E.

M ALAN VÁZQUEZ GARCÍA

SX NEFRÓTICO
 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Primer causa de Sx nefrotico en adultos Fosfolipasa A2 desencadena

respuesta autoinmune por IGG
Síntomas y complemento
Proteinuria
Hematuria Podocito pierde la hendidura
Incremento de ta diafragmática
Tromboembolismo venoso
Engrosamiento de membrana
Causas secundarias basal por su respuesta ante el
Infecciones por hepatitis b o c complemento
VIH
Tumores sólidos, pulmón, colon, mama, TRATAMIENTO
etc. Tercios
Tiroiditis, lupus, autoinmune Remisión espontánea
Medicamentos, AINES, Captopril Proteinuria pero función renal
(pregunta examen) normal
ERC terminal

Prednisona + ciclofosfamida 1 a 2 mg/kg/día por 6

meses (contra linf.B)
Tratar causas secundarias
SX NEFRITICO
 Sx nefritico

Presencia de inmunocomplejos Causa

circulantes que generan la
activación del complemento.
- principal

Sedimento activo + proteinuria (no

en rango nefrotico -> lesión renal

Sedimento activo=hematuria GN y complemento

microscópica + piuria o C3 y C4 bajan en la mayoría de
leucocituria (5 por campo) enfermedades
C3 bajo en gn aguda postinfecciosa

Activación del complemento

Vía clásica: estimulada por inmunocomplejos
Vía alterna: IGA, endotoxinos, células lesionadas y polisacaridos
bacterianos, vía de las lectinas (ag de membranas bacterianas)
C3a y C5a inducen neutrofilos en capilares glomerulares y complejo de
ataque a la membrana que genera lesión sobre células glomerulares

MANEJO GENERAL DEL SX NEFRÍTICO

Limitar ingesta de sal a 2 gr
Limitar ingesta de agua a 500-1000 ml max.
Diuréticos (al doble) furosemide entre 40 y 160 mg al día
Control de ha (prohibido IECA y ARAII 72 hrs) B-bloqueadores o calcio
antagonistas

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Pulsaciones de esteroides, 500 a 1 gr de metilprednisona por vía IV
Ciclofosfamida, evita proliferación linfocitaria, causa leucopenia, efecto
teratogenico, evaluar su uso
 NEFROPATÍA POR IGA

Causa hematuria glomerular y proteinuria leve

30% a 50% progresa a ERC

HISTOLOGÍA
Depósitos mesangiales de IGA junto con C3 que genera proliferación de
las células del mesangio e incremento e matriz mesangial, afecta al
filtrado glomerular

ENFERMEDADES ASOCIADAS
Relacionada a artritis reumatoide, uveitis, vasculitis, enfermedad celiaca,
colitis ulcerativa o enfermedad de chron, miastenia gravis, autoanticuerpo
que activa el complemento.
La enfermedad hepatica genera alteración en la IGA

PATOGENIA CLAVES DIAGNÓSTICAS

Primer golpe: alteración en la Hematuria macroscópica recidivante
galactosilación e IGA Hematuria coincide con infección
Segundo golpe: IGG contra (Vías respiratorias) primeras 24 horas
IGA mal galactosidada, en y ejercicio
riñón se depositan en forma Sx de Henoch-Schonlein (vasculitis
de complejo inmune y activan afección a piel, articulaciones y riñón)
el complemento Complemento normal

TRATAMIENTO
Reducir TA y mejorar la proteinuria (125/75 y <0.5 gr)
IECA o ARAII
Omega 3 (modula eicosanoides) en caso de proteinuria persistente
>1 gr/día
Tx por el resto de vida
 NEFROPATÍA POR IGA

CUADRO DE ALTO RIESGO

Paciente con proteinuria mayor a 1 gr, se debe controlar ya
que puede pasar de IgA a un Sx nefrítico progresivo
Esteroides: Prednisona y ciclofosfamida

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA

Secundaria a una infección bacteriana, viral o micotica incluso

parasitaria

Postestreptocóccica
Mediado por inmunocomplejos en niños
Streptoccocus B hemolitico grupo A (pyogenes)
Ag culpables: receptor de plasmina asociado a nefritis y exotoxina
pirogenica B
Va a disminuir C3 y el C4 se va a encontrar normal

Diagnóstico 2 de 3 criterios
Cultivo + para streptococcus cepa nefritogénica en muestra faringe
y piel
ASLO (antiestreptolisinas) elevadas
Descenso de C3 con normalidad de 6 a 8 semanas después de
clínica renal
Histologia
Depósitos subendoteliales, se ven células polimorfonucleares
que causan la microhematuria
IgG con C3 en fluoresencia
Joroba en fase tardía
 Curso clínico GMN postestreptocóccica

Recuperación de 7 a 10 días después de antibioterapia

Autolimitada
Recuperación renal aunque puede persistir hematuria y proteinuria

TRATAMIENTO
Penicilinas
Manejo de hipertensión Calcio-antagonistas (en vez de IECAS)
Restricción de sal <2 gr/día
 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

A edades jóvenes Etiopatogenia secundaria

Sx. Nefrótico con hematuria + Sx. Asociadas a infección por VHC
Nefrítico + HA grave con crioglobulinemia
Consumo y disminución de C3 LES, Sjögren
Pronostico 50% tx sustitutivo ENARM

Tipo 1
Complejo inmune circulante -> se deposita en glomerulo -> quimiotaxis de neutrofilos y
macrofagos -> liberan proteasas -> lesión del capilar -> disminución de filtrado y proteinuria
Estimulo de crecimiento de células mesangiales -> disminuye FG

C3 se consume
C3b hace activación constante del complemento por Factor Nefritico C3

Manifestaciones clínicas
Glomerulopatía C3:
Lipodistrofia
Cuerpos de Drusen en retina
Consumo de C3
Sx Nefrótico/Nefrítico + HA
Purpura en pacientes con VHC
y crioglobulinas

Histología
Depositos subendoteliales y mesangiales
MBG doble contorno
Deposito IgM, IgG, C3 y C1q

TRATAMIENTO GMN Rápida

- A Tx
progresiva Corticoesteroide IV
Corticoesteroides: Menos del 50% de FG Ciclofosfamida IV
metilprednisona 1 gr en 2 semanas a 3 Plasmaferesis en
al día por 3 días mese hemorragia alveolar
Ciclofosfamida 1.5 difusa o goodpasteur
mg/kg/día por 6 Sustitución renal en 6
meses meses
Titulo
Subtitulo
Texto principal
Idea secundaria
Tratamiento
Helao
 TRASTORNOS
TUBULOINTERSTICIALES
 Trastornos tubulointersticiales

Etiología
Lesión infecciosa: pielonefrítis aguda/crónica
Agentes tóxicos: Analgésicos
Neoplasias
Enf. Inmune: Nefropatía por hipersensibilidad
Trastornos vasculares y enf. Hereditarias

FISIOPATOLOGÍA
La NTI es una reacción inmune de hipersensibilidad a un ag
Antigenos identificados:
Proteína de membrana basal tubular 3M y TIN
Proteína de secreción tubular (tamm-Horsfall)
Inmunocomplejos circulantes
Las glomerulonefrítis y
sx glomerulares se
Fármaco ingresa a Respuesta con pueden asociar a
riñón y se une a expansión nefritis intersticial
La nefritis intersticial se
proteínas celulares clonal linf B y T
asocia a baja de FG por
cambios
hemodinámicos

LT CD4 inducen LB se hacen células

citotóxicos plasmaticas y forman
Ac contra Ag en MBT

Apoptosis y necrosis de cel

Aumento de células tubulares.
inflamatorias y forma Expresión de Grnazimas perforina
granulomas, aumento de
VCAM, tnf, IL-2 y 4

EDEMA
aumenta presión intatubular, obstrucción tubular y baja de TFG
 PATOGENIA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Nefrritis tubulointersticial aguda Nefritis tubulointersticial crónica

Edema intersticial Fibrosis intersticial
Leucocitos PMN en corteza y Infiltrados Mononucleares
medula Atrofia y dilatación tubular
Necrocis tubular
 Nefritis intersticial aguda inmunoalergica

Etiología
1º Fármacos: Cefalosporina, Rifampicina, Ampicilina, Quinolonas
AINES, Furosemide, Alopurinol, Propanolol
2º Infecciones: brucella, camylobacter, E. Coli
CMV, VHB, VIH
3º Enfermedades sistemicas: Sarcoidosis, Sjorgren
4º Alteraciones metabolicas: Hipercalemia o hiperuricemia
5º Idiopatica

Manifestaciones clínicas
Genera Lesión Renal Aguda
Hematuria + piuria (sedimento activo)
Oliguria
Rash Maculopapular NIA
Fiebre + Erupción + elsinofilia en 15% de pacientes
Eosinofilia NO se observa en AINES

Histología
Infiltrado inflamatorio en intersticio con
PMN, CD4, CD8 y eosinofilos en forma
de parche con edema tubular

Granulomas indican proceso infeccioso,

Sjorgen, granulomatosis de Wegener

TRATAMIENTO NIA

Retirar el medicamento
Metilprednisona en 3 bolos de 250 mg/día y luego a 1 mg/kg/día
por 4 semanas y disminuir en 4 a 6 semanas
Para infecciones esquema antibiótico
Si no hay respuesta usar ciclofosfamida
 NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA

Fibrosis intersticial + Atrofia tubular

Genera en su forma crónica cambios glomerulares con fibrosis
periglomerular y glomeruloesclerosis global
Engrosamiento fibroso de la intima de vasos de art. Arcuatas,
interlobulillares y la aferente

Infiltración
mononuclear

Formas de disfunción tubular en NIC

Túbulo proximal: Disminuye reabsorción de Na, HCO3, glucosa, aa,
acido úrico.
Túbulo distal: Disminuye secreción de H+ y K+
Disminuye reabsorción de Na+
Medula y papila: Disminuye reabsorción de Na y no concentra orina

Cuadro clínico:
Trastornos de concentración, poliuria, nicturia
Sedimento activo
Proteinuria tubular de bpm
Disminuye absorción de Na
Acidosis tubular tipo IV
ETIOLOGIA DE NIC
Farmacos: Cafeína, acetominofen, paracetamol y fenacetina
Toxicos: plomo, mercurio, etc
Neoplasias
Alteración metabolica Todas las causa de NIC
Enfermedad inmunologica terminan con disminución del
Uropatia obstructiva tamaño renal a 10 años con
estimulo no resuelto

Histologia
Fibrosis intersticial (colagena I y II
Infiltrado Mononuclear : ÷
+ rosa entre
Dilatación tubular -
tubulos
Granulomas intersiticial ,

Manifestaciones clínicas
Proteinuria <1 gr
Alteraciones en TFG (lesión renal progresiva)
Sedimento activo (puede o no)
Sx fanconi
Poliuria, nicturia
Sx perdedor de sal
HT sensible a sal
 NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS

Por Paracetamol a dosis acumulativa de 2 gr/día por 5 a 8 años

diario

Lesión por isquemia medular + fibrosis tubulointersticial +

glomeruloesclerosis + necrosis papilar + ateroesclerosis de vasos
peritubulares

Clínica c Sensible a sal

Anemia, hipertensión, disminución de
función renal, poliuria, nicturia, proteinuria
subnefrótica, y piuria estéril
Hematuria, dolor cólico en flancos por Calcificación papilar
necrosis papilar y adelgazamiento
parénquima renal
Paracetamol o acetaminofen + Aspirina

N-acetil-p-benzoquinoneimina
Genera estres oxidativo

Necrosis de la papila renal

Examen
Signo o patrón de tenaza
de langosta en urografía
excretora o fase
excretora de UROTAC

Defecto de
llenado por
presencia e
litiasis junto a
necrosis papilar
 ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Es la perdida lenta, progresiva e irreversible de la función renal

FG <60 ml/min en un lapso ed 3 meses

Criterios:
Albuminuria Aunque tenga más de 60 ml/min si
tiene evidencia de daño como
Sedimento activo hematuria y proteinuria, quistes,
Desorden tubular cicatrices renales, enfrmedad
genética, o trasplante se consideran
Anormalidad histologica con enfermedad renal
Anormalidad estructural
Historial de trasplante renal

Causas y prevalencia
DM
Hipertension/ateroesclerosis
Glomerulonefritis

Clasificación ERC
 RIESGO CARDIOVASCULAR

Disminución de FG y
proteinuria marcadores de
disfunción endotelial y
riesgo cardiovascular

Pacientes con FG <60 ml/min: Pacientes en dialisis son

1% progresan en 1 año a ERCT y dialisis 20 veces más propensos
10% fallecen por causa cardiovascular a morir por causa CV

FISIOPATOLOGÍA

Maladaptación hemodinámica

Primer golpe: enfermedad del paciente (hipertenso, DM, GMN)

Maladaptación:

Aumento de presión Lesion glomerular Fibrosis

intraglomerular Aumento de tubulointersticial
Hiperfiltración para proteinuria por Correlación con
intentar normalizar FG disfunción pronostico a largo plazo
endotelial y Secundario a
glomeruloesclerosis proteinuria e isquemia
crónica
Celula epitelial tubular tiene relación directa con el fibroblasto y por
interacción directa (al igual que con macrofagos y células
inflamatoria) hace que generara el deposito de matriz.
Macrofago -> cambios sobre celulas epiteliales a miofibroblastos

Consecuencias de la fibrosis

El incremento de
fibroblastos hace
que se pierda
capilares
peritubulares y el
sistema tubular se
encuentra atrofiado
(dilatado)
 Mecanismos de progresión de lesión de la nefrona en ERC

La perdida de
nefronas deriva a un
aumento de la
angiotensina (y
sistema RAA) con
hipertensión
secundaria,
proteinuria por el
daño a nefronas y
por ultimo la
hipertensión
glomerular genera +
proteinuria,
alteración de lipidos,
hipertrofia renal

Todo esto genera un proceso inflamatorio y fibrotico en glomerulo e

intersticio = definición de enfermedad renal crónica

Progresión de ERC Factores que contribuyen

Factores que progresan Programación fetal

Hipertensión arterial Factores genéticos
Grado de proteinuria Dieta y enfermedades sistemicas
Dislipidemia, sx metabolico, Obesidad, DM, ateroesclerosis, etc.
fumador, anemia, DM, etc.
Se usa IECA y ARA II en
caso de que K+ sea menor a
(5.5 dieta y otros
medicamentos ) 6 mmol/L
 SX URÉMICO

Cardiopatía uremica
Hay disfunción
endotelial arterial
generado por la
transdiferenciación
de células
musculares lisas a
osteoblastos por el
incremento de P
Lleva a
ateroesclerosis,
hipertensión,
hipertrofia cardiaca
Fibrosis en miocito por incremento de izquierda con
Angiotensina II y PTH, mortalidad disfunción
cardiovascular por acumulación e sustancias diastolica, IC y
muerte

Sintomatología del paciente

A partir de <60 mil/min

cuando se da el sx
urémico

Cambio electrolítico
Cambios hematológicos
Cardiorrespiratorios
Músculo esquelético
Sistema nervioso
Gastrointestinal
Piel
Ojos
Inmune y endocrino
 Relación caída ed FG y alteración clínica

<60 mil/min
Baja en concentración urinaria y nicturia
Elevación de PTH, fosforo y disminución del calcio por la vitD activa

Se tratan estos pacientes con plan nutricional (fosforo) y usar

quelantes de fosforo (carbonato de calcio) hace que no se absorba
en intestino
Para el descenso de calcio se usa la dieta y de forma exogena
Para vit D se usa calcitriol o paracalcitol
Para elevación de PTH se trata con la misma vit D

<30 ml/min
Aparece anemia normocitica-normocronica(deficit de hierro, folatos y
ac. Fólico)
Se necesita aumentar la hemoglobina por eritropoyetina humana
recombinante
Acidosis metabólica, por acumulo de hidrogeniones, causa
consecuencias en todo los sistemas, liberación de Ca y fosforo
aumentando el daño CV, regular el ácido y dar buffer HCO3

<15 ml/min
Clínica de Sx urémico (antes bioquímica)
Manejo sintomático, si no hay mejoría -> Dialisis
Hay acúmulo de K y H2O y Na, se trata con diurético de Asa o
dialisis si no hay respuesta
Manejo síntomatico

Para dispepsia se trata con

Omeprazol 30mg

Para constipación se usa

Lactulosa 30 mg

Debido a la anemia, hierro, diureticos

de asa y eritropoyetina

Metoclopramida según el funcionamiento

renal

Mal fosforo y pth, se usa antihistaminicos

como clorfenamina cetiricina y
clorfenamina

Lorazepam o diazepam

Clonazepam 250-500 mg por noche

 Manejo general de la ERC

Énfasis en la disminución del riesgo CV:

Mejorar la proteinuria
Mejorar la hipertensión
Evitar dislipidemia
Evitar anemia

Manejo de complicaciones ERC

Anemia renal
Eritropoyetina + hierro (con saturación de transferrina de <30%
y ferritina <500 ng/ml

ESA's para mejorar niveles <9 g/dL a 11.5 g/dL (nunca llegan a
niveles de hb normal)

Hipertensión arterial
Disminuir sodio
IMC normal
+ actividad física
IECA o ARAII (no juntos)
1º ARAII losartan 2º Calcio antagonista 3º B-bloqueador
Trastorno mineral óseo

Al mejorar nivel de fosforo para disninuir el PTH con carbonato

de calcio pero una vez se llegan a niveles altos de calcio se
debe cambiar el medicamento
Cebelamer y antano que fijan fosforo sin aumentar el Ca+
 Hiperlipidemia
Paciente mayor a 50 años con TFG <60 deben recibir estatinas ya que
disminuye la HDL

Acidosis metabólica
Genera disnea, alteraciones en el calcio, debe ser tratada con HCO3
oral 1 - 2 mEq/kg
Hipercalemia crónica con dieta baja en fosforo, sal y potasio necesitan
diureticos de Asa
Criterios de referencia a nefrología

FG <30 ml/min o <60 con

proteinuria, hematuria,
enfermedad sistémica, daño
renal, etc.
-

Tratamiento sustitutivo
 TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

Hemodiálisis
Efectividad del 70%
2 a 3 veces por semana de 2
a 3 horas
Apego nutricional 10% e
efectividad
Utilización de catéteres para
hacer la hemodiálisis o
fístulas

Diálisis peritoneal
Efectividad 70%
Catéter cult coil
De 2 a 4 horas
Infección o peritonitis
bacterianas
No pasan si tienen
enfermedades
inflamatorias, sin
mucho paniculo
adiposo, crhon,
operaciones por
colesistitis,
ependicitis antes de 6 Induce perdida de proteínas
meses, etc. como la albumina (<2.5 pasa a
hemodiálisis)

En hemodialisis se puede
controlar el retiro de agua
En dialisis peritoneal
permite tener un flujo
hemodinámico adecuado