1.

OBJETIVO
El objetivo de la atención es responder a las necesidades cambiantes del
paciente y su familia brindando una mejor calidad de vida mediante una
identificación y manejo multidisciplinario temprano del sufrimiento generado
por síntomas físicos, emocionales y espirituales.

2.ALCANCE

Médicos generales y especialistas NO anestesiólogos que realicen

procedimientos con necesidad de sedación en los servicios Hospitalarios.

3. DEFINICIONES

3.1 SEDACION PALIATIVA

Se define como el uso de uno o más fármacos para reducir el nivel de
consciencia de un paciente buscando aliviar el sufrimiento debido a uno o
más síntomas refractarios, previo consentimiento informado explicito, implícito
o delegado del paciente en los términos establecidos por la ley con el objetivo
de que exista claridad y registro en la historia clínica.

4.INDICACIONES
La indicación de sedación y su grado dependerán de:

• - Que exista un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.

• - Que el enfermo o, en su defecto, la familia, ha otorgado el adecuado
consentimiento informado de la sedación paliativa.
• -Que el enfermo ha tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades
familiares, sociales y espirituales.
• -Informar a la familia de la conducta a seguir en torno a la nutrición e
hidratación durante el periodo de la sedación.
• -Describir el síntoma principal que motiva la indicación de la sedación
paliativa.

CRITERIOS ADICIONALES PARA PACIENTES DE CUIDADO

PALIATIVO

• Indice de Karnofsky/PPS (Palliative Performance scale) <50% en

pacientes con enfermedad oncológica avanzada, EPOC severo, falla
cardiaca terminal, enfermedades neurológicas progresivas en fases
terminales (ELA, esclerosis multiple, enfermedad de motoneurona,
demencia avanzada), hepatopatía avanzada, falla renal terminal sin terapia
 de reemplazo renal, pacientes pluripatológicos con criterios de fragilidad o
con cualquier otra enfermedad terminal distinta.

Check list para inicio de sedación paliativa

Puntos para tener en cuenta

1. Criterios de selección 2. Medidas que se consideran a limitar

• Enfermedad avanzada irreversible. • Antibioticoterapia
• Muerte esperada en horas / días. • Trasfusiones
• Confirmación de refractariedad de síntomas: disnea, • Heparina BPM y anticoagulación oral
delirum, dolor, ansiedad, delegación de decisiones. • Nutrición enteral / parenteral
• Hidratación
• Aereosolterapia
• Reanimación cardiopulmonar

3. Toma de decisiones 4. Selección de fármacos

• Consenso equipo responsable. • Se ha considerado la situación actual
• Paciente informado e implicado en la toma de decisiones. • Se ha considerado los antecedentes
• Familia informada e implicada en la toma de decisiones. • Exposición a drogas, consumo de alcohol, enfermedad o
disfun- ción orgánica

• 5. Dejar registro en la historia clínica.

5.

Escala de agitación – sedación RASS

Puntos Termino Descripción
4 Agresivo Abiertamente combativo, violento.
3 Muy agitado Se quita o tira del tubo o los catéteres, agresivo.
2 Agitado Frecuentes movimientos sin propósito.
1 Intranquilo Ansioso pero los movimientos no son agresivos o vigorosos.
0 Alerta y tranquilo
-1 Somnoliento No completamente alerta, pero tiene un despertar a la llamada > 10 Estímulo
segundos. verbal
-2 Sedación ligera Se despierta brevemente, contacta con los ojos a la llamada < 10
segundos.
-3 Sedación moderada Movimiento a apertura de los ojos a la llamada (pero no contacto
visual)
-4 Sedación profunda No responde a la llamada, pero se mueve o abre los ojos al estímulo Estímulo
físico. físico
-5 No despertable No responde a la llamada ni a estímulos físicos.

5. FÁRMACOS UTILIZADOS PARA SEDACIÓN:

TABLA 1: FÁRMACOS EMPLEADOS PARA SEDACIÓN PALIATIVA

EN PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS.

Fármaco Indicación Dosis Antagonista

Midazolam Ansiolisis y / o sedación 1-3 mg IV Flumacenil 0,2 mg

IV. Repetir hasta

máximo de 3 mg
Propofol Ansiolisis y / o sedación Bolo: 0,5-1 mg/ kg No aplica

IV

Infusión: 2-6 mg/

kg/ h IV
Levomepromazina Inducción (bolos): 12,5 –25
delirio refractario y como mg.* Inicial ICSC: 100 mg/día.
segunda opción cuando Rescate (bolos):12,5mg.
Máxima diaria: 300 mg.
fracasa la sedación con
midazolam
Morfina Dolor moderado a 2 a 4 mg cada 1 a 2 * Naloxona 0,4 mg
severo horas o en una infusión
c ontinua de 2 a 15
mg /h ora. [
Buscapina No aplica
Para prevenir/tratar las 20 mg en ampollas de 1
secreciones bronquiales ml.
(estertores premortem).
- Dosis: 20 a 40 mg
cada 8 horas (IV o SC)

Haloperidol Agitación psicomotriz 2-10 mg IV No aplica

 6. CONSIDERACIONES PARA ELEGIR EL MEJOR FÁRMACO:

 Considerar los síntomas que agobian al paciente para elegir

adecuadamente el fármaco que se va iniciar.

 Monitorizar el nivel de sedación, de acuerdo con las escalas de

sedación.

 Titular la dosis de los fármacos según el nivel de consciencia del

paciente
 Administrar dosis de rescate o adicionar terapia dual o esquema de
sedación, para lograr el objetivo propuesto.
:

 Reevaluación de síntomas a pesar de que el paciente este sedado,

para definir ajustes adicionales.

Fármacos indicados según sintomatología del paciente

Síntomas Tratamiento farmacológico sintomático Fármacos en la sedación

Delirum Neurolépticos y benzodiacepinas de forma escalonada 1. Levomepromazina

hasta conseguir mejorar la sintomatología del 2. Midazolam
paciente. Haloperidol como fármaco de primera 3. Flunitrazepam
elección. 4. Levomepromazina
5. Propofol o fenobarbital

Disnea Opioides, anticolinérgicos, benzodiacepinas y corticoides 1. Mantener la medicación previa a dosis optimas.
según las necesidades. 2. 1.Midazolam
3. Flunitrazepam
4. Levomepromazina
5. Propofol o fenobarbital

Dolor Adecuada valoración y evaluación continuada junto con 1. Mantener la medicación previa a dosis optimas.
tratamiento farmacológico escalonado (escala analgésica 2. 1.Midazolam
de la OMS) sin olvidar la rotación de opioides. 3. Flunitrazepam
4. Levomepromazina
5. Propofol o fenobarbital

Sufrimiento En caso en ansiedad persistente debe consultarse a un 1. Midazolam

psicológico: especialista. Los benzodiacepinas son el tratamiento de 2. Flunitrazepam
ansiedad crisis y elección. 3. Levomepromazina
angustia 4. Propofol o fenobarbital

Hemorragia Indicación de sedación. Al ser un síntoma previsible en 1. Midazolam

masiva muchas situaciones, dicha indicación debería estar consen- 2. Flunitrazepam
suada. 3. Propofol o fenobarbital

Convulsiones Antiepilépticos corticoides y medidas específicas como QT. 1. Midazolam

2. Flunitrazepam
3. Levomepromazina
4. Propofol o fenobarbital
• Material necesario:

 Fuente de oxígeno y aspiración Material de intubación

(laringoscopio, tubos orotraqueales y otros dispositivos de manejo de la
vida aérea)
 Sistema de anulación de vida venosa periférica y central, fármacos (y
antagonistas) y fluido terapia habitual.

• Acceso intravenoso

 Disponer siempre de una vida venosa segura y de correcto

funcionamiento.
 Esta vida se mantendrá hasta la recuperación completa de la
sedación.

• Egreso del paciente

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 Se darán las recomendaciones indicadas para el procedimiento realizado al paciente y

al acompañante.
 Cuando aplique se entregará el informe del procedimiento
 Cuando aplique se entregaran incapacidades, resumen de historia, ordenes de
servicios, fórmulas de medicamentos.
 Los pacientes egresan o se trasladan a otro servicio, una vez se encuentren
recuperados del procedimiento practicado, siguiendo los procedimientos definidos.

Todos los elementos deben revisarse mediante realización de la lista de chequeo

correspondiente.

Todos los registros se deben realizar antes, durante la intervención y hasta el momento del
egreso del paciente.

6. CONTRAINDICACIONES:

Existen diversas situaciones en las que los riesgos de realizar una sedación superan a los
beneficios que podamos obtener con la realización de la misma. No debería llevarse a cabo
una sedación en los siguientes supuestos:

 Ausencia de consentimiento por parte del paciente.

 Falta de experiencia en el manejo de los fármacos sedantes, la vida aérea y/o el
aparataje utilizado en la sedación.
 Alergia o hipersensibilidad a los fármacos.
 Ausencia del equipo de monitorización apropiado o incapacidad para monitorizar al
paciente durante la intervención.
 7. FÁRMACOS UTILIZADOS PARA SEDACIÓN:

El Profesional que administra el agente sedante debe ser conocedor de dichos fármacos,
de sus posibles efectos adversos,
así

como de la posibilidad de antagonizarlos. Debido a que toda sedación puede llevar a un

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estado de depresión respiratoria y/o cardiocirculatoria, el personal encargado de su

administración debería estar entrenado en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.

Los objetivos de la sedación para procedimientos en urgencias son: evitar los movimientos,
producir ansiolisis, evitar el dolor y proporcionar amnesia relativa del procedimiento
diagnostico o terapéutico.

El fármaco ideal es el que consigue dichos objetivos, tiene comienzo de acción rápido,
duración corta, es fácil de administrar y su efecto es reversible. Las alternativas son diversas
pero hay que saber utilizar un número reducido que proporcione seguridad y alternativas
ante las diferentes situaciones clínicas.

En general, hay que tener en cuenta los siguientes puntos: - Individualizar cada caso según
la situación clínica y el grado de sedación o analgesia necesarias para la realización del
procedimiento. De manera general

- En procedimientos no invasivos (p.e: pruebas de imágenes), se debe inmovilizar al

paciente de acuerdo a protocolo de inmovilización. Si este no es colaborador, emplearemos
midazolam.

- En procedimientos que producen escaso dolor pero con elevada ansiedad, (p.e:
extracción de cuerpo extraño, sutura de herida, etc, se necesita sedación, ansiolisis e
inmovilización del paciente. Está indicado utilizar midazolam IV y anestésico local.

- En procedimientos que producen dolor intenso y/o mucha ansiedad, (p.e: reducción de
fracturas o luxaciones, endoscopias, cardioversión, etc, se precisa sedación, inmovilización,
ansiolisis, amnesia y analgesia, por lo que está indicado asociar midazolam y fentanilo,
propofol y fentanilo o emplear propofol o ketamina en monoterapia.

- Dosificar los fármacos progresivamente y bajo monitorización para minimizar los efectos
secundarios, especialmente si se utilizan combinaciones (ej: benzodiacepinas y opiáceos).

- Si se utilizan combinaciones de fármacos se deben administrar dosis individualizadas de

cada uno. En caso de utilización de opioides y benzodiacepinas se recomienda administrar
primero el opioide
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TABLA 1: FÁRMACOS EMPLEADOS PARA SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS

DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS.

Fármaco Indicación Dosis Antagonista

Midazolam Ansiolisis y / o sedación 1-3 mg IV Flumacenil 0,2 mg
IV. Repetir hasta
máximo de 3 mg
Propofol Ansiolisis y / o sedación Bolo: 0,5-1 mg/ kg No aplica
IV
Infusión: 2-6 mg/
kg/ h IV
Fentanilo Dolor moderado a 25-50 µg IV * Naloxona 0,4 mg
severo IV cada 2-3 m hasta
un máximo de 2 mg
Ketamina Dolor severo a IV: 0,2-0,4 mg/ kg. No aplica
moderado o necesidad Si es preciso,
de inmovilización repetir a los 10 m.
IM: 2-4 mg/ kg
Haloperidol Agitación psicomotriz 2-10 mg IV No aplica

* En ocasiones, el efecto del fármaco antagonista es más corto que el del fármaco que
se pretende antagonizar, por lo que es necesario repetir la dosis.

TABLA 2. SITUACIONES CLINICAS

Estrategia de
Situación clínica Indicaciones Necesidades
sedación
TAC Ecocardiografía Control de Tranquilizar al
Procedimientos no Electroencefalografía movimientos paciente,
invasivos (niños o Resonancia midazolam iv
pacientes no Magnética Ecografía
colaboradores)
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Procedimientos Procedimientos Control de Analgesia y/o

asociados con dentales movimientos anestesia tópica o
dolor de escasa Fibrolaringoscopia Sedación local, Midazolam
intensidad y flexible Extracción Ansiolisis
elevada ansiedad cuerpos extraños
(en niños o Catéter venoso
pacientes no Sutura de heridas
colaboradores) Punción lumbar
Irrigación ocular
Flebotomía Examen
lámpara de
hendidura
Taponamiento nasal
posterior
Procedimientos Drenaje de abscesos Sedación Midazolam y
asociados con Artrocentesis Ansiolisis Fentalnilo iv,
dolor intenso, Aspiración de Analgesia Ketamina im ó
elevada ansiedad medula ósea Des Amnesia Control iv, Propofol iv,
o ambos Cardioversión de movimientos
Catéter venoso
central Endoscopia
Reducción
fracturas/luxaciones
- Reducción de
hernia Rx
Intervencionista
Sutura heridas
complicadas
Paracentesis
Toracocentesis
Exploración victima
agresión sexual
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bridamientos
quemaduras

8. MANEJO DE EMERGENCIAS

Se deben tener las siguientes consideraciones:

 Todo fármaco puede generar efectos secundarios, aun en las dosis

recomendadas
 En todas las áreas de la sedación de han documentado complicaciones
 La población menor de 5 años es la de mayor riesgo, pero también los pacientes
obesos, ancianos, cardiópatas, en los que la sedación deberá ser realizada por
médicos anestesiólogos Las complicaciones severas no son frecuentes
 La depresión respiratoria es la complicación más frecuente, aunque se pueden
presentar otras como hipotensión, náuseas y vómito
 No dude en solicitar ayuda del Anestesiólogo ante la presentación de una
complicación.
 La monitorización del paciente, ventilatoria y hemodinámica, durante todo el
procedimiento es fundamental para la identificación y manejo oportuno de las
complicaciones

Se debe evitar cometer los siguientes errores, que pueden llevar a la ocurrencia de
complicaciones

 Error por falta de anamnesis adecuada.

 Fallas en seguir el protocolo establecido.
 Desconexión accidental de vía venosa.
 Falla en el suministro de oxígeno. No tener al paciente en decúbito lateral izquierdo,
lo que favorece aspiración.
 Administrar más dosis de la necesaria para el peso y la edad del paciente.
 Tener al paciente con sedación muy superficial en procedimientos prolongados. 
No tener presente interacción de sedantes con drogas que toma el paciente. 
Administrar buscapina (taquiarritmias).
 Ausencia de protección ocular, en pacientes sedados para procedimientos
prolongados, con riesgo de ulceraciones corneanas.
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 Monitoreo insuficiente.
 Distracción del personal con mala vigilancia secundaria. 
Extravasación del medicamento.
 No socializar con el paciente al despertar de este.
 Sedar pacientes deshidratados o hipovolémicos.

COMPLICACIONES POR SEDACIÓN:

Manejo de la hipotensión:

 Evaluar las características individuales del paciente y las causas de la hipotensión

 Iniciar reanimación volumétrica con cristaloides (lactato de ringer, ssn 0.9%) en bolos
adecuados a las características individuales del caso
 Meta de presión arterial sistólica mayor a 90mmhg diastólica mayor a 60mmhg, tensión
arterial media mayor a 65mmhg
 Si no hay meta de tensión arterial considerar solución hipertónica al 3% (ssn 3%)o
considerar soporte vasopresivo norepinefrina ampollas de 8mg. Para titular a dosis entre
0.01-0.3 microgramos/kg/min, por bomba de infusión diluir en ssn 0.9% o DAD al 5%,
(ejemplo: 2 ampollas en 250cc para pasar a 3cc/hora)
 Comentar con intensivista para hospitalizar en uci, si hubo necesidad de soporte
vasopresor .

Manejo de náuseas y vomito:

Se maneja con el uso de proquineticos primera opción metoclopramida ampollas de 10mg una
ampolla por vía iv diluida en ssn 0.9%y lenta (pasar en 20 minutos, como mínimo) cada 8 horas

Segunda opción ondasertron ampollas de 8mg una ampolla iv diluida (ssn0.9% y lenta) cada 8
horas o en infusión continua en la hospitalización a 1mg/hora por 24 hora

Como coadyuvante en casos difíciles usar cortico-esteroide, una ampolla de hidrocortisona iv

diluida y lenta, o dexametasona ampolla una por vía iv diluida y lenta o IM.

Manejo de la depresión respiratoria:

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 Acomodación de la vía aérea, rectificación de eje oral, laríngeo y traqueal (posición de

olfateo)
 Tracción mandibular, subluxación
 Aumento de la FiO2 de acuerdo a cada caso individual tratando de mantener
saturación de O2 mayor a 90%, para esto se usa en orden de mecanismo ascendente
de FiO2, cánula nasal, mascara facial, ventury, mascara de no reinhalación, bolsa
válvula mascarilla, intubación orotraqueal, o colocación de dispositivo supraglótico
con soporte ventilatorio por ventilación mecánica.
 En caso de manejo de vía aérea difícil, llamar a anestesiología en caso de
requerimiento de manejo avanzado de la vía aérea
 En caso de manejo avanzado de la vía aérea con intubación o colocación de
dispositivo supraglótico con ventilación mecánica solicitar apoyo de anestesiología y
cuidado crítico para definir destete.
 En caso de manejo transitorio de la FiO2 realizar desescalonamiento de esta de
acuerdo con la sato2 y revalorar y re definir manejo de vía aérea.

9. MANEJO DE PACIENTES CON CARACTERISTICAS PARTICULARES

Los siguientes pacientes serán atendidos únicamente por el Anestesiólogo: pacientes

poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardíacas,
pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteración del
grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o
quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación fallida o que
presentaron efectos adversos a algún medicamento utilizado en la sedación; por tener
un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedación/analgesia.

10. SEGUIMIENTO A RIESGOS

De acuerdo al Programa de Seguridad del Paciente y al procedimiento de Gestión de

eventos adversos, se realizará seguimiento a las complicaciones relacionadas con la
sedación, las reacciones a medicamentos y demás riesgos identificados en la
institución, así como a los planes de acción definidos cuando tales eventos sean
considerados evitables.

11- PROTOCOLO DE SEDACION CARDIOLOGIA INVASIVA E INTERVENCIONISMO CLINICA

COMFAMILIAR RISARALDA.
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La sala de hemodinámia es un lugar donde confluyen equipos médicos de alta tecnología, con
aparatos de rayos X y fluoroscopia, cuyas imágenes dinámicas son digitalizados permitiendo,
diagnosticar y tratar enfermedades cardiovasculares.

Este tipo de procedimientos generan dolor y angustia en el paciente sometido a estos y se suma al
stress propio de su patología que puede generar mortalidad y morbilidad.

Existen procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de baja complejidad que se realizan que pueden
generar dolor y stress emocional en los pacientes, lo que ha llevado a que el profesional que realiza
el procedimiento utilice medicamentos como opiáceos, benzodiacepinas, propofol, ketamina, etc.
con el fin de atenuar el dolor y la ansiedad de los pacientes.

La resolución 2003 permite que la sedación y analgesia sean administradas por personal diferente
al anestesiólogo, siempre y cuando este personal éste capacitado. Los grados de sedacion que se
pueden realizar en sala de hemodinámia por médico no anestesiólogo son I y II, los otros tipos de
anestesia deben de ser realizados por anestesiólogo o anestesiologo cardiovascular.

Grado I: Ansiolisis

Describe un estado que le permite al paciente tolerar un procedimiento desagradable, mientras

mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una orden
verbal o la estimulación táctil. En este grado la sedación es mínima y tiene el menor impacto de
seguridad sobre el paciente.

Grado II: Sedación consciente

El grado II es el de la sedación moderada que se puede lograr con una medicación. En este nivel de
sedación la vía aérea rara vez queda comprometida, por lo cual las competencias de experticia en
vía aérea no son indispensables, más que en las destrezas básicas. Con un entrenamiento básico
es posible manejar los problemas de vía aérea que ocasionalmente se presenten.

Monitorización

Nivel de conciencia: Las respuestas verbales son el principal método para evaluar del nivel de
conciencia. Además, sirven para demostrar que el paciente está respirando. Este debe ser utilizado
de rutina, excepto en pacientes que no son capaces de responder apropiadamente (por ejemplo,
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impedidos mentales o pacientes que no colaboran) o durante procedimientos

En los cuales el movimiento facial podría alterar los resultados. Los pacientes bajo
sedación/analgesia deben ser monitorizados permanentemente (al menos, con un oximetro de

Pulso y con sus alarmas funcionando adecuadamente), y debe medirse la presión arterial de manera
intermitente.

Pacientes que requieren sedacion:

Pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas diagnósticos que conlleven a un alto nivel

de dolor o ansiedad. Este tipo de sedición es definido por el cardiólogo hemodinamista o médico
tratante.

Medicamentos:

Midazolam 1-3 mg IV Propofol, bolo 0.5-1 mg/kg IV continuar infusión 2 - 6 mg/kg/hora IV. Fentanilo
25-50 ug IV,
ANEXO 1

LISTA DE CHEQUEO PROCEDIMIENTO SEGURO CARDIOLOGIA INVASIVA

SEDACION GRADO I Y II
Nombre del Paciente
Identidad
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Edad
Peso
SI NO
Evaluacion de la via Aerea
Ayuno minimo 6 h
Registro de Variables Hemodinamicas: SatO2, FC,FR, TA

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
SatO2
FC
FR
TA

Medicamentos Administrados:

Medico
Firma y sello Medio

Bibliografía

1. Analgesia y Sedación en urgencias. Emergencias, 2000; 12: 272-279.

2. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. ASA.

Anesthesiology, 2002; 96: 1004-1017.