Recorrido clase 2

¡Bienvenidos! Los ejes temáticos que guiaran la presente clase son:

1. El análisis de la Gobernanza en las organizaciones de salud

2. Los procesos de cambio en las organizaciones de salud hacia la implementación de sistemas integrados
de servicios de salud basados en las estrategias de APS

Gran parte de los diagnósticos críticos de los sistemas de salud en América Latina y también en Argentina están
referidos a la fragmentación del sistema de salud, al modelo médico hegemónico y a las segmentaciones de los
servicios de salud. Superar estos problemas e impulsar sistemas integrados de servicios de salud basados en las
estrategias de Atención Primaria de la Salud (APS) supone producir innovaciones en el cuerpo institucional de las
organizaciones de los servicios de salud.

La estructuración de un sistema integral de salud basado en la estrategia de APS conlleva una complejidad
micropolítica definida no sólo por las nuevas normas regulatorias sino por la diversidad de los actores involucrados,
sus intereses, las relaciones de poder y los valores que se establecen en las organizaciones de salud en torno a los
procesos de SEAC (salud-enfermedad-atención-cuidado).

En las organizaciones de salud, se establecen marcos de constricciones y de incentivos para la acción individual y la
vida organizativa permitiendo hacer previsibles y rutinarios sus comportamientos y proyectando expectativas sensatas
para el funcionamiento de los servicios de salud (normas, protocolos, guías de atención). Estos marcos e incentivos
reducen las incertidumbres, tanto de las complejidades de los problemas sociosanitarios a resolver, como de las
limitaciones de las personas que allí trabajan para poder procesar la información disponible.                

Hoy en día se utiliza la noción de gobernanza para estudiar los procesos de implementación de las políticas públicas [1].
Las distintas formas en que el “uso del poder” es aplicado en esos procesos de implementación de las políticas
públicas se clasifican como modos de gobernanza.

La OPS (Organización Panamericana de la Salud) postula el análisis de la gobernanza como herramienta útil para
estudiar la influencia del “poder” en las innovaciones de los sistemas de salud, buscando desentrañar los arreglos
políticos e institucionales que atraviesa la implementación de los sistemas integrales de servicios de salud basados en
las políticas de Atención Primaria de la Salud (APS). Con esta perspectiva, se busca explicar los procesos de cambio y
la efectividad de los diferentes modos de gobernanza aplicados a las políticas que promueven sistemas integrados
basados en APS.

Scott ha definido modos de gobernanza como los arreglos por los cuales el nivel de poder y autoridad es ejercido,
involucrando en forma variada sistemas formales e informales, auspicios públicos y privados, mecanismos
regulatorios y normativos. Reconocer estos mecanismos horizontales (de cooperación) y/o verticales (de jerarquía) de
regulación social permite describir las estructuras de gobernanza, y su influencia sobre los actores involucrados en la
organización de los procesos de producción social de bienes o servicios.

El análisis de la gobernanza facilita el acercamiento al proceso de implementación de la política pública de APS en

torno a la que se formulan conjunto de normas, principios, valores y mecanismos de regulación para pautar la
interacción de los actores involucrados en la provisión de los servicios de salud. Son los mecanismos de regulación los
arreglos institucionales que los actores despliegan como estrategias para superar las brechas entre los objetivos de las
organizaciones y los intereses individuales y colectivos. 

Ouchi incorpora la identificación de los distintos modos de gobernanza, según el tipo de mecanismos de regulación
establecido para resolver las brechas de objetivos entre organizaciones y actores individuales. Los modos de
gobernanza no son creados para ser eficientes, sino moldeados por los intereses y valores de aquellos actores con
mayor poder de influencia. En otras palabras, cada modo de gobernanza se distingue por los mecanismos de
regulación utilizados, los cuales serán empleados por aquellos actores con mayor capacidad y poder para ejercer su
influencia en función a sus propios intereses y valores.

Podemos caracterizar tres modos  de gobernanza. Cada modo se caracteriza por los aspectos normativos y los
mecanismos  de regulación que los actores acuerdan para resolver 1) la provisión de los servicios (modo jerárquico),
2) la distribución de los recursos (modo de incentivos/ mercado) y sobre la base de los valores sociales que legitiman
el proceso de implementación de la estrategia (modo clan) [2].
Es importante tener en cuenta para el estudio de los distintos modos de gobernanza, tres dimensiones: 1) dimensión
actoral: la diversidad de  actores que participan, sus diferentes intereses y recursos, 2) dimensión normativa: las reglas,
normas, misión y objetivos institucionales que regulan el comportamiento instituyendo dinámicas internas propias de
cada organización y 3) dimensión política: las lógicas de la acción  y los valores representados, que dan lugar a las
configuraciones de estructuras organizacionales dentro del sistema y entre el sistema y su entorno/contexto más
amplio.

Como orientación para la lectura del texto de Bascolo, los invitamos a realizar la siguinte actividad de apoyo, cuyas
consignas transcribimos a continuación:

1. ¿Qué es la gobernanza y como se aplica al campo de la salud?

2. ¿Por qué se la propone para estudiar el proceso de integración de las organizaciones de salud con base en
APS?
3. Identifique los tres modos de gobernanza. Descríbalos según el tipo de mecanismo de regulación desplegado
para resolver la brecha entre objetivos organizacionales e intereses de los actores. Explicite las fortalezas y las
limitaciones de cada uno.
4. Caracterice los distintos momentos según los modos de gobernanza por los que atravesó el sistema de salud
hacia la implementación de una lógica integral de servicios de salud basada en la estrategia de APS.

Les recomendamos la bibliografía complementaria para una mayor profundización de la temática.

Para realizar la actividad obligatoria de esta semana los esperamos en el foro de discusión temática del eje 1, en el que
les proponemos realizar las siguientes consignas:

1. ¿Qué modos de gobernanza reconoce en el sistema de salud en donde usted trabaja? Discuta sus
potencialidades y limitaciones.
2. ¿Cómo las caracterizaría? ¿Orientado a conductas vía incentivos, homogenizando valores, o restringiendo la
variabilidad de las decisiones y prácticas vía normas?
3. Lea el documento de Breve historia del sistema argentino de salud - Tobar. Seleccione uno de los periodos y
analice el modo de gobernanza que lo caracterizo. Describa sus mecanismos de regulación.

Finalizada esta actividad, abordaremos el segundo eje 2: Los procesos de cambio en las organizaciones de salud
hacia la implementación de sistemas integrados de servicios de salud basados en las estrategias de APS

Los modos de gobernanza no son clasificaciones referidas a modelos de mecanismos de regulación estáticos sino que
están inmersos en las propias dinámicas de poder que se tramitan en los procesos sociales y que se instituyen en las
organizaciones de salud.

La dinámica del proceso debe reconocer puestas en juego sobre la distribución de poder, recursos entre actores y
organizaciones involucradas y sobre los valores que prevalecen y legitiman las normas de regulación social. Son los
mismos mecanismos de regulación que establecen esos particulares arreglos institucionales los que no permiten
comprender los procesos de cambio.

El estudio de los procesos de cambio  supone analizar la producción de nuevas normas sociales que regulan la
conducta de los actores sociales y sus relaciones sociales, considerando los intereses y valores en juego entre actores,
en un marco en disputa, por recursos financieros y de poder. Este proceso expresa una relación dialéctica entre las 
estrategias de los actores, como construcción instituyente, y la influencia del marco de regulación de las normas
sociales, como restricción y orientación de la conducta de los agentes sociales.

En esta perspectiva, el análisis de gobernanza aplicado al campo de las innovaciones en organizaciones y tramas
organizacionales incorpora una perspectiva dinámica de la economía política presente en la puja y producción de
normas sociales. Los modos de gobernanza y sus cambios son producto de la conflictividad de esta producción social,
y por lo tanto serán formas de regulación de las estrategias de los actores estratégicos sobre la distribución de recursos
asignados entre los mismos actores involucrados ubicados en  diferentes niveles institucionales u organizacionales.  La
configuración de las relaciones entre diferentes niveles permite una descripción integradora de los diferentes espacios
con influencia sobre el proceso de producción de la “reglas del juego” formales e informales que condicionan la
producción de normas sociales.
El poder es una dimensión central para explicar la creación de nuevos mecanismos de regulación y su influencia sobre
la conducta de los actores y la organización de los procesos de producción de normas sociales.

Los mecanismos de regulación refuerzan diferentes dimensiones de poder sobre los actores. Tal es que los
mecanismos de regulación que pertenecen tanto al modo jerárquico como de incentivos dan poder de “toma de
decisiones” a los actores con roles formales de dirección, coordinación, evaluación, control o asignación de recursos.
Mientras que los modelos de clan residen y se refuerzan con la utilización del poder “simbólico” de los actores que
lideran los procesos colectivos. Debido a que el poder simbólico permite influenciar sobre la producción del
“significado” o interpretación de la situación problemática sobre la cual se asienta la organización.

Los procesos institucionales de implementación de la estrategia de APS en América Latina se han desplegado en
distintos momentos históricos y en cada uno de ellos se puede identificar un modo de gobernanza. La organización de
los servicios de salud está atravesada por la particular dinámica de las relaciones de sociales,   los usos del poder y las
normas sociales que regulan las conductas y modelan las capacidades de los distintos actores involucrados [3]. Los
diferentes tipos de poder se combinan y se ejercen en interfaces sociales entre los actores involucrados, a través de la
producción de nuevas normas sociales o de la aplicación de las mismas. La caracterización de los cambios que se
operan en los modos de gobernanza  y sus mecanismos de regulación reconoce la dinámica de influencias de procesos
sociales que contienen a esos mismos actores implicados.

Los actores con poder beneficiarios de lógicas de atención médica  ya instituidas, buscan mantener la reproducción de
esos arreglos institucionales vigentes, mientras los actores involucrados en la producción de nuevas lógicas de
atención basados en la estrategia de APS, carecen de poder y de legitimidad suficiente para impulsar el cambio del
sistema de servicios de salud.

El cambio de escenario  de lógicas de atención médica se produce en una  relación dialéctica entre las estrategias que
construyen los actores en el marco de las restricciones normativas y las dinámicas instituyentes de las nuevas
relaciones sociales.  Son las contradicciones procesuales, las que permiten avanzar en instalar los procesos de
recomposición institucional  a través de la construcción de mediaciones políticas y cognitivas entre los actores que
pugnan desde las lógicas en disputa.

En ese proceso se confrontan proposiciones, intereses, valores, concepciones. El conflicto   se expresa en la naturaleza
de las contradicciones procesuales donde se proponen nuevas lógicas relacionales y se modifican las reglas de juego.

Nuevos arreglos institucionales surgen a partir de las  relaciones sociales y de poder, imbricadas, que van a ir a
reconstituir las prácticas desarrollando conceptualmente los espacios organizacionales.

Es en  ese proceso de confrontación de lógicas y estrategias (“el taller del doctor” y la “APS”),  que actores enraizados
en esas organizaciones de salud, aun vulnerables a los mandatos y a las lógicas institucionales, asumen como sujetos
de cambio para producir las nuevas lógicas hacia la implementación de la estrategia de APS.

Como orientación para la lectura del texto de Bascolo y Yavitch, los invitamos a realizar la siguiente actividad de
apoyo, cuyas preguntas transcribimos a continuación:

1. ¿Cuál es la dimensión central para explicar la creación de nuevos mecanismos de regulación en el proceso de
implementación de un sistema integral de servicios de salud basado en las estrategias de APS? ¿Por qué?
2. ¿Cómo se plantea la recomposición institucional  en el campo de la salud hacia la implementación de la
estrategia de APS? ¿Cuáles son las tres configuraciones del proceso de recomposición institucional hacia la
APS? Desarrolle.
3. ¿Qué son las contradicciones procesuales? ¿Qué representan? ¿Cuáles son las modalidades de gestión de las
contradicciones procesuales?
4. ¿Qué dimensiones para el análisis de las estrategias de gestión de contradicciones en los tres territorios
estudiados permiten caracterizar los distintos periodos históricos? ¿Qué conceptualizan con cada una de ellas?
5. Los autores señalan que los procesos globales de difusión de la estrategia de APS y los procesos dialécticos
locales se vinculan y operan en los sistemas de salud. Explique a que refiere esta conceptualización.

Les recomendamos la bibliografía complementaria para una mayor profundización de la temática.

Para realizar la actividad obligatoria de esta semana los esperamos en el foro de discusión temática del eje 2, en la que
les proponemos:

1. Lea la entrevista al Dr. Testa.

2. Identifique cual es la principal dimensión para el análisis de la cuestión de la salud y analice en clave de
reconfiguración institucional, ¿Cuáles son las contradicciones procesuales que señala?  ¿Cómo relaciona el
proceso de difusión regional  de la APS y las dinámicas de los procesos locales en su implementación? ¿Qué
estrategias propone para el cambio?

Hasta aquí la clase 2. Los esperamos en los foros de discusión temática.

Buenas semana!

 El término governance tiene su origen en el francés antiguo (gouvernance) y tenía como equivalente en castellano
[1]

gobernanza. A pesar de sus remotos orígenes, hasta la década de los noventa no se había vuelto a utilizar este vocablo.

 Ouchi W. Markets, Bureaucracies, and Clans. ASQ 1980; 25(1):129-41.  Scott W, Ruef M, Mendel P, Caronna C.
[2]

Institutional change and healthcare organization: From professional dominance to managed care. Chicago: University
of Chicago Press; 2000.

 Bascolo E & Yavich N., Estrategias de gestión de contradicciones en la producción de lógicas de APS en América
[3]

Latina. Material elaborado para la Diplomatura de Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS.

Septiembre de 2014.