situaciones clínicas

Caso clínico: lesión por raya de agua dulce

M.M. Garrido Picazoª y M. Valdeavero Pastorb
ªMédico de Familia. Centro de Salud Silvano. Madrid. España.
bMédico de Familia. Departamento de Contingencias Comunes. Ibermutuamur. Madrid. España.

Cada vez es más frecuente poseer animales exóticos como It is increasingly frequent to have exotic animal as pets,
animales de compañía, obviando el riesgo que ello conlleva si overlooking the risk that this entails if certain measures of
no se toman ciertas medidas de protección para su cuidado. protection for their care are not taken. This is the case of a
Este es el caso de la raya de agua dulce o “pastinaca” que posee fresh water stingray or “pastinaca” that has a saw-edged spine
en su cola una espina aserrada asociada a una glándula que in its tail associated to a gland that produces a thermolabile
produce una toxina termolábil. Su hábitat natural es la cuenca toxin. Its normal habitat is in the basin of the Amazons. Al-
del Amazonas. Aunque su picadura no suele ser mortal sí que though its sting is not generally fatal, it is intensely painful.
es intensamente dolorosa. Conocer las lesiones que produce su Having knowledge of the injuries that its sting can produce
picadura, así como su abordaje precoz puede evitar al paciente and early approach to it can avoid much pain and the risk of
mucho dolor y el riesgo de infección de la herida con sus po- infection of the wound with its possible sequels for the pa-
sibles secuelas. Manejar este tipo de lesiones en Atención Pri- tients. Treating this type of injury in Primary Care begins to be
maria empieza a ser importante por el creciente interés en te- important due to the growing interest in having aquariums
ner acuarios con especímenes exóticos, especialmente las crías with exotic species, especially the young of this species that
de esta especie que no son de gran tamaño, y porque la aten- are small, and because initial care of a fresh water stingray in-
ción inicial de una lesión de raya de agua dulce, dada su sinto- jury, given its symptoms, generally occurs in the closest health
matología, suele producirse en el centro de salud más cercano. care site. Thus, it is important to know this type of stings and
Por ello es importante conocer este tipo de picaduras y alertar alter those who buy a fresh water sting ray of the dangers they
a los que compran una raya de agua dulce de los peligros que represent to their health.
representa para su salud.

Palabras clave: pastinaca, raya de agua dulce, picadura. Key words: pastinaca, fresh water stingray, sting.

CASO CLÍNICO ni otra clínica. En la exploración neurológica se observó una

Varón de 30 años que acudió al centro de salud con in- disminución de la sensibilidad en la parte afecta con pulso
tensa inflamación, laceración profunda de bordes irregu- conservado. Por vía intravenosa se administraron analgési-
lares, sangrante, en el dorso de la mano derecha e intenso cos: fentanilo 50 mcg + metamizol, 1 ampolla de 2 g disuel-
dolor local irradiado a antebrazo. El paciente comentó ta lentamente, metilprednisolona 40 mg, diacepam 10 mg
que cuando limpiaba el acuario fue picado por una de las vía oral y dexclorfeniramina, 1 ampolla de 5 mg intramus-
rayas de agua dulce que poseía en su domicilio. cular. Se introdujo la mano afectada en agua caliente con el
A su llegada al centro el paciente presentaba además de fin de inactivar la toxina. Se limpió la herida con suero sali-
los síntomas mencionados sudoración intensa y un cuadro no y se examinó en busca de restos de espinas o púas. Se
de ansiedad con gran agitación, probablemente secunda- aplicó gammaglobulina antitetánica y se remitió al paciente
rios al dolor tan intenso que le aquejaba. Su tensión arterial de forma urgente al hospital.
(TA) era 140/80 y la frecuencia cardíaca (FC) de 102 lati- A su llegada al hospital se le administró ketorolaco, 1
dos por minuto (lpm). No presentaba parestesias, ni dis- ampolla de 30 mg intravenosa, dada la persistencia del
nea, ni dificultad respiratoria, ni edema de glotis, ni fiebre, dolor. Se realizó una radiografía de la mano, descartándo-
se que existiesen cuerpos extraños. Los datos de la analíti-
Correspondencia: M.M. Garrido Picazo. ca fueron: leucocitos: 18.200/mm3 (80,1%), coagulación
CS Silvano. C/Machupichu, 58.
28043 Madrid. España. normal y resto de la analítica normal. El electrocardiogra-
Correo electrónico: [email protected] ma también fue normal.
[email protected]
Se administraron antibióticos: amoxicilina/clavulánico
Recibido el 03-12-07; aceptado para su publicación el 30-10-08 875/125 mg cada 8 horas durante siete días.

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La evolución de la lesión fue lenta, disminuyendo el gresivamente. Este se localiza en la zona que rodea la pi-
intenso edema y cicatrizando por segunda intención con cadura, pero se extiende rápidamente, llegando a alcanzar
destrucción de tejidos circundantes. la ingle o la axila.
Acompañan al dolor, inflamación y dolor en los gan-
DISCUSIÓN glios linfáticos en el área de la picadura, mareos, debili-
La raya de agua dulce o pastinaca es un pez cartilaginoso dad, fatiga, fibrilación y fasciculaciones de la musculatura
con cuerpo aplanado dorso-ventralmente que pertenece al con embotamiento del miembro afectado, fiebre, náuseas,
orden de los rajiformes, familia Potamotrygonidae y de un vómitos, ansiedad, sudoración, calambres generalizados,
tamaño medio de 60-70 cm. Posee una cola con forma de cefalea, hipotensión, parestesias, diarrea y dificultad respi-
látigo con una (machos) o dos espinas (hembras) dorsales ratoria. En casos graves se pueden observar convulsiones
asociadas con la glándula de veneno. Realiza la inocula- y arritmias.
ción directa del veneno a través de esta espina1. Estos síntomas son producidos por las toxinas inocula-
Habita las aguas dulces tropicales y subtropicales de la das que producen cambios en los sistemas cardiovascular,
cuenca amazónica. Tiene preferencia por los fondos areno- respiratorio y nervioso1.
sos en donde se encuentra semienterrada, bien camuflada Es frecuente la leucocitosis, especialmente si existe in-
y difícil de detectar2. fección de la herida. La lesión se suele acompañar de in-
En América del Sur el síndrome ocasionado por el cole- tenso edema y eritema que generalmente cede a las 24
tazo de la raya fluvial se conoce con el nombre de enferme- horas, aunque pueden persistir semanas si no son trata-
dad paratrigónica2. No es una especie peligrosa para las dos. Se produce una herida punzante y penetrante desga-
personas, pero las lesiones ocasionadas por estos peces son rrada que sangra, que presenta bordes irregulares y en
bastante frecuentes cuando se ven amenazados o en situa- ocasiones tiene forma de media luna4.
ción de estrés. La mayoría de estas picaduras se producen
por un movimiento reflejo de la cola en forma de latigazo al EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN
pisarlas accidentalmente, sin tener una protección adecua- La piel alrededor de la herida se decolora a las dos horas
da. La raya levanta la cola con fuerza hacia delante y hacia aproximadamente, pudiendo producirse necrosis o des-
arriba clavando el aguijón-púa de la base de la cola, que trucción de tejidos una semana después, esta necrosis
posee dientes serrados pequeños y afilados recubiertos de suele ser central, sin formación de escara costrosa con
una sustancia venenosa. Esta púa la incrusta en el cuerpo reblandecimiento tisular y formación de úlcera profunda.
de quien las toca y, si no se rompe, al salir produce impor- Cuando esto ocurre la úlcera evoluciona sin tendencia a
tantes desgarros tisulares. Al efecto mecánico se le suma la curar y es común el aislamiento de microorganismos
agresión química por el veneno que sale cuando la vaina oportunistas como Escherichia coli, Proteus y Staphylococ-
integumentaria se rompe, fomentando la distribución del cus saprophyticus, entre otros. Finalmente se produce el
veneno la laceración tisular que produce la espina aserrada. cierre espontáneo de la úlcera antes de la octava o duodé-
La intoxicación es producida por una proteína termolábil2. cima semana. Es posible que en la herida queden frag-
La mayoría de las lesiones se localizan en la planta/dor- mentos del revestimiento de la púa, lo cual incrementa el
so del pie o en la parte inferior de las piernas. También se riesgo de infección1. Si se produce la infección complica
producen en las extremidades superiores en pescadores la evolución aumentando la morbilidad.
que intentan retirar las rayas de las redes o cañas3. En
nuestro medio son más frecuentes en la mano por la afi- TRATAMIENTO
ción a tener como mascotas animales exóticos, producién- El tratamiento va encaminado a aliviar el dolor y prevenir
dose estas lesiones al manipular a las rayas contenidas en las infecciones secundarias. Una intervención rápida con-
los acuarios sin la protección debida. sigue que la intensidad, duración del dolor e infección
Cuando la picadura se ha producido en el tórax o abdo- secundaria se reduzcan y sean mucho menos probables2.
men las posibilidades de un desenlace fatal son muy altas, Lo primero es irrigar, inmediata y completamente, la
pudiéndose producir la muerte. También este riesgo es lesión con agua salada fría o suero salino frío, con el fin
más elevado si la picadura ocurre en niños o ancianos. de producir una vasoconstricción y reducir la cantidad de
Pero la mayor parte de los pacientes se curan a las pocas veneno que pasa a la sangre, además de conseguir limpiar
semanas1. la herida5.
El veneno de las rayas de agua dulce tiene acción histo- Una vez lavada la herida se recomienda sumergir la
lítica y anafiláctica, parece menos tóxico que el de las rayas extremidad en agua caliente, todo lo caliente que el pa-
marinas; sin embargo es especialmente doloroso, más que ciente pueda soportar (40-45º C) durante unos 30 a 90
el de las rayas marinas y más que el de una cobra real. Los minutos. Con esta medida se intenta desactivar el veneno
pacientes lo describen como insoportable, llegando inclu- que posee una toxina termolábil, consiguiendo reducir el
so a producir episodios de pérdida de conciencia. Las dolor4. No es necesario aplicar torniquete.
descripciones subjetivas del dolor varían del ardor intenso Es importante tomar las constantes y estar alerta del
a la sensación quemante. El dolor aumenta durante 30-60 riesgo de shock anafiláctico, aplicando antihistamínicos y
minutos, alcanzando su máxima intensidad en menos de esteroides, así como una monitorización electrocardiográ-
90 minutos, pudiendo persistir 2 días, disminuyendo pro- fica para descartar el riesgo de arritmias6.

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Hay que inspeccionar cuidadosamente la herida en busca CONCLUSIÓN

de restos de la espina o restos tegumentarios, extrayéndolos Para concluir, recordar que aunque España no es un país
lo antes posible. En ocasiones hay que realizar un desbrida- de riesgo, sí que existen personas que tienen peces de este
miento de la herida limpiando los restos necróticos suturando tipo en un acuario, y que por tanto pueden ser víctimas de
posteriormente. La analgesia es importante, utilizándose la lesión por pastinaca en la mano, como ya se ha comentado
vía intravenosa, y es también de gran utilidad la infiltración en el caso clínico. Por todo ello, se considera importante
de lidocaína al 1% de los bordes y fondo de la herida6. que los médicos en España, no sólo los de los países de
Administrar profilaxis antitetánica con toxoide antitetá- riesgo, conozcan este tipo de lesiones, así como su trata-
nico y/o gammaglobulina antitetánica según las recomen- miento.
daciones habituales en el manejo de las heridas5.
Puede ser útil el uso de relajantes musculares. No existe
antídoto específico contra el veneno de rayas6,7. BIBLIOGRAFÍA
Hay que dar cobertura antibiótica profiláctica que debe 1. Gutierrez J, Benítez-Guerra I,G. Envenenamiento por rayas de agua
incluir a Staphylococcus, Streptococcus y otros gérmenes del dulce. Revista de la Facultad de Medicina. Caracas 2004;27(2).
2. Cermeno JR, Cermeno JJ, Salazar N, Gómez Salazar N. Rayismo:
agua como aeromonas. Generalmente se dan ciclos cortos Aspectos epidemiológicos y clínicos. Estado Bolívar, Venezuela. Kas-
(5-7 días) de antibioterapía oral que incluyen: cefalospori- mera. 2005;33(1):46-50.
nas de última generación y macrólidos, quinolonas (cipro- 3. Boletín electrónico mensual del Servicio de Toxicología del Sanatorio
floxacino y levofloxacino) o amoxicilina/clavulánico2. de Niños de Rosario, Ar. Año 4– nº 50. Marzo-Abril 2007.
4. Córdoba D. Toxicología. En: García CA, editor. Veneno de peces y
Hay que remitir de forma urgente al paciente a un cen- animales acuáticos. Cap. 75. 4ª ed. México: Manual Moderno; 2000.
tro hospitalario para vigilar su evolución. p. 582-91.
Debemos recordar que estos animales deben ser trata- 5. Manual Merck de MSD. Picaduras y mordeduras de animales mari-
dos con sumo respeto por el riesgo alto de picadura que nos. Sección 24. Cap 287. Disponible en: http://www.merck.com
6. Schiera A, Battifoglio ML, Scarabelli G, Crippa D. Caso clínico: le-
existe si se ven amenazados. sión por pastinaca en un acuario doméstico. Inter J Dermatol.
Si se está en su hábitat, caminando por las orillas de los 2002;41:50-1.
ríos, debe inspeccionarse cuidadosamente la zona con un 7. Soler C. Picaduras veraniegas. Acófar 422. Julio-Agosto 2003. Dis-
ponible en: http://www.acofarma.org/pdf/dermofarmacia%20422.
palo y arrastrar los pies en vez de pisar, usar protección en pdf
las piernas y botas fuertes2,8. 8. Piola JC. Accidentes por rayas en Rosario 1990-1999. Servicio de
Para los especímenes de los acuarios no se aconseja tener Toxicología del Sanatorio de niños (serial online) 2000 Jun (cited
más de una raya por acuario. Otra opción es la de colocar 2004 Mar 5). Disponible en: http://www.sertox.com.ar/es/info/folle-
tos-prevención/2000/10_rayas.htm.
una protección en la espina-aguijón, sobre todo cuando son 9. Van Offel JF, Stevens WJ. A stingray injury in a devotee of aquarium
manipulados para limpiar el acuario o alimentarles9. fishes. Acta Clin Belg. 2000;55:174-5.

196 SEMERGEN. 2009;35(4):194-6