Artículo original

Anales de Radiología México 2016 jul;15(3):177-193.

Utilidad de la colonografía por

tomografía o colonoscopia virtual
De Lázaro y de Molina S1, Marco-Doménech SF2, Casanovas-Feliu E3, Gaona-
Morales J4

Resumen
OBJETIVO: revisar los resultados de las colonografías por tomografía (o
colonoscopias virtuales) realizadas en nuestro servicio y compararlos
con los de la literatura.
MATERIAL Y MÉTODO: revisamos las colonoscopias virtuales
efectuadas durante 4 años. Todos los pacientes fueron preparados
con dieta baja en residuos 72 horas antes de la prueba, marcaje de
heces con Gastrografín oral® e insuflación mecánica del colon con
CO2. Los estudios se realizaron con un tomógrafo con 64 detectores,
con técnica de bajo kilovoltaje. El procesado de imagen se realizó
en 3D y 2D con seguimiento con colonoscopia óptica, cirugía de las 1
Jefa de sección del Servicio de Radiodiagnóstico y
neoplasias y pólipos detectados, o ambos. Terapéutica.
2
Médico especialista del Servicio de Radiodiagnóstico
RESULTADOS: se llevaron a cabo 750 colonoscopias virtuales, y Terapéutica del Hospital General Universitario de
en 410 pacientes fue solicitada tras colonoscopia óptica incom- Castellón, Departamento de Medicina de la Univer-
pleta, en 178 pacientes sintomáticos con contraindicación o sidad Jaume I.
riesgo de colonoscopia óptica y 122 de cribado, no pudiendo 3
Médico residente de tercer año del Servicio de
ser valorables 40 (5%); fueron normales 408 (55%) y fueron pa- Radiodiagnóstico y Terapéutica.
tológicas 302 (40%). De las colonoscopias virtuales patológicas 4
Médico especialista del Servicio de Anatomía
en 139 pacientes encontramos procesos neoplásicos y en 13 un Patológica.
proceso neoplásico sincrónico con sensibilidad, especificidad y Hospital General Universitario de Castellón, C/Beni-
prevalencia del cáncer colorrectal de 99, 95 y 3.8%, respectiva- cassim s/n España.
mente. Asimismo, se efectuaron seguimientos con colonoscopia
óptica y anatomía patológica de 229 pólipos con sensibilidad, Recibido: 1 de abril 2016
especificidad y valor predictivo positivo de 94, 95 y 89%, respec- Aceptado: 5 de junio 2016
tivamente; que aumentaron a 100, 99.5 y 97% cuando estudiamos
los pólipos ≥ 10 mm. Correspondencia
CONCLUSIÓN: la colonoscopia virtual es una exploración útil Susana de Lázaro y de Molina
con indicaciones claras, tras colonoscopias ópticas incompletas de [email protected]
cualquier causa, en pacientes sintomáticos con contraindicaciones
o riesgos en la realización de colonoscopias ópticas y en programas Este artículo debe citarse como
de tamizado para cáncer de colon. De Lázaro y de Molina S, Marco-Doménech SF,
Casanovas-Feliu E, Gaona-Morales J. Utilidad de la
PALABRAS CLAVE: colonoscopia virtual, colonografía por tomografía, colonografía por tomografía o colonoscopia virtual.
pólipo, cáncer colorrectal, tomografía, colon. Anales de Radiología México 2016;15(3):177-193.

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 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

Anales de Radiología México 2016 Jul;15(3):177-193.

Usefulness of colonography by
tomography or virtual colonoscopy.
De Lázaro y de Molina S1, Marco-Doménech SF2, Casanovas-Feliu E3, Gaona-
Morales J4

Abstract
OBJECTIVE: review the results of colonographies by tomography (or
virtual colonoscopies) performed in our service and compare them
with those in the literature.
MATERIAL AND METHOD: we reviewed virtual colonoscopies
performed over 4 years. All patients were prepared with low-residue
diet 72 hours before the test, marking stool with oral Gastrografin™
and mechanical insufflation of the colon with CO2. The studies were
performed with a 64-detector tomograph, by the low-kilovoltage
technique. Images were processed in 3D and 2D, and follow-up
with optical colonoscopy, surgery on neoplasms and polyps de-
tected, or both.
RESULTS: 750 virtual colonoscopies were performed; 410 patients
were referred for the procedure following an incomplete optical colo-
noscopy, 178 patients were symptomatic with contraindication or risk
of optical colonoscopy and 122 in screening, and 40 (5%) could not
be evaluated; 408 (55%) were normal and 302 (40%) were pathologi- 1
Jefa de sección del Servicio de Radiodiag-
cal. Of the pathological virtual colonoscopies, we found neoplastic nóstico y Terapéutica.
processes in 139 patients and in 13 a neoplastic process synchronous 2
Médico especialista del Servicio de Ra-
with sensitivity, specificity, and prevalence of colorectal cancer of diodiagnóstico y Terapéutica del Hospital
99, 95, and 3.8%, respectively. Also, follow-up was performed with General Universitario de Castellón, Depar-
optical colonoscopy and pathological anatomy of 229 polyps with tamento de Medicina de la Universidad
sensitivity, specificity, and positive predictive value of 94, 95, and Jaume I.
89%, respectively, which increased to 100, 99.5, and 97% when we
3
Médico residente de tercer año del Servicio
studied polyps ≥ 10 mm. de Radiodiagnóstico y Terapéutica.
4
Médico especialista del Servicio de Anato-
CONCLUSION: virtual colonoscopy is a useful exploration with clear mía Patológica.
indications, after optical colonoscopies are incomplete, for any reason, Hospital General Universitario de Castellón,
in symptomatic patients with contraindications or risks in performing C/Benicassim s/n España.
optical colonoscopies and in screening programs for colon cancer.
Correspondence
KEYWORDS: virtual colonoscopy; colonography by tomography; Susana de Lázaro y de Molina
polyp; colorectal cancer; tomography; colon [email protected]

INTRODUCCIÓN pulmón en hombres y de la mama en mujeres. El

riesgo medio de padecerlo a lo largo de la vida
El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más es de 5%1 y se incrementa a partir de los 50 años
frecuentes en los países occidentales, siendo la con altas morbilidad y mortalidad; los pólipos del
segunda causa de muerte por cáncer después del colon son las principales lesiones precursoras.2

178
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

El establecimiento de la secuencia adenoma- dos y se correlacionaron con los hallazgos de la

carcinoma “vía del supresor” o “inestabilidad colonoscopia óptica. Se evaluaron las neoplasias
cromosómica” de los cánceres colorrectales, sincrónicas o pólipos asociados en pacientes
donde 85-90% se originan en un pólipo adeno- con colonoscopia óptica incompleta de cara a
matoso,3 hace que la mayoría de los cánceres la planificación quirúrgica. Pretendimos también
colorrectales se puedan diagnosticar en un evaluar la utilidad de la colonoscopia virtual,
estadio muy temprano. como método adicional a una colonoscopia
óptica incompleta, en la detección de lesiones
La colonoscopia óptica es la técnica de elección precursoras del cáncer colorrectal debido a que
para el diagnóstico de dichas neoplasias con hasta 5-10% de las colonoscopias ópticas no
una sensibilidad media de 95%, aunque es una pueden realizarse de forma completa. La nece-
técnica no exenta de riesgos y complicaciones, sidad de visualizar el colon restante y el número
así como incomoda y de alto coste. Se producen de lesiones significativas perdidas en estos casos
un 0.09% de perforaciones con alta morbilidad fueron objeto de nuestra investigación.
posoperatoria (44%) y mortalidad de 25%.4
Además del riesgo adicional y del costo si se MATERIAL Y MÉTODO
realiza con sedación.
Se realizó un estudio retrospectivo de todas las
La colonografía por tomografía computada o colonoscopias virtuales realizadas en nuestro
colonoscopia virtual se ha desarrollado como servicio durante un periodo de 4 años, con un
una técnica radiológica mínimamente invasi- seguimiento posterior de los pacientes de al
va que permite identificar pólipos y procesos menos 2 años, para comprobar la evolución del
neoplásicos, con una probabilidad y sensibilidad proceso tanto en las colonoscopias virtuales en
similar a la colonoscopia óptica.5 Puede ser las que hayamos afección endoluminal como en
considerada la mejor prueba diagnóstica por las que informamos como normales. Uno de los
imagen para cáncer colorrectal y pólipos, obje- puntos más cruciales y difíciles de la técnica es la
tivándose una sensibilidad media para detectar limpieza del colon, lo que se logra con una dieta
procesos neoplásicos de 96% y de 95% para el baja en residuos, realizando marcaje o tinción
diagnóstico de pólipos.6-7 de heces mediante la administración, de forma
oral, de amidotrizoato sódico y amidotriozato
En el año 2008 la American Cancer Society, de meglumina (Gastrografin®) y no administra-
la US Multisociety Task Force para el cáncer mos espasmolíticos. Todos los pacientes fueron
colorrectal y el American College of Radiology preparados de la siguiente forma:
consensuaron las guías para el cribado del cán-
cer colorrectal e introdujeron la colonoscopia • 72 horas antes de la prueba dieta pobre
virtual como opción de cribado de pólipos y en residuos con 2 litros de agua.
cáncer en la población de riesgo medio.8
• 48 horas antes de la prueba se continuó
con la dieta pobre en residuos con los 2
Nuestro objetivo fue revisar los resultados de
litros de agua y se le añadieron 7 cm3 de
las colonografías por tomografía computada o
Gastrografin® oral diluido en desayuno,
colonoscopias virtuales realizadas en nuestro
comida y cena.
hospital y comparar nuestros resultados con
los publicados. Se evaluaron también tamaño, • 24 horas antes de la prueba dieta comple-
morfología y localización de los pólipos halla- tamente líquida a la que se le siguieron

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 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

añadiendo los 7 cm3 de Gastrografin® oral

en cada una de las comidas. Se añadió la-
xante disuelto en agua, una única dosis de
un compuesto de picosulfato sódico más
óxido de magnesio (Citraflet®) antes del
desayuno del día previo a la exploración
a los pacientes sintomáticos.
• El mismo día de la exploración el pa-
ciente permaneció en ayunas y se aplicó
microenema (Micralax®) para la adecuada
limpieza del recto.

El segundo punto en importancia para una vi-

sualización óptima de toda la superficie mucosa
es la distensión adecuada del marco cólico. Dis-
tendimos el colon con insuflación mecánica de
CO2 (4 litros) a una presión continua (25 mmHg)
(PROTOCO2L, E-Z-EM, Lake Success, New York)
siendo muy bien tolerada por el paciente debido
a que se absorbe por la mucosa y no tiene que
expulsarse posteriormente. Se confirmó la ade-
cuada insuflación del colon con el estudio del
topograma (Figura 1).

A todos los pacientes se les realizó tomografía Figura 1. Topograma en decúbito supino que muestra
abdominopélvica en decúbitos supino y prono la correcta distensión del marco cólico.
y se administró contraste intravenoso a los pa-
cientes sintomáticos para realizar un estudio tras la adquisición del volumen y un programa
adecuado de todos los órganos abdominales. específico de colonoscopia virtual se realizaron
El contraste utilizado fue yodado no iónico (Io- en una estación de trabajo (Toshiba-Vitrea 2®) por
pramida) de alta concentración (Ultravist 370®) radiólogos experimentados. La interpretación de
en una cantidad de entre 90-100 mL según su las imágenes se realizó en primer lugar con la
peso, a una velocidad de 3 mL/s con una adqui- visión endoluminal 3D debido a que la detec-
sición de imágenes en decúbito supino en fase tabilidad de las lesiones es mejor y en todos los
portal y a continuación se realizó el estudio en estudios se realizó un vuelo endoluminal ante-
decúbito prono. rógrado y otro retrógrado en las proyecciones en
supino y en prono para asegurar la visualización
Los estudios se realizaron con un tomógrafo de la mayor longitud de superficie mucosa po-
multidetectores de 64 hélices (Toshiba Aquilion sible. Cuando se detectó una lesión se recurrió
64®) con técnica de bajo kilovoltaje, en decúbito a las imágenes en 2D axial y reconstrucciones
supino: 120 kv, 110 mA y 55 mAs y en decúbito multiplanares utilizando las diferentes ventanas
prono: 120 kv, 100 mA y 50 mAs, a 0.5 segundos (pulmón y partes blandas) para completar su
de velocidad de rotación con 64 × 0.5 mm de estudio y determinar la densidad, morfología,
movimiento de mesa. El procesado de imagen movilidad y medición de la lesión

180
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

Los pólipos se clasificaron según su morfología Las neoplasias a su vez se dividieron en

en sésiles (Figura 2), pediculados (Figura 3) o neoplasias diagnosticadas directamente en co-
planos (Figura 4) y según su tamaño en peque- lonoscopia virtual, neoplasias diagnosticadas en
ño (≤  5  mm), intermedio (6-9  mm) y grande colonoscopia óptica previa, presencia de dos
(≥ 10 mm). En nuestro estudio incluimos en los neoplasias sincrónicas, presencia de dos neo-
informes como pólipos pequeños aquellos que plasias sincrónicas junto con pólipos, neoplasia
cuantificamos entre ≥ 5 y < 6 mm. Los procesos diagnosticada previamente con colonoscopia
neoplásicos se clasificaron según su morfología óptica más pólipos y neoplasias diagnosticadas
en concéntrico (Figura 5), semianular (Figura 6) con colonoscopia virtual más pólipos.
y polipoideo (Figura 7). Valorando en ambos
procesos su localización en los diferentes seg- La interpretación de los hallazgos colónicos de
mentos del colon y la distancia al margen anal, la colonoscopia virtual se describieron según la
debido a la similitud anatómica. La precisión clasificación C-RADS, elaborada por el Working
de esta localización es muy importante para el Group on Virtual Colonoscopy,9-10 de esa manera
tratamiento quirúrgico. protocolizábamos los hallazgos de los informes.

A B C

Figura 2. A) Pólipo sésil en cara anterior en estudio endoluminal 3D (flecha). B) Pólipo sésil en visión 2D coronal
(flecha). C) Visión endoscópica del pólipo sésil.

A B C

Figura 3. A) Estudio endoluminal 3D de pólipo pediculado. B) Visión 2D coronal, de pólipo pediculado (flecha).
C) Visión endoscópica del pólipo pediculado.

181
 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

A B C

Figura 4. A) Pólipo plano en estudio endoluminal 3D con teñido rojo que ofrece el programa del sistema.
B) Visión 2D sagital de pólipo plano, lesión plana cuya altura no supera los 3 mm (flecha). C) Lesión plana en
visión endoscópica.

A B

Figura 5. A) Imagen morfológica de neoplasia concéntrica en estudio endoluminal 3D. B) Imagen de neoplasia
concéntrica (estenosante) en estudio 2D sagital.

También definimos los hallazgos extracolónicos con exéresis en el mismo acto, en un periodo
clínicamente relevantes E4 (Cuadro 1). máximo de 3 meses y a los pólipos de tamaño
intermedio se les realizó una colonoscopia óp-
Se realizó seguimiento con colonoscopia óptica tica de seguimiento con resecado en un periodo
o cirugía de las neoplasias y pólipos detectados. no mayor de 18 meses.
Los procesos neoplásicos se intervinieron en un
plazo menor a 2 meses, a los pólipos grandes A los pólipos concomitantes asociados con un
se les realizó una colonoscopia óptica posterior proceso neoplásico, dependiendo de su tamaño

182
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

A B

Figura 6. A) Imagen morfológica de neoplasia semianular, en cara posterior, estudio endoluminal en 3D (flechas).
B) Imagen de neoplasia semianular en el estudio 2D coronal.

A B

Figura 7. A) Imagen morfológica de neoplasia polipoidea, localizada en ciego, en el estudio endoluminal 3D.
B) Imagen coronal del estudio 2D donde se visualiza el proceso neoplásico polipoideo (flecha).

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 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

Cuadro 1. Clasificación de hallazgos en colonoscopia virtual y recomendaciones de manejo elaborada por el Working Group
on Virtual Colonoscopy conocida como C-RADS

Estudio inadecuado/en espera de comparación con colonografías por tomografía previas:

Preparación inadecuada: no pueden excluirse lesiones ≥ 1 cm debido a la presencia de residuo
C0
Insuflación inadecuada: uno o más segmentos colapsados en las dos series de imágenes
En espera de estudios previos para comparar
Colon normal o lesiones benignas
Recomendación: continuar rutina de cribado (cada 5-10 años):
No se observan anormalidades en el colon
C1
No hay pólipos de ≥ 6 mm
Lipoma o divertículo invertido
Lesiones no neoplásicas (por ej. divertículos)
Pólipos de tamaño intermedio o hallazgos indeterminados
Recomendación: seguimiento (puede retrasarse a los 3 años aunque sujeto a circunstancias individuales) o colonoscopia:
C2
Pólipos de tamaño intermedio de 6-9 mm en número inferior a 3
Hallazgos indeterminados no pueden excluirse pólipos ≥ 6 mm en estudios técnicamente correctos
Pólipo, posible adenoma avanzado
Recomendación: colonoscopia:
C3
Pólipos de ≥ 10 mm
≥ 3 pólipos, cada uno de 6-9 mm de tamaño

Masa en colon con aspecto de malignidad

C4 Recomendación, consulta con cirugía:
Lesión que compromete la luz colónica o que muestra invasión extracolónica

y localización, se les realizó un seguimiento di- y valor predictivo positivo de la colonoscopia

ferente: si eran de gran tamaño o se localizaban virtual.
cerca del proceso neoplásico se extirparon en el
mismo acto quirúrgico y los de tamaño interme- Tras la exéresis del pólipo se evaluó su histolo-
dio o que se encontraban a distancia del tumor gía para correlacionar si existían coincidencias
se estudiaron en un segundo tiempo, después de entre el tamaño y la morfología del pólipo con
tratar el proceso neoplásico. el grado de displasia.

Todos nuestros datos fueron recogidos en Excel® RESULTADOS

(Microsoft®) y evaluamos hasta un máximo de
4 pólipos por paciente: tamaño de cada pólipo Se realizaron 750 colonoscopias virtuales a 417
cualitativa y cuantitativamente, su morfología mujeres y a 333 hombres con una edad media
y su localización; en el seguimiento posterior de 67 años (rango 26-92 años) con seguimiento
con colonoscopia óptica evaluamos si tamaño, de aproximadamente 24 meses. La edad media
morfología y localización se correlacionaban disminuye en los pacientes de cribado a 53 años,
con cada uno de los pólipos visualizados en mientras que se eleva a 70 años en los pacientes
la colonoscopia virtual para poder analizar las sintomáticos.
coincidencias y la discordancia entre ambas
técnicas, así como para establecer la tasa de En 628 (83%) pacientes las colonoscopias vir-
concordancia con la colonoscopia óptica y de tuales fueron solicitadas como diagnósticas en
esta forma evaluar sensibilidad, especificidad pacientes sintomáticos y solamente en 122 (17%)

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De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

fueron realizadas para cribado. Desglosando los pacientes hallamos un proceso neoplásico no
628 pacientes sintomáticos en 440/750 se realizó conocido y en 64 pacientes (30%) hallamos
tras una colonoscopia óptica incompleta y en pólipos únicos o múltiples como único hallazgo
188/750 con contraindicación o riesgo de ser endoluminal (Cuadro 3). El total de pólipos que
sometidos a colonoscopia óptica. pudimos estudiar con colonoscopia óptica y su
anatomía patológica fue de 142 pólipos en 103
De las 750 colonoscopias virtuales realizadas pacientes.
40 no fueron valorables, siendo valorables
solamente 710. En el grupo de cribado fueron En el grupo de pacientes de contraindicación o
todas valorables, no así en el grupo de pacientes riesgo de colonoscopia óptica la causa más rele-
sintomáticos en que quedaron 420 pacientes vante por la que se solicitó la colonoscopia virtual
con colonoscopia óptica incompleta y 168 en fue por rechazo de su realización, en la mayoría
el grupo con contraindicación o riesgo de ser de ellos por edad avanzada (62.5%) seguidas en
sometidos a colonoscopia óptica. la misma proporción por pacientes con polipec-
tomía previa que rechazaron la realización de
En el grupo de colonoscopia óptica incompleta una nueva colonoscopia óptica (12%), pacientes
el motivo más frecuente de solicitud de co- cardiópatas (12%) y otras (Cuadro 4). Resultaron
lonoscopia virtual fue en casi un 50% de los 103/168 colonoscopias virtuales normales (61%)
casos por intolerancia a la colonoscopia óptica y 65/168 patológicas (39%); los pólipos fueron
durante la realización de la misma, seguidas en el hallazgo más frecuente aproximadamente en
25% por pacientes con estenosis neoplásicas 71%, y en 15% proceso neoplásico, en 4 de estos
y en 10% por bucle (Cuadro 2). Se encontra- pacientes se hallaron pólipos concomitantes con
ron 205/420 colonoscopias virtuales normales el proceso neoplásico y otros hallazgos (Cua-
(49%) y 215/420 patológicas (51%). De las 215 dro 5). Un total de 59 pólipos en 41 pacientes
patológicas encontramos que 112 (52%) fueron pudieron ser seguidos posteriormente.
realizadas por estenosis neoplásica previa, que
no permitía realizar el estudio completo del co- En el grupo de cribado se estudiaron 122 co-
lon mas que con colonoscopia virtual, ventaja lonoscopias virtuales solicitadas en pacientes
de nuestra exploración frente a la colonoscopia asintomáticos de riesgo medio. Se obtuvieron
óptica; en 13 de estas neoplasias encontramos 100 (82%) normales y solamente en 22 (18%)
otro proceso tumoral (neoplasia sincrónica). Así hallamos patología endoluminal, en 17 encon-
mismo, en 48 pacientes encontramos pólipos tramos pólipos, en 3 pacientes hallamos un
asociados con el proceso neoplásico; en 14 proceso neoplásico y otros (Cuadro 6). Se pudo
realizar un seguimiento posterior de 28 pólipos
Cuadro 2. Motivos de solicitud de colonoscopia virtual en en 18 pacientes.
pacientes sintomáticos con colonoscopia óptica incompleta
(n=420) La indicación clínica más frecuente de los pacientes
sintomáticos fue el estudio por anemia ferropénica,
Motivo Número de pacientes
rectorragias y la alteración del ritmo intestinal. La
Bucle 41
sangre oculta en heces no se pudo evaluar por no
Estenosis inflamatoria 40 haber sido solicitada en ningún caso.
Estenosis por neoplasia 105
Intolerancia 208 De las 750 colonoscopias virtuales realizadas 40
Subóptima 26 (5%) no fueron valorables como hemos comenta-

185
 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

Cuadro 3. Hallazgos patológicos en colonoscopias virtuales realizadas tras colonoscopias ópticas incompletas (n=215)

Porcentaje dentro de las colo-

noscopias virtuales patológi-
Hallazgos Número de pacientes
cas por colonoscopia óptica
incompleta
NEO 8 3.76
NEO no conocida: 14
NEO + pólipos 6 2.81
NEO previa + NEO 10 4.69 NEO sincrónica: 13
(NEO previa + NEO
NEO previa + NEO + pólipos 3 1.41 conocida)
NEO previa + pólipos 39 18.31
NEO previa: 99
NEO previa 60 28.17
Pólipos 64 30.05
Estenosis no NEO 19 7.98
Lipoma 5 2.35%
Otros 2.82%
Lipomatosis familiar 1 0.47%

NEO: neoplasia no visualizada en colonoscopia óptica. NEO previa: neoplasia visualizada en colonoscopia óptica previa.

Cuadro 4. Causas que motivan la solicitud de colonoscopia En el seguimiento se observó que 55% de las
virtual en pacientes sintomáticos con riesgo o contraindica-
colonoscopias virtuales fueron diagnostica-
ción de colonoscopia óptica (n=168)
das como normales, se aceptaron como tales
Motivo por los facultativos que las solicitaban y no
Número de pacientes
se realizó ninguna otra prueba diagnóstica,
Alta coagulación 12
exceptuando un caso en que la paciente
Aneurisma cerebral 1
comenzó con clínica de tenesmo y, apro-
Cardiópata 20 ximadamente a los dos meses, se le realizó
Cardiópata + insuficiencia renal 1 una colonoscopia óptica y se diagnosticó un
Insuficiencia renal 8 tumor rectal (T1-N0-M0) considerado como
Rechazo 106 falso negativo para la colonoscopia virtual y
Rechazo polipectomía previa 20 otro paciente que a los 18 meses se le realizó
la colonoscopia óptica y se visualizaron dos
pólipos de pequeño tamaño.
do anteriormente, 408 (55%) fueron normales y
302 (40%) fueron patológicas. La principal causa Como se ha comentado anteriormente, e inde-
de las colonoscopias virtuales no valorables (C0) pendientemente del origen de la solicitud de
fue la distensión incompleta del colon, con un colonoscopia virtual, los hallazgos endolumina-
pequeño número de pacientes con intolerancia les de forma general resultaron ser no valorables
a la insuflación seguida de la mala preparación 40 (5%) de ellas, 408 (55%) se diagnosticaron
del colon con un exceso de heces en 10 pacien- normales y en 302 pacientes; es decir: 40% de
tes; por último, por impregnación excesiva de las colonoscopias virtuales son diagnosticadas
Gastrografin oral® en la pared de tres pacientes. como patológicas (Cuadro 7):

186
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

Cuadro 5. Hallazgos patológicos en colonoscopias virtuales realizadas a pacientes sintomáticos con riesgo o contraindicación
de colonoscopia óptica (n=65).

Porcentaje dentro de las colonoscopias virtuales patológicas en

Hallazgos Número de pacientes colonoscopia óptica no posible
NEO 6 9.23
NEO + pólipos 4 6.15
Pólipos 46 70.77
Estenosis no NEO 3 4.61
Lipoma 5 7.69%
Otros
Poliposis familiar 1 1.54%

NEO: neoplasia no conocida previamente.

Cuadro 6. Hallazgos patológicos en colonoscopias virtuales realizadas en pacientes de cribado (n=22)

Hallazgos Número de pacientes Porcentaje dentro de las colonoscopias virtuales patológicas por cribado
NEO 2 9.09
NEO + pólipos 1 4.55
Pólipos 17 77.27
1 Poliposis familiar 4.54%
Otros
1 Lipoma 4.54%

NEO: neoplasia no conocida previamente.

Cuadro 7. Diagrama de barras con el porcentaje de hallazgos • En 139/302 pacientes se hallaron procesos
de colonoscopias virtuales en general
neoplásicos, en 74 pacientes se diagnos-
ticó una neoplasia única que, junto con
Diagnósticos Porcentaje
13 pacientes en los que se observó otro
No valorables 5 proceso neoplásico (neoplasia sincróni-
Normales 55 ca 11%), representan 12% de todos los
Pólipos 17 hallazgos. En 52 pacientes, aparte del
Neoplasias 12 proceso neoplásico, encontramos pólipos
Neoplasias y pólipos 7 concomitantes asociados representando
Estenosis no neoplásica 3 7% del total. De los 139 pacientes con
Otros 0.90
proceso neoplásico en 27 de ellos la
neoplasia se diagnosticó por colonoscopia
virtual como primera prueba diagnóstica
• En 133/302 pacientes se hallaron póli-
ya que no era conocida previamente por
pos únicos o múltiples y se les practicó,
colonoscopia óptica.
posteriormente, la colonoscopia óptica,
independientemente de su tamaño para • En 22/302 pacientes se observó estenosis
realizar la exéresis (17% del cómputo no neoplásica a consecuencia de diverti-
general). culitis, enfermedad inflamatoria intestinal

187
 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

o posquirúrgica (que representaron un grandes, lo que hizo que la sensibilidad en

total de 3%). nuestro estudio disminuyera a 91% con una
especificidad del 95%.
• En 8/302 pacientes hubo otros hallazgos
como lipomatosis familiar, poliposis múl-
tiple, etcétera (menos de 1%). Los hallazgos anatomopatológicos de los pólipos
fueron: 56 pólipos hiperplásicos, 76 adenomas
A todos ellos se les intentó realizar seguimiento tubulares, 47 adenomas tubulovellosos, 2 ade-
(de los hallazgos endoluminales) con colonosco- nomas vellosos, 5 pólipos de tamaño grande y
pias ópticas posteriores a los pólipos visualizados pediculados degenerados en 3 carcinoma in situ
y cirugía para los procesos neoplásicos; pero y 2 adecocarcinomas, 5 pólipos serrados, 16
existió un grupo de 31/302 pacientes a los que pólipos mixtos, 5 seudopólipos y 17 lipomas.
no se les pudo completar el seguimiento, entre Los pólipos adenomatosos fueron valorados
ellos pacientes de edad avanzada o con comor- histológicamente, según el grado de displasia,
bilidades severas que rehusaban a realizarse la en bajo y alto grados (Cuadro 8).
colonoscopia óptica y pacientes en quienes, a
consecuencia de los hallazgos extracolónicos De los procesos neoplásicos, 152 en 139 pa-
relevantes, el estudio de los pólipos quedó re- cientes, 98% (149/152) se diagnosticaron de
legado a un segundo orden y un último grupo a adenocarcinomas y tres procesos neoplásicos
los que no se les pudo dar seguimiento. (3/152) localizados en recto inferior presentaron
una anatomía patológica diferente (un tumor
De todos los pólipos visualizados en la colonos- del estroma gastrointestinal y dos carcinomas
copia virtual pudimos realizar un seguimiento epidermoides). Todos los procesos neoplásicos
con concordancia de colonoscopia óptica y se confirmaron con cirugía y un porcentaje
anatomía patológica de 229 pólipos, donde nos pequeño, de dos neoplasias en dos diferentes
encontramos con 22 falsos positivos y 12 falsos pacientes (1.4%) solamente por la anatomía
negativos con una sensibilidad de 94%, especifi- patológica de la colonoscopia óptica debido a
cidad de 95% y valor predictivo positivo de 89%. ser ya diagnosticados en un estadio avanzado de
la enfermedad con metástasis.
Así mismo, si dividimos los pólipos según su
tamaño, en nuestro estudio observamos 68 En nuestros informes, aparte de definir los
pólipos grandes, 123 pólipos intermedios y 38 hallazgos endoluminales, describimos los ha-
pólipos pequeños (161 pólipos no grandes). llazgos extracolónicos y aunque los hallazgos
Entre los pólipos grandes sólo hay dos diferen- más frecuentes fueron no relevantes como los
cias (2 falsos positivos) entre los hallazgos de divertículos en colon, seguidos de la hernia de
las colonoscopias virtual y óptica, sin falsos hiato, en 10% de los pacientes hallamos patolo-
negativos, aumentando la sensibilidad a 100% gía extracolónica relevante no conocida. En 18
y con especificidad de 99.5%. En el resto de pacientes diagnosticamos metástasis hepáticas,
pólipos, es decir los no grandes, hubo 6 falsos cinco neoplasias de páncreas, cinco neoplasias
negativos en pólipos pequeños, 6 en pólipos de pulmón, 12 aneurismas de aorta abdominal,
de tamaño intermedio, 9 en pólipos pequeños cinco neoplasias gástricas, dos neoplasias de
y 11 en pólipos de tamaño intermedio; existió duodeno, dos neoplasias de intestino delga-
discordancia en 32 pólipos (20 falsos positivos do, siete neoplasias de ovario, tres neoplasias
y 12 falsos negativos) existiendo coincidencias de endometrio, una neoplasia de vejiga, una
entre ambas colonoscopias en 129 pólipos no carcinomatosis, un mucocele, una fibrosis re-

188
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

Cuadro 8. Número de pólipos estudiados y sus hallazgos anatomopatológicos

Número Histología Grado de displasia

75 bajo
76 A. tubular
1 alto (grande pediculado)
32 bajo
47 A. tubulovelloso 15 alto (10 grandes y pediculados, 1 grande y
engrosamiento, 3 grande sésil, 1 intermedio y sésil)
2 A. velloso Alto (pediculado)
1 C. in situ/A. tubulovelloso Alto (sésil)
2 C. in situ/A. velloso Alto (pediculado)
ADC bien diferenciado/
1 Alto (pediculado)
A. velloso degenerado
1 ADC moderadamente diferenciado/A. tubulovelloso Alto (pediculado)
5 A. serrado Bajo
16 P. mixto Bajo
17 Lipoma
5 Seudopólipo inflamatorio Bajo
56 Hiperplásicos
229 Total pólipos estudiados

C: carcinoma; A: adenoma; ADC: adenocarcinoma.

troperitoneal, un liposarcoma, dos isquemias pero menos especifico y el estudio 2D es más

intestinales, dos colitis isquémicas, un síndrome específico pero menos sensible.12 Nosotros
de Leriche, un colangiocarcinoma y una paciente siempre realizamos la interpretación de la imá-
con metástasis en ovario. genes en primer lugar con la visión endoluminal
3D debido a que la lesión así se detecta mejor
DISCUSIÓN y recurrimos a la imágenes en 2D axial y re-
construcciones multiplanares para completar el
La colonografía por tomografía computarizada, estudio, aunque se pude realizar en primer lugar
o colonoscopia virtual, aunque fue descrita con el estudio 2D y posteriormente en 3D siendo
por primera vez en 199411 y desde entonces indiferente la metodología, dependiendo de la
ha tenido un rápido crecimiento y evolución experiencia del observador.6 Además de evaluar
debido en parte al gran desarrollo tecnológico, los hallazgos endoluminales es muy importante
es considerada como una técnica diagnóstica valorar el segmento del colon donde se localiza
relativamente nueva siendo la única alternativa y su distancia al margen anal, lo cual es de suma
actual a la colonoscopia óptica en el diagnóstico importancia para cirujanos y endoscopistas debi-
del cáncer colorrectal. do a la similitud anatómica. Cuando se compara
la eficacia de las colonoscopias virtual y óptica
La interpretación bifásica de las imágenes es para identificar el segmento donde asienta el
necesaria para detectar las lesiones endolumina- cáncer colorrectal la virtual es claramente más
les, el estudio 3D endoluminal es más sensible eficaz con una sensibilidad de 100%.13,14

189
 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

En cuanto a la limpieza del colon, hay consenso de Flor N y sus colegas,25evitando la repetición
a la hora de indicar una preparación con dieta de estudios y la consecuente sobreirradiación
pobre en residuos los días previos a la realiza- del paciente.
ción de la prueba. Sin embargo, no existe tal
consenso en lo que respecta a la utilización De 302 colonoscopias virtuales patológicas en
de laxantes: hay autores que abogan por su 139 (46%) detectamos un proceso neoplásico
utilización15-18 pero en los últimos años han endoluminal que ya había sido visualizado en
aparecido otros grupos que recomiendan la la colonoscopia óptica previa en 112 casos. Por
realización de la exploración con reducción de tanto, hasta en 27/139 casos la colonoscopia
laxante como Sali19 y otros grupos, sobre todo óptica no fue capaz de detectar la neoplasia,
europeos, que recomiendan la realización de la bien por la técnica subóptima debido a la into-
exploración sin laxantes. Este tipo de colonos- lerancia del paciente o por la no realización de
copia virtual “sin laxantes” o “prepless”, como la misma al existir una contraindicación clara.
la denominan los autores de habla inglesa, basa De los 112 pacientes cuyo proceso neoplásico
su éxito en el efecto laxante del Gastrografin®, había sido diagnosticado por ambas técnicas en
obteniendo muy buenos resultados como se ha 13 pacientes se halló otra “neoplasia sincrónica”
sido referido en varias publicaciones.20-22 No (11%). Todos los casos se confirmaron por cirugía
obstante algunos de estos trabajos, como el de revelando un falso positivo de la colonoscopia
Zueco C y su equipo21 fueron realizados en una virtual en relación con un proceso inflamatorio
población asintomática, con una edad media estenosante del sigma y un falso negativo que
más baja que la de nuestro estudio. El 83% de resultó ser un proceso neoplásico en estadio tem-
nuestros pacientes tenía una edad media alta (70 prano. La sensibilidad para diagnosticar procesos
años), una actividad diaria reducida, así como neoplásicos es de 99%, con una especificidad de
un hábito deposicional alterado, con elevada 95%. Estos resultados son semejantes a los del
prevalencia de estreñimiento. Para concluir hay trabajo publicado por Neri E y su equipo en un
que decir que en la revisión realizada en el 2014 estudio realizado en 65 pacientes sintomáticos
la limpieza del colon es recomendada de forma con diagnóstico de neoplasia en colonoscopia
general por la American College of Radiology óptica previa, que presenta sensibilidades y es-
para los pacientes que puedan cumplirla.23 pecificidades de 100 y 96%, respectivamente, en
las colonoscopias virtuales realizadas.14
Ante el elevado número de pacientes sinto-
máticos de nuestro estudio por ser realizado Si estudiamos la población asintomática de
en un medio hospitalario y siguiendo las reco- nuestro estudio, un total de 122 pacientes,
mendaciones realizadas en el Second ESGAR hallamos 3 procesos neoplásicos confirmados
Consensus,24 realizamos los estudios de colo- con colonoscopia óptica posterior y cirugía, así
noscopia virtual en estos pacientes con contraste como un falso negativo que se diagnostico a los
intravenoso y los hallazgos, en 10% de nuestros tres meses de la realización de la colonoscopia
pacientes de patología extracolónica relevante, virtual, lo que nos da una prevalencia para pro-
nos afianzo en la idea de que en pacientes cesos neoplásicos de 3.8% como los hallados
sintomáticos debemos realizar el estudio de en el estudio de Pooler BD y sus colegas, que
colonoscopia virtual con contraste intravenoso presenta una prevalencia de cáncer colorrectal
para realizar el estudio de órganos extracolóni- de 3.6%.26 Estos resultados también están en
cos; en caso de tumoraciones de colon realizar concordancia con un metanálisis publicado
el estudio de extensión como aboga el estudio por Pickhardt PJ y sus colaboradores, realizado

190
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

en pacientes de cribado, con prevalencia para nuestro medio a todos los pacientes a quienes se
el cáncer colorrectal de 3.6% (414/11.151 pa- les detectan pólipos por colonoscopia virtual son
cientes) con una sensibilidad de 96.1%.27 Estos remitidos para la realización de colonoscopia
hallazgos demuestran la alta prevalencia del óptica que informará de los pólipos observados
cáncer colorrectal, sobre todo en países occi- y resecados. Así mismo, es interesante observar
dentales, y la importancia de realizar un estudio el aumento de la especificidad y sensibilidad
diagnóstico correcto; la colonoscopia virtual del estudio en pólipos mayores de 10 mm, he-
ayuda a una mejor identificación endoluminal, cho que se debe a la relación existente entre el
así como el estudio de extensión como sugieren grado de la displasia, la morfología y el tamaño
Motta Ramírez GA y su grupo.28 del pólipo. Las displasias se clasificaron según
las últimas indicaciones en anatomía patológica
En nuestro estudio hemos obtenido sensibilidad y en displasias de bajo grado, que engloban a las
especificidad para la detección de pólipos equi- displasias de bajo y moderado grado, y displasias
parables a las detectadas en otras publicaciones de alto grado.33
actuales, comprobando que a mayor tamaño
del pólipo la sensibilidad aumenta hasta 100%, En nuestro estudio 90% de los pólipos con
mientras que disminuye a 91% en los menores de displasia de alto grado fueron pólipos grandes
10 mm. Dichos resultados son análogos a los ob- y cerca de un 75% con displasia de bajo grado
servados en el trabajo de Grant LA y sus colegas fueron de tamaño intermedio o pequeño. El 80%
en donde la sensibilidad fue de 89% llegando a de los pólipos con displasia de alto grado son
98.5% para pólipos grandes.29 Pickhard PJ y su pediculados frente a 75% de pólipos con displa-
grupo, por su parte, obtuvieron sensibilidades de sia de bajo grado que no son pediculados; esto
88% para pólipos intermedios y de 94% para los demuestra que existe una relación directa entre
grandes.8 Recientemente se publicó un artículo el grado de displasia con el tamaño y morfología
de Devir C y sus colaboradores30 que compara- del pólipo como explicaron Iafrate F2 y Kim
ron los hallazgos endoluminales de colon con DH34 en un trabajo con 123 de 321 adenomas
tomografía de 64 detectores con los hallazgos en estudiados donde la displasia de alto grado se
colonoscopia óptica, presentaron valores seme- halló en los pólipos mayores de 15 mm y sólo se
jantes a los descritos aquí. Obtuvieron valores observó en un pólipo de tamaño intermedio de
de sensibilidad, especificidad y valor predictivo los siete estudiados. En conclusión, hasta que se
positivo de 92, 95 y 92%, respectivamente, para desarrollen biomarcadores indicativos de la his-
pólipos ≥ 10 mm, valores que disminuyeron para tología, el tamaño del pólipo continuara siendo
pólipos de menor tamaño aunque su estudio se el biomarcador más importante para determinar
realizó con una muestra pequeña. el tratamiento.35

Aunque por consenso los pólipos pequeños Como limitación de este estudio conviene recor-
(≤ 5 mm) no se informan, por el bajo riesgo de dar que la sensibilidad y la especificidad de la
desarrollar malignidad24 y la frecuencia de hallar colonoscopia virtual no pueden ser medidas en
lesiones avanzadas en micropólipos es menor la práctica clínica. La razón de esto es que los
de 1%,31 nosotros sí incluimos los pólipos pe- pacientes con un estudio reportado como normal
queños entre 5 y 6 mm en los informes para así no son controlados con colonoscopia óptica. Es
poder correlacionar nuestro nivel de confianza por ello que no pueden detectarse los verdaderos
diagnóstica con la concordancia de la lesión falsos negativos. Sin embargo, los verdaderos
en colonoscopia óptica.32 Esto debido a que en positivos y los falsos positivos si pueden ser es-

191
 Anales de Radiología México 2016 julio;15(3)

tudiados.14 Están surgiendo trabajos en los que (semejante a la óptica) sobre todo en pólipos
sólo se valora el valor predictivo positivo, en grandes y de mediano tamaño, lo que la hace
cuya fórmula no se incluyen los falsos negativos. muy útil en programas de cribado para descartar a
Pickhard PJ y su equipo, en su estudio de 677 los pacientes no patológicos que se beneficiarían
pólipos evaluados, reportó un valor predictivo de la no realización de la colonoscopia óptica.
positivo de un 91.6% para el cómputo de todos
los pólipos, independientemente del tamaño REFERENCIAS
(pero todos mayores de 6 mm);15 el estudio de
Zueco C y sus colegas, con 332 pólipos mayo- 1. Yee J, Kim DH, Rosen MP y cols. ACR Appropriateness
res 6 mm, arrojó un valor predictivo positivo de Criteria colorectal cancer screening. J Am Coll Radiol
94.3%.21 Ambos estudios fueron realizados en 2014;11(6):543-551.

pacientes de cribado. En nuestra revisión, cuya 2. Iafrate F, Hassan C, Pickhardt PJ y cols. Portrait of a polyp:
the CTC dilema. Abdom Imaging 2010;35(1):49-54.
muestra incluye pacientes de cribado y sinto-
3. Robbins DH, Itzkowitz SH. The molecular and genetic basis
máticos, se ha observado un valor predictivo of colon cancer. Med Clin North Am 2002;86(6):1467-1495.
positivo de 89% para el cómputo total de 229 4. Garcia M, Ruano A, Galán L y cols. Perforación tras co-
pólipos ≥ 5 mm. lonoscopia: experiencia en 16 años. Rev Esp Enferm Dig
2007;99(10):588-592.
5. Halligan S. CT colonography for investigation of patien-
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La colonoscopia virtual tiene alta sensibilidad 2013;86(1026):20130137.
para la detección de los carcinomas de colon, 6. Laghi A: Computed tomography colonography in 2014: an
update on technique and indications. World J Gastroenterol
diagnosticando tanto los procesos neoplásicos 2014;20(45):16858-16867.
previamente visualizados por colonoscopia ópti- 7. Pickhard PJ, Choi JR, Hwang I y cols. Computed tomographic
ca como los procesos neoplásicos no conocidos virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in as-
y neoplasias sincrónicas. Este alto rendimiento ymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349(23):2191-2200.
diagnóstico convierte a esta técnica en electiva 8. Levin B, Lieberman DA, McFarland B y cols. Screening and
surveillance for the early detection of colorectal cáncer
después de una colonoscopia óptica incom-
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pleta, sobre todo si es por cáncer colorrectal American Cancer Society, US Multi-Society Task Force on
estenosante. Colorectal Cancer, and the American College of Radiology.
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La colonoscopia virtual permite realizar la es-
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tadificación del cáncer colorrectal en un único 2005;236(1):3-9.
estudio, evitando así radiación innecesaria. 10. Pooler BD, Kim DH, Burnside ES y cols. CT colonography
También hace posible hallazgos extracolónicos, reporting and data system (C-RADS): Benchmark values
lo que refuerza la necesidad de realizar el estu- from a clinical screening program. AJR Am J Roentgenol
2014;202(6):1232-1237.
dio con contraste intravenoso en los pacientes
11. Vining DJ, Gelfand DW, Bechtold RE y cols. Technical fea-
sintomáticos. La colonoscopia virtual es una sibility of colon imaging with helical CT and virtual reality.
exploración necesaria en pacientes sintomáticos AJR Am J Roentgenol 1994;162:104.
con contraindicación de o riesgo en colonosco- 12. Pickardt PJ. Screening CT colonography: how I do it. AJR
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192
De Lázaro y de Molina S et al. Colonoscopia virtual

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