ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y Nombres: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___/ ___/ ____ Edad: _____________ Sexo: __________
Lugar de Nacimiento: _______________ _______________ _______________
Distrito Provincia Departamento
Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________

Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo: ___

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y

padre(a excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del
evaluado(a) ____________

Aula a la que pertenece: _______________________________________________

____________________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________ Telf. _________
En caso de Emergencia a que teléfono llamar: _____________________________
Evaluador: _____________________________ Fecha: ___/ ___/ ___
Hermanos

Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad

 Familiares que viven con el niño

Parentesco Edad Instrucción

II. PROBLEMA ACTUAL:

 ¿Su hijo tiene algún problema? ______________________________
 ¿Puedes describírmelo? __________________________________________
 ¿Desde cuándo se dio cuenta?_____________________________________
 ¿Quién fue el primero en darse cuenta? _____________________________
 ¿Cómo reaccionaron los miembros de su familia? _____________________
_____________________________________________________________
 ¿Tiene Ud. Información especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( )
Especifique ___________________________________________________
 Su hijo acepta o rechaza el contacto con los demás: ___________________
 Otros :________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO:

a) Condiciones de Embarazo y Parto:

ANTECEDENTES PRE- NATALES

Estado Psicológico de la Madre: ___________________________________

______________________________________________________________
Actitud del padre durante el embarazo: _____________________________
Hijo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _____________ Actitud Tomada ______
Sexo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________ Actitud Tomada ______
N° de Embarazos: __________ Perdidas: _______ Abortos previos: _______
Han ingerido y/o tomado durante el embarazo:
¿Medicamentos sin consulta médica?: ______________________________

Estado de la madre durante la gestación:

Hemorragias SI ( ) NO ( )
Infecciones: Rubeola ( ) Sarampión ( ) Hipertensión ( )
 TBC SI ( ) NO ( ) Rayos X ________ Amenaza de Aborto ______
Toxoplasmosis SI ( ) NO ( ) Retención de Liquido __ Perdida de Liquido __
Intoxicación por: Mercurio ( ) Plomo ( ) Maltratos ( )
Otros: ___________________ Radiaciones ( ) Golpes y/o caídas ________
Especifique: ___________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo: ______________________________
N° de controles: _______________ Inicio___________ Termino _________

Embarazo: Duración Pre- Término ( ) A Termino ( ) Post- Termino ( )

Cesárea imprevista ___ Asfixia ___ Carencia de llanto ___
Cesárea programada ___ Ictericia ___ Estrangulamiento ___
Uso de anestesia ___ Convulsiones ___ Noc. Traumático ___
Fórceps ___
Ayuda que recibió
Capa de oxigeno: ______________________________Incubadora SI NO
Reanimación _________________________________
Estado del Niño al Nacer: ________________________________________
 Normal ( )
 Con Problema( )
 Explicar _________________________________________________

Actitud del Padre después del parto: _______________________________

______________________________________________________________

Peso al nacer: _______________________

Talla: ______________________________
APGAR: ____________________________
Grupo Sanguíneo del niño: ____________

 Comentario del médico sobre el niño (a) al momento de nacer:

_______________________________________________________
 Sentimientos de la madre al ver al niño (a) ____________________
_______________________________________________________
 Existió depresión post- parto _______________________________

b) Condiciones Generales del Desarrollo: (Coloque el mes)

b.1. Desarrollo neuromuscular b.2. Desarrollo del Lenguaje
 Levanto al cabeza ___ Sonrisa ___
Se arrastró ___ Gorjeo ___
Se sentó con ayuda ___ Gestos imitativos ___
Se sentó solo ___ Parloteo ___
Se paró con ayuda ___ Sonidos Onomatopéyicos ___
Se paró solo ___ Comprensión del no ___
Camino ___ Primeras palabras ___
Frases de dos palabras ___
Oraciones completas ___
A pedir objetos que quería ___

 ¿Presentó dificultades para pronunciar las palabras? SI__ NO__

 ¿Cuáles? ______________________________ Edad: ________
 ¿Qué hacían cuando pronunciaba mal?
Se reían______ Lo corregían_____ No le daban importancia_____

 En la casa donde habita el niño hay alguna persona con dificultad

para hablar: Si ( ) No ( ) Especifique ____________ Bilingüismo ___
¿Hay alguna persona que solamente hable otro idioma? _________
Ante qué situación ___________ Con qué frecuencia ___________
 Usa un lenguaje que solo es entendido por los familiares que viven
con el SI ___ NO ___
 Usa sólo un lenguaje mímico y /o gestual SI ___ NO ___

b.2. Visión
 ¿Presentó dificultades visuales? SI___ NO___
 ¿Cuáles? ________________________ Usa correctamente _______

b.3. Audición
 Respondió a los estímulos auditivos _________________ Edad____
 Discrimino voces ____________________ Sonidos ______________

b.4. Historia Escolar

 ¿A qué edad inicio su escolaridad? ____ Cuna__ Est. Temprana __
 ¿Se adaptó fácilmente? Si ( ) No ( ) Especifique ________________
 ¿Qué mano usó siempre? __________________________________
 ¿Recuerda Ud. alguna observación que la profesora hizo en relación
a su conducta? __________________________________________
  Siempre concluye lo que inicia (tarea) ________________________
 Otros: __________________________________________________

b.5. Juegos
 ¿Quién está a cargo del cuidado de los 3 primeros años de vida?
________________________________________________________
 ¿Existe interés manifestado por el niño (a), hacia los juegos? SI NO
Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( ) con sus compañeros ( )
Mayores que él ( )
 ¿Qué juegos prefiere? Motrices ( ) Sedentarios ( ) de salón ( )
 ¿Dónde y con quién los realiza? _____________________________
 Al jugar tiene tendencia a:
Dirigir: Si__ No __ Ser dirigido: Si __ No __
 ¿Es fácilmente aceptado por sus compañeros de juego? Si __ No __
 Agrede al jugar __ siempre inicial él los juegos__ no controla sus
impulsos __
 Cuando juega: se cae ( ) bota las cosas ( ) se golpea ( )

Cambia constantemente de juegos ( )

Permanece en un mismo juego por mucho tiempo ( )
 Otros: __________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Características de la relación parental:

Descríbela: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Situaciones más comunes que se presentan en su relación:

RESPETO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
ANARQUISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
IMPOSICIÓN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
CORDIALIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
DESCALIFICACIÓN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
AUTORITARISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
 AGRESIVIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

Relación con sus hijos:

Autoritario(a) Afectuoso(a) Castigador(a) Carente de Indiferente Comprensibl otros

Normas e
Padre
Madre

 ¿Motivo más frecuente de discusión? ______________________________

 ¿Alguno de los padres abandono el hogar? Si ( ) No ( ) Cuando _________
 ¿Por qué? _____________________________________________________
 Los padres son y/o están:
Casados __ Convivientes__ Separados__ Divorciados__ Viudo(a) __

Relación con sus hermanos:

 Preferido__ Agredido__ Mimado__ Aceptado__ Engreído__

Rechazado__ Hay peleas continuas__ Tiene celos: ________________

 Familiares muy influyentes en el manejo de conducta del niño(a): ________

______________________________________________________________
 ¿Considera que existen modelos negativos en su hogar? Si__ No __
 ¿Cuáles? _____________________________________________________
 ¿Por parte de quién? ____________________________________________
 ¿Cómo es el carácter del padre? ___________________________________
 ¿Cómo es el carácter de la madre? ________________________________
 ¿A quién se parece su hijo? ______________________________________

Tipo de castigo más utilizado

 Físico________ Verbal______________ Otros: __________________

 ¿Quién utiliza mayor frecuencia en el castigo? Mamá__ Papá__ Otros: ___
 ¿Cómo responde al castigo? ____________________________________
 ¿Puede Ud. describirme a su hijo? ________________________________
____________________________________________________________
 ¿A cargo de quién se quedan sus hijos, cuando salen a trabajar? _________
 ¿Algún miembro de la familia ingiere alcohol? Si__ No__
 Con qué frecuencia _____
 ¿Cuál es el parentesco con el niño? _________ ¿Cuál es la conducta de esa
persona en su casa? _____________________________________________
V. ANTECEDENTE:

DE SALUD
Registro de Vacunas: ________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas (otros): ______________________________________________
Problemas Sensoriales (visuales – auditivos): _____________________________________
Enfermedades Broncopulmonares: _____________________________________________
Enfermedades Cardiacas: _____________________________________________________
Enfermedades Renales: ______________________________________________________
Enfermedades Alérgicas: _____________________________________________________
Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia médica ___________________
Quedó cicatriz _____ que piensa su niño(a) en relación a su cicatriz __________________
Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?_______________________________
A qué edad ___ ¨Por cuanto tiempo ______ ¿Quién lo acompaño?____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS

SI NO PARENTESC ENFERMEDAD SI NO EDAD

O Meningitis
Trastorno del Aprendizaje Encefalitis
Retardo Mental Otitis
Trastorno del Lenguaje Conjuntivitis
Especificar _________ Ictericia
Epilepsia Anemia
Alcoholismo Fiebres Altas
Psicosis Epilepsia
Sordo Golpes en la cabeza con
Trastorno de Conductas pérdidas de
Diabetes conocimiento
Tiroides Cólicos agudos
Drogadicción Hepatitis
Otros Parásitos
Degenerativas
Neoplasias
Intoxicaciones
Hidrocefalia
Ha tomado sustancias peligrosas: SI_ NO_
Cuando ________ Consecuencias _____________

Le ha hecho examen:
Neurológico: ______ Dx: ____________ Psiquiátrico: _______ Dx: ________________
Audiológico: ______ Dx: ____________ Oftalmológico: _______ Dx: _______________
Psicológico: ______ Dx: _____________ Otros: ____________ Dx: _________________
Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relación a la
problemática de su hijo ____________________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fecha de entrevista: ______________________

Firma del Informante/Padre/Madre/tutor: __________________________

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________

D.N.I: ________________________________________ Celular: _____________________

Correo Electrónico: _________________________________________________________

Firma del Especialista Responsable: ____________________________________________

 DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS DEL NIÑO :
EMOCIONALES SOCIALES SINTOMATOLOGÍA ACADEMICAS MOTORAS
___Se cae constantemente
___Muy Tranquilo ___Obediente Trast. En el control de Esfínteres 1. ¿Cómo se comunica su hijo? ___Se ensucia con frecuencia
___Tranquilo ___Desobediente Orina Heces Gestos ___ Palabras ___ ___Babea
___Inquieto ___Dependiente Control diurno ______ ______ Frases ____ ___Torpeza al manipular
___Ansioso ___Independiente Control nocturno ______ ______ 2. ¿Comprende órdenes y objetos
___Autoritario ___Comunicativo mandatos? ___Corre o camina con
___Emotivo Otros: Simples_____ Complejas____ movimientos excesivo de
___Introvertido
___Lábil ___se come las uñas 3. ¿Narra acontecimientos? brazos
___Extrovertido
___Estable ___dice malas palabras Mediatos_____ Inmediatos____ ___Presenta sobrepeso
___Seguro ___Retraído ___presenta Tics ___Torpeza de miembros
___Desconfiado ___Sociable ___le transpiran las manos Otros: ______________ inferiores
___Alegre ___Agresivo
___Triste ___Cooperador Cognitivos OTROS
___Quejumbroso ___Peleador Se distrae fácilmente SI__ NO__ _________________________
___Llorón Otros: No retiene lo que aprende SI__ NO__ _________________________
___Miedoso __________________ Se confunde con facilidad SI__ NO__ _________________________
___Sugestionable __________________ _________________________
___Manipulador __________________ Otros: _________________________
___Engreído _______________________________ _________________________
___Irritable Sensibilidad: _______________________________ _________________________
Otros: ___________ Al tacto _______________________________
_________________ ____________ _______________________________
¿Cómo percibe la Al dolor _______________________________
autoestima de su _____________
hijo? A la temperatura
_________________ __________________
_________________
_________________