QUEMADURAS
QUEMADURAS
QUEMADURAS
DEFINICION:
Las quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por la accionde
diversos agentes físicos, químicos o biológicos que se manifiestan desde un simple
enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas (desde piel
hasta hueso).
ETIOLOGIA:
*Agentes físicos
-solidos, líquidos, gaseosos (lesiones por calor o por frio)
-electricidad
-radiaciones
*Agentes mecánicos (por fricción/ temperatura)
-erosión, abrasión, contusión, cizallamiento, arrollamiento, desgarros
*Agentes químicos
-ácidos o álcalis
*Agentes biológicos
-batracios
-peces eléctricos
-medusas
-plantas
-farmacodermias o sindrome toxonecrotizantes (steven johnson, lyell)
-fenómenos vasculiticos
CLASIFICACION:
Quemaduras superficiales tipo A (hiperalgesia)
Tipo A eritematosa: la característica es el eritema o enrojecimiento por
vasodilatación del plexo capilar superficial, que empalidece a la presión digital.
Tipo A flictenular: el tiempo con el agente causal es mayor, hay mayor reacción
vasodilatadora con aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de plasma al
intersticio, levantando la epidermis.
Estas dos siempre evolucionan a la reepitelizacion en el término de 8-10 días sin
dejar secuelas.
Quemaduras intermedias tipo AB
Hay destrucción total de la epidermis y de la capa superficial de la dermis con
conservación de las faneras.
Macroscopicamente se observa un color rosado, con sectores más blancos, sin
flictenas; esta capa blanquecina forma una escara, que se conoce como ESCARA
INTERMEDIA (afecta epidermis y dermis superficial). La sensibilidad esta
disminuida.
La quemadura con afección de dermis superficial (quemadura ABA afecta dermis
papilar) con escara intermedia tarda en eliminar esa escara 3 semanas y en
epitelizar 30 días; si esta quemadura presenta algún tipo de complicación (por ej.
Infección) o sea se profundiza, afecta la dermis profunda (reticular) evoluciona a
quemadura ABB requiriendo injertos.
Quemaduras tipo B
Se aprecia un área de color marrón o negro acartonada e insensible, trombosis
vascular y destrucción de los elementos nerviosos. El elemento patognomónico es la
ESCARA PROFUNDA.
PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN:
TIPO A: Hiperalgesia (intenso dolor).
(Superficial) Eritema (color rojizo)
Flictenas.
Buen relleno capilar.
• Exploración de la sensibilidad:
Con una aguja estéril, punzando con firmeza.
EXTENSION:
La regla de los 9 (Pulaski y Tennison) y la de Lund y Browder para los lactantes y
niños.
REGLA DE LA PALMA DE LA MANO (del paciente)
Por cada año de edad inferior a nueve, se resta 1% a los miembros inferiores y se
añaden a la cabeza. Las proporciones entre los demás segmentos corporales
permanecen invariables.
CUADRO DE SACPER
GRUPO 1 2 3 4
TIPO A HASTA 10% 11% A 30% 31% A 60% + DE 60%
TIPO AB HASTA 5% 6% A 15% 16% A 45% + DE 45%
TIPO B HASTA 1% 2% A 5% 6% A 30% + DE 30%
RIESGO LEVE MODERADO GRAVE CRITICO
1. Criterios de Internación:
Grupo I: Ambulatorio.
Grupo II: Ambulatorio u hospitalización transitoria en hospital general.
Grupos III y IV: Derivación a centro hospitalario u hospital general con equipo
especializado.
1- CRITERIOS DE INGRESO:
2- EVALUACIÓN EN LA GUARDIA
1- Evaluación Inicial:
Determina si el paciente se interna o recibe tratamiento ambulatorio.
Etiología.
Tiempo de evolución de la quemadura.
Mecanismo del accidente: Sospechar de lesión por inhalación ante:
Espacios cerrados.
Materiales en combustión.
Pérdida de la conciencia.
Extensión y Profundidad de la quemadura.
Localizaciones especiales (genital, periné, etc.)
3- REANIMACIÓN:
Beneficios:
- Evitar el shock.
- Evitar el íleo prolongado.
- Evitar el uso de drogas inotrópicas.
- Mejora la evolución posterior local.
- Mejora la sobrevida del paciente.
¿Cuáles?
¿Cómo?:
4- MONITOREO DE LA REANIMACIÓN:
4.a. CIínico:
Nivel de Conciencia (lúcido).
Frecuencia Cardíaca (<120 latidos/min.).
Ritmo Diurético (0,5-1 ml/Kg/h).
Perfusión periférica (Relleno capilar): Color, temperatura, sensibilidad y pulso.
Peso, al ingreso y diario (sería lo ideal).
4.b. Laboratorio:
Hematocrito, ionogama, uremia, glucemia, creatinemia, estado ácido base, densidad
urinaria y sodio urinario.
5- TRATAMIENTO GENERAL:
5.c. Nutrición:
Precozmente por vía enteral. Se colocará una sonda transpilórica después de las
primeras 24 hs. de evolución.
5.e. Analgesia:
A pequeñas dosis, por vía intravenosa, la droga que mejor sepa utilizar
Ejemplos:
Tratamiento Inicial:
Medidas Generales:
Medidas especiales:
1- Analgesia:
2- Tratamiento de la hipovolemia:
Cantidad de líquidos:
La cantidad de líquidos que deberá administrarse en las primeras 48 horas se calculará sobre
la base de la siguiente fórmula:
1 a 10 kg = 100 cc/k/día.
10 a 20 kg = 1000 cc + 50 cc por cada kg mayor a 10
Más de 20 kg = 1500 cc + 20 cc por cada kg mayor a 20.
Tipo de soluciones:
3- Protección gástrica:
4- Protección antitetánica:
5- Alimentación:
El inicio de la alimentación será lo más precoz posible. Sin embargo, el paciente será
mantenido en ayunas en las siguientes situaciones:
6- Exámenes de Laboratorio:
• CURACIONES:
• ESCAROTOMÍAS:
Indicaciones:
Escaras tipo B circulares en miembros, manos, dedos, cuello y tórax, a plano sangrante
con ligadura de los vasos sangrantes.
Este paso debe ser realizado con máxima precisión ya que del mismo derivan
gran parte de las conductas terapéuticas, y representa el código de comunicación
ideal en el manejo de los traslados, derivaciones y solicitud de internaciones.
5-3 Escarectomías Son realizadas siempre en los centros especializados, con apoyo
logístico adecuado, y una vez lograda la estabilidad hemodinámica e
hidroelectrolítica. Su realización adecuada en tiempo y forma, representa un factor
de pronóstico favorable en la evolución ulterior del paciente.
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la HORA O (hora de la quemadura)
y el inicio del procedimiento, pueden clasificarse en:
5-4-2 Cura Oclusiva: Ideal para las derivaciones. Permanecen como electivas en
quemaduras de manos, y pacientes escarotomizados o escarectomizados. En
general requieren de anestesia general para su renovación.
- Aplicar apósitos con tópicos antimicrobianos
- Gasas secas y vendaje común. No utilizar apósitos.
- Renovar la cura cada 3 días como máximo.
5-4-3 Cura Semioclusiva: Ideal para uso en sala general. Utiliza coberturas
transitorias y un vendaje liviano de sostén. Se prefieren en quemaduras AB-A por su
efecto analgésico.
- Seca: Con sustitutos cutáneos biológicos, o sintéticos (piel porcina
liofilizada, etc.), y vendaje. Pueden permanecer hasta su
epitelización, con control periódico de la contaminación.
- Húmeda: Con apósitos medicamentosos o grasos, cubiertos por
vendaje simple.
COBERTURAS TEMPORARIAS
Objetivos:
Condiciones:
Deben ser poco alergénicas, fáciles de almacenar, económicas, de fácil
esterilización y obtención.
Procedimientos:
Se aplican fácilmente. Según la región es conveniente realizar cura
oclusiva por 24 horas y luego dejar expuesto con tópico local y balneoterapia o
ducha. Si alguna pieza se desprende se recambia. En quemaduras AB, utilizados
precozmente, se desprenden del lecho con la epitelización por debajo, con menor
secuela y tiempo de evolución que con otros tratamientos convencionales sin
cobertura.
CLASIFICACION DE LAS COBERTURAS
POLIETILENO
POLIURETANO
SINTETICOS
NYLON
SILICONA
CELULOSA
AC. HIALURONICO
ALGINATO DE CALCIO
XENOINJERTOS
OTROS
PIEL
FRESCOS CERDO DERMIS
(Hétero-injertos)
BIOLOGICOS
TEMPORARIOS
S
GLICEROLADOS
LAMINA
PARCIAL MALLA
PIEL MALLA PROTEGIDA
AUTOINJERTOS
TOTAL
DEFINITIVOS
SOLO
QUERATINOCITOS COMBINADO
CULTIVO
CELULAR
DERMIS
NORMAS SOBRE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Segunda Etapa (Crítica):
De urgencia Programados
Recepción. Balneoterapia
Canalización venosa. Curaciones.
Balneoterapia. Escarectomías.
Curaciones. Legrado de lecho.
Escarotomías. Injertos.
Cirugía traumatológica. Colgajos.
Neurocirugía. Amputaciones.
Debridamientos. Cirugía general.
Xenoinjertos. Cirugía traumatológica
Rasurado.
Balneoterapia.
Exerésis tejidos esfacelados.
Apertura de flictenas.
escarotomías: (en tórax o miembros).
Tópicos (antisépticos, antibióticos, debridantes).
Curaciones húmedas: (Con apósitos grasos, debridante, o antibióticos)
Curaciones Secas: (Con apósitos biológicos, medicamentosos)
AUTOINJERTOS DE PIEL
Porcentaje a injertar.
Estado de lecho cruento.
Estado clínico: Compensando
Descompensado
Síndrome febril
Porcentaje de la zona donante: Probables
Posibles
Calidad de la piel donante: Toma primaria
Retoma
Calidad del dermátomo: Navaja
Eléctrico
Neumático
De tambor
Cara
Manos
Tórax
Abdomen
Pliegues
Miembros
Genitales
Glúteos
CURA EXPUESTA - CURA OCLUSIVA:
CARA: Se indica usar cura expuesta pues permite la visión directa de la lesión, el
tratamiento local domiciliario, la limpieza de zonas perorificiales, la aplicación de
tópicos y/o debridantes enzimáticos.
Superficies Tipo B:
TIPOS DE RESECCION
RESECCION TANGENCIAL:
Está indicada en las quemaduras AB y B, de preferencia en las AB. Se resecan
sucesivas capas de escara, hasta llegar a un plano sangrante y vital. La pérdida de
sangre suele ser importante, y nunca debe dejarse la superficie cruenta expuesta al
aire. Siempre se debe usar una cobertura temporaria.
RESECCION A FASCIA:
EXTREMOS DE LA VIDA:
Los niños y ancianos tienen gran tendencia a la hipotermia. Son muy lábiles, por lo
que muchas veces es preferible usar curas oclusivas en quemaduras muy extensas.
QUEMADURAS Y TOPICOS
Cuadro Nº 1
CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO
1º Fácil aplicación.
2º Ausencia de toxicidad local y general.
3º No producir ardor ni dolor local.
4º No interferir en el proceso normal de cicatrización de las heridas
5º Facilitar la higiene local, acelerando la eliminación de la escara.
6º Posibilidad de detener su acción, en caso de requerirlo.
7º Adecuada relación costo – beneficio.
Cuadro Nº 3
CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO
1º Vida media del medicamento y del germen presente.
2º Concentración (tanto en su presentación como la terapéutica o útil).
3º Interacción con el medio.
4º Influencia de sustancias presentes.
5º Espectro antimicrobiano.
6º Estabilidad.
7º Resistencia microbiana.
8º Incompatibilidades e inactivación.
QUEMADURA
TRATAMIENTO
Lesión libre TOPICO
de contaminación INESPECIFICO
SI:
NIVELES > 105 X gr. Tejido
CONCLUSIONES:
CONCEPTO:
Alternativa no quirúrgica o mixta (quirúrgico-enzimática) para eliminar tejidos
necrobióticos respetando tejidos sanos.
Utilizado en quemaduras AB-B y B.
OBJETIVOS:
En general actúan disminuyendo la cuantificación bacteriana, eliminando
tejido necrobiótico y/o delimitando la profundidad de la quemadura.
PRESENTACIÓN:
1- Debridantes puros:
Colagenasa: (no se encuentra en la farmacopea argentina, sí en otros países).
Papaína: (no es producido por ningún laboratorio farmacéutico, sólo bajo receta
magistral)
Tripsina.
INDICACIONES:
Según el tipo de Quemadura:
En quemaduras de profundidad AB-B y B hasta el 20 % de superficie corporal.
TIPOS DE DEBRIDANTES:
1. Colagenasa:
En quemaduras de profundidad AB-B no mayores a un 20 % de extensión.
2. Papaína:
En quemaduras tipo B no mayores a un 20 % de extensión y que no tengan
escara desecada, en tal caso se utiliza post-escarectomía.
Siempre en cura oclusiva, con monitoreo secuencial durante las primeras 6
horas. Sólo en pacientes internados.
3. Fibrinolisina:
No actúa sobre el colágeno, sino sobre los componentes hemáticos de la escara.
MODO DE USO
Colagenasa:
Puede utilizarse en curas expuestas, semiexpuestas u oclusivas.
Papaína:
Se utiliza en cura oclusiva.
EFECTOS ADVERSOS
Colagenasa - Cloranfenicol:
El cloranfenicol puede, si es utilizado en grandes superficies, ser hépato,
nefro y médulotóxico.
Papaína:
Produce alteraciones hidroelectrolíticas cuando es utilizada en grandes
superficies.
Causa dolor y puede causar hemorragias.
CONCLUSIONES
Los debridantes enzimáticos:
1.Están indicados en el tratamiento de las quemaduras de profundidad AB-B y B.
2.Disminuyen el tiempo de internación.
3.En general son bien tolerados por el paciente.
4.Ofrecen un control de la contaminación local aceptable.
5.Pueden asociarse a escarectomías tangenciales secuenciales en forma previa o
ulterior al uso de los mismos.
6.Mejora la relación costo beneficio siempre y cuando esté bien indicado y
correctamente utilizado.
7.En el caso de la colagenasa es de fácil manejo ambulatorio en pequeñas
extensiones, teniendo en cuenta el medio socioeconómico. Esto es más
estricto en el caso de la papaína.
8.Evita la destrucción del tejido viable. La colagenasa es una enzima específica
que sólo actúa sobre el colágeno. La papaína no lesiona estructuras viables al
comienzo, pero debe ser monitoreada durante su uso, pues de prolongarse en
el tiempo puede lesionas estructuras viables (sobre todo vasculares) con riesgo
de producir hemorragias.
ACLARACION
El uso de la papaína no está generalizado en el hospital.
Se seleccionan los pacientes con quemaduras de poca extensión tipo
B, con localización preferente en miembros superiores (manos) y miembros
inferiores.
TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS
TIPO DE EN AMBULA- TIEMPO DE COSTO
ENZIMA PROF. % OBJETIVO
CURACION INTERNACION TORIO USO UTIL BENEFICIO
COLAGENASA Expuesta
15 - 20 días Debridante MUY
+ AB y B Hasta 20 Semiexpuesta SI SI
hasta el alta Bactericida BUENO
CLORAMFENICOL Oclusiva
Primeras 6 Hs.
PAPAINA B Hasta 10 Oclusiva SI NO con monitoreo hasta 3 – Debridante BUENO
4 días
Evaluar según evolución
FIBRINOLISINA AB Hasta 20 Expuesta SI SI Debridante Regular
y respuesta