Fistula Fisura y Absceso Anorectal

Fístula, fisura y absceso anorectal
FISURA ANAL
DEFINICIÓN (DIPOSITIVA 3)
Desgarro longitudinal localizado en el epitelio escamoso posterior del conducto anal, pero también
puede encontrarse en la parte anterior, sobre todo en mujeres. Se extiende desde el margen anal hacia la
línea dentada.
ETIOLOGÍA (DIAPOSITIVA 4)
Son inducidas por traumatismo debido a materia fecal endurecida, pero también por evacuaciones
líquidas explosivas.
La localización lateral de una fisura anal crónica puede indicar una enfermedad subyacente, como
enfermedad de Crohn, VIH, sífilis, tuberculosis o leucemia.
CLASIFICACIÓN (DIAPOSITIVA 5)
PREGUNTA 1. ¿ALGUIEN SABE COMO
SE CLASIFICAN LAS FISURAS ANALES?
*CON LA TABLA PUEDEN COMPLETAR
SU RESPUESTA*
- Fisura aguda: es un desgarro superficial
del anodermo distal y casi siempre
cicatriza con tratamiento médico. <6
semanas
- Fisura crónica: se forma una ulceración
y se levantan los bordes, con lo cual se
observan las fibras blancas del esfínter
anal interno en la base de la úlcera. >6
semanas
FISIOPATOLOGÍA (DIAPOSITIVA 6)
Se piensa que la fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por el paso de heces
duras o diarrea prolongada. Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno.
El desgarro del anodermo expone las fibras del esfínter anal interno y las terminaciones nerviosas,
provocando espasmos de dicho esfínter y dolor, y en consecuencia aumento de la presión del canal anal.
La hipertonía del esfínter agrava aún más el problema ya que disminuye el flujo sanguíneo, produciendo
hipoxemia tisular e impidiendo así la cicatrización. Está hipertonía se ha asociado con fisuras anales y,
por lo tanto, con una disminución del flujo sanguíneo hacia el anodermo.
CUADRO CLÍNICO (DIAPOSITIVA 7)

El síntoma cardinal de la fisura es el dolor anal. Es de tipo punzante o lacerante, siempre se
desencadena por la defecación y se acentúa hasta hacerse intolerable; puede durar desde algunos
minutos hasta varias horas. Al cabo de este tiempo disminuye con lentitud hasta remitir y reaparece con
la siguiente evacuación.
Otros síntomas son rectorragia, por lo general escasa, que sólo mancha el papel higiénico
Cambios en el hábito intestinal por temor a defecar
Prurito anal.
DIAPOSITIVA 8
PREGUNTA 2 ¿CUÁL ES LA TRIADA DE BRODIE Y EN QUÉ TIPO DE FISURA LA
PODEMOS ENCONTRAR?
Triada de Brodie (papila anal hipertófica, úlcera o fisura y colgajo cutáneo). FISURAS CRÓNICAS
DIAGNÓSTICO (DIAPOSITIVA 9)
Antecedentes de importancia
Inspección: Se encuentra el colgajo cutáneo
Tacto rectal
La revisión con anoscopio o rectosigmoidoscopio debe diferirse o realizarse bajo anestesia durante la
intervención quirúrgica.
La manometría anal es muy útil para demostrar hipertonía y el ultrasonido endoanal lo es para
evaluar la integridad de los esfínteres en algunos casos en los que se planea realizar una esfínterotomía,
cuando hay el antecedente de intervención quirúrgica anal, en ancianos o en mujeres con sospecha de
traumatismo obstétrico.
TRATAMIENTO (DIAPOSITIVA 10)

PREGUNTA 3 ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO?
El tratamiento de la fisura anal se orienta a romper el espasmo del esfínter anal interno y corregir la
isquemia a fin de aliviar el dolor y favorecer la cicatrización.
Tratamiento no farmacológico: consiste en instituir una dieta con alto contenido en fibra y algún
complemento de fibra (ablandadores de heces) y baños de asiento tibios.
Tratamiento farmacológico:
PREGUNTA 4 ¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA?
DIAPOSITIVA 11
El tratamiento quirúrgico se recomienda para las
fisuras crónicas que no mejoran con tratamiento médico, y la esfinterotomía interna lateral es el
procedimiento de elección. El objetivo de este procedimiento es disminuir el espasmo del esfínter
interno mediante la división de una parte del músculo.
COMPLICACIONES (DIAPOSITIVA 12)

- Incontinencia fecal
- Absceso posterior a la esfinterotomía lateral
ABSCESO ANORECTAL
DEFINICIÓN (DIAPOSITIVA 14)
PREGUNTA 5 ¿QUÉ ES UN ABSCESO?
Acumulación de material purulento en la zona perianal. Causada por bacterias que invaden las glándulas
secretoras de moco del ano y el recto.

PREGUNTA 6 ¿ALGUIEN SABE CUÁL ES LA ETIOLOGÍA DEL ABSCESO?
Las causas que los producen se clasifican en específicas e inespecíficas.
- Las inespecíficas son de origen criptoglandular y representan hasta 80 a 90%, pueden obstruirse
por traumatismos, cuerpos extraños o materia fecal.
- Las específicas incluyen diversas afecciones, como colitis ulcerativa crónica, actinomicosis,
carcinoma, linfogranuloma venéreo, inflamación pélvica, radiación y leucemia. enfermedad de
Crohn.

La clasificación se basa en relación con el sitio anatómico de la infección inicial y sus diferentes vías de
diseminación a los espacios anorrectales, que son: el perianal, isquiorrectal, supraelevador, submucoso e
interesfinteriano.

En la primera etapa el material infectante de las heces penetra en las criptas; éstas, a manera de embudo,
permiten que dicho material llegue a las glándulas; en la segunda etapa la infección se propaga a los
tejidos perianales, perirrectales, o ambos, y en la tercera se forma el absceso en alguno de los espacios
perianales y perirrectales (Figura 1); también existen otros factores involucrados como la virulencia
bacteriana y el estado inmunológico del paciente.
El absceso se produce cuando se obstruye una glándula secretora de moco del ano o del recto, aunque el
ano es una zona rica en bacterias, generalmente no se producen infecciones porque es un área con
abundante flujo sanguíneo. Cuando se produce una infección, suele estar causada por la combinación de
diferentes tipos de bacterias.

El síntoma principal que caracteriza a la FASE AGUDA es el dolor, el cual aumenta o se incrementa
con el movimiento y de manera importante durante la defecación, e incluso al toser o estornudar.
Los síntomas generales incluyen fiebre y ataque al estado general. Algunos pacientes pueden referir
escurrimiento de material purulento a través de ano.
En la FASE CRÓNICA, el paciente relata el antecedente de un absceso previo que fue drenado en
forma espontánea o quirúrgica y que de manera intermitente arroja material purulento a través del
orificio secundario, al punto de que en algunos pacientes puede causar irritación de la piel con
escozor o prurito.
A menudo se detecta una tumoración palpable en la inspección del área perianal o mediante un tacto
rectal.
DIAGNOSTICO (DIAPOSITIVA 19)

El absceso perianal o isquiorrectal se diagnostica con la exploración física (en el consultorio o el
quirófano). Sin embargo, los cuadros complejos o atípicos tal vez exijan TAC o RM para delinear del
todo la anatomía del absceso.

Debe realizarse drenaje con anestesia local, lo cual se puede llevar a cabo en el consultorio o bien en el
quirófano de un hospital. Los pacientes que se sometieron a drenaje con anestesia local recibirán dieta
normal, algún laxante de volumen, cuidados locales que implican baños de asiento con agua caliente dos
o tres veces al día, entre otras después de evacuar.
PREGUNTA 7 ¿EN QUÉ TIPOS DE ABSCESOS SE REALIZA EL DRENAJE? PERIANAL Y
SUBELEVADOR
Los antibióticos sólo están indicados en caso de celulitis extensa sobre el sitio afectado o si el paciente
está inmunodeprimido, tiene diabetes mellitus o padece cardiopatía valvular. Los antibióticos solos no
son eficaces para el tratamiento de la infección perianal o perirrectal. Los antibióticos sólo están
indicados en los casos en los que la infección de tejidos blandos es extensa y abarca el periné u otras
regiones más distales al sitio inicial de la infección.

- Formación de fístula 60% de los casos
- Enfermedad de Fournier
FISTULA ANAL
DEFINICIÓN (DIAPOSITIVA 24)
Se define fístula anal como la comunicación anormal entre el conducto anorrectal y la piel y es un
proceso infeccioso crónico que en su fase aguda forma un absceso anal.
PREGUNTA 8 ¿EN QUÉ PARTE COMIENZAN A FORMARSE LA MAYORÍA DE LAS
FISTULAS?
La mayoría de las fístulas comienzan en una glándula profunda de la pared del recto o del ano.

Si bien casi todas las fístulas son de origen criptoglandular, los traumatismos, la enfermedad de Crohn,
una neoplasia maligna, la radiación o infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y
clamidosis) también pueden producir fístulas. Una fístula compleja y recurrente que no cicatriza debe
despertar la sospecha de uno de estos diagnósticos.

La clasificación de las fístulas anales se basa en la anatomía, específicamente en relación con el
complejo esfinteriano. En 1976, el Dr. Parks publicó un artículo que describía un sistema de
clasificación de las fístulas anales que todavía se usa ampliamente en la actualidad.
- Interesfinteriana (45%): la fístula penetra a través del esfínter interno pero respeta el esfínter
externo.
- Transesfinteriana (30%): la fístula atraviesa los esfínteres interno y externo.
- Supraesfinteriana (20%): la fístula penetra a través del esfínter interno y luego se extiende hacia
arriba en el plano entre los esfínteres para pasar por encima del esfínter externo antes de
extenderse al perineo. Esta clasificación incluye abscesos en herradura.
- Extraesfinteriana (5%) – Esta fístula es muy rara. Forma una conexión desde el recto hasta el
perineo que se extiende lateralmente al esfínter interno y externo. Estos pueden ser los más
difíciles de tratar debido a la necesidad de preservar el complejo esfinteriano.
PREGUNTA 9 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CLASIFICAR DE MANERA ADECUADA LAS

FÍSTULAS?
La clasificación adecuada es fundamental para el tratamiento adecuado y la conservación del esfínter
anal externo para preservar la continencia fecal.

 Obstrucción de las glándulas anales → estasis y crecimiento excesivo de bacterias → formación
de abscesos anales → extensión del absceso a los espacios perirrectales adyacentes → formación
de fístulas

Drenaje anal o perianal de secreción purulenta persistente y escasa que procede de una elevación
cutánea del tejido inflamatorio (orificio secundario)
Dolor a la palpación
Presencia de orificio fistuloso secundario con trayecto fistuloso dirigido hacia la cripta de origen.
DIAGNOSTICO (DIAPOSITIVA 29)

Por lo general el diagnóstico de una fístula anal es fácil; para hacerlo hay que tomar en cuenta el
antecedente de un absceso anorrectal que drenó de manera espontánea o bien que fue drenado por
medios quirúrgicos, así como la presencia de un orificio secundario (en piel) persistente acompañado
de drenaje intermitente de pus y en ocasiones de sensación de humedad, escozor o prurito.
DIAPOSITIVA 30
Se debe llevar a cabo un examen físico sistemático en todo paciente con historia sugestiva de fístula
anal que debe incluir inspección, palpación, tacto rectal y exploración armada con anoscopia y
rectosigmoidoscopia para identificar correctamente el trayecto fistuloso
Existen cuatro aspectos a considerar:
1. El orificio primario
2. El orificio secundario
3. Relación entre el trayecto y la musculatura del mecanismo esfinteriano
4. Trastornos concomitantes
DIAPOSITIVA 31
PREGUNTA 10 ¿QUÉ ES LA REGLA DE GOODSALL Y PARA QUÉ SIRVE?
En 1900, David Henry Goodsall describe el típico trayec to de las fístulas perianales, estableciendo que
cuando el or ficío externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio externo debe ubicarse en forma
radial a éste. Por el contrario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior, el interno se ubica
en la línea media posterior, es decir en la hora 6.
Son excepciones a esta regla los orificios múltiples y los anteriores que están a más de 3cm del margen
anal.

El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la continencia.
Fistulectomìa o fistulotomìa.
PREGUNTA 11 ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA FISTULECTOMÍA Y LA
FISTULOTOMÍA?
La fistulectomia reseca la totalidad del trayecto fìstuloso por lo que es más radical y disminuye la
recidiva mayor riesgo de incontinencia; la fistulotomia solo una porción del trayecto.

- Destrucción del esfínter e incontinencia anal
- Cambios neoplásicos malignos en fístulas de larga evolución.
- Complicación post- quirúrgica: incontinencia anal en cirujanos de poca experiencia.

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CUADRO CLÍNICO (DIAPOSITIVA 7)

TRATAMIENTO (DIAPOSITIVA 10)

COMPLICACIONES (DIAPOSITIVA 12)

ETIOLOGÍA (DIAPOSITIVA 15)

CLASIFICACIÓN (DIAPOSITIVA 16)

FISIOPATOLOGÍA (DIAPOSITIVA 17)

CUADRO CLÍNICO (DIAPOSITIVA 18)

DIAGNOSTICO (DIAPOSITIVA 19)

TRATAMIENTO (DIAPOSITIVA 20)

COMPLICACIONES (DIAPOSITIVA 22)

ETIOLOGÍA (DIAPOSITIVA 25)

CLASIFICACIÓN (DIAPOSITIVA 26)

PREGUNTA 9 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CLASIFICAR DE MANERA ADECUADA LAS

FISIOPATOLOGÍA (DIAPOSITIVA 27)

CUADRO CLÍNICO (DIAPOSITIVA 28)

DIAGNOSTICO (DIAPOSITIVA 29)

TRATAMIENTO (DIAPOSITIVA 32)

COMPLICACIONES (DIAPOSITIVA 33)

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