Tratamiento farmacológico del dolor del recién nacido Revista Enfermería Neonatal.

Abril 2020;32:27-39 27

EnfermeríaNeonatal
Tratamiento farmacológico del dolor
del recién nacido
Pain pharmacological treatment in the newborn
Dra. María Cecilia Rubio Longo°, Farm. Mónica Travaglianti°°

RESUMEN ABSTRACT
Los niños hospitalizados están expuestos a múltiples Hospitalized children are exposed to multiple pain-
procedimientos dolorosos. Cada centro de atención ful procedures. Each care center should implement a
debe implementar un programa integral de preven- comprehensive program for the prevention and ma-
ción y manejo del dolor en el neonato que incluya uti- nagement of pain in the newborn that includes us-
lizar estrategias para su evaluación rutinaria, minimi- ing strategies for routine evaluation, minimizing the
zar el número de procedimientos dolorosos, reducir la number of painful procedures, reducing exposure to
exposición a estímulos ambientales como luz y ruidos, environmental stimuli such as light and noise, and us-
y emplear protocolos que incorporen el uso de me- ing protocols that incorporate the use of non-pharma-
didas no farmacológicas y farmacológicas de manera cological and pharmacological measures effectively.
efectiva. Con respecto a la administración de fárma- With regard to the administration of drugs, it is essen-
cos, resulta fundamental seleccionar cuidadosamente tial to carefully select those who present greater evi-
a aquellos que presenten mayor evidencia de eficacia dence of efficacy and safety.
y seguridad.
Neonates constitute the population with the least in-
Los neonatos constituyen la población con menor in- formation regarding the dose, pharmacokinetic and
formación respecto de las dosis, el comportamiento pharmacodynamic behavior of medications because
farmacocinético y farmacodinámico de los medica- there are few robust clinical studies in patients of this
mentos debido a que existen escasos estudios clínicos age range.
robustos en pacientes de este rango etario.
However, knowing the characteristics of the medi-
Sin embargo, conocer las características de los medi- cations currently available for the management of
camentos actualmente disponibles para el manejo de sedo-analgesia in the neonatal population is a funda-
la sedo-analgesia en la población neonatal constituye mental objective for the proper, safe and efficient use
un objetivo fundamental para el uso adecuado, seguro of these drugs.
y eficiente de estos fármacos.
This article develops the most frequently used in this
En este artículo se desarrollan los usados con mayor population.
frecuencia en esta población.
Keywords: pain, neonate, pharmacological treatment,
Palabras clave: dolor, neonato, tratamiento farmaco- analgesics.
lógico, analgésicos.

° Neonatóloga. Médica de planta, Área de Neonatología. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina.
°° Farmacéutica clínica, Área de Nonatología. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: [email protected]
Recibido: 3 de octubre de 2019.
Aceptado: 16 de diciembre de 2019.
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Cómo citar: Rubio Longo MC, Travagliani M. Trata- • Paso 1: medidas no farmacológicas (amamanta-
miento farmacológico del dolor del recién nacido. Rev miento, uso del chupete, contención, arropamien-
Enferm Neonatal. 2020;32:27-39. to, contacto piel a piel) y administración de sucrosa.
• Paso 2: anestésicos tópicos (EMLA® lidocaína-prilo-
caína).
INTRODUCCIÓN
• Paso 3: acetaminofeno/paracetamol.
Los neonatos prematuros y nacidos a término son
capaces de percibir dolor. Los niños hospitalizados • Paso 4: opioides (morfina- fentanilo).
en unidades de cuidado intensivo, están expuestos a • Paso 5: Infiltración subcutánea de lidocaína o blo-
múltiples procedimientos dolorosos tales como ex- queo nervioso específico.
tracciones de sangre, colocación de accesos venosos
vasculares, colocación de sonda nasogástrica y aspira- • Paso 6: sedoanalgesia profunda (combinación de
ción de secreciones, además de otros procedimientos opioides, sedantes y otras drogas) o anestesia ge-
de rutina como las evaluaciones médicas, de enferme- neral.
ría y kinesiología, y estímulos ambientales como luces Los fármacos deben ser utilizados para el manejo del
y ruidos.1,2 dolor moderado o grave. Los más empleados son la
El dolor produce estrés y ambas condiciones pueden sucrosa (sacarosa), los opiáceos, el acetaminofeno
afectar negativamente la evolución de los niños críti- (paracetamol) y, en menor medida, los anestésicos lo-
camente enfermos y aumentar su morbilidad y mor- cales. En cada caso, deben administrarse asociados a
talidad.1,3 medidas no farmacológicas para optimizar su acción.6
A pesar de que existe una mayor conciencia de esta Para garantizar un empleo seguro, es necesario cono-
realidad por parte del equipo de salud, las estrategias cer los efectos de los distintos fármacos analgésicos en
para lograr un adecuado manejo del dolor en estos pa- los neonatos y sus características según la edad gesta-
cientes suelen ser ineficaces y, desafortunadamente, cional del niño.5 Cada vez que se utiliza un tratamiento
continúa siendo poco reconocido e insuficientemente farmacológico, se debe considerar el balance de los
tratado.1 beneficios vs. los efectos adversos de la intervención.4
La prevención y manejo del dolor debe ser una premi- Debe evitarse el uso de fármacos con poca evidencia
sa en la atención de cada paciente. Cada centro debe de seguridad en el neonato dado que podrían tener
implementar un programa que incluya estrategias para impacto deletéreo a largo plazo. El midazolam ha sido
la evaluación rutinaria del dolor mediante escalas vali- asociado a tasas más altas de hemorragia intraventri-
dadas diseñadas para este fin, minimizar el número de cular, leucomalacia periventricular o muerte, compa-
procedimientos dolorosos, los episodios de manipula- rado con los que recibieron placebo,6,7 por lo que no
ción del paciente y los estímulos ambientales como la debería ser utilizado en neonatología.6
luz y los ruidos, y utilizar protocolos que incluyan el Es importante recordar que las benzodiazepinas, el
uso de medidas no farmacológicas y farmacológicas hidrato de cloral y los paralizantes musculares no po-
antes de cualquier manipulación o procedimiento.4 seen efecto analgésico.
Por lo tanto, y para garantizar que el dolor sea con- Se describen a continuación los fármacos más fre-
trolado adecuadamente, antes de realizar un proce- cuentemente empleados.
dimiento se debe pautar qué escala y estrategia de
dolor va a ser utilizada, y qué circunstancias pueden
requerir aportes adicionales o ajustes terapéuticos.5 SUCROSA (SACAROSA)
La estrategia analgésica debe incluir una combina-
ción de medidas no farmacológicas y farmacológicas Es útil en la reducción del dolor leve a moderado en
presentadas de forma gradual, con una estrategia de procedimientos puntuales tanto en niños de término
analgesia creciente, a medida que aumenta el grado como en prematuros. Para la Academia Americana de
de dolor que se espera para ese procedimiento, con Pediatría8 el uso de esta solución es considerado den-
un enfoque similar a la escalera analgésica de la OMS tro de las intervenciones farmacológicas, no así para
para el tratamiento del dolor en adultos.4 Se plantea el otras sociedades científicas pediátricas. La administra-
tratamiento como una serie de pasos o escalones con ción de sucrosa requiere prescripción y seguimiento.6
opciones de analgesia creciente: Un metanálisis de 74 estudios que incluyeron 7049
lactantes con edad gestacional de hasta 44 semanas
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concluyeron que la sucrosa ha mostrado ser segura y aumenta con el incremento de la dosis, es decir posee
efectiva para el alivio del dolor en procedimientos in- efecto techo.5
dividuales.9
No debe ser usado en forma aislada para el manejo
Su mecanismo de acción no está bien definido; podría del dolor grave posoperatorio, pero puede ser consi-
estar asociado a la acción de opioides endógenos (be- derado durante el período posoperatorio tardío, lue-
ta-endorfinas). También se sugieren mecanismos adi- go de procedimientos menores o en forma conjunta
cionales vinculados con las vías dopaminérgicas y co- a otras medidas. Su efecto analgésico puede ser adi-
linérgicas; sin embargo, el mecanismo de acción no se tivo, cuando se utiliza combinado con opioides para
conoce exactamente en el recién nacido humano.8,10 el tratamiento del dolor agudo grave asociado a pro-
cedimientos o al período posoperatorio inmediato; su
Se ha observado un efecto analgésico aditivo cuando
administración conjunta puede favorecer una dismi-
la sucrosa se usa junto con otras medidas no farmaco-
nución de la cantidad total de opioides y de los efectos
lógicas, como la succión no nutritiva y el arropamiento
adversos asociados a los mismos. Ha mostrado limi-
o envoltura.
tada eficacia para reducir el dolor en procedimientos
Se utiliza para reducir el dolor agudo, episódico, por como la circuncisión, exámenes oftalmológicos o pun-
procedimientos que incluyen: punción de talón, veno- ción de talón.12
puntura, colocación de un acceso venoso periférico,
Puede administrarse por vía oral, rectal o endovenosa.
sondaje vesical y examen de la retina en prematuros.
En recién nacidos de término y prematuros el clea-
Debe combinarse con otros agentes analgésicos para
rance del fármaco es más lento que en niños mayores
procedimientos como punción lumbar, circuncisión y
por lo que las dosis requeridas son menos frecuentes.4
colocación de un catéter percutáneo.4
Los efectos adversos reportados son dosis dependien-
La sucrosa inicia su efecto a los 10 segundos, el efecto
tes. A diferencia de niños mayores y adultos, la toxici-
pico se observa a los 2 minutos y el efecto analgésico
dad hepática por acetaminofeno en el recién nacido
se sostiene durante 5-10 minutos.10 Por ello, se reco-
es rara. Ha sido reportada por administración de dosis
mienda administrar una primer dosis 2 minutos antes
repetidas en administración crónica, por error en la
del inicio del procedimiento y repetirla a los 2 minutos
prescripción y administración debido a las diferencias
si el mismo se prolonga.
entre la presentación oral y endovenosa de paraceta-
Debe ser administrada lentamente dentro de la cavi- mol y por pasaje transplacentario debido a la ingesta
dad oral para prevenir su deglución e incrementar la de sobredosis materna.13-16
absorción en la mucosa, con una jeringa o mediante el
Su metabolismo es hepático y su excreción por orina.
uso de un chupete.10 No se debe administrar por son-
Las vías metabólicas principales son la conjugación
da gástrica, ya que solo es efectiva por vía oral.
para formar sulfato o glucuronato de acetaminofeno.
Se necesitan más estudios para determinar los efec- En el recién nacido la vía de eliminación principal es
tos adversos de la sucrosa a largo plazo, fundamen- la sulfatación y no la glucuronización por lo que está
talmente en prematuros.11 Por lo tanto, sólo se debe más protegido con respecto a una potencial toxicidad,
utilizar para intervenciones puntuales y evitar el uso sumado a la menor actividad de la enzima citocromo
abusivo como para calmar cualquier situación de llan- P450 que limita la producción de metabolitos tóxicos.5
to no relacionada con dolor.
En la Tabla 2 se resumen las características farmacoló-
En la Tabla 1 se resumen las características farmacoló- gicas del paracetamol.
gicas de la sucrosa.

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
ACETAMINOFENO (PARACETAMOL)
Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) actúan
El acetaminofeno o paracetamol es un analgésico con
inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) bloquean-
acción antipirética. No se conoce el mecanismo exac-
do la síntesis de prostaglandinas.
to. Actúa a nivel central y en menor medida a nivel
periférico. La acción antipirética está relacionada a la Los AINE son usados extensamente en niños mayores
inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel hi- y adultos, y en forma escasa en el período neonatal
potalámico.10 por sus efectos adversos.
Debe ser utilizado en casos de dolor leve a moderado, En estudios que evaluaron el uso de indometacina e
ya que es un fármaco poco potente y la analgesia no ibuprofeno para el tratamiento del ductus arterioso
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persistente en el prematuro, su utilización estuvo aso- Constituyen la principal herramienta farmacológica

ciada con sangrado gastrointestinal, disfunción plaque- para la analgesia en el neonato.5,8
taria y disminución del filtrado glomerular.4
Imitan la acción de las endorfinas al inhibir la actividad
Los AINE no deben ser utilizados para analgesia en el de la adenilcilcasa. Esto se manifiesta por una hiper-
período neonatal dado que existen agentes disponi- polarización neuronal con supresión de la descarga es-
bles más seguros y eficaces. pontánea y respuestas evocadas. También interfieren
en el transporte transmembrana de iones calcio y ac-
túan en la membrana presináptica donde interfieren
con la liberación del neurotransmisor.10 De este modo,
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS interactúan con receptores específicos en el sistema
Los opioides son considerados los fármacos con mayor nervioso central y periférico para modificar la transmi-
efecto analgésico y sedante para el control del dolor sión de las señales dolorosas y disminuir la percepción
moderado a grave en pacientes de todas las edades.4 del dolor.5

Tabla 1. Características farmacológicas de la sucrosa6,10

Mecanismo
de acción No se conoce. Podría estar asociado a la acción de opioides endógenos.
Evidencia Ha demostrado ser segura y efectiva para el alivio del dolor en procedimientos
individuales.
Mayor efecto si se asocia a otras medidas no farmacológicas.
Indicaciones Extracción de sangre, colocación de vías periféricas y percutáneas, colocación de sonda
nasogástrica, punción lumbar, punción suprapúbica, examen de retina, tratamiento de
retinopatía del prematuro, inyecciones subcutáneas (Clexane®), extracción de suturas, etc.
Dosis Se recomienda administrar una dosis 2 min antes y otra durante el procedimiento.
Si el mismo se prolonga, puede requerir una 3ª dosis.
Si el dolor persiste, NO administrar dosis adicionales de sucrosa.
Evaluar medidas no farmacológicas y/o farmacológicas adicionales.
A una concentración del 21 % se proponen las siguientes dosis:
2 min antes del Durante el Si el procedimiento Dosis máxima por
procedimiento el procedimiento excede los 2 min procedimiento
RNT 1 ml 0,5 ml 0,5 ml 2 ml
RNPT 0,5 ml 0,25 ml 0,25 ml 1 ml

Farmacocinética Inicia su acción a los 10 seg; el pico se observa a los 2 min y se sostiene por 5-10 min.
Precauciones/ Evitar dosis múltiples en neonatos muy prematuros
Contraindicaciones (< 32 semanas de edad gestacional).
No administrar en pacientes con síndrome de intestino corto,
sospecha de enterocolitis necrotizante, fístula traqueo-esofágica no reparada,
alteración de la deglución.
Preparación/ Sucrosa = sacarosa (disacárido: glucosa + fructosa, en relación 1:1).
Administración Puede utilizarse como solución madre el jarabe de sucrosa al 85 % (jarabe simple).
Preparación al 21 % en jeringas de 2,5 ml a partir del jarabe simple:
0,5 ml de jarabe + 1,5 ml de agua.
Administrar lentamente dentro de la cavidad oral para prevenir su deglución e
incrementar la absorción en la mucosa. Ofrecer chupete.
No administrar por sonda nasogástrica. Solo es efectiva por vía oral.
Comentario En Argentina no se dispone de presentaciones comerciales listas para administrar.

RNT: recién nacido de término; RNT: recién nacido pretérmino.

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En dosis equivalentes, producen analgesia potente, Su administración prolongada se asocia a tolerancia y
poseen efectos fisiológicos similares1,17 y atenúan las dependencia. La tolerancia se refiere a la necesidad
respuestas fisiológicas al estrés.4 de aumentar la dosis para sostener el mismo efecto
farmacológico cuando se emplean por tiempo prolon-
No poseen efecto techo, es decir, que al titular la dosis
gado. La dependencia significa que, con la disminución
del paciente, ésta puede escalar según el requerimien-
brusca o suspensión de esta medicación, el paciente
to del niño, hasta lograr su confort.
puede desarrollar síndrome de abstinencia.1
Los más utilizados y estudiados en el periodo neonatal
Otra característica es su reversibilidad. La naloxona es
son la morfina y el fentanilo.5
un antagonista competitivo de todos los receptores
Ambos son equivalentes a dosis equipotentes; el fen- opioides; actúa por desplazamiento del fármaco de los
tanilo es 50-100 veces más potente que la morfina,10 receptores opiáceos, por lo que se revierten todos sus
lo que no significa que sea más analgésico que ella, efectos, incluso el efecto analgésico.1
sino que se requiere menor dosis para lograr el mismo
Otros efectos generales de los opioides incluyen de-
efecto.1
presión respiratoria, apnea, vasodilatación arterial y

Tabla 2. Características farmacológicas del acetaminofeno (Paracetamol)6,10

Mecanismo de Inhibe la enzima ciclooxigenasa al bloquear la síntesis de prostaglandinas

acción a nivel central.
Indicaciones Dolor post-quirúrgico leve-moderado. Efecto aditivo administrado con opioides.
Antipirético.
Farmacocinética Biodisponibilidad: se absorbe principalmente en el yeyuno.
Inicio de acción: VO < 1 h; EV: analgesia: 5-10 min; antipiresis: dentro de los 30 min.
Unión a proteínas: 10-25 %
Vida media: 3,5 h en recién nacidos de término y
5,7 h en recién nacidos pretérmino.
Dosis Recién nacido pretérmino Recién nacido de término
28-32 semanas 33-36 semanas
VO 10 mg/kg/dosis c/8 h 10-15 mg/kg/dosis c/6-8 h 10-15 mg/kg/dosis c/6 h
EV 10 mg/kg/dosis c/12 h 10 mg/kg/dosis c/8 h 10 mg/kg/dosis c/6 h

Preparación/ Presentación: VO: 100 mg/ml (5 mg/gota).

Administración EV: ampolla: 500 mg/50 ml (10 mg/ml).
Se recomienda pasar a la VO lo antes posible.
Tiempo máximo EV recomendado: 4 días.
Administración EV: utilizar diluido. Concentración: 1-5 mg/ml en SF/Dx 5 %.
Tiempo de administración: 15 min.
Estabilidad sin diluir: 24 h; diluido: 6 h.
Reacciones Toxicidad hepática dosis dependiente.
adversas Disminución de la frecuencia cardiaca, hipotensión.
Raras: neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, reacciones en la piel.
Precauciones/ Su metabolismo puede disminuir con inductores enzimáticos
Contraindicaciones como rifampicina, fenobarbital, fenitoína, etc.
Insuficiencia hepática y renal.

VO: vía oral; EV: endovenoso; SF: solución fisiológica; Dx: dextrosa.
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venosa (asociada a liberación de histamina por efecto • Fentanilo

de la morfina), disminución de la peristalsis intestinal,
El fentanilo es un opioide sintético frecuentemente
nauseas, vómitos y retención urinaria.5
usado en neonatos por su capacidad para proveer
La respuesta farmacológica a los opioides presenta rápida analgesia, mantener la estabilidad hemodiná-
una gran variabilidad intra- e interindividual en el re- mica, bloquear las respuestas endócrinas al estrés y
cién nacido. Dicha variabilidad es producto de la inma- prevenir el aumento de las resistencias pulmonares
durez de los sistemas CYP y de conjugación hepática, inducidas por dolor.1
del filtrado glomerular y de los polimorfismos en los
La analgesia y la sedación producidas por este fármaco
genes implicados en el control del dolor.18-20
tienen un comienzo de acción más rápido y duración
Por todas estas características, la administración de de acción más corta respecto de la morfina.
opioides requiere vigilancia estrecha. Deben ser utili-
Se reconoce al fentanilo como un opioide de acción
zados en un ambiente controlado, con capacidad para
corta, aun cuando posee una prolongada vida media
el monitoreo continuo de los signos vitales y adminis-
de eliminación. Presenta un comienzo de acción casi
trado por personas con experiencia en el manejo de
inmediato (≈30 seg) tras la administración intraveno-
la vía aérea.5
sa.10 El efecto máximo se observa a los 3-5 minutos (es
En la Tabla 3 se resumen las características farmacoló- 4-8 veces más rápido que la morfina), pero su acción
gicas de los opiáceos. luego de una dosis en bolo se extiende por alrededor
de 60 minutos debido a la rápida redistribución y acu-
mulación en tejidos grasos y musculares del cuerpo.
• Morfina
Se ha reportado rigidez de tórax asociada o no con
La morfina es el opioide más utilizado para el control laringoespasmo cuando se infunde rápidamente una
del dolor en el neonato.4 dosis mayor de 2 mcg/kg,1,3 por lo que la administra-
ción debe ser lenta, durante 3-5 minutos. Este es un
Tiene efectos analgésicos y sedantes más duraderos
efecto adverso grave que requiere relajación muscular
que el fentanilo, inicio de acción más lento y menor
o administración de naloxona para revertirlo.1,3,5
potencial de inducir tolerancia que el fentanilo.10
Sus características lo hacen una alternativa especial-
Con respecto a sus efectos secundarios, el efecto hi-
mente útil para administrar analgesia en casos de
potensor de la morfina (asociado a liberación de his-
hipertensión pulmonar (hipertensión pulmonar pri-
tamina) es más probable en los prematuros de 23-26
maria y secundaria a aspiración de líquido amniótico
semanas de edad gestacional o en neonatos con ines-
meconial, hernia diafragmática) o de labilidad hemo-
tabilidad hemodinámica previa, pero puede ocurrir en
dinámica (cirugía cardiovascular, shock). Otra ventaja
todos los niños cuando se utilizan dosis altas (100-200
clínica es su rápido inicio de acción, por lo que es pre-
mcg/kg).5 También se ha descripto que su uso podría
ferible a la morfina para el control del dolor en proce-
demorar el tiempo para lograr el aporte enteral total
dimientos como la intubación endotraqueal.5
en prematuros.1,21
La tolerancia al fentanilo se desarrolla más rápidamen-
El uso rutinario de morfina en recién nacidos venti-
te que con la morfina y requiere un aumento escalo-
lados no está recomendado. Bellu y colaboradores,22
nado de la dosis durante su administración prolonga-
realizaron una revisión sistemática y meta-análisis
da.1,3,23 La suspensión brusca del tratamiento durante
donde no hallaron evidencia suficiente para recomen-
más de 5 días puede desencadenar síndrome de abs-
dar el uso rutinario de opioides en neonatos con ven-
tinencia.10
tilación mecánica y sugieren que sean usados selec-
tivamente basados en el juicio clínico y la evaluación
individual.
ANESTÉSICOS LOCALES
Está indicado para el manejo del dolor moderado a
grave asociado a cirugías, procedimientos invasivos y Pueden proporcionar alivio del dolor durante algunos
enfermedad grave.4 También para el tratamiento del procedimientos.8
síndrome de abstinencia. Tanto la lidocaína como la prilocaína estabilizan las
membranas neuronales mediante la inhibición de los
flujos iónicos necesarios para la iniciación y conduc-
ción de los impulsos nerviosos, y efectúan de este
modo la acción anestésica local.10
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Tabla 3. Características farmacológicas de los opiáceos6,10

Mecanismo Efecto inhibitorio por hiperpolarización de la membrana,

de acción bloqueo de la liberación del neurotransmisor que produce analgesia y sedación.
Evidencia En dosis equivalentes, producen analgesia y efectos fisiológicos similares.
Su uso prolongado está asociado a tolerancia y dependencia.
Deben ser suspendidos en forma gradual para evitar el síndrome de abstinencia.
Indicaciones Dolor moderado-grave.
Opioide Morfina (natural) Fentanilo (sintético)
Características Inicio de VO: 20-60 min. EV: casi inmediato.
farmacocinéticas la acción EV: 1-5 min. IM: 7-8 min.
IN: 5 min.
Tiempo al EV: 30 min. EV: 3-5 min.
efecto máximo
Biodisponibilidad EV: 100 %. EV: 100 %.
VO: variable: ~30-50 %.
Metabolismo Unión a las proteínas: 18-22 %. Unión a las proteínas: 70-77 %.
Vida media: RNPT: 6-12 h según la EG. Vida media: 6-30 h según la EG.
RNT: 7,6 h (4,5-13,3 h). Metabolismo hepático.
Metabolismo hepático.
Eliminación Renal. Renal.
DOSIS EV intermitente 50-100 mcg/kg/dosis c/4-8 h. RNPT: 1 mcg/kg/dosis c/4 h.
RNT: 2 mcg/kg/dosis c/4 h.
EV continuo 10-30 mcg/kg/hora. 1-2 mcg/kg/hora.
VO El doble de la dosis EV. No aplica.
Intranasal No aplica. 1-2 mcg/kg/dosis en 0,1-0,2 ml.
SC/ IM 100 mcg/kg. 1-2 mcg/kg.
Reacciones Hipotensión, bradicardia, Laringoespasmo, rigidez muscular
adversas depresión respiratoria, miosis, torácica, depresión respiratoria,
íleo, retención urinaria. bradicardia, retención urinaria.
Precauciones Ajustar la dosis en insuficiencia hepática y renal.
Preparación/ EV: concentración de administración: EV intermitente: concentración de
Administración 100 mcg/ml (0,1 mg/ml). administración: 1-5 mcg/ml
Concentración máxima: 500 mcg/ml (0,5 mg/ml). lento en 3-5 min.
Compatible con Dx 5 %, SF. Compatible con Dx 5 %, SF.
EV en bolo: lento en 3-5 min. EV continuo: concentración
EV continua: utilizar bomba de jeringa. de administración:
VO: 15 min antes del procedimiento 10 mcg/ml (rango 10-50 mcg/ml).
con/sin alimento. Utilizar bomba de jeringa.
Presentación: solución
extemporánea: 1 mg/ml.
Comentario Evitar la administración de ambos opioides en forma simultánea
(actúan sobre los mismos receptores).
Es necesario ajustar la dosis hasta encontrar la respuesta analgésica buscada.
Naloxona: antagonista de los opiáceos. Dosis: 0,1 mg/kg/dosis EV, SC, IM.

VO: vía oral; EV: endovenoso; IM: intramuscular; IN: intranasal; SC: subcutáneo; RNT: recién nacido de término; RNPT:
recién nacido pretérmino; EG: edad gestacional; Dx: dextrosa; SF: solución fisiológica.
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• Lidocaína-prilocaína (EMLA®) tar mucha atención a la formulación utilizada a fin de

evitar un error y posibles efectos adversos graves.
Provee anestesia local sobre la piel intacta cuando se
somete a procedimientos superficiales donde se utili- En la Tabla 5 se resumen las características farmacoló-
cen agujas. Se usa con parche oclusivo.10 gicas de la lidocaína.
El inicio, profundidad y duración de la analgesia dér-
mica en la piel intacta proporcionada por la crema de
lidocaína y prilocaína dependen principalmente de la
BENZODIAZEPINAS
duración de la aplicación. La analgesia dérmica se con- Son utilizadas en forma amplia y empírica en las Uni-
sigue 1 hora después de la aplicación, alcanza máximo dades de Cuidado Intensivo Neonatal.1
efecto en 2 a 3 horas, y persiste durante 1 a 2 horas
Actúan sobre receptores específicos en el sistema
después de la extracción del parche oclusivo.10
nervioso central, potencian la acción inhibitoria del
Ha demostrado disminuir las puntuaciones de dolor al neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA)
ser utilizada durante la punción venosa y la punción sobre sus receptores ionotrópicos (GABA A), lo que
lumbar, especialmente si el paciente recibe en forma permite una mayor entrada del ión cloro a las neuro-
simultánea solución oral de sucrosa.4,8,24 No ha mos- nas y favorece la hiperpolarización de su potencial de
trado beneficios en la punción del talón.8 membrana. El estado resultante de inhibición neuro-
nal explica los efectos farmacológicos sedante-hipnó-
Los efectos adversos están relacionados con la prilo-
tico, ansiolítico y anticonvulsivante. No poseen acción
caína e incluyen irritación local de la piel y metahe-
analgésica.10
moglobinemia. Poseen mayor riesgo con la aplicación
excesiva, tiempo de contacto prolongado,25 uso con- Se han reportado efectos neurológicos adversos aso-
comitante de fármacos inductores de metahemoglo- ciados con la administración de midazolam en recién
binemia (fenitoína, fenobarbital, nitroglicerina, nitro- nacidos de término y prematuros que incluyen de-
prusiato de sodio, paracetamol) y en menores de 37 terioro del nivel de conciencia, falta de seguimiento
semanas.10 visual, hipertonía, hipotonía, movimientos coreicos,
discinéticos, mioclonías y actividad epileptiforme.
La evidencia actual sobre la utilización de anestésicos
En todos estos casos, los efectos fueron transitorios,
locales en recién nacidos, requiere más estudios de
aunque no se informaron resultados del desarrollo
eficacia y seguridad, así como también de la aplica-
neurológico a largo plazo.1 Dos estudios (Van Straaten
ción repetida, especialmente en recién nacidos pre-
1992,26 Harte 199727) encontraron una disminución
término. No se ha realizado ninguna evaluación de los
significativa en la velocidad del flujo en la arteria ce-
efectos a largo plazo de los anestésicos tópicos en los
rebral media en prematuros que recibieron una única
recién nacidos.24
dosis en bolo de midazolam. Este efecto duró hasta
En la Tabla 4 se resumen las características farmacoló- una hora y se relacionó con una disminución en la pre-
gicas del EMLA®. sión arterial media. Por ello, los efectos neurológicos
del midazolam podrían estar relacionados con una hi-
poperfusión cerebral transitoria.1,7
• Lidocaína
Datos en modelos animales recién nacidos sugieren
Se utiliza como anestésico local o regional por infiltra- que el midazolam podría inducir apoptosis y/o necro-
ción local o bloqueo del nervio periférico. sis de neuronas y otras células del cerebro en desa-
La lidocaína al 1  % se inyecta localmente para redu- rrollo de forma independiente del receptor de benzo-
cir el dolor asociado con la colocación de un catéter diacepinas.4
venoso percutáneo o un catéter arterial, circuncisión,2 Ng E. y colaboradores,7 realizaron una revisión sistemá-
colocación de tubos de drenaje pleural y en sitios de tica y meta-análisis respecto de la infusión de midazo-
acceso de cirugía mínimamente invasiva, para reducir lam para la sedación de neonatos en la Unidad de Cui-
el dolor posoperatorio. dados Intensivos Neonatales. Se incluyeron 3 estudios
Debido a su menor capacidad enzimática, muy rara- (Jacqz-Aigrain 1994, Anand 1999, Arya 2001) sobre 146
mente los recién nacidos tienen riesgo de metahe- niños. Se emplearon diferentes escalas para evaluar la
moglobinemia.10 sedación. Se observó un mayor nivel de sedación en el
grupo que recibió midazolam respecto del grupo place-
La lidocaína se presenta en diferentes concentracio- bo. Ninguna de las escalas que se utilizó estaba valida-
nes y formulaciones farmacéuticas. Es necesario pres- da para prematuros, por lo cual la eficacia del uso de
Tratamiento farmacológico del dolor del recién nacido Revista Enfermería Neonatal. Abril 2020;32:27-39 35

EnfermeríaNeonatal
midazolam en esta población no pudo ser comproba- CONCLUSIONES
da. El estudio de Anand publicado en 1999, mostró una
Los recién nacidos de término y prematuros perciben
mayor incidencia de pronóstico neurológico adverso
el dolor.
(muerte, hemorragia intraventricular grado III o IV o
leucomalacia periventricular) en el grupo midazolam La prevención, valoración y manejo del dolor en recién
en comparación con los otros grupos. Por lo tanto, no nacidos debe ser la meta de todos los profesionales de
existe suficiente evidencia para promover el uso de mi- la salud. Cada unidad debe contar con un programa
dazolam como sedante para neonatos en la Unidad de integral que incluya su evaluación rutinaria, la reduc-
Cuidados Intensivos Neonatales y existe preocupación ción de la exposición a estímulos ambientales, la mani-
respecto de la seguridad de su uso, sobretodo en rela- pulación del paciente y el número de procedimientos
ción con la neurotoxicidad.8 dolorosos, el empleo de estrategias que incluyan me-
didas no farmacológicas y farmacológicas de manera
En la Tabla 6 se resumen las características farmacoló-
efectiva.1,4
gicas de las benzodiazepinas.

Tabla 4. Características farmacológicas del EMLA®6,10

Mecanismo Bloquea el inicio y la conducción del impulso nervioso al disminuir la permeabilidad

de acción de las membranas neuronales al sodio.
Evidencia Limitada en neonatos.
Indicaciones Anestesia local en piel intacta cuando se somete a procedimientos superficiales
como extracción de sangre arterial o venosa y punción lumbar.
No se recomienda utilizar en RNPT <32 semanas de EG ni en RNT <14 días de vida.
Dosis 0,5-2 g. Equivalencia: 1g = 1 ml.
Edad/peso Dosis máxima total Área máxima Tiempo máximo
de aplicación de contacto
1-3 meses o 32-36 semanas, >14 ddv: 0,5 g. 10 cm .
2
1 h.
<5 kg. ≥ 37 semanas, >14 ddv: 1 g.

Farmacocinética La analgesia dérmica se consigue 1 hora después de la aplicación,

alcanza su máximo efecto en 2-3 h, y persiste durante 1-2 h después de la extracción
del parche oclusivo.
Precauciones/ Riesgo: metahemoglobinemia por la prilocaína.
Contraindicaciones NO ADMINISTRAR concomitante con paracetamol, fenobarbital, difenilhidantoína,
trimetoprima sulfametoxazol, nitroprusiato de sodio.
Controlar el uso concomitante de antiarrítmicos clase III (amiodarona, sotalol, etc.).
NO utilizar más de una vez por día.
No emplear en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Reacciones adversas: eritema, edema, convulsiones, bradicardia, hipotensión, apnea.
Preparación/ EMLA® (lidocaína al 2,5 %- prilocaína al 2,5 %).
Administración 1. Distribuir la crema sobre la piel formando una capa de 2 mm de espesor.
2. Ocluir la zona de aplicación con el parche.
3. Anotar la hora de aplicación. Dejar actuar durante 45-60 minutos.
4. Quitar el parche oclusivo y eliminar todo resto de crema.
Iniciar el procedimiento programado. La acción analgésica dura 1-2 h.
Comentario El fabricante no recomienda su uso en neonatos <37 semanas de EG.

RNT: recién nacido de término; RNPT: recién nacido pretérmino; EG: edad gestacional; ddv: días de vida.
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Desde el punto de vista de la seguridad para el pacien- micos, los reportes de farmacovigilancia y los estudios
te, la realización de estudios clínicos robustos dentro a largo plazo son de suma importancia para conocer el
de este grupo etáreo son complejos debido a la presen- comportamiento, las dosis adecuadas, la prevalencia
cia de distintos subgrupos dentro de esta población. de efectos no deseados y las consecuencias del uso o
La inmadurez de los órganos impacta en el compor- mal uso en los recién nacidos. Por lo tanto, el estudio
tamiento de los fármacos desde la absorción hasta la de los fármacos en la población neonatal constituye
eliminación de sus metabolitos. Las dosis utilizadas de un objetivo primario para el uso adecuado, seguro y
estos y otros fármacos, con frecuencia son el resultado eficiente de estos fármacos.
de extrapolaciones de pacientes pediátricos e incluso
El manejo del dolor en el recién nacido debe ser inte-
adultos. Los efectos clínicos muchas veces no resultan
gral, individualizado y responsable, optimizar el con-
los esperados y otras veces los resultados pueden ser
fort y seleccionar cuidadosamente los fármacos con
fatales. Los estudios farmacocinéticos y farmacodiná-
mayor evidencia de eficacia y seguridad.6

Tabla 5. Características farmacológicas de la lidocaína6,10

Mecanismo de acción Bloquea la conducción nerviosa al inhibir los canales de sodio.

Evidencia Autorizado por la Foods and Drugs Administration (FDA) para niños.
Indicación Colocación de tubos de drenaje pleural y en cirugías laparoscópicas en RNT.
Dosis Dosis: 0,5-5 mg/kg (se calcula en base a la lidocaína), infiltración SC.
Dosis máxima: 3-5 mg/kg.
No administrar una nueva dosis dentro de las 2-4 h.
Farmacocinética Inicio de acción: 30-60 seg; proporciona anestesia durante 1-2 h.
Se desconoce si se metaboliza en la piel. Una pequeña proporción puede pasar
a la circulación. Se metaboliza por CYP450 1A2 y 3A4 a metabolitos activos.
Precauciones Uso subcutáneo solamente. NO administrar en vena o arteria.
Signos de toxicidad (administración intravascular o inyección de soluciones
concentradas): convulsiones, arritmias, bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular.
Preparación/ Presentación: lidocaína al 1 % = 10 mg/ml.
Administración Concentración para la administración: 5 mg/ml en SF.
Inyección local: comprobar con la retracción del émbolo que no se inyecte en vena
o arteria.

RNT: recién nacido de término; SC: subcutánea; SF: solución fisiológica.

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Tabla 6. Características farmacológicas de las benzodiacepinas6,10
Midazolam Lorazepam
Mecanismo de acción Actúan sobre receptores GABA A en el SNC, potencian las vías inhibitorias
neuronales logrando un efecto sedante y ansiolítico.
Evidencia La revisión de la Biblioteca La eficacia y seguridad no
Cochrane no recomienda ha sido establecida en niños.
su uso en neonatos.
Indicaciones Sedante-hipnótico. Descenso de benzodiazepinas.
Anticonvulsivante en casos refractarios. Anticonvulsivante en casos
refractarios.
Farmacocinética Biodisponibilidad: el 50 % (VO-IN) Biodisponibilidad: el 90% (VO).
Inicio de acción: EV: 1-2min; VO: 10-20 min. Inicio de acción: EV 2-3 min.
Duración de acción: 30-60 min. Duración de acción: 8-12 h.
Unión a proteínas plasmáticas: > 95 %. Unión a proteínas plasmáticas:
Metabolismo: hepático. Metabolito activo. el 85 %.
Eliminación: renal. Metabolismo: hepático.
Vida media: 4-6 h y hasta 22 h en los RNPT. Posee circulación enterohepática.
Metabolito inactivo.
Eliminación: el 90 % renal.
Vida media: 40 h.
Dosis EV: Inicial: 0,05 mg/kg/dosis c/6-8 h. EV/VO: 0,05-0,1 mg/kg/dosis
Dosis máxima: 0,2 mg/kg/dosis c/ 2-8 h. cada 6-8 h.
EV continua: 0,03-0,06 mg/kg/h.
VO: 0,25-0,5 mg/kg.
Preparación/ EV: administrar lento en 5 minutos. EV: administrarlento, en 5 min.
Administración Concentración: 0,015 a 0,15 mg/mL. Concentración: 0,1-0,4 mg/mL. En SF.
Máximo: 0,5 mg/mL. En Dx 5 %/SF. No administrar intraarterial.
EV continua: concentración: 0,5-1 mg/mL. VO: formulación huérfana: 1 mg/mL.
VO: formulación huérfana: 0,5-1 mg/mL.
Efectos adversos Deterioro del nivel de conciencia, apnea, Depresión respiratoria, bradicardia,
hipertonía, hipotonía, movimientos coreicos, hipotensión, hipotermia, letargia,
discinéticos, mioclonías, laringoespasmo, mioclonías, debilidad muscular, erupción
hipotensión, arritmias, eritema, cutánea, vómitos, trombocitopenia,
erupción cutánea y reacciones anafilácticas (raras). pancitopenia, agranulocitosis,
aumento de bilirrubina, transaminasas
hepáticas y fosfatasa alcalina.
Precauciones/ No se recomienda su uso No se recomienda en insuficiencia
Contraindicaciones en RNPT ni en RNT < 30 días de vida. hepática e insuficiencia renal.
Se observó disminución del Contraindicado en insuficiencia
flujo sanguíneo cerebral y hepática grave.
leucomalacia periventricular. La presentación inyectable contiene
Precaución en insuficiencia hepática, como excipientes propilenglicol,
renal e insuficiencia cardíaca congestiva. polietilenglicol y alcohol bencílico.
Comentario Las benzodiazepinas proporcionan sedación pero NO analgesia.
El uso concomitante de benzodiazepinas y opioides puede resultar en sedación profunda,
depresión respiratoria y coma.
Si bien existen dosis publicadas en la bibliografía, el uso de midazolam en
neonatos no está recomendado.

GABA: ácido gamma-aminobutírico; SNC: sistema nervioso central; VO: vía oral; IN: intranasal;
EV: endovenoso; RNPT: recién nacido pretérmino; RNT: recién nacido de término; Dx: dextrosa;
SF: solución fisiológica.
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