Sistema de Administracion - MediWeb ZAA SUTTA ALFREDO

CONSTANCIA DE COPIA FIEL DEL ORIGINAL
Por la presente, yo GUERRA PEREZ SHIRLEY FIORELLA auditor fedatario de la clínica PULSO CORPORACIÓN MÉDICA
S.R.L. doy constancia que el presente documento que obra en folios de la página 001 hasta es copia fiel del original de la
historia clínica numero 72080697 que se ubica en nuestros archivos físico y digital perteneciente al paciente ZAA SUTTA
ALFREDO identificado con DNI 72080697 y realizada en la fecha 23-07-2022 y de quien además recibimos la autorización
formal para compartir la información de salud del folio indicado en el presente documento con el servicio de salud de la unidad
minera de Toromocho.
Firma y Sello del Medico Auditor

Indicar Colegiatura: y RNA
Nombre de la Clinica : PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L.
Arequipa 23 de Julio del 2022

CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD

EXAMEN PREOCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a) :
APELLIDOS Y NOMBRES : ZAA SUTTA ALFREDO
EMPRESA : AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
PUESTO : TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
DNI : 72080697
GRUPO SANGUINEO : "O" POSITIVO
FECHA DE EXAMEN INICIAL : 23-07-2022
FECHA DE CADUCIDAD : 22-07-2023
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN:
X Examen Pre - Ocupacional de Ingreso
Examen Ocupacional Anual
Examen Ocupacional Retiro
Examen de visita
Examen Médico para Grandes Altitudes

Teniendo en cuenta que el Proyecto TOROMOCHO se encuentra a mas de 4,500 msnm, la personal en mención se encuentra:
APTO
APTO CON RESTRICCION X
NO APTO
OBSERVADO
OBS./RESTRICCION
EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA PARA PRESCRIPCION DE PLANTILLAS ORTOPEDICAS EN UN MES.
USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES.

Fecha Actual: 25-07-2022

Firma y sello del médico

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697
Anexo PPL 009
CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD PARA LABORAR EN EXPANSION

NOMBRES Y APELLIDOS : ALFREDO ZAA SUTTA
TÉCNICO DE
AREA: MANTENIMIENTO CARGO:
MANTENIMIENTO
AQP INDUSTRIAL SERVICE
EMPRESA: DNI:72080697 EDAD: 21
S.A.C.
Grupo Sanguíneo: "O" POSITIVO
Fecha del
Fecha de Examen Inicial: 23-07-2022
Certificado:
Fecha de Caducidad: 22-07-2023
Conduce Vehiculo SI( ) NO(X) Opera Equipo Pesado: SI( ) NO(X)
El trabajador pasó las siguientes evaluaciones ocupacionales:
(X) Examen Médico Pre Ocupacional
(X) Examen Médico de Altura Física
( ) Examen Psicosensométrico para Piloto / Chofer / Operador
( ) Examen para Trabajo con Exposición a Radiación

Teniendo en cuenta que el proyecto TOROMOCHO se encuentra a más de 4,500 msnm la persona en mención ha
sido evaluada medicamente y se encuentra en la Condición de:
MÉDICAMENTE APTO ( ) MÉDICAMENTE APTO CON RESTRICCIONES ( X )
MÉDICAMENTE NO APTO TEMPORAL ( ) MÉDICAMENTE NO APTO ( )
Por lo tanto el trabajador:
(X) Puede subir a Toromocho e iniciar o continuar sus labores sin restricciones.
Puede subir a Toromocho y continuar con sus labores pero debe ingresar al Programa de Mina Saludable y seguir
( )
estrictamente las recomendaciones de salud ocupacional.
No puede subir a Toromocho hasta levantar las observaciones en alguna clínica autorizada o donde reciba
( )
tratamiento médico para la condición médica encontrada.
El Trabajador presenta una condición de salud que le impide desarrollar las labores al puesto que postula o su
( )
condición podría agravarse por su desempeño laboral y/o exposición a gran altura geográfica.
( ) Se recomienda el cambio de puesto del trabajador debido a la condición médica hallada en el examen médico anual.
SCORE DE FRAMINGHAM: NO APLICA

Sello y Firma del Médico Evaluador

Médico Evaluador: HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT
CMP: 60207
Centro Médico / Clínica: PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L.
Se recomienda leer las siguientes notas con detenimiento:

(*): La condición de evaluado se usara únicamente para trabajadores que rindan el examen anual (EMA) o de Retiro (EMOR).
Nota AL TRABAJADOR: ES REQUISITO INDISPENSABLE Y OBLIGATORIO EL ENTREGAR EL PRESENTE FORMATO PARA PODER INGRESAR A
TOROMOCHO, EL NO PRESENTARLO IMPEDIRA SU INGRESO.
Nota a la CLINICA: El medico firmante debe estar habilitado en el Colegio Médico del Perú, caso contrario el trabajador será impedido de ingresar a
Toromocho. Así mismo es obligación de la clínica informar de al trabajador de su condición de aptitud médica.
SUPERINTENDENCIA DE HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL – PROYECTO TOROMOCHO – MINERA CHINALCO PERU SA.

INFORME MEDICO OCUPACIONAL

Anexo 12

AREA : MANTENIMIENTO
DNI : 72080697
GRUPO SANGUINEO : "O" POSITIVO
Fecha de Ex. Inicial : 23-07-2022
Examen de Retiro : NO APLICA
Fecha Caducidad : 22-07-2023
Vigencia de la Aptitud : 25-08-2022

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN:
DIAGNOSTICOS:
1) E67: OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO
2) H52.7: TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO/AMETROPIA CORREGIDA OJO DERECHO
3) Q66.7: PIE CAVUS GRADO I AMBOS PIES
4) E78.4: OTRA HIPERLIPIDEMIA (COLESTEROL LDL ELEVADO, HDL BAJO)
INTERCONSULTAS: (SE DEBEN ADJUNTAR LAS INTERCONSULTAS)
RECOMENDACIONES:
1) SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO
PERIODICO
2) MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR
OFTALMOLOGIA
3) EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA PARA PRESCRIPCION DE PLANTILLAS ORTOPEDICAS EN UN PLAZO DE 01 MES
4) SE RECOMIENDA DIETA RICA EN OMEGA 3 Y 6, CONTROL ANUAL DE PERFIL LIPIDICO
Condición: MEDICAMENTE APTO ( ) APTO CON RESTRICCIÓN (X) MEDICAMENTE NO APTO ( )
EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA PARA PRESCRIPCION DE PLANTILLAS ORTOPEDICAS EN UN MES.
Se recomienda el cambio de Puesto de Trabajo ( ) / Puesto al que postula ( )

Fecha Actual: 25-07-2022 CONSTANCIA DE AUDITORIA

Para ser llenado en las instalaciones de Toromocho

Firma y Sello del Med. Auditor del Serv. Med. De Toromocho

Firma del Medico Evaluador Fecha:
Sello con Logo del Centro Medico, o Clínica Se avala la Condición de
ZAA SUTTA ALFREDO
Medico Evaluador:HUALLPA HERRERA JESSICA
MARGOT
CMP :60207
Centro Medico / Clinica: PULSO

72080697
Firma y DNI del Pacte
HUELLA DIGITAL

CARTA DE COMPROMISO

Yo, ZAA SUTTA ALFREDO Identificado con DNI/CE/Pasaporte 72080697 Perteneciente a la empresa
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. .

Habiendo pasado la evaluación médica:

Pre Ocupacional Anual Retiro Visita
En la Clínica / Centro Médico: PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L. - Arequipa
He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen médico, siendo los diagnósticos
encontrados:

N Diagnóstico CIE 10
1 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO E67
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO/AMETROPIA CORREGIDA OJO
2 H52.7
DERECHO
3 PIE CAVUS GRADO I AMBOS PIES Q66.7
4 OTRA HIPERLIPIDEMIA (COLESTEROL LDL ELEVADO, HDL BAJO) E78.4
5
6
7
8
Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones clínicas y
de salud ocupacional que el medico evaluador considere de acuerdo al Manual de Salud Ocupacional del y de
los Estándares de Seguridad del Proyecto Toromocho y además que han sido avaladas por el departamento
de Salud de Chinalco.
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO
PERIODICO
MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR
OFTALMOLOGIA
EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA PARA PRESCRIPCION DE PLANTILLAS ORTOPEDICAS EN UN PLAZO DE 01 MES
SE RECOMIENDA DIETA RICA EN OMEGA 3 Y 6, CONTROL ANUAL DE PERFIL LIPIDICO

Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes
cuadros diagnosticados, así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles médicos
ocupacionales que el médico evaluador de la clínica mencionada acorde con el manual de salud ocupacional
del Proyecto Toromocho indique.
Así mismo entiendo que el no cumplimiento de estas medidas se cosideraran una falta grave laboral
reservándose Chinalco a tomar las medidas que se consideren pertinentes.

Nombre: ZAA SUTTA ALFREDO
DNI: 72080697
Firma y sello del Médico Evaluador
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. CMP: 60207

Puesto de Trabajo: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

Arequipa 23 de Julio , del 2022

Firma y sello del Médico del Servicio Médico

Consentimiento de la Administración de la Información de Salud
Yo, ZAA SUTTA ALFREDO Identificado con DNI: 72080697 , declaro haber sido informado/a respecto
de los resultados de la evaluación médica del Perfil de Visita ( ) // Perfil de Trabajo ( ) de la empresa
Chinalco Perú.
Así mismo de acuerdo al artículo 25° de la Ley General de Salud 26842 y el artículo 112° del Reglamento
de Salud y seguridad Minera 055 - 2010 MEM autorizo al Dr./a HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT
DNI: 05040102 CMP: 60207 y al Centro Médico ( ) / Clínica ( X ) : PULSO CORPORACIÓN MÉDICA
S.R.L.
A enviar mis resultados al Servicio Médico del Proyecto Toromocho / Minera Chinalco Perú ( X ) / Jacobs (
) para su evaluación, así mismo autorizo al área de Salud del Proyecto Toromocho a la administración y
archivo de la misma dentro de los parámetros que establece la Norma Técnica de Historia Clínica para los
establecimientos de salud tanto Privados como públicos del Sector Salud: N.T. N° 022 - MINSA/DGSP-V.02

Huella Digital Pct.
ZAA SUTTA ALFREDO

Médico: HUALLPA HERRERA JESSICA
Nombre del Paciente
MARGOT
DNI 72080697 CMP: 60207 RNE:
DNI: 05040102

Anexo 08
Consentimiento Informado

Yo, ZAA SUTTA ALFREDO Identificado con DNI 72080697 de Nacionalidad PERUANA de estado civil :
Casado ( ) Soltero (X) Conviviente ( )
Viudo ( ) Divorciado ( )
Declaro haber sido debidamente informado/a respecto de la evaluación Médico Ocupacional y de los riesgos que esta
evaluación médico ocupacional conlleva.
• Perfil de Visita ( )
• Perfil de Trabajo Toromocho ( X )
• Perfil de Trabajo : NCM ( )
• Perfil de Trabajo : CDC ( )
• Perfil de Trabajo : Mínimo ( )
Por lo tanto con la información recibida, y con uso de todas mis facultades mentales y con toda la información recibida, libre y
conscientemente autorizo al Centro Médico ( ) / a la Clínica ( X ) PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L. a Realizar esta
Evaluación Médica sobre mi persona.

Huella Digital Pct.
ZAA SUTTA ALFREDO

Nombre del Paciente Médico Evaluador o Responsable
DNI 72080697 CMP 60207 RNE
DNI 05040102


ANEXO 16
EXAMEN MEDICO
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL PREOCUPACIONAL
ANUAL
Empresa MINERA CHINALCO PERÚ S.A.
RETIRO
Contratista AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
Sede Huancayo ( ) Carhuacolo ( ) Tuctu ( ) Lima ( ) Otra ( ) N° de Ficha
Fecha del examen: 23-07-2022 La presente ficha debe llenarla con
la misma letra y con lapicero azul
Clinica / CM: PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L. acorde con el manual de S.O de
Apellidos y Nombres ZAA SUTTA ALFREDO chinalco
Puesto al Que Postula TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

Tipo de Trabajo a Chofer ( ) Trabajo de Altura (X) Manipulador de Alimentos ( ) Administrativo ( )
Realizar Comunidades ( ) Trabajo en Espacio Confinado ( ) Trabajo en Socavon ( )
MINERALES EXPLOTADOS O
FECHA DE EXAMEN: 23-07-2022
PROCESADOS
Lugar de Nac Fecha de Nac DOMICILIO HABITUAL SUFERFICIE ALTURA DE LA LABOR
CONCENTRADORA 3501 a 4000 m
AREQUIPA/AREQUIPA/ 23-12-2000 PASAJE OLAYA 119 - Alto
SUBSUELO Hasta 3000 m 4001 a 4500 m
AREQUIPA Selva Alegre - Arequipa
3001 a 3500 más de 4501 m
DOCUMENTO DE
EDAD SEXO IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Secundaria
Analfabeto
Incompleta
M Primaria
Soltero Conviviente Técnico
Completa
21 72080697 Viudo
Primaria
Casado Divorciado Universitaria
F Incompleta
Secundaria
AÑOS
Completa
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:
Mov.
Polvo Mutagénicos Biologicos
Repet Puesto al que TÉCNICO DE
Vib. Postula MANTENIMIENTO
Solventes Posturas PVD
Segmentaria Puesto Actual Tiempo
Metales Reubicación si no
Vib. Total Turnos Otros
pesados
LUGAR Y TIEMPO DE MINERO Y METALURGICO (en detalle) Llenar el anexo: Ficha de Historia Ocupacional
ANTECEDENTES PERSONALES y OCUPACIONALES (enfermedades y accidentes) SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL
HTA ( ) H.Tg ( ) Alergias ( ) HBP ( ) Sd. Met ( ) Descripción
DM ( ) H.Col ( ) Artropia ( ) Migraña ( ) CA ( )
D.
Pt Fecha Hospital/Clínica Operación Complicaciones
ASMA ( ) Prob CV ( ) ( ) Qx ( ) Pb. Ren ( ) Hosp.
Columna
TABIQUE
Prob. 2012 ESSALUD 3 NO
EPILEPSIA ( ) IMA/SICA ( ) Glaucoma ( ) ( ) DESVIADO
Psiquiatricos
Ram ( )
Medicación Actual
NIEGA
NIEGA TENER ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA

(X)
Por la presente declaro que la información consignada respecto de mis antecedentes medicos es correcta y que no he ocultado ninguna información de la
que tuviese conocimiento respecto de mi salud o de las condiciones patológicos de los que fui indagado y que pudiese ser relevante en mi evaluación
medico ocupacional y que de esconder inforrmación medica asumo toda la responsabilidad de las consecuencias que por no ninformar al medico
evaluador devengan.
Firma y DNI del paciente evaluado

ANTECEDENTES FAMILIARES SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL NÚMERO DE HIJO
Papá: SIN HIJOS Vivos Muertos
Mamá:
-
Hermanos:
HABITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCION RESPIRATORIA Abs % Funciones Vitales
Nada FVC % PAS 90 mmHg
Poco 1.69 cm 74 kg
FEV1 % PAD 60 mmHg
Habitual
Excesivo FEV1/FVC % FC 75 /min
IMC 25.91
FEF 25-75% % FR 14 /min
FUERZA MUSCULAR Conclusión T°C 36.3 °C
Conservada Disminuida Espirometria SO2% 95 %
Observaciónes PERIMETRO TORAXICO:
Máxima Expiración
110 cm 102 cm
inspiración forzada
PERIMETRO PERIMETRO
CINTURA 92 cm CADERA 96 cm icc 0.96
EXAMENES FISICO REGIONAL
Ectoscopia ABEG (X) ABEH (X) ABEN ( ) LOTEP (X)

ANORMALIDADES ( ) Descripcion

Piel y Faneras
TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES.
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

S/A: Labios sin lesiones, mucosa oral rosada brillante humeda, faringe no congestiva, no secreciones, amigdalas no hipertroficas, no cavitadas(X)
Anormalidades ( ) Descripción

CUELLO
NARIZ
S/A: Cilindrico movil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni
activa, S/A: fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones, cornetes
no hipertroficos, no secreciones (X)
no adenopatias, tiroides en rangos normales, no injusgitación yugular(X)
Anormalidades ( ) Descripción Anormalidades ( ) Descripción

DENTADURA (Llenar y adjuntar el odontograma de acuerdo a la norma del

Piezas en mal estado:
MINSA) DIFERIDO (X)
Edentulo Parcial Si ( ) No ( ) Piezas que faltan:
Edentulo Total Si ( ) No ( ) Gingivitis Si ( ) No ( )
PPT Si ( ) No ( ) PPR Si ( ) No ( )
Sin corregir Corregido
ojos ENFERMEDADES OCULARES Otras
OD OI OD OI
VISIÓN DE CERCA 20/50 20/100 20/20 20/25 -TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO
VISIÓN DE LEJOS 20/150 20/200 20/20 20/30 ESPECIFICADO/AMETROPIA CORREGIDA
OJO DERECHO
VISIÓN DE
Normal Normal Nistagmos Si ( ) No (X) -TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO
COLORES
ESPECIFICADO/AMETROPIA PARCIALMENTE
TONOMETRIA OD DIFERIDO OI DIFERIDO CORREGIDA OJO IZQUIERDO
FORIA OD Normal OI Normal
ENCANDILAMIENTO OD Normal OI Normal
ESTEROPSIA OD Normal OI Normal
OIDOS Derecho Izquierdo
Timpanos Triangulo de Observaciones Triangulo de Observaciones
Si( ) No( X ) Si( ) No( X )
Luz Luz
Perforaciones Si( ) No( X ) Perforaciones Si( ) No( X )
Abombamiento Si( ) No( X ) Abombamiento Si( ) No( X )
Tapon
Tapom Serum Si( ) No( X ) Si( ) No( X )
Serumen
Audiometria
Oido Derecho Oido Izquierdo
Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 10 15 10 10 15 15 10 10 20 dB (A) 10 15 10 10 15 10 15 10 15
Audición CONSERVADA SI(X) NO( ) CONSERVADA SI(X) NO( )

Comentario

TORAX Ectoscopia Corazón
Simetrico, amplexación simetrica Ruidos Cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad, no soplos ni fremitos ni otros ruidos agregados (
y conservada ( X ) X)

Mamas Simetricas, piel tibia, turgentes , no secreciones no tumoraciones, no adenopatias, no dolor ( )

Dcha Izq
Alteraciones
PULMONES Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados ( X )

Sistemas Mio Osteo Articular
Miembros Superior Derecho Miembros Superior izquierdo

S/A : Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones S/A: Rangos art. conservados, no se evidencian alt. articulares, no dolor a la
articulares, no dolor movilización activa ni pasiva, no crepitos, no aritema, ni aumento de
a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de volumen( X )
volumen ( X )

Miembros Inferior Derecho Miembros Inferior Izquierdo

S/A : Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones S/A : Rangos art. conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no
articulares, no dolor dolor
a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de
volumen ( X ) volumen ( X )

Reflejos Presentes( ) Normorreflexia ( X Marcha Conservada, no alteraciones ( X )

) Hiperreflexia ( )
Osteotendinos
Hiporeflexia ( )
Columna Vertebral Anormalidades de la columna ( ) Descripción
S/A : Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones
articulares, no dolor
a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de
volumen ( X )
Abdomen S/A: Simetrico, no distendido, RHA(+) B/D no doloroso, no VMG( X ) Tacto Rectal Anormal

No se hizo Describir en
Normal Observac.
Describir anormalidades del TR
PRU Sup Drch Si ( ) No (X) PRU Med Drch Si ( ) No (X) PPL Drch Si ( ) No ( X )
PRU Sup Izq Si ( ) No (X) PRU Med Izq Si ( ) No ( X) PPL Izq Si ( ) No ( X )
Anillos Inguinales / Crurales Hernia SI ( ) NO (X ) Várices SI ( ) NO ( X )
Descripción Descripción Descripción
Normal
Genitales Adecuados a edad y sexo, sin alteraciones ( ) Ganglios No se evidencia adenopatias (X)
Diferido ( ) Describir Patologias
NR
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, inteligencia, Afectividad

Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes (X)

Examen Psicologico
Resumen de la Evaluación Psicologica
Coordinación Visomotriz: COORDINADO ,Nivel de memoria: Corto Plazo: NORMAL, Mediano Plazo: NORMAL, Largo Plazo: NORMAL ,Personalidad:
DESEO DE ESTAR EN
ACTIVIDAD. COLABORADOR, GENEROSO, SOLIDARIO. ADECUADA CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN EQUIPO. EMPÁTICO. ESTABILIDAD
EMOCIONAL. PERSONA SOCIABLE, ORGANIZADA Y
DISCIPLINADA. RASGOS DE LIDERAZGO. ,Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
Psicologicamente APTO ( X ) NO APTO ( )
Radiografia de Torax y Lectura OIT
Vertices: NORMAL
Campos Pulmones: Transparencia Conservada
Hilios: No adenopatias, ni calificaciones.
Senos: Libre de Colecciones Mediastinos: Conservados
Silueta Cardiovascular: NORMAL

N° Rx 16687
Fecha 23-07-2022 Conclusiones Radiográficas
Calidad A NORMAL
Simbolos NO

0/0 1/0 1/1,1/2 2/1,2/2,2/3 3/2,3/3,3/+ A,B,C St
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO --
Sin radiográfica con CON NEUMOCONIOSIS
neumoconiosis Exposición al polvo
NORMAL SOSPECHA
Radiografia lateral derecha
Gr Sanguineo O Hemoglobina 16.0 Hematocrito 48.6 Reacción Serologica Pos ( ) Neg ( )
POSITIVO a LUES
Serie Roja NORMAL Serie NORMAL
Blanca
Trigliceridos 65.7 Coi. Total 173.7 HDL 47.5 LDL 113.06 VLDL 13.14
Glucosa 85.9 Acido Urico GGTP
Toxicológico Cocaina(NEGATIVO) Marihuana(NEGATIVO) VDRL / NO REACTIVO

RPR
Orina Completa NORMAL
Normal (X)
Describir anormalidad:
EKG
Normal ( ) NO APLICA (X)

Prueba de Esfuerzo Describir anormalidad:
(De acuerdo al
manual)
Patrón Espirométrico Normal DIFERIDO (X) Cuadro Concomitante influyente:

Anormal(Describir):
ESPIROMETRIA
Subunidad Beta NO APLICA (X)
Examen Complementarios
Riesgo Coronario: 3.6808510638297873

APTITUD Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura N° Nombres y Apellidos del Tec. Médico -
Colegiatura N°
MEDICAMENTE
APTO ( )
APTO CON RESTRICCIÓN ( X )
MEDICAMENTE
NO APTO ( ) JESSICA MARGOT HUALLPA HERRERA
60207
Justificación Medica del NO Apto
Se recomienda cambio de puesto de trabajo (SI) (NO)

Diagnósticos CIE 10 INTERCONSULTAS
OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO E67
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO/AMETROPIA
H52.7
CORREGIDA OJO DERECHO
PIE CAVUS GRADO I AMBOS PIES Q66.7
OTRA HIPERLIPIDEMIA (COLESTEROL LDL ELEVADO, HDL BAJO) E78.4
Recomendaciones e indicaciones:
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO PERIODICO
MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR OFTALMOLOGIA
SE RECOMIENDA DIETA RICA EN OMEGA 3 Y 6, CONTROL ANUAL DE PERFIL LIPIDICO

ANTECEDENTES PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ZAA SUTTA ALFREDO

EDAD 21 años.
EMPRESA AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
FECHA 23-07-2022

ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIONALES (Enfermedades y accidentes)
SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL
1.ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Niega Antecedentes Patológicos

Alergias Migraña Glaucoma
Arritmias cardíacas Hipertensión Arterial Tuberculosis
Asma Hipertrigliceridemia Artropatia
Diabetes Hipertrofia Benigna de Próstata Síndrome Metabólico
Enfermedad psiquiátrica Problemas Renales IMA/SICA
Epilepsia o Convulsiones Patología en Columna Cáncer
Hipercolesterolemia
Detalles

Medicación actual:
NIEGA

HÁBITOS Si No Nivel de Consumo

Fumar Nro de Cigarrillos: Cuántos Años:
Licor Tipo más frecuente: NO Frecuencia:
Drogas T. probado o que usa: NO Frecuencia:
INMUNIZACIONES Hepatitis A MMR

Antitetánica Gripe/Influenza Polio
Fiebre Amarilla Hepatitis B Rabia

Papiloma
Influenza Meningococo Humano

Infancia Otros: COVID19 3 DOSIS

ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA
PAPÁ HTA DBT CA Enf. Reumatoide TBC Otro
MAMÁ HTA DBT CA Enf. Reumatoide TBC Otro
HERMANOS HTA DBT CA Enf. Reumatoide TBC Otro
ABUELOS HTA DBT CA Enf. Reumatoide TBC Otro
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Fecha Hospital/Clínica ( nombre - Lugar ) Operación Días de Hospitalización Complicaciones
TABIQUE
2012 ESSALUD 3 NO
DESVIADO

Antecedentes de Reproducción
EN CASO DE VARONES
Número de hijos vivos: 0
Número de hijos fallecidos:
Número de abortos en sus parejas: Precisar causas:
DATOS ADICIONALES
Profesión TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
Trabajo a Realizar Superficie
Altitud Labor 4001 a 4500 msnm
Días de trabajo / Días de descanso

TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO AL SERVICIO DE MEDICINA OCUPACIONAL, ES VERDADERA
NO HABIENDO OMITIDO NINGÚN DATO VOLUNTARIAMENTE.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

Anexo 06
HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: ZAA SUTTA ALFREDO N° Documento: 72080697 Fecha Nacimiento: 23/12/2000 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: Arequipa - Arequipa - Arequipa Lugar de procedencia: Alto Selva Alegre - Arequipa - Arequipa

Profesión: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

Uso
Tiempo de Trabajo
Fecha de Actividades de la Área de Peligros / Agentes EPP
Empresas Altitud Ocupación
Inicio Empresa Trabajo Ocupacionales Tipo
Subsuelo Superficie
EPP
4001 a 4500 TECNICO Polvo; Posturas; Ruido; Mov. Repetitivos;
Jul / 2022 CHINALCO CONSTRUCCION OPERATIVO 0 MESES SI
msnm MANTENIMIENTO Ergonomicos; Altura Estruc
TECNICO DE
Jul / 2022 LAS BAMBAS CONSTRUCCION OPERATIVO 0 MESES NO
MANTENIMIENTO
TECNICO DE
Jul / 2021 CERRO VERDE CONSTRUCCION OPERATIVO 1 AÑO NO
AMNTENIMIENTO
Ene / 2016 INDEPENDIENTE COMERCIO COMERCIO VENDEDOR 5 AÑOS NO
2022 07 23 JESSICA MARGOT HUALLPA

Año Mes Día HERRERA
Nombre del Médico Evaluador

Indice
Firma del Paciente
Derecho
Firma y Sello

ANEXO EXP-SO-001-Nº 16-A

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
ZAA SUTTA ALFREDO
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Sexo
72080697 23/12/2000 Edad: 21 Masculino Femenino
Dirección:
PASAJE OLAYA 119
Empleador: Actividad a realizar:
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
FUNCIONES VITALES
FC 75 x min PA 90 / 60 mmHg FR 14 xmin IMC 25.91 kg/m2 Sat O2 95 %

El/la paciente a presentado en los ultimos 06 meses:

Anemia NO X SI
Cirugía mayor reciente NO X SI
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc NO X SI
Diabetes Mellitus NO X SI
Hipertensión Arterial NO X SI
Embarazo NO SI
Problemas neurológicos: Epilepsia , vértigo, etc. NO X SI
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) NO X SI
Obesidad Mórbida(IMC mayor de 35 m/kg2) NO X SI
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatia, etc. NO X SI
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, etc. NO X SI
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
Problemas Digestivos: Úlcera péptica, hepatitis, etc. NO X SI
Apnea del Sueño NO X SI
Otra contraindicación médica importante NO X SI
Alergias NO X SI
Uso de medicación actual
NO
Laboratoio:
Glucosa: 85.9 mg/d Hb-Hcto: 16.0 g/dL - 48.6 %
Hb Glicosilada (solo Diabéticos o con glucosa elevada o con Sd.Metabólico): %

EKG ( X ) Normal ( )Observaciones Adjuntar Informe de EKG

Por lo que certifico que El / LA paciente se encuentra APTO( X ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la
respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:
DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT
Dirección:
Calle Jorge Polar 306, Calle Hipólito Unánue 142 Urb. Victoria - Cercado Arequipa, Perú
CMP: Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello
60207 23/07/2022

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

NOMBRE : ZAA SUTTA ALFREDO
EDAD : 21 Años
PESO : 74 Kg
TALLA : 1.69 m
IMC : 25.91 Kg/m2
% GRASA : 26.2 %
FECHA : 23-07-2022

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
NOMBRE: ZAA SUTTA ALFREDO
EDAD: 21 FECHA: 23-07-2022
ANTECEDENTES:
ULTIMA ACTUALIZACION DE LENTE HACE UN MES
O.D. Normal
Párpados y Anexos
O.I. Normal
O.D. Normal
Conjuntivas
O.I. Normal
BIOMICROSCOPIA:
O.D. Normal
Córnea
O.I. Normal
O.D. Normal
Cristalino
O.I. Normal
REFLEJOS PUPILARES NORMAL
FONDO DE OJO OJO DERECHO NO REALIZADO / OJO IZQUIERDO NO REALIZADO
TONOMETRÍA OCULAR: OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO

CAMPIMETRIA: NORMAL

AGUDEZA VISUAL
Sin corregir Corregida
OJOS O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/50 20/100 20/20 20/25
VISIÓN DE LEJOS 20/150 20/200 20/20 20/30
VISIÓN DE COLORES NORMAL ANORMAL

TEST ISHIHARA
VISION BINOCULAR CC20/20

TEST DE PROFUNDIDAD (ESTEROPSIA): NORMAL ALTERADO

FORIA: NORMAL ALTERADO

ENCANDILAMIENTO: NORMAL ALTERADO

VISION NOCTURNA: NORMAL ALTERADO

PERCEPCION DE COLORES BASICOS
OD OI
ROJO NORMAL NORMAL
VERDE NORMAL NORMAL
AMARILLO NORMAL NORMAL

DIAGNÓSTICOS
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA CORREGIDA (OJO DERECHO)
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO IZQUIERDO)
RECOMENDACIONES
OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR


REEVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
NOMBRE: ZAA SUTTA ALFREDO
EDAD: 21 FECHA: 16-03-2023
ANTECEDENTES:
ULTIMA ACTUALIZACION DE LENTE HACE UN MES
O.D. Normal
Párpados y Anexos
O.I. Normal
O.D. Normal
Conjuntivas
O.I. Normal
BIOMICROSCOPIA:
O.D. Normal
Córnea
O.I. Normal
O.D. Normal
Cristalino
O.I. Normal
REFLEJOS PUPILARES NORMAL
FONDO DE OJO OJO DERECHO NO REALIZADO / OJO IZQUIERDO NO REALIZADO
TONOMETRÍA OCULAR: OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO

CAMPIMETRIA: NORMAL

AGUDEZA VISUAL
Sin corregir Corregida
OJOS O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/50 20/100 20/20 20/25
VISIÓN DE LEJOS 20/150 20/200 20/20 20/30
VISIÓN DE COLORES NORMAL ANORMAL

TEST ISHIHARA
VISION BINOCULAR CC20/20

TEST DE PROFUNDIDAD (ESTEROPSIA): NORMAL ALTERADO

FORIA: NORMAL ALTERADO

ENCANDILAMIENTO: NORMAL ALTERADO
VISION NOCTURNA: NORMAL ALTERADO

PERCEPCION DE COLORES BASICOS
OD OI
ROJO NORMAL NORMAL
VERDE NORMAL NORMAL
AMARILLO NORMAL NORMAL

DIAGNÓSTICOS
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO/AMETROPIA CORREGIDA OJO DERECHO
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO/AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA OJO IZQUIERDO
RECOMENDACIONES
OFTALMOLOGIA

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: ZAA SUTTA ALFREDO
EDAD: 21 AÑOS FECHA: 23-07-2022
EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. DESTINO: MINERA CHINALCO PERÚ S.A.

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:
SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO P.A. / mmHg

RITMO SINUSAL F.C. 60 INT. PR: 0.16SEG

INT. QRS: 0.08SEG INT. QT: 400MS
ONDA P: NORMAL ONDA Q: NORMAL
ONDA R: NORMAL ONDA S: NORMAL
ONDA T: NORMAL ONDA U: NORMAL
SEGM. ST: NORMAL EJE QRS: +60

CONCLUSIONES: Normal Anormal
DIAGNÓSTICO(S):
EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
RECOMENDACIONES:

(Adjuntar aqui Electrocardiograma)

Sello y firma del Médico Cardiológico

INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

APELLIDOS Y NOMBRES: ZAA SUTTA ALFREDO DNI: 72080697 HC Nº: 72080697
EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. SEXO: MASCULINO EDAD: 21 AÑOS
PUESTO DE TRABAJO: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO EXAMEN: PREOCUPACIONAL
CONCLUSIÓN
EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
RECOMENDACIONES

FIRMA DEL MÉDICO

Revisado
Form 007 FICHA DE AUDIOMETRIA Agosto 2014
Nro. Historia TIPO DE EXAMEN MARCA INTERACOUSTICS

AUDIÓMETRO
Fecha de 23-07-2022 MODELO AD226
examen DD/MM/AAAA
EMPO EMOA EMOR Control CALIBRACIÓN 01-10-2021
Apellidos y Nombres: ZAA SUTTA ALFREDO
Edad: 21 años Sexo: M Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
Puesto de Trabajo: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO Tiempo en el puesto: 1A Tiempo de exposición diaria: 12H
Se expone a ruido? No Si Cual es la fuente? EQUIPOS Cuál es el Nivel - turno? 85 dB
¿Usa protectores? No Si Si usa EPP, ¿cual es la frecuencia ? Siempre Casi siempre No siempre

1.- Requisitos para pasar la audiometrìa (Todas las respuestas deben de ser NO, sino postergar)
OK Incumple
¿Si hizo cambios de altitud menores de 3500 ha reposado 24h, y en casos mayores de 3500m ha reposado 48h? X
¿Hizo reposo auditivo en las 14 horas previas (Ej Mùsica, pràctica de tiro, etc)? X
¿No presenta ningún proceso infeccioso o inflamatorio Otorrinolaringològico (Ej Resfrìo)? X
¿Ha dormido bien la noche previa? X
¿No ha consumido alcohol el dìa previo? X
¿No usa medicamentos que influyen en la prueba? X
2.- Antecedentes relacionados SI NO 3.- Sintomas actuales SI NO Otros relacionados:
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Práctica de tiro X Otalgia X
Hobbies con exposición a ruido X Acúfenos X
Exposición laboral a químicos X Vértigo X
Infección al oído X Infección al oído X
Uso de ototóxicos (ver lista adjunta) X Secreción ótica X
4.- Antecedentes médicos de importancia
Si No Si No Si No Si No
Rinitis, Sinusitis X TEC X Diabetes M. X Displidemia X
Meningitis X Sarampión X Enf. tiroidea X Sordera familiar X
Comentarios
5.- Examen Otoscópico
Oido Izquierdo: NORMAL Oido Derecho: NORMAL
6.- Audiometría VIA AEREA OD: Rojo - o OI: Azul - x VIA OSEA OD: Rojo - < OI: Azul - >

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 10 15 10 10 15 15 10 10 20 OI 10 15 10 10 15 10 15 10 15
VIA AÈREA

OD OI
VIA OSEA

7. Conclusión
Z01.1 NORMOACUSIA
Klockhoff
Bilateral: NORMOACUSIA
Comentario
8.- Diagnóstico de progresión Caso Nuevo Empeoramiento Estacionario
9.- Deterioro Monoaural OD OI D.Binaural Impedimento Global:
10. Recomendaciones
CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

Firma y Huella del Trabajor Sello y firma del Médico Responsable Sello y firma de quien realizó
la audiometría


INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
POICON VALLEJOS
PLACA N° 16687 HCL 72080697 Lector
MARIA PATRICIA
Nombre ZAA SUTTA ALFREDO Edad 21 años
23 07 2022 23 07 2022
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren Grandes (Marque 0 si
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y no hay ninguna o
afectadas)
subcategoría) secundario) marque A, B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS 1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
Firma y sello del médico

INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX
EDAD : 21 años
FECHA : 23-07-2022

El estudio radiográfico de toráx tomada en incidencia (PA) muestra:

DESCRIPCION
• TRANSPARENCIA CONSERVADA DE AMBOS CAMPOS PULMONARES CON DISTRIBUCIÓN NORMAL DE LA TRAMA
INTERSTICIAL.
• SENOS COSTODIAFRAGMÁTICO LIBRES.
• SILUETA CARDIACA NORMAL.

CONCLUSIONES
TORAX NORMAL
Atentamente

INFORME RAYOS X LATERAL DE TORAX

Paciente: ZAA SUTTA ALFREDO
Examen: RAYOS X LATERAL DE TORAX
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
Fecha : 23-07-2022
Estudio realizado muestra:
Transparencia pulmonar: NORMAL
Hilios: NORMAL
Senos: NORMAL
Silueta cardiaca: NORMAL
Cayado aórtico: NORMAL
Columna dorsal: NORMAL
CONCLUSIÓN
TORAX NORMAL

MEDICO RADIOLOGO


ADJUNTO
EDAD : 21 años
FECHA : 23-07-2022

ADJUNTO
EDAD : 21 años
FECHA : 23-07-2022

INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 23-07-2022 SEXO : MASCULINO
NOMBRE : ZAA SUTTA ALFREDO
EDAD : 21 años
HEMATOLOGIA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
HEMOGRAMA COMPLETO
Masculino 13 - 17
HEMOGLOBINA 16.0 g/dL Femenino 12.0 - 16.0
Masculino 39 - 51
HEMATOCRITO 48.6 % Femenino 36 - 48
HEMATIES 5.37 10^6 / uL 4.2 - 5.8

V.C.M. 90.69 fL 80 - 98
H.C.M. 29.8 pg 26 - 34
C.H.C.M. 32.9 g/dL 30 - 36
PLAQUETAS 260 10^3/ul 160 - 475
LEUCOCITOS 6.64 10^3/ul 4.0 - 10.0
BLASTOS % 0 % 0-0
PROMIELOCITOS % 0 % 0-0
MIELOCITOS % 0 % 0-0
METAMIELOCITOS % 0 % 0-0
ABASTONADOS % 0 % 0-4
SEGMENTADOS % 48 % 34 - 72
NEUTROFILOS % 48 % 50 - 70
EOSINOFILOS % 5 % 0 - 5.0
BASOFILOS % 0 % 0 - 1.2
MONOCITOS % 5 % 3.0 - 10.0
LINFOCITOS % 42 % 19.0- 52.0
CONCLUSION HEMOGRAMA NORMAL
OBSERVACIONES
BIOQUIMICA
PERFIL:EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXÁMENES COMPLETOS DE
ORINA
EXAMEN FISICO:
COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.005 1.005 - 1.030
PH 6.5 5.0 - 8.0
EXAMEN QUIMICO:
GLUCOSA Negativo NEGATIVO
PROTEINAS Negativo NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES Negativo NEGATIVO
UROBILINOGENO Negativo NORMAL
CUERPOS CETONICOS Negativo NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo NEGATIVO
ACIDO ASCORBICO Negativo NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO:
CELULAS EPITELIALES Escasas
LEUCOCITOS EN ORINA 0-2 por campo 0 - 5 POR CAMPO
PIOCITOS Negativo
HEMATIES EN ORINA Negativo 0 - 2 POR CAMPO
BACTERIAS Negativo ESCASAS
CILINDROS Negativo NEGATIVO
CRISTALES Negativo ESCASOS
CONCLUSION DE ORINA NORMAL
OTROS
PERFIL LIPIDICO
Ideal : 100 a 199
Limite alto: 200 a 240
COLESTEROL 173.7 mg/dl
Alto:> 240
COLESTEROL HDL 47.5 mg/dl Normal: 40 a 60

.Ideal : 60 a 129
COLESTEROL LDL 113.06 mg/dl .Limite alto:130 a 158
.Alto: >159
COLESTEROL VLDL 13.14 mg/dl Normal : 5 a 40
TRIGLICERIDOS 65.7 mg/dl Normal : 10 a 150
OBSERVACION TRIGLICERIDOS
400 - 800
LIPIDOS TOTALES 493.2 mg/dL
RIESGO CORONARIO 3.6808510638297873

OBSERVACIONES
OTROS EXAMENES
HEMATOLOGIA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO
VDRL/RPR NO REACTIVO
OBSERVACION VDRL/RPR
GLUCOSA AYUNAS (GLUCOSA 70 - 110
85.9 mg/dL
BASAL)
Neonatos 0.24 1.04
1-3 años 0.24 0.41
3-5 años 0.31 0.47
5-7 años 0.32 0.59
7-9 años 0.40 0.60
CREATININA EN SANGRE 1.07 mg/dl
9-11 años 0.39 0.73
11-13 años 0.53 0.79
13-15 años 0.57 0.87
Hombres 0.50 1.30
Mujeres 0.50 1.20
CREATININA EN ORINA 77.9 mg/dl 25 - 300
Masculino 80 155
Femenino 75 145
DEPURACION DE CREATININA 114.30 mg/dl
COCAINA EN ORINA
(CUALITATIVO) NEGATIVO
MARIHUANA EN ORINA (
NEGATIVO
CUALITATIVO)
Firma, Sello del profesional

FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL
N° HC 72080697 Fecha de evaluación: 23 07 22

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : ZAA SUTTA ALFREDO
Edad : 21 años
Fecha de Nacimiento : 23-12-2000

Lugar de Nacimiento : AREQUIPA - AREQUIPA - AREQUIPA
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : Secundaria Completa

Lugar de Residencia : PASAJE OLAYA 119
Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional Otros
II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREOCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
Actividad de la Empresa 8299
Área de trabajo MANTENIMIENTO Superficie (X) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando
Puesto TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
Principales Riesgos
RIESGOS PSICOSOCIALES
Medidas de Seguridad
CAPACITACIONES
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
TECNICO
Jul 2022 CHINALCO CONSTRUCCION X
MANTENIMIENTO
TECNICO DE
Jul 2022 LAS BAMBAS CONSTRUCCION X
MANTENIMIENTO
TECNICO DE
Jul 2021 CERRO VERDE CONSTRUCCION X
AMNTENIMIENTO
IV. HISTORIA FAMILIAR

DE APADRES SEPARADOS, VIVE ALGUNAS TEMPORADAS CON SU MADRE, OTRAS CON SU PADRE. TIENE 2 HERMANAS DE 25 Y 19 AÑOS.
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

SIN DEPENDENCIA AL ALCOHOL.
VII.- OTRAS OBSERVACIONES :
NINGUNA.
VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
• Lúcido, atento: LUCIDO Y ATENTO
• Pensamiento: CURSO NORMAL
• Percepción: UMBRALES ADECUADOS
• Memoria: Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brilante ( )
N. Promedio (X) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

• Apetito: ADECUADO
• Sueño: BUENA CALIDAD DE SUEÑO
• Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
• Personalidad: EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
• Conducta Sexual: VIDA SEXUAL ACTIVA

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva:
Área Emocional:
Comentarios:
Conclusión Final: SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
X.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

• Nivel Intelectual :
• Coordinación Visomotríz : COORDINADO
• Nivel de Memoria : Corto Plazo: NORMAL, Mediano Plazo: NORMAL, Largo Plazo: NORMAL
DESEO DE ESTAR EN ACTIVIDAD. COLABORADOR, GENEROSO, SOLIDARIO. ADECUADA
• Personalidad : CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN EQUIPO. EMPÁTICO. ESTABILIDAD EMOCIONAL. PERSONA
SOCIABLE, ORGANIZADA Y DISCIPLINADA. RASGOS DE LIDERAZGO.
• Afectividad : RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
XI. CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:
Área Emocional:
XII. RECOMENDACIONES:

Lic SALINAS TAPIA ERIKA

CMP 29666
PSICÓLOGO / A
INFORME PRE OCUPACIONAL CHINALCO
I. DATOS GENERALES:
• Apellidos Y Nombres: ZAA SUTTA ALFREDO
• Edad: 21
• Sexo: MASCULINO
• Estado Civil: SOLTERO
• Área De Trabajo: MANTENIMIENTO
• Puesto De Trabajo: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
• Fecha De Evaluación: 23-07-2022

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREOCUPACIONAL

III. HISTORIA FAMILIAR:
Indicadores y/o antecedentes psicopatológicos:
NINGUNO
Composición familiar:
DE APADRES SEPARADOS, VIVE ALGUNAS TEMPORADAS CON SU MADRE, OTRAS CON SU PADRE. TIENE 2 HERMANAS
DE 25 Y 19 AÑOS.
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
Orientación: Tiempo Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio Orientado (X) Desorientado ( )
Persona Orientado (X) Desorientado ( )

V. PROCESOS COGNITIVOS
• Inteligencia: Superior
• Sueño: BUENA CALIDAD DE SUEÑO

VI. DATOS OCUPACIONALES:

ÁREAS PUNTAJE CATEGORIA
EH 34 Percepción de adecuada valor de las habilidades en la organización
AD 28 Percepción de adecuada autoridad de decidir en su trabajo
ADM 24 Percepción de adecuada autoridad en decisiones organizacionales
DPS 43.2 Alta percepción de presión psicológica en el trabajo
DFI 36 Alta percepción de tensión física en el trabajo

Percepción de adecuada necesidad de inseguridad contractual en la
IL 32
organización
ASS 33.6 Percepción de adecuado apoyo social por parte del supervisor y autoridades
ASC 32 Percepción de adecuado apoyo social por parte del grupo de trabajo

Cuestionario de seguridad Muestra una actitud medianamente segura frente al riesgo


VII. INDICADORES LABORALES:

• Áreas laborales:
ÁREAS Rango
Estabilidad Muy superior
Liderazgo Muy superior
Atención a las normas Superior
Sociabilidad Muy superior
Creatividad Muy superior
Adaptabilidad Promedio
Responsabilidad Muy superior
Seguridad Muy superior
Rendimiento Muy superior
VIII. INDICADORES PSICOLÓGICOS

• Indicadores clínicos:
Indicadores Clinicos Rango
Ansiedad Muy inferior
Depresión Inferior
Agresividad Superior
Estrés Muy inferior

• Mecanismos de defensa:
Resursos Recursos Recursos
Indicador
Sociales emocionales cognitivos
Muy alto X
Alto
Promedio X
Bajo
Muy bajo X

• Personalidad:
DESEO DE ESTAR EN ACTIVIDAD. COLABORADOR, GENEROSO, SOLIDARIO. ADECUADA CAPACIDAD PARA TRABAJAR
EN EQUIPO. EMPÁTICO. ESTABILIDAD EMOCIONAL. PERSONA SOCIABLE, ORGANIZADA Y DISCIPLINADA. RASGOS DE
LIDERAZGO.
• Consumo de alcohol: SIN DEPENDENCIA AL ALCOHOL.

IX. OTROS RESULTADOS
NIVELES NORMALES DE SOMNOLENCIA
SIN INDICADORES DE ACROFOBIA

X. CONCLUSIONES
• No observado
A LA ENTREVISTA Y DURANTE LA EVALUACIÓN, EL TRABAJADOR NO EVIDENCIA INDICADORES DE AGRESIVIDAD.

XI. RECOMENDACIONES:

Evaluador(a)

AUDIT RESULTADOS
Apellidos y Nombres: ZAA SUTTA ALFREDO Fecha: 23-07-2022
Preguntas 0 punto 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos TOTAL

¿Con qué frecuencia consume alguna bebida 1 vez al mes o 2 o 3 veces a la 4 o más veces
1. Nunca
menos
2 o 4 veces al mes
semana a la semana
1
alcohólica?
¿Cuantas consumiciones de bebidas
2. alcohólicas suele realizar en un día de Entre 0-2 Entre 3-4 Entre 5-6 Entre 7-9 10 ó más 1
consumo normal?
¿Con qué frecuencia toma 5 o más bebidas Menos de una Todos o casi
3. Nunca
vez al mes
Mensualmente Semanalmente
todos los días
0
alcohólicas en un solo día?
¿Con qué frecuencia en el curso del último
Menos de una Todos o casi
4. año ha sido incapaz de parar de beber una Nunca
vez al mes
todos los días
0
vez había empezado?
5. año no pudo hacer lo que se esperaba de Nunca
vez al mes
todos los días
0
usted porque había bebido?
año ha necesitado beber en ayunas para Menos de una Todos o casi
6. Nunca vez al mes Mensualmente Semanalmente todos los días 0
recuperarse después de haber bebido mucho
el día anterior?
7. año ha tenido remordimientos o sentimientos Nunca
vez al mes
todos los días
0
de culpa después de haber bebido?
año no ha podido recordar lo que sucedió la Menos de una Todos o casi
8. Nunca
vez al mes
todos los días
0
noche anterior porque había estado
bebiendo?
¿Usted o alguna otra persona ha resultado Sí, pero no en el Sí, en el último
9. No
último año

año10
0
herido porque usted había bebido?
¿Algún familiar, amigo, médico u otro
profesional sanitario ha mostrado
Sí, pero no en el Sí, en el último
10. preocupación por un consumo de bebidas No
último año

año10
0
alcohólicas o le ha sugerido que deje de
beber?

TOTAL PUNTAJE 2
Nota: Este cuestionario(el AUDIT) se reimprime con permiso de la organización Mundial de la Salud y la Generalltat Valencia
Conselleria de Benestar Social. Para reflejar las medidas de consumo en los Estados Unidos(14 gramos de alcohol puro), la cantidad de
tragos en la pregunta 3 fue cambiada de 6 a 5. en el sitio www.wbo.org está disponible en forma gratuita un manual AUDIT con guías
para su uso en la atención primaria.
Excrepted form NIH Publication No.07-3769 National Institute on Alcohol and Alcoholism www.niaaa.nih.gov

Firma y Sello del Psicólogo

Firma del Trabajador
Huella(Indice derecho)
N° de Colegiatura

Fecha: 23 / 07 / 2022
SUPERINTENDENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

EXAMEN OCUPACIONAL PARA TRABAJOS EN ALTURA MAYOR

1.8 METROS (X) / 6.0 METROS ( )
(Complemento de la Evaluación Medico Ocupacional)
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
1.- Test de Cage
Preguntas Si No Puntaje
1.- ¿Le gusta salir a divertirse?
X

2.- ¿Se molesta si llega tarde a Algún compromiso?
X

3.- ¿Alguna vez le ha molestado recibir críticas sobre su consumo de alcohol?
X

4.- ¿Ha sentido que estar en una reunión divirtiéndose lo reanima?
X

5.- ¿Alguna vez ha pensado que debería reducir su consumo de alcohol?
X

6.- ¿Duerme bien?
X

7.- '¿Alguna vez se ha sentido arrepentido ó culpable por beber alcohol?
X

8.- ¿Se pone nervioso a menudo?
X

9.- ¿Alguna vez ha necesitado beber alcohol a primera hora de la mañana para calmar los nervios?
X

10.- ¿Sufre de dolores en la espalda al levantarse?
X

2.- Test de Hamilton
0 1 2 3 4
N.- Estados y Síntomas Algunas Bastantes Casi todos
No nunca Siempre
veces veces los días
1 Estado Ansioso: Preocupaciones, temor de que suceda lo peor,
(X) ( ) ( ) ( ) ( )
temor anticipado, irritabilidad.
2 Tensión: Sensaciones de tensión, fatigabilidad, sobresalto al
responder, llanto fácil, temblores, sensación de inquietud, imposibilidad (X) ( ) ( ) ( ) ( )
de relajarse.
3 Temores: A la oscuridad, a los desconocidos, a ser dejado solo, a los
(X) ( ) ( ) ( ) ( )
animales, al tráfico, a las multitudes.
4 Insomnio: Dificultad para conciliar el sueño interrumpido, sueño
insatisfactorio y sensación de fatiga al despertar, pesadillas, terrores (X) ( ) ( ) ( ) ( )
nocturnos.
5 Funciones Intelectuales (Cognitivas): Dificultad de concentración,
(X) ( ) ( ) ( ) ( )
mala ó escasa memoria.
6 Humor depresivo: Pérdida de interés. Falta de placer en los
pasatiempos, depresión, despertarse más temprano de lo esperado. (X) ( ) ( ) ( ) ( )
Variaciones anímicas a lo largo del día.
7 Síntomas somáticos musculares: Dolores musculares, espasmos
musculares ó calambres, rigidez muscular, tics, rechinar de dientes, (X) ( ) ( ) ( ) ( )
voz vacilante, tono muscular aumentado.
8 Síntomas somáticos sensoriales: Zumbido de oídos, visión borrosa,
oleadas de frío y calor, sensación de debilidad. Sensaciónes (X) ( ) ( ) ( ) ( )
parestésicas(pinchazos, picazón ú hormigueos).
9 Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor
precordial(en el pecho), pulsaciones vasculares pronunciadas, (X) ( ) ( ) ( ) ( )
sensación de "baja presión" ó desmayo, arritmias.
10 Síntomas respiratorios:Opresión ó constricción en el tórax
(pecho),sensación de ahogo, suspiros, disnea (sensación de falta de (X) ( ) ( ) ( ) ( )
aire ó dificultad respiratoria).

4

0 1 2 3 4
N.- Estados y Síntomas Algunas Bastantes Casi todos
No nunca Siempre
veces veces los días
Sintomas gastrointestinales:Dificultades al deglutir, flatulencia, dolor
11 abdominal, sensación de ardor, pesadez abdominal, naúseas, (X) ( ) ( ) ( ) ( )
vómitos, borborismos, heces blandas, pérdida de peso, constipación.
Sintomas genitounitarios: Micciones frecuentes, micción urgente,
12 amenorrea(falta del período menstrual), menorragia, frigidez, (X) ( ) ( ) ( ) ( )
eyaculación precoz, pérdida de líbido, impotencia sexual.
Sintomas del sistema nervioso autónomo: Boca seca, accesos de
enrojecimiento, palidez, tendencia a la sudoración, vértigos,
13 (X) ( ) ( ) ( ) ( )
cefaleas(dolor de cabeza) por tensión, erectismo piloso(piel de
gallina).
Conducta en el transcurso del test: Inquietud, impaciencia,
intranquilidad, temblor de manos, fruncimiento del entrecejo, rostro
14 (X) ( ) ( ) ( ) ( )
preocupado, suspiros o respiración rápida, palidez facial, deglución de
saliva, eructos, tics.
3. Escala de Epworth
Situación Puntuación
Sentado y leyendo 1
Viendo la T.V. 0
Sentado, inactivo en un espectáculo (teatro...) 0
En coche como copiloto de un viaje de una hora 0
Tumbado a media tarde 1
Sentado y charlando con alguien 0
Sentado despues de la comida (sin tomar alcohol) 0
En su coche, cuando se para algunos minutos debido al tráfico 0
Puntuación total (máx. 24) 2

Nombre del Psicólogo: SALINAS TAPIA ERIKA Numero de registro 29666
Fecha examen: 23 / 07 / 2022

Firma y Sello del Psicólogo Evaluador
5
Cuestionario de Pittsburg de calidad de sueño
NOMBRE: ZAA SUTTA ALFREDO ID: 72080697 FECHA: 23-07-2022 EDAD: 21 años.

Instrucciones
Las siguientes cuestiones solo tienen que ver con sus hábitos de sueño durante el último mes.En sus respuestas debe reflejar cual ha sido
su comportamiento durante la mayoria de los días y las noches del pasado mes.Por favor,conteste a todas las cuestiones

1.Durante el último mes ¿cuál ha sido ,normalmente,su hora de acostarse?
10:00 PM
2.¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse,normalmente,las noches del último mes? (Marque con una X la casilla
correspondiente)

Menos de 15 min Entre 16-30 minutos Entre 31-60 min Más de 60 min
3.¿Durante el último mes a que hora se ha levantado habitualmente por la mañana? ¿A que hora empieza tu turno?
5:45 AM
4.¿Cuantas horas calcula que habra dormido verdaderamente cada noche durante el último mes?
7 HORAS

5.Durante el último mes cuantas veces a tenido usted problemas para dormir a causa de:
a) No poder conciliar el sueño en la primera media hora
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
b) Despertarse durante la noche o de madrugada

c) Tener que leventarse para ir al servicio(baño)


d) No poder respirar bien
e) Toser o roncar ruidosamente

f) Sentir frío
g) Sentir demasiado calor

h) Tener pesadillas o malos sueños

i) Sufrir dolores



j) Otras razones Porfavor descríbalas


¿6.Durante el último mes ¿Cómo valoraria en conjunto la calidad de su sueño?
Muy buena
Bastante buena
Bastante mala
Muy mala
7.Durante el último mes ¿cuantas veces ha tomado medicinas(por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

8.Durante el último mes ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducia,comía o desarrollaba alguna otra actividad?
9.Durante el último més,¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades
detalladas en la pregunta anterior?
Solo un leve problema
Un problema
Un grave problema
10.¿Duerme usted solo o acompañado?

Solo
Con alguien en otra habitacion
En la misma habitación, pero en otra cama
En la misma cama



Fecha: 23 / 07 / 2022
SUPERINTENDENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

EXAMEN OCUPACIONAL PARA TRABAJOS EN ALTURA MAYOR

1.8 METROS ( ) / 6.0 METROS ( )
(Complemento de la Evaluación Medico Ocupacional)

1- Identificación de la persona
Apellidos y Nombres ZAA SUTTA ALFREDO Edad 21

AQP
TÉCNICO DE
Puesto De trabajo Área MANTENIMIENTO Empresa INDUSTRIAL
MANTENIMIENTO
SERVICE S.A.C.
Tiempo de
Altura Física máxima Primera
Experiencia en 1 Revalidación ( )
alcanzaba anteriormente aptitud (X)
altura física

2- Antecedentes Personales
Antecedentes Psiconeurológicos Si No Descripción
X
TEC moderado a grave
Convulciones X
Migraña X
Patologias de la Columna X
Mareos, mioclonicas, acatisia X
Trastornos de la Esteropsia y Visión de
X
Profundidad
Problemas de la audición X
Problemas del equilibrio (Menier, laberintitis) X
Fobias:
- Acrofobia X
- Agorafobia
Toma alguno de estos medicamentos: X
. Ansiolítico, Antidepresivos o Psicofármacos X
. Relajantes Musculares (Norflex) X
. Antihistamínicos o Antialérgicos X
. Antigripales (Contrex, Teraflu) X
. Derivados de la Ergotamina (Tonopan,
X
Ergonex)
. Derivados de los Triptanes (Sumatruipan,
X
Rizatriptan)
. Hipoglicemiantes(o antidiabéticos) X
. Antihipertensivos X
. Antianginosos X
. Medicamentos para la Próstata
X
(Terozocina)
. Diuréticos (Acetazolamida,
X
Hidroclorotiazida)
. Antivertiginosos y/o Anti - emético (Gravol,
X
Dramamine)
. Analgésicos (Tramal, Zaldair) y
antitusígenos(Codipront, Romilar) X
derivados de los opioides

1

. Vasodilatadores Cerebrales (Nimodipino,
X
Betahistidina, etc.)
. Antiparkinsonianos X
. Procineticos(Metoclopramida, Cisaprida, etc) X
. Inhibidores GABA (Gabapentina) X
. Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5(Viagra
X
Sildenafil, Levitra, etc.)
3- Antecedentes de Alcohol y Drogas
Drogas Tipo Cantidad Frecuencia Drogas Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA POCO OCASIONAL Tabaco
Café Drogas
4.- Examen Médico Dirgido
4.1 Evaluación Ocular Si No

Nistagmus Espontáneo X
Estereopsis X
4.2 ¿Recibió entrenamiento en Primeros Auxilios? X

Describa Competencias de su entrenamiento:
Tiene certificaciones en :
BLS (BASIC LIFE SUPORT) X
Fecha: 04-02-2022
PHTLS X
Fecha: 04-02-2022
4.1 Calificar los Siguientes Ítems
Ítems Normal Alterado
. OTOSCOPIA X
. AUDICIÓN (Ver Informe de Audiómetria de EMPO) X
Equilibrio Normal Alterado
. Sustentación en un pie por 15 segundos X
. Caminar libre sobre una recta 3m sin desvío X
. Caminar libre con los ojos vendados 3m sin desvio X
. Caminar libre con los ojos vendados en punta talón 3 m sin desvío X
. Rotar sobre una silla y luego verficar equilibrio de pie (Rotar 30 seg. Respuesta: No caer) X
. Prueba de Romberg X

2

. Prueba Indice-Indice X
. Prueba Indice- Nariz X
. Pupilas X
. Adiadocoquinesia cruzada X
. Adiadocoquinesia directa X

4.4 Trastornos del SOMA
Ítems Normal Alterado
Xifosis X
Escoliosis X
Lordosis X
Rangos Articulares CONSERVADO
Reflejos osteotendinosos CONSERVADO
Tono y fuerza Muscular CONSERVADO

Otros:

4.5 Trastornos del Pie
Ítems Si No
Pie Plano X
Pie Equino X
Usa Plantillas X
3

4.6. Exámenes Complementarios
SOLO PARA TRABAJOS A 6 METROS
Adosar informe del Radiólogo y traumatólogo indicando evaluación funcional
DIAGNOSTICOS:
PIE CAVO GRADO I
AMETROPIA CORREGIDA OJO DERECHO/PARCIALMENTE CORREGIDA OJO IZQUIERDO
Aptitud
Apto para Laborar en Alturas Si (X) No ( )

Conclusiones y Recomendaciones
USO DE LENTES CORRECTORES
Nombre del médico: HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT Numero de registro
Fecha examen: 23 / 07 / 2022

Firma y Sello del Médico Evaluador
NOTA: El médico que firma, certifica haber examinado, diagnosticado (NO DA CONDICIÓN DE APTO) y emitido las recomendaciones a la
persona identificada en líneas arriba. Así mismo que la información entregada es correcta y deberá registrar los datos completos
(todos los espacios de la historia ocupacional para que tenga VALIDEZ el presente formato) requeridos en el examen y sus datos
personales para cualquier consulta o contacto.
el servicio de Salud Ocupacional de Chinalco es el UNICO autorizado para calificar la APTITUD para el puesto de trabajo.Por tal
razón es necesario que este documento y todos los resultados de los exámenes adjuntos, se envíen por medio electrónico en
formato PDF a las siguientes direcciones electrónicas, si es para Chinalco [email protected], cualquier duda
comunicarse al teléfono (511) 708 - 8000 anexo 2112.

6
FICHA PARA EVALUACION DE FATIGA Y SOMNOLENCIA EN CONDUCTORES DE
VEHICULOS

Nombre: ZAA SUTTA ALFREDO FECHA: 23-07-2022

Escala de Somnolencia Epworth

(Versión peruana Modificada)

¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes siuaciones? considere los últimos
meses de sus actividades habituales. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad física. Aunque no haya
realizado últimamente las situaciones descritas, considere como le habrían afectado. Use el siguente escala y
marque con una X la opción más apropiada para cada situación:
• Nunca cabecearía
• Poca probabilidad de cabecear
• Moderada propabilidad de cabecear
• Alta Probabilidad de cabecear

Probabilidad de cabecear
Situación
Nunca Poca Moderada Alta
1.- Sentado leyendo X
2.- Viendo televisión X
3.- Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el cine, en una
X
conferencia ,escuchando la misa en el culto)
4.- Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi durante una
hora X
o menos de recorrido
5.- Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten X
6.- Sentado conversando con alguien X
7.- Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X

8.- Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos minutos por
razones X
de trafico.
9.- Parado y apoyándose o no en una pared o mueble X

¿Usted maneja vehículos motorizados (auto, camioneta , ómnibus, micro, combi etc)?
( ) SI ( X ) NO
Gracias por su Cooperación
Validación Peruana de la Escala de Somnolencia de Epworth. Rosales E. Rey de Castro J Huayanay L. y Zagaceta K. Octubre 2009.

Calificación: Cada situación tiene un puntaje de 0 a 3. Cero indica nunca y 3 una alta probabilidad
de cabecear . El puntaje total se obitene sumando el puntaje de cada situación. Para personas que
manejan vehículos motorizados, se suman los primero 8 items. para personas que no
manejan vehiculos motorizados, se suma los primeros siete ítems y el ítem nueve.

Puntaje mayor a 10 se considerará positivo

29666
Firma y Sello del Psicólogo Firma del Trabajador

N° de Colegiatura

CUESTIONARIO NÓRDICO DE SÍNTOMAS MÚSCULO TENDINOSOS

Nombres y Apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Edad: 21 años.

Área de Trabajo: MANTENIMIENTO Puesto: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO
Grado de Instrucción: Primaria ( ) Secundaria (X) Superior Técnico ( ) Superior Universitario ( )
Estado Civil: SOLTERO Lugar de residencia actual: PASAJE OLAYA 119
Tiempo en la empresa: Fecha de evaluación: 23-07-2022
Dorsal o
Cuello Hombro Codo o antebrazo Muñeca o mano
lumbar
izquierdo izquierdo
1.- ¿Ha tenido Si izquierdo Si Si
molestias en .... ? Si No Si No derecho derecho
No derecho No No
ambos ambos
Si ha contestado NO a la pregunta 1 no conteste mas y devuelva la encuesta.

Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
2.-¿Desde hace
cuánto tiempo?
3.-¿Ha necesitado
cambiar de puesto de Si No Si No Si No Si No Si No
trabajo?
4.-¿Ha tenido
molestias en los Si No Si No Si No Si No Si No
últimos 12 meses?
Si ha contestado NO a la pregunta 4, no conteste más y devuelva la encuesta

1-7 días 1-7 días 1-7 días 1-7 días 1-7 días
5.- ¿Cuánto tiempo ha 8-30 días 8-30 días 8-30 días 8-30 días 8-30 días
tenido molestias en los
> 30 días,no > 30 días,no > 30 días,no > 30 días,no > 30 días,no
últimos 12 meses?
seguidos seguidos seguidos seguidos seguidos
siempre siempre siempre siempre siempre
< 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora
1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas
6.- ¿Cuánto dura cada 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
episodio?
1a4
1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes

7.- ¿Cuánto tiempo 0 día 0 día 0 día 0 día 0 día

estas molestias le 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
han impedido hacer
su trabajo en los 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
últimos 12 meses?
> 1 mas > 1 mas > 1 mas > 1 mas > 1 mas


8.-¿Ha recibido
tratamiento por estas
últimos 12 meses?


9.-¿Ha tenido
últimos 7 días?

1 1 1 1 1
10.- Póngale nota a
sus molestías entre 0 2 2 2 2 2
(sin molestias) y 3 3 3 3 3
5(molestias muy
fuertes). 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5

11.- ¿A qué atribuye

estas molestias?
Puede agregar cualquier comentario de su interés aqui abajo o al reverso de la hoja. Muchas gracias por su
cooperación.
FIRMA DEL MÉDICO

Gracias por su colaboración Firma del Trabajador Huella Digital
VALORACIÓN MUSCULO ESQUELÉTICA: EXAMEN CLÍNICO
Apellidos y Nombres: ZAA SUTTA ALFREDO Doc. de identidad: 72080697
Edad: 21 Sexo: Masculino Fecha: 23-07-2022

Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS ANT- POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical SI - -
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD
EJE LATERAL NORMAL
AUMENTADA DISMINUIDA
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

MOVILIDAD - DOLOR:

LATERALIZACIÓN LATERALIZACIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN

FLEXIÓN EXTENSIÓN IZQUIERDA DERECHA DERECHA IZQUIERDA IRRADIACIÓN
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
Dorso Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO

EXPLORACION +/-
Derecho -
Lasegue
Izquierdo -
Derecho -
Test de Schober
Izquierdo -

PALPACIÓN

Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular
Columna cervical NO NO
Columna dorsal NO NO
Columna lumbar NO NO

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rotación Rotación Alt. Masa

Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO

EXPLORACION +/- Varo Valgo
Derecho - Derecho - -
Test de Phalen Codo
Izquierdo - Izquierdo - -
Derecho - Varo Valgo
Test de tinel
Izquierdo - Derecho - -
Pie
Izquierdo - -

SIGNOS Y SINTOMAS

Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

CONTROL BIOLOGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS

VALORACIÓN DE LA APTITUD MEDICO - LABORAL

Apto sin restricciones
Apto con restricciones

Personales
Laborales
Restrictivas
Adaptativas
No Apto
En Observación

Observaciones

SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

Firma del trabajador

Nombre y apellidos ZAA SUTTA ALFREDO FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
23 07 2022

Doc. de identidad: 72080697 Huella digital dia mes año

AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, ZAA SUTTA ALFREDO con documento de identidad N° 72080697 con domicilio
en PASAJE OLAYA 119 autorizo a PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L., a
entregar información concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir copias
de las evaluaciones médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados, para
fines de gestión del médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la
Empresa / Institución AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. según los riesgos
presentes en mi puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.
Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Arequipa, el día SÁBADO 23 de JULIO de 2022
Firma del Trabajador Huella Digital
DNI 72080697

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ZAA SUTTA ALFREDO , identificado(a) con Documento Nacional de Identidad / Carnét de
Extranjería / Pasaporte N° 72080697 , con domiciliado(a) real en PASAJE OLAYA 119 , distrito de
Alto Selva Alegre , provincia de Arequipa y departamento de Arequipa, DECLARO QUE:

He sido debidamente informado(a) por parte de mi empleador, la empresa AQP INDUSTRIAL

SERVICE S.A.C., respecto al proceso de Evaluación Médico Ocupacional a la cual me someteré
voluntaria y libremente, como parte del Programa de Vigilancia en Salud, por lo cual manifiesto
expresamente mi consentimiento para su realización.

Asimismo, autorizo a la empresa PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L., a realizarme los
Exámenes Médicos Ocupacionales (EMO), enviar el Certificado de Aptitud respectivo, la Historia
Médico Ocupacional, así como los documentos vinculados, en forma digital y/o física, al Médico
Ocupacional de mi empleador . En el caso que mi empleador no cuente con Médico Ocupacional,
autorizo únicamente la entrega de mi Certificado de Aptitud.
Arequipa, 23 de Julio de 2022

Firma
Huella Digital

De acuerdo a las disposiciones contenidas en la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento y
los Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnósticos de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad, aprobados por Resolución Ministerial N° 312-2011/SA y sus normas modificatorias.

DECLARACIÓN JURADA
La (el) que suscribe:
ZAA SUTTA ALFREDO
Identificada (o) con DNI N° : 72080697 , declaro bajo juramento, la veracidad de la información
del presente formulario, respecto al estado de salud física y mental:
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones de la Entidad Prestadora de Salud
Ocupacional respecto a la falsa declaración.
DURACIÓN Y ESPECIFICAR
DERECHA O FECHA (en TRATAMIENTO (en
N° CUESTIONARIO SI NO
IZQUIERDA caso sea caso sea
afirmativa) afirmativa)
Duración:
1 ¿Se siente Ud. en buen estado de salud? X
Fecha:
¿Tiene Ud. alguna dificultad para el desempeño de sus tareas laborales
2 X
habituales?
¿Ha sido tratado alguna vez, o está actualmente en tratamiento por las
3
siguientes enfermedades o diagnósticos?:
Oculares: Glaucoma, Desprendimiento de retina, Dificultad para ver de lejos,
3.1 Carnosidad, Visión doble, Dificultad para diferenciar colores, Hipertensión X
ocular, Tumores
Auditivos: Infección auditiva u Otitis, Disminución de la audición, Sordera,
3.2 Perforación de tímpano, Uso de audífonos para oír X
Cardiovasculares: Infarto cardiaco, Accidente cerebro vascular (Infarto o
hemorragia cerebral), Hipertensión arterial, Aneurisma, Insuficiencia cardíaca,
3.3 Angina, Hipertrofia ventricular, Arritmia cardíaca, Usuario de marcapasos o X
prótesis valvular, Alteración valvular, Trombosis, Várices. Tumores
Respiratorios: Asma, Bronquitis, Sinusitis, Rinitis, Faringitis, Neumonía,
3.4 Tuberculosis, Obstrucción pulmonar, Derrame pleural, Trasplantes. Tumores X
Digestivos: Ulceras, Gastritis, Enfermedad de reflujo, Hemorroides,
Estreñimiento, Litiasis vesicular, Pancreatitis, Hígado graso, Cirrosis, Hernia
3.5 X
hiatal, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Obstrucción intestinal, Fístula,
Colostomía, Resección gástrica o intestinal, Trasplante. Tumores
Hematológico: Anemia, Policitemia, Alteración de la coagulación, Leucemia,
3.6 X
Linfoma, Leucopenia
Urinario: Enfermedad renal, Insuficiencia renal, Infección urinaria, Cistitis,
3.7 Cálculos renales, Incontinencia urinaria, Malformaciones en sistema urinario, X
Trasplante. Tumores. Cáncer
Genitales: Infección de transmisión sexual, Conducta de riesgo. Tumores.
3.8 X
Cáncer.
Neurológico: Epilepsia o Convulsiones, Mareos o Vértigo, Apnea, Migraña,
Traumatismos, Desmayos o pérdida de conciencia. Enfermedad degenerativa
3.9 X
(arterioesclerosis, Alzheimer, Demencia, Parkinson, Cisticercosis, Tumores.
Cáncer.
4 Psiquiátrico: Psicosis, Depresión, Manías, Ansiedad, Fobias X
Endocrinológico: Obesidad, Diabetes, Gota, Tiroides (hipotiroidismo,
4.1 X
hipertiroidismo), Dislipidemia, Ovario poliquístico
Traumatológico: Lumbalgia, Fracturas, Artropatía, Miopatía, Hernias de núcleo
4.2 pulposo, Enfermedad neuromuscular, Desviación de columna cervical, dorsal, X
lumbar, Contracturas, Tumores, Cáncer.
Reumatológico: Osteoporosis, Artritis o Artrosis, Lupus, Vasculitis, Espondilitis
4.3 anquilosante, Colágenopatías X
Quirúrgicos: Hernias (inguinales, umbilicales, abdominales), Tumores,
4.4 X
Apendicitis, Vesícula
4.5 Dermatológicos: Psoriasis, Vitílico, Micosis (uñas o piel), Rosacea X
Otras enfermedades: Cáncer (quimioterapia, radioterapia), Inmunodepresión,
4.6 Hepatitis B, Hepatitis C, Parasistosis, Tifoidea, Brucelosis, Zika, Dengue, Fiebre X
amarilla, Malaria, VIH
Otros estados: Gestación en los últimos 06 meses, Lactancia en los últimos 12
meses, Post operado menor a 30 días, Tratamiento médico (pastillas o
4.7 X
inyectables) en los últimos 12 meses, alergias a alimentos, alergias a
medicamentos, alergias a animales, alergias a insectos

DURACIÓN Y ESPECIFICAR
DERECHA O FECHA (en TRATAMIENTO
N° CUESTIONARIO SI NO
IZQUIERDA caso sea (en caso sea
afirmativa) afirmativa)
5 Accidentes de trabajo X
6 Secuelas de Accidentes de trabajo X
7 Accidentes de tránsito, Accidentes comunes X
8 Secuelas de Accidentes de tránsito, Accidentes comunes X
9 ¿ Tiene alguna limitación física o discapacidad? X
10 ¿Ha tenido en los últimos 12 meses, Dolor en?:
10 Hombros X
10.1 Codos X
10.2 Manos y muñecas X
10.3 Cuello X
10.4 Espalda Alta (Dorso) X
10.5 Espalda baja (Cintura) X
10.6 Cadera X
10.7 Rodilla X
10.8 Pie y tobillo X
11 ¿ Se le ha efectuado alguna operación en los últimos 24 meses? X
23 de Julio de 2022

Firma HUELLA DIGITAL
Nombre ZAA SUTTA ALFREDO
DNI N°: 72080697

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CONSTANCIA DE COPIA FIEL DEL ORIGINAL

Firma y Sello del Medico Auditor

Arequipa 23 de Julio del 2022

CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD

EMPRESA : AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

PUESTO : TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

GRUPO SANGUINEO : "O" POSITIVO

FECHA DE EXAMEN INICIAL : 23-07-2022

FECHA DE CADUCIDAD : 22-07-2023

Examen Ocupacional Anual

Examen Ocupacional Retiro

Examen Médico para Grandes Altitudes

APTO CON RESTRICCION X

Fecha Actual: 25-07-2022

Firma y sello del médico

CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD PARA LABORAR EN EXPANSION

SCORE DE FRAMINGHAM: NO APLICA

Sello y Firma del Médico Evaluador

Se recomienda leer las siguientes notas con detenimiento:

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697

INFORME MEDICO OCUPACIONAL

Fecha Actual: 25-07-2022 CONSTANCIA DE AUDITORIA

Firma y Sello del Med. Auditor del Serv. Med. De Toromocho

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697

Habiendo pasado la evaluación médica:

En la Clínica / Centro Médico: PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L. - Arequipa

Puesto de Trabajo: TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

Arequipa 23 de Julio , del 2022

Consentimiento de la Administración de la Información de Salud

Huella Digital Pct.

ZAA SUTTA ALFREDO

Casado ( ) Soltero (X) Conviviente ( )

• Perfil de Trabajo Toromocho ( X )

• Perfil de Trabajo : NCM ( )

• Perfil de Trabajo : CDC ( )

• Perfil de Trabajo : Mínimo ( )

Huella Digital Pct.

ZAA SUTTA ALFREDO

Puesto al Que Postula TÉCNICO DE MANTENIMIENTO

NIEGA TENER ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697

EXAMENES FISICO REGIONAL

Ectoscopia ABEG (X) ABEH (X) ABEN ( ) LOTEP (X)

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

DENTADURA (Llenar y adjuntar el odontograma de acuerdo a la norma del

Audición CONSERVADA SI(X) NO( ) CONSERVADA SI(X) NO( )

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697

Mamas Simetricas, piel tibia, turgentes , no secreciones no tumoraciones, no adenopatias, no dolor ( )

Sistemas Mio Osteo Articular

Miembros Superior Derecho Miembros Superior izquierdo

Miembros Inferior Derecho Miembros Inferior Izquierdo

Reflejos Presentes( ) Normorreflexia ( X Marcha Conservada, no alteraciones ( X )

Describir anormalidades del TR

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, inteligencia, Afectividad

Nombres y apellidos: ALFREDO ZAA SUTTA Historia clínica: 72080697

Senos: Libre de Colecciones Mediastinos: Conservados

Silueta Cardiovascular: NORMAL

Toxicológico Cocaina(NEGATIVO) Marihuana(NEGATIVO) VDRL / NO REACTIVO

Normal ( ) NO APLICA (X)

Patrón Espirométrico Normal DIFERIDO (X) Cuadro Concomitante influyente: