UNIVERSIDAD ALFONSO X EL SABIO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

MÁSTER UNIVERSITARIO DE PSICOLOGÍA GENERAL

SANITARIA

TRABAJO DE FIN DE MÁSTER

Título

Ángel David Ayala Olmos

Tutorizado por: David Sánchez Canela

Fecha de entrega:
Índice
 Resumen

El abordaje de los problemas de autoestima paralelos a un trastorno del estado de ánimo

remite a una serie de modelos explicativos que pretenden dilucidar la preeminencia causal de

una variable sobre otra o el tipo de relación que ambas guardan. De esta forma, la

comprensión e intervención de cada caso dependerá en cierta medida de la forma en que esta

relación diádica se particularice en el mismo. El presente estudio de caso aborda esta diada en

una adolescente criada en un ambiente sobreprotector e invalidante. Se encuentra que, tal

crianza, más allá de únicamente socavar la autoestima de la paciente, afecta radicalmente a su

sentido volitivo más fundamental, encontrando así serias dificultades de cara a la

implementación de las pautas de tratamiento escogidas en función de un análisis que otorgó

cierta preeminencia a la afectación de la autoestima y el yo. Así, no fue hasta que se trabajó

este aspecto nuclear que la paciente comenzó a adherirse a las pautas terapéuticas acordadas y

a hacerse cargo de sí misma. Finalmente, se aportan algunas reflexiones sobre el uso de

modelos en psicología.

Palabras clave:
 Abstract

The approach to self-esteem problems parallel to a mood disorder refers to a series of

explanatory models that seek to elucidate the causal preeminence of one variable over

another or the type of relationship that both have. In this way, the understanding and

intervention of each case will depend to some extent on the way in which this dyadic

relationship is particularized in it. The present case study addresses this dyad in an

adolescent raised in an overprotective and disabling environment. It is found that such

upbringing, beyond only undermining the patient's self-esteem, radically affects her most

fundamental volitional sense thus encountering serious difficulties in the implementation of

the treatment guidelines chosen based on an analysis that gave some prominence to the

affectation of self-esteem and the self. Thus, it was not until this nuclear aspect was worked

on that the patient began to adhere to the agreed therapeutic guidelines and take charge of

herself. Finally, some considerations on the use of models in psychology are provided.

Keywords:
 1. Introducción

La adolescencia es un periodo crítico en el desarrollo psicosocial de los seres

humanos. Tal es así, que el yo, el núcleo fundamental de nuestra persona psicológica y

jurídica, se encuentra en un periodo límite para su formación y posterior cristalización

(Sharp, 2020). Este yo queda conformado por varios aspectos categorialmente establecidos

por la ciencia psicológica, que dan cuenta de su naturaleza multipolar, a saber: autoestima,

autoimagen, autoconcepto etc… (Esnaola et al., 2020) todos cayendo bajo el abanico de una

dimensión de autorrelación o conducta con respecto a sí mismo. No obstante, esta

autorrelación no nos lleva a ningún tipo de encapsulamiento del yo, sino que se halla bien

establecido en la comunidad científica el carácter social y dialéctico de la ontogenética

psicológica del yo. En este sentido, el adolescente se encuentra en un periodo crítico para la

formación de su Yo en el que las relaciones con sus iguales se plantean como la piedra de

toque de su desarrollo (Rejaän, van der Valk & Branje, 2021), bien de forma edificante, bien

destructivamente, mermando sus capacidades y su sentido de sí mismo.

Así, estudios como los llevados a cabo por Goodsell y colaboradores (2017), avalan

que es exactamente en la transición desde la niñez hasta la adolescencia donde encontramos

aumentos significativos en la prevalencia de síntomas depresivos. De igual forma, son

numerosos los estudios contemporáneos que alarman sobre los aumentos en la incidencia de

síntomas depresivos en población adolescente, señalando primeramente que, si bien este

aumento responde a una serie de cambios socioculturales, estos cobran especial fuerza al

incidir en una etapa crítica como es la adolescencia. Los reportes en cuanto a esta prevalencia

varían en función de los estudios desde el 8.2% al 20% (Juul, Hjemdal & Aune, 2021).

Además, resulta esclarecedor el dato arrojado por Lawrence y colaboradores (2019), según el

cual son los trastornos depresivos aquellos que mayor impacto tienen en la vida posterior del

adolescente con psicopatología, con cifras de hasta el 40% de quienes los padecen. Por
último, cabe mencionar una mayor incidencia en el género femenino que en el masculino en

población adolescente (Shorey & Ng, 2021).

Desde el plano social, son el amor y la aceptación incondicional aquellos de los que

en mayor medida dependerá la formación de un yo saludable y funcional (Ferrajão, 2020).

Por validación entendemos el acto mediante el cual otro ser humano acepta

incondicionalmente un sentimiento o un pensamiento. El caso contrario constituiría un caso

de invalidación (Leahy, 2015). Las oportunidades tanto de validación como de invalidación

siempre se despliegan en el plano social, en la interrelación con los iguales. En este sentido,

en cualquier trabajo con población adolescente, cabe prestar una debida atención a sus

contextos más proximales e influyentes, a saber: familia y amigos cercanos (Rejaän, van der

Valk & Branje, 2021). Por su parte, son también cruciales las oportunidades de desarrollo que

devuelvan al adolescente una visión como persona autónoma, capaz y con la necesidad de

crear un plan de vida (Huang, Hu, Yao & Peng, 2022). Para ello, familia, amigos y la

validación que estos pueden proporcionar siguen ostentando un papel importante. Con todo,

tenemos que tanto la validación y aceptación por parte de los iguales, así como disponer de

oportunidades en las que demostrar sus deseos y sus capacidades son claves capitales para el

buen desarrollo del adolescente. Así, la familia también deberá hacer frente a estos cambios,

estando a la altura todo lo que el adolescente y su medio necesitan. Si el adolescente es

vulnerable, la familia es susceptible de vulnerarlo, puesto que la identificación de necesidades

en un periodo confuso es una meta difícilmente alcanzable. Asímismo, la psicopatología

presente en padres o madres puede derivar en falta de apoyo emocional o estilos invalidantes

y autoritarios nocivos para el desarrollo del adloescente (Ferrajão, 2020).

Son abundantes los perjuicios causados por la invalidación de nuestros sentimientos y

pensamientos. No solo socavan la autoestima, sino que además merman la capacidad de

nuestros sentimientos y pensamientos a la hora de funcionar como claves evocadoras de un

comportamiento consecuente orientado a metas valiosas (Briñol & Petty, 2021). Podríamos

decir que la invalidación no solo afecta a la valoración general de mi propia importancia, sino

que también afecta metacognitivamente al valor práctico que puedo extraer de mis

pensamientos y emociones. Esta observación puede funcionar como un puente firme entre la

relación entre los problemas de autoestima y la depresión. Se entiende la depresión como una

condición caracterizada por un estado de ánimo bajo y apático (Stringaris, 2017), causada por

una pérdida generalizada de reforzadores o un aumento en la tasa de castigos (Skinner, 1988),

la cual puede fomentar a su vez estados de inactividad que pueden conducir fácilmente al

abandono de conductas que nos aseguren reforzadores personales valiosos. En este sentido,

una autoestima baja o herida puede conducir a un estado depresivo, bien por este deterioro

metacognitivo del valor práctico del pensamiento mencionado anteriormente, o bien desde

una dimensión propia: la autocrítica excesiva (Gittins & Hunt, 2020).

Operativamente, la autocrítica excesiva comporta una tasa alta tanto de invalidación

como de castigo, puesto que las autoverbalizaciones crueles típicas de este tipo de criticismo

comúnmente suelen llevar a la persona a la evitación y al retraimiento, caldos de cultivo para

la aparición de un estado deprimido. Todas estas explicaciones que cursan desde los

problemas de autoestima hasta la depresión se conocen como modelo de vulnerabilidad y

defienden un rol causal primario de los problemas de autoestima con respecto a la depresión.

Por otro lado, en la literatura encontramos el modelo ‘scar’ (Choi et al., 2019), el cual avala

una lógica opuesta, según la cual es la depresión la que fomenta la aparición de problemas de

autoestima por todo el deterioro personal y social que esta conlleva. Por último, y de manera

más reciente, contamos en la literatura con modelos multicausales que reconcilian la

parcialidad de las teorías anteriores (Fiorilli et al., 2019). No obstante, existe actualmente un

debate actual en el sentido de qué causa a qué, a pesar de que la psicología contemple cada
vez más una lógica de red. Tenemos evidencia de que el nivel de autoestima puede ser tanto

causa como consecuencia de un estado de ánimo bajo.

1.1 Objetivo

Tal situación nos resalta a los terapeutas la necesidad de una buena evaluación o

análisis funcional para establecer debidamente la preeminencia causal de cada variable,

puesto que su definición como consecuente o antecedente marcará de una u otra manera el

rumbo del abordaje del caso. El presente caso pretende ilustrar cómo este debate se

particulariza y resuelve en una persona a quien una crianza profundamente invalidante y

sobreprotectora mermó su capacidad de agencia, socavando su autoestima y capacidad para

desplegar conductas dirigidas a metas personales.

1.1.1 Hipótesis diagnóstica

Se hipotetiza la presencia de un estado depresivo persistente acompañado de una

autoestima clínicamente problemática, además de un sentido de agencia mermado. Se

administrarán pruebas cuantitativas específicas para dilucidar el estado de la persona con

respecto al diagnóstico propuesto. Para el estado de ánimo, se usará el BDI-ll (Beck), y para

monitorizar su autoestima, la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg,). Además,

tentativamente, puesto que no se ha evaluado cuantitativamente como tal, se postula la

posibilidad de cumplimiento de algunos criterios relevantes de la alexitimia, que podrían

encontrarse a la base de la pobreza de los reportes verbales ofrecidos, así como de la pobre

autoconciencia que posee L.

1.1.2 Hipótesis funcional

Se postula una crianza sobreprotectora e invalidante como origen de una autoestima y

una capacidad de agencia mermadas, que paulatinamente irán desprotegiendo y alejando a la

persona, ya no solo de aquello que es importante para ella, sino de la propia capacidad de

elegir y cuidarse a sí misma. Por ello, se propondrá una intervención basada en Activación

Conductual para la depresión paralela a un trabajo en autoestima y en empoderamiento del

propio sentido de agencia.

2. Formulación del caso

2.1 Identificación del paciente

La paciente es una mujer de 18 años nacida en Alcorcón. Pertenece a una familia con

un nivel socioeconómico medio-bajo -el precio de la terapia se adapta a sus condiciones-,

conformada por ella, la madre y una hermana un año mayor. La ausencia del padre en el

núcleo familiar se debe a un divorcio motivado por el maltrato relacional del padre hacia la

madre. Este hecho se presenta como central para comprender la personalidad de la madre,

quien en la entrevista y en los relatos de la paciente se presenta como una mujer depresiva,

rígida, invasiva, resentida y sobreprotectora. Por tanto, el clima en el hogar se halla

completamente dominado por la madre, lo cual acarrea una serie de consecuencias relevantes

para el caso. En consecuencia, la relación de la paciente con la madre es más bien mala. No

obstante, la hermana es para ella un apoyo fundamental. Asímismo, el padre no se involucra

en la crianza e incluso muestra cierta desgana por ésta. Siguiendo con la paciente, ésta cursa

segundo de bachiller, habiéndolo repetido ya una vez. Cuenta además con un diagnóstico -no

contrastado, sin pruebas validadas- de TDAH que ella usa para explicar algunas dificultades

atencionales. No ha acudido a terapia anteriormente. El diagnóstico de TDAH fue dictado por

un psiquiatra al que acudió tras vivir un periodo amplio con una tristeza marcada, el cual le

diagnosticó genéricamente y sin el uso de pruebas validadas, “ansiedad y depresión”. En

cuanto a su círculo social, es más bien reducido, estrechez causada por la timidez y el estado

depresivo de la paciente. Con respecto a sus aficiones e intereses, son más bien pobres y

marcados por la pasividad o el retraimiento, siendo todos actividades solitarias, dentro de

casa y que no implican ningún tipo de actividad física (lectura, manualidades, costura y

televisión).

2.2 Análisis del motivo de consulta

El motivo de consulta inicial con el que se presenta la paciente es, textualmente, “dejar de

tener depresión y ansiedad”, siendo su única referencia el diagnóstico del psiquiatra. Si bien

ella es consciente de que lleva cuatro años en este estado – cada vez más marcado –, no es

capaz de aportar ninguna teoría personal o antecedente biográfico ante su malestar.

Cuando se pasa a indagar la sintomatología, el reporte es también pobre y escaso,

verbalizando únicamente tristeza y desgana ante la vida. Este fue el primer escollo con el que

dio la terapia, pues se empezó a sospechar en la posibilidad de un nivel de autoconciencia

significativamente pobre. Así, se comenzó con ella a realizar una línea de vida a fin de

recabar la mayor cantidad de información posible, así como para ayudar a la paciente a

hilvanar su historia de vida con su malestar presente. Inicialmente, se planteó hablar también

con la madre, pero la paciente prefirió que este momento llegara más tarde, pues la relación

que mantienen se muestra deteriorada. L. relata que su madre se presenta como una mujer

depresiva, rígida, invasiva, resentida y sobreprotectora.

Con todo, fuimos reformulando y moldeando el motivo de consulta en una serie de objetivos

terapéuticos concretos, plausibles y acordes a su historia que se detallarán más adelante.

2.3 Historia del problema

El primer hito que se encontró en la línea de vida fue la pérdida de su abuela materna, hace

seis años, una figura importante para ella, quien era “como una madre”. Profundizando en

ello, se descubrió que su abuela la había prácticamente criado y que su madre no terminó
nunca de ejercer el rol principal. Ese mismo año surge la separación de sus padres. Se indagó

en cómo ésta afectó personalmente a la paciente. Siguiendo la línea de su notable pobreza en

los reportes, relatos e introspecciones, resultó complejo llegar a comprender la repercusión de

la separación en su vida. Lo único que fue capaz de expresar fue que no le había afectado

tanto, que comprendía la situación y que su principal dolencia reside en la pérdida de su

abuela.

Siguiendo la línea, L. verbaliza que hace tres años “perdió la alegría y dejó de ser como era”.

En dicho punto, comienza una reducción de su nivel de actividad e interés general por las

cosas. La primera consecuencia que experimenta es el que una amiga le da de lado por estar

deprimida. En suma, repite curso y le cambian de centro, de forma que tiene que afrontar el

cambio con un estado anímico bajo; dicho suceso supuso un duro golpe para su autoestima.

En el nuevo centro, comienza a faltar al instituto y a ser más severa y crítica consigo misma.

En toda esta época, ella manifiesta que el apoyo recibido por parte de su madre es escaso,

pero no fue hasta entrada ya bien la terapia que ella dio el paso de hablar más de su madre, lo

cual convino en un viraje en el abordaje del caso.

Las sesiones con la madre fueron reveladoras. En ellas, la consideración de la abuela “como

una madre” abandonó su cariz metafórico para literalizarse completamente. Su madre contó

que delegó la crianza de la paciente en su abuela. Asimismo, reveló una dinámica de

sobreprotección no explicitada en terapia hasta ahora, que se encontraba a la base de la

rigidez materna percibida en los relatos de la paciente en los que, por ejemplo, ésta no la

dejaba salir. También se reveló que la madre había tenido que cuidar más a la hermana por

una enfermedad crónica en la piel, priorizándola sobre la paciente.

Posteriormente, se descubrió con ella que su tristeza y su baja autoestima eran previas a los

tres años estipulados al comienzo, y que comenzaron con estas dinámicas de sobreprotección,
invalidación y abandono de los cuidados por parte de su madre. Así, la pérdida de su abuela

supuso para ella un desamparo radical, puesto que quien ejercía su rol de madre había

desaparecido, quedando abandonada al cuidado de una madre biológica profundamente

invalidante.

Fue esta voz crítica e invalidante la que se instauró en la paciente, proveniente de su madre, y

que fue posteriormente reforzada por el abandono de una amiga y el fracaso escolar que

supone repetir un curso.

2.4 Análisis y descripción de las conductas problema

Primeramente, L. se halla sumida en un profundo estado depresivo caracterizado por

altos niveles de apatía y retraimiento que se manifiesta en el abandono de actividades

placenteras y valiosas para ella, desde hobbies (leer, salir con amigas, pasar tiempo con su

familia, arte y manualidades…) hasta el autocuidado. En la entrevista se encuentra que

algunos hechos adversos y pérdidas (separación de sus padres; malos tratos de su padre hacia

su madre; autoritarismo y criticismo materno) durante la vida de L., pudieron ir conduciendo

su estado de ánimo hacia la tristeza, suponiendo así el inicio del retraimiento propio

depresivo.

Por otra parte, estos hechos adversos generaron dudas en la valía personal de la propia

L., propiciando una muy baja autoestima. Esta baja autoestima es también una fuente de

estimulación aversiva que propicia un estado de ánimo bajo.

Adquirida ya la tristeza, esta funciona en sí misma como una operación de

establecimiento mediante la que el coste de respuesta general aumenta, conduciendo al

abandono progresivo de actividades; y mediante la cual también se pierde la capacidad de

anticipar reforzadores (desesperanza). Ante esta situación, L., opta por un curso de acción

pasivo, descorazonado y de abandono, que se ve reforzado negativamente por evitar el coste

de respuesta anticipado, y positivamente por ser congruente con el propio estado de ánimo

previo. No obstante, en el medio y largo plazo esto no hace más que incrementar la tristeza.

Si esta se funda desde la pérdida y la adversidad, continuar con un curso de acción pasivo y

desvinculado refuerza esa misma tristeza.

Esta condición se ve agravada y entretejida por una notable cantidad de pensamientos

negativos sobre ella misma y su futuro, conformando una autoestima baja y dañada. Esta

autoestima dañada se operativiza en: autocrítica severa consigo misma en situaciones de

fracaso y en situaciones de comparación social; descripción de sí misma tendente hacia la

minusvaloración y el reproche; pensamientos automáticos negativos y verbalizaciones

incapacitantes. Siguiendo la explicación funcional anterior del mantenimiento de la conducta

depresiva, actuando esta como discriminativo, L. emitiría una serie de verbalizaciones

autodirigidas de autocastigo y desesperanza, las cuales se verán reforzadas por aumentar la

sensación de control en su vida y aportar explicaciones congruentes con ella misma.

En otras ocasiones, estas verbalizaciones no aparecen contingentemente a una

conducta de retraimiento, sino que pueden darse como PAN (pensamientos automáticos

negativos). En estas ocasiones, esas verbalizaciones son discriminativas de la conducta

depresiva. Se encuentra también que, al aparecer una oportunidad de acción valiosa, la

verbalización incapacitante o desesperanzada entra en escena (“no va a servir de nada”),

quedando reforzada positivamente por ser congruente con su visión de sí misma como

persona mermada, y negativamente al evitar el coste de respuesta requerido por cualquier

nueva conducta a implementar. Se encuentra el origen de estas cadenas funcionales en una

crianza sobreprotectora e invalidante, que socava tanto su sentido de valía personal como su

sentido volitivo. Asímismo, la separación de sus padres, con el consecuente comportamiento

desapegado de la figura paterna y el trato desconsiderado posterior de su madre hacia ella

(críticas, reproches, actitudes imperativas…) han ido fundando en L. un bajo o nulo

sentimiento de valía personal. Por otra parte, si en el hogar, entendido este como contexto

primero, la manera de hablar preponderante se encuentra basada en la crítica y el reproche, el

propio discurso interno de aquellos que se han criado ahí podría ser una réplica del mismo,

acaso si seguimos un modelo sociocognitivo de adquisición del lenguaje.

Si bien su autoestima dañada, al menos siguiendo un hilo temporal, la ha conducido a

este estado depresivo de abandono, también ha calado en su sentido de agencia y su

capacidad para decidir y responsabilizarse de sí misma, los cuales se han visto mermados por

la misma crianza sobreprotectora e invalidante que afectó a su autoestima. Así, la

metacreencia sobre la ilegitimidad e ineficacia de sus intenciones alejan a L. de la posibilidad

de experimentar situaciones en las que puede tomar las riendas de su vida, reforzando lo

anterior.

Por ello, se encuentra además una relación problemática con su madre, quien la

sobreprotege, invalida y no respeta su espacio. Esta dinámica relacional queda mantenida por

lo experimentado por L. a lo largo de su vida, fundando cierto grado de desesperanza a la

hora de exigir un cambio; así como por la percepción materna del estado depresivo en el que

se encuentra L., el cual elicita en ella la necesidad de sobreprotegerla aún más.

 Por último, se encuentra un nivel problemáticamente bajo de autoconciencia, que se

operativiza en su incapacidad para narrar o hilvanar su historia de vida con su estado

emocional actual, así como en la dificultad para identificar eventos privados, y que puede

encontrar su origen en una crianza sobreprotectora que priva a la persona de oportunidades de

aprendizaje.

A continuación, se ofrece un modelo explicativo de la problemática de L. mediante un

diagrama analítico funcional (véase Figura 1).

Figura 1

Diagrama analítico funcional de L.

 2.5 Objetivos terapéuticos

Acorde al análisis funcional construido dado el funcionamiento y la problemática de la

paciente, se establecen los siguientes objetivos principales y secundarios (véase Tabla 1).

Cabe destacar que no todos los objetivos fueron acordados en una primera fase, sino que

algunos de ellos se descubrieron y acordaron diacrónicamente a medida que avanzó la

terapia, conviniendo esto con el primer objetivo establecido: “aumentar el nivel de

autoconciencia”, al explicitar con la paciente que necesitaba comprenderse mejor para

comenzar intervenciones concretas. Así, se pudo diseñar con ella, además de este primer

objetivo, otras intervenciones que podían justificarse sobre lo que se contaba en aquel

momento, a saber: mejorar el estado de ánimo y la autoestima.

Tabla 1

Objetivos terapéuticos de L.

Objetivos principales Objetivos secundarios Técnicas

Incrementar el nivel de Establecimiento de Línea de vida

autoconciencia relaciones causales entre
(cognitiva, emocional y eventos vitales y estados Diario emocional
biográfica) actuales
Flecha descendente
Identificar pensamientos
relevantes asociados a
diferentes situaciones

Reportes más
exhaustivos sobre sus
estados internos

Establecer relaciones
 entre eventos o sucesos
y sus emociones
asociadas

Mejorar el estado de Establecimiento de Activación conductual

ánimo hábitos saludables
Construcción de
Acercamiento a narrativas terapéuticas
actividades agradables
abandonadas Psicoeducación sobre el
estado de ánimo
Autocuidado

Ejercicio físico

Mejorar la autoestima Desacreditar el valor de Construcción de

la comparación narrativas terapéuticas

Sustituir verbalizaciones Instrucción en compasión

severas por compasivas
Psicoeducación sobre la
Comprender el origen de autoestima
su baja autoestima

Lograr un sentido de
valía personal más allá
de los significados
extraídos de su crianza
sobreprotectora e
invalidante

Empoderar y fomentar el Instaurar el compromiso Metáforas sobre agencia,

sentido de agencia existencial y la responsabilidad y
responsabilidad protagonismo de la
 individual propia vida

Fomentar la autoeficacia Inoculación de una rabia

y el sentido de agencia reactiva hacia las causas
colateralmente a la indeseadas de su
instauración de hábitos y apocamiento
el autocuidado

Mejorar la relación con Acordar pautas y Instrucción en

su madre, al menos horarios consensuados comunicación asertiva
pragmáticamente
Comunicación asertiva

2.6 Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos

La evaluación se llevó a cabo mediante técnicas cualitativas, cuantitativas y

observacionales.

Primeramente, el empleo de la entrevista sirvió para dilucidar qué pruebas

cuantitativas se le administrarían a la paciente. Esta información se vio ampliada mediante el

uso de una prueba cualitativa como es el empleo de una línea de vida. Con todo, se

administraron las siguientes pruebas cuantitativas:

La versión española del Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure

(CORE-OM; Feixas et al., 2012); un instrumento de screening que evalúa el malestar

psicológico a partir de cuatro dimensiones – bienestar subjetivo, problemas y síntomas,

funcionamiento general y riesgo –. Su brevedad en la aplicación y sus medidas psicométricas

de validez y fiabilidad ponen de manifiesto su acertada elección en la clínica, ya que

presentan una alta consistencia interna (α de Cronbach entre 0,75 y 0,94 para todas las
puntuaciones), y una estabilidad test-retest de 0,91 (ρ de Spearman 0,91) (Trujillo et al.,

2016; Feixas et al., 2012).

Esta prueba tuvo que ser administrada por segunda vez tras conocer la dificultad de la

paciente a la hora de discriminar sus propios estados internos. El apartado de problemas y

síntomas quedó bajo una puntuación de 11, y tras el trabajo en discriminación emocional

quedó en la puntuación actual. Por otra parte, en el ítem relativo a la incapacidad para

conciliar el sueño, en L. encontramos el otro polo, una marcada hipersomnia. Aún así, la

puntuación quedó en 0. Además, se observó que en el ítem relativo a la incapacidad de dejar

de lado pensamientos y problemas, L puntuó 0, lo que posteriormente se interpretó en línea

con sus tendencias hacia la evitación experiencial interoceptiva. Por último, el puntaje

superior a 0 en la escala de Riesgo reside en el ítem: “He pensado que estaría mejor muerta”.

Se evaluó y se trabajó en concreto sobre estos sentimientos.

Junto a esta primera prueba de screening se facilitó la Escala de Evaluación del

Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA; Prochaska y DiClemente, 1984), a fin

de conocer la disposición hacia el cambio por parte de la paciente. Esta prueba presenta

buenos resultados en la fiabilidad y validez que se evidencian por una alta consistencia

interna (α de Cronbach entre 0,81) y una validez de constructo que avala los cuatro estadios

de cambio de dicha escala. (Vallejos Flores et al., 2007; Gómez-Peña et al., 2011).

Tras su administración, L. mostró encontrarse mayormente en un estado de

Contemplación (27).

Tras este primer barrido y atendiendo el motivo de consulta de la paciente, se

administraron otras dos pruebas de mayor concreción: primero, la versión española del Beck

Depression Inventory (BDI-ll, Beck, Steer & Brown, 1987), y una adaptación española de la

Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965).

 El BDI-ll es un autoinforme de fácil aplicación compuesto por 21 ítems de tipo Likert.

obtuvo una correlación test-retest muy elevada (0,93). Los datos sobre la fiabilidad de las

puntuaciones se basan exclusivamente en la consistencia interna. Empero, los coeficientes

son elevados (superiores a 0.85) y similares a los obtenidos en los estudios internacionales

con la versión original del BDI-II (Sanz, Paragón & Vázquez, 2003). Aquellas dimensiones

con un puntaje más prominente en el BDI-ll fueron: Tristeza; Pérdida de placer; Culpa;

Autocrítica; Indecisión; Desvalorización y Cansancio. Todos coherentes con el conocimiento

que se tiene del caso de L. Con respecto a los puntajes en autoestima, la prueba reflejaba una

autoestima notablemente baja.

Tras la corrección y estudio de las pruebas, éstas concordaban con el grado de

malestar subjetivo aportado por la paciente. Las pruebas informaron de un estado depresivo

grave, según las categorías ofrecidas por los puntajes. Igualmente, la prueba de Rosenberg

sugirió que la paciente presentaba una autoestima baja (14 < 25). Esta escala cuenta con 10

ítems, 5 redactados en forma afirmativa, y 5 formulados en forma negativa, que exploran la

autoestima personal referida a sentimientos de valía personal y respeto a sí mismo. Ofrece

una forma de respuesta Likert de 4 puntos y tres grupos de puntuación de corte, que clasifican

el resultado en autoestima elevada (40-30 puntos), media (29-26 puntos) y baja (<25). Las

propiedades psicométricas de esta escala presentan una validez y fiabilidad adecuadas, y un

concepto unidimensional de la autoestima (Schmitt y Allik, 2005).

3. Tratamiento

3.1 Selección del tratamiento más adecuado

 Partiendo del análisis funcional, son los problemas de autoestima -explicitado en la

autocrítica- y el estado de ánimo bajo -patentado principalmente por el abandono de

actividades gratificantes- los núcleos principales del tratamiento.

De entre las terapias eficaces y empíricamente contrastadas listadas por la American

Psychological Association’s Society of Clinical Psychology (APA, 2017) para el tratamiento

de la depresión, de acuerdo a la lectura del presente caso, se convino en seguir una

intervención basada en la Terapia de Activación Conductual (Martell et al., 2013), la cual se

centra en una pérdida progresiva de reforzadores ante ciertos estresores. Además, siguiendo

revisiones y meta-análisis recientes (Dubois et al., 2022; Oberste et al., 2020), se hizo

especial hincapié en la instauración del ejercicio físico tanto en el programa de activación

como en la rutina de la paciente por su efectividad por sí solo en la mejora de la depresión

adolescente. De manera complementaria, se siguieron algunos principios terapéuticos propios

de la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, 2005) que sinergizan adecuadamente con

la lógica de la activación conductual, a saber: la orientación hacia valores y la flexibilidad

cognitiva como manera de prevenir que pensamientos y estados emocionales determinados

discriminen conductas desadaptativas en la persona.

No obstante, se encontraron resistencias y dificultades de adherencia en la

implementación de estas rutas de intervención provenientes de la falta de comprehensión del

caso, fomentada ésta por la baja autoconciencia. De esta manera, la paciente no pudo integrar

debidamente el trabajo en autoestima hasta que no se terminaron de identificar los verdaderos

orígenes; ni pudo adherirse a los programas de hábitos y activación conductual propuestos

hasta que, entendiendo las verdaderas repercusiones de una crianza sobreprotectora e

invalidante, éstas pudieron hacerse conscientes junto a ella para comenzar a trabajar su

sentido de agencia a través de la comprensión, la validación de sus propios deseos y el

empoderamiento.
 Transversalmente, siempre se trabaja la mejora en autoconciencia, ya que de la

exhaustividad de los reportes aportados por la paciente dependerá también la idoneidad de las

intervenciones escogidas. Para mejorar la discriminación de estados internos se trabajó en

conciencia plena (Huang et al., 2021); y para dotar de sentido personal dichos estados se

siguieron las recomendaciones sugeridas por Fernández Liria (2002) en cuanto a la

construcción de narrativas terapéuticas y personales.

3.2 Aplicación del tratamiento

La intervención se llevó a cabo durante un período de 7 meses en el que se trabajaron

26 sesiones de 50 minutos con una periodicidad semanal. Actualmente se sigue trabajando

con la paciente debido a que han surgido nuevos objetivos y temas a trabajar. Una vez

aumentada la autoconciencia y mejorado el grado de autonomía y el estado de ánimo, se

estimó conveniente continuar con otros objetivos que sin una estabilización previa y sin una

estabilización del ánimo no se hubieran podido trabajar fecundamente.

Durante toda la terapia se le aseguró a la persona un ambiente de confidencialidad,

seguridad, validación y no-juicio propicios para facilitar el establecimiento de un buen

vínculo en el que confiar y poder expresar todo lo necesario para trabajar sobre los objetivos

propuestos.

A continuación, se desglosará la intervención en varios módulos de sesiones bajo

propósitos comunes y coherentes con las necesidades de la persona y, sobre todo, teniendo en

cuenta aquellas habilidades y estados prerrequisitos para poder trabajar otras. (Puede verse la

Tabla 2 al final de este apartado para su ilustración gráfica y esquemática.)

Sesiones 1-7: Presentación, evaluación y establecimiento de objetivos.

 Durante estas siete primeras sesiones se comenzó a establecer el vínculo, a conocer la

expectativas de la persona, clarificar en qué consiste el trabajo psicológico y, por último, a

evaluar las problemáticas presentes en su vida. Hubo que detenerse en conocer la

expectativas y en explicar en qué consiste una terapia psicológica puesto que L., al venir

desde un psiquiatra, mantenía ciertas creencias esencialistas sobre la naturaleza de los

problemas psicológicos. La evaluación como tal se llevó a cabo predominantemente a través

de un formato de entrevista, complementada por las pruebas CORE-OM y URICA.

Se encontró un escollo en la pobreza de los reportes ofrecidos por L. a las preguntas

de evaluación. Destacar, sobre todo, la poca capacidad para identificar pensamientos

negativos y automáticos, para tactar adecuadamente sus emociones y para hilvanar su pasado

con su presente. Por ello, se recurrió a una línea de vida, tanto para conocer como para

comenzar a trabajar la capacidad de crear una historia personal que dotase de sentido su

presente.

Sesión 8: Psicoeducación e identificación emocional general.

Se ayudó a L. a conectar sus estados internos con los tactos emocionales adecuados.

Asímismo, se convino en seguir un diario de abordo para comenzar a trabajar la

autoconciencia en el sentido mencionado anteriormente. De igual forma, se realizaron

ejercicios de conciencia plena para evocar situaciones que pudiesen precipitar pensamientos y

emociones desagradables.

Sesión 9: Devolución de un análisis funcional de la problemática y

psicoeducación.

Se le devolvió a L. un modelo explicativo de su problema de estado de ánimo.

Previamente, se explicó de manera general la lógica del aprendizaje humano, conectando la

noción de aprendizaje con el tipo de trabajo que requiere el cambio psicológico. Se indagó en
el grado de control y motivación que elicitó el conocimiento del modelo explicativo, el cual

fue notable.

Sesiones 10-11: Diseño de un plan de activación conductual apoyado en la

clarificación de valores personales.

Habiendo prefigurado vagamente en la sesión anterior en qué podría consistir una

intervención para romper con los círculos viciosos explicitados en el modelo, se comenzó a

preparar un plan de activación enriquecido con la implementación de algunos hábitos

saludables, a saber: sueño, alimentación y actividad física, áreas descuidadas por L. Se

encontraron dificultades a la hora de encontrar actividades agradables, por lo que se llevaron

a cabo actividades y juegos para conocer tanto valores como pasiones personales. Una vez

encontradas las suficientes, se estructuró y operacionalizó debidamente el plan.

Sesiones 12-13: Flexibilidad cognitiva.

Se invitó a L. a que comenzara a explorar e implementar por su cuenta el plan de

activación. Mientras tanto, se trabajó con ella la flexibilidad cognitiva en aras de poder hacer

frente a aquellas verbalizaciones y estados emocionales que discriminaban las conductas de

pasividad y evitación. Los pensamientos se trabajaron siguiendo la lógica implícita en la

noción de defusión cognitiva, esto es, realzando la naturaleza puramente contingente de los

pensamientos, que estos no son realidades y que ‘siempre pueden ser otros’. Se complementó

con la generación de verbalizaciones alternativas y/o motivadoras, que también sirvieron para

hacer frente a estados emocionales difíciles. No se practicaron técnicas de control de

activación puesto que se temió que L., pudiera usarlas a modo de evitación, por lo que se hizo

más hincapié en la capacidad de ‘hacer a pesar de sentir’ bajo la promesa del cambio

esperado.

Sesión 14: Se comienza a trabajar la autoestima.

 Una vez se estima que L. es capaz de seguir por sí sola el programa de activación, se

comienza a trabajar la autoestima. Se rescata junto a ella el objetivo y se evalúa mediante

entrevista y la Escala de autoestima de Rosenberg. También se comienza a indagar en su

posible origen, enfatizando que ésta es también una condición aprendida. En esta indagación

aparecen cuestiones relativas a su crianza que no habían aparecido previamente, las cuales

dotarían de sentido a las dificultades encontradas más adelante.

Sesiones 15-17: Autocompasión y autoconcepto.

Durante estas sesiones se trabajó la autoestima desde la expansión de un autoconcepto

fuertemente marcado por lo negativo. Para ello, se recurrió a actividades como el árbol de los

logros. Asímismo, se planteó una visión de la autoestima y el amor propio desligados del

juicio ajeno, fundamentándolos así en la capacidad de actuar acorde a valores personales.

Se trabajó también la autocompasión, sobre todo para seguir abordando las

verbalizaciones negativas sobre sí misma. Para ello, se siguió el siguiente libro: Se amable

contigo mismo (Kristin Neiff, 2016). El cual se fue leyendo como trabajo para casa y

comentándose de vez en cuando.

Sesión 17: Monitoreo de dificultades.

En esta sesión se reparó en la dificultad de L. para seguir el plan de activación. Se

encontró la causa de las dificultades en las hasta ahora inadvertidas consecuencias de la

crianza profundamente sobreprotectora e invalidante llevada a cabo por su madre

descubiertas hace pocas sesiones. L. mencionó además que su madre no se lo ponía fácil a la

hora de estructurar su vida, por lo que se convino en tener una sesión con ella.

Sesiones 18-19: Trabajo con la madre.

 En esta sesión se le expusieron a la madre los problemas y necesidades de L.,

intentando reclutarla como apoyo clave en el proceso. No se le dijo de forma explícita

ninguno de sus errores, puesto que desde el comienzo de la sesión se presentó como una

persona orgullosa y soberbia.

Sesiones 20-21: Empoderamiento y valores.

Se construyó junto con L. una narrativa personal que procurase dar explicación a ‘por

qué me está costando tanto ponerme en marcha para velar por mí’, llegando a la conclusión

del anulamiento que había supuesto tanto la invalidación como la sobreprotección con la que

la había criado su madre. Teniendo en cuenta el poco nivel de activación logrado y la escasa

motivación percibida en sesión, se la intentó motivar desde un ápice de rabia encontrado,

dirigida ésta hacia su madre y no dispuesta a ser nada más que el resultado de su crianza. En

esta sesión, L. conectó notablemente con su deseo de cambiar.

Sesión 22. Evaluación del efecto de la sesión anterior y algunas reconsideraciones

sobre el programa de activación.

Sesión 23. Nuevos objetivos.

Confiando en la mejoría con respecto a la activación y la autoestima, sumado a

algunos cambios ya perceptibles en el estado de ánimo y la autoeficacia de L., se habló sobre

el rumbo que podría seguir la terapia a partir de ahora, reconsiderando algunos objetivos

dejados en segundo plano, a saber: conductas típicas de fobia social.

Tabla 2. Cronograma de intervención.

Sesiones de tratamiento
TÉCNICAS 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Psicoeducación
Diario de
abordo

Conciencia
plena

Activación
conductual

Defusión
Auto-
verbalizaciones

Lectura
compasión
Autoconcepto
(ampliación +
logros)

Empoderamiento

E Conoci 20 40 45 45 45 50 55
miento a
V de sí 30

O Estado 20 25 30 40 45 60
de
L ánimo

U
Nivel de 20 25 30 35 35 40 45 50
actividad

C Hábitos 30 30 35 40 50
saludabl
I es

Discurso 20 30 35 45 50
Ó interno

N Auto- 15 25 35 50
estima
Sentido 15 30 35 40 45
volitivo
Los valores numéricos asignados en la tabla son arbitrarios. Los puntajes de la primera

columna de las variables de evolución corresponden al valor inicial asignado a cada uno. El

conocimiento de sí manifiesta ya un cambio inicial por ser trabajado en esa misma sesión. La

mejoría de cada variable corresponde generalmente con el número de sesión en el que se

implementa su técnica específica, no obstante, dado que algunas técnicas trabajan

paralelamente otros aspectos, dicha mejoría se hace notar en las casillas correspondientes a

sesiones en las que no se ubica dicha técnica específica. Por ejemplo: el estado de ánimo, aún

comenzando a ser trabajado mediante activación conductual a partir de la sesión 10, muestra

previamente cierta mejoría por el hecho de comenzar un proceso terapéutico, así como que se

especifica otro aumento en sesión 18, tras haber trabajado autocompasión y autoconcepto.

Finalmente, la última casilla para cada variable (sesión 23), especifica el valor final asignado

a esa variable tras la franja de intervención presentada.

3.3 Evaluación de la eficacia del tratamiento

 Para evaluar la eficacia de la intervención, se expondrán primero cambios cualitativos

observados a modo de conductas clínicamente relevantes. Posteriormente, se analizarán y

compararán los cambios cuantitativos proporcionados por las evaluaciones pre y post

proporcionadas por los tests escogidos.

Los cambios en la paciente han sido discretos pero sustanciales. Primeramente, ahora

L. es capaz de aportar un relato consistente sobre su propia vida, comprendiendo tanto los

orígenes como los mantenedores de sus problemas. Asímismo, ha ido cada vez más

mostrando un mayor grado de autonomía y agencia sobre su propia vida, sorprendiendo con

actividades y planes que comenzó a hacer por cuenta propia los fines de semana. De igual

manera, la tasa de participación y verbalizaciones proactivas en sesión ha aumentado, al

menos visiblemente. En cuanto al monitoreo casual de su estado de ánimo, reporta sentirse

algo mejor al comienzo y al final de las sesiones. Cabe destacar también el número de

confrontaciones hacia las ideas propuestas en terapia, siendo que inicialmente acataba todo

sin cuestionamiento alguno. Según los registros, su estilo de vida ha mejorado

considerablemente, resistiéndose el ejercicio físico un poco más. Por último, conforme

avanzaba la terapia, se fue observando un grado de involucración mayor, relacionado con la

mejora en agencia personal, al cuidar y cumplir cada vez más las tareas para casa.

Con respecto a la medición cuantitativa del cambio a través de las pruebas

administradas se encuentra que:

En general se encuentran cambios mínimamente significativos en todas las áreas a

través de las pruebas utilizadas, a excepción quizás de la autoestima, donde aún no existe un

salto categorial en la escala, pero encontrándose cerca de éste. (Para una comparación gráfica,

véase la Figura 2).

 CORE-OM: La mejora más acuciante se encuentra en el funcionamiento general (de

25 a 14), de acuerdo a que se ha trabajado primeramente una estabilización del estado de

ánimo junto el empoderamiento y mejora de la agencia de cara a que L. pueda hacerse cargo

de sí misma. Dichos resultados son congruentes con el hecho de que aún presente una

sintomatología moderada, puesto que aún restan temas por trabajar.

URICA: L. ha pasado de estar mayormente en un estado de Contemplación (27) a

situarse mayormente en uno de Acción (21, antes 12), lo cual es coherente con el hecho de

seguir trabajando activamente los objetivos, siendo que la terapia se encuentra aún en curso.

Por otro lado, se observa como prometedor el aumento de puntuación en el Mantenimiento

(de 13 a 20), puesto que ello indica que L. ha adquirido herramientas que desea seguir

fortaleciendo.

BDI-ll: Existe un cambio de ‘depresión grave’ (34) a ‘depresión moderada’ (21),

siendo la nueva puntuación relativamente cercana al siguiente estrato: ‘depresión leve’.

Autoestima: Aunque según los puntajes L. sigue bajo un criterio de ‘autoestima baja’,

existe una notable mejoría cuantitativa (de 14 a 23), estando cerca del siguiente estrato:

‘autoestima media’. Aún queda por trabajar y las prospectivas son lentas pero prometedoras.

Figura 2

Gráfica comparativa entre las medidas pre y post.

Esta tabla compara globalmente las puntuaciones obtenidas a lo largo de las distintas pruebas.

Si bien, pormenorizadamente, la mejora más notoria en el CORE-OM se encuentra en el

funcionamiento general, en la tabla se encuentra un cambio global en función de la

puntuación media del test. Ocurre lo mismo tanto en el BDI-ll como en la Escala de

Autoestima de Rosenberg, con la particularidad de que gráficamente se observa un aumento

en la barra post puesto que, según esta escala, la mejoría depende de un aumento de la

puntuación en autoestima.

3.4 Seguimiento

Actualmente, L. ha comenzado a trabajar en nuevos objetivos que quedan fuera de la temática

del presente análisis. Una vez estabilizado su ánimo, rescatada su agencia y fortalecida su

autoestima, L. está preparada para comenzar a exponerse a situaciones sociales temidas y

ampliar su círculo social, lo que constituiría una segunda fase del tratamiento. Se convino en
dicha estructuración debido a la estabilización y prerrequisitos necesarios para trabajar dichas

cuestiones, para las cuales la paciente aún no se encontraba preparada. Una vez cumplidos

dichos objetivos, se comenzaría un seguimiento mensual, debido a la fragilidad que se ha ido

percibiendo de cara a la asimilación de logros.

4. Observaciones

Cabe mencionar el escollo mayormente preponderante a lo largo del proceso

terapéutico, a saber: el pobre nivel de autoconciencia por parte de la paciente. El proceso de

evaluación se vio alargado, teniendo que dedicar tiempo a reforzar algunas habilidades

prerrequisitas para una introspección adecuada. No obstante, a pesar del trabajo realizado en

este área, el entrenamiento hasta un nivel normal de un aspecto tan dependiente del

desarrollo, como es la autoconciencia, es un objetivo difícil de alcanzar. Aunque se lograron

mejoras, se cree que el nivel de autoconciencia actual sigue siendo moderadamente limitante.

En línea con la dificultad observada en mejorar áreas tan fuertemente dependientes del

desarrollo, el trabajo con L. ha supuesto una mejora en cuanto a su sentido de agencia, pero

este sigue necesitando de trabajo y asentamiento, cuestiones dependientes del calado que

proporciona el paso del tiempo aprovechado en dicha línea. A pesar de ello, se cree

conveniente explicitar la dificultad a la hora de trabajar dicho aspecto, ya no solo por ser

dependiente del desarrollo, sino por depender su trabajo de la consecución de experimentos

conductuales en los que la persona disponga de oportunidades para experimentar la validez y

legitimidad de sus pensamientos, juicios y decisiones, necesitando a su vez esta exposición de

un mínimo sentido de agencia que se presenta carente desde el inicio. La ruptura de este

círculo vicioso es problemática, puesto que, a diferencia de la ruptura de otros círculos

viciosos como el puramente depresivo, en este se carece de una habilidad prerrequisita.

 Mencionar también las dificultades debidas al orgullo y rigidez maternos a la hora de

adherirse a las pautas recomendadas. Ciertas cuestiones no pueden ser acatadas correctamente

sin el apoyo en el hogar, como por ejemplo la necesidad de estructuración en el día a día o la

frecuencia con la que se reciben invalidaciones o prohibiciones que no permiten florecer ese

sentido volitivo anteriormente expuesto.

5. Conclusiones

El presente caso pretendía ilustrar la enorme limitación que supone para el cambio

personal el haber tenido un desarrollo que mediante la invalidación y la sobreprotección

socava el sentido volitivo más fundamental de las personas, aquel del que depende que uno

escoja hacer en lugar de no hacer. Debemos tener en cuenta que aquello que se encontraba

mermado en L. no era una dimensión más tardíamente adquirida o mayormente fluctuable

con el tiempo, como podría ser el sentido de autoeficacia, sino que hablamos de la propia

volición en tanto creencia metacognitiva que me asegura que mis actos son valiosos y pueden

repercutir en el mundo. Es esta volición una cuestión mucho más temprana en el desarrollo,

además de suponer un prerrequisito para otras cuestiones de la praxis humana. Así, se

concluye que:

1. No fue hasta que se convino en reforzar este sentido volitivo que L. pudo arrancar a

llevar a cabo otras pautas de tratamiento que requerían del sujeto que las efectuaba

una mínima noción de importancia de sí mismo y una metacreencia sobre el carácter

ostensible de sus acciones. En esta decisión recae la hipótesis de intervención de este

caso, la cual encuentra indicios de su idoneidad en el momento temporal en el que

comienza a percibirse la mejora, de la mano de una mejor adherencia. Este momento

fue tras el trabajo en el refuerzo del sentido volitivo de L.

 2. Para poder identificar la nuclearidad y preeminencia de la autoestima, y las

consecuencias de su afectación de cara a la merma del sentido volitivo de L., el

análisis funcional tuvo que erigirse sobre la teoría aportada por los modelos.

3. Se señala entonces la relevancia de un buen estudio individualizado del caso antes de

cualquier tipo de precomprensión.

4. Este trabajo hace notar la importancia de indagar el grado de profundidad que puede

acarrear la afectación de un yo sobreprotegido e invalidado, cuya consideración

terapéutica suele limitarse al trabajo puro en autoestima.

5. Finalmente, se aporta una reflexión en aras de advertir de los peligros epistémicos

derivados de la hipóstasis de modelos en ciencia, siendo que:

El marco teórico de este trabajo expuso los diferentes modelos usados en la

comprensión de la relación lógica entre las variables: estado de ánimo y autoestima. En este

caso, únicamente ha sido posible establecer una preeminencia causal de una de las variables

tras el estudio de caso, el cual sigue una lógica ideográfica. En efecto, encontramos una

limitación en el modelaje de la realidad psicológica, en la que el modelo estadístico

explicativo del hecho en cuestión se hipostasia como teoría inmutable en el sentido de una

ley. Empero, esta ley puede coexistir con casuísticas contrarias. En este caso, tomar el

modelo scar como ley, no implica negar la existencia de otro modelo legislativo sobre el

hecho que resalte una relación opuesta entre ambas variables. Esto se traduce en que

encontramos evidencia tanto para el modelo scar como para el modelo de vulnerabilidad.

Posteriormente, la ciencia psicológica llega a un momento de síntesis de ambos modelos

desde un paradigma de interrelación o de lógica afín a los paradigmas de la complejidad. Sea

como fuere, lo que pretende resaltarse en este trabajo vendría a ser esa hipóstasis de los

modelos, la cual, paradójicamente, desnaturaliza la realidad psicológica humana. Es la

variedad de las biografías la que explica la direccionalidad causal entre las variables, y no un
modelo superpuesto a la realidad que se basa en la consistencia de un número finito de casos.

Modelos rígidos como los presentados en la introducción de este trabajo separan la labor del

psicólogo de la axiomática ideográfica que se encuentra a la base de cualquier evaluación

funcional de los hechos de la vida de la persona que acude a consulta. Son la hipóstasis y la

reificación falacias lógicas notablemente presentes en el campo de la psicología, e

identificarlas es también una labor ética para el colectivo. Si yo como psicólogo, ante la

inestabilidad de mis evaluaciones, opto por depender de un modelo, puedo estar incurriendo

en una situación de alienación epistémica sobre la vida de la persona, siendo esta

primeramente un tipo de violencia además de una posible fuente de error en la interpretación

del caso.
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Apéndice 1. Estado del arte

Los problemas de autoestima, si bien no suelen caracterizarse desde una perspectiva

nosológica que suele facilitar la captura de fenómenos clínicos en la población, gozan de

cierto grado de reconocimiento en la población general, focalizándose su estudio mayormente

en niños y adolescentes (Wanders et al., 2008; Steiger, 2015). Además, resulta de vital

importancia atender al hecho de la amplia comorbilidad que ésta presenta con otros cuadros

psicopatológicos, especialmente con ansiedad, depresión (Steiger et al., 2015) y trastornos de

la conducta alimentaria (Chang, 2020). Asimismo, algunos autores han llegado a plantear la

autoestima como un factor transdiagnóstico (Kresznerits, Rózsa & Perczel-Forintos 2022).

Más aún, una autoestima saludable es un predictor fiable del buen curso de la psicoterapia

aplicada para la depresión (Eberl et al., 2018).

En cuanto a su relación con la depresión, la literatura arroja tres modelos principales y

alguna que otra propuesta alternativa de cara a la comprensión y estudio del tipo de relación

lógica y temporal que guardan entre ambas: el modelo de vulnerabilidad, el modelo ‘scar’,

los modelos de reciprocidad y, como propuesta alternativa, el modelo de factor común.

El modelo de vulnerabilidad es aquel que cuenta con mayor apoyo empírico a sus

espaldas, no obstante, cabe resaltar que la escasez de evidencia de sus competidores reside

más bien en la falta de estudios (Choi et al., 2019). Este modelo de vulnerabilidad encuentra

su ancla en las consideraciones del modelo cognitivo de Beck (Beck, 1987). Para este

modelo, son las creencias negativas típicas de la baja autoestima las que conducen a la

persona a un estado depresivo. Siendo la conformación de un yo saludable y funcional uno de

los hitos a cumplir en la adolescencia (Orth & Robins, 2008), algunos autores encuentran en

ello un aval para este modelo fundamentado en el papel de la creencia negativa para con la

psicopatología.
 En oposición, encontramos el modelo ‘scar’, que se postula como el antónimo lógico

del modelo de vulnerabilidad. Si este último apuesta por una preeminencia causal de la

autoestima para con la depresión, el modelo ‘scar’ esgrime lo contrario, que es el estado

depresivo el que conduce a los problemas de autoestima, socavando las creencias de la

persona sobre sí misma (Fiorilli et al., 2019).

En tercer lugar, los modelos de reciprocidad (Gittins & Hunt, 2020) que, no obstante,

funcionan como un cajón de sastre o como una manera de dar cabida a la enorme cantidad de

casos en los que puede particularizarse uno u otro tipo de relación entre ambas variables.

Estos modelos dejan de lado la cuestión de la preeminencia causal para centrarse en la

interdependencia entre las variables.

Por último, y de manera más alternativa, encontramos el modelo de factor común

(Watson, Suls, & Haig, 2002), en el que se sugiere la futilidad de estudiar la relación lógica

entre ambas variables, puesto que forman parte de un constructo de mayor amplitud, a saber:

la emocionalidad negativa.

En cuanto a los procesos subyacentes a cada modelo, encontramos explicaciones

interesantes para comprender el amplio espectro procesual que puede encontrarse en el

análisis de ambas variables. Fueron Orth y Robins (2008) quienes sintetizaron la teoría con

respecto a los procesos subyacentes. Comenzando por el modelo de vulnerabilidad, desglosan

las vías procesuales que parten de la autoestima a la depresión en dos categorías: inter e

intrapersonales. Interpersonalmente, la dimensión explicativa principal se encuentra en la

evitación social, que caracteriza a las personas con una evaluación desfavorable de sí mismas.

Asimismo, estas personas tienden en mayor medida a buscar un feedback negativo de sí

mismas en sus relaciones sociales, lo que refuerza tanto la evitación como el daño en la

propia autoestima. Por otro lado, intrapersonalmente, se postulan tanto la rumiación y la

autocrítica (Huang, Hu, Yao & Peng, 2022; Gittins & Hunt, 2020) como formas en las que

aumentar la tasa de estimulación aversiva que recibe la persona, tendiendo esto hacia la

depresión. Por su parte, el modelo ‘scar’ también alberga sus mecanismos, en los que se

destaca sobre todo el pensamiento dependiente del estado de ánimo, que se traduce en estilos

atribucionales negativos (Plass & Kalyuga, 2019) que propician el aislamiento social de la

persona, afectando así a los lugares y experiencias de las que dependen las oportunidades de

construir una autoestima saludable. Si bien estos autores sólo se centran en la caracterización

de los procesos subyacentes a estos dos modelos principales, en esta redacción pueden

comenzarse a atisbar un camino transitable de ida y vuelta entre unos y otros procesos.

Por último, encontramos estudios empíricos longitudinales con muestras amplias que

estudian tanto los modelos por separado como en comparación, encontrando resultados

contradictorios. Si bien en general se encuentra evidencia a favor de modelo de

vulnerabilidad en muestras adolescentes que, ostentando cierto grado de creencias negativas

sobre sí mismos, al paso de los años eran más propensos a padecer depresión, existen otros

trabajos que al comparar ambos modelos no encuentran diferencias significativas (Duro

Martín, 2021).

El quid de la cuestión reside en que, según como se comprenda esta diada autoestima-

depresión, tan presente en un sinfín de casos como el que ilustra este trabajo, se escogerá una

u otra vía de tratamiento (véase Tabla 3, que resume las aportaciones generales de cada

modelo aportado). Por ejemplo, siguiendo el modelo de vulnerabilidad de naturaleza

cognitiva, los trabajos que se adscriben al mismo suelen sugerir el empleo de una psicoterapia

eminentemente cognitiva o metacognitiva (Kolubinski et al., 2019) plenamente orientada a

las creencias disfuncionales o, si se tiene en cuenta la naturaleza psicosocial de la autoestima,

se sugerirán las terapias familiar o interpersonal (Guaidía Flórez, 2020). Por su parte, si

seguimos un modelo tipo ‘scar’ que otorgue preeminencia causal a la depresión,

encontraremos óptimo seguir una terapia de conducta tradicional con un alto componente de

activación conductual (Guaidía Flórez, 2020; Martell et al., 2013) en aras de, a la vez que se

mejora el estado de ánimo, acercar a la persona a aquellas situaciones y experiencias

propicias para reconstruir su autoestima. Estas rutas psicoterapéuticas son coherentes con los

mecanismos y procesos propuestos en los modelos y gozan de un nivel de recomendación y

grado de evidencia propicios y seguros según el estado del arte de tratamientos

empíricamente apoyados para infancia y adolescencia elaborado por Fonseca y Pérez-Álvarez

(2021). Asimismo, también aparecen como terapias eficaces y empíricamente contrastadas

listadas por la American Psychological Association’s Society of Clinical Psychology (APA,

2017).

Tabla 3

Resumen de los modelos explicativos de la diada autoestima-depresión.

Modelo Postulado Paradigma de base Abordaje

Modelo de Autoestima conduce a Modelo cognitivo de Terapia cognitiva,

vulnerabilidad depresión Beck metacognitiva e
(Joiner interpersonal

et al., 1999).

Modelo scar Depresión conduce a Pensamiento dependiente Activación

(Lewinsohn, autoestima del estado de ánimo. conductual
Steinmetz, Estilo atribucional
Larson, & negativo.

Franklin, 1981).
 Modelo de Relación de Modelo de red Intervención
reciprocidad interdependencia dependiente del
(Shahar and análisis funcional

Davidson
(2003).

Modelo de único Debate fútil Ambas variables forman Sin especificar

factor (Watson, un constructo más amplio
Suls, & Haig,
2002).

Expuesto todo el debate anterior, encontramos un punto crítico y con una alta

implicación para la psicoterapia en la verdadera amplitud que podemos encontrar en algunas

casuísticas relativas a los problemas de autoestima. Atendiendo a las fuentes sociales de

conformación de la autoestima, principalmente la familia, encontramos una serie de

consecuencias que pueden influir notablemente en la implementación de los tratamientos de

elección mencionados anteriormente. Sobreprotección e invalidación por parte de los

progenitores aparecen aquí ya no solo como maneras de dañar la autoestima del niño o

adolescente (Ferrajao, 2020), sino como maneras de impedir el desarrollo de su sentido

volitivo, esto es: su capacidad para, metacognitivamente, considerar y creer que sus

pensamientos, ideas e intenciones son valiosas y pueden funcionar como claves evocadoras

de conductas orientadas a la consecución de logros valiosos (Briñol & Petty, 2021). Es este

hecho clave el que sirve de fundamento para la Self-Validation Theory, propuesta por los
mismos autores. Según esta teoría el valor como clave evocadora que se otorga a un

pensamiento descansa sobre ciertos aspectos incidentales provenientes de la biografía de la

persona. Esta teoría consta de apoyo empírico por parte del grupo de investigación de los

propios autores (Briñol & Petty, 2002) y comparte mecanismos con algunos aspectos de la

persuasión (Briñol & Petty, 2012), siendo el acto persuasivo capital para algunas personal la

inoculación de la creencia sobre el derecho a decidir que reciben de niños al crecer en

ambientes sobreprotectores e invalidantes. Es en esta casuística donde cobra sentido la

dimensión de validación percibida propuesta por los autores, en la que un pensamiento

validado en base a cualquier criterio, por ejemplo, moral (Moreno, Requero et al., 2021), se

vuelve más probable de materializarse. En línea con la cuestión de la autoestima, Santos,

Briñol, Petty, Gasco et al. (2019) encontraron que aquellas personas con una mejor

autoestima tendían mayormente a la acción en una serie de condiciones experimentales.

Además, estas personas no solo se mostraban mayormente tendentes a la acción, sino que

eran más propensas a valorar sus espacios, relaciones y objetos, -en definitiva, su mundo-

ocupándose más fácilmente de sí mismas. La premisa: uno se ocupa de aquello que

considera valioso, cobra sentido desde este marco.

En resumen, se resalta la importancia de conocer la preeminencia causal de depresión

o autoestima en función del caso, siempre hallada desde un análisis funcional del

comportamiento de la persona y la consideración de su biografía. Personas que puedan ver

socavada su autoestima hasta el punto de deteriorar o incluso impedir el desarrollo de un

sentido volitivo personal manifestarán serios problemas a la hora de seguir pautas

terapéuticas y los experimentos conductuales necesarios para lograr cambios sustanciales, de

manera que un trabajo focalizado en el fomento de su agencia y la creencia en la validez de

sus juicios e intenciones se postulará como un prerrequisito conductual para la

implementación de cualquier pauta, más aún si esta es netamente conductual.

 Apéndice 2. Resultados de la evaluación y el tratamiento

Tabla 3

Resultados obtenidos en la evaluación

Prueba de evaluación Puntuación obtenida Contraste

Puntuación clínica Clínico > 10

CORE-OM (Feixas et al.,
2012) Funcionamiento general: 25 Moderado-Severo

Bienestar subjetivo: 25 Moderado-Severo

Problemas/síntomas: 20 Moderado

Riesgo: 3 No clínico

Estadio de cambio Percentil

URICA (Prochaska y
DiClemente, 1984) Precontemplación: 15 60

Contemplación: 27 35

Acción: 12 10

Mantenimiento: 13 25

BDI-II (Beck, Steer y Puntuación total: 34 Depresión grave (29-

Brown, 1996) 63); (Beck et al.,
1996, p. 11)

Escala de autoestima de Puntuación total: 14 Autoestima baja (<25)

Rosenberg (Rosenberg,
1965)
Tabla 4

Resultados obtenidos post-tratamiento

Prueba de evaluación Puntuación obtenida Contraste

Puntuación clínica Cambio > dif=5

CORE-OM (Feixas et al.,
2012) Funcionamiento general: 14 Leve

Bienestar subjetivo: 19 Moderado

Problemas/síntomas: 15 Moderado

Riesgo: 0 No clínico

Estadio de cambio Percentil

URICA (Prochaska y
DiClemente, 1984) Precontemplación: 11 60

Contemplación: 18 35

Acción: 21 10

Mantenimiento: 20 25

BDI-II (Beck, Steer y Puntuación total: 21 Depresión moderada (20-

Brown, 1996) 28); (Beck et al., 1996, p.
11)

Escala de autoestima de Puntuación total: 23 Autoestima baja (<25)

Rosenberg (Rosenberg,
1965)