar, como la fibrilación ventricular (arritmia con activi- • Sacar la mascarilla o las gafas nasales de oxígeno y situarlas a un
dad eléctrica totalmente desorganizada que equivale a paro cardiaco). metro como mínimo del tórax del paciente.
• Si el paciente es portador de tubo endotraqueal u otro dispositivo
La diferencia entre cardioversión (cardioversión sincronizada) y des- para aislar la vía aérea, no será necesario desconectar la bolsa
fibrilación (o cardioversión no sincronizada o asincrónica) radica en de ventilación o las tubuladuras. Si se desconectan, estas se pon-
que en la segunda la corriente eléctrica no se sincroniza con el ritmo drán a un metro como mínimo del tórax del paciente.
propio del paciente, puesto que no existe un ritmo organizado que • Ciertos ventiladores, cuando se desconectan las tubuladuras del
pueda ser detectado por el aparato. paciente, suministran flujos muy altos de oxígeno, por lo que si no
Normalmente, la cardioversión se utiliza para tratar cierto tipo de es estrictamente necesario se deberá apagar el ventilador o no
arritmias cuando: desconectar el tubo endotraqueal de las tubuladuras.

• Las maniobras físicas (maniobras vagales) o farmacológicas re- Pacientes que presentan arritmias embolígenas: existen ciertas
sultan ineficaces (cardioversión electiva). arritmias (especialmente la fibrilación auricular) en las que el man-
• La arritmia induce en el paciente una situación de inestabilidad tenimiento prolongado de una contracción alterada en una cámara
hemodinámica (hipotensión, angina, disnea) que hace imperiosa cardiaca predispone a la formación de trombos en su interior, con un
la inmediata resolución de la misma (cardioversión urgente). alto riesgo de enviar a la circulación sistémica émbolos una vez que
se reinstaura el ritmo sinusal y una mecánica cardiaca totalmente
Las arritmias más comúnmente tratadas con cardioversión son: efectiva.

• Taquicardia auricular paroxística. • Por tanto, los pacientes con una arritmia potencialmente embolígena
• Taquicardia nodal paroxística. con una duración mayor de 48 h deben ser anticoagulados (INR entre
• Fibrilación auricular. 2 y 3), de forma previa y postcardioversión durante 3-4 semanas.
• Flutter auricular. • Si no fuera posible esperar ese tiempo, idealmente se realizará un eco-
• Taquicardia ventricular con pulso. cardiograma transesofágico para descartar la existencia de trombos
intraauriculares y así poder efectuar la cardioversión con seguridad.
Objetivos
Si se utilizan las palas del cardioversor, usar geles conductores ho-
• Suministrar al corazón arrítmico una cantidad suficiente de ener- mologados. No son adecuados los geles para ultrasonidos o lubri-
gía que consiga la despolarización conjunta de una masa crítica cantes. No usar nunca agua destilada (mala conductora) o alcohol
de células cardiacas. (muy inflamable). Pueden ser útiles las gasas humedecidas en suero
• Reimplantar los marcapasos fisiológicos presentes en el corazón. salino, aunque presentan inconvenientes como:
Instaurar el ritmo sinusal o un ritmo no sinusal mejor tolerado por
el paciente que la arritmia a tratar. • Conductividad eléctrica inferior a la del gel.
• Pérdida de conductividad al secarse debido a choques repetidos.
Contraindicaciones • Humedecimiento del tórax del paciente con posibilidad de disper-
sión de la corriente eléctrica por la piel con pérdida de eficacia en
• Pacientes con intoxicación digitálica, puesto que la arritmia pue- la cardioversión y posibilidad de accidentes.
de degenerar en asistolia o taquicardia ventricular.
• Ritmos idioventriculares, normalmente no son subsidiarios de car- Los parches de desfibrilación/cardioversión autoadhesivos deben
dioversión. ser reemplazados aproximadamente, y según las marcas y modelos,
• Pacientes sin inestabilidad hemodinámica con arritmias poten- tras 24 h de su posicionamiento sobre la piel, 25-50 desfibrilaciones
cialmente embolígenas en los que no se ha descartado la exis- o tres horas de uso como marcapasos externo.
tencia de trombos intracardiacos o no se instauró un tratamiento
anticoagulante. Información al paciente

Precauciones El paciente será informado del propósito, de que es un procedimien-

Si el paciente es portador de marcapasos o desfibrilador cardioversor to simple, rápido y no doloroso por la sedación, de los posibles efec-
automático implantable (DCAI) y es cardiovertido, posteriormente será tos adversos de la técnica y de la importancia de la restauración del
necesario revisar ambos sistemas para ver si han sufrido daños o para ritmo sinusal.
calibrar nuevamente los umbrales, si fuera necesario. En estos pacientes, Es conveniente no usar expresiones como choque eléctrico o elec-
para evitar dañar dichos dispositivos internos, las palas o electrodos de troshock, que causan importante angustia en el paciente.
cardioversión/desfibrilación se colocarán lejos de ellos, para lo cual se
puede utilizar cualquiera de las posiciones que se explican más adelante. Preparación
Eliminar los parches de medicación transdérmica y limpiar bien la Del material
zona: los parches pueden impedir el buen contacto de los electrodos
Cardioversor/desfibrilador: es un aparato capaz de almacenar y
y provocar arcos voltaicos y quemaduras para el paciente o el per-
descargar una cantidad variable de energía eléctrica a un paciente.
sonal sanitario.
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Normalmente presentan conexión a la red eléctrica y baterías, lo • Monitorización en caso de urgencia.
que los hace autónomos durante un tiempo determinado. Actual- • Descarga de energía si no se dispone de electrodos autoadhesi-
mente se dispone de distintos modelos en función del tipo de onda vos de cardioversión/desfibrilación.
de energía que generan: • Cuentan generalmente con un botón para cargar la energía selec-
cionada y uno o dos botones de descarga.
• Monofásicos: la corriente eléctrica solo fluye en un sentido. En
la actualidad no se fabrican, aunque todavía se siguen usando. Marcapasos externo: muchos modelos de cardioversores/desfi-
Existen dos modelos de ondas monofásicas: briladores son a la vez marcapasos de uso externo.
– Onda monofásica amortiguada sinusoidal: el flujo de energía
vuelve a cero gradualmente, es la más habitual. Material necesario para cardioversión/desfirilación
– Onda monofásica truncada exponencial: el flujo de corriente es
cesado electrónicamente antes de volver a cero. Los parches autoadhesivos para cardioversión/desfibrilación
deben tener un área mínima entre los dos en el tamaño adulto
• Bifásicos: la corriente eléctrica fluye en un determinado sentido de 150 cm2, lo que se consigue habitualmente con diámetros de
y posteriormente es revertida para fluir en sentido contrario. Ac- 8-12 cm.
tualmente son de elección, pues se sabe que son más eficaces
y necesitan menores niveles de energía, por lo que propician un Los parches autoadhesivos pediátricos para cardioversión/desfibri-
menor daño miocárdico. Existen dos tipos de onda, sin que esté lación se usan en niños de hasta 8 años o 15 kg de peso.
claro todavía qué onda es mejor:
– Onda bifásica truncada exponencial. • Carro de paradas.
– Onda bifásica rectilínea. • Gel de desfibrilación o, en su defecto, gasas y suero fisiológico.
• Medicación antiarrítmica.
La energía que es capaz de transmitir un cardioversor desfibrilador • Medicación anestésica.
se mide en julios y se distingue:
Previamente a la técnica se revisará el siguiente material:
• Energía almacenada: es la energía que es capaz de almacenar
el desfibrilador cuando se pulsa el botón de carga. Esta energía • Desfibrilador/cardioversor: realizar un chequeo para corroborar el
tiende a disminuir con el tiempo y en función del aparato. correcto funcionamiento de la unidad.
• Energía transmitida: es la carga que, como resultado de las pérdi- • Para valorar si la unidad realmente transmite la energía:
das en el aparato, realmente es proporcionada al paciente cuando – Existen unos dispositivos llamados comprobadores del desfibri-
se pulsa el botón de descarga y que representa aproximadamente lador que tienen unas planchas donde se aplica la descarga de
el 50-80% de la energía almacenada. las palas. Estos comprobadores, dependiendo del modelo, pre-
sentan unas luces que se encienden según el nivel de energía
Los controles más usuales de un desfibrilador son: transmitido o un display que inform a de la cantidad de energía
real que es recibida por el comprobador.
• Encendido/apagado del monitor o desfibrilador: puede ser común – No hacerlo con una descarga al aire libre, por la posibilidad de
o no. daños en el operador.
• Cables de monitorización del ritmo cardiaco: en presencia de pa- – No hacerlo uniendo las palas directamente, puesto que esto
rada cardiorrespiratoria, el diagnóstico del ritmo se realiza direc- puede deteriorarlas.
tamente con las palas del desfibrilador/cardioversor para mayor
rapidez (es importante seleccionar el modo palas). • Carro de paradas: revisar la medicación de urgencia (especial
• Selector del modo palas/derivaciones: con dicho botón se puede atención a fármacos de uso en parada cardiorrespiratoria y fár-
elegir monitorizar con modo palas o modo derivaciones y, dentro macos de uso anestésico), material de intubación y aspiración y
de estos, elegir entre las seis derivaciones del plano frontal. equipo de oxigenoterapia.
• Pantalla monitor de electrocardiograma e indicadores digitales de
frecuencia cardiaca, modo, energía seleccionada. Del paciente
• Selector de energía con un rango de 1-360 julios en modelos mo- Explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado.
nofásicos y 1-300 julios en modelos bifásicos Selección del modo En cardioversión electiva:
sincrónico/asincrónico.
• No sincrónico: no sincroniza la descarga con el QRS. Se emplea • Idealmente el paciente debe permanecer en dieta absoluta duran-
en desfibrilación. te 6-8 h.
• Sincrónico: sincroniza la descarga con el QRS. Se usa en cardio- • Si recibe tratamiento diurético o digitálico, conviene restringir
versión. dichos fármacos en las 24-36 h previas a la cardioversión. Así
• Botón de carga: botón que carga la cantidad de energía seleccio- mismo, conviene hacer una determinación en estos pacientes y
nada. Normalmente, para cargas altas de energía son necesarios en aquellos con riesgo de hipopotasemia de los niveles de pota-
unos segundos hasta completar la carga (10-15 segundos), duran- sio en sangre (es sabido que niveles bajos de potasio potencian
te la cual se oye un sonido. En muchos modelos las palas también la toxicidad digitálica. La mala tolerancia de la cardioversión
cuentan con un botón de carga. en pacientes con tratamiento digitálico parece deberse a la de-
• Botón de descarga: activa la transmisión de la energía almacena- pleción de los depósitos de potasio intracardiacos durante la
da. En muchos modelos las palas también cuentan con uno o dos cardioversión).
botones de descarga. • Administración de antiarrítmicos o anticoagulantes según proto-
Las palas cumplen varias funciones: colo si existe indicación.
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• Monitorización de las constantes, que incluirá: presión arterial,
– Etomidato (Hypnomidate® o Sibul®): es el hipnótico que cuenta
frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, pulsos periféricos
con mayor estabilidad cardiovascular. No posee efecto analgésico.
y electrocardiograma de doce derivaciones.
– Propofol (Dipriván®): es un potente hipnótico sin efecto anal-
• Afeitado del tórax del paciente: con ello se reduce la posibilidad
gésico que puede causar depresión cardiovascular. Posee la
de aire atrapado bajo las palas o los electrodos y se disminuye la
ventaja de un efecto muy corto con rápida recuperación.
impedancia.
– Remifentanilo (Ultiva®): es un opiáceo con efecto analgésico
• El paciente se posicionará generalmente en decúbito supino enci-
e hipnótico a dosis altas. Posee un efecto ultracorto con una
ma de la tabla de reanimación cardiopulmonar.
recuperación muy rápida postsedación. Puede usarse junto a
• Oxigenación con oxígeno al 100% en los quince minutos previos a
los dos fármacos anteriores para complementar la sedación.
la técnica.
– Midazolam (Dormicum®): es una benzodiacepina con efecto
• Canalización y comprobación de la permeabilidad de una vía ve-
amnésico y sedante pero con un despertar más lento que en
nosa periférica para infusión de sedación.
los casos anteriores.
Realización del procedimiento • Seleccionar el nivel de energía: la energía óptima para la car-
dioversión es aquella capaz de yugular la arritmia con el mínimo
• Lubricar las palas (Ver el apartado de “Precauciones”). daño miocárdico al paciente.
• Encendido del cardioversor/desfibrilador.
• Colocación de los electrodos de monitorización continua. Ideal- Dependiendo del tipo de arritmia y tipo de desfibrilador es:
mente ha de conseguirse un QRS positivo y bien visible. Con la
posición habitual de los electrodos se pueden obtener las seis de- • Fibrilación auricular y TV con pulso:
rivaciones del plano frontal, que son: I, II y III (derivaciones bipo- – Energía monofásica: 200 julios.
lares) y aVR, aVL y aVF (derivaciones monopolares). Se visualizará – Energía bifásica: 120-150 julios.
una derivación u otra cambiando de derivación en el desfibrilador,
estando este configurado en modo derivación y no en palas. La • Flutter auricular y taquicardias supraventriculares paroxísticas:
colocación normal de los electrodos de monitorización es: – Energía monofásica: 100 julios.
– Rojo: hombro derecho. – Energía bifásica: 70-120 julios.
– Amarillo: hombro izquierdo.
Dichas energías pueden ir aumentándose progresivamente si un de-
– Verde: pierna o fosa ilíaca izquierda.
terminado nivel de energía no es efectivo.
– Negro: habitualmente, pierna o fosa ilíaca derecha, aunque
su posición es indiferente, pues es el electrodo de masa y su
Posteriormente pulsar el botón de carga en el cardioversor/desfibrilador
cambio de posición no afecta a la morfología del electrocardio-
y comprobar que se ha efectuado la misma. Normalmente, el aparato
grama.
tarda un tiempo variable hasta que realiza la carga que, en función del
En cualquier caso, dichos electrodos no tienen que interponerse en- aparato y la energía seleccionada, puede llegar hasta quince segundos.
tre las palas o los parches de desfibrilación, pues existe la posibili- Colocar las palas en el tórax o parches de cardioversión/desfibrila-
dad de crear cortocircuitos o derivar energía. ción (lo ideal) si no han sido colocados anteriormente. Teóricamente,
• Si la cardioversión se va a realizar con parches de cardioversión/ la corriente de despolarización es máxima para una determinada
desfibrilación autoadhesivos (es lo ideal) y no en modo palas, se zona del corazón cuando dicha zona se sitúa directamente entre los
deberán colocar ahora del modo que se explica más abajo. dos electrodos de cardioversión.
• No se recomienda monitorizar en modo palas (en desfibrilación Dependiendo del tipo de arritmia a tratar (aurículas en la fibrilación
sí, ya que es más rápido) puesto que al hacer fuerza y aplicar la auricular, nodo auriculoventricular en las taquicardias por reentrada
descarga se crea un artefacto en el electrocardiograma que puede o ventrículo en las taquicardias ventriculares), la zona donde sería
ocasionar fallos de detección por parte del cardioversor, que no deseable una mayor corriente de despolarización puede variar. Así,
sincronizaría bien la descarga con el QRS. hay distintas posiciones posibles de colocación de los electrodos:
• Activar la modalidad sincrónico del cardioversor/desfibrilador: si el
cardioversor realiza una correcta detección del QRS aparecerá una • Esternoapical: el electrodo derecho (esternal) se pone a la dere-
señal en el monitor coincidiendo exactamente con la onda R o S. cha del esternón, debajo de la clavícula. El electrodo izquierdo
• Únicamente han de existir marcas de detección sobre el QRS, (apical), en la línea media axilar izquierda, coincidiendo aproxima-
nunca sobre las ondas P o T, pues ello indicaría un fallo de detec- damente con la derivación V6 del electrocardiograma. Es impor-
ción por el aparato. En ese caso, es muy importante no efectuar tante respetar la lateralización.
la cardioversión por el riesgo de provocar una arritmia maligna. • Así mismo, es esencial no situarlo sobre el tejido mamario porque
Deberá corregirse el fallo de detección cambiando la posición de esto aumenta mucho la impedancia entre los electrodos. Esta es
los electrodos a una derivación donde el QRS sea más visible o la posición que con más frecuencia se utiliza y es, a su vez, de
donde las ondas P o T no sean tan prominentes. elección en arritmias ventriculares.
• No es necesario que todos los QRS muestren la marca de detec- • Biaxilar: se coloca cada electrodo en la pared lateral del tórax,
ción puesto que en ritmos rápidos el monitor puede no ser capaz uno a la derecha y otro a la izquierda.
de detectar a tan alta velocidad. • Espalda-apical: un electrodo en posición apical estándar y otro en
• Si es necesario repetir la cardioversión, comprobar nuevamente la zona superior de la espalda derecha o izquierda.
que el aparato está en modo sincrónico, ya que muchos de ellos, • Anteposterior izquierda: un electrodo anterior en el precordio iz-
por defecto, cambian a asincrónico tras la cardioversión. quierdo y otro posterior al corazón a un nivel inferior al de la es-
• Sedación del paciente: se puede conseguir con varios fármacos cápula izquierda. Es de elección en las arritmias con implicación
con características distintas:
 28

Puesto que la cardioversión siempre es en modo sincrónico, la des-

de la aurícula izquierda (fibrilación auricular), ya que la aurícula
carga puede tardar unos segundos en aparecer, ya que el aparato ha
izquierda anatómicamente se sitúa posterior en el corazón.
de detectar el QRS y, con un retardo de 20-30 milisegundos, transmi-
Las dos últimas posiciones, al situarse un electrodo en la espalda, tir la descarga. Idealmente, la descarga tiene que aplicarse al final
son difíciles de usar en modo palas, puesto que exigen poner al pa- del ciclo espiratorio, ya que al haber menos aire intrapulmonar la
ciente en decúbito lateral con la posibilidad de tocarlo inadvertida- impedancia transtorácica se reduce mucho, con lo que se aumen-
mente durante el shock. Este problema desaparece con el uso de los ta la eficacia de la cardioversión. Por el mismo motivo, puede ser
parches de desfibrilación/cardioversión autoadhesivos. útil en pacientes intubados con PEEP (presión positiva al final de la
espiración) retirarla momentáneamente para reducir la impedancia
No importa qué electrodo (del ápex o esternal) se coloca en cada
transtorácica.
posición, ya que eso solo influye en el sentido de la corriente de
desfibrilación. Análisis del resultado: se deberá analizar tras la descarga el ritmo
del electrocardiograma, momento en el que se pueden encontrar los
Los electrodos de forma asimétrica se deben poner longitudinalmen- siguientes supuestos:
te, orientando el eje largo del electrodo apical en dirección craneo-
caudal, con lo que disminuye la impedancia entre los mismos. • Desaparición de la arritmia con reinstauración del ritmo sinusal.
• Persistencia de la arritmia: repetir descarga con dosis crecientes
Nunca se ha de poner un electrodo encima del esternón, ya que el de energía o modificando la colocación de las palas o los parches
hueso aumenta mucho la impedancia y disminuye la eficacia del cho- autoadhesivos de desfibrilación/cardioversión.
que administrado. • Paso a fibrilación ventricular: es una complicación muy rara si se
realiza una técnica correcta en modo sincrónico. Equivale a paro
La presión óptima de las palas para la cardioversión es de 8 kg para cardiaco y se trata con la desfibrilación inmediata (modo asincró-
adultos y de 5 kg para los niños entre 1 y 8 años. nico).
Comprobar la persistencia de la arritmia a cardiovertir. Avisar de que
Apagado y limpieza del aparato
se va a realizar la cardioversión.
Una vez terminado el procedimiento, se apaga el aparato y se lim-
Descarga pian las palas con un paño húmedo teniendo cuidado de no dejar
ningún resto de gel en las palas o el aparato.
Con palas: se posicionarán en el tórax del paciente del modo ex-
plicado y se apretarán los botones de descarga a la vez (uno o dos Se ha de conectar dicho aparato a la red eléctrica para evitar la des-
según el modelo de cardioversor/desfibrilador) sin soltarlos hasta carga de las baterías y, a continuación, se comprobará el correcto
que la descarga se haga efectiva (es necesario recordar que para funcionamiento según el protocolo.
ello el aparato debe estar en modo palas y que no es una técnica
muy apropiada por la posibilidad de inducir artefactos en el ECG que Posibles complicaciones
pueden alterar la detección por parte del aparato y provocar acciden-
tes en el paciente o el operador) (Imagen 9). • Arritmias graves (taquicardia o fibrilación ventricular) desencade-
nadas por:
Con parches de cardioversión/desfibrilación: es la técnica ideal – Mala sincronización o uso del cardioversor/desfibrilador en
por seguridad (se recuerda que para ello el aparato no tiene que es- modalidad asincrónica.
tar en modo palas, sino derivaciones). Para la descarga se apretará – Inestabilidad eléctrica por isquemia, acidosis o desequilibrios
el botón de descarga situado en el cardioversor/desfibrilador. hidroelectrolíticos.
– Intoxicación por digoxina.
La descarga se manifestará por una contractura importante de los – Bradiarritmias: asistolia, paro sinusal y bloqueos AV de grado
músculos torácicos del paciente. variable.
• Reaparición de la arritmia tratada.
• Embolismos sistémicos.
© A. Herráinz

• Quemaduras en la zona de colocación de los electrodos.

• En relación con la sedación:
– Dolor por sedación insuficiente.
– Depresión cardiovascular o respiratoria por sedación excesiva.

• Arritmias o quemaduras en el personal sanitario durante el proce-

dimiento por derivación de la corriente eléctrica.

Cuidados posteriores
• Monitorización electrocardiográfica de doce derivaciones.
• Monitorización hemodinámica y respiratoria del paciente postcar-
dioversión mientras duren los efectos de la sedación.
• Administración de antiarrítmicos y anticoagulantes si estuvieran
Imagen 9. Descarga con palas prescritos.
 29
Objetivos
• Limpieza del tórax y aseo del paciente.
• Registro del procedimiento: fármacos, dosis de los mismos, nú- • Registrar la actividad eléctrica del corazón de forma impresa en
mero de choques empleados, energía usada y arritmias durante el papel para poder detectar mediante su interpretación numerosas
procedimiento. Con los cardioversores/desfibriladores modernos patologías cardiacas.
es posible conseguir la impresión en papel del electrocardiogra- • Evaluar la respuesta del paciente a tratamientos encaminados a
ma y otros parámetros durante la cardioversión. mejorar o curar determinadas alteraciones cardiacas, tales como
arritmias, isquemias, etc.
Electrocardiograma (ECG)
Contraindicaciones y precauciones
Concepto
El ECG es una prueba no invasiva y prácticamente inocua, por lo que
Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. no tiene contraindicaciones.

EL ECG de doce derivaciones es un registro eléctrico del vector me- Únicamente se tendrá precaución si existen lesiones cutáneas, pro-
dio obtenido a través de doce puntos diferentes de control, regis- curando no aplicar los electrodos en las zonas lesionadas. Tampoco
trando un total de 12 derivaciones: se aplicarán los electrodos sobre cicatrices, ya que estas conducen
mal la actividad eléctrica del corazón.
• Tres derivaciones bipolares: I, II y III
• Seis derivaciones unipolares, precordiales: V1-V6 Información al paciente
• Tres derivaciones unipolares modificadas de las extremidades:
aVR, aV1 y aVF (Tabla 6). Se explicará al paciente en qué consiste la prueba indicándole que
se trata de una prueba no invasiva, por lo tanto, no es dolorosa y no
Las ondas e intervalos electrocardiográficos en un ECG normal son: produce ningún tipo de molestia.

• Onda P: despolarización auricular, profusión de configuración semi- Se le pedirá que se quite los objetos metálicos, tales como cadenas,
circular, comienza en la parte superior de la aurícula derecha (nodo pulseras, etc., y se le dirá que no apoye ninguna parte del cuerpo en
sinoauricular -SA-) y avanza simultáneamente hacia la aurícula iz- las zonas metálicas de la cama. En las camas eléctricas, es convenien-
quierda y la parte inferior, hacia el nodo auriculoventricular (AV). te desenchufarlas, para evitar la aparición de artefactos eléctricos.
• Complejo QRS: activación de ambos ventrículos, equivalente eléctrico
a sístole ventricular, despolarización ventricular tras la transmisión También se le indicará que debe colaborar permaneciendo quieto y
del impulso eléctrico a través del haz de His, el cual se divide en dos tranquilo durante la realización de la prueba para que no haya nin-
ramas (derecha e izquierda) constituido por fibras de Purkinje. gún artefacto en el trazado electrocardiográfico.
• Onda T: repolarización ventricular (regreso de electrolitos a su ubi-
cación inicial como preparación para el siguiente ciclo cardiaco) Tabla 7
mayor que onda P, configuración redondeada o ligeramente picuda. Valores normales de duración de ondas e intervalos en
• Intervalo PR: representa el periodo de tiempo que transcurre desde un ECG normal en un adulto
la despolarización del nodo SA hasta la despolarización ventricular. Onda/Intervalo Duración (ms)
Durante este intervalo también tiene lugar la repolarización auricular.
• Intervalo ST: proporciona información sobre la oxigenación del co- Onda P < 120
razón, con lo cual en pacientes con isquemia va a verse alterado Intervalo PR 120-200
en su línea basal.
• Intervalo QT: abarca la duración total de la activación y recupe- QRS < 110-120
ración ventriculares y, en general, corresponde a la duración del Intervalo QT > 440-460
potencial de acción ventricular (Tabla 7).
Tabla 6
Registros del ECG clínico

Derivaciones bipolares Entrada positiva Entrada negativa Vector medio o QRS

y modificadas
I Brazo izquierdo Brazo derecho Grado de desviación superior moderado
II Pie izquierdo Brazo derecho Desviación superior pronunciada, ondas P
prominentes
III Pie izquierdo Brazo izquierdo Desviación superior más pronunciada que en I
aVR Brazo derecho Brazo izquierdo + pierna izquierda Desviación inferior en todas las ondas
aVL Brazo izquierdo Brazo derecho + pierna izquierda Desviación superior menor que en I, II y III
aVF Pie izquierdo Brazo izquierdo + pierna izquierda Desviación superior importante, ondas P
prominentes, menor que en II
 30
Preparación • Dejar el aparato de electrocardiograma en su ubicación habitual
correctamente ordenado y limpio de restos de gel para futuras
Del material utilizaciones. Conectar el aparato a la red eléctrica para evitar la
descarga de la batería.
• Aparato de electrocardiograma. • Registrar en la historia de enfermería del paciente la realización
• Electrodos. del electrocardiograma, la hora y el motivo por el que se realizó,
así como el resultado y si hay o no variaciones con respecto a
Del paciente anteriores electrocardiogramas.

• Permanecerá en decúbito supino. El tórax y las partes distales de

© DAE
las extremidades han de estar al descubierto; el resto del cuerpo,
en la medida de lo posible, cubierto para preservar su intimidad.
• Se procederá a la limpieza de la piel con alcohol en aquellas zo-
nas donde se colocarán los electrodos, si es preciso se rasurarán.
Se aplicará, si es necesario, gel conductor antes de situar los
electrodos para favorecer la conducción de los impulsos eléctri-
cos, ya que la piel es aislante de forma natural.

Realización del procedimiento

Colocación de los electrodos:

• Electrodos de miembros (Imagen 10):

– Rojo: extremidad superior derecha.
– Amarillo: extremidad superior izquierda.
– Verde: extremidad inferior izquierda. Imagen 10. Colocación de los electrodos de miembros
– Negro: extremidad inferior derecha.
– Electrodos precordiales (torácicos) (Vn) (Imagen 11): Línea medioclavicular Línea axilar anterior
© DAE

• V1, rojo: cuarto espacio intercostal derecho junto al esternón. o mamilar

Línea axilar
• V2, amarillo: cuarto espacio intercostal izquierdo junto al
media
esternón.
• V3, verde: en el punto medio equidistante entre V2 y V4.
• V4, marrón: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media
clavicular.
• V5, negro: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar
anterior.
• V6, violeta: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar
media.

A continuación encender el aparato de electrocardiograma y com-

probar la calibración del mismo, que debe ser de 1 cm/mV y una
velocidad del papel de 25 mm/seg.
Imagen 11. Electrodos precordiales
Pulsar la tecla de inicio de registro y esperar a que salga el electro-
cardiograma impreso en el papel.
Te conviene recordar
Retirar del aparato la hoja de papel con el ECG impreso e identificar-
lo con el nombre y los apellidos del paciente. Se han revisado las técnicas y los procedimientos habituales en las
unidades de enfermos con cardiopatías.
Sería conveniente anotar en él la fecha y la hora del procedimiento Hoy en día, con técnicas relativamente poco invasivas, se pueden realizar
si el aparato no lo hace de forma automática, así como si el paciente intervenciones que tanto son diagnósticas, como terapéuticas.
presentaba algún síntoma (mareo, dolor torácico, disnea, etc.) en el
momento de la realización de la prueba.
Posibles complicaciones
1.7 Atención enfermera en las
urgencias cardiovasculares: reanimación
Al tratarse de una prueba no invasiva e inocua, el ECG no presenta cardiopulmonar avanzada en pediatría
complicaciones.
Reanimación cardiopulmonar en pediatría
Cuidados posteriores Las fases de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en pediatría son
• Retirada de los electrodos y limpieza de la piel del paciente, sobre similares a las del adulto y con los mismos objetivos, si bien hay que
todo si se ha aplicado gel conductor. resaltar que en los niños se recomienda instaurar RCP básica duran-
 31
te al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia
Niño inconsciente
debido a las diferentes causas y mecanismos de producción de la
parada cardiorrespiratoria (PCR) del niño (asfixia en primer lugar) con
En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente), se
respecto al adulto (fibrilación ventricular).
gritará pidiendo ayuda a alguien cercano y se iniciarán de inmediato
Por sus peculiaridades anatomofisiológicas se diferencian las ma- las maniobras de reanimación; no hay que perder tiempo en la soli-
niobras de reanimación en los siguientes grupos de edades (Tabla 8): citud de ayuda, pues en lactantes y niños muchas veces lo único que
puede ser necesario es la apertura de la vía aérea, para evitar así la
• Niño: edad comprendida entre 1 y 8 años. parada cardiaca.
• Lactante: primer año de vida.
Abrir la vía aérea
• Recién nacido (RN): primer mes de vida.
Si es posible se intentará en la posición en que se haya encontrado,
Reanimación cardiopulmonar básica en si no, se colocará en decúbito supino. Para la apertura de la vía aérea
lactantes y niños en pediatría siguen siendo recomendadas las siguientes maniobras:

Comprende las diversas maniobras que han de aplicarse para rea- • Frente-mentón: la extensión cervical así conseguida será modera-
lizar una RCP adecuada sin usar equipamiento. Su objetivo funda- da en niños pequeños y neutra en lactantes. El occipucio promi-
mental es conseguir oxigenación de emergencia para protección del nente del niño predispone a ligera extensión del cuello cuando se
sistema nervioso central (SNC) y otros órganos vitales. le coloca en una superficie plana, por lo que habrá que asegurar
que se mantenga en posición neutra (Imagen 12).
Valorar el estado de consciencia © DAE

Al paciente pediátrico se le estimulará cuidadosamente, recomen-

dándose los estímulos táctiles (pequeñas sacudidas, etc.), hablán-
dole en voz alta, etc. Ante la sospecha de lesión cervical se evitará
moverlo intempestivamente.

Niño consciente

Si el niño responde con la voz o con movimientos (paciente cons-

ciente), se dejará en la posición en que se haya encontrado (siempre
que no sea peligroso), se pedirá ayuda inmediatamente a alguien
cercano y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos
posible al afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones
o alteraciones existentes.

Se controlarán periódicamente las constantes vitales de la víctima.

Se puede alertar a los servicios de emergencias médicas si se cree
necesario. Imagen 12. Maniobra frente-mentón en lactantes

Tabla 6
Reanimación cardiopulmonar en pediatría

Lactante (< 1 año) Niño (> 1 año)

• Pequeñas sacudidas Comprobar la inconsciencia • Sacudir

• Pellizcar Pedir ayuda a las personas del entorno • Pellizcar
• Hablarle en voz alta o gritar • Hablarle en voz alta o gritar
• Maniobra frente-mentón Abrir la vía aérea • Maniobra frente-mentón
• Triple maniobra (si sospecha de lesión • Triple maniobra (si sospecha de lesión
cervical) cervical)
• Ver, oír, sentir Comprobar la respiración • Ver, oír, sentir
• Boca a boca-nariz 5 insuflaciones Ventilar • Boca a boca 5 insuflaciones
• Palpar pulso braquial Comprobar el pulso • Palpar pulso carotideo
• Iniciar compresiones torácicas si: • Iniciar compresiones torácicas si no hay
FC ≤ 60/min pulso
• Con dos dedos, 1 cm por debajo de línea Compresiones torácicas • Talón de la mano en 1/3 inferior del
intermamilar 2 ventilaciones/30 compresiones esternón
• Frecuencia 100/min Después de un minuto, solicitar ayuda • Frecuencia 100/min
• Profundidad 2 cm activando el sistema de emergencias • Profundidad 3 cm
 32
• En caso de traumatismo craneal y/o sospecha de lesión de co- decúbito lateral. Se verificará su estado y se prestará atención por si
lumna cervical, son de elección el avance de mandíbula y la triple hubiese que volver a iniciar las ventilaciones.
maniobra modificada. Niño sin signos de circulación
Determinar si el niño respira
Si no tiene signos de circulación (en lactantes se incluye un pulso
Una vez abierta la vía aérea y garantizándola en todo momento, se lento, menor de un latido por segundo) o no se está seguro de ello,
deberá comprobar la ausencia/presencia de respiración espontánea. se iniciará el masaje cardiaco externo. Se combinarán las ventilacio-
nes con las compresiones manteniendo un ritmo de dos ventilacio-
Para ello hay que mirar, sentir y escuchar acercando la mejilla a la nes/30 compresiones.
boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado. Esta acción se
llevará a cabo durante diez segundos antes de decidir si la respira- Para realizar el masaje cardiaco se colocará al niño sobre plano
ción está ausente. duro. Es importante que mientras se efectúe el masaje cardiaco se
mantenga la cabeza en posición adecuada para la ventilación.
El niño respira
La zona y método de masaje variará según la edad; en lactantes
En ese caso se le colocará en decúbito lateral y se verificarán fre- se recomienda hacer la compresión con los dedos medios y anular
cuentemente las constantes vitales. (localizados longitudinalmente en el esternón) a un dedo por debajo
de la línea intermamilar (Imagen 13).
El niño no respira
En niños se efectuará compresión esternal con la base de una sola
Se retirarán cuidadosamente cuerpos extraños de la boca y se ini- mano, en la misma posición que en el adulto. En niños mayores, si
ciará la ventilación: se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se realizará
como en el adulto.
• Ventilación boca a boca-nariz en RN y lactantes.
• Ventilación boca a boca en niños. Se darán cinco ventilaciones La fuerza de compresión será suficiente para producir una depresión
observando que el pecho del niño se eleva; cada una de ellas esternal de 4 cm en lactantes y niño pequeño y unos 5 cm en el niño
tendrá una duración comprendida entre 1-1,5 segundos. mayor. La compresión durará el 50% del ciclo. La frecuencia de las
compresiones actualmente recomendada en lactantes y niños es de
Para una adecuada ventilación habrá que adaptarse a cada niño, ya al menos 100/min, pero no mayor a 120/min. En niños mayores, la
que existen diferencias de volumen y presión de insuflación. Los volú- secuencia será similar al adulto, 30:2.
menes con los que se ventilará serán variables según la edad. El reani-
mador observará la movilización del tórax sin que esta sea excesiva, lo
© DAE

que produciría distensión gástrica. En los niños se soplará suavemente

y en los lactantes se insuflará solo a bocanadas. En los lactantes, debi-
do a la estrechez de las vías aéreas, puede ser necesario efectuar una
presión relativamente alta para conseguir la entrada de un volumen de
aire que dé una expansión torácica adecuada.

Si hay dificultad para conseguir ventilar con efectividad, se volverá

a comprobar la existencia de cuerpos extraños en la boca del niño,
a hacer la apertura de la vía aérea y se repetirán los cinco intentos
de ventilación de los que por lo menos dos serán efectivos; ante un
nuevo fracaso (el tórax no se eleva nada o muy poco) se realizará la
secuencia de desobstrucción de la vía aérea.

• Verificar signos de circulación. Los signos de circulación inclu-

yen cualquier tipo de movimiento que haga la víctima y exis-
tencia de pulso. Se lleva a cabo palpando el pulso braquial en
Imagen 13. Localización del punto de compresión en el lactante
lactantes (< 1 año de vida). Se localizará en el lado interno de
la extremidad superior, entre el codo y el hombro, poniendo un Solicitar ayuda al sistema de emergencia
dedo en forma de gancho sobre esta zona con el brazo del niño
en abducción y rotación externa. El pulso femoral es una alter- Tras realizar RCP durante un minuto, si se está fuera del hospital,
nativa para esta edad. En niños se localizará el pulso carotídeo. se solicitará ayuda al sistema de emergencias médicas y se aban-
donará momentáneamente la reanimación si se está solo. Si no es
Verificar signos de circulación posible alertar a nadie, se proseguirá ininterrumpidamente la rea-
Niño con signos de circulación nimación.
Si se detectan signos de circulación se continuará con las ventila- Obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños
ciones de salvamento a un ritmo de doce ventilaciones por minuto
Si el niño está respirando espontáneamente habrá que estimularle
hasta que la víctima pueda respirar por sí misma. Si comienza a res-
para que tosa y expulse el cuerpo extraño. Si esto es inefectivo y el
pirar espontáneamente, pero continúa inconsciente, se la situará en
 33
niño no respira, se procederá a realizar algunas de las siguientes dujo, causas desencadenantes, tiempo transcurrido y calidad del
maniobras. soporte vital básico (SVB) efectuado. Con todo ello se decidirá la
indicación o no de continuar la RCP.
• Extracción manual: solo se acometerá si el cuerpo extraño es fácil
de ver y extraer. La extracción manual a ciegas no se llevará a Monitorización electrocardiográfica
cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el interior,
lo que provocaría una obstrucción mayor. Al igual que en el adulto, dos son las posibilidades que se pueden
• Maniobras de expulsión: encontrar en la monitorización:
– Maniobras de expulsión en lactantes: se colocará al lactante
en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo del profesional, • FV/TV y otros ritmos diferentes no encuadrados como FV/TV entre
sujetándolo firmemente por la mandíbula con los dedos pulgar los que destacan la asistolia y la disociación electromecánica. La
e índice, con la cabeza ligeramente extendida procurando que monitorización se realizará con las palas del desfibrilador cuyo
esté en posición más baja que el tronco. Se golpeará cinco ve- tamaño serán:
ces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con – Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro): niños > 1 año o > 10 kg.
impulsos moderadamente fuertes (Imagen 14). – Palas pequeñas (4,5 cm): niños < 1 año.
– Se cambiará al lactante al otro antebrazo, en decúbito supi- – La colocación de las palas en el niño será una justo debajo de la
no, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja clavícula derecha y la otra en la línea axilar anterior izquierda. En
que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas en lactantes se situarán en la espalda y el pecho del niño. Las dos
la misma zona y de forma similar a las cardiacas, aunque más primeras descargas serán con un nivel de energía de 2 J/kg. Las
fuertes y algo más lentas. siguientes de 4 J/kg.
– Posteriormente, se examinará la boca y se eliminará cualquier
cuerpo extraño visible, se harán maniobras de apertura de la Optimización de las medidas de soporte ventilatorio
vía aérea y se examinará la efectividad de las respiraciones y circulatorio
espontáneas e intentará la ventilación con aire espirado nue-
vamente. Si persistiera la obstrucción, se deberá insistir en las Cánula orofaríngea
maniobras previas las veces que sea necesario.
– Maniobras de expulsión en niños: las compresiones abdomina- Tipo Guedel, en lactantes y niños pequeños se introduce con la con-
les serán sustituidas por compresiones torácicas después del vexidad hacia arriba ayudándose de un depresor o del laringoscopio
segundo ciclo de golpes interescapulares. Los siguientes ciclos para desplazar la lengua.
se combinarán con compresiones torácicas o abdominales al-
ternativamente hasta conseguir la liberación de la vía aérea. Aspiración de secreciones

Empleando sondas de tamaño adecuado. El sistema de aspiración no

© DAE

sobrepasará de 80-120 mmHg.

Intubación endotraqueal

Habrá que tener en cuenta que la vía aérea del niño es diferente a la
del adulto, la laringe es más estrecha, más corta, más alta, más ante-
rior y con un ángulo más agudo. La epiglotis es más larga y en forma
de “V”. En los dos primeros años de vida hay un descenso rápido de
las estructuras de la vía aérea superior con pocos cambios hasta la
pubertad, en que hay un mayor descenso de la epiglotis y el cricoides.
Por estas razones, la utilización de laringoscopios con hoja recta es la
más adecuada en recién nacidos y lactantes. El calibre de la tráquea
es menor y presenta hasta la pubertad su máximo estrechamiento a
nivel del cartílago cricoides, mientras en el adulto este se localiza a
nivel de las cuerdas vocales. Por ello, hasta la pubertad es aconsejable
utilizar tubos sin balón para minimizar el daño del cricoides.
Imagen 14. Golpes interescapulares en el lactante
Ventilación artificial
RCP avanzada en lactantes y niños
La reanimación avanzada comprende el conjunto de medidas que Antes de la intubación se efectuará ventilación con resucitador ma-
han de aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada cardio- nual acoplado a mascarilla.
rrespiratoria, es decir, hasta el restablecimiento de las funciones En líneas generales, existen tres tamaños de balones de reanima-
respiratoria y cardiaca. La reanimación básica efectiva es un requisi- ción: modelo lactante, con una capacidad de 250 ml; modelo infantil,
to previo para que tenga éxito la avanzada. con una capacidad superior a los 450 ml y modelo adulto, con una
capacidad de 1.600 a 2.000 ml.
Valoración En RCP pediátrica se usan los modelos infantil y adulto, reservándo-
Simultáneamente al inicio del soporte vital avanzado (SVA), deberá se el modelo lactantes solo para neonatos. Las mascarillas faciales
comprobarse el diagnóstico de PCR, circunstancias en que se pro- serán redondas en menores de 6 meses y triangulares en mayores.
 34

Serán transparentes para observar el color de los labios y las posi- primero es la situación de emergencia que ocurre ante una parada
bles regurgitaciones del contenido gástrico. respiratoria y/o cardiaca inesperada y que requiere efectuar medi-
das estandarizadas de RCP. El segundo se refiere al procedimiento
Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para suministrar un empleado para asistir en el paritorio al recién nacido que puede pre-
volumen que permita movilizar adecuadamente el tórax. sentar algún problema de gravedad variable.
La frecuencia respiratoria variará con la edad: Se pueden considerar cuatro etapas fundamentales que son las si-
guientes:
• 30-40 respiraciones por minuto en RN.
• 20-25 respiraciones por minuto en lactantes. • Valoración de la necesidad de iniciar RCP y estabilización inicial
• 15-20 respiraciones por minuto en niños. (posición, temperatura, vías aéreas y estimulación).
• Oxigenoterapia y ventilación con bolsa de reanimación.
Vías de infusión, fármacos y fluidos • Compresión torácica externa. Intubación.
• Administración de fármacos y fluidoterapia.
Vías de infusión
Entre las medidas de reanimación del neonato se incluyen el man-
• Vía venosa: lo ideal es conseguir una vía venosa adecuada por tener la habitación a una temperatura próxima a los 26º C, situarlo
punción en la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie o bajo una fuente de calor radiante y prevenir la importante pérdida de
cuero cabelludo (en lactantes). calor que sufre a través de su cabeza.
• Vía intraósea: vía de infusión alternativa durante la reanimación
en pediatría cuando no se consigue un acceso venoso rápido. Es Valoración y estabilización
una vía útil que permite una rapidez de acción similar a la de la vía
venosa periférica, permite la administración de cualquier tipo de Valoración de la necesidad de aplicar RCP en el RN
fármacos y líquidos, si bien debe considerarse una vía temporal
en tanto se obtiene un acceso vascular. La técnica consiste en • Respiración: estimular una o dos veces, aspirar y valorar. El llanto
puncionar con una aguja especial intraósea o, en su defecto, de es la muestra de una correcta ventilación; también se puede hacer
punción lumbar de 16-18 G, introduciéndola perpendicularmente valorando el ritmo y simetría de los movimientos respiratorios:
a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna. – Si inicia respiraciones correctas, se pasará a valorar la frecuen-
• Vía intratraqueal: la medicación se inyecta diluida en 1-2 ml de cia cardiaca.
suero salino, tan profundamente como sea posible en el árbol – Si no inicia un ritmo correcto de respiración, está apneico o
bronquial. La dosis de adrenalina, cuando se utiliza esta vía, será con gasping, se procederá a la reanimación respiratoria con
diez veces la dosis intravenosa. bolsa-mascarilla y/o intubación traqueal.

Fármacos esenciales • Frecuencia cardiaca: se valorará mediante auscultación en ápex,

palpando la base del cordón umbilical o palpando las arterias bra-
Adrenalina: quial o femoral:
– Si la frecuencia cardiaca es > 100 lpm, se continuará con la
• Dosis: valoración del neonato.
– Dosis inicial: 0,01 mg/kg. – Si la frecuencia cardiaca es < 100 lpm y no se recupera con
– Dosis posteriores: 0,1 mg/kg (máximo 5 mg). ventilación adecuada, se iniciarán las compresiones torácicas
– Repetir cada tres minutos, si persiste la parada. externas.
– Color: en el RN solo debe valorarse la cianosis central, pues la
• Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000). cianosis periférica es corriente en los primeros minutos de vida.
• Preparación para administración: diluir 1 amp en 9 ml de agua
bidestilada (dilución 1/10.000), administrar 0,1 ml/kg de esta di- Estabilización
lución. • Fuente de calor: para prevenir la pérdida de calor. Todos los recién
nacidos tienen dificultad para mantener una termorregulación
Atropina: adecuada.
• La hipotermia será prevenida manteniendo el paritorio templado,
• Dosis: colocando al niño bajo calor radiante y secando inmediatamente
– Dosificación: 0,02-0,05 mg/kg. Mínima 0,1 mg (0,1 ml). después del nacimiento con toallas estériles precalentadas.
– Repetir cada cinco minutos si es preciso. • Posición: se le pondrá en superficie dura, en decúbito supino y el
– Dosis total en niños: 1 mg. cuello ligeramente extendido.
– Dosis total en adolescentes: 2 mg. • Aspiración de secreciones: la succión se hará con suavidad, durante
no más de cinco segundos a intervalos en ausencia de meconio, con
• Presentación: 1 amp = 1 ml = 1 mg (dilución 1/1.000). sondas 10 F (8 F en prematuros) y con presiones que no excedan de
• Preparación para administración: no necesita dilución. 100 mmHg. Se aspirará primero la boca y luego la nariz.
• Estimulación: durante la estabilización inicial con el secado y
Reanimación cardiopulmonar en el recién nacido la aspiración se produce suficiente estimulación para inducir la
El término reanimación del recién nacido (necesaria en el 2,5-3% de respiración efectiva. Otros métodos son las palmadas suaves
los nacimientos) se emplea en dos sentidos clínicos diferentes. El en la planta de los pies y el frotar la espalda del niño con una
compresa templada.
 35
Oxigenación y ventilación Administración de drogas y fluidoterapia

Los procedimientos de estabilización no pueden retrasar el inicio de Vías de infusión

esta etapa; si no tiene respiración espontánea son ineficaces y, so-
bre todo si la FC es < de 100 lpm, se efectuará ventilación con balón • Venas periféricas de la mano, antebrazo, epicraneales y safena a
de reanimación (VPP) con oxígeno al 100%, humidificado y caliente. nivel del tobillo.
• Vena umbilical.
Tras ventilar durante 15 o 30 segundos, se valorará la frecuencia • Vía endotraqueal.
cardiaca: • Vía intraósea.

• Si la FC es > 100 lpm, se valorará continuar o no, dependiendo de Fármacos y fluidos

la situación respiratoria.
• Si la FC es < 100 lpm, se continuará con la VPP y se pasará a la • Adrenalina.
fase siguiente. • Atropina.
• Bicarbonato sódico.
Masaje cardiaco. Intubación • Naloxona: para revertir efectos de depresión respiratoria de los
narcóticos puestos a la madre desde cuatro horas antes del par-
Masaje cardiaco to.
• Los fluidos estarán indicados solo si se sospecha hipovolemia sig-
Está indicado ante: nificativa.

• FC < 60 lpm al nacer.

• FC 60-80 lpm que no se eleva, a pesar de VPP con oxígeno al Te conviene recordar
100% durante treinta segundos. La parada cardiorrespiratoria es el cese de la actividad cardiorrespiratoria y
requiere de extrema rapidez en su resolución.
Técnicas
Se identifica por inconsciencia, ausencia de respiración y pulso central.

• Técnica de los pulgares: para dos o más reanimadores se colocan Se intenta resolver por medio de maniobras de reanimación cardiopulmonar,
ambas manos abrazando el tórax con los dos pulgares situados en cuyo desarrollo está estandarizado.
el tercio medio del esternón, justo por debajo de la línea interma- La maniobra de apertura de la vía aérea de elección es la frente-mentón y
milar. La porción inferior del esternón no será comprimida debido avance de mandíbula en caso de sospecha de lesión cervical.
al daño potencial de los órganos abdominales. No puede ser utili-
Las maniobras de reanimación básica se realizarán con una secuencia de
zada si el niño es grande o las manos del reanimador pequeñas. treinta compresiones por cada dos ventilaciones.
• Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión con los dedos
índice y medio sobre el esternón un dedo por debajo de la línea La desfibrilación precoz es fundamental en la resolución de una fibrilación
ventricular, de ahí el desarrollo de desfibriladores automáticos externos.
intermamilar. Se tienen que realizar compresiones de 1,5 cm de
profundidad y un ritmo de al menos 100 compresiones por minuto, La reanimación pediátrica ofrece diferencias en los diversos grupos de edad.
pero no mayor de 120/min.
 36
2. EL PACIENTE CON PROBLEMAS
VASCULARES

2.1. Lesiones de los grandes vasos: las • Hemorragia arterial: se caracteriza por el flujo pulsátil, el cual
hemorragias coincide con la sístole cardiaca, de sangre roja, brillante, que sue-
le acumularse rápidamente. Es el tipo más grave de hemorragia y
Se denomina hemorragia a la salida de la sangre del sistema vascu- si no es cohibida con prontitud puede ser mortal.
lar a través de una solución de continuidad producida en cualquier • Hemorragia venosa: se caracteriza porque la sangre es de color
parte del mismo. más oscuro. No sale a presión ni lo hace de manera pulsátil, sino
que fluye de forma homogénea, en corriente lenta y constante.
El sangrado puede ser visible a través de una lesión externa o bien Puede tener transcendencia si la vena es de gran calibre.
puede estar encubierto debido a la extravasación de sangre en los • Hemorragia capilar: se caracteriza por el rezumar lento de sangre,
tejidos o en una cavidad corporal. Cuando no hay solución de conti- como si proviniera de una superficie porosa. Es frecuente en las
nuidad en la piel, los signos de hemorragia son hinchazón o colora- lesiones superficiales donde, al romperse los capilares, salen de
ción anormal progresivas de los tejidos blandos (equimosis). manera continua pequeñas cantidades de sangre por cada punto
sangrante (hemorragia en sábana).
La pérdida súbita de un litro o más de sangre puede producir en
el individuo inconsciencia y shock hipovolémico. Los síntomas que De acuerdo con la localización de la sangre extravasada puede su-
anteceden a la pérdida de consciencia pueden incluir palidez, taqui- ceder que esta fluya al exterior del organismo, lo que constituye una
cardia y pulso débil, respiraciones rápidas y superficiales, mareos, hemorragia externa, o que permanezca en el interior del mismo, lo
náuseas, inquietud incontrolable, etc. cual se denomina hemorragia interna (Tabla 2).

Clasificación • Hemorragia externa: la sangre extravasada puede alcanzar direc-

tamente el exterior a través de una herida accidental o quirúrgica
Las hemorragias pueden clasificarse según diversos criterios: (hemorragia externa directa). En otras ocasiones, la sangre alcan-
za el exterior de manera indirecta a través de cavidades orgánicas
• Por su procedencia. que están en comunicación con el exterior (hemorragia externa
• Por la localización. indirecta).
• Por la cantidad o volumen de sangre que se pierde en la hemorragia. • En este último caso, la hemorragia recibe un nombre determinado
• Por la velocidad a la que se produce la pérdida de sangre. y diferente, de acuerdo con la cavidad de donde proceda la sangre
que se hace visible al exterior: epistaxis, otorragia, hemoptisis,
De acuerdo con su procedencia, se distinguen los siguientes tipos hematuria, metrorragia, hematemesis, melena, rectorragia, etc.
de sangrados (Tabla 1): (Tabla 3).

Tabla 1
Clasificación de las hemorragias según su procedencia
Arterial • Flujo pulsátil
• De color rojo vivo, brillante
• Se acumula rápidamente
• Es el tipo más grave de hemorragia
Venosa • Fluye en corriente lenta y constante, no pulsátil
• De color rojo oscuro
• Puede tener transcendencia si la vena es de gran calibre
Capilar • Se observan multitud de pequeños puntos sangrantes que al confluir forman lo que se
denomina hemorragia en sábana
• No suele adquirir proporciones peligrosas
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Tabla 2
Clasificación de las hemorragias según la localización
Internas • La hemorragia no se manifiesta a través de una lesión abierta y el sujeto sufre shock
• Se debe examinar minuciosamente todo el cuerpo en busca de zonas de hinchazón y
coloración purpúrea producida por el hematoma
Externas • La hemorragia es visible al exterior del organismo
• La lesión de tejidos blandos pocas veces causa shock

Tabla 3
Clasificación de las hemorragias externas
Hemorragia externa indirecta • Epistaxis: procede de las fosas nasales
(nomenclatura según la cavidad de • Otorragia: del conducto auditivo
donde proceda la sangre) • Hemoptisis: del árbol respiratorio (se exterioriza con la tos)
• Hematuria: del sistema urinario (se exterioriza con la micción)
• Metrorragia: del sistema genital femenino (se exterioriza por la vagina)
• Hematemesis: del tramo digestivo superior (se exterioriza con el vómito)
• Melena: del tramo digestivo superior (se exterioriza por el ano). De color oscuro o negro
• Rectorragia: del tramo distal del aparato digestivo (se exterioriza por el ano). De color rojo

• Las hemorragias externas directas son de diagnóstico sencillo, Pronóstico

pues a simple vista se puede observar la salida de sangre y esti-
mar su cuantía. Según la velocidad de producción de la hemorragia se pueden dis-
• Por el contrario, las hemorragias externas indirectas pueden ser tinguir dos tipos (Tabla 6):
más engañosas y de valoración más dificultosa, ya que parte de la
sangre extravasada puede quedar retenida en la cavidad en que • Hemorragia aguda: es aquella en la que se produce una cantidad
se vierta. considerable de sangre de manera rápida, por lo que se provoca
• Hemorragia interna: la sangre procedente del sistema vascular una hipovolemia inmediata, con las alteraciones hemodinámicas
permanece en el interior del organismo y, según el sitio donde se correspondientes.
vierte, las hemorragias pueden clasificarse en (Tabla 4): • Hemorragia crónica: es aquella en la que se da la pérdida de sangre
– Intracavitarias. en escasa cantidad pero de manera continuada. Este tipo de hemo-
− Intraparenquimatosas. rragia es mejor tolerado, puesto que no aparecen alteraciones hemo-
− Intersticiales. dinámicas si bien, a la larga, dará lugar a una anemia ferropénica.

Según la cuantía de la sangre extravasada se puede hacer la si- La gravedad de una hemorragia depende de múltiples factores,
guiente clasificación (Tabla 5): como son:

• Hemorragia leve: no suele causar alteraciones hemodinámi- • El lugar de producción.

cas. • El calibre del vaso sangrante.
• Hemorragia grave: puede causar trastornos hemodinámicos. • La naturaleza de la herida que ha causado la hemorragia.
• Hemorragia muy grave: en este tipo de hemorragias existe • La cantidad de sangre extravasada.
un intenso trastorno hemodinámico con manifestaciones de
shock hipovolémico que precisa una rápida reposición de la Las características dependientes de estos factores se describen en
volemia. la Tabla 7.
Tabla 4
Clasificación de las hemorragias internas
Hemorragia intracavitaria • Hemotórax: la sangre se vierte en la cavidad pleural
(la sangre extravasada se acumula • Hemopericardio: la sangre se vierte en el pericardio
en una cavidad del organismo que • Hemoperitoneo: la sangre se vierte en el peritoneo
no tiene comunicación al exterior) • Hemartros: la sangre se acumula en una articulación
Hemorragia • Intrahepática
intraparenquimatosa • Intraesplénica
(la sangre extravasada se acumula • Intratiroidea
en el espesor del tejido de una • Intratumoral o intraquística
víscera sólida)

Hemorragia intersticial • Hematoma: la sangre extravasada se acumula en las cavidades intratisulares

(la sangre extravasada se acumula • Equimosis: la sangre se extiende en el tejido celular subcutáneo
en el intersticio de los diferentes
tejidos: muscular, nervioso, celular
subcutáneo, etc.)
 38
Tabla 5
Clasificación de las hemorragias según la cantidad de sangre extravasada
Hemorragia leve La cantidad de sangre perdida oscila alrededor del 10% del volumen circulante total (500 cc
aproximadamente)
Hemorragia grave La cantidad de sangre perdida oscila entre el 10 y el 30% del volumen circulante total (500 a
1.500 cc)

Hemorragia muy grave Se pierde entre el 30 y el 60% de la volemia (1.500 a 3.000 cc)

Tabla 6
Clasificación de las hemorragias según la velocidad de producción
Hemorragia aguda De modo rápido, existe pérdida considerable de volumen circulante
Hemorragia crónica De manera continuada, aparecen escasas pérdidas de sangre

Tabla 7
Pronóstico. Factores que describen la gravedad de una hemorragia
El lugar donde se produce No solo depende de la cantidad de sangre, sino también de la perturbación funcional originada
(p. ej.: una pequeña hemorragia en el cerebro puede ser mortal)
El calibre del vaso • Más grave cuanto mayor es el calibre del vaso seccionado
• En vasos de menor calibre la hemorragia es más lenta y da lugar a la puesta en marcha de
los mecanismos de defensa orgánicos y a establecer un tratamiento
• En los grandes vasos la muerte se produce rápidamente
La naturaleza de la herida En las heridas incisas la hemorragia es mucho mayor que en las contusas y en las de avulsión
La cantidad • El volumen circulante normal en un adulto puede calcularse en unos cinco litros
• La pérdida de una sola vez del 45% es mortal

Mecanismos generales compensatorios del suspensión de la circulación arterial en los miembros. Para aumen-
organismo frente a la hemorragia tar la masa líquida circulante se produce reabsorción líquida en el
aparato digestivo, se acelera la circulación linfática y, por ósmosis,
En hemorragias leves el plasma de los tejidos pasa a la sangre, de lo que deriva la inten-
sa sed que suelen tener las personas que pierden sangre.
En estas hemorragias, con pérdidas de sangre inferiores a 500 cc,
solo en algunas personas suelen producirse reacciones o reflejos Es decir, por una parte, el organismo trata de reponer una volemia
vasovagales caracterizados por palidez cutánea, sudoración fría y imprescindible para mantener la circulación y, por otra, reacciona para
profusa, leve hipotensión y bradicardia, etc., y se puede llegar a cerrar la abertura vascular por los dos procedimientos siguientes:
la pérdida de consciencia y caída al suelo (lipotimia). Todas estas
manifestaciones remiten rápidamente de manera espontánea o bien Por excitación del simpático
colocando al paciente en posición de Trendelenburg.
Al originarse la lesión, el vaso herido se contrae al máximo. Esta
En hemorragias graves vasoconstricción se extiende en dirección centrípeta a bastante dis-
En las hemorragias con pérdidas de sangre superiores a 500 cc tancia y los vasos colaterales que nacen por encima de esta zona
se produce un descenso de la presión venosa y de la cantidad de se dilatan y derivan la sangre, con lo que disminuye la cantidad que
volumen que llega a la aurícula derecha. Al disminuir la cantidad llega a la lesión.
de sangre circulante hay desproporción entre continente y con- Por la coagulación de la sangre
tenido vascular, de lo que resulta hipotensión arterial y taquicar- Se forma un tapón que ocluye la boca vascular. Gracias a los meca-
dia, como mecanismo compensatorio para mantener el volumen nismos generales compensatorios, una persona sana puede man-
minuto. tener una adecuada perfusión tisular a pesar de presentar una he-
Para restablecer la normalidad, el organismo utiliza dos medios: morragia intensa, pero si la pérdida de sangre continúa o si esta se
reducción de la capacidad vascular y aumento del volumen de lí- presenta en un paciente que se encuentra en mal estado general
quido circulante. Para lo primero, se produce la vasoconstricción previo, los mecanismos compensatorios pueden no ser suficientes
en las regiones en que es menos preciso el riego y a esto se debe para mantener una correcta perfusión de los tejidos, por lo que
la palidez y frialdad de la piel. En casos extremos se llega a la aparece una situación de shock hipovolémico.
 39
Hallazgos físicos una intervención o en reparar mediante microcirugía el vaso o
vasos lesionados.
Los mecanismos compensatorios generales que se acaban de des-
cribir determinan la aparición de signos clínicos característicos de Métodos de hemostasia provisional
un paciente con hemorragia grave como los siguientes:
Después de asegurarse de que la vía respiratoria es eficaz, se lle-
Dermatológicos varán a cabo sin tardanza las medidas de hemostasia. Si no está
contraindicado por lesiones obvias, deberá colocarse al sujeto le-
• Palidez de la piel y mucosas debido no solo a la pérdida de sangre, sionado extendido sobre la espalda; esta posición mejora el riego
sino también a la vasoconstricción y vaciamiento de los plexos cerebral, por lo que lleva al mínimo el desmayo, facilita el examen
subcapilares mucocutáneos. y mejora la observación de la vía aérea y de los movimientos respi-
• Piel fría. ratorios.
• Sudoración fría y pegajosa.
• Pérdida de elasticidad de la piel, con aparición del signo de la Hemostasia por compresión
persistencia del pliegue cutáneo al pellizco.
En esta forma de hemostasia se ha de distinguir, en primer lugar, la
Respiratorios hemostasia por compresión, que consiste en obturar la luz del vaso
sangrante mediante presión ejercida sobre el mismo, lo que puede
• Taquipnea. lograrse de las siguientes maneras:
• Respiraciones profundas.
Apósito a presión
Cardiovasculares
Cuando el sangrado es moderado, la aplicación de un apósito vo-
• Taquicardia. luminoso sostenido en la lesión con la mano, comprimido contra la
• Pulso débil y filiforme. herida y más tarde fijado con una venda a presión será suficiente
• Disminución de la presión venosa central. para cohibir la hemorragia.
• Reducción de la presión arterial.
Si bien los apósitos estériles son preferibles para llevar al mínimo la
Sensoriales (referidos por el paciente) infección de la herida, cabe la posibilidad de que en determinadas
circunstancias no sea posible contar con ellos. La prenda de vestir
• Sensación de sed. o el lienzo deben ser colocados directamente sobre la herida, para
• Sensación de mareo. que la trama tejida del material pueda facilitar la coagulación de
• Pueden mostrarse apáticos y desconectados del entorno que les la sangre. Al situar la mano sobre el apósito se puede cohibir la
rodea y puede llegar a producirse pérdida de consciencia. hemorragia con la aplicación local de presión y, después de que haya
cesado, podrá ser fijado con una venda circular, si la lesión es en una
extremidad.
Hemostasia
La inmovilización de la zona lesionada facilitará la hemostasia. Si la
Se denomina hemostasia a las medidas destinadas a detener la hemorragia ocurrió en una extremidad, conviene elevarla, excepto
hemorragia. Ante toda hemorragia hay que conseguir dos objetivos cuando se sospeche lesión de la columna vertebral o fracturas. En
fundamentales: este último caso, antes de elevar la extremidad se tiene que inmo-
vilizar. De este modo, manteniendo la presión de un modo continuo,
• Lograr que el vaso causante de la misma deje de sangrar, es decir, se trasladará al lesionado al hospital.
conseguir la hemostasia para que las pérdidas hemáticas sean las
menores posibles. No ha de retirarse el apósito aunque esté empapado, ya que con
• Corregir, si es necesario, la hipovolemia que pueda haberse oca- esta acción también se retirarían coágulos y se aumentaría la hemo-
sionado y llevar a cabo los procedimientos que se describen más rragia. En este caso, se cubrirá con gasas, compresas secas o más
adelante para conseguir la hemostasia ante una hemorragia. lienzo limpio y se mantendrá la presión.
Se distinguen dos tipos de técnicas de hemostasia: Compresión digital o manual directa en el ámbito de la herida
• Provisional: son las medidas de instauración rápida, urgente, que Si ha habido lesión de una gran arteria, a menudo el método más
se emplean fundamentalmente en hemorragias externas, traumá- eficaz de hemostasia es la presión directa con la mano (de pre-
ticas, con exteriorización de la sangre a través de la herida. En la ferencia con una tela limpia, toalla o pañuelo recién planchados)
inmensa mayoría de los casos se presentan fuera del hospital, lo contra la arteria sangrante. Si no se cuenta con un apósito, pueden
que hace necesario cohibirlas inicialmente en el lugar del acci- introducirse directamente los dedos en la herida (siempre que sea
dente mediante los métodos que se describirán a continuación. posible se utilizarán guantes de látex). Después de cohibir la he-
Por tanto, estas medidas están destinadas a contener, de mo- morragia intensa, pueden intentarse otros métodos para conservar
mento, la hemorragia, en tanto pueda establecerse la hemostasia la presión aplicada. Puede ser necesario que la persona que realiza
definitiva, aunque en algunos casos las medidas provisionales esta maniobra acompañe al sujeto lesionado a un centro quirúrgico
pueden conseguir el cese definitivo de la hemorragia. donde reciba atención médica específica, conservando la presión
• Definitiva: se realiza en el ámbito quirúrgico. Esta técnica con- digital en el interior de la herida hasta que se cuente con la ayuda
siste en ocluir las bocas vasculares antes de dar por finalizada satisfactoria.
 40
distal del mismo y origina isquemia y anoxia tisular que, de mante-
Compresión digital manual indirecta o a distancia del foco
nerse demasiado tiempo, pueden dar lugar a lesiones irreversibles
hemorrágico
de nervios, músculos, etc.
Consiste en la compresión del vaso del que procede la hemorragia
sobre un plano duro, óseo, para obturar su luz y cohibir la hemo- En circunstancias óptimas, el torniquete debe ser una banda plana
rragia. De esta forma se pueden comprimir diferentes arterias, de al menos 2,5 cm de ancho o más (lo ideal son 4 cm). Es posible
como la femoral, en la ingle, sobre la cabeza femoral, la arteria contar con artículos como una corbata, un pañuelo doblado, un cin-
humeral, sobre el húmero, etc. Otras veces se puede usar algún turón, una toalla o bandas obtenidas al romper la ropa. Nunca han
instrumento sencillo para ejercer la compresión como, por ejem- de utilizarse vendas estrechas, cuerdas o alambres que lesionarían
plo, una espátula almohadillada para comprimir la arteria subcla- los tejidos.
via por detrás de la clavícula, sobre el plano duro de la primera
costilla, etc. (Imagen 1). Antes de aplicar un torniquete se envolverá la extremidad con va-
rias capas de paño, como una toalla doblada, en la zona en que se
aplicará el torniquete. Si el torniquete se hace con un paño, el co-
jincillo se aplica por debajo del material compresor (entre el paño y
© DAE

el torniquete).

Conviene localizar el pulso de la arteria, en muchos casos la arteria

humeral para el miembro superior y la femoral para la extremidad
inferior, y aplicar el cojincillo a presión directamente sobre la pulsa-
ción. Este pequeño artefacto de presión localizada mejorará la efi-
cacia del torniquete y disminuirá el grado de constricción necesario
para cohibir la hemorragia.

Teniendo esto en cuenta, se procederá a confeccionar el torniquete

del modo siguiente:

• Hacer un nudo simple en los extremos de la venda.

• Colocar una vara corta y fuerte.
• Hacer dos nudos más sobre la vara.
• Girar la vara lentamente hasta controlar la hemorragia.
Imagen 1. Diferentes puntos arteriales

Se apretará solo en grado suficiente para cohibir la hemorragia y el

miembro se elevará. En estas condiciones, el herido debe trasladar-
En los casos de grandes hemorragias arteriales habrá que recurrir al se a un centro asistencial.
empleo de un torniquete colocado por encima de la zona sangrante.
Lugares exactos para aplicar un torniquete
Torniquete
• Para las extremidades superiores: medir un tramo equivalente al
Es un método para cohibir el flujo sanguíneo de una extremidad por ancho de la mano por debajo de la axila y ahí colocar el torniquete
medio de una banda circular que puede ser ajustada (Tabla 8). (Imagen 2).
• Para las extremidades inferiores: medir el tramo que equivalga al
Su empleo tiene peligros como, por ejemplo, para la viabilidad del ancho de la mano por debajo de la ingle y aplicarlo en ese sitio
propio miembro donde se aplica, puesto que interrumpe la irrigación (Imagen 3).
Tabla 8
Torniquete
¿Qué es? ¿Cómo se aplica? ¿Cómo se coloca?
Un método para cohibir el flujo sanguíneo En la parte proximal del miembro • Además del torniquete se colocará un
de una extremidad por medio de una afecto, por encima de la herida, aunque apósito sobre la herida
banda circular que puede ser ajustada la hemorragia sea venosa, llegará un • Se dan dos vueltas a la venda del
momento en que la parte distal quedará torniquete alrededor del miembro y se
vacía al impedir de este modo que llegue hace un nudo
la sangre • Se colocará un objeto rígido y corto en
medio del nudo y se ata con uno o dos
nudos
• A continuación, se retuerce el objeto
rígido hasta que se detenga la
hemorragia
• Finalmente, se fija el objeto al miembro
con los extremos de la venda
 41
Torniquete flojo: si el torniquete está muy laxo no interrumpirá la
© DAE

hemorragia, pues no tiene la presión suficiente para comprimir la

arteria y solo interrumpirá el retorno venoso de la extremidad. Ade-
más, la zona del miembro por debajo del torniquete se hinchará y
mostrará color azulado.

Torniquete demasiado apretado: el torniquete debe ser ajustado

de modo que tenga la presión suficiente para cohibir la hemorragia
de la herida. Si se aprieta excesivamente puede seccionar la piel,
desgarrar los músculos y lesionar de modo permanente los vasos
sanguíneos y los nervios.

Torniquete no visible: si se colocan ropas sobre la zona en la que

se ha aplicado el torniquete y el paciente recibe atención de otras
personas, puede haber un lapso importante antes de que se sepa
que lo lleva. De ser posible, se procurará que el torniquete esté a
simple vista, para observarlo ininterrumpidamente. De lo contrario
se advertirá de una forma eficaz (p. ej.: anotándolo en la frente del
paciente).

Otras opciones de hemostasia provisional

Se trata de medidas que se usan preferentemente en el medio hos-

pitalario o quirúrgico:
Imagen 2. Aplicación de un torniquete en el miembro superior
• Sondas dotadas de balones hinchables como, por ejemplo, la
sonda de Sengstaken-Blakemore, utilizada en el sangrado de he-
morragias por varices esofágicas. Uno de los balones atraviesa el
© DAE

cardias y fija la sonda; el otro, al hincharse, hace presión sobre la

pared del esófago y ejerce hemostasia en los vasos sangrantes.
• Aplicación de sustancias con acción hemostática local que pue-
den aplicarse directamente sobre superficies sangrantes o aso-
ciarse a los taponamientos y aumentar su eficacia. P. ej.: celulosa
oxidada y regenerada (material absorbible en forma de gasa), co-
lágeno (en polvo o en material esponjoso), adhesivo biológico de
fibrina, etc.

Métodos de hemostasia definitiva

Se lleva a cabo en el ambiente hospitalario y quirúrgico. Existen di-

ferentes procedimientos:

Procedimientos térmicos
Imagen 3. Aplicación del torniquete en el miembro inferior
Electrocoagulación: procedimiento hemostático habitual que pro-
Errores en la aplicación de un torniquete voca una mínima necrosis, controla la hemorragia y ocluye definiti-
Tiempo de duración: como se indica en el Capítulo 47, al tratar los vamente el vaso sangrante.
síndromes hemorrágicos, en el apartado de las anemias, a pesar
de que hace ya mucho tiempo que se recomienda que no se abra Fotocoagulación con láser: procedimiento térmico a partir de una
un torniquete, aún hay foros donde se sigue recomendando abrirlo forma de energía originada por la amplificación de la luz que genera
cada cierto tiempo a fin de que se irrigue el miembro y no se origine calor al incidir el haz de rayos en los tejidos. Esto permite la coagu-
una necrosis. Hay que insistir en que esto es un error y que una vez lación del vaso o vasos sangrantes.
instaurado un torniquete solo se abrirá, de forma definitiva, trans- Procedimientos químicos
curra el tiempo que transcurra, en servicios especializados tanto en
material como en profesionales. Esto se debe a que tras estar el Agentes esclerosantes: el empleo de diversas sustancias escle-
torniquete cerrado durante un tiempo, inevitablemente se genera rosantes se realiza mediante varios puntos de inyección alrededor
necrosis muscular y de los hematíes y al abrirlo se pueden poner en de la zona sangrante y fundamentalmente por vía endoscópica en el
circulación sustancias fruto de su metabolismo que son altamente caso de hemorragias digestivas.
cardiotóxicas y nefrotóxicas en el caso del músculo y neurotóxicas Agentes vasoconstrictores: es otra opción para el caso de las úl-
en el caso de la hemoglobina y bilirrubina, con gran riesgo de muer- ceras pépticas sangrantes. Se administran mediante inyecciones por
te súbita. Lo que sí es recomendable es que un torniquete no esté vía endoscópica alrededor de la lesión.
colocado, si es posible, más de treinta minutos.
 42
Procedimientos quirúrgicos Etiología

Oclusión de las bocas vasculares: mediante ligadura de dichos Dado que la posición natural es la bipedestación y que el retorno
vasos o electrocoagulación con el bisturí eléctrico. Esta última op- de la sangre desde los miembros inferiores hacia el corazón se ha
ción se lleva a cabo cuando la hemorragia de la herida quirúrgica de realizar en contra de gravedad, existen diversos elementos en el
procede de pequeños vasos. La ligadura ofrece más seguridad en los diseño anatómico humano que facilitan esta dura tarea:
casos de calibre mediano.
• Por un lado, existen dos grandes vías de drenaje venoso en las
Reconstrucción del vaso: en aquellos casos en que exista lesión piernas: un sistema superficial (que es el que desarrolla las vari-
arterial grave y que la ligadura de dicho vaso supusiera un problema ces y arañas vasculares) y un sistema profundo (que camina junto
para el riego posterior de la zona. a las arterias principales de las piernas).
• Por otro, la luz de estos sistemas está provista de válvulas que
funcionan favoreciendo el flujo anterógrado (hacia el corazón) y
Te conviene recordar evitando el reflujo (hacia los pies).
Se denomina hemorragia a la salida de la sangre del sistema vascular
a través de una solución de continuidad producida en cualquier parte Manifestaciones clínicas
del mismo.
La pérdida súbita de un litro o más de sangre puede producir en la persona Signos
inconsciencia y shock hipovolémico. Son síntomas que anteceden a la
pérdida de consciencia: palidez, taquicardia y pulso débil, respiraciones • Telangiectasias o venas reticulares.
rápidas y superficiales, mareos, náuseas, inquietud incontrolable, etc. • Venas varicosas.
La gravedad de una hemorragia depende de múltiples factores, como son: el • Edema, más intenso distalmente, generalmente bilateral, que
lugar de producción, el calibre del vaso sangrante, la naturaleza de la herida empeora con la bipedestación (a lo largo del día) y mejora al le-
que ha causado la hemorragia y la cantidad de sangre extravasada. vantarse por las mañanas.
• Hiperpigmentación (más intensa en la región maleolar) y eccema
Aún hay foros donde se sigue recomendando abrir el torniquete cada cierto
tiempo a fin de que se irrigue el miembro y no se origine una necrosis. Esto (piel eritematosa, exudativa y escamosa típicamente muy prurigi-
es un error y que una vez instaurado un torniquete solo se abrirá, de forma nosa).
definitiva y transcurra el tiempo que transcurra, en servicios especializados • Lipodermatoesclerosis (fibrosis subcutánea) y atrofia blanca
tanto en material como en profesionales. (esclerosis cutánea con coloración típicamente blanquecina).
Tras estar el torniquete cerrado durante un tiempo, inevitablemente se Úlceras venosas: de contorno geográfico, fondo granuloso y
genera necrosis muscular y de los hematíes y al abrirlo se pueden poner exudativo y localizadas generalmente en la región medial del
en circulación sustancias fruto de su metabolismo que son altamente miembro.
cardiotóxicas y nefrotóxicas en el caso del músculo y neurotóxicas en el caso
de la hemoglobina y bilirrubina, con gran riesgo de muerte súbita. Síntomas

Son vagos, frecuentemente mal definidos. Típicamente incrementa-

2.2. La insuficiencia venosa. dos con la bipedestación y aliviados con el reposo y la elevación de
Insuficiencia venosa crónica las piernas:

La enfermedad venosa crónica incluye un amplio espectro de cua- • Dolor, generalmente sordo y mal localizado.
dros clínicos que van desde las telangiectasias (arañas vasculares) y • Calambres o pinchazos, típicamente nocturnos.
las venas varicosas (varices) hasta las úlceras venosas. En general, • Pesadez.
el término insuficiencia venosa crónica (IVC) se refiere específica- • Prurito.
mente al conjunto de cambios cutáneos (trastornos tróficos) asocia-
dos con la hipertensión venosa mantenida. Técnicas y medios de diagnóstico

Se define una variz, en puridad, como una vena dilatada, tortuosa y Cada vez son mayores los medios diagnósticos de los que se dis-
palpable con un diámetro máximo mayor de 4 mm que no modifica pone en cirugía vascular y la mayor parte de las pruebas se suelen
el color de la piel suprayacente, en contraste con las llamadas ve- efectuar de forma ambulatoria. Cuando el paciente ingresa de forma
nas reticulares (visibles pero no palpables al estar localizadas en la urgente se le realizarán de forma inmediata y su resultado puede ser
dermis, verdeazuladas y menores de 4 mm de diámetro) y las telan- enviado desde el laboratorio de vascular o el servicio de radiodiag-
giectasias (rojo-violáceas, no palpables y más pequeñas) (Tabla 9). nóstico al mismo quirófano.

Tabla 9
Características clínicas de las venas varicosas

Telangiectasias (arañas vasculares) Venas reticulares Varices

Tamaño 0,1-1 mm 1-4 mm Mayor a 4 mm
Color Rojo-morado Verde-azul Similar a la piel
¿Palpable? No No Sí
 43
En la trombosis venosa profunda: • Existe gran diversidad de técnicas, todas relacionadas con un
cierto porcentaje de recidivas. Las más populares hoy en día son
Pletismografía el CHIVA (cura hemodinámica de la insuficiencia venosa ambula-
toria, que consiste en un redireccionamiento de flujo venoso para
Mide los cambios de volumen de los miembros inferiores, en reposo evitar la hipertensión), stripping (anulación completa de una vena
o con estimulación, y permite evidenciar las dificultades en el retor- varicosa con extracción de la misma) asociado o no a ligadura de
no venoso. Por sí sola no sirve para el diagnóstico, ya que produce safena, ablación por radiofrecuencia, ligadura de venas perforan-
falsos positivos y negativos y está cada vez más en desuso. tes y escleroterapia con espuma.
Fotopletismografía
Profilaxis de la estasis venosa
Registra los cambios de volumen de la red venosa superficial y tra- Evitar las situaciones que favorezcan la evolución de las varices que,
duce los cambios del sistema venoso profundo mediante el principio en caso de haber sido sometidas a intervención quirúrgica para su
de la reflexión cutánea de la luz infrarroja. eliminación, han de mantenerse con posterioridad; así, se deben
evitar la obesidad, la inactividad física, la exposición prolongada al
Doppler calor, los vestidos y calzado inadecuados. Se recomiendan las me-
didas posturales (elevación de las extremidades), el ejercicio físico
Determina la velocidad del flujo venoso y el sentido del mismo. De- que active la bomba venomuscular y la contención elástica (medias
tecta solo oclusiones completas. de compresión decreciente o vendajes compresivos).

Eco-Doppler
Hallazgos físicos
Combinación de ecografía con efecto Doppler. Se emplea en el diag-
nóstico de la TVP con una probabilidad mayor del 95% en las TVP Al paciente se le ha de explorar en pie, con las piernas en rotación
proximales y en la localización preoperatoria de las venas perforan- externa. En esta posición será más fácil valorar la parte del sistema
tes insuficientes para la cirugía de las varices. venoso insuficiente.

Flebografía Inspección

Es el método de diagnóstico que mayor información ofrece en la • Tamaño, tipo y localización.

patología venosa, ya que visualiza el trombo. A diferencia de los • Los cambios de coloración de la piel.
anteriormente mencionados, se trata de un método cruento y puede • El edema uni o bilateral, grado y localización.
presentar complicaciones. • Presencia y características de las lesiones cutáneas.
• Valoración de las alteraciones en ambos miembros inferiores.

Terapéutica Palpación

Las varices, una vez que se han producido, no son reversibles; la • De varices fácilmente palpables pero poco visibles.
actuación ha de ir enfocada a su control y al retraso de su proceso • Localización de las venas perforantes insuficientes.
evolutivo. Han de ser tratadas quirúrgicamente solo en el caso de • Aspecto y características de la piel.
que su presencia sea un inconveniente para el paciente (molestias • Existencia de cordones fibrosos.
dolorosas o estéticas) o en el caso de presentarse complicación: • Temperatura aumentada.
insuficiencia venosa avanzada, varicorragia, trombosis o trastornos • Presencia de frémito (vibraciones anormales). Dolor en trayectos
cutáneos. o lesiones.
• Edema, localización, extensión y grado.
Tratamiento médico
Examen general
• La compresión, bien en forma de medias elásticas o de vendaje
compresivo. Buen aspecto general, a veces con obesidad. Presenta alteraciones rela-
• Actualmente no existen fármacos que mejoren el grado de insufi- cionadas con el problema principal (edemas, varices a simple vista, etc.).
ciencia venosa, las lesiones tróficas o las propias varices. Sí exis-
Dermatológicos
ten algunos principios activos que parecen mejorar los síntomas,
aunque con resultados muy discretos. En los miembros inferiores tiene la piel caliente y tersa, casi edema-
tosa, bien hidratada en el resto, coloración ligeramente pálida, con
Tratamiento quirúrgico poca flexibilidad, tiene ligeros picores, buen estado de las uñas y
• El tratamiento de las varices desarrolladas es quirúrgico y consiste en distribución del vello corporal normal.
la extirpación de los territorios venosos afectados. También se deben
Cardiovasculares
incluir en el tratamiento medidas que retrasen el proceso de aparición
de nuevas varices (evitar estar de pie, la vida sedentaria, controlar el
Van a depender de la localización, el grado y el tiempo de evolución
peso, usar fármacos que mantienen el tono de la pared venosa, etc.)
de la insuficiencia venosa. Se distinguen varias etapas en la evolu-
y medidas que contribuyan a mejorar la situación de estasis venoso
ción y aparición de las varices en los miembros inferiores:
(descanso con las piernas elevadas, medias elásticas, etc.).
 44
• Dilatación progresiva de la red venosa superficial en pacientes Te conviene recordar
que pasan mucho tiempo de pie, sentados y obesos.
• Dilatación visible del sistema venoso superficial, con cansancio, El término insuficiencia venosa crónica (IVC) se refiere específicamente
sensación de peso en las piernas al estar de pie en periodos pro- al conjunto de cambios cutáneos (trastornos tróficos) asociados con la
hipertensión venosa mantenida.
longados y que disminuye con la movilización de los miembros in-
feriores, aparición de dolor en los trayectos venosos insuficientes Existen dos grandes vías de drenaje venoso en las piernas: un sistema
en maléolos y pantorrilla, calambres, picor y edema en el dorso superficial (que es el que desarrolla las varices y arañas vasculares) y un
del pie que se extiende a los maléolos y después al resto de la sistema profundo (que camina junto a las arterias principales de las piernas).
pierna. La luz de estos sistemas está provista de válvulas que funcionan
favoreciendo el flujo anterógrado (hacia el corazón) y evitando
• Alteración de la permeabilidad tisular, alteración de los mecanis- el reflujo (hacia los pies).
mos de regulación vascular con hematíes extravasados produ-
ciendo un cambio de color en la piel. Las varices han de ser tratadas quirúrgicamente solo en el caso de que su
• Pérdida de la piel y aparición de úlceras flebostáticas dolorosas presencia sea un inconveniente para el paciente (molestias dolorosas
o estéticas) o en el caso de presentarse complicación: insuficiencia
en localizaciones diferentes, de diverso grado y, en función de venosa avanzada, varicorragia, trombosis o trastornos cutáneos.
los traumatismos que se sufran, se pueden complicar si aparece
infección. Las cifras de tensión arterial están en el límite superior,
los ruidos cardiacos son normales, existen ligeros edemas en los
miembros inferiores. 2.3. Hipertensión arterial

Consideraciones para los profesionales Concepto y clasificación

enfermeros La hipertensión arterial (HTA) es hoy día uno de los problemas de
La mayor parte de los pacientes van a ser asistidos en régimen am- salud crónicos más frecuentes en el mundo occidental. Se calcula
bulatorio y solamente en el caso de que requieran atención urgente que entre el 20 y el 30% de la población mundial de más de 18 años
(varicorragia, desbridamiento de úlceras venosas, TVP o EP) será tiene niveles de presión arterial (PA) por encima de los considerados
cuando ingresen en el hospital. Por tanto, los pacientes en régimen normales. Esta cifra aumenta al 40% en edades medias de la vida y
ambulatorio no van a ser dados de alta, ya que su control se realizará se eleva al 68% en personas mayores de 60 años.
en visitas espaciadas en el tiempo, según sea su evolución. En cuan-
to a los pacientes que requieran una intervención quirúrgica, serán Es cierto que la PA se eleva con la edad, pero es necesario tener en
dados de alta en función de su estado. cuenta que esta elevación no es fisiológica y los límites que señalan
la diferencia entre presiones normales e HTA son los mismos en las
En la actualidad se tiende a una estancia hospitalaria mínima, que personas ancianas que en las que están en la edad media de la vida.
se hará sin ingreso en las unidades de cirugía mayor ambulatoria;
la recuperación postoperatoria se llevará a cabo en el domicilio del En España se calcula que padecen hipertensión uno de cada cuatro
paciente y se efectuarán los controles de forma telefónica para des- adultos, es decir, aproximadamente, 7 millones de personas. Ade-
pués acudir a consulta de cirugía general o vascular. más, se ha de tener en cuenta que solamente están diagnosticados
alrededor de un 65%, por lo que se deduce que 1,5 millones desco-
La limitación de la deambulación y la alternancia de estado senta- nocen que tienen la PA elevada.
do-acostado del paciente, los diferentes regímenes de alimentación
y el aporte de líquidos intravenosos, así como la comorbilidad de los A esto hay que añadir que de todas las personas hipertensas diag-
enfermos ingresados en las unidades de cuidados intensivos, hace nosticadas y tratadas, solamente el 30% mantienen sus cifras de PA
que pacientes con IVC desarrollen sobre todo edemas con mucha en los límites normales, lo que indica que el control de la HTA, en
frecuencia, que empeoran las lesiones tróficas establecidas o bien España, no está siendo todo lo eficaz que sería necesario.
incrementan la probabilidad de que aparezcan lesiones nuevas. Con
todo, el manejo del enfermo con IVC debería englobar: La importancia de esta enfermedad no solamente está relacionada
con el elevado número de personas afectadas y el coste sociosani-
• El cuidado estricto de la piel (cremas hidratantes comunes, leche
tario que ello implica, sino también con el gran número de complica-
de almendras, etc.).
ciones agudas y crónicas que se derivan de ella.
• Medidas dirigidas a luchar directamente contra el edema y au-
mentar el retorno venoso: colocar los miembros inferiores sobre- Numerosos estudios han demostrado que existe una clara relación
elevados, protegiendo los talones, y aplicando botas neumáticas entre la hipertensión no controlada (junto con la hipercolesterolemia,
de compresión intermitente, medias elásticas de compresión o el tabaco y la diabetes) y la incidencia de la enfermedad coronaria,
directamente vendajes compresivos. accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardiaca congestiva,
• Cuidados básicos de las úlceras venosas en pacientes hospitaliza- insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica. De todo ello se
dos. puede deducir la importancia en la prevención, diagnóstico y control
• Enseñanza al alta hospitalaria: explicar al paciente que deberá ca- de la HTA, tareas en las que los profesionales enfermeros desempe-
minar todos los días de acuerdo con sus posibilidades, aumentan- ñan una labor fundamental.
do cada día el tiempo de deambulación, que no debe permanecer El Comité de Recomendaciones de la Organización Mundial de la
mucho tiempo de pie parado, cómo tiene que ponerse las medias Salud (OMS) ha acordado adoptar la definición establecida por el
elásticas y cómo ha de realizar los cuidados de la piel, así como Joint National Committee (JNC) de Estados Unidos, según el cual
las medidas dirigidas a favorecer el retorno venoso descritas an- se define como hipertensión a una presión arterial sistólica (PAS)
teriormente.
 45
de 140 mmHg o superior o una presión arterial diastólica (PAD) capaz de producir alteraciones en los órganos diana. Para que sea
de 90 mmHg o superior en adultos de más de 18 años y que no considerada una crisis hipertensiva, las cifras de PA deben estar
están tomando tratamiento antihipertensivo. No se puede olvidar entre los siguientes límites: PAS > 210 mmHg o PAD > 120 mmHg.
que el riesgo cardiovascular de un paciente va en función de los
niveles de PA y que estos límites establecidos son orientativos, Las crisis hipertensivas se subdividen en: urgencias hipertensivas,
como ayuda para decidir a partir de qué cifras de PA se debe tratar aquellas situaciones en las que es aconsejable reducir la PA en un
a un paciente. periodo de pocas horas; y emergencias hipertensivas, aquellas si-
tuaciones, poco frecuentes, en las que el riesgo vital es evidente
La clasificación del JNC sobre el manejo de la HTA introduce el tér- y requieren una reducción inmediata de la PA (no necesariamente
mino de prehipertensión para las cifras de PA entre 120-139/80-89 hasta cifras normales) para prevenir o limitar la lesión de los ór-
mmHg. ganos diana. Las emergencias hipertensivas frecuentemente son
subsidiarias de ingreso hospitalario y tratamiento por vía parenteral.
Existen situaciones en las que la HTA precisa un enfoque particular
como, por ejemplo, el embarazo. En esta circunstancia se considera Se usa el término de HTA acelerada-maligna cuando la elevación
que existe HTA cuando: de las cifras de PA se acompaña de afectación de fondo de ojo con
grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema de papila).
• PA ≥ 130/90 mmHg (Comité Americano de Obstetricia).
• PA ≥ 140/95 mmHg (otros autores). La definición de estos conceptos indica que no existe una única cla-
sificación de la HTA, sino varias, en función de diferentes criterios:
Otra circunstancia especial son las denominadas crisis hiperten- cifras de PA, repercusión visceral, etiología, etc., tal como se mues-
sivas, que se pueden definir como una elevación aguda de la HTA tra en las Tablas 10, 11 y 12.

Tabla 10
Clasificación según las cifras de presión arterial

Categoría* Categoría** Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima* Normal** < 120 < 80
Normal* Prehipertensión** 120-129 80-84
Normal-alta* Prehipertensión** 130-139 85-89
Hipertensión* Hipertensión**
Grado 1* Estadio 1** 140-159 90-99
Grado 2* Estadio 2** 160-179 100-109
Grado 3* Estadio 2** ≥ 180 ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 ≤ 90

* Según la Guía Europea de Hipertensión (European Society Guidelines Committee)

** Según el VII Joint National Committee

Tabla 11
Clasificación según la repercusión visceral

Fase I
No existen alteraciones orgánicas
Fase II
Existe al menos uno de los siguientes datos:
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Estrechez local y generalizada de las arterias retinianas
• Proteinuria o ligero aumento de la creatinina sérica

Fase III
Existen signos y síntomas en distintos órganos:
• Corazón: insuficiencia ventricular izquierda
• Encéfalo: ACV transitorio o permanente y encefalopatía hipertensiva
• Fondo de ojo: hemorragia y exudados con o sin edema de papila
 46
Tabla 12
Clasificación según su etiología

Hipertensión esencial, primaria o idiopática

Es aquella que cursa sin causas orgánicas comprobables. Afecta al 95% de los pacientes diagnosticados de HTA
Hipertensión secundaria
La prevalencia se estima en un 5% del total de hipertensos. Las causas pueden ser muy diversas:
• Enfermedad del parénquima renal (3-4%)
• Hipertensión de origen endocrino:
– Síndrome de Cushing
– Feocromocitoma
– Hiperaldosteronismo primario
• Hipertensión vascular renal (0,5-1%)
• Otras causas: vasculares, neurológicas, otras enfermedades endocrinas, farmacológicas, estrés, coartación aórtica, etc.

El diagnóstico de la HTA se establecerá tras la comprobación de las Sexo: cuando se analizan las cifras de PA por sexos, estas son más
cifras de PA en dos o más medidas, tomadas en dos o más ocasiones, elevadas en los varones hasta los 40 años; entre los 40 y 50 años se
separadas por intervalos de tiempo superiores a dos semanas. En el cruzan las curvas y a partir de dicha edad son las mujeres las que
caso de que las cifras de PAS y PAD de un paciente correspondan presentan cifras de PA más altas.
a diferentes categorías deberá aplicarse la categoría más elevada.
Edad: a medida que aumenta la edad en la población, también lo
Las situaciones generales que han de orientar a descartar HTA se- hacen las cifras de PA. Este aumento va desde el nacimiento hasta
cundaria son: los 60 o 65 años y a partir de esta edad el incremento es menor
pero continuo. La PAS sigue creciendo hasta los 75 años y la PAD lo
• Empeoramiento brusco de la HTA controlada previamente. hace hasta los 70 años, para luego estabilizarse e incluso decrecer.
• Inicio brusco de la HTA. Esto se debe, entre otras causas, a un incremento de las resistencias
• Mala respuesta al tratamiento hipotensor. periféricas. Se incluye como riesgo la edad superior a 55 años en
• Edad de inicio menor de 18 años o mayor de 55 años. varones y la superior a 65 años en la mujer.

Etiopatogenia Raza: la población de raza negra tiene mayor prevalencia de HTA. En

este grupo es más frecuente la hipertensión maligna y suele iniciar-
Factores de riesgo se a edades más tempranas que en la raza blanca.

Las circunstancias que pueden predisponer a la hipertensión esen- Factores modificables

cial o primaria se conocen como factores de riesgo y se dividen en
no modificables y modificables (Tabla 13). Los factores de riesgo modificables son los que están relacionados
con el estilo de vida (ejercicio, dieta, etc.) y se caracterizan porque
Factores no modificables se puede incidir sobre ellos de forma que su control ayuda a preve-
nir, retardar o disminuir la aparición de HTA y los problemas de salud
Entre los factores que no son susceptibles de ser modificados están: derivados de ella.

Herencia genética: diversos estudios han puesto de manifiesto Sedentarismo: el ejercicio aeróbico, practicado de forma regular y
que existe correlación entre los niveles de PA en los miembros de moderada, ayuda a controlar los niveles de PA. Se ha observado que
una misma familia, lo que es atribuible al mapa genético común y las personas que realizan unos veinte minutos al día de ejercicio de
a los hábitos y estilo de vida compartidos por la familia. Entre los intensidad leve o moderada presentan un riesgo de muerte por cardio-
genes que podrían influir en el desarrollo de la HTA están aquellos patía coronaria un 30% inferior al de las personas sedentarias. Esto se
que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema debe, en parte, por el efecto beneficioso del ejercicio físico sobre la PA
nervioso simpático y el sistema calicreína-quinina. y por el aumento de la lipoproteína de alta densidad (colesterol HDL).
Tabla 13
Condicionantes que predisponen a la hipertensión esencial

Factores de riesgo no modificable Factores de riesgo modificables

Factores hereditarios Sedentarismo
Sexo Obesidad
Raza Clima
Edad Factores dietéticos
Fármacos y drogas
Carga emocional
 47
Fisiopatología
Obesidad: el exceso de peso definido como índice de masa corporal
(IMC = peso/talla2) > 30 kg/m2 o la acumulación de grasa en la parte En el proceso fisiopatológico de la HTA se pueden ver afectados
superior del cuerpo, evidenciada por un perímetro abdominal a nivel el corazón, el riñón, el sistema nervioso central (SNC), el sistema
de la cintura mayor de 88 cm en las mujeres y mayor de 102 cm en vascular periférico y las arterias retinianas, pudiendo aparecer las
los hombres, también están asociados con el riesgo de hipertensión siguientes patologías:
y mortalidad por enfermedad coronaria.
Clima: se ha demostrado que las bajas temperaturas influyen en el • Corazón:
incremento de las cifras de PA. – Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
– Cardiopatía isquémica (ángor, infarto agudo de miocardio
Fármacos y drogas: existen fármacos y drogas que pueden influir -IAM-).
en el aumento de los niveles de PA. Los más comunes se encuentran – Arritmias.
reflejados en la Tabla 14. – Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

Carga emocional: es un factor claramente influyente en la génesis • Sistema nervioso central:

de la HTA, como se ha podido observar en las siguientes situaciones: – Hemorragia cerebral.
ambiente laboral adverso, situaciones de estrés, grupos de emigran- – ACV isquémico.
tes, tendencia a la ansiedad y depresión, conflictos de autoridad, – Encefalopatía hipertensiva.
trastornos de la personalidad, etc. – Aneurismas de Charcot-Bouchard.

Factores dietéticos: los hábitos dietéticos que se han relacionado • Sistema vascular periférico:
en diversos estudios con una elevación de las cifras de PA son los – Aneurismas disecantes.
siguientes: – Isquemia por oclusión arterial.
– Claudicación intermitente.
• Ingesta elevada de sal: en poblaciones con una ingesta elevada
de sal se ha observado que la prevalencia de la HTA es más • Riñón: en algunos casos este órgano es el causante de la HTA,
elevada que en poblaciones cuya ingesta de sal es muy baja. como ocurre en la hipertensión vasculorrenal o en algunas enfer-
• medades renales parenquimatosas, pero lo habitual es que el ri-
Numerosos estudios han intentado demostrar la relación entre ñón sea uno de los órganos diana a los que afecte la HTA crónica,
el consumo de cloruro sódico (sal de mesa) y la HTA, pero hay por lo que se puede producir nefropatía hipertensiva (nefrosclero-
que tener en cuenta que esta respuesta es individual, es decir, sis) e insuficiencia renal crónica.
no se observa en todos los sujetos por igual. Los afroamericanos • Retina: puede provocar retinopatía hipertensiva con:
y las personas mayores son más sensibles a la reducción del – Estrechamiento del calibre de las arterias.
consumo de sal. En líneas generales se recomienda la reducción – Hemorragias.
de la ingesta de sal por debajo de 100 mmol/día (6 g de sal, una – Exudados.
cucharada de café). – Edema de papila.
• Ingesta elevada de alcohol: el consumo de alcohol en exceso fa-
vorece el aumento de las cifras de PA y puede causar resistencia a Hallazgos físicos
la terapia antihipertensiva. La incidencia de la HTA se incrementa
con dosis de etanol a partir de 30 g/día en los hombres y a partir • Cardiovasculares:
de 20 g/día en las mujeres. – Dolor precordial.
• Dieta baja de potasio: el bajo consumo de potasio está relaciona- – Alteraciones del ritmo cardiaco.
do con el incremento de las cifras de PA, por lo que se aconseja – Disnea.
que su consumo oscile entre 50 y 90 mmol/día. – Epistaxis.
• Ingesta de cafeína: la cafeína puede hacer subir la tensión arterial – Retraso o ausencia de pulsos femorales (en HTA secundaria a
de forma aguda, pero en la mayoría de los estudios epidemiológi- coartación de aorta).
cos no se ha demostrado una relación entre la ingesta de cafeína, – Edemas (en HTA secundaria a nefropatía).
de forma regular, y la hipertensión. – Trastornos vasomotores (claudicación intermitente).

Tabla 14
Fármacos y drogas comunes que influyen sobre los niveles de presión arterial

Fármacos Drogas Otros

Antiinflamatorios no esteroideos Cocaína Regaliz

Corticoides (locales y sistémicos) Anfetaminas
Descongestionantes nasales Tabaco
Estrógenos Alcohol
Ciclosporinas
Eritropoyetina
Intoxicación por talio
Antidepresivos tricíclicos
 48
• Neurológicos: calibre periódicamente) y un manguito adecuado al tamaño de la
– Cefalea: es el síntoma más frecuente, suele ser de localización circunferencia del brazo del paciente (la cámara debe rodear, al
occipital y de predominio matutino. menos, el 80% del brazo) (Tabla 15).
– Somnolencia diurna. • Ambiente y paciente: el lugar donde se realice la medición de la
– Temblor (en HTA secundaria a feocromocitoma). PA tiene que ser tranquilo y silencioso.
– Vértigos.
– Acúfenos.
– Trastornos visuales (visión borrosa). Tabla 15
– Hipotensión ortostática (en HTA secundaria a feocromocitoma Tamaño del manguito para medir la presión arterial
y vasculorrenal).
Edades y tipo Ancho
– Trastornos del sueño.
– Falta de concentración y rendimiento. Adultos 13-15 cm

• Musculoesqueléticos: Obesos 16-18 cm

– Debilidad muscular, calambres, tetania y parestesias (en HTA Para muslo 18 cm
por síndrome de Cushing).
Niños < 1 año 2-3 cm
• Digestivos: Niños 1-4 años 5-6 cm
– Pérdida de peso (en HTA secundaria a feocromocitoma).
– Obesidad troncular (en HTA por síndrome de Cushing). Niños 4-8 años 8-9 cm
– Hiperglucemia (en HTA secundaria a feocromocitoma).

• Urinarios:
– Hematuria. El paciente permanecerá sentado, al menos cinco minutos antes,
– Infecciones urinarias. con las piernas no cruzadas y la espalda apoyada en la silla.
– Poliuria.
El brazo donde se vaya a medir la PA ha de estar sujeto, levantado
Los siguientes hallazgos físicos aparecen en la HTA secundaria a a la altura del corazón y sin que la ropa lo comprima (p. ej.: apoyado
nefropatía: en una mesa).

• Dermatológicos: No debe ingerir cafeína ni fumar media hora antes; acudirá con la
– Piel fina con estrías. vejiga vacía y no realizará comidas copiosas ni ejercicio físico inme-
– Facies acromegálica. diatamente antes de medirle la PA.

Estos hallazgos aparecen en la HTA secundaria a síndrome de Cushing: Antes de llegar a establecer el diagnóstico de HTA deben realizarse,
al menos, tres series de determinaciones con intervalos de separa-
• Genitales: ción entre ellas de dos semanas o más, a menos que el valor inicial
– Trastornos de la potencia sexual y la libido. sea tan elevado (PA superior a 180/110 mmHg), o la repercusión
– Trastornos menstruales (en HTA secundaria a síndrome de Cu- sobre los órganos diana sea tan grave, que haga necesaria una in-
shing). tervención terapéutica inmediata.

Los errores más comunes en la medición de la presión arterial se

Técnicas y medios de diagnóstico presentan en la Tabla 16.
El diagnóstico de la HTA se basa en el registro de las cifras de PA. Al
ser un proceso de escasa sintomatología durante los primeros esta- Actividades enfermeras
dios de la enfermedad, no hay forma de seleccionar a los individuos Técnica para medir correctamente la presión arterial:
en los que preferentemente se debe registrar la PA. Un criterio útil
para esa selección puede ser tener en cuenta los antecedentes fami- • Colocar el manguito alrededor del brazo de forma que el borde inferior
quede 2 cm por encima de la fosa antecubital para evitar que roce la
liares y personales de enfermedad cardiovascular en cada individuo.
campana del fonendoscopio. El manguito se insuflará hasta unos 30
mmHg por encima de la presión sistólica que se obtiene por palpación. La
En cualquier caso, sería deseable medir la PA en el curso de toda velocidad del desinflado será a 2-3 mmHg por segundo.
actividad enfermera, con lo que se podría aumentar el número de • Se usará la primera aparición de sonidos repetitivos (fase I de Korotkoff)
casos de hipertensos detectados y reducir así la elevada tasa de los como presión sistólica y la desaparición del sonido (fase V de Korotkoff)
no detectados en España. como presión diastólica. En el embarazo, o cuando la PAD sea menor a 40
mmHg, se utilizará la fase IV de Korotkoff.
Determinación de la presión arterial • La PA se medirá en los dos brazos y si hay diferencia entre ellos se aceptará
como válida la cifra más alta. Se anotará en la historia del paciente este
Para hacer una correcta medición de la PA se deben tener en cuenta
hallazgo y se señalará como brazo guía para sucesivos controles aquel
los siguientes puntos: donde se haya registrado la PA más alta.
• En cada visita se harán dos mediciones separadas entre ellas de tres a
• Material necesario: hay que disponer de un esfigmomanómetro cinco minutos y se hará una media.
preferiblemente de mercurio o en su defecto aneroide (que se
 49
Tabla 16
Errores comunes en la medición de la presión arterial

Error* Lectura sistólica Lectura diastólica Lectura sistólica Lectura diastólica

falsamente alta falsamente alta falsamente baja falsamente baja

Piernas del paciente cruzadas ✗ ✗

Actividad muscular isométrica en el brazo ✗ ✗
Fosa antecubital colocada por debajo del ✗ ✗
nivel cardiaco
Fosa antecubital colocada por encima del ✗ ✗
nivel cardiaco
Manguito demasiado grande ✗ ✗
Manguito demasiado pequeño ✗ ✗
Manguito demasiado flojo ✗ ✗
Manguito inflado demasiado lento ✗ ✗
Manguito sobreinflado ✗ ✗
Manguito desinflado demasiado lento ✗
Manguito desinflado ✗ ✗
Demasiado rápido ✗
Campana del estetoscopio aplicada ✗
demasiado firmemente
Columna de mercurio inclinada ✗ ✗

* El error es aproximadamente de unos 22 mmHg por cada 2,5 cm que esté por encima o por debajo del nivel cardiaco

Una vez hecho el diagnóstico de HTA basado en las cifras de PA, las de presiones durante 24 h, PA media de 24 h, PA media diurna y
técnicas diagnósticas irán encaminadas a: nocturna, cociente PA noche/día, que serán evaluados posterior-
mente por el profesional sanitario correspondiente.
• Evaluar la lesión de los órganos diana. • Automedición de la PA (AMPA): existen dos tipos de dispositivos:
• Descartar causas de hipertensión secundaria. el de brazo y el de muñeca, este último es menos recomendable,
• Establecer el estado del riesgo cardiovascular. excepto en los casos en que la circunferencia del brazo sea exce-
sivamente grande.
En 2013, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) elaboraron una guía de práctica clínica Para mayor rentabilidad diagnóstica de este método, el paciente
en la que recomiendan un incremento de las mediciones de la PA debe medirse la PA durante siete días consecutivos por la mañana y
fuera de la consulta y reconocen que presentan una serie de ven- por la noche (habiendo sido instruido previamente por el profesional
tajas comparadas con las mediciones realizadas en la consulta. La enfermero sobre el modo correcto para realizarlo). La PA domiciliaria
principal ventaja es que la PA medida fuera de la consulta permite es la media de esas mediciones excluyendo las del primer día.
obtener mayor número de mediciones fuera del ambiente sanitario
que, junto con las obtenidas en la consulta, representan de manera Generalmente la PA medida en la consulta suele presentar valores
más fiable la PA real del paciente. más altos que los obtenidos de manera ambulatoria, por lo que los
valores de corte para la definición de HTA, según la PA obtenida
Existen dos métodos para obtener mediciones de PA fuera de la con- mediante AMPA y/o MAPA, varían (Tabla 17).
sulta, ambos son complementarios:
• Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): al paciente se le La tendencia actual generalizada pasa por reconocer que la PA me-
coloca un tensiómetro portátil durante 24 h, preferentemente en dida fuera de la consulta es un complemento importante a la PA me-
el brazo no dominante, el cual está programado, generalmente, dida en ella, aunque esta última continúe siendo el método estándar
para hacer determinaciones de PA a intervalos de 15 min durante para el cribado, diagnóstico y manejo de la HTA.
el periodo diurno (mientras el paciente realiza sus actividades co- Para ello se realizará:
tidianas) y cada 30 min durante el periodo nocturno (descanso del
paciente). Solamente son válidos aquellos registros que tengan Historia clínica
al menos 70% de mediciones correctas. La información obtenida Se registrarán la duración del proceso hipertensivo, las circunstan-
es analizada mediante una aplicación informática que realiza dis- cias de su descubrimiento, los valores máximos alcanzados, etc. Asi-
tintos análisis, dando resultados como: visualización de la gráfica
 50
Tabla 17
Definiciones de hipertensión arterial según los valores de la presión arterial en consulta y fuera de ella

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

PA en consulta ≥ 140 y/o ≥ 90

PA en el domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85

PA ambulatoria
- Diurna (cuando el paciente está despierto) ≥ 135 y/o ≥ 85
- Nocturna (durante el descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70
- PA de 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80

mismo, se averiguará el consumo de fármacos que pueden producir Datos clínicos y de laboratorio que sugieren hipertensión
hipertensión (antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos, etc.) arterial secundaria
y otras sustancias con efecto hipertensivo (cocaína, regaliz, etc.).
También se llevará a cabo una valoración de los órganos diana que Más del 90% de los pacientes hipertensos están afectados por lo
pueden ser afectados por la hipertensión. que se denomina HTA primaria o esencial; no obstante, en la histo-
ria clínica del paciente debe incluirse una primera aproximación al
Analítica básica despistaje de las causas secundarias de HTA. Los signos y síntomas
que pueden indicar la existencia de HTA secundaria son:
• Sangre: hemograma. Glucemia. Iones. Ácido úrico. Colesterol
(HDL y LDL) y triglicéridos. • HTA lábil, paroxística, cefaleas intensas, palpitaciones: feocro-
• Orina: sedimento. Microalbuminuria/creatinina (diversos estudios mocitoma.
han demostrado que la presencia de microalbuminuria es un po- • Ausencia-disminución de pulsos femorales: coartación aórtica.
tente predictor de los episodios cardiovasculares). • Masa abdominal: riñón poliquístico.
• Soplos abdominales en el área renal: HTA vasculorrenal.
Electrocardiograma (ECG) • Obesidad troncal, estrías: síndrome de Cushing.
• Hipopotasemia no provocada por fármacos: hiperaldosteronismo
Constituye el método más sencillo de evaluación de la posible afec- primario.
tación cardiaca por la HTA. • Creatinina elevada y analítica de orina anormal: enfermedad del
parénquima renal.
Ecocardiograma
Según las cifras de PA, existencia o no de factores de riesgo, afecta-
En algunos pacientes se realizará cuando se tengan datos sugeren- ción o no de órganos diana y presencia o ausencia de síntomas cardio-
tes de afectación cardiaca (p. ej.: cuando en el ECG haya signos de vasculares, se pueden establecer varios grupos de riesgo (Tabla 18).
hipertrofia de ventrículo izquierdo).

Radiografía simple de tórax Medidas terapéuticas

Se valorarán los signos de insuficiencia cardiaca, cardiomegalia o La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular para la cardio-
muescas subcostales que sugieran coartación aórtica. patía isquémica, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia
Tabla 18
Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico
Presión arterial (mmHg)
Otros factores de Grado 1 Grado 2 Grado 3
riesgo y antecedentes (hipertensión ligera) (hipertensión moderada) (hipertensión grave)
patológicos PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110

I. Ausencia de otros Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

factores de riesgo

II. 1 o 2 factores de riesgo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo muy alto

III. 3 o más factores de Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
riesgo o LOD1 o diabetes

V. TCA2 Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Estratificación del riesgo (riesgo habitual de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio a 10 años):
Riesgo bajo = inferior al 15%; riesgo medio = aproximadamente un 15-20%; riesgo alto = aproximadamente un 20-30%; riesgo muy alto = 30% o superior
1
LOD: lesión de órganos diana
2
TCA: trastornos clínicos asociados, incluidas la enfermedad cardiovascular clínica o la nefropatía
 51
renal, por lo que el objetivo último del tratamiento antihipertensivo existen diversos grupos farmacológicos que han demostrado su efi-
no es en sí mismo el descenso de las cifras de PA, sino la reducción cacia en la reducción de la HTA y del riesgo cardiovascular.
de la morbimortalidad por estas patologías.
Diuréticos
Debido a que la HTA es una enfermedad crónica, se tendrá en cuenta
que el tratamiento farmacológico y las modificaciones en el estilo de Son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo
vida que se propongan al paciente deberán ser seguidas, en la ma- uno de los grupos de mayor utilidad.
yoría de los casos, durante toda la vida, lo que hace que el paciente
se canse y abandone el tratamiento, por lo que es muy importante • Mecanismos de acción: tras la administración de un diurético
educarle a él y a su familia sobre el riesgo que significa la HTA no se produce inicialmente una disminución del volumen plasmáti-
controlada y la importancia de su prevención o control. co que provoca un descenso del gasto cardiaco, pero tras varias
semanas de tratamiento el gasto cardiaco se normaliza y tiene
Tratamiento no farmacológico y modificaciones en lugar un descenso de las resistencias arteriales periféricas debido
el estilo de vida a que estos fármacos interfieren en el intercambio iónico en las
células de la pared de las arterias.
• Reducción de peso, si existe sobrepeso. Por cada kilo de peso • Tipos:
perdido la PAS disminuye 2-3 mmHg y la PAD 1-2 mmHg. – Tiazidas: bloquean la reabsorción del sodio al comienzo del tú-
• Disminución del consumo de sodio. Se aconseja reducir el con- bulo distal.
sumo de sal en la dieta hasta una cantidad máxima de 6 g/día y – Diuréticos de asa: bloquean la reabsorción del sodio en el asa
evitar los alimentos preparados y conservas. de Henle.
• Moderación del consumo de alcohol. A los pacientes hiperten- – Diuréticos ahorradores de potasio o diuréticos distales: actúan so-
sos bebedores se les debe aconsejar la reducción del consumo bre el túbulo distal evitando parte del intercambio sodio-potasio.
de alcohol por debajo de 30 ml de etanol al día, ya que el con-
sumo de alcohol por debajo de esta cifra no eleva las cifras de • Efectos secundarios: los que aparecen en la Tabla 19 suelen ser
PA y puede proteger de la arteriopatía coronaria. En las mujeres provocados a dosis más altas de las que se aconsejan para el
basta un consumo de 15 ml de etanol al día para obtener la tratamiento de la HTA.
cardioprotección.
• Mayor actividad física. En pacientes sedentarios hay que reco- β-bloqueantes
mendar la práctica de ejercicio aeróbico de manera moderada y
regular (p. ej.: caminar de 30 a 45 min durante tres o cuatro veces Son fármacos seguros, eficaces y económicos.
por semana, porque ayuda a reducir unos 4-8 mmHg la PA).
• Aumento de la ingesta de potasio (60 mEq/día). Se obtiene incre- • Mecanismos de acción: actúan inhibiendo la estimulación de las
mentando el consumo de frutas y verduras frescas. zonas de los receptores β-adrenérgicos cardiovasculares.
• Disminución del estrés. Se aconsejarán técnicas de relajación en • Tipos:
las situaciones en que se estime necesario. – Cardioselectivos con actividad simpaticomimética intrínseca
• Reducir la ingesta de grasa saturada y colesterol. Se deben susti- (ASI).
tuir los alimentos ricos en grasas saturadas por los que contengan – Cardioselectivos sin ASI.
ácidos grasos poliinsaturados. – No cardioselectivos con ASI.
• Abandonar el consumo de tabaco. El tabaco produce disminución – No cardioselectivos sin ASI.
de la vasodilatación dependiente del endotelio y aumento agudo – Con selectividad β1.
de la HTA, por lo que su abandono es una de las medidas más efi- – Con actividad α-bloqueante.
caces para la prevención tanto de enfermedades cardiovasculares
como no cardiovasculares. • Efectos secundarios: los efectos adversos pueden variar según
el tipo de β-bloqueante usado pero, en general, pueden producir
Tratamiento farmacológico fatiga, depresión, sueño, hipotensión ortostática, palpitaciones,
debilidad muscular, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo auricu-
El tratamiento antihipertensivo se entiende en la actualidad como loventricular, disminución de la libido y rebote tras la suspensión
parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. En la actualidad del tratamiento.
Tabla 19
Efectos secundarios de los diuréticos

Tiazidas Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio

Hipopotasemia Hipopotasemia Ginecomastia

Hipomagnesemia Hiperuricemia Mastodimia
Hiperuricemia Hiperlipidemia Hiperpotasemia
Hiperlipidemia Hiperglucemia Acidosis metabólica
Hipercalcemia Alcalosis metabólica Impotencia
Intolerancia a la glucosa Impotencia
Pancreatitis Hipovolemia
Hiponatremia Ototoxicidad
Impotencia
 52
Calcioantagonistas
Te conviene recordar
Este grupo de fármacos es especialmente beneficioso en pacientes Se define como hipertensión a una presión arterial sistólica (PAS) de 140
mayores con HTA sistólica y diabetes. mmHg o superior o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o
superior en adultos de más de 18 años y que no están tomando tratamiento
antihipertensivo.
• Mecanismo de acción: actúan bloqueando la entrada de calcio en
las células del músculo liso vascular, por lo que disminuyen las Es una enfermedad crónica que afecta al 20-30% de la población mundial.
resistencias venosas periféricas y se produce vasodilatación. Al- A su vez, es uno de los factores de riesgo importantes (junto con el tabaco,
gunos de estos fármacos actúan también en los nódulos senoau- la hipercolesterolemia y la diabetes) para producir enfermedad coronaria,
ricular y auriculoventricular y tienen cronotropismo e inotropismo accidente cerebrovascular, enfermedades renales y enfermedad vascular
negativos. periférica.
• Tipos: Una de las principales medidas para controlar la HTA es identificar y
– Dihidropiridinas. prevenir los factores desencadenantes.
– Verapamilo.
– Diltiazem. Los profesionales de la enfermería juegan un papel vital en la prevención,
diagnóstico, seguimiento y control de la enfermedad, desarrollando las
actividades de educación sanitaria en la población.
• Efectos secundarios: en la Tabla 20 se presentan los diversos efec-
tos adversos de los calcioantagonistas.
2.4. Hipertensión pulmonar y cor pulmonale
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad que provoca gran
limitación funcional y tiene mal pronóstico a corto plazo. A medida
Los IECA han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascu- que avanza, generalmente, se produce un deterioro importante del
lar total incluso en ausencia de HTA. ventrículo derecho (en esta fase la enfermedad se denomina cor pul-
monale) y los pacientes finalmente mueren por insuficiencia ventri-
• Mecanismo de acción: actúan sobre el sistema renina-angioten- cular derecha. Las causas principales de muerte son el fallo cardiaco
sina-aldosterona, inhibiendo la conversión de la angiotensina I en derecho progresivo (63%), la muerte súbita (7%) y la neumonía (7%).
angiotensina II, con lo que se produce vasodilatación y aumenta
la secreción de sodio. Es muy importante establecer el diagnóstico diferencial entre HTP
• Efectos secundarios: primaria y secundaria, ya que esta última tiene remedio si la causa
– Tos seca no productiva y de predominio nocturno (8-20%). que la produce es tratable. En cambio, la HTP primaria no tiene cura,
– Fracaso renal agudo en pacientes con estenosis de las arterias el diagnóstico precoz y el tratamiento van encaminados a lograr una
renales. mejor calidad de vida del paciente.
– Angioedema (es raro, menos del 1%).
– Erupciones cutáneas. La HTP es un trastorno intrínseco del árbol vascular pulmonar que
– Hiperpotasemia. se caracteriza por elevaciones sostenidas de la presión en la arteria
– Pérdida del gusto. pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar que causan general-
– Leucopenia. mente insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale. La presión
media en la arteria pulmonar en condiciones normales oscila entre
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II 12 y 16 mmHg. Cuando esta presión excede los 25 mmHg en reposo
y los 30 mmHg con el ejercicio, el paciente sufre HTP.
Este grupo de fármacos tiene muchas características comunes con
los IECA, aunque la la principal diferencia radica en una mejor tole- Según esto, la HTP es el eslabón entre la disfunción de los pulmones
rabilidad. y la insuficiencia cardiaca en el cor pulmonale. Afortunadamente no
todas las enfermedades y trastornos pulmonares causan una HTP de
• Mecanismo de acción: al igual que los IECA actúan sobre el siste- grado suficiente como para producir cor pulmonale.
ma renina-angiotensina-aldosterona, pero en este caso bloquean
los efectos de la angiotensina II. El diagnóstico de la HTP primaria se hace por exclusión de otras
• Efectos secundarios: mareo, astenia, cefalea y raramente angioe- patologías que puedan ocasionar HTP. Teniendo en cuenta esto se
dema. puede hablar de dos categorías de esta enfermedad:

Tabla 20
Efectos secundarios de los calcioantagonistas

Dihidropiridinas Verapamilo Diltiazem

Edemas periféricos Estreñimiento Cefalea

Cefalea Cefalea Molestias gastrointestinales
Taquicardia Mareo Bradicardia
Ortostatismo Náuseas
Hiperplasia gingival Bradicardia
Enrojecimiento y sofocos
 53
• HTP primaria o idiopática: llamada así porque no se conoce de Etiopatogenia
forma concreta la causa que la origina. Los últimos avances en
biología vascular en este sentido parecen apuntar a que puede La causa de la HTP primaria es desconocida, aunque existen algunos
deberse a la existencia de una anomalía en las células que re- factores de riesgo que podrían estar vinculados con la enfermedad,
cubren las arterias y los capilares pulmonares, la cual los hace como son la hipertensión arterial, el VIH, la hipertensión portal, al-
especialmente sensibles a determinados factores externos e gunos preparados para quitar el apetito, etc. Además, es posible que
internos. exista una base genética para el desarrollo de la enfermedad, por lo
• HTP secundaria: es la causada por otras enfermedades. Las pato- que se trata de una patología que se manifiesta en pacientes gené-
logías más frecuentes que pueden cursar con HTP son: ticamente predispuestos, después de la exposición a un desencade-
– Cardiacas: sobre todo las que afectan a las válvulas y ventrí- nante externo, el cual altera la función de las células que recubren
culos del corazón. Estas enfermedades causan HTP al incre- las arterias y los capilares pulmonares y reduce su capacidad para
mentar el flujo de sangre a los pulmones, como por ejemplo en controlar el tono muscular de los vasos.
el caso de cortocircuitos izquierda-derecha, o al aumentar la
presión venosa pulmonar, como en el caso de la insuficiencia Las células del endotelio vascular pulmonar normal son las encarga-
cardiaca izquierda. das de mantener el músculo liso vascular en estado de relajación;
– Respiratorias: son las causas más frecuentes de HTP, entre sin embargo, se ha comprobado que en los pacientes con HTP pri-
ellas está la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), maria la reactividad vascular está aumentada y tienen tendencia a
el tromboembolismo pulmonar, el enfisema, la fibrosis pul- la vasoconstricción acentuada, probablemente como resultado de la
monar, etc. En estos casos el mecanismo mediante el cual se pérdida de integridad celular endotelial, lo que provoca la constric-
produce la HTP es por el incremento de la resistencia frente ción de las arterias, activa las plaquetas y favorece la formación de
al flujo sanguíneo pulmonar por alteraciones parenquimatosas trombos.
perivasculares y vasoconstricción por hipoxia.
– Otras: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lupus, afec- La HTP secundaria se origina principalmente como consecuencia de
tación hepática crónica, síndrome de Eisenmenger, fármacos o múltiples enfermedades pulmonares o cardiacas, sin embargo, los
toxinas (anorexígenos, otros), etc. mecanismos que la producen, a diferencia de la HTP primaria, han
sido bien estudiados. De forma general, se puede decir que la HTP
Tanto la HTP primaria como la secundaria pueden ser causa de secundaria a enfermedades cardiovasculares se produce por un in-
cor pulmonale. Bajo este concepto se engloban los efectos pa- cremento en la presión venosa pulmonar o por un aumento en el flujo
tológicos inducidos por la disfunción pulmonar sobre el corazón pulmonar, mientras que en las enfermedades pulmonares lo hace
derecho. por obliteración del lecho vascular.

En las últimas décadas se han propuesto diferentes definiciones de Gran parte de las enfermedades o afecciones pulmonares crónicas
cor pulmonale; algunas de ellas lo definen como un conjunto de al- que pueden provocar una disminución prolongada del oxígeno san-
teraciones morfológicas o funcionales del ventrículo derecho secun- guíneo pueden ocasionar cor pulmonale. Las entidades que más fre-
darias a HTP, que puede ser producida por una alteración anatómica cuentemente suelen desarrollar HTP y en estadios avanzados pue-
o funcional del parénquima pulmonar o de las vías aéreas o por una den desencadenar cor pulmonale se pueden dividir en tres grupos,
patología de la caja torácica. que se detallan en la Tabla 21.

La instauración del cor pulmonale puede ser de una manera rápida o Tabla 2 1
crónica, por lo que es necesario distinguir entre: Entidades que pueden desarrollar HP o cor pulmonale

• Cor pulmonale agudo: producido por un incremento repentino en Enfermedades del parénquima pulmonar
la resistencia vascular pulmonar, debido a un estímulo súbito e
intenso (causado generalmente por trombos embolizados desde • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
sitios distantes), que no permite los cambios de adaptación del • Enfermedades granulomatosas
• Enfisema
ventrículo derecho, el cual se dilata de una forma aguda, con un
• Fibrosis pulmonar
incremento de tensión en la pared y un aumento del consumo • Resecciones pulmonares
de oxígeno, pero sin hipertrofia. El cor pulmonale agudo puede • Enfermedad de las alturas
instaurarse en minutos u horas. Generalmente esta patología • Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS)
aparece especialmente en pacientes mayores de 60 años con en-
fermedades pulmonares crónicas o cardiopatías y también puede Afecciones de los vasos pulmonares
darse en pacientes que han sido sometidos a cirugía (0,1 a 1%), • HTP primaria
generalmente pacientes hospitalizados y sometidos a reposo en • Arteritis granulomatosa
decúbito durante tiempo prolongado. • Tromboembolismo pulmonar
• Cor pulmonale crónico: es causado frecuentemente por enferme- • Vasculitis
dades de instauración lenta y progresiva, como son las enferme- Patologías de la caja torácica
dades pulmonares crónicas, y sus principales manifestaciones
son las derivadas de una insuficiencia cardiaca derecha crónica • Cifoescoliosis y otras deformaciones torácicas
• Fibrosis pleurales
(hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho). A esta patología
• Toracoplastia
se le denomina también cardiopatía pulmonar crónica. • Obesidad con hipoventilación alveolar
El denominador común del cor pulmonale tanto agudo como crónico
es la HTP.
 54
La génesis del cor pulmonale es principalmente la hipoxemia por Digestivos
enfermedad pulmonar debido a la vasoconstricción, la remodelación
vascular y la disminución del área vascular y su consecuencia es el Es posible encontrar hepatomegalia a veces pulsátil y acumulación
incremento de la carga sobre el ventrículo derecho. Esto explica que anormal de líquido en el abdomen (ascitis).
el mejor tratamiento de estas dos entidades (HTP y cor pulmonale)
sea la administración de oxígeno a largo plazo, para así revertir los Neurológicos
efectos de la hipoxemia.
El síncope aparece frecuentemente en estos pacientes, tiene
relación con el esfuerzo y se debe a la disminución del flujo cere-
Hallazgos físicos bral. En casos de hipoxemia grave, además de cianosis se puede
encontrar irritabilidad, si existe hipercapnia grave se encontrará
Con frecuencia la HTP no es diagnosticada de una forma precoz por- alteración mental y alteraciones en los reflejos pupilares que se-
que sus síntomas iniciales son atribuidos a otras patologías, por lo ñalan la presencia de edema cerebral por retención de dióxido
que en muchos casos el diagnóstico se hace en estados muy avanza- de carbono.
dos de la enfermedad. De forma similar, las manifestaciones clínicas
del cor pulmonale a menudo se solapan con los signos y síntomas
de la enfermedad subyacente que enmascara su diagnóstico precoz. Técnicas y medios de diagnóstico

Cardiovasculares Actualmente, las recomendaciones están dirigidas a identificar

la HTP en un estadio en que el paciente aún esta asintomático o
Ruidos cardiacos anormales, como soplo de insuficiencia tricúspide, con mínima sintomatología, que permita instaurar el tratamiento
cuarto ruido derecho, etc. El dolor torácico se produce por isquemia adecuado en un momento temprano de su evolución, cuando los
ventricular derecha, originado por un flujo coronario reducido ante mecanismos patogénicos son aún dinámicos y reversibles para así
una masa ventricular aumentada. Edemas en los miembros inferiores. aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento. Para ello se
Estos son signos de retención de líquidos como consecuencia de la recomienda la realización de un ecocardiograma transtorácico para
disminución del gasto cardiaco y del aumento de la presión venosa. el cribado de la HTP en pacientes asintomáticos pero pertenecientes
a grupos de riesgo, como son:
Cuando aparece cor pulmonale se pueden encontrar también cardio-
megalia, taquicardia y distensión de las venas yugulares que indican • Esclerodermia: dada la alta prevalencia de HTP en estos pacien-
un aumento en las presiones de la parte derecha del corazón. tes se aconseja realizar un ecocardiograma anual.
• Enfermedades hepáticas e hipertensión portal: es obligado en
Pulmonares todos los pacientes que vayan a ser evaluados para trasplante
hepático.
La dificultad respiratoria es un síntoma casi universal en el cor pul- • Familiares de primer grado de pacientes con HTP.
monale. La disnea es el síntoma inicial más común de esta patología
y lo suelen referir la totalidad de los pacientes en algún momento Cuando la enfermedad ya está instaurada, el objetivo de las pruebas
de su enfermedad. diagnósticas debe ir encaminado a averiguar o descartar la existen-
cia de causas secundarias y valorar la gravedad de la HTP o el cor
La fatiga o el cansancio suele ser otro de los síntomas precoces con los pulmonale.
que suele cursar la enfermedad. En la mayor parte de los casos es debi-
do a la disminución de la distensibilidad pulmonar. La cianosis es signo Las pruebas diagnósticas que se suelen llevar a cabo en un pa-
de deficiente oxigenación de los tejidos; el paciente puede presentar ciente con sospecha de HTP o cor pulmonale están recogidas en
color azulado de piel y labios como consecuencia de la hipoxemia. la Tabla 22:

Tabla 22
Pruebas diagnósticas ante sospecha de hipertensión pulmonar o cor pulmonale

Analítica: anticuerpos antinucleares, VIH, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Ecocardiograma
Cateterismo cardiaco
Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión
Tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal
Prueba de esfuerzo o test de los seis minutos
Pruebas de función respiratoria
 55
• La analítica de sangre puede ser normal; la existencia de alte- diacos en la infancia puede ayudar a prevenir a la larga el desarrollo
raciones en las pruebas de función hepática significa que existe del cor pulmonale crónico.
insuficiencia ventricular derecha.
• El electrocardiograma suele presentar alteraciones importantes, Tratamiento no farmacológico
entre ellas puede mostrar un crecimiento de la aurícula derecha
• Se debe controlar el nivel de actividad física. El diagnóstico de
(P pulmonale).
HTP inicialmente no implica necesariamente la incapacidad total
Otros signos electrocardiográficos que se pueden observar, sobre del enfermo, pero las recomendaciones en este sentido son discu-
todo si existe cor pulmonale, son signos de hipertrofia ventricular tibles. Se ha de tener en cuenta que la actividad física intensa, en
derecha, con predominio de R en el QRS de V1, inversión de la onda algunas ocasiones, puede elevar la presión de la arteria pulmonar.
T y depresión de ST en V1, V2 y V3 (Imagen 4). • Hay que evitar la ingesta de fármacos que puedan agravar la HTP,
como son los descongestionantes vasoactivos, los antihipertensi-
• En la radiografía de tórax característica de la HTP y el cor pulmo- vos cardiodepresores (β-bloqueantes) y los antiinflamatorios no
nale se encuentra un aumento del tamaño del tronco pulmonar y esteroideos.
de los vasos hiliares. • Se recomienda prevenir las circunstancias que contribuyan a
• El ecocardiograma es una prueba diagnóstica muy útil. Sirve para agravar la enfermedad, como pueden ser algunos procedimientos
estimar la gravedad de la HTP y para valorar el tamaño y la fun- médicos como angiografías, cateterismos cardiacos derechos de
ción de las cavidades derechas que en el caso del cor pulmonale repetición, biopsias pulmonares, etc.
se encontrarán dilatadas. Con el sistema Doppler se puede calcu-
lar la presión sistólica de la arteria pulmonar. Tratamiento farmacológico
• El cateterismo cardiaco derecho es un procedimiento importante
para confirmar el diagnóstico de HTP y establecer su gravedad. El plan terapéutico de la HTP y del cor pulmonale debe ir encami-
• La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión es útil para nado a:
averiguar la existencia de una enfermedad tromboembólica pul-
monar. • Manejar la enfermedad subyacente (causa).
• La prueba de esfuerzo o test de los seis minutos es útil debido a • Manejar la hipertensión en sí misma (mecanismo mediador).
que la tolerancia al esfuerzo se correlaciona con la gravedad y el • Manejar la insuficiencia ventricular derecha (consecuencia).
pronóstico de la HTP. Es la prueba que mejor evalúa la situación
funcional en la HTP, lo cual permite realizar una monitorización no Como primera medida, el tratamiento estará dirigido a tratar la en-
invasiva y una respuesta al tratamiento. fermedad de base (EPOC, bronquitis crónica, apnea del sueño, etc.).
• Las pruebas de función respiratoria sirven para descartar trastor- Como esta puede ser muy variada, las medidas terapéuticas utiliza-
nos significativos del parénquima pulmonar o de las vías respira- das en este sentido también lo son.
torias. La gasometría arterial, en la mayoría de los casos, presen-
ta hipercapnia causada por un desequilibrio entre la ventilación y En el caso de la EPOC es posible la mejora de la oxigenación me-
la perfusión. diante la administración de broncodilatadores para eliminar el bron-
coespasmo. La administración de antibióticos ayuda a frenar las
exacerbaciones agudas de la bronquitis o de otras enfermedades
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de origen infeccioso.

La presión positiva continua nasal (CPAP) es muy útil en los casos

de reducción del estímulo ventilatorio que causa la apnea del sueño.

La oxigenoterapia como medida para la corrección de la hipoxemia

suele ser de gran utilidad.

Se recomienda iniciar la administración de oxígeno a bajo flujo me-

diante un a cánula nasal a 1-1,5 l/min o mascarilla venturi al 24%.
Posteriormente se irá aumentando dependiendo de la respuesta clí-
Imagen 4. Electrocardiograma con signos de cor pulmonale nica y de los resultados de las gasometrías arteriales.
crónico
Además de la oxigenoterapia, se utilizan diferentes grupos farmaco-
Medidas terapéuticas lógicos para mejorar la sintomatología que presenta el paciente. Los
empleados más frecuentemente son:
Aunque la HTP primaria no tiene cura, en los últimos años han tenido
lugar avances importantes tanto en el tratamiento médico como en
• Anticoagulantes.
el quirúrgico que ayudan a prolongar la vida del paciente, a la vez
• Vasodilatadores:
que a mejorar la sintomatología y, por tanto, su calidad de vida.
– Calcioantagonistas: son fármacos que pertenecen al grupo de
los vasodilatadores y solo deben ser usados en aquellos pa-
Prevención
cientes que responden a las pruebas de reactividad vascular
Se tienen que evitar comportamientos (como el consumo de tabaco) (suele ser entre el 20-30%) porque no han demostrado su utili-
que puedan desencadenar el desarrollo de enfermedades pulmona- dad en el resto de pacientes.
res crónicas; igualmente, la evaluación cuidadosa de los soplos car- – El verapamilo no está aconsejado por su efecto inotrópico ne-
gativo.
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– Las prostaglandinas son vasodilatadores endógenos muy po- • Digital: el uso de digoxina es ampliamente discutido, pero se
tentes que han demostrado ser útiles en pacientes que no han acepta cuando se ha comprobado la coexistencia de insuficiencia
respondido al test vasodilatador agudo. ventricular izquierda o en pacientes que están siendo tratados con
– Los más habituales son el epoprostenol y el iloprost por vía calcioantagonistas, puesto que ayudan a contrarrestar el efecto
intravenosa mediante infusión continua a través de un catéter inotrópico negativo producido por estos
venoso central y en bomba de infusión, debido a que su vida • Dobutamina: en algunos casos de insuficiencia grave del ventrí-
media es muy corta (3-5 min) y a que son inactivados por el pH culo derecho se utiliza la infusión intravenosa de dobutamina a
bajo del estómago. dosis de 2 a 20 µg/kg/min.

Un tercio de los pacientes con HTP primaria responden al tratamien- Tratamiento quirúrgico
to con vasodilatadores orales a largo plazo, el resto (65-75%) man-
tienen una mejoría clínica con el tratamiento intravenoso continuo a En el tratamiento quirúrgico de la HTP o el cor pulmonale se puede
largo plazo con prostaciclinas. usar tanto el trasplante pulmonar uni o bilateral como el trasplante
combinado de corazón y pulmón.
El tratamiento de la insuficiencia ventricular incluye además el uso
de otras técnicas o fármacos como: El trasplante pulmonar debe reservarse en aquellos pacientes con HTP
muy avanzada que no responden al tratamiento médico. Actualmente
• Diuréticos: han demostrado ser útiles cuando el incremento en las no existe consenso sobre cuál es el momento adecuado para realizarlo.
presiones de llenado del ventrículo derecho lleva a la congestión
del lecho venoso, con aumento de la retención de sodio y agua. El pronóstico de la HTP no tratada es malo, la media de supervi-
Esta situación puede condicionar una congestión pulmonar, por lo vencia tras el diagnóstico es de 2,5 años, aunque el uso de nuevos
que el uso de diuréticos (furosemida intravenosa en la fase aguda fármacos está aumentando la esperanza de vida de estos pacientes.
y diuréticos tiazídicos o espironolaptona en el manejo crónico) a La anticoagulación casi duplica el rango de supervivencia y los pa-
dosis bajas (además de una dieta baja en sal) ayudan a mejorar cientes que responden favorablemente al tratamiento con calcioan-
los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca. tagonistas presentan una supervivencia a los cinco años del 95%.

Te conviene recordar
La HTP es un trastorno intrínseco del árbol vascular pulmonar que se caracteriza por elevaciones sostenidas de la presión en la arteria pulmonar y de la
resistencia vascular pulmonar que causan generalmente insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale.
El cor pulmonale se define como un conjunto de alteraciones morfológicas o funcionales del ventrículo derecho secundarias a HTP, que puede ser producida
por una alteración anatómica o funcional del parénquima pulmonar o de las vías aéreas o por una patología de la caja torácica.
Con frecuencia, la HTP no es diagnosticada de una forma precoz porque sus síntomas iniciales son atribuidos a otras patologías, por lo que en muchos casos
el diagnóstico se hace en estados muy avanzados de la enfermedad.